老年医学发展范文

导语：如何才能写好一篇老年医学发展，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：社区医学干预；老年性痴呆症；效果观察

影响老年人心理健康最常见的精神疾病就是老年痴呆症，这种疾病不但对老年人的心理健康有影响，同时还影响老年人的生活质量，这种疾病的表现特征是记忆力衰退、语言障碍，还有社会功能受损。随着我国人口逐步步入老龄化，老年性痴呆患者将越来越多。但是这种疾病的特征之一就是起因隐匿不明，所以早期症状不易被发现，等到患上老年性痴呆症，生活就不能自理了。行动不便、语言迟钝、记忆力减退等等，需要家人长期照料，这种疾病给家庭和社会带来沉重的负担。如今公认的看法是这种疾病已成为老年人健康的第四大杀手，其他三项是心血管病、脑血管病和癌症。因此，如何利用社区医学干预减缓老年性痴呆的发展，维持他们基本的社会生活能力意义非常重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料的提取，是从社区居民档案中提取的82列老年痴呆症患者，随机分为两组，对照组42例，男26例，女16例，平均年龄66岁；实验组40例，男23例，女17例，他们的平均年龄是64岁。这两组患者在年龄、性别、病情等方面具有可比性，并我太大差异，对两组的治疗方法也相同，健康宣教和常规治疗。稍有差异的就是每月一次对实验组进行家庭评估，这样做的目的就是积极的给予社区医学干预措施，这些措施包括饮食、行为、功能锻炼和家庭护理等。

1.2 治疗方法 （1）饮食干预。血管性痴呆的发病原因一般是饮食中缺乏维生素及微量元素，只要对老年痴呆患者加强这方面的饮食管理，就能够改善痴呆症状，延缓病情发展。老年人自有其自己的生理特点，根据这些特点来调节饮食十分必要，那么对老年人来说宜低盐、低脂、低胆固醇和富含营养的饮食，这就要求是食品要清淡可口，多吃新鲜蔬菜和鱼、水果、牛奶等，同时，研究一定要戒掉。研究证明，铝锅铝勺等铝制品对此病具有不良作用，所以在为老年人烹制食物的时候要尽量远离这些制品。另外，经过实践我们发现维生素B12有延缓此病的作用。（2）行为干预。千人千面，各不相同，因为每一个人都不一样，那么我们在行为干预的时候也就要根据不同情况来干预，主要是考虑他们的实际情况来安排活动，既要让他们感兴趣，又能够控制好一定的度，这样既保证了老年人的参与又不至于疲劳，天长日久，病情就会逐渐好转。（3）功能训练。功能训练必不可少，活动机体可以起到促进血液循环的作用，血液循环了，脑供氧才会提高，只有这样脑组织的营养与代谢才会改善，运动起来大脑就会受到刺激，这可起到防止精神衰退的作用。功能锻炼的方法有很多，比如起坐、行走、站立等训练。但是有一个原则就是幅度不宜过大，以和缓轻柔为主，而且必须循序渐进。（4）心理干预。这种疾病不安着的临床表现多种多样，老年性痴呆的发病特点是没有规律和随机性，那就要跟据这些特点对症干预施护。一定要尊重和关心患者，老人的意愿要顺从，耐心倾听他们的心声，不要跟他们相争，因为他们的思维已不很正常，要让他们尽量把情绪控制住，家属在这方面要做的工作很多，要与患者勤交流，勤沟通，要鼓励和教育患者把心理防卫机制运用到位，只有这样，患者的心理承受能力才能有所提高。（5）家庭护理干预。这方面不是要家属大包大揽，相反，要让患者尽可能的生活自理，要尽可能的让患者减少对别人的依赖，这样锻炼下来，慢慢的患者就回归到社会了。

1.3 评价指标

这样的医学干预我们持续了一年时间，一年之后我们从合理膳食、问题行为、配合训练、愿意沟通、生活基本自理等几个方面入手来分析，并对临床效果进行了充分的比较。比较的方面有以下几项：显效、有效、无效。下面是效果，显效：生活可自理、反应灵敏、主要症状基本恢复、回答问题准确。有效：生活上基本能够自理但是反应比较迟钝、智力及人格仍有部分障碍、主要精神症状有所减轻或部分消失。无效：主要症状无改变或病情有发展、不能正确回答问题、生活不能自理。

2 讨论

2.1 社区医学干预减缓了老年性痴呆发展的速度，老年性痴呆症在发作之后如能在生活上采取相应措施，是完全可以控制其发展的，只要持之以恒坚持不懈的做下去，同时加强脑功能训练是能够在一定程度上把病情向好的方向转化，只要我们措施得当，这些措施包括：读书、游戏、聊天、锻炼、下棋、书法等，循循善诱地潜移默化地接受来自外界的各种刺激，对于控制减缓老年性痴呆症的进一步发展大有益处。

2.2 社区医学干预提高了患者的智力和生活自理能力，同时提高了老年性痴呆患者的遵医行为，患者的遵医行为是指：患者在求医后的行为与临床医嘱的符合程度就叫患者的遵医行为。这种行为是治愈疾病的关键，老年性痴呆症难于治愈的一个重要原因是患者不遵从医嘱，因为他自己也控制不了自己，但是经过社区医学干预这种局面就会有所改观。医生治病救人，那么需要患者很好地配合，患者只有很好地遵从医嘱，那么疾病才能得到长期控制，经常保持情绪稳定，不但并发症的发生得以延缓，而且生活质量才能提高。由于老年性痴呆的并发症并不是很快就到来的，人们很容忽视其严重性，加之病痛的长期折磨，使患者懈怠情绪极易产生，几个方面远导致患者不能严格遵守医生的嘱咐，在这方面社区医学干预对患者起到一种支持作用，它能够提醒和帮助患者遵从医嘱，达到很好控制疾病的目的。

2.3 社区医学干预的好处之一就是提高了家属对患者的支持，这方面具体老说这更加有利于患者的康复，就医学角度来说任何疾病的康复的都离不开家庭的支持，老年性痴呆症尤其如此，这就要求在日常生活方面，让家庭成员充分认识这种疾病，帮助他们有规律健康地生活，尽量减少发病的危险因素，如睡眠的时间与质量，烟酒等刺激性强的行为尽量避免，这会严重损伤脑细胞。此外，有些方法必不可少，如：阅读、听音乐、陪老人多交流。陪老人活动等等。

2.4 社区医学干预对做好老年性痴呆症的心理调护至关重要，能够使其消除不必要的顾虑，对疾病的稳定与缓解有促进作用。

3 结论

老年性痴呆症发病率死亡率都很高，怎样延缓这种疾病的进展速度，我们做了一些探索和实验。实验证明，社区医学干在预减缓老年性痴呆发展方面效果不错。

参考文献

[1]吕路线主编.精神科护理[M].北京：人民军医出版社，2004：84-85.

