保险的医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇保险的医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

(一)目光要长远。首先，保险公司在进行产品开发和业务拓展决策时要进行长期效益评估和综合效益评估。虽然医疗保险的短期效益并不乐观，但是从长期来看，随着承保规模的扩大、医疗体制改革的推进、资金运用渠道的放宽和国家优惠政策的扶持，商业医疗保险还是有利可图的。而且，从综合效益的角度来看，保险公司还要对医疗保险加强公司形象、扩大客户群体、促进主险展业的外部效应给予一定考虑；其次要保证产品可运行的长期性，这是保险公司进行长期、综合评估决策的前提。医改政策是动态的，保险公司要研究医疗改革的趋势，把握方向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，这样才能保证险种的生命力，争取到长期的盈利空间。

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。

(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：

1．租借式企业自保账户。保险公司向客户企业提供一个单独账户并附加相应的管理、精算和投资服务，保险公司根据服务收取相应手续费。客户租用的账户用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

篇2

“以药养医”补偿机制成为过度医疗的动力源。在“以药养医”机制下，医疗服务供方不是希望人们越来越健康，病患越来越少，而是恰恰相反。再加上在我国有管理的连续性医疗服务体系和机制建设尚未提上日程，供方在提供服务时根本不了解患者的病因和病情演变，但为了自身的经济收益，“治不好病也吃不死人的药”便大量开出，加重患者负担和基金支付风险，造成浪费。

2保险医疗监管方式探索

2.1引入“第三方”监管

益阳市2010年7月成立保险医疗监审中心，集中保险医疗资源，建立监管机制，实行统一监管审核。自运行以来，取得了较好经济和社会效益。截至2012年12月底，人均住院医疗费用下降31.06%，人均补偿费用下降38.10%，投保人经济负担下降15.53%，“挂床”、“赖床”住院由原来的15%下降至1%以下，平均住院天数下降5.12天,伤残鉴定虚高定级2012年为零。

2.2医疗跟踪监管

在定点医院设立驻院办公室，监管员长期驻院办公，实行查房制度。每天上午查房和下午巡视病房，发现问题，及时干预。驻院监管员的主要职责有五项：（1）审查参保住院病人的真实性。根据身份证、专用病历等资料、照片和有关情况询问，必要时询访投保人单位或所在地，以判别是否冒名住院。（2）审核病情是否达到住院标准，达不到住院标准的退回门诊治疗，并追究经治医师和定点医院的责任。（3）实行病种费用管理，负责下达和协助追加病种费用。（4）及时发现和纠正临床医师的不合理检查、用药、用材和治疗行为。（5）及时处理“冒名”、“挂床”住院问题，协调医、患、保等各方关系，并提供相关服务。这是一种零距离的实时监管方式，具有时效性强、威力大的优势。据2011-2012年统计，驻院监管员仅审核发现的未达到住院标准的病例92例、冒名住院12例。因是入院时发现的，有效避免了基金损失。据估算，至少预防了近80万元的基金支付风险。

2.3对每一个病人实行费用总量控制

通过对每一个病人的医疗费用实行总量控制，促使临床医生有计划的诊疗。其内容包括：（1）合理制定符合临床实际的单病种费用标准。（2）在病人入院第一时间用书面形式下达病种费用额度，并附于病历后，作为对医院审核的依据。（3）按程序追加病种费用。如遇严重并发症或特殊情况需要增加病种费用的，由经治医师提出申请、科主任批准，交驻院监管员，由监管员向监管科长报告；监管科长会同监管员与科主任一起查看病人和病历，听取经治医师的报告，在对前段诊疗作出评价后，对需要增加费用的治疗方案进行审核，提出意见，并确定增加费用的额度，在审批表上签字备查。（4）对违规的超病种费用实行拒付。2012年通过逐个患者总量控制，全年3426名住院患者没有发生总量超支的，与此同时，还为609例严重并发症病例增加病种费用17万余元。

2.4重点纠正“四不合理”

