医学影像技术前景范文

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关键词：经济应用数学；数学建模；教学；融入

随着科学的发展，数学这一重要基础科学迅速向自然科学和社会科学的各个领域渗透，数学方法更是在现代经济学发展中起着越来越重要的作用。同时随着现代经济的发展变化，新经济问题的不断出现，又向数学提出了更高的要求，也为数学的应用提供了更广阔的空间。数学建模是数学走向应用的必经之路，是经济问题与数学之间的一座桥梁。本文就我院开设的《经济应用数学》课为例，阐述在教学过程中融入数学建模思想方法的重要意义。

一、经济应用数学课程教学现状及存在的问题

经济应用数学课是财经、管理类各专业的一门必修学科和重要的基础学科，它在经济管理科学中有着广泛的应用，为高职院校财经、管理类专科生学习专业课程提供必备的数学基础。但从学生对课程的评价来看，绝大多数学生对本课程的学习感到困惑，不清楚学量的数学定理、公式与经济乃至自身的专业有何联系。除去学生中学数学基础知识不扎实等能力和情感因素外，主要有以下原因：

（一）课时偏少、教学内容不够充实。《经济应用数学》开设在大一第一个学期，每周四节共48学时，根据学生水平制定的教学进度，只能完成《经济函数》、《行列式与矩阵》、《概率论初步》等教材前三章的数学概念和理论教学，而体现数学应用的《线性规划问题》等章节却因课时不足而忽略或只是简单提点。教师在有限的学时内则以理论讲授为主，使得数学与经济的融合不够。

（二）由于大多数教师都是数学专业科班出身，对经管类专业的课程了解也不够，因此在课堂教学过程中只注重数学知识的传授，强调逻辑性与数学自身的体系性，却不能站在经济学的角度分析问题，不能很好的把数学知识与学生的专业知识领域有效的结合，弱化了本门课程为学生后续课程的“服务性”。

（三）数学教师的授课方式多以传统的“一讲一练”的方式为主，考核方式仍采用闭卷考试的方式，侧重于考查学生对数学定理、公式的运算，及简单的经济函数概念、例题的掌握，没有强调数学在经济中的应用性，无法提起学生的学习兴趣。

因此，体现数学在经济领域的“实用性”，是经济应用数学课程改革的关键，引入经济数学模型，融入数学建模思想方法是这一改革的重要途径。

二、数学建模相关概念

（一）数学模型与经济数学模型的概念

数学模型是数学思想精华的具体体现，是对客观实际对象的数学表述，它是在一定的合理假设前提下，对实际问题进行抽象和简化，基于数学理论和方法，用数学符号、数学命题、图形、图表等来刻画客观事物的本质属性及其内在联系。当数学模型与经济问题有机地结合在一起时，经济数学模型也就产生了。

所谓经济数学模型，就是把实际经济现象内部各因素之间的关系以及人们的实践经验，归结成一套反映数量关系的数学公式和一系列的具体算法，用来描述经济对象的运行规律。所以，经济数学模型是对客观经济数量关系的简化反映，是经济现象和经济过程中客观存在的量的依从关系的数学描述，是经济分析中科学抽象和高度综合的一种重要形式。

（二）数学建模的概念

数学建模是指通过对实际问题的抽象、简化、确定变量参数，并应用某些“规律”建立起变量和参数间的确定的数学模型，求解该数学模型，解释、验证所得到的解，确定能否多次循环用于解决实际问题的过程。

三、在经济应用数学教学中融入数学建模思想的重要意义

在传统的高职数学教学中，主要以定义讲解、定理证明、公式推导为教学目标，要求学生掌握大量的计算方法和技巧，忽略了综合运用和解决实际问题能力的培养，这与高职教育培养高技能应用型人才的培养模式相距甚远，因此在数学教学中加强培养学生的数学建模能力具有十分重要的意义。

（一）可以激发学生的数学学习兴趣

由于在传统的教学中《经济应用数学》体现不出数学在经济领域的“实用性”，容易让学生产生“学而不会用”的消极情绪。而数学建模是社会生产实践、经济领域等生活中的实际问题经过适当的简化、抽象而形成数学公式、方程、函数式或几何问题，体现了数学应用的广泛性，因此在教学过程中通过融入数学建模的思想方法，能让学生感受到数学的无处不在，数学思想方法的无所不能，同时能够及时的将理论知识转化为实际应用，充分调动了学生学习的主动性、积极性，从而激发了学生学习数学的兴趣和热情。

（二）可以培养学生的应用、创新能力

学生在建立数学模型的过程实际上就是将数学知识及方法结合到经济问题中并进行分析、推理的过程，由于数学建模没有统一的标准答案，方法灵活多样，教师可以从中引导和激发学生大胆创新，通过小组合作共同开放解决实际问题的最佳数学模型。因此在数学建模过程中，不仅能有效培养学生的综合应用能力、创造能力，还能提高学生对实际问题的观察、联想与归类能力。

（三）可以培养学生合作学习的能力

数学建模过程需要小组讨论合作的方式进行，在讨论、学习的建模过程中培养了小组成员间团结合作的精神，通过相互讨论、相互学习、相互协调，有效的促进了小组成员间的交流与表达能力，进而提高学习小组间的竞争意识，实现“主动学习”的教学效果。

四、如何在经济应用数学课程教学中融入数学建模的思想方法

根据经济应用数学课程的课程定位，它是财经、管理类专业的专业基础课，主要为学习后续课程服务的，在教学内容多而教学课时量较少的情况下，要突出其“经济应用性”，在教学中应做到：

（一）促进学生数学思想方法的形成

在经济应用数学课程教学中要让学生了解掌握一定的数学概念、公式、公理，但更主要的是促进学生数学思想方法的形成，使学生能敏锐的将现实的经济问题转化为数学问题，并用数学的思想方法来解决问题。

（二）在教学过程中引入与课堂知识相关的简单数学建模实例

如：1、在讲解需求函数等经济函数的概念时引入数学模型。在模型的解答过程中，学生对需求函数的概念有了深刻的理解，并且通过运算自行总结出需求函数的几种常见类型的函数表达式；2、在讲解弹性分析一节时，引入经济生活中遇到的降价促销现象，通过教师引导学生参与教学活动建立数学模型探讨价格变化与需求量之间的关系抽象归纳出需求弹性的公式；3、在积分的经济应用问题中融入数学建模的思想，可通过“利润最大化”、“成本最小化”等问题，结合微积分的数学方法进行求解。

在教学中融入数学建模的思想方法，除了给学生一种直观的感受、开拓学生视野外，更重要的是能培养学生自主思考、合作学习、共同探讨的良好学习习惯，培养学生应用数学方法去分析解决问题的意识和能力。

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【关键词】超声成像；临床应用

【中图分类号】R 445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0440-02

随着社会科学技术的进步与人们生活水平的提高，医学影像学作为医生诊断和治疗重要手段已成为医学技术中发展最快的领域之一，它使得临床医生对人体内部病变部位的观察更直接、更清晰，确诊率更高。而超声成像技术在医学成像领域中以其特有的优势发挥了巨大的作用，在临床上得到了广泛的应用。20世纪40年代初就已探索利用超声检查人体，50年代已研究、使用超声使器官构成超声层面图像，70年代初又发展了实时超声技术，可观察心脏及胎儿活动。三维超声成像技术与传统二维超声成像相比，具有明显的优势：首先三维超声成像技术能直接显示脏器的三维解剖结构；其次还可对三维成像的结果进行重新断层分层，能从传统成像方式无法实现的角度进行观察；再有还可对生理参数进行精确测量，对病变位置精确定位。因此，近几年来三维超声成像已经成为医学成像领域备受关注的方面。

1 三维超声的成像技术

可靠的数据提取是得到精确三维超声图像的前提。采用二维面阵超声探头，使超声束在三维扫查空间中进行摆动，即可直接得到三维体数据。但二维面阵换能器的制作工艺限制了阵元数，使得三维图像的分辨率受到了一定的限制。目前已有使用二维阵列的超声成像系统面世。目前三维超声数据的提取仍广泛采用一维阵列探头。用一维阵列探头提取三维超声数据，需要外加定位装置，如目前临床广泛采用的一体化探头。该探头是将一个一维超声探头和摆动机构封装在一起，操作者只要将该探头放在被探查部位，系统就能自动采集三维数据。还有一种新型探头专门用于解决定位问题。该探头有三个阵列，中间的主阵列用于超声成像，与主阵列垂直的两个侧阵列用于提取定位图像。由于探头移动的连续性，所以定位图像两两重叠部分很大，可以通过两侧的定位图像确定两次采样间的位移、旋转，从而确定图像的空间位置。此外，还有一些文献提供了通过相邻图像的相关和图像的斑点噪声统计规律来确定探头侧向位移的方法。

2 三维超声的临床应用

2.1 三维超声在空腔脏器中的应用

2.1.1 胃、肠道疾病 嘱受检者适量饮水或灌肠后可建立良好的透声窗。清楚显示胃肠道隆起性病变与溃疡的大小、深度、边缘形态，观察恶性肿瘤的浸润深度、范围及与邻近组织、血管的立置关系，进行术前TNM分期，对协助临床制定相应的治疗方案，具有重要意义。3D-CDE对溃疡出血和胃底静脉曲张的诊断，也可提供较大的帮助。

2.1.2 膀胱疾病 膀胱充盈后可形成极佳的透声窗，三维超声与二维超声一样清晰显示病变的形态、大小、数目、内部回声，同时三维超声还能显示病变的整体、表面形态及肿瘤对膀胱壁的浸润情况，从而提高了其诊断的准确性，并有助于肿瘤术前方案的抉择。对慢性膀胱炎症、憩室、结石、凝血块等膀胱疾病的诊断，也显示出优越性。

2.2 在实质性脏器中的应用

肝脏疾病 肝囊肿与肝脓肿二维超声诊断准确性较高，而肝癌与肝内其它性质占位性病变相互间的鉴别有时较为困难。三维超声可从不同方位观察肝表面和边缘轮廓，肿三维超声成像在临床上有广泛的应用前景。可用于精确测量和定位在产科临床上，三维超声成像可用于鉴别早期胎儿是否存在畸形以及检查各个孕期胎儿的生长发育情况；在心血管疾病诊断中，可用于多种心脏疾病以及血管内疾病的检查。随着实时三维超声成像（一般要求帧频必须大于20帧/s）的研究成功，三维超声有望在心脏疾病检查中发挥更大的作用。尽管如此，由于价格和技术上的原因，目前三维超声成像尚未达到临床广泛应用的水平，也还有不少值得研究的问题。

2.3 在妇科的应用

三维超声对子宫实质性肿瘤的断，有一定辅助作用。对卵巢和输卵管病变（特别囊性变），可清晰显示其立体外形轮廓、内部结构、有无分隔与性突起、液体浑浊度等。对盆壁转移性病灶合并腹水的人，三维较二维超声的诊断价值更大。文献报道三维超声诊断附件区恶性肿瘤时，其敏感性由二维超声的80%增87%。此外，三维超声于术前可清晰显示恶性肿瘤浸及围脏器的情况，评价肿瘤与子宫、盆壁及髂血管的关系，为中能否切除肿瘤提供有价值的资料。与此同时，应用3CDE可以显示肿瘤内血管空间结构，并计算单位体积内的瘤血管密度，为肿瘤的定性诊断增加新的参考指标。

2.4 在心血管系统的应用

心脏为具有复杂三维形态的动态器官 三维超声心动图能够提供心脏的三维立体结构，直观显示心脏内部结构的解剖形态、空间关系、立体方位及血流变化等，为各种瓣膜疾病、心肌疾病和先天性心脏复杂畸形的诊断与治疗提供帮助。RT-3DE能实时总体评估一个心动周期心脏的解剖、功能及活动状况，测定心腔容量，估测心室重量及各项心功能指标，分析室壁节段运动等，在冠心病、先天性心脏畸形等心血管疾病的定性和定量诊断方面发挥重要作用。

3 结论

超声成像是临床上广泛使用的一种成像模式，在某些场合甚至是最好乃至唯一可用的成像模式。各种新技术新方法的开发和利用，使超声仪器的检测和诊断更为有效，应用范围也不断延伸，如用于观察病程的发展情况、细胞的代谢情况等。超声成像技术在过去、现在和将来都是医学影像研究的重点内容之一。随着技术的发展、研究的深入，将会有更多新发现和新技术用于超声成像。

参考文献：

[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，2006.

