医学技术和临床医学的区别范文

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    一、我国检验医学与临床医学的发展现状

    1.我国检验医学的概述与现状

    我国检验医学始于上世界头20年中后期,1924年由北京协和医学院吴宪教授主持的生物化学系开始讲授临床生物化学检验的内容,并展开一系列的工作,我国检验医学由此发展起来。在改革开放后,随着我国医学与国际医学界交流的加强,我国检验医学得到迅速发展,到20世纪90年代,我国检验医学发展成熟并赶上世界领先检验医学技术。我国当前检验医学的诊断技术还将面临着许多挑战,检验诊断技术虽然与国际先进技术接轨,但检验设备和管理方面还有待改善。尤其是检验医学与临床医学还没有完全实现交流与合作。我国检验医学当前还存在绝大部分检验设备还依赖进口,自主研发水平与发达国家水平还有一定的差距的缺陷,出现我国医疗设备基础产业相对薄弱等问题。主要是因为相关扶持政策还不够健全,管理技术和医学创新得不到很好的重视。

    2.我国临床医学的概述与现状

    近50多年来,随着我国医学和世界医学的不断向前发展,我国临床医学发展迅速,随着医疗设备和医疗技术的不断改进,我国临床医学日臻成熟。在临床诊断和临床治疗方面有了不断改进和发展,同时我国临床医学在医疗创新和自主研发方面为我国和世界作出不少贡献。但是当前我国临床医学的医疗设备大部分还靠引进国外医疗设备,自主研发的能力相对薄弱,创新能力还不够强。尤其是我国临床医学与检验医学之间的互动交流与合作还不够加强,这方面还有待完善管理措施和加强两者的交流与合作。

    二、如何加强检验医学与临床医学的交流与合作

    医院里检验科的主要任务是提供准确、可靠和及时的检验报告,从而给临床医生提供有关诊断依据,便于临床医生对病人的病情作出及时的诊断。如果临床实验室提供的检验报告是不准确的或检验数据不够全面,这将给患者带来不可估量的损失,甚至可能危及患者的生命。所以在正常的检查过程中必须严格把好检验质量关,相关检验科领导对检验人员必须进行严格管理。此外,检验医生还要加强临床医疗知识方面的研究,并认真听取临床医生的意见和建议,对资历高的临床医师的交流与沟通应更加予以重视[2]。在检验工作中不断总结经验,实践创新的检验方法,不断提高自己的的检验工作水平,提高检测技术,达到全方位地给临床医学提供更可靠,更准确,更全面的检验报告,从而提高现代医学的整体质量,更好地服务于患者。

    1.检验医学检验人员队伍和检验设备的管理

    严格按照检验标准,加强各检验科室人员的管理,对检验过程进行严格的全程监管和控制,医院要建立健全相关检验监管制度和责任制度,加强对检验队伍的建设管理。同时,检验设备要长期保养好,经常对检验设备进行检查和保养,做到检验设备无检验失误,达到极高的准确率,从而保证检验报告的准确度。

    2.加强检验医学与临床医学的交流与合作

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1　全科医学与临床医学的范畴各异

1.1　全科医学研究范畴　全科医学是以健康为中心。以所有社区居民为对象，以家庭为单位。以预防疾病和促进健康为导向，强调提供综合卫生服务为特点的一门临床二级学科，以解决社区居民主要健康问题，满足基本卫生需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、基本医疗为一体的有效、经济、安全、方便、综合、连续性的基本卫生服务。

1.2　以患者为中心的临床医学研究范畴　把人的机体分解为各个区块和若干个组织器官，用局部的、个体的、细胞的、分子的方法、观点来观察疾病，以疾病为主要研究领域，关注的是已病的个体如何恢复健康，更关心患者身上的病而不是一个社会人，对已发生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢复某个组织器官的功能为己任，对疾病的发生发展过程如何防控往往显得被动无力。

2　全科医生与专科医生的区别

2.1　全科医生的工作范围　服务人口较少而稳定，为居民解决社区主要常见健康问题，为居民提供方便、快捷、经济、有效、连续、综合、适宜技术的卫生服务，注重于人、伦理生命的质量和患者的需求，为社区所有居民服务，以满足患者基本卫生需求为目标。以维护患者的最佳利益为准则。

2.2　专科医生的工作范围　服务人口多而流动性强，处理疑难重症，应用高新技术，价格昂贵，只为就诊的患者服务，注重于疾病的病理诊断和治疗，提供片断的专科服务。根据全科医生与专科医生的异同，全科医生应发挥桥梁作用，社区卫生服务机构或全科医生应主动与专科医生联系，利用双向转诊与专科医生互动，全科医生应亲自介绍患者到指定专科医生处应诊，利用义诊机会请专科医生参加。扩大专科医生的知名度和影响力，利用健康教育的契机请专科医生授课，专科医生直接零距离与患者互动。实行开放式问诊，收到很好的效果。使上级医院的专科医生为患者服务的连续性得以延续，全科医生应在居民中间经常宣传上级综合医院诊疗范围和特色医疗，供患者自由选择。

3　社区卫生服务机构与全科医生在社区卫生服务工作中的协调作用

医学的最大目的应是如何保持健康，而不是单纯治病，医学必须从单纯研究疾病转到也研究健康上来。发展全科医学和社区卫生服务是弥补多年来疾病治疗(临床医学)、疾病预防(公共卫生)之间脱节的最佳选择和最好办法，社区卫生服务机构的全科医生应广泛与社区居民、患者、社区行政管理干部、上级综合医院的专科医师进行联系，保持医疗信息互通，医疗资源共享，把上级综合医院的医疗特色介绍给社区居民和患者，使他们不盲就医，综合医院把适合自己特色的患者收上来，以人为本，人性化服务，在社区卫生服务和从事全科医学的全科医生将是弥补临床医学与公共卫生之间的裂痕使者，使其协调发展。

4　全科医生与专科医生的互动作用

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关键词：检验医学;转换角色;临床医学;紧密结合

        检验医学是指对临床标本进行正确地收集和测定，提供准确和及时的报告，并能为临床提供咨询服务，帮助临床将这些数据正确地应用于诊断治疗和预防工作中去的一门学科。它的基本任务是通过生物、微生物、血清、抗原抭体、细胞或其它体液的检验，与其它检查技术相配合以确定患者的临床诊断[1]。

        1检验医学的涵盖内容和扩展更加广泛

        现在，医院检验早已经告别了手工操作时代，目前各种类型的自动化化学分析仪已经取代了以前的手工操作，而医院实验室从原来手工作坊式的工作模式，逐步发展成为具有良好组织和工作条件的现代化实验室。其技术含量得到大幅度的提升。 

        例如：在临床生物化学的检测技术方面，原先所用的化学检测方法逐步为灵敏度更高的酶偶联比色法所替代，同时引入酶偶联连续监测的免疫学方法。在试剂的应用上，也由原来的冻干试剂发展到液体双试剂，从而使临床标本的检测结果更具精确性和准确性。在临床免疫学方面，随着单克隆抗体的问世，标记免疫学的发展以及各种光化学免疫分析方法的应用，也使得抗原抗体检测的灵敏度大大地提高。在临床微生物学检验方面，各种试剂的标准化、商品化，使得各种培养基的质量得到保证。尤其在应用了核素 14C 标记技术和特殊的CO2感受器以及利用荧光淬灭的原理来判断血培养的结果，并采用微生物数字分类鉴定和计算机专家分析系统进行结果分析，不仅使整修检测时间大大缩短，结果更加详细准确，而且整修流程更显得标准化。在血液和体液的检测方面，由于全自动多分类血球计数仪和凝血仪进入实验室，淘汰了凝血时间的手工测试，同时扩展了白细胞表面分子标记物的检测，从而使得 DIC 诊断及临床抗凝疗法的监测更为可靠。白血病的分类从原来单纯性的形态学分类发展到目前及将来的染色体、 遗传学、免疫学和分子生物学的综合分类，大大提高了白血病诊疗的准确性。

        在这种情势之下，传统医学检验本身已经不能完全涵盖因此而给检验带来的巨大变化。而这正是检验医学产生并得以迅速发展的缘由。 

        2具有实际意义，已发展成一门学科

        随着医学检验的不断发展，其不仅与传统医学检验的差别越来越巨大，它区别于其他医学专业的特点也开始表露出来： 

        首先，它比其他医学专业更加强调整体协作。现在的检验医学，早已突破了过去以血、尿、便三大常规为主的检验。面对琳琅满目的诸多检验项目和越来越准确的检验要求，非常需要整体协同运作。仅就检测结果准确性要求而言，不仅涉及到标本采集时间、部位、方法的确定，还包括对检验方法的选择，以尽量减少不同方法检测同一目标时的干扰、尽量减少不同试剂检测同一目标时的差异、尽量减少不同仪器检测同一目标时的差异、尽量减少个体操作间的差异、尽量减少不同实验室间的差异，如果这其中有一个环节出现失误，就会导致最终检测结果的不客观。 

        第三，检验医学对新技术的应用比其他专业更为敏锐，其学科的发展与新技术的关系也更为密切。以分子生物学技术为例，对于检验医学来讲，分子生物学使检验医学的工作范围得到了极大的拓展，不仅使检验可以从事后性判断向前瞻性转变，而且其应用范围也可以扩展到诊断、治疗效果的评价、预后的评估、预测个体发生疾病的趋向、流行病学、健康状态的评价、药敏靶点的选择。

        第四，自动化的融入使检验更迅速。这一点对于治疗至关重要。 

        在不久的将来，临床医学实验室将面临着一个质的变化：首先是临床生物化学、免疫学、微生物学和血液学之间将不再存在一个明显的学科分界线，检测手段将更加自动化、一体化和智能化。大量的生物技术如：基因克隆技术、生物芯片技术、核酸杂交技术和生物传感技术以及各种 PCR 等技术的应用和引进，将使得临床实验室的科技水平更高、学术氛围更浓、人员素质更好。 

