医药行业工作小结范文

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篇1

[关键词] 医药物流；运作现状；存在问题；对策

[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（b）-0132-04

The problem of pharmaceutical logistics operation status and countermeasures

WANG Ping

Information Center， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] The pharmaceutical industry is a specific industry in the national economy industries， its circulation performance relates to every household， and realizing the efficiency and modernization of the pharmaceutical industry of logistics operation has important practical significance. This paper analyzes the current situation of pharmaceutical logistics operations， points out the existing problems， and puts forward corresponding countermeasures， in order to promote the integration of pharmaceutical logistics and management system， enhance the operational efficiency of pharmaceutical logistics， thus make the pharmaceutical logistics structure develop to the positive direction.

[Key words] Pharmaceutical logistics； Operational status； Existing problems； Countermeasures

由于医药行业的流通绩效与千家万户都密切相关，所以，医药行业在我国国民经济中占据了较为特殊的位置，实现我国医药流通领域的高绩效和现代化具有非常重要的现实意义。近年来，医药流通的集约化以及相应的物流管理和供应链管理成为被广泛重视和研究的问题。《十二五全国药品流通行业规划纲要》中勾画了未来我国医药物流社会化发展的新蓝图，同时，第三方物流企业的兴起与发展，信息科技的日新月异，使得医药物流具有很大的发展前景。

1 医药物流

关于医药物流的概念目前并没有十分明确的定义，百度百科对医药物流给出了如下定义：医药物流是指在依托一定的物流设备、物流技术和管理信息系统的基础上，有效地整合营销渠道中的上游资源和下游资源，通过对医药品供销配运环节中的验收过程、存储过程、分拣过程和配送过程等一系列作业过程进行优化，来提高医药订单的处理能力，减少医药货物在分拣时产生的错误，缩短医药库存时间与配送时间，进而减少医药物流的费用成本，提高医药物流的服务水平，提升资金的使用效益，实现我国医药物流的自动化、信息化和效益化。

2009年公布的新医改政策中提出“基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障广大人民群众基本的用药需求；进一步规范药品的生产和流通，大力发展现代化的医药物流和药品的连锁经营，积极推进医药生产企业和医药流通企业的有机整合”。可见，医药物流是新医改政策的一个重点提升改造领域，推动医药物流健康有序发展是当前和未来我国药品管理的一个重要发展方向，也是解决医药成本过高的有效途径[1]。

2 医药物流的运作现状与存在问题

我国医药物流起步较晚，目前仍处于起步发展阶段，许多已经开展或即将开展的医药物流项目基本上大都还停留在医药企业内部的进、销、存业务整合和流程优化阶段，很少涉及对上游医药生产企业、医药供应商和下游医药批发零售企业以及医院的整合，因而并不能从根本上解决药品重复运输和库存积压严重的一系列现象，致使医药供应链效率低下，药品配送成本增加，药价抬高等一系列不合理情况。

国内的一些已有研究探讨了医药流通行业的特点、医药物流的本质和医药供应链的结构特征，探索了医药物流行业的新型交易模式，但我国医药物流当前还处于起步发展阶段，虽然在医药物流实践上进行了许多探索，但仍缺乏有效的研究和规划，目前医药物流中存在如下四大问题：

2.1 医药流通的费用过高，而效率低下

在我国，医药物流领域的交易渠道复杂，物流节点过多，致使流通费用过大，药价过高。药品从出厂到患者手中往往要经过5～7级经销商，过多的流通环节大大降低了医药物流商的利润，致使医药流通企业的毛利润率只有7%左右，而纯利润率仅为1%，其中平均物流的成本则占到了销售额10%以上。而在美国，医药流通费用率仅为3%，销售利润率为2.4%[2]。居高不下的流通费用侵蚀了医药企业的利润，物流费用居高不下已成为我国医药行业的桎梏。

2.2 国家政策对医药物流的制约作用不明显

尽管我国曾对医药行业实施了长期的指令性计划管理，但药品管制的方法和监管模式仍处在探索和不完善的阶段，管制政策也随着国家相应体质的完善而不断调整，政府管制的作用和影响虽然一直显著，但效果一直不理想[3]。医药流通过程中环节过多，腐败现象较严重，广大消费者的消费负担重，医药生产者的生产风险大。因此，医药流通问题一直是我国国民经济中长期以来未能彻底解决的重要问题。最近几年推行的“医药分家”制度，旨在改变“药价过高，以药补医”的问题，但目前看来，效果不很明显。

2.3 医药流通市场集中度低

我国医药物流行业的市场集中度较低，远低于发达国家水平。据《2013-2017年中国医药物流行业深度调研与投资战略规划分析报告》统计，截至2009年底，我国有医药物流企业1.3万多家，其中80%以上是中小规模企业，国药、上药、华润北药、九州通排名前四的大型医药物流企业在整个行业的份额不到30%，而美国排名前三的医药物流企业占到美国整个医药市场95%以上的份额。由于我国医药流通企业数目多且规模小，导致医药企业在市场上的占有率较低，市场的集中度不高，而企业的经营成本却偏高。当前，从整体上来看，我国医药流通行业的经济效益较为低下，这已经成为制约我国医药物流行业进一步发展的瓶颈[4]。

2.4 盲目建设医药物流中心

近年来由于医药物流的重要性逐渐被生产和药品批发企业所关注，因而，关于医药物流中心建设的实践性探索正迅猛发展。但部分医药物流系统的建设过程不切合行业和企业的实际，盲目追求自动化物流中心的建设，没有投入产出的观念，而且在基础管理和经营流程没有做根本变革的前提下，寄希望能通过物流信息系统的建设来实现[5]；尽管并不是每个省市都要兴建一个全国性的物流中心，也不是每个医药企业都需要配备物流部门，但在我国不同省市地区中依然存在忽视当前我国医药发展的现状而盲目建设医药物流项目的情况，最终导致建成的医药物流项目不理想[6]。

3 对策

3.1 调整产业结构，提高医药行业集中度

2010年，商务部在首次药品流通行业管理工作全国会议上明确指出：将开展药品流通行业结构调整以及我国药品保障体系的建设，加大力度积极发展现代医药物流和医药的连锁经营等一些较为先进的经营模式，通过药品流通企业的优胜劣汰，不断提高我国医药流通行业的集中度。在最近启动并实施的国家基本药物的制度中也十分明确的指出：对于基本的药物今后将采用以省为单位的网上集中采购的方式并实现药品的统一配送，并进一步规定医药生产的企业作为招投标的主体，作为基层的医疗机构应实现全部配备基药并使用基药，最终实现药品的零差率销售。显而易见，该政策启动实施后，那些网络覆盖面较全、药品的配送服务质量较好的大型的医药企业和区域性的龙头企业将在医药流通市场中占据主导地位[7]。

在产业结构调整上，可以参考借鉴发达国家医药工业的发展历程和经验，在发达国家的医药行业中，产业集中度的提高和企业经济规模的扩大，主要是通过企业之间的购并和联合实现的，而这基本上也是市场竞争和优胜劣汰的结果。而对于我国，医药行业产业结构的调整和医药行业集中度的提高，在很大程度上还要通过政府的调控政策来引导和实现[8]。目前，国家出台了一系列政策旨在引导医药行业的大企业进行兼并扩张，因此，医药企业之间合并是提高我国医药行业集中度的一条最主要的途径。实力较强的大企业通过兼并中小企业进行资源整合，进一步增强自身实力和竞争力，这对于降低医药流通费用、提高医药的流通效率作用重大。但当前我国的一些大型医药流通企业其市场占有率与国外的大型医药流通企业的市场占有率比较起来，仍相差甚远。

对于大企业来说，可采取兼并策略来谋求自身更好的发展；然而对于为数众多的中小企业来说，这场市场扩容、行业兼并的提高行业集中度的改革却是关乎自身的存亡，中小企业应积极谋求自身生存的发展策略，除了选择被大的医药企业兼并之外，还可以选择中小企业联合组成大的医药集团的方式来求得发展，否则就可能会被市场淘汰。

3.2 实施积极的医药物流发展政策引导医药物流健康发展

医药行业是个对国计民生有重大影响的特殊行业，医药行业的物流运作因此具有一定的特殊性，除受市场制约外，还很大程度受到制度的影响，政府的政策法规、社会结构等都会对医药行业的物流运作产生较大的影响，医药企业的物流运作还必须时刻关注制度性的因素。通常情况下，合理的政策、制度和法规会对医药行业的物流运作和物流管理产生比较强烈的积极作用，而不合理的过多干预，将会导致医药市场失灵，致使制药企业给药品定高价。

为了促进医药物流市场的健康有序发展，近些年来，国家陆续出台了一系列政策，如2009年的新医改政策，2010年以后每年召开的药品流通行业管理工作会议等等，但是由于医药行业的特殊性，一些急需得到改革的医药流通行业存在的问题还是没能得到有效彻底地解决。因此，政府应继续加大政策的执行力度，正确使用价值规律，合理运用行政、法律及经济手段来改革现有的医药物流市场的利益格局，创建良好的市场运行条件，优化资源配置，通过实施积极的医药物流发展政策引导医药物流企业健康有序发展。相信政府宏观调控和市场机制的有机结合，将会使医药供应链中各主体的力量更加趋于均衡分布，利益分配也会更加趋于合理，各主体间的协作性将会被进一步增强，最终会使医药物流的运作成本被极大地降低，医药物流的运作效率也将会得到极大提升[9]。

3.3 利用信息技术实现医药物流现代化

近些年来，我国政府较为密集的颁布了一些关于大力发展现代化的医药物流的制度和政策，显现出我国政府对发展现代化医药物流的极大重视。如2012年，商务部在全国药品流通行业管理工作会议上指出：大力推动行业结构调整，推进现代医药物流和连锁经营发展，健全行业管理制度，规范药品流通秩序，完善药品流通网络，加强行业基础建设，提升行业服务能力。2009年国家公布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》明确提出：“基本药物由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。”从政策中可以看出，现代化医药物流已成为政府及企业各界关注的重点，是否具备相应的现代化医药物流能力将成为企业未来生存与发展的关键要素[10]。因此，新形势下医药流通企业必须充分发挥自身主动性，积极实现现代化的医药物流管理来抢占医药物流市场先机。

引入现代物流将会减少药品流通的中间环节，解决药价虚高的问题，为物流企业创造出丰厚的利润。我国医药流通必须打破传统的医药分销体制，向公平化、透明化方向变革，在这种状况下，必须建立行之有效的现代化物流体系来配合这种新型的医药交易模式。目前，现代化医药物流管理的核心在于要求医药物流企业充分地利用信息技术和现代化的组织管理方式，将医药流通过程中的运输、仓储、装卸、分装、配送和信息等环节有机地进行整合，从而降低医药流通成本，提高供应链上的增值服务水平和资金的使用效益，增强医药物流企业的市场竞争力，在确保药品安全有效的前提下，花费最少的资金和最短的时间去完成既定的任务[11]。

现代物流与传统物流的主要区别是信息化，信息化使许多繁杂的工作变得轻松、简单起来，数据得以快速便捷、准确无误的传递，极大地提高了医药企业在库存管理、装卸运输、采购订货、配送药品和药品订单处理等方面的自动化水平，物流企业中的信息流、物流、资金流的管理也成为规范和科学的流程[12]。作为医药行业经营实体的制药企业和医药经销公司应利用信息化的现代交易平台以及物流管理技术实现新的突破，拓展自身的发展空间，从而更好地面对WTO的挑战[13]。

3.4 建设第三方医药物流企业

物流费用居高不下是我国医药行业面临的一个难题，可以通过积极开展第三方物流业务来解决这个难题。第三方医药物流是指由医药生产方和医药销售方以外的物流企业去完成医药物流的服务。借助于第三方医药物流企业可以减少药品在流通过程中所经历的过多不必要的环节，并可以通过专业化的物流运作和进行集中采购来实现规模化经济，从而降低医药物流的费用。

作为第三方的医药物流企业，必须具备提供医药物流计划的能力，能够对医药物流的全程信息进行有效地管理，明确药品的一些特殊存储和运送要求，能够按照GSP的要求对药品进行质量验收、贮存、养护和配送，并可以提供一整套与医药行业的特殊要求相符的专业化物流服务。对于国内一些已经具备提供专业化物流服务能力的大型医药批发企业，可以在现有物流能力基础进一步扩大企业规模实现第三方物流服务提供。要具备提供第三方物流服务的能力，就需要重组第三方医药物流批发企业的资产，建立区域性的企业联盟，充分利用信息技术、物流技术，与医药物流劳务的供需双方结成密切的战略合作伙伴关系，并且紧紧把握医药物流市场的节奏，以及时地调整自身企业的经营战略，不断提高物流服务水平，向其他医药公司提供第三方医药物流服务[2]。

我国的第三方物流刚刚起步，目前专业的第三方医药物流企业为数不多。九州通医药集团是国内较早致力于开展第三方物流业务的医药公司之一，九州通以武汉为中心建立了覆盖全国的物流配送网络，拥有80余万平米物流中心仓储资源，4000多名物流精英，850余台运营车辆，集团7万余家医药上下游客户，良好的物流资源和业务资源为第三方物流业务的开展奠定了扎实的基础[14]。

3.5 研究医药行业物流网络的形成原因、发展轨迹及运作形态

不同于一般的竞争性行业或完全规制行业，由于医药行业对国计民生的影响较大，还会受到相当程度的政策、制度和法规的影响，同时，医药行业作为一个行业其运作还要符合市场的经济规律，医药行业的供应链组织和物流运作具有较大程度的竞争性，企业决策具有一定的自主性，致使医药行业中的企业供应链相对比较复杂。当前缺少对医药行业企业供应链内在绩效因素的研究，尤其缺乏从内部利益相关者和外部利益相关者的视角调查研究医药供应链的组织模式现状。

可以采用实地调研的方式对我国医药行业企业的利益驱动因素和实际运作方式进行了解和研究，以期发现我国医药行业企业物流管理和运作方式中存在的问题，揭示问题存在的根源；与此同时，通过对比研究发达国家医药行业的企业物流管理和运作方式，探寻促进我国医药行业企业供应链良性发展的完善的制度体系和管理体制，展望我国医药物流行业变革发展的趋势[15]。