[2]赵汝芬.社区护理干预对老年痴呆的前瞻性预防[J].中国误诊学杂志，2005，5（8）：1519.

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1.1人口老龄化

据2010年我国第6次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中结果显示60岁以上老人占12.5%；65岁及以上人口占8.7%。我国已进入人口老龄化社会。

1.2老年医学

老年医学发展至今已有百年历史。老年医学是一门针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗服务的学科，老年医学已成为现代医学中必不可少的学科。目前，我国已成为世界老年人口数量多、人口老龄化速度快的国家之一，到2020年，预计我国老年人口将占总人口的17.17%，总数达到2.48亿[3]。面对如此严峻的形势，如何更好的发展我国老年医学，培养更多、更好的老年医学人才，以适应我国人口老龄化的需求，成为目前研究的热点之一。

1.3教学实践

老年医学有其自身的特点，在教学实践中，目前存在着需要探索与改进的地方[4、5]。人体各脏器老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态，这常常是老年科医生需要面对的问题[6]。各种疾病交织在一起，既存在疾病管理的问题，又不单单是单一专科疾病的诊治，诊疗思维有所不同，这相应的要求在老年医学教学实践中与专科的教学实践有所区别，有所强调，有所转变。这是老年医学教学实践中需要更新与改进的地方。为了促进老龄社会健康稳步的发展，培养熟练全面掌握老年医学知识的人才，需要我们不断根据老年医学发展特点改进教学实践工作。

2老年共病管理理念与教学实践

2.1老年共病的特点

据统计，在65岁～69岁老年人群中有32%的人患有3种及3种以上的慢性病，在80岁～84岁老年人群中这一比例则上升到52%。这使老年人的医疗问题变得更加复杂，死亡率、住院率升高，更易出现不合理用药，药物相互之间作用，不良反应等问题[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多种药物，包括中药及西药，种类多，数量大，服药时间及服药剂量不易掌握，差错率高，且药物之间相互作用增多，容易出现肝肾代谢负担，药物蓄积等不良反应[8]。同时，有的老年患者共病中的每个疾病的治疗方案可能与其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同时存在冠心病和消化道出血，此时，抗凝与止血治疗需权衡利弊，以期降低医疗风险，取得对患者预后最佳的效果。

2.2老年共病的管理

2012年，美国老年医学会首次提出了老年共病管理理念，并于同年编辑出版《老年共病管理策略》的指南[10]。该指南强调了对老年患者进行综合评估，进而遵照患者意愿，结合循证医学证据，考虑预后，权衡利弊等因素，管理共病。该指南强调了个体化建议，并指出结合循证医学证据及患者实际情况，更加贴合实际，得到了广泛的认可。老年共病的管理需要多学科的基础知识，同时还需要了解老年综合评估，老年综合评估在老年共病管理中的作用越来越得到重视，其主要包括疾病状态、生活活动能力、认知功能、营养、心理等方面。其在疾病的诊治与教学实践中同样有重要的作用[11]。

2.3共病管理与教学实践

老年共病管理理念即是一个全新的理念，也是一个老年科医师天天面临的医疗问题；是老年医学不断发展进步的结果；是人文关怀与循证医学不断发展的结果；是我们需要思索与实践的新理论新方法。通过老年共病管理理念的提出与推广，可以提高老年医学教学实践效果，可以更加明确老年医学的教学特点，需要全方位评估，多学科考虑疾病管理，通过强化老年共病管理理念，进行老年综合评估，可以使学生对老年医学有更深入的理解，能进一步明确学习内容，提高学习效率。强化老年医学整体治疗观念，为以后的临床工作中打下坚实的基础。即使实习学生毕业工作后，不从事老年科工作，但随着人口老龄化的发展，在各个不同专科工作的医师，都将面临着老年患者，这些老年患者中也将存在老年共病患者，这些患者是不同专科医师处理的难题。如果能够在教学实习阶段就有共病管理的思维及实践基础，则能更好的应对后期临床工作中遇到的问题，更好的解决实际问题，更好的提高服务质量，提高患者预期的治疗效果。这将具有深远的社会意义，因此，有必要将共病的管理理念深入到教学实践当中，使其发挥更积极的作用。

3老年共病管理理念在教学实践中的应用

3.1提高教师对老年共病管理理念的认识

通过老年共病管理理念的宣传与学习，使广大老年科医务工作者乃至各专科医务工作者，熟知老年共病管理的概念与方式方法，制定科学的管理体系，塑造科学管理的氛围。为进一步开展教学实践工作提供必备的基础。只有具备良好的氛围，必要的知识储备，明确教学观点，才能有的放矢的培养医学人才，优化教学方案，提高教学实践的效果。

3.2典型病例结合PBL的教学方法

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【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育

老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。

我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。

1 教学查房

随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。

2 病例讨论[3]

病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。

3 读书报告与专业讲座

在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。

4 出科考核

老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。

总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。

参 考 文 献

[1] 郭剑虹,陈文韩,陈锦生,等.加强临床教学管理,提高实践教学质量.现代医院,2010, 10(3):123-125.

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老年病学作为独立二级学科，其课程是临床医学教学的重要组成部分，其教学质量与水平是关系到医学人才培养质量的重要因素。将医学生培养成为合格的高素质老年病医生，使其适应我国人口老龄化趋势，成为高效和高质量的老年健康服务者，则是发展老年医学的关键一步。我们开展老年病教学已经5年，现总结一下所存在的问题及探索今后的发展。

1 老年病学基础知识教育

在课程教授中，我们参照美国老年医学教育课程的相关内容，除了讲授老年常见病多发病的诊治知识外，还向学生介绍以下方面的内容：衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归；评估和管理（包括疾病、功能障碍、症状不同于其他年龄组的评估和管理方法）；常见问题如：事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题等。以上这些知识对于学生建立全面的老年病学科概念是十分必要的。

