基本医疗和住院医疗范文

导语：如何才能写好一篇基本医疗和住院医疗，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工医疗保险就医管理办法的通知》（桂劳社发〔2002〕19号）。

（二）广西壮族自治区社会保险事业局《关于做好中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就诊办理工作的通知》（桂社保局发〔2004〕8号）。

二、办理异地就医手续人员范围

（一）退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。

（二）参保单位驻外办事处的参保人员。

（三）因公出差、学习、探亲、休假，在外时间超过3个月的参保人员。

三、异地就医申报程序

（一）个人申报程序（可委托他人代办）

1.参保人员到自治区社会保险事业局领取《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》1份，按规定填写后由所在单位（或居委会）出具证明和意见；

2.在居住地选择3家医院作为定点医疗机构，其中有1家是基层或社区医疗机构。当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院；

3.由所选择定点医疗机构和当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章；

4.送自治区社会保险事业局审核备案，从审核备案确认即日起，参保人员在所选择定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销；

5.若所选择的任意1家定点医疗机构有变更，需按1—4步骤重新办理申报手续。

（二）单位申报程序

参保单位驻外办事处工作人员、退休后异地居住人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

1.按个人申报程序填写完善《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》；

2.单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的形式报送自治区社会保险事业局；

2.每年12月中旬将本单位原已申请异地就医且下一年度仍继续在外的参保人员名单填报送自治区社会保险事业局；

3.年度中有人员增减等变动的，须重新填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》。

四、异地就医医疗费用报销须知

（一）参保人员在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用可申请报销。

（二）参保人员因公出差、学习，探亲、休假临时（3个月以内、含3个月）在外突发疾病发生的医疗费用凭单位证明可申请报销。

（三）异地就医发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料到自治区社会保险事业局申请报销（可委托他人代办）。

（四）1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在当年12月25日前报销完毕。如确属第4季度发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可延期至次年1月15日前报销完毕（结算标准按次年有关规定执行），逾期不予办理。

（五）多次门诊费用可以累计后填写同一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》；住院费用必须每张住院发票填写一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》，需长期连续住院治疗的，每90天计为一次住院（即90天结算一次）。

五、异地医疗费用报销需提供的材料

（一）门诊部分

1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；

2.发票原件；

3.病历本；

4.门诊费用明细清单（原件）；

5.参保人员本人医保卡；

6.经办人身份证（原件）。

（二）住院部分

1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；

2.发票原件及复印件（提交材料时交复印件，通知报销时交原件）；

3.病历本；

4.疾病证明书；

5.出院小结；

6.住院费用汇总清单（原件），其中单价≥200元的医用材料需医院注明该材料属于国产或进口；

7.参保人员本人医保卡；

8.经办人身份证（原件）。

（三）门诊慢性病部分

1.发票原件（使用门诊慢性病目录内药品、治疗项目的费用必须单独开具发票）；

2.书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专用病历（可提供复印件）；

3.门诊慢性病费用明细清单（原件）；

4.参保人员本人医保卡、门诊慢性病治疗卡；

5.经办人身份证（原件）。（注：不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病费用审核结算。）

六、转诊转院

参保人员根据病情需要自行选择本级定点医疗机构就诊，在本级定点医疗机构间转诊转院不需办理转诊转院手续；参保人员因病情需要到统筹地区外就医，应办理转诊转院手续。

（一）遵循逐级转诊转院原则，先区内后区外

（二）下列情况不予转诊转院

1.诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗或已知转院后治疗效果仍不明确的病人；

2.已经区外定点医疗机构诊治，需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人；

3.危重病人一般不予转诊转院，应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗；病情稳定后仍需转院时，按有关规定办理；

4.未经自治区本级三级定点医疗机构同意的不予转自治区以外就医。

（三）转诊转院的审批程序

需转自治区外诊治的病人，持转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一式2份和病情摘要1份、所在单位证明1份及本人医保卡，到自治区社会保险事业局办理有关手续。

（四）转诊转院医疗费用报销

经批准转诊转院治疗的，发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料（参照异地就医医疗费用报销须知及需提供的材料）到自治区社会保险事业局办理报销。

（五）异地就医的转诊转院

参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的定点医疗机构以外的医院进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，并报自治区社会保险事业局审核。未办理审核手续者，所发生的医疗费用不予报销。

七、业务办理地址

篇2

第一条为建立多层次医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家有关规定和《安徽省人民政府转发实施十二项民生工程配套文件的通知》（皖政办［2007］10号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险坚持属地管理、大病统筹、权利和义务相对应和统筹安排的原则，以个人和家庭缴费为主，政府补助和社会捐助为辅，实行医疗费用分担机制。

第三条本市市区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及市辖区农村居民都可参加城镇居民基本医疗保险。在校大学生的基本医疗保险政策另行制定。

第四条市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作的实施、管理和监督工作，市社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保缴费记录、待遇核定和基金管理等工作。

各区劳动保障部门所属社会保险经办机构负责辖区内居民参保登记工作。

教育部门负责在校学生的参保登记工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的监督、管理和财政承担资金的筹集工作。

地方税务部门负责城镇居民个人基本医疗保险费的征收工作。

卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策。

民政部门负责一类低保人员的身份确认工作。

残疾人联合会负责重症残疾人员的身份确认工作。

公安、物价、审计、食品药品监督等部门，按照各自的工作职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章基金筹集

第五条城镇居民基本医疗保险基金包括：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）其他渠道筹集的资金；

