老年医学的核心范文
时间：2023-07-27 17:00:55
导语：如何才能写好一篇老年医学的核心，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】 冠心病；高血压病；血尿酸；血脂
近年来，随着生活水平的提高，生活方式和饮食习惯的改变，高血压病和冠心病在老年人群的发病率越来越高，已成为严重威胁老年健康的疾病之一。医学研究表明，高血压病、冠心病与患者体内血尿酸和血脂水平变化存在着一定的关系[1]。本研究通过对2012年5月～2013年10月在我院心血管专科接受治疗的高血压病、冠心病患者及健康体检者的血尿酸与血脂水平进行检测和对比分析， 探讨血尿酸及血脂水平异常在高血压病和冠心病发病中的意义。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月～2013年10月来我院治疗的50例高血压病患者，其中男性28例，女性22例；患者年龄51～70岁，平均年龄（61±8.3）岁。所有患者的病症均已得到确诊，符合1999年中国高血压病防治指南中所规定的高血压病诊断标准[2]。另选取50例冠心病患者，其中男性25例，女性25例；患者年龄53～74岁，平均年龄（63±9.5）岁。所有患者的病症均已得到确诊， 符合1997年世界卫生组织（WHO）关于缺血性心脏病诊断标准[3]。所有研究对象均排除肾功能不全、甲状腺功能减退、肾病综合征、肝胆系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病，且近1个月未服用任何影响血尿酸水平和调脂的药物。同时选取50例健康体检者作为对照组，其中男性27例，女性23例；年龄58～69岁，平均年龄（60±9.2）岁。3组研究对象在性别、年龄等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方 法 所有研究对象均禁食12h且不给予药物干预，于清晨统一使用血常规专用管，空腹抽取3ml静脉血液样本，血液样本与EDTA-K2抗凝剂混匀后使用。在2h内使用BECKMAN LX-20全自动血液分析仪检测血尿酸（UA）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），检测试剂使用与BECKMAN LX-20型血液分析仪配套的试剂，所有检验都严格按照检测说明书和相关检测规定进行。血尿酸≥390μmol/L时，诊断为高尿酸血症。
1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，P
2 结 果
比较3组研究对象血尿酸（UA）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 的差异，高血压病和冠心病患者血UA及TC、TG、LDL-C水平均明显高于对照组， HDL-C水平明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P
表1 血尿酸与血脂检测结果比较
3 讨 论
高血压病是以动脉压升高为特征，同时可能伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，其发病率会随年龄增长而增长，所以老年人高血压病更为常见[4]。而冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，其主要病因是血脂代谢异常，冠状动脉粥样硬化，导致动脉腔狭窄，使血流受阻，造成心脏缺血，从而发生一系列疾病症状，甚至猝死[5]。国内外大多数研究表明，血尿酸和血脂水平与高血压病、冠心病的发病、进展、转好和预后存在着密切关系。
本研究结果显示，高血压病组和冠心病组血尿酸、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平均高于健康对照组。血尿酸为黄嘌呤氧化酶、黄嘌呤脱氢酶降解嘌呤的代谢产物。当体内合成嘌呤过量则氧化分解成尿酸过多，来不及排泄或者尿酸排泄机制退化，血尿酸水平会随之增高[6]。血脂是血浆中的中性脂肪（胆固醇、甘油三酯）和类脂的总称，在血液循环中是以非游离状态存在[7]。血尿酸与血脂可以相互作用、相互影响，血脂升高可能会影响血尿酸的清除，而体内尿酸水平的增高可以使脂蛋白脂酶活性降低，从而降低甘油三酯的分解，使血中甘油三酯水平升高。如果血脂过多，则会造成血液黏稠，逐渐在血管壁上累积，形成小斑块，也就是我们所说的动脉粥样硬化，随着这些斑块增多、增大，慢慢堵塞血管，使血流变慢，严重时直接导致血流中断，这种情况如果发生在心脏，即会引起冠心病[8]。大量的研究已证明，高水平的血尿酸和血脂是高血压病和冠心病最重要的危险因素之一。本实验结果与上述临床研究结果相一致。
综上所述，高血压病和冠心病患者都明显存在高水平的血尿酸和血脂，高血脂是导致动脉粥样硬化的直接原因，而动脉粥样硬化又是冠心病发生的基础，同时高尿酸又可影响和加重人体高血脂。 因此，高血脂和高尿酸均为高血压病和冠心病的危险因素，在临床诊断和治疗过程中应引起足够重视。
参考文献
[1] 邹玲，宋耀锋，依仁科.高血压合并冠心病患者血清血尿酸浓度测定值变化分析[J].中外医疗，2011，7：30.
[2] 田斌.血脂测定对冠心病诊断的意义[J]. 医药论坛杂志，2011，32（11）：157-158.
[3] 李天资，韦华，潘兴寿.成人高血压与高尿酸血症患病相关性分析[J].中国公共卫生，2010，26：273-275.
[4] 索，赵冬，刘静，等.血尿酸水平与血压水平及高血压相关性的研究[J]. 心肺血管病杂志，2013，32（6）：734-737.
[5] 宋艳东，张京梅，王苏.冠心病患者血尿酸水平与冠状动脉病变程度的相关性分析[J].心肺血管病杂志，2013，32（3）：266-268.
[6] 吴云涛，吴寿岭，李云.血清尿酸对高血压前期人群血压转归的影响[J].中华高血压杂志，2010，18（6）：545-549.