        3较色转换，从辅助检查到诊断疾病的重要组成部分

        目前看来，检验医学在现代医学中的作用愈发的明显，它不仅与病人、医生息息相关，还跟整个医院的医疗水平密切相关。准确的检验指标不仅可以评价治疗效果，而且可以指导医生临床用药，这就为提高医药的整体医疗水平提供了相当的可能。例如：当败血症血培养阳性时，既可明确疾病的病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治疗提出明确的办法。这就避免了医生根据自己的用药习惯，对患同一种疾病的不同患者，使用同样的医疗方法和药品问题。

 另外，它在疾病的预防中的作用也非常显著，这是因为疾病早期往往缺乏明显症状和体征，患者一般不加以注意，往往是通过实验室检查得到确诊，并接受及时的治疗，例如子宫颈涂片检查有效地控制了子宫颈癌的发生，在我国普遍开展的甲胎蛋白检查有助于发现小肝癌，明显提高肝癌的生存率。由 WHO 推行的新生儿筛查工作，通过促甲状腺激素 (TSH ）和苯丙酣尿症的检查显著降低了甲状腺功能低下和苯丙酣尿症的发病。 

        正是上述作用地不断发挥，今天检验医学在现代医学中的角色已经悄然发生了变化，已经从医疗辅助角色转变为现代医疗中的重要组成部分。

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    从20世纪80年代开始,在欧美、日本等发达国家的高等医药院校普遍开设了医学信息学方面的相关课程,并在医学生中招收医学信息学方向的硕士、博士研究生和博士后[2]。由此可见,发达国家对医学信息学教育相当重视。我国临床医学生的医学信息学教育起步较晚,自20世纪80年代开始,医学信息检索、计算机文化基础等课程逐步在各高校中推广,收到了明显的效果,有效地提高了临床医学生的信息素养。目前,我国大多数医学院校的临床医学专业,普遍开设了医学信息学相关的课程。主要内容可以归纳为三大块:计算机文化基础、数据库技术基础、信息检索。计算机文化基础课程以计算机应用的基础知识为主,目的在于使学生了解计算机的基本知识,掌握计算机操作的基本技能,如常用办公软件的使用等。数据库技术课程则主要是要求学生了解数据库技术的基本知识,熟悉数据库的基本操作,了解一种数据库编程语言。信息检索课程在于使学生熟悉重要医学文献数据库的检索方法,侧重于培养学生获取已有医学信息的技能。这些课程内容大部分是进行普及性的基础知识和技能教学,已被统一到非计算机专业学生的计算机基础知识和应用能力等级考试体系之下,没有形成具有医学特色的教学体系[3]。从各医药院校所开设的信息学课程中,可以发现,针对临床医学生毕业后将面临的与工作密切相关的医学信息处理技术方面的训练相对较少,如医院信息系统、临床信息系统、医学图像处理系统、电子病历等相关知识,学生毕业后难以适应工作环境的要求,也不利于我国医疗的信息化。目前,我国医学院校计算机教学已经不能满足医学信息学发展的需要[4]。因此,临床医学生的信息学教育急需进一步加强。

    2加强临床医学生医学信息学教育的必要性

    2.1加强临床医学生医学信息学教育是社会发展的要求

    临床医学专业的目标是培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能;能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医疗及预防、医学科研等方面工作的医学高级专门人才。要求学生学习医学方面的基础理论和基本知识,受到疾病的诊断、治疗、预防方面的基本训练,具有对疾病的病因、发病机制作出分类鉴别的能力。因此,临床医学专业毕业生是我国医疗卫生工作的主力军,其综合素质的高低,直接影响我国的医疗卫生服务水平。信息社会对从业者的信息素养要求普遍提高,随着医疗信息化进程的不断推进,信息技术已经渗透到医疗卫生行业的各项业务工作中,各医疗卫生部门已经很难离开信息系统的支持,如医院管理信息系统、临床信息系统、卫生管理信息系统、药物不良反应监测系统、远程医疗、远程医学教育、医疗保险系统、社区医疗保健系统等对现代医疗卫生工作有着深远的影响,对医疗卫生工作者的信息素质要求也越来越高。临床医学专业的毕业生,面临着巨大的职业技能新挑战。作为未来的医疗卫生工作者,临床医学生必须熟悉其即将面临的工作环境和工作流程,掌握常用医学信息系统的基本知识和使用技能。为了适应这种新的挑战,培养出优秀的临床医学人才,必须加强临床医学生的医学信息学教育。

    2.2加强临床医学生医学信息学教育是国际医学教育的要求

    国际医学教育学会(IIME)制定的医学本科教育“全球医学教育最低基本要求”(GMER),对医学本科教育的最低基本要求就包含了信息管理(ManagementofInformation)[5],它要求:医疗实践和卫生系统管理有赖于有效的源源不断的知识和信息,计算机和通讯技术的进步对教育、信息分析和管理提供了有效的工具和手段,因此,毕业生必须理解信息技术和知识处理的优势和局限,并能够在解决医疗问题和决策中合理应用这些技术,毕业生应该能够:①从不同的数据库和数据源中查询、收集、组织和解释健康和生物医学信息;②从临床数据库中检索特定病人的信息;③运用信息和通讯技术帮助诊断、治疗和预防,以及健康状况的监控;④理解信息技术的运用和局限;⑤保存医疗记录以便分析和改进。由此可见,加强临床医学生的医学信息教育是全球医学界的共识。临床医学专业作为医疗工作的主干专业,加强其学生的医学信息学教育,对于推动医学信息化,促进医学技术的发展,显得尤为重要。

    3加强临床医学生医学信息学课程教育的建议

    3.1重视临床医学生的医学信息学课程教育

    信息学与医学交叉融合,相互渗透,相互影响,共同发展,信息技术在现代医学中起着非常重要作用[6]。医疗实践、医药卫生行政管理、医学教育、医学科研等工作均离不开信息技术这一有效工具的支撑。CT、MRI、超声诊断设备、医院信息系统、临床信息系统、电子病历、数字人体等都是医疗信息化的结果。这些成果的有效应用,既需要医学知识,也需要信息学知识。因此,我国高等医学教育机构应该重视临床医学生的医学信息学教育。从发展的角度,加强医学信息学教育,有助于提高临床医学生的信息素养,提高临床医学生对信息社会的适应能力,促进临床医学的发展,从而提高我国医疗卫生水平。

    3.2积极开展医学信息学课程教学内容改革

    在课程教学方面,应该根据社会发展的要求,深入改革,不断调整教学内容,以满足社会的需要。随着我国中小学生信息教育的普及,计算机基础知识在中小学阶段已经掌握,没有必要在大学阶段进一步开展计算机基础知识教育。因此,可以考虑将计算机文化基础知识的内容从大学课程教学中剔除,以免产生知识重叠和教育资源的再浪费。同时,结合实际情况,可以把学生的计算机知识结构从计算机应用水平提高到医学信息处理技术的层面[7]。目前,我国医疗卫生的信息化正从简单的费用和行政管理向临床信息管理转变。临床应用的普及,要求医学信息教学内容和方法要随着信息技术应用的发展不断调整。通过课程教学,要让学生了解当前医疗卫生行业信息化的现状,熟悉信息化环境下的工作流程,掌握基本业务系统的操作技能,提高对信息化工作环境的适应能力。另一方面,信息技术在临床中的深入应用,也需要医疗卫生工作者的参与甚至指导,从而推动医疗卫生行业信息化的持续发展。对于临床医学生,可以考虑强化信息获取和应用能力,向应用型、研究型转变,强化医疗信息系统相关知识的教育。笔者认为,在保留原来信息检索课程和数据库技术课程的基础上,可进一步增加数字化医疗方面的教育,如医院信息系统、临床信息系统、电子病历、健康档案、区域医疗信息共享、医疗决策支持系统等内容。根据教学目的的不同,可以将课程内容归纳为以下四大块:信息获取。即当前开设的信息检索课程,通过这一块内容的培养,让学生了解信息检索的基本原理与方法,掌握常用医学数据库的使用,以培养学生自我获取信息的能力。信息获取是信息社会中人人必须具备的一种技能,因此,不同层次的临床专业学生均应该开设这一内容,以满足今后自我发展的需要。信息系统应用。这一块内容主要是针对医疗信息系统的应用,使学生能够熟练地掌握常用系统的操作技能,主要内容应该包括医疗领域关键信息系统的应用,如医院信息系统、临床信息系统、PACS、LIS、电子病历、社区医疗信息系统、健康档案、远程医疗与医疗信息共享、决策支持系统等系统的应用,同时应该介绍信息安全与保密方面的相关知识,增强学生的信息安全与保密意识。这一部分内容可根据授课对象的不同,选择不同的应用系统进行培养。例如专科学生的毕业去向主要在基层医疗机构,因此,社区医疗信息系统、健康档案、远程医疗、医院信息系统等内容应该作为这一块的主要内容。数据处理。这是对临床医学生更高的要求,通过这一部分内容的培养,让学生了解数据库技术的基本知识,熟悉医疗数据处理的基本技术及医疗信息系统开发的基本方法,熟悉医疗卫生信息的相关标准与编码,HL7、DICOM、ICD、UMLS、SNOMED-CT等,使学生能够在更深层次使用医疗数据,具备参与医疗信息系统建设的能力。决策支持。这一块是对临床医学生的更高要求,涉及的内容包括智能信息处理技术、数据仓库与数据挖掘、决策支持系统、模式识别等。主要介绍如何用信息学的方法发现关于疾病过程及其新的知识,从而为开发医学决策支持系统奠定基础。

    3.3按授课对象分层次开展教学

    医学院校的信息知识教学体系必须适应本行业应用的要求,根据不同层次的临床医学生,设计不同的课程内容要求。当前,我国普通高校临床医学专业教育,可分为专科、本科、硕士研究生及以上三个层次。三者的培养目标有所区别,专科主要是培养适应基层、社区医疗卫生机构的实用型医学人才,毕业后主要从事全科医学实际工作,要求能够较为全面地胜任临床医疗、疾病预防、卫生保健、康复医疗、健康教育和计划生育等工作。因此,这一层次的临床医学专业的学生应该具备信息获取的能力,能够熟练操作常用的医疗卫生信息系统,能够应用辅助决策工具进行医疗决策。主要教学内容应该包括:信息检索、社区医疗信息系统、健康档案、电子病历、临床决策支持系统的应用等相关知识。本科生面向的中层医院,除了需要具备信息获取能力外,常用医疗信息系统的应用是其重要培养内容,同时还应该具备一定的信息处理能力。研究生及以上层次的临床医学生主要是培养临床方面的高级人才,对其信息素养也要求更高。在本科生层次的基础上,还应该具备决策支持系统的相关知识,为更高层次的医学信息应用打下基础。

