中西医结合内科学重点总结范文

导语：如何才能写好一篇中西医结合内科学重点总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1网络课程建设的必要性和意义

《中西医结合内科学》是中西医结合专业一门新兴的临床课程,本教材的使用改变了沿袭多年的中西医结合专业《中医内科学》、《内科学》分别讲授的传统教学模式,《中西医结合内科学》的教学要求与《中医内科学》和《内科学》不同,要求中西医并重,尤其侧重中西医教学内容的整合。目前教材编写体例是将中西医内容分列,尚缺乏认知理念和思维方法上的交叉渗透及中西医内容的融会贯通。因此,光靠教材是不够的,构建内容丰富的网络课程可弥补教材的不足,有助于优化学生知识结构。

网络课程作为课堂教学的重要辅助和补充,能够跨越时间、空间的限制,灵活、形象、生动地展示教学材料,可为学生提供个性化教学服务,是教师指导下学生自主式学习的最有力工具。它改变了以教师为中心的教育观念,实现了以学生为中心,使教学成为在教师引导下交互式的双向活动,使学生由被动的受教育者变为主动学习者,向自主化和个性化发展。从而改变过去一直困扰着许多高校的教学媒体“滞后”的问题,弥补了“一支粉笔一张嘴”传统课堂教学手段的不足。

此外,网络教学也有助于促进教师队伍素质的提高,尤其是教师现代教育理念、计算机操作技能、中西医医学知识等方面得以更新和锻炼,可培养一批具有高素质的教师。

2网络课程建设情况

2·1课程内容来源及教学目的

本课程内容主要来源于新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合内科学》(主编:蔡光先、赵玉庸),并参考了新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(第二版,主编:周仲瑛)和十一五国家规划教材《内科学》(第七版,主编:陆再英、钟南山)、《诊断学》(第七版,陈文彬、潘祥林)等教材。

课程内容设置按照《中西医结合内科学》的教学大纲要求进行编排,教学内容的编排与课堂理论教学保持一致。[1]其目的是让学生在课堂理论学习、见习、实习及考研、执业医师考试前后,通用网络课程进行自学和复习,既能较全面地掌握中西医内科学基本理论、基本知识、基本技能,又能了解中医、西医及中西医结合临床思维方法。

本课程的教学目标是让学生掌握《中西医结合内科学》各系统重点疾病的临床表现、诊断方法、中医辨证、中西医治疗思路及具体治疗方法,同时要深入探讨其发病的原因、发病机制、病理生理等内容。对于典型病例的诊断正确率达80%以上,能够准确述说定义,正确阐述疾病的病因病机,熟记病证的证候特征、临床特点与诊断标准,能鉴别诊断类似疾病或病证,熟练掌握各病证的辨证论治及治疗方法,了解各疾病的转归预后和预防调摄方法。

2·2课程内容版块设置

本课程版块设置分为课程简介、教学方法、教学大纲、授课录像、多媒体课件、教学拓展资源库、作业习题、临床技能指导、参考文献、科研成果、留言答疑等14个版块。①教学大纲:将中西医结合内科每一章节的教学时数、教学目的、教学内容及教学方法进行介绍,明确需掌握、熟悉、了解的内容以及学习的重点和难点。②授课录像:涉及本教研室多名专家、教授重点病证授课、讲座及学术会议、诊疗、病例讨论等视频资料。③授课教案:收集、整理教研室多年积累的优秀教案,教案按照河北医科大学制定的统一格式及教学大纲要求编排,包括授课内容、教学目的、教学重点、教学难点、教学方法、教学内容及时间安排、授课新进展及课后总结等内容。④多媒体课件:收集、整理教研室多年积累的多媒体教学课件,课件以教材为蓝本,均为本教研室老师课堂授课所用课件。⑤教学拓展资源库:包括中西医电子书籍、期刊,X光片、病理图片、心电图、解剖图谱等图像资料,音频、视频资料等内容。信息收集渠道有:学校近年来的教学研究性课题成果;自拍自摄录像、图片;购买的音像教材和图书;相关网站资源下载的电子书籍、电子期刊、Web课件、网络视频等;与兄弟学校的交流、互换。⑥作业习题:由单项选择题、多项选择题、论述题等组成,并配有标准答案,学生可检测自己的学习效果。为了与执业医师考试接轨,选择题题型设置为A1、A2、B1三种形式。⑦临床技能指导:包括基础操作、综合见习部分、选修实验部分三部分。基础操作部分要求学生熟练掌握插胃管、吸痰术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术等技术;综合见习部分要求学会心肺复苏、急性中毒的抢救措施,并选择呼吸、循环、消化、泌尿、血液等主要系统重点疾病分小组、分角色进行病例讨论,要求对中西医诊断、鉴别诊断、中西医治疗思路等进行分析;选修实验部分涉及尿红细胞形态、红细胞生长素、血管紧张素Ⅱ等实验诊断内容。⑧留言答疑:网络平台设立师生交流版块,使学生能够针对课本、课堂教学或网络课程等内容提出问题,老师进行答疑或讨论,实现了师生之间的相互交流与互动,为学生提供了个性化教学服务。

3网络课程应用效果

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[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.

[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice

近年?恚?中西医结合临床专业研究生的教育和教学工作越来越受到重视，培养高学历和高素质的中西医结合专业医生队伍适应我国医学发展的要求。这就需要在有限的时间内提高研究生临床实践过程中的理论和临床能力。苏州大学（以下简称“我校”）附属第一医院中西医结合科教研室探索引入病例教学法（case-based-learning，CBL）并与问题教学法（problem-based-learning，PBL）联合的教学方式在研究生教学工作，以慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）为例开展教学改革实践。CBL联合PBL教学方法工作的核心是以具有典型意义和亲身体验的临床病历为引导、以认识和解决具体临床问题为根本的综合教学方法。此种方法不仅能调动学生的学习自主性，也可以提高研究生临床工作的能力。

中西医结合临床医学既包含了传统中医药基础理论和临床实践的丰富内涵，同时又注重与现代医学知识和技术的广泛融合。本学科是一门具有高度实践特点的学科，需要具备扎实的理论基础和系统的知识学习，而传统的中西医结合临床研究生的教学工作中基于知识的完整性和系统性教学往往采取循序渐进的课堂方法，这种方法对于教师而言开展系统教学达成教学目的，对于学生而言可以使医学基础知识更加稳固，但这种家学方式会使部分学生产生乏味的感觉。而CBL与PBL联合的教学方式恰恰是解决这个问?}最好方式[1-5]。因此，我校附属第一医院中西医结合科教研室结合研究生培养特点在国内率先尝试临床典型病历与临床核心问题教学相结合（CBL联合PBL）的教学模式。对于没有太多临床经验的研究生而言可以使其掌握如何面对患者、如何看待临床常见症状、如何应对常见并发症、如何查阅文献认识疾病等诸多问题从而提高临床处理病患的能力。在临床实践中，通过分析典型病历，在指导教师指导下自学理论知识，并以参与者（医生）的身份与指导教师一起询问患者病情、中医四诊、研究病历、分析检查单、讨论和解决患者的治疗方案等典型临床疑问，促使参与学习地研究生积极思考，综合判断和分析病情，可以快速提高学生地临床思维及综合分析能力[6]。通过对近年毕业研究生工作单位回馈的评价该培养方式取得了较好的效果，因此这种培养方式值得应用和推广，本文就近年来中西医结合临床专业硕士研究生（肾脏病方向）的CBL联合PBL教学法的体会总结如下：

1 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的实施方式

基于CBL联合PBL的中西医结合临床医学专业硕士研究生的教学实施方案主要是将中西医结合临床专业（肾脏病方向）硕士研究生作为教学的主体、以不同病变阶段的典型慢性肾脏病病历为引导、以临床核心问题为根本的综合教学方法，教学方法的开展和实践对于研究生的基础及临床应用取得了显著效果。实施过程中，研究生的基础知识、思维能力和临床应变水平获得了提升，独立临床工作能力有了大幅度的提高。CBL联合PBL的教学工作在具体实施过程中遵循了以下几个方面的内容[7-13]：

首先，采用循序渐进、由易到难的方式选取合适的病历。结合CKD病变不同时期的特点结合选取的病历特点体现不同阶段CKD患者典型表现并以此为基础设计一系列相互关联的问题。问题按照CKD的发病特点和不同病变时期临床变化和症状特点，选取的病历紧密结合临床CKD诊断和治疗方面的重点和难点，选择的病历病史和诊疗措施记录详细，病历的诊治和特点对于专业研究生临床工作具有较好的启发性和针对性，注意在教学活动的同时与医学影像、临床检验等兄弟教研室紧密合作，将患者的影像和实验室辅助检查等资料完整地呈现给学生。结合CKD患者病变特点设计的问题由易到难、层层深入，可以使学生在研究客观病例的基础上运用所学的相关知识，经过思考得出正确的诊断和治疗方案。病历中既要注重问题由浅入深的渐进过程，同时把握基础及临床知识点之间的衔接，通过渐进和启发的方式提高学生分析和解决问题的能力。在开展此项教学工作之前，教研室所有授课教师进行了多次集体备课，设计问题和编写教学大纲，通过会诊的形式确立教学病例并编写针对学生和教师所使用的教案。

其次，考虑到研究生培养不仅是培养具备诊治疾病的医生，还需要具备从事相关临床研究工作的能力。按照教学计划在进行病例教学之前两周，课题组授课教师选择典型的慢性肾脏病病例提交课题组集体备课，确立病例和思考题目。在进行病例教学工作之前一周，课题组授课教师指导研究生阅读指定的专业书籍并精读部分重要章节。指导学生将基础知识与临床问题相互借鉴，有利于研究生对病历进行深入思考。开展教学之前三天将相关教案资料发给参与学习的研究生，让学生提前了解近阶段教学工作中需要掌握的重点和难点知识，特别是可能涉及到的案例和疑难问题。指导研究生课前进行必要的文献查阅并对相关的基础和临床医学知识进行积累和学习。设置课堂讨论的工作，考虑本学科研究生人数的限制，每两个研究生为一个研究小组，强调学生之间的协作意识。正式进行学习讨论时授课教师结合病例特点、教学大纲与自身临床、教学和研究工作中的经验教训讲授，病历导入并围绕案例提出的问题展开课堂讨论。在此过程之中征得患者同意的基础上，让患者直接出现在教学现场。由于教学的准备时间和临床诊治疾病的工作之间具有一定的时间差，这就需要提前对教学病历的患者情况进行再评价，并对患者进行培训和指导，注意患者病变过程定阶段病情和症状相关的影像等资料的留取，特别是能够直接反映患者病变情况的相关资料。学生根据教师提出的实际问题，一方面直接向患者询问病情，开展四诊和体格检查；另一方面根据病史、实验室和影像学等检查结果、文献和论著等资料，对案例资料进行再分析从而确定诊断和制定治疗方案。指导研究生在今后的临床实践工作中注意动态观察典型病情，随访和了解治疗效果。由于中西医结合临床医学既包含现代医学的病理学、生理学、病理生理和内科学等基础和临床知识，同时也包括中医学中的四诊、病因病机和中医内科学的知识。通过典型的病例学习和讨论可以将上述这些知识内容融会贯通，这样既保证教学的直观性，同时也有效地融合基础与临床相关内容，保证研究生所学习知识的完整性和系统性。课堂讨论是知识应用和检验的过程，教师需要在这个过程中注重引导学生发挥主观能动性进行知识的梳理和巩固。可以采取多种方式组织学生进行病历的分析和讨论，分小组讨论或者编排时间表让学生轮流担任讨论组长，由组长带领大家将案例资料总结归纳，确定初步诊断及相应的分析，罗列诊断依据和鉴别诊断的分析思路，特别是分析慢性肾脏病的病因病机、常见的临床症状和最新的治疗策略。特别需要注意在此环节中医药知识的学习和分析归纳，将本专业具有学科特点和诊治优势的知识能够被研究生掌握。学生将对临床诊治问题的解答融合到讨论和分析过程之中，通过讨论和分心过程完成新知识的学习，逐步掌握CKD的病因病机及临床表现。培养研究生处理具体问题时独立分析推理、归纳等临床思维能力。真正体现教师为主导、学生为主体的教学理念。教学过程最后一个重要的环节是教师的分析和点评。教师分析是全面检阅学生的讨论中的亮点和不足，点评主要是结合病历相关疑难问题的设置和涉及核心知识的制定原则，这些问题的知识点和难点，使用的病历资料应该如何分析使用、基于中西医结合的视角对病因病机进行深入浅出的分析，教学工作处置临床问题时的不足并针对性地提出改进的意见和建议。

