儿科重症医学范文

导语：如何才能写好一篇儿科重症医学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1、中学教师资格证可以在小学、初中使用，但不可以教幼儿园使用；

2、因为在考教师资格证时，幼儿教师与小学、中学就有所不同，主要差别在于幼儿教师在笔试科目二中主要考“保教知识与能力”，而其它类别的教师考的是“教育知识与能力”，两者间有很大的区别。

（来源：文章屋网 ）

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【关键词】循证医学；PBL教学模式；儿科；临床教学

【中图分类号】R415【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0328-02

循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施[1]。其核心是：医疗决策尽量以客观研究结果为依据来开具处方，制定其资料方案。以问题为基础的教学法（Problem Based Lerning,PBL）是美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特（Mcmaster）大学医学院首创的一种新的教学模式，是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，其特点是打破学科界限、围绕问题展开讨论，塑造学生的独立自主性、培养创新能力、提高获取知识和有效运用知识解决问题的能力为教学目标[2~3]。近年来，已陆续有不少有关循证医学及PBL教学模式应用于教学研究的报道，但将二者同时引入儿科实习教学中的研究报道并不多。本文旨在通过对两种教学模式运用后教学效果的评价以期找到一种全新的教育思想与教学模式，以适应“教会学生学习，使之成为一种终身受用的行为习惯”的现代医学教育理念[4]。

1研究对象与方法

1.1 对象：对照组：进入新疆医科大学第五附属医院儿科实习的2004级临床医学本科生41名。研究组：2005级临床医学本科生43名。

两组在年龄、性别及教学课程、学时等一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：对照组：按照传统的常规实习方法，即每个实习生由教师带领对新收病人进行病史询问、体格检查及病历书写，对在床病人进行每日查房，向实习生讲述患者临床特征、诊断、治疗及预后等。研究组：教师选取4~6个典型病例，针对每个病例按下列步骤进行教学：①教师引导学生根据临床病例提出所要解决的问题；②学生针对问题查阅教材、文献、网络资料，收集总结相关资料；③教师引导学生对所获得的资料进行真实性和临床实用性的评价；④学生将资料与患者的个体因素结合做出医疗决策，教师点评小结后予以实施；⑤教师及学生共同对整个医疗过程进行总体评价。

实习结束后，对两组实习生进行基础理论、实践技能考试，对两组实习生进行不记名教学效果评价问卷调查；对研究组实习生进行自我评价问卷调查。

1.3 统计学方法:采用SPSS 13.0软件进行数据分析，技术资料已百分比表示，计量资料以（х±s）表示，均数比较为х检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生儿科理论考试、实践技能考试成绩比较，见表1。

2.2 两组实习生对儿科授课教师教学效果评价比较，见表2。

2.3 研究组实习生自我评价问卷调查结果，见表3。

表3表明，88.25%的实习生认为新型教学模式对自己很有帮助，能提高自己的文献检索能力、医学知识更新能力、临床思维能力及医患沟通能力，能扩大视野、启迪思考、提高综合素质，受益匪浅。

3 讨论

21世纪是医学高速发展的时期，为培养适应新世纪发展所需的医学人才，教师与学生在教与学过程中的地位、关系、作用与传统教学模式相比发生了巨大的变化。这意味着教师应在教学过程中采用全新的教育思想与教学模式[5]以适应这种变化。儿科患者年龄小、起病急、病情变化多、发展快，且患儿往往不能自诉病情、不能很好配合体格检查，这给临床医生的诊断和治疗带来了一定的困难，会不同程度地干扰医生的正常思路，以致影响疾病的治疗，故儿科学的临床教学有其自身的系统性合特殊性，更迫切需要突破传统教学模式，改革教学方法、改进教学手段，以适应高质量、高素质医学人才培养的需要。

以学科为基础、教师为中心、学生被动接受的单向、灌输式传统教学模式对提高学生的临床实践行为是有限的，而提高参加者主动性和提供参加者实际操作机会的教学方式可有效地改进临床医生的实践行为[6]；PBL教学模式是以问题为基础、学生为主体、教师为主导的讨论式教学方法，EBM教学模式是教授学生如何学习或获取知识，吸收最客观、最合理的证据解决实际问题的教学方法。在临床教学中开展EBM及PBL教学模式改变了以往的教学模式，鼓励学生从本专业的基础理论出发，提出自己所面临的需要解决的问题，以问题为基础，迅速、快捷的查阅资料、评价证据，获取高质量的最佳临床证据，最终通过讨论、结合临床实际综合分析应用于临床实践、解决临床实际问题。这种教学模式下学生自主学习后的“劳动成果”极大了激发了学生的学习兴趣、满足了学习的成就感，将“要我学”转变为“我要学”；使学生由知识记忆向思维能力转变，将“得鱼”转变为“求渔”；另外，这种教学模式由理论向综合临床能力转变，“知书”变为“获术”。

另外，该种教学模式对教师提出了更高的要求，变知识培养为人才培养、传播知识为技能训练、被动学习为主动学习、“充电式”教育为终身教育[7]。如何将最好、最新、最有科学根据的循证医学的证据传授给学生们，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学实践面临的重要课题，值得教师们做更加深入的探索。

参考文献

[1] Sackett D L, Richardson W S, Rosenberg W, et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM[M]. New York: Churchill Livingstone,1997:788

[2] Allen KI, More FG.Chinical simulation and foundation skliis: an integrated multidisciplinary approach to teaching[J].J Dent Educ,2004,68(4):468-474

[3] 梁宏军，吴多芬，李小辉，等.以问题为基础教学模式在内科学消化系统疾病整合教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2006,26（3）：69-76

[4] 李勇，眭道顺，廖梦怡.皮肤科临床教学中PBL教学模式探讨[J].国际医药卫生导报,2008,4(22):124-125

[5] 张绘宇，张雅洁，龙捷，等.病理学教学改革的探讨与实践[J].中华教育学杂志,2008,28(3):49-106

[6] Davis D, O' Brlen M A, Freernantle N, et, al. Impact of formal continuing medical education[J], JAMA, 1999,282(9):867-868

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【摘要】目的 对重症呼吸道荷包病毒肺炎的临床治疗特点以及相应抗菌药物使用的疗效进行分析与探讨。方法 对我院2011年6月至2012年6月收治的重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿临床资料542例，通过抽签法选取300例进行分析，根据不同年龄段患儿重症肺炎的临床特点，调查各类抗菌药物的使用情况。结果 300例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿中，男性患儿225例，女性患儿75例，其中230例伴随有并发疾病，以先天性心脏病情况为主。对300例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿进行痰液病原学检测，其中97例出现合并感染，痰液中发现病原体一共101株，细菌菌落90株，其中革兰阴性菌株有70株，革兰阳性菌株有20株。对患儿进行抗菌药物治疗，260例患儿使用了头孢菌素类药物，单药治疗患儿170例，二联治疗患儿110例，疗程在一周以内的患儿67例，疗程在一周以上两周以内的患儿180例。疗程结束后显效220例，有效69例，无效10例，死亡1例。结论 重症呼吸道合胞病毒肺炎主要发病人群为六个月以下的婴儿，大部分伴随有基础疾病，部分伴随有合并感染，感染病菌主要为革兰阴性菌，患儿大部分采用头孢菌素进行单药治疗，疗程一般为1至2周。

【关键词】重症；呼吸道合胞病毒；肺炎；临床特点；抗菌药物

肺炎是儿科常见的疾病，其中以重症呼吸道合胞病毒肺炎病情为主。由于患儿的各项生理机能与免疫技能尚不成熟，肺泡的数量没有形成规模，导致气管道较为干燥，无法及时有效的清除进入的微生物细菌以及病原体，容易发生呼吸道感染。一旦儿童发生呼吸道感染，往往会形成较为严重的肺炎，不利于患儿身心健康发展。截止2010年底，全世界每年都有1.77亿肺炎患儿，其中15%左右属于重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿，近200万患儿因重症呼吸道合胞病毒肺炎导致死亡，并且绝大多数患儿死于重症呼吸道合胞病毒肺炎引发的并发症。