3.6 构建医药行业供应链不断发展的制度嵌入模式

在我国医药行业领域里，长期以来一直存在着一个未能彻底解决的难题――设计合理有效的医药供应链组织及运作模式，致使药品在供应链的组织和运作过程中通常要经历诸多环节，极其缺乏相应的管理规范、活动集成和合理的医药物流管理体系。对于这种情况，应进行大量的实证调查和相关的研究，在此基础之上进一步研究分析现有的制度嵌入对医药物流的产业结构和医药企业的供应链运作所产生的相应影响，尤其是最近几年里，各项宏观管理政策是如何改变医药行业商业利润的转移和利益方利益的调整。

基于新制度经济学理论，研究和分析嵌入性制度和供应链网络之间的互动关系和演进过程，探索制度嵌入关键节点和具体要素，从而构建与制度要素契合的医药行业供应链组织网络结构和运作流程。并基于上述分析判断，通过市场化的制度设计和制度嵌入，采用规范化的物流组织模式，对整个医药产业供需链进行整合，促进良好制度体系的建立和产业的有序发展，提升我国医药行业企业的供应链的运作绩效，提供医药行业物流产业化研究的新思路。

4 小结

从医药物流研究和发展实践来看，随着我国医药体制的不断改革与完善，医药行业的竞争将会越来越激烈，因此，系统地分析、设计医药行业的流通体系和医药供应链的管理体系对于我国医药行业的健康有序发展具有十分重要的指导作用。目前亟需在理论方面对医药物流管理开展更加深入的研究，同时，还亟需在实证方面去探究我国医药流通规范化发展的新思路，研究医药流通的绩效测度和考量模型，制订整个医药产业供应链的业务流程，以促进医药物流的理论发展，并在应用方面转化为现实的生产力。

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篇2

[关键词] 药品；代码制度；政企信息共享；电子监管码

[中图分类号] R954 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0150-04

进入21世纪，信息化已经成为推动国民经济和社会发展的重要标志和主要动力。由于我国实行药品代码制度较晚、药品监管体制多变、市场主体“多、小、散”等原因，使得已有的信息掌握在汇集信息的相关部门手中，基础资料和信息仍处于分散的、部门所有的和各自为政的状态，政企间相关信息资料得不到充分利用，无法实现政企信息资源共享。2012年1月，《国家药品安全“十二五”规划》提出构建“全品种、全过程、可追溯”的药品电子监管体系，和“整合信息资源，统一信息标准，提高共享水平”。因此，实施国家药品代码制度、推进政企信息资源共享、实行药品电子监管码为主线的药品安全风险信息的整合方案，是“十二五”期间医药产业结构调整与优化升级的信息化需求。

1 国家药品代码制度的概述

国家药品代码制度是强化药品安全监管职能、提升医药卫生信息化水平和保障公众用药安全的基础条件。药品电子监管码作为强制性推行代码制度的核心内容，可解决“信息孤岛”和“万码奔腾”问题，有效提高政企药品风险管理能力。

1.1 药品代码制度背景与演变

随着我国信息化水平不断提高，尤其是电子商务、电子监管、政企信息化（MIS、MRPⅡ、ERP、SCM、CRM等）的应用与发展，对药品生产经营活动和风险管理中的各种产品与服务进行代码标识，以信息化带动工业化，可以最大限度地挖掘潜力，降低成本和提高效率，增强市场竞争力，强化政府药品监管力度[1]。但是，由于很长一段时间内缺乏全国性药品代码标识体系，致使医药行业内重复编码，出现了“万码奔腾”局面，使得政企信息不能共享，形成一个个信息“孤岛”，不利于我国电子政务、电子商务乃至电子追溯召回的信息化发展。因此，建立全国性药品代码标识体系，将大幅度提升医药企业市场竞争力和药品安全监管能力。

药品作为一种特殊的商品，与人的生命安全紧密相连。对药品进行编码，要比其他商品的编码更复杂、更严谨[2]。自20世纪70年代以来，国内外编制了几百种药品代码系统，从代码的结构演变来看，大致分为五种类型[3]。第一，大流水码，对药品不进行分类，仅按先来后到的次序排列；第二，药品单一属性分类码+流水码，是按药理学特征的《标准产品和服务代码》UN/SPSC和《全国农业产品（商品、物资）分类与代码》GB7635-87等进行赋码，简便易行；第三，药品多个属性分类码+流水码，是按照WHO制定的《解剖治疗学的化学药品分类》（ATC）的解剖学和治疗学特征进行赋码，主要用于药品不良反应监测；第四，药品单一属性分类码的组合码，是按照欧洲《药品解剖学分类代码和新剂型分类代码》（ACD）进行赋码，特点是系统性较强和共享性较好；第五，共享代码+若干个数据库，是多种药品单一属性分类码建成多个数据库，共享代码作为关键词将一系列数据库连接起来，实现不同属性需求的信息共享和编码共享。根据国内外信息化形势发展和需要，2003年1月，依据《国家产品与服务统一代码编制规则》（GB18937—2003），我国正式成立全国药品代码管理中心。2008年，全国范围内推行药品代码管理制度，以满足药品研制、生产、经营、使用和监管等各个领域以及电子政务、电子商务的信息化建设与信息处理和信息交换的信息化需求[4]。国家药品代码使用20位编码，由本位码、监管码和分类码等组成，可充分实现信息共享和信息交换。

1.2 药品代码制度推进信息化进程

随着我国医药卫生事业的迅猛发展，药品的网络和电子交易、使用日益频繁。对药品进行科学分类编码，是各种药品信息管理系统能够有效发挥作用的基础。药品生产经营活动和安全监管过程中，由于药品的品种、规格、剂量和包装等种类繁多，增加了药品购销或药品稽查的日常工作量，多次重复劳动使得具体工作中容易出现差错，产生药品安全问题。因而，有必要以信息化手段推动电子商务和电子政务的发展。

目前，我国药品安全信息难以实现共享，药品生产经营全过程追溯能力仍然较弱。由于国内药品生产商众多，药品名称极其复杂，而这些药品在流通或使用过程中，名称表达形式不统一，也不标注药品的通用名称，无法对这些药品进行名称的唯一性识别，使各地区、各单位的药品信息形成“信息孤岛”而不能共享。当药品安全事件发生时，生产或经营企业难以实现对其产品和全过程的追溯和召回，政府部门也难以实施药品安全风险管理和应急救助的措施。因而，药品代码制度的实施和推广，将有效提高企业和政府部门的药品风险管理的监测与预警能力。

药品代码制度是医疗卫生事业和医疗保险制度发展的需要[5]。《2011-2015年药品电子监管工作规划》提出“探索电子监管系统与医保卡系统互联互通的可行性”。在某些实施医疗保险的地区，由医院向社保中心申报，其药品费用由社保中心向医院支付。由于“基本医疗保险药品目录”信息系统中只列出了药品的通用名称，而医院HIS中常常使用药品的商品名称，医保通用名和HIS商品名的药品信息不能正常转换或匹配，使得医疗保险制度中不能支付现象时常发生。目前，我国几千家医疗机构和部分零售药店仍未能完全实施统一的药品代码标准，已成为医疗卫生的资源共享和影响药品不良反应监测质量的关键性问题。

2 药品电子监管码与政企信息共享

推行国家药品代码制度和政企信息资源共享，是实现药品电子监管目标的基础和条件。药品电子监管码是以产品信息为信息流，强化了政府与企业之间信息资源共享和管理，促进整个社会信息资源的优化配置和政府电子监管职能的实现

2.1 药品电子监管政策与政企信息共享

国家药品代码是识别药品身份的标识，用于管理药品研制、生产、经营、使用和监督管理全过程的代码。推广和实施药品电子监管码，是“十二五”期间药品安全电子监管政策和药品代码制度的核心内容。我国政府于2008年开始推行统一的药品电子监管码，要求逐步将“已批准注册的药品和医疗器械的生产、经营纳入电子监管”。《国家药品安全“十二五”规划》明确提出加快监管信息化建设、实施“全品种、全过程、可追溯”药品安全监管工作目标，加强药品电子监管和促进政企信息共享，以提高药品安全监管能力和工作效率。药品电子监管码与政企信息共享紧密相连，是药品安全风险管理信息整合的两个方面。医药信息共享概念，最早出现在《国家药品监督管理局信息化建设指导意见（2003-2005年）》，“信息化建设涉及药监系统不同部门不同系统之间的应用集成和资源共享”，“打破各职能部门原有的对信息资源的垄断和封闭，整合各部门的信息资源，实现资源共享”。《2011-2015年药品电子监管工作规划》提出“拓展药品电子监管系统的深度应用”，“实现覆盖生产企业、批发企业、零售药店、医疗机构的药品生产、流通和使用全过程可追溯”。因而，切实发挥电子监管在药品行政监督中的技术支撑，强化电子监管在药品日常监管中的应用，将更好地发挥电子监管在药品追溯、打假查劣、信息统计等方面的综合效能。

政企信息资源共享问题，涉及了企业与企业、企业与政府、政府与政府之间信息管理和知识管理的手段与方法，以药品代码制度为基础，实现电子监管政策目标。企业信息共享是以产品信息为信息流，将ERP、MRP-Ⅱ、SCM、CRM等企业信息系统（MIS）整合起来，建立企业信息化水平的综合集成管理信息系统（MMIS）。政府部门之间信息共享是对政务信息系统优化整合，强化政府横向信息共享的协调、整合和综合集成。政府与企业之间信息共享是对企业信息资源进行购买、征用和管理，强制执行药品电子监管码和强化全过程追溯召回能力，引导和激励企业对自身信息资源的共享和管理

2.2 政企信息共享中的药品代码问题

政企信息共享机制，解决了政府行政管理信息公开、政府之间的企业资信信息整合和产品信息快速传递问题。由于标准化的缺失，导致信息交换和信息共享障碍的问题愈加突出。影响政企信息共享机制未能及时构建的原因，一方面是来自于现代网路信息技术发展速度问题，一方面是信息安全问题仍比较突出[6]。对于受国家强制性管制的医药行业来讲，由于国家药品代码制度的实施时间比较短，软件开发商和医药企业存在“多、小、散”的状况，尤其是条块分割的计划体制向市场机制转轨的过程，“万码奔腾”和“信息孤岛”问题影响了医药行业政企信息共享机制的建立。医药卫生行业信息化进程中药品代码制度未能有效、及时和统一化，使得政企信息共享中存在一些突出现象：政企间的信息不对称并存在漏洞，政府法律政策信息导向不清楚；信用数据的市场开放程度很低，各监管部门各搞一套。因而，医药卫生市场的信息不对称和企业信用信息未能及时利用和共享，直接影响了医药企业的产品质量和政企信息共享的积极性，导致了企业对建立产品追溯和召回系统的消极态度，增加了政府推行电子监管的难度。

另外，随着互联网信息服务网站快速发展，利用网站、博客和即时聊天工具等方式进行违规药品产品广告的，但是对广告追踪和监控是目前我国药品监管技术力量所不及的。因此，应构建政企信息共享机制，积极倡导药品电子监管新模式，探索基于药品代码制度和政企信息共享机制的网络违法广告追踪和监控技术，还消费者一个健康和和谐的网络消费环境。然而，受经济、技术和传统等各种因素制约，我国目前政企信息共享的管理体制尚不完善，电信监管、质量监管、政府部门协调等体制改革有待与深化，政企信息共享的制度环境仍需要得到中央和地方政府重视。

2.3 政企信息共享中的电子监管方法

以政企信息资源共享为基础，以电子监管为目标和重点，整合企业的产品信息和物流信息，以及电子政务公开信息，对产品质量、市场主体和多媒体广告进行电子监管与电子追溯召回。首先，药品电子监管码的推广和实施，是电子监督管理系统实现互联互通、信息共享、业务协同、安全可靠的前提。由于不同监管部门或机构所履行的职能需要，分头对相同的信息源多头采集、重复采集，造成数据命名、类型、格式、存储、传递、分析、理解和维护上有差异。因此，实现药品信息资源在监管范围内共享，必须依靠药品代码统一标准的支撑。第二，以药品电子监管为目的，实施生产流通“全品种、全过程、可追溯”；构建技术法规及风险预警等信息库、企业资质证明信息、产品抽检信息的中央数据库，实施对产品的技术监督、对质量体系的行政监督；实现各级政府药品电子监管信息的数据同步，实现与电子监管的政府信息和企业产品信息的交互。第三，通过对药品电子监管信息与刑事、社会等信息资源的整合，构建行政执法和刑事侦察相结合的行刑联动调度平台，在药品安全危害事件动态控制中发挥预警、应急联动等作用，提高行政执法、刑事处罚的处置突发事件能力和重大活动安全保卫能力。

3 政企信息共享进程的信息化策略

国家药品代码制度作为药品监管信息化建设的重要内容之一，加速了政企信息共享进程，但是短时间内增加了企业和医疗机构的信息化成本。因而，有必要实施多项数据标准融合、分步骤分阶段实施信息化策略和积极采用云计算等信息技术。

3.1 药品代码制度与相关代码融合

药品电子监管标准规范体系是使药品电子监管工作各参与方在统一的管理和技术框架下开展工作的重要保障[7]。《2011-2015年药品电子监管工作规划》，提出“制定标准规范体系”工作任务，包括：业务规范、数据标准规范和信息安全标准规范三方面。药品电子监管标准化建设要参照现有相关的法律、法规、标准和规范，同时借鉴其他相关系统建设的经验，对监管的现有业务术语、业务流程、业务文书及业务中用到的信息分类及编码进行梳理和规范。药品电子监管标准化建设要以进行信息交换和实现信息资源共享为重要前提，建立适合和满足电子监管需要的信息编码体系和标准，既要利于业务数据大集中建设，又要做到各级系统的互联互通互操作，也要方便与其他各有关单位的信息交流与共享。

药品电子监管更多是各种信息的整合，然后实施对产品追溯和召回，对市场主体进行责任追究。药品电子监管标准体系是一组代码的结合，药品代码制度既包括了化学药品、中成药和生物制品的赋码技术，也包含了产品追溯过程中监管部门、医疗机构、生产企业和经营企业等机构代码，还包括业务流程和业务规范的信息标准[8]，药品代码的编码技术上难度较大。因而，以促进政企信息共享为前提，电子文书、电子证照、资质文件等各种电子单证/报文的标准化、规范化和安全化，将进一步促进医药行业管理的无纸化。

