儿科医学和儿科学的区别范文
时间：2023-09-18 17:59:04
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篇1
[关键词] PBL教学法；儿科学教学；应用
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04
Application of PBL teaching method in pediatrics teaching
WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu
Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China
[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting
[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application
嚎蒲Ы萄У哪康牟唤鲆求把儿科理论知识传授给医学生，还要求医学生将其掌握的医学知识转化为医学能力。PBL教学法[1]是由美国神经病学教授Barrows于20世纪60年代创立，并首先应用于医学教学中，近年来越来越广泛的被师生接受。PBL教学法中，中心内容是“问题”，把学习过程放在复杂的、有意义的问题情境中，教师引导学生通过解决模拟的真实问题，学习问题所包含的知识，并且形成解决问题的思路，掌握解决问题的技能，同时能够培养自主学习、终身学习的能力。这些都区别于传统的单纯“教师讲，学生学”的模式[2-3]。
1 PBL教学法对儿科学教师的要求
教师是教学的组织者和实施者，教师对PBL教学法的充分理解和应用常常影响教学目的的实现。
1.1 储备知识，加强交流
教师要有充足的知识储备，进行必要的同行交流，同时还要把加强积极思维作为努力的方向之一。随着医学科学的迅速发展，儿科学的理论、技术不断更新，教师必须最快接受新知识，从而不断提高自身素质，丰富知识容量以扩大自身知识储备[4]。应注重同相关领域教师交流，准备好儿科学课程的同时，还要熟悉包括心理学、基础医学在内的相关学科知识，了解学生的心理和生理特点，使设计的问题能带动学生回忆以前所学知识，并将这些知识恰当应用到要解答的问题当中去，同时引导学生去探求还没有学习到的更深层次医学问题。积极思维的能力需要不断加强，从而在解答问题中，用自己的积极思考来引发学生共鸣，训练他们的思维潜力，逐渐形成自主学习的能力。
1.2 合理设计问题
PBL教学法用引导代替呆板的单纯知识传授，主要手段是提出问题和解决问题。问题作为核心，需要下力气精心设计[5]。设计问题前，儿科学教师必须清晰掌握课程内容的重点、难点，并且选择恰当的临床模拟病例，做到基础知识和临床内容相互关联，使问题始终围绕病例展开。
问题设计的框架是教学大纲。①复习学过的知识点，包括基本概念和原理，以夯实基础知识。②预习未讲授的内容，可以通过问题引出，随着问题的解决，在掌握基础知识的前提下，逻辑推理出即将学习的内容。与此同时，还能对之前学习方法的有效性进行评价和改正。③问题应足够复杂。儿科学的复杂性决定问题的复杂性，问题的要点间应该具有紧密逻辑关联，只有逐层深入的分步解决和必要的及时总结，才能最终认识到问题的实质，解决问题。解决复杂问题离不开逻辑的严密性，稍有疏忽就会前功尽弃的挑战可以不断激发年轻的医学生对儿科学知识的探索欲望，进行主动学习。 1.3 融洽师生关系，营造参与氛围
教学相长是教育工作者在教学实践中总结出来的经验和原则，师生之间应该是相互尊重、相互促进的关系。如何才能赢得医学生的尊重呢？高高在上的师道尊严不能，唯有扎实的专业知识、良好的教师职业素养和内涵丰富的人文底蕴可以。PBL教学法要求教学过程建立在平等的基础上，通过对问题的讨论进行教学，从而避免乏味的灌输。
教师是学习的组织者和知识的传授者，是学习过程中的引导者和促进者。儿科学教学具有特殊性，同内科学的内容既有重叠又有区别，学生往往喜欢套用内科学的内容，作为学习的捷径，这是一种不正确不全面的理解。但是反过来，内科学的知识又给解决儿科学问题提供了一定的基础。所以，儿科学教师应该善于掌控学习的进程、方向、内容，通过在学习过程中的不断对比和不断启发，引导学生主动发现儿科学的特点，从而解决问题，达到全面掌握儿科学知识的目的。
PBL教学法要求通过讨论来解决问题，教师应该抛弃单纯的讲解，把问题贯穿在开放的讨论之中。由于医学生的思维活跃，发散性强，应重视讨论中的恰当引导，通过关键点的提示、启发，避免讨论变成争吵。同时，应该提前准备学习工具，必要的信息也应及时提供，以此来避免因为儿科学问题复杂而出现迷失方向的胡乱猜测。
应进行有效的分组教学。儿科问题的复杂性要求学生之间必须分工合作才能解决。同时，讨论及互助也能营造良好学习氛围。分组采用“异质分组”的原则[6]，同组内的医学生应该在认知、性格上各具特点，这样就可以有不同的认识方向、不同的认识水平，解决问题才能全面，从而取得较好的教学效果[7]。
2 PBL教学法对学习儿科学医学生的要求
2.1 夯实基础知识，学会融会贯通
熟练、全面掌握大纲要求的儿科学知识，融会贯通基础课和其他专业课相关内容。儿科学同基础课和其他学科临床课程存在着紧密的关联，很多知识是曾经学习过的且具有可比性[8-9]。因此，要复习学过的知识，预习未学习的知识，并且要把以前学习过的其他学科知识和儿科学综合起来加以运用。
疾病的临床表现可以以解剖学、生理学、病理学等理论来推导解释；诊断和鉴别诊断通过临床表现、查体、实验室检查，再综合诊断学的知识做出；治疗上要应用药理学知识，结合病理生理制订方案；疾病预防要通过微生物学、预防医学知识来做出合理设计和解释。
2.2 活跃的逻辑思维
思维活跃并且应富于逻辑性，进行正确推理并不断产生新思路[10]。儿科疾病常常涉及多个器官、系统，故临床表现复杂多样，呆板的局限的思维方式不足以解决这些问题，这样就要求医学生主动的充满热情的学习和思考。
2.3 善于总结
儿科学内容是分系统、分病种、分步骤进行的，只有在学习过程不断融会结合，及时总结，才能形成连贯的完整的系统[11]。
2.4 培养良好的沟通能力
提前接触临床工作中的非医学内容。沟通在现实的医疗尤其是儿科医疗活动中越来越重要，沟通不畅直接导致延误治疗，引发纠纷。同患儿及家属进行良好的沟通可以提高诊疗的依从性[12]，从而取得更好的诊治效果，应该在学习过程中着重相关练习。
2.5 强调培养动手能力
儿科患者的特殊性要求采集资料必须医生亲自动手，仅仅依靠家长的描述往往可能遗漏重要信息。因此，要求医学生必须积极主动地参与到实践过程中，不断的反复练习，用理论知识来指导操作。
3 PBL教学法在儿科教学中的实施
PBL教学法的独特优势在于实践[13]。儿科学具有很强的实践性，理论知识必须及时恰当地同临床实际结合，才能使儿科实践教学得到最大程度的完善。教学工作中的经验表明，采用PBL教学法，能够明显提高医学生理论与实践结合的能力[14]。儿科学教学实践中的分阶段PBL方法如下：
3.1 第一阶段：问诊过程
3.1.1 熟练问诊的内容和技巧 问诊是医生的基本功，对于儿科学尤为重要。儿科学的问诊对象不同于其他学科，儿童往往不能表达或不能正确完整表达，家长或受情绪等因素影响而表达不确切等情况应充分考虑[15]。问诊对沟通技巧有较高的要求，如何巧妙的获得全部资料是教学当中需要强调的问题。
3.1.2 问诊问题应兼顾儿童特点 儿科学问诊部分的问题设计要基于PBL教学法的原则和儿童的特点，问题应该是连贯问诊内容的一条主线，所以问题的设计必须有一环紧扣一环的连续性。另外，问诊模拟训练的时间选择应该合适，问诊的内容要涵盖所学内容，应选在完成儿科学的呼吸、循环、消化三大系统疾病的授课之后，过于提前会使医学生产生迷惑或想当然的误解。
3.1.3 A习复习和教师指导相结合 模拟问诊前，医学生要提前温习掌握理论知识点，观看教学视频。接着由教师指导再次进行回顾，以牢牢抓住知识要点。同时还要进行必要的儿科学专业指导，强调儿科学的特点，包括沟通和提问技巧，辨别信息的准确性等。
3.1.4 角色扮演的教学方法 问诊模拟训练中，医学生互换角色分别扮演患儿、患儿家长和医生进行相互问答，从不同角度对问题进行思考和理解，着重强调儿科疾病症状所具有的特点。内容包括，呼吸系统模拟热、咳、痰、喘、胸闷，消化系统模拟恶心、呕吐、腹痛，神经系统模拟晕厥、抽搐，循环系统模拟心悸、青紫，泌尿系统模拟水肿、血尿、少尿等。详细问诊并完成临床表现的整理纪录之后，教师把设计好问题提出来：如临床表现的产生原因是什么？提示哪些疾病？如何提炼语言以完成主诉、现病史、初步诊断等等。进一步引申出来启发性的提问：下一步需要做什么？进行的哪些实验室及辅助检查？怎样进行治疗？治疗效果预期有哪些？治疗中间可能出现的情况有哪些？疾病将如何演变等。
3.1.5 儿科学问诊训练的要求 儿童同成年人的区别应该着重突出[16]；问诊过程完整有序；问题具有针对性的同时，还应使医学生体会到挑战性的压力。
3.1.6 具备医生角色的责任感 问诊训练任务置于特定的临床情景中完成，亲身参与体会真实，可以加深对知识点的理解，更能使医学生感受到儿科医生的责任和压力，迫使其必须及时思考如何解决眼前的问题，培养独立的创造性思维，促进医学生尽快进入临床儿科医生的角色。
3.2 第二阶段：查体过程
3.2.1 把握主线 儿科学查体阶段的PBL教学法，就是通过一系列紧紧围绕查体的要点和细节展开的问题，完成“了解-熟悉-掌握-熟练掌握”的全过程。仍然要强调儿科学的特点，把儿童的生理病理特点主线贯穿整个查体教学过程[17]。
3.2.2 儿科学的查体教学 包括示教和训练两部分。要求教师精心示教，充分有效使用多媒体，并同医学生形成良好互动。操作训练中鼓励学生勤于动手，并不断巡查各组操作进度和准确完整程度，纠缺并指导反复练习，使操作要点不断强化，最终熟练掌握查体技能。需要特殊强调的是要注意不同年龄段儿童的解剖和心理特点，特定情况下，在遵守原则的前提下适当调整查体顺序以及手法。教师应该和学生以平等的身份参与查体过程，分饰不同角色，以便在检查和问答过程中进行实时指导和纠错。教师先扮演患儿，查体过程中表演各种症状，医学生查体，之后交换角色，最后由学生之间互相扮演患儿及检查者，使查体操作逐渐熟练完美，并牢固记忆。
3.2.3 问题的适当穿插 比如，查体开始前提问：儿童查体同成人的区别是什么？不同年龄段体格发育的特点有哪些？查体进行中间提问：如何流畅沟通才能更好地获得查体资料等。
3.2.4 需要强调的儿童特点 儿童尚未发育成熟，查体具有自身特点[18]。例如，神经系统查体：生理反射出现和消失的时间、特殊的反射如面神经症等，查体顺序应先进行刺激轻的项目，刺激较重的项目放在最后。心脏查体：注意先心病的可能，各型先心病的杂音特点应被反复提及，还要引导学生根据血流动力学改变来推导症状和体征。腹部查体：儿童腹部较小，触诊的手法有别于成人，需要灵活运用手掌，发现有意义的体征；一些儿童特有的腹部体征应该被留意，比如2岁以内可触及肝脏可以是正常情况等。
3.2.5 注重多媒体教学 多媒体手段已经广泛应用到医学教学中，使得教学更为直观，一些少见的的特殊体征可以容易并且反复获得，比如严重的佝偻病骨骼改变、严重贫血面容、少见的遗传病特殊体征等[19]，还可以重复播放呼吸音、心音、肠鸣音，并可以同病理状态进行对比，加深记忆。少见体征的获得，很好地弥补临床教学中典型病例不足的情况。
3.3 第三阶段：医嘱过程
3.3.1 医嘱是诊疗的最直观体现 完善的医嘱应该能够正确反映出诊疗的原则，体现出诊疗的方法[20]。儿科疾病的特点决定了儿科医嘱的特点，如儿童病情变化快，医嘱往往临时给予，便于及时调整；儿童医嘱用药的剂量以及给药方式有别于成人等。
3.3.2 医嘱练习中的问题 不断设问是PBL教学法在医嘱过程中的要求。需要强调的是，在医嘱练习中要牢记儿童疾病特殊性。常规医嘱：儿科特殊疾病需要选择不同的护理种类，如肿瘤疾病的特殊护理常规、肾病的护理常规等；喂养膳食的种类、数量、热量的计算及需要监测的体征等。治疗医嘱：不良反应、对生长发育的影响应该被充分考虑；体表面积、体重的计算决定给药的剂量；根据儿童年龄特点选择给药途径；必要的镇静是否应该给予等。检查医嘱：应该严格根据病情选择实验室检查，射线等检查对儿童的影响应该被考虑等。
先由学生对病例进行医嘱处理，之后提出问题，由学生解答，组织大家点评，修改医嘱。使学生逐渐掌握医嘱的规律、程序，从而更完整地完成医嘱练习，更全面地掌握相关医学知识。在医嘱练习中，还应该提供一些有错误的医嘱，引导学生通过讨论找出漏洞并改正，以增加对知识点的理解和记忆。
3.4 第四阶段：考核
考核是对教学和学习效果的检验，合理的考核可以督促教师改进教学方法，同时激励学生学习[21-23]。
PBL教学法考核的内容不再是传统的笔试及口试，而是把儿科学的临床综合技能放在问题的提出和回答中，通过教师和医学生的互动，了解医学生对知识的掌握程度，综合评价。整个考核过程是对儿科学教师工作的评价，教学问题设计的是否合理、知识点是否被重视都会在考核过程中得到体现，同时在评分后及时组织点评，达到全面掌握知识的目的，最终提高医学生未来实际工作的能力。
通过考核，儿科学教师能够更加完善教学技巧，丰富教学经验；医学生也能发现不足，寻找差距，不断提高自身水平，使教学任务顺利圆满完成。
4 总结
通过在儿科教学中实施PBL教W法，课程教学质量和水平都有了显著提高。总结起来，就是要求儿科学教师明确教学目的，合理安排教学过程，充分准备教学问题，调动学生学习积极性，不断地反复提出问题、解决问题，重点突出，知识点全面，并且进行恰当的考核与知识点回顾[24]。学生要把儿科学理论知识同实践操作良好结合，在特定的场景中通过问答、互动完成理论知识的学习，反复预习、复习、纠错，以更好掌握细节。
PBL教学法应该在儿科教学工作中进一步推广，并在推广中不断完善，为培养合格的具有创新性的医生提供有效手段。
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篇2
关键词：PBL；儿科学；医学教育
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2017）12-0235-02
