老年医学范畴范文

导语：如何才能写好一篇老年医学范畴，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词] PBL；老年医学；教学实践

[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03

目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。

1 老年医学及老年医学的临床教学现状

1.1 老年医学

1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。

1.2 老年医学教学的重要性

机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。

1.3 老年医学教学的特点与现状

老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。

2 老年医学的教学模式改革探索

2.1 老年医学教学模式改革的重要性

老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。

2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL

PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。

2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势

PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。

3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用

3.1 PBL教学框架的设计

医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。

3.2 PBL教学步骤的实施

下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？

在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。

3.3 PBL教学效果的评价

教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。

综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。

[参考文献]

[1] 郝吉庆.PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨[J].安徽医药，2011，15（1）：129-130.

[2] 成蓓，曾尔亢.老年病学[M].北京：科学出版社，2004：1.

[3] 任延平，黄若文，韩亚利.基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：661-664.

[4] 徐淼，李维卿，潘霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，12（5）：884-886.

[5] 马慧娟，袁芳，武宇明.PBL教学的开展条件和模式探讨[J].才智，2009，9（7）：93-94.

[6] 李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.

[7] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011，（5）：80-81.

[8] 杨雪，孙杰，吴春雨，等.基于PBL教学模式的问题设计研究[J].中国高等医学教育，2011，（6）：22-24.

[9] 王树树，陈钧，桑爱民.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（11）：118-119.

[10] 王小燕，梁生旺，戴华芳，等.建立二级学院教学质量监控体系的探讨[J].中国医药导报，2008，5（31）：83-84.

[11] 张成宁，季晓庆，夏强，等.打造与国际接轨的PBL医学教育评价系统[J].中国高等医学教育，2011，（6）：25，42.

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医学上的一种观点认为精神病主要是一组以表现在行为、心理活动上的紊乱为主的神经系统疾病。从某种程度上说，精神疾病与社会发展密切相关。都市生活的快节奏给人越来越大的工作和生活压力，患抑郁症等精神疾病的人就越来越多，小孩都开始自闭了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……

其实，这些都是精神类疾病，大家都是精神病“患者”。

精神病与精神卫生学专业的研究生，就是研究这些疾病的发病机制，并找出解决手段，使患者的身体和心灵处于最佳的状态。也正因为如此，我们就是为深受精神疾病折磨的人解除病痛的医者。具体来说，精神医学专业涵盖了诸多不同的研究方向，各有侧重，下面将对这些方向一一介绍。

方向一：儿童精神病学

前几年，李连杰、文章主演了一部电影，叫《海洋天堂》，这是一个有关自闭症孩子的故事。其实，这并不只是一个虚构的故事，真实的病例每天都在上演。2013年，我国自闭症患儿数量在160万以上，也就是说160万个家庭备受疾病的煎熬。自闭症是儿童精神病学的研究范畴，此外儿童精神病还包括小儿多动症、神经性厌食与贪食、睡行症（梦游）、异食癖、儿童反应性依恋障碍，等等。儿童精神病患者常有些怪异的行为，与平时的小孩哭闹、惹小麻烦有所不同。早期的鉴别对医生的要求也相对较高，可以说直接影响到日后的治疗，某种程度上比给成人看病更困难。假如你在这一领域有着较深入的研究并积累了丰富的临床经验，会有很多个家庭因此受益。

如果你喜欢孩子，又有足够的耐心和爱心，可以选择这一研究方向。今后可以做儿科医生、精神科医生等，也可以从事儿童早教，等等。

方向二：戏剧治疗、音乐治疗

将艺术融入医学，最直接的办法就是戏剧治疗和音乐治疗了。几十年前，戏剧治疗作为艺术治疗的重要手段，在美国、欧洲等地兴起，广受欢迎。相比之下，戏剧治疗近年才流入中国内地，是个后起之秀。我们平时看电影和戏剧，大多是为了娱乐、放松自己。那么，怎么才能通过这种方式治疗呢？戏剧疗法运用戏剧和电影的情节作为引导，患者在其中可以得到缓解症状、情感的生理整合并获得个人成长的效果。戏剧治疗可以运用角色扮演、戏剧游戏、模拟笑剧、木偶剧和其他即兴表演形式进行，方式很多，既能针对个人治疗，也能进行团体治疗。戏剧治疗不一定只在医院进行，只要治疗者技能精湛，学校、心理治疗中心、监狱等都可以成为戏剧治疗的规定情景。

举个简单的例子，一个小时候受过车祸惊吓的孩子，一直有创伤后应激障碍，长大后又目睹了同样的场景，精神崩溃，无法正常生活。如果是一般的心理咨询师，只会和她聊天。而如果是掌握戏剧或音乐治疗的医师，则会侧面了解这个孩子平时是否有喜欢的音乐或电影。如果有，可以在屋子里放给她，引导她进入状态。一旦她可以有节奏地跟着乐曲舞动，下面的谈话等过程就会更加顺利。当然，这只是举了一个最简单的例子。优秀的戏剧治疗师最好有丰富的艺术知识储备，或有教育学、心理学、社会工作类的知识背景等。

方向三：精神药理学

治疗精神疾病的药物名目众多。在大众的意识中，很多抗抑郁药都多多少少会有一些副作用，所以宁可有明显的抑郁症状也不会去求医问药。其实，从专业角度上看，精神类药品投入药厂前都是经过充分论证的，是合理的。精神药理学就是一门专门研究精神类药物的学问，是药理学的一个重要的组成部分。

抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药和镇静催眠药、心境稳定剂、抗癫痫药、促认知药、抗帕金森病药、抗多动症药和治疗精神活性物质依赖的药物等，都是这个学科研究的对象。在学习期间，需要同学对药物作用基础、精神药物的药效学和药动学特征及影响精神药物效应的因素等多方面进行深入地学习与研究。同时，也需要阅读大量的文献，时刻关注国外的新药研究进展。

方向四：老年精神病学

到2051年，我国的老年人规模将达到4.37亿，占总人口的31%。人口老龄化引起了一系列问题，对老年健康的研究也已经成为了医学界的热门。从老年人的脑生理、生化和心理特点入手，研究老人的精神病相关问题，是老年精神病学的任务。一些老人生病卧床后完全不配合治疗、辱骂儿女，也有一些老人健忘明显，是否吃过早饭自己都不记得。其实，这可不都是因为我们常说的“老糊涂”，很多都是因为疾病，而老年精神病学研究的就是通过老年神经系统检查、老年神经心理学检查、神经影像学检查等方面发现出现这些问题的原因，给予诊断和对症治疗。

老年疾病的治疗在很多方面不同于一般人群的治疗原则，因为老年人常常一身兼患多病，加之其身体功能的逐渐衰退和老年患者的自觉症状出现晚且轻微，造成病变的复杂性和不典型性，因此临床医师必须不断地适应和提高老年疾病的诊治技能。

时下，老年精神病的患者越来越多。目前，在我国老年医学发展迅速，对老年疾病的认识不断深入，老年医学已成为一门重要的医学专业。各医院也建立起老年精神卫生研究所或治疗中心，为该专业学生提供更多就业机会。同时该专业学生也可以为养老机构做医学顾问等，都有较好的职业前景。

