icu常见护理诊断及措施范文

导语：如何才能写好一篇icu常见护理诊断及措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 重症监护室； 多重耐药菌； 医院感染； 防控措施

中图分类号 R378 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0138-02

随着多药耐药菌（MDROs）甚至泛耐药菌日益增多，防治多重耐药菌感染已成为医院感染管理重要关键点[1]。国内研究表明，多重耐药菌感染与icu病死率密切相关[2]。为控制多重耐药菌感染，提高医疗质量和患者抢救成功率，笔者对2012年1-12月ICU多重耐药菌发生情况进行分析，采取联合防控措施取得较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1-12月ICU 252例患者送检的痰液、尿液、血液、分泌物等病原学标本累计1085份。252例患者中男171例，女81例，其中年龄≥60岁246例。1085份病原学标本中阳性菌株582株，细菌以G-杆菌为主，其中常见的MDROs菌株393株。

1.2 诊断标准

MDROs诊断依据2012年国家质检局与国家标准化管理委员会联合的《医院消毒卫生标准》[3]，医院感染诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。

1.3 鉴定方法

采用法国梅里埃（VITEK2-compact）细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定，导入Whonet软件细菌菌株、耐药性统计分析。

2 结果

2.1 多重耐药菌菌株数量

阳性菌株582株，其中常见细菌种类551株（多重耐药菌菌株393株），占71.32%，耐药菌株发生情况见表1。

表1 常见细菌种类、多重耐药菌数与耐药率

细菌种类 细菌数（株） MDROs（株） 耐药率（%）

金黄色葡萄球菌 22 12 54.55

大肠埃希菌 54 52 96.30

肺炎克雷伯菌 311 216 69.45

鲍曼不动杆菌 106 94 88.67

铜绿假单胞菌 58 19 32.76

合计 551 393 71.32

2.2 多重耐药菌部位分布

393株耐药菌主要分布呼吸道和泌尿道，呼吸道229株，泌尿道137株，血液5株，皮肤软组织13株，导管2株，器官/腔隙7株。

2.3 多重耐药菌与医院感染

582株阳性菌株发生医院感染菌株340株（58.41%），551株常见细菌发生医院感染346株（62.80%），393株MDROs发生医院感染273株（69.47%）。

3 讨论

3.1 ICU多重耐药菌感染现状

表1中为ICU常见五种病原菌，在551株常见菌株中，MDROs菌株393株，占71.32%，ESBLs-KPN、PDRAB位居多重耐药菌前2位，这些MDROs的传播方式是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面导致接触传播[4]，很多研究均证实，手卫生在MDROs医院感染的控制中发挥无可替代的作用[5]。MDROs医院感染发生率占69.47%，感染主要见于呼吸道与泌尿道，MDROs不断增加趋势，也与ICU患者60岁以上老年人占97.62%易感关，必须采取有效措施进行干预加以控制。

3.2 多重耐药菌防控措施

（1）加强人员培训：组织医护人员等不同层次人员，学习医院感染管理相关知识，MDROs流行趋势、分布特点及感染预防与控制措施，以提高医护人员对感染防控意识，养成良好的医疗行为习惯；（2）加强ICU进出人员管理：ICU工作人员穿专用工作服，每天更换，家属限时探视，进入时穿隔离衣，洗手、戴口罩、帽子；（3）严格消毒隔离：MDROs必须实施严格接触隔离措施，有条件的尽可能放置于单间，病室门口和床边挂醒目的隔离标识，医护人员相对固定，听诊器、口表、血压计等物品专用，复用医疗器械送消毒供应室集中消毒灭菌，地面、物表每天用含氯消毒剂清洁消毒两次，经常接触的医疗设备表面每天用75%酒精擦拭，接触患者时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣，吸痰等操作有可能喷溅时，戴防护眼睛或面罩，患者出院后床单进行终末消毒；（4）保持层流空气洁净度：ICU层流应请专业的维护人员依据规范进行层流的维护与保养，定时清洗、更换滤网，每月进行洁净空气沉降菌监测；（5）重视手卫生：手卫生是预防多重耐药菌接触传播最重要和有效的方法。ICU配置了充足的洗手设施和用品，每床、ICU患者入口及工作人员通道均配备快速手消毒剂，方便工作人员随时手卫生，提高手卫生依从性；（6）严格无菌操作：气管插管、静脉置管等各项有创操作应严格执行无菌技术，防止污染，并做好各类导管的护理，插管第4天开始评估是否可拨除导管；（7）加强基础护理：笔者曾对有多重耐药菌患者的皮肤采样，发现皮肤上有相同的病原菌，ICU用银离子口腔护理液为患者进行口腔护理，4次/d，用0.05%聚维酮碘消毒液进行皮肤擦浴，1～2次/d，使用抗菌耦合剂床边做彩色多普勒；（8）加强多重耐药菌监测：对新入住ICU患者主动开展病原菌检测，及时发现多重耐药菌，院感人员每天对病原菌进行目标性监测，一旦发现有暴发趋势，及时开展流行病学调查监测分析，查找原因，研究制定落实控制措施，防范医院感染暴发事件。

参考文献

[1]陈振华，刘文恩，邹明祥，等.ICU多重耐药菌定植调查及耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2010，9（3）：155.

[2]王雪文，顾克菊，金珠，等.ICU多重耐药菌感染流行趋势及控制措施[J].护士进修杂志，2008，23（5）：411-412.

[3]中华人民共和国国家质检局与标准化管理委员会.医院消毒卫生标准[S].北京：GB 15982-2012.

[4]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.

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ICU精神症状是指患者在ICU内患者存在及发生的意识、情感及行为异常，是一种中枢神经系统的急性功能症状。由于重症监护病房(ICU)的特殊环境、疾病本身的临床表现、住院天数的延长及治疗费用的增加等多种因素的影响，患者容易产生不良的心理反应，如ICU患者综合征等[1]。因此，在提高重症患者抢救成功率的同时，还要及时掌握患者的心理特征，加强对ICU患者的心理护理。2008年10月—2010年2月，我院ICU共有10例患者出现精神症状，在实施了必要的心理护理、环境改善及药物治疗等综合措施后，患者的精神症状得到了明显的改善。现将其护理报告如下。

1 临床资料

本组10例患者，男6例，女4例;年龄54～90岁，平均年龄72岁。平均住院时间为10天，均为意识清醒患者，最短发生精神障碍的患者为24h，最长的为20天。

2 ICU精神症状的常见原因

2.1 躯体疾病伴发的精神症状 感染、心脏病、缺氧、代谢异常等。

2.2 药物作用 药物、化学物质的毒性作用、使用影响中枢神经功能的药物等。

2.3 危重疾病本身 患者自感病情严重，产生很强的精神压力，加之ICU患者都会经历不同程度的疼痛，如不能有效地解除患者的疼痛，本身就会导致烦躁不安、躁动和意识模糊。

2.4 强迫静卧 ICU患者病情限制其活动，全身被各种管道、导线束缚，加之保护性约束方法的使用，使患者产生挫折感、无能感，易导致焦虑、忧郁情绪的产生。

2.5 ICU特殊的治疗环境 (1)ICU内有许多抢救设备和监护仪器，这易使患者产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应;(2)持续存在的各种仪器噪音;(3)危重及抢救患者多，特殊治疗和护理多;(4)限制探视 无陪护，限制活动及使用约束带，环境陌生。(5)ICU患者的睡眠时间少、睡眠质量差、生物钟紊乱，长时间可出现焦虑、定向障碍、错觉、谵妄等精神症状。

2.6 交流障碍 ICU限制家属探视，加之患者有气管插管、气管切开，不能用语言来表达，ICU护士通常忙于治疗和护理，而缺乏和患者沟通，患者易产生孤独和被遗弃感。

2.7 患者自身原因 年龄>70岁发生率高，占住院患者的60%，既往有神经、精神病史也容易发生[2]　。

3 护理措施

3.1 入住前的护理 (1)对择期手术需入住ICU的患者，在入住前让患者及家属熟悉ICU环境;有关各项制度;如何配合各种护理工作等，使患者及家属消除入住ICU的陌生感、恐惧感。(2)对急诊入住ICU的患者，在完成最初诊断、抢救、治疗后，应立即稳定患者情绪、消除恐惧感[3]。

