社区卫生服务工作计划范文

导语：如何才能写好一篇社区卫生服务工作计划，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

我中心将根据市卫生局要求，结合辖区居民的需求和本中心的工作实际，认真制定切实可行的工作计划和实施方案。重点工作如下

一、强化社区卫生服务品牌意识

1、积极加强社区卫生服务人才培养，

2、做好示范中心的创建工作，响应政府医改的号召，在原有基础上更上一层楼。

3、根据国家基本公共卫生服务规范，对于规范内的9个类别，严格按照要求规范管理。

二、贯彻落实社区卫生服务方针政策

贯彻落实上级卫生主管部门有关社区卫生服务的方针政策，吃透上级下达的每一份文件精神，认真规划实施。继续加强妇幼保健和健康教育工作，促进落实基本公共卫生服务逐步均等化的各项措施。

三、完善组织管理提升服务能力

进一步完善社区卫生服务中心的组织管理和制度建设，提升服务能力。今年将继续为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，重点做好60岁以上老人、妇女儿童、慢性病人等重点人群的建档工作。已建立的健康档案通过规范化管理，发挥健康档案的实质性作用。在更新辖区居民健康档案的基础上，建档覆盖率计划达到80。同时加强对慢性病老人进行健康管理。积极探索实行“首诊在中心、大病去医院、双向转诊、分级负责”的管理模式。

四、努力提高社区卫生服务队伍水平

1、加强社区卫生服务人员培训，未经培训的人员继续参加市级卫生行政部门认可的全科医师和社区护士岗位培训和各项社区卫生服务技能培训。

2、继续开展全科团队培训工作，坚持每周四下午组织中心人员学习有关全科医学和社区卫生服务方面的新理念和新技能。

五、完善社区卫生服务的主要功能

一认真落实预防保健制度

1、掌握辖区居民的总体健康状况及影响居民健康的主要危险因素，认真制定社区健康促进规划及实施计划，在街道办事处的积极配合下，每月至少举办一次健康教育讲座，根据“卫生宣传日”和突发性公共卫生事件确定宣传主题，提供有针对性的科学健康信息。

2、社区常住人口的预防保健主要指标处于良好水平。

1法定传染病报告率100;

27岁以下儿童保健管理率逐年上升;

3孕产妇保健管理率逐年上升;

435岁以上患者首诊测血压比例不低于90;

560周岁以上的老年人高血压规范化管理不低于85，并建立专项健康管理档案。

二为居民提供方便、快捷、高质量的医疗服务。

1、全科医生熟练掌握相关基本理论和基本技能知识，正确处理社区常见健康问题。

2、及时提供家庭出诊、家庭访视等家庭卫生服务。对特殊人群实行动态服务。

3、继续开展中成药、针灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射中医药服务。

三提高康复和计划生育技术服务

1、继续开展计划生育技术指导、避孕药具发放和咨询点服务。帮助重点对象落实避孕措施，开展避孕知识宣教，提高群众对避孕节育措施知晓率。

2、充分利用康复站资源，由专业技术人员指导康复病人做康复锻炼。

四提高应对突发公共卫生事件的处理能力。

1、认真学习中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，及时制定突发公共卫生事件应急预案。

2、认真配合上级有关部门开展艾滋病和结核病的防治工作。进一步加强手足口病、甲流等其他传染病的防治宣传。

3、完善院感管理制度，加强消毒处理和质量监控等工作严格执行医用垃圾处理办法，医用废物处理率100。

六、严格社区卫生服务监督管理

1、定期迎接卫生行政部门对中心的监督检查，并认真整改检查中存在的问题。

2、认真接受卫生行政部门对社区卫生服务人员进行的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医德教育。

3、认真研究防范和处理医疗事故的预案，加强医疗质量管理和医疗事故防范。

七、开展健康管理工作

随着不良的生活方式导致的疾病不断上升，医疗费用不堪重负，给家庭和社会带来沉重的负担。实现战略前移，动员由医院诊治的病人康复后回到社区，对其的整体健康和疾病进行有效的管理，是我们社区卫生服务工作者的一项重要任务之一。

新的一年，我们将尝试启动健康管理工作，解放思想，大胆创新，计划运作健康教育和慢性病管理试点工作，组织本院举办防病治病知识讲座，同时，以展板等形式广泛开展健康教育，以儿童、青少年、老年人、慢性病、知识分子等高危人群为重点宣教人群。旨在提升辖区人群的总体健康水平。

社区卫生服务站工作计划2020二

xx年，我中心在局领导的关心和指导下，在全中心工作人员的积极配合下，以社区卫生服务工作为平台，以创建示范化社区卫生服务中心为契机，并按照卫生局下发的文件要求，结合我中心实际情况，将进一步深化改革，强化人才培养，加快科学建设，促进预防、保健、基本医疗、健康教育、慢病康复、计划生育技术指导等“六位一体”的社区卫生服务工作全面、协调、可持续发展，现将具体工作汇报如下

一、贯彻落实社区卫生服务方针政策

贯彻落实上级卫生主管部门有关社区卫生服务的方针政策，吃透上级下达的每一份文件精神，认真规划实施。继续加强公共卫生和健康教育工作，实行国家基本目录内药品零差率销售制度，促进落实基本公共卫生服务逐步均等化的各项措施。

二、进一步提升公共卫生服务能力

今年在更新辖区居民健康档案的基础上,进一步同步完善电子档案。重点做好65岁以上老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、精神病人等重点人群的建档工作，加强对慢性病老人的动态健康管理。积极探索实行“首诊在中心、大病去医院、双向转诊、分级负责”的管理模式。

三、努力提高社区卫生服务队伍水平

突出重点，加强学科建设，逐步使人才结构趋向合理。抓好学科建设是提高医疗质量的基础，是中心发展的重要保证。

针对我中心目前学科建设不甚规范，专科优势和特色尚不明显，人才断档现象严重的情况，有计划的按学科发展需要选派医师外出参加培训、进修深造，依托知名医院的教学优势提高医学人员的专业技术水平，使之尽快成为中心业务的生力军，全面提升中心的综合实力

四、进一步完善社区卫生服务的主要功能

一健康教育。要求必须有工作计划和总结，内容详实，健康教育课每季开课一次，内容要有季节性、针对性，每次参加人员必须达到30人或以上，宣传栏内要有照片存档。要有居民健康资料发放记录，确保居民基本卫生知识知晓率达90或以上。

二健康档案管理。健康档案建档率要求达到95，健康档案册中内容必须完整准确、无缺项，并同时建立电子档案。建档时责任医生应及时将获得的健康体检、儿童体检、孕产妇系统管理、常见妇女病检查、重点管理慢病、上门访视内容以及因病住院等诊疗情况记入健康档案中，要求完整准确，建立动态、连续的家庭健康档案。定期开展电话或上门访视，访视率必须达到95或以上，随访和干预情况及时记入健康档案中，重点疾病的访视内容要求详细，完整清楚，真实可信，并及时进行汇总准确上报。

