腹部外科手术技巧范文

导语：如何才能写好一篇腹部外科手术技巧，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词] 腹部手术；切口感染

[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0131-02

外科手术治疗过程中，术后切口感染已成为最常见的并发症之一，国外资料显示，外科切口感染约占医院感染病例的25%[1]，国内相关文献报道，其发病率为9.65%～17.65%[2]，切口感染的发生会延长住院时间，增加医疗费用，给患者和家庭带来巨大心理及经济负担。为探讨外科腹部手术切口感染相关危险因素，以制定有效的预防措施降低切口感染率，现对我院2011年5月～2012年9月655例腹部手术病例中发生切口感染的53例进行回顾性分析，并报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2011年5月～2012年9月 外科腹部手术治疗患者病历资料655份，病种包括胃大部分切除术、胃溃疡穿孔修补术、剖腹探查术、胃癌根治术、十二指肠溃疡穿孔修补术等，均采用硬膜外麻醉或全麻。

1.2 研究内容

根据每份病历记录，逐个填写关于病人的年龄、手术性质、手术时间、围手术期用药、切口长度、是否使用抗生素等事项。

1.3 切口感染标准

3 讨论

3.1 手术切口感染危险因素分析

外科手术所致的应激反应可使机体免疫功能受到抑制，且免疫抑制的程度、持续时间与手术或创伤的大小有关。越来越多的学者已经认识到手术创伤介导的免疫抑制效应是造成术后感染率增高的重要原因之一[4]。因此，分析外科切口感染的危险因素，有利于更好地有针对性地预防和控制切口感染。

3.2 患者的年龄

高龄患者与青壮年以及婴幼儿的自身机体免疫力、抵抗力和营养状况都存在差异，因此在手术时，要充分考虑到患者的各个方面情况，如年龄偏大的患者机体免疫力和抵抗力下降，导致机体反应差，手术耐受性明显下降。体重过胖的患者，脂肪血流量和血容量较低，组织血供少、术野暴露小，切口部位脂肪层厚，缝线增多，易发生脂肪液化并残留无效腔等，这些均是切口感染的危险因素。

3.3 手术性质与手术时间

一般急诊手术，因为患者病情严重，使得围手术期处理仓促，这也同样增加了术后感染率的风险，本次结果显示，急诊手术的感染率为11.2%，远高于择期手术的6.12%。另外，手术时间越长，术后切口感染率也越高。本次结果手术时间大于2 h的感染率为9.03%，可能由于手术时间的延长导致腹内脏器暴露时间过长，手术操作及手术器械对胃肠道等脏器的牵拉或机械性刺激的强度较大，从而加重组织损伤，降低组织的抵抗力[5]，易出现肠道菌群错位生长，容易出现手术中的内源性感染。因此，应该加强手术室的管理，在规范外科医生的无菌操作、增强无菌观念的同时加强手术技术的培养，尽量缩短手术时间，以降低手术切口感染率。

3.4 是否合理使用抗生素

围手术期合理使用抗生素，可达到有效的预防目的。首先，依卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则，清洁手术一般不主张使用抗菌药物，除手术范围大、时间长、涉及重要器官等外，通常不需预防性使用抗菌药物。其次，抗菌药物使用时机不合理，表现在用药时间和用药疗程长短不合理。预防性应用抗菌药物只有在术前30 min～2 h静滴给药，才能保证手术部位有足够的血药浓度，且抗菌药物须在细菌污染前就应在组织内有一定杀菌浓度，才能有效地预防院内感染的发生。本次结果显示，围手术期合理用药的感染率仅为4.79%，但如无明确指征的滥用抗生素，非但不能降低感染率，反而有促进耐药菌株形成的危险，并可能延误诊断和治疗时机。

4 结论

患者术后切口感染是院内最为常见的感染[6，8]，因此预防切口感染，要不断增强医务人员医院感染意识，合理使用抗生素，严格遵守无菌操作原则，不断提高外科医生手术技巧，以便缩短手术时间，减少切口污染机会，降低切口感染率。

[参考文献]

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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.101

心胸外科手术对患者造成的创伤较大， 手术的风险以及并发症发生率均较高， 因此患者手术后容易出现呼吸道感染、急性呼吸功能衰竭以及肺不张等呼吸系统症状， 对患者的术后康复造成了很大影响， 也对患者的生命安全造成了一定的影响[1]。现有的常规护理措施不能满足加快患者康复速度的要求， 而有关研究文献指出采取护理干预措施可有效帮助患者康复， 具有较为理想的效果， 本院就此展开了对比性研究分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年5月～2016年7月收治的80例心胸外科手术患者， 男43例， 女37例， 年龄最大71岁， 最小20岁， 平均年龄（41.5±10.7）岁。将患者随机分为治疗组与对照组， 各40例。治疗组患者男21例， 女19例；年龄最大71岁， 最小20岁， 平均年龄（43.1±10.2）岁。对照组患者男22例， 女18例；年龄最大71岁， 最小19岁， 平均年龄（40.8±11.1）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者给予常规的护理措施， 一般包括术前准备、术中护理以及术后观察与护理。治疗组患者给予护理干预措施， 具体护理方法：①术前心理护理。心胸外科手术对患者的身体损伤较大， 因此需要患者做好相应的心理准备， 避免术后患者因虚弱感与疼痛感而产生焦虑、恐惧以及烦躁等不良情绪。向患者讲解心胸外科手术的相关知识， 为患者列举成功治愈出院的病例， 帮助患者建立起手术成功并康复的信心， 进而提高患者治疗的依从性， 减轻患者术前的焦虑情绪；②呼吸功能锻炼。因手术完成后会对患者的呼吸功能造成不利影响， 进而阻碍患者的术后恢复， 故在患者入院后即可进行有关呼吸功能锻炼， 一般的锻炼方式为保持呼吸道通畅， 呈坐立位或仰卧位， 双手置于上腹部， 放松身心与全身肌肉， 静息呼吸， 以鼻吸气、以口呼气， 上腹部在吸气时鼓起而在呼气时内收， 呼吸速度要保持均匀慢速， 呼气时间为吸气时间的2倍左右， 以此重复练习3次/d， 15 min/次。此外也可进行其他呼吸功能锻炼， 如缩唇呼吸、呼吸保健操等[2-4]；③术后康复护理。对患者的各项生命体征进行监测， 保持病房干净卫生， 使病房温度与湿度保持在较为舒适的范围， 多关心关怀患者， 及时解答患者及家属的疑问， 保持较为频繁的病房巡视与护理， 指导患者用药与日常饮食， 指导患者进行术后的咳嗽与排痰， 避免异物堵塞呼吸道， 若患者出现并发症， 则需要及时采取对应的治疗措施。

1. 3 观察指标 观察并记录两组患者术后并发症发生情况以及术后的住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组并发症比较 治疗组患者术后出现2例并发症， 并发症发生率为5.0%；对照组患者出现8例并发症， 并发症发生率为20.0%；治疗组并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=4.00， P

2. 2 两组住院时间比较 治疗组患者术后住院时间为（9.7±3.3）d， 短于对照组的（13.1±3.4）d， 差异具有统计学意义（t=4.5384， P

3 讨论

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【关键词】 腹腔镜广阔视野；妇科；外科；联合手术；安全可行；节约资源

随着腹腔镜手术技术的成熟及设备的进步 ，腹腔镜手术 医师经验丰富 ， 腹腔镜手术的范围不断扩大 ，腹腔镜手术视野的扩大 ， 术中能够发现腹腔其他脏器病变；不少患多器官