3.2 入住时的护理

3.2.1 密切观察患者的病情变化 及时掌握病情动态信息及心理动态变化。采用自然观察法，观察患者的表情、动作，认真记录患者的各种异常表现，及时予以处理。

3.2.2 加强沟通交流 护士对患者应有同情心，运用同情心对患者进行心理护理，提高护理人员与患者的沟通技巧，培养护理人员人文关怀的理念，有助于缓解患者的心理压力，增强患者战胜疾病的信心，提高了患者主动配合治疗和护理的程度;以认真的态度对待患者，尤其是气管插管不能讲话的患者，可采用“规范化手语”：伸大拇指代表大便;伸小拇指代表小便;伸食指表示有痰;握空心拳代表口渴;握实心拳代表疼痛;用手拍床代表想交流。还可用写字板交流，或用画板(画板上画有和写有常用的语言，例如大便、小便、有痰、肚子饿、口渴等等)，适时与患者交流，准确把握患者通过体态语言传递的信息，主动询问患者，鼓励患者不要急躁。

3.2.3 做好舒适护理 保持床单整洁，加强基础护理，病情允许给予采取舒适，定时给予翻身、拍背，按摩受压处皮肤，及时满足患者各种合理需要。

3.2.4 安全护理 当患者出现精神症状时，要有专人在旁边陪护，拉上床栏，防止患者摔伤，拉住患者的双手，避免给氧管、静脉导管等管道被拔除。

3.2.5 环境改善 把各种抢救设备放在不显眼的地方，将灯光调暗趋于柔和，拉上布帘，把监护仪的报警音调到最低。工作人员的交流声音尽量轻柔，避免光和噪音对患者的刺激。必要时允许患者的亲属陪护，为其创造家庭气氛，尽量满足患者的归属感。

3.2.6 药物治疗和护理 经过心理护理和环境的改善后，患者的精神症状仍没有好转，应及时按医嘱给予药物使用，用药后患者要绝对卧床休息。护士要严密观察患者的睡眠情况及生命体征的变化，并采取暗示治疗、行为治疗等心理治疗方法促进患者康复。

3.2.7 音乐疗法 每天晨间护理、午间护理时播放柔和的音乐或广播，向家属了解患者的喜好，尽量满足患者的喜好。

参考文献

1 吴美娟.ICU患者精神症状及护理.护理管理，2009，13(6):559.

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【关键词】 ICU； 老年患者； 心理反应； 应对措施

中图分类号 R395.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）26-0062-02

老年患者入住ICU产生的不良心理反应与年轻患者在很大程度上有所不同，他们多数是由于慢性疾病急性发作加重入住ICU，他们往往长期遭受病痛的折磨及沉重的医疗负担，因此，老年重症患者除了身体疾病之外，不良心理也是影响疾病的重要因素。治疗过程中需要针对不同的心理反应采取不同的应对措施。笔者在对本院ICU老年患者近半年的观察中发现不良的心理会使患者丧失战胜疾病的信心，降低患者对治疗的配合从而导致治疗效果不佳或病情加重，及时有效的心理干预可以帮助患者克服不良心理反应，增强患者战胜疾病的信心，使护理工作顺利进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1-6月本院ICU收治年龄超过50岁以上的患者89例，排除患者意识不清等情况，共选出60例患者作为观察对象，其中男40例，女20例，平均年龄72岁。60例老年患者的主要诊断中AECOPD15例，肺部感染10例，脑血管疾病9例，冠心病和高血压10例，上消化道出血8例，有机磷农药中毒2例，酒精中毒1例，昏迷查因5例，其中13例使用有创呼吸机辅助呼吸。对这些患者实施心理评估后针对其不良心理反应采取不同的应对措施。

1.2 常见的不良心理反应分析

1.2.1 恐惧 老年患者身处ICU感受到病房的特殊环境，监护仪器及呼吸机等复杂仪器的使用及仪器发出的报警声使患者感到恐惧；长年的疾病折磨及沉重的经济负担使患者及家属都倍感疲惫，而ICU病房往往不允许家属陪伴使患者有“久病床前无孝子”的恐惧；加上年纪已大病情危重使患者感到离死亡已近，当看到同病室病友死亡或者抢救时患者容易产生恐惧。

1.2.2 焦虑 老年患者入住ICU往往病情危重病程反复。疾病的折磨，环境及治疗带来的不适，担心疾病预后的心理折磨及沉重的经济负担使患者倍感焦虑。由于治疗或疾病的原因患者往往无法进行语言交流、自己的想法和感受无法表达，使得患者的焦虑进一步加剧。

1.2.3 烦躁不安 ICU的工作繁忙而紧张，加之为了便于监护和治疗，ICU没有“时间性”，灯光常明，不知白天黑夜，不能出声，不能活动，这种环境容易使患者不安，产生心理压力[1]。由于病情危重、病程反复、疼痛不适、无法语言交流、无法活动及翻身等，患者往往出现烦躁不安、不配合。

1.2.4 孤独和抑郁 由于ICU的特殊性使得家属不能陪伴患者，会使患者觉得被冷落产生孤独感。因疾病或治疗的原因患者交谈和活动受限，加上躯体疾病等因素，患者常伴有孤独、抑郁情绪[2]。

1.2.5 绝望 患者年事已高，身患绝症经过抢救病情不见好转、或因疾病致残，或使用呼吸机忍受机器治疗带来的痛苦。随着时间的延长和病情的反复，患者容易对疾病的康复失去了信心，产生绝望心理。

1.2.6 依赖心理 患者由于熟悉和习惯了ICU的环境，对医护人员的悉心照顾生产了依赖性，不愿离开ICU病房，不愿医护人员离开病床边或者离开视线范围。有的对机器（如呼吸机）、药物（如麻醉止痛药）产生依赖。

1.3 应对措施

1.3.1 及时评估患者心理并做好心理疏导工作 了解患者家庭背景、治疗经过、家庭经济状况、及发病原因，掌握患者不同时段的心理反应及需求[3]，及时发现患者的不良心理反应并且有针对性的做好患者的心理疏导工作。采取针对性的心理干预及心理护理使其及时从不良心理状态转化出来。

1.3.2 创造良好的病室环境 病房要定时通风消毒，室内温湿度及光线要适宜，尽量保持环境的相对安静，病房摆设尽量贴近生活具有生活气息。

1.3.3 促进患者舒适 功能锻炼可以预防血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎缩、便秘等，提高患者抵抗力[4]。翻身可以促进患者的舒适同时也可以防止压疮的发生。通过功能锻炼及翻身可以使患者感到舒适，改善患者的精神状态，消除恐惧紧张心理。

1.3.4 尽量满足患者的需要，建立良好的护患关系 医护人员要关心、体贴患者，根据患者的心理特点，尽量满足患者的愿望，保持与患者的密切接触，重视与患者的沟通。在治疗过程中，用关切、柔和的语言简单明了地向患者解释当时的病情、治疗方法，说明治疗措施对疾病的重要性，告知这些措施只是暂时的，让患者相信护士会陪伴在他身边，增强患者对医务人员的信任。

1.3.5 减少患者的恐惧、焦虑和烦躁不安 医护人员要多观察患者，鼓励患者，多对患者进行健康教育，让他们听一些让人放松音乐，尽量让患者处于放松的身心状态。每日安排家属进入监护室与患者接触，给患者以安慰与支持，让患者感到被关心和重视。当患者恐惧焦虑和烦躁不安时，鼓励患者表达出他们的感受、疑虑和要求，让患者有安全感。

1.3.6 消除忧郁、绝望心理 对于有忧郁、绝望心理的患者，医护人员要鼓励他们从心理上振作起来配合治疗。给患者讲成功的病例，当病情好转时及时告之，帮助患者树立信心，使患者得到心理安慰[5]。引导患者想象美好的事物，多陪患者聊天，与患者讨论一些他们感兴趣的话题，并根据患者的性格特点做一些病情允许患者接受的活动，转移其注意力，唤起他们对生命渴望及留恋。

1.3.7 消除依赖心理 对于依赖心理，医护人员设法消除患者的顾虑。在护理交往中巧妙的让患者感受到病情正在逐步好转，身体正在康复，进而增强患者战胜疾病的信心和转出ICU病房的决心。停用所依赖机器和药物前向患者详细解说停用理由，他相信自己病情确已好转可以停用，告诉患者依赖机器、药物的危害性，动员家属鼓励患者，使患者尽早摆脱依赖心理。

2 结果

对60例入住ICU的老年患者进行评估，发现他们均存在一种或多种不良心理。针对不同的不良心理给予相应的护理干预后取得显著效果，结果见表1。

3 讨论

对老年重症患者入住ICU的不良心理反应，护理人员应多一些观察与思考，多一些策略与技巧，多一些理解与关怀，只有了解老年患者的心理的不良心理反应，有针对性地进行心理护理，把心理护理与其他护理方法紧密结合应用，才能使其以最佳的心理状态接受治疗和护理，促进老年危重症患者早日恢复。

参考文献

[1]敖海清.心理应激相关疾病的研究探讨[J].中医药学刊，2004，22（8）：1414.