2. 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的体会

2.1 通过教学模式改变调动学生学习的积极性和主动性

我国研究生教育改革过程中专业学位研究生教育和教学工作发生了较大的变化。其中最为显著的改变是课堂教学时间大幅度压缩，同时临床实践时间明显延长。研究生有更多的时间参与临床实际工作。这种情况下如何将提高实践能力和巩固基础知识融合一体非常重要。也就是说培养模式的改变自然就要求相应地改革旧的教学模式和探索新的教学模式。教学模式改革的目的是培养知识、能力和素质并重的中西医结合临床专业高层次人才。课题组在教研室指导下开展以CKD为例实践CBL联合PBL教学方法获得了较好的教学效果。CBL与PBL教学法包括多个工作模块，这些工作模块彼此相互衔接，构成一个有机的整体。核心的模块包括病历选择、问题设计、课前指导、亲身体验、小组讨论、解决问题等多个环节[14]。将灌输知识为主的课堂讲学改为以解决临床实际问题为核心、客观病例为辅助的互动式教学，CBL联合PBL教学模式的特点和关键就是通过这种方式将抽象的理论通过临床现实活动直观的展现出来，研究生可以直接接触客观真实的患者及相关病历资料，指导老师通过问题提出和寻求解决的方式引导研究生在学习和分析病历的基础上查阅病历相关的知识和资料，通过这个过程掌握病历相关知识并获取解决临床问题能力的教学方法。学生是教学过程中认知活动的主体，一系列相互关联的临床实际问题可以引导学生主动获取相关的知识，有利于对学生的自主学习能力的提高。进而通过课堂讨论和小组发言等学习环节提高其语言表达能力和综合分析能力。应用这些方式学习的过程有助于研究生逐步形成正确的临床思维模式并较快成为具有独立处置能力的合格医务人员。

在教学过程中独立发现和解决问题可以为培养高层次临床科研工作打下扎实基础。中西医结合临床医学包含传统中医学和现代医学的相关知识，中医药基础和临床诊治知识比较抽象，学习难度大，导致研究生毕业后独立应用时产生恐惧感和压力感。指导老师直接通过患者的客观症状和体征解释病历中疾病的问题所在和相对应的处置方法，会让学生直接体会临床治疗的过程和方法，通过问题的提出和如何分析与解决问题的过程，使得研究生获得直接处置患者的亲身体会，从而促进研究生提高学习兴趣和处置患者的能力。通过教学过程中指导研究生针对性地查阅图书文献不仅提高了研究生的自学能力，同时极大地调动学生的学习主动性。以小组为单位的讨论不但可以提高研究生地表达能力和综合判断能力，同时有效地检测学生的处置能力，通过这种方式检验和肯定研究生处置患者的综合能力有利于提高其学习的欲望和动力。

2.2 融入??立临床思维的教学法可以有效地提高学生的临床能力

CBL联合PBL教学法改革了传统教学中学生被动接受知识的填鸭式教学，传统教学方式束缚了学生的独立思维和合作精神。CBL联合PBL教学法注重学生对于客观病历的综合分析，借助所学知识和问题解决的过程培养临床思维能力。整个学习过程围绕客观真实的临床病例，学生可以直接和患者对话并通过指导教师指导学生将CKD相关的中西医学知识、肾脏专科理论知识和自主学习过程的医学新进展融汇贯通。在此过程中促使学生面对实际患者能够有效地运用所学的中西医临床医学知识从容地解决临床问题。通过病历体验和讨论阶段指导每位研究生针对每一个重点和难点问题提出各自不同的见解，大胆质疑和分析他人意见，促进对临床问题更深入地思考，形成良好地临床工作习惯，提高综合评判能力。整个教学过程体现了以中西医结合临床专业硕士研究生为主体，指导教师通过一系列中西医结合临床肾脏专科疾病问题为基础，通过多个相互关联地学习模块如病历诊治问题的拟定、临床文献和基础知识地查找以及课堂讨论等方式变学生的被动接受式学习为主动参与式学习。渐进式地逐步指导研究生树立正确的临床思维，从而使研究生具备独立运用所学知识认识临床问题和解决临床问题的能力。

2.3 借助多媒体等教学辅助手段提高教学质量

对于医学研究生而言，从理论学习逐步向临床实际工作过渡的过程中建立患者和病情的直观认识非常必要，既可以增强研究生处置的信心，同时也可以在医患交流过程中提高患者对于研究生的信任度，从而获得较好的效果。临床处置之前仅仅通过文字描述很难使学生印象深刻，如果借助先进的多媒体影像设备在教学中将病例通过文字、图片、影音等方式立体性地呈现出来，有利于对患者全面情况地了解、分析和诊断。特别是具有中医药特色的望诊、舌诊和问诊等内容，使诊治疾病的过程客观真实，有利于提高学生对于中医药临床的认知能力。精选典型案例――设计合理问题――资料汇总――讨论与分析――教师点评。教师通过建立与研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的联系，有利于充分利用课外时间进行教学互动，实时地讨论和解答问题并建立长期的互动教学模式，有利于师生的信息交流和教学效果的提高。

2.4 培养高素质的研究生指导教师团队

课题组在进行CBL联合PBL教学的过程中深刻体会到高素质的指导教师团队是开展工作地先决条件。参与教学改革的教师均是具有讲师及以上职称且硕士及以上学历的骨干教师。指导教师团队对的要求主要包括以下几个方面：首先，指导教师要有能力根据专业特点和某个疾病重点和难点相关临床实际问题选择恰当的病历，熟悉本专业研究生培养的要点和专科疾病诊治的要点与新进展。其次，指导教师需要具有较强的分析判断能力。在教学活动展开之前能够了解学生地基本能力、医学专业知识水平和综合工作能力。了解研究生医学逻辑思维和判断能力地形成方式和方法。从而在教学过程中有效地指导研究生有目的、有计划地完成新知识和新技能地学习。第三，开放和讨论是教学工作的核心，因此要求指导教师能够有效的控制课堂节奏、善于调动研究生的学习和发言的积极性，从而达到教学的最佳效果。因此，培养高素质研究生指导教师团队是CBL联合PBL教学法的先决条件。

2.5不可忽视传统医学的作用

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【关键词】中医药；毕业研究生；就业分析

随着研究生招生规模的扩大，毕业研究生人数逐年增加，毕业研究生的就业形势日趋紧张。而当今在西医占主导地位的医疗体制中，作为中医药院校的毕业研究生，则面临更大的挑战。与以往的就业情况相比，广西中医学院硕士生的就业日趋紧张，为了把握当前及今后的就业态势，有针对性地做好毕业研究生的就业指导工作，现就我院近三年的硕士生就业情况进行总结，分析存在问题，寻找有效对策。

一、近三年毕业研究生基本情况

我院2007届、2008届及2009届三年硕士毕业生共696人；毕业生专业分布为中医基础理论29人、中医临床基础33人、中医医史文献7人、中医内科学122人、中医骨伤科学75人、中医妇科学20人、中医儿科学21人、中医五官科学12人、针灸推拿学45人、中西医结合基础14人、中西医结合临床171人、药物分析学28人、药理学27人及中药学92人。基本情况见表1。

二、近三年研究生就业情况

（一）就业率

就业率统计时间为每年8月31日。近三年我院硕士生就业情况总体较好，就业率均在90%以上，三年就业率比较，差异无统计学意义（P0.O5），见表2。

（二）专业分布

为便于了解研究生就读专业的就业情况，分别按基础、临床和药学统计就业率，其中基础学科专业有中医基础理论、中医临床基础、中医医史文献及中西医结合基础；临床学科专业有中医内科学、中医骨伤科学、中医妇科学、中医儿科学、中医五官科学、针灸推拿学及中西医结合临床；药学专业有药物分析学、药理学及中药学。我院三年来研究生就读专业的就业情况见表3。

（三）就业单位地域分布三年来我院研究生90%以上在市级以上区域就业，在直辖市、省会城市就业者达50%以上。三年研究生就业地域分布比较，差异无统计学意义（P0.O5），见表4。

三、就业现状分析

（一）就业趋势分析

从2000年实施研究生扩招政策以来，我院硕士生招生规模不断扩大，2000年我院研究生招生规模为30人，到2009年招生331人，十年间规模扩大了11倍。近三年来我院毕业研究生人数每年增幅分别为61.40%、23.34%及25.55%，迅猛增幅的中医药人力资源，使得硕士生就业难度逐年加大，与以往一次就业率100%相比，近三年的就业率相对降低，但近三年的就业率仍在90%以上，高于全国平均水平，三年的就业率持平，差别无显著意义(P0.05)

（二）专业就业分析

专业是影响研究生就业的重要因素之一。由于专业的课程设置、研究范围、培养的侧重点不同，社会对毕业研究生就读专业的需求有不同的倾向，临床学科专业的人才依然走俏，而社会对基础学科专业的需求相对少，造成基础学科专业研究生就业难的态势。我院近几年基础学科专业研究生的就业率虽然与临床学科专业的就业率无差异，但从实际的就业状况看，到高等医学院校和医学科研机构等部门从事基础医学各学科的教学、科学研究及基础与临床相结合的医学实验研究工作的毕竟是少数，多数还是考博继续深造为多，且他们报考博士的专业是以临床学科为主。社会对药学人才的需求稳中有升，特别是生活水平提高以后，人们对保健品的需求在增大，企业对药学人才比较青睐，而从事药品开发、研究的职业，对专业能力的要求高，相应地对学历等各个方面的要求也高，因此，药学专业的毕业研究生在就业竞争中占有一定的优势。位于西部地区的广西壮族自治区，拥有丰富的中草药资源和海洋药物资源，面向东南亚有利的地理环境和政府政策的扶持，使广西中药产业保持着强劲的势头，因此，我院药学专业研究生的就业具有较好的前景。