作者单位：130012 吉林省前卫医院妇产科疾病的患者也希望一次腹腔镜手术能解除多种疾患 ， 腹腔镜的“内窥”作用 ， 既通过术野的切换使联合手术成为现实 ， 一次手术为患者解除多种疾病痛苦 ， 2010年 2月至 2013年2月吉林省前卫医院妇产科联合外科为 92例患者实施了腹腔镜下多器官疾病同时治疗 ， 现总结如下。以探讨妇、外科联合手术的可行性和有效性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 整理 2010年 2月至 2013的 2月本院实施完成妇、外科联合腹腔镜手术 92例 ，术前充分准备 87例 ， 术中发现疾病5例， 年龄31～58岁，内科并发症高血压6例， 糖尿病 10例 ， 术前常规检查 ， 排除手术禁忌证 ， 有内科合并症的患者请相关科室协助治疗 ， 内科病情稳定后手术 ， 经术前相关检查基本确定为良性病变 ，有腹腔镜手术指征 ，且患者对两器官疾病同时腹腔镜手术十分期望[1]， 术前经相关科室会诊讨论 ，确定手术方案 ，具体术式有：腹腔镜胆囊切除+腹腔镜下卵巢肿瘤或卵巢囊肿手术 （简称卵巢瘤剥出术 ）32例 ，腹腔镜胆囊切除 +子宫肌瘤剜出术 （简称子宫手术 ）16例 ，腹腔镜胆囊切除 +子宫次全切除术 （简称子宫手术 ）8例 ， 腹腔镜胆囊切除 +输卵管妊娠开窗取胚术 （简称宫外孕手术 8例 ，腹腔镜胆囊切除 +输卵管切除术 （简称宫外孕手术 ）12例 ，腹腔镜卵巢瘤剥出 +阑尾切除术 16例。使用腹腔镜常规器械如 ：单、双极电凝 ，超声刀 ，Ligasuy；百克钳；针持和缝线等。

1. 2 手术方式 术前常规灌肠、阴道准备 ，麻醉方式为全麻 ，建立脐部第一穿刺孔置入腹腔镜 ，如子宫大于 16周置镜孔建立在脐上 2 cm， 另建立上腹部 2个操作孔 ，剑突下 5 mm穿刺锥， 右肋缘下3 cm锁骨中线外1.5 cm， 10 mm穿刺锥， 以利于妇科操作 ， 超声刀切除胆囊装入取物袋内取出 ， 关闭剑下操作孔 ， 调整镜头方向 ， 建立下腹部操作孔 ， 完成妇科手术 ， 对于妇科急腹症如宫外孕、卵巢破裂等 ， 先行妇科手术 ， 冲洗净腹腔内积血 ， 再行外科手术 ， 阑尾切除术先完成妇科手术 ， 利用妇科穿刺孔完成阑尾切除 ， 术中麻醉师配合调整。

2 结果

92例手术均顺利完成 ，无中转开腹 ，无术中术后并发症发生 ，无输血 ，术后患者恢复良好 ， 与常规腹腔镜手术无明显差别；联合腹腔镜手术在手术时间、术中出血等方面与 2个单次腹腔镜手术相当；联合腹腔镜手术住院费用 8500元 ， 2个单次腹腔镜手术费用 15400元；联合手术节约了一次医疗成本 ， 降低医疗开支 ， 提高了医疗效率 ， 推助整个医疗体系向更加有效的方向发展；联合手术术后出院时间 4.5 d， 普通腹腔镜手术术后出院时间4.30 d， 不延长住院时间。 3 讨论

3. 1 腹腔镜下多脏器联合手术的病例选择随着腹腔镜技术的不断进步和腹腔镜器械的不断完善 ，其适应证范围也愈来愈广 ，过去需多次开刀才能完成的多脏器手术 ，现在可以在腹腔镜下一次完成[2]。联合腹腔镜手术增加了术中风险 ， 增加了手术难度 ， 减轻了患者的创伤；减少了患者经济负担 ， 节约了患者住院时间 ， 为患者提供高质量的技术 ， 满足了患者的要求。

3. 2 腹腔镜下多脏器联合手术的技术特点

3. 2. 1 专科特点 由妇科和外科医生联合共同完成手术术中妇、外科共用操作孔的选择 ， 增加了手术的难度 ， 由专科医生完成本科手术 ，术中分工明确 ，为减少手术时间 ，选择经验丰富、技术娴熟的医生完成本专科手术 ，充分发挥专科手术特长 ，术后并发症发生率与普通腹腔镜手术无显著差异。

3. 2. 2 切口置镜孔均为脐部 ， 如子宫大于 16周置镜孔建立在脐上 2 cm， 第 2孔位置不变 ， 第 3孔位置选择右肋缘下 3 cm锁骨中线外 1.5 cm， 10 mm穿刺锥 ， 与妇科手术共用 ， 妇科子宫手术下腹部建立 2个操作孔 ， 附件手术建立 1个操作孔 ， 选择合适切口配合举宫器的使用 ，均可完成常规联合手术；阑尾切除术共用妇科穿刺孔。

3. 2. 3 为符合妇科、外科手术要求 ， 术前摆好 ， 麻醉师根据术中要求实时调整 ， 患者仰卧位 ， 放置可调整腿架 ， 已婚患者放置举宫器 ， 妇科手术时头低臀高位 ， 外科手术时 ， 麻醉师根据术者要求向左或向右调整手术床 ， 以利于术野充分暴露。

3. 2. 4 手术顺序 手术本着先易后难的原则 ， 腹腔镜下首先完成相对容易的手术 ， 避免腹腔镜难以完成手术中转开腹时上下腹部同时切开， 术后妇、外科医生再次检查手术区域 ， 无活动性出血 ， 必要时放置引流管 ， 术后观察引流管情况 ， 及时发现并治疗并发症。

3. 2. 5 操作技巧 术者丰富的手术经验 ，对盆、腹腔脏器解剖关系的熟练掌握 ，是完成多脏器联合手术必备的基础 ，特别是娴熟的缝合和打结技术更是复杂手术顺利完成的保证。胆总管的缝合、子宫动脉及宫颈残端的缝合及打结 ，均是手术操作的关键[3]，是手术能够顺利完成的必备技术。

3. 2. 6 超声刀和 Ligasuy的使用提高工作效率 ，避免损伤邻近脏器。在分离、解剖 Calot三角时应避免长时间的电凝、电切 ，以防止热电效应继发胆管损伤[4]。在凝闭子宫动脉时 ，应用 Ligasuy以防热效应损伤输尿管。术中如有出血 ，不可盲目电凝 ，冲洗后看清出血点提起再电凝，。

腹腔镜的广阔视野使多脏器联合手术成为现实 ， 多个科室的精诚合作是保证手术顺利完成的关键 ， 专科医师不但要有丰富的手术经验 ， 还要互相信任 ， 互相配合 ， 使联合手术安全可行 ， 联合手术减少了多个科室反复手术对患者的巨大痛苦合创伤 ， 减少了家庭多次护理患者的心理、经济、社会负担 ， 降低了医疗费用 ， 节约了医疗资源 ， 取得了患者和医生均满意的治疗效果。

参考文献

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[2]胡晋太 ，王少渊 .腹腔镜联合多脏器手术 18例报告 .中国内镜杂志 ， 2000，6（6）：30.

