临床医学外科学范文
时间：2023-09-18 17:58:59
导语：如何才能写好一篇临床医学外科学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
1、基于工作过程开发授课内容
临床医学专业是医学院校的重点专业，经过实际调研笔者发现临床课课程体系存在着知识分割过细、内容陈旧、实践环节薄弱﹑课程结构不够合理等问题。依据基层实际需要，参考学生临床执业医师考试的需求增加了外科基本技能操作；突出了执业医师考试大纲要求的内容；规范练习常用的急救治疗技术，如心肺复苏、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、导尿、吸氧等操作；对于临床中常用又难以掌握的水、电酸碱平衡紊乱编纂了教学讲义；加强了关节复位、骨折固定实用性教学内容。
2、采取专题讲座的教学模式
在96个学时有限的时间内不可能全部讲授外科学的内容，再者学生既往已经学习了系统的外科内容，如果面面俱到学生会失去学习的兴趣。教学内容要选择学生实用的又难以理解的内容，我们重点开设的几个讲座是：水电解质酸碱平衡、急腹症、神经外科新进展、血管外科、胆道结石的诊治、门脉高压的外科治疗、乳腺疾病等，这样解决了学生在临床工作中遇到的实际问题及外科各类考试的难点内容。这些外科讲座以疾病为中心，综合相关各基础医学的内容，又涉及到原因、发病机制、检查、诊断及治疗等知识，并增加了最新的科研成果和新理论、新方法、新技术，使学生们既掌握了临床知识和动态又使基础知识得到系统及强化。
3、建立外科学网络教学平台
网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便学生选择方便的时间随时随地学习，让学生攻克传统教学中的难点，拓宽学科知识和视野。依据调研结果，参考本科《外科学》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品课网站，主体结构有：外科学电子教案、CAI课件、理论课程、实践操作、教学图库、外科手术视频等，有十余套外科试题、病例分析等资料，设有意见反馈和疑难解答等内容。既能弥补学生参加面授辅导的困难和不足，又提高了集中面授辅导时的教学效率。
4、强化临床思维训练
根据具体的教学内容，选择症状或体征，以临床思维方式，引导学生思考有关问题，层层深入。临床思维训练作为主要教学内容，贯穿于整个临床教学过程，强化了临床思维训练，培养了能力，激发了学习兴趣。采用“任务驱动”教学方法，将部分教学内容制定出工作任务，学生在教师的帮助下，围绕此工作任务，进行自主探索及相互交流，提高学生的学习兴趣，在完成任务的同时，既掌握了外科知识又训练了临床思维能力。另外，教师在教学过程中应多采用启发式、讨论式教学。
5、完善教学质量测评体系
既往结课后出一套试卷进行考试，决定这一科的成绩，这样的测评模式，缺乏真实成绩评定的可信度，学生没有学习兴趣。教学改革后将平时出勤、课堂表现、技能操作、网上平台答题成绩、期末理论测试五部分各占20％计入总分。这种考试方式使考试变为双向性、互动性，教师评价学生的同时，学生同样也可以评价教师，对教学效果进行反馈，有助于改进教学工作，提高教学质量。发挥考试在整体教学活动过程中的评价和激励作用。通过考试的引导也进一步培养学生的自学能力，着重知识的横向联系，提高学生的临床思维分析能力。
6、考查指标及评分
从学生结课后的客观成绩和学生对教学内容和效果的主观感受两方面对改革效果进行评价。外科学期末考试分为实践和技能两部分，分别占30％和70％，两者相加即为外科结课成绩。调查两组学生对的外科教学内容及效果的主观感受，具体项目包括外科专业知识、外科技能操作能力、外科急症处理能力、临床专业知识、临床思维能力、主动学习能力，每项满分为10分。
7、统计学方法
将考试成绩及问卷结果进行整理、核对，并录入数据，采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、2009级学生调查问卷结果
对167名2009级学生进行调查问卷显示，授课时间和上班时间冲突（69.12％）、教学内容不符合实践工作的需求（48.56％）、教师专业水平或教学水平不足（25.75％）、考试监管不力（12.65％）4个因素位居前列。
2、两组外科学期末考试成绩比较
统计显示，实验组外科学结业成绩为（94.69±9.27）分；对照组为（87.62±10.65）分，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。
3、两组学生问卷调查情况
实验组学生外科专业知识、外科临床思维能力及外科急症处理能力评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；外科技能操作能力、临床专业知识、主动学习能力评分比较，两组差异有统计学意义（P<0.05），实验组均较优。3讨论临床医学专业成人本科教育对基层高端医学人才的培养发挥着极其重要的作用，但由于社会环境、教学方法、教学内容及受众对象等方面尚存诸多不利因素，临床医学专业成人本科教育教学质量的提高受到一定程度的制约。多年来我们一直是将成人教育沿用普通教育的教学内容和方法，不仅影响了教育教学质量，也不适应基层的实用型技能人才的培养需求。本研究通过对2009级学生的调研，探求临床医学专业成人本科教育教学质量的影响因素，通过分析学生学情，改革教学内容、教学方法及考评方式，提高了学生的学习兴趣及学习效果，提高临床分析解决问题的能力，提高了学习及再学习能力。
三、结语
篇2
【摘要】
外科临床医学教育不同于理论教育，培养创新型医学人才，需要构建新的临床医学教学模式。文章从建构主义理论内涵，借鉴建构主义理论构建新型外科临床医学教学模式，探讨采用建构主义改革外科临床教学的理论基础与应用。
【关键词】 建构主义 外科临床 教学
[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.
[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching
外科临床教学是一门实践性较强的学科，对在外科学习阶段的临床医学生来说，单纯的理论知识以及对疾病的认识和治疗是不够的，外科基本操作对医学生是一项最基本和必须掌握的技能，同时外科疾病可以通过手术证实术前的诊断并能够达到对疾病再认识，从而实现知识的强化和升华。因此，对外科疾病的认识更强调理论与实际的结合，并在结合中达到融合贯通，笔者根据外科疾病与外科教学的特点，在外科临床教学中把患者作为中心，依据建构主义理论进行设计场景，把医学基础理论、临床知识、疾病实际表现和外科基本技能结合起来，让学生在实际的环境中将基础理论、临床知识和技能与外科操作实现融会贯通，进而实现从理论认知到理论与疾病的诊断、治疗和外科操作相结合的知识体系建构的转变。
1 建构主义理论的基本内涵和构建外科临床教学新模式
建构主义是认知主义的进一步发展，是当代欧美国家兴起的一种社会科学理论，在教学方面建构主义认为学习是建构的过程，强调学习的非结构性和具体情境性以及学习中社会性及其相互作用，建构主义提出了情境性教学模式，通过自上而下的教学设计、使学习者在具体的环境中通过自身的参与主动建构知识体系，通过合作学习和交互式教学而实现的相互作用在学习中的作用[1]。建构主义关于知识与学习的见解和观点在国内外教育领域产生了广泛的影响。他们认为:知识具有情境性，学习是一个积极主动的建构过程，学生不是被动接受知识，而是通过自己原有知识经验，主动对知识做出合理的解释，教师是学生学习的帮助者、促进者和学习伙伴，教学的目标与任务是发展学生的主体性，重视教学活动与主体交往，重视教学策略，重视发展性评价，重视现代教育技术的运用，重视教学模式的建构等。
外科临床教学不同于理论教学，带教老师的教育思想、教学理论、教学目标、课程及其结构、教学条件、教学程序和教学评价这六个教学中的关键因素都与理论教学不同。外科临床教学必须要强调学生的主体地位，重视对学生创新精神和实践能力的培养，同时带教老师和学生之间也是不同于理论课程教学中的关系，而是一种新型师生关系。因此，我们必须以培养具有创新能力的新型医学人才为根本目的，积极借鉴建构主义理论，充分依靠外科临床教学中的先天优势，实现基础理论与临床实践整合的优化，努力创造出一种以建构主义理论指导的，体现学生本位、重视能力培养、适合培养新型医学人才的教学模式[2，3]。构建既能与国际医学教育标准接轨，又符合中国国情，并为打破旧的以传授知识为主的教育思想与观念的束缚，建立以建构主义理论为主要理论依据，以“培养医学生创新能力”为基本取向，教学过程以“学生为主”、“能力为本”、“探究活动为动力之源”的外科医学临床教学新模式。
2 外科临床教学具有建构主义教学的先天优势