[2]金一青.手术前针对性心理护理的应用[J].当代医学（学术版），2007，21（4）：106-107.

[3]李绕波，陈玉兰.一例长期机械辅助通气患者的心理护理[J].中外医学研究，2012，10（1）：96-97.

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大脑是支撑人体生命活动最为关键的器官，重型颅脑损伤是最严重的外伤，其病情迅速恶化、病情严重，极易诱发各种并发症，致残率和致死率日益增长。ICU监护是重型颅脑损伤最佳的抢救方式，经过及时、科学、有效的监护及护理工作，能够使得患者脑功能最大限度地恢复，避免各种并发症的出现，提高了治疗效果[1]。本文随机抽取我院在2014年2月―2015年2月治疗的50例重症颅脑损伤患者，通过ICU监护和护理，临床效果显著，现将具体情况汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究所有病例均来自我院2014年2月～2015年2月住院治疗重症颅脑损伤患者。所有患者均满足卫生部制定的重症颅脑损伤诊断标准。纳入标准：满足诊断标准；一周内未接受其他任何药物或者物理等治疗；签订知情同意书。根据上述标准共入选100例急性阑尾炎手术患者，按照随机数字排列法将均分为两组（各50例）。对照组，男34例，女16例，年龄23―65岁，平均年龄（43.3±1.2）岁，其中交通事故损伤43例， 高处坠落伤7例。损伤类型包括颅内血肿 11例，脑挫伤11例， 脑干损伤28例；观察组男36例，女14例，年龄22―64岁，平均年龄（42.5.1±2.4）岁，其中交通事故损伤44例， 高处坠落伤6例。损伤类型包括颅内血肿9例，脑挫伤15例， 脑干损伤26例。两组逐项对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2监护及护理方法

对照组患者给予常规脑外监护和护理，例如肝肾功能监护、生命体征监护等等，其中护理措施包括预防脱水、感染及各种并发症护理、脑细胞保护等常规护理。

观察组化作了哈进行ICU监护，主要监护内容有：（1）生命体征监护。分析监测患者的血压、脉搏、心电图、呼吸功能、体温和血气等方面。（2） 意识及瞳孔监护。包括光反射、神志、肢体感觉、颅神经、运动等。（3） 中心静脉压监测采取锁骨下静脉穿刺术。（4） 定时监测肝肾功能、电解质、血糖、血和尿渗透压以及出入水量。（5） 消化功能监护。按照患者具体病情进行针对性护理对策：（1）加强呼吸道管理，确保呼吸道顺畅；（2）机械通气，采取间歇正压通气，潮气量在8～10 ml/kg，呼吸比1∶1.5，氧气浓度40%；（3）

严格按照医嘱指导服用抗感染、抑酸、化痰、循环支持、保护脑细胞和胃黏膜等药物，同时在药物使用过程中加大安全巡视力度，一旦发现异常情况立即通知医生配合处理；（4）体温在38 ℃上者进行亚低温护理，例如使用冰毯、冰帽帮帮助降温到35 ℃，持续4―6d后复温。

1.3临床护理效果评估标准

按照术后Glasgow评分、神经功能缺损进行评估，（1）良好：恢复迅速，能够正常生活；（2）中残：存在一定的部分精神或神经障碍，生活上基本能够自理；（3）重残：意识清晰，但是生活需要其他人的帮助；（4）植物状态：长时间昏迷不醒，临床体征、症状无变化；（5）死亡。

1.4统计学处理

采用SPSS？13.0统计软件对研究数据进行处理，（X±s）表示计量资料，n表示计数资料，分别进行t和x？检验，p

2结果

2.1两组患者护理效果

护理后，观察组中良好38例，中残4例，重残2例，植物状态2例，死亡2例；对照组中良好26例，中残7例，重残3例，植物状态4例，死亡10例；两组患者护理效果对比，观察组明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P

2.3两组患者护理并发症结果对比

观察组中出现2例肺部感染，1例高钠血症，2例应激性溃疡，1例脑性盐耗综合征，并发症发生率为12.0%；对照组中出现3例肺部感染，4例高钠血症，3例应激性溃疡，3例脑性盐耗综合征26.0%。两组并发症发生率对比，差异具有统计学意义（P

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【关键词】 重症监护；谵妄；诊断；治疗

谵妄是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者一种常见且复杂的病症，ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。谵妄的症状繁多而无特异性，易与临床其他疾病相混淆导致误诊与漏诊。故早期诊断ICU患者谵妄并予积极治疗有助于患者的康复。

1 谵妄概述

1.1 谵妄的定义 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动[1]。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状。

1.2 谵妄的分型 根据精神运动症状将谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型。活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。混合型谵妄症状常在不断变化, 患者精神状态也随时在改变，患者可能在一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。

1.3 ICU患者谵妄的特点 ICU的患者容易发生谵妄，其临床特征为意识模糊，感觉错乱，对人物、地点、时间的定向力丧失，可有幻觉、错觉、言语杂乱等精神异常的表现，并可伴多汗、脉速、体温升高、瞳孔散大等自主神经功能紊乱的表现。Peterson等[2]的研究发现ICU患者单纯表现为活动过多型的谵妄患者只占所有ICU 中谵妄者的 1. 6% , 绝大多数是活动过少型或混合型谵妄。

谵妄在某些特定患者中常见，如艾滋病、癌症、危重症、手术后及临终患者。ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。ICU中机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%，且其再次插管率为无谵妄患者的3倍[3]。ICU谵妄时间的延长可导致出院后 3个月的长期认知受损的风险增加[4]。

1.4 谵妄的危险因素 谵妄的危险因素包括老年、发病前已存在认知障碍与痴呆、已有谵妄病史、危重症患者、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物和营养不良。存在多种危险因素的患者更易发生谵妄。ICU病房中过多的噪音及灯光，频繁的护理操作、疼痛使得患者睡眠剥夺或者昼夜节律紊乱是诱发谵妄的危险因素之一。有研究表明，高血压病和乙醇中毒与 ICU 谵妄有关。高龄和疾病严重程度是内科 ICU 发生谵妄的独立预测因子。

2 ICU谵妄的诊断和检测工具

在ICU病房，两种确认有效的方法被设计用来使 ICU工作人员以一种快捷方便的方式筛选或诊断谵妄，即ICU 意识紊乱评估方法( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[5]和重症监护谵妄筛查检查表( the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)。这两个工具同样适用于外科ICU。

2.1 CAM-ICU量表是为评估气管插管等不能正常说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、准确等特点，其敏感度和特异度均超过了90%,在不同医院的执行方面具有高度的依从性和精确性[6]。应用CAM-ICU流程图评价ICU谵妄受到国内专家的推荐。CAM-ICU量表共包括了4个方面的评估标准: a：精神状态变化或者波动性的症状急性发作; b：注意力不集中; c：思维紊乱;d：意识水平变化。当a和b阳性，同时合并c或者d阳性，即可认定谵妄存在。

2.2 ICDSC表以DSM-IV ( diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Edn) 的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表（表1）。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评 1分或者0分，然后计算总分。总分≥4 分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷, 并且许多观察项目被常规评估。

