老年医学服务流程范文

导语：如何才能写好一篇老年医学服务流程，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美国新型老年医疗模式

美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。

3美国老年医学教育现况

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。

3．1老年医学课程相关内容

美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。

3．2老年医学研究生课程

研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。

3．3老年病医师资质证明

老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

4对我国老年医学医疗和教育的启示

4．1发挥现代老年医学的特点与作用

当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。

4．2骑立连续性健康保障服务的理念

老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。

4．3制定合理的老年医学教育计划

老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。

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    1老年长期照护的定义

    传统的长期照护是指在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。照护的目的是为了提高受照护者的生活质量而不是解决特定的医疗问题,是为了满足不能生活自理者的基本需要而不是特殊需求。老年长期照护是指专门针对老年这一特定的人群,主要是为由于衰老和疾病导致的心理、生理和社会功能障碍引起的生活自理能力不全所提出的心理呵护、慢病康复、生活照料和社会服务,以满足失能或部分失能老年人对健康保健和日常生活的需求[6]。

    2老年长期照护服务的特点

    老年长期照护不同于老年急性疾病照护,老年急性疾病照护是在现代医院环境下完成,是以某一特定疾病诊断、治疗和康复为导向,由专科医师和专业化护理人员组成的团队完成。资源消耗大,医疗技术操作性强,专业化程度和所需要的设施设备要求相对较高,已经形成较为完善的系统医疗、护理理论和较为成熟的实践与管理模式。欧美发达国家老年因急性疾病或慢性疾病急性发作平均住院时间为1周左右。现代老年长期照护与老年急性疾病诊断与治疗不同。首先照护实施的环境不同,老年人长期照护的实施环境是在老年人家庭和老年长期照护机构,老年长期照护是一个连续过程,与医院医疗照护相衔接;其次照护的内容不同,包括慢性疾病的康复与管理、生活照料、心理关爱、姑息治疗和临终关怀等;再则照护组织形式上与医院不同,通常是由专业的老年病医师、康复医师、老年护理人员、老年照护协调与管理者共同组成的团队;此外老年照护的实施程序不同于急性疾病的医疗护理,更注重于老年的综合评估和脆弱性评估[7-8]。关注重点:老年人健康缺陷导致的功能障碍对生存能力的影响,明确保持和改善老年人生活质量所应提供的需求,针对需求所能提供的有效与安全的服务。照护时间较长,可以数年,甚至是直到去世[9]。

    3老年长期照护的原则

    尽管老年长期照护的定义和模式还存在争议,但国际社会关于老年长期照护的原则基本形成共识,概括起来包括以照护对象为中心,对老年人实施个性化评估,理解和确认老年人的需求,与老年人及其家庭成员共同协商,为老年人提供有目标、有计划、有针对性、标准化和可持续照护[10]。为老年人提供良好的生活和照护环境,包括照护者积极的态度、物质保障和组织支持,使老年人感到有期望和能实现。尊重老年人对照护的选择权利,维护老年人的尊严,保护老年人的隐私。建立公平与公正,确保老年人与其他人一样享有同样的服务。依据老年人的家庭实际情况,用科学的态度,先进的知识和精湛的技术为老年人实施最佳的医疗和照护干预。积极开展循证医学研究,不断创新和发展照护理论和实践,通过持续教育和研究不断提高照护人员的知识、技术和能力。多学科合作,相互尊重,共同完成老年人的照护需求和实现照护目标。同时还要充分照顾到不同的经济、文化、民族和宗教背景。总之,老年照护强调的是从心理、生物和社会医学角度,全方位促进老年人健康,预防和控制由急、慢性疾病引起的残疾,发挥老年人的日常生活参与和自理能力,在特定的条件下最大限度实现老年机体的最佳功能,让老年人有尊严的度过生命的最后阶段。

    4国外老年长期照护的模式

    日本是亚洲关注和研究老年照护最早的国家之一,日本老年长期照护起步于30多年前,建立了一整套完善的老年长期照护(介护)体系:(1)职业化照护工作机构;(2)专业化标准化照护人才教育,包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等;(3)建立了规范的流程、标准和质量控制体系,照护的等级按需求分为6级;(4)有系统的法律保障和保险制度[11]。美国老年照护采用的是全方位老年服务模式:通过多学科成员组成的照护协作组提供服务,包括内科医师、照护实践医师、注册护士、助理护士、健康助理、社会工作者、生理康复治疗师、生活技能康复治疗师、语言康复治疗师、药剂师、营养师、牧师、司机及其他后勤人员[12-14]。他们共同评估服务对象的需求,制定出个体照护计划,并以此提供全方位的医疗、照护、康复以及情感支持和相关社会服务。与之相配的有较完善的老年医学和老年照护学教育体系,强有力的保障了老年照护质量和教学研究水平。意大利老年照护服务是世界上开展较早的国家之一。由医师、康复师、照护人员、社会-心理工作者组成的老年服务团队,定期对社区老年进行综合健康和脆弱性评估,并将全部资料实行计算机网络管理,根据老年人生活自理情况决定实施居家还是进入老年长期照料机构。进入长期照料机构的老年人,定期老年综合评估和老年脆弱评估已经成为常态化服务项目,依据评估的结果提供服务,并且对服务项目和强度实施量化管理,合理配置服务资源。规定每个老年人每周最低照护时间为901min,其中医师、护士、社会心理辅导员和养老照护员所提供的服务时间都有相对明确的标准。老年长期照料机构的从业人员均需经过规范的老年医疗、照护和心理等相关的专业教育,并获得资质证书。以专业护理人员为例,护士须接受3年的本科教育,然后通过一级进修,即老年照护专业进修才能从事老年照护协调员工作,包括策划、运行、组织、指导、评估和监督。照护协调员通过二级进修获得老年照护硕士学位后才能胜任老年照护院护士长职务(相当于综合医院的业务副院长),护士长组织协调全面工作,负责人力资源的管理,根据入住老年人类型采取特定的组织形式,展开工作,监督照护质量。

    5国内老年长期照护与管理现状

    中国的老年照护由于受传统文化影响,早期主要是由家庭子女照护,而无子女、无依靠和无劳动能力的老年人则在政府办的养老院或福利院受照护,这些照护基本是一般的生活照护,满足于温饱和日常生活辅助。近30年来,由于中国工业化的进程加速、计划生育人口政策以及全球经济一体化和生存竞争压力加大等因素影响;一方面家庭结构发生了明显变化,独身子女家庭逐渐增加,空巢老年人增多,依靠子女照护的老年人迅速减少。另一方面随着经济的发展,社会福利的提高和健康科学的进步,老年照护的内涵发生了根本性的转变,老年人对心理满足、疾病的治疗、社会依赖和归属感以及和生活质量不断改善的诉求越来越高。尽管不同形式的养老院、敬老院、福利院和老年人公寓为老年增加了新的选择,社区服务组织和家政服务人员对居家老年人的支持弥补了少子女和空巢老年人部分的需求,然而,由于我国老年长期照护管理体制的缺陷,相关教育和理论研究的滞后,无论是老年照护社会管理者还是从事照护的人员,对老年照护的认识还存在许多误区,认为老年照护就是生活照顾,不需要专业知识和技能,或将老年照护与老年病护理相提并论,缺乏现代意义上的照护与管理理念和完善的社会保障机制。区域性差别较大,照护模式和管理水平参差不齐,缺乏统一的标准和质量控制体系。长期照护机构数量不足,发达国家入住长期照护机构的老年人占5%~7%,而国内即便在北京、上海这样的大城市也不到3%。管理和服务水平不高,缺少成熟的服务模式、规范的服务流程和质量控制标准,随意性较大。照护人力资源严重不足,按国际标准估算,我国大约需要专业老年照护人员220万人,而国内从事照护工作人员仅100万左右,与实际需要相差甚远。老年高级照护教育启动较晚,高水平的老年照护教师严重缺乏,课程设置不合理;由于课时少,教学水平有限,学生只能粗浅地了解老年照护的知识,不能全面系统地掌握老年照护所必需的理论和技能。老年照护的高级管理与照护人才极度匮乏,研究水平低下[15]。

