临床医学和麻醉学范文

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2生物材料的类型与应用生物材料种类繁多,到目前为止,被详细研究过的生物材料已经超过一千种,在医学临床上广泛应用的也有几十种,涉及材料学科各个领域。依据不同的分类标准,可以分为不同的类型。

2.1以材料的生物性能为分类标准根据材料的生物性能,生物材料可分为生物惰性材料、生物活性材料、生物降解材料和生物复合材料四类。

2.1.1生物惰性材料生物惰性材料是指一类在生物环境中能保持稳定,不发生或仅发生微弱化学反应的生物医学材料,主要是生物陶瓷类和医用合金类材料。由于在实际中不存在完全惰性的材料,因此生物惰性材料在机体内也只是基本上不发生化学反应,它与组织间的结合主要是组织长入其粗糙不平的表面形成一种机械嵌联,即形态结合。生物惰性材料主要包括以下几类:(1)氧化物陶瓷主要包括氧化铝陶瓷和氧化锆陶瓷.氧化铝陶瓷中以纯刚玉及其复合材料的人工关节和人工骨为主,具体包括纯刚玉双杯式人工髋关节;纯刚玉—金属复合型人工股骨头;纯刚玉—聚甲基丙烯酸酯—钴铬钼合金铰链式膝关节,其他人工骨、人工牙根等。(2)玻璃陶瓷该材料主要用来制作部分人工关节。(3)Si3N4陶瓷该类材料主要用来制作一些作为替代用的较小的人工骨,目前还不能用作承重材料。(4)医用碳素材料它主要被作为制作人工心脏瓣膜等人工脏器以及人工关节等方面的材料。(5)医用金属材料该类材料是目前人体承重材料中应用最广泛的材料,在其表面涂上活性生物材料后可增加它与人体环境的相容性.同时它还能制作各类其他人体骨的替代物。

2.1.2生物活性材料生物活性材料是一类能诱出或调节生物活性的生物医学材料。但是,也有人认为生物活性是增进细胞活性或新组织再生的性质。现在,生物活性材料的概念已建立了牢固的基础,其应用范围也大大扩充.一些生物医用高分子材料,特别是某些天然高分子材料及合成高分子材料都被视为生物活性材料.羟基磷灰石是一种典型的生物活性材料。由于人体骨的主要无机质成分为该材料,故当材料植入体内时不仅能传导成骨,而且能与新骨形成骨键合。在肌肉、韧带或皮下种植时,能与组织密合,无炎症或刺激反应.生物活性材料主要有以下几类:

(1)羟基磷灰石,它是目前研究最多的生物活性材料之一,作为最有代表性的生物活性陶瓷—羟基磷灰石(简称HAP)材料的研究,在近代生物医学工程学科领域一直受到人们的密切关注.羟基磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2]是脊椎动物骨和齿的主要无机成分,结构也非常相近,与动物体组织的相容性好、无毒副作用、界面活性优于各类医用钛合金、硅橡胶及植骨用碳素材料。因此可广泛应用于生物硬组织的修复和替换材料,如口腔种植、牙槽脊增高、耳小骨替换、脊椎骨替换等多个方面.另外,在HA生物陶瓷中耳通气引流管、颌面骨、鼻梁、假眼球以及填充用HA颗粒和抑制癌细胞用HA微晶粉方面也有广泛的应用.又因为该材料受到本身脆性高、抗折强度低的限制,因此在承重材料应用方面受到了限制.现在该材料已引起世界各国学者的广泛关注。目前制备多孔陶瓷和复合材料是该材料的重要发展方向,涂层材料也是重要分支之一。该类材料以医用为目的,主要包括制粉、烧结、性能实验和临床应用几部分。

(2)磷酸钙生物活性材料这种材料主要包括磷酸钙骨水泥和磷酸钙陶瓷纤维两类.前者是一种广泛用于骨修补和固定关节的新型材料,有望部分取代传统的PMMA有机骨水泥.国内研究抗压强度已达60MPa以上。后者具有一定的机械强度和生物活性,可用于无机骨水泥的补强及制备有机与无机复合型植入材料。

(3)磁性材料生物磁性陶瓷材料主要为治疗癌症用磁性材料,它属于功能性活性生物材料的一种。把它植入肿瘤病灶内,在外部交变磁场作用下,产生磁滞热效应,导致磁性材料区域内局部温度升高,借以杀死肿瘤细胞,抑制肿瘤的发展。动物实验效果良好。

(4)生物玻璃生物玻璃主要指微晶玻璃,包括生物活性微晶玻璃和可加工生物活性微晶玻璃两类。目前关于该方向的研究已成为生物材料的主要研究方向之一。

2.1.3生物降解材料所谓可降解生物材料是指那些在被植入人体以后,能够不断的发生分解,分解产物能够被生物体所吸收或排出体外的一类材料,主要包括β-TCP生物降解陶瓷和生物陶瓷药物载体两类,前者主要用于修复良性骨肿瘤或瘤样病变手术刮除后所致缺损,而后者主要用作微药库型载体,可根据要求制成一定形状和大小的中空结构,用于各种骨科疾病。

2.1.4生物复合材料生物复合材料又称为生物医用复合材料,它是由两种或两种以上不同材料复合而成的生物医学材料,并且与其所有单体的性能相比,复合材料的性能都有较大程度的提高的材料。制备该类材料的目的就是进一步提高或改善某一种生物材料的性能。该类材料主要用于修复或替换人体组织、器官或增进其功能以及人工器官的制造,它除应具有预期的物理化学性质之外,还必须满足生物相容性的要求,这里不仅要求组分材料自身必须满足生物相容性要求,而且复合之后不允许出现有损材料生物学性能的性质。按基材分生物复合材料可分为高分子基、金属基和陶瓷基三类,它们既可以作为生物复合材料的基材,又可作为增强体或填料,它们之间的相互搭配或组合形成了大量性质各异的生物医学复合材料,利用生物技术,一些活体组织、细胞和诱导组织再生的生长因子被引入了生物医学材料,大大改善了其生物学性能,并可使其具有药物治疗功能,已成为生物医学材料的一个十分重要的发展方向,根据材料植入体内后引起的组织反应类型和水平,它又可分为近于生物惰性的、生物活性的、可生物降解和吸收等几种类型。人和动物中绝大多数组织均可视为复合材料,生物医学复合材料的发展为获得真正仿生的生物材料开辟了广阔的途径。

2.2以材料的属性为分类标准

2.2.1生物医用金属材料生物医用金属材料是用作生物医学材料的金属或合金,又称外科用金属材料或医用金属材料,是一类惰性材料,这类材料具有高的机械强度和抗疲劳性能,是临床应用最广泛的承力植入材料。该类材料的应用非常广泛,及硬组织、软组织、人工器官和外科辅助器材等各个方面,除了要求它具有良好的力学性能及相关的物理性质外,优良的抗生理腐蚀性和生物相容性也是其必须具备的条件。医用金属材料应用中的主要问题是由于生理环境的腐蚀而造成的金属离子向周围组织扩散及植入材料自身性质的退变,前者可能导致毒副作用,后者常常导致植入的失败。已经用于临床的医用金属材料主要有不锈钢、钴基合金和钛基合金等三大类。此外,还有形状记忆合金、贵金属以及纯金属钽、铌、锆等。

2.2.2生物医用高分子材料医用高分子材料是生物医学材料中发展最早、应用最广泛、用量最大的材料,也是一个正在迅速发展的领域。它有天然产物和人工合成两个来源,该材料除应满足一般的物理、化学性能要求外,还必须具有足够好的生物相容性。按性质医用高分子材料可分为非降解型和可生物降解型两类。对于前者,要求其在生物环境中能长期保持稳定,不发生降解、交联或物理磨损等,并具有良好的物理机械性能。并不要求它绝对稳定,但是要求其本身和少量的降解产物不对机体产生明显的毒副作用,同时材料不致发生灾难性破坏。该类材料主要用于人体软、硬组织修复体、人工器官、人造血管、接触镜、膜材、粘接剂和管腔制品等方面。这类材料主要包括聚乙烯、聚丙烯、聚丙烯酸酯、芳香聚酯、聚硅氧烷、聚甲醛等.而可降解型高分子主要包括胶原、线性脂肪族聚酯、甲壳素、纤维素、聚氨基酸、聚乙烯醇、聚己丙酯等。它们可在生物环境作用下发生结构破坏和性能蜕变,其降解产物能通过正常的新陈代谢或被机体吸收利用或被排出体外,主要用于药物释放和送达载体及非永久性植入装置.按使用的目的或用途,医用高分子材料还可分为心血管系统、软组织及硬组织等修复材料。用于心血管系统的医用高分子材料应当着重要求其抗凝血性好,不破坏红细胞、血小板,不改变血液中的蛋白并不干扰电解质等。