表1 重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准*

1）意识变化水平( 如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价)

A.无反应， 0 分

B.对于加强的和重复的刺激有反应， 0 分

C.对于轻度或者中度刺激有反应， 1 分

D.正常清醒， 0 分

E.对正常刺激产生夸大的反应， 1 分

2）注意力不集中(0 或1 分)

3）定向力障碍(0 或1 分)

4）幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分)

5）精神运动型激越或者阻滞(0 或1 分)

6）不恰当的言语和情绪(0 或1 分)

7）睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分)

8）症状波动(0 或1 分)

总分( 0 ～8 分)

国外学者分别用二种方法对收治的 ICU 患者谵妄进行评估，结果发现两种方法具有高度一致性[7]。但在ICU病房，由于ICDSC有较高的假阳性率, 故推荐作为一种筛查, 而不是诊断的工具；而 CAM -ICU测试是目前对于需要通气支持的患者唯一被验证的谵妄评估工具。

3 ICU患者谵妄的治疗

谵妄的治疗应与预防相结合，发现和纠正谵妄的危险因素，纠正可干预的危险因素即可预防谵妄。治疗谵妄需要采取综合措施，包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗包括支持性治疗和改善环境因素。在ICU病房中应注意给予患者足够的营养支持，注意用药情况，避免非必需用药，积极与患者交流，减少噪音刺激，保证适合的光照及昼夜节律。

药物治疗适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁时以及症状严重的患者。控制谵妄的药物本身可能引起谵妄或增加镇静，仅在采取了非药物干预措施控制谵妄状态、并已识别出某种谵妄原因而实施了治疗无效时才考虑药物控制谵妄。到目前为止, 还没有任何治疗谵妄的药物得到FDA的推荐，但在临床实践中, 氟哌啶醇是被使用最多的一个药, 中华医学会重症医学分会和美国精神病学协会推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物[8]。通常给药方式为间断静脉注射。其不良反应有：致 QT间期延长、尖端扭转性室速、神经安定药恶性综合征等。

不典型抗精神病药物也可有效治疗谵妄，如奥氮平、阿立哌唑、利他林等，其作用机制与氟哌啶醇相似。有研究表明奥氮平作用与氟哌啶醇相似，但不良反应更少【9】。利他林作为一种精神兴奋剂可有效治疗活动减退型谵妄，早晨和中午是最佳给药时间，可避免药物对睡眠的不良影响。

单独使用地西泮可治疗镇静剂减药引发的谵妄，但对其它原因引起的谵妄禁用。地西泮和抗精神病药物合用可迅速缓解谵妄症状。

4 小结

谵妄在ICU危重患者中十分常见，CAM-ICU和ICDSC是ICU工作人员诊断妄的两种有效的、可靠的工具，应积极运用以早期诊断和干预谵妄患者。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和或药物治疗。

参考文献

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篇6

关键词：ICU；重型颅脑外伤；呼吸机相关性肺炎；循证护理；效果

中图分类号：R473.6 文献标识码：B

重型颅脑外伤是神经外科较为常见的急危重疾病，及时给予机械通气治疗是救治患者的重要措施，有利于改善呼吸功能。文献[1]报道，呼吸机治疗重型颅脑外伤可有效提高机体氧供，改善脑缺氧状态，但呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是患者行机械通气期间最常见的严重并发症，已成为威胁患者生命安全的严重并发症。因此，积极防治VAP是挽救重型颅脑外伤患者的重要内容，也是临床护理工作密切关注的重要课题。陈莲芳等[2]在重型颅脑损伤患者中给予集束化护理干预，可有效降低VAP发生，缩短治疗时间，提示护理干预在患者的治疗过程中占有重要地位。笔者采用循证护理防治ICU重型颅脑外伤患者VAP的发生，取得较为满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～2014年3月50例ICU重型颅脑外伤行气管插管机械通气患者，其中男37例，女13例，呼吸机治疗时间均超过3 d，采用随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，每组25例。对照组男18例，女7例；年龄18～65岁，平均（49.67±15.62）岁；慢性健康状况评分系统II（APACE II）15～21分，平均（18.54±3.56）分；GCS评分5～10分，平均（7.39±4.67）分；外伤原因：车祸38例，高处坠落伤9例，其他3例；病变部位：严重脑挫裂伤14例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿12例，蛛网膜下腔出血11例。观察组男19例，女6例；年龄19～67岁，平均（50.16±16.28）岁；慢性健康状况评分系统II（APACEII）15～22分，平均（18.63±4.05）分；GCS评分5～11分，平均（7.51±4.29）分；外伤原因：车祸35例，高处坠落伤12例，其他3例；病变部位：严重脑挫裂伤16例，硬膜下血肿12例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血9例。两组患者的性别、年龄、外伤原因、APACE II评分、GCS评分、病变部位等比较差异无统计学意义（P>0.05），资料有可比性。

1.2方法 对照组给予神经外科ICU常规护理，主要是保持房间适宜温湿度、房间消毒、呼吸机环路消毒、口腔护理、无菌吸痰、及时清理呼吸道分泌物等。观察组实施循证护理，具体措施如下。

1.2.1成立循证护理小组 成立以护士长为组长的循证护理小组，组员包括笔者、三级岗护士、责任护士，组长负责小组成员的循证护理知识培训、考核、指导，组员负责循证实施、反馈、总结等。

1.2.2循证问题 依据本研究内容，考虑患者的病情特点，结合ICU护理实践经验，提出如下循证问题：①重型颅脑外伤；②VAP；③呼吸机；④机械通气；⑤护理干预。

1.2.3循证支持与评价 将上述循证问题作为主题词、关键词，在中国知网、万方数据库和Pubmed检索国内外近3年相关文献，并分析资料的真实性、科学性、可行性等，总结出最佳护理实证。

1.2.4循证应用 ①强化基础护理：保持房间温度22℃～24℃，湿度50%～60%，空气消毒2次/d，30～45 min/次，加强呼吸机、监护仪、电源线等物品的消毒处理。定期对房间物品和呼吸机管道细菌监测，翻身拍背等护理注意手卫生，严格减少探视人数和探视时间。②加强气道护理：均使用一次性呼吸螺纹管，更换1次/d，及时清除呼吸道分泌物，加强声门下吸引，注意无菌操作，湿化人工气道。根据"高酸低碱"原则加强口腔护理，口腔监测pH，若pH值过高给予硼酸漱口液护理，pH低时给予碳酸氢钠漱口液护理，pH中性给予过氧化氢漱口液护理。呼吸机回路上的雾化器和雾化液24 h更换1次，空气过滤网除尘清洁1次/d。加强气囊管理，保持气囊内压力25～30 cmH2O，避免胃内容物返流。③强化手卫生：做好手卫生是预防VAP的有效方法，小组要求护理人员在护理前后严格执行手卫生，遵守"六步法"洗手，呼吸机边备有快速免洗洗手液，便于紧急消毒。④减少呼吸通气时间：机械通气时间越长，VAP发生率越高，因此，若病情允许，遵医嘱给予气管导管拔出，改为面罩无创通气或鼻导管吸氧等。⑤加强营养支持：遵医嘱给予肠内营养和肠外营养支持，提高机体抵抗力，如经中心静脉给予氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等全营养混合液。

1.3观察指标 观察两组VAP发生率、机械通气时间及ICU住院时间。VAP诊断标准[3]：机械通气48 h后发病；与呼吸机治疗前比较，胸片显示肺内浸润阴影或出现新的炎性病变；肺实变体征和/或湿性音。且有下列之一：WBC>10.0×109/L 或 37.5℃，呼吸道伴有脓性分泌物；支气管分泌物分离到新的病原体。

1.4统计学处理 应用SPSS 19.0软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2结果

2.1两组VAP发生率比较 观察组发生VAP 3例，发生率为12.00%，对照组发生VAP 10例，发生率为40.00%，两组VAP发生率比较差异有统计学意义（P