2 老年人一体多病，但重点突出

老年病房中的患者年龄60～90岁，且以老干部居多，多数患者都存在一体多病的问题。常见的有冠心病、高血压病、糖尿病、肝肾疾病合并发生于一名患者身上。在从接诊到临床处理的整个过程中向学生强调“抓住重点问题，解患者之急”。在对患者的问诊过程中要对患者提供的病史进行梳理，整理出有价值的线索。对患者住院的目的、需要解决的问题要有透彻的理解。治疗过程中要针对目前最主要的病症对症下药，精简用药且要达到最优治疗效果。用药过程注意药物的相互作用及老年人减量、禁忌的事项。如此接诊1例患者后，学生既对多种常见病有了全面的了解，又提高了他们抓住重点问题进行分析和解决问题的能力。

3 贴近临床实践进行老年医学人文教育显得更重要

对于老年病学的人文知识传授，首先要贴近临床实践，引导学员从关注人生开始。让学生认识到衰老是一切高等生物包括人类必然经历的生物学过程，老年人是人类自身的重要组成部分。面对自身健康状况的变化及周围社会环境的改变，难免会出现各种各样的失落感，老年人相对于其它人群，更加迫切需要亲情、友情以及其它形式的人文关怀和精神抚慰。

老年人心理健康和人文关怀也是新医学模式的要求。在这种形势下，在老年病学专业课程教学中渗透人文精神显得尤为重要。长期以来，医学教育缺乏态度、方法、价值、情感、责任等人文内涵，导致学生对学科以外更为重要的社会、伦理、生态环境、文化教育等问题缺乏应有的认识和重视。老龄化社会的到来、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素养和专业知识的医学人才培养成为当务之急。

4 结合老年人的心理特点，树立新型老年病诊治理念

随着我国人口日趋老龄化，老年人的心理特征变化越来越明显。他们普遍注意身体锻炼和膳食营养，却忽略了心理健康。随着现代医学从生物医学模式向心理-社会-生物医学模式转变，结合老年人心理特点进行疾病诊治，同时解决“身”和“心”两方面的问题显得日益重要。

针对以上老年人心理特点，在老年病学临床实习中采取了相应的教学方法；①耐心细致地观察，收集相关的心理信息，掌握其心理活动，以便有针对性的开展个体化治疗。②教授交谈沟通技巧，对于一些沉默寡言、有抑郁倾向的患者，通过促膝交谈和沟通，了解患者心理、生理和社会状况。交谈要充满同情心和耐心，通过表情、言语、眼神等表现出对患者的充分理解，使其愿意倾诉并表达出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，从中筛选出有价值的线索以指导临床工作。对于一些有自卑心理的患者，多用肯定、赞扬和鼓励的语气，消除其自卑心理，使其正视现实，鼓起战胜疾病的勇气和信心。③不断向学生强调，交谈沟通的过程是平等的，就像是与家人朋友的聊天，要达到既不伤害患者的自尊，又能赢得患者的尊重和信任的目的。

老年病学教学中，可以依据教学大纲，认真收集典型或疑难病案，设计多个模块，将教材与前沿知识相结合，制作的案例应既具有普遍性和经典型，又具有综合性和实用性，通过多种形式病案讨论，充分发挥学生的主观能动性，非常有益于培养和检测学生的临床综合能力。

5 结合老年病学特点，不断提高带教教师综合素质

老年病学的特点要求带教教师既要强调树立全科医学意识，同时又要鼓励专业技术特长的发展。多数情况下，老年患者的疾病不是靠某一门专科知识能解决的，但是老年疾病又有着相对独立的具体疾病，各个病例又有着相对突出的具体矛盾，因此还应鼓励老年病科医师在全面掌握通科知识基础上，有侧重的发展技术专长。在授课当中，也应体现这种建立在通科意识上的专科特长，使教学内容在全面的基础上更为深入和透彻。新时期对教师的业务素质要求更高，既要具备扎实的专业知识，又要具备先进的教育理念，还要具备较强的教学能力和科研能力。

“无德无以为师”，带教教师的医德行为对学生有巨大的感染力，在很大程度上影响医德教育的效果，必须予以重视。渗透有人文精神的教学更能吸引学生的注意力，在医学教学中渗透人文精神是培养具有人文素养的老年医学人才的有效途径之一。

老年病的特殊性、复杂性决定了老年病教学与其他临床医学科目教学有所不同，它不仅是单纯的医学概念不同，同时还涉及到社会、心理、伦理等各方面因素。只有结合多个领域的相关知识进行教学，才能使之学不乏味，教有良效。

总之，老年病学的教学思维也应适应新世纪医学发展的挑战，不断的提高与更新，探索与建立更适合老年医学特点的医学教育模式及方法，只有这样，才能培养出合格的老年医学专业人才。

参考文献：

[1]杨渭临，章琳.老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2010，18（2）：424-426.

张华，吴利平，孟华，等.关于提高老年病学教学质量的体会与思考[J].西北医学教育，2010，18（3）：597-599.

[3]王凤玲，隋小芳，黄佳滨.老年病学教学探讨[J].黑龙江医药，2013，36（4）：99.

[4]罗文利，柳达，文静，等.老年病学临床教学存在的问题及对策临床和实验[J].医学杂志，2012，11（9）：728-729.

[5]张华，吴利平，沈敏，等.如何提高八年制医学生老年病学教学[J].西北医学教育，2010，18（4）：728-730.

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1.1研究对象

2018年3—6月，以我校2016级临床医学专业专科生为研究对象。将所有学生随机分为两组，观察组（n=110）与对照组（n=122）。两组学生入组前内科学成绩分别为（76.2±1.8）分、（75.8±2.0）分，两组学生的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

对照组（122人）采用传统的非整合课程教学方法进行授课；观察组（110人）采用整合后的课程设置，将整合医学思维融入到教学中。两组学生的授课教师、教学大纲相同，教材均为全国高等医药院校规划教材。1.2.1非整合课程教学实施。对照组学生采用传统教学法，教师根据教学大纲及教材目录编排顺序借助多媒体技术集中讲授，课后小结本章节的重点难点，布置相关思考题对本次课所涉及的知识点进行复习，下次课前对学生提出的问题进行适当的点评。1.2.2整合课程教学实施[5]。整合课程的设置及教学模式充分考虑了老年医学的学科特点及学生基础与专业课开设的实际情况。实施步骤如下：用3/4的学时数按照整合后课程的设置进行授课，授课内容围绕教学大纲中的重点和难点问题，对于容易理解的内容、与其他专业课重复的内容采用快速串讲的形式完成。授课结束后，用1/4学时数教师根据教学大纲及教学计划，选择涉及面广、综合性强且具有代表性的与本章节授课内容相关的临床病例，学生围绕病例进行讨论发言，讨论过程中注重临床思维的培养，围绕“考虑什么病”“诊断依据及鉴别诊断”“需完善的相关检查”及“治疗原则”展开讨论，同时鼓励学生积极发言，最后教师点评，引导学生更加深入的掌握所学知识。