    3.4开课时机与开课方式

    对于临床医学专业医学信息学课程的开课时间,笔者认为最佳开课时间为见习时期。这时,学生已经完成基础医学课程和桥梁医学课程的学习,对医学知识已经有了较深入理解,同时,正在进行临床见习,对于临床实践工作也有一定了解,开设医学信息学课程,学生容易理解和接收,而且更容易接触实践工作,能够达到良好的教学效果。开课方式应该采用理论与操作并重的方式进行,应该建立医学信息学实验室,配备相应的实验条件,如信息检索系统、电子病历系统、医院信息系统、临床信息系统、区域医疗信息共享系统、健康档案系统、社区医疗信息系统等,使学生有自我体验的环境,能够直观感受信息系统的真实面目,便于深入剖析信息系统的原理。

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[中图分类号] R632.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-102-01

随着现代医学的发展,抗生素的品种越来越多,人们对抗生素的要求也越来越高,临床上对人致病细菌的菌株也发生了许多变化,过去临床上对人感染致病的致病菌主要是一些革兰氏阳性球菌或革兰氏阴性杆菌,但是现在许多以往不被人们重视的条件致病菌致病的例子也不断发现。我们于2008年6月15日从外科病房收治的1例长期卧床的病人臀部褥疮感染分泌物中分离出一株条件致病菌:多形性靡麻氏菌(mima polymorpha),现报道如下。

1 临床资料

患者女,84岁,入院前因年龄较大,体弱多病,久卧在床,经常在家中输液治疗。臀部分别长有二块5cm×6cm、6cm×7cm的褥疮,近来发现创面上有分泌物,且病人每日发热,体温均在38℃左右,血常规WBC 12.8×109/L,N 0.78,L 0.20,M 0.02。临床考虑败血症和褥疮感染。住院后从褥疮感染创面上用无菌棉拭子取得分泌物,血平板培养37℃ 24h,直接分离出本菌,为纯培养,全平板无一杂菌。根据褥疮分泌物细菌培养和药敏结果,选用先锋必、丁胺卡那联合用药,3d后退热,创面分泌物减少,炎症很快得到控制。病人15d出院。

2 生物学特性

需氧条件下经37℃培养,在血琼脂平板上为圆形,微凸起,光滑,边缘整齐,灰白色,黏性,直径约2~3mm的菌落。2~7d孵育后,可见乙型溶血环现象,本菌可在S.S琼脂上生长,麦康凯琼脂、伊红美兰琼脂上生长良好,普通培养基上和室温下均可生长。

分离菌为革兰氏阴性细菌,初次分离涂片以球状菌占优势,有少数双球菌和球杆菌,固体培养基传代后,涂片菌体以双球菌占优势,容易与奈氏菌属细菌相混淆,体现了多形性的特点[1]。

生化反应:葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇、蔗糖、山梨醇、阿拉伯糖、木糖、棉糖均为阴性;氧化酶(-)、克氏双糖培养基(-/-)、H2S(-)、动力(-)、尿素(-)、硝酸盐还原(-)、大部分不能利用枸缘酸盐。

与相关细菌的鉴别:(1)与奈氏菌属细菌的区别:后者氧化酶试验阳性。多形性靡麻氏菌偶有氧化酶变异株,但致病性奈氏球菌不能在普通培养基上生长。(2)与假单胞菌属细菌的区别:后者动力试验阳性,氧化酶阳性,能氧化葡萄糖,还原硝酸盐和利用枸缘酸盐。(3)与粪产碱杆菌的区别:后者动力试验阳性,能利用枸缘酸盐。(4)与硝酸盐阴性杆菌的区别:后者能氧化葡萄糖、10%乳糖、阿拉伯糖、木糖,能利用枸缘酸盐[2]。

根据以上细菌培养、生化反应等与相关细菌的鉴别,基本确定此标本培养出细菌为多形性靡麻氏菌[3]。

3 药敏试验

K-B法:对菌必治、先锋必、丁胺卡那霉素、氧哌嗪青霉素敏感;对青霉素、先锋V、庆大霉素、氨苄青霉素、多粘菌素耐药。

4 讨论

多形性靡麻氏菌,又名劳菲无动力杆菌,曾用名多形模仿杆菌。因为其氧化酶阴性,不分解碳水化合物,尿素酶阴性,属于无动力杆菌属[4,5]。在自然界分布广泛,土壤、水、体表均可检出,对人的致病力不强,一般对人无致病性,而当人体免疫力功能低下时,易造成机体多种感染,甚至在某些情况下形成严重感染,威胁到病人的生命。如本例患者由褥疮感染形成恶液质,并被药敏试验和临床用药所证实。该菌的检出提示在感染性标本分离培养过程中,应考虑到越来越多的非致病菌正在转为机会致病菌的倾向,紧密结合临床及时做出正确的鉴定和药敏报告,指导临床准确用药,有效地控制耐药菌株的发生和发展。

[参考文献]

[1] 齐子荣. 临床病原微生物诊断技术[M]. 北京:军事医学科学出版社,1996:3.

[2] 朱忠勇,陈之航. 临床医学检验[M]. 上海:上海科学技术出版社,1978:4.

[3] 张朝武. 细菌学检验[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:7.

[4] 严杰. 临床医学分子细菌学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:9.

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对于医学的哲学反思同医学以及哲学的历史一样古老，诸多哲学家和医师都对此有着独到的见解。20世纪中叶，美国的医学人文运动方兴未艾，促发了许多学者对医学的哲学探索。当时，具有代表性的工作有：马赛尔（Marcel）、梅洛庞蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）对身体哲学的研究；斯特劳斯（Straus）等对精神病学和心理学的哲学基础的反思；恩格尔哈特（Engelhardt）对健康与疾病观念的关注，以及对医学伦理学的哲学基础的研究；拜谈迪克（Buytendijck）对生理学和人类学的融汇；莱因恩特格（Lain-Entralgo）对医患关系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）对人类本体论和医疗实践的质询；甄纳（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人类自身的本质属性、人际间的纽带（尤其是在医学语境中）以及“促因”在医学教育中的含义。到了晚近出现了是否存在这样一个领域即医学哲学的争论。如果存在的话，是由哪些部分组成的？能将其与科学哲学相区分吗？它与刚刚出现的生命伦理学是什么关系？这些区分会引发什么样的实践后果？佩里格里诺肯定医学哲学的存在，指出医学不是纯技术的科学，他认为置于科学与人文之间的医学，是一种人类增进个人和社会福祉的最有力的潜在工具。为了实现这一目的，医学必须对当下的潮流有所回应，并在其科学的、伦理的和社会的视角下建立起一种新的联合。如果达到这一目的，医学就拥有了世界急需的新人文主义的能力，即，使技术服务于人类的目的。而医学哲学能够成为新的联合的载体。在《医疗实践的哲学基础》一书中，佩里格里诺和托马斯马提出了一种医学哲学观点，即医学的核心在于医患之间的关系，而这种关系的目的则直指治愈。当然，这不是否定来源于还原论的科学技术能力的重要性。正如佩里格里诺和托马斯马指出的，“如果不能充分的满足技术上胜任的预期，那么，医疗职业行为必将是虚伪和谎言。”技术上的胜任，对于治疗行为而言，只是必要而非充分条件。“胜任本身必须服从于医疗行为的根本目的，即为特定的病人提供正确的和良善的医疗行为”。佩里格里诺的医学哲学直接而清晰地来源于他对这一学科的本质与目的等基本问题的探讨。临床医学这门学科并不是科学、艺术或者手艺，它是一门完整的、实践的学科，植根于不变的医患之间存在的治疗关系这一事实。换句话说，临床医学是两个个体之间的关系，一方是寻求治疗的个体，另一方是承诺运用知识、技艺、经验以及为了病人的利益而进行治疗的个体。那么，这种关系的目的或目标便是为病人提供正确的、善意的治疗措施。佩里格里诺认为医学哲学要解决两个问题：除了回答“是否存在，由哪些成分构成”这个基本问题，还要探究其构成的模式。因此，他比较、对比和区分了四种不同的对医学进行哲学探究的模式，即医学和哲学、医学中的哲学、医学的哲学以及医学哲学。第一种关系型式，医学和哲学（PhilosophyandMedicine），医学和哲学仍然是完全独立的学科，每一个学科都从另一个学科的内容或方法中吸取某些东西来阐明自己的事业，例如，精神哲学家利用神经病理学的经验资料提出身—脑—心关系这一概念；或者，医生利用形式逻辑这个工具建立一个诊断或治疗的符号或算法系统。

