开颅手术护理要点范文

导语：如何才能写好一篇开颅手术护理要点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：重症颅脑损伤；开颅手术；护理

随着社会的发展，经济的腾飞，交通道路、交通工具、建筑及工农业机械等都得到了迅猛的发展，确实为人们的吃、穿、住行带来了极大的方便。但许多人的安全意识模糊和防范措施不到位。常出现意料之外的伤害。小则破钱化灾，大则危及生命。给家庭和社会带来极大的不稳定因素。特别是重症颅脑损伤患者，如抢救及时多需要开颅手术。以清除颅内血肿减轻颅内压抢救生命为目的。术后护理也是非常重要的环节，将直接影响患者的治愈率和并发症的发生率。对2007年1月～2009年8月收治86例重症颅脑损伤及开颅术的患者临床资料及护理方法进行回顾性分析，为总结经验、交流得失。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组86例患者，男65例，女21例，男女比例3:1，交通事故59例，坠落伤24例，持械打击伤3例。闭合性损伤64例，开放性损伤22例。其中：脑挫裂伤并脑内血肿34例，硬膜下血肿23例，硬膜外血肿19例，多发性血肿10例。另外合并颅骨骨折49例。

1.2  治疗方法：本组患者均手术治疗，其中单纯血肿清除术39例，标准大骨瓣开颅减压术47例。

2 结果

治愈63例，占73.26％，好转23例，占26.74％，无死亡病例。亦无明显护理并发症病例。

3 监护管理

3.1  病情观察：于术毕患者在生命体征正常的情况下，由护理及麻醉师人员陪护下送入ICU病房。采用多功能心电监护仪。密切观察患者的各生命体征的变化情况。并进行记录、分析。如：①体温：迅速上升出现高热，应考虑系下丘脑体温调节中枢受到损伤，给予物理降温，以减少脑耗氧量；如体温不升或下降，示病情危重；②脉搏和血压：患者出现血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢，多是颅内压升高和早期脑疝先兆；③呼吸：若为潮式呼吸或呼吸不规则提示病情危重[1]。

3.2  瞳孔、意识的观察：瞳孔和意识变化是颅脑损伤患者病情变化的重要体征，术后要严密观察患者的瞳孔和意识的动态演变过程。瞳孔的变化可能提示脑疝的纠正或颅内继发性出血。应15～30 min观察1次，如双侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴意识障碍提示脑受压或脑疝。如双侧瞳孔大小多变，不等大，对光反应差为脑干损伤的特征[2]。

3.3引流装置及引流液的观察：引流装置主要观察要点为判断引流管是否通畅，每天在更换引流瓶时要观察一下引流管是否受压、弯曲、脱落、堵塞。可通过观察引流管内水柱是否搏动来判断引流管是否通畅。引流管接触处的创口是否有红肿、渗出。引流瓶的位置是否在正常高度范围内。引流瓶应挂在床下，最高点距离脑室15～20 cm，位置不应过高或过低。过高可能会引起引流不畅或引流液逆流加重颅内感染和颅内压的几率。过低会导致引流过快，引起低颅压综合征。引流液的观察主要观察引流液的量、性质、颜色及呼吸性移动情况，准确记录24 h引流液的量，正常脑脊液为无色、透明、无沉定及漂浮物。

3.4  呼吸道的护理与观察：重症颅脑损伤和颅脑手术后患者，多处于昏迷状态由于继发性损伤和原发性损伤昏迷不能很快恢复，患者呼吸道防御功能减弱，容易造成呼吸道感染[2]。因起要加强呼吸道管理工作。建立人工气道，并保持通畅，及时吸出气道分泌物。一般情况下每0.5～1 h吸1次痰，也可以在患者出现呼吸指征史及时吸痰，吸痰前先给予翻身拍背，同时以高浓度给氧1～2 min，增加患者体内的氧储备量[3]。吸痰的动作要轻柔，插管动作和吸痰同时进行，左右旋转、上下移动吸痰管。注意吸痰的负压不适应过高，以不超过-50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）为宜。吸痰的时间也不宜过长，1次不超过15 s。

3.5  其他基础护理及并发症的监护管理：胃肠道的护理，颅脑损伤后早期会出现胃肠道功能的改变，临床上，颅脑损伤和脑血管病变是最强烈的应激情况之一，因而并发应激性溃疡、胃出血较为常见。应密切观察胃液色质。皮肤护理，昏迷患者应用专用气垫垫于患者的身下，每2小时给患者翻身，角度不宜过大，30°～45°为宜，用专业护垫侧垫于患者的身旁。待患者清醒或有意识后可完全侧翻身、叩背，防止压疮和肺炎发生。泌尿系统护理，要保持会阴不清洁干燥，定期对尿道口消毒，并及时行导尿管的更换和膀胱冲洗。视患者的病情恢复情况，应尽早拔除导尿管。

综上所述，对重症颅脑损伤及开颅术后患者应严密的临床观察和精心护理，发现病情变化及时报告或处理。是提高患者的治愈率，减少并发症及生存质量的重要措施。

参考文献：

[1] 刘秀珍.重症颅脑损伤患者的观察与护理[J].中国社区医师,2007,9(167):109.

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【关键词】颅脑损伤；开颅探查术；护理配合；体会

颅脑损伤是脑外科的常见危重疾病，一般发生的较为突然，而且病情较重，病情不稳定，容易突发意外状况，死亡率较高。因此，全面了解颅脑损伤的特点，增强临床护理水平，可以为救治患者赢取更多的抢救时间，有效地减少并发症的发生，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2010年12月～2012年12月收治的颅脑损伤患者56例。其中男38例，女18例，年龄21～78岁。随机分为观察组和对照组各28例进行不同的护理配合。患者的一般情况具有可比性（P

1.2 颅脑损伤的原因 车祸伤34例，坠落伤6例，塌方砸伤9例，钝锐器伤7例。格拉斯哥昏迷记分法（GCS）为3～8分，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿17例，脑挫裂损伤11例，蛛网膜下腔出血 5 例，脑干损伤8例。

1.3 急诊处理 对照组采用常规基础护理；观察组采用全面护理，护理途径如下：

1.3.1 呼吸系统的处理 颅脑损伤患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能误吸泥土、粉尘、呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气[1]。

1.3.2 生命体征的观察与护理 医护人员要密切地关注患者生命体征的变化。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高，应立即实施抢救处理。可实施脱水疗法，及时注入甘露醇，激素和利尿剂等，快速建立静脉通道；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。有报道双侧瞳孔散大超过半小时就会有生命危险，抢救成功率不高[2]。因此，出现患者生命体征的忽然反常，应立即报告医生，并配合医生及时处理。

1.3.3 术前准备 为保证医生获得更多的抢救时间，为患者争取手术时机，医护人员不仅要做好患者的抢救工作，还要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室。在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起不良的意外发生[3]。

1.4 记录指标 记录患者的救治情况和不良反应发生情况。

2 结果

我院急诊抢救的56例患者观察组痊愈13例，基本治愈12例， 致残1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；对照组痊愈7例，基本治愈11例，致残4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P

3 体会

3.1 收入急诊室的抢救 医护人员在接诊患者后，首先要保持冷静的头脑，迅速了解病情，查看患者的受伤部位，受伤原因，伤情轻重，昏迷程度，尽量记录完全患者的基本信息，如患者的姓名，性别，年龄等。然后细心地检查患者的意识是否清楚，瞳孔是否散大，生命体征是否稳定等，进行初步的伤情判断，并立即通知医生。若发现呼吸困难或停止，要立即进行气管插管或配合医生切开气管、保证患者的呼吸道通畅，必要时运用呼吸机通气；若发现心脏骤停，要在最短的时间内进行心肺复苏，必要时应用复苏药物，建立通畅的静脉通道。