（五）基金利息收入。

第六条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准按照下列规定执行：

（一）在校学生（含非本市户籍）及18周岁以下非从业居民每人每年110元。其中，个人缴费30元，省财政补助30元、市财政补助40元、区财政补助10元。

（二）符合参保条件的城镇其他居民每人每年200元。其中，个人缴费120元，省财政补助30元、市财政补助40元、区财政补助10元。

（三）市辖区农村居民每人每年200元。其中，个人缴费120元，市财政补助55元、区财政补助25元。

（四）享受一类低保和重症残疾人员每人每年200元。其中，个人缴费30元，省财政补助30元，市财政补助85元，区财政补助55元。

第七条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，可做相应调整。

城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同财政部门提出具体方案，报市政府批准。

第三章参保缴费

第八条符合条件的城镇居民以其户籍所在社居委或村委会为参保单位，办理参保登记和社会保障卡手续。其中，在校学生以学校为参保单位，办理参保登记和社会保障卡手续。

城镇居民参保时，须提供《户口本》和1吋彩色照片1张。其中，一类低保人员需提供《合肥市城市居民最低生活保障金领取证》，重症残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》。

城镇居民参保登记时间为每年1月1日至5月20日，逾期不予登记。

第九条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费按年度（当年7月1日至次年6月30日）一次性足额缴纳，由参保单位代收并开具财政部门监制的专用收款票据。参保单位在参保登记的次月10日前，到所在地地方税务分局缴纳。

城镇居民参保缴费后，在当年6月30日前发生异地转移、死亡等情形时，其个人所缴纳的基本医疗保险费可办理退费；在当年7月1日至次年6月30日发生的，不予退费。

第十条市财政部门应当在每年7月31日前将各级财政补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第四章保障待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，主要支付符合规定的住院和门诊特大病医疗费用。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，可于当年的7月1日至次年的6月30日享受医疗保障待遇。

第十二条参保人员基本医疗保险的支付范围，按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行，具体规定由市劳动保障部门组织制定。今后国家和省制定新规定，从其规定。

第十三条参保人员住院医疗费用由个人和基金按照下列规定共同承担：

（一）参保人员在三级医疗机构住院治疗的，其医疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按40％的比例从基金中支付，个人承担60％。

（二）参保人员在二级医疗机构住院治疗的，其医疗费用在400元以下部分由个人承担，超过400元以上部分按50％的比例从基金中支付，个人承担50％。

（三）参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗的，其医疗费用在200元以下部分由个人承担，超过200元以上部分按60％的比例从基金中支付，个人承担40％。

（四）参保人员因病情需要或突发疾病在异地住院治疗的，其医疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按30％的比例从基金中支付，个人承担70％。

第十四条参保人员患有肾功能衰竭门诊透析治疗的，在1个年度内其治疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按50％的比例从基金中支付，个人承担50％。基金年最高支付限额3万元，限额以上部分由个人承担。

第十五条学生及18周岁以下非从业居民每人每年基金最高支付限额为10万元，限额以上部分由个人承担。城镇其他居民和市辖区农村居民每人每年基金最高支付限额为5万元，限额以上部分由个人承担。

第十六条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，不得从基金中支付。

第五章就医管理

第十七条参保人员因病需要住院治疗，可选择本市任何一家住院定点医疗机构，持本人社会保障卡到定点医疗机构就医。

参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，其治疗费用不得从基金中支付。

第十八条参保人员因病需要转市外医疗机构治疗的，须经市三级以上定点医疗机构提出，并报市医疗保险经办机构批准。未经批准的，费用自理。

第十九条参保人员在异地突发疾病，确需住院医疗的，应在当地定点医疗机构住院，且须在入院后3个工作日内与市医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的，费用自理。

第二十条门诊特大病实行定点治疗，参保人员1个年度内只能选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。

第六章费用结算

第二十一条参保人员住院和门诊特大病治疗个人应承担的费用，由参保人员与定点医疗机构据实结算。

参保人员在异地住院治疗的，由个人全额支付住院医疗费用。出院后1个月内，凭异地住院医院的住院费用结算清单、住院发票单据等，到市医疗保险经办机构办理结算手续。

第二十二条定点医疗机构与参保人员结算医疗费后，属于基金支付的部分，由市医疗保险经办机构审核后按规定拨付。

第七章基金管理

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行单独核算，封闭运行，专项用于城镇居民基本医疗保险。

社会保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第二十四条城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率记息。

第二十五条社会保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。

第二十六条社会保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。

第八章定点医疗机构的管理

第二十七条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。符合城镇职工定点医疗机构条件，愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向市劳动保障部门提出申请，经市劳动保障部门审核，符合条件的，与市医疗保险经办机构签定医疗服务协议。城镇居民定点医疗机构名单由市医疗保险经办机构定期向社会公布。

第二十八条定点医疗机构应当认真核对参保人员信息，做到人证统一，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员住院治疗。

定点医疗机构应当规范记载参保人员住院期间的各项费用，及时向医疗保险经办机构传递相关数据，并向参保人员提供住院费用“日清单”，建立医疗费用计算机自助查询系统。

定点医疗机构应当严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并签订《合肥市城镇居民基本医疗保险病人自费项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员或人核实并签字确认。

定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将城镇居民基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品、滥用药物等方式套取城镇居民基本医疗保险基金。

第九章法律责任

第二十九条定点医疗机构及其工作人员有违反本规定第二十八条情形之一的，由市医疗保险经办机构责令限期改正，其中违反第四款规定情形的，医疗保险经办机构还应拒付或追回所发生的相应费用，同时暂缓基本医疗保险基金的拨付；情节严重的，终止医疗服务协议，对定点医疗机构主要负责人由主管部门给予相应行政处分直至降级、撤职。

