手术室院感工作计划范文

导语：如何才能写好一篇手术室院感工作计划，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 手术室；医院感染；感染控制

外科手术治疗过程中手术室无菌状态的好坏直接影响手术的成败，甚至危及病人的生命。因此，手术室历来被列入医院感染控制的重要场所，如何在手术室这个特殊的环境上进行有效的感染控制，各医院手术室建立了各种不同管理模式［1］。我院自2004年开始实行洁净手术室感染控制小组指导、督促社会化保洁工作管理模式以来，取得了较好效果，现报告如下。

1感染控制小组成员

我院有洁净手术间30个，护理人员80名，手术室设总护士长1名，护士长2名，兼职专科手术护理组长5名，兼职感染控制小组正、副组长各1名。医院统一招标引进保洁公司，手术室设保洁员11人，保洁主管1名。

2感染控制小组人员工作职责

2.1感染控制组组长

原则上由主管护师或高年资护师担任，要求业务强、经验丰富，有较高的组织管理能力和责任感。具体职责有：①协助拟订手术室感染控制小组保洁工作计划，制定感染控制规章制度，组织实施、监督和评价；②负责指导制定、完善“手术室保洁工作细则”，“接台手术保洁工作流程”，“各岗位保洁工作职责”，“保洁工作日、周、月安排”并组织保洁员工定期学习，日常监督其执行；③协助建立保洁员工有关工作制度、工作计划；④协助制定实施保洁人员培训计划；⑤检查、促进保洁工作的有效性；⑥每月对手术室空气、物表、消毒液及洁具等进行采样，为保洁质量监控提供保证；⑦定时召开组务会议，讨论和解决近期工作中存在的问题，找出差距，不断提高保洁质量［23］。

2.2感染控制组副组长

由有一定组织管理能力的护师或较高年资护士担任。主要职责有：①逐渐成为“手术室感染控制专家”角色，协助组长开展工作，组长不在岗时担任组长角色；②通过副组长的设立，使其对保洁工作的指导与监督工作无缝隙，有利于提高年轻护士钻研学习专项知识的积极性，也有助于人才梯队的建设。

2.3感染控制组组员

由工作经验丰富、较高年资的恢复室护士兼职担任。其职责为：①对手术室保洁工作有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；②每周至少一次定时或不定时对保洁工作进行检查、结果记录和指导；③教会工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确应用；④定期从手术室工作人员和保洁员工处收集意见和建议，便于工作更畅通的开展和及时的改进；⑤督促保洁员工严格保洁工作细则和保洁洁具的正确使用；⑥根据感染监测结果，共同分析原因，制定改进措施并监督实施效果，及时为各项感染管理规章制度的实施效果提供切实有效的反馈意见。

3讨论

完整的皮肤是身体防御病原体、避免感染的第一道防线，手术切口和外伤很容易发生感染，任何存在环境中的微生物都可能侵犯人体而造成感染，美国CDC发现外科病人最常见的院内感染是手术部位感染，而手术室是最需讲究环境清洁的地方，另外，手术室流动人员多、物品种类杂、环境特殊，尤其随着保洁工作社会化，保洁人员缺乏医学专业知识，因此，手术室管理者必须设置感染控制小组介入保洁工作，在保洁人员培训、工作内容及目标要求等给予指导、督查，以促进手术环境的改善与维护，使病人能在最安全的环境中接受手术。通过成立并发挥感染控制小组在保洁工作中的作用，对于无医学及感控知识的保洁员工来说，有专业化的指导是受欢迎的。指导保洁人员正确的清洗、消毒方法，同时教会保洁员有关自身防护知识与技能。通过4年的运行，保洁工作与手术室的感染控制及管理紧密结合，保洁员工与护士工作协作好，护保关系良好，工作质量大大提高。

由于感染控制小组成员均工作在临床一线，能在第一时间及时发现安全隐患、工作缺陷，使社会化保洁工作能够得到专业化的指导，保洁工作更规范、流程更优化，比如针对手术结束高峰时间段，指导其实施分区域分时间段保洁，保洁员工弹性排班，洁具的合理配置与处理，保洁员工全方位培训考核计划等等，使保洁人员素质、工作质量显著提高。

参考文献

［1］ 任辉.现代手术室感染的控制与管理进展［J］.局解手术学杂志，2005，14（2）：128-130.

篇2

为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，保证医疗安全，提高医疗质量，具体该怎么做呢?以下是小编整理的《门诊感染管理年度工作计划》，供您阅读,参考。希望对您有所帮助!

门诊感染管理年度工作计划

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出2017年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

门诊感染管理年度工作计划

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

门诊感染管理年度工作计划

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提.

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

3、开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平.

三、加强重点部门的医院感染管理

1、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

2、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

3、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

篇3

回顾一年来的工作，科室落实年初工作计划制定的工作目标，结合我科室工作人员少、任务繁重的实际情况，科室人员按照轻重缓急的维修顺序认真有序的完成各项工作任务，确保我院医疗工作的顺利进行。现就一年来的工作总结如下：

    一、加强学习，树立服务理念。

    进一步增强做好本职工作的自豪感、责任感。大家在日常工作中，力争在管理有法，全面提高服务质量和服务水平，努力增强服务意识，力求使后勤服务落到实处。

     二、全面做好后勤服务工作。

   1、完成对制氧机、空压机、负压、手术室重症监护室空调、中央空调、生活区换热站机房等重点设备的日常保养和维修工作，其中更换上水管327根，下水管265根，水龙头431个，锁芯207个，角阀685个，节能灯1531个，维修内门226次，修窗户178次，更换马桶内件163套，维修轮椅85次，维修病床27次，维修板凳、转椅、长条椅若干次，维修病房中央空调电磁阀若干次，对监控设备进行升级。

2、洗衣房管路改造：因洗衣房新购置设备后原先水管管路口径偏小，不能满足现有设备的供水需求，科室人员加班加点，仅用两天时间完成对新设备的装卸、安装及水管管路的重新铺设。

3、中央空调维修保养：对中央空调机组进行维修保养，期间科室人员对发现的问题进行集中处理，更换空调房内250阀门9个、压力表15个、清洗空调过滤器四组、更换风机8个、

    三、物资采购实行招标制。

全年物资采购60万元。为了加强我院物资采购的管理，规范我院采购行为，提高我院采购资金的使用效益。

2018年的工作计划。

1、完善水、电、五金、设备维修安全责任管理工作制度，责任落实到人。

篇4

  医院护士长个人计划1

  XX年，无论从管理、服务、还是追求质量上，我们都力争迈上一个新台阶，认清形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树医院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，转变服务理念，强化服务意识。我们坚信，有各级领导大力支持，有医院、护理部正确领导，更有全科护理人员齐心协力，我们一定完成各项工作，使患儿及家长真正放心满意.