1.3效果评价

1.3.1考试成绩。课程结束后，两组学生采用同一份试卷进行测试，试卷题型为选择题及病例分析题，各占50%，选择题参考执业医师考试以理解应用题型为主，对总成绩及病例分析题成绩进行分析。1.3.2问卷调查。查阅相关文献自制问卷表格[6-7]，从知识点掌握情况、学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力、教学满意度等方面评估。问卷调查总分为100分，≥85分为满意，70～84分为较满意，＜70分为不满意。满意度=（满意+较满意）/总人数×100%。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1课程整合前后对比

在保证教学效果的前提下，根据教学大纲要求老年医学所讲述章节进行整合，将原来的10个章节共计20学时的内容进行梳理，形成“衰老机体的结构与功能”“老年感染相关性疾病”“老年营养相关性疾病”3个课程板块共计20学时进行授课。

2.2考试成绩分析

观察组总成绩及病例分析题成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3调查问卷结果分析

调查问卷采用无记名形式，发出问卷232份，回收232份，回收率100%。在知识点掌握情况相比，两组学生比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组学生在学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），对于新型教学模式满意度明显提高。

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计算机和网络应用越来越广泛，充分运用网络资源，大量运用图片、视频、动漫、图表内容，可以很好地提高教学效果，弥补了传统教学的不足。因此，在老年医学临床课教学过程中，应用多媒体技术是非常必要的。

例如，在学习老年人猝死的救治、心肺复苏(CPR)一节，我们利用视频资料，将如何识别心脏骤停、呼救以及开放气道、人工呼吸、胸外按压、除颤和复律的内容，并将这些内容通过多媒体形式展示给学生，使学生可以在短时间内更好地掌握知识点，获得良好的教学效果。同时，多媒体教学还可以节省大量的讲解、板书时间，使学生有更充裕的时间演练，教师有更多时间和充裕的精力对学生进行指导。另外，通过制作多媒体课件，教师自身综合素质也得到了很大提高。

顺应医学发展，加强学科建设

在教学过程中安排适当内容的科研，让学生参加科室的科研申报、研究生答辩、教学查房、疑难病例讨论等。同时，在上述活动中发现和选拔优秀学生，重点培养。当然，在内容选择上，要考虑本科生的实际情况。

完善评价体系，健全考核方法

目前，老年医学临床课属选修课，考核方式简单。为健全考核方法，需完善评价体系。为此我们改革了考核方式并从以下几个方面进行了尝试:一是问卷调查，于课程结束前0.5学时，对实验组和对照组采用问卷调查形式进行综合能力的评价，探讨教学模式对培养学生自身综合能力方面的作用，以及学生对教学模式、教学内容、教学方法、教学手段、教师的能力、态度的看法和希望;二是试题，试题内容分为选择、填空、名词解释、简答、问答、分析论述题六个部分;三是学生座谈，实验组和对照组每班各派2名代表(班长和学委)参加座谈会，全体指导教师(4人)参加。

通过考核方式的改革，极大提升了学生的学习热情，增强了学生临床综合应用能力，为今后临床工作打下良好基础。考核方式改革后，目前已经取得了初步成绩，其中，最受欢迎的是带教老师的答疑环节。

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关键词：循证医学；PBL教学模式；CBL教学模式；老年外科；规培医师

随着我国进入老龄化时代，老年病学科医师的需求量迅速增大，培养老年医学相关专业人才迫在眉睫[1-2]。住院医师规范化培训是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，其在培养合格医学人才、推动医疗质量同质化过程中发挥着重要作用[3-5]。近年来，西安交通大学第二附属医院干四病区（老年外科）以循证医学为基础，将以问题为基础的教学（ProblemBasedLearning，PBL）和以案例为基础的教学（CaseBasedLearning，CBL）应用于规陪医师带教中，取得了良好的教学效果。在教学过程中，以案例为基础，以问题为中心，培养了规培医师良好的学习方法及临床思维，提高了规陪医师的临床能力。

1循证医学在老年外科规培带教中的应用

循证医学是指遵循客观证据的临床医学。其核心是在医疗决策时，通过查阅各种临床研究文献，利用已有的各种国内外专家共识，指导临床实践[6-7]。循证医学创始人之一的DavidSackett教授把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美地结合制订出患者的最佳治疗措施”[8]。随着科学技术的快速进步以及各种大数据分析的广泛应用，循证医学也迎来了蓬勃发展。在老年外科诊疗教学中实施循证医学主要有5个步骤：（1）把患者的临床问题转换为可检索的循证课题。（2）有效检索或寻找问题的最可靠证据。（3）对证据的真实性和临床实用性进行严格分析和评价。（4）将评价结果应用于患者的具体问题，进行临床决策。（5）对患者的治疗效果进行再评价，总结经验教训。具体的教学案例如下：患者，男，78岁，因排便困难2月，腹痛腹胀1周入院。既往有高血压、糖尿病病史十余年。遵照循证医学理念向学生提出问题：如果诊断为肠梗阻需要进一步做哪些检查？当给出腹部CT提示结肠脾区肠管壁增厚，近端肠管扩张；肿瘤标志物提示癌胚抗原160ug/L，可以初步诊断为结肠恶性肿瘤引起的不全肠梗阻。进一步确诊结肠恶性肿瘤是否需要行肠镜检查？术前准备还需要做哪些检查？查胸片提示左肺下叶感染，左侧胸腔少量积液；心电图提示心肌缺血；血常规提示轻度贫血，肝肾功能电解质、凝血功能及传染病四项未见明显异常；肠镜提示距80cm处结肠增生性肿物；组织活检提示结肠腺癌。根据这些检查结果，可以诊断为结肠恶性肿瘤引起的不全肠梗阻，需限期行手术治疗。结合此案例，可以提问学生结肠恶性肿瘤的临床表现、诊断标准、手术方式及围手术期需要注意的地方。根据循证医学理念还可以分析老年结肠癌的特点：患者多以不全性或完全性肠梗阻入院就诊，还有部分患者因便血当作痔疮就诊。就诊时基础疾病多，常合并糖尿病、心肺疾病（高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等）。围手术期处理时，需注意监测血压、血糖，防止肺部感染。通过讲解此病例，培养学生重视循证医学的思维和理念，注重多学科会诊，积极治疗相关基础病，规范其临床诊疗。