篇3

    在新办法实施前已经按原办法参加补充医疗保险的人员，在保险有效期内，可享受原办法规定的待遇。新办法执行后，在保险关系不中断的情况下，可按新办法规定接续保险关系并享受新待遇。

    据悉，新办法主要对补充医疗保险的四个方面进行了较大修改：只有参加了我市基本医疗保险的人员，才能参加补充医疗保险；对住院费用的报销金额实行了封顶限制；取消了50人以上购买补充医疗保险能享受到的优惠政策；将补充医疗保险三的缴费比例，根据年龄段进行区分。

    参保人员一次性住院治疗出院后，应在60日内凭补充医疗保险单、身份证、社保卡原件和复印件，以及出院证、住院费用收据、住院医疗费统筹支付结算表[参加省和区（市）县的基本医疗保险的人员，还须持省和所属区（市）县社保经办机构出具的基本医疗保险报销后的情况证明和住院医疗费用清单]等相关资料，到市社保经办机构办理申报手续，逾期不予报销。市社保经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日内予以审核报销。

    补险1：一次住院限用一份 封顶5万元

    可以一次或多次办理一份或者多份，但每次住院时只能使用一份。所缴费用不予退还，只限本人使用。本补充医疗保险终身有效，但每份只能使用一次。报销一次性住院医疗费时，一次只能使用一份，报销金额不超过5万元。本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。

    凡是属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费，总额超过出院时上一年全市职工平均工资以上的部分可报销30％。

    补险2：一次住院可报多份 封顶1万元

    可以一次或多次办理一份或多份，所缴费用不予退还，只限本人使用。凡是属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费，总额超过出院时上一年全市职工3个月平均工资以上的部分，每份保险每年可按以下标准报销一次：缴费在1年至3年的报销300元；3年至6年的报销400元；6年至9年的报销500元；9年至12 年的报销600元；12年至15年的报销700元；15年以上的报销2000元。

    持有多份本补充医疗保险并符合报销条件的，可以同时按上述标准合并计算报销医疗费，但一次合并计算报销的金额不超过1万元。

    本补充医疗报销终身有效。本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。

    补险3：每人限一份 分年龄段缴费

    本补充医疗保险的缴费标准，以上一年全市职工平均工资的下列比例缴费：35周岁以下（含35周岁）按1.5％缴纳，35周岁以上至55周岁以下按2％缴纳，55周岁（含55周岁）按2.5％缴纳。由用人单位为职工缴费的可按年度或月度缴纳，个体人员按年度缴纳。

    本补充医疗保险每人限办理一份，限本人使用，且必须连续不间断缴费，已缴费部分不予退还。

篇4

第二条 本办法适用于原州区境内男未满60周岁，女未满55周岁城镇个体经济组织业主及其他从业人员、自由职业者、失业人员及进城务工人员（以下简称灵活就业人员）。

参加基本医疗保险的灵活就业人员、定点医疗机构、定点零售药店都均应遵守本办法。

第三条 灵活就业人员就医、购药实行定点医疗机构和定点药店管理。

第四条 灵活就业人员凭本人身份证、户口本（暂住证）原件等有关证件及所在乡镇（街道办事处）出具的证明文件直接到市医保中心办理参保登记手续，也可由所在乡镇（劳动保障事务所或居民委员会劳动保障工作站）到市医保中心办理参保登记手续。若登记事项发生变更，应在当月到市医保中心办理变更登记手续。

第五条 灵活就业人员基本医疗保险缴费基数按自治区上年度城镇职工社会月平均工资核定。

参保人员可依自己经济承受能力按缴费基数4%或8%的标准缴纳基本医疗保险费，经核定的缴费基数和选择的缴费标准当年内不做调整。

未确立劳动关系的，基本医疗保险费由个人全额缴纳；与用人单位确立劳动关系的，由用人单位和个人按比例共同缴纳。选择4%缴费标准的，用人单位缴纳3%，个人缴纳1%；选择8%缴费标准的，用人单位缴纳6%，个人缴纳2%.

第六条 选择4%缴费标准的不建立个人医疗帐户，个人缴费全部进入统筹基金；选择8%缴费标准的，建立个人医疗帐户，从缴费当月起分年龄段按不同比例划入个人医疗帐户资金：

（一）年龄在44周岁以下（含44周岁）的按本人当月缴费基数的2.8%按月划入；

（二）年龄在45周岁以上（含45周岁）的按当月缴费基数的3%按月划入；

（三）到达职工法定退休年龄的，按8%的标准缴费年限达10年以上（含10年）的以到达退休年龄时缴费基数的3%按月划入；不满10年的个人医疗帐户不划入资金；

（四）参保人员的年龄以上年度12月31日的实足年龄一次核定，当年内不做变动；

（五）个人医疗帐户金额按个人缴费的进度实时计入，结存的本金和利息由银行定期结算。

第七条 统筹基金和个人医疗帐户分开管理，按各自的支付范围进行支付，互不挤占挪用。个人医疗帐户本金及利息归个人所有，可以结转使用或依法继承，但不得提取现金或挪作他用。

第八条 个人医疗帐户资金用于定点医院的个人普通门诊医保医疗费用、定点零售药店的个人医保药品费用、定点医院个人自付的住院医疗费用的支付。

第九条 灵活就业人员首次参加基本医疗保险的，按时足额连续缴纳基本医疗保险费满6个月后享受基本医疗保险住院统筹基金支付待遇。

第十条 参保人员基本医疗费可按月、季、半年或全年为结算期按时向市医保中心缴纳。

第十一条 中断缴费的，从中断当月起停止支付医疗保险待遇，但个人帐户原有资金可继续使用。中断缴费后续保的，足额补缴中断期间应缴纳的医疗保险费的，实际缴费年限可合并计算；未补缴中断期间应缴纳的医疗保险费的，扣除中断时间，中断缴费前后的实际缴费年限，可合并计算。续保时，保险生效时间相应推迟6个月。