  一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病儿提供优质、安全有序的护理服务。

  1、不断强化安全意识教育，发现工作中的不安全因素时要及时提醒，并提出整改措施，以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴，医。学教育网搜集整理使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

  2.加强重点时段的管理，如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时组织护士认真学习新颁布的>及>的相关条款，以强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。

  3、加强重点病儿的管理，如危重患儿，把危重患儿做为科晨会及交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。

  4、对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

  5、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则，即客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

  6、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

  二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。

  1、办公班护士真诚接待新入院病儿，把病儿送到床前，主动向病儿家属做入院宣教及健康教育。

  2、要求责任护士每天与患儿家属沟通，包括健康教育、了解病儿的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，护患沟通能缩短护患之间的距离，是做好一切护理工作的前提和必要条件。

  3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患儿家属的知情权，解除患儿家属的顾虑。

  4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。

  三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。

  1、充分发挥护理质量控制小组的作用，医。学教育网搜集整理每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。

  2、每月对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。

  四、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质。

  1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

  2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。

  3、利用科晨会提问医院护理核心制度，医。学教育网搜集整理使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

  五、其他

  1、配合医院的整体工作，认真完成各项指令性工作任务。

  2、配合信息中心做好护士站网络启运前后培训及协调工作。

医院护士长个人计划2   

  在新的一年里，我们必须进一步提高护理水平，完善护理质量，计划如下：

  一、改善服务态度，提高护理质量

  1.护理工作的对象从单纯为病人扩大到病人家属、医疗、后勤、设备人员.全体护理人员每周下相关科室至少一次，加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，以更好配合治疗护理.

  2.护理工作的性质从针对药物治疗的护理延伸到病人身心的整体护理.随时为病人着想，主动作好病人的心理护理.改善服务态度，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，达到满意度95%以上.

  3.利用晨会、护士例会、护理查房等各种形式增强护士的服务意识，主动服务，热情接待，主动介绍情况.做到四轻，各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉我们亲人般的温暖.

  4.制定严格的科室规章制度及奖惩措施.每月组织一次差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生.

  5.严格消毒隔离，消毒隔离合格率达100%.严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染.

  6.急救药械完好率100%，交接班时认真核对，接到急救病人，抢救中能敏捷、灵活、熟练地配合.

  7.合理收费，遇有疑问及纠纷及时核查处理，定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗.专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转.

  二、加强护士修养，树立“天使”形象

  1.加强基础知识专业知识及专科技术培训，要求人人熟练掌握心电图机、心电监护仪、除颤仪技术.

  2.护士长提高思想政治素质，钻研文化科学、专业实践和管理科学知识，加强护理管理工作的科学化、规范化，切实提高护理管理水平和护理管理质量.

  3.转变服务观念，改善服务态度.任何人任何情况下都不得推诿.推广“一对一全程服务”.

  4.为每一位护士创造学习机会，通过院网络听课、参加自学、等多种途径，使护士不断接受新观念、新知识、新方法，掌握护理学发展动态，提高护理能力和水平.

  三、搞好护理教学

  1.认真组织科内小讲课，包括“三基”理论，操作训练.熟练地配合新技术的开展.调动护士积极性，鼓励开展新技术、新方法，使今年开展的项目更加成熟，减轻患者痛苦，不断提高护理质量.

  2.根据科室现有人手少，新人员多的情况下，我科将将安全目标教育放于首位，组织认真学习十大安全目标及医院核心制度及工作制度等.将“示范工程”印发的相关文件、规范作为护理人员岗前培训、业务讲座、护士培训学习内容之一.

  医院护士长个人计划3

  1.在护理部主任和科主任领导下，负责术前准备室、手术室和麻醉恢复室的业务、教学、科研和行政管理工作。

  2.组织并督促科室人员完成本科室职责范围内的各项工作目标、指标和任务，确保医院政令的正确及时传达与执行，确保本科室各项工作的有序开展和有效管理。

  3.贯彻落实手术室护士长岗位责任制和工作标准，加强手术室护士工作的协作与配合，建立起手术室护士长良好的工作网络。

  4.根据手术室任务和护理人员情况进行科学分工，安排手术，安排各种值班，指挥各种抢救，必要时亲自参加。

  5.督促检查所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求无菌操作规则，做好伤口愈合统计；经常巡视各手术间，督促检查工作执行情况，严防差错事故。

  6.根据本科实际情况，组织领导本科开展整体护理，对本科护理人员进行思想素质教育，教育护理人员加强责任心，树立以病人为中心的服务理念，使本科护士做到：仪表整洁大方、不戴首饰、讲话和气耐心、服务周到。

  7.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气、手、物表、消毒液和无菌物品等的细菌培养，鉴定消毒效果，保持手术间的环境要求。

  8.组织本科护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。

  9.与相关行政部门一起参与本科室员工的面试工作，包括新员工的招聘和老员工的续聘。

  10.协助制定本科室奖金分配方案，核算奖金分配中的工作量指标，并上报。

  11.组织领导本科护理人员的业务学习及技术训练，能随时为护师提供各方面的知识并能作指导、教育工作，评估每一位护理人员的工作水平并参加护理继续教育，保证护理人员的业务水平达到护理质量标准。

  12.负责本科室护理人员的晋升、奖惩、调配工作，提出升、调、奖、惩意见。

  13.在医院科研规划的指导下，制定本科室科研计划，组织全科人员学习，负责组织学习和运用国内外先进的护理经验，开展新技术、新护理方法的科学研究工作，并根据本科室的具体情况提出新的战略或对策，及时总结经验。

  14.积极组织并召开护理人员会议，讨论有关工作、程序、制度的更改，促进信息沟通，提高手术护理质量。

  15.负责手术室的药品，器材，敷料，卫生设备等物请领、申购、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒，麻、限剧药及贵重器械的管理情况。

  16.负责处理发生的护理纠纷、投诉、差错等事件，并针对发生的问题进行深入分析，提出解决办法或改进建议。

  17.做好院感各项监测工作，对传染病人做好预防性隔离措施，以防员工和其他病人受到传染。

  18.安排手术室的排班工作，对每一位护理人员在排班上的要求有明确的答复。

  19.参与科研教学工作，制定本科室护理人员的进修生、实习生的培训计划。

  20.按规定及要求参加公司及医院组织的各类有关会议、活动，实施各类相涉于本科室工作的会议决议，承办医院各类会议授权或要求承办的事务。

  21.负责协调本科与其他科室、行政主管单位的工作及信息沟通。

  22.及时向主管院长和护理部汇报护理工作各类问题、提出建议、反馈各类信息，定期向护理部汇报当月工作情况及下月工作计划。

篇5

关于最新护士述职报告范文   转眼之间，来到省人民医院已有一年了。回顾这一年，在主任及护士长的辅导下，在各位老师的帮助及同事的关心下，自己各方面都有了很大的进步。在这里我感谢心内科这个集体，在学习工作中为我供应了展示自己的平台，感谢护士长及各位老师，是你们给了我信任和支持，使我有了更坚定的决心信念把护理这项工作做好！