篇2
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0283-01
随着现代医学技术的飞速发展和医药行业的进步以及优质护理服务的开展，再加上人们对爱伤观念的逐步重视，中老年脑溢血的术后治疗与护理备受关注。近年来就我国各大三甲医院的临床资料表明，在中老年脑溢血的术后进行有效地护理有助于调节患者的状态，使机体处于有利于实施手术的最佳身心状态[1]。现就2010年12月～2012年12月期间在我院参加临床护理工作一线护士90人以及90名相对应的中老年脑溢血病人作为研究对象进行全面的探究分析，取得满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1. 1临床资料：在当今社会，在产科方面人们对护士护理质量的要求越来越高，现就在我院进行术后护理的中老年脑溢血的病人90例作为研究对象。所有病人在孕期、病情 、年龄、产程及病症等普通情况在统计学上不存在显著性差异（P>0.05 ），并均无其他并发症中老年脑溢血患者的基本资料如下：
组别 A组 B组n 50 40男 32 21女 18 19平均年龄 63.4士12.3 64.5士13.1护士年龄21～31岁，平均26. 35士5.24岁。工作年龄：2～ 6年，平均3. 45士2. 12年。所有护士进行统一管理，常规生活基本一致。
1.2方法：将90名护士以及90名相对应的中老年脑溢血病人作为研究对象，随机的分为两组，A组为精神护理和心理治疗组50例；B组为常规护理组40例。两组护士均给予产前基本护理培训，其中A组护士进行全面精神护理和心理治疗培训，针对患者当时的心理状态，采用有效的心理和精神护理，并对两组不良反应进行比较分析；护理质量根据病人的满意度评判，分为优、良、中、差四个等级，依次评为4、3、2、1分。每一个护士的专项病人调查报告，对相应护士的护理进行评分。将对照组和观察组病人的治疗效果及对护士的满意度进行比较分析。
1.3 确定观察指标：按照精神护理和心理治疗的两种护理产生不良反应的多少，进而来确定两种护理模式对破宫产之间的线性联系。根据病人的满意度评判，对护理质量追踪其临床效果加以评价。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0软件对所记录到的数据进行进行统计学分析，均数的比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，设a=0.05，规定P 0.05时，差异不具有统计学意义。
2结果
2. 1两组中老年脑溢血患者不良反应比较：将90名护士对应的中老年脑溢血患者进行不良反应的观察与记录，其中A组为精神护理和心理治疗组，不良反应有8%；B组为常规护理组，不良反应有20%.两组有显著性差异且有统计学差异，P
3讨论
就目前我国临床资料显示证明，在中老年脑溢血手术中有效地护理有助于调节患者的状态，减少了并发症的发生率，有利于病人的早日康复。随着现代医学技术的飞速发展和医药行业的进步以及优质护理服务的开展，再加上人们对爱伤观念的逐步重视，精神护理和心理治疗己成为解决中老年脑溢血术后护理的有效手段[2]。随机抽取2010年12月～2012年12月期间在我院参加临床护理工作一线护士90人以及90名相对应的中老年脑溢血病人作为研究对象进行实验对比，可以看出，精神护理和心理治疗不仅可以提高患者的满意度，更能提高手术室的质量及病人康复水平。通过提高中老年脑溢血保健的质量，它可以缓解疼痛，减少病人的紧张情绪，减小外科创伤，降低复发率和快速恢复等优点。优质精神护理和心理治疗可以通过在整个手术前咨询，问责制等制度来实现，四对一级别的管理，以及采取相应的措施，以缓解中老年脑溢血术后带来的巨大疼痛感，从而提高护理人员的技术水平[3]。
篇3
1美国老年医学现况
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
篇4
1人文医学技能培养的重要性和必要性
住院医师规范化培训是在医学生本科毕业后进行的重要医学培训，是保障医疗安全及提高医疗质量的基础工作。据国家卫生和计划生育委员会等7部门联合的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，可知住院医师规范化培训的重要性，住院医师人文医学技能是住院医规范化培训与考核的关键项目之一，是每名住院医师都面临提高的技能。目前我国人文医学课程相对不足、人文医学技能培养欠缺，这此有待提高和改进。人文医学是对生命终极关怀和内涵丰富的医学哲学，人文医学技能是将对人文医学知识升华为精神和信念，运用到临床实践中，是医师临床实践能力中不可分害的重要部分，这里面强调厂知识要在实践中不断提高。
老年医学科多接诊和收治65岁以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用药等特点，同时，老年患者又是肿瘤等疾病的高发人群，也是终末期患者集中的人群。随着生活水平和医疗技术的不断进步，人们对生活质量有厂更高的要求，对死亡有厂更多的认识，那么如何在老年医学科合理运用人文医学技能就显得尤为重要。如何和终末期患者及患者家属进行有效的沟通，如何对待终末期患者的各自诉求，如何更好的服务患者，如何让住院医师掌握和运用人文医学技能在临床工作中。这此是我们进行人文医学技能培养的责任所在。有必要在有限而紧张的日常工作中，对住院医师进行有计划、有步骤的教学工作。
2老年医学科进行人文医学培养的方法
2.1住院医师培训前的基本特点
住院医师在进人临床进行规范化培训时，是将理论知识付诸实践的过程，这个过程可能存在很多临床问题，也可能存在很多人文心理问题。当在老年医学科进行规范化培训时，不可避免的会遇到终末期疾病患者，如肿瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院医师在临床工作中面对终末期患者，有可能会产生不安和压力，避免接触终末期患者和家属等不良情绪。我们带教教师要注意观察，及时给予指导。
2.2老年医学科人文医学培养内容
老年医学科对住院医师进行人文医学培养时，可参照缓和医疗教育进行规划和带教。缓和医疗是人文医学在终末期患者中的集中体现，是为厂提高终末期疾病患者生活质量，达到内心平静，做到生死两相安。对终末期患者照护体现在三个层面，即生理、心理和灵性。其中灵性照护是指帮助患者接受生命是有限，协助患者寻求生命意义，从而获得内心平静、生死两相安的境界。通过培训使住院医师正确理解死亡观，和患者进行有效的沟通。
2.3具体教学与实践方法
对在老年医学科进行住院医师规范化培训的学生进行以缓和医疗为主的人文医学内容讲座及教学查房，讲者由经过专业人文医学师资培训合格及缓和医疗培训的医师担任。可设置理论授课、教学查房和临床实践三个部分。
首先是理论授课，以缓和医疗为主的人文医学讲座为集中授课，2学时的授课内容主要包括:普及以缓和医疗为主的人文医学理念与核心原则。主要包括如何提高终末期患者的生活质量;如何评估终末期患者的主要症状及心理状态;如何照护终末期患者生理、心理、灵性三个层面。通过理论授课使学生理解于什么是正确的死亡观。只有自身理解，才能更好的更有效的进行医患沟通
然后安排教学查房，为理论授课之后的两周内完成。选取住院的典型病例，依据理论授课内容进行分析、讲解，答疑，回答住院医师问题，时间可设置为2学时。
最后是临床实践，这部分可采取分组进行，每个小组由3一6名学生和1名带教教师组成。小组内相互演练，由1名住院医扮演患者、1名住院医扮演家属、其他的住院医师则运用所学的以缓和医疗为主的人文医学技能知识进行医患沟通演练，深人理解人文技能培训提出的照护患者生理、心理、灵性三个层面，也就是治疗患者临床症状如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，缓解患者焦虑、抑郁(心理)，倾听陪伴患者痛苦、苦恼如为什么会得肿瘤、为什么治不好、“走厂后”子女怎么办等由其经历带来的问题(灵性)。带教教师进行点评与讲解。然后在2个月的具体管理患者的临床实践中，对临床遇到的病例进行实践，由带教教师指导。