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[关键词] 心胸外科手术；康复疗效；护理干预

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）05（a）-0139-03

心胸外科手术是高风险、高并发症的手术之一，由于创伤大、时间长，手术不可避免地引起呼吸功能下降，容易发生呼吸道感染、肺不张、急性呼吸功能衰竭等呼吸系统并发症，直接影响患者的康复及预后，而改善患者呼吸功能、减少术后并发症的有效办法，是对患者进行规范的健康教育和呼吸功能训练[1-3]。我院对48例心胸外科手术患者进行护理干预，取得较好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院心胸外科2009年1月～12月收治的96例开胸手术患者，其中男59例，女37例，年龄21～75岁。将其随机分为观察组与对照组，各48例。两组患者性别、年龄、病种、合并症、术前肺功能及治疗等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受心胸外科常规治疗和护理，护理内容为：术前用药及术前胃肠道准备，术后进行病情观察及进行各种管道护理。观察组患者在常规治疗和护理基础上采取护理干预，方法如下：

1.2.1 术前宣教 术前进性相关知识的健康教育，评估患者的情况，对不同患者采取不同的教育方法及内容，让患者改变不良行为，戒烟酒，明白治疗依从性的重要性。

1.2.2 心理疏导 患者在术前大多有抑郁、焦虑、恐惧等[4-5]负性情绪，担心术后疼痛、预后及家庭经济负担等，护士应给患者心理支持。介绍手术成功范例，解除患者顾虑，让患者有配合手术的信心，并参与术前及康复计划的制定与实施。

1.2.3 呼吸功能锻炼 在患者入院后就开始指导患者进行呼吸功能的训练[6-7]。①腹式呼吸：根据病情可取仰卧位、半卧位、坐位，双手放于上腹部，全身肌肉放松，静息呼吸，鼻吸气、口呼气，吸气时上腹部要鼓起，呼气时上腹部要内收，呼吸要均匀缓慢，呼气时间是吸气时间的1～2倍，患者术前坚持2～3次/d，10～20 min/次。护士先示范，再指导至患者学会为止。②缩唇呼吸：闭口经鼻吸气，然后缩唇呼气，口唇像吹口哨姿势，吹出气体以能让离唇15～20 cm蜡烛的火焰倾斜为度，3次/d，15 min/次。③呼吸保健操：内容有深呼吸、扩胸、下蹲、四肢运动和按摩腹部等运动，1～2次/d，20～30 min/次。

1.2.4 有效咳嗽排痰训练 患者深吸气，声门紧闭，使膈肌抬高增加负压，肋肩肌收缩，然后咳嗽，声门打开，让气体及痰液排出，反复数次，反复练习直至掌握，患者每日可多次练习。

1.2.5 术后康复护理 ①密切病情观察，监测心肺功能。保持病室适宜温湿度，氧气湿化吸入，病情允许早期进行床上或床下活动。②对患者要体贴关心，多沟通，勤护理，多指导，让患者对疾病的康复有信心，并积极配合术后康复治疗护理。③指导患者进行有效呼吸，如腹式呼吸及缩唇是呼吸。④鼓励患者有效咳嗽排痰，咳嗽时让手护住伤口，可以在患者呼气时协助行胸背叩击，使松动的分泌物利用气流作用排除。如痰液黏稠应采取雾化吸入稀释痰液，在病情允许下，也可以引流排除分泌物。⑤保证充足营养及水分，能进食患者鼓励进食高蛋白高维生素饮食，每天少量多次饮水，不能保证胃肠营养的，必须静脉补足，忌烟酒及刺激性食物，保持大便通畅；改变不良生活习惯，保证充足睡眠，生活规律[8-12]。

1.3 观察指标

分别测定两组患者相关指标并进行分析。①比较术后10 d患者呼吸频率、血气分析、指脉氧饱和度情况。②术后10 d测定两组患者肺功能：最大通气量、时间通气量、第1秒用力呼气容积等指标。③出院时统计肺部并发症的发生率、胸腔引流管拔管时间及患者术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行资料分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后呼吸功能情况

从表1可以看出，观察组患者术后呼吸情况明显比对照组改善：呼吸频率降低，血氧饱和度升高，最大通气量、时间通气量及第一秒用力呼气容积明显提高，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后拔管时间、出院时间及呼吸系统并发症情况

从表2可知，观察组患者术后拔管时间、出院时间比对照组提前，并发症发生率观察组比对照组减少，两组比较有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

3.1 护理干预对心胸外科手术患者的康复的作用

患者经过剖胸手术后，创伤大、伤口疼痛剧烈、胸膜反应及胸膜内粘连等多种因素，可直接和间接影响患者的呼吸及咳嗽、咳痰功能，从而导致呼吸道分泌物潴留，严重者可引起支气管肺炎、肺不张，甚至发生呼吸功能衰竭等并发症，严重影响患者的生活质量。因此进行护理干预，可以改善患者观念，提高患者及家属对疾病的认识，减轻负性心理情绪，患者积极参与治疗，从而改善了呼吸功能，提高了肺通气功能增加潮气量，促进气体及液体排出，缩短胸腔管留置时间，减少肺部并发症，促进患者康复，同时让患者术后住院时间缩短，相应也减少了患者的经济支出。从表1结果也可以看出，经过护理干预后，观察组患者呼吸功能明显优于对照组（P < 0.05），观察组并发症及住院时间明显比对照组减少（P < 0.01）。

3.2 呼吸功能及咳嗽训练的临床意义

术前对患者的呼吸功能及咳嗽咳痰训练，可有效清除呼吸道分泌物，提高手术耐受性、预防术后感染、促进术后恢复。有效呼吸功能锻炼，可让患者术后采用有效的呼吸补充胸式呼吸的不足，促进肺内残留气体排出，减少死腔通气量，增加肺容量，保障有效通气，才能供给机体所需要的氧气；咳嗽咳痰训练可以降低术后患者发生支气管被痰液阻塞的现象，能减少肺不张及肺部感染。

3.3 心胸外科手术患者护理干预需注意的问题

在对心胸外科手术患者进行护理干预的过程中，护士要有耐心，首先取得患者合作，循序渐进的增加活动量，让患者掌握呼吸及咳嗽的有效方法及技巧，并督促、检查患者掌握情况，术后做好康复护理，鼓励患者并指导进行早期锻炼。今后在心胸外科手术患者中，继续推行有目的、有计划的护理干预，规范心胸外科临床的护理路径，对促进患者康复、减少并发症，提高术后生活质量有积极意义。

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【关键词】胃肠外科；早期再手术；临床分析

【中图分类号】R446.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0062-01

胃肠手术是临床外科重要的手术项目，包括胃癌根除术，胃大部分切除术，结、直肠癌根治术等多种术式，但因多种原因造成的并发症及手术失败事件也时有发生，使再次手术的病例增高，通常将初次手术2w内实施再次手术者定义为早期再手术，再次手术的难度加大、患者有较低的耐受力，并发症发生率高[1]，进而延长了患者住院时间，加重了身心痛苦和经济负担，甚至引发多器官功能衰竭，具有较高死亡率，同时也是产生医疗纠纷诱因之一。因此，提高临床诊治水平，对经验教训进行总结，是降低再手术率的关键。本次研究选择我院1998年1月至2011年1月收治的胃肠手术后行早期再手术的患者46例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组患者46例，男28例，女18例，年龄16岁-72岁，平均48.5岁。限期手术15例，其中结、直肠癌根治术8例，胃癌根治术7例；择期手术17例，粘连性肠梗阻行肠排列术、肠粘连松解术12例，消化性溃疡行胃大部切除术5例；急诊手术14例，其中急性机械性肠梗阻合并小肠坏死切除吻合术4例，上消化道穿孔修补术8例，急性阑尾炎并穿孔进行切除阑尾腹腔引流术2例。46例患者共行再手术48例次，其中做2次手术的2例，重复手术的原因为再手术失败。