临床教学是培养医学生的一个重要过程。3年的医学基础理论学习结束后，学生已经具备了基本的医学理论知识。为进一步深入学习临床医学的基本理论、基本技能和基本操作奠定了基础。如何在该基础上完成从理论向实践的转变是临床医学教学的重点。在这一阶段不仅是单纯的对前3年基础理论基础知识的复习、回顾和再现，而是多学科基础理论在临床上的运用和实践，同时又要培养正确的思维方式，掌握理论指导实践的具体方法，培养从事临床医学工作的技能，学习临床工作的理论和实践，如果说前三年的教学是理论的教学，那么临床实习就是理论在实践中的运用和综合，同时又是在学习中对基础理论的加深和升华，是培养临床医生的转折点[4]。
临床实习中学生面对的是患者，每一个患者都是一个现实的情景，尤其是外科，如果教师能够积极地引导，配合适当的教学技巧，将是一个有趣和有效的方法，对学生知识的建构将起到有效的促进。建构主义认为学习是以个体的原有知识经验为基础，在社会交互作用中，主动建构内部心理表征和新知识意义的过程。在这种模式下教师主要是对学生学习进行指导和适时的帮助，使学生在主动与患者的交流中、加上教师的讲解说明、问题探讨、外科手术证实、交流互助实现对理论的再现和回顾，达到多学科理论与实践的融合和应用，进而把前期基础学习中各学科相互独立的知识点进行再现、连接和重组，完成知识、技能和理论之树的构建。在整个教学过程中教师起着组织者、指导者、帮助者、促进者和示范者的作用，利用临床上以病人为中心的多种学习环境要素，充分发挥学生的主动性、积极性和创造性，最终达到使学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。
3 外科临床教学中建构主义教学模式的具体实施方式
3.1 以学生为中心创造自主建构知识体系的教学模式 在外科临床教学中，坚持学生自己主动建构临床知识体系原则，教师在教学过程中起指导、促进和帮助作用。在结束基础课的学习阶段之后，学生已经具备一定的医学理论知识并建构了最基本的医学知识结构体系，他们有能力进一步丰富和完善自己的医学知识结构体系。通过主动的建构过程，学生能够形成其特有的思维方式，能够独立地解决所面临的问题。对临床工作能力的培养具有积极作用[5]。
3.2 以病人为中心设计相应的问题情境 知识的建构需要从环境中获取信息，学习环境是学生获取知识的重要场所。在外科临床教学过程中，建立一个生动、逼真及实用的学习环境有助于学生获得更多的医学知识，利于学生的知识体系建构，更有利于在实践中运用前期所学的理论知识。在临床医学教学过程中还要注重问题情境的设计[6]。根据外科的基本结构和特点，提出相应的不同层次的问题及解决问题的多种方法，让学生在手术前先通过自己总结、探索和认知，然后再通过参观或参与手术证实学生自己术前的判断。吸引学生的注意力和学习兴趣，激发学生的创造性思维和主动性学习精神，通过问题情境使学生进行联想，通过参与手术来修正自己的判断，利用原有认知结构中的经验，去认知、吸收和同化当前所学的新知识，在运用已经掌握的方法去解决新问题的过程中发现和建立新的方法，进而在新旧知识之间建立正确的联系。
3.3 通过教师-学生-患者之间的交互式学习和交流，强调在建构中的互动作用 教师在安排教案、教具和病例要有选择性，教学实施过程中要注重学科的基本结构与学生的知识结构的相互联系，引导学生根据自身的特点建构与外科相符的知识结构体系，使学生在学习过程中不断地感知、观察和理解，以自身的认知结构与学科的基本结构交互作用，丰富和修正自身的知识体系[7]。
另外，外科临床教学中重视指导学生讨论和交流。鼓励学生之间的学习互助。利用计算机辅助教学技术实现人机交互及远程交互，利用多媒体和手术实时视频的方式让学生直接看到疾病在体内的大体结构。通过建构的互动作用，使教师和学生的思维与智慧被整个群体共享，促进教师教学水平的提高和改进，提高学生的整体医学知识水平[8]。
参考文献
1 刘昕.建构主义学习理论系列文章(三)建构主义的教学思想探析.中国学校体育，2008，6:24-26.
2 李玉林，孙志伟，丁红枫.建构主义理论指导下现代教育技术与医学课程的整合.中国高等医学教育，2007，5:34.
3 Whitman N.A review of constructivism:understanding and using a relatively new theory，Fam Med，1993，25(8):517-521.
4 沈慧，李敏.建构主义理论对医学教育的启示.西北医学教育，2007，6:68-69.
5 Colliver JA，Constructivism:the view of knowledge that ended philosophy or a theory of learning and instruction.Teach Learn Med，2002，14(1):49-51.
6 厉英超.建构主义理论与临床医学教学设计.西北医学教育，2003，3:84-86.
篇3
关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学
收稿日期：2011-12-18
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
[1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.
[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.
[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[j].医学教育探索,2006(1):63-64.
篇4
特点一:我校招收的临床医学留学生大多受到良好的英语教育，具有较强的英语阅读和写作能力，但是这些学生的英语发音普遍带有浓重的地方口音，成为师生交流的一大障碍，针对这一问题我们采取的最简单有效的方法就是多沟通，逐渐使得留学生和授课教师能够彼此熟悉和接受对方的语音语调及表达方式。特点二:留学生思维活跃，喜欢课堂提问，自备许多原版英文教材，善于使用计算机并能充分利用丰富的网络资源进行补充学习，因此知识面相对较广，这也给我们授课老师带来了挑战，解决这一问题的方法是注重带教老师的培养及各方面能力的提升，例如认真备课，制作图文并茂，声像俱佳，形象生动的教学课件。对于那些用文字难以表达的、动态的、要求直观形象反映的对象，可以选择或制作适当的动画、视频，让留学生更为直观的理解和把握。例如，在讲述胸外伤所导致的反常呼吸时，我们引入了一小段动画，使本来生硬难懂的反常呼吸过程，变得简单易懂;在讲授胸外科基本临床操作时，通过小片段的胸腔穿刺和胸腔闭式引流英文版录像，为学生直观地展示了临床操作的方法和注意要点，从而加深了学生的记忆。特点三:留学生普遍自律性比较差、缺乏对职业行为规范和责任感的认识，鉴此，除了医学知识和临床技能的教育，我们也非常注意留学生职业道德和职业自豪感的培养，制定严格的管理制度，由医院医教科的管理老师负责对学生的见习、实习进行严格的考勤，凡严重迟到、早退超过三次的学生将被禁止后续的见习、实习课程，为了避免给患者留下不好的印象或拒绝问诊和试教，我们要求学生在医院学习期间必须穿着白大褂，凡着便装或穿拖鞋的学生禁止进入病房进行见习或实习。通过多年的严格管理，学生也逐渐意识到职业行为规范和责任感教育的重要性，态度也由原先的抵触逐渐转变为积极的配合。
二、参与《医学汉语》教学的必要性
为了让留学生更好的适应后期临床见习、实习，学院为留学生设置医学汉语课程的学习，并安排部分临床科室医生参与该课程的授课。《医学汉语———实习篇》教材的内容主要是医院住院部各科室常用的汉语，也涉及门诊常用汉语，具体来说，包括医院各个科室的中文名称、常用药物名称、人体各个结构的中文名称、常见病的中文名称、各种常见病的症状及体征、实验室检查报告及病历书写、住院部医生与病人的日常用语、实习医生与指导医生的日常用语。例如《医学汉语———实习篇Ⅱ》第十四课是由我们心胸外科负责给留学生讲授的，课文介绍了一例先天性心脏病患儿的诊疗过程，在授课过程中，我们要求学生掌握先天性心脏病典型症状、体征及实验室检查结果所涉及的中文，例如，涉及患儿症状的中文“身材比同龄的孩子小、容易出汗、咳嗽，有时伴有心慌、胸闷等”，有关体征的中文“收缩期杂音”，我们还会给学生展示典型先天性心脏病患者的X光片，让学生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺动脉段明显突出”等先天性心脏病的影像学特点。通过参与该课程的教学、与学生的接触交流，一方面逐步适应了学生的浓重语音，另一方面为学生后期进入心胸外科见习、实习过程对于心胸外科疾病的判断力及疾病发生发展的理解奠定更为坚实的基础。
三、标准化病人在胸外科教学中的运用