1、资料与方法

1.1 一般资料

300例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿中，男性患儿225例，女性患儿75例，其中230例伴随有并发疾病，以先天性心脏病情况为主。年龄范围在8天至5岁，平均年龄在4.1个月。患儿年龄在8天至3个月范围内有181例，3个月至6个月患儿有59例，6个月至2岁患儿有50例，2岁至5岁患儿10例。对300例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿进行痰液病原学检测，其中97例出现合并感染，痰液中发现病原体一共130株，细菌菌落120株，其中格兰阴性菌株有70株，革兰阴性菌株有20株。

1.2 治疗方法

300例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿均采用抗生素药物治疗，260例患儿使用了头孢菌素类药物，单药治疗患儿170例，二联（头孢菌素类药物+大环内酯类药物）治疗患儿110例，疗程在一周以内的患儿67例，疗程在一周以上两周以内的患儿180例。

1.3 诊断标准

参考中华医学会儿科学分会呼吸学组及第七版诸福堂实用儿科学有关重症肺炎的诊断标准[3]。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料进行X2检验，P

2、结果

2.1 临床特点

172例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿出现呼吸衰竭情况，28例患儿出现心力衰竭情况，5例患儿出现中毒性脑病情况，1例患儿出现脓毒性休克情况，1例患儿出现消化道出血情况，3例患儿出现不同程度的脏器功能受损情况。

2.2 病原体检查

对300例重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿进行痰液病原学检测，其中97例出现合并感染，痰液中发现病原体一共101株，细菌菌落90株，其中格兰阴性菌株有70株，革兰阴性菌株有20株。具体病原体检出数如表1所示。

2.3 疗效

经过抗菌药物治疗之后，治愈重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿231例，明显好转67例，无效1例，死亡1例。

3、结论

通过对我院2010年6月至2011年6月收治的重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿临床病例进行分析，病情的主要临床特点为呼吸衰竭，其次为心力衰竭，少部分患儿出现中毒性脑病、脓毒性休克、消化道出血以及不同程度的脏器功能受损。对重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿进行药物治疗时，一般采用的是抗生素治疗。抗菌药物主要使用的是头孢菌素类药物，大部分使用的是头孢菌素类药物进行单药治疗，针对重症呼吸道合胞病毒肺炎病情较为严重的患儿采用头孢菌素类药物+大环内酯类药物进行二联治疗，均取得了显著的效果，值得广大儿科医学工作者进行深入的探讨与研究后，进行临床治疗推广。

参考文献

[1] 林洁.温州地区儿童呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的流行病学和临床表现及治疗分析[D].温州医学院：儿科学（呼吸），2011：1-54.

[2] 李海燕，万春杰，陈小芳，等.重症呼吸道合胞病毒肺炎临床特点及抗菌药物使用分析[J].临床儿科杂志，2011（05）：454-458.

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【关键词】 超声心电图； 肺动脉压力； 重症肺炎； 呼吸衰竭； 儿童

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure（PAP） in the severe pneumonia complicated with respiratory failure.Method：55 severe pneumonia children complicated with respiratory failure admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected as the research objects.And according to whether the pulmonary arterial hypertension（PAH），all children were divided into the normal PAP group for 19 cases and the PAH group for 36 cases，they were given comprehensive treatment.The mechanical ventilation use and treatment outcome between the two groups were compared.The PAH group was treated with Milrinone Injection for treatment on the basis of comprehensive treatment，the PAP and the change of cardiac function indexes before and after treatment were compared.Result：The mechanical ventilation rate of the PAH group was （83.33%） significantly higher than 36.84% of the normal PAP group，the mechanical ventilation time of the PAH group was significantly longer than the normal PAP group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Echocardiography； Pulmonary arterial pressure； Severe pneumonia； Respiratory failure； Children

First-author’s address：Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital Qingpu Branch，Shanghai 201700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.014

重症肺炎病情重、发展快，是小儿时期常见的一种疾病，具有较高的病死率。据阎昱升等[1-2]学者的报道，若重症肺炎患儿合并PAH，其救治难度加大，病死率将进一步增加，严重威胁患儿的生命安全。因而对此类疾病进行防治时需引起临床的广泛重视，而超声心电图是常用的PAP测量方法。本文对本院收治的55例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿进行动态无创PAP测定以及心功能指标监测，旨在评估PAP和判断预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月-2014年10月收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患儿55例作为研究对象。纳入标准：（1）临床症状、体征检查以及影像学表现等符合2006年中华医学会儿科呼吸病分会中关于重症肺炎的诊断标准[3]；（2）符合儿科急诊医学中有关呼吸衰竭的诊断标准[4]；（3）家长均签署书面知情同意书。排除标准：（1）心源性疾病所致的PAH者；（2）合并2个以上器官功能衰竭者；（3）严重的血流动力学紊乱以及呼吸骤停需紧急气管插管者。参照欧洲心脏病学会制定的PAH分级标准[5]，将所有患儿随机分为PAP正常组19例和PAH组36例。PAP正常组中，男11例，女8例；年龄2个月～12岁，平均（6.9±1.2）岁；体重3.8～24.7 kg，平均（14.7±7.6）kg。PAH组中，男

21例，女15例；年龄3个月～12岁，平均（6.5±1.3）岁；体重4.1～24.5 kg，平均（14.4±8.2）kg。两组患儿在性别、年龄以及体重等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患儿入院后均行综合治疗，具体措施包括氧疗、吸痰、维持水电解质平衡、及时调整免疫抑制剂使用量、抗感染且对疑为结核者应实施诊断性结核治疗以及对症支持治疗。若患儿在氧疗以及吸痰后仍存在呼吸窘迫、CO2潴留或低氧血症时，则需实施呼吸机通气治疗。机械通气采用双水平正压通气呼吸机（生产厂家：美国伟康公司），使之经口鼻面罩与患儿相连接。吸入压力起始为6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐渐增加至呼出潮气含量上升到8～10 mL/kg，呼气压力从2 cm H2O开始后每次递增2 cm H2O直到吸入氧浓度达到40%～60%。并依据血压、心率、呼吸、血氧饱和度监测以及临床情况动态调整呼吸机参数，需保持指端血氧饱和度在90%以上。同时应采用床旁彩色多普勒超声心电图动态无创测定患儿PAP及心功能指标变化，包括肺动脉压力（PAP）、心脏指数（CI）、左心射血分数（LVEF）和左室舒张早期快速充盈的充盈峰/舒张晚期充盈的充盈峰（E/A）。且对于PAH组患儿给予米力农注射液（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司；国药准字H10970051；规格：5 mL∶5 mg×2支）静脉滴注。并记录患儿米力农治疗前和治疗1 d后的PAP及心功能指标变化。同时应密切观察患儿使用米力农期间的不良症状，如血小板降低、心率失常、头晕头痛及低血压等，并做好相应的应急措施。

1.3 观察指标 比较PAP正常组和PAH组机械通气使用情况以及治疗转归情况，且观察PAH组治疗前、治疗1 d后的PAP以及心功能指标变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组机械通气使用情况比较 PAH组机械通气率83.33%明显高于PAP正常组的36.84%，机械通气时间明显长于PAP正常组，差异均有统计学意义（P

2.2 PAH组治疗前后PAP以及心功能指标变化情况比较 PAH组患儿治疗后的PAP测定值为（49.08±4.71）mm Hg，明显低于治疗前的（58.31±5.42）mm Hg，差异有统计学意义（P0.05），见表2。

2.3 两组治疗转归情况比较 PAH组36例中好转出院率为80.56%（29/36）、死亡率为19.44%（7/36），PAP正常组19例患儿均好转出院，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.233，P=0.040）。