方向五：临床精神病学

这一方向因跟随不同的导师，研究的具体方向各有侧重，但都与临床接轨，是研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床特点、精神疾病发生和发展规律、治疗和预防的一门科学。同时，这个方向也充分展现了人文精神，因为涉及自杀以及法律等相关问题，对社会学等人文社会学科感兴趣的医学生也可以报考。

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【关键词】 良性前列腺增生症

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是影响老年男性生活质量的最常见疾病之一。随着前列腺体积逐渐增大，引起膀胱出口梗阻，产生尿频、尿急、排尿踌躇、尿线变细、尿不尽、尿潴留和功能障碍等症状，严重者出现上尿路损害而威胁生命［1，2］。作者2006年12月至2007年12月，对40例老年BPH患者进行为期3个月的综合治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择有排尿困难等主诉、经指诊和B超检查，临床诊断为BPH的老年患者80例，且同时满足以下条件：(1)最大尿流率＜15ml/s(检查时尿量＞150ml)；（2）未长期服用治疗BPH的药物或停用有关药物3个月以上；（3）排除有泌尿道感染、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、膀胱结石、前列腺癌等影响排尿的疾病［3］；（4）除外有肢体瘫痪、老年痴呆、低血压和心、肺、肝、肾等器官严重病变而影响治疗的患者。

80位BPH患者均为本院住院治疗的老年人，年龄71～87岁，平均(77.51±6.43)岁，其中合并高血压病65例、冠心病23例、慢性支气管炎41例、糖尿病25例，病情均稳定。按数字随机分成治疗组（40例）和对照组（40例），治疗组患者接受综合治疗措施3个月，而对照组患者仅接受一般治疗措施。两组患者在性别、年龄、伴随疾病、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评定(quality of life，QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

治疗组采用综合治疗措施：(1)宣教措施：向BPH患者简要说明BPH的发病机制，并让患者了解BPH是老年男性的一种常见疾病，从而消除其自卑、焦虑等不良情绪，并能正视自己所患的疾病，戒烟戒酒，多喝水，多吃新鲜蔬菜和水果，作息规律，避免受凉和久坐久立，坚持参加步行、慢跑或打太极拳等体育运动；(2)针灸治疗：专人负责，根据患者的病情辨证施治，选择内关、水沟、秩边透水道、中极、归来等穴位，进行针灸治疗，每周5次，连续治疗3个月；(3)药物治疗：联合服用α1-受体阻滞剂多沙唑嗪控释片（可多华，4mg，辉瑞制药有限公司生产）和5α还原酶抑制剂非那雄胺片（保列治，5mg，杭州默沙东制药有限公司），每日各服1片。对照组采用一般性治疗，即注意饮食和锻炼身体等，不包括针灸和药物治疗。表1 两组患者疗效比较(略)注：与治疗前比较*P＜0.05，**P＜0.01

1.3 观察指标

两组患者，在3个月前后分别进行IPSS、QOL和Qmax等测定。IPSS：由专人按照IPSS评分表［3］，询问患者在过去的1个月中是否经常有尿不尽感、间断性排尿、憋尿困难、尿线变细、排尿费力等症状，并根据程度分别评分，最后进行综合。QOL：通过向患者询问“如果在您后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？”来了解患者是否因排尿症状而影响了其生活质量［3］，患者回答高兴为0分、满意为1分、大致满意2分、还可以3分、不太满意4分、苦恼5分、很糟6分。Qmax：专人负责，使用成都维信电子科大新技术有限公司生产的ZNC-961A智能尿流率测定仪对患者进行尿流动力学检查，测定并记录最大尿流率（ml/s），检查时总尿量需＞150ml，否则需重新测试。

1.4 统计学处理

使用SPSS 11.5 统计软件包，计量资料比较选择t检验，计数资料比较采用卡方检验。所有检验结果取双侧的P值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者在接受综合治疗措施3个月后，在改善自觉症状、提高生活质量、降低最大尿流率方面明显好于治疗前，差异有统计学意义，而对照组改变无统计学意义，说明综合治疗措施有助于改善老年BPH患者的自觉症状、提高生活质量，并降低其最大尿流率。

转贴于 　　3 讨论

由于BPH患者临床症状的轻重，在一定程度上受其主观因素的影响，因而对BPH患者进行有关BPH防治知识的宣教和适当的心理疏导，不仅有助于消除患者的焦虑和自卑等不良心理，而且有助于患者积极配合治疗。吸烟、饮酒、久坐、劳累和过量进食辛辣食物等，都有可能加重前列腺瘀血，故应予避免，而步行、慢跑和打太极拳等措施，有助于促使前列腺静脉血液回流，增强膀胱逼尿肌和尿道括约肌的收缩能力，有助于改善BPH的症状。

中医认为，BPH属癃闭范畴，多因外感六、内伤七情、饮食不节、过度等导致肺、脾、肾失常所致，分脾肾阳虚、肺热壅盛和膀胱湿热等证［5］，可取内关、水沟、秩边透水道、中极、归来等穴位进行治疗。脾肾阳虚证患者可加肾俞、命门、脾俞等穴位进行针灸治疗，以补肾健脾、温阳利火；肺热壅盛症患者可加尺泽、曲池等穴位进行针灸治疗，以清肺热、利水道；膀胱湿热症患者，可加三阴交、膀胱俞等穴位进行针灸治疗，以清热利水，从而来改善BPH的症状。

α1受体阻滞剂多沙唑嗪控释片（可多华）和5α还原酶抑制剂非那雄胺片（保列治），是治疗BPH的2种代表性药物。α1-受体阻滞剂主要通过阻断膀胱颈和前列腺平滑肌中的α1-受体介导的平滑肌收缩作用，从而减轻症状，其起效较快，但不能缩小前列腺体积；5α还原酶抑制剂主要通过阻断前列腺内睾酮向双氢睾酮转化，可以缩小前列腺体积，增加最大尿流率，但起效较慢，需长期服用。目前，多主张联合服用α1-受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂来治疗BPH［6］。

本资料显示，在前列腺症状、生活质量和最大尿流率等方面，治疗组患者均有明显改善，说明上述综合治疗措施可促使前列腺的静脉回流，松弛膀胱颈平滑肌，增强膀胱逼尿肌和尿道括约肌的收缩力，明显改善尿频、排尿困难和夜尿增多等尿路梗阻症状，提高患者的生活质量，可见综合治疗措施是老年人BPH患者治疗的重要手段，当然，对经内科综合治疗后，疗效不佳的老年BPH患者可选择接受汽化电切术等手术治疗［7］。

【参考文献】

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2 李永彬，江少波.良性前列腺增生症与功能障碍.浙江临床医学，2006，8(10):1093～1094.

3 Li MK，Garcia L，Patron N，at al. An Asian multinational prospective observational registry of patients with benign prostatic hyperplasia，with a focus on comorbidities，lower urinary tract symptoms and sexual function. BJU Int，2008，101(2):197～202.

4 王忠，马莉民，王鸿祥.良性前列腺增生的诊断与鉴别诊断. 中华老年医学杂志，2007，26（4）:314～316.

5 石学敏主编.针灸治疗学.北京:人民卫生出版社，2004.160～165.

