临床外科医学范文

导语：如何才能写好一篇临床外科医学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

合理的引流过程可以提高医疗手术后续的控制和管理，从而有效的改善患者手术后的并发症控制。肝胆外科的手术治疗、护理是需要加深综合性护理过程的无菌技术控制，实现综合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情问题。防止引流出现扭曲或受损，注意观察患者的病情和心理状态，完善综合性护理引流观察过程控制，保证治疗过程的合理化，对临床引流治疗过程中的各个步骤系统的分析，出现颜色不清的问题，应该立即告知医生并采取合理的控制方法，完善综合性的检查，防止产生腹胀问题，造成引流管脱落等问题[2]。

2加深综合控制护理管理过程

加深医疗护理的综合治疗过程，防止引流管过程的有效控制，改善综合性肝胆疼痛，造成异位囊肿。逐步的减少引流管的引流速度，保证合理的控制过程，提高患者整体的防护意识管理，加强患者的有效沟通。提高护理的风险意识控制管理，加深安全性教育过程控制，采用合理的培训过程，完善综合性的护理人员安全意识控制，抱枕护理人员较高的安全防范过程，实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感，提高护理人员的整体严格流程控制，完善护理人员的控制导管的技术应用。通过对临床医学肝胆的外科护理控制，改善肝胆患者在身心上负担，逐步完成治疗过程中的心情治疗，完成相关的临床性治疗过程，以便于医生进行安全化的治疗过程控制，保证肝胆治疗过程的成功性。对护理过程中的相关内容进行规范控制，保证患者的病情管理，记录要保证真实性、有效性、客观性和合理准确性。实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感。肝胆病人的有效护理可以保证合理的医学外科技术，合理的纠正护理过程控制，实现综合性的临床护理，保证合理化的临床医学过程。提高自身的综合技术水平，优质安全化护理过程质量控制，保证最低范围的医患纠纷，防止产生误会问题，让患者更加满意与自我价值管理。逐步的转换护理的观念，完善综合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，实现综合性的多治疗方法的合理的临床过程控制管理，保证相关手术过程的合理性，加深综合性护理过程控制，改善相关设备的应用效果，改善临床医疗护理者与患者之间的关系的有效控制[3]。

3结束语

篇2

关键词：医学；教学改革；实习质量

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）51-0037-02

长期以来，外科医学临床实习中，存在学生不会主动查找学习资源、对实习不够重视、不愿意写实结等问题，这些小问题会对学生外科医学技术的提高产生阻碍作用，影响学生的医学水平。

一、借助信息科技进行学习

如今的信息时代给人民搜索资料带来便利，其中有多媒体上课、校内资源库的建立等等。特别是许多医学校建立教学资源库，方便学生和老师查找资料，有的时候老师顾不上部分同学，学生就可以主动去资源库搜查学习资料。

1.多媒体教学。由于资金有限，导致实习设备不足，许多老师建议加强设备投资。然而，多媒体教学的出现，给学生提供了更多模拟真实情景的教学方法。老师借用多媒体的优势，取得教学图片、视频等教学资源，这些教学资源，很好地展示了不同的真实场景，不至于让学生感到抽象。

2.教学资源库取材。教会学生主动查找教学资源是外科医学老师的任务之一，一方面一个老师往往要带许多同学，不可能每一位同学老师都顾得过来；另一方面学生大部分时间都不在老师身边，不可能每一道问题都需要找老师解决。校内教学资源库是提供给学生很好的自学平台。学生遇到学习上的问题，去校内资源库查找，比询问老师更加方便。

3.网络工具的利用。信息时代的产物给人们查找资料带来许多便利，学生可以把视野放宽到整个网络世界，利用百度、谷歌等搜索引擎进行资料查找，同时可以收藏一些著名的外科医学网站，查找站内资源。

二、加强学生对临床实习的重视

外科医学临床实习缺少紧张的气氛和严重的后果，学生觉得做得不好也不会有患者家属来投诉自己，从态度和行为上对实习产生了轻视。

1.部分学生对临床实习马虎。在外科临床实习教学中，发现不少同学在实习时并没有改掉上课时的惰性，还存在随意请假、实习不认真的现象，同时没有把自己融入到实习当中，对于实习时需要注意的小问题没有用心去留意。

2.轻视实习的后果。部分外科学生实习时，带有一种错误的观念，他们认为到了真正工作再认真便是了，结果学生刚参加工作时，一时改不了长期形成的习惯，把实习的坏习惯也带了进来。医学工作需要谨慎、注意细节，如果学生在实习时没有养成谨慎的性格，就对他们工作出现严重错误增加了可能性，很多时候往往会因为一件小事而引起严重问题。

3.有效提高学生对其重视的方法。在临床实习教学中，得出有效提高学生对实习重视程度的一种方法。许多时候老师跟学生讲道理是没多大作用的。如果老师采用讲真实故事的方法，反而更能引起学生的注意。每当老师希望告诉学生注意些什么事情的时候，最好找到真实的相关故事，告诉学生没有注意细节导致的严重后果。由于是真实发生过的事情，学生不得不信，而且后果较严重，大家都担心发生在自己身上，所以就会提高注意力。

三、师生角色互转教学

1.传统教学的不足。传统教学的老师传授、学生记忆的教学方法已经暴露出很多缺点，主要是老师讲课，学生走神，同时学生在听课过程中没有学会动脑思考，还没完全懂，就觉得自己已经懂了。医学教学是严谨的学习，老师有义务帮助每一位学生熟悉每一知识，传统的教学方式显然不适合现代外科医学实习教学。传统的教学当中，学生感觉不到不学习的压力，觉得学不学老师也看不出，就算学不好其他同学也不会发现。

2.师生角色互换教学的优势。为提高外科医学学生实习质量，老师在授课时可以采用角色互换教学的方法，具体讲便是把学生当作老师，来重复老师上课的内容。通过学生对老师所讲的知识的重复，老师能够具体看出学生掌握的程度，学生没有真正掌握老师所教的知识，就不能复述出来。同时，在复述的过程中，学生会加强对知识的记忆和运用。角色互换教学会给每一位同学带来适当的上课压力，让他们知道自己随时被请出来当老师，激发同学们去认真进行实习。

3.如何进行师生角色互换。老师该如何进行师生角色互换呢？一般来说，不可能一节课要求所有同学都当一次老师，可以随机挑选学生，同时老师要注意听学生复述知识，观察有没有细节部分学生理解不对，要及时纠正。在进行师生角色互换时，老师往往容易没有及时指出学生理解错误的部分，对其他学生造成误导。老师还要注意到挑选同学的随机性，不能让某些同学知道自己不会被选上，以至于不认真听课。

四、强调实结的重要性

1.学生普遍讨厌写总结。许多实习生很讨厌写实结，甚至用各种方式来敷衍，包括抄袭、不用心写等等，同时在总结中发现部分内容雷同现象也存在，更多同学没有用心思去写，没有写出有创新思想的内容，而且很容易感觉到学生凑够字数就算完成任务。大多数学生认为，与其花时间写总结，还不如把时间花费在复习知识上面，他们没有认识到写总结的好处。

2.写总结的意义。孔子曰：“吾日三省吾身。”勉励后人经常总结经验。写总结是对学生实习过程中的知识和经验的概括，往往经过动笔记录下自己心得之后，会加深印象，同时过一段时间后还可以翻看。此外，让学生亲自动笔记录，往往会出现新的感悟，老师在检查学生总结时，也能分析出学生对课堂知识了解的程度，以便及时补充讲解。经过观察发现，认真做总结的学生对知识的吸收效果往往比不重视总结的学生要好。

五、结束语

外科医学实习是学生步入真正工作的一个演习，在这个过程中，比任何一次学习都重要。在实习阶段，基本形成了学生在工作前期的能力，提高外科医学临床实习质量，提高学生医学水平，减少学生参加工作之后会出现的低级错误。

参考文献：

[1]罗成群，李萍.深化医学教学改革提高外科学临床实习质量[J].实用预防医学，2005，12（6）：1466-1468.