3老年医学科对住院医师人文医学技能考核的方法
关于人文医学技能考核的方法，可采用客观与主观两方面进行。客观的方法，可请临床医师选取典型病历，如胰腺癌晚期伴多发转移，与患者及家属商议进一步诊疗方案，为考试题目，由经过统一培训的考官，对每名住院医师进行一对一的人文医学技能考核，每名考生的考核时间可设置8一10分钟。考核流程为学生阅读病历摘要，由考官扮演患者或家属，被考核的住院医师为其主管医师，进行病情交流，运用所学的人文医学技能知识评估其生理、心理、灵性三个层面的状态，建立良好的医患关系，商议进一步的诊疗方案，达成一致的治疗意见。评估项目分为:医患关系建立、告知患者谈话目的、表达共情、对待“患者”反馈、达成一致意见。主观的评价方法可考虑问卷调查法，为住院医师自评问卷，询问住院医师对在老年医学科进行的人文医学技能培养的感兴趣程度、实际沟通能力、人文医学技能提高与否、对待终末期患者能力、愿意接受进一步人文医学技能培养等。客观与主观的评价方法均在人文技能培训结束后一周内统一进行。
篇5
[关键词]以问题为基础的教学法；老年医学；应用
[中图分类号]G643[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）08（a）-0137-04
早在20世纪初，美国医学界及教育界发现，随着医学和医学相关知识不断发展，医学生负担大大加重，很容易在死记硬背中忽视实践能力和独立思考能力的培养，导致医学教育中偏向和危机逐渐显现。20世纪60年代，加拿大麦克玛斯特大学为了把基础科学和临床问题合并，并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会，在医学生中开设了能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程。该课程在1969年首先由神经病学教授Barrows报道，并将该授课方法命名为以问题为导向的教学法（problem-basedLearning，PBL），成为医学教育史上的一座里程碑[1]。据WHO报告，目前PBL教学法已成为世界流行的教学方法，全世界大约有1700所医学院采用了PBL教学法，这个数字目前还在增加[2]。它是一种以激发学员积极性、提高其主动学习能力为特征的教学法，主要流程为先提出问题，学员在课前收集相关学习资料，并就问题组织小组讨论，最后达成一致结论[1]。
PBL教学法更注重培养学员自我学习的能力，通过提出问题、解决问题来提高知识及技能[3]。国外众多实践证实PBL教学法是克服传统医学教育弊端，促进学生积极、自主参与学习的有效方法，对于医学教育改革具有积极作用。我国引入PBL教学法已近30年，越来越多的医学院校都开始应用此方法，但大多局限于以本科在校学生为对象。笔者认为相对于医学基础知识相对薄弱的在校学生，参加继续教育的进修医生群体已经有了相对充实的知识储备，更欠缺的是灵活运用知识解决实际临床问题的能力，因此这一群体可能更适合接受PBL教学。
首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）的北京市老年医学研究中心，由疼痛科和神经内科作为主要组成科室，除进行老年病研究之外，还承担北京及周边地区老年病的临床诊疗及教学工作。老年医学是一门新兴学科，与多个学科存在交叉，且涉及诸多临床专业知识，需要理论和实践的高度结合。由于学科发展需要，中心每年会招收两期进修医生，以往针对进修医生进行的教学实践中发现，为期半年至一年的学习很难使进修医生掌握老年医学科要求的所有内容，医生的满意度较低。传统教学模式已经难以适应这种大容量、多层次、更新快的新学科知识体系，教学模式改革势在必行。笔者认为，在保证掌握学科基础知识和基本内容的前提下，应着重培养进修医生独立思考，自主学习的能力，使他们进修结束后仍能对自己老年医学领域的知识进行持续改进。为此，本研究采用PBL教学法，研究其能否通过调动进修医生的积极性，在短暂进修期内提高成绩，并使进修医生掌握自主学习的技能。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究为平行分组对照研究，选择2013年2月～2015年2月在我院进修老年医学专业的医生为研究对象，共60名。所有进修医生均为半年期，且进修开始前即采用随机数字表法将其分为试验组及对照组，每组30名，其中，男48名，女12名，年龄（37.5±7.5）岁。两组进修医生在年龄、性别比例、学历、从业时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2方法
1.2.1试验组采用PBL教学法，将进修医生分为5个小组，每组6人，将其中一个选定为组长，主要负责小组的学习及讨论工作[4]。在每天的查房过程中由带教老师提出问题，进修医生借助医学书籍、搜索引擎、医学数据库等途径进行相关专业知识的查询，由带教老师对文献检索技巧进行指导及培训。带教老师应保证所讨论的问题或提供的教学资料能够涵盖教学大纲所有重点内容。次日由组长组织全组成员进行讨论，并形成讨论结果，在此期间进修医生可根据讨论内容发表自己的观点，并提出新的问题，留待下次讨论时解决，最后由带教老师进行讨论总结[5-6]。
1.2.2对照组采用传统LBL教学法（Learn-basedlearning），即老师带教讲授的方法。进修医生主要通过预习、听讲、课后复习的方式学习知识，带教老师或进修医生的提问只做现场解答，不要求医生就问题查找资料或组织讨论。
1.3教学效果评价
1.3.1客观成绩主要通过考试的方式进行评价，考试内容主要涉及三个方面，包括基础理论知识、操作技能、专业相关知识，共100分，试验组及对照组采用相同的考试内容、考试地点及考试方式。
1.3.2问卷调查采用自填式调查问卷，内容包括：①进修医生对课程的总体满意度（0～10分，其中0分代表非常不满意，10分代表非常满意）[7-8]；②医生对学习效果的自我评价，分别为发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力、沟通表达能力、分析及解决问题能力[9]。问卷中每个维度包含4个选项，分别是：提升很大、提升一般、提升较小和没有提升，医生根据自身自进修前后的实际变化进行选择。
1.4统计学方法
采用spss16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组客观考试成绩比较
两组结业考试客观成绩对比，试验组进修医生的综合成绩明显优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2两组满意度比较
试验组对教学的总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组自我评价情况
试验组进修医生在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P<0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组评价结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。3讨论