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摘要：冠心病心绞痛属中医学“胸痹心痛”等范畴，其病理性质为本虚标实，早期基本证型多为心气亏虚，多由正气亏损，心阳虚损或气阴不足而致，气虚日久伴血瘀，且本病易反复发作、病程缠绵，临证中单纯血瘀实证者甚微，多表现为气虚血瘀或痰瘀痹阻等夹杂证候，因此益气活血化瘀显得尤为重要。该论益气活血方是在保元汤的基础上加减化裁而来，具有益气活血、化瘀止痛之效，中医药以辨证论治为特点，在改善心绞痛患者的临床症状、提高其生活质量方面有其独特的作用。

关键词：心绞痛；益气活血方；气虚血瘀；临床症状

冠心病心绞痛指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，可伴有心功能障碍，但没有心肌坏死。现代药理研究[1]证实益气活血类中药具有扩张冠状动脉，增加冠脉流量，改善心肌的血氧供应；抑制血小板聚集，降低血黏度，抗血栓形成和调节血脂等作用，均有益于心绞痛患者临床症状的改善。现就其临床疗效简析如下：

1.理论基础

冠心病属中医“胸痹心痛”的范畴，张仲景《金匮要略》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”中把病因病机归为“阳微阴弦”，即本虚标实之证[2]；夫“百病皆生于气”，气虚无力，血流瘀滞，久之痹阻脉络，“不通则痛”而发为心痛；然气血相关，“气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”，故“气血失和而百病由生”，临床中重视调养气血，气行则血旺，血充则体健；此为益气活血方治疗心绞痛的坚实理论基础。保元汤源自明代魏桂岩的《博爱心鉴》[3]，功用益气温阳，主治虚损劳怯，元气不足证；症见倦怠乏力，少气畏寒，以及小儿痘疮，阳虚顶陷，不能发起灌浆者；清代柯韵伯云：“保元者，保守其元气之谓也”。益气活血方是在保元汤的基础上加用紫丹参、生山楂、参三七、桂枝，去肉桂、甘草化裁而来，是方有益气助阳活血，化瘀通络行气之力。在临床中心绞痛患者多因年老体弱、劳逸失调、情志不畅、饮食不节、寒邪内侵等导致心脉痹阻发病，常见胸部闷痛，痛有定处，遇劳而发，兼心悸气短，脉细涩等症；临证中以益气活血为立法遣方的基础，或夹痰浊，加法半夏、天麻、平地木等；或有瘀热，加用赤芍、焦山栀、地骨皮等，随证辨证论治，多有良效。

2.临床研究

冠心病是一种复杂性疾病，多种遗传、环境因素及其相互作用影响其发生和进展，如血脂代谢异常、高血压、糖尿病、吸烟、男性、肥胖等俱是主要的危险因素，各种致病因子相互作用，导致了心肌相对或绝对缺血、心肌氧耗增加而引起一系列临床症状。龚师每多由益气活血立论，处以益气活血方加减变化，拔刺血污，桴鼓相应。气虚血瘀被认为是其最本质的病理变化，纵观益气活血方中党参、黄芪补益心肺之气，气旺血行，祛瘀而不伤正；紫丹参、参三七补血活血，通络止痛；桂枝助心阳、行水饮，生山楂活血散瘀行气，全方集益气活血、消瘀止痛为一体。临证中龚师多以黄芪、黄精、党参、麦冬、五味子、郁金等遣方配伍，随证化裁疗效非常。现代药理研究也证实：党参、黄芪可扩张血管、增进冠脉血流量；紫丹参有抗凝血、抗血栓作用，改善微循环、调节血脂及抗动脉粥样硬化[4]；桂枝的主要成分桂皮醛，能增加心脏每搏输出量、改善血液循环；参三七的主要成分为三七黄酮苷，能降低心率，减少心肌耗氧，具有抗氧化、抗血小板聚集的作用，并可直接作用于平滑肌以降低外周阻力，通过阻止心肌细胞慢钙通道以减少心肌细胞的能量消耗，是理想的扩冠药物[5]。

3.病案分析

陈某，男，70岁，2012年11月30日因“反复胸闷胸痛6年余，再发伴气急水肿1天”初诊，患者6年来胸闷不舒，时有闷痛，每于活动后尤甚，有左肩背部放射样疼痛，喉部有紧缩感，含服麝香保心丸后缓解，持续10分钟左右，昨天上述症状明显加重，伴气急气喘，双下肢轻度水肿，舌质暗红，苔少，有紫斑，脉沉涩弱，既往有高血压病史30年余，平素血压控制尚可，龚师四诊合参，辩证气虚血瘀、水饮内停，治拟益气活血、助阳化饮。处方：黄芪15g，黄精15g，党参15g，麦冬10g，炙五味子10g，紫丹参10g，川芎20g，炒白芍10g，炒白术10g，桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，益母草30g，泽泻20g；7剂，每日1剂，水煎服，早晚2次饭后温服，并嘱其清淡饮食，忌肥腻油甘之品。全方宗益气活血意，认为患者老年，元气亏虚，气不运血，血行缓滞，瘀而痹阻，心脉失荣，经脉不利，发为胸痹；方中参芪大补元气，兼具补脾行水；丹参、白芍、川芎、益母草补血活血化瘀，益母草兼有清热利水；白术、茯苓健脾益气渗湿，方证相合，共凑益气活血之功。再诊胸闷胸痛稍减，水肿消失，效不更方，原方去益母草、泽泻，加郁金10g，桃仁10g，红花5g，再续14剂；三诊胸闷间发，无明显胸痛，纳差，守方继加生山楂10g，煨木香10g以行气健胃化瘀，继续14剂后，随访病情平稳，症状基本消失。

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篇5

【关键词】 老年；急腹症；腹腔镜技术

1910年瑞典的Jacobeus首次将腹腔镜技术运用于人体腹腔器官的观察，即标志着腹腔镜临床诊断阶段的开始。20世纪80年代中期，在微创外科的启迪下，腹腔镜手术被誉为“钥匙孔手术”，所以腹腔镜在诊断和治疗上取得比翼双飞的效果［1］。近年来老年急腹症发病率正呈逐渐升高趋势，腹腔镜技术在老年急腹症中的应用具有独特优势，既可以明确诊断又可同时进行治疗。由于老年人群的疾病特点，致使老年急腹症有其特殊性，既是老年医学的范畴，又是外科急腹症，只有明确掌握老年急腹症的特点，采取正确有效的诊断和治疗措施，才能减少漏诊、误诊，提高老年急腹症的救治成功率。我们结合临床实践和文献报道对腹腔镜技术在老年急腹症中的临床应用价值探讨如下。

1老年急腹症的临床特点

老年急腹症患者，临床特点既有急腹症的普遍特点，又有独特性。（1)临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显，因此，发生急腹症时，患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下，局部症状少，全身症状一般也较轻［2］。有的患者腹腔已有明显的化脓感染，发热却不明显;发生腹膜炎时，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延误诊断，丧失抢救良机。为此，建议症状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗，以便随时观察病情变化。（2)病情变化快。老年患者体质虚弱，脏器发生退行性变，各种屏障功能明显减弱，机体免疫功能和抗感染能力下降，因而病情变化快，全身感染中毒症状较重［3］，病情凶险，患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症(腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞)等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病［4］，如结肠癌并存急性阑尾炎等。（4)并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病，常造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题［5］。