三基本医疗惠民服务。建立健全各项规章制度，严格按照医疗技术操作规范，合理收费，按规定执行医疗优惠政策。责任医生必须由取得执业助理医师或执业医师资格的担任，对

辖区内重点疾病诊疗情况记录要求完备，对居民的诊率必须达90。责任医生的满意率调查要求达到90或以上。

四合作医疗便民服务。合管人员必须熟悉合作医疗政策，并进行大力宣传，使各种人群对合作医疗政策的知晓率达90。每月公示本辖区参合人员报销情况，专人负责并保管好辖区内参合人员名册，登记项目要齐全、准确。

五儿童保健。我中心要求新生儿建卡率达100，五苗全程接种率95以上，乙肝首针及时率90以上，并掌握辖区流动儿童情况，及时按排接种。各责任医生要搞好预防接种宣传工作，积极参与强化免疫、应急接种等临时布置的工作。由儿保医生负责儿童系统管理率要求达到90以上。

六妇女保健。要求掌握辖区内育龄妇女和孕妇健康状况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理，孕产妇住院分娩率必须达99，孕产妇系统管理率达95或以上，高危孕妇住院分娩率必须达100。对孕产妇进行系统管理，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并负责高危孕妇的筛查、追踪、随访和转诊。参加上级培训和指导，召开和参加例会，做好总结和计划，资料存档。

七65岁以上老年人及慢性病人保健。加强65岁以上老人、残疾人、高血压、糖尿病、重性精神病人等家庭健康档案的建档，建档率要求90，健康体检率90或以上。对65岁以上老年人每年进行免费体检，并开展定期随访，对体检和随访

发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。对健康档案进行动态管理，发现情况随时记入，并及时汇总准确上报。

八加强中医药项目建设。我中心已完成中医馆装修工作，目前对中医药诊疗设配正在配备完善当中，与此同时将重点进行中医人才建设，提高社区中医诊疗能力，并更深入的进行中医药健康教育宣传。

九提高应对突发公共卫生事件的处理能力

1、认真学习中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，及时制定突发公共卫生事件应急预案。

2、认真配合上级有关部门开展艾滋病和结核病的防治工作。进一步加强手足口病、水痘、禽流感、埃博拉等其他传染病的防治宣传。

五、加大精神文明和行风建设力度加强精神文明和行风建设是一项长期工程，也是一项有着具体内涵的形象工程,我们必须充分认识纠建工作的重要性、长期性、和紧迫性。我们必须统一思想，充分认识加强精神文明和政风行风建设的重要性和紧迫性。不断提高职工的的思想教育水平。

社区卫生服务站工作计划2020三

一、继续严抓医疗质量，落实奖惩措施，杜绝医疗事故和医疗纠纷。进一步提高服务质量，把“一站式”服务落实到位，继续在住院部实行“五个一”的服务模式，每个医务人员都要置身于病人的角度，从病人的思维出发，想方设法为病人提供最温馨的服务。

二、抓住机遇，落实公费医疗、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的各项规定，为群众提供优质的医疗服务，广泛宣传我院门槛费低、报销比例高的优势，提高医院的知名度和影响力。

三、积极申报成立二级肿瘤专科医院，突出办院特色。

四、妇幼保健、疾病预防控制

继续做好孕产妇及儿童建卡工作，做好常住人口、流动人口和高危孕产妇的追踪管理，要继续做好妇幼信息的收集、上报，加强妇幼信息漏报调查和基底资料调查。继续与相关部门密切配合，定期下社区开展流动儿童的主动搜索和摸底造册工作，及时发现适龄儿童，提高流动儿童保健系统管理率和疫苗接种率，加强本辖区内疾病预防控制工作。

五、加强规范化居民健康档案建档工作

我中心在20xx年居民建档工作基础上进一步推进此项工作。

20xx年度将达到辖区居民建档率80，确保健康档案的真实性。规范化管理健康档案，并及时完成健康档案录入工作。

六、加强我中心的绩效考评及公共卫生服务经费管理工作，健全各种制度。

七、20xx年度为居民提供的免费服务项目包括

1根据辖区居民特点提供有针对性的健康教育指导。

2为孕产妇及新生儿建立母婴保健手册，提供孕期检查、产后访视、新生儿访视;为3岁以下儿童建立健康档案。

3为65岁以上老年人提供基本的体检项目、每年至少随访4次、进行一次生活方式和健康状况的评估。

4对高血压、二型糖尿病患者根据患者具体情况进行相应的体检项目，每年随访4次。

5对居家的重症精神病人每年进行1-2次全面评估，至少随访4次，做好康复指导。

八、不断提高应对突发公共卫生事件的处理能力。

1认真学习中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，及时制定突发公共卫生事件应急预案。

篇2

一、认真做好社区常见病诊疗工作，解决居民基本健康问题。

1，做好社区居民常见病处置，使“小病进社区，大病到医院”落到实处。

2，坚持药品零差价制度，认真做好药品采购工作，满足社区居民健康基本需求。

二、积极做好健康教育工作，主要抓预防、保健，提升全社区居民的健康理念，提高了整体健康水平，使个人、家庭具备良好的生活方式和生活行为；在社区创建良好的自然环境、社区心理环境和精神文明建设；在完善工作态度的同时，抓管理，共创具有健康人群、健康环境的健康社区。

1利用多媒体、课件的形式每月1次大的讲座，不定期开展小讲座。常见病、多发病预防保健知识形象生动地传播给居民。

2、每月办一次室内宣传栏，每季度更新室外健康知识橱窗，争取把最需要的、最简便易懂的防病知识传播给社区居民；随机发放健康教育处方和；随机利用VCD播放科普知识。

3、随时随地的开展健康教育。

4、做好各种健康教育登记总结，注重居民反馈，不断改进和提高健康教育水平。

5、把慢性病防治摆在重点，提高慢病管理率和控制率，注重社区居民的整体健康水平。

三、做好计划生育的宣传工作，免费发放各类计生用品。使全社区居民都能享受到生殖健康的保证。

四、建立健全本辖区居民家庭档案，统计慢性病资料，做好分类管理，辅助各科室做好已婚妇女病普查，老年病、慢性病等普查，普治工作，普查率达80%以上。

五、加强传染病管理工作。加强传染病防治的宣教工作；强化门诊医生首诊责任意识，坚持做到无传染病的漏报、迟报、错报。

篇3

一、基本原则

（一）坚持政府主导，加强卫生行政部门领导，多部门密切配合，因地制宜探索开展多种形式的医院支援社区卫生服务工作模式。

（二）医院与社区卫生服务机构合理分工、密切协作，引导广大居民充分、合理使用城市社区医疗卫生资源，满足群众基本医疗服务需求。

二、工作目标

建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力。

三、工作任务

（一）地方卫生行政部门工作任务

1.省级卫生行政部门制订完善医院支援社区卫生服务工作方案和长效工作机制。鼓励和支持城市医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。