儿科学是研究胎儿至青少年时期生长发育、保健及疾病防治的一门综合性医学学科。不仅有其正常的解剖生理特点，且在病机、病因、临床表现、诊断、治疗等方面均与成年人有较大差异。针对这样的综合性学科，传统儿科教学的“理论靠课堂，实践靠病房”方式频现弊端，改革迫在眉睫，目前常見的改革方式主要有以下：“PBL”教学方法互动式大课教学、双语大课教学、典型病例示教法、模拟病人或角色扮演法、典型病案分析法、临床实践教学法、临床技能模拟训练等等，本文主要就PBL式教学进行探讨，PBL式教学其是以学生为主体和中心环节，以培养学生学习兴趣，提高学生临床实际工作能力和综合素质为目的，改变我们的教育模式提高教育教学水平（有研究表明教学方式影响着学生对学校生活的满意度和成就感），最终形成互动式、多层次、科学的实践教学模式。
一、PBL概述
PBL，是由美国医学教育改革先驱Barrows教授在1969年首创，在1969年加拿大的McMaster大学将其引入医学教育，现已成为国际上较为流行的教学方法。它是指在临床授课前期或临床授课的过程中，把问题作为基础、以学生为主体、以教师为指导的小组讨论式教学方法。着重把学习的内容赋予到有现实意义的问题情境中，通过探讨方式来解决问题，学习问题中所涉及的知识，形成解决问题、综合分析能力、自主学习的能力。PBL教学模式与传统的医学教育模式在设计理念、操作过程、实施效果等方面有着本质区别，两者相比PBL的优势在学生主体上体现得淋漓尽致。传统教育模式中学生的积极主动性严重欠缺，而PBL教学法有独特的优势，故已逐渐成为我国乃至全世界医学教育改革的一个研究方向，同时PBL所涉及的知识面较广，这与我国所倡导的素质教育模式不谋而和，在提高专业知识能力的同时全面发展。所以1986年，上海第二医科大学和原西安医科大学率先将PBL引入我国，1990年以来，引进PBL的院校逐渐增多，如原湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等这些院校在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL，取得了良好的效果。
二、PBL教学模式实施
将PBL的理念应用于儿科学上，其学习过程可分为四段：教师背景知识讲解并提出针对性问题，学生针对问题收集资料，小组讨论，解决问题。
问题的提出及其对老师的要求：问题是灵魂，课程内容被严谨地安排在这些问题之中，问题设计是取得良好效果的前提，如何设计有现实意义的、有价值的问题是对老师的一个考验，其不仅需要扎实的专业基础，更要有纵观全局的大局观。具体要求如下：（1）问题必须能引出儿科学的概念原理；（3）问题要难易得当，考虑学生自身的专业课水平，符合学生可受用状态；（3）问题能够激发学生的动机，鼓励他们去探索；（4）问题应是开放的、真实的，具有前瞻性。比如小儿结核教学：可以提供“18月幼儿，咳嗽，低热6周”病史后，让学生追问问题以建立“原发性肺结核”的诊断、治疗、预后、预防及新进展等。所以就要求教师要不断更新自己的知识体系做到与时俱进，不断提高综合素质。PBL教学模式不同于以往以教师为中心的传统教学模式，教师在整个教学过程中的作用更加重要，除了授课还要引导学生在大方向上不偏离问题，同时要灵活变通，要做到因课制宜。学生和老师的有机配合，才能使PBL教学质量达到最佳。
收集资料：PBL强调问题整个教学过程都围绕问题开展。它通过确定讨论主题—分析问题的方式将学生引入问题情境。在PBL教学模式中学生是问题的解决者和意义的建构者，学生必须具备一定的解决问题的技巧与能力。如何搜集有利信息、有价值并紧扣主题的资料，然后进行信息的整合与处理，是复杂而艰难的过程。对学生有较高要求，故在PBL中，应循序渐进，有倾向地培养学生查阅文献的能力。同时要借助互联网，搭建儿科教学资源平台，平台上有大量的病例，涉及新生儿、血液病，肿瘤、免疫呼吸、心脏、消化、肾脏、神经、内分泌、急救、感染方面。以便学生搜集信息。
小组讨论：PBL中的学习小组一般由6—8人组成，若人数过多，部分学生会依赖其他学生提出的解决方案，而不能发挥自身的能动性，无法达到PBL的教学效果。且人员组成应在一定时间内保持相对稳定性以便形成较好的团队关系，并充分体现学生自身的特点，最佳效果是互补长短，小组中各成员应能充分发挥个人的知识能力水平，充分发挥个人见解的独道性，共同协作提出解决问题的最优方案。在讨论的过程中可提高学生的沟通交流能力。
三、问题解决的方法及程序
学生在进行PBL前应精心策划好解决问题的程序，学生可以PPT的形式展示自己的方案，各自负责PPT的讲解，或通过多媒体教学、电视教学、网络教学等方式回答老师和同学的疑问和问题，并分工合作以推进解决问题。老师应鼓励每一个成员积极地参与讨论，帮助控制学习进程，根据情况给予适当的引导，防止离题太远或轻重倒置的现象出现，对于有争议的问题做适当引导确保达到学习目标。在PBL中，学生应自主、积极参与学习。学生的学习态度直接影响PBL的教学效果。教师在设计问题时应考虑到如何调动学生学习积极性的各个因素，激发学生学习兴趣、启发学生主动性自觉性。
四、评价方式与结果
儿科学课程考试评价在传统笔试的基础上，加以革新：以平时成绩、思维训练与实践操作、笔试考试三位一体的方式考核，综合学生的成绩。具体包括：（1）平时成绩（课堂提问、作业及劳动纪律，10%），可督促学生抓紧平时理论学习。（2）思维训练与实践操作考试（病例讨论、实践操作等，20%），在见习阶段安排每15个学生为一组，进行病例讨论和实践操作。（3）笔试考试，即期末理论闭卷考试（70%），全面考查学生对儿科学理论知识的掌握水平。通过对一届学生开始，与上一届（未实行PBL教改），不及格比率显著降低（经统计学分析，P<0.05），同时学习风气和学习积极性较好，其毕业率显著提高，而且毕业后学生就业单位反馈，学生在岗自学能力较强，善于自主钻研。综合来讲，实施PBL教学学生的基本素质和专业水平均有明显提高。
篇3
1．1一般资料
其中2012级临床医学1班（平行班）学生43人、临床医学（院校结合班）学生37人、临床医学（系统化教改班）42人，3个班级的学生各方面资料（性别、年龄、入学成绩、家庭环境等）比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1调查方法根据国家助理执行医师考试大纲，综合基础医学和临床医学分别命题1套，共150题（每题为1分，全部为选择题），在第4学期末（2014年6月）同步测评，学生采取机读卡作答。其中，基础医学综合题50题分布：解剖学（n＝10）、组织胚胎学（n＝2）、生理学（n＝10）、生化学（n＝3）、病理生理学（n＝5）、药理学（n＝10）、微生物与免疫（n＝5）、病理学（n＝5）。临床医学综合题100题分布：预防医学（n＝9）、传染病（n＝5）、流行病学（n＝5）、内科（n＝18）、外科（n＝9）、妇产科（n＝9）、儿科（n＝18）、全科（n＝18）、诊断学（n＝9）。
1．2．2教改方法临床医学专业学生入校时自然分班，临床医学4班为院校结合班、临床医学5班为系统化教改班、临床医学1班为对照班。双盲实施教改，教改班采取新课程体系和新培养模式。
1．2．2．1院校结合班人才培养模式院校结合班实施“1＋1＋1”（即1年学校教育、1年医院教育、1年医院实习）人才培养模式。第1学年的基础课程在校由学校老师统一授课；第2学年的专业课程采用院校结合模式，教学任务主要由教学医院临床师资承担，在进行课堂理论教学的基础上，临床医生可根据实际需要将能够采用临床实践教学的内容尽量在临床上进行教学，并安排学生每学期每周不少于2学时的临床实践，其中教学查房、病案讨论、书写病历、观摩手术、社会实践不少于1次；第3学年进入医院实习。
1．2．2．2系统化教改班人才培养模式采用“2＋1”校企合作人才培养模式，2年在校学习，1年临床实习。构建“以器官系统为中心”的课程体系：
（1）将基础医学中的解剖学、生理学、病理学、病理生理学及临床医学中的内科学、外科学、儿科学、妇产科学、五官科学按人体8大器官系统进行了内容的整合，将同一器官系统涉及的内容有机的整合为一个整体，形成消化系统疾病诊疗技术、呼吸系统疾病诊疗技术、循环系统疾病诊疗技术、泌尿生殖系统疾病诊疗技术、血液系统疾病诊疗技术、神经精神系统疾病诊疗技术、内分泌系统疾病诊疗技术、运动系统疾病诊疗技术8门专业核心课程。
（2）将8门专业核心课程中无法囊括的基础医学知识（解剖学、生理学、病理学、病理生理学）整合为一门新的课程－医学基础。（3）将8门专业核心课程中无法囊括的临床实践内容整合为一门新的课程－临床基本技能。
1．3统计学处理
采用Epidata3．02进行双人双录入计算机，建立数据库，采用SAS8．2版本进行数据的统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1平行班、院校结合班、系统化教改班学生基础医学考试正确应答率比较
3个班级学生在解剖学、生化学、药理学3门基础医学课程考试正确应答率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在组胚学、生理学、病理生理学、微生物与免疫、病理学5门基础医学课程考试正确应答率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
2．2平行班、院校结合班、系统化教改班学生临床医学考试正确应答率比较
3个班级学生在外科学、儿科学、全科医学3门临床医学课程考试正确应答率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在预防医学、传染病学、流行病学、内科学、妇产科学、诊断学6门临床医学课程考试正确应答率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
3讨论
3．1平行班与院校结合班学生考试正确应答率比较
从平行班与院校结合班学生基础医学课程考试正确应答率比较发现，8门基础医学课程，平行班与院校结合班均在学校由学校老师统一授课，故大多数课程2个班级学生的考试正确应答率差异均无统计学意义（P＞0．05）。但在第2学年进入临床医学课程学习后，院校结合班的学生可在病房中通过真实的患者来对疾病的病因、病机、病理、临床表现、实验室和辅助检查、诊断、治疗等多方面进行详细的了解，学生可以主动参与到对病情的分析中，为什么患者表现出这些临床征象，什么样的解剖结构、生理特征、病理改变决定了患者的发病特点，这在无形中增加了学生的学习兴趣和动力，也进一步巩固和加深了学生对基础医学知识的掌握，故解剖学和生化学两门课程的考试正确应答率院校结合班优于平行班。从平行班与院校结合班学生临床医学课程考试正确应答率比较结果可以看出，
（1）预防医学、传染病学、流行病学、诊断学属于专业基础课程，平行班、院校结合班、系统化教改班教学方式基本一致，依靠学校实训基地或医院较为完善的模拟操作设备，学生均可有较多的动手操作机会来加深对理论知识的理解，故3个班级考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。
（2）外科学、儿科学这样的临床专业课程，知识点繁多，在有限的课堂教学时间里学生不可能学完每个疾病，院校结合的人才培养模式改革，由于教师多为来自临床第一线实践经验十分丰富的主治医师、主任医师，有着大量的临床资料积累，尤其在需要时可将课堂带入病房，开展现场教学，学生更易学习和理解。而且像外科学、儿科学这样临床操作较多，需培养学生较强动手能力的课程，在医院学习的学生可以直接在教师的指导下，面对真实患者进行力所能及的操作（即早临床、多临床），通过自己亲手实践的过程加深对理论知识的理解，灵活掌握理论知识，并培养自学能力，故这两门课程考试正确应答率院校结合班优于平行班。
3．2平行班与系统化教改班学生考试正确应答率比较
篇4
20世纪末，呼吸道病原菌的耐药状况日益受到人们的关注，抗生素的广泛使用，无论其合理或不合理，无论何时何地对何对象使用，均可能诱导细菌耐药。儿童呼吸道感染发病率高，抗生素使用频率相当高，不合理使用抗生素甚至滥用将诱导细菌产生耐药，还可能产生选择性耐药菌，从而引起病程迁延、并发症产生、治疗失败等，也可能使耐药菌扩散，一旦发生在高危病区或高危人群，必将导致严重后果。为此，本文就儿童呼吸道细菌对抗生素的耐药性与合理使用抗生素探讨如下。
1 细菌对抗生素的耐药机制
自1967年发现第一株耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），世界各地陆续发现并不断增多。欧美开展的Alexander 项目研究结果显示，1998～2000 年肺炎链球菌（Sp）的青霉素耐药率为18.2％，红霉素耐药率为24.6％。1996～1997 年亚洲地区病原监测网（ANSORP）的研究报道显示，韩国PRSP为80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次监测结果显示，一些国家PRSP有所上升，台湾高达91.3%、韩国升至85%。2000～2001年北京、上海、广州和西安四地分离肺炎链球菌共654株，PRSP 发生率依次为上海55.0%、广州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范围内大约95％以上的金黄色葡萄球菌（Sa）对青霉素、氨苄西林耐药，近年美国已经报道5株耐万古霉素Sa（VRSA），国内迄今尚未发现。
1.1 β内酰胺类抗生素
1.1.1 作用机制 是通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合阻碍细菌细胞壁合成以表现其抗菌活性。PBP按分子量不同可分为5种，每种又分若干亚型：肺炎链球菌的PBP可分为PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、