（三）就业地域分析

由于直辖市、省会城市在现代化程度、经济发展、生活条件及就业环境等方面较为完善，而在人才竞争中，研究生依然具有一定的优势，因此，毕业研究生的就业在地域选择上，首选直辖市、省会城市。表4显示，近几年来我院毕业研究生半数以上在直辖市、省会城市就业，而县级及以下单位极少人问津，说明研究生的就业考虑比较现实。在目前的社会经济背景下，研究生读研的目的是多元化的，有的是为了做学问，而相当多是为了找一份好工作、改变生活境遇，因此毕业研究生就业地域首选多为经济发达的地区，如直辖市、省会城市及东部沿海发达城市，待遇偏低和业务发展前途受限是影响医学研究生不愿意选择基层单位的主要原因。

四、思考与对策

（一）认清形势，加强政策引导

2010年将有630万大学毕业生，加上往届没有实现就业的学生，需要就业的毕业生数量将大大增加，就业形势不容乐观，尤其在当今的医疗体制中，西医占着主导地位，中医药院校的毕业生的就业更显得严峻。然而，随着人们的环境意识、保健意识不断增强，中医药也越来越受到人们的青睐，加之国家非常重视中医药事业的发展，并给与了政策的扶持，多种现代卫生服务形式给中医药院校毕业研究生的就业提供了广阔的舞台。认清目前的形势，利于对中医药专业毕业研究生进行政策引导，帮助研究生科学认识和正确对待就业，把握西部大开发战略、中国东盟区域经济合作、泛北部湾经济合作等给中医药带来的机遇，引导研究生树立正确的价值观、择业观。

（二）优化课程设置，提高培养质量

随着现代经济建设的需要，对研究生的知识结构和能力也提出了新的要求。这就要求我们高校转变教育观念，改革人才培养模式，优化课程设置，增加应用性、操作性、技能性的课程，使课程设置、教学内容符合实际需要，让研究生参与导师的科研、医疗、教学等工作，使研究生在实践中掌握知识、掌握技能，培养基础扎实、具有全面知识和实际动手技能的高级复合人才。

（三）拓宽就业渠道，提高服务水平

毕业研究生就业难不仅仅是研究生择业观念与价值取向的问题，更多的是人才的需求与供给结构的失衡与错位，同时还有经济发展模式、产业结构等方面的因素。作为研究生管理部门除了加强对毕业研究生思想教育和就业指导外，还必须通过各种方式积极扩宽就业市场，收集就业信息，如加大宣传力度，不断优化服务内容，吸引更多的用人单位前来招聘；发挥网络资源优势，具有专业性、针对性和可信度高的就业信息，为研究生提供丰富的就业信息平台；充分发挥导师作用，利用导师自身在本行业中的各种优势，向一些用人单位推荐研究生；发挥校友资源优势，获取就业需求信息，推荐研究生就业。此外，必须加强毕业生就业指导队伍的建设，建立一支具有强烈事业心和责任感、有较高理论水平和专业知识、有良好服务态度的就业工作队伍，做好毕业研究生和用人单位的桥梁，努力使毕业研究生顺利走上满意的工作岗位。

基金项目：本文系广西教育科学“十五”规划重点课题（2005B52）、广西学位与研究生教育改革发展专项重要课题研究(200710600R08)的研究成果。

作者简介：

杨美春，广西中医学院研究生处副书记，副教授，医学博士。

姜建萍，广西中医学院研究生处书记，教授，医学博士。

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[关键词]高血压；辨证分型；中医药疗法；综述

[收稿日期]2013-08-13

[基金项目]国家自然科学基金项目（90209011）

[通信作者]*王阶，教授，主任医师，Tel：（010）88001817，E-mail：

高血压病已成为心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全国已有超过2亿以上的高血压病患者。高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，其重要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等[1]。中医药历代著作中并无以高血压病为病名的文献。根据临床表现，高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等病范畴。近年来，“辨病”与“辨证”相结合的中医诊疗模式受到广泛关注。在病证结合的诊疗模式下[2]，通过结合现代医学的客观指标，利用循证医学及统计学方法，对高血压病证候进行了大量的研究，在辨证分型诊断及证型客观化研究等方面，均取得了一定的进展。规范高血压辨证分型，对提高临床诊疗准确性及治疗效果具有重要意义。

1辨证分型标准

高血压辨证分型诊断标准主要包括国家标准、行业学会标准、教材辨证分型标准。我国卫生部1993年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型[3]。2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》中同样将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型[4]。新版《中医内科学》将该病分为肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚6个证型[5]。虽然不同时期、不同类别的标准规范其辨证分型略有不同，但仍主要以脏腑和（或）八纲辨证来进行归类，从而全面反映高血压病中医病机。其中单因素证型主要包括火证、气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊等，病变脏腑主要为肝、肾。随着对现代高血压病认识的不断深入，针对高血压病现代病因病机制定的辨证分型标准应更加准确， 证型分类也更应与临床相符合。上述标准规范对高血压病辨证论治规范化发挥了重要作用。但仍存在辨证分型诊断标准尚不统一、以偏盖全等问题。尤其是由于降压西药的广泛长期应用、大病久病导致的病理性肾虚，以及老年高血压病患者生理性肾虚等，导致的肾虚精亏，水不涵木，肝失疏泄而致病[6-7]。目前的高血压病患者往往包含多种病理因素，并与多脏腑相关，而仅表现为“肝阳上亢”等单因素证却不多见。因此，临床中又很难拘泥于目前的辨证分型标准。

2基于临床经验的辨证分型

近年来，基于临床对高血压病因病机的认识及诊治经验， 各医家提出了不同的辨证分型方法。最早进行高血压病的辨证分型经验总结的研究[8]，归纳出了高血压病5类11型的辨证分型方法，其中有部分系高血压病并发症，如中风型，是与高血压病有关的心脑血管疾病的证候表现。另有研究[9]对公开发表的71位医家高血压诊疗经验的文献进行总结归纳，总结了高血压病的病因病机及证候要素特点，认为肝肾阴阳平衡失调是高血压的主要病机，内因在于精气衰退及禀赋阳盛阴虚，外因以情志为主，兼及饮食及劳倦内伤；高血压的证候要素可分为实性证候要素及虚性证候要素，其中虚性证候要素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚5个，实性证候要素有阳亢、火、痰浊、（肝）风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥10个，共15个证候要素，并最终形成了56个复合辨证分型。有限数量证候要素的应用组合构成了高血压病丰富多样的证候类型。但究竟哪些证候是单纯属于高血压病的证候表现，仍待进一步研究。

3统计学的应用与辨证分型

临床中各家对高血压病辨证分型尚不统一。采用临床调查与统计学方法，对高血压病证候类型进行统计和分析，探索其证型规律及分布特点，对于进一步建立科学实用的辨证分型规范化标准具有重要的意义。有研究[10]采用多中心、大样本的临床流行病学调查方法，选取中国北、中、南3个地区的原发性高血压患者，通过调查问卷的方式将筛选出的首次发现、未经降压药干预治疗的477例原发性高血压患者，并运用聚类分析方法，研究原发性高血压的中医辨证分型规律。结果表明，以各证型聚类内百分比较高者作为代表症状，各证型的分布情况为肝阳上亢（24.1%）、痰湿壅盛（27.1%）比例较高，心肾气虚（10.1%）、阴阳两虚（8.4%）、瘀血阻络（9.0%）型比例较低。其聚类分析结果与现行的高血压4型分类标准比较，除了阴阳两虚、肝阳上亢、痰湿壅盛型相符之外，还涵盖了气虚及血瘀的致病因素。另有研究[11]同样采用临床流行病学调查的方法，收集广西当地4家三级甲等医院的328例门诊或住院的原发性高血压患者的临床症状和体征，经聚类分析证实可被划分为4个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证，其中阴虚阳亢证占48.2%，这些证型与临床辨证诊断的一致率均达到了86%以上。

4证型客观化研究

4.1动态血压与证型动态血压是高血压诊治中最可靠、最常用的检查。有学者[12]采用24 h动态血压监测仪测定了 84 例偏阳亢型和偏阴虚型高血压病患者血压。结果表明，高血压病患者24 h动态血压的低谷出现在子时和未时（23点、13点），偏阳亢型高血压病患者的最高峰值出现在辰时（7点），偏阴虚型高血压病患者的最高峰值出现在酉时（15点）。高血压病患者血压波动呈昼高夜低和双峰双谷状。另有研究[13]原发性高血压患者156例，观察中医辨证分型与动态血压变化特点的关系。结果表明，肝阳上亢型以舒张压升高为显著，阴虚阳亢型以舒张压和收缩压均为显著升高，阴阳两虚型以收缩压升高、脉压增大为显著。提示了动脉的弹性可能是高血压病证型的病理基础。

4.2超声心动图与证型长期高血压会影响左室收缩或舒张功能减退，造成心脏的结构及功能并造成不可逆的改变。研究发现[14]高血压患者阴阳两虚证的左室质量指数（LVMI）明显高于肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛三证。然而另有研究[15]结果与之相悖，其对近 550 例高血压患者进行研究分析，发现痰湿壅盛证型及阴阳两虚证型心室肥厚的发生率高于肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型，其心脏结构功能的变化更为显著。同样研究[16]也表明了痰湿壅盛证患者已出现左室肥厚，而肝火亢盛证患者可有轻度左房扩大并伴有舒张功能不全，但阴阳两虚证的患者心功能大多正常。

4.3颈动脉和颅脑血管超声与证型近年来，颈动脉和颅脑血管超声在高血压病诊断应用中逐渐得到普及。高血压病患者常有不同程度的大型弹力型动脉和中型弹力型动脉血管壁增厚、血管弹性减退、血流量明显下降或增高。研究[17]通过对163例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压患者存在脑血流的异常，其中肝火亢盛异常率最低（约 3%）；阴虚阳亢证的异常率最高（约9%）；阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为 8%。提示中医证型的高血压患者均可能发生颅内血流的异常。同时脉冲多普勒评价颅内动脉血流各指标中，以脉动指数较为直接，阴阳两虚证的多个动脉脉动指数检查数据明显劣于其他3种中医证型高血压病人。这与Plante及Akarsu等[18-19]观察的结果接近。从中医病机来论，提示实证和虚证都可影响到动脉功能，而虚证则正气亏损，血管功能受损更明显。临床中另一指标IMT（ intima media thickness）超声诊断常用来来确定有无颈动脉粥样硬化斑块形成。研究[20]通过高血压各证型患者颈 IMT 比较，发现痰湿壅盛证患者颈动脉粥样硬化发病率明显高于其他3组。另有研究[21]分析近 300 例高血压患者颈动脉超声结果发现，夹痰夹瘀证颈动脉 IMT 大于夹瘀证，认为“痰”为原发性高血压颈动脉硬化的主要病理基础。

4.4脉图血流动力学与证型脉图检测技术正是在数学模型基础上，通过近万人次病例的实践证实的人体循环动力学变化技术。研究[22]运用无创性血液循环动力学脉图检测仪，对 173 例中医辨证分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚 4 型进行检测。结果提示原发性高血压本虚标实病理生理学基础与心脏总功率（CWT）及左心室总泵力（TPF）升高、左房最大充盈压（LAPX）及有效大循环血量降低等指标有关。从冠脉循环方面说明原发性高血压阴阳失调的原因，与心、脑、肾的血流供求失去平衡密切相关。