[2]礼巍，邹飒枫，深，等.深化医学教学改革，提高外科学临床实习质量[J].实验技术与管理，2011，28（z1）：260-262.

[3]叶钢，易善红.浅谈影响外科实习教学质量的问题与改革[J].重庆医学，2008，37（2）：208-209.

篇3

手术前的自动控制镇痛泵的控制是以消耗手术后的整体控制，防止出现一系列的镇痛问题，合理的控制整体的循环系统，实现有效化的自动控制镇痛护理管理，加深综合性的呼吸监控、循环控制护理，实现合理的综合性呼吸频率和幅度控制，逐步加深综合性的呼吸抑制控制，防止出现低氧血症，定时加强血氧的饱和度，按照医生的需求进行合理的血压控制，监控其脉搏、体温、呼吸等问题，指导PCA的系统控制结束。由于会造成紧张的问题，会影响患者的整体睡眠问题，按照患者的整体镇痛问题防止出现疼痛问题，从而有效加深综合性的镇痛效果。观察患者的综合性的镇痛泵导管的整体畅通问题，防止出现一定的皮肤红肿问题，逐步改善患者的整体导管的控制，防止出现扭曲，影响药物的整体输入，防止出现镇痛效果。由于麻醉或镇痛药物的控制造成的一系列的不良反应，造成呼吸中枢的抑制问题，影响患者的整体呼吸衰竭问题，PCA的阵痛造成呼吸的抑制比率逐渐降低，造成整体危害逐渐增加，呼吸运动、口唇颜色和整体临床表现进行合理的控制，手术后需要合理的进行吸氧控制，加强综合性的临床护理状况控制，改善患者的呼吸频率，观察患者的整体神智状态，改善患者的整体表情变化情况。患者一旦出现嗜睡、表情淡漠或呼吸减慢等问题，需要合理的控制整体患者的•综合性临床性状况，加强氧量的给予，停止综合性的镇痛泵，及时汇报患者，完成相关的处理过程控制，采用镇痛药物完善综合性的呼吸观察控制，防止出现综合性的观察管理。

2.临床外科的其他的相关护理过程

在手术中，需要合理的控制血量，逐步改善综合性的血容量控制，防止出现低血压问题。术后的护理需要合理的观察血压变化问题，改善整体的记录过程，防止出现血压的降低，快速地输液控制速度，实现有效化的血压下降，造成低血压的20%降低，采用合理的镇痛药控制，逐步完成充分的血容量控制。恶心呕吐问题的临床医学护理过程控制，是采用术后的镇痛药物控制，减少患者的整体胃肠道反映问题控制，以防止出现一系列的问题。患者在主观上会出现一系列的相关心理影响，会出现烦躁、恐惧等问题的心理控制，距离的呕吐会增加腹部压力，防止引起上口的初学问题，造成疼痛控制，影响患者的整体食欲。患者一旦出现强烈的呕吐现象，应该及时告诉汇报医生，完善整体的协助护理，加强患者的综合性呼吸状态控制。尿潴留需要合理的对镇痛药进行中枢的神经系统控制，防止出现一系列的反射作用控制，改善患者的综合性腹肌收缩管理，改善患者的综合性生理干扰控制，加深综合性的个体差异管理，防止出现一系列的心理因素的影响，防止出现PCA患者的整体尿滞留问题。在术前需要合理的在控制患者的整体大小便，防止出现一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置导尿控制。拔管钱需要合理的综合性•功能锻炼，需要合理的综合性尿道管理后进行排尿，做好护理过程控制，改善综合性的负担问题，实现合理的综合性术后排尿时间控制管理，改善患者的综合性尿管滞留时间，实现有效化的综合体优化控制。的排气时间控制采用合理的综合性胃蠕动抑制控制过程，改善PCA镇痛的整体效果，实现合理的病人术后活动管理，加深综合性的护理过程情况分析，实现有效化的术后1过度，加强患者的整体创下活动能力，改善患者的整体地位变化，保护胃肠患者的综合性恢复能力控制，防止出现一些列的腹部控制问题。改善患者的皮肤状况，防止出现瘙痒问题，逐步采用的组织释放完善综合性的护理过程控制，实现合理的皮肤清洁护理。采用抗组胺药物进行合理的控制，逐步缓解患者的整体皮肤状况，病情严重的问题需要合理的降低或停止PCA。对于PCEA的综合性护理主要是对于防止托管问题的护理过程控制，采用合理的镇痛控制，改善患者的综合性护理过程控制，护理人员需要和医生进行合理的沟通，保证三通的效果，实现合理的综合性治疗过程控制，实现合理的药业渗透静脉炎控制。

3.结语

篇4

【关键词】循证医学 口腔颌面外科学 临床教学

【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0251-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学[1]。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。临床实习是将理论知识联系实践或应用于实践的开始，对于医学生进入临床工作具有重要意义。

1.循证医学和传统临床医学教育模式的比较

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上[2]。 我国传统医疗模式是以理论知识为基础，以临床经验为指导制定医疗决策的。其运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与这种医疗模式高度一致，突出教师、课堂、教材三中心，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。其弊端主要是学生用大量时间积累知识，而没有创造性的实践；教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，并注重知识的完整性、连贯性；强调教师的主导性，而没有体现学生的主体性。传统临床实习阶段，实习医生看一看典型病例和阳性体征，能够验证理论和增加感性认识，再加上教师结合典型病例把课堂上讲过的内容重复一遍，实习医生可以对疾病有比较深刻的印象。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了临床实践能力的发展，难以激发学生的创新思维能力。

2.循证医学的定义

David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[3]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。循证医学为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论，同时也是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。

3.口腔颌面外科临床实习的重要性

口腔颌面外科临床实习具有重要作用，对学生毕业后从事临床工作有较大影响。临床实习阶段是医学理论与实践相结合的第一步，是医学基础课与临床之间的桥梁，对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要[4]。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。而实习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。实习过程就是临床实践的初始过程，应注意培养学生的临床思维能力，指导其临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会为进入临床工作打下良好的基础。循证医学在口腔颌面外科临床实践过程中大致可分为：（1）针对患者提出的临床上需要解决的痛苦，明确具体问题；（2）检索含有与临床资料相关的所有颌面外科学文献；（3）严格评价所收集证据的合理化和实用化；（4）根据医生的临床经验和患者的愿望要求相结合评价结果，制定最佳的治疗方案；（5）对治疗疗效进行长期追踪随诊并进行再评价。