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关键词 高血压 治疗 全科医师 强化管理模式

中图分类号：R197.1/R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）10-0054-03

Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients

ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1

（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P

KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model

高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压病患者超过2亿[1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心自2010年开始对高血压患者进行全科医师制度下的医护防团队组合管理并取得了一定的效果，但由于社区全科医师高血压规范化管理水平不高，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，中心于2014年8月起设立三甲医院高血压专家门诊，全科医师跟师学习。本文探讨专科-全科医师团队管理模式对社区高血压患者血压控制及心血管风险的影响。

对象与方法

研究对象

纳入中心2010年全科医师团队管理的2～3级高血压、且血压控制未达标者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年龄为35～88岁，平均年龄为64.8岁，其中49岁及以下4例（2.7%），50～59岁29例（19.3%），60～69岁73例（48.7%），70～79岁31例（20.7%），80～88岁13例（8.7%）。根据2010中国高血压防治指南[1]将高血压患者按危险因素分层，低危组0例，中危组20例，高危组68例，极高危组62例。

治疗方法

专科-全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前1 d确认，保证预约患者能按时就诊。②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织3～4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。本研究设4个全科医师团队，共25名全科医师，专科门诊医师为上海瑞金医院北院高血压病科专家，每2周来本社区服务中心坐诊半天，每次接诊20～25例难以控制的高血压患者。部分病例（8例）在社区服务中心鉴别原发性高血压及继发性高血压有困难，直接到上海瑞金医院北院进行相关检查，有高血压急症的患者（3例）则直接转上海瑞金医院北院住院治疗。

效果评价

以专家门诊就诊前患者的血压水平为基线，比较经专科-全科组合管理3个月后患者血压水平的变化情况。

统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P

结果

采用专科-全科强化管理模式治疗后，低危组为15例，中危组为74例，高危组为35例，极高危组为26例。高危组和极高危组患者比例从强化管理前的86.7%（130/150）下降为40.7%（61/150），治疗效果显著（P

专科-全科强化管理3个月后，患者平均收缩压由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒张压由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差异均有统计学意义（P均

血压控制不佳的原因

因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括：①医源性问题：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平，未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁，使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制。强化管理前组内有34例患者血压控制不佳由医源性问题引起，3例由药源性问题引起，强化管理后分别减少为2例和0。强化管理后患者依从性从强化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差异有统计学意义（χ2=36.4，P

专科-全科模式对社区全科医师医疗水平的提高

强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药物的应用缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药均改为长效降压药。强化管理前联合用药总计59例（39.3%），其中服用2种药者44例（29.3%），服用3种药者14例（9.3%），服用4种药者1例（0.7%）。强化管理后联合用药总计145例（96.7%），其中服用2种药者23例（15.3%），服用3种药者65例（43.3%），服用4种药者57例（38.0%）。强化管理前、后患者联合用药率差异有统计学意义（P

讨论

据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中，高血压位居首位，欧洲一般人群的高血压总患病率为30%～45%，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势[3]。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。

循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率[5-6]。2013年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程[7]。欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性[3]。中国高血压防治指南（2010）[1]也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。

我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高血压患者血压控制不佳。本研究结果显示，在推行专科-全科组合模式后，辖区内150例血压不易控制的高血压患者的舒张压和收缩压都得到很好的控制。80～88岁组强化管理前后比较舒张压无显著差异，这是因为80岁以上的老年人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专科-全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床情况评定，转入中危组的人数较多，高危组和极高危组的患者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。

本研究显示，由于专科-全科组合模式的应用，社区全科医师能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题，并提高业务水平；而三级医院的专家在社区工作中向全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的专家治疗，真正做到社区-三级医院双向转诊的无缝对接，很好的解决了患者看病难，看专家门诊更难的局面。中心实行的专科-全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一定的推动作用。

参考文献

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Mancia G， Fagard R， Narkiewicz K， et a1. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J， 2013， 34（28）： 2159-2219.

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王文， 继光， 张宇清. 针对中国高血压的特点， 制定中国高血压防治的策略及方案[J]. 中华高血压杂志， 2010， 18（10）： 904-907.

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他就是该院老年心脏病科主任夏云峰教授。

责任心是患者信赖的支撑

“病人来看病，最重要的是把病治好。”在夏云峰看来，医生的技术过硬是最基本的要素。“与过去比，患者的要求不断提高，只有真正解决了问题，患者才能有满意，哪怕在别的方面有一些小不足，也能够弥补。”

“医生要有永不放弃的责任感，责任心是患者信赖的支撑。”夏云峰说，“责任感听着有些空，其实做到并不难，只要严格落实医疗制度，很多医疗纠纷都可以明显减少。关键就是医生一忙起来，往往在小问题上出现疏忽，如果出事了家属肯定不同意，所以要严格把关。” 严格执行三级检诊，对于避免差错，减少纠纷太重要了。医生各负其责，一道道把关、一道道补漏。第一道关是住院医师，首先进行全面检查；第二道是主管医师，再仔细核实病情；最后是主诊医师，做治疗方法最后的把关，在患者治疗的方案上，每个医生在每一项上都要打勾。

他们曾对入住老年心脏科的患者做过一个调查，患者平均年龄在75岁以上，最大的102岁，每个病人伴随的并发症平均达到3.5个。“老年心脏病患者伴随糖尿病、高血脂症、脑血管疾病以及慢性支气管炎、前列腺炎等并发症十分常见，所以老年心脏病的处理其实极易产生医疗纠纷。”夏云峰规定，科里的医生仅仅具备介入手术操作准入证还不够，还必须要跟台5年以上，做主任的手术助手500例以上，“我才敢放手让医生自己去做手术。”

“要赢得病人的信任，就要处处为病人着想，以真心换真情”。医院规定下午的专家门诊2点开诊，夏云峰看到好多病人12点半就来挂号，一直在门诊等，许多是年老体弱的老人，有的病人是从外地慕名而来找他看病，他就主动将门诊提前到1点钟开始。他说：“这些病人都是我的长辈，我中午少休息会儿，病人就可以少等会儿！”有一次他脚踝韧带断裂，领导劝他是不是停诊。他说，病人老远跑来等我看病，号都挂了，不能让病人白跑。他把打着石膏的脚放在凳子上坚持出诊。

与患者沟通是门艺术

“和病人谈话，要注意谈话的艺术，许多医患纠纷都是因为沟通不畅或不会沟通所引起的！”这是夏云峰常挂在嘴边的一句话。“尤其是现在，沟通更显得重要，人们健康意识、法律意识特别强，很多检查和治疗方案都要和患者或家人充分沟通，尊重病人和家属的知情同意权。”