第十二条 个人缴费参保实际缴费年限达到男30年、女25年，年龄达到国家法定退休年龄的，个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。达到国家法定退休年龄，实际缴费年限达到15年以上的，按达到退休年龄之年时的本市上年度职工社会平均工资为缴费基数补缴到男30年，女25年后可享受退休人员基本医疗保险待遇；实际缴费年限达不到15年，按本市平均寿命计算的余命年数补缴后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

国有企业（单位）失业人员在原企业（单位）工龄视同缴费年限，达到国家法定退休年龄，实际缴费年限达到15年以上的，可享受退休人员基本医疗保险待遇；实际缴费年限达不到15年，应以本市上年在职职工平均工资为基数补缴到满15年。

第十三条 已参加城镇职工基本医疗保险的职工，与原单位解除劳动关系，在市医保中心办理变更手续后，以灵活就业人员的方式参保，其原缴费年限可合并计算为实际缴费年限。

第十四条 参保人员因患病在定点医疗机构诊治的住院医疗费用，先由参保人员自付起付标准以下的医疗费用，起付标准以上的医疗费用属于甲类目录药品和常规检查的，由参保人员和统筹基金共同负担。

第十五条 本市起付标准三级医院定为700元，二级医院定为600元，一级医院及乡镇中心卫生院定为500元。在同一医疗年度内住院两次以上的参保人员起付标准依次降低10%，但一个医疗年度内最多只降低两次。

第十六条 选择4%缴费标准的参保人员住院医疗费用中的甲类目录药品和常规检查按不同年龄段的个人自付比例见下表：

年龄比例住院费用（甲类） 44周岁以下 45周岁以上 退休

起付额以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七条 选择8%缴费标准的参保人员住院医疗费用中的甲类目录药品和常规检查，按年龄以“分段计算，累加支付”的办法支付，个人自付比例见表：

年 龄 比例 住院费用（甲类）

44周岁以 下 45周岁以 上 退休

起付额以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八条 参保人员住院使用的乙类目录药品及住院期间实施的支付部分费用的诊疗项目所发生的医疗费用，先由个人自付30%，其余的进入统筹基金，按不同缴费方式规定的比例支付。

第十九条 参保人员因病确需转往市外治疗的，经我市二级医院提出转院建议，市医保中心审批后方可转院，符合基本医疗保险的住院医疗费用个人自付10%后，剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

第二十条 参保人员非转诊转院而外出在异地所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十一条 灵活就业人员参保后，因患尿毒症的血透、腹透，器官移植后抗排斥治疗，恶性肿瘤中、晚期放、化疗可设立门诊特定病种进行诊治，发生的门诊医疗费用，一个医疗年度内设一次起付额500元，属于基本医疗保险规定的费用统筹基金支付70%，个人负担30%，转外治疗的个人负担比例提高10%.不属于该病种范围发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十二条 统筹基金一个医疗年度内最高支付限额暂定为3万元。根据经济发展和实际运行情况住院起付标准和最高支付限额可做适当调整，调整后由市劳动和社会保障局向社会公布。超出最高支付限额以上的医疗费用，通过大病医疗补助、补充医疗保险及商业保险等途径解决。

第二十三条 建立个人医疗帐户的灵活就业人员可持《医疗保险证》、IC卡就诊购药。门诊医疗费直接从IC卡上扣除，IC卡资金不足时由本人用现金支付。购处方药须持定点医疗机构开具的专用处方，既可到定点医疗机构购药，也可在定点药店购药。接诊或购药时，接诊医生及药店工作人员必须查验核实《医疗保险证》及IC卡。未建立个人医疗帐户的参保人员门诊就诊、购药所需费用由本人用现金支付。

第二十四条 定点医疗机构、定点零售药店和灵活就业人员要严格遵守《宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录》、《宁夏回族自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《宁夏回族自治区基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定，不符合规定的医疗费用统筹基金不予支付。严重违反规定的，取消定点医疗机构和定点零售药店的资格。

第二十五条 医疗保险网络未开通前，灵活就业人员患病需住院的须填写审批表，接诊医生及定点医疗机构医保科室加注意见，报市医保中心登记备案后办理住院手续，定点医疗机构凭《医疗保险证》、IC卡及住院审批表收取预付金后进行诊治，出院后持《医疗保险证》、IC卡、划价处方、每日住院费用清单、原始微机收据到市医保中心审核报销。参保人员报销费用所需手续由定点医疗机构无偿提供。

医疗保险网络开通后，参保人员凭《医疗保险证》、IC卡由定点医疗机构直接办理住院手续，定点医疗机构按规定上传参保人员基本信息。住院所需医疗费：属于参保人员个人自付部分的，由定点医疗机构向参保人员收取，属于统筹基金支付的，在定点医疗机构挂帐，由定点医疗机构与市医保中心按城镇职工基本医疗保险费用结算办法的规定定期结算。

第二十六条 定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查，梯次用药，合理治疗的原则，严格执行物价部门规定的收费标准，切实为灵活就业人员提供高质量、低成本的医疗服务。每日的治疗费用要及时清算并告知患者，由患者或患者家属签字确认，严禁滥开药，滥用大型物理检查、开大处方、人情方、暗箱操作等加大医疗费用的现象出现，杜绝随意放宽入院标准和重症监护标准而加重患者医疗费用负担的行为发生。