PBL教学法是以学习者为中心的教学习与问题相结合，让学习者通过合作解决问题的方式来学习隐含于问题背后的科学知识，从而养成自学的习惯及提高自身解决问题的能力[10]。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。PBL教学法强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，同时它强调学习小组之间的合作，并强调对新知识的探索等[11]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。相比较而言传统教学模式存在的问题主要体现在以下三点：①教学偏理论，书本知识陈旧，传统的教学方式以讲授为主；②与实践结合不紧密，学生动手操作能力弱；③学生积极性被抑制[12]，不利于创新能力的培养。而在PBL教学模式中，知识是解决问题的工具和手段，因具体问题不同而产生变异，通过此种方式提高分析及解决问题的能力，在解决问题的过程中同时也是自主学习的过程[13]，其特点主要为：①学生思维不受限制，主动性增强；②团队合作能力、互动交流能力得以培养；③学会了掌握问题、解决问题的能力[14]。
本研究的目的是通过两种教学方法在老年医学的实施来了解PBL教学法的优劣，结果提示采用PBL教学方法的进修医生其结业考试成绩明显高于传统教学方法组，说明PBL教学方法能够保证进修医生基础理论知识和技能的掌握，并未因为在查阅资料、组织讨论等环节耗费时间精力而影响对于概念性内容的记忆[15]。反而，由于将临床问题的引入，使医生能够将理论与问题实践更加紧密的结合，加深了对知识的理解，更有利于对知识的记忆。但是由于对进修生的继续教育遵循着既定的教学大纲，受到教学时间的限制，有时带教老师为了完成计划，即便在施行PBL教学法时，也不得不辅以LBL教学，这或多或少会影响到PBL教学的效果。这同时也暴露出PBL教学法虽然理念广为人知，其优点也被广为接受，但缺乏为其量身定制的教学大纲，以致某些情况下流于形式的教育现状。目前国际上普遍提倡让学生参与教学计划的拟定，让学生控制教学进度，进一步加强了学生在教学工作中的主体地位，弱化了教师这一角色，但实际上是对教师引导、启发的能力提出了更高的要求。
在对教学的总体满意度方面，本研究显示PBL教学法优于传统LBL教学法。但本研究中两组进修医生都只接受了一种教学法，无法对这两种方法进行直接比较，而且这两种方法满意度评分均较高，平均相差1分，在教学评价中实际意义不大。王迎松等[10]的研究表明这两种方法各具优势，所适用的群体有所差异。与PBL教学法相比，LBL教学法可减少学生对不相关问题的聚焦，还可缩短学生在课外所花的时间，为学生提供了大量运用临床技能的机会，比较受讲求效率的学生欢迎。那些不满意PBL教学法的进修医生大多并非反对这种方法，而是因该方法减少了他们学习的有效时间，尤其在检索效率不高或讨论没有明确终点时。因此，PBL教学法更适用于长学制，而并不适用于短期“填鸭”式教育。
在针对教学效果的自我评估中，大部分进修医生反映在发现问题能力、资料检索能力和团队协作能力方面有较大的提高。PBL教学法对比LBL教学法最大的优势在于它是以问题为基础来组织学生学习，问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力的材料[16]。在教学初期发现进修医生在教学查房过程中很少基于患者病情提出临床问题，主要依靠带教老师进行引导。但是随着PBL教学的进行，进修医生发现问题、提出问题的意识不断增强，逐渐转变为以学生为中心的教学过程，最大限度的发挥了学生的能动性和创造性。课程结束后，接受PBL教学法的进修医生有70%认为资料检索能力获得极大提高。在当代以循证医学为主体思想的医疗体系中，获取临床证据是每个医生应当具备的基本技能，以提出问题、解决问题为核心思路的PBL教学法能够极大增强学生的检索意识，训练学生的检索技能，更加符合循证医学的要求[17-18]。
篇6
[关键词]医学美学 演进过程 思想内涵 发展展望
医学美是医务工作者维护与塑造人体美的创造性实践的产物，是医务工作者在维护人的生命力的实践活动中体现出来的一种和谐的信息，是医务工作者医学道德美、学术理论美、专业技能与技巧美、服务行为美、医学环境美以及它所维护、修复、塑造和强化了的富有形体美和生命活力美感的医学人体美。恩格斯指出，科学的发生发展一开始就是由生产决定的。无论医学还是美学，其发生和发展都离不开人类的生产和生活实践。作为这两者的结合，医学美学也是随着人类社会的进步逐渐形成和发展的。医学美学思想的发展源远流长，探寻其来龙去脉和科学内涵，对于认识美、维护美、创造美意义重大。
一、中国医学美学思想的发展历程
1.中医美学思想的发端（远古——春秋）
数百万年前，人类祖先经历了漫长的原始群体生活。随着物质生产活动的开展，出现了卫生保健和爱美倾向的萌芽。人类通过了解自身疾病的知识的积累和扩大利用自然物治疗，回归健康。通过实践的探索，产生了医学美的萌芽。
2.中医美学思想的初创（春秋——三国）
人们对疾病和卫生工作有了新的了解，建立了医事制度。一批医学家撰写了《黄帝内经》，形成为中医早期美学思想的基础。南阳张仲景的《伤寒杂病论》，为我国辨证医学的发展奠定了医学审美的坚实基础。外科专家华佗，创造了“五禽之戏”的医疗体操，开创了我国保健体操之先例。
3.中医美学思想的丰富（晋——元）
西晋短期统一以后，经南北朝的分裂局面，至隋代又复归于统一，到了唐代呈现出经济文化的空前繁荣，为中国封建社会的极盛时期，中医美学思想随之出现向纵深发展的趋势。在医学理论、临证医学、药物学、方剂学等方面，都体现了医学美的要求和医学审美思想。
隋唐时期，随着生产的恢复和发展，科学文化的进步，医学获得了迅速发展，医学著作大量出版，临证医学、预防医学出现了新的成就，扩大了医学美学思想的范畴。
宋朝的全盛时期，由于医学教育的发展、教育方法向真实性方面不断改进。医学绘图在求真、求美方面要求更高。
宋、金、元时代的中医学美学思想很活跃。人们常以刘、李、张、朱四家为代表。刘河间在阐发了《素问至真要大论》病机十九条时，大量地观察了人们在生活环境中不协调而出现的疾病作为火热证的辩证论治依据，充分发扬“亢害承制”的理论，在临床上具有一定的控制疾病转化的意义。李东垣强调要避免疾病的发生则应从增强胃肠机能着手，必须增加营养，加强人体对疾病的抵抗能力，著成《脾胃论》。张子和在治法上独树一帜，善用汗、吐、下三法，根据不同发病原因和疾病发生的不同部位进行辨证施治。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”立论，提倡“收心养心”调养神明。除四大家外，养生学家丘处机，营养学家忽思慧，骨科专家危亦林，外科学家齐德之，治痨专家葛可久等，都以各自特长著称于世，并丰富了中医美学思想。
4.中医美学思想的发展（明——清）
明、清中医美学思想表现了曲线发展或持续过程。许多医家在人与自然的协调中，追求整体美，内在与外在的统一，维护了人体阴阳的平衡。由于温病的流行，温病学派兴起。叶天士系统地提出了温病的卫气营血辨证，吴鞠通又提出三焦辨证，从而丰富和发展了中医在防治疾病中的辨证美。
二、西方医学美学思想的演进过程
公元前五世纪左右的古代希腊是欧洲医学史上值得骄傲的时期，百家争鸣的学术风气，使医学纳入了理性的轨道。医学美学思想以古希腊、罗马医学和美学为基础，随着自然科学的进步和人们的审美意识不断完善而逐渐形成和发展，经历了人体美与健康的和谐统一；基础医学的发展促进医学审美认识的提升；医疗实践丰富美的内涵；医德与医美相得益彰的演进过程。
三、医学美学思想的形成与发展阶段
1.朴素的自然哲学医学模式阶段。这一阶段由于科学文化还很不发达，人们对自然和人体健康的认识非常模糊，认为患病的原因就是邪气侵入，治病的手段也以驱邪为上，其理论是极其朴实的，施治方法源于某种简单的推理，命运确定着人的健康归宿。
2.生物医学模式阶段。随着现代工业的发展，医学家对于疾病有了借助认识的手段，也有了对抗病因的生产能力。这一阶段，医学家从细胞学水平上认识人体的健康与疾病，从消灭、控制生物学致病因素上驱除疾病，保护人体健康。抗菌素与磺胺类药物的发明与产生，在这一阶段被誉为第一次卫生革命。