2PBL教学模式在老年外科规培带教中的应用

PBL教学模式是以问题为基础、以学生为中心的教学方法。其在20世纪70年代由加拿大学者提出，后经美国南伊利诺斯大学医学院推广完善[9]。1986年，上海第二医科大学（现为上海交通大学医学部）和西安医科大学（现为西安交通大学医学部）把PBL教学模式引入中国内地，并逐渐被国内高等院校认可[10]。PBL教学法首先由教师根据教学大纲提出问题，学生通过查阅相关文献资料，将各学科领域的知识有机整合，通过教师的指导，学生互相探究、讨论、协作解决问题[11-13]。PBL教学模式发挥了问题对于学习过程的指导作用，充分调动了学生的主动性和积极性。例如，给出案例：患者，女，76岁，因发现血糖升高十余年，右足皮肤发黑1月入院。专科查体：右足肿胀，足背可见约8×6cm大小皮肤发黑，质硬，触痛明显，局部皮温升高，足背动脉搏动弱，足趾末梢感觉减退。入院空腹血糖10.6mmol/L。教师提前一周给出一个老年糖尿病足合并局部皮肤坏死的问题，让学生提前查阅相关资料，再分组讨论，然后找出解决问题的最佳方案。本案例牵涉内分泌、血管介入、创面修复等专科。为解决此案例的糖尿病足问题，首先要积极控制血糖，血管外科行下肢动脉造影解决下肢动脉狭窄及闭塞问题，待右足血运改善后行皮肤及皮下坏死组织清创，创面行游离皮肤移植修复。如果创面感染严重，右足背肌腱或骨外露，为保护足趾功能，还需要请烧伤整形科行游离皮瓣移植术。通过此典型案例的学习，学生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特点，并采取综合治疗和多学科干预来改善及恢复老年人的健康。

3CBL教学模式在老年外科规培带教中的应用

CBL即案例教学，其起源于美国哈佛大学，通常由教师提出典型的临床案例，学生通过对案例的探究、分析、整理、总结来发现问题并进行学习[14-15]。在教师的指导下，学生通过自己思考、分析、讨论典型案例，加深对理论的理解，培养解决临床实际问题的能力。典型案例如下：患者，男，80岁，因上腹胀痛不适1周入院。外院电子胃镜提示胃窦增生性肿物，组织活检提示胃窦腺癌。入院行胸片提示两肺慢支、肺气肿，左侧胸腔少量积液，心电图提示急性下壁心肌梗死，血常规提示血红蛋白8.2g/L，心肌肌钙蛋白4.23ng/ml。通过这样的典型案例，设计围绕老年胃癌的诊断、术前评估、手术方式以及围手术期应注意重要脏器的保护。如何科学合理进行术前评估，如本案例术前出现的腹痛有可能是心肌梗死引起的。从整体来看目前该老年胃癌患者该如何处理？哪个是对其生命威胁最大的疾病？哪些疾病需要优先处理？在本案例中，通过教师的引导，协助学生联系既往知识、查阅相关文献资料来解决这些问题。如通过冠脉造影行支架植入治疗心肌梗死，术后抗凝并行胃癌术前化疗防止肿瘤进展，待3个月后限期行手术治疗。通过此典型临床案例，加深了学生对腹痛、胃癌、心肌梗死等相关知识的理解和掌握，调动了学生学习的主动性，激发了学习兴趣，提高了学习效率。

4结语

篇8

2011年全国老龄办公布的结果显示:中国人口老龄化加速发展，2030年中国65岁以上人口比例将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家。面对老年人多发的“心”与“身”俱病的棘手问题，情志因素对老年健康状况的影响和作用日益凸显。严峻的挑战呼唤兼顾生物、心理和社会因素的“4P”医学模式即预防性(preventive)、预测性(predictive)、个体化(personalized)和参与性(participatory)的医学模式。本文从中医情志学说与老年病、“4P”医学模式的缘起与内涵以及两者融合建构老年病医学模式加以论述。

1基于中医情志学说阐释老年病诊治特点

1．1老病难分，易伤七情

著名医家蒲辅周［1］认为老年疾病是老不是病，又是病。按照艾里克森的人格发展理论，“老年是人生中全方位的失落阶段”［2］。老年人的心理常呈现“性情不定、移情多变［3］”的特点。一方面，老年期的退行性改变易罹患各种疾病，进而容易产生疑惑、焦虑、抑郁、无用感、恐惧等不良情绪，加之离退休等心理社会刺激，常常加剧原有的疾病。另一方面，老年人又会面对精神上的压力、心理不平衡。如《千金翼方》说“人年五十以上，……损与日至，心理减退，……万事零落，心无聊赖，健忘瞋怒，性情变异。”大量的临床实践提示，情志因素是影响老人健康的主要因素，良好的精神状态可促进疾病的好转和痊愈，而异常的情志是加重或恶化病情的重要原因。中医学历来高度重视情志因素的作用，经过长期的临证实践，形成了比较完备的情志学说。情志因素是贯穿生理、病因病机、诊断、转归预后和预防治疗的重要因素。如陈氏［4］系统总结了情志因素在中医诊断中的意义，指出情志为病的广泛性与情志致病的复杂性，情志应激同样能引起人体的生理、生化变化，导致机体功能活动的改变。当然，情志变化不仅是一种“单独”的意识活动，而是人体脏腑功能“整体”的外在表达。因此，我们既可以通过情志的变化来推测体内五脏精气的充足程度和活动状态，也可以通过调节五脏精气的办法来实现对情志的改变。同时不同情志因素之间也存在着相互关联，一种情志对另外一种情志因素产生克制和制约作用，即为“情志相胜”。

1．2见“情”知脏，重在预防

《素问•阴阳应象大论篇》言:“人有五脏化生五气，以生喜怒忧思恐。”所谓“七情”是脏腑功能活动正常的结果与外在表现，即“阴平阳秘，精神乃治”。而五脏的功能异常则会有相应的情志改变，《灵枢•本神》曰:“心气虚则悲，实则笑不休”;“肝气虚则恐，实则怒”。反之，情志的异常亦可引起脏腑病变。有调查显示［5］:社区老年慢性病患者中的抑郁的发生率高达24．51%。情志因素与躯体因素兼挟交错，使得老年人罹患各种慢性疾病的情况更为复杂。为此，我们应综合治疗疾病，避免唯“治标”是从，注重人文关怀，提早做好疾病情绪干预与心理疏导，进行多渠道、个体化的交流，提高对抗挫折和逆境的能力，对老年疾病的转归预后和治疗有重要的意义。