第二十七条 灵活就业人员因工伤、生育、打架斗殴、酗酒闹事、被他人故意伤害及其他违法犯罪行为所引发的医疗费用，因交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀等所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十八条 若遇自然灾害、突发性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范围危、急、重病患者住院，造成灵活就业人员基本医疗保险基金无力支付时，经市人民政府批准，市财政予以补贴。

第二十九条 灵活就业人员有下列行为之一者，住院费用不予报销；已报销的医疗费用除追回外，视情节轻重，由市医保中心报请市劳动和社会保障局给予通报批评，暂停医疗保险待遇。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方冒领基本医疗保险金的；

（三）不严格遵守基本医疗保险管理办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、先诊治后补处方，采取其他非正常方式或授意医护、售药人员作假的。

（五）用基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点药店开出药品进行非法倒卖的；

（六）其它违反基本医疗保险管理规定的行为。

第三十条 灵活就业人员参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗补助保险，具体办法按照城镇职工大额医疗补助的规定执行。彭阳、隆德、西吉、泾源四县可根据本县实际制定相应的实施办法。

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一、全县基本医疗保险情况

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15077人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20__年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20__年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，水泥厂和钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20__年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

（四）县社保局要和银行进行沟通，纠正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才能使用的做法。银行应每月按时将个人的医疗费划拨到个人帐户，为参保人员提供方便快捷的服务。

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（一）任务目标。根据省、市政府的文件要求，2008年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）基本原则。坚持低水平起步，重点保大病的医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准，统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。

二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

（四）缴费和补助。

1、缴费标准。2008年成年人每人每年180元；学生儿童每人每年80元（其中成年人每人每年个人缴纳110元，学生儿童每人每年个人缴纳10元）。2009年成年人每人每年190元；学生儿童每人每年90元。2009年新增部分由财政给予补贴，个人缴费不变。

2、补助标准。2008年成年人每人每年补助70元，其中，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，个人缴费110元，从2009年起成人每人每年补助80元。

（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。个人不缴费。

（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。

（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，中央财政补助70元，省财政36元，县财政38元。个人缴纳36元。

（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保。中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。个人缴纳50元。

（5）其他居民参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。个人缴纳110元。

（6）学生和儿童参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。学生和儿童缴纳10元。

以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。

（五）待遇保障。

城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗；基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。

城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。

2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高报销限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。

起付标准。是指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。

我县成人最高支付限额为4万元，学生儿童最高支付限额为6万元。

医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。

医疗服务等待期。参保居民年度缴费后，医疗服务等待期为3个月，中小学生、儿童没有等待期。

报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：在县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，经批准转院或急诊在非定点医院、域外医院治疗发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高20%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）执行。

3、大额医疗保险。参保的城镇居民医疗费超出封顶线以上部分可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。学生儿童不设大额医疗保险。

三、管理和服务

（六）参保管理。

1、居民参保统一在规定的参保缴费时间内，到指定的社区办理参保手续。中小学生以学校为单位统一组织到医疗保险经办机构办理参保手续。城镇各街道社区劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、信息收集变更等服务管理。

2、已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。

（七）基金管理与监督。

1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以支定收、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行、财政直接支付资金的管理办法。

2、建立风险储备基金。城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备金作为专项储备资金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需要应由医保经办机构提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并上报市劳动保障、财政部门备案后执行。

3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

4、建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督。

（八）医疗服务管理。

1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）有关规定执行。

2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签定医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构的权利和义务。

各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。

3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，按规定与定点医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，积极推进按总额预付结算方式和协议确定医疗费用标准的办法。

（九）经办能力建设。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办，要由医疗保险经办机构统一管理。街道社区劳动保障服务站（所）要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。街道社区专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。

四、制度衔接和深化改革

（十）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，逐步纳入城镇职工基本医疗保险范围，在剥离过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。

（十一）进一步完善职工基本医疗保险制度。改变原有参保方式和结算方法，确保方便、快捷、准确无误，提高服务标准和服务质量。

五、加强组织领导

（十二）提高认识。各相关部门要进一步统一思想、提高认识，将城镇居民基本医疗制度建设和试点工作列入重要工作日程组织实施，层层落实目标责任制，县政府成立以县委常委、常务副县长为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县劳动和社会保障局，负责组织协调和指导试点工作。

（十三）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保工作。

（十四）明确管理职责。县劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站（所）是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

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关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇

随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，2014年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。

一、有关缴费基数方面需要注意的问题

《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。

二、有关缴费率方面的相关规定

通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[2015]81号文，从2015年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。

三、享受基本医疗保险待遇的条件

很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、基本医疗保险待遇

一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。1.门诊特殊慢性病医疗待遇。门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。2.门诊特殊检查、特殊治疗。一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.异地就医问题。上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。

参考文献：

[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].2014.