他们科里多是老年高龄患者，描述病情的时候经常是反反复复，一件事情说好几遍，一个问题问好几遍，夏云峰总是耐心倾听，不厌其烦的讲解。在治疗中会有很多检查，只要存在一点风险，他都会跟病人和家属沟通，说清楚为什么做，可能会发生什么危险，发生常见并发症后我们怎么处理。夏云峰说，“沟通上最重要的技巧就是换位思考，站在病人和家属的角度想问题，绝不强迫做什么。我也从不说‘一做就好了’，或者‘不做就不行了’这类话。”

结合多年经验，夏云峰认为医患沟通最敏感的时刻，就是治疗中“出乎大家意料”的时候，包括病情突然恶化、出现并发症、治疗效果没有达到期望等。这时的沟通就显得尤为重要。要充分把病情发展的来龙去脉说清楚。另外，就是学会提前告知。夏云峰教育年轻医生一定要有预见性，不能对家属说类似“肯定没问题、你这个没事”这样的话。

“再高明的医生也不是所有病都能治好，如果遇到特殊情况，我们会从发病情况，病情变化趋势，下一步救治方案，包括药物使用的原因、目的、副作用等，认真细致地讲清楚。在我接触的病人和家属中，绝大多数都是通情达理的，只要你真心为病人着想，把道理讲清楚，都会理解并积极配合。”夏云峰说。

以真心赢得病人的信任

夏云峰的科室被人津津乐道，与他们贴心优质的服务分不开。很多病人开始选择在他们科住院，就再也不愿意到别的科去了。许多病人说：“到了这里，就像回到了家一样！”

在很多患者眼里，夏云峰是位温文尔雅、有耐心、有爱心的好医生，他一口一个“老人家”地唤着，一下就把医患之间的距离拉近了。“除了对那些听力不太好的患者，他说话都是轻声细语的。如果正给你看病时突然有人进来询问，他都会耐心地解答，然后转过头来跟你真心地说声‘对不起’。”所有接受过夏云峰诊治的患者，无不为夏云峰的热心、耐心而感到舒心、暖心。

“主任对我们工作的要求是‘零差错’。他说任何一个差错不仅会对患者的病情造成延误，还会失去他们的信任。”护士长谷沫丽介绍，夏云峰组织制订了一系列防差错的工作流程，使得近年来科室的错误率每年都在下降。

在为患者服务方面，夏云峰对科室人员有两个要求：首先是传统意义的优质服务，对病人微笑相对，尊称相待。从不叫病人“几床几号”，而且称呼更亲切的“叔叔、阿姨、奶奶、爷爷”，让病人减轻陌生感。除了外出开会，每天早晚两次查房从不间断，哪怕只是过去问候下。“心理因素很重要，如果态度热情点，做的周全点，回答的详细些，病人心情好了，对病情就有帮助。”夏云峰说。另外，就是尽最大努力，满足病人合理的要求。

夏云峰的第二个要求，就是要给患者将心比心的深层服务。包括住院时护士对患者详细的入院教育，以及主治医生要第一时间了解病情，详细查体，对病人有初步交待；出院时，医务人员又会有一个详细的出院指导，同时给病人留下电话，24小时有人接听，可以随时取得联系。夏云峰说：“病人有了我们的电话，可以通过多种渠道取得联系。对我们来说，接个电话可能花了一分钟，但对病人来说心里更踏实，有时可能会挽救一条生命。”

我不后悔选择了医生这条路

在夏云峰的工作表里，查房占了很大的比重。即使在周四手术日，他也会从10公里以外的家里提前赶到病房，把重点病人的病情查看一遍后才放心地走上手术台。一天14台手术下来，常常已是夜里10点以后，但即便再晚，他也要仔细研究完当天手术病人的报告表后才会踏实地离开。

夏云峰查房不只是在工作日，节假日也几乎天天不落。有一次国庆假期，7天的休假，夏云峰查房了6天。之所以特别重视查房，夏云峰说，是因为患者的病情瞬息万变，你不勤着“查”，就可能会错失救治的良机。有一次查房经历，夏云峰印象特别深。他回忆说，那天自己去查房，看到有位患者精神不太好，闭着眼好像在睡觉。凭着职业的敏感，他赶紧上前查看，发现患者并不是在睡觉而是已经休克。经检查，原来患者是突发消化道出血，如果不是及时发现肯定会有生命危险。“这种病状，病人躺着的时候是不会头晕难受的，所以不会大叫或者求助，旁边的人也发现不了。这就要求医生必须经常去床边查看病人。有些病情，你不亲自去看是了解不到的。”

一心扑在工作上的夏云峰，说起家人，眼睛里闪过一丝歉意。“父亲生病时，我也没能经常回家，也许早一点发现还不至于拖到那么严重，可科室的里有那么多的病人，都是人命关天，放心不下啊。”对于已经去世的老父亲，夏云峰颇多愧疚。在女儿的成长过程中，他甚至没有陪伴着上过一次课外辅导班、没听写过一次生词。

夏云峰说，虽然亏欠了家人太多，但看着一个个鲜活的生命被大家从死亡线上拉回来，还能在这些“老伙伴”过寿的时候吃到他们送来的寿桃，“我不后悔自己选择了医生这条路。”

医患关系并不都那么糟糕

在夏云峰看来，医患关系并不像社会上所炒作的那么糟糕，同样存在着很多温馨。他笑说自己被称为“老太太杀手”，与很多患者处成朋友甚至是亲人。在夏云峰诊治过的患者中，有一些是从他刚毕业分配到医院就开始一直跟随着他的忠诚“粉丝”。杨显坤就是这样的一个“老伙伴”。前年，杨老经常出现毫无征兆的晕倒现象，多方求医也没查出症结所在。她找到夏云峰看病。夏云峰仔细研究了她的病状，但晕倒的原因还是令人费解，只好一边用药物努力延长老人的发病间隔，一边继续反复做临床观察。终于，通过对老人密切的临床监护，夏云峰发现，老人家在晕倒的一刹那，有8秒钟心脏是停跳的。随后，他立即决定为杨老安装心脏起搏器，再施之以全面治疗。如今，杨显坤老人高兴地说：“从去年8月开始到现在我再也没有晕倒过。之前家人对我施行‘管制’，不让出门，而现在我已经能自己外出了。在感情上，她早已把夏云峰当儿子一般看待。当她看到夏云峰被媒体报道后，特别自豪，像亲人出了成绩一样，给他打电话表示祝贺。

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关键词：老龄化 社区养老服务 问题 对策

中图分类号：D632 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）01（c）-0249-02

根据第六次全国人口普查数据，截至2010年11月1日，湖南省65岁及以上人口为642万人，占总人口的9.78%。同2000年第五次人口普查相比，十年间，65岁及以上人口组增加约173万人，上升比例为2.31%。按照通常标准，我省事实上已进入了老龄化社会，而且老龄化的进程不断加快。随着人口老龄化的加剧发展，养老必将成为一个严峻的话题，由于城镇化的加速发展，城市养老将面临新的挑战。

1 湖南省城市社区养老现状

近年来，湖南省为应对老龄化加速所带来的养老问题，在老年人养老方面也积极采取相应的对策，开展了一系列的实践探索，取得了一定的进展。首先，在政策法规方面进行了逐步完善。2007年，湖南省印发了《湖南省老龄事业发展“十一五”规划》，对老年人的政策方面进行了完善优化，以确保老年人对改革开放和社会发展所带来的成果能参与共享，也推动了“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”政策的落实。2013年，湖南省制定了《老年人权益保护法》草案，对老年人的权益做出相应的规定，以切实保护老年人应享有的权益。另一方面，湖南市养老服务模式不断发展。2006年，湖南省在长沙市借鉴国内外的经验，在天心区试点社区居家养老服务模式，取得不错的效果。到目前为止，湖南省城市老年人养老服务和保障体系框架基本形成，但相对于老龄化进程的加速发展形势来说，还是存在较大的差距。主要表现在：养老资金投入不够；资源总量不足、服务类型单一；人员配置不足，专业化程度不高；资源分布不合理，结构性矛盾突出；养老服务缺乏规范性安排；服务体系缺乏规范的监管机制。