1．3重视情志治疗

在长期丰富的老年病临证实践中，中医积累了丰富的综合干预手段，并不单独依赖内服药物。《存存斋医话稿》中说得更为明白:“无情之草木不能治有情之病，以难治之人，难治之病，须凭三寸不烂之舌以治之”，而且“善用之者，常能愈其他医药所不能愈之疾而奏效甚奇”。不同的情志活动可互相影响和制约，如“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐”等，所以，可以利用情志的互相制约达到治疗疾病的目的。《古今图书集成医部全录》中记载了明代医家徐迪的情志治病的案例:“一女伤于怒，内向卧不得转。迪诊之。因素花作妇人妆，且歌且笑，患者闻之，不觉回顾，大笑而愈。用相反的情志以笑制怒，疾病也随之而人愈。”当然，情志学说的治疗与现代心理治疗相比，有着较为明显的自发性、经验性的特点，缺乏系统的操作方法，但却是在中医理论指导下的一种宝贵探索，实践上还有很多合理的方面，我们应当进行挖掘和研究，坚持“去粗取精、去伪存真”的原则。

2医学模式的缘起与内涵

医学模式是指人们观察和解决健康与疾病问题的思维和行动方式［6］。这种思维和行动方式是在医学科学发展的过程中和医疗实践的过程中逐渐形成的。美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔(O．L．Engel)在1977年提出了生物心理社会医学模式。由于人类基因组计划的完成以及整合生物学和系统生物学，使得人类可以对疾病进行有效的早期预防、早期干预，产生了预测性(preven-tive)、预防性(predictive)和个体化(personalized)的“3P”医学模式。这个模式开辟了慢性疾病的早期预防和早期治疗的新途径。随着临床实践的不断丰富和科技进步，医学模式不断丰富和完善，由“3P”逐渐发展为包括患者参与性(participation)在内的“4P”医学模式，即对生命与健康的认识趋向整体，疾病的控制策略趋向系统，认为消灭疾病不是主要目的，维护人类的健康才是关键。预测性，即预测疾病的发生和发展，是将重点放在进行疾病前的早期监测，及时预测健康状态的变化趋势。预防性，即对疾病的发生和发展过程进行积极的干预，一旦发现异常变化就要及时采取相应的防护措施，而不是要等疾病已经发生或者发展才去进行治疗。个体化，包括个体化诊断和个体化治疗，在共性的基础上更强调个性。参与性，即个人并不仅仅是扮演被动的角色，由医生来决定如何进行诊断和治疗，而是主动地参与到对自身健康的认识和维护过程中，每个个体均应对自身健康尽责，积极参与疾病防控和健康促进。由此可见，“4P”医学模式更加强调人的主动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，从而强化对个体生活行为的干预以达到预防疾病、控制发展的目标，意味着西医学已从技术至上走向人文关怀［7］。

3中医情志学说与“4P”医学模式的融合

中医学认为情志因素是贯穿疾病过程的重要因素，并把这种意识应用于防病、治病和养生的全过程。随着社会需求和疾病谱的变化，情志学说正不断地从大量循证医学证据的积累中进行理论上的总结与升华，进而指导临床实践。尽管中医学中某些理论和学说目前仍处于定性有余，定量不足的等实证缺乏状态，但医学不是一门单纯的自然科学，它的研究内容应包含更多的人文关怀与关注。笔者基于中医情志学说与“4P”医学模式融合建构老年病医学模式思考如下。#p#分页标题#e#

3．1利用情志相胜法，积极干预疾病

通过发现疾病和临证的规律，不断发现、总结和完善老年疾病的防治规律，研究和认识老年人的特殊症状，尤其关注情志因素，对疾病的发生和发展过程实施“积极”的干预。情志因素不仅是病因，也是重要的病机和病情波动的诱因，适时做好疾病预防至关重要。在既往的临床研究中多强调“既病”和药物干预，而忽视日常生活行为、尤其是情志因素对疾病发生发展的重要性。临床实践发现，老年人的心理和精神因素可影响疾病的发生与转归。古代医家提出的情志相胜法，即不同的情志活动可互相影响和制约，不仅可以用于治疗疾病，更适合于疾病发生、发展的预防。临床实践中常见急躁易怒易患高血压;孤独和压抑易患癌症;过度紧张、焦虑易患溃疡病等等，情志相胜法的尝试可获得药物，或单独药物干预难以达到的效果。《后汉书•方术传》记载，华佗曾写信怒骂一位思虑过度而病的郡守，使其大怒呕出“恶血”而愈。《冷庐医话》载，清代医家徐洄溪曾经以死诈状元，江南一考生得中状元过喜而狂，徐告以逾十天将亡，书生受恐吓病愈，前者是“怒胜思”，后者是“恐胜喜”［8］。

3．2医患共同参与，注重健康教育

患者不仅仅是扮演被动的角色，由医生来决定如何进行诊断和治疗，而是主动地参与到对自身健康的认识和维护过程中。中医学很早就发现并高度重视情志因素和患者参与性。《灵枢•师传》中“临病人问所便”，特别强调“便”的重要性，“顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也……”;“人之情，莫不恶死而喜生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”所讲的就是以语言为媒介进行沟通交流，疏导病人心理，树立用正确的心态面对疾病，形成个体化的治疗方案。健康教育作为提高患者对疾病认识的有效方式，我国的老年医学教育与发达国家相比相对滞后。重视医患共同积极参与疾病的预防和治疗，调畅情志，强调人的主观能动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，这才是收获宝贵的依从性、实施医学生物学干预手段、并获得疗效的前提和基础。

3．3重视情志变化，早期预测疾病

预测性即预测疾病的发生和发展。老年医学的奋斗目标不仅是为了延长老年人的寿命，更重要的是提高老年人的生活质量［9］。我们需要把工作的重点从单纯的防病、治病转到关注健康，具体而言，关注情志因素上来。情志因素作为慢性疾病的危险因素，情志的变化在预测性中发挥着重要的作用。2011年国内有研究表明，社区老年慢性病患者中的抑郁的发生率为24.51%。临床上［10－11］对于糖尿病患者病史的调查也发现，在出现明显的糖代谢紊乱以及明显的糖尿病临床症状前，有部分患者确实存在应激的生活事件以及情感障碍的表现。由于目前很多非专科临床医师对抑郁症及焦虑症了解不足，故许多病人未得到及时的诊治。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和饮食营养。加强体力和脑力锻炼，防止老年疾病的发生和发展，在这方面社区卫生服务工作是重要环节，通过社区服务对老年人群实行疾病监测和一级预防将起到及其重要的作用。充分认识情志因素对疾病的作用，做好心身疾病的情绪调整，进行行为干预，需要患者、医护人员的共同努力。