2.市级卫生行政部门根据上级卫生行政部门的要求和当地社区卫生服务工作的实际需求，提出医院支援辖区社区卫生服务工作的具体方案，并督导计划的落实。

（二）医院工作任务

1.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

2.落实支援社区卫生服务工作的相关部门和卫生技术人员，保证外派支援人员的原工作岗位、待遇等不受影响。

（三）社区卫生服务机构工作任务

1.根据自身需求，提出医院支援社区卫生服务工作的需求及协作计划。

2.为医院在社区卫生服务机构内的支援活动提供工作条件。

3.制订合理的综合能力提高计划，有效利用医院的支持资源。

四、主要措施

1.医院要根据社区卫生服务机构的需求，制订支援社区卫生服务工作的年度工作计划，培训、安排具有相应工作资历的有关专业卫生技术人员定期和不定期到社区卫生服务机构出诊、会诊并进行技术指导，接受、安排社区卫生服务机构的卫生技术、管理人员到本医疗机构进修、学习。

2.鼓励离退休卫生技术人员到社区卫生服务机构工作，原单位要保持其离退休待遇不变。

3.各地市级地方卫生行政部门要指定有条件的综合医院、中医院等，负责辖区社区医疗与护理的培训工作。

篇4

为切实做好我乡社区卫生服务机构建设，根据文件精神和市《振兴卫生事业三年行动计划》要求，结合我乡实际，制定老圩乡社区卫生服务机构建设工作计划，希各村、各有关单位积极配合，确保社区卫生服务机构建设有计划的进行。

一、明确建设任务

根据文件精神和市《振兴卫生事业三年行动计划》要求，我乡要在2010年12月底前完成社区卫生服务中心和15个社区卫生服务站的建设目标。2008年要完成社区卫生服务中心和潘王、葛杨、钟南、西凤四个社区卫生服务站建设，2009年完成6个社区卫生服务站建设，2010年完成5个社区卫生服务站建设。

二、改善基础设施

今年要完成社区卫生服务中心房屋配套和其他硬件的投入，以适应工作的需要。社区卫生服务站的房屋原则上由村委会提供，可利用闲置的学校或其他公有房屋的进行改建，面积不得〈100?，且产权为集体所有。

三、完善服务功能

农村社区卫生服务机构，以社区、家庭、居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病为重点。向社区居民提供健康教育、传染病、慢性病、寄生虫病防控、精神病卫生服务；妇女、儿童、老年保健、残疾康复指导、训练和计划生育咨询指导等公共卫生服务，提供一般常见病、多发病诊疗、护理、现场急救、出诊、转诊和康复医疗等基本医疗服务。

四、加大宣传力度

乡政府将利用会议、有线电视等媒体、大力宣传加强社区卫生服务机构建设工作的重要性和紧迫性，宣传农村社区卫生服务站的地位和作用，广泛动员企事业单位、社区团体和人民群众通过各种形式支持社区卫生服务工作、努力营造全社会关心、支持农村社区卫生服务工作的氛围。

篇5

一、疾病控制和妇幼保健进社区工作内容

（一）疾病控制进社区内容

1、社区传染病管理：传染病登记、传染病报告、结核病转诊与管理；

2、社区计划免疫接种：建立健全辖区计免档案，保持冷链正常运转；

3、社区开展慢性病防治工作；

4、社区开展健康教育。

（二）妇幼保健进社区内容

1、妇女保健：掌握辖区妇女基本情况并分类建档，建立围产期保健手册并正常运转，协助或做好产前诊断。产后访视及新生儿访视，做好母乳喂养指导及妇女常见病、多发病等防治知识的宣传及健康教育工作；

2、儿童保健：掌握辖区适龄儿童基本情况并分类建档，做好婴幼儿系统管理和“四二一”体检工作，做好儿童四病（肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）防治及相关知识的宣传及健教活动。

二、工作职责

（一）市、区（东风公司）疾病预防控制机构职责。

1、市、区疾病预防控制机构分级负责社区计划免疫、传染病管理、慢性病防治和健康教育工作，统一使用预防接种卡、儿童预防接种证、疫情报告卡，按照《计划免疫技术管理规程》，有计划、高质量地组织开展预防接种工作。

2、根据工作需要，分级开展培训，市疾病控制中心培训到区级和社区卫生服务中心，区级负责本辖区社区卫生服务站。必要时，市疾病控制中心要组织社区卫生服务中心、站集中开展培训。市区疾病预防控制机构每年对每名专业人员培训不少于2次，每次不少于2天。

3、市区两级疾病预防控制机构按照传染病管理、计划免疫等业务工作规范，定期开展对社区卫生服务机构的督导检查和业务指导，市级要指导到区和社区卫生服务中心，必要时指导到社区卫生服务站，区级要指导到社区卫生服务中心和站。具体内容包括：制订工作计划，提供所管辖业务工作所需的表、卡、册、报表等，坚持例会制度，深入中心、站开展业务指导，开展传染病漏报率调查和接种率调查，分半年、全年业务工作检查评比。

（二）市妇幼保健院和区（东风公司）妇幼保健机构职责。

1、市妇幼保健院和区（东风公司）妇幼保健机构分级负责社区妇幼保健工作，全市社区卫生服务机构统一使用孕产妇、婴儿系统管理手册（卡），按照两个系统管理运转方案统一管理，对筛选的高危孕产妇实行统一管理，接受住院分娩。

2、根据工作需要，分级开展培训，市妇幼保健院培训到区级和社区卫生服务中心，区级负责本辖区社区卫生服务站。必要时，市妇幼保健院要组织社区卫生服务中心、站统一开展培训。市、区妇幼保健院每年对每名专业人员培训都不少于2次，每次不少于2天。

3、市区妇幼保健机构按照两个系统管理要求，定期开展对社区卫生服务机构的督导检查和业务指导。市级要指导到区和社区卫生服务中心，必要时指导到社区卫生服务站，区级要指导到社区卫生服务中心和站。具体内容包括：制订工作计划，提供所管辖业务工作所需的表、卡、册、报表等，坚持例会制度，深入中心站开展业务指导，分半年、全年业务工作检查评比。

（三）社区卫生服务中心

1、掌握本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素；发现、登记和向区疾病控制机构上报传染病疫情；督促结核病人转诊和化疗；开展慢性病防治工作；开展以向居民讲课为主要形式的健康教育工作；建立规范化接种门诊，实行日接种门诊制度。

2、掌握辖区孕产妇、儿童基本情况，为辖区孕产妇建立围产期保健手册，督促其定期到产科门诊进行产前检查，督促产妇进行42天检查，筛选高危孕产妇，实行专案管理，促进住院分娩，开展产后访视。