李昌崇，男，50岁，教授，主任医师，博士研究生导师，温州医学院附属第二医院、育英儿童医院副院长。中华儿科学会委员，中华医学会儿科呼吸学组副组长，浙江省省儿科学会副主任委员，浙江省儿童呼吸疾病诊疗研究中心主任，浙江省儿科呼吸学组组长，浙江儿童哮喘协作组组长，温州医学院儿科研究所所长，温州市儿科学会主任委员。《中华儿科杂志》、《中华妇幼临床医学杂志》、《中国实用儿科杂志》、《中国循证儿科杂志》、《国际呼吸杂志》、《临床儿科杂志》、《中国小儿急救医学》等杂志编委。研究方向：儿童呼吸系统疾病基础和临床；变态反应和免疫；危重病医学。主持国家自然科学基金项目2项，省部级项目3项。以第一作者发表学术论文40余篇，中华系列杂志10余篇。获省科技进步三等奖2项。参编人民卫生出版社7版《儿科学》、高教版《儿科学》、科学出版社《儿科学》双语教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6个亚型；流感杆菌PBP可分为PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7种亚型。β内酰胺类抗生素的抗菌活力，一是根据其与PBPs 亲和性的强弱，二是根据其对PBPs 及其亚型的选择，即对细菌的作用点而决定的。抑制90%的菌株所需要的最低药物浓度（MIC90）的值可间接反映抗生素与PBPs 的亲和性。
1.1.2 耐药机制 其耐药机制因革兰阳性菌和阴性菌的不同而有一定的差别，大体上可以分为三大类：
（1）PBPs 的基因变异：使β内酰胺类抗生素无法与之结合，是形成耐药的根本原因，并可进一步转化为高度耐药性菌株。临床医师在临床工作中无法了解这种变异，只有通过药敏实验了解敏感菌、中度敏感菌和耐药菌。
（2）β内酰胺类抗生素被β内酰胺酶分解而失活：β内酰胺酶迄今为止报道的已超过300 种。1995 年Bush将β内酰胺酶分为四型：第Ⅰ型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第Ⅱ型为能被酶抑制剂抑制的β内酰胺酶；第Ⅲ型为不被所有的β内酰胺酶抑制剂抑制的金属β内酰胺酶；第Ⅳ型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。其中重要者为第Ⅰ型和第Ⅱ型。
第Ⅰ型酶有染色体介导的AmpC 型和质粒介导的AmpC 型，主要为高水平表达的染色体编码的AmpC β内酰胺酶，属BushJM 1群。产生前者的有阴沟杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。目前对G杆菌染色体编码的诱导性AmpC β内酰胺酶的调控机制已基本阐明，如在铜绿假单胞菌中AmpC β内酰胺酶高水平表达与调控基因突变，其中AmpD 基因的突变是产生去阻遏型AmpC β内酰胺酶高度表达的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β内酰胺酶抑制剂所抑制，主要作用于大多数青霉素、第一、二、三 代头孢菌素和单环类，而第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。临床上由这种耐药菌引起的感染，病死率很高。
第Ⅱ型酶是由质粒介导的ESBLs。其分类：①来自TEM1、TEM2和SHV1的点突变，具有水解第三代头孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代头孢菌素、头霉素类和氨曲南；③近年出现了BushⅠ组质粒介导的头孢菌素酶，可水解第三代头孢菌素、头霉素类和氨曲南；④ 90年代后又出现了耐酶抑制剂的β内酰胺酶，为质粒介导即IRBIS或IRt，导致细菌对氨基和羧基青霉素耐药，但对第一代头孢菌素仍敏感，其产生与克拉维酸复方制剂的广泛应用有关。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌及大肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属和沙门菌属产生，可被β内酰胺酶抑制剂所抑制，主要作用于大多数青霉素、第一、二、三 代头孢菌素和单环类，第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。
自1983年德国首次报道ESBLs肠杆菌科细菌以来，产ESBLs菌迅速在世界范围内流行。目前认为，产ESBLs细菌已成为除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌外的医院感染的主要致病菌，产ESBLs的细菌耐药性较强，其携带的ESBLs质粒上可同时带有对喹诺酮类、磺胺类和氨基糖苷类等多种抗生素的耐药基因，往往具有多重耐药性，其编码基因绝大多数位于质粒上，可将耐药质粒通过转化、转导、转座、接合转移和整合等方式在同种和不同种细菌间传递造成爆发流行，极易导致院内交叉感染和耐药菌扩散。此种耐药质粒还可以在正常人群中长期保存。有人认为第三代头孢菌素类抗生素的使用是引起这类耐药细菌出现的主要因素，酶抑制剂类药物和亚胺培南不易诱导ESBLs 的产生。临床工作中已经能够通过实验掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并针对其酶而应用抗生素。
（3）细菌细胞膜渗透性改变：这是引起菌体内药物摄取量减少，使细胞内药物浓度低下的重要原因。临床上尚不能知晓细菌胞内抗生素的浓度，只能借助文献了解有关抗生素的渗透性。有报道G菌还可通过膜孔蛋白进入细胞，某些细菌对多种抗生素耐药，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。
1.2 大环内酯类抗生素
1.2.1 作用机制 大环内酯类抗生素通过结合细菌核糖体靶位点50S亚基，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，从而抑制蛋白质合成，是快速抑菌剂。
1.2.2 耐药机制 以肺炎链球菌为例，体外耐大环内酯类肺炎链球菌（MRSP）目前定义为：红霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地红霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多药耐药（MDR），包括对β内酰胺类抗生素、四环素、喹诺酮类抗菌药等联合耐药。最早有关肺炎链球菌MDR的报道在南非，对青霉素、四环素、红霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐药，从世界范围看来，绝大多数MDR 菌株仅来源于少许克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法国克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的变异体（血清型19A、19B、19F）。
（1）主动外排机制：由mef 基因编码，可将进人细菌内的红霉素泵出菌体外。mef基因是染色体通过结合转移传递的（在化脓性链球菌中为mefA，在肺炎链球菌中为mefE）。该机制将引起低、中度水平耐药（红霉素MIC 1～32 mg/L）。
（2）核糖体靶位改变：通过ermB 基因介导，其编码了核糖体甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟残基甲基化，从而阻止了大环内酯同核糖体的结合。23s rRNA甲基化的结果使得核糖体构象变化，将引起了同抗生素结合位点的亲和力减低。这种机制导致高水平耐药（红霉素MIC>54 mg/L）。由于红霉素、林可霉素及链霉菌素B三种抗生素在细菌的核糖体上有作用的重叠位点，因此该耐药机制对此三种抗生素具有交叉耐药（被称为MLS 表型）。
（3）新发现的机制：临床发现有1%～3%的MRSP既无ermB基因又无mefE基因，表明有其他的耐药机制在起作用。如50S核糖体突变，即23s rRNA突变和/或编码L4、L22蛋白基因突变。目前发现临床菌株23s rRNA突变的位点主要有A2058、A2059、C2611等，这些突变改变了大环内酯类抗生素对作用位点的亲和力而造成耐药。一些突变体对大环内酯类抗生素、青霉素、链霉菌素B耐药，而对林可霉素及泰利霉素敏感，幸运的是大部分对酮内酯类及唑烷酮类敏感。有些新的耐药表型及机制最近已被北美及东欧发现，有人还发现了对大环内酯类抗生素中度耐药而对泰利霉素高度耐药的菌株。另外，在L4上的突变导致了对大环内酯类抗生素、链霉菌素B及酮内酯类的耐药。
2 抗生素的合理使用
2.1 抗生素不合理使用现状
2.1.1 全球抗生素不合理使用现状 抗生素的不合理使用是一个世界范围的现象，Wise等估计当今人类使用了抗生素产量的一半，80%用在社区，主要用于呼吸道感染，不合理使用率为20%～50%；动物使用了另一半，80%为预防性使用和促生长使用，不合理使用率为40%～80%。我国很多人类使用抗生素与动物使用抗生素重叠，更有甚者将人用抗生素次级产品作为动物饲料使用，这加剧了细菌对抗生素的耐药。而抗生素使用的主要人群之一是15 岁以下儿童，儿科领域的抗生素不合理使用需引起卫生工作者的高度重视。
2.1.2 我国抗生素不合理使用现状 据上海市儿童医院、北京儿童医院和重庆儿童医院资料，门诊就诊患儿已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至达92%～98%，肺炎则达100%。我国小儿CAP抗生素不合理使用还表现在：过多使用静脉途径抗生素，忽视口服抗生素的治疗地位，不恰当地每日1次静脉使用β内酰胺类抗生素（头孢曲松例外），更有甚者在门诊使用氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗菌药物等，这有可能产生引起不良反应和致残等现实问题。我国每年新增聋哑儿3 000余名，50%左右与使用药物尤其是氨基糖苷类药物相关。
2.2 耐药形势严峻
当抗生素作为抗感染化疗后，抗生现象就此复杂化，细菌为了生存会产生形态、结构、代谢等改变，也就是形成耐药。而抗生素使用不合理成为产ESBLs菌株引发医院感染的危险因素，尤其是第三代头孢菌素的大量使用，诱导细菌产生ESBLs，该酶可使β内酰胺类抗生素的活性基团即β内酰胺环断裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的选择性作用而被大量杀灭后，耐药菌得以大量繁殖而成为优势菌；同时抗生素的选择性作用也加快了细菌突变的速度，产生相应耐药菌株甚至新的耐药菌株，从而助长产ESBLs 细菌感染。
2.2.1 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年龄期小儿肺炎的主要病原菌，其耐药性在国内成人医学界资料较少，因此有认为SP 耐药在中国尚不是主要问题。对此，北京、上海、广州3 所儿童医院在2000年、2001年开始进行前瞻性研究，结果表明PRSP北京为14.6%、42.3%，上海为35.7%、55%，广州为59.7%、50%；SP对红霉素耐药率分别为北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 广州77.2%、78%，这说明儿童SP 耐药远远高于成人，也印证了Mainous 所称的“儿童是耐药肺炎链球菌的主要储库”。此外，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐药形势也呈上升趋势，而院内获得性呼吸道感染细菌耐药更为突出，包括产ESBLs革兰阴性杆菌、产AmpC酶和产高耐头孢噻肟的CT XM型ESBLs的细菌等。
2.2.2 耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌 其耐药率在中国香港为80%，中国台湾为90.5%，中国大陆为83.3%，日本为78%。其中阿奇霉素在社区呼吸道感染中，肺炎链球菌耐药率为82.5%，金黄色葡萄球菌的耐药率为57.4%，β溶血性链球菌的耐药率为88.3%，大环内酯类抗生素之间有部分交叉耐药性。2001年发现，北京和西安两地儿童肺炎链球菌分离株红霉素耐药率高达90%以上，其中绝大多数为极高水平耐药株（平均MIC为256 mg/L），并且所有的红霉素耐药株对绝大多数新型大环内酯类抗生素都产生耐药。1996～1999年上海地区分离的肺炎链球菌有53%对红霉素耐药，而广州地区肺炎链球菌对红霉素的耐药率达80.5%，且多数为高度耐药。
2.2.3 葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌的耐药率 中国细菌耐药监测组在三年时间对18家医院分离的2 081株致病菌进行了敏感试验，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为27.55%；耐苯唑西林金黄色葡萄球菌（ORSA）检出率为28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）检出率为15.67%；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对青霉素的耐药率分别为 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）对万古霉素为中介株。未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大肠杆菌对头孢他啶、头孢噻肟与头孢曲松的耐药率分别为4.46%、8.04%和9.82%；对亚胺培南的敏感率为99.55%；对氨苄西林的耐药率已达82.59%；对喹诺酮类耐药率为60%左右。肺炎克雷伯杆菌对三代头孢菌素与氟喹诺酮类的耐药率在10%～20%之间，对亚胺培南为2.4%，对头孢他啶、头孢噻肟为20%；对氨苄西林的耐药率为51.10%。
2.3 抗生素合理使用
2.3.1 经验治疗 可根据下列原则：参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况作出可能病原体的判断，应根据病人病情的轻重，掌握并运用必要的抗生素药理学知识，最好有循证医学的证据（国内、外）。针对社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）、新生儿感染性肺炎，抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患儿年龄、病原学构成谱、肺炎严重程度、胸片特征以及当地细菌流行病学监测资料等选择抗生素。