篇9

随着医学领域的不断进展，老年病人的比例不断增加，这已引起了全社会的关注。这些年，老年医学已经渐渐兴起。人的衰老是一个自然的生理过程，随着年龄的增长各器官开始萎缩退化。老年人易患各种疾病其临床表现又常不典型，往往是一种症状掩盖另一种症状，并发症多，病程长，康复较缓慢，往往会威胁老年人的生命，所以，对老年患者在治疗上要尽早确诊，用药要及时准确。在护理上除技术操作熟练过硬，密切观察病情外，加强基础护理也是不可忽视的。

心理护理：老年病人心理状态与成年人不一样，很多老年人性情比较怪癖，固执烦躁，对周围事物反应比较迟钝，容易激动，不配合，因此如何做好老年人的心理护理极为重要。我们要从言谈举止和服务质量入手，与老年人做好心理沟通，帮助老人正确认识疾病的发生、发展及预后的过程，给予安慰，对疾病的治疗上表示出信心，增加其安全感，使老人对疾病的治疗有足够的信心。

饮食与营养：老年病人消化功能减弱，胃肠功能紊乱，一般给予易消化高营养饮食，少量多餐，不宜过饱以增加心脏负担，避免食用高胆固醇食物（如心、脑、肝、肾等）。鼓励老人多吃一些新鲜水果、绿色蔬菜等富含维生素及矿物质的食物，可以适量吃一些粗纤维食物，每天要多饮水。要依据老年人所患的疾病不同而选择其不同的饮食，如心血管病人主食要量少，不宜过多，过于细腻。高血压、肾病患者要控制钠盐的摄入。禁烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡等辛辣刺激性食物。保持大便通畅，以防便秘。

做好口腔护理：生活能自理的老年人要每天刷牙，刷牙的最好时间是进食后的半小时内，这样，不仅可以使口气清新，还可以防止食物残渣为牙齿表面的细菌提供营养。生活不能自理的老年人，护士每天要做两次口腔护理，以保持口腔清洁湿润。

加强日常生活护理：因老年人营养吸收力差，消化功能减弱，尤其对长期卧床的病人，易发生褥疮，除按常规的医疗，最重要的是保持身体清洁及时清理分泌物，保持床铺平整无残渣，骨隆突部位用50%的酒精按摩，促进皮肤血液循环。保持肢体功能位，预防各种合并症，协助患者进食，洗脸和排便更是每日必需的。由于老年人各脏器功能衰退，且患多种疾病，因此其用药过程也较为复杂，用量多，种类多，发生副作用多，给药必须慎重，口服药要看着病人服下，老年人体质虚弱易出现输液反应，需严密观察，尽早发现，及时处理。

保证有足够的睡眠与休息：由于老年人各器官功能减弱，脑组织细胞供血不足，易打瞌睡，精神不足，睡眠质量差，这样要注意减少影响睡眠的不良因素，环境要肃静，空气清新。同时要劝其少饮酒，少喝浓茶、咖啡，少吸烟。保证有足够的睡眠与休息，使其精力充沛，促进康复。

指导老年人进行适度运动和体能训练：老年人因体质衰弱应参加适量的体育运动，因为久坐不动对于身体的危害更大。这类老人应选择幅度较小、与自己身体相适应的运动方式，如慢走代替跑步或健身操等，每次运动时间30～60分钟，每周3～5次，不宜过于剧烈。对体质较好的老年人，重量训练对减缓骨质流失，防止肌肉萎缩，维持器官功能都会起到积极作用，老年人应选择轻量、安全的重量训练，如举小沙袋，握小杠铃，拉轻型弹簧等，每次锻炼时间不要过长。

篇10

[关键词] 下肢动脉硬化；老年冠心病；危险因素；相关性

[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0044-04

Analysis of risk factors of senile coronary heart disease with arteriosclerosis obliterans

ZHANG Xiaobo YU Junmin WANG Huidong JIANG Wen LI Dahe HU Shuang CHEN Hongye

The First Geriatrics Ward， the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors affecting the occurrence of senile coronary heart disease （CHD） with lower extremity atherosclerosis disease （LEASD）. Methods 114 cases of patients with CHD from February to January 2014 in the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected as study objects， the stenosis degree of lower extremities vascular of all patients were observed by color doppler flow imaging， and they were divided into two groups according the degree of stenosis， stenosis rate 90 years）， hypertension， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP were closely related with older patients with LEASD whose stenosis≥70% （P = 0.033， 0.036， 0.021， 0.028， 0.034、0.046）. Conclusion ①The incidence rate of lower limb arteriosclerosis is 64.9% in the patients of CHD over 70 years；②vascular stenosis of LEASD is related with age；③hypertension， age>90， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP are independent risk factors in prediction of elderly patients with CHD occurred lower limb atherosclerosis stenosis rate≥70%.

[Key words] Lower extremity atherosclerosis disease； Senile CHD； Risk factors； Correlation

伴随着人口老龄化的加速，冠心病的发病率随增龄而逐年增高。动脉粥样硬化是一系统性进展的病理过程，常可累及冠状动脉、颈动脉及下肢动脉，其具有相同的发病机制及一致的病理衍变过程[1]。下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity atherosclerosis disease，LEASD）是由于下肢动脉发生粥样硬化进而累及下肢动脉狭窄甚至闭塞，出现不同程度的缺血性疾病[2]，主要累及下肢大中动脉，引起下肢缺血症状，缺血性溃疡，甚至干性坏疽，导致行走困难，重者截肢[3]。LEASD病变广泛，呈渐进性发展，是多种因素共同作用的结果。LEASD患者的早期发现并积极干预防治，对于改善患者生存质量显得尤为重要。本研究通过对70岁以上老年冠心病LEASD患者伴发疾病等因素进行分析，旨在探讨影响LEASD发生、发展的相关危险因素，为有效预防老年冠心病下肢动脉硬化性病变提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1～3月哈尔滨医科大学附属第四医院住院冠心病稳定型心绞痛患者114例为研究对象，其中男87例，女27例，平均年龄（81.22±5.94）岁，其中LEASD患者74例，诊断标准参照老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议（2012）临床诊断标准[4]。入选患者排除恶性肿瘤、代谢综合征、脑卒中、肺感染及其他炎症患者。根据彩色多普勒超声将下肢动脉硬化者依血管狭窄程度分为狭窄率≥70%组（n=21）和狭窄率