4.5实验指标与证型目前对RAAS 在高血压发病中的作用和意义的研究较为广泛。多项研究表明[23-24]原发性高血压病肝阳上亢型、阴虚阳亢型及阴阳两虚型的肾素（PRA）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与正常人相比有显著性差异。研究通过将不同证型的高血压患者血浆 AngⅡ水平对比显示，肝阳上亢组 AngⅡ水平在4个证型组中最高且明显高于正常对照组，痰湿壅盛组和阴阳两虚组偏低或正常，而阴虚阳亢组则多表现为低AngⅡ水平。这一结果提示中医辨证分型可以间接评估患者血浆AngⅡ的水平，用于指导临床中西医结合治疗该病；同时也为肝阳上亢证候找到了 AngⅡ升高的物质基础，有理论和实际意义。

绝大多数高血压患者均有不同程度的血管内皮功能障碍，而血管内皮结构和功能的改变又会促进高血压的发展。研究发现[25]，炎症损伤标志物（CRP） 与血内皮素（ET） 变化可为高血压的诊断、治疗及预后提供一定的参考。其中对内皮素的研究表明，阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚证中血 ET 水平较正常对照组明显增高，肝火亢盛组则无此变化。同时高血压患者中血浆 NO浓度，则呈现正常对照组>肝火亢盛组>阴虚阳亢组>痰湿壅盛组 >阴阳两虚组的变化趋势。由此可认为ET/NO可作为高血压病中医证型严重度的判定指标之一。血栓素（TXA2 ）与前列腺素（6-κ-PGF1α）同样具有调节血管舒缩作用，并可导致血小板聚集。高血压病实证以 ET，TXB2显著增高为特征，虚证以6-κ-PGF1α降低为显著特征[26]。

心钠素（ANP）具有显著的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素-血管紧张素系统和抗利尿激素作用。研究表明[27]肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚3种证型的高血压病的ANP水平均低于健康对照组，但在3个中医证型组间无显著性差异。另有研究观察[28]69 高血压患者，在高血压分型中兼瘀证的患者血浆ANP显著增高，兼水泛、痰浊上扰证的患者 ALD， ANP 显著增高。提示ANP 升高可作为高血压病中医证候挟瘀证的诊断指标。

性激素和促性腺激素分泌紊乱同样可导致高血压。研究[29]观察到性激素水平降低现象与高血压病阳亢型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型均相关。其中，男性血浆睾酮（T）降低以阴阳两虚型最明显，而女性雌二醇（E2）降低以阳亢型最为明显。另有学者[29]研究51 例原发性高血压病患者发现，中老年、男性虚证组或实证组与同龄对照组对比，T水平趋于降低，E2及 E2/T比值趋于增高，尤以虚证组改变更为显著，提示E2对高血压病虚实证型诊断有一定意义。

胰岛素抵抗（IR）是高血压、高血脂、糖尿病等各种组成代谢综合征的重要疾病的共同土壤。研究[30]发现，原发性高血压病肝火亢盛、阴虚阳亢组各时点胰岛素及服糖后1，2 h血糖较正常对照组明显升高，而胰岛素敏感指数明显降低。将肝火亢盛、阴虚阳亢2组分别与阴阳两虚、痰湿壅盛组比较，升高和降低也有统计学意义。而阴阳两虚、痰湿壅盛组除后者服糖后1 h血糖、胰岛素值较正常组有显著升高外，余各指标较正常组均无显著差异。提示 IR 可为高血压病辨证分型提供客观依据。

其他生化指标还包括高密度脂蛋白（HDL）、总胆固醇（TC）、甘油三酣（TG）、肌酐（Cr）、C反应蛋白（CRP）等。高血压伴血脂代谢异常加速动脉粥样硬化的发生。研究[31]通过对161例高血压病人HDL，TC及TG等指标进行多因素回归分析，结果表明，HDL测量值与高血压病血瘀证的诊断呈负相关，这与最新的JNC7中重视HDL降低这一高血压危险因素相吻合。另有研究[32]对临床320例原发性高血压患者进行辨证分型，并检测TG，Cr，CRP，结果表明，肝火亢盛证的TC水平显著高于其他各证型；阴阳两虚证和痰浊壅盛证的Cr阳性率显著高于肝火亢盛证；肝火亢盛证的CRP阳性率显著低于痰浊壅盛证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证。表明高血压肝火亢盛证更易出现脂质代谢紊乱，而痰浊壅盛证相对于同处病程早期的肝火亢盛证更易出现高血压早期肾损害。

5问题与展望

随着对高血压病的病理生理及中医的病因病机研究的不断深化，以病证结合为切入点，研究高血压病辨证分型已取得一定进展。当前高血压证候方面的成就主要有以下几点：①从国家标准、行业学会标准的颁布，教材辨证分型标准的普及，到各医家临床辨证经验总结，高血压病辨证分型诊断得到不断完善，已初具雏形，并能够有效指导临床。②现代医学对高血压诊断的不断进展对高血压辨证分型研究具有一定的借鉴。血压变异性（BPV）是近年来提出的降压新概念，利用24 h动态血压监测血压变异已成为临床常用方法，并较之传统的诊室血压更准确反映血压波动对靶器官的影响。中医在BPV与证候的相关性研究方面取得了一定进展，通过研究不同体质患者血压变异及血压负荷，对患者高血压预后及靶器官保护具有重要意义，是病证结合模式在高血压病中运用的较好体现。不同中医证型之间 BPV 有显著差别，其中高血压瘀血阻络证、肾精不足证两型血压变异性最大，心脑血管事件风险最高[33-34]。③从靶器官损害角度，借助现代医学手段如超声心动图、颈动脉和颅脑血管超声、脉图检测技术等，为高血压证候客观化研究带来了一定的启示[35]。从心脏形态学方面揭示了高血压不同证型间的差异，其中阴虚阳亢型患者左室肥厚更明显。④在高血压病证候生物学基础研究上也取得进展。血压的升高由神经-内分泌-免疫网络出现异常导致，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）异常、内皮功能紊乱、性激素和促性腺激素分泌失调、心钠素分泌失调及胰岛素抵抗等，与之对应的生化指标与各证型之间存在一定的相关性，如男性阴阳两虚型血浆睾酮（T）降低最明显、女性阳亢型雌二醇（E2）降低最为明显、肝火亢盛型IR最为明显等，有助于高血压的临床辨证。

上述发现对于深化高血压病中医证候的认识提供了借鉴，也为高血压病的中西医结合研究提供了很好的切入点。但同时也存在如下问题：①关于证候标准问题。目前高血压病中医辨证标准繁多，缺乏统一性、权威性。许多标准来源与专家经验，并且标准的制定与方药关系不密切。常常是简单将证候与方药逐一对应，如肝阳上亢证的用药直接对应为天麻钩藤饮等，缺乏病证结合、方证相应而用药，临床疗效无法提高。相关行业标准的制定的方法上也存在一定问题，如缺乏大量循证医学依据，导致临床中无法广泛推广[36-38]。②高血压证候与有效方药的制定大多基于传统的“眩晕”、“头痛”的认识，而现今临床缺乏对传统“眩晕”与高血压异同点的认识与比较[39]。③在高血压证候的生物学基础研究方面，目前尚缺乏特异性的证候“生物标记物”。④与证候对应的经典名方尚未受到临床广泛重视， 经方起效的前提在于对其客观指征及关键药证的深刻把握，然而目前经方治疗高血压循证基础尚未完善，有待于今后进一步研究[40-42]。

在证候研究中取得的成果以及存在的诸多问题为今后的高血压病研究提供了重要借鉴。首先，从“肝”论治已经成为现代治疗高血压病的专家共识，但是临床中发现其临床疗效有限甚至并不理想，究其原因是将中医的“眩晕”错误的等同于高血压病，因此有必要对传统的“眩晕”与现代高血压病在内涵及临床上存在的异同进行重新认识，这是客观认识高血压病证候及其演变规律的思想基础[43-44]。前期研究探讨了心室肥厚与肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型的密切关系，并认为一般肝火证与交感活性密切相关[45]。除此之外，由于降压西药的广泛长期应用、大病久病及肾等，临床相当一部分患者开始出现以肾虚证为主，因此从肾论治逐渐成为中西医结合治疗高血压的新热点。其次，针对证候标准化问题，今后应在理论的指导下，按照循证医学的要求，采用大样本、多中心的临床调查研究与专家经验、文献总结相结合的方法，充分利用现代医学的客观指标和计量手段，有效整合患者症状、体征、理化检查等综合信息，深入探索高血压的证候要素表达和应证组合规律，进而制定更加科学规范、客观实用的辨证分型和诊断标准，提高中医辨证的科学性和规律性。当前，还应进一步重视对中医药治疗高血压证据的客观评价，为证候研究奠定前期基础；关注眩晕与高血压病的差异，为高血压证候与病机认识奠定思想基础；从而，基于循证思想构建高血压辨证分型的雏形[46-48]。第三，在高血压证候的生物学基础研究方面，未来研究应着眼于探索高血压不同证候的特异性生物学指标，为证候的客观化研究提供依据。同时，高血压的发病机制与神经-内分泌-免疫网络密切相关，是整体调节共同作用的结果，多种降压西药联合治疗对血压的控制具有一定的作用，但仍不能有效降低远期终点事件。中医药具有多成分、多靶点优势，未来研究应加强整体观念，重点研究高血压系统生物学指标的变化过程。最后，证候的研究最终应回归到方剂的应用，落实到方与证相应，从而提高临床疗效，因此未来研究还应重视经典名方与证候相关性的研究，如加强经典名方与证候的相关生物学机制研究等，从细胞、分子水平，进一步阐明经方治疗高血压的科学内涵[49-52]。

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Overview and prospect of syndrome differentiation of

hypertension in traditional Chinese medicine

YANG Xiao-chen， XIONG Xing-jiang， WANG Jie

（Department of Cardiology， Guang′anmen Hospital， China Academy of

Chinese Medical Science， Beijing 100053， China）

[Abstract]This article is to overview the literature of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine on hypertension. According to the theory of disease in combination with syndrome， we concluded syndrome types of hypertension in four aspects， including national standards， industry standards， teaching standards and personal experience. Meanwhile， in order to provide new methods and approaches for normalized research， we integrated modern testing methods and statistical methods to analyze syndrome differentiation for the treatment of hypertension.