即常见的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材。不合理检查包括：（1）把特殊检查作为常规检查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重复检查，如门诊已检查，住院重复检查；诊断已明确或病情已稳定的复查。（3）设置套餐检查，医院设置电脑医嘱，如需点击某项检查，则多项套餐同时检查收费，如生化全套、大小便全套、常规心电图捆绑频谱心电图等。（4）与病情无关的检查，如血脂测定、风湿四项检查、乙肝定量检查、肌钙蛋白测定、血清胆碱酯酶测定等。纠正“四不合理”是一项较为复杂而细致的工作，但只要持之以恒，其效果就会越来越明显。益阳自2010年7月开始着力坚持“四不合理”查处，违规现象逐年减少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金损失1640余万元。

2.5查处虚假医疗

篇3

关键词：长期护理保险；基本医疗保险；运行效率；系统

1引言

中国于1998年正式建立城镇职工基本医疗保险制度，并在此后的20年得到了巨大的发展。但是总体而言，我国城镇职工基本医疗保险仍存在个人负担较重、收支不平衡以及经办人员负荷加重的情况。随着新医改的进行、“健康中国”目标的提出，医疗保险重要性不断提升，更加需要正确衡量城镇职工基本医疗保险运行状况和发展情况，而城镇职工基本医疗保险运行效率是其主要衡量方式。医疗费用中的个人负担情况、医保基金收支状况以及医保经办服务等是衡量城镇基本医疗保险效率问题的重要指标，目前存在的很多问题说明城镇职工基本医疗保险效率仍然存在着改善的空间。2016年，长期护理保险（长护险）开始正式试点，依托城镇职工基本医疗保险而建立的长护险与城镇职工基本医疗保险关系密切，长护险医养结合、商业保险公司经办等模式可能会对城镇职工基本医疗保险的运行效率产生影响。有鉴于此，本文利用2010～2017年《中国统计年鉴》和《全国医疗生育保险运行分析报告》中的相关数据，建立系统GMM模型，实证分析长期护理保险对城镇职工基本医疗保险运行效率的影响。本文研究旨在为长护险和城镇职工基本医疗保险制度的优化提供一些政策启示。本文剩余部分安排如下：第二部分为理论分析；第三部分为计量模型设定与数据描述；第四部分为实证分析；第五部分为总结和启示。

2理论分析

理论上，长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率可能存在以下两种关系：一方面，长护险可能会降低城镇职工基本医疗保险运行效率。首先，虽然各试点城市都强调长护险与医疗保险的相对独立性，但两者的交叉和区别仍比较模糊，两者之间最重要的问题就是责任划分问题，即何种需求或费用应该由何种保险补偿，导致“两不管”和“重复补偿”现象的出现（孙洁、谢建朝，2018）。其次，对于长期护理保险现行的以医保基金结余划转为主的筹资模式，学者们普遍认为这种筹资模式虽然能够减轻个人的缴费负担，但是会增加各统筹地区的医保基金支出压力（唐钧，2015；朱铭来、张晓，2018；孙洁，2019）。最后，长护险可能会产生提高医疗费用的释放效应，这是由于长期护理保险降低了参保个人护理负担，使参保个人长期受到抑制的护理需求部分转化为有效需求，导致护理费用支出的增加，另外还通过节省老年人护理花费间接提高收入水平，带来额外的医疗需求，进一步提高医疗费用（Gordon，2001；李时华，2015；王晓亚等，2018；龚秀全和周薇2018）。以上三点会降低医疗保险运行效率。另一方面，长护险可能会提高城镇职工基本医疗保险运行效率。首先，长护险采用商业保险公司经办的经办模式，随着长护险的不断铺开，商业保险公司能够依托自身市场和技术优势，建立科学的系统精确识别参保者身体状况，合理控制医疗费用，进而更加合理地利用基金，可能会对医疗保险运行产生积极影响。其次，商业保险公司人员数量优势相对突出，能够缓解当前医保经办机构人员数量不足的压力，提高服务效率。最后，长护险可能会产生降低医疗费用的替代效应，其作用原理可以解释为，长期护理保险通过支付医疗费用改善重症患者的身体和精神状态，降低对重症监护室等医疗费资源的使用，从而降低整体的医疗费用（Gadeetal，2008）。而阳义南（2016）通过实证研究发现护理费用的支出相比于医疗费用支出在生理健康等指标上具有更高的产出效率。以上几点使得长护险会提高城镇职工基本医疗保险运行效率。综合以上分析，并结合我国长期护理保险不断开展的现实，本文提出第一个假说：假说1：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险运行效率。城镇职工基本医疗保险运行效率可分解为城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率指数。技术进步指数衡量的是生产技术创新程度，可以反映技术水平的变化；技术效率指数衡量的是技术不变条件下的技术效率，可以反映保障水平的变化。而长护险可以通过以上两个路径对城镇职工基本医疗保险运行效率产生影响。技术水平上商业保险公司经营的目的是追求利润最大化，为实现这一目标，商业保险公司在人员管理、保费计算以及风险管理等方面积累了丰富的经验，培养了大批专业人才。因此，商业保险公司经办长护险可以依托其覆盖全国的服务网络，建立健康评估监督机制，完善失能人员护理系统，减轻社保人员负担，促进技术进步。保障水平上，长护险的发展可以与医疗保险形成“医养结合”的模式，依托护理院、居家护理等模式可以有效解决失能人员的照护问题，提高医疗资源的利用率。另外，商业保险公司人员数量优势相对突出，能够缓解当前社保经办机构人员数量不足的压力，提高保障水平。基于此，本文提出第二个假说：假说2a：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险技术进步指数。假说2b：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险技术效率。

