儿科急诊医学范文

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篇1

郑州市中医院检验科，河南郑州 450000

[摘要] 目的 探讨血液细胞形态学检查在儿科诊断中的意义。 方法 对该院2014年2月—2014年9月收治的267例患儿的静脉血标本进行血涂片形态学检查，分析检验结果与患儿病种的关系。结果 267例患儿中有213例经镜检后显示异常，占复检人数的79.77%。213例镜检异常的患儿中，呼吸道疾病占44.60%，消化系统疾病占21.60%，传染病占16.09%，血液系统疾病占11.27%。常见传染病中患儿异型淋巴细胞比值为3.29~7.04。 结论 不同疾病患儿的细胞形态均有特定变化，血液细胞形态学检查在儿科疾病诊断中具有十分重要的参考价值。

关键词 儿科疾病；诊断；血液细胞形态学；检查；价值

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（c）－0185-02

[作者简介] 张静（1986.5-），女，河南郑州人，本科，初级检验师，研究方向：血液细胞学。

血液细胞形态学检查是临床上血常规检验的一项重要内容[1]。血常规检验中的细胞是由骨髓和其它造血组织经过一系列的分化、增殖、成熟过程，释放入血液中。该次研究的血液细胞形态学检查内容包括白细胞（WBC）、淋巴细胞百分率（L%)、红细胞（RBC）、嗜酸性粒细胞百分率(E％)、 血小板（PLT）等检查。各种血液疾病和细胞的异常情况有很大的相关性。虽然自动化血液分析仪已得到广泛普及，减少了劳动强度，提高了临床检验效率与检验的精确度，但是它不能替代显微镜下的血液细胞形态学检查[2-4]。血液细胞形态学检查不仅能直观分析细胞外部的形态变化，还能直接观察细胞内有无核仁、核的大小形状、胞浆着色性、染色质粗细等各种内部结构及形态变化，鉴别区分异常细胞。因此血液细胞形态学检查是疾病诊断与鉴别的重要手段[5]。尤其是在儿科疾病中，患儿细胞变化非常特殊，镜下的血液细胞形态学检查与准确的结果分析在儿科疾病诊断中显得尤为重要。该研究通过分析该院2014年2月—9月收治的267例患儿血液细胞形态学检查结果，来了解儿科疾病中血液细胞形态学特点，为儿科临床疾病诊断提供血液细胞形态学的相关信息，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的需要复检的患儿267例，男145例，女122例，年龄15 d~11岁，所有患儿的血标本都是经自动化血液分析仪检测后需要进行血涂片镜检复查的。疾病诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[6]。复检标准参照参照美国临床和实验室标准化协会及国际实验血液学学会推荐的国际血液学实验室“41条血细胞复检规则”[7]。

1.2 方法

采集患儿的静脉血标本，制作血涂片。快速将绿豆样大小的血滴熟练且均匀地推成宽18~20 mm，长25~35 mm的血片，进行瑞氏姬姆萨染色，具体的血涂片制作及染色过程严格遵守临床检验操作规范进行。复检的内容包括： 血小板（PLT）数量、形态与聚集现象，白细胞（WBC） 数量与分类、 形态，红细胞（RBC）形态、 大小与染色，血小板数量、形态、分布情况，粒细胞形态(空泡变性，Dohle体，退行性变，中毒颗粒，核棘突等)，寄生虫类型（疟原虫、弓形虫、杜利氏体、附红细胞体、微丝蚴等），淋巴细胞形态等。

1.3 统计方法

采用spss14.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，计量资料采用t检验，用无数 标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疾病类型的患儿镜检血液细胞形态学特征

267例患儿中有213例经镜检后显示异常，占复检人数的79.77%。213例镜检异常的患儿中，呼吸道疾病（上呼吸道感染，支气管炎，肺炎支原体感染）占44.60%，消化系统疾病（传染性肝炎，胃炎，腹泻）占21.60%，传染病（病毒性传染病，细菌性传染病）占16.09%，血液系统疾病（急性淋巴细胞白血病，缺血性贫血，地中海性贫血）占11.27%，其他占4.69%。具体疾病的细胞形态学特征及所占复检人数比例，具体见表1。

2.2 常见传染病中患儿异型淋巴细胞比值

流行性感冒患儿异型淋巴细胞阳性率为6.10%， 传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞阳性率为7.04%，肺炎支原体患儿异型淋巴细胞阳性率为4.23%，均以 Ⅰ、Ⅱ 型为主。手足口病患儿异型淋巴细胞阳性率为3.29%。见表2。

3 讨论

血液细胞形态学检查时观察红细胞、血小板、白细胞的形态与数量有无改变。特别是白细胞形态的改变，主要为淋巴细胞的三种异型及中性粒细胞毒性改变等[8]。患儿若出现不明原因的出血、贫血、黄疸、发热和不易控制的症状，临床上应做血液细胞形态学检查，通过细胞形态变化来排除与明确诊断某些疾病。

研究发现，感染性疾病患儿血细胞数量及形状多为异常，病毒性感染患儿的M%、L%均有所升高，并发现有幼稚粒细胞与异型淋巴细胞，细菌性疾病患儿的白细胞数量增多、核左移与发现有幼稚粒细胞。腹泻及病程较长的消化道疾病患儿多有轻度RBC改变（主要为大小不均）。导致患儿需要复检的按检出例数由低到高排列依次为：巨大PLT、原始细胞、有核RBC、PLT聚集、异型淋巴细胞、未成熟粒细胞。由表1可见，肺炎、上呼吸道感染、支气管炎等呼吸系统疾病（占44.60%）以中性粒细胞大小不均、杜勒氏小体、空泡变性、中毒颗粒变性为主的中性粒细胞毒性改变，提示有重度细菌感染。患儿消化性系统疾病以腹泻为主，占到18.62%，患儿因生长发育迅速容易发生营养不良性RBC形态改变，L%相对升高。

研究还发现，当患儿发生感染时，中性粒细胞增多增大，且发生核左移，且核左移越重显示感染程度越重。当患儿感染严重时，发生严重核左移，如白血病患儿，有白血病细胞且核左移严重。同时，患儿中性粒细胞分叶过多，发生核右移，且中性粒细胞胞浆中有大小不一、数量不等的空泡形成，有大小不一的紫黑色颗粒出现，中性粒细胞胞体肿大退行性改变。

通过显微镜观察，淋巴细胞在患儿受到细菌或病毒感染时，出现组织或浆细胞样改变，幼稚单核。且红细胞体积变化与贫血类型相关，巨幼细胞性贫血为大细胞，地中海贫血或缺铁性贫血为小细胞，且缺铁性贫血患儿的红细胞形态改变，表现为红细胞中央染色区扩大明显，形态大小不一[9-11]。该研究中患儿的贫血为地中海贫血和缺铁性贫血（占11.27%），红细胞体积较小。血液寄生虫可通过血液细胞形态学检查来进行明确诊断，阳性显示有寄生虫，该研究中，所有患儿中并没有发现阳性病例。由表2可知，手足口病患儿异型淋巴细胞阳性率为3.29%， 以Ⅰ型异型淋巴细胞为主， 因此需要重视异型淋巴细胞形态单一且数量少的情况。其余传染病均以Ⅰ、Ⅱ 型为主，Ⅰ、Ⅱ 型异型淋巴细胞核可呈圆形、 椭圆形、 不规则形的异常形态，增强细胞结构复杂性，导致自动化血细胞分析仪误判为单核细胞，因此应引起重视。