3、开展婴幼儿系统管理，实行“四二一”体检，对筛选出的高危儿、肥胖儿、体弱儿进行专案管理，做好儿童四病（肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）防治；认真做好辖区产后访视及新生儿访视，积极宣传母乳喂养，提供母乳喂养技术指导。

4、及时向区疾病控制与妇幼保健所上报相关报表。

5、指导和督促社区卫生服务站开展预防保健工作。

（四）社区卫生服务站

1、掌握本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素；发现登记和向社区卫生服务中心上报传染病疫情；开展慢性病防治工作；开展以向居民日常咨询、发放宣传资料为主要形式的健康教育工作；根据卫生行政部门的规划，建立接种站，每月定期开展预防接种；不承担接种任务的，要负责社区内接种对象的管理和免疫预防健康教育工作，协助社区卫生服务中心完成儿童免疫接种工作。

2、掌握社区内孕产妇、婴幼儿基本情况（包括流动儿童）；

协助社区卫生服务中心开展孕产妇、婴幼儿系统管理。建立辖区7岁以下儿童花名册，为3岁以下儿童建立儿童保健手册，督促其进行“四二一”体检。对怀孕妇女登记造册，督促早孕建册、产前检查，做好母乳喂养指导工作。做好儿童营养、儿童疾病防治、儿童安全防护等知识的宣教活动。做好妇女常见病多发病的防治知识的宣传活动。

三、运转程序

1、疾病预防控制，传染病管理，计划免疫接种运转程序不变；

2、儿童系统管理按有权出具《出生医学证明》并建卡的管理运转程序不变；

3、孕产妇系统管理—“围保册”的建立及运转作如下调整：

第一，市妇幼保健院、东风公司妇幼保健所、两区妇幼保健所分辖区负责围保册的管理及运转。市妇幼保健院负责市太和医院、市人民医院、市中医院；东风公司妇幼保健所负责本系统（含社区卫生服务中心）；两区妇幼保健所负责本辖区内社区卫生服务中心。

第二，经费由上述四家分别管理，单独结算。

第三，各种报表上报运转，按以前规定不变。

四、工作方法与步骤

（一）5月上旬，三区及东风公司提出免疫接种点设置意见，市卫生局根据意见进行免疫接种机构调整，确定设立免疫接种门诊（点）的社区卫生服务机构。

（二）5月中下旬，市疾病控制中心和市妇幼保健院对社区卫生服务机构专业人员分两批进行培训。同时，社区卫生服务机构开展免疫接种机构建设，市卫生局根据培训和建设情况进行资格准入。

（三）5月份，市疾病控制中心和市妇幼保健院制定各种工作制度和规范，确定工作程序，并下发到各社区卫生服务机构。同时开展业务指导。

（四）5月份，社区卫生服务机构做好本辖区基本情况的摸底和宣传工作。同时，按照市区疾控机构的要求，规范传染病管理程序和要求，制订健康教育内容，正式开展传染病管理和健康教育工作，市、区疾病预防控制机构加强督导。

（五）6月份，社区卫生服务机构开始建立围保册（卡），正式开展两个系统管理，市区妇幼保健机构加强督导，协调地段医院与社区卫生服务机构业务关系。

（六）7月份，社区卫生服务机构开展第一轮次预防接种，市、区疾病预防控制机构加强督导，协调其与地段医院的业务关系。

（七）XX年底进行检查评价，总结表彰。XX年进一步调整巩固提高。XX年实现规范管理，确保绝大多数预防接种任务和所有孕产妇、婴幼儿系统管理工作由社区卫生服务机构承担，并建立良好的管理机制，保持较高的工作水平。

五、保障措施

1、市卫生局将妇幼保健和疾病控制工作要求纳入对三区卫生局年度综合目标考核内容、纳入市直医疗卫生单位年度综合目标考核内容，年底检查工作完成情况。实行社区卫生服务机构等级评审制度，将妇幼保健和疾病控制工作内容纳入社区卫生服务机构等级评审的主要内容之一，年度进行专项检查，并根据检查情况对社区卫生服务机构进行奖惩。

2、市、区（东风公司）疾控中心、妇幼保健院对所有预防保健业务人员进行轮训，提高社区卫生服务机构人员素质，保证其胜任工作。每月要检查指导基层一次，指导面不低于30%，并及时向市卫生局反馈情况。同时，制定奖惩措施，合理分配利益，激励基层单位完成工作任务。

篇6

健康教育工作是社区卫生服务的一项重要工作内容,为了更好的贯彻落实《大研街道办事处2017年健康教育工作计划》相关工作要求,进一步完善我社区卫生服务健康教育与健康促进工作体系,在辖区内普及健康知识,提高居民健康水平,制定了2017年健康教育工作计划,内容如下:

一、主要工作任务

依照健康教育工作规范要求,做好健康教育与健康促进各项工作任务。以《中国公民健康素养-基本知识与技能》为主要内容开展各种个体和群众健康教育的行为与方式的健康教育活动围绕甲型流感、艾滋病、结核病、肿瘤、肝炎等重大传染病和慢性病,结合各种卫生日主题开展宣传活动。特别是积极开展“世界结核病日”、“世界卫生日”、“全国预防接种日”、“防治碘缺乏病日”、“世界无烟日”、“世界艾滋病日”等各种卫生主题日宣传活动。

继续做好针对游客、农民工、外出打工和进城务工人员的艾滋病防治项目传播材料的播放工作.根据《突发性公共卫生事件应急预案》,开展群众性的健康安全和防范教育,提高群众应对突发公共卫生事件的能力。加强健康教育网络信息建设,促进健康教育网络信息规范化。加强健康教育档案规范化管理。

二、主要工作措施

(一)、健全组织机构,完善健教工作网络

完善的健康教育网络是开展健康教育工作的组织保证和有效措施,2017年我们将结合本社区实际情况,充实健康教育志愿者队伍,加强健康教育培训;组织人员积极参加疾控部门组织的各类培训,提高健康教育工作者自身健康教育能力和理论水平;将健康教育工作列入中心工作计划,把健康教育工作真正落到实处。

(二)、加大经费投入

计划2017年继续加强印制健康教育宣传材料,保障健康教育工作顺利开展。

(三)、计划开展的健康教育活动

1、举办健康教育讲座

依据居民需求、季节多发病联系社区卫生服务站安排讲座内容,按照季节变化增加手足口、流感等流行性传染病的内容。选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生作为主讲人。每次讲座前认真组织、安排、通知,在讲座后接受咨询、发放相关健康教育材料,尽可能将健康知识传递给更多的居民。

2、开展公众健康咨询活动

利用世界防治结核病日、世界卫生日、全国碘缺乏病日、世界无烟日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日、世界艾滋病日等各种健康主题日和辖区重点健康问题,开展健康咨询活动,并根据主题发放宣传资料。