[2] 徐颖，龚渭冰.超声诊断学[M].2版.北京：科学出版社，2007.

[3] 程自峰，李永勤.超声医学设备原理及其发展趋势[J].常规医疗装备.2006，2（6）：11-13.

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关键词：磁共振成像；体素内不相干运动；肝细胞癌；经导管动脉化疗栓塞术

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织 2005年全球肿瘤统计分析表明[1]，在国内新发肿瘤患者中占55%。介入治疗是目前公认的不可切除中、晚期肝癌的主要治疗手段，而经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是临床不能手术切除肝癌介入治疗的主要方法[2]。由于肝癌组织侧支循环丰富[3]，TACE术很难一次性彻底消灭肿瘤细胞，为保证疗效，往往需要多次治疗，故术后及时随访和准确疗效评价是TACE术取得良好疗效的重要保证。

目前医学影像技术尤其是MRI在肝癌的评估中扮演重要的角色，其中，磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性影像检查技术，常用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）作为DWI定量检测指标。传统的DWI通过ADC值定量分析组织内水分子扩散情况，其数学模型为单指数模型[4]。但其ADC值测量易受肿瘤血供影响，使得诊断准确性降低。体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）是以DWI原理为基础的多b值扩散加权成像，它能通过多参数测量定量反映病变区域的分子扩散及局部毛细血管网的灌注情况[5]，不注射对比剂即可同时反映肿瘤的微循环情况。本研究通过对16例HCC患者 TACE术前及术后微循环变化的比较，探讨IVIM―DWI早期评估介入疗效的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年11月～2015年6月在本院首次行TACE术治疗的HCC患者16例。共16个病灶，均为巨块型或结节型纳入本研究，其中男11例，女5例，中位年龄52岁。所有受检者均无幽闭恐惧症等其他可能影响MRI检查的因素。

1.2 方法

1.2.1介入治疗方案 以Seldinger技术常规股动脉人路，将导管超选插至肿瘤的供血动脉，灌注5-氟尿嘧啶750 mg，然后再注入化疗药与超液化碘油乳化剂栓塞肿瘤血管，直至肿瘤供血动脉血流停止，肿瘤染色消失。

1.2.2检查方法 采用GE Disocvery MR750 3.0T磁共振仪8通道体部专用相控阵线圈进行检查。所有患者在TACE术前1～3 d及术后7～10 d均接受常规MRI及多b值DWI扫描。扫描前训练患者呼吸，嘱其在扫描期间呼吸幅度及频率保持均匀。患者取平卧位，足先进，扫描范围自肝上缘至肝下缘。DWI检查以自旋回波平面成像序列（SE-EPI）扫描，共选用12个b值（分别为b=10，20，30，50，80，100，200，400，600，800，1000，2000 s/mm2），常规施加呼吸门控监测患者呼吸情况。

1.3图像获取与分析 扫描数据同步传输到GE AW4.6工作站，使用Functool MADC软件包处理数据，得到Stand ADC、 D及D*图。结合常规MRI图像，选择瘤体实性最大层面设定感兴趣区（region of interest，ROI），瘤区ROI的大小比相应层面肿块的范围略小，然后在临近病灶周围正常肝实质内放置另一个ROI，大小

2 结果

16例HCC患者均获得较满意的MRI常规序列图像和IVIM-DWI参数图（图1A～2C）。HCC患者TACE术前及术后瘤区Stand ADC、D及D*值，见表1，差异均有统计学意义（Z值分别为-3.516、-2.689、-2.999；P0.05）。

图 1A 图 1B 图 1C

图 2A 图 2B 图 2C

图1A～2C 男，48岁，肝细胞癌患者，MRI常规扫描示肝右叶为主区见一团块状混杂信号影。1A/2A分别示TACE术前及术后单指数成像ADC图（Stand ADC图）；1B/2B分别示TACE术前及术后双指数模型慢速表观扩散系数图（D图）；1C/2C.分别示TACE术前及术后双指数模型快速表观扩散系数图（D*图）。

3 讨论

HCC是我国最常见富含血管的恶性实体肿瘤之一，致死率极高，且发病率仍呈上升趋势，研究发现肝癌微循环功能状态即血管生成状态是肝癌发生转移的最主要因素之一[6]，因此正确判断肝癌TACE术后肿瘤微循环功能状态，对制定治疗方案、把握治疗时机具有十分重要的作用。既往对肿瘤TACE治疗后的随访仅限于对肿瘤大小的测量、密度或信号的改变等方面，由于TACE治疗后短期时间内肿瘤的大小并无明显变化，而常规影像学仅能从密度及信号上加以推测，无法定量分析。

3.1 IVIM成像特点及技术突破 DWI能通过不同组织间的水分子扩散差异造成信号衰减不同来成像，即组织信号随b值呈线性（即单指数函数）衰减。IVIM成像时采用足够多的低b值和高b值并使用双指数拟合函数，在体素内不相干运动技术基础上把人体内的水分成血管内水和血管外水[7]，血管外水即细胞内水和细胞间液，流动比较缓慢，这种移动称为表观扩散。血管内水即人体内流动的血液中的水，这种水伴随着血液流动很快，相对于血管外水，这种水运动称为假扩散，即灌注[8]，运用双指数模型能得到反映单纯扩散系数D值、灌注相关扩散系数D*值，从而通过ADC值的变化准确评估肝细胞癌对TACE治疗的早期反应[9]。

3.2 IVIM-DWI成像在肝细胞癌TACE术后早期疗效评估中的应用 本研究对16例肝细胞癌TACE术前及术后ADC图及其所测得的数据进行分析，发现IVIM-DWI能较敏感反映扩散和灌注微循环情况，为TACE术疗效及预后的评价提供量化指标。结果表明HCC介入术后7～10 d Standard ADC值较术前显著升高，与尚全良等[10]研究结论相符，TACE术后碘油通过栓塞末梢血管使肿瘤缺氧、缺血以及局部高浓度细胞毒作用，导致肿瘤细胞膜通透性增加、破裂、崩解，进而大量细胞内液漏出，组织间隙扩大，造成细胞外水分子自由扩散增加，使肿瘤区域平均ADC值升高。而D值升高与Stand ADC值升高相伴随，主要是介入术后肿瘤坏死使得水分子扩散加速。D*主要是通过对组织局部微循环血流灌注速度进行检测，来达到反映局部组织血流灌注状态的目的。本研究发现，无论是介入术前或术后D*值均大于D值，说明血管外水比血管内水扩散更受限，且血管外水的扩散状态更接近组织整体的扩散状态。因此，应用IVIM扩散加权成像可以定量描述细胞内水分子的扩散状态和组织血流灌注情况。

3.3 IVIM的局限性 IVIM磁共振成像可通过定量指标反映病变区域的水分子扩散及局部毛细血管网的微灌注情况，但DWI技术在影像质量和测量ADC值的可重复性方面仍有一些问题亟待解决。

总之，IVIM-DWI无需注射对比剂，可重复性强且简单易行，对肾功能不全者仍可以进行检查，并能在早于肿瘤大小变化前反映组织微循环状态，为患者个性化治疗方案的选择和后续治疗计划的完善提供相关影像支持。然而，由于本研究的样本量较少，还需要增加样本量进一步研究，以确定其应用前景。

参考文献：

[1]夏修良.原发性肝癌的治疗方法进展[J].现代医药卫生，2012，28（10）：1541-1543.

[2]Kamel IR，Liapi E，Reyes DK，et a1.Unresectable hepatocellular carcinoma：serial early vascular and cellular changes after transarterial chemoembolization as detected with MR imaging[J].Radiology，2009，250：466-473.

[3]罗敏，高源统，彭文献，等.扩散加权序列动态评估原发性肝癌疗效的应用价值[J].放射学实践，2011，26（1）：55-58.

[4]Hersh C，Vivian S，Lee，et parison of Bi-exponential and mono-exponential model of diffusion weighted imaging inevaluation of renal lesions preliminary experience[J].Investigative Radiology，2011，46（5）：285-287.

[5]彭雯佳，陈士跃，陆建平，等.双指数衰减表观扩散系数对大鼠超急性期脑缺血的评价[J].影像诊断与介入放射学，2012，21：61-66.

[6]Wang CC，Iyer SG，Low JK，et al.Perioperative factors affecting long-term outcomes of 473 consecutive patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Oncol，2009，16：1832-1842.

[7]任静，宦怡，常英娟，等.前列腺癌多b值扩散加权成像研究[J].实用放射学杂志，2008，24（4）：502-504， 576.

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[关键词] CT；低剂量扫描；肿瘤诊断；临床应用

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）29-0079-03

目前，螺旋CT影像技术在各个医疗机构已经普遍应用，并且随着影像技术的发展，各种CT设备不断更新，已经发展到具有320层的多层螺旋CT（MDCT），同时，双源多层螺旋CT也已经成功地应用于临床。螺旋CT技术的发展和更新使得依托CT技术的成像技术也得到很好的发展，这些成像设备更具有专业性，如肿瘤灌溉成像和心脏冠脉成像等。但在临床应用时，螺旋CT影像技术又被普遍认为是有较高辐射剂量的成像技术，CT是医源性辐射品中的最大人工辐射源。与X线摄片相比，每次CT检查辐射量是X线摄片的10～100倍。针对CT检查的高辐射性问题，1990年开始提出了CT低剂量扫描概念，该种低剂量扫描方式没有改变CT的扫描参数，而是通过降低管电流等技术来实现的。近年来，CT低剂量扫描已成为临床应用研究的热点，本文就CT低剂量扫描检查的经验，分析CT低剂量扫描在肺癌诊断中的应用价值，并总结CT低剂量扫描在肿瘤诊断中的临床应用现状。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2011年8月～2013年4月间在我院影像科行胸部CT检查的242例患者，所有患者均是肺癌高危人群，且均是使用螺旋CT低剂量扫描检查诊断。其中男178例，女64例，年龄45～79岁，平均（55.4±9.7）岁。长期吸烟患者169例，患者的临床表现主要有痰中带血、发热、胸痛、胸闷等。

1.2 诊断方法

所有患者在CT扫描前需要进行呼吸训练，患者按照要求在吸气后屏住呼吸一次并完成一次扫描。在进行CT低剂量扫描时，采用西门子Somatom Sensation 16 CT扫描仪低剂量Lungcare扫描程序。设置扫描仪的参数如下：电压120 kV、扫描电流25 mA，准直器宽度16 mm×0.75 mm，CT扫描时间0.5 s/r，重建层厚度2.5 mm，层间隔2.5 mm。一次CT低剂量扫描的时间在9～12 s之间，扫描结果以三维信息的形式呈现出来，扫描结果需要有经验的放射科医生观察图像并记录结果。

1.3 观察内容

1.3.1 结节的观察判定 观察患者CT低剂量扫描的图像，患者肺内有结节的为阳性，无结节的为阴性。对于有结节的患者，依据结节的钙化是否为良性划分结节的性质，良性钙化主要通过结节的完全钙化、板层样钙化、中心钙化和爆米花样钙化判定。确实结节是否为良性钙化后可以将结节分为钙化结节和非钙化结节。钙化结节又可以划分成实性结节、部分实性结节和非实性结节，三者的划分主要依据肿瘤病灶所在被掩盖的程度及病兆的形态区别。CT扫描获取图像后，详细记录结节以及肿块边缘的形态、分叶、毛刺、结节与血管之间的关系等。