4.何适应新的教学模式、改进教学方法

在口腔颌面外科临床中的诊断，治疗方案，处理及其预后中所遇到的问题，都可以用循证医学来解决。比如：关于放射性骨髓炎的诊疗。首先面对就诊原因，临床表现及其危害性等进行文献检索，查寻采用临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关的论文，同时也应重视其并发症（如颌骨病理性骨折，神经损伤，术后出血及感染等），应该慎重的按患者要求做合理的决定性治疗方案。在治疗后，应做临床随机对照研究并行追踪观察。统计其放射性骨髓炎的患病率，术中及术后并发症的发病率，特别是病理性骨折的发生率，神经的损伤率及其此在处理后的恢复率。认真评估手术治疗的价值及意义，并为系统评价提供一定的资料。再如唇裂的手术修复治疗。手术目的： 是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前具有争议的是手术时机，一般认为单侧唇裂在婴儿出生三个月左右手术为宜，双侧唇裂推迟到六个月。再次，手术方法也较多。现在，在循证医学中根据唇裂具体情况在取证分析后采用一种最适合患者的手术方法和手术时机。其实，在面对错综复杂较困难的问题时往往可以在循证医学中寻找答案，众多临床医师把循证医学和口腔颌面外科紧密联系起来，一定会将口腔颌面外科推向一个新的台阶，新的领域。许多口腔疾病的临床症状较重变动较大，轻型患者一般很少就诊。一位合格的口腔医生对于任何病例在选择治疗方案时必须知道并了解不同治疗方案对病人好转的可能性，需要明确各种治疗方法的效果。医生选择治疗方法或做出治疗意见均可在所需的资料证据中获知。其实，实践循证医学在口腔外科临床中起着相当重要的作用。它将医学教育与临床实践溶为一体，使我们临床医生常规地更新知识，提高临床医师对研究方法的理解并在使用资料时更加严格，同时也增加临床医生在做出决策时的自信心，同样也聚焦了所有临床医生的力量和去发展口腔颌面外科学。

5.提高综合素质，加强教师队伍建设

加强口腔颌面外科教师队伍建设。临床教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。临床教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势[5]。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进。加强教师队伍建设。教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③从被动接受转变为主动求学；④从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。

总之，做为口腔外科从业人员，必须认真学习和掌握这门学科，积极进行循证实践[6]，不断善于寻找评价运用证据，以自己临床实践，为循证口腔颌面外科学提供最佳证据，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，减轻病人的痛苦，促进人类口腔健康。

参考文献

[1]Sackett DL. Evidence？鄄based medicine： what it is and what it is not [J]. Br Med J， 1996，312（12）：1371

[2]Newman MG. Improved clinical decision？鄄making using the evidence？鄄based approach[J]. J Am Dent Assoc， 1998，129 Suppl：4S-8S

[3]McGivney GP. Evidence？鄄based dentistry article series [J]. J Prosthet Dent，2000，83 （1）：11-12

[4]史宗道，石冰，陈娥等.在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学和现状调查与分析[J].中国循证医学，2001，1（2）：102

[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234

[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68

篇5

受术者43例，其中祛眼袋手术28例，重睑手术15例，年龄18-54岁，平均年龄28岁，均无绝对手术禁忌症。

2.手术步骤及盐酸奥布卡因的应用

2.1手术步骤

2.1.1常规消毒铺巾，设计手术切口线

2.1.2局部注射2%利多卡因加万分之一的肾上腺素

2.1.3切开皮肤，暴露术野

2.1.4滴1-2滴盐酸奥布卡因滴眼液在术区，作用20秒后开始起效

2.2盐酸奥布卡因在手术中的应用

在整形外科眼周手术中，一般是在眼袋手术或者重睑手术过程中，皮肤被切开并且暴露了术野后，一般患者出现疼痛感，即可适量使用盐酸奥布卡因，以两三滴为宜。当然，在眼周手术开始前，仍要常规注射利多卡因，盐酸奥布卡因的使用仍主要在于医生完成近视手术之后。

同时，盐酸奥布卡因使用过程中，针对心脏疾病患者、溃疡患者、甲状腺功能亢进症患者应慎用，对生理功能低下的老年人也应加以注意。而在具体的整形外科眼周手术中， 要提高手术医生进行此项手术的娴熟程度，加强医生与其助手之间的密切配合，尽可能减少肌肉牵拉的时间，并降低肌肉牵拉强度；手术时应尽量争得患者的充分配合，并使之情绪保持稳定；医生加强与患者的沟通，使患者了解术中会出现的眼睛酸胀感现象，即使在手术过程中，也应给予患者适当的心理暗示和慰藉；手术前，医生应积极准备，避免那些不必要的动作，尽可能缩短手术时间。

3.盐酸奥布卡因滴眼液及其应用优点

3.1盐酸奥布卡因概述

盐酸奥布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的盐酸奥布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新洁尔灭等抑菌剂与抗氧剂。从性状上讲，盐酸奥布卡因滴眼液属于无色或者淡黄色的透明液体，pH值是4.0—6.0。

盐酸奥布卡因滴眼液的鉴别方式有多种，一则参照芳香第一胺的鉴别反应；二则取适量的盐酸奥布卡因滴眼液，加相应容量的水制成每1ml大约含有15μg盐酸奥布卡因的溶液，然后根据分光光度法测定，该溶液将在308nm和230nm的波长处得到最大吸收；三则取10ml的盐酸奥不开因滴眼液，将其与10ml的水混合，然后滴入混合比例为2：的无水碳酸钠与污水碳酸钾的混合物2g，将混合液煮沸3—5分钟，待沉淀凝聚、放冷、滤过后，查看滤液显现氯化物的鉴别反应。

3.2盐酸奥布卡因滴眼液的应用优点

3.2.1操作简便，手术步骤大大简化，手术时间明显缩短，手术速度得以快速提高，很大程度上降低患者的担忧。

3.2.2最大限度地规避手术中麻醉可能造成的创伤，尤其减少了反复穿刺损伤毛细血管而导致出血、积血等危险情况的发生。

3.2.3扩散快，作用迅速，点一滴后10-20出现麻醉效果，持续20分钟。

3.2.4毒性低，术后反应轻，甚至不会出现全身反应和过敏反应现象，术后结膜充血时间较短，具有显著的美容效果。

4.讨论

篇6

黑龙江省海林林业局医院 黑龙江省海林市 157100

【摘　要】临床医学的外科手术过后，患者对于自控镇痛PCA 是目前的应用较为广泛的主要术后镇痛控制的护理方法，具有合理的安全可靠性，放病症较少，可以有效的降低镇痛的疼痛效果，通过临床医学的护理过车控制，改善整体的有效术后防御，从而减少PCA 的不良问题的反应，从而逐步改善患者的综合性生活质量控制，逐步降低整体手术的患者的整体应激反应，同时控制整体临床医学的并发症控制，实现合理的有效化控制或康复过程。

关键词 外科手术；自控镇痛泵；护理

PCA 是一种较为合理的、方便的、及时的有效控制管理，已经很好的应用于整体的临床医学上。但是PCA 在临床医学上的相关反应需要合理的控制，保证护理在实际的整体临床医学可以完善整体的护理过程控制，从而有效的减少综合性的并发症问题，逐步提高患者的整体安全性控制，改善患者的术后恢复效果。