3计量模型设定与数据描述

3．1计量模型

本文以长护险参保率来衡量各省长期护理保险的参保情况，建立系统GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角标i、t分别表示省份和时间。被解释变量Y为城镇职工基本医疗保险运行效率；核心解释变量cb为长护险参保率，β2为相应估计系数，若β2大于0，表示长护险会提高城镇职工基本医疗保险运行效率，若β2小于0，表示长护险会降低城镇职工基本医疗保险运行效率；Yit－1为滞后一期城镇职工基本医疗保险运行效率，β1为相应估计系数；Xm为控制变量组，组中主要变量包括：在职退休比、失业率、平均工资、家庭人口、受教育水平、城镇化率、医生数量和床位数，αm为相应估计系数；β0为常数项；μ为随机误差项。

3．2变量描述

本文数据来源于2010～2017年《中国统计年鉴》《中国城市统计年鉴》以及《全国医疗生育保险运行分析报告》，另外，《长期护理数据库》为本文计算长护险参保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生产率指数法对我国各省市的城镇职工基本医疗保险运行效率进行测算。在剔除了遗漏重要信息的样本观测值后，本文最终获得248个有效样本观测值。

4实证分析

4．1基本检验

长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率的回归。第（1）列为长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率的整体回归结果，长护险参保率变量系数在1％统计水平下显著为正，说明长护险能够显著提高城镇职工基本医疗保险运行效率，这验证了假说1。另外，在职退休比变量系数在1％统计水平下显著为正，说明城镇职工基本医疗保险参保人员中在职职工越多，城镇职工基本医疗保险运行效率越高。平均工资变量系数在10％统计水平下显著为正，说明平均工资越高，城镇职工基本医疗保险运行效率越高。而城镇化率变量系数在5％统计水平下显著为负，说明城镇化水平越高，城镇职工基本医疗保险运行效率越低，在城镇化高速推进的时期，需要注重发展质量，保证城镇职工基本医疗保险平稳运行。

4．2机制检验

城镇职工基本医疗保险运行效率可分解为城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率。根据理论分析，本文提出了长护险影响城镇职工基本医疗保险运行效率的两条可能路径。而长护险最终对城镇职工基本医疗保险运行效率的影响取决于长护险对城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率不同的影响程度。为此，本文将继续检验长护险对城镇职工基本医疗保险技术进步指数与长护险对城镇职工基本医疗保险技术效率的影响。长护险与城镇职工基本医疗保险技术进步指数的回归结果，长护险参保率变量系数在5％统计水平下显著为正，说明长护险能够显著提高城镇职工基本医疗保险技术进步指数，这验证了假说2a。第（3）为长护险与城镇职工基本医疗保险技术效率的回归结果，长护险参保率变量系数不显著，说明长护险对城镇职工基本医疗保险技术效率未产生作用，这与假说2b不同，为探究其原因，本文进一步将城镇职工基本医疗保险技术效率分解为城镇职工基本医疗保险纯技术效率与城镇职工基本医疗保险规模效率。关于纯技术效率，它是衡量在投入一定情况下产出是否达到了最优，资源是否得到了最合理的运用，能够反映医保基金的管理和资源配置方面的技术水平；关于规模效率，是指在投入水平一定的情况下，排除其它产出影响因素的变化，产出规模与最优规模之间的差距，能够反映当前发展规模的水平。第（4）列为长护险与城镇职工基本医疗保险纯技术效率的回归结果，长护险参保率变量系数在1％统计水平下显著为负，说明长护险显著降低了城镇职工基本医疗保险纯技术效率，产生这种结果的主要原因可能是长护险制度的运行增加了医保部门在医保基金管理和资源配置等工作的难度。第（5）列为长护险与城镇职工基本医疗保险规模效率的回归结果，长护险参保率变量系数在5％统计水平下显著为正，说明长护险显著提高了城镇职工基本医疗保险规模效率，长护险制度有利于城镇职工基本医疗保险实现最优的产出规模可能是因为长护险的运作优化了医疗资源的配置。长护险对纯技术效率和规模效率不同的作用结果可能相互抵消，导致长护险对城镇职工基本医疗保险技术