该研究进行复检的患儿均参照复检标准，由全自动分析仪检测后有警示标志的，这减少了临床检验工作的工作量。但全自动分析仪对传染性疾病导致的白细胞幼稚细胞、有核RBC、异型淋巴细胞等识别能力差。

总之，患儿血液细胞形态和数量的改变均可提示不同疾病。对复检标本进行认真的显微镜形态学检查，可在一定程度上减少漏诊、误诊的几率，在儿科疾病诊断中具有十分重要的参考价值，能为临床诊断、治疗提供科学依据。

参考文献

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篇2

1美国急诊医学教育培训体系

1.1教育过程

美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。

1.2培训项目

为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。

1.3资金保障

专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。

2中国急诊医学教育培训体系

虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。

2.1教育过程

与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。

2.2培训项目

与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。

2.3资金保障

与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。

3急诊医学教育培训体系的建议

3.1加强政策导向

虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。

3.2加强培训监督

虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。

3.3加强急诊建设

上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。

3.4加强人员保障

篇3

应用SPSS13．0统计软件，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

2．1临床技能变化

研究组所有学生均能够完成预期的教学计划。2004级学生病情评估或适应证选择的正确率由67．5%(54/80)上升至88．8%(71/80)，诊疗方案的正确率由43．8%(35/80)上升至85．0%(68/80)，操作熟练、技术要领准确的比例由16．3%(13/80)上升至78．8%(63/80)，见表1。统计学分析提示PBL教学后学生临床技能水平明显提高。部分学生可在教师引导下主动发现急诊医学学科特色，对专业特点引起共鸣，但学生之间差异较大。

2．2考核成绩

研究组2003级、2004级学生考核成绩均明显优于对照组，研究组2年间考核成绩无明显差异，见表2。研究组学生考核合格率(＞60分)100%(160/160)与对照组96．9%(155/160)无差异(χ2=3．251，P=0．071)，优良率(＞80分)明显优于对照组(P＜0．05)。见表3。

2．3学生对教学模式的评价

研究组学生对所采用PBL教学模式在自主学习能力、临床思辨能力、归纳总结能力、临床实践能力四方面的认可程度明显高于LBL教学组。见表4。3讨论PBL教学是以问题讨论为基础、学生为中心、教师为引导的建构主义教学模式，其评估体系科学，能准确评估教学绩效［1］。急诊医学作为临床医学体系中一门涵盖多个专业领域的新兴学科，目前尚有不少院校未将其设为必修课程，急危重症的教学多依附于内外妇儿科教学。采用LBL为基础的传统教学方式，学生往往满足于被动接受教师传授的知识体系，热衷专科疾病的局部处理，忽视急诊患者全身情况的把握，不能自觉地从挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症出发，对患者实施及时、快速、有效的诊治。多数学生不能接触到院前急救等反映学科特色的环节［2－3］。急诊医学教学中采用PBL教学可以充分利用学生既已掌握的医学知识，在特定的场景中，通过问题讨论，重新建构急诊医学知识体系与临床技能，符合多专业交叉综合的学科特点，有利于培养学生语言表达能力、组织管理能力、自主学习能力、团队意识、竞争意识和创新精神［4］。王长远等在急诊医学教学中开展PBL教学收到理想的教学效果［5］。将PBL教学引入急诊教学的初步探索实践表明:该模式是实现传授急诊医学基本理论、基本技能，形成具有急诊医学特点的逻辑思维的一种优质高效的教学手段。课程评估结果显示PBL教学针对性强，学生参与积极性高，专业知识与实践技能提高明显，教学效果明显优于传统教学。反之，以教师为中心的传统教学针对性差、交互性差，即使安排了急诊科实习及专题讲座，学生也很难把握实践机会，在短时间内掌握学科特点，教学效果不令人满意。本文来自于《浙江医学教育》杂志。浙江医学教育杂志简介详见

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开展组内考核与组间竞赛活动制订各亚专业组培训计划和建立考核体系，制订亚专业涵盖到的各种培训项目评分标准，包括理论成绩、操作技能，工作职责完成度和患者满意度。开展组内考核、科内考核。各小组成员考核合格后，进行组间轮训，并分批次培训考核全科人员，以点带面促使全科护士共同进步。

调查方法

1综合能力以急危重症患者护理为考核目标，包括理论考核、技能考核及德、智、勤综合素质评价三大部分，具体考核内容理论方面包括：常用抢救药物的名称、剂量、用法及不良反应的观察；常见急危重症患者的护理常规；各种管路的护理及各项辅助检查的目的和临床意义。技能考核内容有各项基础护理操作和气管插管术及气管切开的术中配合、洗胃术、呼吸机的使用及参数调节、CPR、简易呼吸器的使用、电除颤、血液灌流术、气囊滞留物清除术、中心静脉压的测量、呼吸末CO2监测等专科技能。德、智、勤综合素质主要从职业道德、劳动纪律、团队合作意识、对患者的人文关怀及应急应变能力、沟通决策能力、学习能力、工作和学习积极性等方面进行考核。

理论考核，采取笔试的形式由护士长统一出题。操作技术考核在组内培训及组间轮训结束后，采取实际操作的方式，随机抽取4项我科常见的护理技术操作进行考试，作为技术考核成绩。德、智、勤综合素质评价采用自行设计的问卷，通过独立答题、现场交卷、现场核查问卷的方式对建立急诊护理亚专业组模式前后护士的综合素质进行调查，总分为100分，分为四个等级，90～100分为优秀，80～89分为良好，60～79分为合格，60分以下为不合格。

2患者满意度及抢救成功率由护理部设计《患者满意度调查问卷》问卷内容包括护士操作技能、服务态度、健康教育情况、管理能力、护患沟通等，评价等级分为满意、基本满意、不满意。亚专业组模式前后均随机调查患者或家属100例，共发出调查问卷200份，回收有效问卷200份，有效率为100％。抢救成功率主要以我科抢救呼吸心跳骤停患者为对象。通过信息科病案首页采集培训前后抢救患者资料各100例，选择标准为50~60岁突发呼吸心跳停止的男性患者，既往无基础病史，参加抢救的医师均为副主任职称及以上。以抢救成功（即呼吸心跳恢复）为统计指标。

统计学方法

数据采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1亚专业分组前后护士临床综合能力比较建立护理亚专业分组后护士理论、操作成绩及综合素质高于分组前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

2亚专业分组前后患者满意度比较经调查，患者满意度由亚专业分组前的87%提高到分组后的96%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.21，P＜0.05）。