1 临床医学外科手术后的自控镇痛护理

手术前的自动控制镇痛泵的控制是以消耗手术后的整体控制，防止出现一系列的镇痛问题，合理的控制整体的循环系统，实现有效化的自动控制镇痛护理管理，加深综合性的呼吸监控、循环控制护理，实现合理的综合性呼吸频率和幅度控制，逐步加深综合性的呼吸抑制控制，防止出现低氧血症，定时加强血氧的饱和度，按照医生的需求进行合理的血压控制，监控其脉搏、体温、呼吸等问题，指导PCA 的系统控制结束。由于会造成紧张的问题，会影响患者的整体睡眠问题，按照患者的整体镇痛问题防止出现疼痛问题，从而有效加深综合性的镇痛效果。观察患者的综合性的镇痛泵导管的整体畅通问题，防止出现一定的皮肤红肿问题，逐步改善患者的整体导管的控制，防止出现扭曲，影响药物的整体输入，防止出现镇痛效果。

由于麻醉或镇痛药物的控制造成的一系列的不良反应，造成呼吸中枢的抑制问题，影响患者的整体呼吸衰竭问题，PCA的阵痛造成呼吸的抑制比率逐渐降低，造成整体危害逐渐增加，呼吸运动、1 口唇颜色和整体临床表现进行合理的控制，手术后需要合理的进行吸氧控制，加强综合性的临床护理状况控制，改善患者的呼吸频率，观察患者的整体神智状态，改善患者的整体表情变化情况。患者一旦出现嗜睡、表情淡漠或呼吸减慢等问题，需要合理的控制整体患者的? 综合性临床性状况，加强氧量的给予，停止综合性的镇痛泵，及时汇报患者，完成相关的处理过程控制，采用镇痛药物完善综合性的呼吸观察控制，防止出现综合性的观察管理。

2 临床外科的其他的相关护理过程

在手术中，需要合理的控制血量，逐步改善综合性的血容量控制，防止出现低血压问题。术后的护理需要合理的观察血压变化问题，改善整体的记录过程，防止出现血压的降低，快速地输液控制速度，实现有效化的血压下降，造成低血压的20% 降低，采用合理的镇痛药控制，逐步完成充分的血容量控制。恶心呕吐问题的临床医学护理过程控制，是采用术后的镇痛药物控制，减少患者的整体胃肠道反映问题控制，以防止出现一系列的问题。患者在主观上会出现一系列的相关心理影响，会出现烦躁、恐惧等问题的心理控制，距离的呕吐会增加腹部压力，防止引起上口的初学问题，造成疼痛控制，影响患者的整体食欲。患者一旦出现强烈的呕吐现象，应该及时告诉汇报医生，完善整体的协助护理，加强患者的综合性呼吸状态控制。

尿潴留需要合理的对镇痛药进行中枢的神经系统控制，防止出现一系列的反射作用控制，改善患者的综合性腹肌收缩管理，改善患者的综合性生理干扰控制，加深综合性的个体差异管理，防止出现一系列的心理因素的影响，防止出现PCA 患者的整体尿滞留问题。在术前需要合理的在控制患者的整体大小便，防止出现一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置导尿控制。拔管钱需要合理的综合性? 功能锻炼，需要合理的综合性尿道管理后进行排尿，做好护理过程控制，改善综合性的负担问题，实现合理的综合性术后排尿时间控制管理，改善患者的综合性尿管滞留时间，实现有效化的综合体优化控制。的排气时间控制采用合理的综合性胃蠕动抑制控制过程，改善PCA 镇痛的整体效果，实现合理的病人术后活动管理，加深综合性的护理过程情况分析，实现有效化的术后1 过度，加强患者的整体创下活动能力，改善患者的整体地位变化，保护胃肠患者的综合性恢复能力控制，防止出现一些列的腹部控制问题。

改善患者的皮肤状况，防止出现瘙痒问题，逐步采用麻醉药的组织释放完善综合性的护理过程控制，实现合理的皮肤清洁护理 。采用抗组胺药物进行合理的控制，逐步缓解患者的整体皮肤状况，病情严重的问题需要合理的降低或停止PCA。对于PCEA 的综合性护理主要是对于防止托管问题的护理过程控制，采用合理的镇痛控制，改善患者的综合性护理过程控制，护理人员需要和医生进行合理的沟通，保证三通的效果，实现合理的综合性治疗过程控制，实现合理的药业渗透静脉炎控制。

3 结语

综上所述，合理的控制综合性的外科手术患者的自控镇痛泵的整体综合性观察的问题分析，改善患者的整体呕吐问题控制，实现有效化的综合性治疗过程控制，改善患者的整体护理过程，实现合理的综合性治疗过程。

参考文献

[1] 皮红英， 高岩著. 实用手术后护理彩色图解[M]. 北京: 人民军医出版社,2013,1001:17-108.

篇7

【摘要】PBL教学法是以问题为基础以学生为主体的教学方法，学生在思考问题、分析问题和解决问题的过程中掌握相应的知识，教师发挥指导、引导和启迪的作用。我们在8年制医学生神经外科临床实习带教中通过采用PBL教学法，有效地提高了学生对神经外科学习的积极性，取得了较好的学习效果。PBL教学法对于教学模式的改革和素质教育的完善有着积极的推动作用。

【关键词】PBL 教学模式 神经外科教学

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.050

教学模式改革是现今我国各大高校大力提升教学质量的主要途径，医学教育模式变革尤其显得重要。特别是由传统教学模式（Lecture-based Learning，简称LBL）向以问题为基础的学习模式（Problem-based Learning，简称PBL）的转变更是各学科教学改革的热点之一。只不过PBL教学目前大多尚处于探索和尝试阶段，无论是应用的范围还是应用的水平都有待改进和提高。我们从2012年开始，对进入神经外科临床实习的学生实行了PBL教学，获得了较好的教学效果，也深受学生的欢迎。现报道如下。

1资料与方法

1.1对象

对来自上海交通大学医学院附属新华临床医学院的8年制临床医学系的60名学生（2012年，2013年），分为4个学习小组，每组15人。这些学生已经完成了基础理论课程的大班授课学习，在进入神经外科临床实习时采用分组形式的PBL带教，每组都有相应的带教老师跟随辅导，学习结束出科时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。

1.2方法

1.2.1教师准备临床实习阶段的PBL教学是以实际的住院病人为载体，以提出问题、分析问题和解决问题为线索的教学方法，因此承担PBL教学任务的教师必须具有充分的课前准备。首先要熟悉教学大纲的要求，在此基础上选择好典型病例，并设置好PBL教学中的重点问题。教师应具备丰富的临床经验，对设置问题的分析、临床鉴别诊断、形成机制等内容要有详细的了解，同时还应该对学生可能提出的新问题进行辅导教学。另外，不同带教老师之间的相互交流、病例共享、典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、PPT课件的制作、教师集体备课及试讲都直接影响着教学的总体质量。当然，教师还必须适应PBL教学模式对传统教学理念、教学方法和教学方式转变的要求，熟练掌握启发式教学的精髓与方法，充分调动学生在发现问题、分析问题和解决问题中的主动性，提高学生利用已经掌握的基础理论知识来分析和处理临床问题的能力，最终培养学生独立学习和独立处理临床问题的实践能力。