篇5

结合中医院校医学生的特点，探讨将典型病例引入PBL教学法在中医内科学教学中的应用。笔者从PBL教学法引入中医内科教学的必要性及其与临床典型病例教学法在中医内科学教学中的优势与不足，以及PBL教学法在中医内科学教学中具体实施等几方面进行探讨，认为将典型病例与PBL教学法结合能有效地调动学生学习中医内科学的主动性和积极性，提高教学质量，激发学习兴趣，提高学生的自主学习能力和解决临床实际问题的能力，同时也有利于学生创新思维和创新能力的培养。

关键词：

中医内科学；典型病例；PBL教学法

中医内科学在中医教学领域中占有极其重要的地位，是中医临床课的桥梁，同时也是临床其他各科的基础，它对于培养出高素质的现代中医人才至关重要[1]。随着中医学在国内外被重视程度的不断提高，对于中医人才的培养亦格外受到关注。在这种形势之下，中医教学改革势在必行。PBL（以问题为导向的教学方法Problem-Basedlearning）教学法，是目前医学院校较流行的一种教学方法，与传统的教学法有很大不同[2]。PBL强调以学生的主动学习为主，将学习与问题挂钩，通过学习者的自主探究来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[3]。PBL教学法运用于临床医学中常以病例为先导，其精髓在于调动学生的主动性和积极性[4]。

1PBL教学法引入中医内科教学的必要性

中医内科学是一门临床学科，以中医基础理论、中医诊断、中药、方剂为基础，学生在前期学习中已具备上述学科知识，有条件实施PBL教学。此时如果仍沿用传统的课堂讲授，不容易引起学生的兴趣，会产生枯燥乏味感，甚至有“炒冷饭”的感觉，学生容易产生消极情绪[5]。中医内科学又是将以上多门学科在临床上综合运用的学科，有赖于实践者的临床综合思辨能力、与患者沟通能力等。因此中医内科学尤其适合运用PBL教学方式来启迪学生的思路、锻炼学生的能力。

2PBL教学法在中医内科教学中的优势和不足

PBL教学法是以问题为导向的教学方法，以学生为中心，通过教师引导来学习是该教学法的基本特点。PBL教学法能够把学习与情景问题相融合，以达到在学习中解决实际问题的目的。这种教学方法能够培养学生学习的积极性和主动性，激发学习兴趣，培养学生的创新思维，提高学生的创新能力[6]。其次，它还能培养学生的分析、归纳、总结以及逻辑推理的能力，提高学生人际交往能力和语言表达能力，能有效地提高中医内科学的教学质量。PBL教学法在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有传统教学法无可比拟的优点。众所周知，PBL教学法注重的是学生的学习过程，所以学校不能过度依赖于设置不同的情景问题，这样就会使授课时间耗时过长，从而增加了教学成本。中医内科学中每种疾病的教学都有概念性的问题与逻辑思维问题及归纳论证问题等部分构成，在每部分教学过程均设置情景问题，在有限的上课时间里是不现实的。中医内科学教学是培养医学生奔赴临床工作之前所具备的临床诊治能力，这就要求医学生能够将课本上各部分知识与临床疾病之间融会贯通，加强解决实际问题的能力。此外，我们也不能一味地强调学生在PBL教学中的主动性和中心性，否则就会忽略教师在教学中的导向作用，没有了教师的归纳、总结，会导致学生掌握知识的片面性，使学生的综合能力不能切实得到提高。

3临床典型病例教学法在中医内科学教学中的优势

案例教学是针对一定教学目标，挑选一些具有代表性的临床病例，让学生如身临其境，在具体的情境问题中去积极思考问题，分析并讨论问题，从而提高其解决实际问题的能力的一种教学方法。它提倡学生积极参与教学，强调师生互动[7]，要求教师与学生积极配合，但要避免教师填鸭式讲解。典型病例具有生动性、形象性和直观性的特点，充分补充了教材的不足，而且典型病例信息量大、知识点多，能够充分调动学生的积极性和主动性，同时要求学生能够充分利用相关知识点，去解决实际问题，实现中医理论与临床实践相结合，提高学生综合判断、分析、解决实际问题的能力。

4将典型病例引入PBL教学法在中医内科学教学中的应用

基于临床病例的PBL教学法就是将PBL教学与临床病例教学有机结合，融合PBL教学及临床病例教学两者之优势，是以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式互动教学方法。在教学过程中教师选取具有代表性的相对复杂的临床病例，开展临床病案讨论，利用学过的知识点解决实际临床问题，培养学生诊疗技能和辨证思维能力，提高临床诊治水平。在中医内科学的教学实践中，我们恰如时机地将典型病案引入课堂，实施PBL教学，教师首先提出问题，让学生以问题为中心积极参与，运用既往所学的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等基础知识，自主分析，在典型病案中明确主证，深入分析病因病机、就病人的症状、体征与相关疾病相鉴别，综合分析，提出诊断依据和辨证要点及诊治方案。在课堂授课过程中，锻炼学生将已学过的基础知识运用于解决临床实际问题，强化以往的知识点，做到理论与实际融会贯通，恰如其分的解决问题，从而达到理论与实际相结合，提高临床诊治水平。

5PBL教学的具体实施

教师备课中，首先根据授课的内容查阅相关教材、文献和临床资料，然后编写病例，结合典型病例提出问题，提前发给学生[8]。对学生提出具体要求，使学生在学习前明确目标，明白需掌握的基本概念及专业术语，随之提出临床案例。

5.1查阅资料学生利用检索工具查阅有关资料，指导教师可给予一定的帮助，如：如何利用现代网络、使用检索工具。帮助学生尽快适应PBL教学过程。

5.2小组讨论将学生随机分组，每组6～10人进行小组讨论。讨论前随机指定主持人，汇总讨论意见，指导老师不直接参与讨论，只在学生遇到困难时才提供一定的帮助。

5.3课堂讨论在同学们进行了充分自学、查阅相关书籍及小组交流以后开展课堂讨论。由每组代表作本组总结发言，并提出讨论中的疑难问题。

5.4教师总结教师就同学们争论的焦点问题进行点拨，作出归纳和总结，完善学生的认知结构，使其掌握的知识具有一定的系统性。同时对同学的学习情况作出评价，指出不足，提出改进意见。对于学习中发现的新问题，可以进行新一轮的检索查阅、再讨论并进行总结。

6体会

PBL教学法作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧有很高的要求。要求教师不但要熟悉本专业知识，还要规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，具备严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏。同时也需要学生的主动配合，从准备资料、与其他同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。在中医内科学教学有限的授课时间内，我们应该以问题为基础，以学生为中心，充分发挥学生的积极性和主动性，教师把握好导向作用，使师生有效互动，提高学生综合运用知识解决实际问题的能力。因此，单独采用PBL教学法或单独运用临床案例教学都难以实现上述目标，而将临床典型案例与PBL教学法相结合则提供了一种较好的实践方式。病案分析提高了教学的生动性、直观性，PBL教学法将学生的思考、推理、分析能力有机结合，能够将学生所学的中医基础知识充分的运用挖掘出来，使原本枯燥、乏味的课堂教学变得生机盎然，激发了学生的学习兴趣，锻炼了学生的创造性思维及逻辑推理能力，培养了自主学习和运用知识解决实际问题的能力，提高了教学质量，更有利于学生创新能力的培养，值得在中医内科学教学中推广使用。

参考文献

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[2]傅贵平，孙立，肖凤仪，等.中医内科学典型病案教学中引入PBL教学法的研究[J].江苏中医药，2012，44(5)：62-63.

[3]管冬元，方肇勤.PBL教学法在中医高等院校开展的现状与趋势[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(6)：279-281.

[4]SLUMKAPPR.Problembasedlearning：Therightdirectionformedicalteaching[J].MedPrincPrace，2008，17(2)：171-172.

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[6]孙闵，孙冰，胡申，等.PBL教学方法在《中医内科学》教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(20)：50-51.

[7]刘彦晶.案例式教学在中医内科学教学中的探索与实践[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(15)：75-76.

篇6

【关键词】 中医医案；规范化

近20年来，无论是学术界还是国家均投入了大量人力、物力与时间，对中医学规范化、标准化、科学化进行了专门研究，其中规范化是实现中医学现代化和国际化的关键。中医学的产生和发展主要来源于大量的临床实践及对其经验的总结[1]，而中医医案则为中医理论提供了第一手宝贵的临床资料，它是中医学的重要组成部分。在科研思维的指导下去研究、建立规范化的中医医案对中医学的发展具有重要而深远的意义。

1 中医医案的价值及现代中医医案存在的问题

中医医案是医生对患者诊断、治疗、疗效、预后等中医临证资料的如实记录，它体现了中医理、法、方、药的综合应用，记载了医家辨证论治、遣方用药和治疗疾病的经验，同时也反映了医家的学术思想和他的创新超越之处。历代医案所记录的真实确切的临床疗效也正是中医学具有无限生命力的关键之所在，它不仅是中医理论的有力验证，也是中医理论不断发展的摇篮。中医医案是中医理论和实践的载体，不仅对中医学术的发展发挥了不可估量的作用，而且为中医的现代研究提供了极其宝贵的信息资料，是中医临床工作者进行经验交流、学术探讨的重要途径。对于挖掘中医宝库、研究医家学术思想、提高临床疗效、升华新的理论具有重要意义。章太炎先生曾给予中医医案很高的评价：“中医之成绩，医案最著”。在现代医学飞速发展、并大力倡导中西医结合研究的今天，现代中医学正处于转型时期，其名词术语、药物计量单位、治疗范畴乃至临床规范、思维方式都与古代有所差异，中医医案亦随之发生了显著变化。如医案的书写由古代的实录式、追忆式演变为病历式医案，运用了现代医学病名、吸收理化检查资料以及疗效客观化等，使医案全面清晰、贴近现实、更为实用。但中医医案强调个案的个性之异，每一个案乃是一个证，即所谓的“辨证论治”。

“辨证论治”是中医的特色和生命，这一观点给予临床中医师极大的临床发挥空间，然而过大的发挥空间是不能规范的空间，也是没有确切依据的空间。因此，现代医案存在以下问题：①中医的病名、证名、证候名称比较混乱，缺乏严格统一的标准。由于其外延、内涵等概念比较模糊，故与西医病名做对照时，存在着实际操作上的困难；②中医收集病史资料的基本方法——“望、闻、问、切”四诊，主观因素占有一定的比例，尤其是中医诊法中两大特色的舌诊和脉诊，从而影响了辨证的准确性；③选方用药等也有一定的出入。中医方剂的组成根据药物作用分成君、臣、佐、使，对药物用量比例也有严格的规定。尽管组成的药物相同，但用量比例不同，其主治功效也就大相径庭，名称也不同。在现代医案中，对方剂的命名、药品名称、用药剂量、比例以及药物计量单位的应用多不规范、不统一，变化多端。

此外，现代的中医医案多注重记录和整理各医家个案证治经验，忽略了中医医案规范化建设，医案书写格式、内容、诊治标准、研究管理等方面出现了混乱和不统一的状态。过于注重个性，则不利于共性的把握，这也是导致现代医案概括结论可重复性甚小的主要原因。因此，中医医案规范化的研究是现代中医文献研究的热点，科学规范的书写、收集整理、利用医案是今后中医师和医案工作者的首要任务。

2 中医医案规范化的意义

美国哲学家库恩认为：“规范就是一个公认的模型或模式。”其涵义包括下列意思：首先是指基本假定、理论和定律以及把理论和定律应用到各种情况中的标准方法，必要的仪器和技术；其次是科学共同体共同遵守的某些成规、条例，持有相同的对科学成就评价的约定(价值观)；最后是这种规范必须得到共同体的拥护与认可，它是共同体的信念、价值和方法的集合，决定了这一共同体研究什么和怎样研究[2]。

从对现代中医医案存在问题的分析中可以看出，从事中医学研究和临床医生，对于医案所包括的中医基本理论，如证候的命名、概念和方剂的组成原则与变化规律，以及中药学的基本知识等，无统一的认识，甚至基本观点也不统一，几乎是有一个医者就有一种理论，相互间缺少共同认可的成规、条例、信念、方法和价值观，使现代医案呈现散射、无序、混沌状态的反复重叠，很难有突破性的进展，即使取得了成果，也很难得到学术界的认同与推广。可见，中医医案的规范化是中医学发展的需要，是中医学现代化、国际化的需要。规范化的中医医案更能客观地记录医家用药证治经验、学术思想；规范化的整理研究医案，可以更加科学系统的从个性中寻求共性，由偶然到必然、特殊到一般，有据可依地把实践经验上升为理论再应用到实践，使中医学进一步完善、发展。