1.3.2 支气管病变观察 在CT低剂量扫描图像中，在观察患者肺内是否有结节时，同时需要观察患者支气管内壁是否有结节、支气管腔是否狭窄、支气管壁是否增厚等病变情况。在扫描图像中遇到可疑病变时，需要采用动态随访的方法进行间隔复查，甚至可颖采用手术或者支气管镜活检的方法进行确认，指导患者疾病的诊断和确认。

2 结果

2.1 肺结节

肺结节Ⅱ期影像表现为肺门淋巴结肿大，伴肺浸润。肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈1～3 mm的结节状、点状或絮状阴影。经过CT低剂量扫描，242例患者中，61例患者的CT影像检查出结节，单发性结节12例，多发性结节49例。结节位置在左肺上叶前段22例，下叶外基底段11例，尖后段3例，后基底段18例；右肺上叶前段4例，下叶背段4例，尖后段7例，外基底段3例。非钙化结节有13例，钙化结节有48例。见表1及封三图3、4。

2.2 支气管病变

支气管病变包括支气管狭窄，影像学表现为两肺纹理稀疏紊乱，两肺散在小点状，索条样密度增高影。支气管结节影像表现为支气管有小结节影及支气管壁增厚。在所有患者的CT低剂量扫描中，支气管均能够清晰地观察到。242例患者中，16例支气管病变患者，其中支气管结节4例，支气管管腔狭窄5例，支气管管壁增厚7例。见封三图5、6。另外，在扫描图像中，还检查出38个纵隔淋巴结，直径超过1 cm的有6个。

3 讨论

3.1 螺旋CT

CT是一种断层扫描成像技术，主要应用于医学影像检查、工业监测和安保检测等。在医学上，CT能够依据人体内的不同组织对X线的吸收不同而发现体内的病变，对疾病诊断的价值较高。螺旋CT是突破了传统CT的缺点之后改进的一种成像技术。传统的CT技术在扫描过程中都需要经历启动、加速、匀速、取样、减速和停止这六个步骤，不能进行连续扫描，操作起来比较麻烦。相对于传统CT，螺旋CT克服了以上的困难，可以进行连续的扫描。螺旋CT能够实现分段显示技术、三维重建图像、实时成像技术和心脏功能评估等，这些都是传统CT无法完成的。

单层螺旋CT出现后，相继出现了双层螺旋CT和多层螺旋CT，相对于单层螺旋CT，多层螺旋CT提高了扫描检查的速度和成像质量，同时还增加了很多新功能[1]。医学影像检查使用螺旋CT具有以下优点：①使用螺旋CT检查患者的整个器官或者病灶，不会产生遗漏现象；②随着螺旋CT分层的提高，单位时间内的扫描检查速度也会随着提高，减少了造影时产生的运动伪影，提高了造影剂的利用率；③CT造影成像可以重建；④使用容积扫描，提高了造影成像的质量。

3.2 降低CT辐射剂量的方法

螺旋CT的使用对疾病的诊断具有很好的指导性意义，临床上使用也较广泛。但是，螺旋CT的经常使用也会对人体造成伤害，X线是螺旋CT的放射源，X线对CT工作者和患者都会造成辐射伤害，大量的辐射能够引起人体组织内细胞凋亡或癌变，甚至能够影响到人的遗传性。因此，如何在保证CT造影成像质量的前提下，降低螺旋CT的辐射源对CT工作者和患者的伤害是临床影像研究的热点。这就需要在了解螺旋CT成像特点的基础上，科学合理地选择成像方式和扫描参数，并做好CT工作者和患者的防辐射护理工作。依据临床经验，总结降低CT辐射剂量的常用方法如下[2]：（1）降低螺旋CT的管电压。相关研究表明，将CT的管电压从120kV降到100kV，螺旋CT的辐射剂量会降低45%以上，降低螺旋CT的管电压会降低X线的穿透力，人体组织对X线的吸收力会增加，但是会对图像质量造成较大的影响。（2）增大螺旋CT的螺距，可以降低CT的扫描时间，与此同时，X线照射的时间会缩短，辐射剂量也会降低，而且还不会降低CT的成像质量。（3）设置螺旋CT其他参数不变，只改变管电流的话，管电流降低时，辐射剂量也会降低，两者呈现正相关的关系。动态调整CT管电流技术已经成功地应用于多层螺旋CT中，使用时，系统以及患者的体形和病变部位不同而动态地调整管电流，在保证成像质量的同时，尽可能地降低CT的辐射剂量。（4）另外，适应性统计迭代重建技术应用于CT低剂量扫描具有重要的意义，其能显著性地提高CT成像质量，并降低CT的辐射剂量。

3.3 CT低剂量扫描在胸部肿瘤诊断的应用

临床上，CT低剂量扫描主要应用于早期肺癌、乳腺癌等的筛查和相关分析。对于使用CT低剂量扫描检查早期肺癌和肺癌高危人群的筛查，近年来，国外已经进行了相关性的研究，其研究结果表明，与传统X线检查肺癌相比，使用CT低剂量扫描高于传统X线的8倍以上，尤其是对于早期肺癌和肺组织中非钙化的结节筛查。朱晓华等[3]使用CT低剂量扫描对早期肺癌进行筛查，并研究了降低辐射剂量的最佳扫描条件。他们认为，将螺旋CT的管电流设为50 mAs时，患者肺部组织中直径小于5 mm的结节都能够被清晰可靠地发现；同时，将螺旋CT管电流设置为30 mAs时，扫描结果既能满足临床需求，又能够有效地降低CT工作者和患者的被辐射量。与朱晓华等研究不同，李树平等[4]采用动态改变管电流的方式对最早期肺癌患者进行筛查，研究表明，在螺旋CT其他参数不变的情况下，先设置较低的管电流对患者的全肺进行扫描，找出可疑病灶，针对可疑病灶，再在较大管电流下进行扫描，不仅能够获取更多的影像信息，同样能够有效地降低辐射剂量，还能提高患者病变的检出率。另外，闫秀云[5]、翟淼等[6]、黄明刚等[7]也使用CT低剂量扫描对早期肺癌进行了诊断和筛查，均证明CT低剂量扫描对于早期肺癌和肺癌高危人群的筛查具有重要的意义。

对于乳腺癌的诊断是CT低剂量扫描用于胸部肿瘤诊断的另一大方面，主要应用于致密型乳腺癌的早期诊断和筛查，与早期肺癌的诊断和筛查不同的是，诊断和筛查致密型乳腺癌常使用CT低剂量灌注成像，不仅能够有效地诊断乳腺癌，还能够研究乳腺癌的血供变化特点，对于乳腺癌的指导治疗具有重要的意义。此外，陈雁卉等[1]使用CT低剂量扫描诊断乳腺癌并对最优参数进行了优化。

CT低剂量扫描除了应用于胸部肺癌和乳腺癌的早期诊断外，对于心脏的临床检查应用也比较普遍，对于心脏和冠状动脉的成像，使用螺旋CT时应该严格控制辐射剂量，降低辐射对患者的影响。

3.4 CT低剂量扫描在腹部肿瘤诊断的应用

CT低剂量扫描可以应用于患者腹部肿瘤的诊断和筛查，但是，由于腹部内各个器官之间的密度差较小，没有形成很好的天然对比，这就提高了腹部肿瘤诊断的难度。同样的，在低密度差的前提下，如何更好地检查出腹部内正常组织和病变组织之间的微小误差对肿瘤的诊断具有重要的意义。傅强和刘婷等[8]利用螺旋CT管电压对辐射剂量的影响作用，使用调节CT管电压和管电流的双重方式，对多层螺旋CT低剂量扫描技术应用于腹部肿瘤检测进行探讨。近年来，双源CT低剂量扫描在上腹部增强检查中的应用越来越广泛[9]，国内外开始将适应性统计迭代重建技术（ASIR）应用于低剂量CT扫描，并将低剂量CT适应性统计迭代重建用于腹部肿瘤的诊断，与传统的螺旋CT相比，该种扫描技术很大地提高了腹部肿瘤的诊断率，并降低了CT的辐射剂量[10]。低剂量CT适应性统计迭代重建对结肠癌的术前诊断较为准确[11]，对手术治疗方案的选择具有指导性意义，在结直肠癌患者双源CT扫描和T分期评估中，用个体化剂量调节方案对结直肠癌患者进行双源CT低剂量扫描可在不影响T分期评估准确率的情况下显著降低患者辐射剂量[12]。在国内，胡玉明等[13]、马周鹏等[14]分别使用16层螺旋CT低剂量扫描对膀胱癌和大肠癌进行诊断，均具有良好的诊断率。

此外，低剂量CT扫描对于腹部其他疾病的诊断也具有很高的诊断率，尤其是急性阑尾炎、泌尿系结石和肠梗塞等急腹症的诊断。对于急腹症的诊断，低剂量CT扫描配合多平面重组技术，不仅能够显著地提高诊断率，还能有效地降低辐射量。

综上所述，螺旋CT已经普遍应用于临床检验，对于人体疾病的诊断有着重要的作用。本文结合临床工作经验，使用低剂量CT扫描对早期肺癌的诊断和筛查也验证了螺旋CT诊断的高效性。另外，低剂量螺旋CT对于其他器官的肿瘤诊断率也较高，常用于早期肺癌、早期乳腺癌等胸部肿瘤以及结肠癌、膀胱癌、大肠癌等腹部肿瘤的诊断，具有较高的临床使用价值。但是，螺旋CT的辐射问题一直是研究的热点，多层螺旋CT虽然使用较广泛，但是技术尚未成熟，如何在保证扫描成像质量的基础上降低辐射剂量，需要多学科的合作进行分析、研究和解决。

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篇5

【关键词】:超声心动图;小儿;房间隔缺损;封堵器;心脏导管插入术

【中图分类号】R540.4+5;R725.4【文献标识码】 B 【文章编号】1007-8517(2009)01-0098-04

Advances of Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder

HE Wen-ji1,2PANJia-hua1, GU Yun1

1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, Yunnan,650032,China;2. People's Hospital of Lincang , Lincang, Yunnan,677000,China

By analysising,generalizing and summarizing the researching documents, we review the Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder. Echocardiography play a very important role in selection of patients and ASO for transcatheter atrial septal defect (TCASD), in the monitoring of deployment of ASO during TCASD, and in patients follow up. Echocardiography, not only have great significance for the diagnosis of heart disease, but also play an important role in TCASD. It will promote the development of ultrasound medical.