3.生物心理社会医学模式阶段。这一阶段，医学服务的宗旨从生物学范畴向心理学、社会学方向扩宽，它不仅使人躯体上没有疾病，同时还重视消除心理社会致病因素，从生物心理和社会适应维度确定健康的质量。
4.增强健美素质，提高生命质量阶段。随着社会文明的发展，社会人群对健康的需要提出了更新的要求，这就是躯体无病损，心理上要健康，社会适应上使人有美感。人们的生命质量层次从初级生命质量观，经过中级生活质量观正向着高层次的满足生理、安全、爱与隶属、尊重和自我实现过渡。要实现人们生命质量的高要求，必须把医学人体美作为医学审美对象的核心，进行医学审美实施，评价医学实施质量，从生物、心理、社会圆满适应的基础上，满足人们的医学人体审美需求。
四、医学美学的科学内涵和研究对象
综上所述，对于医学美学及其研究对象大致可以从以下三个方面加以表述。
1.医学美学是一门以医学和美学原理为指导，运用医学手段和美学方式的结合来研究、维护、修复和塑造人体美，以增进人的生命活力美感为目的的边缘学科。它既具有医学人文学科的性质，又具有医学技术学科的性质。一方面，是由于它与传统美学的亲缘关系所决定；另一方面，则是由于它的医学应用技艺的广泛性特征所决定，人们可以运用医学美学知识于美容医学的各个方面，也可以把它广泛地应用于预防、康复及临床医学各科的医学实施中。医学美学将会把传统的“医学科学”升华为一门“医学艺术”。医学美学的研究对象是医学领域中一切美和审美及其规律，即医学美与医学审美及其规律。这是医学美学研究的基本对象。医学美主要包括两个方面：一是具有生命活力的人体美及其健康之美，即医学人体美。二是维护、修复和塑造医学人体美的一切医学现象，包括有助于增强医学人体美的医学技术实施、医学审美理论、医学审美行为、医学审美环境和医学审美关系等。因此，医学人体美是医学美学研究的核心。强调“具有生命活力的人体美”。
2.医学美学是一门研究和实施医学领域中的美与审美的一般规律和医学美的创造的科学。其宗旨在于调整和增进人与自然、人与人、人自身的高度和谐和统一，不断提高人体素质和生命活力美感。它具有人文医学和应用医学的双重性质。
3.医学美学是在研究人的健康美的基础上，对医学领域中的一切美和审美及其规律的研究。
五、医学美学思想发展展望
随着医学发展的进程，人们在医疗和医学科学研究的实践中，日益扩大了对医学美的认识，重视和突出了医学审美观点在医学中的应用。我国十几年来，陆续出现了医学文章论述医学美学问题，但多数文章还是在探讨各分支医学和临床各科医学论述中，涉及医学美和审美选择，审美处理等方面。为了把医学实践求美的经验提高到理论高度，推广应用，使医务人员、医学生在工作及学习中按照医学美的客观规律更好地解除病人的心身疾苦，满足人们追求健美的正当需求。全国第一次“医学美学”学术讨论会上对医学美学系列问题进行了深入的研究和探讨，初步形成了医学美学的理论体系。
爱美是人的天性，社会文明程度的提高，使人类对自身健美提出了新的更高的要求，医学美和审美理论将得到更普遍的运用。医学美学研究和应用的发展前景将是灿烂的，将主要表现在以下几个方面。
1.从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转化
著名的瑞士医史学家H Sigerist指出：“医学的目的是社会的，医学的目的不仅是治疗疾病，使机体复元，医学的目的还要使人调整以适应周围环境，作为一个有用的社会成员，为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的乃是社会的……增进人的健康无疑是一项社会任务，要求政治家、劳资双方，教育工作者和医师等各方面协调努力。”自文艺复兴时期以来，由于机械唯物主义的思想方法渗透医学领域，对健康和疾病普遍存在着“生物医学观”，形成了基于生物科学的单一医疗模式。但是，人作为自然界本身及社会人员的综合体，人体的健康和疾病就不仅仅是生物体变化的一面，而且社会和心理等因素也不断交融影响，原来的医学模式已被生物心理社会医学模式所取代。医学美学的研究，正是适应全方位医学模式的转化。它要求研究人际关系的和谐、环境美、审美心理对健康的作用，还要求研究所有能增进人体健美的广阔领域。我们还应注意研究因长期保持着中国传统文化所铸就的中国传统医学的物质和模式：天地人综合整体的医学模式；以五行—脏象学说为主体的哲理性医学理论；实用理性精神的医疗体系；伦理主义的医学精神等等。
2.医学重心从治病向防病的转化
随着现代科学技术的进步，生物工程和新材料新技术的兴起，医学美学对于指导防治疾病，保障人体健美将产生巨大的作用。贝尔纳指出：“未来医学所关切的，当是健康而不是疾病。”人类不希望一旦疾病缠身而去求医，而是追求疾病的预防。因此，除了营养和适当运动维持健美的手段外，凡是有利于保障健美的因素都将是预防医学中的课题。向保障“健康”人的健康发展，是医学发展的前景。这些都将以医学审美观为引导，作出最好的抉择。
3.健康需要从防治疾病到追求形体美
当今医药已进入日用品领域。如保健食品、抗衰老药、药用化妆品、药物肥皂和药物牙膏等，这些物品有助于维护机体和容貌健美，适应了人们追求青春常驻，推迟衰老的需要。还必须看到，随着社会生产的发展和人民生活水平的提高，人们将并不满足只在一定程度上保护形体和容貌的健美措施，还追求能在原有基础上增添健美的途径。因此，对医学，美学提出了更高的要求，对能真正改善、纠正形体容貌的某些缺陷和不足的整形外科、整容外科、口腔科、运动医学等产生了新的需求。不远的将来，有助于人的形体美的医学技能将不断脱颖而出。
4.保健需要从单纯延长寿命到提高生命质量的转化
老年人比其他年龄组更易患病，特别是慢性病。因此，保健问题更为突出。近年来，老年医学正在蓬勃发展。增加老年人的生活福利设施和适合老年人娱乐的场所；在人际关系方面给老年人以尊敬和温暖；开展适合于老年人的体育活动；创设能使老年人舒畅心情的美好环境；使老年人健美、长寿，也将成为医学美学研究的课题。
参考文献
[1]李泽厚．中国美学史．北京：中国社会科学出版社，1984．
[2]甄志亚．中国医学史．上海：上海科技出版社，1984．
[3]杨安．人怎样才美．长沙：湖南人民出版社，1981．
[4]丘祥兴．医学伦理学．北京：人民卫生出版社，2003．
篇7
关键词：舒缓医学；教育；医学生
作者：宋爽，宁晓红，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730
舒缓医学，以往被称作姑息治疗，根据世界卫生组织的定义，它是一门通过疼痛与症状控制、社会心理与灵性照顾、沟通与家属支持等方式，为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护其生活质量的一门学科[1]。1987年，西方的临终关怀理念传入中国。自舒缓医学理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数增加，近年来我国舒缓医学有了长足的发展，越来越多的缓和医疗/安宁疗护病房建立起来。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，仅有极少量从业人员经历过一些舒缓医学专业培训，同时缺乏相应的认证机制。面向医学生的舒缓医学教育也亟需普及，张杰等[2]的研究显示，中国大陆地区医学院校中仅12所开展了舒缓医学教育，而设置为必修课的仅有7所，远达不到舒缓医学发展的需求。英国、美国、日本均是较早引入舒缓医学的国家，其对专业从业人员、医学生甚至是民众的培训与教育都有着长时间的探索与丰富的经验。本文总结了其医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，以期对未来我国医学生舒缓医学教育的发展起到一定借鉴意义。
国外舒缓医学教育发展进程与现状