2 湖南省城市社区养老服务存在的主要问题

2.1 社区养老资金缺乏

社区养老服务的推广需要大量的资金投入，但往往这是最紧缺的资源。虽然目前我国社区养老处在多渠道的发展模式，表面上看有很多的社会资金进入养老市场，但实际情况却是以政府的财政支持为主。近年来，政府已经认识到了老龄化所带来的社会影响，每年投入在养老上的资金数额巨大，也在逐年增加的，但这些资金相对于数额庞大的老年数量来说，无疑是杯水车薪，远远不够的。很多的社区养老资金都是靠自筹或社会赞助的方式获得，基本上没有专项资金，这使得社区养老资金严重紧缺，处在一个举步维艰的地步。

2.2 社区服务水平低

社区服务水平低主要体现在以下几个方面，一是社区服务人员的素质不高，缺乏专业人才。社区养老在我国还处在起步阶段，作为服务人员，他们的职业并不受人尊重，社会地位也不高，很难吸引高素质的优秀人才；同时，由于大部分的社区工作人员的文化水平较低，没有接受过专业的教育和相关培训，对老年医学和心理学方面的知识掌握不够，导致人员整体素质不高。这在很大程度上影响着社区养老服务的质量，也制约了城市社区养老失业的发展。二是养老服务类型单一，养老项目利用率低。目前的社区养老的服务还是以护理和家政服务为主，对老年人的精神慰藉方面的服务还是相对较少；很多的社区有相应的老年文化体育设施，可供老年人进行身体锻炼，但是却很少组织老年人活动，这在一定程度上阻碍了老年人的交流，使得他们精神上不愉快；有的社区的建设没有考虑到老年人的个性化需求，导致老年人参与社区养老的积极性不高，出现利用率低下的情况。这也影响着社区养老服务的质量。

2.3 社区医疗服务网络不全，老年医疗保健体系仍有待完善

随着国家对老年人养老的重视，很多的社区都有专业的医疗机构，也会组织医疗服务队进社区。但在现实生活中，大部分的老人生病时，都选择去正规的大医院，只有小部分人会选择就近去社区诊所。去正规大医院看病的老年人，因自身行动不便，外出极其困难，加上医院看病流程多，手续繁琐，会带来很大的麻烦和不便。其实，对于老年人来说，特别是年龄大和那些行动不是很方面的老年人来说，他们需要的不会去正规的大医院看病，而是需要家庭病床和医生上门服务，但是正真能接受这类服务的老年人却很少，很多人甚至没有听说过有此类的服务。目前，在社区养老中，这类的家庭病床和医生上门看病服务还没有普及，也很不完善，针对社区养老方式的相关医疗服务网络也没有完全建立起来，这一方面在某种程度上对社区养老服务的发展形成了阻碍作用。

3 推进和完善湖南社区养老服务建设的对策建议

3.1 借鉴国内外的相关经验

国内的相关经验，我们借鉴我国在社区养老方面取得显著成效的城市的经验，如上海的“全生态养老社区”，“发动全社会广泛参与，投资主体多元化”的青岛模式等，这些城市在社区养老方面都走在前面，也取得了一定的成效，有很多的经验值得我们借鉴。在国外经验借鉴方面，发达的资本主义国家在养老方面走在我们的前面，有很多的关于养老的先进理念和经验值得我们借鉴和学习，如英国的“社区照顾”养老模式，美国的“退休社区”养老模式，日本的“社区养老服务中心”模式等，这些国家对社区养老都很重视，并出台了相关法律法规对社区养老进行了相应的约束，使得社区养老政策和服务都很完善，有很多值得我们学习的地方。

3.2 多渠道筹集资金

资金是社区养老的必要保障，社区养老的资金必须充足，才能满足其实施，政府应通过制定一些措施来保障养老资金的落实和运行。以我国目前的经济发展水平来看，要完全实行政府包办社区养老是不可能的，因此要拓宽养老资金的来源渠道，除了政府的资金支持外，可以有民间组织资助、社会各方捐赠、吸引外国资金、政府政策扶持和其他等各方资金的支持。这些资金来源不仅要引入，还要保证它们的稳定供应，这样才能使社区养老正常的运作和扩展。目前，湖南省的社区养老资金主要是民间资助，政府支持所占的比例较低，但政府对民间资金进入社区养老所提供的政策支持还不够，今后政府应给与民间资助更大的政策扶持，并应加大政府资助的比例，政府应承担更大的责任，通过政府的管理职能为社区养老提供更加完善的服务。

3.3 加大社区养老服务人力资源的开发

人力资源是社区养老服务事业的发展的基本因素，人员的配置是否合理是衡量社区养老是否完整、充实的依据。社区养老服务的人力资源开发主要体现在以下两个方面。一是要提高社区养老服务工作人员的素质，实行专业化的服务。社区的养老服务中，对相关人员的素质要求比较高，我们需要在对相关人员的专业教育和相关培训方面加大力度，以提升他们的专业知识，加强他们的职业道德和服务意识，同时要建立和完善养老服务行业的职业标准，实行专业人员持证上岗；要加大专业人才的引进力度，提高社区养老服务工作人员的待遇和地位，为他们创造良好的工作环境，并为他们做出良好的职业规划。二是要推进志愿者参与。志愿者的服务不同于慈善服务，是整个社会公民责任的一种体现，对于城市社区养老来说，有志愿者的参与是非常重要的人力资源支持，可以减轻政府养老的压力，也能降低养老成本，同时也会让养老成效得到更大的体现。在我国，志愿者主要有社区志愿者和青年志愿者，社区志愿者经常与政府组织联系，为社区老年人服务，他们采用一对一的服务形式，为社区的老年人提供服务，这样更能满足老年人的个别需求，更能给老年人带来精神慰藉。在湖南省的社区养老中，政府应充分发挥志愿者的作用，通过建立志愿队伍，加强与他们的联系，提升他们的参与度，给与他们一定的支持，有利于提高社区养老的质量和水平，能让养老事业得到更好的发展。

3.4 要改善社区医疗条件

政府要整合社区现有的医疗资源，逐步建立以正规大医院为技术支撑的社区医疗服务中心和服务站，并逐步完善社区其他专业性的医疗服务机构。一方面应该将社区已有的医疗服务机构和诊所等进行整合，建成社区医疗服务中心或服务站，以提升社区医疗的水平，向社区老年人提供更好、更全面的医疗服务；另一方面应根据社区养老所面临的实际情况和老年人的实际需求，可以有针对性的增加一些更加专业的医疗服务机构，如针对老年人保健的指导机构、老年护理站、社区老年人康复中心等，向特殊人群提供特约服务，并将这些纳入社区医疗服务统一管理。此外还可以加强与大医院的合作，组织医院进社区和家庭等活动，为老年人定期进行体检等服务，从而达到缩减就医环节，节约医疗资源的目的。

4 发展社区自治组织，积极鼓励老年人参与社区活动

对于社区老年人自治组织的发展，政府应在政策和资金上给予大力的支持，简化相关的申请办理流程；社区的管理者应多组织这些老年组织活动，并为他们提供相应的场地和资金支持，要改变传统的呆在家里养老或者聊天打牌的方式，要充分挖掘老年人的工作潜力和活动能量，积极鼓励他们建立一些自治组织，并鼓励其他的老年人积极的参与组织的活动，不仅要在身体上保障老年人的健康，更要在心理上保障老年人的健康，真正的做到物质和精神上的养老。

参考文献

[1] 卫富魁.关注人口老龄化进程中的养老问题[N].山西青年，2009（10）.