2.2.3生物医用无机非金属材料或称为生物陶瓷。生物医用非金属材料,又称生物陶瓷。包括陶瓷、玻璃、碳素等无机非金属材料。此类材料化学性能稳定,具有良好的生物相容性。一般来说,生物陶瓷主要包括惰性生物陶瓷、活性生物陶瓷和功能活性生物陶瓷三类。其中惰性生物陶瓷和活性生物陶瓷在前面已经简要作了介绍,而功能活性生物陶瓷是近年来提出的一个新概念.随着生物陶瓷材料研究的深入和越来越多医学问题的出现,对生物陶瓷材料的要求也越来越高。原先的生物陶瓷材料无论是生物惰性的还是生物活性的,强调的是材料在生物体内的组织力学环境和生化环境的适应性,而现在组织电学适应性和能参与生物体物质、能量交换的功能已成为生物材料应具备的条件。因此,又提出了功能活性生物材料的概念。它主要包括以下两类:(1)模拟性生物陶瓷材料该类材料是将天然有机物(如骨胶原、纤维蛋白以及骨形成因子等)和无机生物材料复合,来模拟人体硬组织成分和结构,以改善材料的力学性能和手术的可操作性,并能发挥天然有机物的促进人体硬组织生长的特性。(2)带有治疗功能的生物陶瓷复合材料该类材料是利用骨的压电效应能刺激骨折愈合的特点,使压电陶瓷与生物活性陶瓷复合,在进行骨置换的同时,利用生物体自身运动对置换体产生的压电效应来刺激骨损伤部位的早期硬组织生长。具体来说是由于肿瘤中血管供氧不足,当局部被加热到43~45℃时,癌细胞很容易被杀死。现在最常用的是将铁氧体与生物活性陶瓷复合,填充在因骨肿瘤而产生的骨缺损部位,利用外加交变磁场,充填物因磁滞损耗而产生局部发热,杀死癌细胞,又不影响周围正常组织。现在,功能活性生物陶瓷的研究还处于探索阶段,临床应用鲜有报道,但其发展应用前景是很光明的。各种不同种类的生物陶瓷的物理、化学和生物性能差别很大,在医学领域用途也不同.尤其是功能活性陶瓷更有不可估量的发展前途.临床应用中,生物陶瓷存在的主要问题是强度和韧性较差.氧化铝、氧化锆陶瓷耐压、耐磨和化学稳定性比金属、有机材料都好,但其脆性的问题也没有得到解决。生物活性陶瓷的强度则很难满足人体承力较大部位的需要。

2.2.4生物医用复合材料此类材料在2.1.4中已有介绍,此处不再详述

2.2.5生物衍生材料生物衍生材料是由经过特殊处理的天然生物组织形成的生物医用材

料,也称为生物再生材料.生物组织可取自同种或异种动物体的组织.特殊处理包括维持组织原有构型而进行的固定、灭菌和消除抗原性的轻微处理,以及拆散原有构型、重建新的物理形态的强烈处理.由于经过处理的生物组织已失去生命力,生物衍生材料是无生命力的材料.但是,由于生物衍生材料或是具有类似于自然组织的构型和功能,或是其组成类似于自然组织,在维持人体动态过程的修复和替换中具有重要作用.主要用于人工心瓣膜、血管修复体、皮肤掩膜、纤维蛋白制品、骨修复体、巩膜修复体、鼻种植体、血液唧筒、血浆增强剂和血液透析膜等.

3.生物材料的性能评价目前关于生物材料性能评价的研究主要集中在生物相容性方面.因为生物相容性是生物材料研究中始终贯穿的主题.它是指生命体组织对生物材料产生反应的一种性能,该材料既能是非活性的又能是活性的.一般是指材料与宿主之间的相容性,包括组织相容性和血液相容性.现在普遍认为,生物相容性包括两大原则,一是生物安全性原则,二是生物功能性原则.生物安全性是植入体内的生物材料要满足的首要性能,是材料与宿主之间能否结合完好的关键.关于生物材料生物学评价标准的研究始于20世纪70年代,目前形成了从细胞水平到整体动物的较完整的评价框架.国际标准化组织(ISO)以10993编号了17个相关标准,同时对生物学评价方法也进行了标准化.迫于现代社会动物保护和减少动物试验的压力,国际上各国专家对体外评价方法进行了大量的研究,同时利用现代分子生物学手段来评价生物材料的安全性、使评价方法从整体动物和细胞水平深入到分子水平.主要在体外细胞毒性试验、遗传性和致癌性试验以及血液相容性评价方法等方面进行了一些研究.但具体评价方法和指标都未统一,更没有标准化.随着对生物材料生物相容性的深入研究,人们发现评价生物材料对生物功能的影响也很重要.关于这一方面的研究主要是体外法。具体来说侧重于对细胞功能的影响和分子生物学评价方面的一些研究。总之,关于生物功能性的原则是提出不久的一个新的生物材料的评价方面,它必将随着研究的不断深入而向前发展.而涉及材料的化学稳定性、疲劳性能、摩擦、磨损性能的生物材料在人体内长期埋植的稳定性是需要开展评价研究的一个重要方面。

4生物材料的发展趋势展望生物材料科学是20世纪新兴学科中最耀眼的新星之一。现在,生物材料科学已成为一门与人类现代医疗保健系统密切相关的边缘学科。其重要性不仅因为它与人类自身密切相关,还因为它跨越了材料、医学、物理、生物化学和现代高科技等诸多学科领域。现在对于该材料的研究已从被动地适应生物环境发展到有目的地设计材料,以达到与生物组织的有机连接。并随着生命科学和材料科学的发展,生物材料必将走向功能性半生命方向。生物材料的临床应用已从短期的替换和填充发展成永久性牢固种植,并与其它高科技(如电子技术、信息处理技术)相结合,制备富有应用潜力的医疗器械。生物材料的研究在世界各国也日益受到重视.四年一次的世界生物材料大会代表着国际上生物材料研究的发展动态和目前的水平。分析认为,以下几个方面是生物材料今后研究发展的几个主要方向:

(1)发展具有主动诱导、激发人体组织和器官再生修复功能的,能参与人体能量和物质交换产生相互结合的功能性活性生物材料,将成为生物材料研究的主要方向之一。

(2)把生物陶瓷与高分子聚合物或生物玻璃进行二元或多元复合,来制备接近人体骨真实情况的骨修复或替代材料将成为研究的重要方向之一。

(3)制备接近天然人骨形态的、纳微米相结合的、用于承重的、多孔型生物复合材料将成为方向之一。

(4)用于延长药效时间、提高药物效率和稳定性、减少用量及对机体的毒副作用的药物传递材料将成为研究热点之一。

(5)血液相容性人工脏器材料的研究也是突破方向之一。

(6)如何能够制备出纳米尺寸的生物材料的工艺以及纳米生物材料本身将成为研究热点之一。

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传统的教学模式普遍采取椎管内麻醉作为教学重点，这就使临床专业学生在麻醉科实习时很容易产生轻视麻醉技术的思想，缺乏对麻醉学内涵的理解。而现代临床麻醉的工作重点在于对病人围术期生理机能的监测、调节与控制，保证病人安全、无痛的顺利完成手术。无论临床专业学生今后从事何种医学工作，麻醉学的气道控制技术、呼吸循环功能的监测控制技术及容量治疗方法和基础生命支持方法等都是非常重要的。因此，我们在实习带教中转变教学重点，强调学生对麻醉学内涵的理解，重点侧重于呼吸循环调控、监测，气道、心肺复苏技术的实践，以提高医学生的临床思维和技能操作能力。

2积极开展多媒体教学、模拟教学

临床医学专业学生在麻醉科实习时间短，对于一些基本操作不一定有时间观摩和实践。而现今的医疗环境下，病人拒绝实习生检查和操作的情况时有发生，还有一些麻醉技能如心肺复苏、气管内插管，客观上不允许在病人身上进行训练。因此，我们积极开展多媒体教学、模拟教学，既节省了教学时间，又达到了教学目标，弥补了目前实习生临床实践的不足。多媒体教学方式生动、形象，我们借助多媒体对教学的一些重点、难点进行补充。例如，让学生观看动脉穿刺、深静脉穿刺的视频，使学生获得感性认识。随着科学技术的发展，仿真技术不断完善，一些接近于真实的模拟医疗教具应运而生。因此，我们根据学生实习的需要，积极创造条件开展临床技术模拟教学，如配置心肺复苏模型、气管插管模型等。我们安排专人负责学生的模拟训练，给学生创造反复模拟临床练习技能的机会，培养学生各种规范化的操作技能。

3结合临床路径进行带教

临床路径（ClinicalPathway，CP）是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断或手术做最适当的、有顺序的、时间性的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳照顾品质。将CP理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为CP式教学法。根据临床医学专业的实习要求，我们选择制订了剖宫产手术麻醉、腹腔镜手术麻醉和上肢骨折手术麻醉的临床路径，分别进行椎管内麻醉、全身麻醉和神经阻滞麻醉的临床路径教学。带教教师结合病人和手术讲解每种麻醉方法的适用对象、术前访视和评估、麻醉前准备、麻醉管理、术后病人的镇痛和随访，对实习医生进行系统化、规范化的培训。