3 中医医案规范化的设想

3.1 树立并提高规范意识

实现中医医案的规范化，首先要充分认识和理解规范在中医医案研究工作中的重要性及其对学科发展的作用。中医医案的规范化能更充分地体现中医医案的严谨性、科学性，也能实现“经验医学”逐步向“实验医学”的过渡，并能严肃科研与临床工作的作风和纪律。其次，不断地提高规范意识。有了规范意识，大家在科研、临床中都能心照不宣地遵守公认的模型或模式，采用公认的方法，依据共同的条例将有限的人力、物力和财力集中起来实现共同目标的突破。

3.2 顺应时展，完善规范标准

3.2.1 中医术语的规范化

中医术语有它的独特性，进入21世纪，中医现代化和国际化成为中医发展历史上的重要进程之一。而这个过程不仅需要多学科的参与，需要现代科技手段的投入，还需要概念清晰、规范统一的中医术语。在医案规范化的过程中中医术语的规范化也成为关键性问题之一。中医术语的规范化包括：①疾病命名、证候分型的相对规范化。以高等中医药院校全国统编教材《中医诊断学》、《中药学》、《中医内科学》等为蓝本，采用经全国名词委员会中医药名词审定委员会审定的《中医药学名词》进行规范。尽可能使中医病名、证候分型相对稳定化、标准化、规范化，并尽量与现代医学相同或相近的疾病作以参照。②药名和药量的规范化。医案中的药名应该使用药典上的法定药名，以避免用药不清或混淆用药。对于有使用区域限制的地方用药，应对其主要功效进行特殊标注。另外，由于古今度量衡的标准不一致，且折算方法又比较复杂，有必要把医案的药量进行统一处理，按现有的计量习惯一一标出，这样便于掌握和应用。

3.2.2 医案格式的规范化

医案书写格式的规范化是提高中医医案质量的重要一步。具体可包括以下内容：①书写格式。当代医案应包括固定部分和正文部分。固定部分有：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊时间。正文部分有：病史、病证(包括西医阳性体征和各种检查报告)、病机、诊断(中西医两种诊断)立法、组方用药、治疗经过，结果及按语。②书写要求。现代医案的基本要求应具有科学性、实用性和先进性。医案描述客观真实、资料可靠、记录完整详细，从选题、正文至按语，自始至终遵守逻辑学规则。同时在理论上、方法上要有实际应用价值，对于临床、教学有指导意义。要重点突出，立题新颖，与同类医案相比，采用的方法、技术、效果都具有优越性。按语务求对客观事实作出学术上的评价，并从理论上进一步阐发、论述，对于独特理论、经验应予明确提出，给予重点阐述。自我评价要恰如其分，不可过高。

3.2.3 医案研究方法的规范化

医案是承载医理的宝贵资源，中医理论要继承和发展，研究医案是一切实可行的道路。随着科学技术的发展，统计、计算机等技术都不断被引入，客观分析方法中的频数统计、相关关系等分析，从定量分析得出定性的结论更科学，更有说服力。计算机技术中文本挖掘方法的发展与利用，更深层次地挖掘隐藏在大量医案后面的规律。面对这些医案中海量数据的时候，要合理利用这些数据，利用各种先进的技术深度挖掘其中的知识内涵，为中医理论发展开辟新的道路。国家重点基础研究发展计划(973计划)课题，由山东中医药大学研发的中医医案数据库的建立和统计方法[3]，以Visual FoxPro 6.0为开发平台，编制中文操作界面及相关数据库，用国际通用的SAS 6.12统计软件的非条件Logistic多元逐步回归法进行统计，已经取得初步成效。

3.2.4 医案管理的规范化

医案管理包括管理标准、管理手段和管理过程的规范化：①实施ISO9000质量标准对医案管理工作的标准和过程进行规范化。ISO9000标准是国际标准组织在总结世界发达国家先进质量管理和质量保证经验的基础上编制并的一套实用而有效的管理标准，实施ISO9000质量管理体系是科学管理发展的必然趋势。②运用现代信息技术对医案进行规范化管理。现代科学技术的发展为医案的规范化管理带来了曙光。现代信息技术能够大大加强医案的管理力度，提高医案管理的现代化水平，提高中医医案质量管理的标准化、规范化。同时也可大大增强医案的信息性、实用性、科学性，而且还会给查询资料、科研、教学等方面提供准确可靠的依据。对医案的规范化管理，具体的做法可按流程分为收集、整理、装订、编码、录入、归档、供应等基本环节，把多个组织结构的工作流程进行组合，并进行编制计算机医案管理系统和实现网络医案管理。③建立监督检查机制。医案的规范化工作还包括建立完善的监督检查机制。可设全国性的“中医医案规范化领导监督小组”，具体负责中医医案的规范化工作的协调、检查、督促、评审等工作。

3.3 建立和健全规范机制

各种规范化过程的最终目标是逐步建立一套完善的规范化管理工作流程，按工作流程进行任务分解，从而建立和健全规范机制。这种规范机制建成的基本要素包括组织结构要合理、健全，人员要广泛，运作要到位、有序、实效。这种机制建设可分为管理和制定两类。管理系统包括规范化工作的领导、规划、协调、检查、督促、评审等，负责制定、规划、论证、完善本专业的规范内容。管理和制定是机制组成的不可分割的统一体，两者要相互配合、互相协调，形成程序化、规范化，确保规范的制定和实施。

4 结语

中医的发展需要规范，规范又能促进其发展。中医医案在规范化建设过程中，要始终坚持以科学性、先进性、多元性、实用性和严肃性为基本原则，要符合中医学的理论，紧密结合临床，尊重中医学的自身发展规律。同时还要汲取西医、中西医结合，尤其是一些边缘学科能够为规范所用的一些成果，使规范真正成为中医学发展的一种途径。中医医案的规范化建设是一个不断完善、深化和更新的过程，这个过程将会进一步促进中医学的完善和发展，促进其与国际接轨，实现中医学的科学化、现代化。

【参考文献】

[1] 岱 波，陈家旭，鲁兆麟.浅析DME方法学与中医方证研究思路的联系[J].中国医药学报，2002，17(9)：546.

篇7

【关键词】

DeBaKeyI型；主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection)是以主动脉中层结构异常为病理改变，血压变化造成血管壁横向切应力增大，引起主动脉内膜撕裂、壁间血肿蔓延，从而形成主动脉夹层。［1］本病死率极高，如未经治疗，33%在24 h内死亡，50%在48 h内死亡，80%在一周内死亡，75%死于主动脉破裂。现将我院2000～2012年11例患者，总结报告如下。

1 临床资料 

1.1 一般资料 2000年2月至2012年5月入院的11例患者，男8例，女3例，年龄46～69岁，平均57岁。11例均有高血压病史，入院时血压为170-220／110-130 mm Hg，2例合并糖尿病。从发病到确诊时间均在24 h～48 h内，均做64排CT诊断DeBaKeyI型主动脉夹层动脉瘤，1例患者术前夹层破裂死亡，1例患者术后出血死亡，余患者治愈出院。

1.2 症状 突发的剧烈疼痛，为持续样锐痛，如刀割样疼痛，难以忍受。患者烦躁不安，大汗淋漓，疼痛显示胸前区疼痛，继而出现颈部、背部疼痛，然后向腰部转移。疼痛反复出现提示夹层继续扩展。急性心包填塞症状，胸腔积液症状，如累及主动脉瓣可出现关闭不全症状，急性左心衰的表现。脏器供血障碍：冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、腹腔脏器供血障碍。

2 急救与护理 

2.1 病情观察及护理 急诊患者的病情观察多以护士为主，常规心电监护，重点是血压监测，两上肢的血压和脉搏可有明显差异，收缩压控制在120 mm Hg以下，心率控制在100次/min以内，及时给予口服药降压，可联合应用，必要时硝普钠泵入控制血压，胸、背痛的加重提示夹层继续撕裂，吗啡止痛治疗，神志的观察，腹部的体征腹痛、腹胀，肠鸣音等方面，以及有无心力衰竭、心律失常等并发症，注意观察尿量，保持大便通畅，床头备抢救车，做好特护记录。

2.2 心理护理 本病发病突然，疼痛难忍，且多表现极度的恐惧及焦虑，甚至濒死感，这种心理状态不利于血压及心率的控制。因此做好安慰解释工作，根据不同的个体给予心理疏导，利用语言及非语言信息给予患者支持。［2］让家属陪护在患者身边，树立战胜疾病的信心。从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗。

2.3 基础护理

2.3.1 周围血管搏动的观察经常检查四肢动脉(桡、股、足背动脉)搏动情况，观察搏动是否有消失现象或双侧足背动脉是否对称。

2.3.2 神经系统的观察若病变累及供应脑或脊髓的动脉，或因休克减少血液灌注，注意神志变化、眼球活动及肌力、肌张力等情况。

2.3.3 泌尿系统的观察腹主动脉瘤破裂时可出现少尿、血尿、无尿等临床表现，应准确记录出入量，预防肾衰。

2.3.4 发病后应绝对卧床休息，限制探视，防止病情加重。绝对卧床期间患者的日常生活由护士协助进行，嘱患者避免做屏气动作，排便时不要用力，可常规服用通便药物，以免血管内膜进一步撕裂，同时做好口腔、皮肤护理。

2.4 围手术期护理 术区备皮、交叉配血，抗生素皮试，最好术中麻醉后留置尿管，可不灌肠，减少刺激。术后常规监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压、尿量、末梢循环，体温，保持呼吸道通畅，保持呼吸循环稳定。保护好各种管道，术后血管活性药物较多，单用一个通道，其他药物不能从此通道给药。DeBaKeyI型主动脉夹层动脉瘤术后护理主要有：①引流情况，密切监测心包纵隔引流，引流量，性质，颜色，及时报告，监测血压，以防高血压所致的吻合口出血或破裂。②神经系统：由于手术时间长，深低温，停循环，脑灌注时间，流量，以及斑块脱落等因素，已发生脑水肿，密切观察意识状态，双侧瞳孔，肌力，肌张力。③监测尿量：每小时计尿量，弱较量少而比重低，提示急性肾功能衰竭。④注意液体的总入量和单位时间内的入量，由于体外循环术后体液稀释，一般出量大于入量，可多输入胶体。⑤常规留置胃管，注意固定，保持通畅，间断抽吸胃液，观察并记录量及颜色，警惕应激性溃疡的发生。⑥患者根据血气分析及时调整呼吸机参数，拔管指征充分。⑦监测血常规、离子、血糖、肝功、肾功，凝血功能等指标。

2.5 出院时向患者宣教心率、脉搏、血压，并定期测量血压，坚持按医嘱服用降压药，有效控制血压，服用抗凝药物3～6个月，不擅自调整药量。嘱患者保持良好心态，避免情绪激动，劳逸结合，术后3周内避免剧烈活动和重体力劳动。［3］饮食应清淡，易消化、富含营养，少食多餐。术后2、6、12个月定期复查，以后视情况而定。

3 讨论 

主动脉夹层动脉瘤为少见的急诊病症。随着高血压人群的增多、以及64排CT检查的应用，发病率逐年增加；该病起病急、发展快、死亡率高，要求护士有敏锐的观察能力，熟悉相应的临床表现、体征和实验室检查，为早期确诊和治疗提供重要依据。［4］所以建立一支专业性较强的护理队伍，熟悉心脏术后的常规护理，定期参观进修学习。

参 考 文 献 

［1］ 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1593.