3 讨论

PAP测定方法种类较多，如心电图、MRI、X线片、心导管以及超声心电图等[6]。各种测定利弊不一，一般根据患者病情特点、经济能力以及医疗设备等进行确定。由于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿病情危重、进展迅速[7]，不宜移位，故MRI测定受到限制。而心电图测定PAP只是单纯依靠P波来评估PAP的高低，符合定性但缺少定量；X线片是通过影像肺动脉段内部直径来估计PAP，因而灵敏度差，漏诊率高；心导管法虽测定精确，但具有创伤性且费用较高，因此难以在临床推广。超声心电图作为目前检查心脏功能和血流动力学常用的无创性辅助手段，据杜薇等[8-10]报道显示，床旁超声心电图测定具有动态实时、无放射性等优点，且可重复性强，是评估PAP的一种较为简便、直观的方式，特别适合用于不宜搬动的急危重病患。但是超声心电图仍旧存在一定的局限性，对于肺动脉无反流的患者而言，难以估测其大血管及心内水平[11-12]。现如今，本文应用床旁超声心电图对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿进行PAP测定以及心功能指标监测，旨在为评估PAP和判断预后提供依据。

本文发现，55例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿中PAH者36例，占65.45%。提示重症肺炎或呼吸衰竭患儿发生PAH的概率较高。这可能是因为重症肺炎者的肺炎性反应或支气管水肿，导致炎性物质渗出，进而阻碍气体交换和通气，使得通气血流比值失衡，从而引起肺小血管痉挛，PAP上升。Sugino等[13-15]报道发现，重症肺炎病理学发生变化主要是毛细血管内皮细胞与肺泡上皮组织细胞受到破坏，从而易引起肺顺应性降低或肺部表面的活性物质下降，甚至出现肺实变、低氧血症，本研究与其相符合。同时由于通气血流比值失衡，可对肺泡氧和造成影响，导致多脏器功能性不齐全，诱发形成高死亡率。这也解释了本文结果中PAH组机械通气率83.33%明显高于PAP正常组的36.84%，机械通气时间（7.5±2.2）d明显长于PAP正常组的（5.6±1.3）d，且病死率占19.44%，明显高于PAP正常组。与Magne等[14]报道结果基本相似，表明PAH治疗转归与病发机理有关，重症疾病合并PAH患者致死率显著升高。在临床上LVEF是评价心功能最常用的指标，而E/A能反应心脏舒张功能，其中LVEF1说明心室舒张功能正常[16-17]。但是可能出现患儿存在心功能障碍而E/A值仍处于正常范围内，这可能是患儿还未处于心功能失代偿状态。此外本文中通过对PAH组患儿实施米力农治疗，发现PAH组患儿治疗后的PAP测定值为（49.08±4.71）mm Hg，明显低于治疗前的（58.31±5.42）mm Hg，差异有统计学意义（P0.05）。这表明重症肺炎合并呼吸衰竭患儿在心功能指标发生变化之前，PAP就已发生明显改变。姚兵等[18-19]研究发现，此类患者出现重症肺炎或呼吸衰竭疾病时，心脏功能失代偿性心力衰竭发生率仍较低。此外也发现米力农能有效降低PAP，而对CI、LVEF和E/A值影响不大。这可能与以下因素有关：米力农作为第二代磷酸二酯酶抑制剂，是一种正性肌力药物，具有激活多种蛋白激酶以及增强心肌收缩力的作用。在米力农的作用下，相关蛋白激酶能促使肌钙蛋白Ⅰ磷酸化，使肌浆细胞内钙化离子含量降低，进而增强心室舒张力[20]，同时有利于血管平滑肌的松弛，从而降低心脏机能消耗水平，缓解肺循环血管阻力。这也进一步说明米力农对于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿具有良好的预后效果。因此对于伴PAH的重症肺炎合并呼吸衰竭患儿可以适当应用米力农进行治疗。

综上所述，动态无创PAP测定用于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿能为预后判断和病情评估提供依据，且米力农用药能有效降低PAP，是一种值得临床广泛应用的治疗手段。

参考文献

[1]阎昱升，胡成平.重症肺炎患者的机械通气脱机的影响因素[J].中南大学学报（医学版），2015，40（1）：107-111.

[2]朱广红，李峰.微量肝素钠治疗小儿重症肺炎的临床疗效[J].中国医学创新，2014，11（7）：35-37.

[3]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会呼吸学组.毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）[J].中华儿科杂志，2015，53（3）：168-171.

[4]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）[J].中华儿科杂志，2014，52（3）：189-193.

[5] Flachskampf F A，Wouters P F，Thor E，et al.Recommendations for transesophageal echocardiography：EACVI update 2014[J].European Heart Journal Cardiovascular Imaging，2014，15（4）：353-365.

[6] Zompatori M，Leone M B，Giannotta M，et al.Pulmonary hypertension and systemic sclerosis：the role of high-resolution computed tomography[J].La Radiologia Medica，2013，118（8）：1360-1372.

[7]孟祥春，谭卫群，刘麟，等.婴儿动脉导管未闭合并肺部感染和心力衰竭时急诊介入封堵术[J].医学研究杂志，2015，44（1）：116-119.

[8]杜薇，白显树，胡媛，等.超声心动图在窒息儿和早产儿肺动脉高压治疗中的价值[J].临床荟萃，2014，29（2）：183-185.

[9] Pica S，Ghio S，Tonti G，et al.Analyses of longitudinal and of transverse right ventricular function provide different clinical information in patients with pulmonary hypertension[J].Ultrasound in Medicine & Biology，2014，40（6）：1096-1103.

[10] Corson N，Armato S G，Labby Z E，et al.CT-based pulmonary artery measurements for the assessment of pulmonary hypertension[J].Academic Radiology，2014，21（4）：523-530.

[11]黄佩贤，邓连桂，陈晓云.超声心动图和心电图对心尖肥厚型心肌病诊断价值及其相关性分析[J].中国医学创新，2014，11（28）：28-30.

[12] Ishida M，Miyamura T，Sato S，et al.Pulmonary arterial hypertension associated with IgG4-related disease[J].Internal Medicine，2014，53（5）：493-497.

[13] Sugino K，Ota H，Fukasawa Y，et al.Pathological characteristics in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia with emphysema and pulmonary hypertension[J].Respirology Case Reports，2013，1（2）：39-42.

[14] Magne J，Lancellotti P，Piérard L A.Exercise testing in asymptomatic severe aortic stenosis[J].Jacc Cardiovascular Imaging，2014，7（2）：188-199.

[15]关海林.血清N端B型脑钠肽前体水平检测在治疗ACS中的临床意义[J].中国医学创新，2014，11（11）：69-71.

[16] Burke M A，Katz D H，Beussink L，et al. Prognostic importance of pathophysiologic markers in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J].Circulation Heart Failure，2014，7（2）：288-299.

[17] Kim J H，Roberge R J，Powell J B.Effect of external airflow resistive load on postural and exercise-associated cardiovascular and pulmonary responses in pregnancy：a case control study[J].BMC Pregnancy & Childbirth，2015，15（1）：474.

[18]姚兵，达嘎，李勇，等.米力农对高原地区先天性心脏病并肺动脉高压患儿术后心功能的保护作用[J].山东医药，2014，54（5）：49-51.

[19]程剑剑，秦秉玉，马利军，等.适应性支持通气对老年重症肺炎机械通气患者呼吸力学参数的影响[J].中华老年医学杂志，2014，33（10）：1075-1077.