1．2 再次手术原因分析

治疗失误：因首次手术中出现失误操作18例，如张力下吻合、止血不彻底、忽视胃肠道引流、固定不恰当等，其中吻合口瘘3例，在胃空肠吻合术后输入出袢梗阻5例，结肠造瘘口坏死、回缩各2例，腹腔内出血8例。2并发症：因并发症造成再次手术者28例。其中切口全层裂开11例，消化道瘘1例，消化道出血4例，粘连性肠梗阻10例,内疝2例

1．3 再手术方法

消化道出血采取重新吻合4例次，急诊进腹探查止血8例，肠粘连松解12例次，消化道瘘孔修补1例次，输入出袢梗阻采取重新吻合5例次，盆底手术和结肠造瘘不规范采取修改手术5例次，切口裂开减张缝合12例次。2 结果本组46例患者中，治愈43例，占93.5%，平均住院23d。3例死亡，占6.5%。其原因与首次手术失败有直接相关性，为再手术后发生严重感染和消耗性凝血病诱发MODS发生导致。

3 讨论

胃肠外科手术在临床操作过程中具有一定的复杂性，存在较多的游离解剖部位，正常生理通道因手术治疗而受到破坏或改变，引起术后并发症的发生[2]。临床医师需掌握各类普外手术的基本操作步骤及技巧，对各种并发症的发生有预见性意识，以做到在手术中对患者的器官和组织进行有效保护，防止不必要损伤的发生，最大限度的降低并发症发生率。手术并发症一旦发生，特别是如出血、机械性肠梗阻、消化道瘘、切口裂开等严重并发症，临床医师需对患者的病情进行密切观察，必要时立即实施早期再手术。再手术探查的指征经研究报道包括：1胃管或腹腔引流管在短期内由大量不凝血液引出，患者呈休克表现。2腹腔引流管引出大量肠内容物或咖啡色胃液，或呈脓性，则提示有消化道瘘出现；3腹平片提示发生肠绞窄、肠扭转和内疝的可能性。4患者表现为异常高热，且腹腔手术野CT或B超提示有较大液暗包块等。对消化道瘘的患者实施再手术时，需先对消化液进行检查，排除存在于远端的梗阻因素。再对肠-肠吻合口瘘、胃肠吻合加盖大网膜修补或再行切除吻合。依据患者的具体病发因素，进行有针对性的处理，需操作者具有扎实的理论专业知识和娴熟的手术操作技巧，规范化、标准化对手术进行操作，有效降低了损伤的发生，标准化、合理化、微创化的外科操作技术应在胃肠外科全程中应用。同时，患者在再手术后加强抗感染治疗、进行全身营养支持，维持水电解质酸碱平衡，可为手术成功提供保障。

参考文献

[1]姜洪池，乔海泉.腹部外科再手术的指征和时机[J].中国实用外科杂志，2002，22（4）：196.

篇6

摘 要 目的：探讨保留脾脏的胰体尾切除术的可行性及安全性。方法：收治胰腺体尾部良性病变患者10例，均采用了保留脾脏的胰体尾切除术。结果：10例患者均成功地采用了该手术方式。手术时间110～240分，平均190分钟。均完整切除了胰体良性病变并保留脾脏。1例患者由于引流管放置不当，导致引流不通畅，最终形成胰腺假性囊肿。10例患者均痊愈出院。结论：保留脾脏的胰体尾切除术是可行和安全的，同时避免了不必要的脾脏切除术。

关键词 外科手术 胰腺肿瘤 脾脏 胰体尾切除术

关键词 外科手术 胰腺肿瘤 脾脏 胰体尾切除术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.036

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.036

脾脏具有重要的生理功能［1］，如造血、储血、滤血作用、免疫功能，同时，临床上同种脾脏移植治疗血友病甲获得成功，说明脾脏还是生产和合成抗血友病球蛋白的场所之一，因此，越来越多的学者认为胰体尾部良性病变首选保留脾脏的胰远端切除术。2005～2011年收治胰腺体尾部良性病变患者10例，均采用了保留脾脏的胰体尾切除术。现报告如下。

脾脏具有重要的生理功能［1］，如造血、储血、滤血作用、免疫功能，同时，临床上同种脾脏移植治疗血友病甲获得成功，说明脾脏还是生产和合成抗血友病球蛋白的场所之一，因此，越来越多的学者认为胰体尾部良性病变首选保留脾脏的胰远端切除术。2005～2011年收治胰腺体尾部良性病变患者10例，均采用了保留脾脏的胰体尾切除术。现报告如下。

资料与方法

资料与方法

一般资料：10例患者中男6例，女4例，年龄48～75岁，平均62岁。肿瘤大小2.0cm×2.0cm～11.5cm×14.0cm。6例患者有临床症状前来就诊，最常见的症状是腹胀，常表现为餐后腹胀加重，其次为左上腹疼痛，还有部分患者表现为恶心、呕吐、厌食、消瘦等，另外4例无明显临床症状，经体检发现。10例患者术前均行腹部彩超及上腹部CT平扫加增强检查，以及术中行冷冻病理切片为浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，胰腺假性囊肿2例，胰腺实性假状瘤1例。术后常规蜡块病理同术中冷冻病理切片。

一般资料：10例患者中男6例，女4例，年龄48～75岁，平均62岁。肿瘤大小2.0cm×2.0cm～11.5cm×14.0cm。6例患者有临床症状前来就诊，最常见的症状是腹胀，常表现为餐后腹胀加重，其次为左上腹疼痛，还有部分患者表现为恶心、呕吐、厌食、消瘦等，另外4例无明显临床症状，经体检发现。10例患者术前均行腹部彩超及上腹部CT平扫加增强检查，以及术中行冷冻病理切片为浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，胰腺假性囊肿2例，胰腺实性假状瘤1例。术后常规蜡块病理同术中冷冻病理切片。

手术方法：取上腹正中切口、左腹直肌旁切口或剑突下“屋顶状”切口。于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，电刀或超声刀分离胃结肠韧带、脾结肠韧带，注意保护胃网膜左动脉及结肠脾曲，将结肠和胃大弯向两侧牵开，充分暴露胰腺体尾部，见到胰腺体尾部类圆形肿块，边界清，有完整包膜，确认需切除胰腺体尾部范围，然后游离脾周韧带，注意保护脾蒂，沿肿瘤包膜围绕肿瘤分离周围的粘连组织，在直视下分离胰体尾与脾血管间隙至拟切除胰体尾部，切断并结扎脾动脉向胰腺体尾供血分支，保留脾动静脉，在胰腺拟切断处切除胰腺体尾部，找到胰管并结扎，交锁缝扎胰腺断端，标本送术中冷冻病理切片证实为胰腺良性病变，彻底止血，胰腺断端用生物蛋白胶涂抹。在胰腺残端放置引流管，引流管必须放置到位。探查脾脏血运良好，保留脾脏，依次关腹。