  作为一名新世纪的护理职员：在工作中，我严格遵守职业道德，遵守医院及科室的各项规章制度，严格无菌观念及慎独精神，积极加入医院及科室的各项活动，团结协助，同科室各位老师一起努力完成各项工作任务，做到慎言守密，保持良好的人际关系;在学习上，我深知自己不仅要有扎实的理论知识，还要有较强的临床操作妙技，所以我要不断学习，自我充电，注重把理论和临床充分结合，以过硬的本领，熟练的操作能力赢得患者的信任和合作。不管是基础护理，还是各项专科操作妙技，从陌生到熟悉，从熟悉到掌握，我成长的每一步都蕴含了各位老师及同事们辛勤的汗水，在我悉心努力之下各项护理工作均能独立完成，此外，护理部每月举行的新护士正规操作培训，不仅进步了我们的动手能力，还强化了我们的各项操作技能，切实保证了护理工作的安全性;在思想上，我本着“一切以病人为中心，以质量为核心，以安全为前提的服务理念，端正工作态度，勤奋工作，积极进取，想病人之所想，急病人之所急，需病人之所需，通过自己的努力，获得了家属及病员的一致好评，这是对我工作最大的必定。

  我知道，自己要做的工作还有许多，要学习的东西也有许多。我从来没有任务自己的目标已经实现，我们永远在路上，永远要前进。我以自己的工作为傲，我也会秉承一个护士该有的道德品质及素质，努力做好自己的素质工作。

  关于最新护士述职报告范文

  20XX年对于我来说是一个崭新的一年，在护理部主任的信任和老护士长的亲身带教帮助下，顺利的接任了供应室的管理工作。在科室同志们的支持下，很快掌握了供应室的工作流程。现将这年的工作向领导汇报如下：

  一.思想政治素质：

  能自觉遵守国家的法律法规，坚持以人为本、安全第一的管理宗旨，诚诚恳恳做人，踏踏实实做事，各方面严格要求自己，严格执行院内的各项规章制度。

  二.组织领导能力：

  能积极有效地协调与临床科室的关系，通过电话或亲临科室听取反馈，使工作能持续有效的改进;爱护、尊重、理解护士，以诚相待，激发护士的工作热情，能让护士身心愉快的投入到工作中;合理进行护工与护理人员的排班;严格在感控办和护理部领导下进行各项工作，注重落实各工作流程中的质量标准;加强以《消毒技术规范》和科室重点规章制度为核心进行科内业务培训，认真落实各岗位职责。

  三.业务素质能力：

  在科内处处起带头作用，工作中能做到有计划、抓落实、重实效，虚心听取科内员工的不同意见，对科室出现的问题能及时跟踪调查，督促改进。

  四.工作作风：

  始终保持谦虚谨慎的工作作风，工作中思路清晰、责任心强，每天都以饱满的精神状态投入到工作中，在科室同志们的支持下，工作有条不紊的进行着。

  五. 工作态度：

  在工作中牢牢记住各项工作以身作则，充分发挥科室带头人的作用，甘于奉献，顾全大局，从不计个人得失，工作中坚持从常规入手，注重细节。主动承担每日夜间的二叫工作。

  六. 工作实绩：

  1、首先注重自身业务的学习。通过熟读《消毒技术规范》和科内的规章制度，并且在老护士长言传身教下，使自己的业务能力迅速提高。工作中严格按照院感控办指示及《消毒技术规范》的要求开展工作，掌握了消毒供应中心的工作区域划分及各区域的功能，物品的回收、分类、清洗、消毒，物品的检查、包装与灭菌，灭菌物品的贮存与发放等工作流程及其质量标准;

  2、结合本科室的工作内容，进行几项工作改进：

  (1)改进了器械、物品的清点交接方法，杜绝了以往不明原因丢失器械的现象;

  (2)钳筒、肌注盒纳入物品清点内容，便于主班一日二次的物品清点工作;

  (3)采用记号笔书写锅次号，保证3M信息标签的各项内容清晰可辨，便于灭菌锅次的质量追溯;

  (4)建立“手术室内植物器械”物品登记本，取消以往电话通知手术室留存供应室的内植物器械名称，更有利于两个科室对手术内植物器械的交接，明确内植物器械的去向，保证手术室使用安全;

  (5)加强无菌物品贮存与发放管理，将创伤性器械全部存放在无菌物品储存柜内，下送车内无备货，根据物品兑换票，实行按实数发放，减少了无菌物品在缓冲间储存的量，同时便于主班对无菌物品进行管理和清点;

  3.满足临床科室的工作需要，新增加拆线包5 包，胸闭包1包，骨穿包3包，增加方巾包的备货量，改善了以往无菌包供应不足现象;

  4.严把物品灭菌关，目前供应室的主要工作是完成手术室器械与敷料的灭菌工作，严格按照《消毒技术规范》的标准进行无菌物品的装载与卸载，对于经常湿包的器械进行追踪分析，及时与手术室联系，对超大、超重的包进行拆分包

  装，包装错误的器械包改进包装方法，有效地控制了人为因素造成的湿包现象;

  5、在包装材料上目前面临使用无纺布替代棉布类包装材料的过渡期，按院感办的指示及《消毒技术规范》的要求，对更换包装材料进行连续三次的生物监测，监测结果全部达标并登记存档，目前创伤性器械已改用无纺布进行包装;

  6.努力与临床科室构建和谐的合作科室，督促科室工作人员，接电话文明用语，讲究沟通态度，灌输员工我们的工作就是为临床科室服务的工作意识;

  7.科室目前承担大医卫校实习学生的临床教学任务，为让学生充分认识消毒供应中心的新的工作理念、与时俱进的知识点，重新整理教学讲课稿及出科考试题;

  8.在科室各工作流程的管理中，加强质量管理，定期开展座谈会，及时查找各工作环节中不安全因素，明确各工作岗位的责任人，同时鼓励员工创新认识，逐步引导科室步入团结、合作、积极向上的发展轨道。

  七. 廉洁自律：

  在科室平日的工作中，严格要求自己，坚持个人利益服从集体利益，眼前利益服从长远利益，始终保持清醒的头脑，廉洁奉公。

  工作虽然取得了小小的成绩，然而在管理岗位中作为新人的我，管理方法尚待提高，管理经验有待积累。新知识、高科技已充分运用到了医疗领域，因此我会加强自身的业务学习，积极的向同行、前辈们学习先进、有效地管理经验，同科室员工一起创建一个“服务号、质量好、领导和科室都满意”的后勤保障科室。

关于最新护士述职报告范文   半年，我院遵循医院管理年活动所倡导的以“病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制

  保持护理质量持续改进。现将20xx年上半年我院护理工作总结如下：

  一、落实护理人才培养计划，提高护理人员业务素质

  1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

  2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。

  3、组织全科护士学习了《护理紧急风险预案》并进行了考核。

  4、组织全科护士学习医院护理核心制度并进行了考核。

  5、有一名护士参加了护理自学考试。

  6、每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏急救技术，医院组织的心肺脑复苏技术操作考核合率100%.