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【关键词】 微量； 肝素钠； 小儿重症肺炎； 疗效观察

小支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，是儿童常见的呼吸道感染性疾病，尤其是重症肺炎严重威胁小儿健康，是导致发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因，且重症肺炎中有高达84.5%的患儿属危重病例[1-3]。如不及时治疗，可进一步引发炎症介质在体内爆发，导致多器官功能衰竭，微循环障碍，甚至并发DIC。因此改善肺部微循环，增加气道功能，是防止疾病发展，降低并发症和病死率的关键。本科于2011年12月-2013年5月在常规治疗基础上加用微量肝素钠治疗40例小儿重症肺炎，疗效显著，无明显不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月-2013年5月本科收治的80例小儿重症肺炎的患儿（有出血性疾病及凝血功能障碍的患儿不做观察范围内），均符合第四届全国小儿急救医学研讨会制定的诊断标准[3]。按入院顺序随机将所有患儿分为治疗组（单日入院）和对照组（双日入院）各40例，治疗组中男26例，女14例，年龄2～24个月，平均（12.6±5.7）个月。对照组中男24例，女16例，年龄3～24个月，平均（13.7±5.2）个月。两组患儿有不同程度的发热、咳嗽、气促、发绀、鼻扇，双肺可闻及固定较多的中细湿性啰音，伴有循环（心率快、发绀等），神经（烦躁、凝视、嗜睡）及消化（腹泻、呕吐、腹胀）等系统症状及体征。两组患儿的临床表现、年龄及性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患儿均按重症肺炎常规治疗，均给予抗感染、吸氧、化痰及维持体内电解质酸碱平衡，治疗组在此基础上加用肝素钠每次6 U/kg（上海第一生化药业有限公司2 mL：12 500单位，国药准字号H31022051）静脉推注每6小时一次，连用5 d。用药期间定期查血小板计数及凝血功能。观察比较两组患儿的临床疗效。

1.3 疗效评定标准 （1）显效：用药1～3 d，发绀消失，咳嗽明显减轻，气促明显缓解，肺部啰音明显减少。（2）有效：用药3～5 d，咳嗽减轻，气促缓解，肺部啰音减少。（3）无效：用药7 d时上述症状、体征无改善[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组的总有效率95.0%明显高于对照组的65.0%，比较差异有统计学意义（字2=11.2，P=0.004），见表1。

2.3 不良反应 治疗组的40例患儿均无血小板及出血时间异常，亦无皮肤黏膜出血点及其他不良反应。

3 讨论

目前国内外研究显示重症肺炎产生的严重全身炎症反应，可导致多器官功能衰竭，是抗体防御机制过度激活而引起的自身损害的结果，其发生不仅与病原体本身及病原体的毒力有关，而且与机体炎症反应的失控相关，而不是细菌、毒素等直接损害的结果[5-6]。同时全身炎症反应激活凝血系统，机体处于不同程度的凝血障碍，此时患儿血中D2二聚体升高，抗凝血酶（AT Ⅲ）活性下降，促进血栓形成，从而又促进微循环加剧，加重换气功能障碍，形成恶性循环[7]。有文献报道，重症肺炎合并DIC的发生率高达39.2%[8]。

患重症肺炎时由于缺氧，各种病原体及其毒素激活机体内炎症细胞，释放大量炎症介质，如白细胞介素6、儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱及组织胺等，导致呼吸道黏膜组织细胞损伤，肺通气功能受阻，出现低氧和高碳酸血症，引起肺小动脉痉挛，微循环障碍，血流减慢、淤积而出现肺部微循环障碍。目前常用于治疗重症肺炎，改善肺部微循环的方法主要是加用酚妥拉明，酚妥拉明具有兴奋β受体，舒张血管，降低外周血管阻力，提高心功能，同时减轻肺淤血、肺水肿，但酚妥拉明具有鼻塞、心动过速、面色潮红、烦躁不安，且对于有凝血障碍的患儿不能改善其血液粘滞度。基于以上原理，此时给予常规治疗效果不佳，而加用微量肝素钠治疗小儿重症肺炎可取得显著疗效。

肝素钠系自猪的肠黏膜或牛肺提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐，是酸性黏多糖类药物，在体外均能延缓或阻止血液凝固[9]。微量肝素钠治疗重症肺炎的作用机制为：微量的肝素钠可使抗凝血酶Ⅲ作用强化，而抗凝血酶Ⅲ又可对凝血因子Ⅹa产生较强的中和作用，从而起到抗凝作用，并激活和释放肺泡壁的脂蛋白酶，使黏液分泌物水解，肺内巨噬细胞增多，吞噬能力增强，利于渗出的改善，缓解喉及支气管痉挛，降低气道阻力，稀释痰液，改善换气，促进肺微循环，改善低氧血症，从而有利于肺部啰音的吸收，辅助改善肺的呼吸功能[10]。据胡皓夫[11]报道，肝素有以下作用：（1）抗炎、抗过敏作用；（2）免疫调节作用；（3）抗自由基损伤作用；（4）降低气道阻力，促进组织呼吸，改善低氧血症，阻止细胞分裂，抑制蛋白质合成，加速动员淋巴细胞，阻止病毒对细胞表面的吸附，诱导产生干扰素等作用；（5）降低血脂、降低血黏度等。肝素降低血液粘滞度，促进血液流动，增加血细胞表面负电荷，尤其是血管壁的负电荷，从而增加抗红细胞聚集作用和防止血栓形成促进肺部微循环，改善换气功能[12]。国外研究结果表明，低分子肝素能够保护血管内皮细胞，抑制炎症诱导的组织因子表达[13]。Slofstra等[14]研究也表明，低分子肝素对小鼠DIC时的多脏器功能衰竭具有明显治疗作用。此外，肝素还可以扩张小动脉和小静脉，降低肺循环阻力，减轻心脏前后负荷，纠正心衰，从而升高SaO2[15]。

目前肝素钠主要用于成人心脑血管，防止血栓形成的治疗中，有关微量肝素钠治疗小儿重症肺炎的论文报道不多，且有关其疗效性和安全性相关报道很少，本研究结果显示小儿使用微量肝素钠治疗重症肺炎也是安全有效的，这无疑给儿科医生在治疗小儿重症肺炎疾病的方法上多了一个选择。

统计表显示，在常规治疗小儿重症肺炎的基础上，加用微量肝素钠治疗小儿重症肺炎，在咳嗽消失时间，发绀消失时间，肺部啰音消失时间及平均住院时间等均明显短于对照组，且总有效率明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P

所以微量肝素钠治疗小儿重症肺炎是安全的，且疗效显著，且价格低廉，药源广泛，使用方便，治疗显效快，可缩短病程，减轻患儿不适，值得广大基层医院推广使用。对于其远期是否会影响患儿的凝血机制还有待大量的随机样本进一步验证。

参考文献

[1]沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：273.

[2胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：1174.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南[J].中华儿科杂志，2007，45（2）：83-90.

[4]刘晓会，杨永红.小剂量肝素佐治婴幼儿重症肺炎50例临床观察[J].陕西医学杂志，2010，39（9）：12 192-12 201.

[5] Niederman M S，Ahmed Q A A.Inflammation in severe pneumonia：act locally，not globally[J].Crit Care Med，1999，27（9）：2030-2032.

[6]鹿为华，超微量肝素治疗婴幼儿重症肺炎疗效观察[J].中华医学实践杂志，2008，7（1）：50-51

[7]张庆立，朱保权，婴儿重症肺炎的高凝状态及肝素治疗的研究[J].中国实用儿科杂志，2004，19（4）：240-241.

[8]胡皓夫.重症肺炎的抗炎措施及其他辅助治疗[J].中国实用儿科杂志，2000，15（10）：590.

[9]沈刚.新编实用儿科药物手册[M].北京：人民军医出版社，2011：474.

[10]李俊民，吕伟，齐学远.低分子肝素钠联合酚妥拉明治疗肺心病心衰30例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（7）：106-107.

[11]胡皓夫.小剂量肝素疗法在儿科急重症中的应用[J].中国实用儿科杂志，1997，12（5）：304-305.

[12]林春旺，廖传胜，陈自棉，等.婴幼儿重症肺炎合并高凝状态52例及肝素抗凝治疗研究[J].中国实用儿科杂志，2005，20（4）：304-305.

[13] Vignoli A，Marchetti M，Balducci D，et al.Differential effect of the low-molecular-weight heparin，dalteparin，and unfractionated heparin on microvascular endothelial cell hemostatic properties[J].Haematologica，2006，91（2）：207-214.

[14] Slofstra S H，van’t Veer C，Buurman W A，et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1365-1370.

[15]江如松.微量肝素超声雾化吸入治疗小儿支气管肺炎51例报告[J].中国实用儿科杂志，1996，11（4）：229-230.