5总结和政策启示

篇4

医疗保险和疾病保险都是因病、伤引起的，但其保障的范围和作用不同。

医疗保险待遇是直接用于医疗服务的费用，而疾病保险是对因病不能工作失去收入影响生活的一种保障，国际上称疾病津贴或生活补助。例如，对病人的现金补助和孕产妇假期内的生活补助，相当我国的病假工资、产假工资。虽然享受对象不一样，但是实际上都专指因病和生育不能工作期间，每日给劳动者一定休业期间的生活费，以保证其基本生活。

医疗保险和每一个人的生老病死都有关系，从职工患病情况来看，享受病假工资的职工必然要享受医疗保险，但是绝大多数享受医疗保险的职工，并不一定享受病假工资。所以，我们需要把二者的作用区别开来。

我国医疗保险与病假工资在管理上是泾渭分明的。二者是独立的项目，不能互相代替，不必归并在一起，否则会带来工作上的被动。

篇5

所谓国家险，是相对私人保险公司说的，私人保险公司是自负盈亏，而国家保险公司无论赔多少钱，都由政府贴补，所以不象私人保险公司那么刻薄。

我最初保私人险时交了十个月保险费而没花它们一分钱，可在转国家险时，还没来得及投保，他们就已经开始为我支出了。

那天早晨起来嗓子很痛，去看医生。在德国看病基本上不去医院，而是去家庭医生那，因为德国医院不设门诊，医院是为那些家庭医生认为必需要住院治疗或突发事故叫急救车的患者准备的，所以全科医生的诊所每个小区都有很多，另外也还有专业医生诊所，比如妇科医生和牙医。但眼科，皮肤科，耳鼻喉科等专业医生诊所就不象全科医生诊所那么多了。

第一次在德国看病，蛮好奇的，我去了离我最近的全科医生那，步行两分钟，敲了门进去，门口的护士小姐打了招呼后便问我是否有预约。我当时一愣，看病还要提前预约？难道谁还能提前预知自己某天某时会生病不成？于是问回去：“为什么要预约，我第一次在德国看病，我不知道还要预约，能解释一下吗？”护士小姐听说我是第一次在德国看医生，就很耐心的解释了一下。原来德国人没病也经常去看医生做了化验之类的，半年一次检查是他们 “例行公事”的作法，反正也是保险公司付钱。为了避免不必要的等待时间，他们一般都提前在电话里把拜访医生的时间与护士订好，这样按时间过来即刻看病，看完了就走，节省时间。我算是体会到了德国人的时间观念。（后来在德国的日子长了发现预约在德国人生活中是必不可少的，连去银行和做发型的事他们都要提前预约好时间。）我问：“我没有预约，现在怎么办？”护士小姐说：“没有预约也没有关系，但你现在就得在候诊室等，候诊室里也有几个没有预约的患者，按先后顺序，等到什么时候就不知道，总之要上一个预约的看完了，下一个预约的时间还没到才能排到没有预约的。我那天运气还好，只等了四十几分钟就被医生请了进去。