Key words:Echocardiography Children Atrial Septal Defect Occluder deviceCardiac Catheterization

先天性心脏病是我国儿童最常见的心脏病,发病率约为0.2%~0.5%｡房间隔缺损(Atrial Septal Defect, ASD)是最常见的先天性心脏病之一,其中继发孔型房间隔缺损(Secundum Atrial Septal Defect,SASD)占所有ASD的60%~70%｡由于ASD时存在房水平左向右分流,右心系统容量负荷增大导致右房､右室明显增大､排血量增大,压力升高,继而会引起肺动脉高压,甚至出现艾森曼格综合症,导致心力衰竭,也相应影响左心室功能｡如果房间隔缺损直径>1.0cm,或右室增大,或年龄在6岁以上的ASD的儿童自然愈合机会很小[1]｡长期以来,外科手术是唯一治疗ASD的方法,成功率很高,但手术需要开胸,体外循环,低温下心脏停博,不仅创伤大,并发症多,术后恢复时间长,而且遗留终生疤痕,给患儿带来较大痛苦｡而在超声心动图引导下,经导管用ASO堵闭小儿房间隔缺损方法简便,创伤较小,患儿恢复较快[2]｡虽然患儿有其复杂性和特殊性,超声心动图配合及导引介入治疗也有其特殊性及复杂性(患儿SASD介入治疗难度远远大于成人),但只要应用超声心动图严格掌握介入治疗适应症,超声导引下介入治疗小儿SASD是安全可靠的,封堵成功率也高[3]｡故经导管用ASO堵闭SASD是治疗小儿SASD的有效手段,它阻止了房水平分流,从根本上纠正了ASD导致的血流动力学异常[4]｡

1 超声心动图对小儿术前病例的筛选

经导管Amplatzer 行小儿ASD 堵闭术,虽然操作简便,适应症广,近期疗效可靠,但要取得较好的疗效和减少并发症,必须要严格掌握适应症,因此采用超声心动图用于患儿初步筛选,非常重要｡目前,国内临床常用经食管二维超声心动图(Transesophageal two-dimensional echocardiography, TEE)和经胸二维超声心动图(Thransthoracic two-dimensional echocardiography, TTE)评价ASD解剖结构,二者属于彩色经多普勒二维超声心动图(CDE)｡

1.1 对患儿适应症筛选 TEE属微创伤性操作,会给患者带来痛苦,尤其小儿难以耐受｡TEE在插入时经常会发生恶心､呛咳､屏气甚至呼吸抑制､青紫及心率下降等,增加风险｡只有少数患儿超声窗透声差(如因肥胖引起)或有大ASD才采用TEE｡与成人相比,大多数小儿胸壁薄, 距心脏近,TTE检查比成人更具优势, 特别是剑下切面距房间隔近可使用高频超声探头, 超声束与房间隔基本垂直能较清晰地显示ASD及其周围关系,提供ASD大小､部位及周围组织关系的信息[5]｡

在年龄≥2岁和体重≥9kg患儿中,术前先用TTE检查确定ASD的大小及数目｡主要观察切面及测量的径线: ①胸骨旁四腔心切面, 在这个切面上主要观察ASD后上缘及前下缘距二尖瓣前叶根部的距离, 确定ASD前下､后上径; ②胸骨旁大动脉短轴切面, 显示ASD缘距主动脉侧缘和后壁缘距离,确定ASD的前后径; ③剑下四腔心切面, 显示ASD缘距上腔静脉距离; ④剑下两房心及下腔静脉切面,显示ASD缘距下腔静脉的距离, 确定ASD上下径, 显示ASD的全貌[4]｡检查时应特别注意非标准剑下腔静脉长轴切面,该切面可显示上､下腔静脉入口处房间隔长短,判断是否为上､下腔型房间隔缺损｡各个切面之间应连续扫描观察,寻找ASD最大径,检查时通常应采用自然组织谐波功能｡

用上述方法筛选出经导管Amplatzer封堵器关闭小儿ASD术适应症:右心容量负荷加重的继发孔型ASD;缺损最大径≤房间隔伸展径-14mm;缺损边缘与二尖瓣距离≥7mm,与上下腔静脉和肺静脉距离≥5mm的患儿｡

1.2 对患儿ASD最大径的测定 对较小的中央型ASD,TTE可以比较准确地显示ASD的大小[5]｡一般用TTE测量患儿ASD直径方法为:通过4个切面测量ASD各方向直径,求出其平均值[6]｡少数患儿由于肥胖超声窗透声差且不能耐受TEE检查的年龄小的患者, 应用回归方程Y=0.9348x+3.9364mm预测球囊测量值(在TTE检测下堵塞成功,也证明此回归方程)[7]｡

1.3 对患儿缺损边缘的评价 通常房间隔缺损周围有足够的边缘(>5mm)是介入性治疗的必备条件,目前广泛使用的Amplatzer及其类似封堵器,它们共同的设计特点是要求ASD周围要有5~7mm的边缘,才可确保封堵器的稳定,同时确保不侵及周边结构的功能[8]｡杜忠东等[9]研究表明对于前､后或下缘其中一边残缘

1.4 对指导患儿ASO型号的选择 患儿一般声窗好,TTE能较精确显示ASD的大小,指导ASO型号的选择[10]｡因患儿各年龄段段房间隔长度不同,ASD的大小也有差异,故选择闭合器的型号要根据患儿的年龄选择[4](见表1)｡

患儿10岁以上,且缺损过大,常选择剑下四腔心切面,测ASD的全长,用全长值-14mm作为最大闭合器的型号,以防造成二､三尖瓣关闭不全及房性心律失常[4]｡

2 超声心动图在患儿术中的引导､监测作用

2.1 TTE监视术中导管方向及径路 超声心动图可实时监视术中导管方向及径路,避免在伸入左房的过程中损伤房间隔;监视导管及释放鞘头端的位置,以放置封堵器在肺静脉､左心耳或靠近二尖瓣处打开｡

2.2 TTE 进行术中监测引导封堵器的置入和释放 超声心动图在术中监视是整个关闭过程必不可少的重要手段,由于堵闭器在心内的强回声与心腔无回声暗区形成鲜明对比,可以清楚显示堵闭器在心内的定位,指导操作者对补片的放置｡观察封堵器的形态,观察是否有残余分流,观察瓣膜返流及肺静脉回流受阻等, 确定以上情况无误后释放封堵器｡封堵器释放后,TTE能更清楚地观察封堵器与房间隔的关系,可观察左心房内盘紧贴房间隔(IAS)左心房侧,腰部卡于ASD内,右心房内盘位于IAS右心房侧｡如果观察到封堵器不会影响肺静脉及腔静脉回流和房室瓣活动,即可结束ASD堵闭术｡这些在X线监视下均无法获得上述满意效果[11,12]｡

2.3 超声心动图评估安装堵闭器后的即刻手术效果 即刻手术效果分为:完全,小残余,中残余｡用彩色多普勒显像测量穿隔血流的直径用于评估残余分流的严重程度,分成微量(残余分流束直径2mm,

3 超声心动图对患儿术后随访观察

①即刻随访:术后2h作检查,观察封堵器情况及有无心包积液并测定左心室收缩功能(射血分数,ejection fraction,EF;缩短分数,fraction shortening,FS)等｡

②常规随访:24h､1个月､3个月､6个月､12个月进行TTE随访,观察封堵器有否残余分流､右心室大小及其形态变化､功能恢复情况;观察堵闭器位置是否合适､稳定;观察封堵器形态,测量封堵器厚度;观察有无并发症发生｡早期并发症包括封堵器脱落､移位､分离､断裂及残余分流等;远期并发症有封堵器上血栓形成和血管栓塞､细菌性心内膜炎等｡12个月以后再根据情况每半年或1年随访1次[14]｡

4 超声心动图在小儿ASD堵闭术中应用的进展

4.1 二维超声心动图的应用 透声窗条件较好的患儿,应用TTE做术前筛选病例,术中指导封堵器大小的选择及引导封堵器的释放｡Richard等[15]研究表明,与TEE组对比,TTE引导封堵的ASD大小无差异,手术时间､术中X线照射时间､手术技术成功率与术后成功率､手术并发症发生率与对照组一致,且研究组患者年龄更小｡

4.2 心腔内超声(Intracardiac echocardiography,ICE)的应用 心腔内超声能提供更清晰的心脏结构影像,因为心内超声心动图探头位于心内,探头频率高,超声图像清晰度更高,测量也更可靠,ICE监测组放射线暴露时间和手术时间比TEE监测均缩短,同时患儿耐受程度有所提高｡但心内超声心动图探头较贵,不太适于推广[9]｡

4.3 实时三维超声心动图(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)的应用 CDE需要经验丰富者通过仔细地多切面探查才能判断ASD直径及其与周围组织结构的关系,由于该技术仅显示二维图像,因此在诊断ASD方面同样存在较大局限性,如在上腔静脉型和下腔静脉型ASD在CDE诊断时,会误诊为继发孔型ASD｡实时三维超声心动图(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)较真实地反映小儿ASD及其周围结构信息,可对CDE诊断做出补充或纠正,对诊断小儿先天性心脏间隔缺损具有重要价值｡黄国英等研究显示,结合额面四腔心立体观多视角观察,有利于对ASD和整体心腔内结构的判断｡RT-3DE能从正面或多侧面观察ASD,直接测量其最大径和最小径､面积､周长,从而提供评价ASD较全面的量化指标;通过三维构建,还使得对ASD与周边的上､下腔静脉､房室瓣､冠状静脉窦和升主动脉等重要结构的关系,有了更为清晰的动态空间概念,有助于ASD分型,为临床医师介入治疗前的患儿初步筛选和术中监测提供重要信息[16,17]｡

吕秀章等研究RT-3DE在Full-Volume 模式下,可以在超声仪上快速显示ASD的完整结构,由于图像的采集迅速､准确､方便,避免了由于儿童患者不配合或检查者的位移导致的检查失败,经研究均获成功,显示清晰的三维图像｡但对于全容量模式下获得的图像,需进行适当切割以显示所需的ASD三维图像,因此需要检查者对房间隔及其周边结构非常熟悉[18]｡

对于声窗不好个别患儿,术前可采用RT-3DE代替TTE来判别房间隔缺损的类型､大小以及与周边组织的关系以确定有无介入治疗指征[14]｡

实时三维超声有其独特的优点, 潜力巨大, 具有广阔的发展前景, 目前正在高速发展阶段｡操作者和临床医师应该密切协作, 深入研究, 改进成像方法,提高声束的分辨力, 获取更高质量的图像, 使之在患儿临床诊断和治疗上发挥更大作用, 像所说的那样使用三维超声, 如同把心脏置于您的手掌之中, 您可以从里到外仔细地观察一个跳动着的心脏的各个结构[19]｡

5 结论

在用ASO封堵小儿SASD中,超声心动图术前可筛选病例,术中精确测量球囊导管大小和监视封堵器的放置位置,术后随访中都起着关键性的作用｡特别随着心脏超声成像领域内重大的技术突破―实时三维超声心动图的出现[20], 它为临床医师提供了一个能无创地观察患儿心脏解剖立体形态的新视窗,它将促进超声医学进一步的发展｡

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篇6

关键词：乳腺肿瘤；诊断；影像学

中图分类号： R737．9 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2007)06-1421-02

乳腺是女性的一个重要器官,乳腺的恶性肿瘤已成为危及妇女的常见病、多发病。在世界上使用尖端科学如卫星定位神经网络等技术来研制诊断肿瘤的仪器，使乳腺肿瘤的早期诊断率上升到一个新水平。现就有关乳腺肿瘤诊断技术新进展综述如下。

1 乳腺自查与临床的触诊技术

1．1 自查

目前推荐妇女掌握正确的自我检查方法，自查发现异常后到医院进行复查，可作为早期发现乳腺肿瘤的一种经济而方便的方法。一些资料证实，乳腺肿瘤自查和非自查效果比较：自查组5年生存率75%，病死率下降30%，肿瘤分期92%为Ⅰ~Ⅱ期；非自查组5年生存率57%，肿瘤分期为Ⅱ~Ⅲ期。可见自查的重要性[1]。

1．2 临床的触诊技术

将竖条样与特殊运指技术结合起来建立起一种触诊技术(Mammacare方法)其对>1cm的肿物敏感性约占70%,可用作普查与诊断， 对于无症状的乳腺肿瘤是经济而实用的手段。将视诊与触诊结合检查效果会更好，视诊是观察受检者乳腺是否有皮肤凹陷、水肿、溢液、糜烂、上举或内陷、乳腺局部的隆起等乳腺肿瘤的症状。

2 影像学检查

2．1 乳腺X线平片检查

乳腺X线摄片检查是乳腺癌筛查的重要方法，乳腺癌在X线摄影的征象是致密肿块或毛刺状肿块、微小钙化灶和结构紊乱，其他的间接征象包括皮肤皱缩、内陷和血管增加。对溢液患者的乳腺X线平片也很重要,可以发现乳腺导管扩张为管状或分支结构的扩张,最常见于乳晕下区域双侧、对称性扩张是典型的特发性导管扩张症的表现。单侧乳腺导管扩张并随时间间隔而变化、微小的钙化等可以是乳腺癌的唯一的征象[2]。应对这些病例进行进一步的检查确诊。