篇6

关键词：静脉注射人免疫球蛋白 儿科 超适应证用药 合理性

Evaluation of Off-Indication Drug Use of Intravenous Immunoglobulin in Pediatrics

Liu Shanjuan

Jingzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Hubei;

Abstract：Objective: To evaluate the off-indication drug use of intravenous immunoglobulin(IVIG) in pediatrics, so as to provide reference for the rational use of IVIG in clinic. Methods: Retrospective analysis was performed on 135 hospitalized children with IVIG in a grade Ⅲ level A maternal and child health care hospital from Nov. 2018 to Apr. 2019. According to the drug instructions and related clinical treatment guidelines, off-indication drug use was evaluated. Results: Among the 135 hospitalized children with IVIG, most children were aged from 28 d to 3 years. And 75.56% was off-indication drug use, mainly used for the treatment and prevention of infectious diseases. Of the off-indication drug use, 16.67% was supported by evidence-based medicine. Conclusion: The off-indication drug use of IVIG in pediatric is common, and the supervision of IVIG should be strengthened to promote the rational use of IVIG.

Keyword：intravenous immunoglobulin; pediatrics; off-indication drug use; rationality;

静脉注射人免疫球蛋白(intravenous immunoglobu-lin, IVIG)是目前广泛应用于临床的一种血浆蛋白制品。随着血浆分离IgG技术的发展，IVIG从最初用于治疗原发性免疫缺陷病，到目前延伸至血液病、风湿病等各领域，远超其说明书标示的适应证范围[1]。这些超说明书用法，部分存在循证医学证据支持，但部分仅依据临床经验[2]。此外，由于IVIG价格昂贵、来源紧缺及血液制品本身的潜在风险，须加强对IVIG的管理力度，保证临床合理使用。本研究回顾性调查某三甲妇幼保健院住院患儿IVIG使用情况，探讨儿科超适应证使用IVIG的合理性，为促进临床合理使用IVIG提供参考。

1 资料和方法

利用医嘱点评系统检索某三甲妇幼保健院2018年11月至2019年4月使用IVIG的儿科住院患者，共135例。统计分析患儿一般资料(性别、年龄、体质量)、疾病诊断、给药剂量、给药次数、给药途径、给药疗程等。

1.1 说明书适应证相符性评价

根据出院诊断，将符合IVIG(华兰生物)说明书标示适应证的用药视为说明书内用药：(1)原发性免疫球蛋白缺陷症，如X联锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等；(2)继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染、新生儿败血症等；(3)自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)和川崎病。其他则视为超说明书用药。

1.2 超说明书适应证获益性评价

通过检索国内外IVIG临床使用相关指南，结合该院实际应用情况，选定2006美国变态反应、哮喘和免疫学会IVIG使用指南(指南A)[3]、2011年英国IVIG临床使用指南(指南B)[4]、2012年澳大利亚IVIG临床使用标准(指南C)[5]作为超说明书适应证获益性评价的依据。根据指南制定IVIG获益性评分标准(见表1),指南未提及的适应证不予计分。根据平均分确定获益等级：3分，肯定获益；2分≤评分<3分，很可能获益；1分≤评分<2分，可能获益；<1分，不可能获益或获益证据不充分。

表1 IVIG获益性评分标准

2 结果

2.1 使用IVIG患儿性别与年龄分布

135例患儿中，男77例(57.04%),女58例(42.96%),年龄最小10 min, 最大11岁6月，其中0～28 d 13例，占9.63%;>28 d～1岁50例，占37.04%;>1～3岁46例，占34.07%;>3～7岁20例，占14.81%;>7～18岁6例，占4.44%。

2.2 IVIG使用的说明书适应证相符性及超说明书使用获益性情况

135例患儿中，说明书内适应证使用IVIG为33例，占24.44%。具体出院诊断为重症感染16例(11.85%),其中重症肺炎7例，重症脓毒症7例，感染性休克2例；川崎病12例(8.89%);原发性免疫缺陷2例(1.48%);ITP 1例(0.74%);新生儿败血症2例(1.48%)。适应证超说明书用药的共102例，占75.56%,有循证医学证据支持的17例，占超适应证用药例数的16.67%。

参考表1中指南推荐的获益性得分标准，指南中未提及的标注为“NI”,超说明书使用的适应证及获益得分见表2。超适应证用药的102例患儿中，肯定获益0例，很可能获益5例(4.90%,传染性单核细胞增多症、肠道病毒性脑膜炎),可能获益12例(11.76%,新生儿ABO溶血、病毒性心肌炎、病毒性肺炎)。

3 讨论

3.1 IVIG在儿科超适应证用药情况

IVIG中含有大量IgG抗体，具有强大的抗感染、抗炎和免疫调节作用，目前被广泛用于感染性和自身免疫性疾病治疗。目前，IVIG的超说明书适应证已超过150种[6]。FDA于1988年颁布指南以供临床研究者和机构评审委员会参考，我国目前仍缺乏关于IVIG临床使用的权威性指南。有学者[7]采用指南研究与评价的评审工具对63篇相关文献进行评价，最终纳入6篇IVIG临床指南，均为B级推荐，为可推荐的循证临床指南。

表2 超适应证使用IVIG的出院诊断及获益得分

本研究结果显示，该院住院患儿超适应证使用IVIG发生率为75.56%,超适应证用法中有循证医学证据支持的为16.67%。IVIG的超适应证用药主要是将IVIG作为免疫增强剂，用于预防或治疗感染性疾病，与国内文献报道基本一致[8]。IVIG说明书中“重症感染”这一适应证概念模糊，没有统一评判标准。本研究将重症肺炎、重症脓毒症、感染性休克归纳为“重症感染”,存在主观上的偏差。临床上常用的感染指标，白细胞计数、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)等缺乏特异性，血清降钙素原(PCT)是目前灵敏度和特异度较高的全身严重细菌感染的诊断标志物，但其临床应用也存在一定的局限[9-10]。此外，本研究中的其他感染性疾病，参考指南中均未提及或不推荐使用IVIG。

3.2 IVIG超适应证用药的获益性评价

本研究结果显示，超适应证用药有指南支持的有新生儿ABO溶血、传染性单核细胞增多症、肠道病毒性脑膜炎等。使用IVIG最多的肺部感染，如肺炎、急性支气管炎等，缺乏药品说明书和临床指南支持。

IVIG是近年来用于治疗新生儿ABO溶血病的新型药物，可防止或减轻溶血[11]。早期使用IVIG,可通过阻断网状内皮细胞的Fc受体，阻止新生儿红细胞的溶解[12]。有研究[13]显示，IVIG可迅速提高ABO溶血症患儿血浆中的IgG水平，加快机体清除血型抗体，减少换血次数，降低溶血及相关并发症发生率。有指南[4]建议，对于新生儿ABO溶血，若强光治疗下高胆红素血症依然恶化，可使用IVIG治疗，但未作为常规治疗推荐。

虽然目前临床上普遍使用IVIG预防或治疗感染，但其依据仅限于医师临床经验、个案报道和临床观察，且频繁使用IVIG还可能抑制自身抗体的产生。儿童特别是婴幼儿由于生理或病理因素，易导致免疫功能的暂时缺陷，罹患感染性疾病，如支气管肺炎等。IVIG对于降低感染发生率和缓解疾病发展的严重程度的疗效尚不确切，仍需高质量的随机对照试验或系统评价等循证医学证据进一步验证[14]。如毛细支气管炎，主要治疗方案为吸氧、镇静、抗病毒、解痉平喘等，并未推荐使用IVIG[15]。对说明书和指南适应证以外的早产儿或低体质量婴儿常规使用IVIG预防感染获益有限，也是不推荐的[16]。此外，IVIG预防外科手术后感染的有效性也未得到肯定，不推荐使用。对于侵袭性、有生命威胁的细菌感染，如严重肺炎、脑炎、脓毒症等，经严格评估后酌情使用[5]。

对于手足口病，IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据支持，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的患儿可考虑使用[17]。其他病毒感染，如巨细胞病毒感染、呼吸道合胞病毒感染、人微小病毒B19感染，IVIG仅在合适的抗原特异性免疫球蛋白无法获得时用于替代治疗，且确切效果需高质量的随机对照试验进一步验证[3-4]。

本研究结果表明，该院IVIG在儿科患者中的使用存在不合理现象。在没有强有力的临床证据和循证医学证据支持下使用IVIG,不仅不能保证临床疗效，还存在潜在风险。此外，药品说明书是具有法律效力的文书，超说明书用药易引起医疗纠纷，应引起临床医师和医院相关部门的足够重视。因此，为促进临床合理使用IVIG,医院应进一步加强监管，制定IVIG临床使用规范，完善IVIG使用流程。临床医师应更加熟悉IVIG说明书及相关临床使用指南，谨慎合理用药，让来源有限、价格昂贵的IVIG发挥最佳的治疗效果。

参考文献

[1] HARTUNG H P,MOUTHON L,AHMED R,et al.Clinical applications of intravenous immunoglobulins (IVIG)-beyond immunodeficiencies and neurology [J].Clinical & experimental immunology,2010,158(s1):23-33.