2.2两组机械通气时间和ICU住院时间比较 观察组机械通气时间和 ICU住院时间显著少于对照组（P

3讨论

重型颅脑外伤患者神志不清、昏迷，且咳嗽、吞咽反射受到抑制，机械通气时容易发生VAP。重型颅脑外伤患者发生严重的全身性应激反应，交感神经-肾上腺系统过度兴奋，大量儿茶酚胺分泌，收缩血管致使肺部低垂部蓄积大量血液；且交感神经兴奋亦可导致非淋巴回流；严重创伤抑制机体免疫功能，且机械通气时患者吞咽功能缺失，诱发反流误吸等，均易诱发VAP[4]。因此，针对VAP发生的危险因素给予相应的护理干预，是降低VAP发生的重要措施。

循证护理是跟随循证医学发展而来，已在临床广泛应用且取得显著效果的护理模式，强调以临床护理工作为中心，采用循证医学的评价手段，审慎地、准确地和明确地应用最佳科研实证，综合考虑临床护理经验和患者意愿，及时解决患者实际问题的过程[5]。它包含循证问题、循证支持、循证观察和循证应用四个连续过程，比传统护理模式更能体现"以患者为中心"的服务理念，确保护理方案的目的性和有效性[6]。循证护理的本质是将最新、最优科研成果与临床护理实践相结合，为患者提供优质护理服务[7]。本研究将循证护理应用于重型颅脑外伤机械通气的护理，明显降低VAP发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，说明循证护理的效果优于常规护理，与齐丽娜[8]报道一致。实践中，小组应加强气道湿化的护理，有效排痰，降低细菌感染几率，同时，及时排除冷凝水的不良影响和加强气囊管理，避免气囊压损伤和气囊放气时分泌物误吸。

综上所述，重型颅脑外伤患者机械通气期间因各种因素易发生VAP，而给予循证护理干预，可有效降低VAP发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，值得在ICU应用。

参考文献：

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篇7

关键词：质量控制；导管相关性尿路感染；重症监护病房

留置导尿是临床常用的引流膀胱内尿液的操作，是解决排尿异常、观察尿量、尿性状的基本手段。但是留置尿管容易引起尿路感染，常见的并发症是导管相关性尿路感染（CAUTI）[1]。医院获得性感染中约40%是尿路感染，其中80%由于留置导尿管引起[2]，留置时间越长，尿路感染的发生率越高[3]。如何降低CAUTI感染率是临床研究的热点问题。重症患者病情危重，诊断、治疗、监测及护理措施错综复杂，任何一个环节的遗漏或差错都可能造成CAUTI。Rothschild等报道：ICU每1000个患者中就有149.7例严重的医疗失误以及36.2例可避免的不良事件发生[4]。通过查检单可以快速对相关环节进行质量检查，确保安全，其最早应用于航空业，近年来被重症监护管理者引进，应用于重症患者的护理质量改进[4～6]。为了提高CAUTI的预防控制质量，我们结合实际情况科室自行设计了《ICU导管相关性尿路感染预防控制质量查检单》（简称查检单），并于2013年4月～6月将其应用于ICU导管相关性尿路感染的预防控制，取得了良好的效果，现报告如下。

1查检单的设计特点

查检单分为眉栏项目及查检项目。眉栏部分包括患者住院号、床号、姓名、主要诊断、日期及签名。以ICU感染管理制度为纲领同时参照CAUTI相关指南制定详细项目，其内容包括人为相关因素和工具相关因素两部分，前者分为手卫生和环境消毒两项内容，后者分为导管置管、导管日常评估、维护和合理使用抗生素三项内容，见图1。

2临床应用

2.1查检单的使用方法 2013年4月～6月，将查检单应用于重症患者CAUTI的预防控制质量管理中。具体方法，①发放：每天由当班责任护士将查检单放置于置管患者的床尾夹中。②查检：每日8：00～16：00由感控护士逐项查检，必要时积极与管床医生及药师共同讨论CAUTI预防控制相关措施。查检时，根据查检单中的项目，对患者既往治疗护理措施逐项查检，每项查检完毕后，在相应""内打"√"。如患者在夜间留置或者拔除导尿管，需要当班责任护士与医生共同查检后，并在查检单上双签名。③交班：由当班责任护士根据查检单结果详细与感控护士交班。④整理：每例患者离开ICU后，由当班责任护士整理该患者的所有查检单，放置于专用抽屉中。⑤存档：查检单回收后，由感控护士按患者入院时间先后顺序整理，在科室存档，保存2年。

2.2对医生、护士、药师培训方法 由于查检项目包含了ICU监护、治疗等多个方面的内容，从而成立了由医生、药师、护士组成的质量查检小组。小组由组长、副组长、组员组成。组长由科主任当任，负责指导性工作。副组长由护士长、副主任医师、感染控制护士当任，负责培训和考核相关性工作。组员由ICU全体责任护士、医生及药师组成。培训主要内容为CAUTI预防控制相关知识，包括①ICU消毒隔离制度；②CAUTI的定义、病因、临床表现、预后、治疗措施、标准化护理操作流程；③标本的采集及送检方法。培训方式由专题讲座（3学时）、观看录像（1学时）和床边示范（1学时）组成，同时在病区宣传栏张贴相关海报，分发学习教材等方式提供组员互动性学习。进行相关培训期满后进行理论及操作考试，由科主任、护士长及感控护士等人员进行考核。通过以上培训，科室成员均掌握了CAUTI预防控制的基本知识，能熟练根据查检单不同要求进行相关病情评估、观察及规范的护理操作。

2.3 ICU 感染控制护士任职基础 感控护士由护理组长兼任，大部分时间在临床巡视，了解和督导临床一线人员的质量控制工作。任职基础是： 8年以上ICU工作经历，护理硕士研究生毕业，重症监护（成人）专科护士岗位培训合格并获专科护士证书。积极参与继续教育学习班。

2.4质量控制方法 每日查检时，医生评估患者病情变化情况，药师评估抗生素使用是否恰当，感控护士指导落实各项预防措施，责任护士执行各项预防措施，同时对查检结果详细与感控护士交流沟通。

科室的质量查检小组每周至少召开1次会议（一般是每周二晨会），反馈查检单使用情况，发现问题，分析问题，及时解决问题，必要时加强教育培训。

2.5感染监测方法 通过院感监测系统，实现实时监控和预警。该软件从医生电子病历系统中实时导入病区患者的基本资料，包括住院患者总数、患者住院时间、微生物培养结果、抗生素使用情况等。每日由夜班责任护士通过软件中"ICU病例监测"模块上报患者的导尿管留置情况。主管医生根据CAUTI的诊断标准，结合患者检验结果变化及临床表现等判断患者是否存在感染。对于确定感染的列数，通过软件中"ICU感染上报"模块功能及时上报。系统通过以上综合资料自动生成《ICU院内感染月报表》，每月末由感控护士打印，以海报形式公布于病区宣传栏。

3效果

3.1查检单使用情况 2013年4月共发放507张查检单，回收416张（82.1%）；2013年5月共发放512张，回收445张（86.9%）；2013年6月共发放517张，回收492张（95.2%）。累计回收1467张。

3.2查检单干预前后导管使用率及CAUTI的发生率（每千导管日感染率，见表1） 统计查检单干预前后相关数据，干预前为2013年1～3月，干预后为2013年4～6月，导管使用率=导管日/患者住院日×100%，感染率=发生导管相关性感染的例数/导管日×1000‰。监测结果显示，干预后较干预前导管使用率及CAUTI的发生率下降，差异有统计学意义（P

4讨论

4.1查检单的作用 查检单有助于降低导管使用率和CAUTI的发生率。通过在查检单中罗列的CAUTI预防控制措施的项目，不仅可以引导ICU整个团队在临床中不断学习循证医学知识，同时还提高了大家自觉遵守感控措施的依从性。通过查检单整个团队在不停的进行沟通，这样能第一时间学习感染控制专科领域的信息和建议，同时还可以为患者及家属提供相应的教育，鼓励患者及家属参与和监督院感控制，促进患者康复，保障医疗安全。同时，我们以教育海报的方式将感染报表结果及时反馈给临床医护人员，让大家意识到自身的进步或不足。通过这种方式进行持续质量改进。由表1可见，干预后较干预前导管使用率下降及CAUTI发生率下降，差异有统计学意义（P