虽然乳腺X线平片检查对乳癌的筛查有重要的价值，但其漏诊率高，为10%~15%。尤其是乳腺比较致密而病变小、密度较低时出现假阴性，这类患者常需联合高频B超检查或MRI提高诊断率。

2.2 乳腺CT检查及CT激光成像

CT检查既可以显示肿瘤的形态学特征，又可以反映肿瘤的血流动力学特点，有助于良恶性肿瘤的鉴别诊断。但是CT的检查不能显示病变内的钙化，而且有X线辐射，所以不宜将它作为一种常规的乳腺癌筛查工具，而只用于一种重要的辅助的检查方法。CT激光成像(CTLM)是在没有加压或X射线的情况下，利用人工激光技术和计算机系统创建3-D交叉部分乳腺显像，每侧乳腺大约需要12min来完成，患者俯卧在扫描床上，同时激光束围绕做360度的扫描，运用近红外线直接显像乳腺癌新生血管生成由于肿瘤血管生成因子作用使肿瘤新生血管增加，血红蛋白增加，使激光吸收增加，CTLM观察到恶性肿瘤较良性肿瘤明显使激光吸收增加，这是CTLM鉴别乳腺良恶性肿瘤的主要原理[3]。但某些乳腺癌不能显示激光增加，因此造成了乳腺癌漏诊，推荐作为MG或MRI的补充对比手段。尽管如此，CTLM仍是一个很有前景的乳腺癌诊断方法。

2.3 乳腺MRI检查

乳腺MRI检查不受致密病变的影响,需采用特制的乳腺表面线圈以优化信噪比以减少运动伪影，丰满妇女,MG和BUS不能诊断的乳腺病变,术前推荐MRI是一个合适的选择.由于MRI较MG和BUS在诊断乳癌方面有着更高的敏感性和特异性,其敏感性为96%,特异性为75%~80%,准确率为86%，阴性预测值为100%[4],尽管如此,由于MRI检查费用昂贵,且属有创检查,因此,目前MRI主要适用于:传统影像学检查阴性患者的原发灶寻找;特别是确定病灶的多中心性和对侧乳腺病变,MRI能更精确地监测新辅助化疗的乳腺癌病灶变化;保乳术和/或放疗后的随访，特别是鉴别局部的疤痕收缩和复发，引导乳腺空芯针穿刺活检[5]。

2．4 正电子发射计算机扫描

正电子计算机扫描（PET）反映肿瘤的代谢，获得功能和代谢信息，是利用能够发射正电子的糖代谢显像剂与计算机扫描相结合产生影像的一种较新的诊断方法。它在对乳腺癌的原发病灶、区域淋巴结转移、全身转移的检测以及对治疗反应的评估等方面均有应用。目前认为对于乳癌全身转移的检测，PET可能更优于其他影像学手段。

2.5 乳腺导管造影

乳腺导管造影是溢液首选的诊断方法。许多学者认为[14，15] 乳腺导管造影对于鉴别多发和外周病变是有用的。而且对多发病变和外周病变的定位也有帮助。由于10%的异常溢液可能是乳腺癌，其征象包括：不规则的充盈缺损、导管形态不规则（扭曲、移位）、造影剂的流动完全阻断以及造影剂外渗，其中，乳腺导管中断是乳腺癌的重要征象之一。然而，位于中央的单发的导管内肿瘤大多数是良性的状瘤。通常认为：状瘤在乳腺导管造影上表现为倾向于位于中央的孤立性病变，紧靠下方。而乳腺癌表现为不规则，位置更深一些。这是乳腺导管造影鉴别良恶性肿瘤的一种征象。

3 乳腺超声波检查

3.1 乳腺高频B超检查

乳腺高频B超检查（BUS）[6]目前正逐渐成为乳腺肿瘤早期诊断的主要辅助手段。主要有如下优点（1）没有放射性损伤；（2）在鉴别实质性肿块和囊性肿块有明显的优势；（3）可以辅助X线检查对致密型乳腺进行排查；（4）定位准确显示乳腺层次清晰；（5）能够探测腋窝及锁骨上淋巴结情况。

乳癌的主要超声影像包括肿块形状不规则、边缘不规整、内部回声不均匀、后方回声衰减及周围脂肪强回声和血流丰富等。

3.2 乳腺彩色多普勒检查

彩超在乳腺疾病的诊断中有一定的优势，超声已被列入了乳腺检查项目之一，这对早期发现乳腺癌有非常重要的意义[7-10]，通过二维声像图，血流信号及程度进行诊断与鉴别。利用脉冲多普勒所测得的彩色血流显像信号0-Ⅱ级者多为良性肿块，Ⅲ-Ⅳ级者为恶性肿块，Ⅳ级是诊断乳腺癌的一个非常重要指标。恶性肿瘤能产生一种血管增生因子，刺激血管生长，血供增多，这是彩色多普勒应用于肿瘤诊断上的病理学基础。乳腺良恶性肿瘤供血特点不一致，也早已被造影所证实。

4 乳管内镜检查

乳管内镜检查（FDS）是一种微型内镜，是乳管内最新的检测手段，在诊断、治疗和定位方面具有重要作用，在诊断伴有溢液的乳腺癌方面有早期诊断、病灶定位、引导活检等多方面的临床应用价值。对其他乳管内病变，如乳管内状瘤，导管扩张等有较高的辅助诊断价值。乳腺癌的镜下征象为，管壁斑块状隆起、成簇的状隆起、管壁粗糙伴有点状出血[11]。而良性导管内状瘤即使体积很大，也多是单个隆起的息肉样病灶[12]，并且周围的导管壁无改变。这种良恶性肿瘤的形态学区别是它们不同的生长特性所决定的：状瘤在其发生部位独特生长，而癌则沿管腔蔓延的特点。利用这种技术可检测发现9%的血性状溢液是由DCIS

5 乳腺癌的细胞组织病理学检查

组织学检查是乳腺肿瘤诊断的金标准，同时也是早期诊断的最后一步。组织病理的结果是指导临床工作的最重要的依据，所以对肿块的临床穿刺，特别是微小的肿物的病理学诊断首选针吸细胞学检查（FNA）或空芯针穿刺活检（CNB），最后选择手术活检，1994年Mammotome微创旋切系统问世，使一次穿刺能切取多个临近标本，对较小的病灶更能完全切除，避免穿刺枪多次穿刺带来的痛苦，减少上皮移位的可能，是目前对于钙化灶和微小肿块活检较好的方法。具有定位准确，获得的组织量较多，诊断准确率高、手术微创、切口隐蔽、不需缝合、术后康复快等优点，在乳腺疾病诊断和治疗中有很高的应用价值[13]。

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篇7

[关键词]下颌骨缺损；修复；数字化技术；钛合金

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）08-0627-03

Application of digital technology combining with titanium in the restoration of individual mandibular defects

LIU Huai-qin,XU Jian-hua,GAO Yu,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang

(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the way to repair mandibular defect individualized through digital technology for combining with titanium.MethodsSome clinical operations as follows were executed to 45 patients:①Scanning the target objects with Spiral CT and obtain the model of three-dimensional reconstruction of mandibular defect;②Obtain the individualized titanium prosthesis of mandibular defects;③The individual titanium prosthesis was implanted in patients by surgery.Results①We get the model of three-dimensional reconstruction exactly which was the same to the mandible,and finally we get a individualized prosthesis completely which was match with the defect by the the production of titanium prosthesis through apid prototyping technology.②The surgery mandible patients restored prototype form after resection of the lesion completely.Conclusion The digital technology can be restored mandibular defects individually with a combination of titanium, and this technology can meet the needs of the mandibular defect reconstruction of form and function.

Key words:mandible defects;restoration;digital technology;titanium下颌骨是位于面中下1/3的骨支架，参与咀嚼、吞咽及咬合等过程，在颌面所有骨中下颌骨的位置最突出。由于肿瘤、交通事故、跌打损伤及运动等外伤原因造成下颌骨缺损时，不仅影响下颌骨的正常功能，而且可能会造成患者面型改变从而影响美观，因此对下颌骨缺损进行修复一直是受到口腔颌面外科医生的重视。对缺损下颌骨的修复一直都是颌面外科中的常见手术，但是由于传统下颌骨缺损的整复手术面积比较大且对患者创伤较大，因此为了找到手术范围小、对患者创伤较小且不影响患者康复后颌面外观和功能的方法已成为当今下颌骨缺损修复的主要研究方向。近年来，由于计算机技术的快速发展，使得计算机技术在医学中起到了举足轻重的地位，计算机辅助设计（CAD）和计算机辅助制造技术（CAM）被广泛的应用于下颌骨缺损的修复及重建[1]。随着显微外科技术、牙种植技术、牵引成骨技术及数字化外科技术的发展，下颌骨缺失的修复重建方法越来越多，目前主要包括钛合金修复、重建钛板修复、非血管化游离骨移植、血管化游离骨移植及牵引成骨等技术，其中钛合金修复逐渐成为下颌骨损伤修复的主要修复方法。由于下颌骨的特殊部位，且随着科学技术的发展和生活质量的提高，下颌骨缺损修复后面形的恢复情况逐渐成为人们关注的重点，下颌骨的个性化修复、精确化重建，减少对患者损伤性，以达到理想的下颌骨功能及面形成为众多临床医生关注的焦点。

本研究通过钛合金材料并应用数字化技术得出三维假体，制造下颌骨假体模型并对临床上45例下颌骨损伤患者进行缺损修复，借此为临床上治疗下颌骨损伤修复提供研究基础和实验依据。

1资料和方法

1.1一般资料：选取下颌骨缺损患者45例（男23例，女22例），年龄25～62岁，平均49.2岁。其中下颌骨大型囊肿12例，下颌骨部分切除术10例，下颌骨肿瘤17例；单纯行囊肿剜除术4例，下颌骨造釉细胞瘤2例。下颌骨缺损的范围；单侧升支2/3处缺损15例，双侧下颌骨体部缺损12例，单侧下颌骨骨体缺损11例，下颌骨颏孔部缺损7例，缺损长度最短有4cm，最长达10.5cm。所有病例下颌骨部分切除后，术中同期行钛合金修复，术后定期随访，时间6个月～3年。所用钛合金及固位钛钉为美国OsteoMed公司生产，上海双申医疗器械有限公司提供。

1.2 实验方法

1.2.1采用螺旋CT机进行扫描：应用西门子16层螺旋CT对45例患者进行扫描，从而得到三维图像的数据，为了得到更加精准的数据进行精密个体化修复，所以螺旋CT的的扫描层选择为2mm。然后通过专门的图像软件处理系统获得三维图像数据，并且在计算机上模拟出所需要的三维重建模型图像。

1.2.2构建三维重建模型：根据对患者下颌骨X线的临床检查，确定病灶的部位和截骨的范围大小，然后在计算机三维图像上进行模拟性截骨，就可以得到下颌骨模拟截骨的缺损的三维图像。

1.2.3 获得下颌骨缺损个体化钛合金修复假体：将之前所获得的三维图像及数据输出给上海双申医疗器械有限公司，由该公司应用快速成型技术制作成钛合金修复假体。

1.2.4 植入个体化钛合金修复假体：术前根据患者的病史、临床资料及影像学检查明确诊断；对患者进行各项术前常规检查后对患者进行全身麻醉使手术在全麻条件下进行；对患者进行鼻腔插管以确保患者正常呼吸然后进行下颌骨修复手术；对患者口内、口外同时进行切口，切口不宜太大，应按照设计好的手术范围对患者下颌骨病变处进行切除手术，手术应不损害口内健侧上、下牙齿的正常咬合功能并结扎，再进行固定；将之前制作好的个体化钛合金修复假体（修复假体在植入前必需在高温高压环境中进行消毒灭菌，以免发生术后感染）置入缺损切除部位；然后用4颗坚强内固定钛钉将假体与下颌骨固定起来，用可吸收线将修复假体的上下缘及内外侧与肌肉组织紧密缝合起来并将其包裹起来。由于手术是根据数字化模拟截骨部位和范围来准确定位，从而可以确保截骨部位的准确无误。