[2] 焦富勇，冯爽，徐曼.丙种球蛋白的临床应用新进展[J].中国医药科学，2012,2(21):54-57.

[3] ORANGE J S,HOSSNY E M,WEILER C R,et al.Use of intravenous immunoglobulin in human disease:a review of evidence by members of the Primary Immunodeficincy Committee of the American Academy of Allergy,Asthma and Immunology [J].J Aflergy Clin Immunol,2006,117(4 suppl):S525-S553.

[4] Department of Health.Clinical guidelines for immunoglobulin use:update to second edition [EB/OL].(2011-08-01) [2016-06-27].gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/216671/dh_131107.pdf.

[5] National Blood Authority.Criteria for the clinicaluse of ntravenous immunoglobulin in Australia [EB/OL].(2012-07-01) [2016-06-27].iblood.gov.au/system/files/documents/NBA_IVIg Criteria_SecondEdition_Internals-WEB_updated_ref.pdf.

[6] LEONG H,STACHNIK J,BONK M,et al.Unlabeled uses of intravenous immune globulin [J].American journal of health-system pharmacy,2008,65(19):1815-1824.

[7] 张宏亮，黄振光，邹小琴，等.静注人免疫球蛋白临床指南的比较研究[J].中国新药与临床杂志，2016,35(1):58-63.

[8] 蔡志波，林艳，王珏.儿童使用静注人免疫球蛋白情况及合理性分析[J].中国药学杂志，2012,47(10):781-784.

[9] 赵劭懂，陈俊，葛许华，等.降钙素原在儿科重症感染中的诊断价值[J].实用医学杂志，2016,32(2):300-303.

[10] 中华医学会儿科学分会医院感染管理与控制专业委员会.血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识[J].中华儿科杂志，2019,57(1):9-15.

[11] ERGAZ Z,GROSS D,BAR-OZ B,et al.Carboxyhemoglobin levels in neonatal immune hemolytic jaundice treated with intravenous gammaglobulin [J].Vox Sanguinis,1995,69(2):95-99.

[12] BEKEN S,HIRFANOGLU I,TURKYILMAZ C,et al.Intravenous immunoglobulin G treatment in ABO hemolytic disease of the newborn,is it myth or real?[J].Indian journal of hematology and blood transfusion,2014,30(1):12-15.

[13] 辛玥，王静，穆青，等.大剂量静脉丙种球蛋白早期应用治疗新生儿溶血病的临床研究[J].天津医科大学学报，2012,18(3):346-348.

[14] 兰杨，冯雷，梅丹.我院静注人免疫球蛋白(pH4)临床应用的合理性研究[J].中国药学杂志，2014,49(14):1262-1267.

[15] RALSTON S L,LIEBERTHAL A S,MEISSNER H C,et al.Clinical practice guideline:the diagnosis,management,and prevention of bronchiolitis [J].Pediatrics,2014,134(5):e1474-e1502.

篇7

【关键词】婴幼儿；重症肺炎；电解质紊乱

我科2008年1月——2012年1月收治的小儿肺炎患者中，有110例测定了血清电解质，结果29例低钠血症，占26.4%8例高血钾症，占7.2%；22例血钙测定，其中9例血钙

1临床资料

104例住院患儿中，年龄最大4岁，最小15d，1-3岁之间91例，占85.7%，大部分是在发病1周内入院的。肺炎诊断标准参照《实用儿科学》第7版[1]。110例肺炎中轻症肺炎（肺炎患儿，没有并发症）69例，重症肺炎（肺炎患儿，出现并发症）41例。轻症肺炎全部治愈，重症肺炎死亡5例。

2结果

110例患儿中，血钠2.8mmol/L6例。

3讨论

有关小儿肺炎的电解质变化的研究早有报道。本文结果证明，约有26%的患儿发生低钠血症，且大多数为重症肺炎和疗程较长者。低钠血症的原因可能是缺氧、能量供给不足、摄入不足，临床上对肺炎患儿过严限制钠的补充，造成细胞膜的通透性改变，使钠泵功能失调，Na+向胞内被动弥散；同时在肺炎时由于肺外感染常伴有消化道症状，如呕吐、腹泻，丢失了一部分Na+。此外有学者提出，在感染时肺组织可能产生抗利尿激素，再加上肺炎时缺氧，刺激压力感受器和下丘脑，促使抗利尿激素分泌增加[2]。故肺炎患儿发生低钠血症，还与抗利尿激素异常分泌有关。因此，临床上对肺炎患儿不宜过分限制钠盐的输入，但也不宜过多输入，一般保持1/4-1/3张力，可避免低钠血症的出现。重症肺炎并低钠血症常见原因有：①摄入不足，因病情严重，进食少或不能进食，或因呕吐、腹泻，使钠排出增多。②缺氧肺动脉高压等导致心房肽释放入血，继发兴奋肾素-血管紧张素，或反射性使下丘脑-垂体分泌抗利尿激素异常，导致水钠潴留。③医源性因素，包括重症肺炎易出现心力衰竭，过分限钠摄入，输低钠液体，或大剂量应用利尿剂等。由于血容量不足，出现面色灰白，皮肤干燥、心音低钝致循环不良等。由于抗利尿激素异常或补液不当，引起稀释性低钠血症，且可引起脑细胞水肿，颅内高压症状，因而神经系统症状突出，早期可有神萎、嗜睡、双眼凝视等，后期意识障碍加深，出现昏迷、肌张力减低、惊厥，甚至出现中枢性呼吸衰竭等。本组重症肺炎并低钠血症通过补钠及其它综合治疗，神萎、双眼凝视、抽搐、肌张力等症状2-3d好转或消失。婴幼儿重症肺炎并低钠血症临床症状缺乏特异性，除肺部受累外，心、脑等脏器受累使临床表现多样性，而血钠降低症状如：神萎、表情淡漠、腹胀被认为是肺炎本身症状而确诊。同时又伴有贫血、营养不良或先天畸形，肠炎有低钠血症的同时伴有酸中毒、低血钾、低血镁等异常变化。由于婴幼儿免疫功能低下，病情变化快而危重，因此要提高对本病的认识。在治疗重症肺炎的过程中出现用原发病不能解释的临床表现时，及时做血钠测定，若血钠

本组有6例高钾血症，占7.2%，且病程大多1周内，在急性期，重症肺炎患儿由于缺氧致呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒，细胞内钾离子外移等均可造成高血钾。肺炎患儿由于进食减少，加之多有呕吐、腹泻，也可以出现利尿剂使用不当，最终形成低钾血症。所以，肺炎患儿早期不宜过多补钾，但是也要注意到低钾的可能性，只有在治疗原发病基础上，纠正呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒的情况下，才能维持血浆钾离子正常的平衡。Cl-改变是随着Na+、K+的转运和酸碱平衡发生变化。所以肺炎患儿高氯血症和低氯血症均可发生。Ca2+测定仅22例，而出现低钙的有9例。重症肺炎患儿往往并存有佝偻病，加之疾病的影响，患儿钙摄入减少，丢失增多，引起低钙血症；肺炎发生心衰时心肌细胞内的Ca2+外运受到抑制，进一步使血钙降低。因此，肺炎合并心力衰竭的患儿，若应用洋地黄类药物，应该注意到钙剂与洋地黄制剂对心肌的协同作用，两者使用间隔最好在4-6h以上，有先天性心脏病的患儿应在12h以上使用则较安全。

总之，肺炎是儿科最常见的疾病，轻症肺炎可100%治愈。但重症肺炎时，可以出现多种并发症，较多出现电解质紊乱，病死率明显增加。故对于肺炎患儿应及时发现电解质紊乱，及时采取相应的措施，才能降低病死率。

参考文献

[1]胡亚美，江载芳.诸福棠使用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1174-1180.