3.2 呼吸道的护理 保证呼吸道的通畅是抢救颅脑损伤患者的重要环节。患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能由于误吸呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气。

3.3 意识观察 意识的深浅是判断颅脑损伤程度及颅内压高低的重要指标[4]。医护人员必须熟悉意识状态每个阶段不同的临床表现。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。医护人员应每20min进行一次GCS评分，往往伤势越严重，评分越低。密切观察患者的意识状态，准确判断患者意识障碍的严重程度，即使细微的变化也要认真分析，以免病情加重，耽误抢救的时机。遇到反常情况要立即通知医生进行处理。

3.4 瞳孔的观察 瞳孔的变化也可以有效地反映患者的生命体征的变化，提示颅脑的损伤程度，是决定手术的重要定位指证。如有一侧瞳孔进行性散大、提示同侧有血肿或水肿加重；双侧瞳孔散大提示脑疝晚期，死亡率较高。

3.5 颅高压护理 当患者尚有意识，颅内压升高主要症状为头痛、呕吐、烦躁等。若意识障碍严重，经过监测仪监测，患者会出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，医护人员应立即报告给医生，配合实施抢救处理。

3.6 转运护理 在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起严重的后果。

3.7 术前护理 医护人员要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。以便待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室进行手术。

3.8 心理护理 医护人员要重视与患者家属的沟通。因为患者多伤势严重，家属都会有焦虑和恐慌的情绪，医护人员要认真负责地执行抢救工作，及时向家属获取有利的便于抢救的信息，安抚家属的不良情绪，得到他们的理解与信任，并得到他们的支持与配合[5]。这样可以有效地减少医疗纠纷，改善护患关系，提高救治的效果，减少并发症的发生率。

观察组治愈率89.29%，生存率96.43%。并且观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P

参考文献

[1] 吕珍香.颅脑损伤急诊开颅探查术的护理配合[J].泸州医学院学报，2010，33（1）：83-84.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011： 247.

[3] 秦丽红.重型颅脑损伤的护理要点[J].基层医学论坛，2008， 14（12）：581-582.

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【关键词】 高血压;脑出血;额颞开颅;手术入路

An investigation on 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients after fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach

CUI Li-shan,SHAN Qiang,HA Wen-bo,et al.Neurosurgery Department of Daqing Peoples’Hospital,Pathology Department ofHarbin Medical University Daqing Branch,Daqing 163316,China

【Abstract】 Objective To summarize operative expierence of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach for hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We reviewed 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients from January,2006 to June,2008 in our hospital.They all received opertration of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach and had haematoma removed.Among them,we applied decompressive craniectomy surgery on 45 patients with mydriasis after herniation of brain,and the left 24 cases had haematoma removed and received cranial flap fixation.Results All haematoma were removed well,except for one patient died of serious hemorrhage 12 hours later,other patients’ herniation of brain were cured.8 cases got consciousness in 24 hours,13 cases got twilight;13 cases got light coma ;13 cases got deep coma.A month later,the function recovered well.Among them,19 cases gotgrade Ⅰ~Ⅱ; 37 cases got grade Ⅲ~Ⅳ;7 cases got grade Ⅴ;5 patients died(7.4%).Conclusion This operation approach allow doctors to operate in unimportant domain and interspace of brain tissue,and operation pathway is short.It lead less cerebral tissue damage.With operation microscope we can outguess bleeding spot and get exact haemostasis,so it lower the risk of rehaemorrhagia after operation.We needn’t pay much attention to the hematoma size and remove it totally.It can lower the death rate of serious hypertensive cerebral hemorrhage patients,and improve living quality of survivors.

【Key words】 Hypertension;Cerebral hemorrhage;Fronto-temporal craniotomy;Operative approach

高血压脑出血一直是神经外科治疗的重点和难点,病死率可达30%~40%,且存活的患者中相当部分遗留后遗症[1]。国内外治疗脑出血的方法较多,疗效不一。我院于2006年1月至2008年6月收治的基底节区为主的重症高血压脑出血患者69例,均采用额颞开颅经外侧裂入路显微镜下清除血肿,取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例患者中男41例,女28例;年龄39~76岁,平均61.5岁。颅脑CT显示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 19例。出血部位:右侧基底节区30例,左侧基底节区39例。血肿破入一侧脑室13例,破入双侧脑室24例。临床表现:69例中伴意识障碍57例(82.6%),其中浅昏迷29例,中昏迷20,深度昏迷8例;一侧瞳孔散大32例,双侧瞳孔散大3例;偏瘫69例。格拉斯哥昏迷评分(GCS):>12分18例,8~11分32例,

1.2 治疗方法 69例患者均在发病2~12 h内行额颞开颅经外侧裂、岛叶入路血肿清除术。皮切口,切口低达颧弓中点。翻骨瓣并咬除部分蝶骨嵴,剥开侧裂池蛛网膜,注意保护侧裂血管,暴露岛叶,切开后深入约1 cm可进入血肿腔,轻柔牵开皮质,清除血肿凝块并彻底止血,冲洗干净后,放置引流管一枚。根据病情需要行颞肌下减压并决定是否去除骨瓣。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术45例,其余患者行颞肌下减压术。对于出血破入脑室形成铸形者同时行双侧脑室置管引流术。

2 结果

全部患者均经额颞开颅血肿清除术,效果满意。除1例出血量大、术后12 h死亡外,其余患者手术后瞳孔恢复,脑疝解除,当日清醒8例,意识朦胧13例,浅昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手术后1个月功能恢复(采用日常生活能力(ALD[1])分级:Ⅰ级为恢复日常生活自理 ;Ⅱ级为部分恢复生活自理;Ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级为卧床,但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态)至Ⅰ~Ⅱ级19例,Ⅲ~Ⅳ级37例,Ⅴ级7例,死亡5例(7.4%)。其中术后12 h脑疝死亡1例,二次脑出血和脑水肿死亡2例,并发症死亡2例。

3 讨论

高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病,病死率高,预后差,治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重型脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是:适当的手术时机,合适的手术方法,精细的手术技巧及术后并发症的防治。

3.1 手术时机 以往人们认为脑出血患者早期病情危重,手术危险性大 ,手术应在24 h后进行。近年来研究表明,脑出血发病20~30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6~7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%),24 h达重度水肿(水肿/血肿=305.0%)[1,2],随着研究的深入,大多数学者主张早期或超早期手术 ,清除血肿,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环。本组69例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为7.4%,与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比,术后昏迷时间缩短,并发症减少,病死率下降,预后恢复良好。本组7例脑出血3 h内手术者均存活,其中1例术后功能恢复达Ⅰ级。

3.2 手术方式 分为开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。CT定向穿刺血肿引流术对脑组织损伤小,出血少,对不能耐受开颅手术的危重患者能争取抢救时间,但存在颅内压降低不明显,清除血肿不彻底,患者昏迷时间偏长,恢复慢,并发症多等缺点[3]。微创小骨窗开颅血肿清除术血肿清除完全,止血彻底,显微镜直视下操作,能够迅速解除压迫,减轻继发性脑损伤,有利于术后脑组织功能恢复,且恢复时间也相对缩短[5]。王忠诚建议对大量出血,不能一次抽净血肿,尤其是小脑出血者应慎用[1,4]。本组有2例行穿刺吸除血肿术后血肿量扩大,急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加 ,提示早期有活动性出血,穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟,尽管需要全麻、创伤大,但可以在直视下清除血肿,严密止血,有利于脑组织功能的恢复,尤其是出血量大、中线移位明显 、脑疝形成患者及小脑出血患者,能够迅速减压,挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一,日本研究报道血肿量在30~80 ml手术病死率为17%~27%,超过80 ml手术病死率为44%[5]。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术[6]。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上,超早期手术病死率下降15%左右[1]。本组脑出血100 ml以上18例,脑疝形成35例,脑疝患者术中去骨瓣减压,除1例瞳孔未恢复,其余脑疝解除,病死率为16.7%。故对于重型脑出血,尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者,宜早期行开颅血肿清除术。