4.2查检单的意义 ICU患者病情危重、免疫力下降，加之ICU医护人员工作繁忙，缺乏相关的循证教育或标准化流程，如果感染控制措施落实不到位，将导致患者住院时间延长，医疗费用增加，严重时可危及患者生命。通过查检单可以对CAUTI相关环节进行快速、有效的质量查检，以确保患者安全。2013年4月～6月，查检单应用于临床后，其回收率逐渐提高，6月份达到96.2%，这一数据反应了"院感控制、人人有责"的文化，整个团队将如何有效控制CAUTI的发生率成为今后工作目标，团队成员也在不断查检中潜移默化接受了循证教育，自觉将院感控制基本措施当成了每日必须遵守的习惯。

4.3 临床应用中需注意的问题 首先，就查检单本身而言，我们根据最新的循证医学知识设计的查检项目并不是一成不变的，我们会根据新证据的和临床的需要，对项目进行不断的更新。其次，与国际、国内专设的感染控制专科护士相比，我们感控护士由护理组长兼任，在业务上将需接受进一步专业化培训。同时，相比于香港地区的感染控制护士利用大部分工作时间在临床巡视中了解和督导临床一线人员的感染控制工作，我们的护理组长还要了解和督导ICU全面的质量控制工作[6]（如：镇痛镇静、肠内营养、液体平衡等），其用于感染控制的时间有待于进一步增加。

综上所述，通过查检单对CAUTI预防控制措施进行查检有助于降低CAUTI的发生率，但是近些年来提倡的"零容忍率" ，让我们感到还有进一步的提升空间。只有通过不断的更新、熟练应用查检单，对感染控制持续质量改进，才能使感染率降至最低水平。

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关键词：ICU综合征；影响因素；护理对策

危重患者在ICU接受先进的医疗设备和技术支持的同时，也容易产生对ICU紧张环境相对应的精神应激反应，最常见的就是ICU综合征，是危重患者在ICU监护治疗过程中出现以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征。它不仅加重患者的病情，还明显延长患者的住院时间，影响患者的预后。现回顾性分析第三军医大学附属大坪医院重症医学科2014年1月～2015年8月收治的106例患者的病历资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月～2015年8月入我院重症医学科的106例患者，其中男55例，女51例，年龄18～83岁，平均年龄（55.84±15.85）岁，病程1～9年，平均病程（2.1±1.01）年，患者情绪障碍见表1。

1.2方法 ①所有患者在入住ICU即刻，由当班护士收集相关治疗，新入院患者填写入院评估表，转科患者由专科填写，包括性别、年龄、文化程度、等。②疾病危重情况：由经治医师每日行急性生理及健康评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）评对患者进行身体暴露，睡眠情况等，其中睡眠情况的评估参照模拟视觉疼痛评分法。③治疗数据：包括是否有手术史，住ICU期间的住院时间，是否使用呼吸机治疗。

2 结果

本组患者中有14例在ICU治疗期间死亡，另有7例患者在结束ICU治疗时意识未恢复，实际进入本研究患者106例，其中有18例发生ICU综合征，发生率16.98%。

3 相关因素

3.1个人因素 ①年龄：疾病危重程度与年龄成正相关；②对疾病认识不足：患者对于危重的病情缺乏心理准备，认为自己濒临死亡，易产生抑郁、绝望及轻生的念头；③睡眠障碍的患者发病率增加：因为睡眠障碍可成为显著的应激源，使患者产生发怒、恐惧、焦虑及紧张情绪。

3.2疾病危重程度及治疗因素 ①患病时间：患病时间和患者发病率成正比；②住ICU时间：APACHEⅡ评分和患者病情以及ICU综合征成正比。

3.3环境因素 ①光线：ICU内的治疗和监护没有“时间性”，昼夜不灭的灯光，让患者没有时间概念，日夜颠倒，患者睡眠受到严重干扰；②噪声：噪声可以刺激交感神经，使心率加快，血压升高，压力感和焦虑感加重；③隔离：ICU需要控制感染，患者缺少与亲友沟通，易发生分离性焦虑。

4 护理对策

凡ICU综合征患者易感因素评分>15分者，均应进行积极的早期护理干预。

4.1加强护患沟通 这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从感情上激发患者，增加患者的安全感和归宿感。①做好病房介绍：因ICU患者常常是术后患者或病情危重患者，这一特殊性使患者不能提前熟悉环境，所以当患者术后清醒或危重患者入室时，护士应为患者介绍ICU的环境。②加强入住后交流：应尽可能地有针对性地为其提供满意的环境，做好解释，按医疗护理常规进行治疗和护理。③提高患者对疾病的认知能力：对进入ICU的患者，护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的ICU医学知识，帮助患者客观地看待自己的病情，使患者在对ICU的了解中自然地减轻心理压力，对自己的病情有正确认识。④加强非语言沟通：病情许可的情况下，可增加视觉信息传递，以掌握其生理及心理动态，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。

4.2鼓励家属参与心理护理 家属探视可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独感和对遗弃和分离的恐惧。家属不仅仅是探视者，还应逐渐成为医护人员的合作伙伴，应根据治疗护理的具体情况，适度地开放ICU探视，让家属亲友多亲近患者，给患者以心理上的支持和安慰。通过心理护理，大大降低了老年患者的ICU综合征的发病率，也减少了护患纠纷。

5 讨论

临床工作中，ICU综合征患者日益受到医务人员的关注，越来越多的学者提出ICU综合征的防治措施，并强调预防干预的重要性。护理人员是最密切接触患者的，应注意评估患者的心理需求，根据不同的情绪障碍提前为患者提供耐心、个性化的护理， 减少患者情绪障碍发生的频率和严重程度。护士应加强与患者沟通，多方面收集他们的心理信息，根据患者的不同心理特点，宣传不同的心理支持。为了防止ICU综合征的发生，分析ICU综合征患者发生的主要原因及影响因素，制定合理的护理计划，采取相应的护理措施，控制危险因素的最低点，充分发挥患者的心理防御机制，使其尽快恢复。建立良好的护患关系，提高护士的职业素质，创造舒适的病史环境，增进患者对医护人员的信任，这些因素在预防ICU综合征的发生中也发挥着相当重要的作用。

总之，早期发现，早期干预，明确诊断，对症治疗，缩短ICU患者住院时间，提高生存质量，是预防ICU综合征的关键，是ICU的目标。

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篇9

[关键词] 会厌清洁度；真菌定植；真菌感染

[中图分类号] R472[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）06（a）-0048-04

Study of integrated prevention and pathogenesis about ICU ventilator associated pneumonia

LIANG Peng CHEN Haiwei ZENG Jinxia QIAN Shuiying LI Xingui GUO Hao XU Lili

Department of ICU, People's Hospital of Wuzhou City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Wuzhou 543000, China

[Abstract] Objective To study the value of the comprehensive prevention measures in improving the epiglottis cleanliness and reducing the fungi colonize in epiglottis, to reduce fungus infection of ventilator associated pneumonia. Methods From October 2010 to December 2013, in People's Hospital of Wuzhou City, 58 patients with tracheal intubation were selected and divided into intervention group (33 cases) and control group (25 cases). The intervention group were given the strengthened medical staff hand hygiene management; 30°-45° fowler position, subglottic secretion drainage endotracheal tube for subglottic secretion intermittent drawing + Pan Li ketone by nasal feeding; the strengthened oral care, injection method of epiglottis cleaning and bronchoscopy microscopic epiglottis flushing. The control group were given the regular oral care. 10 days after the treatment was as a curative effect evaluation time point, the epiglottis cleanliness and the change of the epiglottis fungi colonize of two groups were compared. Results The epiglottis cleanliness was significantly improved after the comprehensive prevention measures, the epiglottis cleanliness improving rate of the intervention group were 63.64% (oral intubations) and 83.33% (nasal intubation), compared with those of the control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The fungi colonize negative conversion rate of the intervention group were 75.00% (oral intubations) and 88.89% (nasal intubation), compared with those of the control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion Maintaining, improving the cleanliness of epiglottis can reduce the secondary ventilator associated risk of pulmonary fungus infection obviously.