（1）CAP 患儿：至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。轻度和一部分中度CAP 患儿可在门诊治疗，可选择口服抗生素，很少需要抗生素联合使用。首选青霉素G 或阿莫西林、氨苄西林、第一代头孢菌素如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑林等。备选第二代口服头孢菌素如头孢克洛或头孢丙烯等，考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治疗。
（2）HAP患儿：轻、中度HAP 可参照重度CAP方案。伴有下列特殊危险因素之一，即原有心肺基础疾病者、恶性肿瘤患儿、机械通气及其他ICU患儿、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿、胸腹部手术后患儿、昏迷伴有吸入患儿、糖尿病或肾功能不全患儿等，可选用头孢他啶或头孢哌酮或头孢吡肟，考虑产ESBLs 细菌感染者可使用碳青霉烯类抗生素，极重HAP 甚至可以联合万古霉素治疗。
（3）新生儿感染性肺炎：经验选用阿莫西林或氨苄西林，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”选用抗生素，高度怀疑沙眼衣原体或解脲脲原体者可以选用大环内酯类抗生素，如红霉素或罗红霉素。
2.3.2 病原学治疗 肺炎病原菌已明确时，选择抗生素要依据体外抗生素药敏试脸和患儿的临床征象。
2.3.3 合理使用抗生素
（1）抗生素的分类：第一线药物为抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。第二线药物为抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。第三线药物为疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、唑烷酮类等，应严格控制使用。
（2）依据药动学和药效学理论指导临床用药：迄今为止，预测大环内酯类抗生素药物活性最重要的PK/PD参数尚未建立。目前认为红霉素和克拉霉素的效能与血清浓度超过MIC的时间（T>MIC）占给药间隔的比值关系密切，T>MIC持续时间超过给药间隔40%～50%，24 h药时曲线下与MIC比值（AUC24 /MIC）则是阿奇霉素最重要的参数，该参数需大于25方能在体外有效抵抗肺炎球菌感染。
（3）抗生素的用药间隔时间：抗生素可分为时间依赖、浓度依赖及介于二者之间三类。不同类别抗生素关系到临床用药间隔时间、疗效及毒性作用的大小，尤其是时间和浓度依赖抗生素合理应用更为重要，抗生素后效应理论是分类的基础。
①浓度依赖抗生素：氨基糖苷类及喹诺酮类为浓度依赖抗生素，此类药物的杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，因而从药效学角度看，提倡将剂量集中使用，将间隔时间延长。氨基糖苷类可每日1次给药，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少。喹诺酮类虽然日剂量1次给药也可能比多次给药疗效提高，但其毒性的浓度依赖性更加显著，故目前除半衰期很长的药物外，尚不提倡日剂量1次给药。
②时间依赖抗生素：大多数β内酰胺类抗生素为时间依赖抗生素，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大，其用药原则是缩短间隔时间，减少每次用量。一般认为，24 h内有60% 的时间血药浓度超过MIC就比较满意。除头孢曲松、第四代头孢菌素及碳青霉烯类外，几乎所有胃肠道外使用的β内酰胺类抗生素，其半衰期都仅在1～2 h左右，要达到最佳的药效学就必须每6～8 h 用药1 次。目前我国国内儿科界普遍存在静脉使用β内酰胺类抗生素每日1 次，尤其在门诊，需引起关注。
（4）抗生素的联合使用：近年来临床研究突破了传统抗生素联合用药的一些误区，如传统观点认为快速抑菌药（大环内酯类）不宜与繁殖期杀菌剂（β内酰胺类抗生素）联合应用，认为前者会降低后者的疗效。然而目前临床实践证明，上述两者联合应用对于一些重症感染和混合感染非常有效。
（5）抗生素使用的合理疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3～7日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程7～10日，流感嗜血杆菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均28日左右，肠杆菌肺炎14～21日左右，铜绿假单胞菌肺炎21～28日左右，支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21日或更长。
（6）抗生素的疗效：在初选抗生素治疗48 h左右应对病情和疗效进行评估，如初始治疗72 h症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效，分析原因后调整治疗方案。
（7）抗生素的不良反应：喹诺酮类抗生素，在实验动物中显示其对幼年动物长骨软骨发育有不良影响，临床上又缺乏这一不良作用的远期随访资料，故在小儿ARI时不予推荐。氨基糖苷类抗生素，根据中华人民共和国卫生部医政司1999年编写的《常用耳毒性药物临床使用规范》一书中建议，氨基糖苷类抗生素在6岁以下小儿禁用，6岁以上小儿慎用，必须使用者要监测药物血浓度和听力。
（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序贯治疗（Sequential therapy）或轮换治疗策略、降阶梯治疗（Stepdown therapy）策略，即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本稳定或改善后改为口服抗生素治疗，口服抗生素应为静脉应用抗生素相同药物的口服剂型或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。门（急）诊胃肠外抗菌药物应用（OPAT）策略或策略性换药或循环用药策略，即停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感的药物。
2.3.4 针对抗生素耐药菌的对策
（1）针对β内酰胺类抗生素耐药菌的对策：
①应用β内酰胺酶抑制剂（抑制ESBLs）。目前有三种，包括克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β内酰胺环，可以与β内酰胺酶竞争性结合，但不具有抗菌活性。应用此类酶抑制剂可以显著降低耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、脆弱类杆菌和奇异变形杆菌等的MIC。β内酰胺酶抑制剂可以有效地抑制ESBLs，但对AmpC酶的作用欠佳。美国感染性疾病协会、欧洲呼吸协会等均将β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂纳入治疗社区获得性肺炎的用药指南，推荐将其作为核心治疗方案之一。现已上市的有：克拉维酸/阿莫西林、克拉维酸/替卡西林、舒巴坦/氨苄西林、舒巴坦/头孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。
②选用碳青霉烯类和青霉烯类抗生素。碳青霉烯类的第一代有亚胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需与去氢肽酶抑制剂合用；第二代有美罗培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以单独使用。青霉烯类有呋罗培南（也称法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特点有：a.抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有抗菌活性，对静止状态的细菌也有杀灭作用；b.抗菌力强，对大肠杆菌等革兰阴性菌的作用点主要是PBP2，能使细菌很快变成球形而破坏死亡，因而内毒素释放少，对革兰阳性菌的作用点主要是PBP1 和PBP2，对绿脓杆菌外膜的通透性强；c.MIC与最低杀菌浓度（MBC）接近；d.对革兰阴性菌有抗生素后效应；e.酶稳定性强，对β内酰胺酶高度稳定，并有抑制作用，对ESBLs 产生菌和AmpC 酶产生菌有良好抗菌作用。
③应用第四代头孢菌素。第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢妥仑匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代头孢菌素发展而来，与第三代有明显区别。新一代头孢菌素由于结构的改变，可以很快穿透革兰阴性杆菌外膜的微孔通道，使细菌的胞内很快形成更高的药物浓度。特点：a.穿透力强；b.对AmpC 酶有效，对ESBLs 疗效不确定；c.抗菌活性强，对细菌的PBPs 亲和力大，对PBP2 有更高的亲和力；d.不易诱导耐药，治疗上可维持其敏感性。细菌只需经过1 次突变，便可产生对第三代头孢菌素的耐药性，而对第四代头孢菌素产生耐药则需要经过多次突变。
（2）针对大环内酯类抗生素耐药菌的对策：
①主动外排机制，是由mef基因编码，为低、中度水平耐药（红霉素MIC 1～32 mg/L），所以临床上可以通过增加大环内酯类药物的剂量来克服此型耐药。北美以这种机制为主，故仍把大环内酯类药物作为门诊治疗的首选药物，对于没有基础疾病和耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险的病人，单独使用大环内酯类抗生素（或多西环素）是治疗的首选。对于有基础疾病或DRSP 感染危险因素的CAP 患者，北美指南推荐用β内酰胺类+大环内酯类，或者单用氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）进行治疗。此外，第二代大环内酯类药物具有组织穿透力强以及组织清除半衰期长的特点，在肺内浓度可高于血浆浓度，并有研究显示炎症存在时阿奇霉素药物浓度更高。基于以上药效学观点，有学者认为阿奇霉素和克拉霉素对低水平大环内酯类药物耐药（MIC
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关键词:手足口病;流行病学;儿童
中图分类号: R512.5 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)06-1007-03
Clinical epidemiological characteristics of hand-foot-mouth disease in 368 children in Ziyuan county/ZHANG Cai-ru, FANG Xiu-luo, LI He-wei,et al. ∥The People’s Hospital of Ziyuan, Guilin 541400, China
Abstract: Objective: To analyze the epidemiological and clinical characteristics of childr en with hand-foot-mouth disease(HFMD) in Ziyuan county area from May. in 2008to Mar. in2009, in order to prevent and treat diseases in the region andprovide a theor etical basis. Methods: 368 inpatients from May. in 2008 to Mar. in 2009 were in vestigated for epidemiological information and clinical features. Results: 368 c h ildren were hospitalized. The prevalent peak was from May to Aug. Most (>91%)of the HFMD children were 6 or below 6 years old. Most cases (52.7%) had a his tory of contacting with HFMD cases before on set of the disease. The clinical manifestations of inpatients who had fever, ora l ulcers and vesicular rash appearing on the hands, feet, knees, and/or buttockswere typical and mild. The clinical complications occurred in some patients, in cluding encephalitis or aseptic meningitis, myocardial injury, pneumonia and liv er function injury. There were 9 severe and 1 fatal cases. Conclusions: The HFMDcan be healed and prevented.The prognosis of HFMD was good if the disease coul d be early discovered, diagnosed and managed.