  7、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作参合率100%，考核合格率100%.

  二、改善服务流程，提高服务质量

  实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人半月内主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，医院组织的服务质量调查病人满意率100%，科内发放护理服务质量调查表60份，病人满意率100%，提名表扬服务态度最好的护士人次。

  三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生

  每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期各项护理制度的执行情况，护理差错事故安生率为零。

  四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续

  护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，上半年出院病历份，护理文书合格率达到了100%.

  五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态

  病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，上半年护理住院病人人，其中手术病人人，抢救病人人，气管切开病人人，特护人，一级护理人共天。一级、特护病人合格率100%，基础护理合格率100%，无护理并发症。

  六、急救物品完好率达到100%.急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急态。

  七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。

  工作中还存在很多不足：

  一、基础护理不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服

  二、病房管理有待提高，病人自带物品较多。

  三、个别护士无菌观念不强，无菌操作时不带口罩，一次性无菌物品用后处理不及时

  四、学习风气不够浓厚，无学术论文。

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一、指导思想

以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以 人才 培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不但提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以分级治理为基础，创“一甲”最高分；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。

二、目标与任务

(一)内感染治理

院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。

1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。

2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。

3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。

5、规范抗生素的合理使用。

（二）、医疗安全治理

随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。

1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。

2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。

3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。

5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。

6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象， 应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。

7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

（三）、医疗质量治理

医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。

1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。

3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。

（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。

（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。

（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。

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一、成立医疗机构医疗服务质量检查工作组

组长：

副组长：

成员：

工作组负责制定医疗服务质量检查工作方案，并组织实施检查工作。下设八个专业组，负责进行专项检查，分别是质量管理组、病案管理组、处方管理组、血液管理组、临床专业一组、临床专业二组、护理一组和护理二组等，每个专业组成员从各检查医院抽调质控、院感、病案、药剂、临床和护理等专业专家组成。

二、检查安排

时间

第一组

第二组

7月29日上午

市人民医院

中大五院

7月29日下午

省中医院*医院

市妇幼保健院

7月30日上午

市第二人民医院

遵医五院

7月30日下午

香洲区人民医院

侨立中医院

检查时间：

三、检查内容及项目

按照《*市医疗服务质量检查表》和《护理工作检查评分表》，具体内容如下：

1.质量管理组：查各单位上半年开展“医院管理年”活动情况。重点是管理年上半年工作措施、取得的成效，医院医疗质量管理情况，包括院科两级质控、医疗安全控制、核心制度落实等。

2.病案管理组：贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等有关规定情况，抽查内、外、妇、儿科归档病历各5份，另抽查上半年两专科危重病历10份，按照国家新的病历质控标准打分，统计甲级病历率和丙级病历数。

3.处方管理组：查单位贯彻落实《处方管理办法》、《医疗机构品、第一类管理规定》的情况，抽查门诊处方100份并统计处方合格率和平均每门诊处方费用，查合理用药情况，抽查精麻药品处方50份及精麻药品管理情况。检查兴奋剂管理情况。

4.血液管理组：查血库，抽查输血病历，考核医生的临床输血知识等。

5.临床专业一组：查手术与非手术科室质量管理与持续改进情况。

6.临床专业二组：查门、急诊和ICU质量管理与持续改进情况，考核医护人员急救技能和应急反应、以及传染病防治（手足口病、登革热等）知识掌握情况。

7.护理一组：查落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案的情况，护理安全管理。

8.护理二组：查手术室、ICU护理质量管理与持续改进。

四、检查方法

实行分组交叉检查，共分两个组，第一组组长由李异明担任，第二组组长由周丕明担任。

采取实地查阅资料和现场考核相结合的方式。不安排医院汇报，不进行现场反馈，检查结果在8月份全市医疗质量管理检查通报会上通报，并以文件形式下发至相关单位。

五、相关要求

1.各受检单位要做好工作安排，配合检查内容准备好2008年1—6月份的质控信息报表、病历、处方等。

2.各受检单位要如实反映情况，不搞形式，不走过场。

3.各受检单位安排人员引导检查。医务（教）、质控、护理等部门要安排人员配合检查。

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“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。”这是十七大报告中有关健康的表述，也是第一次从党的指导纲领中明确健康的地位。它反映了党和政府把保护和促进人们的健康作为重要的民生工程来抓，同时也反映出，人们的健康幸福不但是社会进步、经济发展的最终目标，也是社会进步和经济发展的重要条件。

一直以来，医院是健康教育与健康促进的重要场所。健康教育是精神文明创建工作的一项重要内容，不仅关系到广大职工的身体健康，也关系到各项工作的正常开展。为了不断提高职工的健康意识，养成文明的生活、科学饮食习惯，不断提高健康水平和生活质量，根据上级主管部门的要求和我院的实际情况，现制定年医院健康促进工作计划如下。

1、在主管院长的领导下，发挥健康促进委员会的作用，落实各项健康政策，加大管理力度，通过各职能部门的积极配合，动员全院职工积极参与，在全院上下努力营造一个促进健康的良好环境，使广大职工及就诊、住院病人不断增加健康知识，掌握的健康的技能，建立有益于健康的生活方式。

2、制定年医院健康促进工作规划；把落实《中国公民健康素养》及医务人员控烟为重点，结合公共卫生的大环境、关注健康与食品安全等方面的热点话题，掌握传染病的流行防控动态，明确健康教育健康促进工作的重点任务。

3、调整、落实健康教育宣传网络，充分调动宣传网络人员的积极性，配合临床医疗工作，有针对性地开展健康教育健康促进活动。

4、依托工会开展文娱、体育活动，推动职工参与体育锻炼的自觉性，通过健康讲座提高职工健康知识和健康意识，促进健康干预活动的开展。

5、积极参与社区健康促进工作，传播健康知识，普及预防疾病知识，构建和谐社区，做到人人重视健康，人人讲健康，人人都有健康的体魄。

6、制定健康教育经费的使用计划，争取院领导对健康教育健康促进工作的支持，落实必要的健康教育活动经费。

1、保证健康教育健康促进工作每季度有计划，有小结，有条有理工作规范。

2、做好年初健康教育宣传员的调整工作，做到院、科领导重视、积极参与，宣传员落实、各负其责。充分发挥健康教育网络的作用，层层深入，科室合作，推动健康促进工作的开展。