3.2 政企信息化软件的更新换代

基于药品代码制度的政企信息共享目标，和“多、小、散”的企业、部门、医疗机构状况，加速了政府和企业的信息化软件更新换代。由于我国存在多家医药企业和医疗机构的信息系统，甚至是各地药品安全监管信息系统所采用的时间不相同步，选择的软件提供商也不尽相同，导致了各信息系统不相衔接，延缓了政企信息共享进程。2010年《关于基本药物进行全品种电子监管工作的通知》要求“经营国家基本药物目录中药品的批发企业，必须在2011年3月31日前加入药品电子监管网”。因此，以药品电子监管码为主线的药品安全风险信息的整合方案，加速了政府、企业、医疗机构信息软件的更新换代速度。

医药产业ERP系统，集成企业制造、财务、质量管理和分销等职能，实现了动态地平衡和优化企业的资源。目前，ERP软件供应商包括SAP、Oracle、用友和金蝶等[9]。药品电子监管码在“十二五”期间的推广和实施目标，引发医药行业的软件更新换代热潮。一方面加速提升政企信息共享水平，为信息化软件供应商市场拓展带来商机；另一方面增加了医药企业在产业机构调整和优化升级进程中的信息化投入成本。因而，政府强制性推行药品代码制度以提升药品安全追溯召回能力、提高药品安全监管水平和节约社会成本为双重目标，有步骤、分阶段实施信息化策略，促进“十二五”期间医药产业结构调整与优化升级。

3.3 云计算技术支撑政企信息共享

政企信息共享的数据交换标准与电子监管相关的技术手段主要体现在各类技术性规范，例如《大宗商品电子交易规范》、《信息分类和编码的基本原则与方法》、《全球贸易产品与服务代码标准》等，尤其是中央政府强制性推行的药品电子监管码，在一定程度上解决了药品全过程、可追溯召回的瓶颈问题。但是，药品电子监管码只是一个低层数据的统一标准，追溯和召回目标的实现，要通过自动识别技术将实物流与信息流结合起来，关键技术包括：条形码技术、RFID技术、DNA分析法等，应用3S技术（GIS、GPS和RS）实现产品质量安全全程追踪。

云计算产生于IT领域，是基于感测技术、通信技术、计算机技术和控制技术等信息技术的综合集成[10]。将云计算信息技术引入政企信息共享进程[11]，一方面，企业或医疗机构通过云端软件服务，可以实现由于电子监管码统一标准之后企业信息系统的更新换代，解决企业因实施电子监管码统一标准和新GMP、GSP认证所带来的高生产成本问题；另一方面，政府部门通过云计算信息技术，可以对药品安全的生命周期进行实施实时监控，并整合药品安全技术监督和行政监督的药品安全风险信息，实现预警机制、应急管理和药害救济三位一体的药品风险管理制度。

4 小结

基于国家药品代码制度的药品电子监管和政企信息资源共享，是网络社会和知识经济对政府部门提出的“政府工作流程再造”和制度创新的反映。药品电子监管码的强制性推行和实施，虽然短时间内是增加了医药卫生事业转化升级的信息化成本，但是在信息资源共享、避免信息“孤岛”、提高效益和效率方面效果显著，带动和增强了电子商务、电子政务、电子追溯召回的信息化水平。药品电子监管码仅是产品信息交换的数据标准规范，对药品风险的监测、预警和应急管理仍需要业务规范和信息安全标准规范等代码制度的相协调；探索和发展电子稽查、视频监控、网络追踪和电子认证等政府公共管理信息化支持技术，将是“十二五”期间政府部门常规监管工作的信息化趋势。

[参考文献]

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[2] 郑敏霞.中成药编码研究[J].海峡药学，2011，23（5）：267-268.

[3] 王妍，胡泽利，李青.医药电子交易中的药品信息代码标准研究[J].中国执业药师，2012，9（7）：40-43.

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[5] 沈烽，张健，黄源，等.电子化药品物流在医院药房管理中的应用[J].中国药房，2012，23（41）：58-60.

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[7] 王广平，白锦表.药品电子监管机制的政企信息共享实施策略研究[J].中国药房，2012，23（48）：4513-4516.

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[9] 李繁.网络编码技术原理及应用[J].成都纺织高等专科学校学报，2012，29（1）：12-15.

[10] 杨善林，罗贺，丁帅. 基于云计算的多源信息服务系统研究综述[J].管理科学学报，2012，15（5）：87-100.

篇3

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混合痔是外科常见病和多发病，在痔的所有发病人群中24.13%。其反复发作的便血、痔核脱出、不适很大程度影响了患者的工作和生活，已成为肛肠科几大难治病之一。由于混合痔痔核之间很难分界，给临床外科手术的治疗带来了较大的困难。目前治疗混合痔的方法多种多样，但大多数手术会造成创伤大、易出血和水肿、疼痛时间长等严重并发症1。近年来，随着医学技术水平的不断改进，手术的方法也日趋完善。2010年8月～2012年2月收治混合痔患者72例，比较两种不同手术方法的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

2010年8月～2012年2月收治混合痔患者72例，随机选取36例患者作为观察组，其中男22例，女14例，年龄47～74岁，平均年龄54.5±3.1岁；选取另36例患者作为对照组，其中男19例，女17例，年龄45～78岁，平均55.6±2.7岁。两组的年龄、性别、病情程度及发病部位等其他一般临床资料均无明显差异（P>0.05），具有可比性。

手术方法：①外剥内扎术：患者手术前进行常规检查，采用简化骶管麻醉。皮肤消毒后，适度扩肛，使痔核充分暴露，用弯止血钳夹住内痔基底部，用圆针双股丝线在内痔上方打一小结，外痔皮肤上做一“V”型切口，用剪刀剪开外痔部分，分离外痔组织和游离的皮肤，结扎基底部，剪除部分结扎线上的痔核残端。最后修整创面对合皮肤，消毒手术部位，皮下注射长效止痛剂后包扎固定2。②安氏疗法：麻醉成功后，消毒肛周和直肠下段，外痔作“V”型切口，用弯止血钳夹住内痔核，结扎切除。在内痔核表面中心隆起部位，行斜刺进针，注射芍倍注射液使痔核均匀饱满充盈，再用亚甲蓝和布比卡因进行创面止痛，最后压迫包扎后固定3。

评价标准：⑴疗效评价：根据1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》为评价标准。①治愈：痔核脱出、出血、水肿等症状完全消失，肛管光滑、肛缘平整；②好转：临床症状有所改善，内痔黏膜充血无水肿，痔核缩小；③未愈：痔核脱出、出血、水肿等症状无明显改善，甚至加重。⑵术后并发症评价：根据肛肠科病症的相关标准和文献资料。①水肿：切口周围组织轻度隆起，有疼痛感；②术后出血：大便带血，活动性出血，非手术方法止血无效；③尿潴留：术后有尿憋感，膀胱明显充盈，无法自行排尿。

统计学处理：采用SPSS13.0统计软件包，对各组数据的统计结果进行统计学分析。计量资料采用（X±S）来表示，组间比较使用配对t检验，计数资料用X2检验，以P

结果

两组治疗效果的比较：观察组治愈31例，好转5例，未愈0例，复发率4%，总有效率100.0%；对照组治愈28例，好转9例，未愈0例，复发率7%，总有效率100.0%。观察组治疗效果与对照组相比，无统计学差异（P>0.05）。但观察组复发率显著低于对照组（P

两组术后并发症的比较：观察组术后疼痛、水肿、术后出血以及尿潴留等并发症发生例数显著低于对照组，差异有统计学意义（P

两组术后恢复情况比较：观察组在平均住院时间、平均恢复工作时间以及术后平均愈合时间等方面均显著低于对照组，差异有统计学意义（P

讨论

痔疮是临床上的一种常见病、多发病，任何年龄都有可能发生。据相关统计，我国痔疮的发病率约46.2%。随着我国人民生活质量的提高和不良生活习惯、饮食习惯的形成，发病率逐渐升高，且呈现年轻化的趋势。混合痔的临床症状主要有痔核脱出、反复便血、外痔水肿、内痔嵌顿等。由于其发病机制复杂，体征明显，治疗稍有不慎，就会造成剧烈疼痛、水肿、大出血、尿潴留等严重并发症和后遗症。因此，混合痔的治疗方法一直是肛肠科医生研究的热点。

混合痔目前的治疗方法主要以手术治疗为主，因其病情反复发作，保守治疗效果不理想，已成为医学上一个棘手的问题。传统的外剥内扎术和分段缝扎术手术时间长，治疗费用较高，术中术后出血、术后疼痛等并发症较多，临床上难以普遍推广。安氏疗法采用外痔作“V”切口切除，内痔结扎的方法，简单易行、保持了外形的光整，最大限度的保留了内痔黏膜。临床观察表明，注射芍倍注射液后，可以明显加大血管收缩，使痔组织血量减少，促进止血和凝血，抗炎抗菌，效果显著。

混合痔患者实施手术时应该注意：①术前尽量做到清洁灌肠，防止过早排便；②对于疼痛敏感的患者，排便时应用开塞露，使大便能顺利排出；③术前避免大量饮水，减少术后过频、过早的排尿；④手术过程中动作应该轻柔，减少手术创伤范围，术后尽早拆除过多的缝线，避免并发症的发生。本研究回顾性分析收治混合痔手术患者72例的治疗情况，对比临床疗效差异。结果发现观察组治疗效果与对照组相比，无统计学差异（P>0.05），但观察组复发率却显著低于对照组（P

综上所述，安氏疗法和外剥内扎术在混合痔的治疗效果方面，无明显差异，但外剥内扎术手术时间长，治疗费用较高，术后出血、疼痛、水肿等并发症较多。因此，临床上采用安氏疗法治疗混合痔，安全有效，切实可行。

参考文献

1陈秀芬.57例环状混合痔的临床治疗体会[J].中国医药指南，2008，16：449-450.

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【关键词】微课 中药鉴定技术 教学资源

【中图分类号】R28 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）09-0229-02

中药以其较小的毒副作用越来越受到人们青睐，在人类向往回归大自然的今天，中药在医药行业取得的巨大成就得到了国内外医学界的广泛关注；并且随着医药卫生体制改革进一步深入，国家已经将中医药事业作为医药卫生事业发展的重点，并要求充分利用中医药保障国民健康。

中药材及其饮片是中医药行业的物质基础，近年来，随着人们对中医药需求量的日益增多，中药材及饮片市场出现了大量的伪品及混淆品使得中药的品种日益混乱，难以保证中药生产及临床应用的有效性、安全性。因此，社会对中医药卫生人才提出了更高的要求，其不仅要具备丰富的中医药知识，而且还要熟练掌握鉴别中草药真伪优劣的技能。

一、中药鉴定技术的内容与特点

中药鉴定技术的课程任务就是讲述中药材以及饮片等的真伪，及品质的优劣。中药鉴定技术主要应用基原（来源）鉴定法、性状鉴定法、显微鉴定法、理化鉴定法、生物鉴定法，这“五大鉴定法”来鉴定中药材及饮片的；中药鉴定技术是高职高专中医院校中药学专业的主干课程，以培养既有丰富的性状鉴别经验，又能熟练利用显微鉴定及理化鉴定知识并且熟练应用现代分析仪器鉴定中药，分析解决中药鉴定工作中各种问题的技能型人才为目的；它是一门实践性很强的技术性学科。

中药鉴定技术教学内容多，所涵盖的知识面广，并且知识点零散，对于涉及到的每一种中药材都要讲述包括来源、产地、采收加工、性状鉴定（包括饮片的鉴别）、显微鉴定、理化鉴别等内容。而每一种中药材的性状鉴定又都是讲述的形状、颜色、气味、质地等方面的内容，特别是性状鉴定及显微鉴定，语言对于形状、颜色等方面仅靠语言的描述，显得相当的匮乏，难以调动学生学习的热情。对于内容枯燥乏味、知识点零散的中药鉴定技术来说，如何把这门课讲解得生动而充满趣味，让学生掌握这些知识点，是我们每一位教师不得不关注的问题。

二、微课的概念

“微课”的概念是由美国新墨西哥州圣胡安学院的高级教学设计师、学院在线服务经理戴维・彭罗斯（DavidPenrose）于2008年秋首创的。戴维・彭罗斯把微课程称为“知识脉冲”（KnowledgeBurst）。其核心理念是把教学内容与教学目标紧密地联系起来，以产生一种“更加聚焦的学习体验”，主要用于学生的个性化学习，教师借助信息技术和网络技术的手段更好地实现差异化教学。

现阶段我国对微课的概念界定、构成要素和应用模式都存在不同的认识，国内微课的概念是由佛山教育局的胡铁生在2011年最早提出，他认为“微课”是指按照新课程标准及教学实践要求，以教学视频为主要载体，反映教师在课堂教学过程中针对某个知识点或教学环节而开展教与学活动的各种教学资源有机组合。因此，微课的“短小精悍”能够很好地解决了学习者的问题，把教材内容进行碎片化、情景化、重组整合（统称为“微课化”），把复杂的教学内容制作成可融合于课堂、可移动地服务于开放教育和终身教育的微视频单元，可以用于学生的个性化学习，帮助教师借助信息技术和网络技术的手段更好地实现差异化教学。

三、微课的特点

微课有以下几个特点：

1.教学时间短。微课以短小、精悍著称。教学时间短，一般都控制在10分钟以内。认知负荷理论（Cognitive Load Theory，CLT）认为，影响认知负荷的基本因素是学习材料的组织呈现方式、复杂性和个体的专长水平（即先前知识经验）。由此导致外在、内在和相关认知负荷。学生的注意力往往在教学活动进行十几分钟的时候便开始涣散。微课灵活自主地针对某些具有较大学习价值的重要知识点进行慢负荷学习，并且学习的时间不长，这样的教学成为了广大学习者的理想学习模式。

2.课程容量微小、用时简短，传播形式多样。微课内容容量小，针对性强。相对于传统一节课，“微课”的内容更加精简，点到为止。相对于较宽泛的传统课堂，“微课”的问题聚集，主题突出，指向明确、相对完整。“微课”，只是讲解清楚某一个知识点，或反映某一个教学环节及辅助教师的讲解。

3.结构多样，形式内容灵活。微课的形式是多变的，结构也是不断变化的，课程的内容以及形式可以根据知识点来改变的。考虑教学的实际情况，以学生的需要作为依据来制作教学视频。不同的语言、画面、色彩，对于不同的学生，有不同的意义。比如，根据学生的实际需求，老师可以对自己的教学模式做具体的改善，讲述中药鉴定技术中的性状鉴定时，展示中药材的各个方位的图片，并可以根据学生的实际需要做出适当的调整，以满足学生对药材的立体认知，改善学生的学习质量。