手术方法：取上腹正中切口、左腹直肌旁切口或剑突下“屋顶状”切口。于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，电刀或超声刀分离胃结肠韧带、脾结肠韧带，注意保护胃网膜左动脉及结肠脾曲，将结肠和胃大弯向两侧牵开，充分暴露胰腺体尾部，见到胰腺体尾部类圆形肿块，边界清，有完整包膜，确认需切除胰腺体尾部范围，然后游离脾周韧带，注意保护脾蒂，沿肿瘤包膜围绕肿瘤分离周围的粘连组织，在直视下分离胰体尾与脾血管间隙至拟切除胰体尾部，切断并结扎脾动脉向胰腺体尾供血分支，保留脾动静脉，在胰腺拟切断处切除胰腺体尾部，找到胰管并结扎，交锁缝扎胰腺断端，标本送术中冷冻病理切片证实为胰腺良性病变，彻底止血，胰腺断端用生物蛋白胶涂抹。在胰腺残端放置引流管，引流管必须放置到位。探查脾脏血运良好，保留脾脏，依次关腹。

结 果

结 果

10例患者均成功地采用了该手术方式，均完整切除了胰腺良性病变并保留脾脏，术后2～4天内均应用生长抑素针抑制胰腺外分泌，1例患者由于引流管放置不当，导致引流不通畅，最终形成胰腺假性囊肿。10例患者均痊愈出院。

10例患者均成功地采用了该手术方式，均完整切除了胰腺良性病变并保留脾脏，术后2～4天内均应用生长抑素针抑制胰腺外分泌，1例患者由于引流管放置不当，导致引流不通畅，最终形成胰腺假性囊肿。10例患者均痊愈出院。

本研究10例患者手术时间110～240分，平均190分钟；术中出血120～350ml，平均230ml，10例患者均未输血，术后平均住院时间为13±7天。

本研究10例患者手术时间110～240分，平均190分钟；术中出血120～350ml，平均230ml，10例患者均未输血，术后平均住院时间为13±7天。

讨 论

讨 论

随着脾脏外科的不断发展，人们发现无辜性脾切除［2］能引起术后白细胞、血小板计数升高，可改变血液系统平衡，导致门静脉血栓形成，引发较严重后果。同时，脾切除术后引起的“凶险性感染(OPSI)”占脾切除术后的1%［3］。故越来越多的学者建议对于胰腺体尾部良性病变行保留脾脏的胰体尾切除术。该术式的适应症为孤立的、边界清楚、包膜完整、与组织无明显粘连、临床表现为良性经过的胰体尾病变。该术式的禁忌症为胰体尾病变边界不清、包膜不完整、与组织明显粘连及临床表现怀疑为恶性病变的胰体尾病变。

随着脾脏外科的不断发展，人们发现无辜性脾切除［2］能引起术后白细胞、血小板计数升高，可改变血液系统平衡，导致门静脉血栓形成，引发较严重后果。同时，脾切除术后引起的“凶险性感染(OPSI)”占脾切除术后的1%［3］。故越来越多的学者建议对于胰腺体尾部良性病变行保留脾脏的胰体尾切除术。该术式的适应症为孤立的、边界清楚、包膜完整、与组织无明显粘连、临床表现为良性经过的胰体尾病变。该术式的禁忌症为胰体尾病变边界不清、包膜不完整、与组织明显粘连及临床表现怀疑为恶性病变的胰体尾病变。

保留脾脏的胰体尾切除术一般包括两种，即保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术。对于前者，手术相对简单，只有胰体尾部病变与脾动静脉无严重粘连均可实现。对于后者，在切断脾动静脉时一定要注意胃短、胃网膜左、胃后血管的保护，术中如发现保留的脾脏血供不好，应立即切除脾脏，避免术后脾梗死的发生。本研究中10例患者均行前者手术方式。

保留脾脏的胰体尾切除术一般包括两种，即保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术。对于前者，手术相对简单，只有胰体尾部病变与脾动静脉无严重粘连均可实现。对于后者，在切断脾动静脉时一定要注意胃短、胃网膜左、胃后血管的保护，术中如发现保留的脾脏血供不好，应立即切除脾脏，避免术后脾梗死的发生。本研究中10例患者均行前者手术方式。

术中注意事项及经验：①切口：由于该术式手术难度较大，需要充分暴露手术区域，在切口选择上采用个体化方案，采用了上腹正中切口、左腹直肌旁切口或剑突下“屋顶状”切口等。②脾动静脉的处理：术中牢靠结扎脾动脉发至胰腺实质的分支血管。③该术式切除标本术中均应做术中冷冻病理切片检查，对于恶性病变，原则上应联合脾脏切除。④对于胰腺残端的处理：最好能够找到主胰管单独结扎，并交锁缝扎胰腺断端，以减少胰腺血供、减少胰腺外分泌，降低胰瘘发生，残端包埋的方法很多如大网膜覆盖、生物蛋白胶涂抹、闭合器闭合、超声刀切割等［4］。⑤残端引流管放置：留置引流管一定要放置在胰腺残端处，1例患者由于引流管放置不当，导致引流不通畅，最终形成胰腺假性囊肿，同时，拔除引流管前，不仅要观察引流管引流量，而且，一定要检测引流液的淀粉酶，确定无胰瘘后方可拔除。

术中注意事项及经验：①切口：由于该术式手术难度较大，需要充分暴露手术区域，在切口选择上采用个体化方案，采用了上腹正中切口、左腹直肌旁切口或剑突下“屋顶状”切口等。②脾动静脉的处理：术中牢靠结扎脾动脉发至胰腺实质的分支血管。③该术式切除标本术中均应做术中冷冻病理切片检查，对于恶性病变，原则上应联合脾脏切除。④对于胰腺残端的处理：最好能够找到主胰管单独结扎，并交锁缝扎胰腺断端，以减少胰腺血供、减少胰腺外分泌，降低胰瘘发生，残端包埋的方法很多如大网膜覆盖、生物蛋白胶涂抹、闭合器闭合、超声刀切割等［4］。⑤残端引流管放置：留置引流管一定要放置在胰腺残端处，1例患者由于引流管放置不当，导致引流不通畅，最终形成胰腺假性囊肿，同时，拔除引流管前，不仅要观察引流管引流量，而且，一定要检测引流液的淀粉酶，确定无胰瘘后方可拔除。

总之，只要严格掌握适应症，具备一定的普外科手术经验及技巧，行保留脾脏的胰体尾切除术是可行和安全的。

总之，只要严格掌握适应症，具备一定的普外科手术经验及技巧，行保留脾脏的胰体尾切除术是可行和安全的。

参考文献

参考文献

1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M ］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:1322-1324.

1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M ］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:1322-1324.

2 田雨霖.保留脾脏的胰体尾切除术［J］.中国实用外科杂志,2004,24:759-760.

2 田雨霖.保留脾脏的胰体尾切除术［J］.中国实用外科杂志,2004,24:759-760.

3 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾［J］.中国实用外科杂志,2004,24:705-707.

3 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾［J］.中国实用外科杂志,2004,24:705-707.