第二种关系型式，医学中的哲学（PhilosophyinMedicine），哲学家们运用哲学探究的形式工具，如逻辑、形而上学、价值论、伦理学和美学，来考察作为研究对象的医学本身的问题。探究的对象是一组认识论的和非认识论的问题。第三种关系类型，医学的哲学（MedicalPhilosophy），后者与其说是一种哲学类型，还不如说是一种写作风格。充其量它包括对医学的职业状况作了一些富有见识的研究，这些研究纯化了其气质，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，医学的哲学就是一些个人的意见、离题的争论、或对逝去的荣华和特权的挽歌。即使在它的全盛时期，医学的哲学也没有对医学作集中的形式考察，以使自己有资格作为哲学而存在。这一类型，以当下的术语来定义的话，是最为含混和松散的，包括任何非正式的对医疗实践的反思。主要是由临床中的医生基于自身临床实践而产生的反思。当然，这一类型的医学哲学是善于思考的医生的临床智慧，对那些尽责的医生而言，这些始终是灵感和实践知识的来源。第四种关系类型，医学哲学（PhilosophyofMedicine），集中对作为医学的医学进行哲学探究。它力求界定“作为医学的”医学的性质，建立医学和医学活动的某种一般理论。在这个标题下，经受医学中的哲学考察的一系列问题，要被综合成为某种自洽的医学理论。在佩里格里诺看来，一门学科或一种活动不论它是科学、法学、政治学、还是医学的哲学，探究这一学科或活动的性质——它的发现事实的程序、它的逻辑和它赖以建立的形而上学预设。把一门学科的逻辑学、美学或伦理学同这门学科分开，可能比把它的本体论的、认识论的或价值论的方面同它分开更为困难。但是，在任何一种情况下，该学科的哲学都是运用一些方法并从超越该学科本身的观点出发，从该学科外部来考察这门作为探究对象的学科。看来佩里格里诺主张的是一种范围更小更为集中的医学哲学，旨在探求医学本身的哲学化知识。也就是，关于医学是什么和如何将医学同其他专业和学科相区分的知识。在他的视野中，医学哲学就是“对终极性的寻求，通过研究去掌握事物的实在根基，而这种研究本身超越了学科自身的认识范围。”综合上述所做的分析可以看出，佩里格里诺认为医学哲学应当定义为第四种关系类型。也就是说医学哲学是一门可定义的学科，并拥有其独特的俯瞰医学的视角。医学哲学的主题与目的同以科学为基础的医学迥然相异。对于佩里格里诺而言，医学哲学能够拓展我们对临床医学的认识，以及帮助我们如何将其与其他学科相区别。医学哲学通过审视患者疾病的本质和影响、治疗的概念、临床决策的复杂性、医患关系中的道德层面、谬论、人类生命的局限以及更多层面来达到上述目的，从而帮助我们认识到临床医学与哲学之间辩证关系的重要性。佩里格里诺在其学术生涯中一直以此主题为圭臬，从而展开他的整个哲学计划。他的哲学计划有两个主要目的：其一，发展系统的医学哲学；其二，揭示医学的道德基础，即一些能够限定特定的医疗行为中人际关系道德性的不可消减的理论资源。

二、需要什么样的医学伦理学？

佩里格里诺认为，医学哲学不只是对医学特有的现象进行哲理探究，即不只是医学中的哲学。它力求理解和规定医学现象的概念基础。医学哲学是具有实践后果的不可缺少的事业。我们认为医学是什么促成医学做什么，我们如何塑造医生角色，以及或许最重要的是如何构造医生伦理学。尽管在医学领域的哲学家们已经扩展了我们对于当代医学中的伦理学问题的理解，但很少有人把他们的伦理学论述建立在医学理论的基础之上。随着伦理学问题变得更加困难和对医学应该是什么的理解变得更加歧异，迫切需要形成作为一种活动的医学的某种自洽的理论。一种医学哲学有助于建立解释医学活动的性质的命题库。提出这些命题，对它们进行批判性考察并综合为一种自洽的理论整体，乃是这种医学哲学的任务。无疑，佩里格里诺是在独特的历史背景中提出这种主张的。在谈及二战前美国医学伦理学的情况时，佩里格里诺回忆道：“以我为例，我并不记得什么时候医学伦理学被关注过，除了在学生和住院医师之间的一些非正式讨论以外。天主教的学生对涉及产科实习的一些难题有所关注。在极大程度上，我们要发现怎么做是正确的。对于天主教学生以及非天主教学生来说，堕胎和安乐死都是被谴责的。同样，企业化运营的医学，追求利益的医生所开设的医院也是被谴责的。”二战后，医学伦理学发生了巨大的改变，主要有两个根源：首先是科学进步为医学所带来的非凡的能力扩张；其次是我们时代所特有的社会经济力量和政治权力的融合。第一点促进了生物医学伦理学的发展。第二点则为医学伦理的发展，即医师对病人特有的责任，或者说是作为真正的医师（physicianasphysician）的伦理，提供了契机。在这样的背景下，他清醒地认识到大多数医学伦理学实际上只是医学道德，表现为一系列的缺乏伦理辩护或论证作为根基的道德规则和断言。没有伦理辩护作为根基，这些道德规则将是无效的，很容易被挑战、否定或者折衷。正是由于充分地认识到了原有的作为医生职业道德规范的医学伦理学的不足，如希波克拉底誓言中的规范没有以确凿的伦理学或哲学为基础进行证实，佩里格里诺积极撰写医学伦理方面的著作，探索以医学哲学为基础的医学伦理学。医学伦理学建立在对医学哲学的概念进行历史的回顾与梳理基础之上，佩里格里诺指出，医学事业是具有其自身的合理内核的，这种实在的内核是基于医学中的三种现象而建立的。即：

（1）生病或疾病作为一种存在的因素；

（2）由为陷入疾病困扰的病人提供帮助的医生所做出的允诺或表白；

（3）治疗的行动，即由医生领会到的并做出的技术上正确、道德上为善的并满足病人需要的决定。这三种普遍现象的紧密关系——生病、承诺治疗和治疗本身——为现实世界中医生与病人的相互责任提供了基础。从而，他成为最早认识到医学伦理学必要性的主要人物之一，并宣告了一个时代的来临，即严肃、批判地理性思考医学道德的时代——医学伦理的时代。当对医学伦理学进行深入的、严肃的探究时，历史学的和社会学的批评解构了希波克拉底的道德规范与方式，古代普遍的医生守则也被严重地蚕食了，当下社会需要一种“新的”更加适应时代和道德多元性的伦理规则。于是涌现出大量的将现有的哲学或神学体系运用到医学的情况。这些体系被“应用”，或者说得好听点是被有条理地应用到医学及其实践中。医学的伦理规范没有从医学的本质出发，即将医学视为一种特殊的人类活动，进而审视医学中的实际道德境遇。与这一潮流相左，佩里格里诺不同于其他理论家的是他主张医学伦理学研究应当采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他认为医学伦理学的研究应当是首先审视医学本身，然后再从头建立起一套医学伦理学理论，而不是把一套现成的但可能存在很多争议的一般理论拿来然后应用到医学实践中。医学伦理学要想摆脱这样一种存在道德纷争的研究进路，只有对医学本身进行阐释，对医学实践有一个更清晰的理解，然后再努力寻找医学的道德义务。换言之，医学伦理学应当是医学哲学的一部分，而不是简单地将伦理学理论应用在医学问题中。佩里格里诺一直认为，医学伦理学应当建立在医疗关系的本质上，即医学哲学之上。“我的论点是，并且仍然是，医生所特有的义务是从患病的人和他寻求医治的人之间关系的特殊本质而来的。作为结果的这一关系有着一定的特征并使由此而来的相互之间的道德责任具有了独特的属性。”鉴于当今社会的异质性和科学医学的普遍化特征，任何一种坚实的医学道德哲学都必须植根于医学的“内在”之中。不能如既往一般，单单从外在的哲学化体系中抽取而来。这种道德哲学应当建立在以下四个方面的基础之上：人类疾病的现象；医学知识的独特本质；临床决策的道德特性；对于医学作为一门职业的强调。直到晚近，职业伦理中仍包含了大量的道德断言和阐述，并以此定义医生应当如何行为。这些断言往往是在缺乏清晰的和正式的道德论证的基础上作出的，这些构成了希波克拉底伦理的骨架，并在其后继者中得以延续。大多数情况下，与这些道德论断相符的哲学预设都是来源于外在于医学自身的哲学体系。上个世纪60年代末，几个世纪以来一直被奉行的道德主张出现问题时，作为一门正式学科的医学伦理学才真正出现。这也是首次，这些道德主张受到正式的分析，并作为普遍伦理的特殊情况加以对待。那些长久以来忽略了医学伦理的职业哲学家，开始以初确原则（primafacieprinciples），即行善、自主和无伤来澄清医学伦理学的内容，并在此基础上阐释了次级原则，包括保密、讲真话和信守承诺。这是英美伦理学的分析路径，其主要哲学基础来自于休谟，康德和密尔。佩里格里诺认为这种原则主义的思想进路并不能满足医学伦理学的全部需要，因此美德在他的医学伦理统有着千丝万缕的关系，它所关注的是迈向理想目标的进程。佩里格里诺颇为认同亚里士多德的美德观，尽管大多数情况下，他认为美德是一个具有多个方面的“概念”，而并没有给出一个准确的定义。他采用了美德即“具有良好行为的习惯”这一定义，但反对亚里士多德将美德视作极端的平均。他将美德定义为：“美德是一种品格特性，是一种内在倾向，习惯性地追求道德的完美，生活中遵守道德规范，并且在高贵的思想和公正的行为之间追求一种平衡。”事实上，在佩里格里诺看来，医学对于道德行为需要一套更高的标准，而选择这一个行业的人就应当追求美德，并构成一个新的道德共同体。