4总结

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关键词：临床医学；情景模拟教学法；能力培训

伴随着我国医疗卫生体制改革进程的不断推进，我们在人民健康方面取得了一定成绩，但是一些社会问题也随之产生，我国医患关系从未像现在这样紧张，医患矛盾一触即发，再者由于患者对医护人员的期望值不断提高，人们不单单只需要身体上的康复，还需要心灵上的慰藉，这就要求医护人员接受更全面、更积极、更有效的培训，为患者的健康服务。临床医学教学在整个临床实践活动中占据着重要的位置，它不但能够为学生提供丰富的学习实践机会，丰富学生及医护人员的知识，同时对于医院的正常临床活动也具有积极的意义，使医务人员规范操作、提高相关技能，更为重要的是为我国临床医学事业培养了大批具有临床技能的人才。由于临床医学教学内容复杂，为确保取得良好的教学效果，许多课程应在真实环境下教学（如理论性、实务性、技术性课程），但传统教学方法很难满足此要求。随着管理思想与信息技术的发展，人们发现，情景模拟教学能够解决上述难题。

1情景模拟教学法简介

情景模拟教学法与传统课堂教学法有着很大的不同。在传统教学模式中，通常以教师为中心，从书本到书本、从概念到概念、从理论到理论，关注的是向学生灌输了哪些知识，很少考虑到学生吸收了哪些知识，学生积极性如何，是否自愿，导致教学与学生实际脱节、与教学意义脱节，忽视了学生学习潜能的开发以及思维的形成；导致学生学不深、学不透、学不懂，甚至不会运用学到的知识去解决实际问题。情景模拟教学法是教师根据教学内容和教学计划，有针对性地设计情景，并让学生扮演情景角色，模拟情景过程，让学生在高度仿真的情景中获得知识和提高能力的教学方法[1]。情景模拟教学法为学生创设了工作情景，具有传统课堂教学无法实现的实践性和优越性，它是从病例分析法中派生出来的一种极具实践性和操作性的教学方法，实质上是病例教学法的延伸。在情景模拟教学中，师生之间或者学生之间进行模拟临床实践操作练习，这种模式的最大优势是节约教学资源、场地以及人力等，同时有助于临床教学质量的提高[2]。情景模拟教学法可总结为以下4个步骤：（1）准备情景模拟材料，创设情景环境；（2）进行情景分析；（3）情景模拟实践，进行知识内化；（4）课后指导总结，延伸巩固提高。

2情景模拟教学法在临床医学教学中的应用

医学教育由学校医学教育、研究生（毕业后）医学教育和继续医学教育3个连续统一的部分组成。医学生（包括本科生、研究生、博士生）在结束学校医学教育之后，进行临床实习及规范化培训，在此过程中掌握基本的行医技能，这个阶段也是医学生形成临床思维、巩固临床知识的黄金阶段。为提高临床医学教学效果，许多医学院校、医院的各个临床教研室引入了情景模拟教学法。

2.1情景模拟教学法在临床麻醉学教学中的应用

麻醉学专业作为独立的二级学科，要求医护工作者拥有独立的临床思维和工作能力，以保障患者的人身安全及术后恢复，它包含临床麻醉、危重病急救、疼痛治疗及科研等，涉及多学科知识。王宇娜等[3]将情景模拟教学法应用于麻醉临床教学中发现，通过模拟真实场景，可显著提高学生理论成绩及临床技能操作水平。邹磊等[4]将情景模拟教学法应用于麻醉学临床教学中发现，情景模拟教学法可以提高麻醉学临床教学效果。魏霞等[5]在麻醉本科临床实习中开展了情景模拟教学，调查表明，情景模拟教学可提高麻醉本科学生临床实习期间的理论成绩和操作技能。对刘慧慧等[6]用情景模拟联合TBL法为非麻醉专业实习生进行麻醉临床技能教学效果分析发现，对非麻醉专业的学生采用情景模拟联合TBL法进行麻醉临床技能教学，可显著提高其麻醉技能，培养临床操作、沟通及团队合作能力。朱海燕等[7]将模拟教学法应用于麻醉临床见习中发现，采用模拟教学法进行临床麻醉见习教学，效果较好，能提高学生的成绩和学习兴趣，值得推广。

2.2情景模拟教学法在临床内、外科教学中的应用

内、外科知识与技能是临床医生要掌握的重要内容，运用情景模拟教学法将内、外科常见的临床情景再现，可让学生学会分析问题、解决问题，具有较好的效果。乐飞等[8]将情景模拟教学法应用于外科学临床教学中发现，情景模拟教学法可以显著提高实习医师的外科临床技能。袁世明等[9]在外科实习医生入手术室前培训中应用情景教学法，调查结果显示，学生理论和操作考试成绩显著提高，且减轻了带教教师的负担，节约了教学成本。赵晓[10]在临床外科教学中开展四阶段情景教学模拟，调查结果显示，四阶段情景教学模拟能有效激发学生的学习兴趣，提高学生的理论和操作成绩，有利于培养学生的自主思维能力，提高学生对教学的满意度。张学志等[11]将情景模拟与案例教学结合应用于外科学教学中发现，这种教学方法对医学生分析外科疾病能力、基本操作技能、临床思维能力与医患沟通技巧的掌握有一定促进作用。石姝梅等[12]将情景构建和病情模拟应用于内科实践教学中发现，情景构建和病情模拟能明显提高医学生临床思维水平与操作技能，使医学生更好地掌握疾病知识，提升分析归纳总结能力，加深对所学知识的理解，增强评判性思维能力。

2.3情景模拟教学法在急救医学教学中的应用

急救医学是一门高风险的学科，任何工作的失误或差错都可以给患者带来更多的痛苦，甚至失去生命，因此每位医生都需具备急诊医学知识并熟练掌握各项急诊抢救技能及敏锐的观察力和果断的判断力。朱贤春等[13]将情景模拟教学法应用于神经外科新职工急救培训中发现，情景模拟教学法有利于提高新职工的临床急救能力。赵晓[14]在临床心肺复苏外科教学中应用情景模拟教学法发现，情景模拟教学法能有效提高学生的学习兴趣，提高其理论和操作考试成绩，有利于培养学生的创造性思维和自主解决问题能力，同时提高学生对教学的满意度。翁留宁等[15]在多发伤急救手术培训中应用情景模拟教学法发现，培训后学生考核成绩明显高于培训前，提高了培训对象的评判性思维能力以及多发伤急救手术配合能力，增强了团队交流能力和协作精神。

2.4情景模拟教学法在医学人际沟通中的应用

长期以来，我国医学毕业生存在水平参差不齐、医患沟通能力欠佳、医学继续教育不足等问题，对我国医疗卫生服务质量的提高及和谐医患环境的构建起着负面影响。近几年医患关系持续紧张，医患矛盾不断激化，大部分是由于医患沟通不畅导致，因而良好的沟通能力是每位医学生应必备的素质[16]。郑鹏等[17]将情景模拟教学与案例教学结合应用于住院医师规范化培训中发现，住院医师医患沟通能力显著增强，有利于良好医患关系的建立。

3情景模拟教学中存在的问题与思考

情景模拟教学的关键环节即情景再现，需要选择合适的课题，做到环境设置尽量接近临床实际，不能单单反应一个问题，而是一个具体的事件，这样有助于学生更积极地投入其中。此外，课程知识点的难易、多少，也是选择课题时所需注意的要点。它要求情景能够突出教材中的重点和难点，能够更加直观展示教材中比较抽象的内容，让学生能够领悟和正常表演出来，起到启发性教学的作用。另外，在情景模拟教学中，教师需对重点和难点内容进行适当指导，发挥教师的主导作用，以促进活动顺利进行，并做好课后总结，巩固学生的理论知识。综上所述，情景模拟教学法是一个以学生为主体的开放式教学模式，学生在宽松、自由、和谐的环境中学习知识，掌握知识，提高能力，将被动学习转变为主动接受。其相对于传统教学模式来讲，对提高学生的学习兴趣，调动学生学习的主动性以及提高学生的交流合作能力等方面都有很大帮助，同时有助于改善师生关系，是符合医学教育现状、有利于保证教学质量的一种有效的教学模式。将情景模拟教学法应用到医学教学中，可增强学生学习的积极性，调动学习的主动性和创造性，使学生充分掌握知识，同时也有利于提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使教师能及时把握和衡量自己的教学效果，为推进素质教育起到积极的作用。