4.资源使用方便，课堂教学时使用到的多媒体素材和课件、教师课后的教学反思、学生的反馈意见及学科专家的文字点评等相关教学资源，构成了一个主题鲜明、类型多样、结构紧凑的“主题单元资源包”，营造了一个真实的“微教学资源环境”。人人都可以成为课程的研发者，课程的使用对象是教师和学生，课程研发的目的是将教学内容、教学目标、教学手段紧密地联系起来，人人都可以参与其中。运用起来也方便，只要自己选择与教课有关的视频片段，就可以应用于课堂教学。

四、中药鉴定技术的微课设计

在中药鉴定技术的课程讲述中，每一种药材都要包括中药材的来源、产地、采收加工、性状、显微、理化鉴别等内容，特别是性状鉴定及显微鉴定，语言对于形状、颜色等方面的描述，显得相当的匮乏，而且容易出现理解上的偏差。我们将每一味中药的性状鉴定、药材的真伪鉴定以及显微鉴定各自作为一个知识点，制作成一个微视频碎片化、媒体化的教学资源。其中来源、性状和显微鉴定属于形态学鉴定的范畴，具有极强的实践性，单纯的理论讲授抽象枯燥，学生难以理解和接受，在制作过程中，我们从网上下载或自己拍摄所需要的中药原植物、原药材、药材饮片、药材横切面以及粉末等方面的照片、图片或录像。尤其是中药鉴定技术中的的重点、难点等的知识点配以逼真形象的照片和图片，如大黄的“星点”，党参的“狮子盘头”，何首乌的“云锦状花纹”，天麻的“鹦哥嘴”、“凹肚脐”，商陆的“罗盘纹”， 蕲蛇的“龙头、虎口、翘鼻尖、方胜纹、念珠斑、佛指甲”，绵马贯众的间隙腺毛等，把鉴别特征的放大图片展示给学生，再通过配合书面文字进行讲解的音频，使学生不仅能够集中精力关注课件知识，并且对相应的知识点记忆深刻；使授课内容变得生动、形象，课堂教学直接变成了理论与实践相结合的实践教学模式，丰富和活跃了我们的教学活动。丰富的教学资源的形成，还将极大地增加了授课信息量，充分提高了同学们的学习积极性和学习兴趣。

五、小结

中药鉴定技术的微课对于学生来讲，丰富的、优质的教学资源为学生个性化的自主学习提供了便利条件，提高学生学习效果；对于教师来讲，不仅优化了教师的课堂教学，还促进了教师专业发展；同行交流分享，促进教师教学水平提高。

教育的变革，以微课程为载体，变革现有的课堂，并与课程教学整合，将具有十分广阔的教育应用前景 。

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【关键词】改善;医患关系;探讨;

人与人之间需要交流，因为交流，所以我们彼此了解，因为交流社会才会变得更加的和谐，我们本就处于一个必须沟通的社会，同理，在医患之间更应该建立好一座双向的交流桥梁，跟家属交流，跟病患交流，医患沟通无时无刻都应该存在，也必须存在。医务人员更多的是通过与病患的交流来了解其病情，再予以诊断，治疗，患者在生病的阶段，其心理上十分依赖医生，他们相信其专业的知识，更是迫切的希望与医务人员交流，我们从患者求助的语言当中，也能够深切的感受到他们的需求，此时，给予其相关的指导就显得尤为必要，医务人员给患者的服务不仅只是身体上的帮助也需要对其心理上给予鼓励，支持，以此来帮助患者克服心理上的不安与恐惧。作为一名合格的医务人员应该时常鼓励患者，医患交流在极大的意义上能鼓舞患者战胜病魔。

1.医患问题的原因探讨

医患诚信危机的出现及其特征目前，我国的医疗卫生矛盾愈发严重，随之也出现了许多医患纠纷，医生与其患者的矛盾逐渐扩大，其关系也是越来越复杂。医患之间的诚信危机在其社会上越来越明显，可以概括为，普遍化，货币化以及主体的多元化，因为医患关系出现裂痕，自然在其交流上会出现分歧，此时，他们更多的不是选择协商，而是采取单方面的决定，一意孤行，不顾后果，只是依照自己的想法来处理，不会考虑别人的意见，即便是有用的意见也会忽略。

1.1多元化医患的诚信危机在其医院，医务人员，以及各个医药部门之间都存在着相应的联系，呈现多元化特征。

政府是主要的责任主体，现今医疗部门更多的是对经济利益的追求，这也是其根源问题，现在，政府为了其经济建设的中心化，在其医疗卫生事业上的投资并不是很多，国家投入的减少根本就满足不了其医疗上的需求，再加上医疗机构在管理上更是不健全，红包诱惑等等经济利益使得医患关系复杂，高额的，不合理的医疗费用也让患者十分不满，“医闹”现象的出现日益频繁，医患之间的危机也日益恶化。

1.2货币化现在，货币的影响已经是越来越大了，已经渗透到各个环节，针对我国的医疗服务水平逐渐下降，其中一个重要的原因就是，政府在医疗卫生事业上的支出并不够，现今，我国的医药行业并不集中，面对监管部门严格的要求，其企业也因为自身有限的能力，采取其非法手段获取认证，腐败滋生。

医务人员是其货币化的实现者，这也加大了其医患矛盾，他们在利益上已经对立。其医患的诚信危机也在其高额的医疗费用上完全表现出来，医患之间的诚信更多的是通过其货币来体现。货币的金额来体现诚信的制约力度，所以，在其医患纠纷上，大家也更习惯用货币来解决问题，调停纠纷，货币更是调节其问题的有效手段，这样的方法对于有钱的人而言，或许不是问题，更没有困难，可是对于穷苦人家，便是伤害与不负责任，他们并付不起高额的费用。

1.3解决方式武断化面对医患纠纷，自然必须及时解决，而解决的方法却偏向武断化，体现在极端与不合理上。

有些患者性格十分极端，因为与医生或者院方协调不好，就杀人，这种方法极端且违法，我们不能因为病情没有完全好，就责怪院方不尽力，杀人不仅解决不了问题还会让人们不理解，并且要接受法律的制裁。医生的职责是救人但是其能力也是有限的，不论当今科学如何发达，制约总是有，不能因为医生没有治好你的病就要求其负全责。

除了以上方式，还有一种解决方式就是通过法律的手段来解决问题，这种解决方式是比较合理的，也是可以实行的，通过法律的强制性来解决纠纷，其实这也是比较武断的，对于医患诚信，就是一种信念的对立。是一种意识，其解决的方式主要是依赖在思维上意识上，可以进行相应的自我疏导，如果我们其解决方法太过极端，果断，往往不利于缓解矛盾，并且会使得形势越发严重。

2.解决医患危机的方法

2.1完善医患管理机构医院的费用应当合理，货币化形势不能发生，院方可以成立专门的小组解决纠纷，毕竟其医患管理工作是重要且长期的，专门管理的部门监督他人也被他人监督，相互制约。

2.2院方领导的重视许多工作的完成都需要领导的支持与决策，若领导重视某项工作的发展，那么员工自然会重视且做好，那么在其医患的管理上也是同样的，对于患者的投诉问题必须重视，领导要重视，院长也需要重视，如果院长在这方面亲力亲为，必然会得到有效的结果。

2.3建立“以病患为中心”服务理念建立全面预算管理制度，创造全员参与的过程，建立服务制度，患者对其满意累计某个点可以给予相应的薪酬奖励，增强其工作的责任心与服务质量，院方坚持“以人为本”的原则，建立奖惩制度，有效的调动医务人员的工作积极性和主动性，医务人员应该积极的与病患沟通，了解其困惑，并且帮助其解决问题。

2.4创新医患关系的管理方法医患关系在医学医法上面要不断的创新，不断的吸取医学上的进步与创新，医院在医学技术上的进步也是缓解其矛盾的方法，院方在医学上有优势，可以保证其医疗质量，医疗质量提高自然可以缓解医患危机。

3.小结

结语近年来，伤医事件，自杀事件，医疗暴力事件频繁的发生，构建和谐的医患关系已是医疗事业的重要目标，面对日趋严重的医患关系危机，我们应当及时的找出解决对策。本文也相应的提出了其医患危机的特征以及解决的方法，义务人员在其医患治疗上要重视沟通交流，用专业且正确的态度去和患者沟通，作为院方也应该重视医患关系，及时的解决其矛盾，改善恶化的医患关系，我们在心里上要重新的建立患者对院方对医务人员的信任，从而促进我们在医疗事业上的发展与进步。

【参考文献】

[1]郭蕊珠，周海纯推进医事立法和谐医患关系【J】科学时代科技创新与企业论文集2014

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关键词:中药炮制学;中药学专业;教学设计

1明确专业培养目标

根据2015年12月教育部高等学校中药学类专业教学指导委员会制定的《本科中药学专业质量国家标准》的规定，中药学专业培养目标是:培养适应社会主义现代化建设和中医药事业发展需要的，具备中药学基础理论、基本知识、基本技能，掌握一定的人文社会科学、自然科学，具有良好思想道德、职业素质、创新创业意识和社会服务能力的毕业生［1］。掌握相应的科学方法，具有自主学习和终身学习的能力，达到知识、能力、素质协调发展［2］。针对中药学专业开设的《中药炮制学》课程目标是着眼中药学专业，培养中医药思维和科学思维，以中医药理论为指导，要求学生掌握传统中药炮制理论和炮制技术，掌握炮制原理，构建中药制药、新药研发思路。《中药炮制学》是中药学专业的专业课、必修课、学位课，通过对该课程的学习，有助于中药学专业的学生更好的了解中药、掌握中药，便于学生走向工作岗位后更好的进行中药生产、加工与研发。

2进行有效学情分析

有效的学情分析是教学活动过程中必不可少的重要环节［3］。掌握学生的背景专业知识，知识构架与专业培养目标，除此之外还应了解学生的学习习惯、学习心态、学习模式与就业意向，这些将直接影响到教师的教学设计和授课内容的调整［4］。

2．1了解学生学习特点

学生在学习过程中对中药传统技艺兴趣浓厚，然而对常见炮制方法掌握不够，主要原因在于学生缺乏中药炮制经验，尤其是对成品性状把握不够。课程组教师在课程讲授过程中应侧重中药炮制技艺中影响成品性状的注意事项，中药炮制加工过程中的关键点以及在炮制过程中容易出现的各种问题，然后通过实验课教学，老师示教，学生实操，使学生掌握药物的炮制方法。此外，学生对炮制原理的掌握，尤其是对传统中药炮制原理掌握、理解不够。教师在讲解时应将中医基础理论、中药学、方剂学等相关中医学科的背景知识有机融合到课堂教学中。

2．2优化教师知识结构

《中药炮制》课程针不同专业、不同学历层次进行相对应的教学设计与改革实践已开展，同时中药炮制学也进一步细分化为临床中药炮制学、中药炮制化学等学科。因此在教学过程中必须打造教学队伍和教师知识的“升级版”。作为青年教师，更应当加强相关教育教学理论和专业知识的学习。如与《中药炮制学》联系紧密的《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》《中药药理学》等内容，在日常教学工作中，应当将上述知识内容有机的融合到课程设计当中，将会起到提高教学效果，丰富教学内容的作用［5］。

2．3做好教材选用工作

目前就中药炮制学学科来讲，常用教材主要有人民卫生出版社规划教材、中医药行业规划教材、普通高等院校规划教材等。本课程组在教材选用方面，选用最新版本国家统编教材，中国中医药出版社的普通高等教育规划教材《中药炮制学》，由龚千锋教授主编，并且能及时更新，与时俱进。同时，课程组老师拥有人民卫生出版社的《中药炮制学》规划教材、中国科技出版社的《中药炮制学》教材和高等教育出版社《中药炮制学》教材，进行集中备课时认真研读，对比不同版本教材的优势和特点，融合到授课内容中。

3合理设置教学目标

教学目标是整个教学过程的核心，直接关系到教学目的能否达到。在教学过程中我们应围绕“三个目标”和“三个层次”进行合理设置。

3．1设置“三个目标”

教学目标包括:知识、能力、情感三个方面。其在设置时除与专业培养目标相一致以外，还应体现重点和难点。以“蒸制何首乌”教学单元为例，将知识目标设定为:掌握何首乌的蒸制方法，何首乌蒸制前后药性的改变，制首乌“乌须发、益精血”的科学内涵，熟悉何首乌炮制历史沿革，了解熟地的现代产业化炮制方法。能力目标设定为:通过对何首乌蒸制的学习，学生应能掌握何首乌的炮制方法及生熟何首乌的临床功效，能够在临床工作过程中合理使用炮制品。同时，学生还应了解何首乌炮制现代研究概况，具备一定的文献综述能力。情感目标设定为:①通过对何首乌蒸制的学习，培养中医学专业的学生对中药炮制的兴趣，能够运用所学的知识用以指导临床开具处方及鉴别中药饮片，熟悉中药炮制研究的基本思路。②通过讲解何首乌的蒸制方法、操作的注意事项、炮制原理、炮制对药物疗效的影响、中药炮制研究基本思路，使学生认识到中药饮片“生熟异治”的重要性，炮制对临床疗效的重要性和炮制对用药安全的重要性，调动学生对中药炮制学的学习兴趣和深层次思考，激发学生对中药炮制的学习热情，巩固其专业思想，培养中医药思维。

3．2着眼“三个层次”