1.2.2学生准备PBL教学模式要求学生由被动式学习向主动式学习转变，在整个教学过程中，学生只有积极参与才能确保对主要问题的理解和主要知识点的掌握。不仅要根据老师准备的问题积极思考、查阅参考书与文献、也要相互间积极讨论，同时还必须重视临床观察，详细了解病人临床问题的演变特征，在老师指正的环节应该将自己的临床思维方式、思考内容与最终结论与带教老师的讲授内容详细比较，不断提升自己的独立思考和独立处理问题的能力。当然学生还必须了解临床实习与基础理论学习的不同，应该紧紧围绕病人的临床问题进行思考、分析、判断和制定解决方案。

1.2.3课程实施开始授课前带教老师首先应该将本次授课的形式、步骤、主要内容、和需要掌握的知识点简单说明，然后把准备好的病例和相关临床问题发给学生。学生根据拿到的问题进行临床检查，包括床边询问病史、体格检查、临床资料的查验，然后分别对自己负责的问题进行分析和思考，在此过程中要积极查阅专业书籍与文献，力求获得正确的临床判断。在此基础上，不同学生间展开讨论，自由辩论，陈述观点和列举证据，对存在争议的部分再次查阅文献资料、详细核对病史要点、体检结果以及医学资料的正确解读，最终形成学习小组的一致结论。最后是带教老师的讲评与总结部分，首先让每个学习小组派代表发言，

详细阐述其对所负责临床问题及对应临床病例的分析与观点，要求利用基础理论、病理生理、病理解剖等基础理论知识进行系统详细的分析和推理，并结合实际病例的临床特点进行对照，组内的其余学生参与补充，其他学生可以随时提问和参加讨论。在此过程中，带教老师不仅要总结归纳本课程的重点、难点，对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析和讲解，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处和今后改进的要求。同时还要充分发挥启发和引导学生的作用，引导学生将理论知识与临床实践相结合，传授学生正确的临床思维方法和处理临床问题的规范与注意事项，激发学生独立思考和独立处理临床问题的综合能力。

2结果

2.1学生的满意度

在每批学生出科之前进行满意度调查问卷，以便了解学生对PBL 教学的意见及建议。调查问卷发现，90%以上的学生都对PBL 教学方法非常支持，而且也强烈希望扩大PBL 教学的范围。学生们认为PBL 教学让他们对学习产生了浓厚的兴趣，不再像过去枯燥的填鸭式理论学习，学生们在分析和解决临床实际问题的过程中掌握了相关的解剖、病理、生理等基础理论知识，学习不仅轻松，而且知识点掌握得更好。同样学生们也对进一步改进和完善PBL 教学方式提出了很多有建设性的建议，比如建议PBL 教学问题的设置应该更有针对性和代表性，不仅符合教学大纲的要求，也适应不同年级学生的学习阶段。带教老师应该全程参与，实时给予必要的引导和指正，对于一些超出学生学习阶段的临床问题能够及时予以解答。在总结和讲评部分，带教老师应多花时间将临床问题与基础理论进行结合，这样更有助于培养学生正确的学习方法和提高临床思维能力。

2.2出科考试结果

在每批学生出科之前都进行以临床能力为主的考试，以便检查学生对教学大纲要求知识点的掌握情况，出科考试更加注重对知识的实际应用，都是以临床问题为基础的口试与操作考试。结果发现，本届参加PBL 教学的学生考试成绩明显优于以往接受传统临床实习带教的学生，表现在提高了与病人及家属的沟通能力，提高了病史采集的准确性，提高了体格检查的正确率，增强了面对临床问题时的自信心和主动性，提高了利用文献和基础理论知识来分析解决临床实际问题的能力，培养了学生自主学习、独立思考和独立解决实际问题的能力，而不仅仅是对知识点的死记硬背。

2.3带教老师的反馈

所有参与PBL 教学的老师都完全支持这种全新的教学模式，也都积极参与了PBL 教学的各个环节，并对如何提高PBL 教学的质量提出了很好的建议。首先是带教老师的遴选，因为PBL教学对带教老师提出了更高的要求，不仅应熟练掌握教学大纲的授课要求，而且应当具有相当水平的临床经验，否则面对学生各种各样的提问很难起到启发、引领和表率的作用。其次是带教老师教学理念的转变，传统的教学模式只注重知识的讲解，而忽视了学生的主动性和创造性，PBL教学更强调在分析解决实际问题的过程中学习和掌握相关的基础理论知识，因此要求带教老师更多地扮演启发者和引领者的角色。再次就是教学方式方法的转变，传统的教学模式多数是课堂授课，而PBL 教学更注重以病人的实际问题为导向，以分析问题和解决问题为最终目的，更加注重发挥学生的独立思考和分析判断能力，因此要求带教老师要围绕设置的问题，教授学生利用各种基础理论和基础知识来分析解决临床问题的能力，在此过程中让学生掌握教学大纲的要求。

3讨论

随着医学及其相关学科知识的不断丰富，传统的教学模式已不能适应日趋繁重的教学任务和教学目标，尤其是临床医学的复杂性和多变性为传统医学教育提出了更高的要求，同样人们日益增长的保健与医疗需求也要求未来的医务工作者拥有更加的医疗技术，因此填鸭式的传统医学教育模式越来越不能适应当今社会的需要，如何培养医学生的自学能力和创新能力成为了当今医学教育改革的主要目标［1］。早在1969 年，美国的神经病学教授BARROWS率先提出了PBL（Problem Based Learning） 教学模式［2］，并在实践中推广应用。PBL教学法是基于问题的学习模式，是以设置的问题为先导，通过思考问题、分析问题和最终解决问题来学习、复习和掌握相关的专业基础理论知识。PBL教学法目前已广泛应用于国外的医学教学上［3-4］，但在我国，也只是近年来才开始尝试PBL教学，虽然迄今已经有多个医学院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了国外的PBL 教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验［5-12］，但总体上PBL教学的应用范围十分有限，应用水平也有待进一步提高。

PBL教学模式的主要优点：①PBL教学是以学生为中心，充分调动了学生在学习中的主动性与积极性，彻底改变了传统教学模式中由教师讲授学生死记硬背的老方法，老师更多地扮演了引导、指导和启迪的作用，有助于培养学生的自学能力和创新能力；②在PBL教学中，知识的传授是以问题为导向，学生通过思考问题、讨论问题、分析问题和解决问题来实现对相关基础理论知识的掌握，学生是解决问题的主力与关键人物，这种主动型的学习方式让学生更容易了解和掌握必要的知识；③学生与老师之间的关系会更加和谐与融洽，传统的教学方式是以老师的讲授知识要点为中心，老师通过多种途径想方设法让学生去听、去看、去背，然而大多数学生都很难对死记硬背基础知识产生兴趣。在PBL教学中，学生是学习的主角，老师只是扮演引导、启发和更正者的作用，学生在面对疑难问题时会主动向老师求教，也更愿意和更容易掌握老师讲授的知识要点；④学生更容易学会独立思考问题和独立解决问题的能力，也会增强学生面对临床复杂问题时的自信心，这有助于学生尽快成长为合格的临床医生；⑤教学方式更加多样化，在PBL教学过程中通过设置不同类型和不同难度的问题可以让学生在解决问题的过程中充分利用现有的先进科技与资料，在分析问题、讨论问题和最终解决问题的过程中可以采用多种富有吸引力的方式，完全不同于传统模式教学时的老师讲授与学生记笔记，教学本身变得更加富有创造性和吸引力［2，5］。