参考文献：

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目前越来越多的大学生面临着毕业就失业的现状。不过，现阶段我们国家就业矛盾最尖锐的不是人才缺乏问题，而是人才无法选择适合自己的岗位，这在很大程度上造成了人力资源的浪费。同时，目前各行业中，在校园外针对校大学生的人力资源咨询公司凤毛麟角，在校内针对医学院校在人力资源的规划管理行业更为少见，在很大程度上给了我们这个项目巨大的发展空间。

二、研究对象及研究方法

1.研究对象

针对医学院校在校大学生，在赣南医学院发放调查问卷200份，其中临床医学专业学生100份，麻醉学专业学生100份，回收调查问卷200份。

2.研究方法

采用分层整群抽样方法抽取研究对象。自行设计调查问卷，对赣南医学院不同专业，不同性别，不同年级学生随机填写调查表，对医学生就业思想现状进行统计描述，采用t检验、单因素方差分析、综合评价的方法进行统计分析。

三、结果

被调查的在校学生对就业的专业对口、专业优势、就业单位要求、就业困难的原因、本身欠缺的素质五个方面存在显著性差异。临床医学、麻醉学专业的学生在专业对口、专业优势方面存在显著差异，但是在就业单位要求、就业困难的原因、本身欠缺的素质方面无显著性差异。从性别方面分析，男生和女生在专业对口、专业优势方面认识无显著差异性，在就业困难的原因、本身欠缺的素质、就业单位要求存在显著差异性。在不同年级学生中，高年级学生和低年级学生在专业对口、专业优势方面不存在显著差异，但在就业单位要求、就业困难的原因、本身欠缺的素质存在显著差异。

1.专业间比较

2.年级间比较

3.性别间比较

四、讨论

针对越来越多的大学生毕业就失业的问题，本文通过在学生当中开展问卷调查，了解学生对于就业的看法和存在的疑问，结合实际情况，提出了一些建议与对策。

1.当下大学生就业现状及存在的问题

第一，不同专业的学生面对就业专业对口问题、专业优势、较欠缺的素质问题存在较大差异。临床医学及麻醉学专业学生认为毕业后能否找到与自己专业对口的工作岗位显得比较重要。面对所欠缺的知识方面问题，不同专业学生大都认为目前相对缺乏如何择业方面的知识。

第二，对于自己所学专业在之后就业中是否存在优势问题，低年级学生比高年级学生更不清楚。在面对自己所欠缺的问题中，高年级学生认为比较欠缺如何处理就业后工作岗位上发生的事件，而低年级学生则更多的认为最欠缺的是对自己所掌握的专业知识的不足及不熟练。

第三，男女之间对与专业对口、专业优势、欠缺的因素问题都不存在明显差异性，而在对于就业单位要求方面存在差异，如：就业单位对于同专业之间的男女是否会区别对待。

2.解决大学生就业问题的对策思考

针对医学院校学生存在的问题，我们走访用人单位，与用人单位一起讨论学生所当前存在的疑惑，并提出相应的解决办法。

第一，指导医学毕业生尽量专业对口就业。用人单位指出，医院是专才的工作地，每个医院对不同专业的学生都有不同的要求。对于专科医院，如所学专业与用人单位要求专业相同，这在一定程度上存在优势，比如口腔、中西医等专业。而麻醉学专业与临床医学专业学生面对的专业对口压力相对较小。

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关键词：麻醉实习 教育 规范化

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.255

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0230-01

麻醉学专业近几年发展迅猛，麻醉工作及其教育已自成体系，形成独立专业，在一定程度上促进了麻醉医学的发展，并成为临床麻醉学必不可少的重要组成部分[1，2]。在麻醉教学中如何运用先进的培养模式、改进教学手段、培养麻醉实习生的学习兴趣，已成为临床医学教育探索的重要课题。我院麻醉科自2007年对麻醉实习生实行规范化教学管理以来，取得较好的效果。

1 教学对象

初入临床的麻醉专业实习生。

2 教学目标

通过为期半年的专科系统化培养，使麻醉实习生能熟练掌握麻醉基本理论，基本麻醉方法、监测技术；急救技术；熟悉麻醉意外及围术期各种并发症的处理，培养麻醉实习生较好的临床思维能力和较强的团队协作能力。

3 规范化培养方法

3.1 师资队伍。由主治医师以上、具有扎实的专科理论知识、丰富的临床工作经验、并具备一定管理水平、能充分保证教学质量的高年资医师担任带教老师。

3.2 教学手段。

3.2.1 建立完整的学生档案。①学生考勤；②每天完成的麻醉工作量；③额外工作内容；以上三项由带教老师签字认可。④参加科室讲课的次数、内容，由教学秘书签字认可。⑤每月总结一次，由教研室主任签字认可。

3.2.2 建立高年资医师授课、临床指导和科研训练的制度。①对实习生每周一次高年资医师理论授课。②由主治医师以上人员亲自带教参加一线临床工作，施行各科的麻醉。③根据个人能力和意愿，参加本科室科研实践。

3.2.3 建立教师与学生互评制度。

3.3 教学内容。

3.3.1 入科教育。由教学秘书负责。集中学习医院实习生上岗规定，各项核心制度，麻醉科各项操作诊疗规范，麻醉科工作流程，科室相关行政规定；熟悉麻醉科手术室工作环境，麻醉准备间、手术室、麻醉恢复室的功能分区；熟悉各类麻醉急救物品、药品；熟悉麻醉文书、电子病历的书写与建立，使实习生能够循序渐进的进入麻醉医生的角色。

3.3.2 医疗安全，医学伦理教育。由指导老师负责。培养秩序井然的工作程序、正规的技术操作、良好的工作习惯是避免麻醉事故、实现麻醉安全的重要保证。在麻醉前认真访视病人，评估病情，签署知情同意书；手术过程中自始至终细致地观察病情变化，及时监测和记录患者各时点的生命体征；认真处理和及时报告麻醉手术期间各种突发意外和并发症；不能，更不能擅离岗位。

3.3.3 临床实践教育。①每周至少一次理论学习；②由主治医师以上人员亲自带教参加一线临床工作，施行各科的麻醉。要求认真访视病人并书写术前、术后访视记录，认真填写麻醉记录单，术后写好麻醉小结。熟练掌握椎管内麻醉、神经阻滞、气管内插管、静吸复合全麻等；掌握各种监护仪、麻醉机、抢救设备的使用及常见病、多发病的麻醉方法及麻醉管理；熟悉动、静脉穿刺术及双腔气管插管、单肺通气及纤维支气管镜的使用。熟悉休克、脑复苏治疗、酸碱电解质失衡的治疗、麻醉机和血气分析仪的使用，以及各种麻醉意外、围术期并发症的诊断和治疗。③根据个人能力和意愿，参加本科室科研实践，由课题负责人进行指导，使其掌握一定的科研思路和方法，鼓励学生提出有意义的创新思路。

3.3.4 考核方法。①教研室主任每天随机提问实习生所学的知识点；每周检查实习生的学习笔记并做修改；制订有效、合理的量化考核指标，每月组织理论和技术操作考核，不断强化巩固所学知识；出科前理论和技术操作考核。②每月组织指导教师和教研室主任以考勤、临床、参加讲课等多项内容对实习学生进行评议，考评分优秀、良好、合格、不合格四档由教研室主任签名后存档。③每月组织进行教师与学生互评，由教研室主任和教学秘书负责，督促教师与学生改进工作态度和学习方法，弥补不足。

4 教学效果

2007年至2013年共计44名麻醉实习生参加了我科的规范化教学，包括本科实习生27人，大专实习生11人。经过在半年的严格带教，他们具备了一定的专业素质，基本掌握常规手术麻醉操作、管理及监测；对各种急诊、特殊病人，围手术期发生的危急情况救治积累了一定经验。所有学生在科室和学校各类考核中合格率均达到100%，已有3名本科实习生考入我院硕士研究生继续学习，其他分配至各医院的学生在工作中也获得了较好的评价。

5 体会

5.1 要有一支优秀的带教团队。带教老师首先要有良好的职业道德、敬业精神和强烈的教学责任感，有进取心，才能在教学中通过言传身教不仅把业务知识传授给学生，还要把良好的医德医风和极端认真的工作态度传授给学生。

5.2 强化职业教育。通过了解学生的人生观、职业观、个人情况等，有的放矢地进行职业教育，强调敬业奉献的工作作风，树立职业荣誉感。在临床实践中注意培养学生加强医患沟通、医护沟通和师生沟通。充分尊重患者的知情同意权，加强医学伦理教育，做到尊重病人的生命，尊重病人的人格与尊严，尊重病人的生命价值，尊重病人的医疗权利，提高麻醉实习生的人文素质[3]。

5.3 规范化教学要适应本专业工作需求。由于麻醉科所涉及专业知识包括休克复苏、水电解质和酸碱平衡失调、感染、外科营养、输血、创伤后内分泌及免疫功能异常、脏器功能维护、围手术期处理、重症监测等外科及心血管系统、呼吸系统等内科知识，是各学科基础知识的有机结合。麻醉教学不能简单套用其他专科的教学模式。