3亚专业分组前后急危重患者抢救成功率比较亚专业分组前患者抢救成功率为89%，分组后抢救成功率为97%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.92，P＜0.05）。3讨论

急诊护理亚专业组发展现状

急诊医学作为一个新兴的临床医学专业，自1979年美国急诊医学正式成为第23个临床医学专业，至今已有30多年历史。在它的历史发展过程中，逐渐建立了临床亚专业，急诊护理学已成为护理学科中的一个重要专业，成为与内科护理学、外科护理学、妇科护理学、儿科护理学并驾齐驱的二级学科。而与之对应护理亚专业组并未建立。

因急诊医学的发展及护理模式的转变，人们对急诊科护士提出更高的要求和新的期望。在欧美国家，急救护理人员必须通过急救专业技能考核才能上岗操作，我国相当多的综合性医院与国外急诊护理发展有较大差距。为培养急诊专科护士，促进急诊护理专业水平与急诊治疗技术的发展，我国“急诊专科护士培训基地”正式成立并开班授课，可见中国急诊护理人员正向专业化方向发展，正逐步与国际专科护士的培训、认证相衔接。这也是促进急诊护理专业水平与急诊治疗技术的发展的可行途径，但实施效果如何有待进一步研究。因此各地仍在进行急诊护理模式的探索。

建立急诊护理亚专业组模式的优点

1可促进急诊医学亚专业发展，加快急诊护理学科品牌建设急诊医学是一门跨学科临床医学专业，贯穿于院前急救、院内急诊和急危重症监护过程。急诊医学的发展主要体现在急诊医学模式的变革和学科建设两个方面。院前、院内急救和急危重症监护一体化的模式是现代化急诊医疗服务体系的新模式，急诊亚专业建设是新形势下学科建设的重点。临床专科的显著特点是疾病谱、诊断、治疗和护理均有自身的区别于其他专科的特点。现代急诊医学已分化出小儿急诊、院前急救、心肺复苏、灾难医学、创伤医学、危重病医学、中毒医学等亚专业。不同的亚专业面对的对象也有不同的特点，故诊断、治疗和护理也应该有别于其他专科的特点。因此，为适应急诊亚专业的发展，建立区别于其他专科的一体化模式的急诊护理亚专业队伍可促进急诊亚专业的发展需要，加快急诊护理学科品牌建设。

2提升急诊护士的综合能力，培养急诊专科护士急诊科是医院的重要窗口，其医疗水平和服务质量直接反映医院整体水平，而如何营造一个优质舒适的就诊环境，让患者得到最优质、高效、便捷的急诊专科服务也日趋成为不断努力的新目标。因此只有通过提高急诊护士的综合能力，培养急诊专科护士才能适应新形式下的医疗发展。而通过各亚专业护理小组的建立，实施组长负责制，充分发挥急诊的团队协作精神，培养集体荣誉感和激发学习热情，进行组内培训和各组间的交流学习及科内的业务学习，开展组内考核和组与组之间的竞赛活动，要求急诊护士不仅要自觉学习相关医学专业知识，而且要学会应用各种紧急救援医疗技术与方法挽救患者的生命，成为合格的急诊护理专科护士。从而以点代面达到全科的共同进步，提升急诊护士综合素质，成为急诊专科护士。表1、2结果显示，经过护理亚专业分组后，护士临床综合能力得分高于分组前，差异有统计学意义（P<0.05）。所以，在此形式下建立护理亚专业组模式，成为促进学科发展的重要举措。

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院内急诊科是涉及临床危、急、重症及时有效抢救治疗的一线科室，是降低院内死亡率、致残率的重要环节。分析和研究院内急诊病谱构成的规律，对院内急救的重点准备和指导预防疾病有着重要意义。本文对楚雄州南华县医院近三3年间急诊内科门诊就诊3332例患者进行统计和分析，现将结果报告如下。

资料与方法

一般资料：选择2006～2008年在南华县医院急诊内科门诊就诊、在本院有详细记录的病历3332例，男1940例，女1392例；年龄15～70岁，平均42.5岁。除外小儿科、五官科、外科、妇产科的急诊病人。

病种与性别构成：就诊病人按病种多少顺序是脑血管疾病、高血压疾病、心血管疾病、中毒疾病、胃肠炎疾病、呼吸系统疾病、肿瘤疾病、其他类疾病、消化道出血。除中毒男性低于女性外，其他病种同序。而女性按病种多少顺序是：中毒、胃肠炎、心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、高血压、肿瘤、其他类疾病、消化道出血。

年龄与病种构成：脑血管疾病、高血压、心血管疾病随年龄增长而就诊例数增多；而中毒疾病、胃肠炎、呼吸系统疾病随着年龄增长而就诊例数减少；构成比也随之而变化。肿瘤、消化道出血、其他疾病就诊例数变化不明显，构成比变化不显著。见表1。

本县基本概况：本县为全省农村山区特困县；人口20多万；是滇西的交通要道；距离州府30多公里；农村劳动力输出多，农村劳动力多数村寨为45岁以上年龄段和妇女；有中国“野生菌王国”之称。

讨 论

心脑血管病是全球范围内的流行病，已成为人类死亡的主要原因。目前全球3例死亡病例就有1例死于心脑血管病，并且数字还在不断增加。高血压下降幅度越大，心脑血管事件风险降低越多。心脑血管疾病是如高血压、高血脂、高血糖，不良生活方式如饮食习惯等等多种危险因素，相互作用和累加的结果。

在我国，心脑血管疾病已成为危害健康和导致死亡的首要因素，因每年有260万人死于心脑血管病。

进入21世纪，人们更多地追求健康，追求高质量的生活；医学从关注医疗转向更多关注预防，这既是发展所需，更是形势所迫。为了有效遏制心脑血管疾病的危害，中国卫生部十年百项技术推广项目于2004年正式启动，目的是提高高血压、血脂异常、糖尿病患者的防病、治病意识，提高患者用药的依从性，改变不良生活方式，从而降低心脑血管事件的发生。

建议探讨

急诊医学是一门新兴学科，急诊医学状况是反映一个国家或地区医学水平的重要标志，而内科急诊是急诊医学的重要组成部分，面对危重病人能否及时作出诊断和治疗直接关系到病人的安危。

立足于窗口，优质服务于社会：急诊医学是近年发展很快的学科，关键抓好院前急救、院内急救、EICU救治三环节。急诊技术水平直接影响到急救的成败。急诊科是医院直接对外的窗口，面对社会，服务于群众。急救水平的高低和服务质量，直接影响医院在社会的形象，是创造社会效益和经济效益的示范，这样就要求急诊科医生知识广，有精湛的业务和过硬的技术水平，在诊治过程中具备快、准和显效明显。故要对急诊科加大人力、财力的投入，更新知识，才能符合时代需要，优质服务于社会，使医院在社会中树立良好的声誉。

篇6

【摘要】 目的 观察纳洛酮治疗蒙被综合征的疗效。方法 对82例蒙被综合征患儿按双盲法随机分为治疗组和对照组各41例，对照组在综合治疗基础上给予胞二磷胆碱，治疗组在综合治疗基础上加用纳洛酮，比较两组症状缓解时间。结果 治疗组疗效明显优于对照组(P