篇8

*年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔*〕20号，以下简称《指导意见》）、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔*〕85号，以下简称《意见》），结合本市实际，现就试点工作提出如下实施意见，请结合实际，认真贯彻落实。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务

*年全市三区四县均纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。到*年底全市参保人数达到12.5万人以上，基本实现全覆盖。

（二）基本原则

坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、财政补助标准和医疗保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意见，通过政策引导，调动城镇居民参保积极性，鼓励群众连续参保，对参保居民实行属地管理。坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、政策衔接和试点要求

（三）做好政策衔接

按照国务院《指导意见》、省政府《意见》的要求，对《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔*〕23号）确定的参保范围、筹资标准、困难群体缴费和补助、基金管理、社会监督等具体规定，进行完善和衔接。

（四）试点要求

各地要严格按照国务院《指导意见》、省政府《意见》和本实施意见要求，于*年6月中旬前出台本地试点实施方案。同时，着力做好现行制度与试点方案的衔接过渡，确保稳健运行。

三、对现行政策的调整

对现行政策调整的重点是：降低参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高大病重病对象的保障水平；探索建立城镇居民连续参保缴费的激励机制；研究制定城镇居民与其它保险制度的衔接办法。

（五）参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

按上级政府相关规定将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。

（六）基金筹集

学生、少年儿童每人每年筹资额：市辖区：130元，市辖县：115元。

其它城镇居民每人每年筹资额：市辖区：260元，市辖县：245元。

实行全市统一的个人缴费标准。学生、少年儿童每人每年30元；其它城镇居民每人每年160元。

上述筹资额扣除个人缴费部分后，所需资金由各级财政予以补助。

城镇低保居民中的三无人员，个人缴费部分由统筹地区财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴费部分由统筹地区财政按50%的比例给予补助。

城镇低保居民、城镇低保居民中的三无人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的身份由民政部门负责认定。丧失劳动能力的重度残疾人的身份由残联部门负责认定。

（七）保险待遇

实行全市统一的城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。

1．起付标准（起付线）

一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。

学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。

城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，因病住院可享受“零起付线”待遇。

2．报销比例

住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。

特殊疾病门诊报销比例：患急慢性肾功能衰竭进行的血液透析或腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗、器官移植后的抗排斥治疗所发生的大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。

参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。

3．意外伤害补偿

学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。

学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。

其它城镇居民发生无责任人的意外伤害事故住院治疗的，其医疗费用按因病住院规定补偿。

4．二次补偿

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定基金管理使用，根据基金运行情况建立正常的待遇调整机制。当年度基金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额的20%时，应实施二次补偿。二次补偿的对象主要是住院医疗费用个人支付部分超过当地居民年度人均可支配收入（以当地统计部门前一年的数据为准）的大病患者。二次补偿的比例视基金结余情况而定。

四、管理和服务

实行全市统一的城镇居民基本医疗保险管理和服务制度。

（八）确保财政补助资金落实

各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将补助资金足额纳入预算，保证资金及时到位。市、区（县）两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。

（九）加强基金管理

医保基金实行收支二条线管理，严禁挤占挪用。各地要建立医保基金收支公示制度，各地医保经办机构要在每年6月份前将上年度医保基金收支情况向社会公布，接受社会监督。

（十）规范参保登记时间

城镇居民基本医疗保险集中登记参保时间：在校（包括学龄前儿童学校、幼儿园等）学生为每年8月—9月；其它居民为每年6月—7月。未在上述规定时间登记参保的，参保时应全额缴费（个人缴费部分），未参保期间的医疗费用不予报销。

（十一）做好与有关制度间的衔接

1．与城镇职工基本医疗保险制度的衔接

法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。

2．与社会救助制度的衔接

参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。

3．与其它社会保险、商业保险的衔接

同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。

4．与现行政策的衔接

本意见作为《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔*〕23号）的修订和补充，凡本意见未涉及的仍然按《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。

（十二）实施定点医疗

参保人员在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。

（十三）强化公共服务和管理

充分发挥街道、社区、学校等组织的作用，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。通过降低起付标准、提高报销比例等措施，积极引导参保人员有效享受社区卫生服务。加强对定点医疗机构的动态管理，对违法违规或不履行定点义务的坚决予以严肃处理。要探索建立健全基金的风险防范和调剂机制以及门诊费用统筹办法。有条件的区县可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。

（十四）继续完善各项医疗保障制度

要在城镇职工基本医疗保险的制度框架内，着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员参加基本医疗保险问题。进一步完善现行的城镇职工基本医疗保险制度，解决好非公经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工等群体的参保问题。对长期随父母在城市上学和生活的农民工子女，要按照属地参保原则，积极解决其基本医疗保障问题。

五、加强组织领导

（十五）建立城镇居民基本医疗保险领导组织

市政府成立城镇居民基本医疗保险联席会议，负责统筹协调和指导全市城镇居民基本医疗保险工作。各地要根据实际情况，建立相应的领导组织，研究制定相关政策措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。

（十六）制定工作计划，实施动态调度

各区县要按照“6月中旬前制订好实施方案”、“年底实现全覆盖”和“及早实施新方案平稳过渡”的目标任务，制订好今年具体工作计划，对试点实施方案出台、实施时间、推进步骤、宣传培训、保障措施、制度评估以及财政补助资金的预算等作出详细安排，并实施动态调度，确保今年7月底参保扩面工作基本落实，11月底前全面完成年度扩面任务，确保试点取得圆满成功。

（十七）提高经办和服务能力

根据城镇居民基本医疗保险工作的需要，加强医疗保险经办机构建设。研究建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。各级经办机构要优化经办流程，建立健全统计报表体系，拓展和完善计算机管理系统，不断提高经办管理机构的管理和服务能力，逐步实现服务管理的规范化、标准化、信息化。

（十八）加强部门配合

劳动保障部门要切实担负起组织实施职责，组织制定有关政策、实施方案和配套措施，及时提出工作意见和建议。发展改革、卫生、药监等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金纳入预算，支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台的建设，加强基金的监督管理。教育部门负责组织协调学生参加社会医疗保险。民政部门要协助做好社区居民参保组织实施工作以及医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作，形成做好城镇居民基本医疗保险工作的合力。