3.3 开颅血肿清除术应注意 额颞开颅入路采用发际内弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢状线外侧2~3 cm发际前缘,切口两端边线需满足眶外侧缘暴露。切口下端一般不超过颧弓水平,以免损伤面神经主干(颧弓下方1 cm);且应尽量靠近耳屏,避免损伤面神经额支。颞浅动脉可以手指触摸,神经与血管伴行,避开了血管,也就减少了神经的损伤。操作要点:额颞开颅入路对角度的要求较高,术中头位需要头架固定:头后仰20°,颈部略高,面部转向对侧30°~45°头位固定的原则是置额颧缝于最高点。这样可以方便术者在术中进行额颞两个方向的调整。额颞开颅入路的深部暴露受蝶骨嵴的影响较大,而蝶骨嵴的方向取决于头的位置。面部向对侧转动的角度越大,前颅窝底的暴露越直接,转动角度越小,向后颈窝的暴露则相对容易。的摆放突出颧部,而顶部偏低,则是希望借助脑部的重力作用,方便颅底的暴露。它的优点是额颞开颅经侧裂入路行基底核血肿清除术,最大程度利用了大脑的生理结构 。高血压基底核出血以豆纹动脉出血最常见,此入路暴露良好,最易发现和处置相应位置的活动出血。采用显微手术可有效避免对侧裂血管的骚扰,避免侧裂静脉的手术损伤。对已发生脑疝的患者,同时行颞肌下减压术可达到充分的减压目的。术中减少对脑组织的损伤,严密止血预防术后再出血;脑疝形成患者术中去骨瓣减压;手术中及手术后严格控制血压,保持血压平稳;手术后加强监测护理,降低颅内压,减少继发性损伤,防治并发症。

3.4 术后并发症 高血压脑出血患者年龄大,并发症多,并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一,本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有:术后颅内压升高、颅内出血、静脉回流受阻、脑水肿、肺感染、肾功不全、消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。术后颅内压升高原因为二氧化碳(CO2)潴留。术后颅内出血是脑手术后最危险的并发症,多发生在术后24~48 h内,意识是判断病情变化发展的重要标志,术后出血主要原因是术中止血不彻底。静脉回流受阻也会引起颅内压升高。脑水肿多发生于术后2~3 d,一般要持续1周,要及时应用脱水药。对于高血压脑出血手术后昏迷,通气障碍患者早期行气管切开术,预防肺部感染,以免加重脑水肿。本组气管切开41例,肺部感染38例。发生肺部感染者,要进行痰培养,给予有效抗生素,翻身拍背、雾化吸入,避免引起MOF。高血压患者常常合并肝肾功能的损害,术后应注意肾功能的监测和尿量的观察,预防肾功能衰竭的发生。本组尿素氮(BUN)升高42例,肾功能衰竭3例,死亡2例。肾功能衰竭的病死率极高,应早期诊断治疗,停用甘露醇等对肾功能有损害的药物。消化道出血是另一常见的并发症,王诚等报道发生率达40.3%,本组并发消化道出血17例(28.3%),一般发生在脑出血后数小时至1周前后。术后早期预防性应用H2受体阻断剂,及时调整糖皮质激素的用量,能够显著降低消化道出血的发生率。

参 考 文 献

[1] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单研究.中华医学杂志,2005,85(32):2238-2241.

[2] 隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.人民卫生出版社,1994:196-225.

[3] Montes JM,Wong JH,Fayad PB,et al.Stereotaetic computed tomographic guided aspiration and thmmbolysis of inuaeerebnd hematoma:protocol and preliminary experience.Stroke,2000,31(4):834-840.

[4] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:686-689.

[5] 张延庆,伦学庆,颜世清,等.超早期小骨窗开颅显微手术治疗重症高血压脑出血.山东医药,1999,45(19):1-2.

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【关键词】儿童；后颅窝肿瘤；手术护理

文章编号：1009-5519（2007）10-1442-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

后颅窝所占空间不足整个颅腔的四分之一，儿童期颅内肿瘤却有60%～70%位于后颅窝[1]。俯卧位常用于神经外科后颅凹及小脑、颈椎等部位手术，其优点是手术视野暴露好。缺点是并发症较多[2]，特别是有呼吸循环干扰 、四肢麻痹、软组织损伤等。但随着近年来手术器械改进及麻醉监测手段提高，俯卧位手术日益增多，对术中护理提出了新的挑战。我院2003年10月～2005年12月，手术治疗后颅窝肿瘤34例，取得了满意的效果。现将术中护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患儿34例，男22例，女12例。年龄2～14岁，其中2～6岁 19例，7～14岁15例。体重11～35 kg。临床症状主要为头痛、头昏、吞咽困难、呛咳、四肢乏力等。术前ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，血常规、电解质、肝肾功能均正常，心电图无明显异常。均拟行在俯卧位下行肿瘤切除术。

2 术前准备

2.1 术前访视：了解患儿的精神状态、年龄、体重、身高以及呼吸、脉搏、血压、体温等情况；仔细阅读实验室检查报告，了解重要脏器功能和电解质情况。向家属介绍手术室工作人员针对该患儿所做的准备工作，消除他们紧张恐惧心理，增强手术治疗信心，并告之术前注意事项，取得家长的配合；与患儿进行交流，让其以最佳心理状态接受手术。

2.2 器械及物品的准备：常规准备开颅包，马蹄形头托架，电钻，高频电刀，吸引器，束缚带，甘露醇及急救药物，止血纱布，骨蜡，俯卧位垫（根据患儿的年龄、身高、体重选择合适的俯卧垫：长度为上端略高于双肩、下端超过耻骨联合处）。特殊器械准备：显微镜及其数字视频采集器和显微镜托手架、显微剪、镊，弹簧剪，肿瘤钳，各种型号的吸引器头，双极电凝等。

3 术中护理

3.1 常规护理：患儿入室后，平卧，开放静脉通道2条（颈部中心静脉穿刺1条，四肢浅静脉穿刺1条），建立术中输液记录单，协助麻醉医生完成气管插管和有创监测（常选桡动脉）。导尿，尽量排空膀胱里残余尿量，尿集袋悬挂于手术床旁。涂抹眼膏保护眼睛，用消毒软棉布垫遮盖患儿的眼睛及前额处并用手术薄膜粘贴以防消毒液流入眼睛。手术间温度保持在22～25℃，湿度50%～60%。

3.2 俯卧位的安置及护理：翻转时，扶托患儿头颈部、胸部、臀部及下肢，向同一方向翻转并保持患儿脊柱在同一水平轴线上转动，避免牵拉，将躯干置于俯卧位垫上，留出胸腹部空隙，保证横膈与腹肌之正常活动， 俯卧垫两侧外缘应略宽于患儿俯卧位时身体两侧的上臂。避免腹腔静脉及脏器受压。患儿双上肢自然弯曲放于头部两侧的托手板上，适度外展，不得超过90度，臂下垫软枕。双下肢在膝、胫前等骨隆突处部位加垫软枕，大腿与背部成20度，双小腿上翘与大腿成30度左右，双脚悬空足尖自然下垂，暴露趾端以便观察末梢循环。束缚带固定于窝上方8 cm处。患儿头部则用马蹄形头托固定，注意患儿的眼部勿受压。年长儿可用Mayfield-Kees头固定架固定头部。

3.3 呼吸、循环护理：观察患儿胸廓起伏、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2）、气道压等。由于儿童总血容量少，对失血失液敏感，术中密切观察患儿的手指或脚趾末梢循环、血压、中心静脉压、以及尿量。准确记录液体出入量及各种液体总量，并随时与麻醉医生联系。肝素液（100 μg/ml）冲洗动脉测压管1次/小时，防止管道阻塞，影响血压数据的准确性，并维持静脉输液通畅。