［2］ 陈晓琳，卢晓燕，杨新芳，等.主动脉夹层动脉瘤患者的术前监护.齐鲁护理杂志，2005，11(19)：1389.

篇8

本组6例患者均来自湖州市第三人民医院，均为女性；年龄最小14岁，最大36岁；病程最短1个月，最长10年。临床伴有关节疼痛4例，肾脏损害2例，皮肤损害2例。经过入院后的中西医结合治疗及针对性护理，全部病例均明显好转，趋于缓解期而出院。

2护理方法

2.1心理护理

SLE以年青女性多见，育龄妇女占90%～95%[2]，该病病程迁延，反复发作，间有长短不等的缓解期。因此患者大多有悲观失望情绪，应当鼓励他们做好长期治疗的思想准备。疾病或服用激素可引起体态、容貌改变，严重者部分功能丧失，使患者情绪低落，思想负担过重，对生活失去信心，拒绝治疗。护理人员和家属应多与患者谈心，给予精神及情绪上的支持，增加对治疗的信心。由于SLE常同时侵犯全身器官，在发病后患者常有病重感，因此，护理人员应尽量避免在患者面前反复使用“狼疮”一词，以免增加患者的恐惧和不安。这类患者特有的心理特点是容易产生不良的情绪，而人的情绪可直接影响免疫系统[3]。这使我们认识到，心理社会因素在疾病的迁延和治疗中起作重要作用，作为临床护理工作者更应该重视患者的心理活动。

2.2病程观察

①注意观察病情变化：观察患者皮损及溃疡的部位、范围，末梢循环情况，有无伴随症状，如咳嗽、胸痛、关节痛等。久病涉及肾脏，注意监测血压，记录24h出入量，观察有无水肿发生；病及心肺者，注意体温、脉搏、呼吸、血压、心律的变化；病及胃肠道者，观察有无恶心、呕吐、便血及食欲改变等情况；累及神经系统时，需密切观察意识状态、面色、瞳孔等情况。②注意药物反应：使用糖皮质激素类药治疗时，告知患者，需坚持长期服药，应严格按医嘱执行，不可自行停药或增减药量，并说明服药后可出现满月脸、痤疮、多毛等现象。服药期间，同时密切观察患者情绪变化及有无真菌感染、溃疡病、糖尿病、骨质疏松、电解质紊乱、库欣综合征等不良反应发生。应用环磷酰胺（CTX）主要的不良反应为胃肠道反应、脱发、膀胱出血、白细胞减少，大剂量冲击前需查血常规、肝功能。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死。对于血小板减少者，在静脉穿刺前，扎止血带时间不宜过长，以防皮下出血。白细胞减少时，要做好保护性隔离，避免院内感染。服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。

2.3饮食护理

SLE患者的基本饮食应为高维生素、优质蛋白质、低脂肪的平衡膳食，动物实验显示低脂肪对自身免疫有益。一项双盲交叉研究显示狼疮患者进低脂肪饮食并补充海鱼油每日10g，共6个月，病情较对照组明显进步。减少刺激性食物摄入，长期应用激素者注意补充钾、钙。肾衰者应限制含钾食物摄入。急性活动期患者宜进食野、金银花茶、绿豆、赤豆汤、西瓜、冬瓜等清热凉血之品；缓解期患者，进食牛奶、蜂蜜、甲鱼汤、银耳汤以滋阴降火。均忌食或少吃芹菜、无花果、蘑菇、豆荚、烟熏食物，以避免诱发SLE。

2.4皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，避免阳光直接照射，夏日出门应撑伞，对于局部暴露部位，应使用阳光滤过剂，减少局部受刺激。每天检查皮肤，以便发现新的病灶。面部出现红斑者，忌用碱性肥皂、化妆品及油膏，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。皮肤红斑处，急性期外涂黄连膏，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损和感染。加强四肢末端的保暖，禁用冷水，避免接触冰雪或暴露在低温下，防止雷诺现象发生。夏天症状相对较轻，亦注意保暖，不可贪凉、冷饮等，可经常行局部按摩和温水浸泡手脚，促进局部血液循环。避免接触刺激性的物品，如染发烫发剂、发胶等。

3健康教育

过劳、感染、生育常是复发的诱因，应注意避免。告诉患者及家属要严防感染，要少去公共场所，以免感染疾病。出院后必须坚持按治疗方案服药，不可随意停药或减少激素用量，及时门诊复查。若出现癫痫发作、神经精神症状、发生关节肿痛、口腔溃疡或皮损加重、尿蛋白增多应立即到医院就诊。即使无症状，也应定期复查。保持心情舒畅，避免情志刺激。适当参加强身健体的锻炼，但需注意不可劳累。

4小结

SLE育龄妇女发病率高，严重影响患者的工作和生活，当患者明确本病后需要积极治疗。经过对患者的病程观察、心理护理、饮食护理、皮肤护理及健康教育，取得了满意疗效，维持了较好的生活质量。

[参考文献]

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[2]陈灏珠.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:11.

[3]游自立.应激对免疫功能及疾病发生的影响[J].中国心理卫生杂志,1995,9(3):140.

篇9

  医院医生进修心得体会1

  非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，在xx市中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。

  通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。

  他们科室主任每周查房1-2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。

  科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。

  各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生

  还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。

  先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。

  在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。

  4个月的进修时间是短暂的，进修生活是充实而愉快的。虽然进修生活很快结束了，但学习是无止境的，还有许许多多的知识要我在今后的工作中去认真学习和研究。在进修的日子里，学习过程里随时都伴随着许多新的体验以及收获，给我在这里的生活增加了丰富的内容。我回首这段时光，审视自身的改变。我的专业知识得到了巩固和增长，学会了很多先进的技术和方法;但是对我来说，最重要的收获还是观念上的改变。我现在为自己的付出和收获感到快乐。我决心要把学到的知识和 医院医生进修心得体会2

  

  我于20XX年有幸到仰慕已久的齐鲁医院妇产科进修学习一年。山东大学齐鲁医院是山东大学直属医院，也是国家卫生部直管医院，是集医疗、教学、科研和预防保健于一体的大型综合性三级甲等医院。该院妇产科为国家重点学科、山东省重点学科，分为妇科肿瘤、微创妇科、妇科泌尿、妇科内分泌、围产医学、计划生育、生殖医学七个专业，在全国妇产科学界享有盛誉。

  这里的患者络绎不绝，每个角落都是加床，相当病例为危重症或疑难病例。我在短暂熟悉工作环境后就参加单独收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查阅资料巩固知识。

  宫腔镜的出现是医学上的一大进步，宫腔镜检查是现代诊断子宫腔内病变的金标准，宫腔镜手术以其低创伤比值和高效价比被誉为当代微创外科成功的典范。学习期间，在各位带教老师的悉心指导下，我努力争取实际动手操作机会，结合图书，不断地去体会和摸索。熟练掌握了宫腔镜的检查：如异常子宫出血的诊断、宫腔粘连的诊断、iud的定位及取出、异常宫腔回声及占位性病变的诊断、宫腔镜下输卵管插管检查及原因不明不孕的宫内因素检查。对于宫腔镜下子宫内膜息肉及o型粘膜下子宫肌瘤的电切术基本掌握。对宫腔镜下子宫纵膈及宫腔粘连电切术等高难度手术了解透彻。并在此期间通读了中国宫腔镜始祖夏恩兰主编的第三版《宫腔镜学》及董建春主编的《临床妇产科内窥镜技术》，使理论与实践得已良好结合。

  通过这次进修学习使自己在妇产科疾病的理论知识、诊断治疗及手术技巧上均有了明显提高，更重要的是视野的开拓、思维的拓宽、理论的转变是我最大的收获。

  医院医生进修心得体会3

  一、工作内容

  时光荏苒，白驹过隙。转眼间，在成都中医药大学附属医院半年的进修生活已经圆满的画上了句号。细数这六个月来的短暂时光，我倍感珍惜。因为我知道，这次医院选派我出去进修学习，除了因为医院业务发展需要外，还包含了院部领导对我的充分信任和殷切希望，我也把这次进修当做一次难能可贵的学习机会。通过这半年时间的进修学习，不仅提高了我自身的业务技术水平，还使我开拓了视野，拓展了思路，让我终身受益匪浅，同时也明确感觉到了自己存在的不足。下面就我这次进修学习机会谈谈自己的一些心得体会。

  成都中医药大学附属医院是西南地区临床中医学科门类最齐全、综合服务水平最高的`集医疗、教学、科研于一体的三级甲等综合性中医院、全国示范中医院、国家中医临床研究基地建设单位，也是国家中药临床试验研究（GCP）中心、全国中医眼病医疗中心、全国中医急症医疗中心以及国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床基地和感染病临床基地。我所在的心血管科是国家新药临床试验中心心血管基地、四川省中医重点专科。该科主要采用中西医两法诊治各种心血管疾病，同时，该科还开展了冠心病和结构性心脏病的介入治疗、心脏电生理检查和各种起搏器置入术。

  半年来，在代教老师的悉心指导下，我熟练掌握了心血管系统如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌炎、心肌病、瓣膜病等各种常见病、多发病的诊断和治疗，并在CCU中对心血管科各种急危重症的治疗和抢救流程有了一定的熟悉和掌握；我还熟练掌握了心血管科疾病的问诊方法、技巧、查体要点和常规药品准确、合理应用，能够独立完成心电图机的操作，掌握了阅读心电图的要点，能够准确出具报告单；同时，我还观摩学习了冠脉造影及支架植入、永久起搏器植入、心脏电生理检查和射频消融等各种介入治疗。

  在进修学习的过程中，我不仅折服于他们精湛的医疗技术外，还被他们科学、规范的科室管理深深打动，尤其体现在他们核心医疗制度的落实方面。作为享誉西南地区的一所中医三甲教学医院，他们的三级医师查房制度体现得淋漓尽致。我所在的心血管科，分为三个医疗组，住院医师全都是主治以上职称，每个医疗组每天都有副主任以上医师查房，科室主任、副主任固定每周一、四业务查房；除了常规的晨间查房外，各个医疗组还经常自己组织下午查房；在查房过程中，他们对每个病人的病情从循证医学的角度进行详细的分析和点评，让每个参与查房的医生都能“知其然，亦知其所以然”；要是病人在治疗过程中出现本科室以外的其他症状，他们就会立即邀请相关科室会诊；每周一、三、五是他们开展介入治疗的时间，周二、周四下午就会进行术前讨论；每周一下午是死亡讨论时间，周三下午是疑难危重病例讨论时间；周五下午是业务学习讲座时间；他们还特别重视医患沟通制度，每个病人入院后都会由经治医生亲自书写一份医患沟通记录，上面详细记载了病人病情和诊断、拟定的治疗方案及在治疗过程中可能出现的一些并发症；对危重病人在治疗过程中反复多次与病人家属沟通；介入手术治疗的病人除常规签具手术同意书外，还有一份术前谈话记录；另外，科室还专门设有医疗教学秘书，负责科室的病历质量和教学安排。