在日常教学过程中结合同行教学经验总结，教学过程应着眼“点、线、面”三个层次展开［6］。3．2．1点设计用图片导入、课堂提问、分组讨论等教学手段示讲授“蒸制何首乌”的教学内容。开篇展示学生两张何首乌图片，以问题“能乌须发的何首乌是哪种?”为导入点，展开课堂教学。从何首乌的炮制历史沿革，到何首乌的蒸制方法(包括炮制辅料、操作注意事项、现代工艺参数);讲授何首乌不同炮制品的临床功效、适应症以及使用的注意事项。在教学主体内容讲解过程中，可穿插适当案例和中医药理论，强化中医药思维，指导学生掌握何首乌蒸制的方法、炮制原理和药效作用。此外，结合课下自主学习任务的拓展，延伸课堂学习内容，培养学生查阅资料、文献整合、实验设计等自主学习能力。通过上述点设计，可达到以下教学目标:①学生可以讲述何首乌蒸制的整体知识框架，能够运用思维模式图来理解、记忆何首乌炮制的知识脉络;②学生能够掌握何首乌的炮制方法、炮制辅料、炮制注意事项、炮制原理、现代研究等，能够为临床用药提供参考意见，可指导临床合理用药。3．2．2线设计①将“蒸制”章节项下的其他药物的蒸制方法与本教学单元“蒸制何首乌”的炮制方法进行横向比较，使本章节内各教学单元不同药物的蒸制方法形成“线”，如地黄的蒸制、黄芩的蒸制、黄精的蒸制等药物炮制中都运用到“蒸制”这一常用的炮制方法，在学习各个药物的炮制方法时，要注意到各个药物炮制方法的不同点和相同点、区别点和联系点，各教学知识点相互关联，形成课程内的“知识线”。②在讲授“何首乌蒸制”这一教学单元时，要用到学生前期学到的中医基础理论、中药化学、分析化学等课程的内容，还要用到后期中药药理学学科相关知识，在课堂教学内容讲授过程中，应将上述各学科知识有机融合，形成各课程之间的“课程线”。③可让学生结合所学的专业知识，设计“何首乌的炮制”对实验动物的“补肝肾、益精血”的影响实验，指导学生发现问题、分析问题、解决问题、设计实验方案的科研思路，培养学生科学思维。通过上述线设计，可达到如下教学目标:①学生能归纳比较不同药物的蒸制方法、炮制辅料和炮制原理，并且能记忆重点教学内容。②学生能查阅资料，设计实验方案，验证炮制原理，训练科研思维。3．2．3面设计将本教学单元所讲授的“炮制改性”这一中药炮制原理与药物化学中药物的结构修饰改变药物功效进行比较，使学生认识到中药炮制的优势，培养中医药思维，鉴定中医药信念。通过德育教育，让学生意识到“炮制虽繁不能减人工”的意义所在，引导学生形成正确的价值观。通过面设计，训练学生高阶思维能力，引发学生对本门课程的深层次思考。

4妥善安排教学内容和教学方法

教学内容的安排和教学方法的合理使用与课堂教学效果的好坏密切相关。笔者认为在教学内容和教学方法上应将“一特色”、“双思维”、“多方法”并重。4．1教学内容上应突出“一特色”，注重“双思维”在日常教学过程中，应紧紧围绕教学重点，突出课程特色。《中药炮制学》的教学重点仍然在于其特色———炮制。在教学过程中，应以“炮制”为重点教学内容。课堂教学内容应围绕炮制理论、炮制方法、炮制原理、炮制研究等几方面内容展开。同时还应穿插中医药理论和现代科学知识，讲解中药炮制原理，培养学生的中医药思维和科学思维［7－8］。如:在讲授何首乌的炮制原理时，因生何首乌具有泻下作用，需要与黑豆汁进行拌蒸后泻下作用消失或减弱，产生补肝肾、益精血的功效，这与中药炮制理论“生泻熟补”相一致，同时我们引入“五色养五脏，黑色入肾经”、“肝藏血、肾藏精、精血同源”等中医药理论，在传统中药炮制层面揭示其中药炮制原理，然后结合现代研究结果，制首乌泻下作用消失，产生能提高实验动物造血功能的作用，又从现代科学的角度揭示了何首乌炮制的科学内涵。4．2教学方法上应运用“多方法”，使用“多手段”合理的教学方法可大大提高课堂教学效果。在课堂教学过程中，以讲授法为主;同时，逐步改变了过去以教师为主角单纯传授式的教学方法，取而代之的是“以学生为主体，以教师为主导”的启发式、多样化的教学方法，采用互动式教学法、启发式教学法、PBL法、“三明治”教学法等多种教学方法，积极运用网络教学资源进行教学［9－10］。同时，学生采取课堂听课，课下“基于主题”自主学习的学习方式，激发学生的学习兴趣。在教学手段上应采用多种教学手段并行。在课堂讲课过程中利用多媒体课件、教学录像等辅助设施，培养学生学习兴趣。如通过神农尝百草图介绍炮制的起源;通过相关本草古籍、作者及一些盛放药制药器物的图片介绍中药炮制的发展历程，加深学生对炮制的理解与认识，使单调枯燥的理论知识变得生动，帮助学生理解与记忆。

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[关键词]医药教育；职业教育；化学课；思想素质教育

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.45.156

1 课题的提出与研究的目的

目前，我国教育正处于伟大变革时期――由应试教育向素质教育转变。医药职业学校作为培养医药战线现代化人才的主要基地之一，更要将培养高素质的适应现代化需要的人才，作为自己的培养目标和任务。素质教育的内涵极其丰富，既包括政治思想品德素质、文化科学素质、专业劳动技能素质，也包括身体与心理素质、审美情感素质，是集以上各种素质的开发、培养于一体的整体性教育，使受教育者真正得到全面均衡的发展。而在诸多的素质教育中，必须把思想道德素质放在首位。

和普通中学相比，医药职业学校学生文化基础差，思想素质低，普遍存在不关心政治、不爱集体、不爱学习、纪律涣散的现象。医药职业学校开展素质教育较晚，还没有形成培养学生思想素质的观念，没有把思想素质教育研究放到与其他教研工作同等重要的位置。所以研究在医药职业学校教学中对学生进行思想素质教育的方法和途径是非常有意义的。

化学是我们医药职业学校的专业基础课，本身包含着丰富的思想素质教育内容，有利于对学生进行思想素质教育。尽管如此，但仅以学科为中心，只把抽象的原理传授给学生，必将造成大多数学生失去学习兴趣，因为学生学习了化学用不上或不会用，他们不了解化学与社会、就业、生活等的密切关系。所以在化学教育中应注重培养学生的思想素质，使学生懂得跟化学密切相关的医药卫生、环境保护、新材料、新能源和资源的利用等方面的知识。化学教育应注意让学生认识社会、认识生活中的化学，认识化学在将来工作中的作用。学习解决跟社会和生活有关的问题，培养其责任感，为他们今后就业、参与与化学相关问题的解决和决策提供必备性知识。

为了研究“在医药职业教育化学课中实施思想素质教育”的方法、步骤、内容意义，探索化学课堂教学中进行思想素质教育的新途径，我们进行了对比实验研究。

2 研究的方法、对象、时间

研究方法：实验对比法

实验班级：药物制剂14级2班

实验对比班级：药物制剂14级1班

实验学科：化学

实验方法：在14-2班进行“在职业教育化学课实施思想素质教育”实验，在14-1班仍按常规教学进行，然后对二者作以比较。

实验时间：2015年3月―2015年7月。

3 在医药职业教育化学课中实施思想素质教育的方法与步骤

3.1 课前，教师备课要深入、充分挖掘教材中思想素质教育的内容，确立思想素质培养目标

化学学科自身的科学性、逻辑性及发展过程都是世界观的具体体现，都包含着丰富的思想因素，教师在备课时要对教材高瞻远瞩，充分挖掘思想素质教育内容，并确立明确的思想素质教育目标。

3.2 课堂上，教师要采取适当的教学方法，结合知识教学，完成思想素质培养课堂教学目标

课堂上完成思想素质目标的方法很多，主要有讲述法、讨论法、渗透法、总结法等。例如，在讲授正课前，可以采用讲述学科发展历史故事的方法，既进行了思想素质教育又引入了讲课正题；在讲课中间分析问题时，可以和思想素质教育互相渗透；在课堂结束小结时，可以同时总结思想素质教育内容。

3.3 课后，根据课堂思想素质教学目标，布置相关作业

这些相关作业要求学生在日常学习、生活中有意识地按照课堂要求，提高认识、形成规范，提高思想素质，取得思想素质教育效果。

4 在医药职业教育化学课中实施思想素质教育的具体内容及取得的意义

4.1 在教学中进行爱国主义教育

爱国主义是中华民族的优良传统，是提高全民族整体素质的基础工程。进行爱国主义教育是帮助青少年树立正确理想、信念、人生观、世界观、价值观，促进中华民族振兴的一项十分重要的工作。作为专业基础课，化学教学中有着丰富、生动、具体的爱国主义教育内容。

4.1.1 古代化学上的发明创造

我国是一个历史悠久的文明古国，在漫长的岁月中，我们的祖先对人类的文明做出过巨大的贡献。我国在化学上曾有过许多发明创造，通过生动的史实，可以极大的激发学生的民族自豪感和爱国主义热情。

4.1.2 现代化学科学的成就

1949年以来，我国的化学科学技术、化学工业获得了突飞猛进的发展。我国已是仅次于美国的第二大世界石化产业大国，主要产品产量世界排名位居前列，氮肥、磷肥、纯碱、烧碱、硫酸、电石、农药、染料、轮胎、甲醇、合成纤维、聚氯乙烯等在世界排名第一，原油加工、乙烯、合成树脂等位居世界第二。在科学技术方面也有许多重大成果。

4.1.3 丰富的化学资源

我国地大物博，蕴藏着丰富的化学资源，处处都可以开发利用。我国石油年产量已达到1.89亿吨，跃居世界第四产油国家。在青海省祁连山南缘永久冻土带成功钻获天然气水合物（可燃冰）实物样品，成为世界上第一次在中低纬度冻土区发现天然气水合物的国家，也是继加拿大、美国之后，在陆域通过钻探获得天然气水合物样品的第三个国家。据科学家粗略估算，远景资源量至少有350亿吨油当量。以2011年为例，可供中国使用近90年。这些丰富的化学资源为我国工业发展、经济的腾飞创造了极为有利的条件，大大地激发了学生的爱国热枕。

4.1.4 中外化学家及名人的感人事迹

从古代的炼丹家葛洪、近代的化学先驱徐寿到当代的化学大师侯德榜，在他们身上充分体现了我们中华民族的浩然正气。是对学生进行坚持真理、勇于探索的科学精神和实事求是、严谨、认真的工作作风教育的良好教材。教育学生要扎扎实实地学好化学，用好化学，要有为祖国献身的精神。

4.2 在教学中抓住辩证唯物主义观点，分析问题解决问题

化学学科本身包含着丰富的辩证唯物主义的思想。在教学中对学生进行辨证唯物主义思想教育，使学生逐步树立科学的世界观和高尚的人生观，自觉地用辩证唯物主义观点去认识、分析、解决问题，提高思想道德素质。辩证唯物主义教育的重要意义还在于它能给学生提供一种科学信念，即客观世界是可以认识的，人们有能力把握客观事物的规律。有了这种信念，就能在未来的工作中，披荆斩棘，开拓前进，这正是社会主义现代化建设所需要的新型人才应具有的品格。

在传授化学知识的过程中，要用通俗的语言，把辩证唯物主义观点具体化。例如，过氧化氢的分解，单独使用过氧化氢，其必须在微热的条件下才能缓慢的分解放出氧气（过氧化氢能分解生成氧气，这是用过氧化氢制取氧气的依据）。单独加热二氧化锰，不产生氧气，但在过氧化氢中加入少量二氧化锰则在较低温度下即能迅速分解放出氧气，而二氧化锰在反应前后的质量和性质都没有改变。由此可知，二氧化锰的存在是过氧化氢能在常温下迅速分解的外部条件。如影响化学反应速率的因素中，反应物本身的性质是决定化学反应速率的关键因素，是内因。除此之外，浓度、温度、压强、催化剂也对化学反应速率有影响，是外因。在内因相同的情况下，我们可以采用不同的外部条件改变化学反应的速率。但对于一个不可能发生的反应，无论采取什么样的外部条件反应也不会发生。类似这样的内容很多，它们都从实践上验证着辩证法的内因和外因的关系，即内因是变化的依据，外因是变化的条件。内因必须通过外因起变化，外因必须通过内因起作用。联系到学生的学习也是这样的，一个班的学生任课老师相同，学习环境相同（外因相同），但成绩差别很大，关键在于学生自身（内因），我们可以通过改善教学设施，提高教学质量来创造良好的外因条件，但最终成绩是否提高还是取决于学生自身是否努力。

4.3 利用实验教学，进行优良品德教育

实验是化学学科赖以产生和发展的沃土，是化学学科的特点，也是实施素质教育得天独厚的条件，通过实验教学，动手、观察等能力受到训练，智力因素得到提高。求实创新、勇于探索等非智力因素也因实验而有提高，同时使学生形成环保意识、安全意识、效率意识、竞争意识、拼搏意识、团结协作意识。在实验课教学中，可选择性地将一些实验课题让学生自己设计，自己准备、自己操作。

化学实验有别于课堂教学，教师要及时地、有针对性地对学生进行遵章守纪和集体主义教育，努力使学生在默契配合中，培养自己的组织纪律性和合作意识，进而培养他们的集体主义精神。学生有时会因为实验现象的不明显，实验误差较大等原因，降低对实验的兴趣，甚至出现惧怕心理，这时教师要及时给予鼓励和指导，耐心帮助学生分析失败的原因，并安排重做实验，直到实验的成功，让学生在成功的喜悦中，由此培养克服困难、坚韧不拔的意志；实事求是、严肃认真的科学态度；一丝不苟、规范操作的认真作风；整洁卫生、注意安全的良好习惯等。

随着化学工业的迅速发展，化学科学为人类的进步和社会的发展做出了积极的贡献，然而随之而来的环境污染，又给人类带来了灾难和烦恼。在全球，臭氧层遭受破坏，温室效应使地球温度升高，冰川融化使得海面上涨，这一切已严重威胁着人类的生存。在我国，每年废水、废气、废渣的排放量也相当大，而且有增无减，大部分城市出现酸雨，由环境污染引起的事故每年多达数千次。这些触目惊心的事实应当引起我们足够的重视。因此，在化学教学过程中，一定要注意培养学生强烈的环境保护意识和环境保护能力。如实验后的废液要倒入指定容器，不能乱倒等，把环保意识渗透到教学中，培养学生的社会责任感。

5 实验取得的效果

5.1 学生的世界观有了明显改变

通过爱国主义教育，激发了学生热爱祖国、热爱人民的情感，坚定了实现中国梦的信心；通过辩证唯物主义教育，学生逐步形成了科学的世界观，能够运用辩证唯物主义的观点、方法分析和认识问题。更重要的是辩证唯物主义教育给学生提供了一种科学信念，即客观世界是可以认识的，人们有能力把握客观事物的规律。有了这种信念，他们就能在未来的工作中，披荆斩棘，开拓前进，这正是现代医药行业所需要的新型人才应具有的品格。