3.4 显微手术的护理：将无菌显微镜薄膜套于显微镜上，用消毒橡皮胶圈固定接目镜处薄膜并用无菌剪刀剪开目镜口。显微镜托手架用双层消毒敷料包裹并横放置术者胸前，紧靠术野，根据术者要求调节托手架高度，这样不但能够保证术者双臂稳定，腕部固定，避免手抖损伤邻近血管、神经、组织，减少创伤，而且能减少术者疲劳，增加舒适感，提高手术效率。显微手术的术野小而深，为了便于洗手护士及时准确地传递所需器械和其他医护人员了解手术进程，随时掌握手术进展步骤，将显微镜数字视频采集器的显示屏置于显眼处，并提醒手术医生将脑棉片附带线置于手术野外，防止遗留在颅腔内，以免给清点时造成不必要的麻烦。

4 讨论

4.1 通道的建立及维护：后颅窝肿瘤手术出血多，手术对脑干刺激大，中心静脉及动脉穿刺，既可保证输液通畅又可监测中心静脉压、动脉压，可及时、准确反映生命体征的变化，为手术医生和麻醉医生提供准确的信息，巡回护士要密切观察输液密闭性，防止中断、走空或连接脱落以及是否畅通。

4.2 防止意外伤害：由于后颅窝地方狭小肿瘤占据一定位置，这样在一个相当紧的幕内间隙中，头颈部的转动可使延髓受压，而术后肿瘤切除后留下的空洞，又使脑干失去一定的支持稳定性，故在术前的全麻插管、麻醉后的安置、术后患儿的搬动应防止颈髓损伤及脑干移位等严重意外伤害。

篇5

通讯作者：梁俊平

【摘要】 目的 总结重型颅脑损伤患者的护理措施与体会。方法 回顾性分析58例重型颅脑损伤患者的临床资料。结果 本组患者出院51例，死亡7例。结论 加强重型颅脑损伤患者的护理有利于患者预后。

【关键词】 重型颅脑损伤； 护理； 神经外科

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生率约为全身损伤的10%～20%［1］，仅次于四肢损伤，而其致残率和病死率均居首位，故颅脑损伤患者的护理在外科护理中占有重要及特殊的地位。笔者所在科室2009年1月～2011年1月共收治重型颅脑损伤患者58例，通过有效护理及密切监护，减少了并发症，提高了生活质量，降低了病死率。现将重型颅脑损伤患者的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组患者58例，其中男39例，女19例，年龄最大的75岁，最小的7岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤39例，坠落伤12例，斗殴伤7例。硬膜外血肿21例，硬膜下血肿9例，脑内血肿9例，复合血肿7例，脑挫裂伤6例，原发性脑干伤6例。

1.2 治疗 均以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则［2］，整个治疗过程进行精心的护理，手术患者配合围手术期护理。

2 结果

本组病例，由于笔者所在医院外科采用正确治疗方法，加强生命体征监测，加强呼吸道、口腔、消化道、泌尿道、皮肤护理，促进功能恢复。治愈31例（53.45%），中残和重残20例（34.48%），死亡7例（12.07%）。住院期间发生肺炎2例，颅内感染1例，其他并发症2例，经对症治疗后好转。

3 讨论

颅脑损伤在战时和平时都比较常见，仅次于四肢伤，但颅脑伤所造成的死亡率则居第一位。重型颅脑伤患者死亡率高达30%～60%［3］。及早诊治和加强护理是提高颅脑伤救治效果的关键。

3.1 卧位护理 依患者伤情取不同卧位。低颅压患者适取平卧，如头高位时则头痛加重。颅内压增高时，宜取头高位，以利颈静脉回流，减轻颅内压。脑脊液漏时，取平卧位或头高位。重伤昏迷患者取平卧、侧卧与侧俯卧位，以利口腔与呼吸道分泌物向外引流，保持呼吸道通畅。休克时取平卧或头低卧位，时间不宜过长，避免增加颅内淤血［4］。

3.2 营养的维持与补液 重型颅脑损伤的患者由于创伤修复、感染和高热等原因，机体消耗量增加，维持营养及水电解质平衡极为重要。伤后2～3 d内一般予以禁食，每日静脉输液量1500～2000 ml［5］，不宜过多或过快，以免加重脑水肿与肺水肿。应用脱水剂甘露醇时应快速输入。准确记录出入量。颅脑伤可致消化吸收功能减退，肠鸣音恢复后，可用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质食物，常用混合奶（每1000 ml所含热量约4.6 kJ）或要素饮食用输液泵维持。

3.3 颅内伤情监护 重点是防治继发病理变化，在颅内血肿清除后脑水肿是颅脑损伤后最突出的继发变化，伤后48～72 h达到高峰，采用甘露醇或速尿+白蛋白1次/6 h交替使用。如发现伤员由清醒转为嗜睡或躁动不安，或有进行性意识障碍重时，可考虑有颅内压增高表现，可能有颅内血肿形成，要及时采取措施。应早行CT扫描确定是否颅内血肿。严密观察瞳孔变化，病情变化往往在瞳孔细微变化中发现：如瞳孔对称性缩小并有颈项强直、头剧痛等脑膜刺激征，常为伤后出现的蛛网膜下腔出血所致［6］。如双侧瞳孔针尖样缩小、光反应迟钝，伴有中枢性高热并伴有深昏迷则多为桥脑损害。如瞳孔光反应消失、眼球固定，伴深昏迷和颈项强直，多为原发性脑干伤。伤后伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大，伴对侧肢体运动障碍，则往往提示伤侧颅内血肿。如一侧瞳孔进行性散大，光反射逐渐消失，伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变。如瞳孔对称性扩大、对光反射消失则伤员已濒危。

3.4 皮肤护理 昏迷及长期卧床，尤其是衰竭患者易发生褥疮，预防要点：勤翻身，至少1次/2 h翻身，避免皮肤连续受压，采用气垫床、海绵垫床。保持皮肤清洁干燥，床整，大小便浸湿后随时更换。交接班时，要检查患者皮肤，如发现皮肤发红，只要避免再受压即可消退。昏迷患者如需应用热水袋，一定按常规温度50 ℃，避免烫伤。

3.5 泌尿系统护理 留置导尿，每天冲洗膀胱1～2次，每周更换导尿管。注意会阴护理，防止泌尿系统感染，观察尿液颜色，重型颅脑伤者每日记尿量。

3.6 伤口观察与护理 开放伤或开颅术后，观察敷料有无渗血情况，如有及时更换敷料，头下垫无菌巾。注意是否有脑脊液漏。避免伤口患侧受压。

总之，重型颅脑损伤患者病情重，病情进展迅速，死亡率高。通过对重型颅脑损伤患者积极有效的护理，可为患者康复打下坚实的基础，可降低患者病死率，提高患者生存质量。提高对此类患者的观察和护理技巧，对挽救患者生命、改善预后、减少并发症及合并症有着极为重要的临床意义。

参 考 文 献

［1］ 戴显伟.外科学.北京：人民卫生出版社，2005：175-179.

［2］ 宋.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤45例临床分析.神经疾病与精神卫生，2010，10（2）：171-172.

［3］ 高荣花，彭祝宪.护理技术操作手册.北京：科学技术文献出版社，2008：124-125.

［4］ 张丽娟.重度颅脑损伤患者不同营养支持途径的效果及护理对策.中国实用护理杂志，2009，25（7）：42.

［5］ 徐颖.神经外科术后躁动患者的观察与护理.中华神经外科杂志，2009，2（7）：858-861.