英国英国舒缓医学教育开展较早。1980年，英国常设医院咨询委员会首次在其报告中推荐将临终关怀/安宁疗护相关内容纳入医学生的教育与训练中[3]。自此，医学教育开始涉及舒缓医学部分内容。20世纪90年代，舒缓医学的重要性开始凸显，诸如癌症法案、老年人及心脏疾病国家服务框架等国家级的健康服务政策中均包含了缓和医疗/安宁疗护的内容。因此，医学生的舒缓医学教育也随之发展，大部分医学院均开设了相关课程。但由于此时舒缓医学尚未形成完整的专业学科体系，课程内容更近似于医患沟通及伦理学课程，且授课教师专业背景各异，课程规范性及专业性欠佳[4]。随着舒缓医学本身学科体系的完善，授课内容更加广泛，2000年一项针对英国24所医学院的调查显示，舒缓医学课程中涉及疼痛及症状控制、终末期患者护理的比例较前提高[5]。
近几年，英国医学生舒缓医学教育的普及度进一步提高。2015年一项针对欧洲43个国家与地区的研究显示，目前欧洲已有13个国家在其所有医学院校开设了舒缓医学课程，其中有6个国家将舒缓医学设置为医学生的必修课，而英国就是其中之一[6]。此外，舒缓医学专科人员，包括专职教授、助理教授、讲师等为课程提供了充实的师资力量。
不仅仅是广泛程度，其课程形式、内容也趋向成熟。2013年，欧洲舒缓医学协会结合医学生特点制定的课程中建议纳入以下6个专题：舒缓医学的基本概念、疼痛与症状控制、心理与灵性方面内容、伦理学与法律问题、沟通、团队协作与自我反思[7]。目前其医学生舒缓医疗教学主要采取整合课程的方式，即不再开设单独的舒缓医学课程，而是在各个专业学科课程中开辟舒缓医学相关的模块，其目的在于在尽量不增加学生专业课程负担的基础上介绍更多舒缓医学知识，同时也能够帮助学生将所学更好应用于临床实践中[8]；课程主要针对毕业前2年的医学生，时长平均36h；课程形式也不局限于讲座和小组讨论，还包括案例学习、观看主题电影、角色扮演等，很多学校还提供自选课程项目，如参观安宁疗护中心、与舒缓医疗团队成员和患者交流，甚至参与到医疗照护中[9]。
美国20世纪60年代末，临终关怀/安宁疗护相关教育进入美国医学院校[10]。但1991年一项调查显示，仅有11%的医学院提供了有关死亡教育的专门课程，而更多学校则仅将相关内容作为其他课程的某个模块提供，甚至仅设置1～2节讲座；37%的学生评价教学质量为“无效的”[11]。尽管此时医学生对于舒缓医学知识的兴趣很高，但大部分医学院提供的课程仍不能满足其需求。
此后，随着人口老龄化、慢性病患病率升高、临终照护技术的发展，各种因素都提示了医学生学习舒缓医学的必要性。无论是医学教育者还是医学生，都在传授与学习舒缓医学的重要性方面达成了共识。医学生舒缓医学教育的质量也在逐渐提升。Dickinson等[12]针对美国医学院的调查显示，2000年有87%的美国医学院校都提供了舒缓医学相关训练，内容涉及与临终患者及家属的沟通、灵性支持、疼痛管理、生前预嘱等18个专题；而到了2010年，这个数字已接近100%，且专题覆盖更完善。
然而直至目前，美国医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其标准中要求医学院校传授舒缓医学相关能力[13]。而美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也仅在其《医学生临床技能课程建议》中推荐医学院教授告知坏消息、沟通生前预嘱与拒绝心肺复苏(DoNotRescue，DNR)、应对灵性需求、沟通预后与临床决策等与舒缓医学相关的沟通技能[14]。
由于官方没有给出明确的要求与能力目标，缺乏对于学习内容与达成目标的规范，美国各医学院校开展的舒缓医学教育异质性非常大。就学习时长来讲，4年医学专业学习的时间内，学生接受舒缓医学相关技能培训的时间从2h到80h不等[15]。而就学习深度、学习内容来讲，各个院校的情况也不尽相同。2008年一项针对美国47家医学院校的调查显示，30%院校提供必修课程，19%院校设置医学生实习期间必修的舒缓医学病房/门诊轮转项目，29%的院校将其整合至其他科室的轮转中，15%院校提供选修课程，而其他7%的院校不提供舒缓医学的课程或轮转。学习形式则包含讲座、案例学习、问题式学习(problem-basedlearning，PBL)、安宁疗护病房见习等[16]。但由于目前美国经受过相关专业培训的医生数量较为不足，很多医学生并不能接受充分且专业的舒缓医学教育，而是依赖于临床实习过程中来自上级医生的传授，即所谓“隐形课程”[15]。
日本日本是亚洲最早开展缓和医疗的国家，目前相关法案与规范已日趋成熟，且与中国同为亚洲国家，在文化与宗教上的相似性也让日本的舒缓医学教育在细节和操作性上具有一定的借鉴意义。
2001年，日本正式“医学教育核心课程模式”以指导医学生课程设置，其中舒缓医学相关内容直接促进了日本医学院校舒缓医学课程的设置。2006年，日本颁布《癌症对策基本法》，从法律层面要求医学院校设置面向医学生且基于临床的舒缓医学训练，同时在医学院中设立舒缓医学系以培养师资力量[17]。
在法律法规的指导下，日本的医学生舒缓医学教育发展迅速。2015年针对日本66家医学院校的研究显示，医学生舒缓医学教育开展形式主要包含两方面：课程讲授与临床实习。98.5%的受访学校开设了舒缓医学讲座，主要针对4年级医学生(6年学制)，平均授课时长在8.5h，涉及内容主要包括舒缓医学基础知识，疼痛控制与症状控制，知情同意，病情告知，家庭照护与临终关怀。授课老师主要由舒缓医学专业、麻醉学专业与精神医学专业的医生组成。43.9%的院校设置必修的舒缓医学临床实习，25.8%的院校将之设置为选修项目，而30.3%的学校不设置该项目。除以上两种主要教育形式外，分别有19.7%和18.2%的学校设置了案例学习与小组讨论的学习形式[17]。
总体看来，日本的舒缓医学教育由于有统一的指南与法规的指导，普及度较广，各地区课程设置与发展水平较为一致，但相较欧美国家来讲，课程形式相对传统、单一。
对我国舒缓医学教育的思考
中国台湾地区医学生舒缓医学教育现状相较于大陆，台湾地区舒缓医学发展较早，1990年即成立安宁照顾基金会与安宁病房[18]，目前已经形成了较为完善的缓和医疗/安宁疗护体系：包括病房与居家多种安宁疗护模式的选择，拥有医护人员与社工、志工的专业团队和针对民众与专业人士的相关教育。
在医学生舒缓医学课程方面尽管尚无指南或法规出台，但台湾地区很早就将缓和医疗/安宁疗护这一主题纳入医学教育体系中：早在1972年，高雄医学院就开设了必修的“医学伦理”课程讲授舒缓医学相关内容；截至目前，台湾地区9所大学院校的医学系都开设了舒缓医学相关课程[19]。
在课程设置方面，针对二年级本科生设有“生死学”选修课，共计38学时，目的在于引入舒缓医学与末期照护的基本理念，对缓和医疗的基本模式有初步认识[20]。而在专业学习期间，医学系设置舒缓医学专业课程与相关主题课程，形式以课堂讲授最多，辅以小组讨论、安宁病房参访、临床案例讨论、实际接触末期患者等，进一步帮助医学生建立相关知识结构[19]。大学六年级至大学七年级实习期间，还设置有1～4周的安宁病房实习项目，此时教学的首要目标在于体验临床工作中真正面临的末期照护情境并学习正确的处理方式[20]。
台湾地区舒缓医学教育课程设置依照医学生成长阶段与临床经验不同，设立不同的教学目标、选择与之相适应的授课方式，以达到目标达成式的学习。这也是大陆地区可以借鉴的课程模式。
大陆地区舒缓医学教育发展的现状及思考自舒缓医疗引入中国大陆地区以来，其发展已逐渐步入快速阶段并初步整合至主流服务中。2017年2月，国家卫生计划生育委员会《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，更是从政策层面对缓和医疗/安宁疗护给予了支持[21]。与舒缓医学的快速发展相适应，大陆地区迫切需要将舒缓医学纳入医疗健康专业教育体系，培养更多经过专业培训的从业人员与有舒缓医学观念意识的未来医护人员。然而，目前大陆地区医学生舒缓医学教育并不普及，仅部分医学院校开设了相关课程，且授课方式与评定方式单一，以课堂讲授与结课闭卷笔试为主。前述欧美国家、日本与中国台湾地区开展医学生舒缓医学教育的探索与经验，可以为我国大陆地区未来开展舒缓医学教育提供重要的借鉴。