PBL教学虽然在国外已经有了多年的应用，也积累了一定的经验，但是我们在应用PBL教学模式中的经验还十分有限，总结我们近两年来开展PBL教学的过程，我们认为提高PBL教学质量的关键有以下几点：①转变观念，形成教育模式改革的大环境。PBL教学模式的改革和推广实施需要教育改革等的大环境支持，尤其是教育主管部门和教师队伍都应该认识到教育改革的必要性和PBL教学模式的优点，并愿意主动参与到教育模式改革的事业中，主动去探索PBL教学的规律与方法；②教师队伍的培训。要让所有参与PBL教学的老师充分了解PBL教学的本质、特征、流程和规律，做好PBL教学的课前准备，同时带教老师也需要及时补充相关的专业知识，了解国内外的研究进展，否则很难面对学生们突发奇想式的提问，也只有这样才能充分发挥老师引导、启迪和榜样的作用；③课程的设置。做好PBL教学需要系统的课程设置，在仔细研究教学大纲和教学内容的基础上，对不同年级的学生需要设置相应的关键问题，确保这些问题的代表性和科学性，确保学生在分析问题和解决问题的过程中能够了解和掌握相应的基础理论知识，当然问题的设置还要充分考虑医学专业的不同和专业的特征，既不失问题的灵活性又保证了问题的针对性［13］；④PBL教学的质量监控。PBL教学毕竟对许多老师和同学来说都是新生事物，在PBL教学过程中一定会遇到各种各样的问题，而对这些问题的及时有效的解决是确保教学质量的关键。为此必须进行定期的教学质量监控，我们认为学生的满意度调查问卷和出科考试不失为一种有效的方法，既能定期检查学生的学习水平，又能及时反馈学生对教学模式的建议。当然，老师在整个教学模式中应该主动监控教学的质量，并根据学生的反馈及时完善教学方式和教学内容，确保PBL教学质量的不断提升。因此，要求我们在实践中逐渐改进PBL 教学法，使之更适合教学要求。

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［9］杨旭，陈海燕，王琳.PBL教学法在妇科教学中的应用效果分析［J］.中国现代医生，2014，52（14）：90-101.

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［11］刘丹阳，张海燕，姚宏波，等.PBL教学法在组织胚胎学综合性实验教学中的效果探讨［J］.中国当代医药，2013，20（13）：143-144.

篇8

【摘要】

外科临床医学教育不同于理论教育，培养创新型医学人才，需要构建新的临床医学教学模式。文章从建构主义理论内涵，借鉴建构主义理论构建新型外科临床医学教学模式，探讨采用建构主义改革外科临床教学的理论基础与应用。

【关键词】 建构主义 外科临床 教学

[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.

[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching

外科临床教学是一门实践性较强的学科，对在外科学习阶段的临床医学生来说，单纯的理论知识以及对疾病的认识和治疗是不够的，外科基本操作对医学生是一项最基本和必须掌握的技能，同时外科疾病可以通过手术证实术前的诊断并能够达到对疾病再认识，从而实现知识的强化和升华。因此，对外科疾病的认识更强调理论与实际的结合，并在结合中达到融合贯通，笔者根据外科疾病与外科教学的特点，在外科临床教学中把患者作为中心，依据建构主义理论进行设计场景，把医学基础理论、临床知识、疾病实际表现和外科基本技能结合起来，让学生在实际的环境中将基础理论、临床知识和技能与外科操作实现融会贯通，进而实现从理论认知到理论与疾病的诊断、治疗和外科操作相结合的知识体系建构的转变。

1 建构主义理论的基本内涵和构建外科临床教学新模式

建构主义是认知主义的进一步发展，是当代欧美国家兴起的一种社会科学理论，在教学方面建构主义认为学习是建构的过程，强调学习的非结构性和具体情境性以及学习中社会性及其相互作用，建构主义提出了情境性教学模式，通过自上而下的教学设计、使学习者在具体的环境中通过自身的参与主动建构知识体系，通过合作学习和交互式教学而实现的相互作用在学习中的作用[1]。建构主义关于知识与学习的见解和观点在国内外教育领域产生了广泛的影响。他们认为:知识具有情境性，学习是一个积极主动的建构过程，学生不是被动接受知识，而是通过自己原有知识经验，主动对知识做出合理的解释，教师是学生学习的帮助者、促进者和学习伙伴，教学的目标与任务是发展学生的主体性，重视教学活动与主体交往，重视教学策略，重视发展性评价，重视现代教育技术的运用，重视教学模式的建构等。

外科临床教学不同于理论教学，带教老师的教育思想、教学理论、教学目标、课程及其结构、教学条件、教学程序和教学评价这六个教学中的关键因素都与理论教学不同。外科临床教学必须要强调学生的主体地位，重视对学生创新精神和实践能力的培养，同时带教老师和学生之间也是不同于理论课程教学中的关系，而是一种新型师生关系。因此，我们必须以培养具有创新能力的新型医学人才为根本目的，积极借鉴建构主义理论，充分依靠外科临床教学中的先天优势，实现基础理论与临床实践整合的优化，努力创造出一种以建构主义理论指导的，体现学生本位、重视能力培养、适合培养新型医学人才的教学模式[2，3]。构建既能与国际医学教育标准接轨，又符合中国国情，并为打破旧的以传授知识为主的教育思想与观念的束缚，建立以建构主义理论为主要理论依据，以“培养医学生创新能力”为基本取向，教学过程以“学生为主”、“能力为本”、“探究活动为动力之源”的外科医学临床教学新模式。

2 外科临床教学具有建构主义教学的先天优势

临床教学是培养医学生的一个重要过程。3年的医学基础理论学习结束后，学生已经具备了基本的医学理论知识。为进一步深入学习临床医学的基本理论、基本技能和基本操作奠定了基础。如何在该基础上完成从理论向实践的转变是临床医学教学的重点。在这一阶段不仅是单纯的对前3年基础理论基础知识的复习、回顾和再现，而是多学科基础理论在临床上的运用和实践，同时又要培养正确的思维方式，掌握理论指导实践的具体方法，培养从事临床医学工作的技能，学习临床工作的理论和实践，如果说前三年的教学是理论的教学，那么临床实习就是理论在实践中的运用和综合，同时又是在学习中对基础理论的加深和升华，是培养临床医生的转折点[4]。

临床实习中学生面对的是患者，每一个患者都是一个现实的情景，尤其是外科，如果教师能够积极地引导，配合适当的教学技巧，将是一个有趣和有效的方法，对学生知识的建构将起到有效的促进。建构主义认为学习是以个体的原有知识经验为基础，在社会交互作用中，主动建构内部心理表征和新知识意义的过程。在这种模式下教师主要是对学生学习进行指导和适时的帮助，使学生在主动与患者的交流中、加上教师的讲解说明、问题探讨、外科手术证实、交流互助实现对理论的再现和回顾，达到多学科理论与实践的融合和应用，进而把前期基础学习中各学科相互独立的知识点进行再现、连接和重组，完成知识、技能和理论之树的构建。在整个教学过程中教师起着组织者、指导者、帮助者、促进者和示范者的作用，利用临床上以病人为中心的多种学习环境要素，充分发挥学生的主动性、积极性和创造性，最终达到使学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。