Key words:hand-foot-mouth disease; epidemiology; children
手足口病(Hand foot and mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的儿童常见的急性 传染病,多发生于5岁以下儿童,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,少数患儿可引起心肌 炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症,个别重症患儿如果病情发展快可导致死亡。引发手 足口病的肠道病毒有20多型,柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型,B组的2、5型,以及 肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病 毒71型(EV71)最为常见。
手足口病曾多次在世界各国引起爆发流行, 并在5岁以下儿童中出现严重并发症,甚 至暴发性死亡,引起社会恐慌。近3年来,我国手足口病发生率逐年增高[1],引起我 国政府高度重视。作为资源县定点收治儿童 传染病的 医院,本院传染科2008年5月1日至2009年3月31日收治住院HFMD368例,为了更好地认识 HFMD的流行特征和临床表现,及时诊断,早期治疗。笔者现对本院诊治的HFMD流行病学特征 和临床特点分析如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2008年5月1日至2009年3月31日在本院传染病门诊诊断为HFMD并收住院患 儿368例。诊断标准参照《卫生部手足口病预防控制指南(2008 年版) 》[2]和第7 版《实用儿科学》[3]。
1.2 调查方法
对住院HFMD患儿的流行病学、临床表现和实验室检查结果作回顾性分析。
2 结果
2.1 368例流行病学结果
2.1.1 性别与年龄 368例中男208例、女160例,男女之比为1.3∶1。年龄≤1岁34例, 占9.2%;1～2岁145例,占39.4%;2～3岁101例, 占27.4 %;3～4岁57例,占15.5 %;4～5岁19例, 占5.2% ;5～6岁4例, 占1.1%;>6岁8例,占2.2%。详见图1。
2.1.2 流行病学接触史 368例患儿中发病前有明确与手足口病患儿接触史194例(52.7%), 有可疑的流行病学接触史148例(40.2%),无接触史26例(7.1%)。
2.1.3 居住地 368例患儿均为居住资源县的患儿。
2.1.4 发病季节 5月份病例数明显上升,6、7、8月份发病人数持续在高水平,9月份发病人数开始下降。
2.2 临床表现
2.2.1 前驱症状 有低热144例,占39%;无发热224例,占61%;流涕、咳嗽184例 ,占50%。
2.2.2 主要症状 ①咽痛、流涎、拒食289例,占78.5%。②发热:144例患儿有发热,占39%,热程在1～10d,发热中位数为4d,体温最高达3 9.2℃ ,平均体温38.2℃;无发热224例,占61%。③咳嗽、流涕184例,占50%。
2.2.3 主要体征 ①皮疹:所有病例在病程的1～4d出现形态大小为圆形或卵圆形丘疹、斑丘疹、小 水疱,疱壁厚不易破裂,大小为2～5mm,周围绕以红晕。皮疹分布在手掌、指甲周围及脚底、 趾甲周围,均有或多或少的小水疱。臀部、肛周、膝部有丘疹或斑丘疹61例,占16.6%。皮疹 均在2～3d内出齐,2～3d后消退,皮疹消退后不留色素沉着及疤痕。②口腔粘膜病变:368例患儿均出现口腔粘膜改变,与皮疹同时出现,或者在皮疹出 现的24h内出现,表现为口腔粘膜充血、小水疱、溃疡、触之疼痛、张口困难、饮食受限。 病变主要分布在唇、齿龈、舌面、咽部、硬腭、颊粘膜。
2.2.4 并发症 并发急性支气管炎98例(26.6%),并发急性支气管肺炎160例(43.5% ),并发急性扁桃体炎39例(10.6%),并发肠炎3例(0.8%),并发软瘫和肺水肿1例(0.3%) ,还有部分并发心肌损害和肝功能损害。
2.3 实验室检查
2.3.1 血常规 所有患儿均进行了外周血常规检查,白细胞计数最高19.6×10 9/L,白细胞总数增 高108例,占29.3%;白细胞计数最低2.9×109/L,白细胞计数低于4.0×109/L13例,占3. 5%。平均白细胞计数为8.4×109/L ,中性粒细胞偏高29例,占7.9%,平均中性粒细胞数42.9%。淋巴细胞偏高115例,占31.3%,平均淋巴细胞数42.6%。
2.3.2 尿常规 共检查尿常规114例,占31%,其中阳性12例,占3.3%,表现微量 蛋白、白细胞、潜血。
2.3.3 粪常规 共做粪常规109例,占29.6%,其中阳性6例,占1.6%,表现少许白细胞、粘液。
2.3.4 X线胸片 共照片342例,占92.9%,阳性结果258例,占70.1 %,其中支气管肺炎160例,占62%;支气管炎98例,占38%。
2.3.5 电解质 共检查88例,占23.9%,均正常。
2.3.6 心肌酶 共检查88例,占23.9%,其中心肌酶升高74例,占84.1 %。
2.3.7 肝功能 共做88例,占23.9%,除谷草转氨酶轻度增高18例外,其他均正常。
2.4 治疗与转归
所有病例经过对症处理,给予炎虎宁、喜炎平、利巴韦林等抗病毒,合并细菌感染给予抗生 素,局部西瓜霜喷雾剂喷口腔。患儿一般治疗3～7d,平均住院6d,最长不超过11d。大部 分患儿病情好转或痊愈出院(97.5%),转上级医院治愈8例(2.2%),转上级医院死亡1例 (0.3%)。
3 讨论
手足口病是全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次 报道,1958年分离出柯萨奇病毒,1959年提出HFMD命名。早期发现的手足口病的病原体主要 为Cox A16型,手足口病与EV71感染有关的报道则始自20世纪70年代初,1972年EV71在美国 被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现,为手足口病的主要病原体。此外柯萨 奇A9(CA9)、柯萨奇A5(CA5)等致HFMD也有报道。20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区 ,如1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行,4～8月共有2628例发病,仅4 ～6月就有29例死亡,死者平均年龄1.5岁。1998年中国台湾省发生EV71引起的手足口病 和疱疹性咽峡炎暴发流行,在6月和10月两次流行中,共监测到129106例,重症患者405例,死亡78例,死亡病例大多为5岁以下的儿童,并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺 出血、急性软瘫和心肌炎等。此外新加坡、越南、澳大利亚、中国香港等地也不断有HFMD暴 发流行报道,引起世界各国关注和警惕[4]。陆一涵等[5]研究发现EV71引 起的HFMD临床表现 多样,从无症状的隐性感染、普通手足口病和咽峡炎等轻症病例,到神经源性肺水肿和呼吸 衰竭等重症患儿,而相比CA16引起者症状相对较轻。而对于轻症病例,CA16与EV71所致的手 足口病临床上一般很难区别,鉴别主要依靠实验室检查和病原学检查。不同地区、不同时期 引起HFMD的病原体大部分是不同的。对北京地区2007 年4～9月儿童手足口病病原学进行研 究,42例为CA16,占95.45 %,2例为EV71,占4.55%,两者之比为21:1[6]。由于条件限制,本组病例未进行病原学检测,今后桂林地区的病原有待进一步的实验 研究证实。
HFMD多发生于夏秋季,见于5岁以下婴幼儿,对健康人群血清流行病学的研究表明[7,8],新生儿由于带有母亲血清抗体,44%具有EV71抗体,但1个月后会迅速下降 ;1～23 月 龄的 婴幼儿EV71抗体阳性率仅为0.8%,从2～5岁血清阳性率以每年12%提高,15岁以上人群抗体 阳性率都保持在50%以上。本研究结果显示,本地区的发病高峰6～8月与相关报道流行病 高 峰相一致[9];本地区发现6岁及以下患儿发病数在91%以上,其中又以1～3岁发病 最高,男性高于女性,农村高于城市,此种发病趋势与相关报道一致[10]。
HFMD一般症状较轻,被认为是一种自限性疾病。临床多急性起病,表现为发热,手掌 或脚掌部出现斑丘疹和疱疹,臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较 少;口腔粘膜出现散在的疱疹,疼痛明显。本组病例大多有发热,手、足皮疹、口腔溃疡,大多数患儿症状轻微,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征,少数患儿并 发脑炎、心肌损害、肺炎和肝功能损害等。大部分患儿病情好转或痊愈出院(97.5%),转 上级医院治愈8例(2.2%),转上级医院死亡1例(0.3%)。
本病传播途径主要有:①人群密切接触传播,通过被病毒污染的手巾、毛巾、手绢等 物品以及患病者接触过的公共健身器械等。②患者咽喉分泌物(飞沫)传播。③饮用或食 用 被污染的水和食物。④通过患者的粪便污染的食物而传播。多在人群密集、托儿所和幼儿园 的地方传染发病。本组病例6岁及以下患儿为高发人群,有接触史占52.7%,亦证实这一点。 而HFMD目前尚没有可用于预防的疫苗接种,因此,加强对托儿所、幼儿园等地方的通风,消毒玩具,避免去密集人群及对患儿进行有效的隔离是杜绝HFMD流行的较好措施。HFMD只要 早 发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗,不但大部分患儿可痊愈,而且可以有效的防止疾 病的爆发和流行。
参考文献:
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[9]吴艳.1359例手足口病流行病学分析[J].中国热带医学,2006,6(4):60 7.