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1.1老年护理人才梯队的遴选程序

采取个人自荐和科室推荐相结合的方法。科室根据各层次人才的遴选条件，择优推荐，填写医院老年护理人才培养对象推荐表，并附相关材料，上报护理部。

1.2护理部审核

由护理部对申报人条件进行审核，老年护理专业委员会组织理论考试，根据各层次人才的遴选条件，确定老年护理人才梯队名单。最后，公示无异议后，正式启动医院老年护理人才梯队培养计划。我院共有1847名护理人员，选取了126名人员列入老年护理人才梯队培养计划。其中后备人才78名，中青年护理骨干42名，高级老年护理人才6名。职称：护士及护师84名，主管护师36名，副主任护师及主任护师6名。

1.3老年护理人才梯队的培养目标

通过老年护理人才梯队培养制度的实施，在护理队伍中选拔一批在老年专科护理、护理教育、护理科研和护理管理上综合发展的老年护理人才，建立一支结构合理、专业性强、素质高的护、教、研老年护理专业人才梯队；培养和引领团队、增强集体凝聚力和荣誉感，提升科室内涵质量，并致力于老年护理研究，有创新意识的高素质管理人才；培养能参与医院医疗、医技、护理、药剂等学术探讨，参与或承担老年护理相关课题研究的科研与教学人才。

1.4老年护理人才梯队的培养

1.4.1后备人才

（1）培养目标：能够准确评估老年人活动能力和环境，掌握必需的基础知识和技术，具有适应医疗发展和解决问题的能力，对老年人及家属提供个性化心理护理及健康教育，为老年患者提供个体化护理。（2）培养内容及方法：以老年护理核心能力为导向，理论培训以个案护理、床边交接班、疾病讲堂等方式进行培训，鼓励其独立完成护理工作，并予以反馈和正向指导。老年护理技能培训主要包括老年人安全护理、皮肤护理、口腔护理、用药护理、喂食法、叩背祛痰法、卧床老年人床上擦浴与洗头、便秘的处理、预防跌倒的护理措施等。培训方式有课堂讲解与多媒体演示、模拟练习、现场操作展示、通过网络平台自学等。每月第1周与第3周的周五进行培训，每次1~2h，每人次培训30学时。由高级老年护理人才及科室主任根据所在科室老年患者的特点进行针对性授课。

1.4.2中青年护理骨干

（1）培养目标：熟练掌握相关专业的护理知识和技能，具备应急能力；能够对护理员及其他人员进行专业指导，完成对护理对象的评估、制订护理计划和方案、进行健康教育等工作。（2）培养内容及方法：培养方式包括参加医院组织的老年业务讲座，并作为授课人对后备人才进行授课，外出进修学习，每人3个月，每人至少参加1次老年专题研讨班。理论培训内容包括机体老化的理论，老年人的生理、心理和社会特征，老年人各系统常见疾病的护理（循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、感官系统、运动系统、内分泌系统、神经系统）、人文知识与技能等，共30学时。技能培训采取情境模拟训练的方式，以提高应急服务能力为主，在急救操作中，引导护理人员独立思考不同的救护措施以及科学分工和配合，培养综合急救能力。

1.4.3高级老年护理人才

（1）培养目标：具备丰富的知识结构及较高的综合素质和能力；能够以整体责任制护理模式处理老年人的复杂问题，提供以提高生活质量为目的的高级专业护理服务；协助护理人员在医院、养老院或社区卫生机构之间建立联系。（2）培养方式：培训周期为1年，培养方式如下。①依托国内外学术交流平台，每年参加至少3次国内老年医学相关专业学术交流；②开展老年护理领域的科学研究；③承担院内老年患者疑难护理问题的会诊；④每季度到老年护理院进行调研。

1.5老年护理人才梯队的培训质量评价

成立考核评价小组，考核小组由5名人员组成，包括2名护理部主任和3名科护士长。考核评价小组负责全面监督和考核老年护理人才梯队培训计划的制订与实施情况。通过查看相关材料（包括制度、计划、原始记录等），评价培训和管理工作是否落实到位；通过对护理人员进行理论考试、技能操作考核、现场答辩等方式，评价接受培训的护理人员是否达到培训目标。

1.6效果评价

1.6.1护理人员的科研成果

比较培养前、后，老年护理人才梯队成员发表老年护理相关的论文、课题立项、出版书籍、申请专利的数量。

1.6.2护理人员的理论与技能考核成绩

由考核评价小组建立老年护理理论知识与技能考核题库，后备人才与中青年护理骨干以相关基础知识为主，高级老年护理人才以前沿知识为主。①理论考核：每个层级的理论知识考题设立难易程度相当的2份试卷，分别用于培训前和培训后的知识考核。每份试卷均包括100题，全部为单项选择题，每题1分，满分100分。②技能考核：编写老年护理技能操作题库，每名护士按规定时间到护理操作室抽签考核老年护理技能，参考护理操作流程及统一的评分标准进行评分，满分100分。

2结果

培训前，老年患者对护理服务的满意度评分为（76.2±4.5）分，培训后为（87.6±5.6）分，培训前后比较差异有统计学意义（t=24.378，P<0.001）。

3讨论

3.1老年人才梯队建设提高了护理人员的整体素质

我院开展的老年护理人才梯队建设，分为后备人才、中青年护理骨干及老年护理专家3个层次，对不同层次的人员设置不同的培养目标、培训重点和培训方式，弥补了在职护士在老年知识和技能方面的不足，由表2可见，老年护理人才梯队人员老年护理知识和技能考核成绩均高于培训前（P<0.001），且老年护理相关的论文、课题立项、专利等科研成果增多，为开展老年科研、提高老年专科护理质量奠定了基础。在老年护理人才梯队不同层次人才的培养中，通过多样化的培训方式，激发了各层次人员对老年护理知识的学习兴趣，促进临床护士护理观念转变，促进临床护理向专科护理发展，使老年护理工作系统化、程序化、专科化，护理技能规范化、标准化、专科化，体现了临床护理服务必须充分体现专科特色这一优质护理服务的要求。护理人员老年护理知识和技能的提高有助于确保他们在临床工作中及时发现老年患者因多病共存、一病多症等特点引起的复杂的病情变化，为老年患者进行预见性护理，从而降低护理风险。

3.2老年护理人才梯队建设提高了老年患者对护理服务的满意度

在老年护理人才梯队建设中，除了注重对老年护理知识和技能的培训外，还注重对护理人员的人文素质培训。通过举办读书报告会、观看录像《为自己工作》、学习南丁格尔精神推进优质护理服务等形式的活动，增强了护理人员的人文素质和软技能，促使他们更好地落实健康教育和人文关怀，从而拉近老年患者与护理人员之间的距离，增加患者对护士的信任度和满意度。结果显示，培训后，老年患者对护理服务的满意度评分由（76.2±4.5）分提升至（87.6±5.6）分（P<0.001）。

4小结

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关键词：高职院校；老年服务与管理；校企合作；人才培养模式