[Key words] Epiglottis cleanliness; Fungi colonize; Fungal infection

近年来随着小潮气量通气、保护性通气策略等机械通气理论的发展，Picoo等有创监测技术及重症医学的进展，部分年老、体弱免疫功能低下，多脏器功能衰竭患者寿命的延长，使条件性致病菌所致的院内感染再次成为广受关注的焦点，院内感染中真菌所致的呼吸机相关性肺部感染，更以其高达30%～80%的病死率[1-2]而令人恐惧，为此，选择2010年10月～2013年12月梧州市人民医院重症医学科（以下简称“我科”）给予气管插管机械通气治疗的58例患者，自插管次日起予以每天观察口腔、会厌部清洁度，同时监测会厌部、下呼吸道定植菌。初步探讨会厌清洁度及会厌真菌定植与继发呼吸机相关性肺部真菌感染之关系，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取58例呼吸衰竭患者为对象，所有患者均已做气管插管，其中男32例，年龄21～83岁，女24例，年龄26～90岁。患者入科后分为干预组（33例）及对照组（25例）。原发基础疾病主要为重症肺炎、羊水栓塞、特重型颅脑外伤、严重多发伤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）并多脏器功能衰竭、脑血管疾病、重症胰腺炎、心肺复苏术后等。本研究观察患者入组前已向家属作知情告知，且通过急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分比较，基线一致，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 排除标准

未留置气管导管者，入科前或留置气管导管前已在呼吸道标本中检出真菌者，估计留置气管导管时间少于72 h者，72 h内死亡者，颅底骨折并脑脊液鼻漏者，鼻咽癌患者。会厌部和（或）下呼吸道发现有其他病原菌定植者，由于经济原因家人不同意作病原学监测者。

1.3 会厌清洁度评价标准

清洁度好：干净、无分泌物潴留，口腔无异味，插管、牙垫无附着物，胶布、衬带清洁。+：分泌物少、稀薄；++：分泌物黏稠、混浊；+++：分泌物黏稠、混浊、有异味、有异物，会厌清洁度评价为++、+++者判定为清洁度差。

1.4 治疗方法

1.4.1 干预组采用综合措施：自插管后次日每天对会厌清洁度进行观察评价。对入组患者强化医护人员手卫生管理，使用带有声门下分泌物引流功能的气管导管；采取30°～45°半卧位，给予带有声门下分泌物引流功能的气管导管间歇吸引+鼻饲胃动力药多潘立酮；强化口腔护理、冲注法会厌部保洁，纤支镜下会厌冲洗。

干预组强化口腔护理、冲注法会厌部保洁具体操作方法：由两名护士共同执行。对经口插管患者，首先检查气管导管气囊，使气囊内压力保证在20～25 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），然后按常规认真做口腔护理，让患者头偏向一侧，取出牙垫，插管移向一侧，用手电筒看清口腔，一名护士每次吸50 mL生理盐水（无真菌定植时）或5%碳酸氢钠（发现有真菌定植后）向口腔深部冲洗，从不同方向对咽部、硬、软腭、咽隐窝、咽喉壁等进行冲洗，另一名护士从低位嘴角吸引（成人吸引压力40～50 kPa），直至冲洗液澄清为止，上述操作每天进行2次；经鼻留置气管导管患者同样依上述步骤予冲注法强化保洁，重点向口腔深部、会厌部冲注、清洗，每天2次；部分意识障碍患者及（或）发现会厌真菌定植后予加用纤维支气管镜下会厌、喉腔、声门直视下冲洗保洁，每天1次。

1.4.2 对照组对照组仅予普通口腔护理。按常规采用棉球擦拭法做口腔护理，具体方法：由两名护士共同完成，首先清除口、鼻腔及气管导管内分泌物，解除固定气管导管的系带、胶布，由一名护士固定头部和气管导管，让患者的头偏向一侧，取出牙垫，将气管导管移至一侧口角，用电筒照射观察口腔，另一名护士持止血钳夹棉球擦净口唇，用压舌板轻轻撑开颊部，用弯血管钳夹棉球蘸漱口水，先上后下，依次擦净牙齿内面、外面和咬合面，嘱患者张口（昏迷患者用开口器从磨牙处放入、撑开）擦净牙齿的舌面颊面以及舌的上、下面和硬腭部；再擦拭另一侧口腔，共3～4次，擦拭干净后再次检查口腔黏膜，上述操作每天进行2次。经鼻留置气管导管患者也同样采用棉球擦拭法做口腔护理，每天2次。

1.5 呼吸机相关性肺部真菌感染诊断标准

经口、经鼻气管插管患者一次咽拭子、痰涂片有真菌孢子或菌丝加一次痰培养阳性或连续两次咽拭子、痰涂片发现真菌菌丝或2次痰培养均为同一种真菌，可确认已经发生真菌定植；呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南，真菌肺部感染参照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），入科后气管插管患者，若在原发病治疗基础上出现痰白黏稠拉丝气喘发热等症状，肺部有相应体征，胸片、CT发现新的肺部浸润阴影，加上有上述真菌定植依据，除外细菌性肺炎可诊断为呼吸机相关性肺部真菌感染。

1.6 监测及评价方法

本研究统一以治疗后10 d作为疗效评价的时间点。所有患者自气管插管后次日起每天早上观察口腔、会厌部清洁度并记录，同时采集咽拭子、痰标本涂片找真菌及做真菌分纯培养、鉴定。所有病例在入组后10 d内，每天给予治疗，直至会厌清洁度达到好的标准及真菌定植消失，若无效则在治疗10 d后对效果作出评价。治疗后清洁度好转率计算方法：（治疗前清洁度差的例数-治疗后清洁差的例数）/治疗前清洁度差的例数×100%；定植真菌阴转率：（治疗前真菌定植的例数-治疗后真菌定植的例数）/治疗前真菌定植的例数×100%。

1.7 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

排除发现有其他细菌定植者，其中干预组9例，对照组4例。结果显示：干预组后综合措施治疗一般冲洗2～3 d会厌清洁度可明显改善，4～5 d定植真菌阴转。干预组经综合措施治疗后10 d评价，无一例发生呼吸机相关性肺部真菌感染。治疗后干预组会厌清洁度好转率为63.64%（经口插管）和83.33%（经鼻插管），干预组会厌清洁度好转率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。综合措施治疗后干预组会厌部真菌定植阴转率达75.00%（经口插管）和88.89%（经鼻组插管），干预组真菌阴转率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组经口气管插管患者16例，经鼻气管插管者9例，共25例，其中会厌部清洁度差者共19例，会厌部真菌定植18例，10 d内诊断呼吸机相关性肺部真菌感染8例（32%），1例血培养结果为热带念珠菌，死亡1例。见表1。

3 讨论

肺部继发真菌感染的易感因素主要有：机体免疫功能下降、防御功能受损，抗生素滥用、免疫抑制剂、激素的广泛使用，肿瘤放化疗技术的进展及一些破坏人体解剖学免疫屏障的侵入性诊疗操作的广泛开展，均导致院内真菌感染率不断攀升；在ICU患者中，免疫功能正常者其念珠菌性肺炎并不常见，而需机械通气的患者中念珠菌气道定植较为常见[3]。法国2006年的回顾性研究显示，念珠菌气道定植促进了VAP的发生发展尤其对于铜绿假单胞菌感染患者，念珠菌定植可能会增强其耐药性[4]，Hamet等[5]发现在VAP患者中，呼吸道念珠菌定植可以明显增加多重耐药菌感染的发生，念珠菌呼吸道定植患者死亡率较非定植者高[6]，Hamet等[5]首次提出了呼吸道念珠菌定植是预测VAP患者死亡的独立危险因素。国内刘又宁等[7]研究显示，念珠菌引起的肺真菌病在我国排第二位，另有资料统计表明VAP继发真菌感染大部分属于机会性真菌感染，而念珠菌属所致的机会性真菌感染占了VAP继发肺部真菌感染的80%以上[8]。