【关键词】 纳洛酮;蒙被综合征;临床疗效

婴儿蒙被综合征又称婴儿捂热综合征，多见于1岁以内小儿(大多发生于6个月以内婴儿)，是由于严重捂闷导致缺氧、高热、大汗、脱水、气促、抽搐、昏迷，最终出现多脏器功能衰竭，甚至死亡。我院儿科自1996年11月～2008年12月共收治82例，其中经规律应用纳洛酮治疗41例，效果满意，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 所有病例均按《儿科急诊医学》[1]关于婴儿捂热综合征的诊断标准确诊。将82例随机分为两组，每组41例，治疗组男性23例，女性18例;年龄≤1个月22例，～6个月17例，～12个月2例，平均年龄2.1个月;捂热时间1～4.2小时，平均2.8小时。对照组男性21例，女性20例;年龄≤1个月21例，～6个月19例，～12个月1例，平均年龄2.2个月;捂热时间1～3.9小时，平均2.6小时。两组惊厥分别为32例、33例，休克分别为27例、26例，昏迷分别为26例、24例，中枢性呼衰分别为19例、21例。两组年龄、性别、捂热时间及临床表现比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.治疗方法 两组均采用综合治疗，包括合理补液、纠酸、抗休克、脱水降低颅内压、改善脑代谢等。治疗组在综合治疗的基础上加用纳洛酮0.02～0.03 mg/kg，加入0.9%NS 5　ml静脉注射，每8小时1次，连用7天;对照组在综合治疗基础上给予胞二磷胆碱。每天监测体温、呼吸、心率、血压、抽搐停止时间及意识状态。

3.观察指标 观察并记录每例患儿体温、呼吸及心率、血压变化， 抽搐停止时间及神志恢复情况。

4.统计学方法 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验，P

结 果

两组患儿除对照组死亡1例，未愈自动出院1例外，其余病例均治愈或好转出院，治疗组临床疗效明显优于对照组，各观察指标与对照组比较差异具有统计学意义(P

讨 论

婴儿蒙被综合征是由于捂闷、保暖过度所引起的临床综合征，由于高热、严重缺氧、二氧化碳潴留、微血管舒缩功能紊乱及通透性增加，导致内环境不平衡等一系列复杂的病理生理过程，进而导致高渗性脱水、休克、缺氧缺血性脑病、心、肝、肾等器官功能障碍。资料表明，在各种应激状态下，如缺氧、休克等，导致β内啡肽浓度升高和氧自由基大量释放，从而抑制中枢神经系统和损伤细胞膜，导致细胞膜结构破坏、通透性增加，加重脑水肿和降低血压。

β内啡肽是最重要的阿片样物质之一，纳洛酮是阿片样受体特异性拮抗剂，能有效阻断内源性阿片类物质引起的意识障碍、呼吸抑制和心血管交感功能的抑制[2]，增加心肌收缩力，增加休克时心输出量，改善休克时血流动力学，可提高脑灌注压，并逆转内啡肽的继发性损害，降低氧自由基损伤，保护细胞正常结构，增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿，促使脑血管再生，改善脑皮层供血，降低血中乳酸浓度[3]，保护和恢复脑细胞功能、促进觉醒。纳洛酮可阻止内源性阿片多肽与延髓呼吸中枢吗啡受体结合[4]，迅速逆转β内啡肽对呼吸的抑制，明显改善通气、换气功能，降低二氧化碳分压，改善低氧性呼吸衰竭。纳洛酮能迅速透过血脑屏障，拮抗β内啡肽影响，有效逆转脑神经功能障碍，促进损伤神经功能的恢复，阻断继发性脑损伤的病理生理过程，并且能对抗抑制性神经递质，激活脑干网状结构上行激动系统，有中枢促醒作

作者简介：黄玉萍(1975-)，女，福建省莆田市人，主治医师，医学学士。

用[5]，还具有影响脂质过氧化，稳定溶酶体膜，稳定细胞膜对Ca离子的通透性，增加cAMP含量，并可改善脑缺血区神经元的电活动，提高神经元兴奋性，改善缺血脑组织的氧供状态，并降低内皮素和肿瘤坏死因子水平，抑制花生四烯酸代谢和血小板聚集等作用。

本文结果显示，应用纳洛酮治疗婴儿蒙被综合征疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P

参考文献

[1]赵祥文.儿科急诊医学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001，406-409.

[2]黄月燕，钟京梓.纳洛酮联合大剂量安定治疗重症新生儿破伤风疗效观察[J].右江医学，2006，34(4)：355-356.

[3]陈 红，刘翠俐.纳洛酮治疗急性意识障碍60例临床分析[J].中国实用内科杂志，2002，20(7)：424.

篇7

杜成林是在巴音郭楞蒙古自治州人民医院（以下简称“巴州医院”）成长起来的管理者。2002年底，他离开医院，通过公选就任自治州局局长。这段工作经历，为杜成林了解民生疾苦、社会矛盾的滋生演变规律提供了经验。当前医患矛盾某种程度是社会矛盾在特殊场合的激化，杜成林把握规律，营造巴州医院良好医患氛围，维护了医疗服务的正常秩序。

2009年的最后一天，杜成林由州委统战部常务副部长职位上调任至巴州医院担任院长。重返之时，环境已发生了许多变化。作为一家有着60年历史的大型地州级综合性医院，在医改新形势下如何又好又快、科学持续地发展是他思考的问题。

行业的前沿趋势如何？杜成林抓紧补课，先后利用出差的机会拜访了自治区医院、北京九家大医院和深圳的四家医院，虚心取经学习。以此为基础，经多方论证调研，结合区情、州情、院情以及过去十几年他在医院工作的体会，提出了医院十年发展战略目标。

杜成林认定医生护士是决定医院的核心，医疗技术水平、医德医风优劣决定着医院的层次，而办院的出发点和落脚点最终是为各族群众的身心健康保驾护航。

为保证战略目标顺利实现，他带领相关人员运用SWOT认真分析医院历史、现状，全面客观评价医院优劣短长，明确医院的历史定位，充分借鉴上述兄弟医院的经验，反复调研论证，广泛征求意见，紧扣内涵主线，制定出《巴州人民医院十二五发展规划》，包括战略目标、人才发展、基础建设等六大部分。

杜成林成长于大漠深处的一个兵工厂，半军事化的成长环境成就了他雷厉风行的领导风格。科学的战略和强大执行力成就了医院管理的显著成绩。

五年来，医院服务门急诊增长30%，服务出院患者增长27.9%，手术增长23.2%，平均住院日下降1.9天，日均在院患者增长39.2%，住院药品收入比例由51.27%降至36.7%，抗菌药物使用强度由2009年的70DDD降至2014年的39.47。人力成本总额由0.653亿元增至1.83亿元，人均年收入由3.8万元/年增至6.4万元/年；业务收入由2.9亿元增至6.4亿元。2014年6月，医院在第二轮地州（市）级等级医院评审中，以优良成绩首家通过评审。

