渠道经理述职报告范文

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篇1

【关键词】标准通道;经皮肾镜取石术;肾鹿角形结石

【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0454-01

鹿角形结石在本地区较为常见，我院2010年间开展经皮肾取石术（PCNL）165例，鹿角形结石占27%（46/165），传统开放性手术创伤大、残留结石发生率高，逐渐被PCNL术所代替，我们采用标准通道的PCNL术治疗46例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 术组46例，50侧，男30例（32侧），女16例（18侧）。年龄17-65岁，平均42岁。单侧42例，双侧4例。主体结石2.5～7cm。46例中有开放性手术史9例，B超显示重度积水20例，无积水18例，肾功能不全4例，中段尿培养阳性10例。均作B超、KUB、IVU及CT检查。

1.2手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻下，取截石位，逆行插入F5输尿管导管于患侧，人工肾积水，留置导尿管后改俯卧位，上腹垫一小枕，B超定位，穿刺点位于11肋间或12肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间，18G穿刺针在B超引导下进入集合系统，置入导丝，筋膜扩张器扩张至16F，置入薄皮鞘，用输尿管镜观察，确定位置后，用套叠式金属扩张器置入，撤出薄皮鞘，逐层扩至 21F，推入24F金属镜鞘，插入F10.5肾镜，观察寻找结石。采用瑞士EMS三代气压弹道碎石联合超声碎石清石系统。对较硬较大的结石先用气压弹道碎石将其击碎，再用超声碎石系统将结石粉碎并清除，或用三爪钳从金属鞘夹出较大结石；对硬度较小的感染性结石和尿酸结石直接用超声碎石清石吸出；对肾镜不能进入的肾盏，更换F8/9.5输尿管镜行气压弹道碎石，对两镜均不能进入的肾盏结石，另建立辅助微通道F16进行碎石清石。反复检查各肾盏后，直视下置双J管，留置F16肾造瘘管。术后3～5天复查KUB，若结石≤4mm为一期治疗成功。

2 结果

本组46例（50侧），一期结石取净率82%（41/50），其中标准单通道36例，标准通道辅助微通道配合取石5例。二次结石取净率92%（46/50），其中肾功能不全及肾积脓引流后二期取石3例，残留结石二期取石2例，梗阻解除率100%。二次手术后残留结石0.5～1.5cm 4例，配合体外冲击波碎石或定期观察治疗。术后输血1例，无胸膜损伤、血气胸、腹腔脏器损伤、感染性休克等并发症。

3 讨论

鹿角形结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石，有部分型和完全型两类，容易引起肾脏的损害，有潜在的肾内感染和癌变可能，对其应采取积极的治疗，2007年中国泌尿外科疾病诊断指南推荐首选经皮肾镜取石术（PCNL）[1]。传统PCNL采用大通道24F至32F，术中视野广，取石快，时间短，但肾脏损伤与出血风险高。国内具有中国特色的微创经皮肾镜取石术（mPCNL），扩张通道仅至16F，采用外径9.5F输尿管镜，创伤、出血明显小于大通道，但对大结石而言，往往要建立多通道[2]，有限的操作鞘增加了手术时间。24F通常称为标准通道，使用新式的F10.5肾镜，传承了传统的大通道，也吸收了微通道的优点，结合气压超声碎石，在治疗鹿角形结石时具有清石快、出血少的优点。

合适的穿刺点、准确的定位建立经皮肾通道是手术成功的前提条件。B超定位既方便又无x线的损害，不仅可以清晰显示肾盂、肾盏的形态、位置及结石大小，还可以准确定位穿刺方向和深度，防止穿刺及扩张时引起的副损伤。B超探头与穿刺针的角度配合要有专门的训练，固定支架穿刺的使用往往不能达到随心所欲和最短通道的要求。在标准通道的建立过程中我们体会：①由于鹿角形结石常嵌顿于肾盂处，虽然已建立了人工肾积水，穿刺针不会出现明显“尿液”流出，要尽可能在背侧中后组盏无血管区穿刺，可以兼顾上、下盏及进入输尿管上段，在不影响碎石的前提下，选择较薄有积水的肾盏建立通道，可提高穿刺成功率、减少出血。②特别注意的是在完全性鹿角形结石又无积水的病例，肾盂、肾盏空间狭小，穿刺针进入设计的位置后，通常无“尿液”，导丝置入后不稳定，只有通过超声探测、手感、空针抽吸等方法来确定，在扩张时固定好导丝，避免将其拖出或推脱，丢失通道的建立。③二步法建立通道，可减少肾实质的损害，在筋膜扩张器扩至16F后，置入输尿管镜观察，调整薄皮鞘的位置、深度、方向后，置入套叠式金属扩张器，逐层扩至21F，推入24F金属鞘，遇到阻力时不强求一次性置入，只要导丝不脱出肾盏，直视下进入肾内较安全。

碎石中EMS三代碎石机具有气压弹道碎石和超声碎石两种功能,低压操作的特点，两种碎石功能交替使用，能降低灌注压和残留的细小结石，缩短手术时间。肾盂输尿管结石尽可能最后处理，防止结石滑入输尿管，增加不必要在操作。金属鞘无可塑性，强行摆动或摆动幅度过大时，容易造成肾组织的损伤，特别是肾积水较重者要防止肾盏间撕裂，否则易引起出血且止血较为困难，表现在术中视野模糊，肾镜鞘恢复原位后视野转清，此时仍有残留结石，可更换输尿管镜寻找，或需要另建立微通道取石。术中肾积水不明显，标准单通道就能清除较大的结石，而积水重的肾脏，由于空间大、结石易移位，也易残留，内镜不能达到肾盏另建立通道也是明智的选择。残留结石多见①原通道与结石部位夹角小于90度。②存在与原通道平行的中盏结石。② 盏、组并发结石，积水重且盏口狭窄或闭锁等。

虽然PCNL是一种微创手术，在没有完全掌握超声扫描及通道扩张的操作技巧时，仍然可出现严重并发症。出血多见于通道扩张时，肾镜过度摆动，术后感染及假性动脉瘤等。可通过夹管.及时停此操作.气囊压迫及动脉栓塞等治疗，疗效肯定。向松涛等报道PCNL术后尿脓毒血症休克发生率低，但死亡率高（3）。尤其对于鹿角型结石并发感染患者，术前常因缺少尿路症状，难以获得结石菌特性，术后延误诊断，易发展为严重的尿脓毒血症致休克死亡。采取缩短手术时间，减少冲洗液外渗，标准通道负压碎石清石系统等措施，对降低其发病率有积极重要的作用。

参考文献：

[1] 那彦群主编.2007版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：265～280.