篇6

【关键词】 颅脑损伤； 糖尿病； 护理； 临床疗效

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）26-0114-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.26.058

为探究颅脑损伤合并糖尿病患者的护理要点，现将笔者所在医院2012年1月-2014年12月收治的100例颅脑损伤且合并糖尿病的患者作为研究对象，进行颅脑损伤围手术期护理合并糖尿病护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2012年1月-2014年12月收治的100例颅脑损伤合并糖尿病的患者，回顾性分析其临床资料，其中，男52例，女48例，年龄32～74岁，平均（56.18±7.09）岁。颅脑损伤均经头颅CT或MRI确诊，结果示颅底骨折11例，脑挫裂伤34例，硬膜外血肿55例。患者尿糖为+++～++++，空腹血糖在14.2～24.8 mmol/L。其中，一直坚持药物治疗及饮食控制的患者55例，其他没有进行有效的饮食控制的45例，同时服药也不规律。糖尿病类型：1型糖尿病19例，2型糖尿病81例。

1.2 血糖测定

颅脑损伤的患者在急诊入院后，测指尖血糖1次，24 h

内抽血检测血糖值，应用血清葡萄糖氧气化酶法，正常指数在3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖值出应在6.2 mmol/L

以下；正常指数为3.9～7.8 mmol/L，血糖指数应低于7.8 mmol/L。开放治疗的是43例硬膜外血肿的患者，手术方式为开颅硬膜外血肿清除或加去骨瓣减压术。不需要手术治疗的57例患者给予对症和支持治疗即可。

1.3 护理要点

1.3.1 心理护理 对于发生颅脑损伤的患者，有的患者表现为神志清楚，有的神志不清。对于神志清醒的患者，要根据其具体情况给予相应的护理。由于患者出现颅脑损伤是意外发生，并没有心理准备去接受这一切，同时会出现疼痛及伤口出血的情况，患者可能会对出血表示恐惧，怕自己的伤口不愈合，也担心自己的病情，再加上伤口本身的疼痛，很多患者会表现出烦躁、不安的心理。而这些心理负担又会导致血糖的升高，血糖过高也同样会影响术后的愈合。基于此类情况，护理人员要以和蔼、同情的语气安慰患者。并在护理过程中详细的讲解颅脑损伤及糖尿病的有关知识，告诉患者它们之间的联系，对于患者提出的问题做出耐心的解答。并取得患者的信任，从而更加的配合治疗，争取早日康复、早日出院。对于神志不清的患者，护理人员要与患者家属进行沟通，在沟通过程中要使用通俗易懂的语言讲明各种治疗的过程、必要性，尽最大努力取得患者家属对治疗的支持。

1.3.2 一般护理 对所有患者的病情进行严密观测。观察患者的呼吸、体温、脉搏、血压，并观察患者是否有颅内高压情况（如恶心、呕吐、视水肿、意识障碍、肢体不自主运动等）。对其血糖、尿糖进行监测，并及时复查头颅CT，对于患者出现的神志不清要做出正确的判断，如颅脑损伤、低血糖或者酮症酸中毒。脑疝可能发生的情况是患者神志由清醒转为嗜睡或昏迷，而双侧瞳孔不等大，光反射消失，可能出现小脑幕切迹疝的状况是患者剧烈头疼，呕吐较脑疝形成前更加强烈，一侧瞳孔增大，有的患者体温会升高，体温>40 ℃，或体温

1.3.3 糖尿病护理 目前对于糖尿病的治疗，最重要的是控制血糖，体外注射胰岛素的治疗方法疗效较好。而糖尿病患者血糖需要控制的范围为（7.8±0.5）mmol/L，胰岛素能抑制肝糖原的分解与异生，且能促进人体对葡萄糖的吸收和利用，从而使得血糖控制在一定范围内[3]。而在使用该类药物治疗疾病的同时，护士要根据患者的不同情况给予不同的治疗方案，而注射胰岛素后要及时吃一些食物，以免发生低血糖的现象。并向患者讲解一些有关于低血糖的知识，告知患者不能擅自增加或减少胰岛素的用量。对于口服降糖药的患者，护理人员要督促其按时吃药，并了解药物的不良反应[4]。因注射胰岛素而导致的低血糖，要及时给予20～40 ml{渗糖（50%葡萄糖液），给药方式是静推，而低血糖反应为患者出冷汗、心慌、颤抖，甚至出现昏迷。影响糖尿病的另外一个重要因素是饮食，在患者入院期间，护士要对患者进行糖尿病饮食指导，饮食方案可根据运动量、每天所需的能量（蛋白质、糖类、脂肪）制定，既保证营养成分，又不影响血糖。而昏迷患者的喂养方式可选择鼻饲方法。

1.3.4 预防足部并发症 糖尿病足是由于患者足部神经病变导致下肢保护功能减退，病变的大血管、微血管动脉灌注不足，使得微循环障碍，造成足部发生溃疡、坏疽的情况。而糖尿病足是糖尿病较为严重且常见的并发症，不仅给患者造成较大的痛苦，也给患者及家属带来的极大的经济负担，严重影响患者的生活质量。根据糖尿病病变的性质，可分为3种临床类型：湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽，而要降低患者足部溃疡和截肢率的关键是早期识别及治疗足部损伤，对于患者的足部、脚趾之间要做到每天检查，每天用温水（水的温度不超过37.0 ℃）给患者洗脚，且要将其擦干，如果是冬季，为防止烫伤，不宜使用热水袋，而对于皮肤干燥的患者，可适当给予润肤液，防止皮肤干裂。

1.3.5 预防并发症的发生 加强住院患者的口腔护理，尤其是昏迷鼻饲喂养的患者，更应注意，护理人员可给予口腔护理2～3次/d，并翻身拍背1～2 h/次，以促进痰液的排出。如患者意识清楚，鼓励患者多咳嗽排痰，适当活动，可让患者饮水，以湿化痰液；对于手术后的患者，如有尿管要对其进行有效的护理，以防止尿路感染的发生，每天对尿管进行定时开放，并进行会清洗，2次/d，对于术后的头部敷料及时更换，在换药过程中注意观察伤口的情况，如有无红肿、感染，是否有渗血，伤口愈合拆线后有无裂口[5]。加强对皮肤的护理，保持皮肤清洁干燥，对于昏迷的患者要适当的给予翻身、肢体功能锻炼及按摩，对于意识清楚的患者要适时的离床活动，以防压疮及深静脉血栓的形成，此外对病室要按时消毒，限制人员流动，以免造成交叉感染[6]。

1.3.6 进行院外指导 由于大多情况下，患者发生颅脑损伤都是意外，并没有心理准备，当患者好转后，要积极鼓励患者进行锻炼，出院后要按时到医院复诊，不仅是对颅脑损伤给予重视，而对于糖尿病也要引起足够的重视。由于糖尿病并不是一朝一日就可以治愈的，它需要患者长期的坚持和努力，告知患者出院后要积极锻炼身体，少吃或不吃含糖量较高的食物，按时服药，同时定时监测血糖，根据不同的血糖结果给予相对应的处理。而保持舒畅的心情、乐观的心态也利于患者的恢复。

2 结果

本组100例患者43例患者行开颅硬膜外血肿清除或加去骨瓣减压术，57例患者给予对症和支持治疗；经过有效的治疗和围术期护理，没有1例患者出现伤口延迟愈合及伤口感染的情况，治疗效果良好。

3 讨论

颅脑损伤是神经外科较为常见的一种疾病，而造成颅脑损伤的主要原因是交通事故，而其它的有工伤或火器操作，然而发生该疾病一般属于意外，患者及家属并无心理准备[7]。其临床体征有轻、中、重及特重4型：轻型，患者一般在伤后昏迷30 min，自觉轻微的头晕、头疼，无明显神经系统改变；中型，患者昏迷时间一般12 h，有明显的神经系统阳性体征；特重型，伤后昏迷深，已有晚期脑疝。由于轻型颅脑损伤多可自觉恢复，本次研究只针对中型以上的颅脑损伤[8]。而当患者合并糖尿病时，由于糖尿病可能会使颅脑损伤加重，颅脑损伤也会加重糖尿病的病情，部分患者颅脑损伤后可能需要手术治疗，糖尿病也可能会导致其伤口延期愈合或者不愈合的情况。因此对于颅脑损伤合并糖尿病的患者，对其进行围手术期及糖尿病的护理十分关键。本文研究结果中，100例患者43例患者行开颅硬膜外血肿清除或去骨瓣减压术，57例患者给予对症和支持治疗；经过有效的治疗和围术期护理，没有1例患者出现伤口延迟愈合及伤口感染的情况，治疗效果良好。

综上所述，颅脑损伤合并糖尿病患者给予有效的护理措施，取得了较好的临床疗效，值得在临床上推广及使用。

参考文献

[1]王亚平.颅脑损伤患者院前急救护理程序的探讨[J].中外医学研究，2012，10（19）：112-113.