3、办好健康教育宣传栏

每月定期对健康教育宣传栏更换内容。将季节多发病、常见病及居民感兴趣的健康常识列入其中,丰富多彩的宣传健康知识。

4、发挥取阅架的作用

我社区要充分发挥社区卫生服务站取阅架的作用,将居民需要的健康教育材料摆放其中,每月定期整理,供居民免费索取。

(四)、健康教育覆盖

计划于2017开展的健康教育讲座、公众健康咨询活动、发放健康教育材料等工作的受教育人数覆盖辖区人口的60%以上,争取让更多的居民学习到需要的健康知识,从根本上提高居民自身的健康知识水平和保健能力,促进人们养成良好的卫生行为习惯。

【社区卫生健康教育工作计划二】

为保证2017年的健康教育工作有序开展,中心今年的健康教育工作将在去年的基础上成立一个健康教育领导小组,并与居委会、社区内各企事业单位、学校联系,督促健康教育工作顺利进行,现将今年的工作计划如下:

一、设立一个社区卫生服务关于健康教育方面的课题,并组织实施,年内完成。

二、计划安排中心或者医院各个科室副主任以上医师深入社区讲课,内容关于常见病的预防,儿童、妇女及老年人保健,家庭饮食与健康等。

三、年内将在社区内各居民活动集中的场所开展大型的健康教育宣传活动,活动同时发放健康教育处方,健康知识宣传小册子等健康教育宣传资料。

四、今年将利用中心健康教育室向社区内高血压、糖尿病患者等慢性病患者播放相关方面健康教育光碟4次,利用输液大厅向就诊居民播放社区常见病、多发病防治方面的影碟52次。

五、继续对前来中心就诊患者或咨询居民给予发放相关的健康教育处方。

篇7

一、指导思想

以党的十六届五中、六中全会和“三个代表”重要思想为指导，以发展*、富裕*、人文*为方向，以居民健康和百姓满意为目标，突出科学发展、和谐发展和改善民生的发展主线，坚持社区卫生服务公益性和可及性的发展方向，坚持优先解决社区居民基本医疗和健康保障问题的发展思路，努力建成体系完整、布局合理、水平一流、人民满意的社区卫生服务体系，为实现“两个率先”，构建和谐*贡献力量。

二、工作目标

到2010年，全区建立基础设施齐全、基本设备配套、人员素质较高的城市社区卫生服务体系；完善综合卫生服务功能，增强服务能力，提高服务水平，努力为社区居民提供低成本、广覆盖、高质量的社区卫生服务；引导基本医疗服务下沉社区，卫生监督和疾病预防控制等公共卫生关口前移，着力减轻社区居民医药费用负担，有效缓解居民群众看病贵看病难的突出矛盾；建立城市基本医疗和公共卫生政府财政保障机制，实行社区卫生服务收支两条线管理，明显改善社区基础卫生状况，确保人人享有基本医疗和公共卫生服务，提高居民健康保障水平。

具体指标：

1、城市社区卫生服务中心街道覆盖率达到100%；城市社区卫生服务人口覆盖率达到95%以上；

2、城市居民到社区卫生服务机构首诊比例达到70%以上；

3、按照建立学历层次较高、工作能力较强、整体素质较高的社区卫生服务人才队伍的目标，通过强化培训和人才引进，完成100名全科医师、100名社区护士、50名公共卫生医师和50名社区卫生管理干部岗位培训和队伍建设任务；

4、居民对社区卫生服务综合满意度达到90%以上；

5、城市居民健康档案建档率达到50%；城市居民高血压、糖尿病等慢性病建档率达到95%以上，建档管理率达到95%以上；60岁以上居民健康档案建档率达到95%以上，建档管理率达到95%以上；

6、城市孕产妇管理率达到95%以上，儿童保健管理率达到95%以上；计划免疫四苗覆盖率达到98%以上；城市孕产妇死亡率控制在17/10万以下，城市婴儿死亡率控制在9‰以下，传染病发病率控制在190/10万以下。

三、组织领导

区政府成立以区长为组长，区委区政府分管领导为副组长，卫生、财政、民政、建设、劳动、监察、审计、统计、药监、物价、市容以及各街道等为成员的深化社区卫生服务体制改革领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在区卫生局。

四、实施原则

（一）坚持政府主导原则。落实政府责任，充分发挥政府在发展城市社区卫生服务中的主体作用。

（二）坚持收支分离原则。强化成本核算，完善预算管理，加强考核监管，确保社区卫生服务机构的正常运行。建立社区卫生服务科学严格的收支两条线管理机制和合理稳定的财政投入机制。

（三）坚持公益性原则。社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，不以营利为目的，基本医疗用药实行零差率销售，注重公平、质量、效率和可及性。

五、实施范围

辖区内符合社区卫生服务设置规划，由政府举办的社区卫生服务机构。

六、工作任务

（二）公共卫生服务关口前移，建立健全社区突发公共卫生事件应急机制

卫生监督和疾病预防控制工作关口前移。按照每个社委会配备1名公共卫生信息员标准，全区47个社委会和6个行政村配备53名信息员，由街道聘任，培训上岗，统一管理，与全科工作团队共同开展突发公共卫生事件监控工作。区卫生监督所、疾病预防控制中心和妇保所按照每个街道配备2名卫生监督人员、2名疾病预防控制人员和2名妇幼保健人员，加强工作的指导和督查，形成横向到边、纵向到底的防控网络，夯实公共卫生网底，努力提高社区突发公共卫生事件应急反应能力。

（一）社区卫生服务重心下沉，全面落实“六位一体”功能

社区公共卫生服务重心下沉。全区现有5个街道，47个社区和6个行政村，9万户和30万人口。运用网格地图管理思想，按照每800户居民为一个管理网格，每1万居民为一个管理片区，全区47个社区和6个行政村划分为均衡覆盖全区的30个管理片区、112个管理网格，将2名全科医生、2名社区护士和1名公共卫生人员组成的全科工作团队均衡分布在管理片区内，实行分片包户，以健康保健合同和居民健康卡为载体建立全科医生家庭责任制，全方位开展健康教育与促进、慢性病防治、传染病管理、妇儿保健管理等公共卫生服务工作。在原有社区卫生服务中心、站基础上，47个社区居民委员会和6个行政村设立全科医生工作站。全科医生定期下派到工作站，方便居民就近享受健康指导和服务。

社区基本医疗服务进家庭。按照安全、廉价、便捷原则，开展社区出诊、社区巡诊、社区康复指导和家庭病床等基本医疗服务工作。以家庭健康保健合同为载体拓展社区首诊的覆盖面，继续推进社区卫生服务和二三级医院双向转诊工作，积极引导社区居民“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。