5.4 培养团队协作能力。很多医疗活动都需要集体的配合才能完成，因此还需要培养实习学生沟通、交流和协作的精神。通过建立以团队为基础的学习教学模式[4]，构建一种新型的学习型团队，应用团队化为主体的学习管理模式，培养学生的团队合作精神和竞争意识[5]。

临床麻醉学实习是麻醉学的一项重要教学活动，是理论联系实际的桥梁。如何更有效地提高培训效果，使所有的实习学生都可以达到培训标准是我们的中心任务[6]。我们需要麻醉学专业毕业生能真正学有所长、学以致用，为其将来更好地适应本职工作打下坚实的基础。

参考文献

[1] 左友波，余庆波，陈昌林，等.浅析如何提高麻醉临床实习质量[J].川北医学院学报，2007，22（1）：95-96

[2] 徐桂萍，伍湘伊.对麻醉学专业本科生实习带教方法的探讨[J].西北医学教育，2006，14（5）：614-616

[3] 王亚峰.医学伦理教育应致力于培养医学生的人文素质[J].中国医学伦理学，2003，16（6）：47-48

[4] Michaelsen LK， Bauman KA， Fink LD. Team-based learning： a transformative use of small groups in college teaching[M]. Sterling（VA） Stylus Publishing， 2002：1-287

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关键词：PBL模式 麻醉医学 教学研究

麻醉学是一门高风险学科，麻醉科医生不仅需要有扎实的理论基础，还必须具备灵活运用知识，将理论运用于实际的能力，并具备科学思辨的临床思维能力。如何办好麻醉专业，培养合格的麻醉医学实用型人才，麻醉学系老师们一直在不断地探索与寻求切实可行的教学方法。传统的医学教学缺点在于学生一直处于被动状态，缺乏主动参与的意识和独立的临床思维过程。“PBL”教学法即“Problem Based Learning”，也就是“基于问题的学习方法”。该方法强调让学员自己主动查阅资料、主动探索和研究，促进他们在实践中不断地思考，发现问题、解决问题，充分发挥他们学习的主体作用。PBL方法在麻醉学教学中的使用大大提高了教学质量。

一、PBL教学法

PBL（Problem Based Learning）教学法是以问题为基础的教学方法，于 1454年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种课程模式，在国外发达医学院校已广泛应用PBL将问题作为基本因素或以案例为引导，让学生积极参与学习过程。学生小组讨论和教师指导是其教学主要形式。学生在解决问题中学习必要知识，学会正确的临床思维和推理方法，培养自学能力。PBL以学生为中心代替以教师为中心，以重能力培养代替重知识传授，以小组讨论和教师指导式教学方法代替传统的课堂讲授。

二、PBL教学法在麻醉学教学中应用

1.PBL教学法如何引入麻醉学教学课堂

（1）由教师在课前向学生发放实际案例材料，指明需要学习的问题及关键参考资料。由于PBL教学属于互动式教学，相比传统式教学耗时更多，也需要教师和学生在课堂和课后花费更多精力，所以PBL教学所涵盖的内容不宜过多过大，而应从细节入手，着重细致深入的分析，以便学生日后主动学习。建议教师在准备实际案例材料时，注重案例的真实性、新颖性，并且值得深入分析。除案例材料之外，还需准备关键材料，如理论知识、相关参考案例、专业论文等。

（2）在第1堂课上，教师讲解该案例，并对所提问题进行评价。将学生分成7～10人的学习小组，在课堂上给出一定的时间让学生进行讨论，列出新的问题，并分工学习。第1堂课可能是培养学生兴趣最关键的时段，教师在授课过程中应注重案例的挖掘，提出值得深入思考和解决的切入点，从多角度探讨该问题，给学生较多的启发。在分组讨论过程中，教师应把握各讨论组的进展，抓住课堂讨论所迸发的每一朵思维火花，总结并反馈给每一组。

（3）各学习小组在经过一堂课的学习和讨论后，对该案例及相关问题有一定的了解，并从各自的角度提出了新的问题，教师督促各组在课后进一步查阅资料，深入思考，发散思维，想出不同的解决方案，并且加大课堂讨论在总评中所占比重，对于有创见的小组和个人加大奖励。

（4）第2堂课上，教师可采用各种形式，让各个小组表达自己的观点，比如课堂展示、模拟操作等，每组亮出自己的观点，并相互提问，教师则在过程中充当裁判和调节人。首先，选择合适的椎管内麻醉病例，根据所编写的临床教学纲要对教学点依次向学生提出问题，并且给出相关文献的参考范围；其次，对照问题进行深入讲解及提问：该案例是椎管内麻醉的适应症，椎管内麻醉操作注意事项如何，可能会碰到什么临床反应，该如何解决等；然后由同学分组进行讨论，给出临床结论和解决方法；最后，教师发散学生思维拓展此案例：即在除日常所操作的椎管内麻醉案例之外，是否还有特殊的案例不适合做椎管内麻醉，若碰到该如何寻找解决途径，相关的技术参考书籍及病例报道该到哪里寻找等。注重学生逻辑思维、综合分析、推理判断能力的培养，将病案分析和模拟临床实践活动相结合，才能使学生在教学活动中逐步完成从知识到技能的转化。

2.PBL教学法在麻醉教学实践中的应用意义

PBL教学法注重设置问题、小组讨论问题和解决问题。在辅导教师的协助下，学员围绕某麻醉学专题或病例诊治等问题进行研究的学习过程，引导实习医生主动思考、讨论，直至解决问题，从而真正理解和掌握知识。在PBL教学法中，教师是知识意义的建构者，是教学过程的平等参与者和学员活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。目前PBL教学法在临床麻醉学教学中得到了广泛的应用。例如，在PBL教学中提出一些问题：“问题一：哪些神经可做神经阻滞？传统教学班的学生回答为：三叉神经，面神经，舌咽神经，星状神经，半月神经，腰交感神经，颈椎旁神经，肩胛上神经，肋间神经，胸椎旁神经，腰椎旁神经，腰神经，坐骨神经，股神经，股外侧皮神经阻滞，闭孔神经等等。PBL教学班的学生回答为：末梢神经均可做神经阻滞。问题二：理想的疼痛治疗方法是什么？传统教学班的学生回答为：物理疗法，经皮神经电刺激，神经刺激疗法，微创疗法，心理学疗法，中医、针灸疗法。PBL教学班的学生回答为：除以上课本讲到的疗法之外，还有心理疗法，行为疗法，支持疗法，基因疗法，话聊疗法，催眠疗法等等。问题三：目前神经阻滞的缺点有哪些？传统教学班的学生回答为：神经损伤，神经麻痹，出血，感染，神经性休克。PBL教学班的学生回答为：除以上课本讲到的缺点之外，学生还回答出，对患者心理影响，心理创伤比较大，对麻醉医生要求高，不能广泛推广。”因此PBL教学法在培养学生临床思维，发挥学生学习的主动性，提高学生综合能力等方面均具有突出优势。

三、结论

PBL教学法要求学生集体协作、扬长避短，这对学生处理人际关系也是一个很大的锻炼。在小组讨论研究过程中，每个成员受共同目标的指引，相互取长补短，通过活跃而融洽的讨论，逐步建立起协调、积极、相互尊重而充满竞争气氛的关系。PBL教学法主要是以问题的中心为本。学生被要求先学习如何去懂得搜寻有关的资料以便用来解决有关的问题。这不仅能够让学生在学习中如何解决现实生活中的复杂问题，也可以很自然地培养学生独立及自愿地吸取更多的知识充实自己，有效地解决面对的问题。因为学生会多角度甚至跨学科地去提出质疑，这就对教师的综合素质提出了更高的要求，需要教师不断地更新教学理念，更新知识，革新教学方法，不断地探究，不断地学习，提高教师反思水平的重要途径，促使教师及时学习临床新知识，更新自己的陈旧知识结构，提高自身的临床医学水平。经过实践，我们发现与传统的教学方法相比，PBL教学法不但培养了学生解决临床问题的能力，还提高了他们的临床操作技能，增强了实习的效果。PBL教学法的主要目的是引导学生寻找真理，而非应试方式来进行教育，是一种值得推广的新型教学模式。

参考文献：

[1]姜萍，商庆新，郭栋.PBL教学模式在高等医学教学改革中的应用分析[J].中国中医药信息杂志，2005，12（1）：104.