首先，这些国家与地区舒缓医学开展较早，缓和医疗服务体系已经建立起来，相关机构的管理、服务团队的培训、资金支持等方面日趋完善，这也为舒缓医学教育的发展提供了机会：有较多成熟的经验可以传授，经过专业培训的从业人员数量增多也可以充实师资力量，完善的机构管理与建设可以给医学生提供充分的参观、见习甚至是参与临床实践的机会。此外，这些国家或地区多数都建立了全国性或地区性的缓和医疗培训组织，制定指南、标准甚至是法律法规来指导医学生舒缓医学课程的设置。我国大陆地区也可借鉴相关经验，从政策角度予以缓和医疗服务发展空间与支持，并在结合我国大陆地区医学生舒缓医学教育实际的基础上，专家共识或指南性文件普及舒缓医学教育。
就课程设置来讲，目前欧美国家经过尝试与探索，更倾向于采用整合课程的方式，即将舒缓医学教育的内容作为小模块加入其他专科的课程中，一方面不干扰原有课程设置，尽量少增加学生负担；另一方面也从应用的角度出发，希望能够将舒缓医学技能与相关专业知识结合并应用。但整合课程的模式也对授课者和课程设计提出了更高的要求。传统的非整合课程的授课模式也自有其系统性、完整性的优势。在设置课程时，我们需要结合各个学校教学资源的实际，以知识传递效果最优为目的，可按照不同年级医学生的专业知识水平设置明确的学习目标，做到目标达成式的学习。
篇8
【关键词】 骨髓间充质干细胞；肿瘤耐药；临床研究
位于人体骨髓中的间充质干细胞，具有多向分化的潜能，在人体实体瘤及血液系统恶性疾病中，骨髓微环境及肿瘤细胞两者之间存在着密切的关系，相互影响相互作用[1]。本文对骨髓间充质干细胞的特征及其与肿瘤耐药的相关作用机制进行研究，现综述如下。
1 关于骨髓间充质干细胞
1.1 间充质干细胞的定义 起初，骨髓间充质干细胞被称为成纤维细胞样细胞；在人体外，骨髓间充质干细胞的鉴定，可以通过对骨髓间充质干细胞形成成纤维细胞集落形成单位的能力、向中胚层分化的多能性及特征性的阴性及阳性表面标记物进行确定。在人体内，骨髓间充质干细胞可以分化成骨、脂肪、肌细胞系几软骨；在人体的骨髓内，骨髓间充质干细胞能够提供一个微环境，这个微环境可以进行调节，对于造血干细胞的增殖及静止能够起到有效的控制作用。
1.2 间充质干细胞的特征 关于骨髓间充质干细胞，其细胞表面标志缺少特异性标志，无论是在人体内，还是在鼠体内，其骨髓间充质干细胞的CD45及CD34均显示为阴性。人体内的骨髓间充质细胞最典型的表面标志为H细胞黏附分子、5核苷酸酶、内皮糖蛋白、胸腺嘧啶表面抗原、血管细胞黏附分子-1等表现标志均显示为阳性。将骨髓间充质干细胞钝化分离，其组成基础就是上述组合。另外，骨髓间充质干细胞具有高度差异性表达的整联蛋白及低亲和力神经生长因子受体等这些表面标志。
在体外，骨髓间充质干细胞表现出非常明显的可塑性，在成熟的成骨细胞中，这种可塑性能够保持，因为，骨髓间充质干细胞在人体外能够转化为脂肪细胞[2]。
2 骨髓微环境中的间充质干细胞
2.1 骨髓间充质干细胞是骨髓结构的重要组成部分 在骨髓内，造血干细胞的形成及生长为：骨髓基质细胞通过产生趋化因子、细胞因子进行调节的，同时，骨髓基质细胞还能够通过细胞内信号对造血干细胞的生长进行调节。骨髓基质细胞包含的细胞类型较多，如：骨髓间充质干细胞、破骨细胞、血管周围网状细胞、成骨细胞及内皮细胞，这些细胞都会对造血干细胞的定位及维持调节产生至关重要的作用。由于骨髓间充质干细胞具有突出的临床应用，因此备受关注。
一般来说，在人体骨髓中，造血干细胞位于一个特殊区域，定义为血管龛及成骨细胞龛这两个微环境龛。在骨髓中，成骨细胞龛为长期造血干细胞提供微环境，这种长期造血干细胞属于慢周期或者静止细胞，对于造血产生有效的促进作用；相反，血管龛为周期活跃的短期造血干细胞提供微环境，促进短期造血干细胞分化增殖。血管龛及成骨细胞两者之间相互协调，对造血干细胞的自我分化、增殖、更新及在骨髓内外的移动。一旦造血干细胞离开成骨龛，向血管龛移动，进入到人体血管内，然后再急性跨内皮迁移，进行外周循环，回到人体的血管龛内再迁移至成骨细胞龛内，反复循环。
一般来说，骨髓间充质干细胞是位于血窦表面的，促进产生窦壁结构，属于一种能够自我更新的祖细胞，骨髓间充质干细胞能够生成血管生成素-1，同时，也能够生成成骨细胞，继而促进生成成骨内膜龛。骨髓间充质干细胞通过产生具有不同功能的细胞结构及细胞类型，参与到造血微环境组成中，所以，在造血支持中，骨髓间充质干细胞具有重要作用[3]。
2.2 骨髓间充质干细胞与肿瘤的关系 对于肿瘤细胞，骨髓间充质干细胞主要具有下述作用：①与肿瘤对抗，促进肿瘤凋亡。②骨髓间充质干细胞通过分化毛细血管外膜细胞及生成血管生成因子，对生成周围血管及形成肿瘤脉管系统起着促进作用。③骨髓间充质干细胞能够促进趋化因子CCL5生成，对肿瘤细胞的运动型产生促进作用，并且转移至远隔器官。④骨髓间充质干细胞具有免疫调节作用，对树突状细胞、Th1淋巴细胞、NK细胞及B细胞能够产生抑制作用。上述四个作用是骨髓间充质干细胞对肿瘤的作用[3]。
3 骨髓间充质干细胞引起肿瘤耐药的相关作用机制
3.1 黏附机制 归巢于骨髓时，骨髓间充质干细胞及其后代与肿瘤细胞两者之间，能够通过黏附与非黏附依赖性机制相互之间产生作用；最初是从多发性骨髓瘤中发现骨髓间充质干细胞对骨髓作用的功能。在这类型的恶性肿瘤中，骨髓间充质干细胞及其后代与多发性骨髓瘤细胞两者之间的黏附接触，是通过上述相互作用的显性机制。
在人体骨髓内，人骨髓瘤细胞株会表达出以下的细胞黏附分子：极迟反应抗原4、神经细胞黏附分子、细胞间黏附分子-1等。骨髓间充质干细胞表达细胞因子及生长因子，如IL-6，能够帮助溶解骨髓瘤中骨。多发性骨髓瘤细胞能够通过FN及VLA-4黏附，或者基质细胞黏附，通过黏附作用，对肿瘤细胞抵抗毒性药物及存活，产生着有效的促进作用。IL-6介导的转录激活因子3信号通路关系上述的整个过程，另外，前列腺素E2（其介导产生通过环丙烷加氧酶-2）会增强上述过程。
关于多发性骨髓瘤细胞的存活及增殖，存在于患者骨髓微环境中的FN及IL-6成分，均能够独立对其产生影响。另外，在基质细胞及肿瘤耐药中，磷酸肌醇-3-激酶通路也起着至关重要的作用[4]。
3.2 有关IL-6的机制 在现代医学的角度中，如果肿瘤为高缺氧程度的类型，那其转移可能性及对化疗的耐药性均会增加，据报道，在缺氧条件下，乳腺癌细胞会分泌出更多IL-6，对骨髓间充质干细胞起着吸引及激活的作用。IL-6的分泌过程主要是：通过旁分泌的形式，在骨髓间充质干细胞上发挥作用，然后对丝裂原活化蛋白激酶信号通路产生强烈的刺激作用，丝裂原活化蛋白激酶信号通路被刺激后，会使细胞存活及迁移潜能等有效提高。如果采用中和抗体作用于体内，对IL-6信号能够起到抑制作用，从而能够减少迁移骨髓间充质干细胞。IL-6受体介导的相应信号通路，是保证迁移增加的基础。
另外，在神经母细胞瘤及骨髓瘤中，骨髓微环境与肿瘤细胞之间，IL-6起着促癌因素的骨髓间充质干细胞相互作用时的核心。在骨髓中，IL-6对肿瘤生长起着促进作用，同时也是有效的破骨细胞活性剂，对溶骨产生激活作用，激活后的溶骨能够与骨形态或者TGF-β等与基质结合的生长一起发挥作用，对骨髓间充质干细胞的分化及肿瘤生长产生影响。
在骨髓间充质干细胞介导的耐药中，IL-6有着非常重要的作用，与多种黏附分子的依赖性机制有着密切关系[5]。
4 小结
目前，关于骨髓间充质干细胞与肿瘤耐药之间的相互作用机制尚不清楚，还需要对其作进一步的理解，使骨髓间充质干细胞能够进一步扩大试验治疗范围，使它的生物学行为能够得到有效的控制，从而达到预期治疗目的。
参 考 文 献
[1] 高羽亭，范洪学.骨髓间充质干细胞的研究进展.国外医学：老年医学分册，2006，27（3）： 109-112.