（三）实行社区卫生服务收支两条线管理，着力改变“以药养医、以医养防”状况

成立区社区卫生服务管理办公室，设立社区卫生服务财政专户，实行中心主任和财务人员派出制，加强社区卫生服务人、财、物等管理，切断医务人员与经济创收、医药购销的利益联系，着力改变“以药养医、以医养防”状况。重新调整和核定社区卫生服务收支结构，实行预算管理。社区卫生服务所有收入全部上缴财政专户，社区卫生服务职工工资和奖金由区卫生局和区财政局核定，考核发放。中心主任年收入探索试行年薪制，标准由区卫生局和区财政局统一核定，并实行任期目标责任制考核，根据完成任务情况和居民满意度调查结果综合考核后发放。社区卫生服务人员聘任期间暂停执行档案工资，严格执行岗位工资，以岗定薪，一岗一薪，岗变薪变。档案工资仅作为职工计发退休费、调资、晋级、调动、缴纳社会保险等的依据。

改革用人制度，实行“老人老办法、新人新办法”，推行全员聘用制、人事制。全面清理超编行政工勤人员和不符合准入条件的技术人员。按照服务工作需要和精干、效能的原则，实行公开招聘、全员聘用、岗位管理、绩效考核办法，建立健全聘用人员退出机制。改革收入分配制度，加强和改善工资总额管理，建立医务人员收入分配与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度的综合考核紧密挂钩的机制，并适度向关键岗位和一线人员倾斜，合理拉开分配档次，调动医务人员的积极性。

（四）实行基本医疗药物集中采供和零差率销售，努力缓解看病贵、看病难问题

社区基本医疗用药集中招标采购统一配供。成立区社区基本医疗用药招标采购办公室，研究制订《*区基本医疗用药集中采供和零差率销售管理办法》。在认真调研分析基础上，组织专家制订《*区社区卫生服务基本医疗用药目录》。按照统一用药目录、统一厂家品名、统一剂型规格、统一招标采购、统一配送管理、统一价格公示等“六统一”的要求，通过招标或竞争性谈判方式确定社区基本医疗用药供应商和销售价格。

社区基本医疗药物零差率销售。辖区30万社区居民因常见病、多发病持居民健康卡到政府举办的社区卫生服务机构就诊，购买《*区社区卫生服务基本医疗用药目录》范围内药品，社区卫生服务机构实行零差率销售，努力缓解居民群众看病贵看病难问题。

（五）加快社区卫生人才培养，提高社区卫生队伍素质

严格社区卫生服务机构卫生技术人员资格准入管理，建立全科医师和社区护士持证上岗制度。切实把加强社区卫生服务人才队伍建设作为一项战略性任务来抓，着力培养一批具备全科医学理念、综合业务知识和技能，能运用适宜技术、提供适宜服务的社区卫生人才，增强综合卫生服务能力。

加强社区卫生人才培养和对口支援工作。开展社区卫生服务人员的岗位培训，提高现有社区卫生服务人员业务素质。确定省人民医院、市第一医院、市中医院作为全区全科医师和社区护士定点培训医院，在市第一医院设立区全科医生培训基地，每周开展专题讲座。社区卫生服务人员每3年选派到三级医院进修学习。区卫生局定期组织社区卫生服务人员到三级医院参加科室查房、专题讲座和短期轮训。积极鼓励和吸引三级医院高年资退休医师进社区坐诊和查房，充分利用和发挥三级医院下基层锻炼医生的工作积极性和指导作用，通过传帮带迅速提升社区基本医疗服务能力和水平。

七、保障措施

（一）明确目标责任，建立健全分工协作的工作机制

区卫生局负责制定社区卫生服务发展规划、准入标准和管理规范，制订社区公共卫生服务项目、服务流程和服务规范。根据社区卫生服务机构设置规划，建立健全社区卫生服务网络，合理配置社区卫生服务资源。加大全科医生、社区护士和公共卫生专业人才引进和培训力度，建立高素质的社区卫生服务人才队伍。围绕改善服务、减少浪费、激发活力、提高效率为目标，建立健全社区卫生服务机构综合运行考核机制和社区公共卫生绩效考核评估体系，严格考核，努力提高社区居民的满意度和幸福感。

区人事局会同区卫生局等有关部门制订和完善社区卫生服务编制标准、人事管理和职工聘任等有关制度。

区财政局要按照省、市有关文件精神，将社区卫生服务经费列入财政预算，建立健全合理稳定的社区卫生服务财政投入机制，加强财务收支管理和监督，确保社区卫生服务健康快速发展。

区建设局负责将社区卫生服务设施布局纳入城市规划，统筹安排。在新建或改建居民住宅区时，按城市规划标准在公共服务设施中预留社区卫生服务机构用房，并无偿提供给政府举办的社区卫生服务机构使用。

区人口和计划生育局负责社区计划生育技术服务的指导和管理。

区发改局负责将社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划。

区监察局、区审计局负责依法对社区卫生服务政府补助资金分配、核拨、使用，以及基本医疗用药招标采供和零差率销售实施全过程监督。

区药监分局负责社区所需药品和医疗器械质量的监督管理，审核基本医疗药品供货商业公司资质并加强监管。

区市容局负责社区卫生服务机构周边环境整洁，加强对社区健康教育工作的指导和管理。

区物价局负责社区卫生服务收费项目和药品价格的审定和监管。

区民政局负责将深化社区卫生服务体制改革工作纳入社区建设规划和社区工作计划，指导开展社区动员和工作培训。

区劳动等部门按照各自职能开展工作。

各街道负责组织开展社区动员，做好居民健康卡登记发放工作，组建社区公共卫生信息员队伍并加强管理，指导社区卫生服务中心开展公共卫生和基本医疗进社区工作。

（二）加强检查监督，建立健全严格科学的考核评估机制

一是制定方案。区卫生局会同有关部门制订《*区社区卫生服务收支两条线管理办法》、《*区基本医疗用药集中采供和零差率销售管理办法》、《*区社区卫生服务人事管理办理》、《*区社区卫生服务绩效考核和奖惩办法》等。

二是严格考核。区效能办委托区城调队对社区居民开展满意度和知晓率调查，作为评估区卫生局深化社区卫生服务改革成效的核心指标。区卫生局和各社区卫生服务中心应创新管理考核机制，实行任期目标责任制，强化监督检查和考核评估工作，重点考核社区卫生服务人员的服务数量、服务质量和社会效果，突出考核社区居民对社区卫生服务满意度和知晓率。

三是持续改进。区卫生局和各社区卫生服务机构应定期深入社区、家庭，充分了解社区居民的医疗保健需求以及对社区卫生服务的建议和意见，并在工作中不断探索创新和修改完善，使深化社区卫生服务体制改革工作走上制度化、规范化、法制化轨道。