1.2.5 术后处理：术后10天内给予患者鼻饲饮食，注意伤口部位的清洁情况适当情况下需服用抗生素，术后第10天进行拔管并拆线，叮嘱患者30天以后再进行半流质饮食，并且在规定的时间内进行复查、拍下颌骨X线片。

1.2.5手术效果的评价：按照李祖兵等[2]对下颌骨缺损修复手术恢复情况的恢复标准对手术效果进行评价。I级：患者面部外形恢复良好、左右对称性较好，患者咬合、咀嚼功能恢复正常，语言功能正常；II级：面部略有凹陷，左右对称性较差，咬合、咀嚼功能恢复较好，语言功能良好；III级：面部对称性不佳，患侧有明显凹陷，咬合、咀嚼功能恢复较差，语言功能受到影响；IV级：由于出现外露、感染等原因而迫使取出修复假体。I、II级的修复情况优良，III、IV的修复情况较差。

2结果

上海双申医疗器械有限公司按照所给的既定三维图像及数据成功制作出了与下颌骨缺损切除部位相吻合的钛合金修复假体模型；对患者全麻后进行手术，所得修复假体模型与下颌骨缺损切除部位接触较好，患者下颌骨病变部位修复之后恢复了原有的面型。所有手术均按照术前设计的手术方案一次性成功的完成假体的植入，45例手术时间均约为90min，且患者的创伤面全部一期愈合，45例下颌骨种植患者在术中均未出现穿孔，术后均未出现麻木现象、排斥现象。术后15、30、45、75天的常规X线检查及在随后6个月的检查中都没有出现下颌骨的松动、叩痛，没有发现植入假体与患者机体发生排斥现象，没有出现由于创伤发生感染而引起固体物外漏，患者面部外形恢复良好。规定时间内进行的X 线检查结果均显示种植体愈合情况良好，45例种植体愈合都属于骨性愈合，术后疗效评价均为良好，达到恢复标准中的I级标准。

3讨论

伴随着CAD、CT三维重建技术和CAM等技术的发展，将数字化技术应用于外科手术已经成为一种现代化新技术。数字化外技术之所以可以应用于科学是基于其是在医学影像学和人体解剖学的基础上建立起来的。将CAD、CT三维重建和CAM等有关的数字化技术应用于临床外科手术，不仅可以将二维图像数据成功的转化为三维图像，而且可以精确的辅助和模拟手术进行设计以达到个体化。数字化技术早在1983年开始就已应用于外科手术，当时Hemmy等[3]应用三维重建技术辅助进行了颅颌面的外科手术并取得很好的手术效果。3年后，Mankovich等[4]利用三维重建技术模拟出人的头颅、得到关于头颅的相关数据，并将利用数字化技术制造出来的硅胶模型用于眶颧骨缺损患者的治疗中同样获得了很好的预期效果。数字化技术的迅速发展，使得CAD和CAM不断地被应用于下颌骨缺损的修复及重建。

在下颌骨缺损的修复中人工骨材料的选择非常关键，它取决了手术的成功及术后的恢复，所以在选择人工骨材料的时必须慎重且应遵循一定的原则：①所用的人工骨材料必须具有良好的可降解性且易被人体再生骨组织所替代，但其降解速率并不是越快越好而是与组织生长速率一致；②植入的人工骨材料及其降解碎片不能引起患者发生不良反应；③模拟的人工骨形状必需与切除部位相吻合，从而不影响原有其他器官的正常功能并与其他器官相匹配；④模拟的人工骨材料必需具有骨髓腔和骨质组织结构并且与原有骨髓腔和骨质组织结构相接近，以保证其发挥正常的生理功能[5]；⑤价格合理，尽量减少患者的经济负担。目前具有的人工骨材料主要包括有机骨材料、复合骨材料及无机骨材料3种，在这其中有机骨材料主要由碳、氧、氮、硅等原子组成，其可以具有较好的机械性能和生物相容性；复合骨材料主要由金属、陶瓷等组成，但由于有机骨材料和复合骨材料具有造价昂贵、不良反应发生率高，所以目前使用较多的是无机骨材料。在无机骨材料中无机金属材料主要有金属填充材料、陶瓷填充材料，由于无机金属材料具有良好的力学和加工性能，从而其主要用作人工关节及植入体固件等[6-7]，同样其应用也比较广泛。在修复骨缺损的临床应用目前应用较广的无机骨材料主要包括不锈钢、钛及钛合金、钴基合金、镍钛合金等材料。目前钛合金材料的使用具有广阔的前景。

目前，在下颌骨损伤修复手术中自体骨移植还是基本的方法[8]，面积较小的下颌骨缺损的修复进行骨移植手术就可以得到较满意的效果，但是对于创伤面积较大、创伤程度较重的缺损或者与面部其他多个部位相关联的下颌骨缺损，采用一般骨移植术很难获得满意的外形、也可能会影响患者下颌骨的恢复及其他部位骨的正常功能、同时又由于采用患者其他部位的自体骨会加重患者痛苦并且可能会产生许多的不良反应，故而骨移植术不适用于此。而数字化技术联合钛合金修复下颌骨缺损不仅可以避免自体骨的缺陷，而且可以提高了手术的成功率、改善患者的生存质量，对缺损下颌骨具有较高的吻合性，恢复良好，因此它具有良好的发展前景。近年来，利用成型钛板即刻植入及钛合金来进行下颌骨缺损修复的方法也得到广泛得应用[9]。也有报道指出玻璃陶瓷、钛合金支架等材料应用于下颌骨缺损修复的的手术当中[10]。利用数字化技术和快速原型制作钛合金制作个性化修复假体来修复下颌骨缺损的手术, 将成为下颌骨缺损修复的重要手段之一[11-12]。

有报道指出单独利用钛金属材料制作的假体模型进行颌面骨损伤修复时，由于金属模型不能很好的与患者下颌骨切除部位良好接触，而会造成金属的外露、软骨组织不能完全覆盖以及螺钉松弛的现象，而计算机辅助钛合金，可以避免假体模型与缺损切除部位的不吻合情况的发生。由于下颌骨缺损的原因不尽相同且损伤部位形状不同，同时由于不同个体间下颌骨形态差异也比较大，所以简单利用下颌骨的正常大小数值来对所有患者进行下颌骨损伤修复是不合适的，所以进行下颌骨损伤个体化修复设计是非常重要的。

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篇8

【关键词】

微创治疗;腰椎间盘突出症;臭氧近年来随着年龄的增长和工作节奏日益加快致使腰椎间盘突出症(lumbar disc hemiation)发病率越来越高,而且年龄呈现年轻化。传统的治疗方法如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行椎间盘摘除术松解神经根与椎间盘减压,存在创伤大、恢复时间长、脊椎不稳等缺点,而且术后易并发粘连、瘢痕,导致继发性神经性疼痛。近年来,随着非血管介入技术的发展,经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症具有微创、操作简便、疗效确切、费用低、疗程短等优点[1-6],已在临床已广泛应用。现将近年来皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的现状、机理、适应证与禁忌证、疗效、并发症等研究成果综述如下。

1 臭氧医用历史及现状

意大利 Siena 大学Bocci 教授 20 世纪 80 年代开始对臭氧的作用机理做了大量深入的基础研究[7]。1988 年意大利医生 Verga 首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰肌劳损,1995 年 Piet rogrande[8]首次报道经皮穿刺治疗椎间盘疾病,1998 年Muto[9]报道臭氧治疗椎间盘93例,有效率为 78%,随后该技术在欧洲,尤其是意大利、法国、德国等获得了较满意的疗效,我国南方医院2004 年报道采用该技术治疗 450例,有效率 75.9%,以后国内臭氧治疗椎间盘技术得到了迅速的发展。

2 臭氧治疗腰椎间盘突出症机理

臭氧是氧的同素异形体。分子式为O3,相对分子量为 48,是一种不稳定的气体,其氧化能力很强,有特殊的刺激性气味。臭氧具有很高的能量,能快速自行分解为氧气和具有很强氧化能力的单个氧原子。目前认为臭氧治疗椎间盘突出症的机制有以下几个方面。

2.1 氧化蛋白多糖 正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和氧髓核细胞构成,蛋白多糖是髓核最主要的大分子物质之一,是髓核基质产生高渗压、水含量高达 85%的主要因素[10]。臭氧注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖,并破坏蛋白多糖复合物中氨基酸及CH基团中的双键,使髓核渗透压降低,水分丢失,发生变性、坏死及萎缩[11,12]。俞志坚等为观察臭氧对髓核超微结构的影响,向犬的腰椎髓核内注射臭氧-氧气混合气体。结果发现髓核内的细胞和组织结构的功能明显受损,最终导致髓核内水分丧失,髓核体积明显减小。重复注射后坏死程度更为明显[12]。

2.2 减轻炎症作用 腰椎间盘突出时压迫硬脊膜及神经周围的血管,阻碍静脉回流,静脉曲张渗出进而导致组织水肿,同时突出髓核组织释放化学物质引起自身免疫反应形成无菌性炎症。有研究显示臭氧减轻炎症的作用主要通过以下 4个机制实现:① 通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的反应性氧化产物;②拮抗或中和炎症反应的细胞因子 IL-1、IL-2,IL-8、IL-15,干扰素-α及肿瘤坏死因子-α;③ 增加免疫抑制激素如β2转移生长因子和 IL-10 等的释放;④ 刺激血管内皮细胞释放 NO 及血小板源性生长因子(PDGF)等,引起血管扩张从而达到促进炎症吸收的作用[13]。

2.3 镇痛作用 突出的髓核机械性压迫神经根,刺激广泛分布于椎小关节突、椎间盘表面及邻近组织的神经末梢或者神经根被炎症因子和突出髓核释放的化学物质激活,引起反射性的肌肉痉挛,引起下腰痛或(和)坐骨神经痛。臭氧使髓核萎缩,从而减轻神经根压力、消除炎症反应等均可使疼痛减轻。Bocci 等[14]认为臭氧治疗腰椎间盘突出症的镇痛机制是抑制无髓损伤感受器纤维,激活机体的抗损伤系统,并通过刺激抑制性中间神经元,释放脑啡肽而起作用,类似于 “化学针灸 ”的作用。

3 适应证 和禁忌证

经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的适应证和禁忌证国内外目前尚未达成共识。综合国内外文献[3-5,15]适应证为:①临床症状明显者,如持续性腰腿痛等;②脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常者,如直腿抬高试验阳性等;③经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容性及轻中度非包容性(突出物小于椎管容积30%,椎间盘高度大于原50%)合并根性压迫并且影像学表现和临床症状体征相一致者;④经3月以上保守治疗效果不佳者;⑤经外科手术或其它椎间盘微创治疗效果不佳且符合上述条件者,可应用臭氧再次治疗;⑥单纯腰痛无明显神经根受压症状经保守治疗3月无效,经影像学证实有相应平面的椎间盘病变且无神经跟压迫,并排除其它原因所致腰痛;满足条件,1,2,3,4或单独满足5或6。

禁忌证为:临床检查示严重运动神经功能损伤者;非椎间盘源性坐骨神经痛或严重退行性椎间盘疾病者;合并重要器官严重疾患,手术有风险者;合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄者;椎间盘突出伴钙化,突出物大、压迫硬脊膜囊大于50%者;髓核组织脱垂入或游离于椎管内或硬脊膜囊内者;合并椎体滑脱者;曾行外科手术或化学溶核术者;甲亢;G6PD缺乏症;出血倾向和有严重心理障碍者。