三、生命伦理学走向何处？

“生命伦理学”（bioethics）是由生物学（biology）和伦理学（ethics）这两个词合成而来的新词。其中的一个术语，“伦理学”，传统上被视为哲学的一个分支。然而今天，许多自称为生命伦理学家的人却不认为他们的工作是哲学的一个分支。他们中许多人认为哲学不足以涵盖道德生活的复杂性，更有甚者将哲学视为一种障碍。他们认为哲学的伦理学过于理论化、抽象并且对语境的、实践的和复杂的道德选择行为不够敏感。对生命伦理学，他们持有一种更加扩大化的视角，认为它应该包括更广、更多的学科，并假定这些学科可以弥补哲学伦理学的不足。今日之生命伦理学，已经介入到司法与立法的决策、公众的争论、伦理委员会和临床会诊之中。这些形形的大量的“生命伦理学”实践暗示了一种权威性和可信性。新生的“生命伦理学家”这一职业为技术专家提供对“道德困境”的分析与决议，这些“道德困境”包括临床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里诺认为生命伦理学应该是各学科之间交互的。需要考察的问题是：在不丧失伦理学中心学科位置的情况下，哲学怎样和其他学科（比如，文学、法律、历史、神学、语言和语言学），还有以人文为目的的社会科学（人类学、经济学、社会学和心理学）相互发生联系。他说：“我认为生命伦理学意味着广阔范围的质询，但我更意图指出，在这些领域中，哲学有着独特的地位。哲学化的伦理学必须与其他相关学科对话，但它不能也不应该被它们涵盖或取代。”佩里格里诺在其生命伦理学研究中，始终围绕临床境遇展开，他致力于定义临床医学，而非预防医学。他主张临床境遇应当包括：科学知识，医生的推理过程，人际关系，以及针对每一个病人的治疗。这一定义暗含了医生应当做什么，应当知道什么，以及他们如何被教育。他认为临床伦理学中的医疗道德之核心是治疗关系。这是由三种现象——疾病这一事实，作为职业的行为和作为医疗的行为——所定义的。第一种现象将病人置于一种脆弱的依赖地位，并导致了一种不平等的关系。第二种现象意味着对帮助所做出的承诺，第三种现象则包含了做出医疗上合理的治疗决策的行为。因此，临床伦理学关注的核心是作为个体医生和病人所做出的决策。而生命医学伦理则是一个更宽泛的学科，涉及伦理学原则的应用到所有生物医学知识，并将伦理学分析从临床境遇拓展到法律和政策层面。临床伦理学关注的焦点比生命伦理学更为集中：旨在通过明确、分析和解决临床实践中的伦理学问题提高卫生保健的水平。临床伦理希望为病人寻找一个更好更合理的治疗决策和行为并成为医生的工作和医学实践固有的一部分。临床伦理学总是被用于一种非常迫切和紧迫的情况。通常是在急诊室或者情绪纠结的氛围中使用。它需要我们具有扎实的临床语言和临床知识。需要面对和处理医生、病人、家庭、法律、社会习俗和宗教信仰方面价值观的冲突，从而做出临床决策。临床伦理学与治疗的标准有关。在过去家长制的医学形式下，照顾的标准主要是医生为病人做出的技术层面的决策，如今的照顾标准越来越代表了有能力的成年病人的决策，当然这是在医生根据技术方面的考量向他们提供一些建议之后。因此，尽管伦理学的考量一直在发挥着作用，但所强调的重点已经发生了转移。之前，医学的最高伦理学标准是医生的能力和良心，而现在则还要兼顾对患者价值观和自我判断的尊重。显然，佩里格里诺坚持认为生命伦理学应当回归临床，并且关注病人的尊严与价值。与过去不同的是，当代医学常在科学与人文的对立之间震荡。尽管在医疗过程中，医生应当将人看作科学的客体，但绝不能忘记人还是有思有感的人文主体。因此，医学必须总是权衡事实与价值。如果，医学过于极端，那将变得不可靠，甚至危险。而关注病人的尊严与价值恰恰体现了人文学在医学领域中的作用，这种作用至少包括三方面的内容，即理解当今临床境遇中伦理与价值问题的本质需要；对职业本身考察和批判的需要；以及将这些态度赋予那些有教养的而不仅仅是受过训练的人。人文学是处理伦理学、哲学、历史学、法学与神学中的关涉人类价值的本源性问题，医学科学和技术作为工具不足以应对人类价值与目的问题，人文学才能够教导医生们敏感且有信心地面对无限的人类存在现象。可以看出，佩里格里诺主张在哲学反思的和各医学人文相关学科对话基础上发展生命伦理学，同时，他指出生命伦理学应当回归临床，关注具体临床境遇中具体的那个病人的尊严与价值。对于当今生命伦理学的发展而言，这无疑是中肯的建议和明确的方向。

四、结语

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关键词：临床教学 困境 实践教学 改革

中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）05（b）-0056-01

临床医学（Clinical medicine）是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力[1]。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。实践教学是巩固理论知识和加深对理论认识的有效途径，是培养具有创新意识的高素质工程技术人员的重要环节，是理论联系实际、培养学生掌握科学方法和提高动手能力的重要平台[2]。现本文就临床教学的困境提出相应深化实践教学改革的措施并予以综述，旨在解决临床教学的困境，加强临床教学的质量。

1 临床教学存在的困境

1.1 示教病人资源短缺

在临床阶段培养工作中，医学生总是感到理论讲得多，实践操作机会少。尤其是近年来，随着患者维权意识不断增强，医患关系紧张，医学生在患者身上进行学习的机会日趋减少，临床教学面临困境[3]。这个问题若得不到及时有效解决，势必严重影响我国临床医学教学和现代医学的发展进步。

1.2 教学相对滞后于临床

在护理学中护理技术操作是极其重要的组成部分，患者的治疗效果如何会受其影响，因此，在临床护理实践教学中强化临床专业能力培养，更新知识结构，不断改进和完善护理技术的操作方法，显得尤为重要。然而，目前在基础护理技术操作的教学与临床应用过程中，却出现极为严重的脱节现象，护理教学远远滞后于临床实践[4]。护理教材和操作常规的制定与修改的进度相对滞后，远远满足不了临床实际需要。从事护理教学的人员长期脱离临床实践，对一些新技术和新设备的操作缺乏了解，而在临床工作的护士也缺乏必要的理论素养对学生进行系统培训。

1.3 教师带教意识薄弱

在临床教学中，还没有比较完善的临床教学评价体系，不能有效评估教师的教学质量，且职称晋升量化考评时临床教学评分并不比理论课高，因而对教学的认真程度取决于老师的责任心[5]。另外，临床带教不仅需要大量时间与精力，而且还要承担较大的责任，如有疏忽大意就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷，带教教师经受较大的压力，对带教的态度也十分冷淡，只把临床带教当作一项任务，进而对实习生的临床技能培养视而不见。

2 深化实践教学改革措施

2.1 邀请病人参与辅助临床教学

邀请病人进课堂的教学模式，可以使学生在学习书本知识、听取老师讲授的同时还能接触患者，使学生对疾病的认识更加生动、深刻，更符合实际。通过医学生与患者共上一堂课，加强教师、患者、学生的交流，可以有效提高临床教学水平和医学生与病人的沟通能力。这种方法与传统医学教学有着根本的区别，非常有利于训练学生的医患沟通能力、问询能力和体格检查能力，加强学生临床思维和临床实践能力的培养，体现医学的人文关怀。

2.2 提高临床实践能力

加强校企合作，共同拟定教学计划，可以将临床护理专业教师调到院校进行授课，还可以让院校教师免费到医院进行短期的学习；根据择优录取的制度，每年选定一定量的学生到医院进行实习，依据实纲的制度进行临床实习带教以及学生的考核管理。每年在相通的条件下优先录用合作院校优秀毕业生到医院工作。这相当于一种订单式的人才培养模式，三年多的教学实践，学生毕业即可上岗，减少了再培训的时间，这种模式下培养出的学生具有更强的专业竞争力。

2.3 注重教师与学生之间的交流与沟通

教师的言谈举止能够映射出他的品德与修养，学生会在潜移默化中受其影响。学生的诊疗思路、语言表达技巧大多是对教师日常的一言一行进行模仿与效仿的。因此，教师应在教学过程中利用自己的言行指导学生具备优良的医德医风，应理论与实践并重，既有扎实的专业理论知识，还有丰富的临床经验，这样，才可以对病人准确的诊断以及对症治疗。带教教师应和学生多交流接诊病人的临床思维与经验，共同探讨，多让学生自主思考，表达自己的观点，鼓励他们说出自己的想法，学生想法欠缺或者不当时，要在适当的时机进行纠正，避免当着病人的面否定他们的观点。

3 结语

近年来，在医疗改革的进程中，国家的硬件建设，体系建设取得了举世瞩目的成就。然而医疗行业应更关注人才队伍软件的建设，因为医生这个职业有特殊的技术，不仅是一个学历教育，而且是终身教育。医生面对的服务对象是生命，非常宝贵。提高临床教学质量，保证医学生能够不断地更新知识，去面对未来新的问题，深化实践教学改革的道路任重而道远。

参考文献

[1]谢宗豹.加强国际标准本土化研究推进临床教师专业化发展[J].福建医科大学学报：社会科学版，2005，6（2）：44-47.

[2]张文波，陈娟，朱莎，等.医学教育国际标准本土化改革效果浅析[J].中国医学工程，2007（9）：95-97.

[3]孙馨.医学人文教育行之维艰―― 访医学人文学者张大庆[J].中国卫生人才，2009（6）：27-29.

[4]苑小燕.国外高等医学教育学科式课程结构改革趋势分析[J].成都中医药大学学报：教育科学版，2002（12）：99-100.

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区别于五年制医学检验本科检验医师的培养目标，四年制医学检验的培养目标是检验技师，从事日常的检验技术工作，能进行检验方法的更新、引进、应用和评价，能全面做好检验工作的质量控制，也可参与科研中的部分实验工作［8］，对临床专业知识的掌握程度及与临床对话能力的要求则要低于五年制本科医学检验，主要的岗位培养目标是应用型人才［9］。1．应用型四年制医学检验人才应具备的能力分析从检验医学的发展趋势和岗位分析的角度看，检验工作者需要具备的能力包括四个方面:①群集的职业能力。包括职业素养、医患沟通与团结协作的能力、文献检索能力、英语的应用能力、就业或创业能力等。②专业技术能力。是利用所学的专业知识和专业技术分析和解决岗位工作中实际问题的能力。具体包括:常用检验仪器的使用能力;从事检验各亚学科(临床基础检验、临床生物化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床血液学及输血学检验等)服务性检测的能力;计算机信息和数据处理能力。③实验室质量控制能力。分析前、分析中、分析后的全过程质量控制能力，最大程度上保证检验结果的准确性和可靠性。其核心在于坚持有效的持续改进。④专业拓展和创新能力。是适应检验医学学科不断的发展和岗位的不断分化，可持续性发展的能力。专业拓展能力是指自主获取新知识和新技术的能力，包括适应医学检验信息化、自动化以及外延到与人类健康有关的体外诊断试剂研发、仪器设备制造的新技术等;科研创新的意识和能力:能针对医学检验前沿技术或实际工作中的难点问题，运用所学的专业理论和实践知识归纳发现问题、开展科学研究、创造性解决问题的能力。2．应用型四年制医学检验人才应具备的知识体系与检验岗位能力匹配的知识体系包括:①人文素养和自然科学基础知识。包括哲学社会科学基础知识，数、理、化等自然科学基础知识，是可持续学习的基础;②工具性和方法性知识:是终身学习的基本技能与方法，包括计算机知识、英语、文献检索与应用。③专业基础知识:是岗位上做好服务性检测的专业基础，包括基础医学知识如正常人体解剖学、组织学、生理学、生物化学、病理学、分子生物学等，以及实验诊断相关的临床医学知识如内科、外科、妇产科、儿科等。④专业知识:包括专业的核心知识和专业拓展知识。专业核心知识是医学检验各亚学科的技术知识，直接反映当前岗位的工作需求，体现专业的针对性;专业拓展知识是适应检验医学的学科不断发展和检验外延的不断拓宽的新技术、新知识。