2腹腔镜诊治老年急腹症的优势

腹腔镜外科时代的到来，使腹部外科医师的手中又增添了一件有重要作用的诊断、治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用，对于提高诊断的准确性、降低误诊率，使病人及时得到合理、有效的治疗有很大帮助。有资料表明，临床上约有1/3老年急腹症表现不典型，主要与老年人病理特点有关。患者病史体征和实验室检查均难以作为诊断依据，同时老年人因抵抗力下降，急腹症时腹部炎症易扩散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹症病死率的关键。腹腔镜只有很小的创口直视病灶，视野开阔，对腹部疑难病例诊断率较高，不仅能直接观察到病变的部位及程度，而且许多腹腔脏器的损伤可直接在镜下作相应处理，免除了剖腹探查对病人的打击。虽为有创检查，但操作时间短，一般仅20min，对病人创伤小，并发症少。可以说，对有指征的急腹症患者应用腹腔镜探查是一种微创而有效的方法。腹腔镜在老年急腹症探查明确诊断后，同时能完成部分病例手术操作或辅助完成手术操作。

3腹腔镜在几种常见老年急腹症的应用价值

3.1急性胆囊炎老年急性胆囊炎的临床特点是由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，加上老年人腹肌松弛萎缩，腹痛轻微或不明显，腹部压痛、肌紧张和反跳痛不如年轻人明显，体温和白细胞可不升或升高不多。个别老年反应差的病人术中见腹腔有游离液体及炎症表现，但胆囊张力不大时，要仔细观察腹腔炎性改变最明显的区域，警惕胆囊穿孔的不典型病例。我们认为老年急性胆囊炎宜早期手术治疗，过于延长围手术期准备时间，使病情不断恶化，从而失去手术最佳时机。腹腔镜以其简单、快速、有效、安全，成为首选的手术方式。在腹腔镜手术过程中需注意:（1）急性胆囊炎时，尤其胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊内积液积脓、肿大、张力高，胆囊壁明显充血水肿增厚，此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压;（2）对于胆囊颈部结石嵌顿者，若嵌顿之结石可松动，使用弯钳交挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不松动者，宜行胆囊壶腹部切开取出结石，从胆囊腔内寻找胆囊管开口，直视下分离壶腹部与胆囊管交界处，游离胆囊管，以防止损伤胆管。对胆囊管增粗者，在游离出胆囊管并确认无误后，采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管;（3）对于胆囊三角区粘连严重者，处理胆囊管后，不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可;（4）对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，易造成胆管等周围脏器的损伤，对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术可有效地降低医源性胆管损伤的发生率，减少并发症，降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样亦达到了LC的微创外科效果。对合并胆总管扩张/结石者在切除胆囊的同时行胆道探查/取石、T管引流术；对胆囊病变及周围炎症较重，局部解剖关系不清者，切除有困难或高危患者可在取净胆囊内结石后行胆囊造瘘术，以达到减压和引流，1~3月后相继拔管，待病情稳定后二期行胆囊切除术。术后酌情放置腹腔引流，可以减少术后发热的时间和程度，并可作为术后观察的“窗口” ［6］。总之，对老年急性胆囊炎，只要作好充分术前准备，术中、术后加强监护，合理选择手术方式，大多数患者能够平稳度过手术，顺利康复，年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。

3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎临床特点为临床症状常不典型，且病情发展快，容易恶化。随着老年人年龄的增长，胰腺细胞逐渐产生萎缩，导管或腺管周围逐渐出现纤维组织增生，使胰腺管易行成狭窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎缩，对疼痛反应不敏感，加上老年人免疫功能低下，反应迟钝，伴发心、肺、肝、肾等多种慢性疾病，症状、体征常不典型，发热、腹痛及白细胞增多等不如青壮年明显，误诊率较高；再者由于老年人机体组织和脏器功能退化，代偿能力减弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量体液的丢失，有效血容量减少，易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及心、肾功能衰竭；同时由于腹腔内感染和大量毒素入血，易出现休克。急性水肿型胰腺炎临床表现比较缓和，很少需要腹腔镜探查。重症胰腺炎表现比较凶险，常合并其他系统功能损害。腹腔镜探查时可见大量暗红色血性渗出液，肠管充血水肿，肠管膨胀、蠕动减弱。打开胃结肠韧带吸净小网膜囊内积液，超声刀在此可发挥良好作用。可看到腹膜后水肿积液，胰腺表现可有灶性坏死，后期可衍化成为感染性积液或脓肿。多数重症胰腺炎采用保守支持治疗，但大量腹腔积液造成的毒素吸收及腹腔室隔综合征有时也需要腹腔清洗、引流，术中需注意避免损伤扩张麻痹的肠管。腹腔镜探查可进一步了解腹腔病变程度、收集标本、引流网膜囊，通过清理腹腔大量渗出液、减少有害物质吸收，减轻麻痹性肠管扩张，缓解腹腔室隔综合征等病理影响。另外，当发生感染性积液或脓肿时，也可通过腹腔镜进行脓肿引流或坏死组织清创术［7］。

3.3急性阑尾炎老年急性阑尾炎是外科常见的急腹症，对于老年人不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。但下列情况需及时开腹手术:阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。通过多年腹腔镜阑尾切除术体会到:对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断，而且切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。

3.4急性肠梗阻老年急性肠梗阻临床特点为老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性改变，储备能力减退，对于梗阻引起的病理生理紊乱，因其代偿能力差，很快就会形成难以纠正的电解质紊乱。肠道耐受膨胀能力差，屏障功能弱，易发生绞窄、穿孔而引起腹膜炎、败血症、全身性感染和中毒性休克。老年人对痛觉感应和应激反应迟钝，自觉症状、临床表现常不典型；完全性肠梗阻可能没有呕吐及肠蠕动亢进；即使发生肠绞窄、肠坏死而引起腹膜炎，也没有明显的腹膜刺激征，影响了对疾病的诊断和病情判断。对于老年急性肠梗阻腹腔镜诊断对于明确梗阻性质、部位及程度会有帮助，并对于部分病例可用于治疗。当临床遇到有肠梗阻表现的急腹症时，鉴别诊断有时并不轻松，如急性胰腺炎的肠麻痹和肠系膜血管病变的表现需要鉴别，疾病的预后也不相同。腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，根据病变程度决定进一步治疗方案，如行坏死肠段切除术等，挽救生命。腹腔镜治疗肠梗阻最简单、有效的病例，莫过于单一粘连带松解术，对于粘连带造成的肠管压迫、吊角及内疝等梗阻，腹腔镜在对腹腔进行全方位探查，明确诊断后行粘连带松解治疗。避免用一个大的探查切口去完成一个局部简单操作，及在新的剖腹探查切口下再次发生粘连性肠梗阻的机会。必要时的腹腔镜肠切除、肠吻合及结肠造口术等也是可行的，掌握了复杂的高级腹腔镜手术技巧的外科医生，可根据病情的需要及经济承受能力选择具体术式。肠梗阻手术时建立气腹和插入穿刺鞘需谨慎，必要时可采用开放法，安放Harsson套管建立气腹，避免损伤粘连扩张的肠管。另外，穿刺部位也应根据以往手术疤痕位置进行调整。在肠梗阻严重腹胀时腹腔失去操作空间，因肠梗阻多次手术后腹腔广泛粘连时，不宜选用腹腔镜手术。另外，绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染中毒性休克，全身情况不稳定者也不宜选择腹腔镜治疗。在轻度腹胀或经胃肠减压腹胀减轻的病例，及多次反复间断发作的不全肠梗阻，腹腔镜粘连松解效果较好［8］。