4 治疗效果

国外较大样本资料统计显示[3-5,15],经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的有效率为68%~80%。何晓峰等[16]报道600例患者经 CT或 MR I检查证实为腰椎间盘突出症,并实施盘内及椎旁间隙臭氧注射术。随访 6~54个月,显效 409例(68.2%),有效 72例(12%),无严重并发症发生。杨定荣、成岗等[17,18]也有类似报道。为评价臭氧对椎间盘突出症的疗效,Bonetti[6]对用臭氧注射和神经根周围注射类固醇治疗下腰痛进行比较研究,发现治疗1周内患者疼痛症状均缓解;但治疗 6 个月后,经两种方法治疗的 166例椎间盘病变患者的疗效有明显差异。臭氧治疗组再次出现下腰痛症状者发生率为 15.1%,而类固醇治疗组发生率为 22.5%。 Scarchilli[5]随访发现约有 30%的患者在术后 1~2周内再次出现术前症状及体征,有的症状甚至加重,在 1~3 个月后才能缓解。许卫国等[19]对比研究了医用臭氧和经皮腰椎间盘切除术(PLD)治疗腰椎间盘突出症的价值和作用,发现 PLD组和臭氧治疗组的总有效率分别为 76.19%和 86.71%,无统计学差异;两组的并发症发生率分别为 28.57%和 0,有明显差异。为提高治疗效果,Andreula[3]用臭氧注射结合神经节周围注入 1 ml 甲基氢化泼尼松40 mg和 2 ml 2%布比卡因治疗腰椎间盘突出症,经 6 个月的随访,单纯注射臭氧组治疗成功率为 70.3%,而后者成功率为 78.3%。王达建等[20]发现臭氧与胶原酶盘内联合注射治疗腰椎间盘突出症的效果优于单纯臭氧盘内注射及单纯胶原酶盘内注射,且并发症少于单纯臭氧盘内注射及单纯胶原酶盘内注射,是一种较好的微创介入治疗方法。Wu Z等对臭氧和传统手术治疗非包容型腰椎间盘突出症进行比较研究,发现两者在术后3月和12月,臭氧有效率分为86.11%和88.89%,传统手术有效率位92.59%和95.37%,无统计学差异。

5 并发症

臭氧治疗椎间盘突出的可能不良反应及并发症包括:过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。迄今为止,尚未见严重不良反应及并发症的报道,严格掌握适应证及控制禁忌证、谨慎操作,加强术后监护,是避免严重并发症发生的关键。

6 展望

臭氧治疗腰椎间盘突出症已成为腰突症的重要介入治疗方法,能获得微创、安全、疗程短和比较理想的疗效,只要严格把握适应证,熟练掌握技术,相信随着更多的临床实践及其相关治疗技术的联合应用并不断发展和开拓,其应用前景仍值得我们期待。

参 考 文 献

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篇9

一、概述

精神病是一种以情绪、认知、行为改变为特征，伴有痛苦体验，和或功能损害的一种疾病，目前全球总患病率10％左右，占全球疾病负担的近11%，前10位造成功能残缺的疾病中有5个属于精神障碍。精神病分为轻症和重症两种，我国目前重症精神疾病的比例大约为1.3％，主要以精神分裂症和情感障碍为主，精神疾患在我国疾病总负担的排名已超过心脑血管病和恶性肿瘤居首位，约占疾病总负担的20%。精神病患者由于思维、情感障碍，导致行为失去控制，从而出现一系列症状，尤其有攻击行为的精神病患者伤人、毁物、纵火，破坏性大，威胁家庭和社会安全，同时因其不能对行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，作为重要公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识做，好精神卫生工作,关系到广大人民群众身心健康和社会稳定,对保障社会经济发展具有重要意义。

长期以来精神病采用三大疗法，即药物治疗、电休克、心理治疗，约有20％的病人经过上述治疗无效，发展成为难治性精神病。难治性精神病是指病史在3－5年以上,经过内科系统住院治疗，连续使用3种化学结构不同的抗精神病药物,足量、足疗程治疗,且经过电休克、胰岛素等方法治疗后仍然效果不佳的患者, 这部分患者治疗十分困难，国内外学者一直在探讨新的治疗方法。精神病的病因至今未阐明，但患者发病与遗传因素，个体素质，器质性因素，及心理社会因素有关。发病机制也不明确，近年的研究表明，患者精神症状的产生，与脑内某些神经递质的的失衡有关，通过药物或手术的方法使神经递质恢复平衡，可减轻或消除症状。

二、精神外科的历史

1935年，Fulton和Jackson对两只黑猩猩施行额叶切除术后，发现其兴奋性降低，术前恐怖状态消失，该实验结果在伦敦第二届国际神经精神学术会上发表，1935年11月葡萄牙精神病学家Moniz与神经外科医师Almeida Lima合作首次采用双侧额前叶脑白质切断术治疗精神病患者，获得成功，精神外科从无到有，开始了一个重要的历史发展阶段。1949年Moniz因首先介绍额叶前部白质切断术治疗严重精神病成功而获得诺贝尔奖，故此，这位葡萄牙的精神病学家被认为是精神外科的创始人，额叶白质切断术也被命名为Moniz- Lima手术。1936年在美国也开始了精神病的手术治疗，美国精神学家Freeman和神经外科学家Watts逐步完善了Moniz的观点，于1942年设计了标准前额叶白质切断术，使精神外科迅速发展普及。当时在北美约作了50000例手术，在英国约作了10000例，这些病例中几乎2/3为精神分裂症，1/3为情感性精神病，治疗结果：18%精神分裂症效果好，50%情感性精神病得到改善或恢复，但有3.1%病人在术后出现严重人格障碍，1.3%发生癫痫，死亡为0.3%。英国卫生部回顾了1945-1955年间经手术治疗10365例精神病患者的结局，其中3/4的患者进行了额前叶白质切断术，结果证实手术对情感性精神症状疗效最显著，精神分裂症最差，30%的精神分裂症术后可“完全恢复”、“社会恢复”和“显著进步”，3%的患者术后人格障碍达到不能出院的程度，2%病情恶化，4%死亡。前额叶白质切断术当时曾被认为是一种较好的治疗方法，然而该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留无可挽回的器质性精神障碍，如记忆、智能和人格缺陷等等，其后许多学者试图在减少脑组织损害而又不降低疗效的情况下对该手术进行了有限制地改良。该手术虽然几经改良，副作用有所减少，但仍未超出脑白质切除或切断的范畴，终因并发症严重和缺乏明确的神经生理依据，精神外科受到社会舆论的指责和批评。20世纪50年代以后，由于新合成的有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，额叶脑白质切除术几乎完全被废弃。

1949年Spiegel与Wycis首先报告采用立体定向行丘脑背正中核破坏治疗精神病。1962年Foltz与White报告用立体定向扣带回毁损术来治疗恶痛、焦虑症和其他精神病，所做16例手术，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治疗各种严重精神病，共294例病人做了410次定向手术，无1例死亡。立体定向技术应用于精神外科，是现代精神外科诞生的标志，它将对脑组织进行纤维切断或切除以阻断神经传导的方法，改为用定向技术进行电凝或射频热凝，使单部位单靶点手术发展为多部位多靶点手术，由一侧半球手术发展为两侧半球同时手术，在减少脑组织损害的同时，大大提高了手术效率。近几十年，随着影像技术、电生理技术和计算机技术的飞速发展，立体定向手术越来越广泛的应用于神经外科的各种手术中。

自1948年以后的历届国际精神病学会议关于精神外科的讨论中，都肯定了精神外科的效果和成就，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神障碍的患者具有良好的治疗效果。20世纪70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国1971年至于1973年间每年所进行的400例手术患者进行调查和研究，结果半数患者疗效肯定，手术并未导致明显的精神缺陷；美国国会1977年在对手术病例历经3年调查后发表了《关于精神外科的实践和研究》的调查报告，肯定了精神外科在精神病治疗中的地位，并驳斥了一些认为精神外科不人道、不安全和无效的臆测，为该学科的继续开展提供了有力依据。目前，在美国、欧洲、日本韩国等经济和医疗发达国家均有精神外科手术开展，每年报道约数百例，以躁狂抑郁症，顽固性强迫症和癫痫性精神障碍为主。

三、中国精神外科的历史与现状

我国的精神外科起步较晚，20世纪50年代前后国内有学者进行了少量的额叶白质切除术，因受当时社会环境的影响，很快终止。20世纪70年代初开始，国内陆续开展了立体定向手术治疗难治性精神病，1987年在安徽省合肥市召开的首届全国立体定向和功能性神经外科学术会议上，交流了一些地区开展精神外科的经验。1988年首届精神外科研讨会在南京召开，交流论文30余篇，手术病例542例，代表们对我国精神外科发展的现状、学术上的分歧以及如何促进精神外科健康、稳定地开展等问题进行了深入的讨论，一致认为，立体定向手术虽然有效，但仍处于探索阶段，应该有限制和科学地开展。会议对精神外科手术病人的选择、手术操作规程、并发症的预防、量表的应用、疗效评定的方法等提出了原则性意见，起草了《全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求（草案）》。1991年10月在山东曲阜召开的第二届全国精神外科研讨会上，交流论文99篇，手术病例943人次。从这次交流论文看，我国精神外科手术病例选择规范，普遍采用了大型定向仪和射频仪进行手术，疗效明显提高，并发症明显减少。

目前通过精神外科手术治疗的疾病主要有：精神分裂症、躁狂抑郁症、顽固性强迫症、癫痫、癫痫性精神障碍、药物依赖等。近十年随着大型定向仪，新型射频仪，微电极，高精度螺旋CT及磁共振的应用，手术定为更准确，疗效更佳，并发症亦明显减少。手术方法也由单靶点毁损发展到多靶点毁损，手术效率明显提高，手术效果更好。

四、精神外科的局限与不足

精神病的病因与发病机制仍不确定，手术缺乏必要的理论依据。尽管通过动物实验，人们对边缘系统的Papez环路有了深入的了解，并确定这些结构与人类的情绪、行为等重要功能密切相关，但是，在动物实验中无法制造出相应的精神病模型以模拟手术效果，因此精神外科实际上仍缺乏真正的理论基础，这也是精神外科争议的焦点之一。

早期精神外科进行的脑白质切断或切除术，虽取得了较好的治疗效果，但术后出现记忆、智能和人格缺陷等严重并发症，在社会舆论的过分渲染下，使人们对精神外科手术缺乏信心。另外，精神外科手术涉及多个学科，神经外科和精神科医师从不同角度看待病人的利益，存在不同的观点和认识；精神外科手术的疗效评价缺乏客观指标，很多类型的精神病有自动缓解期，这往往被统计在手术疗效内，使得疗效评定欠客观可靠。

精神外科不但存在医学观点的争论，还涉及较多的社会因素、政治因素、伦理道德问题及特殊的法律责任等问题，一些国家甚至将精神外科用于政治目的，选择政治犯或有色人种进行精神科手术。科学家担心一旦精神外科手术被政治野心所利用，就可能将反对他们的人们变成没有独立思考、盲目执行指令的工具，因此，有些国家曾立法加以禁止。尽管美国国会于1977年肯定了精神外科的疗效，但某些州议会仍通过立法对精神外科手术严加限制或禁止。许多国家的精神外科手术需要一些繁杂的申报和审批程序，使多数神经外科医师不愿涉及此领域。另外，许多权威性医学杂志为了避免引起伦理、道德及其它方面的争论，不愿登载有关精神外科方面的文章，使得精神外科方面的论文大多只出现在学术会议的论文集中，影响了这一学科的正常学术交流和发展。

精神外科术后的随防与评价也是精神外科中复杂、困难而又充满争议的环节，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客观诊断标准及病情轻重的客观衡量指标，精神科量表的评估也很容易受外部条件的干扰，精神外科的术后评价更是牵涉到精神科、神经外科及其他相关学科，标准统一困难，制定更科学、客观和易行的疗效评定标准，也是精神外科面临问题之一。