（三）加大财政投入，建立健全合理稳定的财政投入机制

认真贯彻落实国务院和省政府关于支持社区卫生服务发展的财政政策，调整现有卫生经费的支出结构，不断加大社区卫生经费投入，用于公共卫生服务购买和基本医疗服务补贴，社区卫生服务财政投入列入政府财政预算，并逐年提高，增长幅度不低于当年财政增长幅度。

八、工作安排

（一）调研筹划阶段：20*年12月—20*年2月

1、区政府组织卫生、财政等相关人员学习国家、省、市文件，以及外地的经验和做法；

2、区卫生局、区财政局开展社区卫生服务机构20*—20*年三年经济运行状况调查，进行药品让利等测算，确定收支项目和财政补助数目等；

3、区卫生局在多方听取意见建议的基础上，拟订《*区深化社区卫生服务体制改革实施方案》以及配套管理办法和考核评估标准等；

4、区卫生局在认真调研基础上，组织专家制订《*区社区卫生服务基本医疗用药目录》。

（二）宣传准备阶段：20*年2月—3月

1、成立区社区卫生服务管理办公室，制定操作流程和步骤；

2、确定社区公共卫生人员岗位和其他岗位数量，完成各社区卫生服务中心主任和职工聘任工作；

3、调整社区卫生服务机构HIS系统；

4、成立区基本医疗用药招标采购办公室，按照统一用药目录、统一厂家品名、统一剂型规格、统一招标采购、统一配送管理、统一价格公示等“六统一”的要求，选定药品供应商，确定基本医疗用药价格，做好基本医疗用药零差率销售的各项准备工作；

5、2月28日，召开全区动员部署大会；区政府与各街道、各有关部门签订目标责任书，区卫生局与各社区卫生服务中心签订目标责任书；

6、设计制作和登记发放居民健康卡，通过社区公共卫生人员按照每800户为一个管理网格，采集居民健康信息，建立家庭保健合同，宣传社区首诊和基本医疗用药零差率销售工作；

7、开展社区公共卫生人员全员培训；

8、完成社区公共卫生信息员聘任工作；

9、充分听取各方意见。

（三）正式实施阶段：20*年二季度

1、各社区卫生服务中心公示基本医疗用药目录、进销价格和厂家规格等；

2、各社区卫生服务中心同步启动公共卫生服务进社区和基本医疗用药零差率销售工作；

3、区卫生局组织局机关干部实行分片定点跟踪督查工作推进和实施情况。

篇8

一、统一思想。切实增强创建全省社区卫生服务先进区活动的责任感和紧迫感

实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型乡村卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化乡村卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。根据国家、省、市有关发展社区卫生服务的工作要求及我区社区卫生发展的需要，创建工作势在必行。区社区卫生服务工作启动较早，取得了一定效果。目前，区社区卫生服务框架已基本形成，队伍培养力度不时加大，服务内涵不时丰富，六位一体”功能不时完善，对落实预防保健、方便群众就医、减轻居民负担起到积极作用。市卫生局推荐我区代表全市参创省级先进区，这既是对我工作的肯定，又对我提出了新的要求。应当看到区社区卫生服务工作从总体上看，受多种因素制约，发展水平不高，工作开展不平衡，对照规范还有不小的差异。区政府已将创建社区卫生服务先进区工作列入年度《政府工作演讲》和全区经济和社会发展奋斗目标，社区卫生服务中心建设纳入年政府实事工程之一，为此,社区卫生服务是乡村卫生工作的重要组成局部。一定要既看到创建工作面临的严峻形势和繁重任务，又看到良好的基础和有利条件，进一步增强责任感、紧迫感,增强创建工作的信心和决心,以不创则已,创则成功,志在必得,决战决胜的精神和勇气,扎扎实实地推进创建工作。相信,只要我坚定信心,下定决心,众志成城,加倍努力,措施到位,方法得当,创立的目标就一定能够实现。

二、对照规范。全力推进创建工作

各有关部门积极参与，要本着“先急后缓、突出重点”原则,社区卫生服务先进区创建考核规范包括五大项、二十二条、近百个得分点。每一个得分点都很重要,必需认真地、扎实地、全面地抓好。具体工作中,以办事处为单位。合理分配资源和精力,突出抓重点、抓难点、抓薄弱环节,实现重点突破,整体推进。会议下发了创建实施方案和考核标准，请各位认真领会会议精神，研究考评规范，对照规范制定本部门、本单位创建工作计划，迅速组织实施。凡本单位、本部门内能解决落实的迅速完成，凡需区创建领导小组协调解决的及时上报。根据创建工作序时进度，要求7月底前基本完成创建任务，8月底前自查自纠整改完毕，9-10月做好迎接省、市检查的各项准备，时间紧，任务重，要求高。为此，各创建部门和单位要理清思路，抓住重点，提高效率，认为要着力掌握三个工作重点，全力推进创建工作。

结合实际，一是加快各社区卫生服务中心的规范化建设和功能完善。区卫生局要会同各中心负责人根据创建规范。研究建设方案，既要坚持基本的统一的规范，又要各具特色，充分发挥各自优势，展示特长，迅速落实中心建设和功能合理配置。各街道办事处及有关部门要依照国务院、省、市关于加快发展社区卫生服务相关政策要求制定文件并贯彻落实。

也是临时开展社区卫生服务工作的佐证，二是抓好创建台帐资料的整理。台帐资料是迎检得分的重要环节。各参创部门要充分认识台帐资料工作的重要性。要求各有关部门，依照责任分工及时搜集、整理相关资料，报送区创建技术服务小组统一扎口。社区卫生服务中心提供技术支持，各街道办事处、社委会具体组织实施，完成社区诊断和为60岁以上老人建立健康档案35岁以上居民签定保健合同的任务，各社区服务机构以“六位一体”功能落实为核心，以主动上门服务为根本点，全面推进社区居民健康保健规划。业务管理机制有突破，推进双向转诊，构建乡村二级卫生服务体系框架，落实业务管理一体化机制。各社区卫生服务中心自立台帐，台帐后期制作要求档案化。

营造良好氛围。迅速提高居民对社区卫生服务的知晓率和满意率。各部门各单位要采取多种形式，三是抓宣传教育。大力宣传创建全省社区卫生服务先进区活动的目的意义，宣传社区卫生服务工作的性质、地位，宣传党和国家对社区居民健康关怀的方针、政策，广泛动员企事业单位、社会团体和社区群众通过各种方式支持社区卫生，切实让群众了解社区卫生，理解社区卫生，支持社区卫生，参与社区卫生服务，努力在全社会形成关心和扶持社区卫生事业发展的良好氛围。