标准化病人(standardizedpatient，SP)最早是由Barrows和Abrahamson提出的，现已广泛应用于卫生职业教育的各个领域。其定义为“经过培训的、能够准确模拟某种特定疾病特征的正常人”。2004年美国首次在USMLE的考试中采用SP的方法。标准化病人自20世纪90年代初才引入我国，90年初华西医科大学、浙江医科大学等几所国内知名医学院校联合尝试培养了中国第一批标准化病人。10多年间，已有部分医学院校将OSCE用于医学生临床技能评估，并已证实其评价医学生临床能力的有效性及可靠性，本院2010年1月起公开招聘“标准化病人”40人，经过培训后，留用15人。目前继在卓越医师班学生投入使用SP病人后，我院为进一步提高留学生临床教学效果，根据各个科室自身情况，已在部分科室投入使用英文版标准化病人，这些标准化病人来自于有较好英语能力的国内医学生，并通过标准化病人英文版课程培训，包括:(1)医学英语尤其是心胸外科专业英语的培训。(2)表演和沟通能力的培训，主要包括病史表达、体格检查、疾病尤其心胸外科常见疾病模仿以及与实习生的言语交流。
篇5
日新月异的科技进步不断促使人们对心血管疾病的认识更加深入,而且推动着相关学科日趋融合。在过去的2005年,国内外心血管外科学同样取得了长足进步,尤其体现在心力衰竭外科、微创心脏外科及复杂先心病外科等方面。
心力衰竭外科
心衰已日益成为一个严重的公众健康问题。由北京阜外心血管病医院进行的国人死因调查显示,心血管疾病是中国成人的首要死因,而在因心脏病死亡的病种中,心衰位居第三位。但目前对于心衰的外科治疗手段仍十分缺乏。随着各种常规治疗手段的普及,急重症及晚期心脏病的治疗,已经成为心血管外科领域面临的一大挑战。
心脏移植
作为晚期心衰治疗的最终方案――心脏移植在国内不仅移植数量明显增多,而且疗效和安全性大为提高。阜外医院报告了1年半内连续43例心脏移植病例无早期死亡的结果;北京安贞医院报告,5年内42例心脏移植术后患者早期死亡率约为2%;福建医科大学附属协和医院报告,3年内连续21例心脏移植病例早期无死亡。由于目前国内器官移植供体还十分匮乏,所以相当部分供心需要远距离取材,上海复旦大学附属中山医院报告了22例冷缺血时间超过4小时的供心保存经验。同样由于缺乏供体,有可能无法严格按照现有的ABO血型标准,部分医院进行了跨血型心脏移植的尝试。
但国内心脏移植术后患者的随访及中远期生存状态仍有待改善。可喜的是,多数开展心脏移植的医院已开展了术后随访数据库的建设,阜外医院开展了心肌活检结合血管超声的随访研究,以提高移植术后患者远期的生活质量和生存率。
作为心衰或外科术后的支持,心室机械辅助和体外膜肺技术已成为国内心脏中心努力发展的一个方向。阜外医院1年内连续安装体外膜肺24例,包括婴儿大动脉转位术后心室锻炼,扩张性心肌病移植前支持等;同期完成左心辅助设备安装11例,其中1例辅助后接受心脏移植,辅助的成功撤离率达62%。
细胞移植
细胞移植作为一项心衰治疗的辅助手段也得到开展。比利时Hasselt大学报告了冠脉搭桥术中直视下心肌内注射骨髓单核细胞的随机双盲研究,显示术后4个月细胞移植组心功能有更好的改善,但由于例数偏少(20例),细胞移植的有效性仍需接受更严格的临床论证。国内也有在搭桥术同时行骨髓单核细胞移植的报告,但目前在细胞移植的途径、细胞选择、移植后细胞示踪等基础研究方面还需做大量的工作,因此对细胞移植的临床应用,应该持十分慎重的态度。
微创心脏外科
体外循环的避免和隐蔽切口的选择是上世纪90年代以来微创心脏外科学的两个标志性技术。最近几年,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,另外一种微创技术应运而生,即外科和介入技术同期“复合(Hybrid)”手术。其核心理念就是在一个较特殊的手术室,外科医师进行开胸术后在实时影像学指引下使用介入器械,结合其他常规心脏外科手术完成心脏病的治疗。
美国哥伦布儿童医院报告了使用Hybrid技术(开胸后双侧肺动脉捆绑+动脉导管支架置入+房间隔球囊扩大术)Ⅰ期治疗29例新生儿左心发育不良综合征,由于避免了体外循环,患儿术后的生存率较高。第四军医大学西京医院报告了4年内200例开胸后房间隔缺损封堵的经验。阜外医院采用在实时超声的引导下于1年内实施各类Hybrid手术22例,包括新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁(经右室肺动脉瓣球囊成形+体肺分流术)、合并房缺的冠心病(经房缺损封堵+非体外循环下冠脉搭桥)、婴儿重度肺动脉瓣狭窄、多发性室间隔缺损术中封堵等。由于开胸后实施介入治疗,所以没有经皮途径对球囊和输送鞘管大小的限制,同时由于直视下操作,可以同期对合并的心脏病变进行矫治。Hybrid技术还需要临床积累更多经验。但因在很大程度上避免体外循环,且在实时影像学的指引下可以实时评估手术疗效, 所以Hybrid技术很可能成为未来微创心脏外科学发展的主要方向。
在上海召开的国际微创心脏外科协会冬季论坛上,阜外医院首次提出了将传统心外科技术与现代介入治疗技术融为一体的“一站式复合技术”或“开胸后复合式心脏外科”的概念,引起了国内外同行的关注。
先天性心脏病外科
我国新生儿及复杂先心病的外科水平与国际上尚有较大差距,尤其是近年一些国外儿童中心不仅在一些如大动脉转位、右室双出口等复杂先心病的手术成功率已经接近简单先心病的水平,而且开创了胎儿心脏外科的新时代和结合介入手段的各式“复合”手术。在过去的一年中,我国先心病外科也有明显的进步。
上海新华医院总结了4年内107例实施大动脉调转术患儿的冠脉解剖类型和治疗结果,指出国内患儿中合并室间隔缺损的完全性大动脉转位冠脉畸形发生率高达40%,并对畸形的特点进行了描述,对我国动脉调转术的推广具有很好的指导意义。阜外医院报告了4年内60例大动脉调转术的经验,同时针对国内患儿就诊晚、肺动脉压力偏高的特点,讨论了手术指征的选择。双调转术也在国内得到开展,总医院报告了7例以Senning+Rastelli术为主对矫正性大动脉转位的外科治疗。针对大动脉转位患儿存在的左室流出道狭窄和(或)肺动脉狭窄,阜外医院对常规REV和Nikaidoh术式进行改良,不仅患者可以获得完全的解剖矫治,而且为提高其远期生存质量提供了更合理的治疗手段。
合并室间隔缺损、主要体肺侧支的肺动脉闭锁的外科治疗一直是先心病外科学的难点所在。对主要体肺侧支进行融合重建肺固有动脉的UFO(unifocalization)手术被认为是此类患者为数不多的外科选择之一。澳大利亚皇家墨尔本医院对82例UFO术后的患儿进行了长达20 年的随访,认为由于重建后新的肺固有动脉易于发生堵塞而且缺乏生长性,所以UFO手术可能并不能使此类患者获益。研究者指出,对此类患儿应尽早实施体肺分流术而非融合手术。由于该研究为回顾性研究,所以UFO手术是否有效仍有待于未来的研究验证。
右室流出道重建是先心病外科的主要内容之一,合适的血管替代材料则是流出道重建手术开展的要点。英国学者报告了经皮支持型牛颈静脉管道置入重建右室肺动脉连接的经验。阜外医院、中南大学湘雅二院相继报告了使用完整的国产牛颈静脉管道和补片重建流出道的早期疗效,提示其有着较好的血流动力学表现,但长期疗效尚待随访研究。
瓣膜外科
瓣膜外科在我国已经日趋成熟,尤其是瓣膜置换术已经成为相当普及的外科技术。上海第二军医大学长海医院回顾了25年内3416例单纯二尖瓣置换手术病例,患者手术死亡率约3%,20年累计生存率为86%,他们认为,合理选择手术时机,重视三尖瓣关闭不全和心律失常的处理,积极防治风湿病复发有助于改善预后。
目前对缺血性二尖瓣关闭不全的手术指征和术式仍存在一定的争议,而各种非体外循环下经皮或经胸途径的二尖瓣成形技术正逐步走向临床应用。Coapsys瓣环成形系统的设计原理是通过在左室表面放置两个小垫,然后在超声引导下逐步拉紧两者之间内置于心内左室肌水平的一条坚韧的聚乙烯线,从而使二尖瓣下左室壁距离缩短,达到闭拢二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期临床研究中,19例患者在心脏跳动下接受了Coapsys系统二尖瓣成形和冠脉搭桥术,术后二尖瓣反流程度明显好转。
人工瓣膜的开发是推动瓣膜外科发展的根本动力之一。在经皮瓣膜置换进入临床应用时候,一些学者感慨这将是心脏外科学最后一块领地丢失的开始。但这些全新可撑开式瓣膜的应用,同样给外科医师提供新的机遇。对于二尖瓣和主动脉瓣病变,瑞士和美国学者已经尝试在大型动物模型上开胸后经右房或心尖途径植入可撑开式瓣膜。这些实验进展有可能对未来瓣膜外科产生深远的影响。
冠心病外科学
药物洗脱支架的临床应用在相当程度上改善了冠心病介入治疗后的再狭窄率,那么在这个支架技术日新月异的时代,冠心病外科学将处于何种地位?应该如何提高自身的学科竞争力呢?