[2]赵祥文.儿科急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，1996：243.

篇8

方法：选取2011年5月至2012年5月期间我院收治的重症支原体肺炎患儿60例，随机分为观察组和对照组，每组30例，对对照组采用单纯治疗方案，对观察组应用大环内酯类与头孢类抗生素、激素及丙种球蛋白联合治疗方案。观察比较两组疗效。

结果：观察组治疗有效率为93.33%，对照组治疗有效率为43.33%。两组疗效比较差异显著，P

结论：对重症支原体肺炎患儿采用大环内酯类与头孢类抗生素、激素及丙种球蛋白联合治疗方案，疗效显著，值得临床推广应用。

关键词：联合方案儿童重症支原体肺炎临床疗效

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0105-01

作为呼吸道感染最为频繁和常见的病原体之一，肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）可以引起包括重症肺炎、支气管炎等在内的大量呼吸道疾病。在受影响的人群中，小儿是最重要的发病人群[1]，近年来，重症支原体肺炎呈现逐年增加的趋势。在重症支原体肺炎的治疗过程中，采用单纯大环内酯类抗生素很难控制。本研究对30例重症支原体肺炎患儿采用联合治疗方案，取得良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2011年5月至2012年5月期间我院收治的重症支原体肺炎患儿60例，其中，男患儿30例，女患儿30例，年龄在11个月至12岁之间，平均年龄为5.6岁，病程在6天至37天，平均病程16.5天。所有患儿均有发热、咳嗽症状，其中48例患儿出现不同程度的喘息、呼吸困难，15例患儿出现胸积液，8例并发肺不张，26例患儿出现多形性皮疹，56例患儿伴有肝功能损害，49例患儿心肌酶不同程度升高，38例患儿C-反应蛋白显著升高，15例患儿出现心电图ST-T改变。所有患儿PPD成阴性。60例患儿随机分为观察组和对照组，每组30例，两组临床资料比较差异不显著，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准。参考重症支原体肺炎诊断标准：①血清肺炎支原体抗体IgM呈阳性，临床表现高热7天以上，伴有咳嗽等症状；②全身炎症反应综合征表现；③符合《儿科学》儿科制定的小儿重症肺炎的诊断标准[2]。

1.3方法。对对照组采用单纯大环内酯类抗生素治疗，将25mg・kg-1的红霉素配成浓度为0.1%的静滴，治疗持续2周，患儿症状好转后给予阿奇霉素10mg・kg-1，口服，持续治疗3天。观察组采用大环内酯类与头孢类抗生素、激素及丙种球蛋白联合治疗方案，75mg・kg-1头孢曲松静滴一周左右；25mg・kg-1的红霉素配成浓度为0.1%的静滴，静滴持续两周；2.0mg・kg-1甲基强的松龙，q12h静滴，持续3天；350mg・kg-1的丙种球蛋白静滴，持续3天。患儿症状好转后给予阿奇霉素10mg・kg-1，口服，持续治疗3天。

1.4疗效判定。显效：经为期10天左右的治疗，患儿临床症状减轻或消失，病变部位部分或完全吸收；有效：经为期15天治疗，患儿临床症状减轻或消失，病变部位部分或完全吸收；无效：经为期15天治疗，患儿临床症状无改变，胸片病灶未吸收。

1.5统计学处理。使用SPSS13.0对各项资料进行统计、分析，采用t和X2检验，其中P

2结果

观察组和对照组疗效比较结果，如表1所示，由表1可知，观察组治疗有效率为93.33%，对照组治疗有效率为43.33%。两组疗效比较差异显著，P

3讨论

肺炎支原体是一种没有细胞壁的病原微生物，其传播途径主要是通过气溶胶和飞沫传播。关于肺炎支原体感染的发病机制目前理论学习和临床医学界并没有一个确切的答案，一般认为的主要原因是肺炎支原体的侵入、免疫反应和细胞毒素的作用、免疫介入机制的影响、自身抗体的产生情况的影响、与肺炎支原体有关的细胞因子的作用、超抗原刺激、毒素的合成与释放等[3]。大环内酯类抗生素对蛋白质合成具有不同程度的抑制作用，红霉素对支原体的生成代谢起到抑菌作用。红霉素有效血浓度显著高于阿奇霉素，对支原体血症具有良好的抑制作用丙种球蛋白是免疫调节剂，其生物学功能是识别、清除抗原和参与免疫反应的调节。甲基强的松龙作为激素类药物具有调节免疫和抗炎的作用，从而减少脏器损伤，促进脏器功能恢复[4]。本研究，30例患儿采用联合治疗方案，观察组治疗有效率为93.33%，对照组治疗有效率为43.33%。两组疗效比较差异显著，P

参考文献

[1]王宝西，杨敏，李武军.IL-8、TNF-α在小儿肺炎支原体感染性肺炎中作用[J].临床儿科杂志，2012，22（4）：227-229

[2]葛一非，田永波，李博.婴幼儿重症肺炎支原体肺炎的临床和免疫功能研究[J].中国全科医学，2011，8（18）：1482-1483

篇9

【关键词】丙种球蛋白;静脉注射;新生儿重症高未结合胆红素血症

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.034文章编号:1006-1959(2010)-08-2014-02

新生儿黄疸是指新生儿时期(出生后28 d以内),由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症,可分为生理性和病理性两种类型。新生儿黄疸可由不同原因引起。生理性黄疸在出生后2～3天出现,4～6天达到高峰,7～10天消退,早产儿持续时间较长,除有轻微食欲不振外,无其他临床症状。病理性黄疸常出现于新生儿出生后24小时,持续2～3周仍不退。部分患儿病情可持续加深加重或消退后重复出现,高水平未结合胆红素具有毒性作用,可透过患儿的生物膜及血脑屏障,进入患儿大脑,引起新生儿高胆红素脑病,造成不良后果。我们采用静脉注射丙种球蛋白治疗新生儿重症高未结结合胆红素血症,取得满意效果,现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料:本组24例患儿均为我院2008年1月-2010年1月收治的新生儿重症高未结合胆红素血症患儿,根据胎龄、日龄、出生体重,其黄疸指数均达到中华医学会儿科学会制定的新生儿黄疸干预推荐方案的换血标准[1]。早产儿4例、足月儿20例;新生儿感染11例、新生儿溶血可能5例、围产因素所致2例、围产因素合并感染6例。观察组12例。两组患儿在性别、胎龄、日龄、出生体重、出生方式、Apgar评分、母亲分娩用药均无显著性差异(p>0.05),有可比性。

1.2方法:两组患儿在入院后一经确诊为新生儿重症高未结合胆红素血症,均常规给予光疗、酶诱导剂及保暖、输氧、纠酸、抗感染等对症支持处理。观察组则在上述治疗的基础上,加用IVIG1g/kg/d,6-8h输完,连用1-3d[2]。两组患儿均在治疗前1d、治疗后每一天连续监测血清胆红素浓度。

2.结果

表1两组患儿胆红素消退情况对照表

注:与对照组比较,*p

由(表1可见),观察组患者血清胆红素日均下降69.07+12.14 umol/L,对照组患者血清胆红素日均下降37.24+10.37 umol/L,两组比较差异具有统计学意义(P

3.讨论

新生儿高胆红素血症是新生儿急症,尤其以高未结合胆红素血症对患儿造成的伤害为重。临床研究表明当患儿血清未结合胆红素超过342 umol/L,或者因早产儿伴有缺氧、酸中毒等合并症时,未结合胆红素超过171 umol/L,极易引起核黄疸,可直接导致死亡及存活者的神经系统永久性损害[3]。