[2]毛孟军.重型颅脑损伤合并高血糖的护理干预[J].中外医学研究，2012，10（8）：112.

[3]孔磊，许立民，宋献丽，等.35例重型颅脑损伤气管切开患者行高压氧治疗的护理[J].中华护理杂志，2012，47（9）：808-810.

[4]崔君霞，金奕，于华，等.35例重型颅脑损伤患者血管内低温治疗的分期护理[J].中华护理杂志，2012，47（7）：613-615.

[5]肖友为，钟燕萍，刘蓝冰，等.持续腰大池引流在颅脑损伤患者中的应用与护理[J].中华现代护理杂志，2014，49（10）：1228-1229.

[6]姜秀菊.系统细节护理干预在预防脑外科重型颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，49（14）：1691-1693.

[7]吴海峰，张建娟，汤俭芳，等.生大黄在促进重症颅脑损伤患者胃肠道功能恢复中的疗效观察与护理[J].中华现代护理杂志，2013，48（17）：2012-2013.

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【关键词】脑梗塞 靶动脉溶栓治疗 康复护理

中图分类号：R493.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-142-02

靶动脉介入溶栓治疗脑梗塞是目前最有效的方法之一，靶动脉溶栓术能迅速的改善病人的偏瘫失语症状，明显降低脑梗塞的致残率致死率。超早期脑梗塞的靶动脉介入溶栓治疗是在发病6小时以内给予溶栓药物，这样做的目的是能够早期再通梗塞的脑血管，使局部缺血脑组织在出现不可逆的损害前获得再灌注。

1 临床资料

1.1 一般资料

统计58例病人，其中男性占41例，女性占17例。年龄在38岁至70岁之间。发病时间均在6小时以内。临床表现：深昏迷病人6例，浅昏迷伴失语偏瘫20例，意识清楚但言语不清，肢体功能活动障碍32例，CT检查提示有不同程度的梗塞病灶，均已排除有颅内出血，此组病人在行靶动脉溶栓介入治疗后再通率达97%。

1.2 溶栓机理及适应症禁忌症

1.2.1 溶栓机理：

纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原活化素如尿激酶的作用下，形成一种蛋白水解酶，这种物质可以使血栓中的非溶解性纤维蛋白分解成可溶性纤维碎片。这样就可以达到再通的作用。以恢复脑组织血液供应，从而改变相应的神经功能损害。

1.2.2 适应症：

1.2.2.1 年龄在36岁至70岁之间。

1.2.2.2 CT检查无颅内出血及明显低密度改变。

1.2.2.3 血压控制在180/100mmhg以下。

1.2.2.4 心电图，血小板计数，肝功肾功，出凝血时间均在正常范围内。

1.2.3 禁忌症：

CT显示有颅内出血或大片低密度梗死灶。在二周内有出血史或出血倾向者。纤维蛋白原低于0.12kg-1kg或凝血功能障碍者。严重的心肺肝肾病灶。近期有消化道出血，手术大创伤等。血压高于200/120mmhg。休克妊娠等。

1.3 治疗方法：

1.3.1 首先检查头部CT、血常规、凝血常规、电解质分析、心电图、B超、以确定适应症和禁忌症。

1.3.2 操作方法 经皮行股动脉穿刺，引入导丝、血管鞘组、导管。将导管送到病灶部位供血血管，经导管局部注射尿激酶30至60万单位。溶栓后继续静脉滴注尿激酶3天。同时给予降颅压、扩血管、活化脑细胞对症治疗2周。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 首先术前护士必须掌握此病的发病原因，溶栓机理。手术方法及并发症。必须做到心中有数。向病人及家属讲解手术的操作方法、目的及手术中可能出现的情况。告知病人此手术不开刀、无痛苦、创伤小。术后无并发症。手术是在X线辅助下进行，病人可以看见手术的全过程、让病人对手术有初步的了解，解除病人术前普遍存在的恐惧心理。使病人以良好的心态接受手术治疗。

2.1.2 病人准备

2.1.2.1 术前做碘过敏试验。

2.1.2.2 术野皮肤准备 术前常规备皮，确保手术区域的皮肤清洁卫生。

2.1.2.3 术前抗生素试敏，术前三十分钟给药。

2.1.2.4 如有活动性义齿取下，防止脱落，误入气管引起窒息。

2.1.2.5 术前6小时禁食水，术前三十分钟安定10毫克肌注。

2.1.3 导管室准备：

2.1.3.1 根据病人状况选择合适的导管、导丝、血管鞘组及一些常规的附件。

2.1.3.2 准备好碘造影剂，溶栓药物尿激酶，肝素及各种抢救药品。

2.1.3.3 备好心电监护仪、氧气、吸引器等急救用品。

3 术中护理

3.1 手术：

协助病人仰卧于介入手术台上，充分暴漏穿刺部位。

3.2 制动：

手术过程中制动非常重要。躁动不安会影响手术进行。因为不能使用镇静剂，所以对于躁动不安的患者应将四肢用弹力绷带进行固定，注意松紧度 ，切勿过紧。

3.3 严密观察病人的生命体征：

注意观察病人的心律、呼吸、血压的变化。及时准确的测量并记录，以便掌握病人的动态变化，如发现异常及时报告医生。

3.4 注意保持呼吸道通畅：

手术过程中要及时清除病人口鼻腔分泌物，特别是年龄较大的病人，咳嗽反射差，手术时应尽量将头偏向一侧，防止咳痰困难而发生窒息。应给予低流量氧气吸入，以改善病人脑缺氧状态。

4 术后护理

4.1 注意穿刺部位出血

首先应保持正确，立即用沙袋压迫穿刺处，穿刺侧下肢伸直平卧24小时，密切观察有无出血、渗血、血肿等情况。

4.2 注意观察病人穿刺侧肢体动脉搏动情况及颜色

需平卧24小时，需密切观察术侧肢体，足背动脉搏动情况及皮肤颜色温度等。并经常询问病人是否有下肢肿胀疼痛现象，如果穿刺侧下肢足背动脉搏动减弱或下肢肿胀疼痛明显，皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能或加压绷带包扎过紧，立即查看给予对症处理。

4.3 并发症的观察

患者术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，在血压正常的情况下，应考虑是否有病情加重或颅内出血，应引起注意。术后三天内病人有可能有加重现象，属于溶栓后再损伤，可以恢复，应用溶栓药物后应注意有无消化系统出血征象。

4.4 心理护理

术后病人普遍存在心理负担重，期望值过高的问题，因此医护人员必须耐心的做好解释工作，告诉患者溶栓后肌力并不能立即达到健侧的状态，细心讲解、密切配合治疗与预后的关系。根据不同的心理状态进行护理。

4.5 生活护理

多与患者交谈，尊重同情关心患者，建立良好的护患关系，给患者创建一个安静，舒适整洁的环境。给予低盐低脂饮食。告知病人进食不宜过饱，少食多餐。对于排便困难的患者除给予缓泻剂外，还应鼓励其适当的多吃水果，蔬菜等。避免用力排便。