2005年5月的《新英格兰医学杂志》发表了纽约地区6万例多支血管病变患者的疗效分析结果。结果显示,通过调整危险因素后,冠脉搭桥术后患者3年生存率仍高于支架置入术。8月份的JACC杂志上发表了2项多中心的5年随机对照研究结果,无论是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)还是荷兰、巴西等多国进行的ARTS研究(1205例)均表明,虽然两种术式的5年生存率无显著差异,但冠脉搭桥术具有更低的恶性心脏事件发生率和血运重建率。
在冠脉搭桥术中,更多地选择动脉材料已经成为冠心病外科学发展的主要趋势之一。加拿大多伦多大学对非左前降支的血管病变实施了桡动脉或大隐静脉为血管材料的随机临床对照研究(561例),术后1年的血管造影结果显示桡动脉组具有更高的血管通畅率。意大利佛罗伦萨大学报告了右内乳动脉在全动脉化搭桥术后26个月的随访结果(331例),显示移植到回旋支系统的右侧乳内动脉通畅率约为94%,其结果与同期移植到左前降支的左侧内乳动脉无显著差异。
由此可见,在多支血管病变的血运重建治疗中,冠脉搭桥术仍具有不可替代的优势,而全动脉化搭桥技术的成熟可能会使这种优势日趋明显。
其 他
阜外医院对10年内708例主动脉夹层的外科治疗进行了总结,并在Stanford分型的基础上根据夹层的部位和病变程度再进行细化分型;同期对主动脉瓣叶及瓣环大致正常的主动脉根部瘤(29例)实施保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术(David手术),取得较好疗效。升主动脉和全弓替换后使用带膜支架的“象鼻”手术已经逐步成为一种较标准的Hybrid术式,应用于Stanford A型的夹层治疗。上海长海医院报告了使用自主开发的全弓带分叉血管支架成功进行全弓置换的病例。
篇6
鲁开化教授和艾玉峰教授主编的《临床美容整形外科学》一书,已经由世界图书出版公司西安分公司出版发行。该书全面论述了美容整形外科的发展历史及医疗范围,阐述了美容整形外科的特点与要求,系统地介绍了美容整形外科手术器械的使用和美容整形外科的基本技术,并按章具体介绍眼部、鼻部、耳部、口唇、面部、颈部、胸腹部、会及四肢等身体各部位的美容整形手术方法和注意事项。这是一部既全面又系统论述美容整形外科领域不可多得的著作。该书一问世,就深受美容整形外科广大医务人员的普遍好评与欢迎。无论是初学者,抑或是造诣较深的专家学者,均会获益匪浅。该书的出版,它不仅是一部指导临床、科研和教学的宝贵参考资料,而且对进一步发展我国美容整形外科事业也将起到极大的推动作用。笔者作为一位读者及美容整形外科工作者对本书的内容及其价值,作以下的分析和评述。
全书共23章,计有468页82万字,并附有有关应用解剖及手术方法插图663幅,可谓是图文并茂,实用性很强的著作。
该书的特点之一,是书中介绍的美容整形外科历史资料、手术器械设备、基本技术和操作要求等内容,还可以供青年外科医师学习美容整形外科启蒙之用。另一个特点是在有关各部位美容整形术的各个章节中,全面系统地论述与介绍应用解剖、手术适应证、手术方法、操作要领及注意事项等内容,这些内容可作为从事美容整形外科医师经常参考的资料,也是作为开展美容整形手术必须借鉴的文献。
该书的第三个特点,该书主编鲁开化教授、艾玉峰教授是我国美容整形外科界的知名教授,撰稿和参加编写的也大部分是各方面的专家,如郭恩覃教授、钟德才教授、刘建华教授、查元坤教授、陈绍宗教授等。撰写的内容,都是出自他们经过医疗实践亲身体会和行之有效的研究心得,使该书具有相当的深度和广度,具有很高的学术价值和临床实用价值。
该书的第四个特点是编者与作者能及时地把美容整形外科领域中的最新理论、新技术、新方法编入著作中,不仅能体现我国现阶段美容整形外科的高水平和新动向,而且也体现该书具有新颖性、权威性和前瞻性。例如该书把计算机应用于美容整形外科,把显微外科吻合血管的游离皮瓣移植应用于整形外科等,对于皮肤软组织扩张术,这项近20年来整形美容外科领域应用的新手段之一,该书也作重点论述及介绍。
篇7
中图分类号: G642.44;R6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0954-02
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价 值 观的结合。EBM的核心是证据,强调临床医生要全方位收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床 决策更加科学。
循证医学的提出,从根本上实现了从生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变,这 种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺 应这一趋势。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法, 是一种新的临床教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇 的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。因此 ,必须在临床教学中引入循证医学的教学观念,培养学生正确的思维方式。
1 转变传统的教学理念
传统的灌输式外科教学模式强调以传授知识经验和技能为目的,较少重视人的积极性及创造 性。教材与教学大纲的编写和更新周期过长,教学内容陈旧,教科书多引用过时的经典和来 自于临床经验和逻辑推理的原则,缺乏大规模随机对照研究的验证。教学方法单一,多为填 鸭式,教师授课时只注重知识灌输,学生学习时死记硬背,这种教学方式容易养成学生仅仅 接受现成知识被动学习的习惯,不利于培养学生的创造性及自主学习的能力。现代医学的发 展日新月异,以往学习和掌握的技能必然很快过时,仅仅讲授以前的知识是不够的,现代的 医学工作者必须掌握不断学习更新知识的能力。因此,要转变教育观念。不仅应将知识 和经验传授给学生,更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给 学生。强调不断进行知识更新,掌握最新医学证据,以指导临床工作,使学生掌握以问题为 基础的循证医学教育技巧和方法,由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者。
2 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力
循证医学是当今医学教育的发展方向,在国外发达国家已经开展并取得明显的良好效果。我 国的循证医学还刚刚起步,循证医学教育只在少数高等医学院校开展,绝大部分临床医生对 循证医学知之甚少。因此,实施循证医学教育的首要工作是提高教学医院临床医生对循证 医学的认识。临床医生首先应该转变教学观念,积极通过继续教育实现自身知识体系的完善 和发展,更新和学习相关知识。通过循证医学实践,使临床医生自身的思维能力和模式发 生转变。掌握循证医学的思维方法,即以问题为中心,解决临床实际问题为目的的思维模式 成为终身学习的教育者,这样在临床带教中才能将循证医学的理念传授给学生。
3 在外科临床实习教学中引入EBM思想的教学模式
首先,帮助学生树立正确的循证医学理念,引入EBM的原则,帮助学生掌握正确的循证医学 方法。循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题 。按照EBM的步骤进行具体实施,培养学生应用EBM的思维习惯。最后指导学生在临床实践中 正确应用循证医学。