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计算机辅助教学（CAI）课件将教学内容和教学处理两大类信息有机结合在一起，以其媒体的多样性体现出具有丰富的信息、灵活的切换、鲜艳的色彩、生动的画面、动听的音响等教学功能，对教育工作者产生了较大的吸引力［1］。黄疸是新生儿期的常见症状，新生儿黄疸CAI课件运用文字、图片、视频、声音、动画等多种方式介绍了正常胆红素代谢、新生儿胆红素代谢特点、新生儿黄疸分类、胆红素脑病及其预防、诊断与鉴别诊断、治疗及病案分析，现将其制作及应用介绍如下。
1 CAI课件字、声、图的设计要求
1.1 文字设计
CAI课软件中包含了大量的文字信息，是学生获取知识的重要来源，设计时要注意以下几点。
1.1.1 文字内容要简洁、突出重点 文字内容应尽量简明扼要，以提纲式为主。有些文字材料，如名词解释、图表等可采用热字、热区交互形式提供。
1.1.2 文字内容要逐步引入 对于文字资料应该随着讲课过程逐步显示，这样有利于学生抓住重点。引入时，采用多种多样的动画效果，以引起学生的注意。
1.1.3 要采用合适的字体、字号与字形 文字内容的字号要尽量大，选择的字体要醒目，一般宜采用宋体、黑体和隶体。对于文字内容中关键性的标题、结论、总结等，要用不同的字体、字号、字形或颜色加以区别。
1.1.4 文字和背景的颜色搭配要合理 文字和背景颜色搭配的原则既醒目、易读，又不易出现视觉疲劳。注意颜色的搭配要合理，色彩的正确应用可以给课件增加感染力，但运用要适度，不宜因此而分散学生的注意力。一般文字颜色以亮色为主，背景颜色以暗色为主。
1.2 声音的设计
设计时应注意字、图、声音的混合，为动画配上适当的音乐或音响效果，这样可同时调动学生的视听觉功能，有利于学生记忆，提高教学质量；在课间休息时选择相应的音乐，可以解除疲劳，激发学生的学习热情。
1.3 图形、图像、动画、视频的设计
1.3.1 图的内容要便于观察 图形、图像等画面设计要尽可能大，图的主要内容处在屏幕的中心，便于学生观察。
1.3.2 复杂图像要逐步显示 对于较复杂的图，如果一下子显示全貌，会导致学生抓不住重点，也不便于教师讲解。应随着教师讲解，分步显示图形，直到最后显示出全图。
1.3.3 动画和视频图像显示应具有重复演示功能 动画和视频图像，学生可能一次没看清，最好设计重复播放按钮，教师可以根据教学实际，重复播放。
2 新生儿黄疸CAI课件的研制
2.1 CAI课件制作的基本设施
DSR130P数字摄录一体机，DSR60P+DSR80P数字编辑录像机，UVW1600P+UVW+1800P编辑录像机（BETA），新奥特NC99计算机非线性编辑系统，DPS3500计算机非线性编辑系统，多媒体制作系统（计算机及各种输入、输出设备，集线器，数码相机，扫描仪，光盘刻录机），常用的工具软件：Photoshop 6.0，Authorware 5等。
2.2 CAI课件制作前准备
CAI课件的开发是一项需要财力、人力、物力等支持和多学科联合才能完成的工作。
2.2.1 选题 以卫生部规划教材《儿科学》、《实用新生儿学》为参考书，按教学大纲要求进行选材。
2.2.2 编写课件的稿本 按照教学大纲及学科的教学特点、重点及难点等，确定课件的主要内容，在进一步了解计算机CAI课件特点如声像连接、页面、热字等功能后，确定课件表现的基本形式，合理设计课件的结构梗概。
2.2.3 拍摄和收集图片、声音等素材 根据课件稿本的内容，组织编制人员广泛收集各种素材和大量图片、照片，经过扫描处理后，集中存放在图片库中随时调用。
2.2.4 制作图形、美术字及动画 根据稿本的要求，进行有关图形、美术字、特殊动画的设计制作，使教学富有直观感，达到传统教学无法比拟的教学效果［2］。
2.3 CAI课件的总体设计与制作
2.3.1 设计课件稿本的整体结构 按照课件稿本的内容和要求，设计课件的整体结构，确定流程。课件设计流程如下：①选题；②稿本；③各类素材的准备如影像、图片、动画、音乐等；④CAI课件制作和加工；⑤编排整合；⑥调试检测。 2.3.2 设计交互方式 便于教学过程中各知识点或页面的自由跳转。基本要求是：操作者可以轻松到达或离开可见的任何一部分；可以按内容一页一页地前翻或后翻；可以方便地在上下层次间切换，从任何位置到达主页；超文本或超媒体跳转到关联的内容后，可以返回到原位置等。
2.3.3 屏幕设计 包括主要界面的设计，各种媒体在界面上的位置，文字字体颜色，按钮形状等。屏幕设计是对CAI课件视觉表现的直接展示，能使学生获得生动形象的直观感 觉和有张有弛的视觉冲击力，引起学生的注意和想像，从而激发强烈的求知欲［3］。
3 新生儿黄疸CAI课件的基本内容及应用
3.1 课件的基本内容
按新生儿黄疸本科教学理论学时2学时，将本课件分成8个目录，每个目录再分成数个知识点，具体构成如下。(1)概述;(2)正常胆红素代谢;(3)新生儿胆红素代谢特点:①胆红素生成太多，②胆红素转运不足，③肝细胞摄取能力低下，④肝细胞结合能力低下，⑤肝细胞排泄能力低下，⑥胆红素肠肝循环;(4)黄疸分类:①生理性黄疸特点，②病理性黄疸分类;(5)胆红素脑病及其预防;(6)诊断与鉴别诊断:①询问病史，②体格检查，③实验室检查;(7)治疗:①光照疗法，②换血疗法，③药物疗法;(8)病案分析。
3.2 新生儿黄疸CAI课件的应用
3.2.1 使用前的论证 课件使用前，请本教研室的教师、医学院及附属医院的部分领导及相关科室的具有丰富教学经验的教师听课、提意见，按照所提意见及时加以修改和调整。
3.2.2 授课教师的培训 CAI课件为一种新型的教学系统，如何应用多媒体课件，才能体现出其教学的优势，并获取最佳的教学效果，是值得教育工作者探讨的一个问题。因此，在课前教师应熟悉计算机软、硬件的使用，了解该课件的构成特点及操作方法，以便上课时能得心应手地使用计算机多媒体，结合自己的教学经验，讲授一堂高质量的理论课。
3.2.3 教学监控及信息反馈 在使用CAI课件教学过程中，由相关学科教师随堂听课，利用发放问卷调查的形式及时将参加听课的教师及学生意见反馈，以便对CAI课件进行修改和调整。
3.3 CAI课件在教学中应用的意义
多媒体计算机信息载体具有多样性、交互性和集成性三大特征，且各媒体间的转换又较快，用CAI课件教学可使学生在短时间内获取更多的知识点。
CAI课件具有丰富的形态资料，有利于知识的获取与保持，通过图片、色彩、生动的影像及悦耳清晰的解说等刺激视听感官，可提高教学信息的转输质量。新生儿黄疸是各种原因所引起的一种症状，不同疾病所导致的黄疸其临床表现及处理有所不同。CAI课件教学可利用其媒体的多样性，充分表达新生儿黄疸从基础理论到临床实践的各个层面，从而大大方便了医学生认知和模仿学习。
CAI课件教学模式以其方便、高效、直观生动等优势替代传统教学模式的黑板、粉笔及较长的讲解，既减轻了教师繁重的讲课工作量，又可避免师生额外吸入粉笔末；并能使教师有更多的时间和精力与学生进行直接交流。利用CAI课件教学可提高学生学习和教师教学的积极性，并可适当扩大教学的规模，节省空间与时间，更好地提高教学质量。
【参考文献】
［1］黄维通，汤荷美，谢柏青. 现代教育技术与CAI课件［J］. 中国电化教育， 2000，21（5）：1214.