  作为一所中医医院，中医特色治疗是他们的一大特点。心血管科开展的中医治疗项目一般有灸法治疗、耳穴治疗、中药浴足、中药塌渍、针刺等中医治疗项目，以前三者居多；灸法治疗是采用购置的冠心灸、强肾灸、镇痛灸等，入院后每个病人发放一个疗程（7天）；耳穴治疗是他们自制的。他们的中药浴足开展得最为普遍，几乎每个病人都会使用。这是因为他们规定有严格的中药饮片使用比例（要求达到药占比的25%），所以他们除给病人开具口服中药外，还开展了中药浴足，用以提高中药饮片使用比例。

  作为专治心血管疾病的科室，科室内的设备使用率高又是该科室的一大特点。心血管科共设有80张病床，但心电监护仪就配置有40余台。心力衰竭、心律失常病人常规心电监护，介入治疗后的病人亦常规心电监护2—3天。科内还配备有床旁多普勒超声仪，入院病人常规行心脏多普勒超声检查。另外，科内还设有心功能检查室，对心律失常及高血压病人常规开展24小时动态心电图、心率变异性分析及动态血压检查，每天该科配备的24小时动态心电图检测仪及动态血压监测仪都会出现供不应求的局面。

  心脏介入及非药物器械治疗是现代心血管疾病治疗的一大趋势。该科拥有一个介入导管室，配备有数字减影血管造影仪和心脏多普勒超声检查仪等多种先进设备，主要开展左右心导管检查和监护、冠脉造影术、经皮冠脉成形术及支架置入术、心脏瓣膜球囊扩张术、快速性心律失常射频消融治疗（室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速等）、安置各种心脏起搏器及先天性心脏病的介入治疗，为该科创造了可观的医疗业务收入。

  在科室的绩效考核方面，他们以个人创造的医疗业务收入为标准，采用多劳多得、按劳分配的原则来调动科室人员的工作积极性。同时，他们以发挥中医药特色优势和医疗质量指标为主要内容，把病历书写质量、核心医疗制度落实、中医辨证论治合格率、中西药占比、四合理运用、医疗差错发生率及参加教学活动的情况等作为考核依据，制定了科室人员综合考核细则，每月由科室医疗教学秘书对科内人员（医生）进行考核，充分体现出了科室管理的透明化和公开化。

  在护理工作方面，他们采用护理分组的工作模式把护理人员分成2个工作小组，每组设护理组长1名。每个工作小组又分为治疗组、办工组、巡视组、机动组等，各小组分工合作、团结协作，使繁杂的护理工作开展得有条不紊。

  二、感悟

  通过这半年时间来的进修学习，让我的业务技术水平得到了很大的提高，但同时我也深刻的认识到了自己存在的不足，感受到了基层医院与三级甲等医院之间在软硬件设施方面存在的明显差距。时值我院创建二级乙等中医医院之际，我把自己在进修学习过程中的所见、所感、所想与住院内科实际情况相结合，提出以下几点愚见，望能为科室的发展起到一定的促进作用。

  1、严格执行核心医疗制度

  核心医疗制度的落实是提高医疗质量，保证医疗安全的重要举措。在科室常规业务开展的过程中，应严格落实查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心医疗制度。就我院职称结构而言，现住院内科已完全具备执行三级医师查房制度的能力，但由于副主任以上职称人员每天承担着门诊医疗任务，致使三级医师查房制度落实困难，建议每周指定一天上午为副主任医师在内科业务的查房时间，这一天上午指定查房的副主任医师不承担门诊医疗任务。

  2、加大科室硬件投入

  现代诊疗技术的开展，除需具有过硬的业务技术水平外，硬件设施的投入亦是不可缺少的一部分。通过进修学习期间的感受，让我深深体会到在我院由于设备的缺乏，有些时候真有一种“巧妇难为无米之炊”的尴尬与无奈，科室急危重症比例不高也与硬件设施的缺乏有一定关系。就现在住院内科业务开展而言，建议医院检验科开展利钠肽、N末端—利钠肽原、血气分析等检验项目，为内科购置脑功能治疗仪、脑血流图检测仪等设备，同时建议开展无痛胃镜检查。另外，科室现有闲置呼吸机一台，建议派人学习使用。

  3、充分彰显中医特色

  自我院创建二级中医医院以来，内科就开展了中医适宜技术的治疗。之前科室常规开展的中医适宜技术有针刺、耳穴、穴位敷贴、艾灸、刮痧、耳尖放血、拔罐、灌肠等项目。由于新农合政策的限制，现科室开展的治疗项目仅有针刺、穴位敷贴、艾灸三种。但不管那种中医治疗项目，都一直没有在患者心目中形成是我院“中医特色治疗”的概念，甚至如针刺等侵袭性操作部分患者还很排斥。我认为，在中医适宜技术治疗方面，我们可以借鉴成都中医药大学附属医院心血管科的做法，为大多数病人开展中药浴足治疗。其理由是首先每个人每天都要洗脚，在洗脚的时候加上点中药汤剂大家很乐意接受；其次部分排斥口服药物（特别是排斥口服中药）的病人也情愿接受这种方法的中医药治疗；再次，该治疗方法不具有侵袭性；第四，在提高治疗收入的同时还可以提高中药饮片的药占比。另外，科室应尽快研制出自己的院内制剂，如他们的银葶清肺口服液、中风醒脑注射液使用都非常广泛。

篇10

【关键词】微量泵输注；硝普钠；急性左心衰；护理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.040

急性左心衰是心脏在短时间内发生心肌收缩力减弱和心室负荷加重而导致急性血流动力学的改变，急性左心衰发病急骤，主要表现为急性肺水肿，以往普遍认为，急性左心衰肺水肿的治疗重点在于肺血管，而新的观点认为改善体循环才是治疗的关键[1]。通过扩张血管，降低心脏负荷，改善心功能，减轻肺瘀血水肿。长期以来，血管扩张剂硝普钠在治疗急性左心衰方面的作用得到了广泛的认可和临床应用，但因其特殊药理作用，可能导致不良反应，主要有：(1)血压降低过快，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律失常，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大；(2)硫氰酸盐中毒或过量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。笔者所在科2010年7月~2011年7月，应用微量注射泵持续泵入硝普钠治疗急性左心衰患者64例，经密切观察与精心护理，取得了满意效果，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组选择近两年在笔者所在科住院的急性左心衰患者64例，其中男性42例，女性22例，年龄56~85岁，平均67岁，均符合中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组诊断要点。

1.2治疗方法本组患者均取坐位或半卧位休息，在高流量吸氧、利尿、强心、镇静，同时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡等支持对症治疗基础上均予以微量注射泵持续泵入硝普钠10~15 μg/min开始，每3~5 min监测血压、心率变化，无禁忌者每5~10 min增加剂量(每次增加5~10 μg)，直到出现预期的血流动力学反应，连用5~7 d，停药时逐渐减量，并口服血管扩张剂以免反跳。

1.3护理

1.3.1给药前护理

1.3.1.1使用静脉微量注射泵护理微量注射泵是一种体积微小、操作简单，能将药物精确、均匀、微量、持续泵入人体的新型仪器，能克服静脉点滴液体量多，用肉眼观察滴数控制药物误差大等缺点[2]。使用前评估微量注射泵性能是否良好，微量泵安放在适当、稳妥的地方，既不影响患者及医疗活动，又便于观察，使用中及时观察微量泵报警，报警常见的原因有管内有气泡、管道受压或者扭曲、回血堵管、注射完毕、电源不通等，做出相应处理[3]。

1.3.1.2心理护理急性左心衰患者因是危重患者，要求绝对卧床休息，生活上需要他人照顾，极易产生悲观、绝望、恐惧、急躁等情绪，病情变化突然，家属也难以接受。心理作用又常常影响疾病的救治。在采用硝普钠治疗过程中可能出现不适，增加了患者的不安情绪。因此，治疗前，应对患者及家属进行耐心解释，告知使用该药的目的、重要性及可能出现的不良反应，使患者有足够的思想准备，能积极配合治疗。在治疗过程中经常巡视、了解患者有无不适。

1.3.2用药的护理

1.3.2.1硝普钠主要并发症为低血压，应严密观察血压、心率、心律的变化，血压过低会导致休克和晕厥，因此，用药前准备好一切急救器械和药品，如除颤器、气管插管、吸痰器、急救药品等。

1.3.2.2硝普钠对光敏感，溶液稳定性较差，故药液应现配现用，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。不能与其他药物混合使用，以免药物相互作用而产生不良反应。将硝普钠25~50 mg溶解于5%葡萄糖注射液50 ml中，用50 ml注射器抽取药液后套上自制黑色注射器布套(可重复使用，节约医疗成本，减轻患者负担)，连接避光延长管，排气后将注射器固定在微量泵上，开启微量泵，遵医嘱调泵速。使用过程中设置输液卡，并固定在微量泵上，注明药名、剂量、泵速及更换时间，每6 h更换1次(最长不超过8 h)，严格交接班。

1.3.3药物副作用的观察和护理

1.3.3.1低血压低血压是硝普钠应用过程中最常见的不良反应，多发生于剂量过大、剂量增加过快或血容量不足时。低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、心悸等。因此，用药期间应持续心电监护，动态观察脉搏、呼吸、血压、心率、心律、神志改变，在微量泵注入硝普钠最初30 min内应3~5 min观察血压、心率1次，以后每30 min观察1次，平稳后每小时观察1次，根据血压情况调节泵速，将血压控制在90~140 mm Hg/60~80 mm Hg范围。本组6例患者开始泵入硝普钠速度为12.5~15 μg/min，1~2 h后患者出现血压下降，收缩压

1.3.3.2预防静脉炎的发生注意观察穿刺部位有无渗漏，由于硝普钠注射时间长，且对皮肤刺激性大，易引起静脉炎，穿刺时应选择粗、直的血管，要求统一使用留置针，输液过程中加强巡视，密切观察注射部位情况，发生红、肿立即停止输液，更换注射部位，重新注射。本组4例常规穿刺上肢静脉输注硝普钠患者，2~3 d后出现静脉炎，经及时更换注射部位，并用马铃薯外敷，2 d后症状好转。

1.3.3.3药物毒性反应药物中毒是最严重的不良反应，与长期大量用药有关。虽发生率低，但后果严重，常为氰化物引起，所以应高度警惕。观察氰化物中毒的早期症状，有指征时，及时测定血浆硫氢化合物的浓度。本组患者由于治疗及护理得当，无一例药物中毒发生。

2结果

本组患者治疗中未发生严重毒副反应；6例出现血压下降，收缩压

3讨论

硝普钠是临床治疗急性左心衰常用药物，直接作用于血管平滑肌，对动静脉作用相等的均衡血管扩张剂，它可同时降低心力衰竭患者前后负荷及左心室充盈压和肺循环阻力，扩张肾血管，并增加其心排血量[4]。用微量泵输注硝普钠时，要注意药物避光及配伍禁忌，用药过程中严密观察脉搏、呼吸、血压、心率、神志变化，加强药物副作用的观察和护理，加强患者心理及药物健康指导，与患者进行充分有效沟通，使患者了解相关知识，主动配合治疗，保证患者安全和舒适。

参考文献

[1] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：187.

[2] 李丽丹，穆素红，关欣，等.硝普钠静脉输液的护理[J].中国现代医学，2009，17(6)：99-101.

[3] 王学芝，晏晓莉.微量泵输入硝普钠治疗高血压病急性左心衰的护理[J].现代中西医结合杂志，2009，18(1)：92-93.