3 外科临床教学中建构主义教学模式的具体实施方式

3.1 以学生为中心创造自主建构知识体系的教学模式 在外科临床教学中，坚持学生自己主动建构临床知识体系原则，教师在教学过程中起指导、促进和帮助作用。在结束基础课的学习阶段之后，学生已经具备一定的医学理论知识并建构了最基本的医学知识结构体系，他们有能力进一步丰富和完善自己的医学知识结构体系。通过主动的建构过程，学生能够形成其特有的思维方式，能够独立地解决所面临的问题。对临床工作能力的培养具有积极作用[5]。

3.2 以病人为中心设计相应的问题情境 知识的建构需要从环境中获取信息，学习环境是学生获取知识的重要场所。在外科临床教学过程中，建立一个生动、逼真及实用的学习环境有助于学生获得更多的医学知识，利于学生的知识体系建构，更有利于在实践中运用前期所学的理论知识。在临床医学教学过程中还要注重问题情境的设计[6]。根据外科的基本结构和特点，提出相应的不同层次的问题及解决问题的多种方法，让学生在手术前先通过自己总结、探索和认知，然后再通过参观或参与手术证实学生自己术前的判断。吸引学生的注意力和学习兴趣，激发学生的创造性思维和主动性学习精神，通过问题情境使学生进行联想，通过参与手术来修正自己的判断，利用原有认知结构中的经验，去认知、吸收和同化当前所学的新知识，在运用已经掌握的方法去解决新问题的过程中发现和建立新的方法，进而在新旧知识之间建立正确的联系。

3.3 通过教师-学生-患者之间的交互式学习和交流，强调在建构中的互动作用 教师在安排教案、教具和病例要有选择性，教学实施过程中要注重学科的基本结构与学生的知识结构的相互联系，引导学生根据自身的特点建构与外科相符的知识结构体系，使学生在学习过程中不断地感知、观察和理解，以自身的认知结构与学科的基本结构交互作用，丰富和修正自身的知识体系[7]。

另外，外科临床教学中重视指导学生讨论和交流。鼓励学生之间的学习互助。利用计算机辅助教学技术实现人机交互及远程交互，利用多媒体和手术实时视频的方式让学生直接看到疾病在体内的大体结构。通过建构的互动作用，使教师和学生的思维与智慧被整个群体共享，促进教师教学水平的提高和改进，提高学生的整体医学知识水平[8]。

参考文献

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6 厉英超.建构主义理论与临床医学教学设计.西北医学教育，2003，3:84-86.

篇9

中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0102-02

自从有幸成为国家第四批师承制学习的一员，笔者屡次被问到同样的一个问题：“作为一名泌尿外科医生，为何要拜著名内科专家为师？”实质上，高年资外科医生系统学习中医理论和内科临床，是提高临床素养的必由之路，也是最终能有所建树的捷径。医学是不断进步的，表现在其分科和专业越来越细，但同时一些新学科的产生又是多学科的部分融合（如介入科）。检验医学进步最重要的标志是能够认识和解决当时难以治疗的疾病，因此，医生应不分科室专业，而以最大限度解除患者病痛为终极目标。这就要求医生应具备广博的基础知识和精纯的专业素养。笔者认为，面对患者临床复杂多变的病情，中医院校毕业的学生要想成为一名合格出色的外科医生，必须系统学习中医理论和内科临床，才能有效地提高个人整体素质。现就相关学习的必要性阐述如下。

1 中医外科学理论特点

中医外科学是中医学的一门分科，其中很多病种如急腹症、泌尿系统疾病，原本属于中医内科范畴。中医外科的发展始终贯穿了整体观和辨证论治的思维，如《外科精义》就指出“治其外而不治其内，治其末而不治其本”的方法是不对的，明・汪机《外科理例》更提出了“治外必本诸内”的思想，认为“外科者，以其痈疽疮疡皆见外，故以外科名之，然外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎”。陈实功《外科正宗》从学术思想上十分重视顾护脾胃，强调“外科尤以调理脾胃为要”，并特别指出“内之证或不及于外，外之证则必根于内也”。《灵枢・本脏》关于“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”的论述更是强调了内外之间的关联和不可分性。

2 中医学科诊疗特点

《临证指南医案》云：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。”临床上，患者的病情变化错综复杂，医生在千变万化的表现中要抓住疾病的本质，对病证作出正确判断，就需要熟悉和领悟中医学的理论与知识，在名师指导下不断进行临床实践，培养较强的思维能力。临证应四诊合参、病证结合，要具备司外揣内、见微知著、以常衡变的本领。在跟师出诊期间，笔者被导师高荣林教授“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过”的本领所折服，高师遵循中医经典理论，从容应对各科杂症，确有“桴鼓相应，拔刺雪污”之效。在叹服导师中医学识广博精深、应用游刃有余的同时，更深刻地认识到自己对经典理论的一知半解，基础知识不够扎实，缺乏系统性，从而更加坚定了摒弃内外科之别，跟师多读书、补好课的决心。

3 临床实践的证明

目前国内中西医结合学科的蓬勃发展，就是响应当年主席关于西医学习中医指示的成果。笔者所从事中西医结合治疗泌尿系统疾病的专业，原本属于中医内科范畴。20世纪50年代后，一批优秀的西医人才通过“西学中班”学习，开创了中西医结合泌尿外科，对一些专科疾病的认识和诊疗水平较以往有了明显提升，如对慢性前列腺炎的诊治就是一个典型案例。笔者研究生导师刘猷枋教授作为中西医结合泌尿外科的创始人之一，早在20世纪60年代就通过前列腺炎指诊，发现很多患者前列腺质地变硬、有明显压痛，结合中医理论，认为本病属医“积”范畴，病因虽复杂，但在病理方面有其共同特点，即多种病因均可导致前列腺腺管、腺泡及间质充血水肿，淋巴细胞浸润，久则腺管阻塞，腺液滞留，炎症包裹及间质纤维化，肛诊表现为前列腺硬结和硬化，而临床症状见腰骶、会阴、小腹等盆腔部位的疼痛不适，提示本病应属中医血瘀证。总之，前列腺炎主要矛盾为前列腺腺泡、腺管炎性梗阻，间质纤维化，血瘀证是其本质特征。因此，应将活血化瘀法贯穿于整个治疗过程。遵《素问・阴阳应象大论篇》“血实宜决之”，刘猷枋教授创制了以活血理气、化湿解毒为治法的前列腺汤，并取得了显著的临床疗效，这一创新实践丰富了对慢性前列腺炎的理论认识和临床治疗。同时表明中医理论对外科疾病的治疗具有重要的指导和促进作用。

其实，“医不分中西，唯效是验”。在科技飞速发展的大环境下，现代科技的融合对各行业的影响是巨大的，单纯从外科角度而言，临床上针对手术性疾病的治疗已经有了重大转变，如由传统的开放性手术进路向微创手术进路转变，而这一转变高度依赖于视频技术和仪器设计的进步，其结果是外科医师能为患者提供更多可供选择的治疗方案。