其基本步骤如下:①提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的 问题越来越多,如病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等。②收集 证据:根据提出的问题查询现有的最佳的临床研究证据,尤其是多中心大样本随机对照实验 的结果与结论。③评估证据:对检索结果进行综合分析与评价,并研究证据的真实性、 可靠性,对临床实践的重要性,然后作出高层决策。④实施证据:临床医生将其应用于 患者,解决临床情况和临床专业知识问题如诊断、治疗等,并对以上措施作出综合评价。笔者在外科临床教学中对学生按照实习小组进行了循证医学的训练,各组学生在带教教师的 指导下,提出外科相关问题,按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断,对照书本知识 提出了自己的见解,通过循证医学知识的训练,使学生初步掌握了主动、积极、高效的 临床思维方法。
在实习阶段通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治 疗、病因等方面需要解决的问题,然后按照解决问题的需要,指导学生采用正确的检索策略 和途径全面地寻找相关证据。根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究 证据的真实性和临床价值,帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医 疗决策。
篇8
1.1临床资料
选取2010年10月-2011年10月于我院就诊的32例患有急腹症患者的临床资料。其中男17例，女15例，年龄16-71岁，平均年龄(40.3±11.7)岁。全部患者均经过病理检查及手术证实确诊，所有患者均伴局限性或弥漫性腹膜炎，均有手术探查指征，经术前实验室检查、彩超、CT等检查，术前明确诊断26例(81.25％)，术前诊断不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，术后证实22例患者急性结石性胆囊炎，其中18例胆囊颈部结石嵌顿。5例上化道溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎；2例急性坏疽性阑尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺伤；2例胃十二指溃疡穿孔。
1.2手术方法
均全麻，术前置胃管及尿管，脐周小切口采用开放法穿刺1OmmTrocar(嵌顿疝手术时腔镜由疝颈部进入腹腔)，建立人工气腹，压力维持8～13mmHg，腹腔镜环视腹腔，术中循循序探查胆囊、肝、结肠、胃、小肠、阑尾、十二脂肠、及盆腔有无积液和病变等，探查应全面，避免漏诊；在无开腹手术精细触觉的情况下，易遗漏后位器官或腹膜间位、部分腹内脏器病变。对于体检、病史高度怀疑的部位存普遍探查的基础上应重点探查，特别术中诊断与术前诊断不符者，不要只满足于一种临床诊断，要考虑是否有多种原发病，必要时应及时中转开腹进一步探查[1]。中转开腹只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术失败[2]。探查明确诊断后，根据病灶位置选择2～4个操作孔，上腹部病变则在剑突下和右侧肋缘下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病变可在麦氏点下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作钳进行操作。如果术中腹腔内污染较重，则先吸引和冲洗，术毕用大量生理盐水和加入抗生素的药液反复冲洗腹腔，以减少术后引流量及毒素吸收所致的不良后果。
2结果
32例急腹症患者在腹腔镜下明确诊断，确诊率100%。28例在腹腔镜下顺利完成治疗（87.5%），4例中转开腹。其中2例胃窦癌穿孔因镜下操作困难中转开腹行远端胃癌根治术；2例术前腹部增强CT明确诊断为肠系膜上动脉的一支回肠动脉栓塞，腹腔镜探查见栓塞血管供血的肠段活力尚可，无需行病变肠段切除，开腹行动脉切开取栓。术后无并发症发生及围手术期死亡病例。
篇9
【关键词】PBL；临床医学生；普通外科见习
普通外科是一门实践性很强的临床学科，而临床见习是临床实践教学的重要组成部分。通过见习不但进一步巩固课堂传授的知识，还要能培养学生的综合素质，训练基本临床技能，积累大量临床经验。传统教学模式通常以传授理论知识为主要任务，教学过程中学生往往处于一种单纯、被动的学习状态中。而以问题为基础的教学法(Problem Based Learning，PBL)目前在国际上开始流行，它的优点在于打破学科界限，以问题为引导，充分发挥学生在教学活动中的主体作用，实施学生自学与教师指导相结合的小组教学法，使学生在有限的时间里学到适合做医生的知识和技能[1]。因此我们将PBL教学发应用于普通外科见习教学，并在见习结束后，评估教学效果，是医学实践教学的新尝试。
1资料与方法
1.1研究对象与方法
1.1.1研究对象。在我院临床见习的南方医科大学2005级临床医学生共40名，其中男生26 名，女生14 名，年龄19~21 岁，平均年龄20.3 岁。
1.1.2制定见习计划。针对普通外科的教学目的和特点制定见习计划，见习重点放在普外科常见病(如急腹症、消化道肿瘤等)的学习。
1.2教学实施。采用PBL教学法，每组学生由一位全脱产医生集中带教，见习时间为1周。在见习过程中，精心挑选较典型的教学病例。10人组成一个见习小组，学生分工合作，到患者床旁采集病史，进行体格检查。学生在问病史时教师加以引导，如急性化脓性阑尾炎的病人，学生询问患者腹痛的情况，从腹痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等多方面进行询问，教师提出问题该病人腹痛的主要特点是什么？与进食有无关系？缓解方式是什么？学生发现问的不全面的地方可以继续询问病人，从而加深印象。检查完成后，由一名学生代表发言报告病例，其他学生补充。教师在这一过程中引导学生的思路，穿插讲解相关疾病的知识。教师对学生发生的遗漏以问题的形式提出，然后由学生自己发现问题所在，进一步检查补充，从而加深对这一体征的印象。另外，在见习教学过程中，并不是先把病人的辅助检查资料告诉学生，而是在学生们获得了详细的病史和体格检查资料后，提出问题为明确诊断还需要哪些辅助检查、这些辅助检查的意义何在，再由学生进一步讨论，加深认识，最后由教师加以分析总结。
1.3教学效果评估。采用调查问卷的方式。调查问卷共包括24个问题[2] 。问题(1)-(3)为对PBL教学的总体评价，问题(4)-(9)旨在调查知识掌握的情况，问题(10)-(11)旨在了解学生是否具有“老师对我好，谢谢您”的积极评价倾向，问题(12)-(21)调查学习兴趣和综合能力的提高情况，问题(22)调查PBL学习的效率(效率:掌握的知识/学习时间)，问题(23)-(24)为了考查学生对PBL的适应情况。调查以不记名的形式进行，每个问题包括“是”(2分)、“一般或不肯定”(1分)、“否”(0分)3个答案。这份调查问卷力求从多方面反映PBL的教学效果。
3讨论
从调查问卷中我们发现，学生对教师和PBL教学的总体评价较高，学生认为PBL教学的学习效率较高，对PBL教学的适应情况良好，PBL教学能提高学习兴趣和综合能力，但部分学生通过PBL教学对知识的掌握情况得分相对较低，与其他研究结论相同[3]。分析原因可能与所学理论知识短时间内较难应用于临床有关。
通过教学实践，我们认为PBL教学方式能够激发师生的学习兴趣，培养科研探索精神，培养学生自主学习的能力，并能够拓宽学生的思路和思维方式，有利于学生加强人际交往能力和语言表达能力。在PBL教学中，学生是学习的主体，教师和学生相互平等，从而形成毫无偏见的学习气氛。在这种环境中，对所设计的问题进行实际操作，其学习的满意度自然很高，也就大大激发了学生的学习兴趣。教学实践证明，PBL教学采用“先问题，后学习”，使教学活动处于活跃、融洽的氛围，使师生互动，教师有更多的机会了解学生的个性、学习能力与动机等，强化了专业思想教育。
实施过程中我们也发现试行和推广PBL教学法对硬件设施和师资要求较高，且对学生要求较高，对于已经习惯于应试教育的学生，需行必要的心理和技能上的准备。