以人为本改绩效

掌舵医院五年，医院各项业务指标强劲突破。这得益于杜成林的高瞻远瞩，更得益于其倡导的以人为本、精细化管理模式。

围绕人才为核心，杜成林上任后的“第一把火”为深化薪酬人事制度改革，明确打破大锅饭，“以事业、待遇、感情留人”的综合发展思路。“我们搞薪酬改革，就要向临床一线技术含量高、劳动强度大的医护人员和一线员工倾斜。”杜成林在医院办公会上反复强调。

人事制度的改革，这样拉开序幕：通过续聘、竞聘、组织选聘三种方式及严格的选聘程序，选聘46名专业上初露头角、管理上有潜质、人品上得公认的同志为中层干部。之后，采取了如下五方面举措。

――每年根据需要以岗选人，又有36人选拔担任科室领导，11人担任护士长，一批德才兼备、群众公认的中、青年骨干担当重任，薄弱部门力量得到充实，人员组合进一步优化，人员配置更趋合理。

――规范人员聘用程序，深化岗位管理。建立能进能出、依法自愿、充满活力的用人机制。按照“依法依规、总量控制、分类计划、严格标准、规范进出”的选人用人原则，仅目前就聘用各类人员887人。

――完善岗位设置。规范专业技术人员高级职称推荐评审，对重点专业的科技人才、临床医护人员及急诊、儿科、感染科等科室倾斜，正高、副高、中级职称结构已接近1：3：6。

――努力提高员工待遇。按照“确保略高最低工资，及时兑现职称工资，非专业发院龄工资，结合院情量力而行，逐年递发绩效阳光工资”的聘用人员薪酬待遇原则。2011年，取消了将包括聘用人员在内的每人拿出466元工资用于绩效二次分配的做法；2012年，按不同年限、岗位，对聘用人员兑现不同比例的绩效工资；2013年，按不同年限、岗位，对聘用人员兑现不同比例的阳光工资；2014年，对急诊医学科、重症医学科、病理科、产科取得执业医师资格证的聘用人员实行特殊待遇，绩效工资，阳光工资均按100%发放。

――完善绩效考核分配体系。确定了“以科室核算为基础，以绩效考核为手段，以质量控制为依据，以系数分配为杠杆，以技术职务晋升为激励，以分段提成加权重”的收入分配模式。针对儿科、感染科、门诊治疗室、急诊医学科等公益性岗位在绩效工资分配模式上给予了特殊倾斜政策。根据全院各科室工作量及工作性质不同将值班费划分为四个档次对值班人员进行补助，节日值班补助增加1倍。为体现职工忠诚度，提高职工服务年限的绩效工资系数。

细化资产管理

调动了职工的积极性，解决好人人能干事、愿干事、干成事的问题后，他又同步实施了第二举措―出台一系列科学的管理方法―尤其是经营理财方法，概括起来，就是积极倡导践行科学化、规范化、精细化管理，开源节流。他主持建立起了医院会审制度，建立总会计师、总经济师制度，严格规范经济活动。

逐步完善物价管理流程，优化病历审核登记、价格投诉登记等工作。指定专人对固定资产实施管理，建立健全各项管理制度，要求所有重大资产采购项目严格按照申请可行性论证集体决策询价审批等程序执行，成立招标采购管理委员会和招标采购监督管理委员会，对招标采购项目进行全程监督。

对未纳入政府采购范围的采购加大监管力度，实行院内集体按招标采购规定采购，招标采购时总经济师、总会计师、相关科室专家、招标办、审计及监督委员会的人员参加，通过集体决策最终选定质量最优、价格合理、售后服务好的供应商（或承建商），对所有经济活动实行相关各方逐层逐条逐项现场签字确认；结合实际，有计划地推行平衡计分卡、全成本核算；邀请第三方对医院近年来账务逐年进行外部审计，查找漏洞与不足，针对性改进等等。各项财务指标优良，在财政总拨款每年仅有2050万元，基本建设、设备购置投入高达4.3亿，年人力成本高达1.83亿元的情况下，医院尚有1.2亿以上的资金储备。

在此基础上，杜成林开始发展信息化稳固、提升改革成效。医院自2010年以来先后投入700多万元改建、新建（异地）信息机房，扩容虚拟化服务器，提高了信息系统整体的可靠性。投入1092万元上线（升级）新农合结算系统、远程医疗系统、体检信息系统、医学影像系统（PACS）、HIS系统、LIS系统、“银医一卡通”系统、合理用药系统、领导决策支持系统、院感管理系统、OA系统、麻醉重症管理系统、心电网络系统等，尤其是HIS、PACS系统的上线及LIS和电子病历系统的升级，使巴州医院的电子病历系统由以前的0级提升为3+级。

借等级评审提升质量

等级医院评审是对医院综合实力的全面考量，也是加强医院内涵建设，实现医院科学可持续发展的重要契机。

自2010年11月启动创建工作以来，杜成林倡导摒弃为创建而创建的思想和做法，始终坚持将评审标准贯穿到医院的各项工作之中，牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，按照PDCA循环等科学管理方法，持续改进、全面落实、密集召开会议将质量理念渗透至全院全体员工；选派人员到疆内外进行专项培训、参观学习，先后邀请上级评审专家来院专题培训、对口指导；组织全院应知应会考试、专项考试考核；梳理完善各类规章制度；分阶段进行院内模拟自评3次，邀请自治区专家组咨询2次。2014年6月29日，医院一次性通过自治区卫生厅等级医院正式评审，被肯定工作亮点18个方面，好的做法141项，获得了一致高度的评价。通过近四年创建，医院的各项工作更加规范，综合实力显著提升，社会美誉度进一步提高。

在等级医院创建过程中，为了使“以患者为中心”的宗旨落到实处，在他的主持下，医院修订完善了包括一系列涉及医疗质量、安全保障、服务水准、执业要求等等方面的管理制度、规范标准、操作流程60余项；对临床、医技人员、手术医师实施分级授权管理，严格在授权范围内从事诊疗活动，杜绝超范围手术及跨专业实施手术，及时检查协调，严格执行奖惩制度，开展各类主题的品管活动，全员参与，不断改进患者安全各项措施。

做为首批自治区创建优质护理服务示范工程重点联系医院，落实“以患者为中心”的整体护理模式，目前医院责任到人护理模式的科室有20个，实行责任组包干工作模式的科室有5个。通过实施护理服务品牌科室申报，新开展护理服务亮点73项；2013年在第三届全疆医护技能大赛中获得一等奖2项。医院还建立了南疆首个PICC专科护士门诊，急诊科为自治区专科护士培训基地。2014年更被批准为自治区临床护理重点专科项目建设单位。