3.5消化性溃疡穿孔老年上消化道穿孔的临床特点为对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩松弛，当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”征；同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与体温升高、血白细胞的升高等不成比例，给诊断造成一定困难或计划进一步穿孔修补时，可考虑腹腔镜方法。腹腔镜探查可见腹腔内消化液溢出及食物残渣，大网膜移位并覆盖于穿孔部位，局部胃肠壁水肿质韧，周围常可见纤维素附着，挤压胃十二指肠可见含胆汁的消化液自穿孔处溢出。同时可行腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔，与传统开腹修补手术相比较，腹腔镜手术对腹内脏器干扰小，腹腔冲洗更彻底，术后疼痛轻，下床活动早，有利于胃肠功能恢复，可减少术后并发症的发生率，尤其对年老体弱者，优越性更为突出。修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

4小结

（1）对老年患者实施腹腔镜诊治的术者必须有熟练的开腹手术操作技术和经验。（2）开展腹腔镜手术的范围与操作技术密切相关，即术者必须有熟练的镜下分离、缝合和打结技术。（3）掌握老年急腹症腹腔镜手术的适应证和手术时机，应全身情况较好，生命体征稳定，水电解质及酸碱平衡正常或轻度失常易纠正，无明显伴随疾病，致腹腔内出血者必须血流动力学稳定。（4）探查仔细，视野清楚，对于腹部刀刺伤及闭合伤患者注意观察有无脏器对穿伤及多脏器损伤。（5）腹腔镜手术不能完全代替剖腹手术，手术操作力求简单、安全有效，必要时分二期手术，及时果断的中转开腹是保障患者生命和减少手术相关并发症的前提。

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Abstract： "Elderly with a sense of security" is an important measure of the degree of social civilization and progress and the level of development， which is an social issue concerned about by many scholars. Rural and urban pension pressures are increasing， while the rural than urban have greater pressure on the pension. Now the degree of aging in Chongqing has been ranked first in the West， so it is necessary from two aspects of the security object and system construction necessity to propose a new perspective for the construction of Chongqing rural old-age security system.

关键词： 农村养老保障；养老保障体系；老龄化

Key words： rural old-age security；old-age security system；aging

中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）12-0056-03

0 引言

随着我国改革的深入开展，农村社会经济迅速发展，重庆农村养老保障已有家庭养老、土地养老、农村社区养老、商业养老保险、农村社会养老保险等五种基本方式。而新旧制度的混合，中央和地方之间的步调不一、政策差异，导致农村养老保障体系陷入“碎片化”困境。根据这一现实情况，想要完善重庆农村养老保障体系就必须理清保障的对象以及分析构建重庆农村养老保障体系的必要性。

1 有关概念的界定

1.1 农村养老对象界定

迄今为止，在世界范围内对“城、乡”的划分没有一个统一的定义，所以对“农村人口”更是没有直接的定义。随时间的推移，我国的“城、乡”划分标准变动频繁。1999年国家统计局以[1999]114号文件的形式了《关于统计上划分城乡的规定（试行）》，将城乡划分再次明确。城镇以外的其他地区即为乡村。乡村包括集镇和农村。集镇以外的地区为农村。对农村人口的定性讨论时，遵照人们约定俗成的理解；对农村人口的养老保障问题讨论时以居住地的户籍来划分。

中华人民共和国卫生部规定60岁以上的人为老年人。按照出生年龄划分，西方国家把45岁以上人口分为三个时期：45～64岁称为初老期，65～89岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。根据我国的实际情况，规定45～59岁为初老期，60～79岁为老年期，80岁以上为长寿期。1981年，我国第二届老年医学学术会议讨论结果建议把65岁以上称为老年人，如今世界通用的标准即是将65岁以上者称为老年人。中国的农村老年人，就是居住在中国农村地区的非城镇户口的60岁以上的人口。

1.2 农村养老保障体系的概念

农村养老保障是指农村老年人口由于年老失去劳动能力时，由国家、社区和家庭成员等为满足老年农民的养老需求而提供的经济供养、日常生活的照料服务和精神上的慰藉。而农村养老保障体系，又分为广义上和狭义上的。

广义范畴上的养老保障体系，包括社会养老保障体系、老年生活照料体系、老年医疗保健体系、老年救济体系、精神生活体系等五个方面的内容。

狭义上，农村“SFSN”养老体系是指牢固树立统筹城乡协调解决农村养老问题的养老事业发展理念，从城乡一体化社会养老保障政策的制定到具体服务的设计与提供，从家庭保障到社区及其他非营利机构的养老照顾服务，从物质保障到日常生活服务，从生理健康到精神慰藉，构建以社会保障为核心支撑，以家庭保障为重要基础，集政府提供的稳定的正式养老资源与民间社会资本提供的非正式、市场化运作的养老资源以及邻里乡亲互助互惠的养老照顾等结成坚实的农村多维立体养老模式与养老服务网络体系。

这里认同的概念是农村养老保障的基本方式有家庭养老、土地养老、农村社区养老、农村商业养老保险，农村社会养老保险等，在此基础上来讲，养老保障是一个多维的体系，由个人、家庭、社会、国家共同支撑起的养老体系。养老保障支持体系是由这四个要素由内到外的共同作用的环状层次性结构，个人为主，家庭、社会和国家依次逐级补充，共同支撑整个养老系统。

2 重庆农村养老保障体系构建的必要性

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关键词：异动症；气阴两虚型；止颤汤

中图分类号：R742.5 R256.46 文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.031 文章编号：1672-1349（2014）09-1092-02

帕金森病（PD）是中老年的一种多发病。它已成为继阿尔茨海默病之后影响老年人心身健康的第二大神经退行障碍疾病[1]。迄今为止左旋多巴仍是PD的金标准治疗药物，是目前其他治疗方法和药物所无法替代和比拟的[2]。但长期使用左旋多巴，其疗效逐渐下降，并会出现一些严重的并发症，其中最为突出的是异动症（LID），很多中晚期患者因此致残。“异动症”是一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作[3]，常见于面部肌肉，颈、背和肢体亦可出现。因为这种不自主动作幅度可以很大，可持续整个左旋多巴的起效期。患者从不能活动（PD患者原有的症状）走向另一个极端即不可控制的乱动。但目前无特效药物治疗，患者非常痛苦，给家庭和社会带来了很大的负担。临床上用止颤汤治疗气阴两虚型异动症30例，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月―2014年1月本院住院及门诊气阴两虚型异动症患者60例，随机分为两组。治疗组30例，男性12例，女性18例，年龄最小52岁，最大80岁，平均年龄69.9岁。对照组30例，男性19例，女性11例，年龄最小50岁，最大80岁，平均年龄69岁。两组在年龄、性别、病情、程度、病程上无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照2006年6月中华医学会神经病学会运动障碍及帕金森病学会制定的诊断标准[4，5]。中医诊断参照《中医老年颤病诊断和疗效评定标准》[6]。

1.3 纳入标准 符合中华医学会神经病学会运动障碍及帕金森病学会制定的诊断标准和中医证候诊断标准中属气阴两虚证者。 年龄45岁～80岁；服用美多巴的剂量稳定一个月以上；自愿作为受试对象并能接受试验药物剂量保证完成疗效者。

1.4 排除标准 不符合西医诊断标准和中医证候诊断标准； 年龄45岁以下80岁以上；有其他神经系统疾病，未控制的其他系统疾病者；合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病痴呆等；滥用药物，同时用其他研究性药物者；病情危重难以对试验药物的有效性和安全性作出正确的评价者；妊娠或哺乳期妇女，对本药成分过敏者； 症状性和继发性帕金森病患者。