PBL教学耗费时间相对较多，但学习效率高，学生反响好。在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有传统教学法无可比拟的优点，值得在医学教育领域推广。
参考文献
[1]曹博，程志，曹德品等. PBL教学模式在医学教学改革中的应用[J].中国高等医学教育，2007，7(7):1-2
篇10
结直肠癌位于全世界常见恶性肿瘤的第三位，在我国消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我国重要的疾病负担之一。而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本领域重要的探讨课题。为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗模式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了超过5000例患者的临床实践应用，推出了适合于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范；并向国内同仁作一概要介绍。
1 界 定
直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：
1.1 乙状结肠癌 起始部位在乙状结肠处。
1.2 直乙交界处癌 肿瘤跨过直乙交界部。
1.3 中上段直肠癌 肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部之间。
1.4 腹膜返折部直肠癌 融合系膜与游离系膜分界线处为肿瘤开始端。
1.5 下段直肠癌 肿瘤位于腹膜返折下。
1.6 超低位直肠癌 肿瘤下缘距离齿线1～3 cm内。
1.7 直肠肛管癌 接近或侵及齿状线或以下的肿瘤。
1.8 肛管癌 局限于肛管，肛管齿状线以下为主，较少浸润直肠。
2 体 位
2.1 不确定性左侧结肠和选择经腹手术的直肠肿瘤主要采用改良膀胱截石位。
2.2 选择经肛或经骶尾部手术的直肠肿瘤主要采用右侧俯卧位、折刀位。
2.3 确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤主要采用平卧位。
3 切 口
3.1 大切口 适用于d3、d4的扩大切除的正中切口，长度>25 cm。
3.2 传统切口 即传统旁正中切口，长度22～25 cm。
3.3 标准切口 下腹正中切口，长度18～20 cm。
3.4 短切口 从耻骨上部至脐下部，长度13～15 cm。
3.5 小切口 从耻骨上部至下腹部，长度8～12 cm。
4 入 路
根据术前评估与术中评估，可分为：
4.1 前入路 适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。
4.2 后入路 适用于经肛手术，经骶尾部手术。
4.3 联合入路 适用于前后入路联合手术。
5 术式选择
5.1 早期癌
5.1.1 乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌 可选择局部楔型切除，局部肠段切除，内镜切除。
5.1.2 腹膜返折部直肠癌，直肠下段癌 可选择前切除术，后入路，内镜切除。
5.1.3 直肠下段癌，超低位直肠癌 可选择直肠肛管癌，后入路，内镜切除。
5.2 进展期癌
5.2.1 乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌 可选择高位前切除、结直肠吻合术。
5.2.2 腹膜反折部癌 可选择低位前切除、结直肠吻合术±盆腹膜扩大切除±tme。
5.2.3 直肠下段癌 可选择超低位前切除、结直肠吻合术+tme±isr。
5.2.4 超低位直肠癌，直肠肛管癌，肛管癌 可采用超低位前切除、结肛管/吻合术+tme±isr。
5.3 晚期癌
5.3.1 原发病灶可以切除者，按照进展期癌的处理方式。
5.3.2 原发病灶不可以切除者，进行姑息性结肠造瘘。
5.3.3 对于二者的转移灶，可切除转移灶者进行新/辅助治疗±多期手术；不可切除者，进行新辅助治疗。
6 前入路术式原则
6.1 前切除术
手术指征 位于齿状线以上且括约肌未受累的直肠癌均可实施各类前切除术。
6.2 基本方案 术式选择＋常用手术技术±新辅助/辅助治疗。
6.3 分类
高位前切除、结肠直肠吻合术( hi gh anterior resection,har)。
低位前切除、结肠直肠吻合术(low anterior resection,lar)。
超低位前切除、结肠直肠吻合术( ultralow anterior resection,ular)。
超低位前切除、结肠肛管吻合术(colonanal canal anastomosis,caca)。
超低位前切除、结肠吻合术(colonanus anastomosis,caa)。
6.4 直肠系膜切除
选择性/部分直肠系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于har。
大部/次全直肠系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,mme)，用于lar。
全直肠系膜切除(total mesorectal excision,tme)，用于lar或ular。
直肠系膜扩大切除( extended mesorectal excision ,eme)，用于ularcaa或caa。
6.5 远端切除距离
高中分化早中期局限型癌，远端切除距离为1～2 cm。
低分化黏液浸润型癌，远端切除距离为2～3 cm，且为r0切除。
溃疡型局限癌，远端切除距离为0.5～1 cm±caca/caa, isr。
6.6 预防性横结肠转流造口应用条件
6.6.1 肠道 病理性肠管；肿瘤外侵明显的r0或r1切除。
6.6.2 吻合口 吻合口不满意；吻合口存在危险因素。
6.6.3 全身条件 存在不利愈合因素。
6.7 无瘤技术
6.7.1 阻断 血管阻断;肠管阻断; 溢出游离物阻断; 淋巴阻断; 肿瘤预先阻断。
6.7.2 隔离 术野隔离; 肿瘤隔离; 避免挤压肿瘤,不穿破肿瘤,不触摸或少触摸肿瘤。
6.7.3 化疗 术中区域性强化联合全程灌注式化疗,包括入腹后即以5fu 0.5 g喷洒盆腔,肠腔注入5fu 0.5 g,直肠上动脉灌注5fu 0.5 g,术毕骶前冲洗后盆腔留置5fu 0.5 g,含化疗药物的载体留置,术后盆腔引流管灌注5fu 1～2 g等。
6.7.4 冲洗 手术中应尽快冲洗可能发生癌性污染的所有预测部位,包括预切端、创面、主血管根部、吻合口、盆腔、肿瘤切除前直肠腔远端冲洗及腹部会阴切口。推荐小量、多次、局部、即刻和吸尽的冲洗原则。
6.7.5 清理 手术结束后的清理,包括可疑点及危险部位再次电凝或结扎止血,散在血块清除,残留坏死组织清除,创面地毯式烧灼,寻找和清除残余病灶等。
6.7.6 标记 任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可见的r2 姑息性切除,对疑癌及残癌进行钛夹或银夹标记并留置缓释化疗载体,有利后续的立体定向外放疗或局灶性内放疗,主要部位应是膀胱前列腺周围和盆侧壁闭孔周围组织。
6.7.7 清扫 谨慎思考对摘除、切除、清扫、清除等淋巴结清扫的技术细节; 对淋巴结清除持有的态度包括淋巴结功能、那些该去除、怎样去清除、残留与清扫会怎样,但无论术者采用何种清扫术,首要条件是不破裂淋巴囊袋; 且还应明白淋巴转移形式具有多样性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隐匿性微灶转移淋巴结、小淋巴结、大淋巴结、可检出阳性的淋巴结、孤立癌结节及融合癌块。
6.7.8 游离 无论如何,快速的、轻柔的、一次性的、规律性的、全程直视下的无血化解剖学游离技术和完整无损的整块切除才是最重要的核心。