抗菌药物临床应用也是医疗质量的重要环节，通过等级评审中系列活动的开展，临床不合理用药有效遏制，合理用药、因病施治的良好风气逐渐形成，长效机制已健全完善。

杜成林告诉《中国医院院长》：“在创建三级甲等医院的历程中，我们对如何建设、发展公立医院有了更深的认识，并确定只要始终坚持正确的办院方向，秉持公益性宗旨不动摇，就能真正做到以患者为中心；始终抓住医疗质量优质服务这个核心，走内涵发展之路，就能具备持之以恒的竞争实力；始终注重维护好发展好干部职工的切身利益，充分调动他们的积极性，上下凝聚团结一心，就有了源源不断的动力；始终遵循科学发展，认真抓好经营绩效和精细化管理，就能保证医院运行规范高效；始终关注并持续改进群众的就医感受，优化服务流程，就能赢得社会的理解和群众的信赖。

固本强学科

巴州医院是巴州地区唯一的三级甲等医院，虽然医院的医疗质量、医疗设备、人才实力在本地区一直处于领先地位，但如何才能形成更显著的专业特色和优势学科，推动医院走上内涵发展之路，杜成林深知答案就在学科建设、人力资源总体水平的提升上，“名医带名科，名科促名院”战略，是他带领医院取得长足进步的关键。

巴州医院在全疆率先启动“五五十”导师制人才培养计划，成立院内外导师、内培生培养工作领导小组，邀请疆内外5名知名专家担任院外导师，确定5名院外导生，10名院内导师，10名内培生，推行“一帮一”师带徒的人才培养模式，将人才培养纳入学科建设规划。在他的主持下，医院制定了《重点学科建设管理办法》。按照“综合为本、院有重点、科有特色、人有专长”的发展目标，筛选确定了院内脊柱手足外科、普外科等5个重点科室，妇科、麻醉科等5个重点扶持科室，关节创伤外科、内分泌等5个潜力科室，给予政策、资金等方面的支持。2014年，阿依都・阿不都热依木、王红燕等5位同志被授予自治州第一批优秀专家，心血管内科、妇科、儿科、重症医学科、麻醉科、临床护理6个专业被确定为自治区临床重点专科建设项目，名医、名科战略初见成效。

院级科研项目管理工作也成效显著。2010-2014年，全院在省级以上刊物发表学术论文456篇，其中：SCI论文3篇，中华级2篇，国家级256篇；取得州级以上科研成果49项，其中自治区级3项，有些项目不仅填补了巴州空白，在自治区也处于先进或领先水平。2010年，医院被认定为自治区全科医生转岗培训基地，目前已承担5期培训任务，成为疆内示范品牌。2013年2月，医院正式成为全疆第一批全科医生规范化培训基地，五年内举办继续医学教育项目381个（其中国家级25期，自治区级108期，自治州级248期），继续教育活动的参加率达到90%以上，承办继续教育项目的学科覆盖率达到93.75%，在巴州各县、市区域覆盖面达到90%以上，每年继续医学教育项目的完成率达到100%。

医患鱼水情

杜成林经常对医院的干部职工说：“患者是因病痛来医院的，服务不好对患者是雪上加霜。”一次医院收治了一名白血病女孩，当得知女孩家境贫困，无力支付高昂的治疗费后，对身边的工作人员说：“谁都有儿女，谁都有遇到困难的时候，我们应该想办法帮帮这个孩子”，当即带头捐款并动员职工募捐。这样的事例有很多，他还积极争取民政白内障复明项目、肝包虫治疗免费项目等。五年间，受益者千余人，医院配套垫付资金近百万元。

着眼改善服务实务，在医院床位十分紧张、现实空间有限的情况下，杜成林多次深入科室调研，统筹协调，压缩办公用房，先后为妇科、儿科、中医科、介入科、不孕不育科、心电图室调整了房间，使布局更科学，在拆除旧门诊医疗建设面积减少4800平方米的情况下，床位却净增160张。

针对住院病历出科时间较长，县市患者结算、复印病历不方便的问题，责成医务部、财务科、经管办、病案信息科等职能部门调研，制定了《住院病人预约出院有关问题的规定》及《出院病历管理办法》，严格执行，实现了外地患者出院当日结清账目，深受群众欢迎。医院除增设便民服务门诊、提供系列便民服务外，还将陪送陪检中心、送药组整合为护理外勤组，全年陪检患者15 705人，送药42 875次，预约检查单42 335张。

巴州首府库尔勒市地处南北疆交通要道，巴州全境48万平方公里，境内众多事关国计民生的资源及相应的大型企业，有部队、兵团等众多驻州单位，加之人口流动规模和速率持续攀升，地域大、民族多，公共卫生事件发生概率极大。

强烈的责任感促使杜成林通过持续4年实践探索，从基础设施建设、急救体系建设、应急评价指标建设、物资装备建设、人才队伍建设等全方位进行了系统研究，提出突发公共卫生事件四大处置原则、十一项处置策略及十二个体系建设的总体框架。

篇8

关键词：小儿；腹泻；炎性反应；多器官功能障碍

腹泻是小儿常见的胃肠道疾病，以大便次数增多、稀薄，甚至如水样，排便次数增多为主要特点，发病年龄多在2岁以下。在我国腹泻是仅次于呼吸道感染的小儿多见病。器官功能障碍（MODS）是隐性或不可控制的细菌感染的一种临床表现，涉及多个器官，死亡率较高。有研究表明69%的MODS患者是由感染引起的[1]。胃肠道感染是引起小儿腹泻的原因之一，若患儿未得到及时治疗，可引发全身炎性反应而导致MODS，增大患儿死亡的危险性。为探讨小儿腹泻与MODS发生率的关系，对贵州省贵阳市妇幼保健院2007年1月～2010年1月收治的160例腹泻患儿进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：该组患儿160例，均为我科室收治因腹泻住院及院内感染肠炎的患儿，排除先天性畸形伴发腹泻、遗传代谢性疾病、危重患儿伴发的胃肠功能衰竭。其中男92例，女68例，年龄4～12岁，平均（5.5±1.2）岁，以腹泻入院的患儿140例，院内感染肠炎的患儿20例。临床表现为发热、恶心、呕吐、纳差、大便呈稀水样或蛋花汤样，无黏液及脓血，有或无明确的不洁饮食史，轻度腹泻134例，重度腹泻26例。大便镜检仅见大量脂肪球76例，见脂肪球及少量白细胞45例。根据24 h内的临床表现及血常规，分为全身炎性反应综合征（SIRS）组68例与非SIRS组92例。

1.2 SRIS及MODS诊断标准：全身炎性反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍（MODS）的判断参考1995年中华急诊医学会儿科学会急救学组诊断标准的建议及1996年世界第二届儿科ICU大会上提出的小儿SIRS及MODS的诊断标准。

1.3 统计学方法：用SPSS 13.0统计软件，采用百分比描述，采用t检验做组间比较，χ2检验做计数资料比较，以P＜0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