1.5 治疗方法 治疗组按照原剂量服用美多巴，止颤汤每天1剂，分两次口服。对照组按照原剂量服用美多巴。服药28 d后观察指标变化。

1.6 观察指标 帕金森病综合评分表（UPDRS3.0版）。临床疗效评价， 参照《中医老年颤病诊断和疗效评定标准》。临床痊愈：积分100%；明显进步：50%～99%；进步：20%～49%；稍有进步：10%～19%；无效：

1.7 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。P

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后UPDRS量表评分比较（见表1） 治疗组治疗前后日常活动积分比较差异有统计学意义（P

表1 两组患者治疗前后UPDRS量表评分（x±s）分

2.2 两组临床疗效（见表2）

表2 两组临床疗效

3 讨 论

异动症是帕金森病运动并发症的一个难关。中药特别是复方，具有多靶点，整体治疗特点，这种特点可能更有助于改善脑内微环境诸多因子。

异动症根据其临床表现和体征，属于中医“颤证”范畴[7]。《素问・至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《 素问・五常政大论》“其病摇动”、“掉眩巅疾”，这些论述均说明“掉”表现为摇动之象。此类疾病属风象，与肝有关。明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中指出：此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老阴血不足，少水不能制肾火，极为难治。其病机通常认为是本虚标实。本虚是指肝肾精血不足与气血亏虚，标实常指痰热挟风阳为患。其病位在脑，与肝、脾、肾三脏有关。盖肝为风木之脏，以血为体，以气为用，肝血不足则筋失柔润。肾主骨生髓，肾精不足，髓海不充；肾阴亏虚，水不涵木，虚风内动，四肢震颤，经谓风末疾也。气血两虚，筋脉失于濡养，为之振摇；且滋水涵木，濡血柔肝，佐金制木，培土养肝，皆有赖于益气养血，滋其化源。止颤汤即以此立意，并结合现代研究，注重清热泻火，升清降浊。

本课题选用的中药止颤汤剂，是上海市名老中医李如奎教授结合多年治疗帕金森病的经验，经过探索筛选研制所得。临床运用于帕金森病及异动症患者颇有疗效[8]。止颤汤由黄芪、丹参、钩藤、知母、白芍、制大黄、升麻等组成。方中黄芪补气，丹参、白芍活血补血。《本草衍义补遗》曰：“黄芪大补阳虚自汗……”，《本草纲目》曰：丹参“活血，通心包络……”，《玉揪药解》曰：白芍“善治厥阴木郁风动之疾”，既能“泄肝胆风火以清风木之邪”，又能“养肝阴而和柔刚桀骜之威”，可养肝血，滋肝阴，柔肝气，为养血濡筋、缓急止颤之良药。《本草纲目》曰：钩藤“手足厥阴药也……钩藤通心包于肝木，风静火息，则诸证自除”， 《本草纲目》曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火”。白芍缓急、柔筋，知母养阴清热，合钩藤以奏熄风平颤之功。《药品化义》曰：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力”、大黄泻浊火，使清阳之府静谧；升麻升清阳，配伍黄芪等补气之品，使清气得升，脑髓得补。全方补气血，滋肾阴，平肝风，升清阳，泻浊火，并可改善患者便秘、乏力诸症。且方中不少药物兼有多种功效。如黄芪兼有补气与熄风之功，白芍兼有养血和止痉之效。现代药理学证实白芍具有抗惊厥、解痉作用；升麻还可清热解毒；知母亦有镇静之能。

中医药可以改善异动症患者的日常活动和异动症状，现代药理研究也无疑为本方的确立提供了理论依据，故验之临床，颇有效验。

参考文献：

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篇8

关键词：慢性阻塞性肺疾病；影像学诊断；治疗

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征[1]。COPD按病程可以分为急性加重期和稳定期。本文现从影像学诊断、治疗两个方面论述COPD的最新研究进展。

1影像学诊断

COPD的诊断需结合病史、临床表现外，还需依靠影像学检查定位、定性协助诊断。

1.1胸部X线（CRX） CRX分辨率较低，对COPD诊断特异性不高。但可作为确定肺部并发症，以及与其他肺疾病进行鉴别的初次影像学检查的首选 [2]。

1.胸部CT 胸部CT较CRX可以较早发现COPD的许多异象：①发现呼吸道解剖结构及形态学的异常；②定量显示早期的肺气肿并准确分级；③发现肺动脉的扩张，提示存在肺动脉高压等[3]。

1.2.1HRCT HRCT克服了常规CT层面较厚、易产生容积效应的缺点[4]。COPD常见的HRCT表现为：①支气管壁增厚及管腔狭窄；②剑鞘样气管；③气管支气管软骨化；④细支气管壁增厚与管腔狭窄，可见“树芽征”；⑤肺气肿、肺大疱征象[4]。

1.3 MRI ①形态成像：与CT相比，MRI肺质子密度低、血流信号丢失等因素的影响，故对肺部形态学的评价不太理想，COPD显像中尤为明显。②功能成像：

MRI在肺功能成像方面有很大优势，可提供灌注、通气和呼吸动力学等方面的功能信息[5]。③通气成像：MRI肺通气成像无辐射，空间分辨率较高，正越来越受重视。其方法主要有超极化惰性气体（3He、129Xe）成像，氧增强质子成像等。

2 治疗

2.1 西药治疗

COPD西药治疗主要包括：支气管舒张剂、吸入类激素和磷酸二酯酶-4抑制剂。其中，支气管舒张剂主要通过改变气道平滑肌的张力来扩张支气管，以达到改善肺排空、减少肺动态过度充盈及提高运动耐量[6]。近年来，许多学者发现联合支气管舒张剂和糖皮质激素可发挥协同作用，同时吸入这两种药物治疗C0PD比各自单用效果更好。

2.2 中药治疗

COPD属于中医学“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”等疾病的范畴。陈萍[1]运用清肺化痰汤加减治疗COPD急性加重期50例，显示治疗组较对照组在改善阻塞性肺疾病方面疗效更为明显，能从整体上改善临床疗效，阻抑病情发展。李江[8]等采用“三伏”、“三九”穴位贴敷联合“秋末冬初”玉屏风颗粒口服治疗COPD，提示CRX有效率明显上升，复发次数逐年下降，疗效确切。黄波贞等应用补肺益阳化痰中药治疗COPD稳定期60例观察，提示补肺益阳化痰中药在改善COPD稳定期患者的临床症状优于单纯西药。

2.3 针灸治疗

针灸治疗COPD是中医的特色疗法之一。杨平等[10]采用培土生金法针刺足三里、三阴交、关元、定喘穴，配合上下肢、呼吸肌锻炼等治疗 COPD 稳定期获得一定疗效。万文蓉运用宣散方针灸治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期36例临床研究，总有效率91.67%，显控率77.78%，取得较为满意的疗效。

2.4 穴位贴敷

中药穴位贴敷，多在每年三伏天按疗程进行，体现了中医“治未病”、“春夏养阳”的学术思想。王海峰等[12]运用膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓等穴位贴敷可改善COPD患者的免疫功能，降低患者IL-4、TNF的水平。