4 Kuroki T,Tajima Y,Kanematsu T.Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12:283-285.

篇7

关键词：剖宫产；腹部伤口；感染；相关因素

Abstract：Objective Analysis of abdominal wound infection after cesarean-related factors. Methods Selected as observation of 40 cases of abdominal wound infection group， over the abdominal wound infection is not the rest of the 1640 as the control group， compared two groups of women in BMI， summer， emergency caesarean section， operation time， white blood cell counts， the relevance of premature rupture of membranes and abdominal wound infection. Results Compared with the control group， study group maternal BMI and high proportion of Cesarean section during the summer high， emergency caesarean section ratio higher， longer operation time， total white blood cells before surgery， and a high proportion of Prom， difference was statistically significant P

Key words：Cesarean section； Abdominal wound； Infection； Related factors

剖宫产是解决难产和急救的措施，是产科不可缺少的手术，但存在切口感染的可能，一旦感染发生，不但住院时间长，产妇心理和经济负担增加，还可诱发医患纠纷。因此，探讨剖宫产术后腹部伤口感染的原因是很有必要的。现将在我院实施剖宫产的产妇发生腹部伤口感染的相关因素进行调查分析，目的是指导临床，减少腹部切口感染的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年1月～2015年8月实施剖宫产的1680例产妇为研究对象，年龄19～39岁，平均（28.4±5.5）岁，孕周36.5～42.5 w，平均（40.4±0.9）w，将其中40例发生腹部伤口感染的作为观察组，其余未发生腹部伤口感染的1640例作为对照组。

1.2调查内容 采用回顾性调查分析方法，设计调查表将两组体重指数、在夏季手术、急诊剖宫产、手术时间、术前白细胞总数、胎膜早破与腹部伤口感染的相关性进行比较分析。

1.3感染判断标准 参照《医院感染诊断标准》，出现以下情况之一的患者就可以诊断：切口出现红、肿、热、痛症状，或出现脓性分泌物；切口自然裂开或是外科医生将其打开的状态下，出现脓性分泌物，亦或是有发热症状，体温≥38℃，局部出现压痛[1]。临床医生诊断切口感染排除标准：切口脂肪液化，液体清亮；切口缝合针眼处有轻微炎性反应和少许分泌物不属于切口感染。

1.4统计学分析 使用SPSS 12.0统计软件，对计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1剖宫产术后腹部伤口发生感染的情况 1680例剖宫产中有40例发生腹部伤口感染，发生率为2.38%。

2.2相关因素 两组产妇单因素检验在体重指数、夏季、急诊剖宫产、手术时间、术前白细胞总数、胎膜早破方面比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

剖宫产是抢救母儿生命的重要手术，近年来我国剖宫产率虽有所下降，但仍居较高水平，尽管手术、止血、麻醉等技术的不断提高、术后抗生素的应用，手术的风险明显降低，但术后并发症不可杜绝，尤其是腹部切口感染，因此，寻找腹部切口感染的高危因素成为产科急需解决的问题之一[2]。本研究分析发现高体质指数（BMI）、夏季、急诊剖宫产、手术时间长、术前白细胞总数多、胎膜早破均为腹部伤口感染的危险因素。①高体质指数：孕妇妊娠后多数营养过剩，体力活动明显减少，体重大幅增长，腹部脂肪明显增多，导致切口感染中该危险因素逐步增加[3]。体质指数高者皮下脂肪厚，术野小，操作困难，手术时间延长；脂肪层厚，缝合易留死腔，同时脂肪组织血供少，组织易液化，因此容易发生感染[4]。②夏季：夏季温度高，病室多开有空调，门窗紧闭，通风不够是伤口感染的诱因，加之产褥期汗多，伤口敷料及衣被常被汗液打湿，如未及时更换敷料及衣被，细菌易于生长繁殖，导致伤口感染。③急诊剖宫产：由于术前多种病理状态的存在，抵抗力下降，容易引起感染，其次临产后因病理情况需中转剖宫产的，由于宫口扩张及阴道检查次数较多，为细菌上行入侵创造了机会，且产程较择期剖宫产的长，切口内血管及组织的长时间暴露，均有助于病菌的侵入，导致感染发生[5]。④手术时间：手术时间越长，细菌越易进入切口，感染的机率越高，且长时间的牵拉，致切口周围组织的缺血缺氧和损伤，局部的抗菌能力降低；麻醉时间延长致机体免疫力下降，引发切口感染。⑤术前白细胞总数多：在观察组中孕妇术前白细胞总数高于对照组，差异有显著性，故对切口感染的预防应重在术前和术时。预防性用抗生素选择在术前30 min～1 h或麻醉开始时给药，使手术中抗感染药物在血液、组织中浓度较高，降低感染的发生。⑥胎膜早破：破膜后，失去了胎膜的屏障和保护，各种微生物乘虚而入，致宫腔、羊膜等出现感染，在剖宫产娩出胎儿时带入腹部切口成为条件致病菌，致切口感染，且胎膜早破多数是由感染引起，从而增加切口感染的机率[7]。

综上所述，降低剖宫产术后腹部伤口感染是一项系统工程，需多方的努力和配合，实施科学化管理：①做好孕期保健，指导孕妇合理膳食，营养均衡，防止孕期体重增加超标。②夏季病室温度、湿度要适宜，定时空气消毒，开窗通风；产妇勤洗、勤换衣被，使身体保持清洁；伤口敷料及时更换[8]。③孕期加强产检，及时发现和治疗妊娠合并症及并发症，必要时提前住院，避免急诊剖宫产。④提高手术和麻醉技巧，加强医护及术者与助手之间的配合，缩短手术时间。⑤术前合理预防性使用抗生素。⑥对于胎膜早破的产妇，术中可用甲硝唑冲洗宫腔、腹腔及腹壁。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部，医院感染诊断标准（试行）[S].中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.

[2]廖桦，方志红.普通外科手术切口感染多因素临床分析[J].中国实用医学，2010，4（33）：75-76.

[3]龚时鹏，余艳红，陈莉.剖宫产切口感染的病原微生物分析[J].现代妇产科进展，2006，15（1）：75-76.

[4]万颖杰，陈显春.普通外科手术切口感染监测与高危因素分析[J]. 第一军医大学学报，2003，25（23）：2153-2154.

[5]史晓梅，孟丽萍.剖宫产术切口感染的预防和治疗[J].浙江临床医学，2010，12（6）：629-630.

[6]刘丽华，魏全珍，张惠珍，等.腹部手术切口感染的调查与对策[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1091-1092.

篇8

腹症再手术是指经过手术处理后的急腹症病人因原发疾病或其直接并发症而进行的再次甚至多次腹部手术干预,一般将初次手术后1个月内再手术者称为近期再手术,这在临床上并不少见。现将我院普外科施行的急腹症非计划性近期再手术临床原因分析及预防报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共10例,其中男性患者7例,女性患者3例;年龄最大者60岁,年龄最小者14岁,平均年龄为38.6岁。

1.2具体病例

肠穿孔修补术后再手术2例,脾切除术后再手术2例,胆囊切除术后再手术2例,阑尾切除术后再手术2例,柿石性肠梗阻术后再手术1例,肝破裂修补术后再手术1例。再手术时间距首次手术时间为12 h―31天。

1.3再手术的原因

手术并发症7例,手术漏诊4例,手术失误3例。

1.4结果

再手术治疗并发症6例,其中包括,二期缝合切口3例,腹腔内出血2例,腹腔感染冲洗引流1例;再手术治疗手术失误2例;再手术治疗漏诊2例;本组10例患者经再手术全部痊愈出院。