篇7
血常规是临床上最基础的化验检查之一。它包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。血常规用针刺法采集指血或耳垂末梢血,经稀释后滴入特制的计算盘上,再置于显微镜下计算血细胞数目。血红蛋白也称为血色素,遇盐酸后变成褐色酸性血红蛋白,然后再加蒸馏水,直到与标准比色柱颜色一致时,所读到的液平面刻度,便是血红蛋白的克数。血常规检查也要同时进行血涂片,以便在显微镜下观察红细胞的大小、形态,及用血细胞分类计数器进行白细胞各类细胞的观察与分类计数。
我国正常成人的红细胞数量为:男性(4.5-5.5)×1012/升;女性(3.5-5.0)×1012/升。而血中血红蛋白的数量为:男性120-165克/升;女性为110-155克/升。临床上红细胞与血红蛋白数量上的增减往往相并行。
二、应用血液分析仪检测血常规的方法
随着基础医学的发展,高科学技术的应用,血液细胞分析仪已成为取代镜检进行血常规分析的重要手段,尤其是带分类的血液分析仪。无论是镜检、还是使用血液分析仪,要获得血常规检验的稳定可靠、准确的数据,防止临床诊疗人出错误的判断,实验室检验要充分考虑影响血常规检验中的多种影响因素,并严格加以控制:
1.血样标本的采集
为了取得准确、可靠的检验结果,必须取得高质量的标本。高质量的标本是高质量检验的第一步。保证血液标本中各项细胞的完整形态是作为血常规检验用的高质量的标本的最基本的要求。血液细胞检验标本的制备分为采集和抗凝2个步骤。
按采血部位的不同,取得血常规检验标本,最常用的途径是静脉采血和末梢毛细血管采血。各类文献均表明,静脉血血样是最可靠的标本,手指血是末梢毛细血管血样中与静脉血差异最小且较为稳定的血样。有研究表明,与静脉血相比,手指血的准确性和可重复性仍然较差:白细胞计数明显高(+8%)而血小板计数明显低(-9%)。因此,绝大多数专家建议:血常规检验特别是应用血液分析仪时,应使用静脉血。
2.血样标本的抗凝
用于血常规检验的血样必须经抗凝剂抗凝处理,在目前的众多抗凝剂中,EDTA盐(EDTA-Na2,EDTA-K2,EDTA-K3)是对白细胞形态和血小板影响相对较小的抗凝剂,最适合用于血常规检验。除采血因素的影响(生理性因素、采血部位等)外,多数情况下,血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例。血液比例过高时,由于抗凝剂相对不足,血浆中出现微凝血块的可能性增加,在用于血细胞分析仪时,微凝血块可能阻塞仪器,同时影响一些检验指标。血液比例过低,抗凝剂相对过剩,对检验指标会造成严重影响。血液经EDTA抗凝后,白细胞的形态会发生改变,这种改变和时间及EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度(与血液比)为1.5mg/ml,如果血样少,EDTA的浓度达到2.5mg/ml,中性粒细胞肿胀、分叶消失,血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。 这一点在用自动血细胞分析仪时尤为重要。
静脉血和末梢血均可经抗凝剂抗凝成全血标本(标本中不含稀释液,或对标本造成的稀释的影响极小),显而易见,末梢血抗凝标本要达到合适的血液和抗凝剂的比例是非常困难的。因此,多数专家建议,在制备全血比例是非常困难的。因此,多数专家建议,在制备全血标本时,应使用定量的含EDTA盐的真空采血管采集静脉血。
无论镜检,或是使用血液细胞分析仪,由于绝大多数的对标本稀释的稀释液中含有抗凝剂,在一定量的稀释液中可直接加入微量静脉血或末梢血液(10-40?l)即可制备成通常所说的预稀释标本。多数情况下,预稀释标本的制备适用于末梢血的血样。
3.血样标本的稀释
血液是由血细胞和血浆两部分组成的红色粘稠混悬液。在进行血细胞检验计数时,直接用血液计数是困难的,无论是镜检还是用血细胞分析仪,血液均需合适准确的稀释后才能进行血细胞的检验计数。基于血细胞分析仪的基本原理,在血细胞分析仪的设计应用中,稀释倍数和计数容量是最重要的设计指标之一。 实际应用时,是将血液稀释于稀释液中形成稀释标本(稀释比为1:N),以流动检测的方式测出一定量(V)的稀释标本内的血细胞数(T),经换算后得出血液中的细胞浓度(L):L-T×N/V。
由此可见,准确合理的稀释倍数(在用于仪器时,RBC、PLT的稀释倍数一般为1:10000至1:3000;WBC、HGB的稀释倍数一般为1:250左右)和准确、稳定的测量容量是血细胞检测的又一重要基础。稀释倍数过低,会形成细胞排队通过传感器的重合缺损;稀释倍数过大,则会造成一定测量容量内血细胞的数量过少,这都会严重影响血液细胞检验的测量精度。
三、血常规在临床医学中的应用
1.血常规在外科学中的应用
外伤病人急性大出血时血常规中的白细胞总数常在1~2小时内迅速增高,可达(10~20)×109/L,其中主要是中性分叶核粒细胞;红细胞的数量、血红蛋白的含时因失血量的多少有密切关联。特别注重的是,血红蛋白(血色素)在急性外伤病人首次检验血常规往往是正常或稍高现象出现,合理的解释是病人急性失血致血容量急速浓缩、组织液还未进入血液中的原故。
2.血常规在内科学中的应用
急性感染或炎症是引起中性粒细胞增多最常见的原因。尤其是化脓性球菌引起的局部或全身性感染。局限性的轻度感染白细胞总数可在正常范围或稍高于正常,仅可见中性粒细胞百分数增高,并伴有核左移现象。
感冒是内科常见病,其血常规大都表现为白细胞总数正常或稍高,淋巴细胞百分比增高,中性粒细胞则正常,这说明机体对流感病毒有应激反应,诱导机体内的淋巴细胞产生特异性抗体的一种功能。血常规中RBC、HCT、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW是区别贫血类型的重要参数,具有研究贫血潜在的病因的科学依据。
3.血常规在儿科学中的应用
在出生后几周的时间里,所有新生儿经历红细胞减少,引起血红蛋白下降和红细胞压积减少的应激变化。
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（河南省通许县中医院影像科河南通许475400）
【摘要】
目的：探讨空气灌肠整复婴幼儿肠套叠的诊治及护理。方法：对50例婴幼儿肠套叠的诊断和治疗进行回顾性分析。其中男性45例，女性5例。结果：经非手术治疗（空气灌肠复位）47例，2例发生穿孔进行手术治疗，1例患儿空气灌肠复位失败后手术。复位成功率为94%。结论：①肠套叠诊断除临床表现外，首选诊断性空气灌肠。②根据患儿的病程时间长短及一般情况好坏而选择不同的治疗方法。③X线下做空气灌肠安全无损伤，复位清晰，直观可见。
关键词 婴幼儿肠套叠；空气灌肠；诊治与护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0047-01
婴幼儿肠套叠是指婴幼儿某一段肠管及系膜套入邻近肠管内引起的肠梗阻。本病是婴幼儿常见的急腹症，发病年龄以4个月～11个月的婴幼儿最为常见，尤其以春季发病率较高。我院2011年12月～2012年12月共收治了50例婴幼儿肠套叠患者，均在X线下做空气灌肠复位，收到良好的医治效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组50例患者病例，其中男性45例，女性5例，年龄最小的3个半月，1岁内患儿占48例，2岁～2.5岁2例。发病时间45例在24小时内，3例48小时，1例超过了72小时。症状与体征以阵发哭闹47例，呕吐（46例），血便（40例），腹部肿块（35例）为主要表现。有腹泻及发热史者（15例），3例患儿伴有不同程度的脱水、酸中毒，而一般情况较严重者有腹膜刺激征。
1.2诊断。临床表现：腹痛、呕吐、便血和腹部肿块。由于婴幼儿尚不会诉说，故常表现为一阵阵哭闹不安、屈膝缩腹、双臂乱舞或用手抓按腹部、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟后，腹痛缓解，小儿安静入睡，间歇10～20分钟左右，以上症状又反复发作。可疑病例可作诊断性空气灌肠或B超确诊。
1.3方法。本组50例患儿，全身情况良好，无肠坏死征象。采用仪器为北京万东500毫安X光机，广州产遥控灌肠整复仪和美国GE公司Rtfio超声诊断议。所有病例做全腹部超声扫描检查，超声诊断为肠套叠者，再行空气灌肠再整复。患儿有明显脱水、酸中毒及腹胀严重者采取手术治疗。复位前先清洁灌肠，尽量减少肠内粪便，以利于复位时的操作及复位后的病情观察。患儿取仰卧位，经插入导尿管并在气囊内注入空气20～30ml，防止空气灌肠时导尿管脱出。连接空气压力灌肠机，在X线透视监控下逐渐提高灌肠压力，并稳定在60～90mmHg，使空气到达肠套叠头部，进行套叠复位，并在腹部进行适当压力按摩。对一些难以复位的可重复2～3次，最大压力控制在120mmHg以内为好。
1.4结果：本组病例治愈出院。其中47例空气灌肠复位成功，复位成功率为94.3%。其中复套叠3例经再次空气灌肠成功，3例复位失败转手术治疗成功复位。
2护理
2.1安抚情绪，配合治疗。由于患儿突然发病，出现哭闹不安、面色苍白、出汗、烦躁、拒食、血便等（是婴幼儿肠套叠的特征），患儿家属特别紧张、恐慌和无助，我们医护人员要向患儿家属讲解病情特点，稳定患儿家属的情绪，消除患儿家属的恐慌心理，耐心讲解空气灌肠的目的、特点及重要性，以及注意事项和复位后效果。婴幼儿肠套叠空气灌肠整复属于介入放射学的范畴，术前准备工作的速度和质量及术中配合是诊疗成功的关键。因此，患儿家属的配合尤为重要，要取得患儿家属的理解和信任，对患儿进行及时安抚，全力配合医护人员，确保空气灌肠顺利完成。
2.2复位后护理及宣教。⑴由于患儿前期多次哭闹大量消耗体力，整复后的患儿会迅速入睡，在镇静尚未清醒前可取去枕平卧位，醒后一般情况良好则可以根据需要采取不同。⑵注意观察患儿的神志、面色、呼吸、体温、睡眠及大便情况，注意腹胀及排气情况，告知正常与异常的区别。整复后由于肠道血液循环改善，肠内毒素吸收，大部分患儿短时间会出现高热，除每4小时监测患儿体温外，嘱家属观察患儿皮温变化，异常时及时告知。⑶严密观察肠套叠复位后表现，若患儿面色红润，安静入睡，腹部扪诊原有肿块不再触及。口服活性炭，6-8小时后观察排出黑色炭末大便，即证明肠道已经通畅。⑷灌肠复位后需禁饮食6-12小时。⑸使用静脉输液，加强支持治疗，补充维生素，维持水电解质平衡，纠正酸中毒，必要时输入抗生素预防感染，减轻肠壁水肿。
3讨论
3.1肠套叠发病的特点。本病好发年龄以4～18个月多见，男孩发病率较女孩发病率显著增高。
3.2肠套叠发病原因不十分清楚，专家认为可能与小儿饮食改变、腹泻、肠炎、全身病毒感染等引起的肠蠕动功能紊乱有关。因为肠蠕动功能紊乱，产生了不规则的肠蠕动，极易使肠管的一段套入另一段，形成肠套叠。
3.3治疗。非手术治疗适应症：病程在48小时以内，全身情况好无明显腹胀，无腹膜刺激征。手术治疗适应征：有腹胀，腹膜刺激征，精神萎靡，嗜睡，高热，腹部肿块固定于中上或左侧腹，偏大且硬而深，排出鲜红色身水及粘冻样大便，X线见“弹簧征”者，空气灌肠复位失败者，全身情况较差者。
3.4临床工作应注意的问题。有些患儿因在内外科治疗时间较长，后因病情加重，一般情况较差时才入院确诊为肠套叠，已失去空气灌肠复位的最佳时机。因此，特别对于一些基层医院儿产医护人员，应提高对本病的认识，做到早发现，早治疗，从而降低手术率，减少并发症。
3.4.1出院指导：婴幼儿肠套叠复位后有2%-4%的重复发生率，为了减少婴幼儿肠套叠发生率及预防复发，应注意婴幼尽可能实行母乳喂养，易消化吸收。正确添加辅食，科学喂养。特别是肥胖食欲较好时，避免多种食物对肠道的刺激。提高患儿的抵抗力避免腹泻和饭后剧烈运动，如发现异常及时来院就诊。
参考文献
［1］参见于中华外科学
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通过分析“慕课”在全球及我国的发展，探讨了“慕课”对中医教育的影响，即形成中医教学“新生态”、推动中医教育“走出去”及促进中医教育“接地气”。认为展望中医“慕课”教育，将是推动中医教育改革、促进中医推广及传承的一次机遇。
[关键词]慕课；中医；教育改革
“慕课”（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是大规模网络公开课的简称，对传统教育模式带来了挑战，在国内外已成为了教育改革的一个热门话题。2012年被《纽约时报》命名为“MOOC”元年，2013年可被视为中国的MOOC启动年。同年，“慕课”的三巨头之一Coursera宣布其5门课程已进入美国教育委员会（ACECREDIT）的学分推荐计划，学生选修的学分可获大学承认，“慕课”进入正规高等教育体系的通道由此开启[1]。“慕课”浪潮席卷全球，使教育资源共享的同时参与全球竞争。这种打破大学围墙的在线教育新模式，将对传统的中医教育带来怎样的冲击？如何应用“慕课”促进中医教育发展，优化中医人才培养，推广中医以及传承中医值得我们关注和思考。