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文章编号：1003-1383(2006)03-0322-02

中图分类号：R 642文献标识码：Bお

危重病医学(Critical care medicine,CCM) 是一门研究危重病发生、发展规律及其诊治的科学，是现代医学的一门新兴综合学科。它是一门年青的学科，国内发展才20年，没有现成教学模式，因此有必要对危重病医学教学进行探讨。自1970年美国创立了世界第一个危重病医学学会以来，随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。20世纪80年代初，我国医学最有意义的事件之一是引进了现代危重病学理论，并建立起一批重要的实践基地――重症监测治疗病室(intensive care unit，简称ICU，也称“加强医疗单位”)，今年3月我国成立了中华医学会重症医学分会，标志着我国重症医学事业发展的新阶段。

一、临床医学专业应开设危重病医学课程

ツ壳霸诟叩纫窖г盒？设的危重病学课程仅作为麻醉学专业的一门必修课。现代麻醉学是一门研究临床麻醉、生命复苏、重症监测治疗、疼痛机制和治疗的科学，当今的麻醉科医师实际也是围术期的内科医师和危重病专家，在临床实践中从事着生命保护、生命支持和生命调控的工作。因此，掌握危重病医学的基本知识、基本理论和基本技能已成为麻醉科医师必然要求。而对于从事其他临床学科尤其是从事重症医学的临床工作者来说，也都时刻面临急危重病救治问题，临床学科的医生绝大多数毕业于临床医学专业，由于现在大多数医学院校临床医学专业中没有开设这门课程，缺乏相应的重症医学的知识，常常使很多临床医生面对病人突然的病情变化不知所措，甚至贻误了抢救时期，而使本可能救治的患者失去了最佳的抢救时机。因此笔者认为在临床医学专业开设这门课程有利于提高我国临床医生的综合素质，有利于提高医生的抢救水平和处理突发事件的能力。把医学当成纯自然科学学习，学生只会为考试而学习，为高分数而学习，一旦进入临床，不会识病，不关心病人，则是医学教育的失败，这样的例子比比皆是。日本对36所医学院六年级3303名医学生的调查发现，80%的学生不能完成标准的心肺复苏[1]，目前尚未见到我国在这方面的统计数据，但我们可以据此加以推测。

ソ萄Ц母锏哪康氖且增强学生素质的培养。要加强对学生获得知识的能力、运用知识的能力、知识创新的能力和学术交流的能力等培养。因此，理论课不仅是传授知识，更要调动学生学习的主动性，培养他们研究问题和分析问题的能力。各种危重病的救治对学生而言，是挑战，是探索，是综合素质的考验，因此很多国家开设了危重病课程[2，3]。通过危重病医学这一课程的设置和学习，可以把学生尽早导入医生的角色，认识医生的使命，认识医生所应具有的素质和专业能力及道德要求，就成为医学教学改革的突破口[4]。

二、重视危重病医学与病理生理教学的结合

ノV夭∫窖是临床医生必须掌握的一门重要学科，它对医学生来讲由于危重病人来势凶、病情重、生命垂危，一般都是忙于对症处理，很少有人用基础医学知识去仔细探讨危重病人的病因、机制。以最常见的感染性休克患者为例，有的病人发生急性肾功能衰竭、“休克肺”或多器官功能不全综合征(MODS)等远隔器官损伤或衰竭，这已远远超出了感染的范围，也超出了某一传统专业的范围。这不仅涉及病理生理“休克”的病理生理分期和病理生理进程，也涉及应激状态下的机体反应及全身炎症反应综合征、细胞因子、缺血再灌注损伤、酸碱平衡紊乱、缺氧等多种病理生理过程的参与。因此，在教学中要十分重视危重病医学与病理生理教学的结合。危重病的发生涉及广泛的病理生理过程，只有开设危重病课程和实习，才能使学生的病理生理基础理论学以致用。要想把临床课教好，必须强调理论课的学习，并将基础课内容融入临床课之中，两者相辅相成，有机衔接，才能使学生举一反三，灵活应用。

三、危重病医学要教会学生整体的看待疾病，看待病人

ノV夭∫窖У闹瘟品段г则上包括各种危重的急性可逆性疾病，如：急性循环衰竭、急性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性发作、败血症、心跳呼吸骤停复苏；重大手术后需要监测重要器官的生理功能者；麻醉意外病人；重型复合性创伤、各种类型中毒休克病人；各种代谢疾病危象者,严重水、电解质及酸碱失衡者等。与传统学科不同,危重病医学主要侧重的是器官与器官之间、器官与组织之间的相互关系。病人是整体,疾病也是整体,所以,治疗也应该具有整体性。如同MODS是一个综合征,而不是多个独立器官功能损害的简单叠加,治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和[5]。

四、危重病医学的教学要重视临床见习与实习

ド砹倨渚趁娑晕V夭∪四苁寡生不再是被动的接受知识，而是积极的思考者。在抢救危重病人时，使他们充分发挥自己的主观能动性来主动获取知识,运用知识救治病人,从而提高其分析、推理、综合的能力。学生首先进入临床去接触具体生动的病例，观察患者为何存在顽固的低血压、低氧血症、为何出现少尿、为何出现意识改变、黄疸、上消化道出血、酸碱平衡紊乱等，其病因是什么，如何产生，怎样转归的，如何救治等。通过跟踪学习完整病例的诊治过程，使其产生强烈的感性认识后，启发学生进行由具体到抽象的积极思维，才能使学生改变被动学习的习惯，把知识学活。从病因、发病机制、各个器官功能不全的诊断标准、特点到救治，把各个器官功能不全有机联系起来，不仅记忆深刻，更重要的是培养了学生分析问题、解决问题的能力和临床诊断思维方法，这将使学生终身受益。

参考文献

［1］SuzukiA, SuzukiY, Takahata O, et al. A survey of 3,303 6th-year medical students from 36 universities concerning knowledge of resuscitation Cmore than 80% of medical students cannot perform standard cardiopulmonary resuscitation［J］.Masui,2001,50(3):316-322.

［2］OsonnayaC, OsonnayaK, BurkeEW. Community-oriented medical emergency programme:development and evaluation issues［J］. Med Teach,2002,24(5):491-494.

［3］DobbGJ. Critical care medicine in the Western Pacific region［J］.Ann Acad Med Sigapore,1998,27(3):381-386.

［4］RogersPL, GrenvikA, WillenkinRL. Teaching medical students complex cognitive skills in the intensive care unit［J］.Crit Care Med,1995,23(3):575-581.

［5］刘大为.危重病医学与ICU［J］.铁道医学,1998,26(1):1-2.

篇8

在这次会议举行间隙，本刊记者就疼痛介入治疗以及麻醉学科的诸多问题，对刘国凯教授做了深入采访。

疼痛学科亟需规范发展

采访一开始，刘国凯教授首先回顾了疼痛医学的发展背景。他介绍说：“130年前，局部品可卡因的成功开发，促进了麻醉学和疼痛学的发展。70多年前，从利多卡因、再到布比卡因及罗哌卡因在临床的使用，促使注射技术在治疗各种软组织疼痛、神经支配区域疼痛、关节韧带肌腱性疼痛及其他退行性病变引起的疼痛性疾病方面发挥了重要作用。其优势是操作简便、起效快、疗效确切，且容易普及。无论在大医院还是基层医院，都是医师们很容易掌握，并一试就灵的常用技术。”

刘国凯教指出，到了20世纪80年代，随着临床医师检验和应用这种单纯假说――即在寻求疼痛成功治疗前，疼痛的病因必须被诊断――的出现，疼痛医学从此进入大发展时代；也正是由于这个原因，注射疼痛治疗技术才得到了飞速发展。

刘国凯教授说，上世纪80年代，伴随着疼痛医学这项新的亚专业的诞生，美国著名学者 Steven D. Waldmen教授编写的《疼痛介入治疗图谱》第1版也于2000年问世，并成为注射疼痛治疗的经典之作，备受疼痛医师的推崇，被誉为疼痛介入治疗的“圣经”。

刘国凯教授认为：“在我国，随着人们对生活质量要求的提高及临床学科的发展，疼痛学科也逐渐成为新兴学科中的一个亮点。目前，疼痛学科已经正式成为我国临床二级学科，各种新技术、新药物也被广泛应用于临床，疼痛治疗的专业性也越来越强。疼痛学科当前在我国的发展固然令人欣喜，但仍是一门综合性很强的新兴学科，如何规范化、标准化临床各类诊疗程序，是最为急迫的一项任务。作为临床医生，必须及时更新知识结构，才能真正把临床做好做强。”

披阅一载，

翻译疼痛介入界“圣经”

刘国凯教授在介绍美国Waldmen教授所著的《疼痛介入治疗图谱》时说：“毋庸置疑，特殊部位的注射技术有一定的难度和并发症，必须掌握正确的操作技巧及注意事项。Waldmen教授编写的《疼痛介入治疗图谱》第3版囊括了从头到脚全身各个部位的疼痛性疾病，并从适应证、诊断、解剖、操作技巧、并发症预防及临床要点等方面进行阐述，言简意赅，并配以精美彩色示意图、影像图，帮助读者阅读、理解和掌握。”