基金项目：陕西高等教育教学改革研究项目：高职老年服务与管理专业”工学交替-511”人才培养模式创新研究（编号：15Z20）；西安财经学院校级教改项目（2016）：地方财经类院校专业基础课程群建设研究

1.研究的背景

1.1社会需求大量合格养老人才

据统计，到2050年，我国将有4.8亿人步入老年，占总人口数的35%左右。2016年10月全国老龄办、民政部、财政部共同了第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果。调查结果显示，我国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口18.3%。按照国际公认的3名失能老人配备1名护理人员的标准计算，我国目前约需养老护理人员1000多万。与日益庞大的老年人口数量形成鲜明对比的是，全国养老机构护理人员数量不足100万，其中，经过专业训练、持证上岗的护理人员不足10%。目前养老护理人员不足百万的现状，严重阻碍了养老产业发展。我国民办养老机构的护工以40多岁、50多岁的农村进城务工妇女为主。她们普遍存在学历低，缺乏专业护理技能，有些甚至是半文盲，即使参加培训，也拿不到国家要求的上岗资格证。但承担养老服务主力的民营养老机构却面临护工短缺的尴尬，不仅专业护工缺乏，满足日常照料都人手紧张。专家认为，养老是一门科学，不能粗放管理，如何更好地“养”老已成为全社会关心的话题。据不完全统计，截至2015年底，全国开设了老年服务与管理专业的高职院校不足百所，招生规模都相对较小，有的学校仅有专业没有学生，每年毕业的学生数量十分有限。

1.2国家政策积极引导培养更多合格养老人才

2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中关于做好养老服务业的政策措施论述中，特别强调养老服务业的人才培养，明确指出：“完善人才培养和就业政策。教育、人力资源社会保障、民政部门要支持高等院校和中等职业学校增设养老服务相关专业和课程，扩大人才培养规模，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专门人才，制定优惠政策，鼓励大专院校对口专业毕业生从事养老服务工作。”

2014年，教育部、民政部等九部门联合印发《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》（教职成[2014]5号），进一步明确了关于加快推进养老服务业人才培养的总体思路、工作目标、任务措施和组织保障。

2017年，国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部等十三部委联合下了《“十三五”健康老龄化规划》，重点部署了9项任务，其中一项就是加强养老专业人才队伍建设，提高专业化、职业化水平。

1.3学校培养的养老人才从业能力存在不足

当前，我国开设老年与服务专业的高职院校不足百所，最高学历设置为高职层面。最早开设老年与服务专业的院校为长沙民政职业学院和大连职业技术学院，这两所学校于1999年开设了老年服务与管理专业。后来北京社会管理职业学院、南京经贸职业技术学院、陕西工运学院和陕西国防工业职业技术学院等高职院校开设了老年服务与管理专业。先期开设的老年服务与管理专业的院校相对师资和实训设备较为完善，后续新开设该专业的院校大多在师资和实训设备上都不尽如人意。目前，国内大多数职业院校该专业的实训室建设都不完善，虽然不少养老机构的设施设备都较为先进，但被学生实际操作训练的机会很是有限，故该专业学生的实操能力也相对较弱，大多数毕业生的动手能力不能满足养老机构岗位的实际需求。

另外，学生的从业心态不稳定，从养老机构流失率特别高。这虽然与养老行业的整体待遇和社会地位还未达到一定高度有关，但与学生在校期间的职业能力教育和培养不足也有很大关系，同时也体现出该专业学生适应社会的能力有待进一步加强，毕竟是学了几年的老年服务与管理专业知识和技能，若不能从事养老行业，本身就是一种浪费。

1.4养老专业“双师型”教师队伍明显不足

老年服务与管理专业在师资建设上，高职院校在逐年重视教师引进，但由于目前国内高校还没有开设本科以上层次的老年服务与管理专业，所以老年服务与管理专业的师资都是相关专业跨转而来的，教师的知识系统性存在一定不足。加之当前国内养老机构发展的现状，没有形成一批专家型和高水平的专业养老人才队伍，高职院校无法从企业聘任到合适的师资。高职院校自身的师资队伍虽有一定理论知识，但缺乏更多的“老服”管理的实践经验和技能，高职院校若造就“双师型”老年服务与管理专业教师队伍还有较大难度。

1.5养老机构参与校企合作人才培养的积极性不高

利益共赢是校企协同育人深入开展的重要前提与保障。企业能够积极参与校企合作育人的前提是使企业获得收益，但现实中有不少养老机构不愿意与学校合作，认为学生参与企业生产服务，不但不能给企业带来更多收益，还给企业带来不必要的麻烦和操作事故风险，同时还要投入精力和时间来协调管理实习学生，尤其是大多教学实习都是时间较短，机构刚把学生培训入手，又面临实习时间结束 ，由此造成养老机构主动参与校企合作育人的动力不足。目前，较多校企合作育人形式属于签订一纸框架合作协议，缺少专门的管理机构、科学的管理制度和规范的流程标准，养老机构大多是为学校提供实训实习场地，在教育教学、技术技能指导方面合作形式多于内容，缺少规范，企业的育人潜力没有得到充分发挥。

2.构建老年服务与管理专业“工学交替-511”人才培养模式

2.1构建老年服务与管理专业人才培养模式的保障体系

以能力培养为中心，以就业为导向，构建老年服务与管理专业“工学交替-511”人才培养模式，根据养老机构的岗位能力需求，重新定位老年服务与管理专业的培养目标，改革教学内容和培养方式，建立完善的教育质量保证体系。校企合作共同制定人才培养方案，制定规范学生企业实践教学管理制度和教学文件，突出老年服务与管理专业的办学特色，构建高职院校老年服务与管理专业人才培养模式的保障体系。

2.2“工学交替-511”定义解读

在三年制学生教学过程中，前“5”个学期每学期最后“1”个月到养老机构进行实践学习，最后“1”学期（第6学期）为毕业顶岗实习。第1学期的最后1个月，学生进入“涉老”机构，认知今后可能从事的工作的各个岗位，属于参观实习；第2学期的最后1个月，学生进入具有康复训练室的养老机构或医院康复中心，提高老年保健、康复训练的实践能力，正确熟练使用保健康复设备设施；第3学期的最后1个月，学生进入养老机构，学徒制的方式实践对老年人的生活照护；第4学期的最后1个月，学生进入养老机构，尝试独立担负对老年人进行专业护理，锻炼独立工作能力；第5学期的最后1个月，学生进入“涉老”单位的行政岗位，提高办公、活动组织，沟通能力；第6学期为毕业顶岗实习。

2.3学生企业实践期间的教育教学模式

学生在企业期间，管理上采用双重管理方式，学生既受企业以准员工模式进行管理，还要接受带队教师的安全和教育管理。带队教师对学生实践期间还要按照校企合作制定的企业教学计划进行理论方面的指导。企业根据实践教学计划安排，对学生进行阶段性实际操作培训，同时进行企业制度和文化教育，使学生对养老行业有一个更充分的认识，为毕业时更好地适应养老机构岗位需求打好基础。

3. “工学交替-511”人才培养模式可以破解的问题

3.1提高养老机构参与人才培养的积极性

当前，我国养老机构的护理人员大多都是学历层次不高或非养老专业的人员，其中有不少农村进城务工人员，这些人员由于没有什么技术能力，所以工资待遇不高，这样对于务工人员离职成本较低，故企业流失率较高。尤其是遇到收割季节和逢年过节期间（大多都在高校每个学期末的时间），大多在进城务工人员返回家乡心思更重，容易造成养老机构阶段性人力紧张。如果采取校企合作，尤其是在每学期末让学生进入养老机构进行实习，加之与暑假或寒假相续，可以缓解养老机构的燃眉之急，在时间长度上也更能为养老机构所接受，可以解除企业刚把学生培训上手，实习教学就结束的顾虑，从而也更能提高养老机构的参与校企合作的积极性。