1“慕课”浪潮
互联网普及和信息技术运用对传统社会产生了重大的影响，在教育行业也是如此，“慕课”是传统教育模式受到互联网影响的显著案例，当前“慕课”浪潮正席卷全球。“慕课”学生数量大，强调参与、分享，极具开放性。课程运用互联网技术，教学活动通过网络进行，不受时空限制，这些与传统教育模式差异显著。1.1在全球发展“慕课”这一术语由加拿大爱德华王子岛大学网络传播和创新主任BryanAlexander与国家人文教育技术应用研究院高级研究员DaveCormier提出，后用于StephenDowns于2008年合作开设的一门大型网络课程[2]。2011年秋，“慕课”开始快速发展，190个国家，16万人注册了《人工智能导论》（IntroductiontoArtificialIntelligence）这门免费课程[3]。2012年，Coursera上线4个月，学生数便突破100万，到11月时，学生数已经突破1800万，呈现爆发式发展[4]。因此，2012年被《纽约时报》命名为“MOOC”元年。2013年2月8日，Coursera的第一批五门网络课程的学分获得美国教育委员会（ACECREDIT）的官方认可，这具有里程碑意义，“慕课”发展进入新的阶段。2014年，由麻省理工学院和哈佛大学联合创办的edX继续高速发展，至2014年7月，已有200多门课程在线开放，在线教职工400多人，共有超过10万的学员已经获得课程证书。从美国硅谷发端，再到全世界，正是Udacity、Coursera和edX三巨头奠定了“慕课”的基石[5]。斯坦福大学创立的Cours－era是目前发展最大的“慕课”平台，旨在与世界顶尖大学合作提供网络课程，为世界顶尖大学合作提供网络课程，为世界各地的学生提供免费的优质学习机会。由麻省理工学院和哈佛大学联合创办的edX，属于非营利性的教育机构，与全球顶级高校合作，旨在以突出的教学设计，为学生提供互动式在线学习，以及Udacity目标在于让学生有更好的职业发展[6]，其成立最早，课程不多，练习较多，注重细节和实际运用。此外，还有Udemy、P2PU、可汗学院等“慕课”平台，“慕课”正成为传统教育模式的挑战者。1.2在中国发展纵观教学改革历程，“慕课”似曾相似，与我国远程在线教育非常接近，“慕课”某种意义上是在线教育的升级版。我国上个世纪80年代开始的电视大学被称作在线教育“0.0时代”；21世纪伊始，网络公开课，远程教育被称为是“1.0时代”，尝试把传统课堂搬到了网上，当下风靡全球的“慕课”则代表着在线教育“2.0时代”[7]。2012年被《纽约时报》命名为“MOOC”元年，那么2013年可被视为中国的MOOC启动年。“慕课”在当今教育界成为的热词，“翻转课堂”、“线上线下”频频被提及。2013年初，北京大学、清华大学加盟“慕课”与在线教育平台edX签约，复旦大学、上海交通大学与Coursera签约。目前，国内多所高校正以建设和发展“慕课”为契机，牵头制订《大规模在线课程国家标准》，打造属于中国自己的“慕课”平台。2013年7月，在上海交通大学举行的在线教育发展（MOOCs）国际论坛上，上海交通大学等众多国内高校将携手打造“慕课”平台。上海交通大学校长、中科院院士张杰认为，这场在美国发起的大规模开放在线课程，其运行模式已开始触动传统高等教育的根基，它将改革大学教育，重塑高等教育版图，引起大学的重新洗牌，形成全新的大学格局。2013年10月，清华大学首个中文版MOOC平台———“学堂在线”正式推出。2014年3月，中国医学教育慕课联盟在北京成立，并宣布启动中国医学教育慕课平台建设。2014年5月8日，作为国家精品开放课程项目的共享系统———“爱课程”网，在集中展示视频公开课和资源共享课的基础上，开通了“中国大学MOOC”平台，面向全国高校进行MOOC课程建设和应用[8]。中国大学MOOC平台与2014年5月20日上线第一批课程，截至2014年12月31日，29所大学共上线214门课程，已结课50门，成为国内第一大MOOC平台[9]。
2“慕课”对中医教育影响
“慕课”浪潮奔涌而来的时候，它究竟为我们带来些什么？对于相对传统的中医教育带来怎样的影响？当中医逐步走出国门，成为中国文化走向世界的名片的时候，“慕课”又将给我们带来怎样的思考与启迪？
2.1形成中医教学“新生态”
当前主流中医教育模式，普遍采用传统教学模式也就是“传递-接授”模式，教师在整个教学过程中占主导地位，教学以教师为主体，教学过程中教师主要通过口授、板书、演示，学生则主要通过耳听、眼看、手记，来完成知识与技能传授，并通过“组织教学-引入新课-讲授新课-复习巩固-布置作业”等五个环节组织课程，从而达到教学目标要求的一种教学模式。这种模式有利于教师主导作用的发挥，有利于教师对课堂教学的组织、管理与控制。通过这一模式，中医药知识、临床诊疗经验等知识得以传授，锻炼了学生的知识接纳、推断演绎等能力，但这种“接受式学习”难以形成独立思考、创新思维的能力[10]。因此，中医教育需要改革和创新[11]。就中医学学科特点而言，中医学是一门临床学科，中医学的生命力在于临床。而疾病的症候常常是复杂多变的，而教学过程中，特别是教材中，往往以典型现象作为教学模板、切入点乃至知识点，因此临证不像教课书阐述的如此虚实分明，清晰明了，正所谓“临证贵在知常达变”。可见，中医教学，“知常”是要达到的基本要求；“达变”则提出了更高的要求。而“慕课”本身的注重师生互动及学生自身的学习体验。这与中医学科注重“悟”的特点相契合。“慕课”通过“翻转课堂”等手段，充分调动学生学习的积极性和兴趣。改变了原先教师主导的教学体系和模式，要求教师实现从讲授者和讲解者到学习的激励者和启发者的角色转换，颠覆了原有的教学生态。复旦大学副校长陆昉认为慕课的“翻转课堂”可以加快以教师为中心知识灌输为主的教学模式向以学生为中心的新模式的转变，让学校教育更多从静态知识传授转为智能教育[1]，这样慕课实际上成为学生对学习的认知、感受、领悟以及诠释和交流等的集合体[12]，对教师的教学能力提出更高的要求，也形成了区别于传统的教学“新生态”。因此，“慕课”将推动中医教学模式创新与改革。
2.2推动中医教育“走出去”
中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙[13]。因此，中医药走出去具有重大战略意义。而“慕课”可以视为“走出去”战略实现途径之一。在中国向全球推出的首批“慕课”中，中医因其鲜明的中国特色受到了关注。在2013年12月上海交通大学最早亮相Coursera平台的两门课程中就有一门是《中医药与中华文化传统》；而2014年2月清华大学在edX平台上推出的《文物精品与文化中国》中，也专门设计了章节介绍了针灸铜人、经络学说，探讨针灸对当今世界的影响。“上海高校课程中心”是由上海市教育委员会发起的建设的大型在线教学服务平台。其中，中医药课程包括《走进经络》、《杏林探宝———带你走进中药》、《中国功夫与经络》等。“上海高校课程中心”的学校共享、校际认证与大型规模，体现了“慕课”的核心要义，已经具有“慕课”的雏形[14]。另外，自2003年以来，教育部开始评选国家级精品课程，各高等中医药院校经过不懈努力，至2015年1月，中医学类共有251门课程。这些中医药精品课程学科特色鲜明、教学效果显著，注重现代教育理念，善于运用先进教学技术，具有表率作用和辐射效应，也具备“慕课”的些许特点。同时，更多的高校正着手推进“慕课”项目，例如南京中医药大学2014年遴选了中医内科学等6门课程作为建设项目，中医儿科学等3门课程作为培育项目，大力推进课程建设[15]。中医文化植根于中国传统文化，是传统文化思维、哲学思想、思维方式和价值观念的体现，因此，中医“走出去”的主体就是体现着中国传统文化精髓的中医文化[16]。高等学校更是承担着教学、科研、社会服务及传承文化四大职能，更应成中医“走出去”过程中的先锋和生力军。中医药类“慕课”的推出和运用，将对中医药走出去起到推动作用，对于中医走出去，乃至中国文化推广具有重大意义。
2.3促进中医教育“接地气”
慕课是一场学习革命，其影响绝不限于大学，对推动继续教育发展，打造灵活开放的终身教育体系，构建人人皆学、处处可学、时时能学的学习型社会，将具有积极意义[17]。中医药领域同样如此。健康是人类永恒的追求。中医药在佑护人类健康方面做出了极大的贡献且极具特色，所以日益受到群众的关注与喜爱。群众对健康的需求日益增加与中医养生健体的功能相契合，所以“中医热”、“养生热”正日渐式盛，成为健康教育领域的热点与亮点。但是，中医有着独特的理论体系、根植的文化基因及丰富的干预手段，效如桴鼓的同时确有着缜密的逻辑推敲与个人体悟经验总结的凝练。因此，一名优秀的中医教育与推广者要求甚高，林林总总的冠以“中医”名号的诸多“养生热”实与中医相左。这是亟待解决的问题，事关中医的群众基础，因此借助“慕课”找到中医发声的重要途径，对中医健康教育起到“正本清源”的作用。“慕课”灵活开放的形式为我国构建人人皆学、处处可学、时时能学的学习型社会和“活到老，学到老”的终身教育体系提供契机，为学历教育和非学历教育结合，终身教育和个性化教育相配合做出了尝试。这将是一场学习的革命，其影响绝不限于大学，对推动继续教育发展，打造灵活开放的终身教育体系，构建人人皆学、处处可学、时时能学的学习型社会，也将具有积极意义[17]。随着慕课管理的日益制度化及中医课程数量的日益增加“，慕课”使中医教育更“接地气”。
3“慕课”展望
2012年被称之为“慕课”元年，对于教育这一古老、讲究缜密而又略显保守的行业，那么“慕课”仍可认为是教育领域的一个新兴概念，势必有其不成熟之处，值得探究。
3.1泛信息化的低效率
信息技术是新教学工具，教师的重要性如同过往的工具书、粉笔、黑板擦。但是信息技术下的备课需要花费大量的时间和精力。同时，大量信息技术的运用稀释了授课过程中学生对教师的注意力聚焦。“慕课”潮流下，如不能处理好信息技术与教师之间的关联将降低教学效率。此外，“慕课”时代下，师生、生生之间交流都基于网络，传统教学质量检验手段例如随堂作业、课后作业以及课程考试等都采用无纸化模式。客观现实是对于海量的交互信息，特别是具有主观描述性质的交流，虽采用了计算机辅助分析检查评价和学生间互学互评等一系列方法和手段，但还远不足以保证每个学生的学习质量。特别值得关注的是，无纸化模式的原创性亦值得思考。如何保证拿到学分毕业证的学生就是在电脑前面学习知识的那个学生。如何杜绝替学或作弊现象，如何保证“证书”的可信度和含金量，成“慕课”亟待解决的问题之一。目前已尝试通过包括根据打字节奏判断学习者是否为其本人等方法，但从现阶段的科学技术水平来看这一问题在短时期仍无法解决。因此，泛信息化所带来的低效率值得进一步探讨和思考。
3.2后信息化的体验缺失
网络课程教学模式如果可以理解为信息化教学，那么“慕课”暂且称之为“后信息化”时代的教学模式。如今小班教学能提高教学质量是大家的普遍共识，小班化教学使得师生、师生之间能够充分交流的同时对于学生社会能力及素养的形成并未因为学生数量的减少而缺失，取得了较好地平衡，兼顾了多方面。而“慕课”刚好相反，学生规模极大，学生人数可达几十万，且独立为个体，师生、生生之间互动几乎全部以人机互动模式出现，缺乏人与人面对面的交流。师资好固然重要，“慕课”很好地完成了传递知识的任务，专业知识的学习是大学生活的一部分，但是大学校园氛围，教师对学生的口传心授，生生之间的情感传递，各种能力的培养，校园氛围、社团活动、同学交流、住校生活、社交能力的培养和社会关系的建立，这是恰是“慕课”与传统教学模式比较处于劣势地位之处，人与人面对面的交流是“慕课”所缺乏的。校园生活经历校园文化的熏陶对于完全社会能力和素养的培养至关重要。因此，“慕课”若成为“宅课”，不失为“后信息化”时代“慕课”教学模式值得思考的问题之一。
4小结
面对“慕课”浪潮席卷全球之势，教育改革的内在动力和外在压力正在“发酵”。当“慕课”与我国教育碰撞时，立刻迸发出绚烂火花，一时间“慕课”课程泉涌。“慕课”被誉为“印刷术发明以来教育最大的改革”和“未来教育曙光”[18]，具有里程碑意义。但是，“慕课”在我国的发展才刚刚起步，对传统教育模式的影响也刚刚开始，因此通过“慕课”促进中医教育的改革和发展是目前值得研究和思考的问题，也是中医教育、推广及传承的一次机遇。
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