5 康复护理

5.1 定时翻身

脑梗塞病人由于肢体功能活动障碍或术后卧床原因而非常容易引起褥疮，肺内感染。所以在溶栓术后要定时给予病人翻身，有效地按摩骨突出部位。有效地拍背以利于痰液排出。

5.2 语言功能锻炼

脑梗塞病人因语言功能障碍，对自己的想法和要求无法表达清楚而易脾气暴躁。医护人员要有耐心。语言功能锻炼应由简至繁，由浅入深。根据不同的性质的语言，采取不同的训练方法。同时对于单存性失语的病人给予心理治疗，可以给病人听听音乐，读读报纸杂志等。以促进语言中枢的功能恢复。

5.3 肢体功能锻炼

术后第二天，拆除加压绷带后就可以在床上进行康复训练，分为主动锻炼和被动锻炼，最好是每次20至30分钟，每天4至6次。不可急于求成，可以训练手指的精细动作。如手指的抓握、扣衣扣、使用勺、筷子等。训练方法是由健侧到患侧，由大关节到小关节，不可盲目、急躁。对于肢体的小关节，如肘、指、踝关节活动要特别加以注意。因为小关节极易发生强直，应按规定多做运动。

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【关键词】 颅脑损伤； 气管切开

        颅脑损伤是脑外科的一种常见疾病, 一般多是由于车祸、跌伤、斗殴伤而引起。其特点是病情急、重、复杂多变，并发症多，死亡率较高。重型颅脑损伤患者常行开颅手术治疗，术后常有较明显的意识障碍，患者丧失正常的咳嗽反射及吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，呕吐物等可逆行进入气道，又因下颌松弛，舌根后坠等引起严重的呼吸道梗阻。患者长期卧床，极易引起肺部感染，因此可引起重要组织器官缺氧，尤其是脑组织的缺氧，脑是高级神经活动器官，脑的功能和代谢极为活跃，需要有充足稳定氧供应，脑的重量仅占体重的2～3%，但成人脑的耗氧量占全身氧消耗量的20%，脑皮质的氧消耗量是白质的3～5 倍。脑组织缺氧严重，加重脑水肿，使脑组织体积增加，颅内压更上升，可使脑组织移位形成脑疝，终至脑干受压造成呼吸中枢衰竭而死亡，气管切开术是抢救颅脑损伤患者常用的急救手术，术后可改善各种原因引起的呼吸困难，改善脑缺氧，能有效地防止术后并发症发生。我院自2010 年1 月～2011 年3 月，共收治重型颅脑损伤患者共40 例，其中行气管切开25例。

        1 临床资料

        1.1 一般资料

        我院自2010 年1 月～2011 年3 月收治因车祸等各种原因所致重型颅脑损伤40 例，男23 例，女17 例，年龄5～79 岁，gcs 计分为3～8 分。临床诊断严重脑挫裂伤14 例，原发性脑干损伤2例，硬膜外血肿及硬膜下血肿24 例。38 例均经急诊手术后入住icu 病房，其中行气管切开25 例。

        1.2 手术指证

        ①伤后伤昏迷程度较深，估计短时间内难以清醒者；②伴有后组脑神经损伤，颅底骨折出血较多，脑脊液鼻漏明显者；③原有慢性呼吸道疾病，且痰多不易咳出或吸出，或有误吸者；④因呼吸道不通畅，不能维持正常血氧饱和度者；⑤合并有严重胸部创伤，特别是多根多处肋骨骨折，并有反常呼吸者。

        1.3 手术要点

        1.3.1 

        一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术。

        1.3.2 麻醉

        采用局部浸润麻醉。

        1.3.3 切口

        多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

        1.3.4 分离气管前组织

        用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状

肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。 

        1.3.5 切开气管

        确定气管后，一般于第2～4 气管环处，用尖刀片自下向上挑开2 个气管环，刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。

        1.3.6 插入气管套管

        以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊。

       1.3.7 创口处理

        气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。

        1.4 手术并发症及其处理

        1.4.1 皮下气肿

        是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

        1.4.2 气胸及纵膈气肿

        在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，x 线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。

        手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。

        1.4.3 出血

        术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。

        1.4.4 拔管困难

        手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。

        1.4.5 伤口感染

        真正发生感染极少见，因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素，只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。

        1.5 护理术后护理注意事项

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[关键词] 重型颅脑损伤;临床分析

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-206-02

Clinical analysis of 37 cases with severe traumatic brain injury

LI Huiran

(Affiliated Hospital of Shandong Medical College, Linyi 276004,China)

[Abstract] Objective: To summarize the treating experience and methods of the severe craniocerebral injury. Methods: To retrospectively analyze 36 cases whose GCS grade in between 3 to 8. Results: In 36 cases, 23 cases were treated by operation, 13 cases were treated by non-operation, 26 cases were survived, 10 cases died. Conclusion: To select the effective methods and maintain the stability of inner-circumstance could improve the survival rate, reduce the complication and sequelaes, and accelerate the rehabilitation.

[Key words]Severe TBI;Clinical analysis

颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是一种常见的创伤,其致死率和病死率均高于其他部位的创伤,其死亡率在30%～60%[1],随着现代交通工具和机械化生产的发展,其发生率持续上升,重型颅脑损伤(severe TBI)(GCS评分3~8分)是治疗的重点和难点,现将我院2002年7月~2009年7月收治的36例重型颅脑损伤患者的救治情况报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例患者中,男20例,女16例,年龄15~78岁,平均36岁;受伤至入院时间为0.5~10.0 h,平均2 h;车祸伤20例,摔伤10例,打击伤7例;开放性损伤20例,闭合性损伤17例;枕部受伤4例,额部受伤10例,颞部受伤20例,不详3例。合并复合伤21例,伴颌面部外伤6例,4例伴血气胸(包括肋骨骨折2例),4例伴四肢骨折,2例肝脾破裂,腰椎骨折3例,合并休克2例;双侧瞳孔散大18例,单侧瞳孔散大9例,所有患者均做颅脑CT检查,CT示:硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤19例,脑内血肿伴脑挫裂伤10例,原发性脑干损伤7例,脑室出血1 例;血肿部位以额叶、颞叶多见,出血量30~100 ml,均伴有环池及基底池受压,侧脑室一侧或双侧消失,中线结构移位>1 cm 者25例。消化道出血3例,肾功能衰竭3例。

1.2 方法

参考王忠诚《神经外科学》及《神经外科临床技术操作规范》手术治疗的适应证,手术治疗23例,颅内血肿清除并标准外伤大骨瓣开颅术11例,去骨瓣减压6例,枕下入路清除血肿1例,双侧额颞去大骨瓣减压术5例。骨瓣开颅常用于诊断和定位比较明确的患者,开颅清除血肿及糜烂组织,术后根据是否有急性脑膨胀、脑膨出的情况,可考虑部分非重要功能区如部分额叶、颞叶的切除及去骨瓣减压等,而严重广泛脑挫裂伤、恶性颅内高压采用标准外伤大骨瓣开颅术。13例如原发性脑干损伤、血肿位置过深考虑手术效果不佳,予保守治疗,给予脱水降低颅内压、脑保护剂、亚低温、抗感染、止血、改善脑部微循环、激素的应用等。所有患者均行ICP监测,连续监测并控制血糖,早期营养支持,保持电解质、血气等内环境稳定。

2结果

36例患者出院时按格拉斯哥预后评分法[2](GOS)评定结果:Ⅰ级为恢复良好,Ⅱ级为中残,Ⅲ级为重残,Ⅳ级为植物样生存,V级为死亡。36例患者中存活26例(72.2%),其中恢复良好和中残20例(55.5%),重残6例(16.7%);死亡10例(27.8%)。