6.8 选择性侧方清扫
6.8.1 肿瘤分期 t3n1 期以上癌,尤其是系膜浸润明显或环周边缘受累者。
6.8.2 肿瘤部位 首选低位尤其是超低位直肠癌以及直肠肛管癌。
6.8.3 肿瘤方位 主要位于侧壁的腹膜返折下外浸型癌。
6.8.4 病理类型 溃疡浸润型，黏膜下广泛浸润型癌，低分化癌。
6.8.5 转移可能 术中发现有侧方转移迹象；淋巴示踪技术显示侧方淋巴结异常。
6.9 盆底及盆腹膜重建 原则为盆底彻底止血，肠系膜缘对右侧偏上方，肠管张力适度、系膜张力松弛，肠管张力太松弛可能加重排便困难和坠胀感；前方盆底腹膜关闭应尽量低，将腹膜返折处下的肠管拉起至膀胱或子宫颈处加强缝合，但勿造成肠管的扭转或压迫狭窄，即前方适当悬吊上提；肠系膜的两侧方与两侧对应腹膜的下方缝合,即系膜两侧方下移；肠系膜后方与腹下神经干前的骶前筋膜缝合，封闭后方盆腔并以缩小盆腔间隙为要点,即后方骶前封闭；通过缝合来还纳植物神经与直肠系膜原有的相邻位置；将左侧肠系膜根部折叠缝合重建一个小的新乙状结肠。
7 吻 合
7.1 吻合前常规检查 血运; 张力; 损伤; 裸化。
7.2 预吻合常规确认 两端收拢靠紧前确认无肠壁外组织或肠脂垂或阴道壁夹入; 确认系膜根部和吻合口处系膜方向均位于右侧偏上方; 预吻合前将吻合器杆方向朝向下方稍顶起,待肠管靠拢时吻合器再向外退回呈松弛状,确认预吻合两端处于厚实松弛状。
7.3 吻合后常规检查 检查切割圈完整程度,有无切割圈中断,是否带有完整的荷包缝合线,均匀厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含较多,一般均可靠,肌肉层是否完整无损是关键,若吻合圈不完整,修补任何发现的缺陷,低位可修补,而超低位应更改术式。不要认为吻合圈完整就安全。需要检查标本; 检查吻合口; 检查新直肠。
8 内括约肌切除术
8.1 适应证与禁忌证
适应证:外括约肌和/或耻骨直肠肌未受明显浸润；括约肌功能测定良好；直肠肛管区域多发、广基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变超过齿线范围广泛者；部分t3期超低位直肠癌和直肠肛管癌；术前病理诊断不明确临床高度怀疑的极低位肿瘤；直肠恶性间质瘤；癌灶距离有一定距离的低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大系膜肥厚而前切除术无法经腹内闭合者。禁忌证：巨大溃疡型的t3期侧壁和前壁癌侵及齿线者；已明显浸润盆侧壁/盆底肛提肌和外括约肌,此类患者应选择新腹会阴局部扩大切除术；部分阴道壁浸润者,可行扩大isr，一般不推荐；高龄体弱伴有大便失禁者；术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌者,或术中发现黏膜下肌层广泛浸润僵硬者，是isr最主要禁忌证。
8.2 isr类型
8.2.1 局部isr（isr1） 适应对象为t1期和t2期放疗后的肛管/直肠肛管癌的经肛极低位局部切除术，技术要求：内外括约肌间隙分离＋术前定位放疗。
8.2.2 部分isr（isr2） 适应对象为肿瘤下缘距离齿线上2～3 cm的超低位进展期直肠癌者或情况特殊的距齿线4～5 cm的低位进展期直肠癌。技术要求：主要为齿状线上联合dst内闭合式结肛吻合(isr2a)；联合rdst外闭合式结肛吻合(isr2b)；联合套扎式结肛管吻合术(isr2c)；联合腹腔镜辅助经肛切除结肛吻合(isr2d)；联合完全腹腔镜切除术。
8.2.3 全部isr(isr3) 肿瘤下缘距离齿线2 cm甚至侵及超越齿线的进展期直肠肛管癌者(包括前壁侵润性癌)。技术要求：齿状线下联合rsst外翻切除式结肠吻合(isr3a)；联合新结吻合术(isr3b)；联合经腹肛联合切除改良parks结吻合术(isr3c,即rullier手术)。
8.2.4 扩大isr(isr4) 适应对象为t3t4期的局部晚期直肠肛管癌局部扩大切除术，技术要求为分外括约肌尤其是会阴体前方汇合肌束。
9 新直肠肛管吻合技术
适应证:开放式微创化术式、全大肠功能性切除、所有低位直肠癌或超低位直肠癌或直肠肛管癌或部分肛管癌及能够作r0 切除或r1 切除的各期病例,在骨盆狭窄、肛管畸形、短小超肥胖体型、前壁浸润型癌等手术困难者，主要手术方式有：（1）直肠外翻技术：直肠残端翻转、结直肠远端翻出肛管直肠全段外翻及肛管缘外翻；（2）结肠拉下/拖出技术：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剥离技术：经剥离、外翻肛管直视下剥离及经腹经肛联合剥离。
10 前切除术质量评估标准
10.1 手术评估 直肠游离技术必须是全直视下全锐性解剖进行；除极少数晚期癌外应完全保留植物神经；r0 术式均应保留；无术中并发症,无血化手术，其出血量应在10～100 ml之间，手术时间一般不超过2 h。
10.2 标本评估 切除标本可见光滑的直肠固有筋膜将肿瘤及肠管完整包绕,经肠系膜下动脉或直肠上动脉注入美蓝过程中无系膜外渗漏; 癌肿及近远端肠壁无破溃; 癌远端切除距离不低于1 cm;淋巴结解剖不少于15 枚。
10.3 病理评估 肠壁远切缘及远切割圈均无残留癌细胞,直肠系膜环周切缘无残留癌细胞。
10.4 疗效评估 标准tme及其衍生术式应使距肛缘5 cm下的t2、t3期极低位直肠癌保肛率达到90%以上,无神经性膀胱功能障碍,维持90 %以上性功能,排便功能在1 年左右恢复至可接受程度,局部复发率低至1%～5%。
11 后入路
11.1 经肛肿瘤切除术
11.1.1 手术指征 ①肿瘤距肛缘<7 cm 是中低位局部切除的适应证，多在5 cm 以内，超过腹膜返折部则需借助内窥镜。②癌细胞限于黏膜及黏膜下层,部分t2 期癌。③肿块移动性良好, 尤其是基底部活动良好,指检时能够在基底部推动,手指可将肿瘤上、下、左、右方向掌控。④肿瘤直径≤3 cm、占肠壁周径1/ 4 以内,肿瘤大小本身并不是限制,有蒂肿瘤超过4 cm手术也不困难,短蒂肿瘤达到3 cm就很难操作,无蒂肿瘤基底若超过2 cm则要考虑放弃经肛途径。⑤肿瘤大体类型隆起型和浅表溃疡型都是适宜的,直径> 1. 5 cm 的质地较硬、溃疡较深的癌,多是t2～ t3期且伴有区域性转移者已不是根治性局部切除指征。⑥组织学类型为高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒细胞癌,恶性程度高、转移早、预后差者是绝对禁忌。⑦无淋巴结转移或血管神经浸润征象。⑧因高龄、体弱、伴重要脏器功能不全而不能耐受开腹微创手术的t2－t3 期病例,局部姑息性切除也是相对适应证,术后辅以中药或免疫治疗。⑨新辅助综合治疗有效前提下，适宜于某些低位肿瘤直径超过4 cm、肿瘤浸透肠壁( t3) 及系膜淋巴结转移(n1)，同时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部多次手术史等生理病理异常条件,即使前切除术也难以保证保留而患者对此又过于看重者。
11.1.2 局部切除类型 ①高位局部切除：适用于腹膜反折以上直肠癌，多以tem 或emr 方式完成; 以及腹腔镜辅助的emr。②中低位局部切除：适用于距齿线5 cm 以上至腹膜返折附近直肠癌，按照tmt 手术的范围进行。③低位局部切除：适用于距齿线5 cm 以下直肠癌，常规各种经肛术式完成：钳夹快速剪除法；切割缝合器快速切除法；边切边缝法；盘状切除法；黏膜下切除法。④极低位局部切除：适用于齿状线附近或肛管病变，以内括约肌切除和齿线上黏膜剥离术为代表。
11.1.3 术后评估 ①手术质量：理想的早期直肠癌局部切除术要求完整无损切除肿物、安全切缘距肿瘤至少1 cm、安全基底部切除至少达到肌层、无术后出血、直肠阴道瘘等并发症、安全缝合无肠腔狭窄、括约肌功能完好无损。②病理质量：包括常规术中冰冻和术后准确全面的全瘤活检病理报告, 高危组病理包括:ha g gitt 4 级或sm3 癌以上病例; 低分化癌; 不完全切除和可疑不完全切除; 有淋巴管或脉管内侵犯; 不完整病理报告。③病例质量：高危组病例包括: 不规范手术; 非专业手术; 复发癌灶; 年轻患者; 部位较高的t2 期癌; 溃疡面深大的低位癌等。④治疗质量：术前是否进行过新辅助放化疗,术中是否进行治疗,肿瘤是否破溃,是否冲洗,是否贯彻实施无瘤技术等。