3、依据《北京市健康促进医院工作考核标准》、《东城区年健康教育与健康促进工作要点》进一步完善院内门诊、病区健康促进考核标准，将健康促进工作纳入医疗管理规划中，加强医疗部门及行政管理部门对健康促进工作的参与指导、监督和管理力度。

4、定期召开健康促进委员会及健康教育宣传员会议，利用院周会有效地向全院职工传达健康促进的新信息。

年度内召开两次健康促进工作委员会会议。

每季度召开健康教育宣传员工作例会。

5、积极参加市、区健教所举办的各项培训活动，按时参加例会。

1、有计划地完成全年各大型宣传日的院、内外宣传咨询活动，大力倡导及普及卫生知识，倡导人们采纳科学、文明、健康的生活方式，营造有益健康的环境。全年完成不少于16个卫生宣传日的宣传，及时总结，按时上报活动统计报表。

2、依靠各科宣传员做好门诊病人的日常宣传教育工作，门诊各科有针对性地向病人发放健康教育处方。护士、医生在病人候诊和治疗时适时进行专科疾病知识的指导。

妇产科每周为孕妇播放两次《孕产期保健知识》录像。

3、门诊大厅的电子显示屏定时播放卫生科普知识。候诊区通过电视传媒播放健康知识。

4、继续做好门诊35岁首诊患者测量血压工作，定期进行检查。

5、病区开展多种形式的健康教育工作。每周进行一次健康宣教小广播向住院病人宣传健康知识，每月举行一次病人工休座谈会。宣传专栏、健康知识园地为病人提供与本病区疾病相关的健康知识、健康行为等内容的宣教材料。护士、医生向病人传播健康知识，力求宣传内容通俗易懂，提高宣教质量，宣教覆盖率100%。

6、根据病人住院期间的不同阶段有针对性地开展健康教育工作。各病区认真做好病人的入院宣教和出院指导，使病人尽快适应病区环境，减轻病人对医院的陌生感和恐惧感，减轻心理负担，清楚了解疾病恢复期的注意事项，降低疾病复发率，提高病人对医院的满意度。

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关键词：医院；全成本核算管理；绩效工资分配

中图分类号：F234.2 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）06-0099-03

一、医院面临的形势

盐城市第三人民医院是一所有着66年建院历史的三级综合性医院，随着南院于2010年9月29日全面开业并正式投入运营，我院“一院两址，一体两翼”的医院布局已经形成。由此，医院生存与发展所面临的形势及所具备的硬件条件和软件环境发生了前所未有的巨大变化。一是医院的整体规模成倍扩大，服务设施不断增加，服务功能持续增强，医院已初步具备了做大做强的硬件基础，这是机遇。二是医疗市场份额未发生明显变化，尤其是同地区、同级别医院之间的竞争更加激烈，导致医院的服务范围和服务人群并未显著增加；医院的服务能力和管理水平也并未显著提高；医院的运行成本却大幅增加；医疗人才特别是医疗一线骨干人才十分短缺，上述诸因素严重制约了医院的发展，医院面临着生存的压力，这是挑战。如何抓住机遇、战胜挑战是每一位医院职工特别是医院管理层必须面对的严峻课题。“讲学习、讲政治、讲正气”，宣传发动固然十分重要；但“民以食为天”，经济是基础，坚持以医院管理为抓手，加强经济管理，实行全成本核算，增收节支，并充分发挥绩效工资分配机制的经济杠杆调节作用，理顺并调整好医院、科室、职工三者之间的利益关系，充分调动全院职工工作的积极性，凝心聚力，才是解决问题的根本途径，也是增强医院核心竞争力的关键所在。

二、医院全成本核算管理办法

（一）医院实行全成本核算的前期准备工作

（1）制定医院全成本核算管理办法和工作计划，并在全院广泛宣传发动。（2）对医院固定资产进行清产核资，完善管理制度，健全计算机账册管理。（3）对医院药品、卫生材料、库存物资等流动资产完善计算机入库和领用制度，加强采购、领用等环节的管理。（4）计算并分析医院每一个医疗业务项目的成本、利润和贡献程度，进而落实各个医疗业务收入项目的准确归集和分成比例。（5）落实医院变动成本的计量和准确归集工作，对各个变动成本项目进行收集、分类和编码。（6）制定医院内部服务价格，实行内部有偿服务。如供应室消毒物品的价格，被服中心的洗涤价格，后勤维修各个项目的服务价格，医疗器械、通讯工具和计算机设备维修的服务价格等。（7）制订医院间接成本的分摊和转移办法。（8）按医院全成本核算工作的要求，医院成本管理部门有核算办、财务科、后勤服务中心、供应室、被服中心、信息中心、药库、医疗器械库、采供中心物资库等。这些部门计算机管理工作已正常运行，为医院将成本数据准确归集到各核算单元提供了技术保证。（9）医院信息中心根据全成本核算管理办法的要求，编制医院全成本核算计算机管理软件，以便实现各科室收入和成本的自动归集，进而全面实行全成本核算和绩效工资分配工作的计算机管理。

（二）医院全成本核算的主要内容

1.科室收入：包括直接收入和间接收入两部分。（1）病区直接收入：全额计入科室收入，包括床位费、护理费、材料费、氧气费、本科室仪器检查费、治疗费、空调费等。（2）病区间接收入：按一定比例计入科室收入，包括化验费35%、超声检查费35%、CT费35%、MRI费35%、放射费35%、病理费35%、手术费50%、胃镜费35%等。（3）门诊直接收入：全额计入科室收入，包括本科室治疗费、本科室检查费、氧气费、材料费等。（4）门诊间接收入：按一定比例计入科室收入，包括化验费35%、放射费35%、CT费35%、MRI费35%、超声检查费35%、病理费35%、手术费50%、胃镜费35%等。（5）医技科室收入是科室总收入减去临床科室相关间接收入之后的余额。（6）重症监护包括lCU、NlCU等科室，按上述病区收入分成方法计算后的净收入为基数，70%作为重症监护科室收入、30%归入相应的病区收入。（7）病区收入以实际结算额计入，病人欠费按收费项目分类上报核算部门，不作为病区和医技科室的收入，待欠费收回后再作为相关科室的收入。（8）实行内部服务价格的供应室、被服中心、服务托管或外包的后勤水、电、汽、木工、消防、中央空调等维修部门的内部服务收入以实际服务量全额计入。（9）部分辅助部门的收入计算。药品、卫生材料以及其他材料等物资的仓储发放部门，以出库金额的一定比例计入科室收入。药品等物资的采购供应部门以进销差价金额的一定比例计入科室收入。卫生材料以及其他材料等物资的采购供应部门以优惠差价金额的一定比例计入科室收入。门诊收费处、住院收费处以实际结账金额的一定比例计入科室收入。（10）科室总收入=直接收入+间接收入。