3讨论

3.1重型颅脑损伤的临床特点

我国重型颅脑损伤的患者多为交通事故、工程事故及暴力打击伤,而火器伤比较罕见,患者往往伤情重、情况急、变化快。入院时往往不能自诉病史,且查体欠配合,临床表现为以下特点:①意识障碍多较严重,持续时间常较长,有的持续昏迷至死或植物生存。②颅内压增高症状,如头痛、呕吐,生命体征也出现相应变化:血压一般正常或偏高,脉搏正常或加快,呼吸正常或急促。③相应的神经系统体征,除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语,偏盲等外,常立即出现相应体征;如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫。脑干损伤时,两侧瞳孔不等大或极度缩小,眼球位置不正、分离或同向偏斜,两侧锥体束征阳性,肢体肌张力增高及去脑强直等症状。当延髓损时出现严重的呼吸,循环障碍。下丘脑损伤,主要表现为昏迷、高热或低温,尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状[3]。

3.2重视重型颅脑损伤的早期诊断

重型颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤,有其解剖生理的特殊性,加上各种合并性损伤和并发症的发生,则使诊断和治疗复杂化,其诊断除了根据患者的致伤机理和临床征象外,辅助检查的选择也特别重要,且在很大程度上还要依靠各种有关的辅助检查,首先应从病情考虑决定辅助检查的取舍,有时特重型颅脑损伤患者,就诊时已处于濒危状态急需抢救,在这种情况下救命第一,不可稍有迟疑,应采取果断、有效的措施,甚至将患者直接送入手术室抢救,决不能为例行检查而延误时机。其次,应首选快速准确的检查方法,如CT扫描。其三,应按一定顺序检查颅脑外伤患者,如果伤情允许,即应由简到繁按序作常规检查,比如,X线头颅摄片能较好地显示着力部分、颅骨骨折、有无陷入或异物,应首先考虑;目前临床最常用的CT扫描检查,对有持续意识障碍,或清醒后再昏迷者,则有一目了然的优越性,而且有条件时可作动态观察;MRI仅在颅内有血管性损害或实质性病变属CT等密度时,才能发挥其特殊的性能,对急性颅脑外伤患者不宜使用。其四,应根据病变性质选择辅助检查,如果需要了解颅骨骨折的情况、颅内异物的形态、大小和数目,有无生理性或病理性钙化、颅骨损伤的形状、大小以及颅颈损伤、均需依靠X线平片。

3.3治疗方法的选择

重型颅脑损伤的患者有手术适应证应首先考虑手术治疗,及时恰当的手术,是降低死亡、拯救生命的重要环节之一,最常用的手术原则为血肿清除、去骨瓣减压,其中去大骨瓣减压治疗严重广泛脑挫裂伤、恶性颅内高压,效果较好。其手术要点为手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下,采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3 cm[4],切开硬脑膜,根据术中情况清除血肿及挫裂伤坏死的糜烂组织,双极电凝止血等,脑内血肿>1 cm应予清除,颅内手术后,应尽可能缝合硬脑膜,根据情况放回固定骨瓣或去除骨瓣,术后手术区置引流管,用于引流渗血或渗液,术后脑室放置引流管,用于监测和控制颅内压。

3.4积极治疗各种合并伤及并发症

治疗并发症,重视全身情况,也是治疗成功的关键所在[5]:①对于复合伤如合并血气胸及肝脾破裂的予以同时手术处理,而骨折除骨盆、股骨干大出血的,择期予相关科室手术处理。②定期测定血气分析、肾功电解质、血糖,根据检测指标调整用药;随时分析各项指标的变化,及时处理,防止低氧血症,纠正酸碱平衡。③亚低温治疗。对于重型颅脑损伤患者伴广泛脑挫裂伤及脑水肿、原发及继发脑干损伤、难以控制的颅高压及中枢性高热等患者,应及时行亚低温治疗。亚低温治疗可降低脑组织氧耗,减少乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿,抑制内源性产物的毒副作用,减少神经细胞钙内流,阻断钙超载,促进脑细胞结构和功能恢复。降温时间在一周左右为宜。降温温度不能过低,否则易出现电解质紊乱、心律失常、血小板减少及易感染等不良反应,复温时也应缓慢复温,复温速度采用每日升高1℃,否则易发生急性脑肿胀而应用反复降温措施造成不必要的危险[6]。

3.5其他治疗

早期应用钙拮抗剂可解除脑血管痉挛,改善脑血流量,减轻继发性脑神经损伤,降低重型颅脑外伤的死残率。早期肠内营养有助于降低高血糖及高代谢率,维持术后机体正氮平衡,减少肠源性感染,防止肠道菌群移位及应激性溃疡的出现。另外,控制癫痫、调整血糖及使用脑活素等神经营养治疗,可促进脑细胞功能的恢复。

通过对36例重型颅脑损伤患者的救治资料的分析,笔者认为强调根据患者的具体情况选择合适的治疗方法,尽管标准去骨瓣减压手术会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症,而及时恰当的手术时机,规范的手术方案,目前仍认为是救治重型颅脑损伤的一个理想方法,无手术适应证的患者要切实加强早期综合治疗,可提高患者生存率,减少并发症及后遗症的发生,促进患者临床康复。

[参考文献]

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2006:399.

[2]粱小华.急性颅脑损伤54例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(5):415.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:271.

[4]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2002:175.

[5]林敏华,刘伟,朱贤立.重型颅脑损伤89例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(4):245.

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关键词： 颅脑损伤;老年;护理

        重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，其病死率和致残率较高。而老年人因自身的生理特点，加上合并损伤多，脑损伤严重，伤后昏迷时间长，因此伤后并发症发生率高。我科自2002年2月～2004年9月共收治重型颅脑损伤老年人98例，现将护理体会总结如下。

        1临床资料

        1.1 一般资料 男57例，女41例。平均年龄68.2岁，其中60～70岁47例，71～80岁36例，81岁以上15例。

        1.2 致伤原因 交通事故伤51例，摔伤29例，打击伤13例，其他伤5例。

        1.3伤情和临床状况 伤后至就诊时间30min～4d，平均6.7h。入院时GCS评分3～5分30例，6～8分68例。

        1.5 治疗措施 手术治疗66例（开颅血肿清除/去骨瓣减压术），非手术治疗32例（采用脱水、激素、抗炎、营养神经等治疗）。

        1.6 治疗结果及预后 治愈45例（45.9%），中残29例（29.6%），重残17例（17.4%），死亡7例（7.1%）。

        2 护理

        2.1 急性期:（1）由于老年人都有不同程度的动脉粥样硬化、高血压、慢支等疾病，所以伤后的生命体征变化多较明显，病情也较严重且代偿能力差。因此要密切观察病人的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，每15～30min观察并记录1次，发现异常及时报告及处理。老年重型颅脑损伤患者易发生频繁呕吐，本组中恶心、呕吐40例，因此要及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时置口咽通气道或气管插管，吸氧3～5L/min，以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，对于需紧急手术者，要争分夺秒，在30min内完成术前准备。（2）及时评估患者伤前原有的慢性疾病。本组病例中，既往有慢性病患者37例（38%），颅脑损伤后机体处于应激状态，可加重原有疾病，如血压升高、血糖升高，甚至诱发心律失常、心梗等。

        2.2 做好专科护理:

        2.2.1 颅内压的观察 动态监测颅内压（ICP）和意识瞳孔变化，可早期发现迟发性颅内血肿和弥漫性脑水肿。

        老年人因血管脆性增加，血管顺应性降低，脑组织萎缩，蛛网膜下腔相对增宽，较易发生迟发性颅内血肿［1］。因此在密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏的基础上，采用动态监测ICP，有利于早期发现病情变化。若术后病情加重或ICP进行性增高，需及时进行CT检查。本组有11例病人发生迟发性颅内血肿，经及时发现并采取相应的治疗措施。