2.5 拔罐疗法

拔罐疗法不仅可以宣肺益肺、振奋阳气，还能有效有祛除外感风寒，对消除COPD的诱因有重要的作用。肖伟等[14]观察背俞穴拔罐治疗COPD稳定期40例，发现治疗组IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著升高，明显改善了患者的免疫功能，起到了较好的治疗作用。张福英等利用穴位按摩合拔罐治疗COPD急性加重期49例，取大椎、风门、肺俞、脾俞、膏肓等穴拔罐，可有效改善患者症状，减少住院时间。

3 结语

慢性阻塞性肺疾病是引起肺毁损的常见病，其发病率、致残率和致死率均较高[1]，具有病程较长、反复发作、病变不可逆的特点。近年来，CRX、CT、MRI等检查方法的应用在COPD的诊断中发挥了重要作用。每种影像学检查方法，都有其各自的成像特点，在对COPD诊断中互相补充、互为印证，大大降低了误诊率、漏诊率。但是COPD的早期影像学表现、不同检查技术的可靠性和可重复性研究，以及肺血管改变的影像学研究尚待进一步加强[4]。

COPD的治疗上，西药多采用支气管舒张剂等，中医可根据四诊合参、辨证论治后，适当选取中药、针灸、穴位贴敷、拔罐等治疗。笔者认为，单纯使用中医或西医治疗，远不及中西医结合疗效佳，应中西合璧，取长补短，提高临床疗效。

参考文献

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基金项目：国家中医药管理局-中医老年病重点学科（No.2012-170）

篇9

【关键词】 针刀； 玻璃酸钠； 膝骨性关节炎

骨性关节炎（OA）是一种以发生在关节部位的以关节软骨退变为主要病理特征的疾病。OA疾病是机械性和生物性因素相互作用，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解的正常进行失去平衡的结果。膝关节是骨性关节炎好发部位，膝骨性关节炎以关节软骨退变、膝关节周围疼痛、肿胀、跛行、伸屈受限为主要特征。笔者采用针刀配合玻璃酸钠注射液关节内注射治疗膝关节骨性关节炎，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取门诊患者680人次。本组病例均有不同程度的膝关节疼痛、活动受限、晨僵及关节摩擦感，尤其在下蹲、跑步、久站、活动加大时出现疼痛或疼痛加重，休息可部分缓解为特点。

1.2 诊断标准 参照2003年中华医学会风湿病分会起草的《骨关节炎诊治指南（草案）》所推荐的膝骨关节炎诊断标准［1］。

1.3 禁忌证 （1）大量骨赘，关节间隙明显变窄及明显畸形；（2）关节周围有感染病灶及皮肤破损；（3）有凝血功能障碍；（4）有药物过敏史；（5）患肢有神经血管疾患；（6）有肝、肾等脏器功能障碍；（7）惧怕针刀治疗，不积极配合者。

1.4 治疗方法 采用山东正大福瑞达生产的施沛特注射液，主要成份为玻璃酸钠，2 ml∶20 mg。

1.4.1 注射方法 常规消毒，采用髌骨下外侧入路，膝关节屈曲位，穿刺进入膝关节腔后，抽吸无血或抽尽关节积液后，注入施沛特后拔针，针眼用无菌敷贴覆盖24 h。注射完毕后，嘱患者屈伸膝关节数十次，使药液充分散开。每周注射1次，5次为1个疗程。

1.4.2 针刀疗法 采用4号汉章针刀（经高压消毒）。患者仰卧屈膝，膝下置枕。在髌骨上、下边缘处及膝关节内、外侧缘取有压痛的地方定点，常规消毒铺巾，在定点处局部麻醉，然后持针刀刺入皮肤，对皮下压痛点或条索状物处行切开松解和铲磨、削平等手法治疗，术后创口以无菌敷贴覆盖3 d。每次选点宜少，以2～4个为佳，每周1次，3次为1个疗程。治疗期间嘱患者在床上做适量膝关节屈伸活动。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中制定的膝骨性关节炎疗效标准［2］。显效：膝部疼痛、压痛完全消失，活动功能障碍消失。好转：膝部疼痛、压痛减轻，活动功能障碍轻微受限。无效：膝部疼痛、压痛、活动功能障碍均无改善。

2 结果

治疗组显效421例，好转165例，无效94例，总有效率86.2%。

3 讨论

骨关节炎是临床常见的一种慢性病，由多种因素造成，往往与机械磨损、创伤、遗传及免疫有关。其病变基础是关节透明软骨和相应滑膜的炎性变［3］，是以软骨退变、破坏，关节表面、边缘反应性增生，骨赘形成继发引起的炎症性关节滑膜、关节囊和软组织病理性变化。以关节疼痛和功能障碍为主要临床表现，具有起病隐匿、进展缓慢、随年龄增长而患病率增加的特点，是老年人的常见病、多发病，临床上以关节肿胀、疼痛、僵硬、活动受限、肌肉萎缩、关节畸变为特征。祖国医学则认为该病属于“痹症”范畴。膝者，筋之府，肝藏血以荣筋，肾藏精以养骨。膝关节骨性关节炎多因素体虚衰，卫阳不固，风、寒、湿三气入侵合而为痹，流注经络关节导致气血运行不畅，加上外伤、长期劳损及风寒侵袭，凝滞血脉，痰浊瘀阻关节所致。

针刀医学认为，膝关节骨性关节炎产生的根本原因是由于膝关节内部的力平衡失调引起的。膝关节骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连、牵拉，当软组织损伤后，就失去对膝关节的控制能力，膝关节失去稳定，关节面的压力分布不平衡，膝关节的力平衡遭到破坏，使膝关节内部产生了高应力点，形成骨刺；二是由于某种疾病，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调才出现了骨刺。在慢性期急性发作时，骨刺摩擦刺激神经末梢使症状加剧［4］。小针刀属于针灸学的一部分，具有行气活血、通经活络功效，采用针刀疗法可直接在膝关节周围进行切割，松解软组织的粘连、挛缩，改善血液循环、软组织粘连，恢复膝周围软组织运动协调，有效调节膝关节周围结构力学平衡。通过针刀治疗，还可以疏通经络、祛除沉滞于关节的深邪顽痹，减轻患者的疼痛。

近年来，以透明质酸钠为代表的氨基糖类黏弹性物质补充疗法，在防治骨关节炎的基础研究和临床应用上取得了良好的效果，为骨关节炎治疗找到了新的途径［5］。施沛特治疗膝关节骨关节炎的作用机制在于：（1）玻璃酸钠是构成关节滑液及软骨基质的主要成分，注入关节内的玻璃酸钠对关节和软组织起保护和作用，消除了因关节运动、软组织滑动发生摩擦所引起的疼痛，扩大了关节活动范围。（2）注入关节内的玻璃酸钠可提高滑液中透明质酸的含量，部分在软骨和滑膜表面积聚，重新形成自然屏障，阻止软骨基质的进一步破坏。（3）促使滑液细胞产生高分子透明质酸、硫酸软骨素和糖蛋白的合成。（4）与已释放入滑液中的糖蛋白结合，防止该物质参与炎症过程，同时部分透明质酸以某种形式进入基质与糖蛋白形成聚合物，有利于软骨损伤的修复。（5）可抑制白细胞移动和趋化作用，降低滑膜的通透性，减少关节内渗液。（6）透明质酸通过抗缓激肽和抗蛋白酶活性及覆盖痛觉感受器，从而缓解疼痛。因此，关节腔内注入玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的黏稠性和功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。