3.2实现高职“学徒制”教育的良好途径

2014年8月25日，教育部以教职成〔2014〕9号印发《关于开展现代学徒制试点工作的意见》。《意见》指出工学结合人才培养模式改革是现代学徒制试点的核心内容。校企双方要紧密结合，通过签订合作协议，职业院校承担系统的专业知识学习和技能训练，企业通过师傅带徒形式，依据校企合作培养方案进行岗位技能训练，真正实现校企一体化育人。按照老年服务与管理专业“工学交替-511”人才培养模式设计，每个学期学生进入机构的一个月，由机构集中培训，可有效利用现代“学徒制”教学方式，由养老机构有经验的员工带领学生就某个养老护理业务进行传帮带，对提升学生专项业务能力有很大作用。

3.3有利于提升养老人才的专业技能

当前，大多老年服务与管理专业的学生真正接触养老机构老年人的机会十分有限，这样无法真正掌握老年人养护方面的专业技能。“工学交替-511”人才培养模式可以使老年服务与管理专业学生更多的接触养老机构的设施、设备、资源以及老年人群体。大多养老机构在养老设施设备上都比较完备，这可有效弥补学校老年服务与管理专业实训条件，在养老机构实训期间，学生可以充分利用养老设施、设备进行动手实践，同时在机构专业技术和管理人员的指导下能更好地提升学生的综合素质和专业技能。

3.4有利于打造高职 “双师型”教师队伍

“双师型”师资建设是高职院校一项十分重要工作，老年服务与管理专业“双师型”教师十分缺乏。“工学交替-511”人才培养模式，在学生到企业进行学习锻炼过程中，需要老师带队教育和管理，学校可以把带队老师作为下企业挂职锻炼进行考核对待，这样可以解Q教师在学校不能进行企业实践的问题，也解决了教师下企业锻炼的学校考核任务。教师下企业锻炼，可以使教师有更多的机会到企业中去了解企业的需求，扩充教师的专业知识，提升教师的实践教学能力，为学校打造出更多优秀的“双师型”老年服务与管理专业教师。同时，在教师锻炼过程中也使教师了解到自身的不足和教学方法中存在的问题，促使教师不断改进和提升教育教学方法。

3.5有利于检验学生在校期间的教学效果，提升学生就业率

“工学交替-511”人才培养模式，通过学生在企业的工作实践，可以检验学生在校期间学习知识的效果和水平，让学校及时地了解和掌握企业对于人才的实际需求，及时找到教学过程中存在的问题，并及时进行改善，进而培养出更多能与老年服务与管理企业岗位需求相符合的技能型人才。“工学交替-511”人才培养模式学生在实训与实习过程中，对社会的实际需求进行了解和熟悉，让学生在毕业后能够更好地适应岗位需求、适应社会，提升学生的就业率。

参考文献：

[1]于晓杰.校企合作模式在老年服务与管理专业教学评价体系中的作用[J].科技展望，2016（05）

[2]张俊浦.老年服务与管理专业校企合作模式的途径探索[J].职业教育研究，2014（12）

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篇8

关键词:手术室；护理管理；风险因素；预防措施

手术室是需要高度严谨、专注的工作环境，任何疏忽都可能造成不能挽回的后果；随着患者对健康重视程度与自我保护意识不断加强，对医疗服务的要求也不断提高[1-2]。因此，找出手术室护理管理中潜在的风险因素，并实施预防措施，提高手术室护理质量十分重要，本文就手术室护理中潜在的不安全因素与相关对策进行讨论。

一、手术室护理管理中的风险因素

1.人员因素

1.1专业水平不高。手术室对护理人员专业素养水平一般没有特别的要求，对工作资历等方面要求较低；而在实际工作中，护理人员流动性较大，许多护理人员都是工作时间较短的年轻护理人员，实际操作水平与专业素养水准都有待提高[3]；加上部分护理人员对自身专业知识与业务能力的不重视，导致对患者病情变化预见性差，对患者手术过程中出现的症状及反应不知所措，应急反应能力低，出现本不应该出现的技术性工作失误[4]。另外，护理人员可能还存在对手术室新型仪器器械操作不熟练，手术物品使用配合生疏等情况，延误患者治疗，易造成护理安全问题。1.2法律意识和责任心缺乏。手术室护士对工作职责及重要性认识不清晰，在日常工作中缺乏责任心，工作粗疏，草率从事，出现各种手术差错，如手术不当、安全核查不到位等，此类差错并非专业素养不够，往往与工作不专心、失责有关[5]。另外，还存在不严格执行制度与规范的情况，如术中不执行三清制度，致使手术物品数目不清，影响手术进度，甚至出现敷料、手术器械等物品遗留患者体内[6]。对于工作流程单纯走形式，如术前未能仔细准备、清点术中需要的物品与器械，术中添加物品未能及时登记等；部分护理人员手术护理清点记录单填写不规范，导致护理安全隐患。1.3缺乏有效沟通技巧。对患者服务意识不强，缺乏护患间的沟通技巧。在面对患者及其家属提问时，回答过于简单，态度冷漠，甚至不耐烦，导致患方不能及时、正确了解自身病情变化与治疗情况，影响后续治疗决策，对医方缺乏信任感[7-8]。护理人员不能正确认识护患有效沟通的重要性，对医患良好协作也会产生影响。1.4心理素质不高。手术室工作具有高强度的特点，需要精神高度集中，面对时刻可能出现的问题，而护理人员的工作基本上以机械性、重复性的单调内容为主，在高度紧张的状态下重复工作内容[9]，护理人员难免会出现精神疲劳，导致心理处于亚健康状态，容易造成护理工作中的失误[10]。

2.管理因素

2.1手术室设备、器械缺乏有效保障。状态良好、安全的手术设备与器械是保证手术顺利完成的基础条件，手术室设备可能存在的情况：(1)手术使用器械未能完全灭菌，存在给患者造成手术感染的风险；(2)护理人员未能将手术使用器械准备完整或器械老化，不能正常使用；手术设备故障或存在安全隐患，导致手术不能正常开展，甚至对患者造成不必要的损伤[11-12]。2.2手术室规章制度不完善。保证手术患者安全的基础条件之一就是建立健全完善的规章制度，实际中存在管理层对手术室规章制度建设不重视的情况；管理人员缺乏对手术室的了解，缺乏手术室相关专业知识与工作管理经验，手术室规章制度未能得以健全与完善，甚至存在不合理性，导致医护人员不能严格按照制度流程办事，制约了相关人员工作积极性；手术室现有规章制度缺乏有效监管体系，影响了手术室护理的质量[13-14]。