5.2 同学的精神面貌大为改观，形成了文明、团结的集体

在14-2班化学课上充满浓厚的学习气氛，同学们精神饱满，课堂纪律明显好转，迟到早退现象大为减少，每次上课看到擦得干干净净的黑板和整洁的讲台让笔者从心里感到14-2班越来越好了，在学校开展的“争创文明班级”活动中他们被评为文明班体。

5.3 思想素质的提高明显带动了学习成绩的上升

入学时14-2班和14-1班成绩相当，期末考试14-2班比14-1班平均成绩高7.3分。

6 结论与分析

通过对比实验研究得出以下结论：

（1）研究证明，在医药职业学校进行思想素质教育的思路是正确的，确实可以培养学生的爱国主义，辩证唯物主义思想，提高思想道德品质，从而提高学生的思想素质。

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1.1云南省基层中医药从业人员学历情况

课题组于2012年对我省西双版纳傣族景波族自治州、大理白族自治州、文山壮族自治州三个教学点（均为少数民族集聚，经济、教育不发达，国家及贫困县居多的地区）中医、中药专业的367名本专科成教学生进行问卷调查发现：学生学历层次普遍较低，以大中专学历为主。

1.2云南省中医药成人教育生源情况

云南中医学院作为我省唯一的一所中医药高等等院校，其中医药成人学生的生源可直接反映我省中医药成人教育的生源情况。云南中医学院2012~2014年生源和在校生人数均逐年增长，说明我省的中医药成人高等学历教育的生源基础目前还比较乐观。目前全国成人高等中医药教育的生源大幅度下滑，生源市场严重萎缩，招生工作形势严峻。教育部、原卫生部联合下发的《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中明确规定，从2002年10月31日起成人高等教育举办的医学类专业、相关医学类专业及药学类专业的学历教育，只许招收已取得卫生类执业资格的人员，停止招收非从业人员；自学考试不得举办医学类专业学历教育，各类高等学校远程教育未经教育部批准不得举办医学类专业的学历教育；2004年以后，再出台政策规定“医学成人高等教育学历文凭不能作为参加执业医师考试的依据”。由于政策的影响，很多愿意学习中医药知识的非从业人员丧失了接受中医药成人高等教育的机会。目前全国成人高等中医药教育的生源大幅度下滑，生源市场严重萎缩，招生工作形势严峻。但从调研结果来看，云南中医药成人学生学历层次普遍较低，以中专及大专为主是我省基层中医药人员的学历特点，和省外兄弟院校生源逐渐枯竭相比，云南中医药成人学历教育仍旧是继续教育工作的重点，但教学质量有待提高，这是边缘民族省份的云南中医药成人教育的特点。云南中医药成人学历教育还有很大的发展空间，需要教育机构把握机遇，加大改革步伐，积极拓展生源，以提高教学质量为主要抓手，促进云南中医药成人教育的发展。

2影响云南中医药成人高等学历教育教学质量的主要原因

通过笔者前期调查，目前影响云南中医药成人高等学历教育教学质量的主要原因如下：

2.1传统面授教学存在问题对教学质量的影响

2.1.1工学矛盾突出，直接影响教学质量

参加成人高等学历教育的学员基本是在职从业人员，学员的年龄段以25～40岁居多，大部分的学员为单位骨干，且处于家庭和事业的双发展阶段，受岗位和家庭条件的多重条件影响和限制。学员面对学习、工作、生活的三重压力，致使工学矛盾较为突出，在办学机构指定的有限时间到校学习比较困难；医学专业的成人学生因为工作单位多在医疗单位，临床工作的特殊性决定医务人员休息时间的不可控，和其他专业相比，学生的出勤率更低，工学矛盾更为突出，直接影响到教学质量；云南地处高原，崇山峻岭，交通阻隔，大部分在职学生身处我省边疆地区，学生求学需跋山涉水，路途遥远，交通不便，求学极其困难，和内陆及交通发达的沿海城市相比较，这是我省中医药成人教育传统的面授教学更为突出的问题。

2.1.2填鸭式教学模式影响教学质量

传统的教学模式对教学质量有一定影响，成人高等学历教育的教学模式多采用短期集中面授的教学模式，学员必须在有限的教学时间内接受授课教师“填鸭式”的知识灌输，导致学生对教学内容消化和吸收不良；而高强度超负荷的教学，势必影响教师的教学精力，直接后果就是教学效果大打折扣；除此之外，由于面授教学受时间地点的限制，有一部分学生因为工学矛盾等各种原因可能到不了课堂学习。诸多因素势必造成传统的教学模式的教学效果达不到预期目标。

2.2中医药成人高等学历教育教学计划陈旧，专业设置不够合理

教学计划陈旧、专业设置不够合理是目前中医药成人高等学历教育的通病：一是在用的教学计划严重和中医药事业的发展、社会需求脱节，同时课程设置不科学、不合理，忽略自身发展的特点，盲目模仿普通高校的课程；其次开设专业相对而言，范围过于狭窄，无法体现中医药院校成人教育的地方特色性和实用性，中医药以及民族医药的一些特殊技能未能很好传承下去；此外，实践课程的安排不够合理，重理论，轻实践，导致学生临床实践能力不足，社会适应能力不足。

3深化教学改革，培养实用型中医药人才

医药行业有其自身的特殊性，有研究表明，一名医护人员的知识如果不更新，在2～5年就将过时。为了在整个职业生涯中称职地开展工作，医护人员必须保持不断学习、不断更新知识，所以参加某种形式的毕业后再教育即成为必然。成人教育是提高医护人员专业能力和综合素质的重要手段，是影响医护人员职业发展的重要因素，是提高医疗服务质量、满足人们健康需求的重要保证，开展医学成人教育不仅是医学科技进步和卫生事业发展的要求，也是每一个从业人员提高自身竞争实力，跟上时展步伐的需要。学历教育既是培养基层实用型中医药人才的手段，也是中医药成人教育生存的基础。就目前云南中医药成人学历高等教育的实际情况，生源基础较好，但教学质量有待提高，云南中医药成人教育的发展需要深化教育改革，创新教学模式，提高教学质量，中医药成人学历教育的发展必须以市场对中医药人才的需求为前提，培养中医药人才的临床实用性为目标，做到以质量求生存，以特色求发展，为社会输送实用型的地方中医药人才。

3.1深化教学改革，修订人才培养方案

成人教育的人才培养方案是指导人才培养过程的纲领性文件，结合社会发展对人才的需要与成人教育学生的特点，开展人才培养方案的改革实践与探索是贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010～2020年）》的基本要求，也是强化成人教育职业性和应用性人才培养目标的基本条件。目前执行的成人高等学历教育人才培养方案大多是借鉴全日制普通高等教育的人才培养方案或是复制压缩，教学计划与成人教学规律脱节，难以适应市场对实用型中医药人才的需求，因而制订符合成人自身的成人中医药类人才培养方案尤为重要。

3.1.1关于培养目标的制订

成人高等教育是我国高等教育的重要组成部分。成人高等教育与普通高等教育既有相联系的一面，又有自身规律。其特点为具有教育对象的广泛性和多样性、学习能力的差异性和学习时间上的差异性等。在修订时，要从在职中医药学生的实际出发，在保证教育培养质量的前提下，积极改革、创新教学模式，体现成人学生学习的特色性、合理性、实用型和可操作性。

3.1.2关于课程的设置

医学类成人教育都是在已有一定的医学基础知识和临床经验的基础上接受再提高的教育，因此在明确培养目标后，成人教育的教学内容必须进行优化和整合。结合成人高等教育特点，课程设置需做到“基础够用、强化应用、加强通识教育、讲授与自学相结合、满足多元化学习需求”，同时注重能力培养，把握专业课程教学内容的实用性，实用性主要指两个方面，一方面指课程的实用，另一方面指教学内容的实用。即基础课的教学内容要实用，理论以够用和实用为度，重点讲授理论在实践上的应用；同时专业课程要紧密结合工作实际需要，与学员执业资格考试、职称考试及职业需求相结合，开设可拓展和提升学习者现有的职业知识与技能的课程。

3.1.3积极开展教材建设

教材建设工作是高等院校的基本建设工作，是衡量一所高校办学水平高低的重要标志之一，是进一步深化教学改革、巩固教学改革成果、提高教学质量、造就高素质人才的重要环节。教材建设工作要注意一是选用质量上乘、科学适用的优质教材，同时从我省成人中医药成人学生实际出发，组织教材的编写工作。二是根据成人高等教育的特点，组织经验丰富的教师编写教学大纲，同时有针对性地编写适合学生自学的辅导材料，对每门课程提出具体明确的要求，包括目的、目标、步骤和时间安排，并列出教学参考书。

3.1.4注重理论与实践的有机结合

中医药是专业性、实践性很强的学科，要把理论与实践教学的比重分配合理，加强学生临床实践课程的比重，加强对学生的动手能力的锻炼，突出培养的学生临床实践能力，保证学生掌握的中医药基础与临床知识，能够满足市场对中医药人才综合素质的需求。

3.2深化教学改革，加强实践教学

临床技能及实践能力的培养是医学教育的重点之一，实验动物教学就成为在临床实习接触外科实际操作之前，培养医学生临床技能的一个关键是实践教学环节。相对全日制教育，中医药成人学生在医疗单位工作经验锻炼了学生的临床动手能力，成人学生的教学更需要突出学生的临床实践能力。我省中医药成人教育实践教学的建设，要根据我省边远民族地区与农村基层对中医药人才的实际需求情况，对临床教学课程体系和教学内容进行改革，对实践教学和学生临床动手能力的培养和提高，可通过以下实施：

3.2.1针对学员需求开展相应实践教学

集中学员在临床实践中遇到的难题和问题，有针对地安排相应专家进行解惑答疑或对口实践培训，让实践教学“有的放矢”，做到学员真正受益，学可即用。

3.2.2实行规范化的实习岗前培训

虽然学生已具备了一定的中医药知识，但实践教学是理论教学的必要补充，是理论水平转换为实践能力的必经桥梁，因而实践教学中开展实行规范化的实习岗前培训是必须的。岗前培训内容大致包括医疗文件的规范化书写、无菌操作、体格检查、常见的医疗器械使用、常见的护理操作以及各科室常见的临床技能等。开展规范化的实习岗前培训，可以使学生迅速地适应临床工作。

3.2.3实施实习量化考核

考核是促进学习提高的有效动力，是评价实践教学质量的有效标尺，可将实习量化考核内容分为三部分内容：一般要求、病种要求和技能要求。其中实习病种和临床技能考核是实习量化考核的重点，考核过程可借鉴执业医师实践技能考试的形式进行；或者通过开展实践技能答辩来检验学生对实习病种、临床技能实际掌握程度，同时考察学生理论知识与临床实践能力的融合情况，通过以上方式可以更好地加强学生临床能力的培养。

3.3深化教学改革，积极申办特色专业

随着普通高等教育大众化的到来，成人教育相对处在劣势，积极申报新专业是成人教育发展的出路之一。新专业的申报必须和市场需求紧密结合，结合中医药成人教育特点，调整现有的专业结构，逐渐形成具有地方中医药特色成人学历教育人才培养模式，成人高等教育的专业设置需要把握特色性、针对性、提高性、实用性等特点。一是开设与地区区域特色结合的专业。就云南地方而言，可开设藏医学、傣医学、彝医学等有地方特色、有地方市场需求的专业，在促进地方民族医药发展、地方经济发展的同时，为人民群众提供良好的医疗服务。二是开设与医药类中等卫生学校、专科学校、职业学院能 够衔接的专业，为学生的继续教育搭建学习平台。三是开设有社会需求的专业，如康复治疗、医学美容等培养技师的专业。

3.4改革教学模式，建立以学生为中心的混合式教学模式

在成人学习过程中，要从成人学习特点出发，遵循成人学习的规律，树立以学生为中心的教学理念，网络教学不再使用传统意义上的教室，取而代之的是虚拟的教学中心，借助于网络，相应的教学资源对外开放，成人学生不用亲自来校学习，可选择适当的时间以自己喜欢的进度学习，改革教学模式，即传统面授教学结合网络教学的混合式教学模式，混合式的教学模式的开展要注意以下几方面：

3.4.1培养学生自主学习能力

对于成人学生的学习，要遵循成人学习的规律，树立以学生为中心的教学理念，发挥原有专业特色和优势，保证基本教学内容和要求的同时，优化课程体系内容，减少课内学时，扩大学生自主学习学时，通过改进教学方法和引进现代教学手段比如网络教学的方式来补充面授学习的不足。

3.4.2网络教学的有效性、合理性

开展网络教学，网络教学学习资源和教学平台的建设需要反复调研、论证，要保证网络学习资源的合理性、有效性。同时，需要对学生学习过程建立有效的监控和管理，对网络教学实施建立健全的质量评估体系，一旦发现问题，及时整改，要避免学生网络学习惰性的产生。

3.4.3开发、建设网络精品课程

按照“成人、在职、业余、自学”学习方式的要求，结合中医药成人学生社会阅历丰富、具有一定实践经验的特点，进行成教精品课程的开发和建设。精品课程最终通过网络平台向学生开放，精品课程建设需包含自学指导、学生自学网上答疑辅导、主讲教师指导等项目，精品课程的开发和建设将带动我省课程建设水平和教学质量。