2 再手术的原因分析

术后并发症是导致近期再手术的重要原因[1]。最常见的主要有出血、感染、切口哆裂等[2]。笔者认为,术后并发症的发生虽然有一定的客观因素,但及时有效地在诊治过程中采取适当措施应能减少其发生。如术中提高操作技巧,正确处理病变,在手术结束前应仔细清理腹腔,避免积液、积血,术后充分冲洗和通畅引流,加强营养支持及应用足量有效的抗生素等。这些应是减少术后并发症发生的一个重要措施。首次手术漏诊也是造成再手术的重要原因[3],笔者认为,诊查急腹症病人时应详尽搜集病史,在术中发现病变与术前诊断有出入时,应怀疑误诊可能,切忌存在侥幸心理,切不可草率了事。对于腹部创伤剖腹探查病例,近期再手术很大程度上与首次手术者的经验和技术有关,对隐匿性脏器损伤要给予足够重视。术中切勿满足已发现的损伤,应常规行全腹探查以避免漏诊多脏器损伤[4],同时,还要掌握正确的探查顺序和探查方法。首次手术失误也是导致再手术的原因之一[5],术者必须加强责任心,提高警觉,手术操作正确无误,很多手术失误是可避免的。

3如何预防

1)术后出现活动性出血,经积极处理无好转或进行性加重,甚至出现休克,应果断再手术;2)术后出现肠梗阻,试行非手术治疗2周无好转并排除早期炎性肠梗阻;3)其他危及生命的操作失误或并发症。

4讨论

急腹症再手术是指经过手术处理后的急腹症病人因原发疾病或其直接并发症而进行的再次甚至多次腹部手术干预。外科急腹症不仅临床常见 ,且起病急骤 ,变化迅速 ,难以在术前得到充分的诊断检查和完善的病情准备 ,或因术中病情紧急、术者经验不足、医院设备限制等因素而进行的再次甚至多次腹部手术[6]。急腹症再手术分计划性再手术和非计划性再手术,追其原因,既有疾病本身固有的客观因素,也有医生技术、经验和责任心等主观因素。多与术者手术操作粗疏、经验不足或术前准备不充分以及术者片面追求手术速度有关。再手术不仅给病人带来痛苦,增加医疗费用,还增加了并发症发生率和手术死亡率,所以不断降低再手术率是一个重要的临床课题。对术后急腹症的处理,由于患者已经进行了首次手术,而且由于手术的正常恢复过程和术后急腹症的症状相混淆,有时不能及时诊断。即使考虑到了本病的可能,术后又往往希望非手术治疗的成功,以致延误。一般情况下,手术应从简,宜小不宜大。急腹症近期再手术风险大,往往较紧迫,因此围手术期处理非常关键。术前应做好充分准备,检查要全面,认真讨论、协商、评估患者状况,术中操作仔细,术后密切观察病情,术前医患双方进行沟通,征得患者及家属的理解和积极配合,手术要有经验丰富的高年资医生参加,术前对首次手术情况进行认真复习和分析。何时再手术在临床中常难以预料,其重要性在于避免错过手术时机,及时纠正可能引发的新问题,有效地避免再手术或使其减少到最低程度,降低再手术率重在预防。

参考文献

[1] 张玉梅, 仝爱华, 董梅. 外科手术并发症的预防[J]. 菏泽医专学报, 1996,(03)

[2] 陈俊彪. 急腹症术后近期再手术的原因及预防[J]. 广东医学, 2002,(S1)

[3] 鲍恩武, 徐义仁, 王敬民, 龚仁华. 腹腔镜胆囊切除术后早期再手术28例分析[J]. 腹部外科, 1999,(01)

[4] 张家宾, 杨星. 阑尾切除术后再手术17例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2001,(12)

篇9

[关键词] 胆囊切除术；小切口；适应证

[中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-162-01

胆囊切除术是普通外科常见手术之一，随着医学和社会发展，患者对手术质量提出了更高要求。我院于1999年开始采用普通手术器械结合高频电刀，开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术55例，取得良好效果，现报道如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选取无胆总管结石、无较重腹膜炎，不需要广泛探查腹腔的患者共55例，男24例，女31例，年龄23～72岁，平均43.4岁，51例为胆结石伴慢性胆囊炎，4例胆囊息肉。

1.2手术方法

在连续硬膜外麻醉下采用右上腹直肌切口长约4.0～5.5 cm逐层开腹，入腹后用拉钩及纱垫将肠管、大网膜牵拉开，迅速找到胆囊，然后取出纱垫，用卵圆钳夹住胆囊底部，拉钩向切口下方拉，用一块大些的纱垫呈围领样沿拉钩背面垫入腹腔，中央部较厚处刚好位于切口下方，再用1～2块盐水纱布将胆囊三角部及胆囊壶腹部垫拉开，切口左上方用一直角拉钩牵拉开即可显露胆囊及胆囊三角部。用卵圆钳夹住胆囊壶腹部，用胆囊直角钳分离出胆囊管带7号线单扎，尽量分离出胆囊动脉，紧贴胆囊结扎处理，再用卵圆钳夹住胆囊底部从胆囊底部分离浆膜层，剪刀或电刀将胆囊从肝床上剥离，切除胆囊。遇有较大血管或条索样组织，用丝线结扎处理，因切口小，打结只能用较长持针钳行深部打结。胆囊床均不缝合，也不需置引流，将大网膜置于肝下及切口下方即可。

2结果

术后止痛药使用0.8次/人，24 h后疼痛明显减轻。平均下床活动时间14 h，进食时间22 h，排气时间26 h，平均输液天数5.5 d，住院时间5.5 d。无一例出现术后出血、切口感染及胆总管损伤等情况。其中32例经随访6个月～2年，有30例未见明显不适，仅2例偶有切口刺痛，经分析与采用小切口无关。

3讨论

多数学者认为切口长度＜6 cm的胆囊切除术可称为小切口胆囊切除术[1]，它避免了腹部大切口的创伤，这不是常规开腹胆囊切除术的切口改良，而是整个手术操作对机体的微创，具有创伤轻、恢复快、住院时间短、切口瘢痕小、医疗设备投资及医疗费用少，必要时便于延长切口探查等优点，虽不如腹腔镜胆囊切除术的瘢痕小、创伤小，但并发症比腹腔镜胆囊切除术少，不需要价格高昂的设备。

总结其操作经验及技巧如下：①显露胆囊过程中，将压肠板折弯，用较宽的一端替代“S”型拉钩显露较好。因为压肠板可以随意折弯，调整拉钩牵拉深度，且压肠板一头宽，一头窄，刚好适合于在小切口下的深部显露；②用一块稍厚的盐水纱垫呈围领样将切口下方的肠管垫开，再加一块盐水纱布协助显露胆囊三角及内侧胃及十二指肠，上方用一胆囊直角拉钩将肝脏、胃牵开即能获得较良好的显露；③在切口的长度上，以4.5～5.5 cm为最佳，因为切口长了，横结肠及小肠反而容易露出切口外增加显露难度；切口上方最好距肋软骨1 cm，以防术后肋软骨炎及切口形成瘢痕硬结时在弯腰时引起疼痛；④采取顺逆行结合方法，用卵圆钳夹住胆囊壶腹部分出胆囊管，并尽量处理胆囊动脉，然后再从胆囊底部逆行分离，分出后用电刀切断，减少结扎，在处理胆囊动脉及胆囊管时结扎完全，用较长持针器进行深部打结，这样在手术过程中，实际上除了在开始时探查要将手指伸入腹腔外，绝大部分操作均是在直视下用器械进行手术的整个操作，减少了对腹腔的扰动，兼具了开放手术与腹腔镜的优点；⑤胆囊切除后，仔细检查有无出血及胆汁渗出，止好血后，胆囊床不必缝合，以网膜填塞在胆囊床部位亦不会发生肠粘连[2]，并便于第二次手术时分离。

小切口胆囊切除由于切口小视野不如普通切口开阔，探查不可能全面。因此术前应用彩色超声对胆囊、胆管、胰腺、肝脏及周围器官进行细致检查，必要时CT辅助检查[3]。笔者体会施行小切口胆囊切除的病例应具备下列条件：①体质较瘦，腹壁脂肪较薄；②胆囊与周围脏器无严重粘连；③无黄疸及其他并存病；④有良好的麻醉及肌松效果。本术式仅适用于：①单纯胆囊结石或慢性结石性胆囊炎；②胆囊息肉样变；③单纯胆囊造瘘。对急性胆囊炎要慎重选择。凡患者肥胖，多次术后，估计胆囊局部粘连严重，伴有黄疸或其他并发症者，均不宜选用此术式。

[参考文献]

[1]曹金铎.小切口胆囊切除术[J].中国实用外科杂志，1994，11:692.