[2] 杨莉，王冬梅，洪欣，等.成人骨髓间充质干细胞体外扩增和定向诱导分化为骨和软骨细胞的研究.自然科学进展，2010，11（10）：143-148.
[3] 周德存，严中亚.骨髓间充质干细胞分离培养和应用.安徽医学，2009，4（4）：78-79.
篇9
对于刘先生，笔者可说是闻名已久。20世纪的80年代之初，曾在改版后的《人民日报》上读过他的《五豪之剑》连载；90年代中期又读了他的《峡谷芳踪》。而今在京城面晤交读，始知小说创作不过是他的“副业”，他花费三十余年精力探求的，乃是跨越多学科的“东方人体文化学”。
接触多了，方知刘先生是山东青岛人氏，因幼年丧父，与慈母相依为命，由于家中生活贫困，幼年的他虽懂事较早，然而却体弱多病。为了强身健体，不受欺侮，10岁的他拜在螳螂拳名家孙文斌门下练拳习武。进入北京师范大学中文系时，又先后师从八卦掌名家郭古民和吴式太极拳名家王培生。正因为他曾经得到三位名师的传授，加上数十年来闻鸡起舞，刻苦修炼；因此才有了强壮的身体和饱满的精神，而且习文论武，出语不凡，见解独到，令人耳目一新。
作为国家体育总局健身气功管理中心专家组成员之一，刘先生曾先后于2002年的3月初4月末，参加了国家体育总局健身气功管理中心召开的“编创健身气功新功法”科研课题投标评审会、传统“八段锦”功法观摩研讨会。
记得有人说过：当今中国文化正投向世界，世界文化也在包围着中国，不管是攻进来还是冲出去，寻找传统成了两种文化现象的焦点，武术恰恰可以作为中国人体文化传统的标本。……刘先生认为，中国武术所以能够形成今天这样技道并重，内外兼修，流派繁多，绚丽多姿，包蕴丰厚民族文化内涵而卓立于世界的独特风貌，成为世人同珍共喜的精神财富，就是由于它的技击理论从产生之日起，就在古老而独成体系的中国传统文化的哺乳和规范之下。在武术发展的漫长历史进程中，中国古典哲学、传统宗教和艺术、民俗，都给予武术以深刻的影响。而武术自身也成为中国传统文化和民俗的重要内容，它对文学艺术和民族气质也提供了多方面的有益滋养。要深刻认识中国武术的精神内涵，而不研究它与传统文化的血缘和互渗是难得真谛的。举例说吧，有的拳派就把老庄哲学中的“道”，释为拳之真意或大法。练拳先以站桩来察道，生道。把老子“夫唯不争，故天下莫能与之争”来解释推手中的“不顶不丢”原则；而儒家哲学的中庸观，更被从多层意义上解释拳论中的身正和意正。因此，正确了解中华武术的哲学基础，对于东方哲学就能有更形象真切的体会。
刘先生曾向我提示过一个现象：1988年在一个有关老年医学的国际研讨会上，对“生命在于运动”这句话的正确性进行表决，结果是三分之一赞成，三分之一否定，三分之一不表态。一个社会性公认的“真理”口号，在权威的医学会议上产生这样一个结果，当然值得注意。众所周知，“生命在于运动”是18世纪法国著名作家、思想家、哲学家伏尔泰的名言。现代体育、医疗、保健、养生等有关健康的书籍或文章，普遍加以引述；人们在参与健康的实践中也普遍严格遵守。从哲学意义上讲，一切物质都在运动，生物固然运动，无生命物质也在运动，因此这句话显然不是从哲学意义上讲的，否则就等于无的放矢。2002年1月21日的美国《时代》周刊曾报道，体育锻炼专家越来越一致地认为，大多数健康俱乐部提供的剧烈运动并不是唯一――甚至不是最好的――增进健康之路。因此，不要跑或跳，而是多走路。然而，在相当长的时间里人们错误地理解了“生命在于运动”这句话，以为运动越剧烈越好，运动量越大越好，结果身体越练越垮。所以，我国现代著名拳学家王芗斋先生认为：“凡剧烈运动者，绝少享有高年”。在探讨中国传统气功养生原理的著述时，有人已明确提出“生命在于静止”的观点。“以静养生”配以适当的导引运动，所谓“小劳术”者，确实是中国气功理论的真髓。当然，还有“生命在于平衡”之说，所谓内外协调，动静相兼，阴阳平衡，无过无不及。这很对，但却很难掌握。
从“以静养生”的观点出发，王芗斋先生提出了“大动不如小动，小动不如不动，不动之动，乃是生生不已之动”的站桩养生口号。越来越多的西方人通过亲身体验，认识到东方古老的气功对身体和精神极有益处。美国作家布拉德・斯通，在关于美国人用中国气功消除紧张、振奋精神时描写道：“在教练的轻声提示下，学员们扬起双手至头顶上方，停留片刻，然后掌心向内，慢慢地经过腹部放下，同时有节奏地深呼吸。他们重复这个动作15分钟，然后坐下来静思10分钟。练完后，24岁的科斯蒂加――一位计算机程序编制员――头脑清醒了，肌肉放松了，精神也振奋了。她一头又扎入满街的喧嚣之中。”
刘先生认为，气功作为东方人体文化体系中的一颗璀璨明珠，它的起源最为古老，并且影响于华夏文明的方方面面。不只是道、儒、佛、医、武术、艺术、民俗等各有自己的气功体系，而且它又是一种“历千劫而不古”的具有内密性和开放性的文化体系；在科学技术相当发达的今天，仍能以崭新的姿态跻身于世界文明之林而独树一帜，受到世界上各阶层人士的喜好或关注，实在是东方人体文化的奇观。他认为，气功既是东方人体文化重要的生命科学的一个方面，又是东方人体文化其他方面不可缺少的“生态液”。人的生命的长短和质量的高低，是人类社会中最被关注，也是永恒研究的课题。物质高度发展的结果仍然归结到自身生命的研究上。因此，人类由生殖文化，经过漫长的物质文化时代，必须要进入一个生命文化时代。因此可以说，气功古往今来所追求的核心目的，就是要提高人的健康层次和思维层次，启智愉情，延年益寿，是古往今来一切正常人的共同追求。正因为中国的气功在这一方面有着丰厚的宝藏和至关重要的价值，在东方人体文化学中就有着融贯充盈一切领域的“生命液”的地位。