4小结

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【关键词】 阳痿; 中医药治疗

阳痿指不能，或勃而不坚，影响正常性生活的男子减退症[1]。中医治疗阳痿有其独特的优势，现对中医药治疗阳痿的研究进展综述如下。

1 病因病机

李海松，李曰庆[2]认为中青年时期以痰热血瘀肝郁为主，肾虚次之;老年时期以肾虚血瘀为主，而肝郁痰热次之，阳痿之中医基本病理变化乃肝郁肾虚湿热血瘀。李兰群[3]认为肾虚血瘀是男科疾病的常见病机，认为肾虚、血瘀并存为患：血液的运行有赖于肾气的推动、肾阳的温煦及肾阴的濡润。若肾气亏虚，无力推动血液运行，则脉道涩滞而成血瘀。王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”若肾阳不足，阳虚生内寒，寒凝经脉，气血运行不畅，则瘀血内生。若肾阴亏损，津液不足，可致血液黏滞，血行迟缓，瘀阻经脉。又精血同源，二者相互资生。若肾精不足，则血液生成障碍，精亏血少，脉络空虚，血行不利，久而成瘀。反之，脉络瘀阻，血行不畅，水谷精微失于输布，不能充养肾中精气，又可导致肾虚。由此可见，肾虚多致血瘀，血瘀加重肾虚，肾虚与血瘀并存。肾虚血瘀是男科疾病常见的病理改变，肾虚为本，血瘀为标。因此，益肾勿忘活血祛瘀，活血有助于肾中精气的化生。方药中[4]认为阳痿、病以阴虚者居多。徐福松，莫惠等[4]强调阴虚火旺、命门火衰、心脾两虚、恐惧伤肾、肝郁不疏、湿热下注、血脉瘀滞是其主要病机。

2 诊断标准

国家中医药管理局的诊断依据[1]： （1）青壮年男性，在性生活时不能，或勃而不坚不能进行正常性生活。

（2）多有太过，或青少年期多犯史。常伴有身倦乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。

（3）排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。

3 中医治疗

3.1 辨证论治

徐福松，莫惠等[5]分为7型：阴虚火旺证，方用二地鳖甲煎（《男科纲目》）；命门火衰证，方用还少丹（《杨氏家藏方》）加减；心脾两虚证，方用归脾汤加减；恐惧伤肾证，方用桂枝龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）加减；肝郁不疏证，方用沈氏达郁汤（《沈氏尊生书》）加减；湿热下注证，方用柴胡胜湿汤（《男性病治疗》）加减；血脉瘀滞证，方用活血散瘀汤（《男科纲目》）加减。王琦等[6]分11型：肝气郁结证，方用逍遥散合四逆散加味；肝气横逆证，方用逍遥散加味；肝经湿热证，方用龙胆泻肝汤加味；瘀血阻络证，方用蜈蚣达络汤；命门火衰证，方用寒谷春生丹；肾阴亏虚证，方用左归丸；寒滞肝脉证，方用暖肝煎加味；胆虚惊恐伤肾证，方用启阳娱心丹；肝血虚证，方用归脾汤；痰湿阻络证，方用僵蚕达络饮；脾胃气虚证，方用九香长春饮。樊中州等[7]分10型：肾气虚证用加减鹿茸益精丸；命门火衰证用右归丸（饮）；胃气虚证用参苓白术散加味；心脾亏损证用归脾汤加味；肝经湿热下注证用东垣正元汤；脾胃湿热证用三仁汤；肝气郁结证用达郁汤加味或疏肝通肾饮；寒滞肝脉证用温经汤加味；胆虚惊恐伤肾证用启阳娱心丹加味；痰瘀证用还少饮子。李祥云[8]分7型：命门火衰用赞育丹加减；肾阴亏损用滋阴益肾汤（经验方）：知母、黄柏、生地、熟地、枸杞子、龟板、麦冬、地骨皮、首乌、潼蒺藜、巴戟天；心肾不交用清心丸；心脾两虚用归脾丸加减；肝气郁结用柴胡疏肝散加减；湿热下注用三妙胜湿汤（经验方）：苍术、黄柏、牛膝、栀子、薏苡仁、茯苓、郁金、萆、车前子、木香、滑石；血瘀外伤用少腹逐瘀汤加减。金维新[9]分5型：肝气郁结用四逆散加味；命门火衰用右归丸；肝胆湿热用龙胆泻肝汤；心脾两虚用归脾汤；惊恐伤肾用宣志汤加味。曹开镛[10]分6型：元阳不足用桂附地黄汤等；肾精亏损用知柏地黄汤等化裁；肾虚血瘀用熟地黄、当归、川芎、桃仁、红花、蜈蚣、路路通、菟丝子、枸杞子、黄芪、羊藿、炙附子；心脾两虚用人参归脾汤等加减；下焦湿热用龙胆泻肝汤加味；恐惧伤肾用大补阴煎、定志汤加减。李曰庆[11]分6型：肝气郁结用四逆散加味；肝胆湿热用萆渗湿汤加减；命门火衰用赞育丹加减；气血瘀阻用四物汤加减；心脾两虚用归脾汤加减；惊恐伤肾用宣志汤加减。庞保珍[12]分10型：肝气郁结用自拟逍遥阳春丹；命门火衰用自拟右归媛欣丹；心脾两虚用自拟君土启春丹；湿热下注用自拟清利鸯春丹；瘀血阻络用自拟逐瘀秃鸡丹；阴虚火旺用自拟春雨鸳欣丹；惊恐伤肾用自拟宣志祥春丹；寒滞肝脉用自拟暖肝金枪长胜丹；肝血亏虚用自拟鱼水双美丹；痰湿阻络用自拟涤痰忘忧丹。

3.2 辨病与辨证相结合

徐福松[13]主张：先辨病后辨证，辨病与辨证论治相结合，证从病辨，以病统证，只有将辨病论治与辨证论治有机地结合在一起，才能提高治疗效果。只辨证不辨病，则很难把握其病的全貌，从而治疗也往往难以取得好效。

3.3 专病专方

施今墨[14]“方用海马、海狗脊、鹿鞭、鹿茸、海参、九香虫诸动物药，状元阳，补命火；又加仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、楮实子诸植物药，增药力，补肝肾。而方中尚用阳起石一味。”萧正大等[15]以龙凤宝胶囊(羊藿、菟丝子、蛇床子、露蜂房、紫梢花、枸杞子、鹿茸、蛤蚧、熟地黄、马钱子、何首乌、西洋参等)治疗147例障碍患者，每粒胶囊相当于生药2.5g，3粒/次，3次/d。15d为1个疗程，治疗1～2个疗程后，显效120例，好转27例，总有效率100%。治疗前后血清T、FSH、LH水平无明显变化。梁伟[16]以科研组方金叶丹(蜜丸，主要成分及每10丸生药含量为熟地黄、枸杞子、天门冬、麦门冬各20g，红参12g，龟甲20g，珍珠粉3g，制首乌20g，五味子l0g)治疗中老年障碍280例，1丸/次，3次/d，30d为1个疗程。治疗1～2疗程后，显效176例，有效81例，无效23例，总有效率92.0%。李广文[17]补肾医痿汤：阳起石30g，巴戟天、葫芦巴各9g，仙灵脾15g，仙茅6g，肉苁蓉12g，川断、菟丝子、枸杞子、五味子、山萸肉各9g，何首乌12g，山羊1对为引。曹正柳[18]对各型皆用血肉有情之品海狗肾为君。颜德馨[19]化瘀赞育汤：柴胡9g，熟地30g，紫石英30g，红花9g，桃仁9g，赤芍9g，川芎9g，当归9g，枳壳5g，桔梗5g，牛膝5g。庞保珍[20]采用安慰剂做对照，并随机分组，双盲给药的方法，进行对比观察，结果自拟茎春媛笑丹（羊藿12g，蛇床子10g，大蜻蜓1个，原蚕蛾1个，蜈蚣1条，露蜂房10g，巴戟天、枸杞子、熟地各20g等。上药加基质按适当比例混合，做成胶囊，每粒0.5g。）对命门火衰所致的功能性阳痿有较好疗效（P

3.4 针灸推拿

3.4.1 针灸疗法 徐福松等[5]取关元、三阴交或单个会阴穴，两组交替使用，每日1次，强刺激，留针半小时。除命门火衰、心脾两虚针而加灸外，余均针而不灸。吴宏东[23]针灸治疗阳痿69例，治疗组及对照组均选用大敦(双)、关元、大赫(双)、次(双)、肾俞(双)等穴位。治疗组加用芒针针刺代秩边穴，2组治疗均隔日1次，15次为1个疗程。治疗组35例总有效率91.34%，对照组34例总有效率76.47%，2组治疗后IIEF-5评分均有显著改善(P＜0.01)，而治疗组在总疗效及部分项目评分(Q1、Q3、Q5)上优于对照组，显示针灸尤其是芒针针刺代秩边穴治疗功能性阳痿可明显改善患者的功能，提高其满意度，具有较好的疗效。庞保珍[24]以自拟玉茎回春散（羊藿12g，巴戟天、川椒、蜂房、韭子各10g，蜈蚣1条，麝香0.1g，生姜5~10片，艾炷21壮如黄豆大，食盐30g，麦面粉适量。先将麝香、食盐分别研细末，分放待用，次将其余诸药混合研成细末另备用。嘱患者仰卧床上，首先以温开水调麦面粉成面条，将面条绕脐周围一圈，内径约4~6cm，然后填满食盐略高出面条1~2cm，接着取艾炷放于盐上点燃灸之，连续灸7壮之后，把脐中食盐去掉，再取麝香末0.1g，纳入患者脐中，再取上药末填满脐孔，上铺生姜片，姜片上放艾炷点燃,频灸14壮，每隔3天灸1次，连灸7次为1疗程。）治疗肾阳虚型阳痿111例，结果治愈50例，显效36例，有效13例，无效12例，总有效率89.2%。

3.4.2 推拿按摩法 夏玉春［25］采用手法按摩足部穴位。分为2组：①太溪、复溜、然谷、失眠；②涌泉、昆仑、失眠。2组交替按摩(双侧)，l0 d为1个疗程，总疗期为3个月。患者取俯卧位或半坐靠背位将足放在术者膝上，令病人情绪放松，术者分别按摩本组每个穴位。首先行向心方向推揉3～5 min，按揉由轻而重，至病人能忍受为度。治疗48例，痊愈37例，好转9例，总有效率95.83%。

3.5 中药外敷法

陈洁生[26]中药外敷治疗阳痿38例，采用急性子1g，蟾蜍3g，蛇床子1g，麝香0.5g，葱白适量，前3味共研末，加入麝香后再研极细末，将药制成水丸，如绿豆大小备用，睡前取药丸3粒，白酒化开，涂敷神阙、曲骨、头，每晚1次，迅速见效，，温开水洗去药，即可交媾。结果痊愈30例，好转5例，无效3例，总有效率92.11%。庞保珍[27]将128例功能性阳痿（命门火衰证）患者随机分为A、B组。A组66例，给予自拟春欣膏（由鹿茸、海狗肾、羊藿、枸杞子、蜈蚣等组成）敷脐治疗；B组62例，给予安慰剂敷脐治疗。结果：近期治愈率、总有效率A组分别为40.91%、90.91%,B组分别为6.45%、32.26%，2组分别比较，差异均有非常显著性意义（P

3.6 内外结合疗法

陈瑞华等[28]将100例阳痿患者随机分成针刺组30例，中药组30例，针药组40例。针刺组主穴取气海、中极、关元、三阴交及肾俞、次、太溪，配以太冲、内关、神门、百会、涌泉、命门等穴。留针30min，留针期间在腰腹部加用温灸仪施以灸法，1次/d，10次为1个疗程，隔3d行第2个疗程。中药组采用自拟阳痿汤为主(肉苁蓉、羊藿、巴戟天、熟地黄、当归、益智仁等)随证加减。针药组：以上2组治疗方法配合使用。3个疗程后，针药组总有效率97.5%，针刺组总有效率93.3%，中药组总有效率93.3%，经统计学处理，针药组与针刺组及中药组相比，均有显著差异，针刺组与中药组相比无显著差异。

4 实验研究

邝安等[29]进行了助阳中药（附子、肉桂、羊藿、肉苁蓉4味）对正常雄性大鼠肾上腺皮质、及甲状腺激素浓度影响的研究，发现4种药物均有提高血皮质酮的作用以肉苁蓉最为显著（P

5 疗效评价标准

国家中医药管理局的疗效评定[1]：

治愈：症状消失，性生活恢复正常。

好转：能举，能进行性生活，但时好时差。

未愈：症状无变化。

6 小结

今虽有万爱可出现，但中医治疗阳痿仍有优势[21]。

对因治疗。中医治疗阳痿是辨证论治，对因治疗，对原发疾病，如动脉硬化有改善作用。如求嗣丹对气虚而又肾精不足之原发疾病有明显对因治疗作用[21]。而万艾可没有对因治疗作用，不能治疗原发疾病。现有的药物只能治标[30]。

增强。如求嗣丹用后多有不同程度的增强[21]，而万艾可不能增强，对正常人的没有增强作用[30]。

体质变化。如经安全性观测服求嗣丹后未见毒副作用，且多有精力充沛之感，体质明显增强[21]；而万爱可服后没有增强体质作用，且服后可能发生头疼（16%）、潮红（10%）、消化不良（7%）、鼻塞（4%）、尿路感染（3%）等不良反应[30]。长期服用万艾可能否引起前列腺增生等，有待研究[21]。

药效持续时间。如求嗣丹服后是长效，由于从根本上改变了体质，不必每次前服用[21]，而万艾可的药效作用时间可持续4小时，但2小时之后已减弱。每次活动之前0.5~1小时服用[30]。

的质量。如求嗣丹服后可改善的质量[21]，而万艾可不能改善的质量。

禁忌证。如只要辨证为气虚而又肾精不足者皆可服用求嗣丹[21]，而万艾可有绝对禁忌证：服用任何形式的硝酸盐类药物者属绝对禁忌证[30]。

功能性阳痿的发病与精神因素有一定关系，其心理暗示效应在阳痿治疗中占不可忽视的作用，不用安慰剂作对照，很难说明该药的治疗作用有多大[21]。本研究应采用安慰剂作对照，并采取随机分组，双盲给药的方法，及按国家中医药管理局制定的阳痿诊断依据、疗效评价标准。

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篇10

近来，人们十分关注被审计财务报表的质量。在亚洲，至少从1997年金融危机以来，这是一个重要问题。中国最近的有关报道也表明这种担忧仍然存在。举世瞩目的美国安然公司破产案说明，即使拥有成熟制度的发达的经济大国，也不能避免审计失败。审计是一种受市场影响的私人部门的活动。市场是本着自律来培育的，至少在美国是这样。因此，审计失败可以看作是一种市场失灵。

本文探讨审计职业和相关咨询活动的经济结构，并关注市场失灵的财务动机和潜在作用。其中，第一部分在以前运用博弈理论建立的模型基础上，将审计职业视为一种社会两难处境②。并通过界定承诺机制、同行互查监督和解决次阶两难处境，运用集体行动理论拓展了这一模型。该部分的结论是，审计不是一种自律活动。第二部分运用企业家网络③，提出一种审计与咨询活动相互作用的模型。第三部分探讨审计与咨询活动相互作用的影响。最后部分总结出提高审计质量的一些可行措施。