篇9

为切实缓解城市贫困群众的医疗困难，提高我市社会救助工作水平，根据国务院办公厅《转发民政部等部门关于建立城市医疗救助试点工作意见的通知》（〔*〕10号）和市委、市政府《关于构建城乡一体化社会救助体系的意见》（成委发〔*〕34号）精神，现就进一步完善我市城市医疗救助工作提出如下意见：

一、基本原则

（一）政府主导，社会参与。加强对城市医疗救助工作的领导，建立政府主导、民政牵头、部门协作、社会参与的城市医疗救助机制。

（二）因地制宜，量入为出。城市医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，尽量帮助城市贫困群众解决最基本的医疗服务问题。

（三）多方筹资，多途救助。通过建立城市医疗救助基金给予适当补助、医疗机构优惠、社会力量资助等形式对救助对象进行医疗救助。

二、救助对象

（一）城市低保对象中未参加城镇基本医疗保险的人员；

（二）城市低保对象中已参加城镇基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员；

（三）各级政府确定的城市其他困难群众。

三、救助办法

城市医疗救助采取门诊救助、住院救助和一次性临时救助的方式进行。

医疗救助定点机构按照城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录及医疗服务设施目录的规定，为救助对象提供基本医疗服务。城市医疗救助按照新型农村合作医疗的管理模式运作，实行分帐管理、分帐核算。

救助对象凭《*市城市居民最低生活保障金领取证》到医疗救助定点机构就医，享受医疗救助服务。

（一）关于门诊救助。由各区（市）县确定社区卫生服务中心作为门诊救助定点医疗机构。

救助对象中未参加城镇基本医疗保险的，每人每年累计门诊救助金额为30—100元，家庭成员可以共享，年度包干使用。救助对象中已参加城镇基本医疗保险的，不享受门诊救助。

（二）关于住院救助（含社区家庭病床）。市和区（市）县按照方便群众、方便管理的原则确定的医疗救助定点医院，要实施“六免、八减、三优惠、一方便”等优惠政策。由市卫生局批准设立的惠民医院为提供特殊优惠服务的特约定点医院。

1．未参加城镇基本医疗保险的救助对象在医疗救助定点医院发生的并符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，扣除各种商业保险赔付的医疗保险金、相关部门补助和社会各界捐赠的资金后，按医院级别予以救助。救助比例为：一级医院60%、二级医院40%、三级医院30%、惠民医院50%。救助对象每人每年累计最高住院救助金额原则上为5000—10000元，仅限救助对象本人住院使用，不结转下年使用。

2．未参加城镇基本医疗保险的救助对象，因病情需要转诊治疗的，需经户口所在地社区卫生服务中心确认，转诊到医疗救助定点医院住院治疗，个人按规定比例承担自付费用，其余费用通过结算方式解决。

3．未参加城镇基本医疗保险的救助对象在非医疗救助定点医院住院的，住院费用由救助对象本人全额垫付后，按规定程序办理医疗救助。救助对象发生急病，不能按正常救助程序转诊的，可先到就近医院急诊治疗，但在急诊处置后，3天内要及时转到医疗救助定点医院住院治疗；如确属病情不允许转院等特殊情况，需到所在区（市）县城市医疗救助办公室办理相关手续，并在病情稳定后及时转入医疗救助定点医院治疗。

4．资助城市低保家庭中的中小学生、婴幼儿参加少儿住院互助金，并享受少儿住院互助金报销政策。

5．资助城市低保对象参加城镇居民基本医疗保险，并享受相关的保险待遇。

（三）关于一次性救助。对因患重大疾病影响基本生活的救助对象，一个自然年度内给予不超过1000元的一次性救助；对救助对象中的孕产妇给予500元的一次性救助，用于产前检查及住院分娩。

四、资金管理

（一）建立城市医疗救助基金。通过财政预算拨款、大病统筹基金结余、专项彩票公益金、社会各界捐赠等渠道建立城市医疗救助基金。城市医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户医疗救助基金分户专帐管理、专款专用，不得提取管理费或其他任何费用。市级建立的城市医疗救助基金，主要用于对财政困难区（市）县进行补助。

（二）加强医疗救助基金的管理。民政、财政、监察、审计等部门要加强对基金使用情况的监督检查，发现问题立即纠正，并及时向当地政府和有关部门报告。要定期向社会公布医疗救助基金的筹集和使用情况，接受社会监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，按照有关法律法规严肃处理。

（三）救助资金结算方式。根据各地情况，各医疗救助定点机构垫付的救助资金采取预拨部分，滚动结帐，每月结算1次。

1．社区卫生服务中心、医疗救助定点医院每月10日前凭统计表及原始单据到当地的城市医疗救助办公室结算上月发生的救助资金；当地医疗救助办公室审核后，由民政部门在每月20日前据实向各医疗救助定点机构拨付上月垫付的资金。

2．在非医疗救助定点机构发生了费用的救助对象，需凭出院收据、日费用清单、病历资料、《*市城市居民最低生活保障金领取证》、急诊住院证明等相关资料，于出院后的1个月内到当地城市医疗救助办公室申请医疗救助。

3．各区（市）县城市医疗救助办公室每月25日前将医疗救助情况录入救助体系信息系统，并报市城市医疗救助办公室，以利于医疗救助工作的统计和监督。

五、工作要求

（一）加强领导，抓好落实。将城市医疗救助工作纳入城乡一体化社会救助体系统一管理。城市医疗救助办公室设在民政部门，具体负责城市医疗救助日常工作，并进一步完善医疗救助各项运行、监督、管理制度和工作流程。