11.2 经骶直肠癌局部切除术
11.2.1 手术指征 ①肿瘤部位:部位是选择tsr 的决定性因素之一,原则上腹膜返折以下的早期直肠癌均可通过tsr完成,但理想部位是,距齿状线4～6 cm的直肠癌,切口可直达病灶,在咬除尾骨后游离直肠范围较小,肿瘤得以轻松显露。肿瘤接近腹膜返折甚至距肛缘8～10 cm 的直肠中段肿瘤。②肿瘤方位:tsr 最适合的还是直肠后壁或后侧壁病变,前壁或前侧壁肿瘤的直肠游离要做到界面层次清晰则需要术者具备相当的经验。③肿瘤大小:无论瘤体大小(瘤体直径<3 cm),肿瘤基底直径应<2 cm,尤其是浅溃疡型肿瘤,还要考虑到直肠壶腹的宽窄大小。④肿瘤形态:tsr仅适合于息肉隆起型或扁平隆起型病变,也包括浅溃疡型癌。⑤肿瘤浸润深度:肠腔内窥镜超声检查理应成为术前分期的常规检测手段和临床指南,临床上通过仔细检查肿瘤基底活动度来判断其浸润。⑥肿瘤分化程度:初次病理活检准确率不高,腺瘤癌变不一定都是局部切除适应证,腺瘤癌变也可能是高恶性癌,术者只能将其作为参考因素。若是经肛局部切除术所提供的全瘤活检报告存在不良预后因素,如分化差,切除不完整,侵犯深肌层甚至系膜、血管及神经受累等的t1 期癌和t2 期癌,在同步放化疗前提下可追加tsr。⑦经肛局部切除不能达到预期目的或失败的病例,如瘤体较大、基底较宽、活动度较差、肛管肥厚、括约肌痉孪、直肠腔狭小、肿瘤部位较高、术者的经肛切除经验较少等。⑧高危手术的t3 期癌: 如患者全身情况差而又无法根治的t3 期癌的姑息性切除。⑨某些直肠黏膜下或肠壁内或肠壁外系膜内的局部病变。
11.2.2 tsr 禁忌证 合并有重度直肠炎或直肠周围感染,基底巨大或多发性绒毛状瘤,大剂量新辅助放疗后近期。
11.2.3 tsr 肿瘤切除术的类型 ①局部切除tsr：位于直肠后壁的m癌,在距离肿瘤边缘黏膜0.5 cm、肠壁外1 cm处全层直视下切除已经足够,切口作横行或纵行缝合均可。②筒状切除tsr：m癌位于前壁时,于肿瘤相对应处纵行切开直肠后壁约3 cm ,距肿瘤周围0.5 cm 以上切开肠壁,逐步分离全层,切除肿瘤,前壁切口纵行缝合,后壁切口横行缝合,注意勿切除过深以免伤及尿道或阴道后壁。③楔形切除tsr：位于直肠后壁的sm1 或sm2 癌,需沿距肿瘤边界切除黏膜1 cm、直肠壁2 cm,向上可扩大切除直肠系膜3 cm,切口作横行缝合。④不规则切除tsr：若肿瘤基底部较宽或位于侧壁时,在充分游离直肠的前提下作不规则的扩大肠壁切除,此时肠壁缺损多,可作纵横交替的整形缝合以保证肠腔无明显狭窄。⑤管状切除tsr: 一种扩大的tsr 切除,适合于t2 期癌、肿瘤部位较高接近腹膜返折处者、肿瘤基底部较宽无法整形缝合者及可疑系膜淋巴结转移癌, 节段性tsr 手术技巧要求较高, 操作要相当耐心,需要游离足够切除含有病灶并能吻合的肠段,并采取手法技术作直肠与直肠间的端端全层吻合。⑥经括约肌途径tsr: morson 手术。即在肛缝后方分层切开内、外括约肌环,以扩大术野显露,术毕括约肌纤维予以仔细对拢缝合,适合于肿瘤部位较低者,据称此术式较单纯经肛途径或经骶途径手术操作空间更大,病灶切除更彻底。⑦联合途径tsr: 即best 术或localio 直肠切除吻合术,与现代前切除术相比,联合途径tsr 手术创伤相对较大,并发症相对较多,基本上已弃用,仅可作为tsr 术中发现肿瘤已浸润浆肌层并伴有明显n2 淋巴结转移者的补救手术方式之一。⑧改良tsr扩大切除术: 即直接原位结肠造口、经骶会阴肿瘤扩大切除、直肠残端封闭术,主要用于各种类型局部复发癌的后入路切除。
11.3 后入路复发癌切除术
11.3.1 手术指征 ①肿瘤上缘或浸润边缘距离肛缘5 cm以下的超低位吻合口和结肠肛管/吻合口复发或吻合口周围复发,部分低位前切除病例可在7 cm内,但首次手术盆腹膜已经封闭。②局灶性复发：可实施局部根治性切除,包括吻合口周围组织局限性浸润的部分病例。③t3 期及部分t4 期中晚期癌前切除术后复发,直肠周围有深度浸润或不完全固定者,可实施局部扩大切除术,包括miles 手术后会阴骶前复发。④经骶尾早期直肠癌切除术后局部复发者。⑤进展期超低位直肠癌或直肠肛管癌,因高龄、体弱、内科性禁忌证不适宜经腹手术,或局部晚期尚可切除但已有远处转移者。⑥区域性晚期癌降期后行二期切除术。远处转移或潜在腹腔转移非禁忌,但伴有双下肢水肿、尿路梗阻、严重神经性疼痛者则不具备手术指征。
11.3.2 手术原则 ①安全第一原则：由于复发癌存在局部解剖结构改变如各种间隙模糊或消失、直肠周围支持结构如韧带和筋膜消失、盆腔结构改变如盆底下垂移位、输尿管及神经丛移位变形易损伤、新直肠扭曲变形等; 组织粘连如小肠与盆底粘连、直肠与骶前及盆壁脏器的致密粘连、骶前静脉丛直接与周围组织粘连易产生致命性大出血等; 癌肿浸润如浸润前列腺尿道膀胱等周围器官、浸润盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸润血管等3 大特征,因此,手术不仅具有风险明显增加而获益明显减少的特点,而且具有术式非定型和预后不确定性的特点,术前更应该强化决策沟通,实情告知可能的结局,切不可夸大无把握的根治效果和弱化并发症等副作用。②综合治疗原则：客观看待外科干预的作用,正确选择干预的时机,尝试新辅助综合治疗可能获得最大的成本效果。③术前检查与决策评估原则：骨扫描检查、64 排高精度全身ct检查及盆腔mri 检查应列入常规,应研究pet、仿真结肠镜和三维成像ct 对复发灶的定位价值,应研究复发癌手术风险预测系统。④平衡原则：如果整体根治可能性大或术者很有把握,对经过仔细评估的有价值的谨慎的病例,应采取不破坏平衡的根治性扩大切除,如复发癌的腹会阴切除术扩大切除术; 如果局部根治可能性大,则应保持机体与肿瘤微环境平衡,尽量选择整体微创条件下的局部扩大切除,如后入路复发癌切除术; 力求避免不彻底的再手术或盲目扩大术式,放弃挖心削皮式的所谓姑息性减瘤术。⑤留有余地原则：局部减瘤一定是一个相对不破坏整体的彻底减瘤,标记残余肿瘤部位和范围,减少瘤体围组织损伤,争取术后尽早进行综合治疗。⑥多学科协作手术原则：由结直肠外科、血管外科、骨科、泌尿外科、妇科、麻醉科等构成的多学科协作小组进行手术讨论和协作手术,术前强化准备包括充足的手术时间计划、粗尿管、输尿管插管、备血、热盐水大纱垫、止血纱布、止血胶、骶骨钉、盆腹腔修复重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分担手术风险。⑦手术史分析原则：对首次手术历史的了解非常重要,比如盆腹膜是否关闭,是一侧还是两侧; 是电凝切除还是锐性剪刀剥离还是钝性分离; 是pme 还是tme 还是stme; 手术医师的专业手术经验如何; 肿瘤在切除过程中有无破溃,有无盆腹膜种植;吻合器单吻合还是双吻合,有无贮袋成形; 外翻切除还是前方闭合; 有无吻合口漏发生,术后是否有吻合口周围盆腔感染等。
12 腹腔镜技术
12.1 术式
12.1.1 腹腔镜tme 直肠前切除术。
12.1.2 腹腔镜tme 腹会阴直肠切除术。
12.2 禁忌证
12.2.1 不能耐受长时间气腹的疾病 腹腔镜下的结直肠手术，过度地调整，加上持续的气腹压力，使腔静脉回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活动受限，导致血流动力学改变。
12.2.2 可能导致难以控制出血的情况 腹腔镜手术对出血尤为敏感,极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。腹腔镜手术对出血尤为敏感,极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。