2.科室的直接成本，包括固定成本和变动成本两部分。（1）固定成本，包括：1）人员经费成本，包括工资、津贴、福利等。2）医疗仪器设备和其他设备折旧：科室设备总额乘以月折旧率0.83%（使用期限为十 年）计算折旧，其中下列情况不计算折旧：2000年以前购置的设备、外单位无偿赠送的设备；科研课题经费购买的设备、纯用于教学的设备等。3）房屋折旧：根据房屋的资产价值和使用年限分别确定。（2）变动成本，包括：1）卫生材料、低值易耗品等医用消耗品。2）办公、日用、印刷、五金等非医用消耗品。3）消毒物品、敷料加工等加工性消耗品。4）维修费用：指水、电、木瓦、管道、设备、电话、计算机等项目维修，由各维修中心和服务托管或外包的维修单位按实际发生额提供，包括维修服务费及部分维修材料费。5）洗涤费用由被服中心按各科室实际洗涤额提供，服务价格根据市场行情确定。6）药品及试剂费用：指在药库领用的药品及试剂。7）电讯费、电话费、邮资等。8）加班、夜班、误餐费等。9）复印费用。10）临时工的各项费用。11）进修学习、差旅等报销费用，由财务科按实际发生额计入。

3.科室的间接成本，包括分摊成本和转移成本两部分。（1）分摊成本：包括水、电、汽、电话费、污水处理、保安、绿化、物业等待摊费用，成本分摊方法：科室应分摊费用=全院人均消耗额×科室总人数。（2）转移成本：1）管理费用和离退休人员费用的50%转移进入各科室成本。2）后勤人员工资性费用的50%转移进入各科室成本。3）手术室成本转移：将手术室设备折旧的5%按各科室手术费收入所占比例计入手术科室成本。4）药品管理人员的各种费用按各科室药品费收入所占比例计入科室成本。5）医技科室成本转移：将医技科室固定资产折旧额的15%按各科室相应的医技收入所占比例计入各临床科室。（3）成本转移方法。1）行政后勤管理费用转移：a.平均成本=行政和后勤应转移的总费用/（全院总人数-行政、后勤人数）；b.科室应转移成本=平均成本×科室人数。2）手术室成本转移：a.手术室应转移折旧成本=手术固定资产总额×折旧率×5%；b.平均每百元手术收入应转移折旧费用=手术室应转移折旧费用/ 同期手术总收入；c.科室应转移手术室折旧费用=平均每百元手术收入应转移折旧费用×科室同期手术总收入。3）药品管理费成本转移：a.药品管理成本=药学科直接成本+间接成本；b.每百元药品管理费用=药品管理成本/同期药品总收入；c.科室应转移药品管理费用=每百元药品管理成本×科室同期药品总收入。4）医技科室成本转移：a.医技科室折旧应转移成本=医技科室固定资产总额×折旧率×15%；b.平均每百元医技收入应转移折旧费用=医技科室折旧应转移成本/同期医技总收入；c.科室应转移医技折旧费用=平均每百元医技收入应转移折旧费用×科室同期医技总收入。

科室总成本=直接成本+间接成本；科室损益=科室总收入一科室总成本

4.核算单元的划分：（1）医院南北两院有82个核算科室，共划分为205个核算单元，具体划分标准需结合医院绩效工资分配方案一并考虑。（2）项目科室（即医院绩效工资分配方案中收益单元内的全部科室）：指直接为病人提供医疗服务项目的成本核算单元，包括门诊各科室、病区各科室、医技科室、手术室、药品科室、门诊收费处、住院收费处、被服中心、供应室、各维修中心等，项目科室成本含有直接成本、间接分摊成本和间接转移成本。（3）非项目科室（即医院绩效工资分配方案中成本单元内的全部科室）：指间接提供服务的成本核算单元，包括行政各科室、后勤各科室、图书室、监控室、驾驶班、高压配电房、便捷服务总台等，非项目科室成本只有直接成本。（4）核算科室与核算单元的对应关系举例：如核算科室消化内科对应的核算单元有：消化内科门诊、消化内科病区、胃镜室等。

三、医院绩效工资分配方案

（一）医院绩效工资分配的原则

（1）遵循以医疗一线为中心，以按劳分配为主体、多种分配方式并存的原则。（2）坚持效率优先、兼顾公平，把劳动、效益、技术、管理作为分配要素，实行总量控制，合理拉开分配档次的原则。（3）体现国有资产保值、增值的原则。（4）体现兼顾医院、科室、职工三者利益的原则。（5）坚持社会效益第一，体现增加业务收入而不加重病人经济负担的原则。

（二）医院绩效工资分配的总体思路

以医院全成本核算工作为基础，结合医院考核评价系统的建立，采用“以收益定支出，在科室业绩考核的基础上，实行院科两级分配、并由医院统一发放到个人”的绩效工资分配形式，即在职工收入与医院收入同步增长的前提下，确定医院和科室两级分配制度；同时将全院科室分为收益单元和成本单元两部分，先通过收益单元的收益和收益单元各项工作指标的达标情况来计算收益单元月绩效工资额，再在此基础上计算出成本单元的绩效工资基数和考核后的绩效工资额。绩效工资考核中引入权重概念，不同的考核内容根据其重要程度设置不同的权重，权重可以根据医院发展和管理的需要定期改变。

（三）医院绩效工资分配的方法

1.收益单元划分：收益单元分为第一收益单元和第二收益单元。第一收益单元包括：各病区、各门诊、急诊中心、医技科室、手术室等。第二收益单元包括：药品仓储及供应部门、门诊收费处、住院收费处、被服中心、供应室、各维修中心、食堂等。

2.成本单元划分：成本单元分为第一成本单元、第二成本单元和第三成本单元。第一成本单元包括：院部、办公室、医务科、科教科、预防保健科、护理部、门诊部、总务科、基建办、保卫科、财务科、审计科、信息中心、设备科、药学科、院感科、采供中心、医保办等。第二成本单元包括：高压配电房、驾驶班、便捷服务总台等。第三成本单元包括：监控室、图书室等。