三、加强领导。为创建全省社区卫生服务先进区活动的开展和任务完成提供强有力的保证

明确责任。创建活动的主体是区政府，各级、各部门要高度重视，加强领导，精心规划，周密安排，协调关系，整合力量，解决难点，整体推进，要注重用社区这个平台整合社区卫生服务的各项工作，把社区卫生服务作为乡村社区建设工作的主要任务抓紧抓好，促进乡村医疗卫生事业的全面发展。区政府已经成立了创建工作领导小组，各级、各部门特别是各责任单位要严格依照创建分工安排和要求,一要加强领导。真正把创建工作摆上重要日程,抽调精干力量,组成创建机构,搞好任务落实。各部门、各单位主要负责同志作为创建工作的第一责任人,要亲自部署,亲自指挥,亲自检查。分管领导作为具体责任人,要集中精力,狠抓任务落实。要深入一线,解决实际问题,扎扎实实地把创建工作做好。各级、各部门、各单位要严格依照创建实施方案结合各自责任分工,层层分解任务,明确工作要求,落实责任主体，把目标任务真正落实到部门、岗位和人员。要及时了解掌握工作任务进度、各项指标完成的质量,找准薄弱环节,抓住重点难点,集中力量解决突出问题,决不能因哪个部门、哪个单位工作不力而影响创建工作的整体进度。

篇9

关键词：基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

中图分类号：R473.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-203-01

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；

②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；

③缺乏对慢性病患者的持续随访；

④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；

⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2.对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

二、针对管理问题制定相应管理措施

1.基层社区卫生服务管理的干预措施

①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；

②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；

③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；

④制定慢性病三级预防工作计划；

⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。

⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.组织管理流程分析

依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

3.操作技术流程分析

要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

4.督导监管流程分析

对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

5.信息收集流程分析

在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预。

三、结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.

篇10

第一环，构建网络，整合资源。残疾人的康复工作是一项社会化的系统工程，需要各相关部门的密切配合和社会力量的广泛参与。为确保“送康复服务上门”工作顺利进行，我区成立了由区残联和区卫生局牵头的区残疾人“送康复服务上门”工作领导小组，下发了由区残联、区卫生局联合制定的《闸北区残疾人“送康复服务上门”工作实施方案》，形成了区残联、区卫生局抓管理，街道、社区卫生服务中心抓落实，居委干部、社区医生抓实效，残疾人协会、社工、志愿者等社会各界广泛参与的工作网络。这个工作网络又可以细分为区、街道、居委会三级康复工作管理网络和区康复中心、社区康复中心、居委会康复站、家庭康复点四级康复服务网络。健全的网络确保了区“送康复服务上门”工作的有序展开。

为了充分利用社会康复资源，闸北区残联经过努力与华山医院永和分院共同建立了闸北区残疾人康复中心。区康复中心成为我区“送康复服务上门”工作的科研中心、指导中心和培训中心。

第二环，调研需求，倾听心声。为了提高康复服务的针对性、有效性和实效性，区残联事先发出《开展社区康复服务通知》，有重点、有针对性地组织了入户普查，基本摸清了区域内残疾人的底数，了解掌握了不同残疾类别、残疾程度及残疾人的康复需求。这些艰苦的调研工作，为建立残疾人数据库及为残疾人提供个性化的康复服务奠定了基础。

第三环，制定计划，落实措施。为了有效增强区、街道（镇）两级管理网络的互动，我区在下发《闸北区残疾人“送康复服务上门”工作实施方案》的同时，要求每个街道、镇和社区卫生服务中心在充分调研的基础上，制定社区残疾人康复工作计划，明确康复服务的指导思想、工作步骤、责任人、考评方法等内容，落实各项措施，做到“领导重视，组织到位；统一思想，认识到位；加大投入，经费到位；精心组织，服务到位”，使残疾人康复服务工作走上有序、持续、规范发展的道路。

第四环，开展服务，增强实效。在实践中我们体会到，要提升“送康复服务上门”的实效，要以 “三个结合”为手段，以适应不同的残疾类型和不同的康复服务需求。一是普及与提高相结合，以普及服务为主，逐步提高服务层次；二是分散与集中相结合，既有一对一的康复到家庭的分散服务，又有把残疾人组织起来，开办知识讲座，到市康复中心体检的集中服务；三是服务与教育相结合，在开展服务的过程中，对残疾人及其家属进行主动参与、支持康复的教育，变“要我康复”为“我要康复”。

我区努力拓展残疾人康复服务的内涵。残疾人可以利用社区康复中心、健身广场、健身点、学校、体育场馆等社区资源，学习简单易学的康复训练方法，进行功能性康复训练。残疾人还可以参加有组织的文化学习，参加社区公益劳动，开展文体活动，外出进行游览。通过“助残日”、“精神卫生日”、“爱眼日”、“爱耳日”等活动，各相关康复机构专家、社区志愿者下街道，力所能及地为残疾人提供灵活多样的康复服务。

第五环，建章立制，优化管理。加强“送康复服务上门”工作管理，充分体现了“平等、参与、共享”的目标和追求，它以人为本，洋溢着社会对弱势群体的关爱和关注。为使“送康复服务上门”工作落到实处，我们开展了建章立制工作，健全了区康复工作领导小组、社区康复中心、居委会康复站三个层面的工作职责和工作制度，切实推行规范化管理。根据本区实际情况，制定了《关于进一步加强本区残疾人康复工作的意见》、《闸北区残疾人“人人享有康复服务工作实施方案》、《闸北区残疾人康复服务指导中心工作制度》、《闸北区残疾人用品用具个性化配发实施方案》等一系列文件，从而使各街道、镇和社区卫生服务中心的领导和工作人员在开展“送康复服务上门”工作中能依法办事、有章可循。不断完善的规章制度和有序的管理，构建了我区“送康复服务上门”工作的基本框架和管理机制，有力推动了全区“送康复服务上门”工作的开展。

第六环，加强培训，提高技能。加强康复服务的培训、指导，培养由管理人员、康复指导人员、基层康复员、志愿者、残疾人亲友所组成的康复服务队伍，是做好康复服务、提高康复训练质量的关键。围绕“送康复服务上门”工作的目标，我们针对康复服务队伍中不同的服务职能，采取了有分有合的“双轨制”培训模式。对承担康复服务管理职能的街道、镇康复干部、社工主要进行入户调查、汇总分析、建档立卡等方面的培训；对承担康复服务职能的社区医生主要进行有针对性的康复技术培训，注意培训先行，采取座谈研讨、个案分析、经验交流等形式，有效提高了康复服务人员的服务技能。

第七环，建档立卡，跟踪服务。在规范化管理中，实行分类指导，社区医生与残疾人签订不同的服务约定书，为他们提供不同的康复服务承诺。为进一步规范残疾人康复服务工作，加强残疾人康复服务的档案建设。《闸北区街道（镇）残疾人社区康复服务个人档案》及时掌握了区残疾人的基本生活情况、基本康复需求等。《闸北区社区康复服务心理咨询谈话记录》和《闸北区社区康复服务记录手册》，则对残疾人康复的进展与效果进行跟踪，并为对康复服务工作者的考评提供了直接的依据。