3.手术中的风险因素

3.1术前风险因素。(1)护理人员在对手术患者进行术前访视时未能仔细执行查对制度，对患者详细信息未能做到认真核对，导致接错患者或对患者手术部位识别错误；接患者途中出现推车不稳，发生擦伤甚至坠床等不安全事件。(2)术前手术器械、仪器准备不完整，不能充分满足术中需求，或手术器械在使用过程中出现损坏、故障等情况，影响手术进程。(3)部分护理人员责任心欠缺，手术环境与手术物品消毒不合格，可能造成患者手术部位感染，对患者术后康复带来隐患。3.2术中风险因素。(1)错误的手术会导致患者局部受到压迫，若手术时间较长，局部组织长期受到压迫，甚至会引起患者出现压疮等情况；根据手术操作需要与患者情况放置合适是护理人员必需掌握的专业技能之一，而在实际工作中，存在手术部位识别错误或手术选择不当的情况，可能导致患者出现呼吸、循环障碍与皮肤、神经损害等并发症。(2)护理人员是手术过程中的重要组成，是正常完成手术不可缺少的一部分，个别护理人员未能正确认识自身职责，或缺乏关于术中输血、用药的相关知识，对输血、用药过程中患者可能出现的异常情况未能及时发现；或在非紧急情况下未经核对就执行口头医嘱，造成输血、用药错误，给患者带来严重后果，危害患者生命安全。(3)部分护理人员在术中未能进行规范的无菌操作，不能严格遵从手术要求，导致手术室内空气、手术敷料、器械遗留细菌，以致患者出现术中感染。(4)近年来医学技术不断创新、发展，仪器设备不断更新换代，其中的安全隐患也日渐增多，如医护人员对仪器操作不熟练等，可能导致仪器直接接触患者皮肤，造成灼伤；部分仪器较为精密，使用不当可能易导致损坏，发生故障，给患者带来意外伤害。3.3术后风险因素。(1)手术后未按规定认真清点核对纱布、器械等手术物品，造成物品遗留患者体腔内，引起不必要的伤害。(2)手术标本是诊断及进行下一步治疗的重要依据，手术室缺少完善的标本管理制度，导致标本信息不清，放置混乱或遗失等情况的发生，影响患者后续治疗。(3)手术完成后，部分护理人员在搬动、护送患者回病房途中不够平稳，导致插管脱落甚至发生坠故；或未能注意患者身体状态变化，导致患者不能及时得到有效抢救，甚至威胁患者生命安全。

二、手术室护理管理措施

1.提高护理人员专业水平

1.1提高护理人员的业务技能。目前手术室大多没有特别的准入标准，部分护理人员可能学历较高，理论知识丰富，但是实际临床经验不足，实际操作能力较低，在患者突发紧急情况时，不能及时妥善处理，延误最佳抢救时机，故对护理人员进行业务技能的培训十分必要。对新进护理人员应根据不同情况进行专业带教与培训工作，同时对培训结果也需进行考察[15]。另外，可定期组织讲座、案例分析讨论会，由临床经验丰富的护理人员进行指导分析，提高护理人员专业素养；对科室新进设备进行针对性培训学习，提高手术室护理质量。1.2提高护理人员的法律意识和责任心。随着患者对健康的重视程度与自身保护意识的不断提高，手术室护患纠纷也不断增多，护理人员必须加强自身法制观念，增强风险意识。医院应定期组织学习相关条例及办法，增强护理人员风险防范意识与处理意外事故的能力；定期举办案例分析交流会，教育、引导护理人员明确自身工作职责与法律法规之间的相互联系，以法律法规规范护理工作，同时增强护理人员自我保护意识。形成从客观角度认识事态发展，运用科学法律思维衡量工作中存在的问题，培养严谨务实的工作作风，提高护理质量。1.3提高沟通技巧，做好护患沟通。护理人员是直面患者及其家属的一线工作人员，会直接影响患方对医院的印象，良好的服务态度与有效的沟通是提高患者治疗依从性，协调医患关系的有力保障。患者由于疾病折磨，生理及心理均处于应激状态，面对手术均存在或多或少的恐惧、不安等负面心理，积极、有效的沟通能够帮助治疗，利于患者康复。护理人员应树立“以患者利益为中心”的理念，耐心解答患者疑问，在手术开始前科普相关基础知识，缓解患者紧张心理，让每一位患者都能得到细致的照顾与优质的服务，使患者在心理上感受到尊重，以协调医患合作[16]。医院可通过开展相关活动，由患者评选“服务之星”，完善奖惩机制，提高护理人员服务意识；院方应定期组织沟通交流学习活动，提高护理人员语言表达能力与沟通技巧，建立积极的护患关系，取得患者信任，促进患者顺利康复。

2.严格执行手术室规章制度

2.1健全手术室质量管理。手术室应根据实际情况完善相关规章制度，将手术室质量管理标准化。同时健全监管制度，定期认真审查、核实落实情况[17]，以可行的管理制度为准绳，降低手术室差错发生率，提高护理质量。2.2严格执行查对制度。手术室工作量大，护理人员应培养严谨的工作态度；定期分析个案的发生原因及易出现此类情况的薄弱环节，进行分析与自检，提高职业责任感。2.3严格执行消毒灭菌制度。无菌环境与无菌操作对患者的顺利康复有着至关重要的作用，尤其对于手术切口的愈合，无菌环境能减少患者伤口感染情况的发生，促进患者康复。因此，为保障患者安全，手术室护理人员应严格执行消毒灭菌制度，定期对手术室及相关医疗器械进行管理消毒；在手术开始前严格手卫生制度；同时，管理人员应定期对护理人员进行相关工作的培训，并进行不定时检查，务必使每次手术都在无菌操作下进行，降低手术部位感染的风险。2.4严格执行清点制度。清点制度是降低手术医疗事故的重要保障，护理人员应该有强烈的责任意识，培养严谨的工作态度，在手术过程中认真执行清点制度，做好手术器械、纱布、缝针缝线、棉球、引流管等手术物品的清点工作，并及时登记，预防手术物品混入患者体腔，引起不必要的误会与纠纷；若手术过程中需要增加手术物品，应由该手术的巡回护士提供，并做好手术清点记录单的记录。2.5严格执行交接班制度。手术患者交接前后的时间虽然较短，但是若未能严格按照规章制度进行患者交接工作，仍易导致安全问题的发生，尤其在手术台次多，工作量大的情况下。故护理人员应严格遵守规章制度，依照流程办事，做好手术患者的交接工作，根据手术通知单仔细核对患者各项信息，避免出现只看姓名的情况，防止接错患者，同时做好交接记录。

3.合理配置护理人员，明确自身职责

3.1合理配置人力资源。手术室工作量大，具有特殊性与复杂性，加上护理岗位具有流动性大的特性，因此合理配置人力资源十分重要。要保证患者及时进行抢救，顺利进行手术，就必须统筹好人员的配置，将各项工作分配到个人，使每个人能明确自身的具体职责与分工。管理人员可根据手术室实际情况，分配安排好人员，包括洗手护士、巡回护士、值班管理护士、机动护士等，各职位护理人员明确自身职责，并做到相互配合与协调，保障手术顺利进行。3.2消除护理人员的疲劳感。长时间高度紧张的精神状态易导致护理人员出现心理疲惫，这容易引起工作上出现失误。因此，应合理排班，尤其重大手术前，应保证护理人员有充足休息时间；手术台次增多时尽量增加在岗护理人员数；同时宽松的工作氛围也十分重要，让疲惫的护理人员及时得到休憩与修整，保障手术顺利进行[18]。

三、小结

总而言之，手术室护理人员是手术得以顺利完成的重要保障，护理人员应提高自身专业素养，为患者提供优质的护理服务，建立积极的护患关系，促进患者顺利康复；应增强法律意识，了解法律法规以保障自身与患者正当权益；还应加强自身职业责任感，严格遵守并执行手术室相关规章制度，按流程办事，降低不安全事件的发生率，防范护理纠纷；由于手术室工作的特殊性，管理人员应合理安排人员配置，根据实际情况排班，明确各岗位职能，保证手术顺利进行。

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