3.绩效工资分配流程。（1）确定各科绩效工资基数：1）收益单元绩效工资基数的确定办法（以病区为例）。a.总奖金基数：按上年同期奖金和业务收入增幅，测算出全院奖金基数，病区为全院奖金基数的1.2倍。 b.经济效益奖金基数：总奖金基数的50%，其中结余指标占75%，四项收入（指化验、放射、检查、治疗）比指标占25%。c.工作效率、工作质量奖金基数：总奖金基数的25%，其中工作效率指标占50%，工作质量指标占50%。d.管理文明奖金基数：总奖金基数的15%。e.岗位系数奖金基数：总奖金基数的10%。2）三个成本单元绩效工资基数的确定方法。a.第一成本单元：基数为收益单元平均绩效工资的90%。b.第二成本单元：基数为收益单元平均绩效工资的90%。c.第三成本单元：基数为收益单元平均绩效工资的80%。（2）确定各科室单项绩效工资基数：将各科室绩效工资基数划分为四个单项奖基数。1）成本控制绩效工资基数：分别为月绩效工资基数的60% （第一、第三成本单元）；40% （第二成本单元）。2）工作数量及质量指标绩效工资基数：分别为月绩效工资基数的20% （第一、第三成本单元）；30% （第二成本单元）。3）管理指标及精神文明考核绩效工资基数：分别为月绩效工资基数的10% （第一、第三成本单元）；20% （第二成本单元）。4）岗位系数绩效工资基数：分别为月绩效工资基数的10%。有关岗位系数的确定原则大致如下：a.一般岗位系数K=1；b.工作环境系数：根据是否接触放射线及有毒有害药品、工作的脏或累的程度确定；c.风险系数：风险较大的岗位系数相应较大；d.重点学（专）科系数：按评审部门的级别（国家、省、市）排序，对外影响较大的学科系数较大；e.技术性系数：技术含量较高的岗位系数较大；f.科室管理难度系数：按科室管理人员占科室总人数的比例确定，比例越低，科室管理难度系数越大。上述6个系数乘积即为科室岗位系数。岗位系数在全院没有可比性，一般根据同一单元层次间的比较来确定。如第一收益单元的科室之间互相比较来确定各自系数，同样，第二收益单元和三个成本单元中的科室也在各自单元间互相比较来确定各自系数。（3）进行绩效工资分配考核：各职能科室根据医院的目标管理要求和管理需要，按自己主管职能范围内的工作内容和有关要求制定考核指标及达标标准，经院长办公会讨论通过后定期或不定期对全院相关科室进行考核，现举例如下：1）经济效益的考核指标：主要分为平均每月结余、科室人均结余，平均每月四项收入（化验、放射、检查、治疗）比值、床日成本（可控）、科室人均成本等等（经济效益及成本控制绩效工资考核）。2）医疗技术质量的考核：主要分为服务质量、医疗制度管理、医疗安全、病案管理质量（病历质量、处方规范）、护理质量、医院感染管理质量等等。其中医疗安全中医疗事故、严重差错等是最重要的质量考核标准（工作数量及质量指标绩效工资考核）。3）工作量指标与其他工作质量指标的考核：包括门诊工作量、住院工作量、成本科室工作质量等等。门诊工作量含平均每日入院人数、平均每日门诊人次数等；住院工作量包含平均病床工作日、病床周转次数、治愈率、床位使用率等（工作数量及质量指标绩效工资考核）。4）精神文明建设考核：如服务达标、职业道德、遵纪守法等方面，包括漏收费、乱收费、收红包、私自介绍病员到院外检查（治疗、会诊、开刀等）、因服务态度差或因工作不负责任而引发的医患纠纷，病人满意度指标等等（管理指标及精神文明绩效工资考核）。5）国家政策执行情况的考核：指执行各类管理规定所要求内容的执行情况。主要包括药品使用的管理（药占比指标）、消防安全、平均每门诊人次收费水平、出院者平均医药费用等等（管理指标及精神文明绩效工资考核）。这些考核指标一经确定，即与绩效工资分配直接挂钩，建议由相关职能科室每月对照考核。考核结果若达标，科室绩效工资就等于其基数；考核结果若超标，科室绩效工资就大于其基数；考核结果若不达标，科室奖金就小于其基数。（4）确定各科室当月绩效工资：将各科室上述五项内容的考核得分分别乘以各科室四个单项绩效工资的基数，实际得到的考核后的四个单项绩效工资之和即为各科室当月可分配绩效工资数额。（5）绩效工资分配统一发放到人。将各科室当月可分配绩效工资额按照科室各个人员的职称、职务、夜班等系数、个人奖惩以及其他事项等增减项目分别发放到人。1）职称、职务系数的权重设置。包括管理干部、学科带头人、职工的岗位系数。2）夜班系数的权重设置。3）个人奖惩的权重设置。4）其他事项的权重设置：指专家挂号提成等。

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一、基本情况

___县公疗医院是一家集医疗、科研、教学为一体的综合性现代化医院，地处新华路西段，医院现有职工206人，其中退休职工28人，主任医师1人，副主任医师级10人，主治医师级33人，医师（士）、护师（士）、技师（士）级65人，员级19人，其他工作人员50人，固定资产1600万元，年业务总收入800余万元，病床120张，医院占地面积6407平方米，建筑面积12540平方米。医院技术力量雄厚，科室设备齐全。设有内科、外科、妇产科、小儿科、骨科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、乳腺科、皮肤肛肠科，并设有泌尿外科、心血管病、肝胆、五官、眼科、疼痛、皮肤、呼吸、儿科、中医等20多个专业科室及10余个辅助检查科室。拥有美国ge螺旋ct、彩超、黑白b超仪，东软菲利浦全自动数字遥控胃肠机500max光机、全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、全自动电解质分析仪、澳大利亚酶标仪、放免仪、微波治疗仪、综合牙科治疗机、光电子显像仪、鼻内窥镜治疗仪、体外冲击波碎石机、电子胃镜、十二导联同步心电图机，眼科a/b超仪、全自动电脑视野计、角膜曲率计、眼科手术显微镜，乳腺诊断仪、无痛流产分娩仪、数字化脑电地形图仪、颈颅多普勒、运动平板仪、24小时动态心电监护仪、24小时动态血压监护仪等一大批高精尖设备。公疗医院手术室装备有四个标准化手术间，每间配有子母无影手术灯、万能手术台、多功能麻醉呼吸机、全自动空气净化消毒机、大型冷暖空调、多参数监护仪，为各项手术的开展创造了安全舒适的条件。运用新设备开展新项目、新技术11项，全院参与编写了10部专著，获国家专利4项，省科技成果二等奖一项，省学术成果三等奖一项，市优秀学术成果一等奖10项，二等奖12项，市科技成果二等奖6项。

二、开展“医院管理年”活动情况

根据《河南省医院管理评价标准》及各级主管部门的通知精神和具体要求，我院选派5名人员积极参加了周口市卫生局组织的《河南省医院管理评价标准》学习讨论班，学习回院后，我院专门进行了研究及动员部署，成立了以张广东院长为组长的质量管理领导组。组织职能科室及临床科室，认真学习了开展医院管理评价标准及管理年活动的目的、意义。对我院开展质量管理的活动进行了总动员。通过对照河南省医院管理评价标准，对我院各项管理进行了初步自查及整改，取得了实质性成效。具体如下：