母亲免疫球蛋白传给胎儿发生在胎龄32W后,内源性免疫球蛋白的合成在生后数月开始。静脉注射丙种球蛋白具有完整的Fab片段和Fc部位功能的IgG单体分子至少含90%,同时兼备抗病毒抗原和抗菌抗原的双重功能抗体,IgG的4种亚类存在且含量正常,生物半衰期正常,不传播肝炎病毒等疾病[4]。其IgG可与红细胞表面的受体结合,激活调理素、补体系统,促进抗体依赖介导的细胞毒性作用,改善中性粒细胞的化学发光作用,抑制细胞因子的释放[5],阻断网状内皮细胞Fc受体,是吞噬细胞不能破坏致敏红细胞,从而阻断溶血过程[2],减少胆红素的生成,增强机体抗病毒抗细菌能力。而光疗、酶诱导剂等方法可降低已产生的胆红素,故两者合用,可发挥“标本兼治”的效果。

综上所述,IVIG在新生儿重症高未结合胆红素血症治疗中确有疗效。鉴于基层医院条件受限,换血难以实施,临床上对新生儿重症高未结合胆红素血症,可在常规治疗的基础上推广使用IVIG,以达到部分换血,更好的保护新生儿,减少致残的目的。

参考文献

[1]中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.新生儿黄疸干预方案[J].中华儿科杂志,2001,39:185.

[2]刘汉楚,蔡宝珍,许敬,等.不同方法对重症新生儿高胆红素血症的疗效观察[J].第一版.中国小儿血液,2003,8(1):5-8.

[3]张家骧,魏克伦,薛辛东.新生儿急救学[J].第一版.北京:人民卫生出版社,2000:561-562.

篇10

福建省建瓯市立医院儿科，福建建瓯 353100

[摘要] 目的 探讨儿科门诊600例手足口病患儿用药情况，并对用药疗效和安全性进行评价。 方法 选取该院2011年1月—2013年12月儿科门诊治疗的600例手足口病患儿为研究对象，根据用药不同分为治疗组和对照组，治疗组采用喜炎平注射液，对照组采用利巴韦林治疗，观察两组的疗效并对其进行安全性评价，疗效观察比较两组在退热时间、皮疹消退时间，口腔症状缓解时间及转为重症病例上是否存在差异。结果 通过统计分析，治疗组在退热时间、皮疹消退时间，口腔症状缓解时间上明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组在转重症率上明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 采用喜炎平注射液治疗手足口病疗效优于利巴韦林，安全性上未发现严重不良反应，具有应用价值。

关键词 儿科门诊；手足口病；用药；疗效评价

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）02（c）－0102-02

手足口病（Hand, foot and mouth disease (HFMD)）是一种传染病，通常由肠道病毒引起。多发于幼龄儿童，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，多数患者症状轻微，但在重症患儿中有较高的死亡率。因而如果科学合理用药，一直是医学届十分关注的问题。选取该院2011年1月—2013年12月儿科门诊收治的手足口病患儿600例为研究对象，对用药疗效和安全性进行评价，认为采用喜炎平注射液治疗手足口病疗效优于利巴韦林，临床应用价值较高。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2011年1月—2013年12月儿科门诊手足口病患儿600例为分析对象，600例患儿均符合卫生部《手足口病诊疗指南》（2010年版）[1]，临床诊断病例标准，根据用药不同分为治疗组和对照组。其中治疗组300例，男200例，女100例；对照组300例，男210例，女90例。治疗组年龄1~9岁，平均年龄（4.5±1.1）岁；对照组年龄1~9岁，平均年龄（4.5±2.1）岁。两组患儿在一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组：采用喜炎平注射液治疗，剂量按体重5~10 mg/kg·d，最高剂量不超过250 mg,肌肉注射1~2次/d或加入5%葡萄糖注射液100~250 mL稀释后静脉滴注，控制滴数20~40滴/min，1次/d，5 d为1个疗程。

对照组：采用利巴韦林治疗，剂量按体重10~15 mg/kg·d，分2~3次口服或加入5%葡萄糖注射液100~250 mL静脉滴注，1次/d，5 d为1个疗程。

1.3 统计方法

数据分析使用spss17. 0 统计软件，计量资料用（x±s）表示，用t检验，计数资料用n和百分率表示，用χ2检验，关键值P＜0. 05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在退热时间、皮疹消退时间、口腔症状缓解时间对比

两组患儿在退热时间、皮疹消退时间、口腔症状缓解时间的比较，结果见表1，由表1可知治疗组的退热时间、皮疹消退时间、口腔症状消退时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患儿转为重症病例上的比较

两组患儿通过不同药物的治疗，转为重症病例上的比较见表2，由表2可知治疗组转为重症病例20例，转重症率为6.7%，对照组转为重症病例50例，转重症率为16.7%，治疗组在转重症率上明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.214，P＜0.05）。这些转为重症病患者通过治疗均治愈全部出院。

3 讨论

对于门诊治疗手足口病的普通病例，研究表明合理的用药对治疗这种疾病是有益的。赵萍[2]研究治疗90例手足口患儿，结果发现此病的发病高峰在季节变化比较明显的几个月份，加紧这几个月的防护对身体免疫力差的儿童具有一定的作用，研究还发现儿童的发病率要高于成人。甘巧蓉[3]等人研究了126例手足口患儿，通过研究发现3岁以下儿童占的比例最高，为76. 19%。白春桃[4]研究了460例手足口病患儿，结果与该研究结果不同。这些研究注重临床表现，对临床用药情况分析较少。手足口病患儿的用药研究是比较重要的课题，对正确治疗这种疾病具有重要的作用。

喜炎平注射液为穿心莲提取液，含穿心莲内酯总磺化物，具有清热解毒、止咳止痢的作用。可用于手足口病中医分型属湿热郁蒸证普通病例及毒热动风证重症病例的中医治疗[5-6]。利巴韦林为核苷类化合物，通过抑制磷酸次嘌呤核苷脱氢酶阻碍鸟嘌呤核苷酸的合成，进一步阻止DNA和RNA病毒核酸的合成，从而抑制病毒的复制。利巴韦林体外试验证实有抑制肠病毒71复制和部分灭活病毒作用[7]。为了解上述两药在治疗小儿手足口病中的疗效及安全性，通过对儿科门诊600例手足口病普通病例患儿临床用药情况进行分析，对采用喜炎平注射液和利巴韦林两种药物情况进行对比，分析结果发现喜炎平注射液在治疗手足口疾病的效果明显优于利巴韦林，两者在患儿退热时间、皮疹消退时间、口腔症状缓解时间上的比较，使用喜炎平注射液明显短于使用利巴韦林，尤其在转为重症病例的例数方面，使用喜炎平注射液治疗后，转为重症病例为20例（6.7%），但使用利巴韦林的治疗后，转为重症病例为50例（16.7%），这就说明采用喜炎平注射液的治疗效果明显优于利巴韦林，能将患儿在正常的治疗时间范围内将患儿治愈，对于那些来院就诊比较晚的患儿，错过了最好的治疗时期，就有可能转为重症患者。因此对这种疾病应该早发现，早治疗。在不良反应上，两组均未发现严重的不良反应[8]。

参考文献

[1] 国家卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[S].北京：国家卫生部，2010.

[2] 赵萍.90例门诊手足口病患者治疗分析[J].大家健康，2014(3):135-136.

[3] 甘巧蓉, 郑玲, 李艳珍, 等. 126例手足口病患儿临床分析[J].中华实验和临床感染病杂志：电子版,2011(2):44-46.

[4] 白春桃.460例小儿手足口病用药分析[J]. 临床医学,2013,33(4):101-103.

[5] 秦新华.喜炎平注射液治疗小儿手足口病的疗效观察[J]. 中国现代医生,2012,50(15):142-143.

[6] 谢新宝, 曾玫, 俞蕙, 等. 喜炎平注射液治疗儿童手足口病的随机对照试验[J]. 中国新药与临床杂志,2012,31(2):73-76.

[7] 丁剑波, 张佳莹, 田一梅, 等. 喜炎平注射液治疗手足口病的Meta 分析[J]. 环球中医药,2013,6(8):585-588.