二、应用型四年制医学检验人才培养标准的制定原则

1．准确、全面、发展的原则准确就是要认真分析毕业生就业岗位的特点，搞好人才需求定位;全面就是把胜任岗位所需要的知识、能力、素质要求统筹考虑，搞好人才规格定位;发展就是要与时俱进，着眼专业学科发展和岗位变化对人才要求的提高，不断地修订和完善培养标准，搞好人才的发展定位。四年制医学检验专业人才培养标准必须契合我国医疗卫生事业发展和检验学科发展特点，以检验市场的实际需求和工作岗位任职能力的需要为导向进行设计，以保证毕业生能凭借自身的专业素质在激烈的人才市场中顺利就业，这一点十分重要。2．突出办学特色的原则特色就是优势，就是竞争力。有了特色，专业才有生存的价值和发展的动力。检验医学不同层次的岗位分工必然会存在，各举办院校也有自己的学科优势、资源优势和办学传统，因此，医学检验人才培养标准的制定不应僵化也不应单一，可考虑设置保证标准和发展标准，这样既保证了基本教学质量，也为各个学校留有创新和专业特色发展的空间。3．可行性原则人才培养标准必须落实到教学过程的每个环节，真正指导教学实践，才能保证人才培养质量与自定标准相符合。因此，制定的人才培养标准必须与学校的定位与实际工作状态相符合，才具有实现的可能性。从国家政策层面，教育部通过调整学制已经明确四年制医学检验为检验技师的培养，因此，要避免盲目拔高制定医学检验专业人才培养标准。

三、成都中医药大学应用型四年制医学检验人才培养标准的设计思路

成都中医药大学从2007年开始招收四年制医学检验本科，从一开始就是走的检验技师的培养道路，注重在检验方法学、实验种类、检验项目、技术种类等教学内容上体现出特色和优势;另一方面，考虑到近年来体外诊断技术的迅猛发展对既能胜任临床检验工作，又能从事人类健康有关的检验产品研发、生产销售和技术支持的新型检验技师的需求量进一步加大，因此，在课程设置中通过强化或新增体外诊断技术相关课程，进行专业后期分化，形成体外诊断技术专业方向，解决了学生就业出口单一的问题。1．培养目标的定位的调整教育部1999年医学检验人才培养目标针对的是以培养检验医师为主要目标的五年制检验专业本科生，由于受到职业定位、工作目标、师资力量和岗位设置等诸多因素的影响，得不到系统全面的规范化检验医师临床培训，在参加工作后往往很难尽快胜任检验医师的岗位和职责。因此，我校将“具备基础医学、临床医学、检验医学等方面的基本理论、基本知识和基本技能”调整为“掌握检验医学的基本理论、基本知识和基本技能，具备检验医学必备的基础医学和临床医学的基本理论知识”;将“能在各级医院、血站、疾病预防控制中心和检验检疫等部门从事医学检验及医学类实验室工作的医学高级人才”调整为“具备现代医学检验能力、终身学习能力，能在各级医院、体外诊断试剂研发公司及独立实验室等部门从事医学检验的高素质应用型人才”。2．知识要求医学检验专业知识体系包括化学分析、仪器分析、检验医学、基础医学等，主要掌握化学、物理等自然科学基本理论知识，检验医学必备的基础医学和临床医学的基本理论知识，临床检验(包括临床检验基础、临床生物化学检验、免疫学检验、病原生物学检验、血液学检验、临床分子生物学检验、临床输血技术)的基本理论、基本知识和基本技能，现代仪器设备及先进医学检验技术，临床检验的质量控制方法，医学实验室生物安全知识和基本操作规范等。3．能力要求具备从事临床检验的基本技能，能熟练地操作常用的临床检验仪器，能进行日常的仪器维护;具有初步的实验室信息管理和生物安全管理能力;具有初步的与病员及临床科室的沟通与交流能力;具备一定计算机技术应用能力，英语阅读能力、听说能力和写作能力;具备文献检索，获取知识和信息的能力和初步的科研能力。4．素质要求具有良好的公民道德与职业道德，依法行医;具有人道主义精神，关心病人，将维护人民的健康利益作为自己的职业责任。养成较好的文化修养和健康的心理品质，勤奋向上，具备踏实工作的作风。具有较广泛的人文社会科学基础，一定的数、理、化等自然科学基础，并了解现代科学技术的发展。具有良好的沟通能力和团结协作精神;具有自主学习和终身学习的意识和能力，树立积极主动了解、获取和掌握本领域发展动态及新知识、新技术的意识。身体健康，达到国家规定的大学生体育锻炼合格标准。5．专业课程设置以培养学生医学检验技术的应用能力为原则，以能胜任临床检验工作为基本保证，通过新增医学检验仪器学、体外诊断产品评价、生物医学工程导论、生物科学概论、医药市场营销学、检验技术前沿进展等体外诊断技术方向性课程，实现专业教育前期打通，后期分化，培养既符合医学检验内涵发展又能拓展到体外诊断产品研发、生产销售和技术支持的新型检验人才。其课程设置分为四大课程群，见表1。6．专业实践体系结合本专业特色，单独构建了实践教学体系，改变了实验教学附属于理论教学的现状。在见习和实习环节，要求前期选择了体外诊断技术方向课程的学生到相关的体外诊断产品公司见习或实习。见表2。

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临床医学论文4000字(一)：医教协同背景下高职临床医学人才培养模式改革探索论文

[摘要]为进一步深化医学职业教育教学改革，突出专业特色，提高人才培养质量，众多高职院校临床医学专业开展了院校（医院与学校）合作机制建设。本文深入总结与分析了渭南职业技术学院临床医学专业在医教协同背景下进行的人才培养模式改革，如通过院校合作平台进行人才培养方案修订、课程体系建设、革新教学内容与教学方法、打造“双师型”教师团队，实现了基础—临床、理论—实践、课堂—工作环境的一体化教学，探讨了高职院校临床医学专业的院校深度合作机制，以期为深化与完善临床医学职业教育发展提供参考。

[关键词]医教协同高职临床医学人才培养院校合作改革

2014年，教育部、国家卫生计生委等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，指出医学人才培养改革应强化临床实践教学，构建标准化、规范化医学人才培养体系，建立医学院校与基层医疗卫生机构的合作机制，使医学人才培养成为医教协同的系统工程[1]。医教协同作为医学教育改革与发展的基本策略对高职院校医学人才培养提出了新要求。本文主要对渭南职业技术学院在“医教协同，院校合作”背景下实行的临床医学专业人才培养模式改革进行总结与探索，以期为深化与完善临床医学职业教育发展提供参考。

高职临床医学人才培养模式创新势在必行

1.现阶段，我国高职临床医学专业人才培养方案存在的弊端

一方面，我国为满足城乡居民医疗保健需求正逐步完善初级卫生保健体系，鼓励农村基层订单式定向医学教育，这对高职医学职业教育的发展来说是极大的机遇[2]；另一方面，如何培养“下得去、留得住、干得好”的基层医疗工作者，成为高职临床医学专业教育的重要课题。目前，高职院校临床医学专业的人才培养方案大多缺乏自身教育教学特点，类似压缩版的本科方案：教学设置上仅有课时与学制长短的区别；教学模式多沿用从基础到临床“2+1”的传统形式职业教育，即两年高职在校理论学习，一年临床实习；理论授课比例高，实践授课比例低，导致学生学习兴趣不足，理论知识与实践操作能力不匹配。

2.“1.5+0.5+1”的高职临床医学人才培养模式改革

为改变上述问题，我们实行“1.5+0.5+1”人才培养模式，减少学生在校学习的时间。学生仅需1.5年的校内公共基础课与医学基础课学习；后续1学期进入医院，进行临床专业课学习；随后再有1年临床实习。校内教学环境还开展了床旁教学、案例分析教学，以便于学生实践能力、分析能力、临床思维方法及独立工作能力的培养[3]。临床学习为学生增加了临床实践的机会，使其更熟悉医院的工作流程，能深入了解医院机构设置、运行方式，缩短了临床工作适应期，实习效果显著提高。

医教协同背景下高职临床医学人才培养模式构建

1.医教协同背景下高职临床医学人才培养模式概况

在调研高职临床医学专业适应岗位核心能力需求的基础上，学校整合了医学教育资源与三甲医院进行合作，以培养面向基层医疗卫生和社区卫生服务保健机构的实用型临床医学专业人才为目标，以开展基层医疗卫生工作必备的基础知识和基本技能为培养根本，以典型的临床工作任务为教学重点，以疾病诊断、治疗、预防内容为教学核心，注重学生的学习能力、社会能力、创新能力培养，使其成为具有良好人文素養、职业素养、团队协作精神，致力于医疗服务行业的劳动者和技术技能人才。

2.构建校企合作的高职临床医学人才培养机制

学校与医院共建专业，共同开发课程，行业专家与专业教学骨干共同修订、完善人才培养方案，建立规范的教学体系，实行临床专业课医院内授课与实践的模式；共同建立行之有效的管理机构，规范师生管理；共同制定教学管理制度与教学督导制度，以规范教学，保障教学质量，提高了专业课理论教学与实践教学的效果（见图1）。