1、坚持依法执业

依法执业是医院质量管理年活动的一项重要内容。首先我院对医疗技术队伍人员进行澄底，把人员分类统计，对于不具备执业资格人员进行清理，把没有执业资格人员分离出来，对进入医疗卫生技术队伍的人员进行规范，不具备国家认定可以报考医、护、技资格人员不能继续从事医疗卫生技术工作；对于有资格报考，自本规定执行之日起要求必须二年内取得专业技术任职资格，逾期离开医疗卫生技术队伍；以此规范执业队伍。

2、加强医疗质量管理，狠抓质量和技术水平提高

在以“病人为中心”的基础上，狠抓医疗质量和技术水平的提高。医院的工作主要就是医疗，就是要解决如何为患者治好病，让老百姓满意的问题。只有把医疗管理工作做到实处，才能够切实保证医疗质量。

首先，强调落实医院的规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。认真贯彻落实了首诊负责制和三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度、转诊制度、专家查房制度等。每周五下午由医政科、护理部等职能部门检查医疗规章的执行情况。重点查阅交接班记录本、当日医师值班情况记录本、疑难病历讨论记录本、死亡病例讨论记录本，发现问题及时提出整改意见并限时整改。查房情况由主管副院长在下周会上进行通报、反馈。

3、加强法律法规教育，提高法律意识，保证医疗安全

为了让医务人员在医疗活动中知法懂法，把自己的医疗行为限制在法律法规和规章制度许可的范围内，学会用法律保护自己，我院就《执行医师法》、《医疗事故处理条例》以及刑法中有关条文，对全院医务工作人员进行培训。加强了对医疗纠纷的防范意识，提高了对医疗安全重要性的认识。近几年来未发生一起医疗事故，医疗纠纷也大大减少。

4、提高医疗文书的书写水平，加强病历质量控制

实行三级管理制度，即①住院医师；②科主任负责科内控制；③医务科、护理部、信息科等职能科负责现行病历控制；每周四由主管副院长带领相关职能科对现行病历进行检查。发现问题及时反馈，把缺陷消灭在萌芽状态。医政科对全部病历进行评价，并写出评价报告，存在问题在周会上每周反馈一次。不合格病历返还重写，每份并罚30元。

5、建立专家组

为了更好地保证医疗质量，让患者得到更好的医疗服务，2002年5月我院成立了内、外科两个专家组。成员由院长、副院长、副主任医师职称以上的业务技术人员、临床科主任组成。每周二上午对全部住院病人进行集体查房，会诊疑难病案，有效地提高全院的医疗水平，也让患者不再为会诊而犯难。对主治医师以下，女45岁以下，男50岁以下医护技人员进行三基三严训练，要求参加率100%。考试合格率100%（85分以上）。

6、实施阳光购药，确保临床用药安全

新特药品采购是在市卫生局集中招标的应标范围内药品中进行，价格根据招标价、市场销售价的具体情况而定，一般低于市局招标价的30%。普药实行现场填写，交药事委员会评议，然后订出采购品种。切实保证了药品的采购质量，从源头上杜绝药品购销中的不正之风，从制度上提供了保证。

严把从药人员的工作质量关，管好药、用好药。制订《药剂科工作制度》对药剂科工作进行规范。药品库房管理人员要严格执行出入库药品质量的规定，对距失效期一年的品种禁止入库；所送药品与标书达标的产地、规格不一致的不准入库，对检查有质量问题的药品不能入库；不是同一产地、同一批号的药不能一起入库。禁止药品先进药房，再进药库。对于库存药品距失效期半年要及时通知供货商进行调整。

7、树立新风打造诚信医院

我院把《全国医院自律公约》《文明用语服务忌语》《承诺服务条款》发给全院员工，人手一册。

每年医院还和科主任、护士长签订《行风建设和精神文明建设目标责任书》。建立个人向科室、科室向医院、医院向社会三级承诺体制，打造诚信医院。建立门诊和住院患者、出院患者征求意见制度、定期召开工休座谈会制度、出院患者回访制度，公示医疗卫生服务价格，实行住院患者一日清单制。采取一系列措施解决老百姓“看病贵、看病难”的问题，降低药价，让利患者，全部医疗收费、手术费和检查收费比省物价局规定的标准优惠10%—30%，为方便患者，免费供应开水，免费加工饭菜。

还专门聘请院外医德医风监督员，对医院提供的服务寻求全过程、多层面的监督，规范服务行为。我院每年主动请求人大代表，政协委员到我院视察，主动要求社会各界进行监督，努力从工作机制办事程序上遏制不正之风。

廉洁行医，树立医院新形象。制定严厉的违规处罚措施，形成对不正之风的必要威慑力。医院明确规定了对收“红包”、让病人吃请、收取回扣、私收现金等不正之风严厉的经济处罚措施，一经举报查实坚决予以处理，决不手软，视情节轻重给予经济处罚、通报批评、停职检查等处理直至除名。

严格实施行之有效的检查监督制度，逐月对行风现状进行统计、公布，通报各科室病人满意度情况。在院区内广设意见箱，举报箱，全天候开通举报电话。做到了“五有”：①接待投诉有登记②投诉有档案③处理投诉反馈投诉有记录④查询投诉有档案⑤投诉、举报件件有回音，事事有答复。查处率100%。

8、强化院内控感管理

（1）完善了各种控感规章制度，依照《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》的要求进行工作。医政、护理、职能科制订工作计划时，都把控感工作作为重要内容。

（2）按规定的时限、程序监测和上报传染病疫情，每季度就《医院感染信息》、《环境卫生学监测和消毒灭菌效果》、《医院感染病例》等监测情况进行反馈，并提出持续性改进意见。

（3）加强感染知识培训，全年共组织各级各类人员进行感染知识培训，传染病管理及法律法规培训数次，并进行考核，合格率达95%以上。

（4）对重点科室进行质量控制，针对手术室、麻醉科、产房、口腔科、内镜室、检验科等十几个控感重点科室和部位，每周进行一次检查考核，严格对照规范要求，发现问题及薄弱环节，提出持续性改进措施。

（5）无菌操作常抓不懈，控感科经常深入科室，深入病房指导和规范技术操作，尤其对导入性技术操作，尽量避免导入性感染的发生。

（6）督导产科对新生儿进行乙肝疫苗接种，认真核对新生儿乙肝疫苗接种是否与出生登记相符，接种率100%。

（7）定期对空气、消毒液、手、氧气湿化瓶液、胃镜内腔冲洗液、透析液入口、无菌器械进行监测。

（8）严格按要求处理医疗性垃圾，把医疗垃圾、生活垃圾用不同颜色的塑料袋装盛，进行分别处理。对一次性医疗用品用后进行毁形、焚烧处理。

尽管我院做了一些努力，可能与管理评价标准的要求还有很大差距。我们将以此为契机，按照上级有关部门的要求，结合我院的实际情况，完善各项管理措施，提高管理水平，使我院的各项工作再上一个新台阶。