篇10

【关键词】 完全腹腔镜下;乙状结肠代阴道;先天性无阴道

先天性无阴道的处理原则是手术重建阴道，是在尿道膀胱与直肠之间分离，形成一个人工腔道，应用不同的方法寻找一个适当的腔隙覆盖物，重建阴道。其中传统手术采取开腹切取一段乙状结肠或小肠代替阴道，手术创伤大，术后恢复慢，一般患者难以接受但又不得不接受。随着腹腔镜技术的迅猛发展及相关手术器械不断改进，在腹腔镜下游离切取一段完全正常的乙状结肠是较容易的手术操作，且创伤小，恢复快。少数大医院有开展，但仍需要作一个腹壁辅助小切口。我院于2008年5月首次成功完成了1例完全腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术，腹部无手术切口，微创效果显著，至今已完成10例。现对其临床资料进行回顾性总结，对其手术操作技巧及其安全性进行分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2008年5月～2012年11月我院收治的10例直肠良性病变和先天性无阴道患者，年龄20～28岁，平均年龄（22±3）岁。先天性无阴道诊断明确，无腹部手术史，患者有美容要求。术前完善常规检查，包括钡灌肠，纠正贫血及营养不良，所有病例术前常规肠道准备，术前均不留置胃管。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，取截石位，脐部开放式建立气腹（即Hasson法），麦氏点置12mm的Trocar为主操作孔，右锁骨中线平脐置5mm的Trocar为辅助操作孔，据术中情况必要时于反麦氏点再置5mm辅助操作孔。全面探查腹腔后取Tredelenburg，将网膜及小肠袢移出盆腔，充分暴露术野，用无损伤钳提起乙状结肠系膜，予超声刀经中线切开后腹膜并上延至十二指肠水平段下缘，分离显露肠系膜下动脉根部（注意显露并保护腹主动脉前方及两侧的植物神经），向左沿Toldt平面锐性分离至左Toldt白线，注意保护左输尿管及生殖血管。切开左Toldt白线，向下继续游离乙状结肠及其系膜至直肠上段，测量拟代阴道肠段长度（一般包括部分直肠上段，总长12～15cm），以肠系膜下血管根部为基点扇形分离乙状结肠系膜至肠缘，松解部分降结肠，注意保留降结肠血管;分离拟横断处直肠系膜;至此拟代阴道肠段及所属血管蒂已游离完毕。充分扩肛，经再次予洁尔灭棉球清洁肠道后将33mm吻合器底座（带引导头）置入拟横断处乙状结肠近端，予60mm腔内直线切割闭合器横断乙状结肠、直肠，将吻合器底座引导头经乙状结肠近端戳出，经置33mm管状吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合。为了避免吻合有张力，部分病例需要游离结肠脾曲。妇科建立会人工隧道后将乙状结肠顺时针倒转180°，近端经人工隧道拖出固定于会切口并成形。乙状结肠系膜间断缝合数针，固定于盆侧壁腹膜。检查创面无特殊，肠吻合口无张力，移植乙状结肠血运好即消除气腹，一般不留置引流管。

2 结 果

10例手术均获成功;无中途转开腹手术;均未做腹部辅助小切口;手术时间80～180min，平均90min;术中出血量10～50ml，平均30ml，无手术并发症，术后第2d即拔出导尿管，进流质饮食，恢复排气时间为术后20h～42h，平均32h;术后住院时间4～8d，平均6d，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症，均获随访，未发现特殊不适。

3 讨 论

作为快速康复的重要环节，微创一直是外科医生追求的目标之一，以腹腔镜技术为主导的微创外科日益受到重视，腹腔镜技术已在绝大多数腹部外科手术中得到了充分的实践和应用。同时，随着人们生活水平的提高，患者对微创效果的要求越来越高，激励着临床微创外科医生在成熟的手术路径基础上不断探索创新，导致各种各样的术式不断出现。

我院自2005年将腹腔镜微创技术引入胃肠外科以来，经过不断地学习和实践，对于腹腔镜下的胃肠手术已具备相当的经验，在常规的普遍认可的经典术式的基础上，我们也在不断地探索。就先天性无阴道的治疗上来说，目前普遍认为无论从形成新阴道的解剖学上还是从其功能上，乙状结肠代阴道是最理想的治疗方案[2]。我国自2002年开展腹腔镜乙状结肠代阴道术[3]以来，目前已比较成熟，国内多家大型医院的微创中心在开展，但仍需要作腹壁小切口辅助。虽然腹壁小切口相对于传统开腹手术较美观，对于减轻患者婚后心理负担非常重要[4]，但如果不需要作腹壁小切口辅助也能达到同样的手术效果，则患者的痛苦更小，美容效果更为突出，患者更满意。为了避免腹壁切口，有人采用经会阴隧道将乙状结肠近段拖出，其吻合器底座的安放是在拖出的乙状结肠残端进行，但多由于存在张力而致乙状结肠近段拖出及吻合器底座的置放有困难，且容易导致乙状结肠系膜撕脱出血。我们采用将带引导头的吻合器底座预先置入乙状结肠近段的方式，则不需要将乙状结肠近段拖出，也不需要作荷包式缝合，操作容易得多。我们自2008年5月以来共已完成10例，手术均顺利，无一例中途转开腹手术，无辅助小切口，均未发生吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等严重术后并发症，术后随访未述特殊不适。

我们的体会是：术者应具备相当程度的常规腹腔镜下胃肠外科结直肠手术经验，同时应了解和具备常规开腹乙状结肠代阴道成形术手术经验;术前肠道准备应充分;吻合器底座的引导头较锐利，要防止刺破肠壁而导致腹腔污染;为了防止吻合器底座向近端移位，必要时在引导头侧孔上预置牵引线;有时牵拉拔出引导头时可能导致肠壁部分撕裂，可在底座上加“8”字缝合或小荷包缝合;因吻合器底座的置放、肠管的横断均在肠管密闭的情况下进行，术野无污染，一般术野无须放置腹腔引流管，从而进一步减轻了术后疼痛及降低了术后继发感染可能性。

本组病人术后住院时间4～8d，平均6d，均顺利出院。从手术操作看其实无高难度手术操作，并未明显增加手术难度，恰恰因避免了腹壁切口而简化了手术程序，缩短了手术时间，也不存在术后切口疼痛、切口感染等情况，未明显增加手术费用，而微创美容效果极其突出，我们认为有推广应用价值。

参考文献

[1] Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，Niiyama H，Hill SL，Vaughn CA，Magee CA，Kantsevoy SV.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc 2004，60：114-117.

[2] Kapoor R，Sharma DK，Singh KJ，et al.Sigmoidvaginoplasty： long-term-results[J]. Urolpgy，2006，67（6）：1212-1215.