Waldmen教授在原著《前言》中介绍道，自从Carl Koller第一次使用可卡因施行无痛眼科手术，转瞬已经过去了127年。尽管Koller里程碑式的发现永久地改变了做手术的方式，并且不经意间开创了区域物注射针时代，但是对随后127年的仔细分析显示，区域物的绝大多数进步，紧紧围绕着如何开发更安全的局麻药以及如何改进注射针的品质。一些早期的书籍将常用技术、注射针的大小和长度、局部物的剂量进行了标准化。1943年Lofgren对利多卡因的发现推动了局部物进入手术室、产科、医生及牙医的诊所。那个时代使用最广泛的、远比普鲁卡因更安全的局部就是利多卡因。利多卡因更宽泛的治疗窗容许进行神经阻滞出现临床决策失误时，具有更大的回旋余地，从此利多卡因成了局部的中流砥柱。

刘国凯教授进一步介绍说，Waldmen教授作为行业内的顶尖专家，不仅是优秀的临床医生，还是多本疼痛治疗畅销专著的作者。他在《疼痛介入治疗图谱》中与读者分享了广泛而又宝贵的经验，让真正阅读、消化了它的医师有能力、也更有自信地施行所有的疼痛介入治疗技术。这部著作的第3版最大的亮点在于更新了知识，包括各种疼痛综合征最新的定义和诊断；第3版还新增或更新了大量彩图，以显示解剖、进针位置等相关信息，帮助读者精准认识各种操作及操作之间的细微差别；更为宝贵的是，每章章末的“临床要点”，能够帮助读者像专家一样进行每项操作，并避免并发症的发生。

鉴于以上无可替代的价值，刘国凯教授和首都医科大学附属朝阳医院的吴安石主任组建了一个强大的翻译审校团队，花费一年的时间对本书进行了认真的翻译和校对，其一丝不苟的工作态度保证了本书的翻译质量。由此，《疼痛介入治疗图谱（第3版）》中文版终于呈现在读者面前。

据记者了解，世界疼痛医师协会中国分会主席倪家骧教授对《疼痛介入治疗图谱（第3版）》中文版评价说：首先，该书规范了疼痛治疗的各种操作方法，满足了临床疼痛治疗的发展需求。我国疼痛医师需要从一开始就选择这样规范的专业教材进行学习，这样才能更好、更快地掌握疼痛治疗技术，从而有效地发挥各种注射技术在疼痛治疗中的作用。疼痛注射技术是治疗各种软组织疼痛和关节痛的基本疗法，也是疼痛科、麻醉科、骨科和康复科等科室的常用技术，具有操作简便、疗效好、见效快和容易普及的特点。但是一些特殊部位的注射治疗又有一定的难度和技巧，不正确的注射会影响疗效，甚至发生并发症。该书将为临床医生提供实用的指导，帮助他们掌握各种疼痛注射治疗技术。其次，该书还详尽地描述了各类疼痛的具体治疗方案，可显著降低各种副作用和并发症的发生率，明显降低疼痛治疗的用药成本，能更好地满足患者的医疗需求，符合医疗管理机构建立建设“高效-安全平台”及实现“舒适医疗”两方面的要求。最后，目前国内关于疼痛治疗注射技术的专著匮乏，该专著中译本将成为我国疼痛治疗的重要参考文献，为疼痛学的教学奠定重要基础。

谈及翻译本书的感悟，刘国凯教授坦言：“我认为，疼痛治疗领域正在进入一个全新的、令人兴奋的时代。目前给予局部时使用超声引导技术已经越来越广泛。只有时间可以判断超声引导是真正的‘契机’、还是必将步盐酸普鲁卡因和琥珀胆碱后尘的一种短暂的迷恋。我的临床印象是，超声技术代表了局部麻醉和疼痛治疗的一项重要进步，必将经得起时间的考验。本书除了呈现超声引导的基本操作原则外――也正是这个原因，使得本书的上一版才如此受欢迎――还包括了许多新的彩图、超声、X线透视及MRI图片；还有全彩色的、与临床相关的解剖图谱，使读者对书中描述的技术更容易理解和接受；再加上内容开发专家Sabina Borza的得力帮助，我们又对每一幅图都增加了清晰而简练的图题，并且努力提高本书的版面设计水平，使之比前两版的可读性更强。”

刘国凯教授接着说：“我们希望呈献给广大同道一部中译本的经典之作，也希望这本书能够助同行们一臂之力，将注射疼痛治疗技术水平进一步提高，最终惠及广大患者！”

多学科审视围术期

对麻醉医师的挑战

采访中谈及当天召开的“2015年北京中西医结合麻醉与镇痛学术年会”时，身兼大会主席的刘国凯教授在介绍会议主题时说：“本次会议着眼于围术期心血管事件的预防和处理，希望能够提高非心脏手术围术期的心血管严重事件的诊治能力。”

刘国凯教授认为，我国经济的快速发展以及人们生活方式的深刻变化，尤其是老龄化和城镇化的加速，造成了心血管疾病患病人数持续增加，这些患者接受非心脏手术围术期出现低血压、恶性心律失常、心梗等严重心血管事件的发生率也随之增加，给麻醉医生带来了严峻挑战。因此，本次会议着眼于围术期心血管事件的预防和处理，希望能够提高非心脏手术围术期的心血管严重事件的诊治能力。

刘国凯教授介绍说：“今年的年会特别邀请了国内著名麻醉学专家李立环、郭向阳、王天龙、吴安石、卢家凯、程卫平、冯泽国等专家，从非心脏手术中常见的心血管问题、心脏病人非心脏手术的评估、围术期心脏监测、妊高症合并心脏病患者的诊治等角度进行探讨。此外，目前麻醉医生面对围术期恶性心律失常的诊治存在一定的误区，因此我们还特别邀请了首都医科大学安贞医院心脏外科副主任张海波教授，就围术期恶性心律失常的诊治进行交流；也邀请了国内一流的中西医结合专家、北京中医药大学针灸学院刘清国教授、西安交通大学附属医院麻醉科王强主任，从针刺与高血压的机制以及电针提高术后心脏患者快速康复等专题进行交流，探索未来中西医结合提高围术期心血管患者安全的技术。”

记者在现场看到，大会开幕式由北京中西医结合学会麻醉与镇痛专业委员会副主任委员、朝阳医院麻醉科主任吴安石教授主持，刘国凯教授致开幕辞。他在开幕致辞中回顾了三年来学会举办的多次主题鲜明的学术活动，指出今后学会的学术活动依然会做到既保证自己作为中西医结合领域麻醉与镇痛专业的特点，又与其他麻醉专业学会有所联系，保证活动一期一个主题，突出重点，兼顾全面，能够真正就一个核心临床或科研问题进行深入细致的探讨，做到有所提高，有所收获。

中国麻醉界泰斗、英国皇家麻醉学荣誉院士、北京协和医院罗爱伦教授在发言中指出，通过将中西医理论和技术的各自优势进行有机结合，研究、探讨并应用于临床，必将走出一条中西医结合的围麻醉期管理之路，使广大患者获益。

北京医学会麻醉分会主任委员、首都医科大学世纪坛医院党委书记李天佐教授，在发言中鼓励学会作为近年兴起的一个举足轻重的麻醉学术团体，在保持自身中西医结合特色的同时，还要加强与北京其他麻醉学术团体的合作与交流，使北京的麻醉学术水平更上一层楼。

“多学科的视角，能够对围术期心血管事件带给麻醉医师的挑战给予更加透彻和立体的解读。”刘国凯教授在采访中总结说：“本届会议内容丰富，覆盖面广，学术形式新颖、多样，专家们分析问题清晰、透彻，讨论病例突出，尤其对临床的疑点难点做了详细论述。与会人员收获颇丰，成功地为麻醉与镇痛学术领域搭建了平台。”

麻醉是“全程关注”工作

据记者了解，北京中医药大学东直门医院是唯一进入“211工程”的中医药大学的第一临床医学院，因此在采访中，记者还向刘国凯教授了解了他供职的科室的学科建设情况。

据刘国凯教授介绍，该院麻醉科手术室共有医护人员38人，60%的医生拥有博士、硕士以上学位；共有装备先进的空气净化手术间14个，负责承担了全院手术科室临床麻醉、重症病人监护与治疗、急性疼痛治疗及无痛胃肠镜麻醉等工作，每年约实施8000例手术麻醉，大型手术占40%以上；其中全身麻醉约占60%，椎管内麻醉约占30%，其他麻醉占10%。麻醉科拥有先进的麻醉机、监护仪和抢救设备。所有麻醉科医生均接受了规范化、正规化和系统化的麻醉医师培训，掌握了目前可应用的各种神经阻滞和全身麻醉方法以及国际先进的围术期监护技术，包括心电、BIS、肌松、麻醉气体、血气、神经刺激器等。对于动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管置入、双腔气管插管以及利用可视喉镜、纤维支气管镜、光棒等设备进行困难插管等高难度的操作已运用自如。