综上所述，两者协同治疗膝骨性关节炎，既能改善膝关节力学平衡、通经活络，改善局部血液供应，还能阻止软骨基质降解酶对基质的损害，从而保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，达到止痛、缓解症状的良好效果。无明显毒副作用，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。

参 考 文 献

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篇10

关键词：老年高血压；流行病学；中医药

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）03-0064-04

高血压病是老年人最常见的心血管疾病之一，它是导致心脑血管疾病的首要危险因素，又是导致慢性肾病、心肾功能衰竭及引起致残、致死的主要危险因素之一，严重影响老年人的身心健康和生存质量。老年高血压病是指年龄大于60岁，血压持续或3次以上非同坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压>90mmHg，诊断为老年高血压病。若血压收缩压≥140mmHg和舒张压≤90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压［1］。作为高血压病的特殊类型，老年高血压病的临床特点有：单纯收缩期高血压患病率高；脉压大；血压波动大；易发生性低血压；晨峰高血压现象；并发症多且严重［2］。近年来，对老年高血压病的研究有了较大进展，现将中医药治疗老年高血压的进展综述如下。

1老年原发性高血压病的流行病学调查

1991年高血压病抽样调查资料显示：全国＞60岁人群的高血压患病率是40.4%。2000～2001年顾东风等［3］对全国12省市人群的高血压抽样调查显示，64～74岁人群的高血压患病率是48.8%，与1991年相比比例增加。中国11省市人群血压水平与10年心血管病发病危险的前瞻性研究结果显示：高血压病是我国人群心脑血管病发病和死亡最重要的危险因素之一。随着年龄的增长，老年人不仅高血压患病率增加，同时合并其他心脑血管病危险因素（例如肥胖、血脂异常、糖尿病等）或靶器官损害的情况也增加。

2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压病患者己达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压［4］。老年高血压病患病人数呈持续增加趋势。2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2％和7.6％，与发达国家比较仍处于低水平，存在较大差距［5］。

2中医对老年高血压的认识

老年高血压病在祖国传统医学中并无确切对应病名，但根据现代医学高血压病临床所表现的症状可以隶属于“痰饮”、“眩晕”、“头痛”、“耳鸣”等病范畴。《素问―至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。《类证治裁―眩晕》曰：“良由肝胆乃风木之脏一震眩不定”。《素问―五脏生成篇》：“头痛癫疾―甚则入肾”。《素问・上古天真论》：“五八，肾气衰，发堕齿稿……，七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《景岳全书》所云：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。

总的来讲，老年高血压病的形成是一个长期的病理过程，不是由单一因素，而是由体质、精神、饮食、七情、劳欲等多种因素交互作用所致。体质的阴阳偏衰，禀赋不足、脏腑亏损等为发病的最常见原因，高度精神紧张，劳倦过度或强烈的精神刺激等也是发病的常见因素，恣食肥甘或烟酒过量、或嗜食咸味而聚湿生痰，以致助阳化火也是不可忽视的发病因素。老年高血压病的基本病因病机为本虚标实，本虚则为正气虚，责于肾气亏虚，水不涵木；心脾两虚、气血不充；肾精不足、髓海失荣。标实则为邪气实，责之于肝阳上亢，阳化风动，气血上冲；或痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍；或瘀血内生，涩滞血脉，气滞血瘀，损伤脏腑。老年高血压病患者肾阳亏虚，肾阳不能温煦心阳，心阳气不足，无力鼓动血脉，气机不畅，或火热内生，或痰湿阻滞脉络不通，瘀血内停痹阻心脉发为心痹，日久热盛伤津，阴损及阳、阴阳两虚致痰湿更甚，血脉更加不畅，脑脉阻滞则发为中风偏瘫［1］。

3中医药治疗老年高血压的相关研究

3.1内治法研究吴存莉等［6］观察自拟丹菊葛芩汤治疗老年性高血压病的疗效，治疗组采用自拟丹菊葛芩汤，对照组采用硝苯地平片，结果2组患者血压均有明显下降，但血脂的下降治疗组明显优于对照组（P

黄景瑞等［13］在联用中药治疗老年顽固性高血压40例疗效观察中报道：在口服左旋氨氯地平坎地沙坦酯分散片、吲哒帕胺缓释片降压药物基础上另加中药治疗，以甘麦大枣汤为主随证加减，服药4周，总有效率为87.5%，收缩压及舒张压均明显下降（P

3.2外治法研究黄谷等［16］认为：从辨证分型上看，老年患者以阴虚阳亢为主。在对患者的足少阳胆经、足太阳膀胱经、督脉等穴位推拿治疗20次后，症状的改善较为显著，从症状积分均数前后比较，2者有显著性差异；其中以头胀痛、头晕、耳鸣3个症状改善最为明显。董莹莹［17］在精油雾化吸入对痰湿壅盛型老年高血压病康复疗效观察及机理研究中报道：从血压、中医症状积分、中医证候总疗效及安全性等方面进行系统观察，证明狭叶薰衣草精油雾化吸入法配合饮食指导、基础降压不但能较好的降低痰湿壅盛型高血压患者血压，同时对此型患者症候改善也有一定效果。本法无不良反应，安全有效，对痰湿壅盛型高血压病有较好的康复疗效，此芳香外治法为中医药治疗高血压病提供了可行的方法，对老年病的家庭化、社区化康复有一定参考价值。

4总结

老年高血压病作为高血压病的一个类型，有其特殊的生理病理基础和特点，积极有效地控制老年人高血压对减少心脑血管事件的发生率和提高生活质量都有重要的意义。老年人高血压多以收缩压升高为主、心脑肾器官常有不同程度损害、压力感受器敏感性减退等特点，即使西药联合用药也很难使血压降到理想水平［11］。并且随着时间的增加，一些抗高血压药物也增加［18］。而中医药在治疗高血压方面具有改善症状，提高生活质量；调节代谢，改善胰岛素抵抗；减少蛋白尿，防治肾脏早期损害；阵线前移，及早干预动脉硬化的优势越来越受到关注［19］。

近年来中医对老年高血压病的辨证分型规律及治疗进行了研究，取得了一些成绩，但也还存在一些问题，如老年高血压病的辨证分型缺乏统一标准，由于采用的辨证分型标准及方法不同，导致研究结论不一致；多数临床研究样本较少，停留在短期降压疗效的观察及临床症状改善方面，无长期随访报道及中药对高血压预后终点影响的评价；很多临床研究采用中西药结合作为治疗组，单纯西药作为对照组的模式，无联合应用后降压西药减停率的报道，只有个别临床研究中统计了降压达标率。今后应加强病证结合的研究，老年高血压病的中医辨证分型应与高血压分级和危险度分层结合起来。中西医治疗高血压病各有特色，有必要深入研究中西药物联合干预老年高血压病的方案，进行中西药物联合作用的可能机理及药代动力学研究。要引入循证医学理念，进行大样本、多中心的双盲随机对照研究，注重对预后终点的评价，以达到既有效降压，又减少西药降压药物的不良反应，并降低心脑肾等并发症的发病率，提高患者生活质量的目的［20］。此外，研究表明由于药物之间的相互作用，强调必须监测监控老年动脉高血压患者的药物之间的相互作用［21］。王浩中等［22］倡导引入生存质量量表评价中医药改善老年高血压患者的生活质量的必要性。

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