审计职业模型

在建立的模型中，审计职业被视为一种社会两难处境。毫无疑问，只有高质量的财务报告才能增加经济价值。低质量的审计不仅不能增加经济价值，反而会减少价值，因为此时的审计费纯粹就是一种浪费。假定社会更愿意为增加价值的活动支付报酬，且审计是高质量的，那么所有审计师都会拥有良好的声誉和更高的审计费收入。然而，单个审计师却总是面临两种有利可图的诱惑：

1.省略审计程序，以减少审计成本，使自己获得额外的利润，或者在与其他审计师竞价时获取成本优势（低价策略）。

2.允许企业管理层违反会计核算与披露规则，以争取新客户或维持现有客户（购买审计意见）。

当其他审计师都遵守规则并提供高质量的审计时，采取这些策略会获取极高的回报。极端的结果可能是，不遵守规则的审计师运用其竞争优势反而将审计质量高的审计师排挤出市场。但是，当过多的审计师都提供低质量的审计时，两难处境便会出现。由于审计平均质量下降，公众会对财务报表失去信心。

即使较小比例的低质量审计，也足以使审计市场成为一个劣质品市场④。因为好的会计公司会离开审计市场，或者被迫降低其审计质量。在低质量审计环境中，由于存在逆向激励因素，即使过去提供高质量审计而享有盛誉的会计公司，“也不会被人相信能够继续保持高质量。

由于审计质量下降，对被审计财务报告的需求也会随之下降。审计师信誉下降和被审计财务报表质量的降低，将导致审计费收人的减少。由此得出以下观点：

1.审计师的利润是被审计财务报表有用性的函数。被审计财务报表的有用性是所有被审计财务报表平均质量的函数。

2.单个审计师总有提供低质量审计的动机。不论平均审计质量是高还是低，对单个审计师而言，低质量审计的报酬总是高于高质量审计。

对会计公司而言，这两个问题构成囚犯的两难处境⑤。早期的研究表明，在没有自律的情况下，低质量的审计将会盛行。研究人员根据试验证据认为，自律性机构（如职业团体）足以确保高质量审计占上风。

但经验表明，“自律性”权威机构并不总是能够充分确保高质量的审计。社会学的集体行动理论告诉我们，自律机制不仅很脆弱，而且难以建立和保持。了解自律机制为何以及如何发挥作用是有必要的。以下两个问题是核心：

1.承诺遵守规则的可信性；

2.参与者相互监督实际表现的能力。

职业结构模型“的观点是，承诺提供高质量的审计是教育和资格证书的函数。临界模型”将此视为资格主义（即使用资格证书形成对工作的垄断）。为解决社会两难处境，集体行动理论提出了一种不同的机制：承诺的可信性来自会计和审计准则。从这个角度来看，公布的会计和审计准则，不仅被视为职业界和社会之间，也被视为职业界成员相互之间关于高质量审计的契约。

好的准则应便于监督承诺是否兑现。这一观点得到了证据的支持。美国的研究表明，披露的完整性能够作为衡量非营利组织审计质量的尺度。研究人员还使用同样方法评价了对银行的审计。披露的完整性程度有助于弄清楚会计和审计准则是否得到了遵循。虽然有待进一步研究，但一种似乎合理的解释是，只有当会计和审计规则都得到遵循，并且保持了适当的账簿记录时，按要求进行披露的费用才相对较低，而且也易于编制。这为披露有效性增加了新的内容。

虽然公布的准则和财务报告对审计质量起了很大作用，但证据表明，自律机制仍显不够。这可能是因为次阶两难处境③所致。次阶两难处境是因为执行成本而产生。即使一名审计师违反规则，要求其遵守规则并非有利于任何一个审计师的经济利益。因此，每个审计师都希望由其他审计师承担执行成本。职业团体由于不具有签发传票及与警察类似的调查权力，也可能是不愿意对支付高额会费的大会计公司采取行动，其在这方面的努力受到了阻碍。

这种情况可以从美国清楚地看到。在美国，执行权主要掌握在证券交易委员会和法院手中。证券交易委员会和法院是在一个包括投资者、投资银行和财经媒体在内的复杂的制度框架下进行运作。这一制度框架支持审计师提供高质量财务报告的种种努力。如果关注一下最近发生的有关审计质量的问题，包括盈余管理、滥用会计规则以及咨询费对审计独立性的影响等，就可以看出，即使是美国这台构建精良。资源充足的机器，也不是十分的安全可靠。当被审计的客户在经济上或政治上很强大时，这一点尤其重要。

通过美国安然事件可以发现这一审计模型具有有效性的一些证据。当人们对安达信审计的质量表示担忧时，五大会计公司发表了一份联合声明，承认对审计质量的担忧影响的是整个职业界，而不仅仅是一家会计公司。这份五大会计公司发表的声明，通过承诺与美国证券交易委员会合作改进关联方交易披露指南以及使会计准则现代化，不言而喻地道出了自律的缺陷。这一声明看来是安达信批评会计准则的一项策略，但该策略至今没有让财经媒体信服。对安达信来说这可能是一项好策略，但对整个职业界来说，如果这一策略增加了人们对财务报告质量的担扰，那么就是次优的。五大会计公司的声明在以下三个方面与审计模型是一致的：

1.这些会计公司关注公众对平均审计质量的看法，表示承认首阶两难处境；

2.这些会计公司承认次阶两难处境以及需要实施外部监督；

3.安达信看来认识到了违背隐含的社会契约这一问题的严重性，并在努力将焦点转移到规则本身的缺陷上。

证据表明，同样的市场激励也适用于中国：当大型会计公司试图贯彻执行中国的审计准则时，它们就会因此失去市场份额。这种情况支持这样的观点，即审计师需要一个强有力的制度网络，以帮助克服自然的市场动机。

高质量的审计是二种很弱的均衡。引发低质量审计的动机时常存在（这对于大多数“外部人”来说是显而易见的，他们对审计师在由客户管理层付费的情况下仍认为自己保持了独立性感到惊讶）。有组织的职业界，即职业团体和准则制定机构，对于维持高质量审计很有必要但并不充分。必要性体现在，除非审计师认同准则并同意遵循准则，否则就不能没有监管；不充分体现在要求有一个更为完善的制度网络来保证准则的执行，尤其当客户本身权力很大时。制度总是脆弱的，对财务报告质量的担忧经历着一个个循环。美国各个准则制定机构相对较短的生命周期，就是这种循环的强有力证据。

会计公司咨询活动模型

会计公司经常提供一种混合服务，包括税收和咨询服务。咨询和审计看起来是很好的一组配对，过去15年里大型国际会计公司咨询费的增长便是证据。多数大型国际会计公司咨询费占总收人的比例已从20％增长到50％以上。对大多数会计公司来说，审计现在只占其服务费和利润的较少份额。

尽管有例子表明，会计公司采取激进方法帮助客户进行税收筹划和避税，但税收服务很少成为严重的公众问题，这可能是因为其与被审计财务报表紧密相关。其他的咨询服务更象谜。

会计公司进行的咨询活动并不遵循与审计相同的经济模型。经济模型上的主要差异在于业务约定期限的不同。审计业务约定是重复发生的、长期的承诺，而咨询业务约定则较为短暂。为此，咨询师必须不断地推销其服务。因此，推销是会计公司管理层的主要任务，并且是对员工进行评价和晋升的重要因素。今天的大型国际会计公司，都鼓励甚至要求审计师在审计过程中发现客户需求、推销咨询服务。

审计和咨询最重要的差异反映在社会层面。咨询工作不涉及社会两难处境，因为咨询活动主要的并且可能是唯一的受益者是公司本身及其利益相关者，几乎不涉及广大公众的利益（技术和技能从一个公司转移到另一个公司可视为一种社会收益或损失）。对咨询师来说，不存在提供低质量服务的动机。其结果是，咨询费主要取决于咨询师个人的声誉，而不是所有咨询公司的声誉。这是因为，不需要对咨询质量作出可信和可监管的承诺，咨询活动是保密的。咨询活动也不要求公开报告，即使提供这样的报告，也没有任何报告准则。另一项差异是保密和获得信息的途径。审计师要换取企业所有或基本上所有的信息，对其约束是何时和如何披露或不披露这些信息。这些约束体现在公布的审计和职业道德准则中。咨询师不受这些准则的限制。对他们而言，保密是契约上的事情，获得信息是以需要知情为基础的。

对于会计公司的咨询活动，在网络文献中可以找到一种可能有用的模型。网络理论区分了3种不同的资本形式：

1.财务资本；

2.人力资本，如魅力、健康、智力和外貌，再结合技能、教育和经验；

3.社会关系资本

社会关系资本是报酬率的主要指标。为财务资本和人力资本转化为利润创造机会的就是社会关系。

为了对财务报表发表意见，审计师必须获得有关公司的几乎所有信息。于是，通过审计形成了一个利益丰厚的网络。利益丰厚的网络建立在可能获得有用信息的地方，并且能够提供可靠的信息流进出这些地方。职业道德要求对企业信息保密，但允许会计公司利用这些信息提供咨询服务。这是一个巨大的资源。按照网络理论，与审计师相关联的咨询师更可能了解更多的机会。咨询师也应在追逐这些机会时赢得更多的有利条件，因为这一网络提供了谈判的优势。

相互作用的影响

虽然咨询活动明显地通过利用审计活动建立的利益丰厚的网络受益，但审计职业是否受益却很难说。如果在模型中将审计视为社会两难处境，那么，咨询活动通过改变审计模型中的报酬结构，似乎能够干扰高质量地解决囚犯两难处境的动机。这通过两种方式发生：

1.高质量审计服务的报酬可能会下降。会计公司可能愿意接受较低的审计服务收费，以换取更多的提供咨询服务的机会。

2.低质量审计服务的报酬可能会增加。较低的审计费会迫使审计师实施较少的审计程序以保持盈利。同样，由于失去潜在的咨询业务产生的机会成本，审计师可能不愿意就有疑问的事项与客户争执。

因此，来自咨询活动的潜在利润，可能影响上面提到的社会两难处境模型中所述的两个方面的诱惑：增加提供低质量服务的诱惑，减少提供高质量服务的报酬。

保密是另一个值得关注的问题。不能保证咨询师不将从一个客户学来的东西运用到另一个客户的业务中。这可能驱使客户向咨询师隐瞒某些高度敏感的信息。但是，客户向审计师披露信息的意愿受到的任何干扰都可能产生审计质量问题。

尚不清楚审计师推销咨询服务的压力对其与客户讨论财务报告困难问题的能力会产生哪些影响。各种激励因素会使审计师无法坚定立场，特别是涉及重要判断或者准则只提供一般性指南的问题。审计服务的推销是很不相同的。争取客户和维持客户，象财务报告一样，要服从道德约束和准则。这些约束的目的多是为了防止购买意见。购买意见的做法，在选择咨询师时可能非常合适，但对审计来说则是受批判的。

在欧盟，一些国家仍然禁止审计师从事咨询业务。欧洲委员会注意到这样一些观点，即咨询服务能使审计师增加对客户业务和经营情况的了解，并且没有证据表明这会影响客观性。然而，他们得出结论认为，采取一些保护措施是恰当的，包括“将提供的其他服务局限于那些在性质上和质量上与审计师的职业形象相一致并且可能不会影响其客观性的范围内，或者要求披露审计和非审计两项服务收费”。该委员会的绿皮书建议不要禁止审计师提供咨询服务，因为“阻止审计师向其审计客户提供任何其他服务的办法不是一种可行的方案，因为很容易就可以采用迂回的办法让成员所或关联所提供这些服务”。

最近的一份研究，利用按最新要求披露的审计和咨询费资料，提出了咨询服务影响审计客观性的一种新观点。非审计收费占收费总额比例高的公司更可能达到或刚刚超过其收益基准，并且报告大额的可自行处理的应计项目。换句话说就是进行盈余管理。市场对高额非审计收费的反应表明，股东不赞成这种安排：对于那些具有极高非预期审计费的公司而言，宣布日股价的变动是很消极的。这些发现表明，咨询活动对所观察到的审计质量是有影响的。

另一个使相互作用合理化的理由是，为了把最优秀的人才吸引到审计行业，会计公司必须提供咨询服务。当前的理论是，为了使这些人才对审计职业感兴趣，必须给他们提供从事咨询职业的潜在途径。如果这是真的，这将表明审计正在成为从属于会计公司咨询活动的职业，如同护理和其他服务从属于医药行业一样。那么，美国注册会计师协会提议的新的全球资格证书，应被视为划分开新老职业的象征。新的全球资格证书可能表明，几个国家的职业团体正在屈从于资格主义的诱惑，因为这与审计职业履行社会义务的期望是相修的。

目前流行观点的危害可能是角色混乱。不同的经济模型表明，如果审计师将自己树为正在接受培训的咨询师而不是审计职业的成员，当面对复杂的道德情形时，他们可能做出更机会主义的反应。以前的实验研究显示，参与实验者行为的显著差异取决于对角色的理解。

小结

虽然问题有待进一步研究，但审计职业的经济学表明，通过改变报酬结构并引发对审计质量的疑问，咨询活动可能正在损害审计职业。其他方面的担忧可能还包括，客户对于提供全部信息的潜在的抵触，以及推销咨询服务对审计师的压力。当前一些具有影响力的职业团体的观点，即将咨询提升到高于审计的职业地位，可能有助于问题的解决。虽然这种排序可能反映两种活动之间盈利性的差异，但这并不反映广泛的社会利益，因为审计具有公众利益，而咨询的收益主要是私人性质的。职业团体可能更倾向于资格主义而不是专业主义。即使不考虑二者不同的社会角色，将审计师作为正在培训中的咨询师也可能不太恰当。最理想的审计师可能是将公众服务看作象利润一样重要的人。

本文的分析表明，提高审计质量的最佳途径可能是利用经济模型中的市场激励。当然，采取措施来防止市场失灵也是有用的。一些可行的措施包括；

1.准则制定机构可以考虑广泛的披露要求，以便能够提供有关遵循会计和审计准则的信息。

2.监管机构可以就披露的完整性审核财务报表，就遗漏或值得怀疑的项目进行正式的质询，并对没有充分披露财务报表的会计公司实施处罚。