刘国凯教授说：“作为北京中医药大学第一临床医学院，我们科还承担了大学七年制、五年制医学生及研究生的见习、实习及授课等教学任务，已获得教育部及中医药大学等多项研究基金，研究重点包括神经病理性疼痛机制和治疗、麻醉期生理功能维护、小儿麻醉深度监测等。”

谈及临床工作感悟，刘国凯教授坦言：“常言说，‘外科医生治病，麻醉医生保命’。麻醉科医生的工作贯穿病人的手术前、手术中及手术后。比如，麻醉医生在手术前与患者沟通，了解患者的既往病史。因为影响麻醉安全的因素很多，病人近日的体质状况、用药细节等均不能大意。而在手术中，麻醉医生就更应该提高警惕了。手术中的患者已失去了自我防范意识，麻醉医师俨然是生命的主宰，一旦出现意外，麻醉科医生就是生命的守护神，必须具备敏锐的观察力和处理突况的能力。手术结束，让病人意识清醒、生命体征稳定地离开手术室是麻醉医生最起码应该做到的，需要写好麻醉记录、交待好护理人员该病人的麻醉特点及观察要点，特殊病人还应定期访视……”

采访到最后，刘国凯教授感慨地说：“爱是不论身份、不论角色的。其实麻醉医师就是一群幕后工作者，不求名利，一切为了病人着想，因为他们觉得这样做值得。每当看到患者被安全清醒地推出手术室，我们麻醉医师那掩在帽子口罩下的，都是一张张喜悦的面孔……”

篇9

关键词：喉罩麻醉；气管插管麻醉；小儿麻醉学；安全性；效果

小儿麻醉学是临床中日益受到重视和研究的一个亚学科，近年来得到了显著的进步与发展。由于儿童在生理学和解剖上的特殊性，与成人存在较大差异，因此麻醉方式和药物的选择上也较为特殊，需要根据其生理、药代动力学等选择合适方式和药物[1]。喉罩麻醉和气管插管麻醉是临床中婴儿麻醉中应用较为广泛的两种麻醉方式，为分析比较喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的安全性及临床效果，本次研究选取2010年7月～2013年5月在我院需实施手术麻醉的婴儿患者100例为研究对象，临床报告具体总结如下。

1资料与方法

1.1一般材料 选取2010年7月～2013年5月在我院需实施手术麻醉的婴儿患者100例为研究对象，其中男56例，女44例，年龄0.7～1岁，平均年龄（6.8±2.4）个月，手术方式主要以急性阑尾炎、骨科手术和会手术为主。将100例患者根据入院时间随机分为对照组和研究组，每组患者50例，对照组患儿实施气管插管麻醉，研究组患儿实施喉罩麻醉，两组患者在性别、年龄、手术方式等方面均无显著差异，具有可比性。

1.2方法 对照组患儿实施气管插管麻醉，研究组患儿实施喉罩麻醉。术前对所有患儿进行身体检查和实验室检查，了解过往病史、禁忌症等，在术前禁食禁水，对于情绪和精神状况不安定的患儿使用小剂量咪唑安定和麻醉性镇痛药，两组患者均在术前注射苯巴比妥钠和阿托品进行麻醉诱导[2]。物使用氯胺酮，开放静脉通道之后，静脉缓慢滴注，剂量2㎎/㎏，保留自主呼吸。其中研究组患儿经面罩给予4%～6%七氟醚，吸氧2～3min后放置面罩，确保呼吸道畅通[3]。根据术中患儿麻醉深度需求，合理调整药物使用剂量，以确保维持麻醉作用。在手术结束前5min停止麻醉。手术过程中要加强患者呼吸管理，全面监测各项体征指标，观察其不良反应，以便及时进行急救处理。

1.3评价指标 麻醉效果评价分为显效、有效、无效三个标准，以显效+有效为临床治疗总有效率。显效：镇痛效果显著，患儿维持肌肉松弛状态，阻滞平面到达第六胸椎，且无牵拉刺激等不适感；有效：阻滞平面到达第八胸椎，伴有轻度不适，需联合麻醉；无效：不符合以上两种标准与伴有严重不适感等。对比两组患儿手术期间心率（HR）、平均动脉压（MAP）、拔管时间和清醒时间等指标，记录不良反应发生情况。

1.4统计分析 对临床所得数据均使用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，数据以（x±s）表示，以P

2结果

两组患儿麻醉效果如下：对照组显效22例（44%），研究组34例（68%），对照组有效20例（40%），研究组15例（30%），对照组无效8例（16%），研究组1例（2%）；对照组总有效率84%，研究组总有效率98%，两组患者麻醉总有效率对比差异具有统计学意义（χ2=3.556，P

术前、术后10min、手术结束时对照组MAP分别为（93.4±8.7）、（70.8±5.4）、（92.4±10.7），研究组为（93.4±8.7）、（81.2±5.6）、（81.2±6.4）；对照组HR分别为（146.7±10.3）、（127.3±10.6）、（161.8±6.9），研究组为（152.8±12.2）、（129.7±10.2）、（149.0±11.2）；从两组对比数据来看，研究组患儿与对照组相比MAP、HR显著降低，差异具有统计学意义（P

3讨论

喉罩麻醉和气管插管麻醉是临床中婴儿麻醉中应用较为广泛的两种麻醉方式，喉罩麻醉作为近年来兴起的一种新麻醉方式，操作简便，对气道刺激小，有着众多应用优势[4]。此次研究对比喉罩麻醉和气管插管麻醉效果来看，喉罩麻醉有效率高，对患者麻醉期间心率和平均动脉压影响小，拔管和清醒时间大大缩短，且无严重不良反应，安全性高，值得临床大力应用推广[5]。

综上所述，喉罩麻醉与气管插管麻醉相比在婴儿麻醉应用中安全性高、效果好，患儿苏醒快，血流动力学稳定，值得大力推广应用。

参考文献：

[1]金文香，庄越，黄焕森.喉罩通气与气管插管在神经外科介入栓塞术麻醉中的比较[J].广东医学，2012，30（12）：127.

[2]江家美，陈隆斌.喉罩在临床麻醉中的应用[J].实用临床医学，2010，11（9）：25-26.

[3]李建平.喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的比较[J].中国医药指南，2011，9（8）：89-90.

篇10

很多人想知道，世上真有这种“拍一拍、喷一下，就能令人意识模糊、任人摆布”的药物吗？它的成分是什么？普通老百姓应该如何防备呢？

出人意料的是，在询问了多位麻醉科医师之后，记者了解到，所谓的“”根本是子虚乌有。广州医学院麻醉学系副主任、广医二院麻醉科主任黄焕森表示，“不管从学界还是从临床看，那些所谓让人闻一下就立即失去知觉的根本不存在。”

黄焕森介绍，目前临床上所用吸入式，一般情况下都需要5~6分钟以上才能致人昏迷，即使是浓度非常高的情况下，也需要2分钟以上时间，而且这一效果的前提是必须在密封环境下（比如戴上面罩）。而在车站、人行道这样的开放环境下，要达到这样的浓度显然是不可能的。对于那种“抽一口烟，然后把烟喷到行人脸上，就能使人迷糊”的传言，就更不可信了。据一位麻醉科医师介绍，溶于香烟中的麻药是不存在的，即使是有这种药物，那在把别人熏晕之前，抽这种烟的犯罪嫌疑人可能就先晕了。

中华医学会麻醉学会会长、首都医科大学友谊医院麻醉科主任李树人也持同样观点。他表示，那种拍一下就让人迷糊和丧失意识的“”，无论是从西医还是中医，无论是从临床医学还是药理学上讲，都不可理解。对于用“”让人任其摆布，甚至自行到银行取款后交给犯罪嫌疑人，专家认为更不可能。因为如果真的被药物麻醉，人就应该处于昏迷状态，不可能完成去银行取款等一系列活动或被问出密码。大部分专家认为，吸入一定浓度（比如把吸入型倒在毛巾上，捂住人的口鼻），能够使人麻醉（昏迷），但意识被他人控制，目前还是办不到的。

不仅是专家，警方也否认这种“”的存在。中国人民公安大学研究生部主任、中国犯罪学研究会常务理事王大为教授指出，公安部门接过的案子中，不少人被打劫后都称自己被下了，但根据公安部门的侦查，至今没有一例得到查实。

一位干了几十年刑侦工作的老刑警告诉记者，这类案件其实都是当事人因为贪心被骗，后因害怕被家人责怪而谎称被“下了”。上世纪90年代初，曾有一批香港老人热衷投资，结果上当被骗去钱财，因担心被子女或朋友说愚蠢及责怪，他们就编造说被控制意识。香港警方调查后曾进行了披露，香港媒体也曾进行报道。

不过，虽然目前并没有“喷一喷就让人丧失意识却又行动自如的”，通过饮料、食物麻醉受害人的药物却是存在的，犯罪分子最常用的是三唑仑。