精神外科是现代医学中最复杂的学科之一，面临的困难还有很多，当然也有广阔的发展前景，近年来，随着医学影像技术和立体定向技术的发展，精神外科的安全性有了极大提高，手术并发症已降低至可被人们接受的程度，很多国家重新恢复了对精神外科的热情。在精神外科的探索和发展过程中，神经外科医生和精神科医生应密切合作，对手术适应症、手术部位及范围达成共识，制定科学的、客观的疗效评定标准，深入进行多方位的合作研究，采取科学负责的态度，面对困难，不断实践，勇于探索，才能使精神外科沿着科学规范的方向稳步发展。

篇10

经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，人类在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验。近 20年来，在肝癌的介入治疗上取得了可喜的成绩，探索出了许多有效的介入治疗方法：包括经皮经血管治疗技术和经皮非血管治疗技术。经皮经血管治疗技术中包括：肝动脉栓塞术、肝动脉-门静脉联合栓塞术、肝段、肝亚段栓塞术、暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术、夹心面包疗法、多元动脉灌注栓塞术、永久性肝动脉栓塞术、肝动脉灌注术、植入性药盒导管系统、动脉内栓塞结合内放射治疗；经皮非血管治疗技术包括：化学性治疗、物理性治疗和经皮放射性核素瘤内注射治疗等技术。21世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位， 但介入治疗肝癌的方法也将会大有作为。

肝细胞癌(HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，预后较差，死亡率逐年增高，是影响我国人民健康的重大疾病之一。全世界每年新发肝癌约26万例，占全部恶性肿瘤的4.0%，其中42.5%的肝癌分布在我国。经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，人类在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验。80年代由于介入放射学的广泛兴起，使众多失去手术切除机会的患者有了新的治疗选择，特别是经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)成为了中晚期肝癌的首选方法；超声或CT引导下经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射术(PEI)在小肝癌治疗中几乎可与手术切除相媲美。进入90年代，各种局部治疗方法如微波、射频、激光、冷冻、热疗等大量出现，使间质治疗也日趋成熟；在此期间，由于各种治疗方式的综合应用，使许多原本不能切除的肝癌缩小后能二期切除[1]。近 20年来，国内外的介入学者做了大量工作，在肝癌的介入治疗上取得了可喜的成绩，探索出了许多有效的介入治疗方法。大体分为两类：经皮经血管治疗技术和经皮非血管治疗技术。

1经皮经血管治疗技术

1.1肝动脉栓塞术 (TAE)TAE是在超选择性肝动脉造影的基础上发展起来的。1976年Goldstein[2]首先报道了这种方法的临床应用。国内林贵于1983年首先报道了采用 TAE治疗HCC的临床应用。后来，随着各种栓塞剂的开发与应用，TAE在临床上的应用日益广泛，用于不能手术或术后复发肝癌病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并列的可选方法。近年来在 TAE的技术基础上，又有许多新的栓塞方法在临床上开展、推广，取得了良好的治疗效果，如:肝动脉一门静脉联合栓塞术 (TAPVE)、肝亚段栓塞术 (THSAE)等。

1.2肝动脉-门静脉联合栓塞术(TAPVE ):TAE同时行经皮门静脉穿刺，栓塞肿瘤所在节段的门脉分支，本技术常采用实时电视透视监控置管[3]。Nakao50[4]等报道 TAE结合相应节段门静脉分支栓塞，手术切除标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TAE组。

1.3肝段、肝亚段栓塞术 (THSAE):又称水门汀疗法 (eement therapy)，即超选择插管做 LP-TAE。 Nakamura[5]认为碘油超过一定限量可以从肝窦返流到门脉小支，起到动门脉栓塞的目的。wallace[6]研究认为碘油与无水乙醇一定比例混合栓塞同样能达到该目的。常采用同轴导管法、药物辅助法 (如血管收缩剂 )或直接超选择导管插入法。适用于瘤于单个或少数几个肝段、亚段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能严重异常而不适合常规肝动脉栓塞的患者[7]。

1.4暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术 (TAE-THVO)适用于局限肝叶、段肿瘤及伴动-肝静脉瘘者。金泽右等阻断肝静脉下动脉造影发现显影动脉增多。此方法可避免栓塞剂入体循环，并使动-肝静脉瘘患者可行TAE治疗，同时提高了局部化疗药浓度并起到TAPV E作用[8]。

1.5夹心面包疗法(sandwich therapy)先用含药碘油做肝动脉远段栓塞，灌注化疗药，再栓塞近段动脉[9]。临床研究表明此方法能使小肿瘤完全坏死， AFP明显下降。

1.6多元动脉灌注栓塞术：肝癌常有寄生动脉或迷走动脉，在栓塞肝动脉的同时，栓堵这些侧支可大大提高疗效[10]。

1.7永久性肝动脉栓塞术：研究表明，不同的栓塞剂所栓塞的动脉内径不一。明胶海绵颗粒栓塞的动脉在1200-1500微米中动脉;而微球、酒精等能进到直径100微米左右的微动脉，且不被吸收[11]，有学者将此类栓塞剂进行的栓塞称为永久性肝动脉栓塞术。

1.8肝动脉灌注术(TAI)TAI技术先于TAE应用在临床。但单纯TAI对肝癌治疗效果不良，目前临床应用己很少单独使用。有些学者采用球囊阻断血流作动脉内药物灌注，可提高肿瘤区的药物浓度(30倍)，且药物停留时间长，效果较一般灌注为好[12]。杨继金[13]等将化疗药加热再灌注治疗大鼠肝癌取得了较好的疗效。还有些学者利用肿瘤动脉对血管活性物质反应不良的特点采用动脉升压法灌注化疗药。

1.9植入性药盒导管系统(implantable port system)导管和灌注泵的植入可由外科手术开腹或经股动脉或锁骨下动脉放置。Pentecost[14]提出药盒导管系统的建立可使肝脏局部获得较高药物浓度。单鸿[15]等应用此法治疗转移性肝癌，发现来源于胃肠癌肝转移者疗效较好，其中位生存期为17.6个月，1、2年生存率分别为65.4%和39.5%。

1.10动脉内栓塞结合内放射治疗：此方法既能较彻底栓塞、阻断肿瘤血供，内放射源又可高浓度的均匀分布肿瘤组织中实施辐射杀伤作用，具有较低的局部放射反应。国内制成的90Y玻璃微球和32P[16]玻璃微球己应用于临床并取得了满意的疗效。另外，为了阻断肝癌的寄生血管，Iwamoto[17]采用硅酮橡胶薄膜植被于肝脏表面，然后行TAE和门脉灌注治疗，患者生存期延长，有人把此方法称为隔离疗法。

2经皮非血管治疗技术

2.1化学性治疗

2.1.1经皮无水乙醇注射治疗(PEI)1983年杉浦等对实验性小鼠肝癌灶注射无水乙醇治疗获得成功，1983年Livraghi[18]报道了临床应用无水乙醇治疗小肝癌后，这一方法逐步得到推广。国内刘利民[19]等也做了此类病例的临床研究报道。另外，有学者研究表明60℃～70℃的无水乙醇注入可促使肿瘤坏死，称为HOT PEI。PEI理想适应证是肿瘤直径≤3cm，不超过3个结节。其主要缺点是需要多次穿刺、多个疗程和多量的无水乙醇，且无法杀灭目前影像学无法发现的肿瘤，对于富血型及巨块型肝癌效果不理想。

2.1.2经皮醋酸注射治疗(PAI)其穿刺技术、治疗方法和作用机制与PEI相仿，但所用的剂量与疗次明显减少。庄振武[20]用50%醋酸与无水乙醇对比治疗walkar-256鼠肝癌，肿瘤坏死定量分析为90%～100%和64%～90%，提示50%醋酸可替代无水乙醇取得较好疗效。

2.1.3经皮化疗药直接注射治疗(DICT)有学者主张在TAI/TAE后加超声引导下DICT， 认为其生存率高于单一治疗，但并无大组病例报道。

2.2物理性治疗

2.2.1经皮热水或热盐水注射治疗(HOT or PsIT)1993年ohishi用热水、1994年Honda[21]用热盐水治疗肝癌均获得满意肿瘤坏死结果，且无明显毒副作用。PHOT或PSIT的操作技术大致与PEI相同，主要原理是高温直接导致蛋白凝固，杀死肿瘤细胞，可以安全地用于直径较大的肝癌治疗。

2.2.2经皮激光热疗(LITT)，1985年Hashimoto[22]首次报道us引导下经皮uTT治疗肝癌，其他学者也随后做了相关的临床研究，认为此法肿瘤坏死率可达74.3%，且不出现严重并发症。

2.2.3经皮微波高温治疗(PMHT) us导引下采用经穿刺途径，置入1枚与微波组织凝固器相连的微波电极针于瘤体内，再根据肿瘤大小选择相应功率和发射时间发射微波进行治疗。此方法近年来多用于治疗TAE/TA工失败的肝癌患者，董宝玮[23]等认为这是一种安全有效的非手术治疗肝癌的方法。

2.2.4经皮射频消融治疗(RFA):近年来文献报道RFA主要用于小肝癌和转移瘤的治疗[24，25]。Huang[26]等报道射频治疗可增加肿瘤组织对化疗药物的摄取，延长药物在肿瘤组织内留滞时间，并增加对化疗药的敏感性，所以可与TAI或TAE结合使用。最近一些学者为提高疗效和促进肿瘤组织坏死，又提出了一些改良措施，如RFA+暂时性门静脉阻塞、双极射频电烙法等。

2.2.5经皮冷冻消融治疗(PCA)1995年D’Agostino[27]首先报道，此方法虽有疗效，但并不比其他方法更优，且有很多麻烦之处，故未广泛应用于临床。

2.2.6电化学疗法(ECHT):CT或MR引导下经皮肝穿刺对肝癌进行电化学治疗的报道较少。ECHT是在生物闭合电路学说的基础上建立的，它具有一次性杀死癌组织范围广、能力强的特点，但对于多发、弥漫病变和近肝门结构的肿块疗效不好。

2.3经皮放射性核素瘤内注射治疗 (percutaneous intratumoral injection of radionuelide)许多学者采用CT或US引导瘤内注射I131，均有一定效果，但未见有突破性进展。

21世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位， 但在小肝癌的治疗上，外科可能部分被局部治疗所取代；在大肝癌的治疗上，随着局部治疗的进步，外科将在缩小后切除方面发挥更大作用， 介入治疗肝癌的方法将大有作为。随着纳米技术获得突破性进展，21世纪介入治疗肝癌可利用纳米技术将纳米粒子-药物复合物灌注入肝动脉以达到靶向作用，纳米技术与分子生物学技术相结合也将是21世纪研究的重点。另外，随着血管形成抑制剂的不断开发和应用以及肝癌细胞凋亡的相关基因的研究，基因治疗和抗肿瘤血管治疗必将给肝癌患者带来福音。单纯动脉内灌注抗癌药收效低反应大，在条件许可的情况下，使用微导管作超选择、节段性TACE是今后的发展方向。中药抗癌剂在肝癌介入治疗中的应用和新的栓塞剂如含药微球90Y玻璃球的应用有待进一步的开发、推广。一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也将是今后治疗肝癌的有效选项和合理的综合治疗手段。经植入性药盒导管系统持续灌注生物化疗药对清除残留的癌细胞、降低复发率有着美好的临床应用前景。在临床上仍应坚持早诊早治原则，以外科切除为首选手段;围绕外科疗法探讨术前、术后放射介入和超声介入等综合治疗，以提高无瘤生存率;重视微创治疗的价值，研究瘤内或区域性治疗中新的方法和技术，并期望在放疗、生物治疗、物理治疗、中医中药治疗等方面有新的发。

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