1.2 观察指标

观察各组患者年龄及相关伴发因素，包括高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）降低（3 mg/L），并对狭窄率≥70%下肢动脉硬化患者上述伴发因素进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关因素分析采用二元Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

实验入选老年冠心病患者114例，检出下肢动脉硬化者74例，均伴发腔隙性脑梗死，占64.9%；下肢动脉硬化者平均年龄为（82.24±5.43）岁、非下肢动脉硬化者为（79.33±6.43）岁，二者年龄差异有统计学意义（P < 0.05）；下肢动脉硬化狭窄率≥70%组患者21例，狭窄率

2.2 年龄与下肢动脉硬化血管狭窄程度相关性

狭窄率≥70%组≥90岁的患者所占比例明显高于狭窄率

表1 两组不同年龄患者下肢动脉硬化病变发生情况[n（%）]

注：与狭窄率

2.3 各组患者伴发疾病因素分析

下肢动脉硬化狭窄率≥70%组患者伴发高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者多于狭窄率 0.05）。见表2。

2.4 狭窄率≥70%相关因素分析

以狭窄率≥70%事件为因变量，高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高及年龄为自变量，行二元Logistic 回归分析，结果发现高龄（>90岁）、高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是预测老年下肢动脉硬化患者狭窄率≥70%的独立危险因素。见表3。

表3 下肢动脉硬化狭窄率≥70%危险因素分析

注：HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇；apoA：载脂蛋白A；HHCY：高同型半胱氨酸血症；hs-CRP：超敏C反应蛋白

3 讨论

动脉粥样硬化是中老年人的常见疾病，近年来该病在我国逐年增多[5]，病变多发于大、中型动脉，动脉增厚、变硬，伴有粥样斑块及钙化斑，可继发血栓形成。LEASD是常见的肢体动脉闭塞性疾病，以动脉粥样硬化和微血管病变为主要机制的病理学改变，临床上表现为以组织缺血为特征的一种慢性病症[6]，近年来其发病率、致残率和致死率日趋增高，严重影响老年人群的身心健康[7]。LEASD下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现，患者往往合并心脑血管疾病。有文献报道40岁以后，LEASD每10年的发病率增高2～3倍[8]，70岁以上人群中LEASD的发病率高达20%[9]。本研究入选老年冠心病患者114例，64.9%发生不同程度下肢动脉硬化，所有下肢动脉硬化患者同时患有腔隙性脑梗死，18.4%下肢动脉硬化狭窄率≥70%，下肢动脉硬化者平均年龄为（82.24±5.43）岁，随着年龄的增长，LEASD的发生呈明显增长趋势，与上述报道相符。

目前，LEASD流行病学资料研究较少，仍缺乏大样本研究[10]，既往发现其危险因素比较复杂，例如：吸烟、高血脂、糖尿病等，但这些因素尚不能完全解释LEASD的发生和发展，临床资料亦显示并不是所有患者都存在这些危险因素。已证实氧化应激、慢性炎症和内皮损伤是LEASD的核心环节[11]。近年来国内外多项实验证实体内HCY对血管内皮细胞有毒性作用，造成血管内皮细胞骨架结构发生变化，易于促进血管内壁增厚，刺激血管平滑肌细胞增殖，增加血液中血小板的黏附性，甚至形成闭塞[12]。HCY是蛋氨酸代谢产生的中间产物，生理情况下HCY的代谢处于动态平衡状态，维持体内含硫氨基酸的平衡。血HCY水平升高可损伤动脉内皮，导致动脉管腔狭窄甚至闭塞[13]，而氧化应激贯穿高HCY引起动脉粥样硬化发生和发展的全过程。动脉粥样硬化同时是一种慢性炎症性疾病，研究表明hs-CRP是独立的动脉粥样硬化发展预测指标[14]。CRP作为一种全身炎症的血清标志物，反映炎症的范围和活动力，其改变早于临床症状，同时反映粥样斑块的活动度，它的升高可能在动脉硬化发生发展中起促进作用。在多重因素作用下，下肢动脉粥样硬化病变进展、加重，促使易损斑块破裂、出血，甚至引发血栓、栓塞。

本次研究入选冠心病LEASD患者中发现下肢动脉硬化狭窄率≥70%组伴发高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者明显多于狭窄率90岁）、高血压、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是预测老年下肢动脉硬化患者狭窄率≥70%的独立危险因素，由此可见上述各伴发因素在LEASD的发生、发展过程中发挥重要作用。因此在LEASD患者的治疗过程中，不仅应注重下肢血管的病变情况，更要进行全身性伴发因素的干预，使患者血压、血糖、血脂达到目标值，同时血HCY、hs-CRP增高者，积极补充叶酸、维生素B12，有效控制hs-CRP水平，可能是一个潜在的预防或延缓LEASD发生、发展的治疗策略。HDL在动脉粥样硬化中的有益作用与其主要结构性蛋白apoA1密切相关，apoA1是HDL的主要成分，含有243个氨基酸序列，由规则重复的双性螺旋组成[15]。研究证apoA1模拟肽在动物模型和人体内具有抗炎抗氧化、抗血小板聚集、抗排斥反应等特性，进而在抗动脉粥样硬化、抗心脏移植排斥反应以及肥胖的相关治疗领域发挥积极的作用[16-17]。有学者证实apoA1降低为2型糖尿病合并LEASD的相关危险因素[18]，但在本研究入选114例患者中，下肢动脉硬化者apoA降低与LEASD无明显相关性，分析原因可能与apoA含AⅠ、AⅡ、AⅣ等成分，且与apoAⅡ、apoAⅣ在LEASD发生、发展中是否存在相互作用有关。因此针对apoA及其各相关亚型在LEASD进展中的作用尚有待进一步探讨。

LEASD的治疗已从最初的内膜剥脱术、人工血管或自体大隐静脉旁路开放式手术，转化为血管腔内修复。目前，国内LEASD的腔内治疗正处于探索实践阶段，尚未得出可靠的循证医学结论[19]。因此，早期识别积极地控制血压、血糖，调脂，降低血HCY、hs-CRP水平，改善生活方式，可减少或延缓老年冠状动脉及下肢动脉粥样硬化的发生、发展，对降低老年冠心病下肢动脉硬化患者的发病率、致残率及致死率具有极为重要的意义。

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