有研究发现，合理有效地对经口气管插管机械通气的患者进行口腔护理可以物理清洁口咽部分泌物及定植菌，稀释菌株浓度。侯冉等[9]发现真菌在口咽部与下呼吸道一致率为100%；生理盐水对经口气管插管患者采用冲洗法进行口腔护理，可以减少呼吸机相关肺炎患者的真菌感染率。Fields[10]通过对机械通气患者进行研究发现，与传统口腔护理相比，强化口腔护理（1次/8 h）能明显降低VAP的发生率。本研究结果显示，予包括强化口腔护理、冲注法会厌保洁，纤支镜直视下会厌冲洗等综合措施治疗后会厌清洁度好转率达到63.64%（经口插管）、83.33%（经鼻）；对照组会厌清洁度好转率仅为21.43%（经口插管）、40.00%（经鼻插管）；干预组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

本课题组前期研究[11]已发现在ICU中气管导管留置时间越长，会厌清洁度越差，会厌清洁度差者，继发真菌定植率高，经口气管插管者会厌清洁度较经鼻插管者差，经口插管者继发真菌定植出现早、发生率高。继发下呼吸道真菌定植，呼吸机相关性肺部真菌感染者，会厌部清洁度差，临床上常先有会厌部真菌定植，数天后，通过误吸、下漏真菌繁殖孽生达到一定数量后可继发下呼吸道定植，若患者同时合并有机体免疫功能低下及患重病3 d后机体应激能力不足等因素共同作用影响下，真菌可突破机体局部防御、免疫机制导致感染的发生。反之会厌清洁度好的极少发生真菌定植、继发真菌感染。

刘花等[12]认为真菌作为口腔常存菌，可经气管插管的管壁直接向下蔓延至支气管-肺部，卓婕等[13]发现ICU内真菌感染的高发期在住院后约10 d，呼吸机相关性肺部真菌感染发生的例数以插管后第7～14天最多，何顺平等[14]认为可根据真菌嗜好酸性环境生长繁殖的生物学特性，利用纤支镜灌洗并气囊上池冲洗的方法，使咽喉腔、气囊上池直至气管、支气管腔变为碱性环境，抑制真菌生长，减少真菌在下呼吸道的定植，使下呼吸道真菌感染率下降，且应用碳酸氢钠灌洗后，未发现对除真菌以外的一般细菌感染发生率产生明显影响。据笔者观察留置气管导管时间越长，真菌定植的发生率越高[11]，但通过综合措施干预可以明显减少真菌定植的发生率，本研究结果显示综合措施治疗后干预组会厌部真菌定植阴转率达75.00%（经口插管）、88.89%（经鼻插管），干预组与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。明显降低了继发呼吸机相关性肺部真菌感染发生的风险。

本研究认为发生呼吸机相关性肺部真菌感染的可能机制为：胃反流-误吸-食物、血性分泌物、炎症产物等潴留致使清洁度变差，异物腐败产酸，酸性环境利于真菌繁殖、孽生，经过一定时间真菌繁殖达到一定数量，通过误吸、下漏、侵入性诊疗操作可带入下呼吸道，真菌孢子在酸性环境中和机体免疫功能低下时可致下呼吸道真菌定植的发生，单向正压通气破坏了呼吸道对细菌、异物的正常廓清、自洁机制，患者突发重病和（或）重病3 d后机体应激能力不足、营养补充不够，可导致机体免疫功能进一步降低，真菌经过数天繁殖孽生，原发病病情加重或未好转，需持续正压通气，可促使、导致侵袭性肺部真菌感染的发生，临床上从定植到继发肺部真菌感染需要一定的时间，从而为预防干预提供了机会，预留了空间。

综上所述，念珠菌属为人体常见的机会性感染菌，而白色念珠菌是宿主胃肠道和口咽部较常见的正常定植菌群，在ICU免疫功能低下的患者中定植更多见，口咽部微生物和继发院内肺部感染者下呼吸道微生物高度同源，且会厌部是肺部感染病原菌的必由之路，保持、改善会厌部清洁，在预防、减少气管插管患者继发呼吸机相关性肺部真菌感染中意义重大。

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[8]黄玉晖，谭辉，朱大庆，等.呼吸机相关性肺炎继发肺真菌感染的危险因素分析[J].重庆医科大学学报，2011，36（12）：1488-1491.

[9]侯冉，贾晓云.经口气管插管病人口咽部与下呼吸道菌株相关性分析[J].护理研究，2007，21（33）：3064-3065.

[10]Fields LB. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit [J]. J Neurosci Nurs，2008，40（5）：291-298.

[11]梁朋，钱水英，陈海为，等.综合ICU气管插管患者口咽清洁度与真菌定植分析[J].中国医药导报，2014，11（2）：53-56.

[12]刘花，刘仲梅.气管切开患者口咽部真菌感染的相关因素研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17（9）：1101-1102.

[13]卓婕，陈东宁，董云秋.真菌性呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（12）：1698-1700.

篇10

【摘要】目的 探析ICU脑出血患者的肠内营养护理作用。方法 将我院就诊的100例患者按营养护理方式分成两组各50例，比较两组患者的血清指标、并发症情况以及治疗效果。结果 两组患者的血清指标、并发症发生率及治疗效果比较差异显著，具有统计学意义（P

【关键词】ICU脑出血患者；肠内营养；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0422-02

脑出血是在中老年人群中较为常见的一类脑血管疾病，严重威胁中老年人的生命健康[1]。绝大部分ICU脑出血病人都需要手术治疗，病人在术后通常处在一种高代谢应激状态，有效的肠道营养能够预防消化道出血、各种感染以及免疫功能降低等不良反应的发生，具有非常重要的作用[2]。本研究通过对我院收治的ICU脑出血患者进行肠内营养护理获得了较好的效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选择2012年3月～2014年5月期间在我院诊断治疗的100例ICU脑出血患者为本次研究对象，均经过实验室和影像学检查确诊。其中男性63例，女性37例；年龄范围45～82岁，平均年龄68.5±3.6岁；将所有患者按照营养支持方式分为对照组和观察组，各50例。两组患者的性别、年龄、健康状况等基本资料相比差异不显著，无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2治疗方法

两组病人都接受利尿、制酸、脱水以及营养脑细胞等常规治疗。营养液采用能全力，具体治疗措施为：观察组：入院手术后1～2天内插入胃管，没有出现显著的胃潴留症状时给予小剂量流质饮食。48小时后采用24h持续滴注的方法经胃管鼻饲提供营养物质，利用输液泵控制滴注速度。以每日所需总量的25%开始，每日以25%用量递增。滴注6～7天之后，肠内营养物质全部滴完。对照组：采用完全肠外营养支持治疗，每天1500 ml营养袋，按每小时150ml左右静脉滴注。

1.3观察指标

（1）在治疗前及治疗后第3、10天，分别检测患者的血糖（GLU）、血电解质浓度、肝肾功能以及血清白蛋白（Alb）等各项指标；（2）观察患者的并发症发生情况；（3）观察患者的治疗效果，判断标准为：①显效：病情慢慢恢复，没有发生并发症；②有效：病情有所好转，有轻微并发症发生；③无效：病情未好转，且有严重并发症发生。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0进行统计分析，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验，以P

2结果

2.1两组患者血清指标情况

两组患者血清指标情况比较如下表1所示。

2.2两组患者并发症情况

两组患者并发症情况比较如下表2所示。

2.3两组患者治疗效果

两组患者治疗效果比较如下表3所示。

3讨论

ICU脑出血患者全身呈现出高能量代谢状态，将发生以能量需求提高、机体组织大量分解为主的一系列高代谢反应，如果单纯采用肠外营养支持，易引起肠道黏膜萎缩，最终会因为胃肠功能障碍或衰竭而造成患者死亡[3]。随着医学技术的不断进步，肠内营养护理作为一种简便、经济、并发症少且有效的治疗方法，在临床中应用越来越广[4]。

在本次研究中，观察组与对照组相比，Alb显著增高，ALT、GLU显著减小，差异具有统计学意义（P

4结论

通过以上研究，对ICU脑出血患者实施肠内营养护理治疗比肠外营养护理具有更好的综合临床效果，其血清指标恢复快、并发症发生率低、疗效高，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 杨兰.早期肠内营养对老年脑出血患者预后的影响[J].临床军医杂志， 2011，39（3）：589-592

[2] 刘其国.早期肠内营养预防重症脑出血并发应激性溃疡的临床研究[J].中华临床医学杂志，2008，9（6）：32-33