4 结语

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[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，是培养高层次临床人才，提高临床医疗水平的重要环节和措施，是医学生从事临床诊疗工作的必经之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院医师的培训效果，目前仍在探索中。医学教育培养的目的更强调能力的培养而不单纯是知识获取[3]，客观结构化临床测试评价（objective structured clinical examination，OSCE）在现行的医学教育模式中承担中心作用，常用来评估各种技能，如病史、体检和技术能力，以及其他对医生要求的能力，如沟通和职业精神[4-5]。OSCE作为基于能力的评估模式已成为医疗卫生教育的中流砥柱，OSCE不单单是教育评价工具，还是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教学工具[6-7]。结合OSCE评估方式，本研究在住院医师培训实践中着重加入了与OSCE相关操作技能、医患沟通等培训课程，以提高住院医师的综合素质，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学宣武医院及北京天坛医院2012年9月入职的住院医师共80名，其中男72名，女8名，年龄为23～29岁。采用随机数字表法将所有入选的住院医师分为观察组和对照组，每组40名。对照组采用三年住院医师培训加讲述式教学方法；观察组采用三年住院医培训加入与OSCE模式相结合的教学方法。培训前，两组性别比例、学历背景、年龄、入院成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统三年住院医师轮转培训加讲述式教学方法，由首都医科大学宣武医院及首都医科大学附属北京天坛医院具有临床丰富经验、人文教学经验的外科主任医师担任，定期授课，授课内容主要结合轮转过程中外科疾病的诊治及医患沟通技巧，把心理学、医学伦理学、社会关系学等多方面内容融入到临床，以单纯讲述式教学为主。

1.2.2 观察组 采用传统三年住院医师培训加入与OSCE模式相结合的教学方法。OSCE考试内容和形式包括：?俗蓟?口试（采集信息、信息综合和管理能力）、体格检查（腹部专科查体）、沟通（如告知坏消息、恶性肿瘤、术后并发症）、操作（如切开缝合、腹腔镜模拟训练）、资料分析（如X线片、CT、心电图）和对应的培训课程。每年设计的培训课程根据住院医师轮转内容设定，3年住院医师培训周期中没有重复病例（如普外科阑尾炎、胆囊结石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狭窄等）。案例内容由常年从事临床和教学工作的资深普外科专家编写并通过专门知识主考官审查。在沟通培训中建立临床情景病例来模拟临床实践，将观察组中每5名住院医师分为1组，每组医师根据实际临床角色扮演医生、病人及病人家属。根据教师提供的案例，各组先进行小组内讨论，包括分工，医生要告知的患者的具体内容等；在模拟病房中，住院医师按事先讨论过的案例进行现场模拟，分析病例资料，制订手术方案，与家属沟通病情，模拟操作，术后并发症处理及再次与家属沟通等。教师在一旁全程监督，随时指导，及时指出住院医生在诊治及沟通中的缺陷与问题。教师还可以根据住院医师当时的情况设置潜在问题、突况等，然后指导住院医师分析解答。

1.3 观察指标

1.3.1 理论考核 从首都医科大学住院医师外科题库中随机抽出100道选择题。

1.3.2 临床技能考核 应用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①标准化口试。包括采集信息、信息综合和管理能力。②体格检查。如腹部专科查体。③沟通。如告知坏消息，以首都医科大学宣武医院经验丰富的带教老师充当标准化患者及标准化患者家属，标准化患者、家属和2名观察员（副高以上医师）根据住院医师表现评分。考核方法：考核时间为20 min，所有住院医师被要求结合事先准备好的经典案例进行相关病情告知谈话，在规定时间内将计划沟通内容全部与患者及家属交流完毕，帮助其决定治疗策略，并获得支持与理解。④技能操作。如切开缝合、肠吻合。在操作性考站设置主考人，使用预先设计的测试表格对考生操作进行打分。⑤资料分析。如X线片、CT、心电图。

1.3.3 沟通能力考核 医生沟通能力由经过培训的心理医生评价：利用利物浦医生沟通能力评价量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修订版[8]进行评估。各个组成部分不同权重，由专题专家组成的委员会决定。总得分根据每个案例受试者的打分表和等级量表分数决定。每站成绩权重相等，总分得出的分数满分100。

1.3.4 问卷调查 对观察组住院医师进行问卷调查，评价OSCE培训模式。问卷内容包括认可OSCE培训、促进理论知识的掌握、提高医患沟通技巧及能力、提高学习能力、提高临床思维能力、增加技能操作能力、提高处理突发事件能力7个项目，每个项目设置同意、不确定、不同意3个选项。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师考核成绩比较

培训后，两组理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组技能考核成绩较对照组明显提高（P < 0.01）。两组LCSAS量表考核成绩培训后较培训前均有不同程度提升（P < 0.01），且观察组培训后得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。

2.2 观察组问卷调查结果

对观察组住院医师进行问卷调查，结果显示：100%的住院医师对培训过程中应用与OSCE相结合的教学方法表示认可，并认为可以提高临床技能和医患沟通技巧；95%的住院医师认为该培训方法可以提高学习能力；同时大部分住院医师认为可以促进理论知识掌握、提高临床思维能力、提高处理突发事件能力。

3 讨论

OSCE在全球医学教育领域是一个新理念，是目前最为有效的，兼顾知识、人文和技能的评估方法，能客观评价医学生和低年住院医生综合能力[7，9-10]。通过模拟病房、手术室等，设计多站考核，结合标准化病人，通过病史采集、查体、病情沟通谈话，在模拟器材上进行消毒、换药、切开、缝合、拆线、清创等技能测验，来考察医学生的临床能力以及沟通与职业素养[4，7]。OSCE突破了医学教育传统的书面考试方式，是一种较全面的评价体系[11-12]。OSCE具有统一的考核标准；采用与临床实际情景结合非常密切的测试手段，对考生临床技能的评价有广泛连续性[13-14]。OSCE不单单具有可靠性、有效性或可行性教育评价工具，还是很重要的教学工具，是医学生新的思考和学习方式[6]。

住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医师培养的有效途径和必经之路。住院医师规范化培训是医学生毕业后成为合格医生必经的基础训练阶段，也是住院医师训练扎实的临床技能，建立科学的临床思维的重要阶段[15]。由于外科的独特性，临床技能是每位住院医师必备的专业素质，随着医学模式的转变，患者维权意识的增强，临床技能培训流于形式，缺乏一定的实际操作性，而目前对医师的临床技能的考核也要求越来越高。目前住院医师培训中对临床疾病的讲解，主要通过带教教师以幻灯形式讲解示范为主，这种教学模式是一种传统被动的“填鸭式”教学模式，不利于住院医师临床思维和实践技能等综合能力的培养。如何提高外科住院医师的培训质量，提高其临床思维、实践技能、人际沟通能力等，是目前住院医师培训中亟待解决的问题。针对以上情况，本研究在住院医师培训中加入与OSCE模式相结合的教学方法。指导老师通过基于OSCE的培训课程，能够以考促学，能更好地训练住院医师的临床思辨和实际操作技能，同时能提高住院医师的医患沟通技巧及职业素养等临床综合能力。尽管书面考试已经使用了几十年，这些只能提供学员医学知识的信息，不能满足评价综合临床能力的需求，比如有效沟通的能力[16-17]，因此在住院医师培训结束后本研究采用OSCE?M行临床技能和沟通能力的考核。研究发现在加入与OSCE模式相结合的教学方法后，发现观察组临床技能成绩及沟通能力较对照组明显提高。