3.构建适应岗位需求的课程体系

根据临床医学专业所涵盖的职业岗位群，对行业临床医学工作岗位所需的职业素质要求进行调研，由行业专家与教学骨干共同参与，研究临床医学专业岗位工作任务与职业能力，按照工作任务中必需的知识、能力和素质要求设置课程内容；以工作任务为驱动[4]，以三年制医学高职教育特点为准则，严格遵守基础理论必需（适度）、够用，坚持专业课程针对性、实用性强的原则，构建以就业为导向，以任务驱动职业能力培养为核心，以临床医学职业岗位工作过程为主线的课程体系（见图2）。

（1）理论课程教学。理论课程采用“前期校内，后期院内”的方式授课，学生前三个学期在校完成公共基础课程与专业基础课程的学习，第四学期进入医院，由临床经验丰富、执教能力强的医师与教师共同授课，完成临床专业课学习。院内教学的安排为早上理论课、下午实践课，实现了理论、技能学习与岗位需求零距离。

（2）实践课程教学与临床实习。实践教学及临床实习是理论联系实践的桥梁，是教学环节中重要的组成部分，实践教学由一线医师讲解，规范性、可操作性强，学生需掌握临床助理医师要求的常用技能操作，如心电图、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾触诊等内容；典型病例分析、床旁教学为学生建立了立体化的临床思维，使其对疾病的认知更为全面。学生的临床实习不少于40周，包含内、外、妇、儿、急诊等科室，毕业时学生应具备开展融诊断、治疗、预防、保健、康复、健康管理服务为一体的医疗服务能力。

4.开展基于培养岗位职业能力的教学

学校以满足基层医疗岗位需求为目的，以院内授课为契机，将教学计划和教学活动向临床实践操作方面进行调整，开展了真实医疗案例结合PBL教学法的专业核心课教学。

5.培养“双师型”教学队伍

师资队伍建设是临床教学改革和推进的重要基础和保障。学校以专业教研室为核心，跨专业、跨院系、跨单位整合校内外师资力量，基于医教协同，学校和医院共同实施教师成长计划。院内授课教师由三甲医院临床经验丰富的主治医师以上职称的医师担任，医师可通过校内的示范课、公开课等活动不断提升自身教学能力；校内专职教师也要进入教学医院顶岗实习，以保障教学紧跟专业发展不脱节，进一步提升教师实践能力[5-7]；学校与医院共同指导学生临床技能比赛，密切进行医教合作，规范专业教学与实践，为今后合作开发课程奠定基础。学校不断提高教师教学能力、教学水平和教学质量，努力打造一支理念新、能力强，以专业带头人、课程负责人为引领，以教学骨干为主体，专兼结合、梯队合理的高素质“双师型”教师队伍[8]。

6.对教学过程实施全程质量监控

学校成立了以医学院分管教学院长为组长的教学质量监控小组，在学校教学质量监控体系建设项目的框架下，建立符合临床专业实际的教学质量监控办法，从制度入手，论证适用于临床专业建设的实施细则，严格把握质量标准和工作规范，对专业建设和教学工作实施全过程质量监控。教务处质量科制定了专业建设质量评估指标体系和课程建设质量评估体系，行业专家与教学骨干组成教学督导评估小组会同教务处对专业建设和课程教学的质量进行评估，以确保人才培养质量稳步提高。

高职临床医学人才培养模式改革的意义

1.立足行业需求，构建“医教协同，医教一体化”教学体系

高职临床医学人才培养模式改革构建了“医教协同，医教一體化”的教学体系，实现了基础—临床整合、疾病—系统整合、案例—病历整合，使教学效果最大化。临床课教师将工作中用到的新方法、新药品、新技能渗透于教学过程；专职教师将医学的新发现、新理论、新机制融入临床实践中，不断优化课程设置，调整课程结构，革新课程内容。

2.改革高职临床医学人才培养模式，提升专业发展内涵

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》明确指出，要“把职业教育纳入经济社会发展和产业发展规划，促使职业教育规模、专业设置与经济社会发展需求相适应。以服务为宗旨，以就业为导向，推进教育教学改革”。高职医学“工学结合”的理念，即院校合作[9]，利用医院和学校两种不同的教学环境与教学资源，实现了理论教学与实践教学的无缝对接[10]。高职临床医学人才培养目标是培养适应基层医疗及社区保健工作岗位需求的高等技术应用型人才。医教协同背景下的人才培养模式改革形成了工学结合、院校合作、顶岗实习的一体化人才培养模式。

3.构建“双元育人，过程共管”的院校合作机制

学校应依托院校合作平台，积极构建双元育人机制，创新医教协同合作方式，探索医教一体化教学体系，致力于培养有质量、有奉献精神的复合型人才。院校合作使专业建设和临床服务共生发展、螺旋提升；打造了双重身份的教学团队，将“双师”素质落到实处，形成了医教协同育人的核心竞争力[11]。在现有基础上，学校与教学医院共同探索“院中校”，双方在人才培养过程中发挥各自优势，共同培养优秀医学人才。

结语

医学人才的培养是一项长久、复杂的工程，医学生的职业能力与职业道德直接关系到人民群众的身体健康乃至生命安全，提升医学人才质量，使医学人才更好地为人民群众服务，对推动医疗卫生事业稳定可持续发展起着积极的促进作用[12]。“医教协同，院校合作”人才培养模式下的教育教学改革对学校、医院两种教学环境与教学资源进行整合，有助于学生积累理论知识并兼顾职业能力培养，对学生建立完善的临床素养大有裨益，在今后的教育教学改革中院校合作仍需不断完善与深化。

临床医学毕业论文范文模板(二)：高职高专院校临床医学专业形态学实验考核探讨论文

摘要：文章探讨了医学高职高专院校临床医学专业医学形态学课程考核方法改革，力图从多个角度提高学生基本能力。

关键词：高职高专临床医学形态学实验考核

医学形态学实验包括解剖學、组胚学、病理学实验等，为医学生进一步学习疾病状态下人体组织器官功能代谢变化、临床表现打下坚实基础。对学生的识别能力、表述能力培养也有重要作用。目前国内高职院校医学形态学实验考核多是简单的识别，不利于学生能力培养。本课题将原组胚学、病理学实验融合为一门课程-形态学实验，采用平时考核、期末考核等多种方式进行形态学实验考核，力图从多个角度提高学生基本能力。

一、考核方法

（一）平时成绩

平时成绩分为平时考勤、平时实验报告成绩、平时考试成绩，分别占总成绩的5%、10%、20%左右。平时考试成绩主要为每单元或章节学习结束后，学生通过显微数码互动系统、虚拟切片系统对正常人体组织结构或病理变化进行识别，识别对象主要为计算机辅助教学图像或虚拟图像。

（二）期末考试

期末考试分为标本识别、标本特点描述及临床应用分析，占总成绩的65%，其中标本识别、标本特点描述为笔试，临床应用分析为笔试加面试。

参照执业助理医师资格实践技能考试，形态学实验期末考试分三站进行。

第一站，标本识别。识别对象为10个病理大体标本、5张组织学切片、5张病理学切片，标签全部覆盖或撕毁；病理标本为装入透明标本瓶的实物标本，切片放在显微镜下，教师调好观察视野，学生考试时可调粗细螺旋但不得调换视野。每组20名学生，考试开始前分别坐于20个考试标本前，考试开始后考生将标本名称写在答题卡的相应位置，每个标本识别时间为1分钟，1分钟后由监考老师统一组织学生按一定方向轮转对下一个标本进行识别，每组考试时间为20分钟，考试结束后学生携带答题卡进入第二站。

第二站，标本描述。考生自行挑选在上一站识别的标本（答案考生已写在答题卡上）3～5个，对其组织或病变特点进行描述，考试时间限时10分钟，考生答毕上交答题卡后进入第三站。要求学生挑选描述对象时必须同时挑选大体标本及组织切片，且组织切片中须同时包含正常组织切片及病理切片。

第三站，临床应用分析。考生抽取试题，按要求面向3位监考老师口述答案，每位考生考试时间5分钟。试题主要为某一形态组织结构在临床中的应用，如组织学结构在临床中的应用、病理变化引起的临床表现等。

考生进行第二站、第三站考试时，采用半开卷考试。考前1～2周时间，允许学生将其本人认为重要的内容总结、抄写于一张A4纸上并带入考场，A4纸上明确标记班级、姓名与学号等考生信息。学生进入第二站时，学生可以参考且仅能参考自己总结抄写的A4纸内容。

二、讨论

本课题将原有组织学与胚胎学、病理学实验内容整合成形态学实验。学生学习时将正常组织结构与疾病时组织结构病理变化相结合，将大体病变现镜下改变相结合，有利于学生系统性思维训练。课程考核时，考评对象要包括正常组织结构，还要包括病理变化，体现课程内容的融合，提升学生临床系统思维训练效果。

考核形式多种多样，既要平时考勤、平时作业，还要进行期末考核，线上线下相结合，而且试题形式也是多种多样，这可以从多种方面提升学生培养水平。注重平时考勤与平时考核，也就是注重培养学生良好学习习惯、工作纪律的培养；线上与线下考核相结合，注重引导教师、学生在教学、学习过程中合理利用现代信息技术，同时也不能摒弃传统的教学手段，如显微镜的使用，病理大体标本的观察等；考核过程中，试题库不断更新，考核内容需不停更换，甚至监考过程都需要教师不断进行判断，与传统的单一标本识别相比，对教师也提出了更高的要求，因而多种考核方式相结合，更有利于教学相长。

形态学实验三站式考试，模拟执业助理实践技能考试模式，使临床医学专业学生从一年级就开始熟悉、适应资格考试；其次，三站式考试，既有笔试又有面试，既可锻炼学生书面表达能力，又能锻炼其口语表达能力，还能锻炼其临场应变能力；第三，既有基础性的标本识别，又有标本特点描述及临床应用分析，使学生尽早将基础与临床关联，提升其学习兴趣及学习效率。

篇10

【摘要】从临床医学教学的目标出发，以能力本位理论为指导，根据未来 医学人才素质要求进行了课程体系、操作程序、教学策略和评估体系方面的研究。在教学实践中，以目的为导向，注重课程为核心，探索新的教学方法，重视学生与教师互动因素和教学评估环节，并创造条件改善创新教学环境 。