160例患儿分为SIRS组68例，非SIRS组92例，其中SRIS组占42.5%，符合2项标准的有29例，符合3项标准的有21例，符合4项标准的有18例。发生单器官功能障碍22例，其中肝功能障碍1例，肾功能障碍2例，呼吸衰竭5例，脑功能障碍6例，心功能障碍8例。发生MODS的患儿有15例，占9.4%，其中7例为呼吸道感染明显好转后因院内感染肠炎引发MODS，8例以突发SIRS为主要临床表现，且死亡4例。15例MODS的患儿中，合并2个器官功能障碍者7例，其中脑、肾功能障碍1例，肝、心功能障碍3例，呼吸衰竭并心力衰竭3例。合并3个器官功能障碍者4例，其中心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能障碍1例；呼吸衰竭、脑功能障碍、肾功能衰竭2例；脑、肺、肝功能障碍1例。合并4个及4个以上器官功能障碍者4例，其中3例起病初期白细胞进行性降低，脑、肺、心、肝、肾功能衰竭伴2例。脑、肺、肾功能衰竭伴1例；脑、肺、肝、肾功能衰竭1例。经分析，SIRS组患儿发生单器官功能障碍和MODS的发生率显著高于非SIRS组（χ2=6.30、5.11，P＜0.05）。见表1。

表1 小儿腹泻与器官功能障碍情况分析[例（%）

注：与非SIRS组比较，①P＜0.05

3 讨论

感染是指微生物侵入机体，是一种微生物源性的临床表现，并在体内定植引起炎性病灶。多器官功能障碍综合征（MODS）与感染密切相关，MODS多发生于感染并发症之后。肠是人体内最大的致病菌库，肠被认为是多器官功能障碍综合征的发动机。肠内感染是引起小儿腹泻的原因之一[2]。这主要是因为小儿肠壁薄，屏障功能差，通透性强，肠内细菌及毒素可轻易经肠黏膜移位进入血循环，而引发全身炎性反应综合征（SIRS）[3]。其诱发MODS的危险性较大，其主要的机制可能为细菌及其毒素激活了机体单核/巨噬细胞系统及其他炎性细胞、产生释放大量的炎性递质，进一步加重了机体的微循环障碍及组织损害。本文研究结果表明，小儿腹泻SIRS组患儿发生单器官功能障碍和MODS的发生率显著高于非SIRS组（P＜0.05）。这提示在小儿腹泻时及时预防和阻止SIRS的出现及发展可以降低MODS的发生率。因此，对小儿腹泻的有效治疗十分重要，在治疗过程中要体现预防为主、防治结合的处理原则，应尽早、尽快进行病原学检查，使用敏感抗生素，避免滥用抗生素，积极干预，体现强调机体内环境的稳定，密切关注病情的变化，如果在腹泻的基础上出现白细胞、血红蛋白及血小板进行性降低，患儿精神不振、烦躁，应积极补液，选用血管活性药。对于危重患儿，注意加强支持疗法等，以减少MODS的发病率。

4 参考文献

[1] 姚咏明，林洪远.严重感染与多器官功能障碍综合征[J].中国全科医学，2008，11(12):1025.

篇9

急诊科是医院的重要科室,由于患者病情危急､抢救工作繁重,加之患者家属心情迫切,对突发意外多缺乏心理准备,很容易引发一些医疗纠纷｡现就我院如何防范医疗纠纷总结如下｡

1改进服务态度,加强医患沟通

1.1强化窗口意识,热情接待患者,急患者之所急,想患者之所想急诊科医务人员的精神面貌､举止言谈和对患者的态度是给患者及家属很关键的第一印象,它直接影响到患者､家属对医院的信任程度,是引发医疗纠纷的导火线｡因此,医护人员要以高度的责任心投入到医疗工作中,各种的诊疗工作迅速､准确,工作严肃认真,一丝不苟 ,坚持以患者为中心,以和蔼的态度接诊,主动为患者着想,充分理解和体贴患者,以减少医疗纠纷的发生｡

1.2加强医患沟通,取得患方的信任和理解在抢救急危重症患者的抢救过程中,病情有时变化很快,以致患者家属难以接受和理解｡这是引发医疗纠纷的常见原因｡因此在紧张､繁忙的抢救工作中,医护人员要用恰当､严肃的言辞及时向患者及家属交待病情变化,对待检查的结果､治疗用药等情况更应该向患者及家属做透彻的解释,以取得其信任､理解和配合｡在CT､X线等特殊检查过程中必须有医生或护士护送,并与医技科室交待病情,患者转入病房,须与专科病房医师做好交待工作｡

1.3格守职业道德,维护患者的利益在急诊科的患者接待中因自杀､他杀､打架斗殴､交通事故的患者占有相当的比例,做为一名医务人员应本着职业道德,依照医疗原则因病施治､保持中立,不要偏袒一方｡特别是在特殊情况下,肇事司机送来的患者,既没有家属,司机又不承担则任,医护人员应积极主动地与公安部门及家属取得联系｡此类患者留院观察期间,应该有家属或公安人员陪同｡若是无家属的昏迷患者,需要与陪送者共同检查患者的财物,同时有由2人共同审签财务清单,然后由值班护士代为保管｡

2提高诊治水平,提供优质的服务

2.1急诊科的医务人员应时刻突出“急”“救”二字,紧抓治疗的“黄金时间窗”医院应把急诊医疗作为医院的工作重点,把方便患者作为改进急诊工作的突破口｡因此提高急诊医疗质量,完善急诊功能,以“高效､快速､科学”的手段为急危重症实施抢救,是减少医疗纠纷的根本途径｡

2.2注意更新知识结构,练就过硬的医疗技术急诊医学是近年来新兴起的一门临床医学专业,其特点是以最少的数据､最短的时间､最快捷有效的方法救治患者,即以抢救生命体征和迅速解除患者痛苦,赢得进一步诊治时间为宗旨｡由于急诊医学涉及内科､外科､妇科､儿科等多种学科,要求急诊科工作的医务人员必须有强烈的急诊意识和过硬的业务技术,具有全面分析､解决问题的本领,快速､灵活的应急能力｡除了具备丰富的临床经验外,还要有熟悉掌握各科急危重症的诊断和治疗技能,具备敏锐的洞察力､熟悉的急救技术及一定的组织与协调能力,这样才有可能在突发事件发生时实施准确､有效的抢救工作,使现场抢救､分诊､转运更加科学合理地进行,从而最大限度地降低病员的死亡率和致残率,减少医疗纠纷的发生｡

3完善医疗程序,健立健全规章制度

3.1加强首诊负责制,树立抢救生命的整体观争取宝贵的抢救时间,可减少死亡,防治并发症,缩短住院时间,减轻社会及患者的经济负担｡同时可有效减少科室间互相推诿的扯皮现象和医疗纠纷,有利于急诊医师队伍的稳定和发展,有利于维护医院声誉和医疗水平的提高｡急诊患者入科后,首诊医师应根据患者不同的情况给予相应处理,严格执行各种诊疗常规,完善各种医疗程序,入院患者应做好与专科病房的交接工作｡如遇到急性中毒的患者,应在插胃管洗胃前提取呕吐物或胃内容物 作毒物分析鉴定,洗胃应须复述一遍,并应该及时补写､补记,尤其是使用的药物,要写清药名､剂量､给药途径与时间等｡各种失血性休克在抗休克的同时,除抽血做常规､生化､血气分析以外,还应提前配血,为下一步抢救创造条件｡外伤患者的伤口应尽量在急诊科缝合,不能缝合者一定要止血包扎,并详细记录｡骨折患者应在急诊科做好固定再送入专科,防止血管神经的再次损伤｡