（二）明确职责，分工协作。民政部门负责牵头建立健全城市医疗救助管理有关规章制度，按照公开、公平、公正的原则，组织实施城市医疗救助。卫生部门要加强对医疗救助定点机构的监督管理，指导其提高服务质量，降低服务成本，落实优惠政策。劳动保障部门要配合做好城市医疗救助与城镇基本医疗保险制度的有关衔接工作，及时、准确地向民政部门提供申请医疗救助对象享受基本医疗保险、补充医疗保险的报销凭证及相关证明材料。针对已参加城镇基本医疗保险的困难人员，制定具体医疗补助办法。财政部门要会同民政部门制定城市医疗救助资金管理制度，编制年度医疗救助资金预算，做到专户管理，专款专用。审计部门要会同财政部门加大对城市医疗救助资金的财务监管和审计力度，确保医疗救助资金的安全使用，杜绝挪用等情况发生。

篇10

本办法适用范围和对象为：市开发区，新区以及区街道范围内的学校和托幼机构在册的学生，户籍在上述范围内的其他未成年人。

本办法所称学校和托幼机构，是指经教育行政部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、中小学校、中专校、职校和技校、特殊教育学校等教学教育单位。

二、基本原则

坚持以大病医疗统筹为主，重点补偿住院和门诊大病医疗费用；坚持立足市情，合理确定筹资标准和保障水平；坚持互助共济，财政补助与家庭缴费相结合；坚持以收定支、实现基金收支基本平衡。

三、基金筹集

缴费标准为每人每年70元。其中：城乡低保、特困家庭和重度残疾的中小学生及其他未成年人，财政每人每年补助60元，家庭缴纳10元；其他中小学生和未成年人，财政每人每年补助40元，家庭缴纳30元。

财政补助资金由市和亭湖区、区、市开发区按照5∶25∶15∶1的比例进行分担。

市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险基金纳入城镇居民基本医疗保险基金统一管理。

四、补偿待遇

市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险的补偿实行“住院为主、兼顾门诊，大病为主、分段补偿”。其基本医疗保险年度为当年的9月1日至下年的8月31日。年度内符合药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院以及大病门诊医疗费用，在200000元以下的按比例给予补偿。具体标准为：

300元以下（含300元）的不予补偿；

300元至2000元（含2000元），补偿60%；

2000元至5000元（含5000元），补偿65%；

5000元至10000元（含10000元），补偿70%；

10000元至30000元（含30000元），补偿80%；

30000元至200000元（含200000元），补偿90%。

大病门诊医疗费用是指白血病、再生障碍性贫血、肾功能不全、恶性肿瘤以及器官移植后发生的专项门诊费用。

经批准转外诊人员发生的住院医疗费用，按以上规定的补偿标准的90%予以补偿。外诊医疗费用结报时，凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》、转院证明、结算凭证，住院的还需凭出院小结、费用清单等相关凭证到市医疗保险基金中心结算。

五、补偿范围

（一）可予补偿的医疗费用：

1符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的药品费、检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、吸氧费，以及劳动保障部门补充增加的儿科药品目录、儿科诊疗项目和儿科医疗服务设施范围的费用；

2不可抗拒或避免的意外伤害发生的医疗费用，如跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；

3确因病情需要的器官组织移植、输血、安装人工器官等费用。

（二）不予补偿的医疗费用：

1挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气以及自用的设备器械费用等；

2未办理转诊手续自行外出就医、在市区内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出城镇职工基本医疗保险和劳动保障部门补充增加的儿科药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用；

3服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；

4市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。

六、参保程序

学校和托幼机构、街道办事处和社区居委会是市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险代办单位，负责宣传发动和参保缴费登记、统计等工作，动员鼓励市区中小学生和其他未成年人积极参保。在册学生由学校、托幼机构负责统一登记、造册，于每年7月1日起收取下一保险年度家庭所缴费用，9月30日前将学生参保信息及转账支票送达市医疗保险基金中心。其他未成年人由各街道办事处、社区居委会办理参保、登记手续，于每年7月1日起收取下一保险年度家庭所缴费用，8月31日前由街道劳动保障事务所集中将基本信息及转账支票送达市医疗保险基金中心。新生幼儿由社区居委会及时办理登记缴费手续。

学校、托幼机构和街道劳动保障事务所具体负责《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》的发放及医疗救助相关手续的办理。

七、就诊规定

（一）患有纳入住院补偿范围门诊特殊病种的参保中小学生和其他未成年人，凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》，在市区基本医疗保险定点医疗机构就诊。

（二）须住院的凭医保定点医疗机构开具的入院通知单和学校、托幼机构或社区居委会出具的身份证明，到市医疗保险基金中心办理住院登记手续。

（三）疑难病例需转外地治疗的，由市区二级以上专科医院或三级综合医院出具转诊证明，并经市医疗保险基金中心批准。

（四）急诊可以在就近医疗机构就医，但住院的须在5个工作日内凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》，学校、托幼机构或社区居委会出具的身份证明到市医疗保险基金中心办理住院登记手续。

八、管理服务

市劳动和社会保障部门负责市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险的政策宣传、组织实施、监督管理工作。参保登记、保费征收、医疗保险证发放、费用结报、管理服务等业务经办工作由市医疗保险基金中心负责。

亭湖区、区政府和市开发区管委会负责组织所属街道办事处、社区居委会以及学校、托幼机构开展中小学生和其他未成年人基本医疗保险政策的宣传，做好辖区内中小学生和其他未成年人参保登记、保费收缴和相关业务管理工作。

市财政部门负责对市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险补助资金、救助资金的预算安排和基金的管理、监督。

市教育部门负责组织、督促相关学校和托幼机构，积极做好中小学生和其他未成年人基本医疗保险相关政策的宣传、动员家长为其子女参保和参保登记、保费收缴工作。