【关键词】能力本位；临床医学；教学模式

【中图分类号】R-4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0158-02

当前临床医学教学在培养模式上，强调共性，忽视个性，重知识传授，轻能力和素质培养 ；在教学内容上，与生命科学的迅猛发展不相适应，缺乏最新科学前沿知识的融合；在教学方法上，主要是教师上课时“满堂灌”，较少有让学生独立思考、开拓思路进行实践的时间和机会；在课程结构上，过于强调专业教育，基础知识面过窄，缺乏人文科学课程，抑制了学生创造力的发挥。因此，如何适应现代医学科学进展的全新趋势，强调学生能力培养，将成为医学教学中的关键。

一、能力本位理论的涵义

“能力本位”一词最初是CBE(competency based education)的中文翻译，“能力本位”在中国有广义和狭义之别，广义指的是所有把能力作为教学中心的教 学模式，狭义即指加拿大的CBE／DACUM教学模式。国外有代表性“能力本位”教学模式主要有德国的双元制模式，美国和加拿大的CEB模式，以及英国和澳大利亚的CBET模式。它们的共同特点是：都以职业能力的培养为中心，都对职业能力有明确的界定，都有一套划分能力层次、分析能力结构的办法和标准，都注重实践，都有一套培养职业能力的教学手段或方法，都强调适应市场的变化。与这种教学模式相配套的“能力本位”教模式在课程设计和实施方面亦显示出不同于普通教育的全新理念，这又以德国双元制模式和加拿大CBE模式最为典型。其共同的特点是：都以能力作为课程组织的先决目标，都重视实践课程和活动课 程，都以尽可能节约的原则选择知识作为课程内容，都强调知识的实用性，都把 知识的掌握看成是能力的组成部分和为培养能力服务的，都重视操作能力和技能 的掌握 。

二、 临床教学在能力本位理论指导下的教学模式研究

要研究临床教学的能力教育，首先要为临床医学能力教育可持续发展的有效机制寻求一定的理论依据 。因此，我们应从现代社会知识经济背景下的教育思想的创新观念出发，围绕医学教育的指导思想、目标内容、操作程序、教学策略、评价标准等教学模式构成要素进行理论探索。

(一)指导思想:根据未来医学人才的从业素质要求，构建研究型学习课程体系。21世纪的高等医学教育应该适应卫生事业发展需求、医学模式的转变，特别是要重视社会进步和医学科学迅猛发展的宏观背景，培养以人文性为先导、以综合型的智能结构为基础、以实践能力为重点的具有终身学习能力的创造性医学人才。

(二)目标内容:要建立与临床医学教育相适应的课程体系，其主要框架包括三个部分(1)医学思维与创新的理论知识。通过创造学基础知识的构建，发展医学生的一般创造力。(2)临床专业与技能的指导。通过临床专业和技能的指导 ，发展学生的专业创造力。(3)创新个性的能力培养及其社会实践。该部分的课程设置将有利于医学生品质的培养 。

(三)操作程序:提出问题(临床病例或社区专题)一搜集数据(诊断依据与调查资料 )一形成解释(可能结论)一评估结果(讨论引导)一验证结果 (实践检验)。以上操作程序主要从学生见习病例报告撰写和社会问题调查报告两方面进行设计 。

(四)教学策略 :教学主要以认知、技能和素质三种不同目标进行符号性、观察性和活动性三种方式的综合性学习活动。第一课堂，以知识传授为主，并引导学生去发现问题。第二课堂，以技能操作为主，教师将对第一课堂的知识进行再现性操作示范，并为学生在课后进行提示性技能练习创造条件。第三课堂，让学生将学习的理论知识和临床技能相结合，在实践应用中得以锻炼提高。教学部门还要导向性地组织学生参加临床和社区医学从业岗位整体任务和局部内容训练，并进行持续性的反馈，使学生掌握发现问题、解决问题的根本途径和基本方法。

(五 )评估 :主要通过建立三个领域的评估来实施：(1)认知领域。临床医学决策思维能力考核(专业课程和思维科学相结合的理论考试。(2)技能领域。临床操作水平考试和社区全科医学实践论文评审。(3)态度领域。病人评议学生学风医德、社会实践调查报告及志愿者服务社会的价值评价等。

三、临床医学能力教育的实践

根据 2l世纪的临床医生培养目标要求全面适应社会的要求，我们应当减少应试教育的痕迹，重视学科间的交叉和融合、医学科学与社会的关系、学习者的认知过程和认知经验、教学双方的个性特征等。在此基础上从现代教学论的要素结构出发，调整和改革现行的临床医学教育的课程体系和运行模式，追求能力教育系统动力机制的整体优化。

（一） 目的是导向因素，临床医学能力教育首先要确定培养目标。我们要重视把教育从智力领域扩展到非智力领域，从理论知识、专业技能教育扩展到学生的人文精神、理想信念、道德人格、思维方式的教育。因此，临床医学能力教育的培养目标追求的是科技素质与专业素质的结合；人文观念与职业特征的结合；个性心理与社会责任的融合；创新精神与应变能力的培植，强调后继学习能力的培养。

（二） 课程是核心因素，专业课程的调整和改革从时间和空间上提供动力 。临床医学教育培养人才的任务主要是通过课程的组织和实施得以实现的。课程作为教育的核心，其质量关系到学校教育目标的实现，也关系到学生创新能力的培养。为创新教育的实施创造课时条件和实践空间，我们主要在以下几方面调整课程结构：(1)削减课程间重复内容。开展了包括以器官系统为中心在内的各种医学教学模式的比较研究，实施以问题为引导的临床医学教学改革。并以此为契机，削减课程间重复内容，空出一定的学时数，增加实践课和自学选修课程。(2)加强实践技能训练。加强了临床医学技能实践和医学服务实践课程计划。例如，坚持授课学时与实践学时之比不低于1：1；加强临床见、实习带教老师的上岗培训工作，使其明确带教要求和操作规范；在严格执行病区专题教学任务的基础上，实行内、外、妇、儿分科床边技能考核和毕业综合技能操作考试；有组织、有计划地安排学生到基层和专科教学医院、社区教学基地轮回实习，加强学生医学实践能力的培养。此外，我们还加强了初级卫生保健和流行病学调查的实践课程内容，培养学生创造性地应用医学知识进行科学研究的能力，以及独立撰写科研论文或调查报告的能力。(3)开设医学前沿理论选修课。不断拓宽学生的专业知识面，树立学习的综合意识、超前意识和终身意识。根据医学科学的发展和社会对卫生保健需求的变化，调整临床医学专业的课程，开设医学新兴学科和跨学科的综合课程。讲究特色和因材施教是本科生选修课设置的基本原则。(4)开设引导掌握思维方法的相关课程。为了使医学生在进入临床课程学习时，熟悉 医学思维方法，培养创造性思维能力，我们已在05～O7级的三届医学生临床课程阶段(三年级下半学年)开设医学思维与创新课程。教学内容包括思维科学、医学思维与学习、创造性思维和技法训练、创造力培养与成功者品质修养、研究型实践学习习作等：(5)隐性课程的建设。隐性课程，是相对于有组织、有计划地实施显性课程教学活动而言的。隐性课程的主要教学环节有：开展文明校园建设活动。医学生暑期社会实践活动，开展社会考察和国情、创业教育，结合临床见、实习开展医德医风教育等等 。隐性课程的基本思路是以社会实践和第二课堂的文化活动来加强医学生的德育实践，并以此作为人文教育的载体。

（三） 方法是技术要素，积极探索结合教学改革成果的教学新方法。教育的目的不仅是要让学生获得系统知识，而且要让学生获得探索和检验这种知识的方法和能力，后者往往比前者更重要。面对2l世纪知识的骤增，临床医学教育要强调方法教育，使医学生有能力区别重要和次要的知识，睫其头脑留有持续学习的空间，提高对新鲜事物的敏感性和吸纳能力，这对于临床医学的教育是十分重要和必要的。

我们积极鼓励临床教师以提出问题引导学生思考为主的教学方法的改革。如实施情境模拟法和标准化病例教学法，就是在创新教学方法上的有益探索。情境模拟法是通过一个具体临床情境的描述和演示，引导学生对特殊情境下的病例展开讨论和研究的教学方法。标准化病例教学法的开展动因源于临床上一些非常见病例的教学要求，临床教师将这一类非常见病例的典型体征、诊疗方案进行归纳总结，是在见习带教中由学生进行模拟演示并参与诊治的一种案例教学方法。两者都以学生的积极参与为主要特征，强调师生对案例素材共同进行探讨。研究表明，病例教学法对于培养学生创新能力及解决实际问题能力起到较好的效果，缩短了教学情境与实际情境之间的差距，能帮助学生体验从业环境中医患关系处理的方式方法。

（四） 学生是根本因素，教师是关键因素，教与学互动机制为系统提供原动力和 主导力 。医学生能力的培养，首先应以教师的培养为前提条件。教师不仅要具有创新意识和能力，能发现和发挥自己的创造性，而且要善于培养医学生的创造性能力。我们在实践中编写了《临床教师与管理干部基本教育素质培训教程》，并分批对临床教师进行思维科学和创新意识培训，规定45岁以下教师必须以计算机辅助临床教学的要求，在客观上收到了一定成效。在教学实践中，教师要考虑的是如何开发学生在课堂教学中的主动性、创造性，让学生通过自己的努力去探索和发展新知识，将教学过程作为学生对于知识的再发现的途径，从而达到培养学生思维方式的目的。加强教师与学生之间的密切联系，不仅可以反馈教学信息，便于教师及时调整教学方法和内容，改进授课质量，而且有利于激发学生的学习动力，确立学生的主体地位。此外，强调教与学的互动机制，定期或者不定期地进行师生间的相互评价，也有利于激发学生学习积极性以及主动参与教学工怍的热情 例如：我们在平时工怍中，无论是理论课、见习课还是实习阶段，积极组织学生参与评教工作，与教师的评学工作一起，形成相互促进，共同发展的良性互动机制 。