3.2规范急诊病历的书写病历是医务人员在医疗活动中形成的文字､符号､图表､影象等资料的总和,是诊疗过程中疾病发生､发展及转归的真实记录,客观详实的病情记录和抢救经过,是处理医患纠纷的法律依据,同时也是保护自己的需要｡急诊病历书写要简明扼要,重点突出,及时准确,字迹清楚,体格检查部分要全面仔细,要如实记录急危重症患者的抢救经过,准确判断､认真描述接诊时患者的各种情况,如接诊及进行抢救时间,抢救中的病情变化,特别是用药情况及生命体征变化｡对外伤患者急诊病历上要记载伤口的大小､深度及可能发生的感染､缝合情况及拆线时间､是否注射破伤风抗毒素等｡当患者或家属不配合治疗,拒绝做某项诊疗操作或检查､治疗甚至住院,或是在急诊室留观未达到出院或转科条件强行出院或转科者,应明确交待事情的后果,并请患者､家属或人在病历上写明不配合医师诊疗的原因,注明与患者的关系,签名并注明准确时间｡

篇10

近期，我们对北京朝阳医院急诊患者进行了跟踪研究，并采集量化数据来分析大型综合医院急诊科的服务效率。

高效——急诊医学科品质的核心

近年来，急诊科成为我国许多城市大型综合医院中发展最快的部门之一。一方面，随着社会对城市急救体系的要求越来越高，急诊科依托医院的有效资源逐渐向成为区域内急救中心的方向发展，院内急救、院内监护的患者数量明显增加，急救的功能大大增强。另一方面，随着社会老龄化的加剧，老年患者的比例越来越高，对急诊科的使用也越来越频繁，对急诊科室设置要求更加全面，急诊功能也相应提高。

在急诊科的设计中，如何保证危重患者得到及时抢救，一般患者得到有效处置治疗？如何避免高负荷、高强度的工作忙中出错？确保“快速、畅通、规范、高效”的设计就成为急诊科设计的首要目标。对于设计师来说，急诊科各功能区域的合理设置、急诊急救流程的规范是实现这一目标的必要条件。

功能完善的急诊科应包括5个区域：

抢救区：抢救设施齐全，对呼吸、心脏骤停和危重患者实施抢救；

急诊诊疗区：开放式设置，分为内、外诊区，妇科、五官科、儿科诊室、处置室，对普通急诊患者诊疗、检查；

留观区：设置急诊观察病房，对病情不稳定、诊断不明确的患者实施观察、治疗；

急诊病房和急诊ICU区：对危重病患者进行规范化治疗和重症监护；

功能检查区：设有急诊化验、X光室、B超室和CT检查室，使急诊患者能在同一个平面内完成一站式救治诊疗过程。急诊过程中应最大限度地节省抢救时间，形成急诊抢救—手术—留观—急诊病房—急诊ICU一体的高效急诊救治系统。

功能和空间——提高急诊医学科服务效率的方式

2007年启用的北京朝阳医院急诊科是国内最大的急诊科之一，位于新建的门急诊楼地下一层，分为医疗区与工作人员生活区。2008年全年急诊量达16.19万人次，平均每天接诊急诊患者近450人（最多时突破700人）。我们基于对该院的实际调研结果，以循证设计理念为基础，分析了其急诊科设计对于医疗效率的影响。

急救入口

为了使急救车方便到达，急救入口特别设计有急救车专用坡道（图1），与门急诊楼地下车库坡道综合考虑，设计为两车道，左车道为住院楼地下车库坡道，右车道为急救车道，各行其道互不干扰（图2）。车道出口处有3个急救车专用停车位，使急救车不必停放于地下二层停车库，以提高出车效率，节约时间（图3）。

急诊入口

急诊科位于地下一层，急诊患者可以选择门诊楼南侧的急诊专用电梯或楼梯两种方式到达（图4）。电梯直达急诊科；楼梯距离急诊入口很近，虽是室外楼梯，但有雨篷，方便患者就诊（图5）。

功能区域布局

急诊科设置于一个楼层，大大减少了患者往返不同楼层的周折，设置有抢救区、诊疗区、功能检查区、EICU区和输液留观区（图6），分区明确，功能完善。

如图6所示，急救患者区（抢救区、EICU区）位于北侧，急诊患者区（诊疗区、输液留观区）位于南侧，急诊、急救相对分开；功能检查区位于5个区域的中部，距离急诊患者、急救患者均很近；抢救区与EICU区邻近，急救流线清晰、流畅，房间的布局按照换床—抢救—复苏—监护的急救医疗流程设计；诊疗区与输液留观区邻近，方便急诊患者从诊室前往输液区输液。

患者分级管理

在诊疗时，医生根据患者病情的轻重缓急分为A、B、C三个层级：随时有生命危险的患者和需即刻抢救的患者为A级；生命体征不稳定而需要监测和干预的患者为B级；一般急诊患者为C级。对不同级别的患者采取不同的诊疗方法，实行不同的诊疗流程，有助于急诊科医疗资源的合理分配。

A级患者直接送入抢救室抢救，实行先抢救后诊断的原则。B级患者在诊疗时实行优先原则，以维持生命体征稳定与明确诊断为先。对于C级患者，首先辨明有无潜在的威胁生命的因素存在，然后做出相应处理。以上呼吸道感染患者为例，患者进入急诊大厅后，分诊台的护士会对患者进行简单询问，如有发热症状，会对其进行体温测试，患者凭分诊单办理相应挂号手续，随后持分诊单前往相应内科诊室，由医师依患者病情做出诊断。

分诊台

预诊、分诊是急诊的前期工作，在就诊前由护士进行分诊，可大大减少患者盲目找医生或错误挂号所浪费的时间。分诊已成为现代急诊科流程中必不可少的步骤。分诊台护士是急诊患者入院最先接触的专业人士，应由具有丰富急诊科工作经验、熟知医院各科布局的护士担任，通过测量患者的生命体征基本判断患者是否属于急危重病症，完成分诊。分诊的主要作用包括：判明患者危重程度和性质，危急时先通知医师抢救；根据患者病状判断可提供诊断的科室，并指导其挂号；呼叫急诊科未设置的科室的医师参加急救。

北京朝阳医院共设置了两处分诊台（图7），分别位于急救入口处（第一次分诊）和急诊诊区（第二次分诊），均是人流集中的区域（图8）。急救车随车护士不一定了解医院科室分布，第一次分诊的主要任务是当急救患者到达时帮助其换床（图9），并护送患者去往抢救室或一般患者就诊区。第二次分诊的主要作用是帮助急诊患者去往不同科室，联系可移动的板式病床或轮椅。两个分诊台的功能明确，提高了急诊和急救患者的就诊效率。