医生大概问了问病情，因为是感冒引起的咽喉痛，没什么大碍，开了处方要我去药店拿药。我马上问：“这药是我付钱吗？”医生说：“不，你的保险公司付钱，你在哪家保险公司？”我说：“是一家私人保险公司。”医生说：“你要自己先付，回头把账单寄给你的保险公司，三个月到半年保险公司会把药费退到你的银行帐号上。”我又问：“我现在已经可以保国家险了，我想换完保险公司再去拿药行吗？”医生听了说：“这样吧，我叫我的助手把你今天看医生的所有账单先压一下，你马上去找一个国家保险公司投保，回头我们把所有账单直接寄到你的新保险公司去。”于是我从医生那出来就直接去了一家国家保险公司。一切手续都齐全，半个小时我就办好了新的保险。国家险就是不一样，对于我的学生身份，我除了得到一张医疗卡外，还得到一张附加卡，凭这张附加卡，我在药店取医生处方药就不必自己垫付了，只需要出示一下这张附加卡药店就会把药给我，而药费由药店与保险公司直接结算。自此，我便结束了小病自己找药吃的时代。因为每次取药不支付现金，所以也不知道德国的药价是高是低，这样持续了快一年，才在一次意外事件中知道德国医生和药品的惊人费用。

那次意外事件发生在学校，说起来也不是什么大事，女孩子每个月总有几天不舒服的时候，那天在学校我又肚子痛，若是在家里我抱个热水袋在床上躺一天也就过去了，不料在学校里被德国人小题大做。一位教授看到我脸色苍白，问我怎么了，当时我没力气解释，只说过会就好了，趴在桌子上闭着眼睛。谁料那教授不听我的，以为我大概是心脏病发作，先是叫来了校长秘书，后来又用手机请专门出急诊的家庭医生来，再后来等不及把救护车也叫过来了。不知那个教授在电话里怎么说的，十五分钟后随医生一起到教室来的还有一台担架车和两名男护士。我那时已经好多了，于是解释给医生不必去医院，可医生死活不同意，一定要我去医院全面检查一下，不由分说就把我抬到担架车上推走了。救护车送我到医院后，我以为检查一下就可以回家了，谁知又不行，医生说：“万一你回家又疼了怎么办，必须住院观察一晚才能走。”我一想，即来之则安之吧，还没在德国住过院呢，住一回也好。当时已是傍晚十分，很快护士送来了晚餐：面包，奶酪，果酱，火腿，蜂蜜外加牛奶和果汁，我随便吃了点后护士把餐具撤走。

我的病房是双人间，这是国家险的待遇，私人险可以住单人房，不过回头是要自己付钱的。房间里有电视，但电视的形状有点怪异，跟台式电脑显示器一样，不知该怎么使用。我问了一个护士，原来是要戴上耳机才能听到声音。耳机和遥控器都连在床头柜上的电话上，是为了不影响房间内其它患者设计的。电话上还有24小时的呼叫按钮，不管大事小情，护士们即呼即到，态度好的不得了，哪怕是我要个杯子喝水或者半夜里换个热水袋。这一晚过得倒是很舒服。第二天早上医生查房问我如何，我说：“一切正常，其实我就不该来医院。”医生笑了说：“好吧，我年轻的女士，吃过午饭您就可以出院了。”之后护士又来问中午想吃什么，我在当天的菜谱上挑了午饭和甜点，味道还不错，吃过之后出院回家了。

过了大约两个月左右，保险公司寄了一张账单给我，要我付两天的住院基础费，共计18欧元。我奇怪，我住了不到24小时，怎么是两天呢？去保险公司询问，保险公司说，没办法，医院就是这样算的。我付了钱，保险公司打了一张结算清单给我，把我吓了一跳，我这次从叫救护车起到出院，总计费用790.11欧元，我付的18欧元只是象征性的，其余的都是保险公司付的。我问保险公司会不会医院搞错了，我在医院即没打针也没吃药，不到24小时会花这么多。保险公司的小姐说：“不会错的，我们查的比你还仔细呢，德国看病就这么贵。”接着又从电脑里给我看了我平时开的药费，我从来没想到我平时吃的胃药每七片就有近三十欧元，医生的问诊费竟然精确到以分钟计算。保险公司的小姐对我说：“你幸亏是在国有保险公司，这要是私人保险公司，你这么折腾早就得被他们想尽一切办法跟你解除和约了。”我这才知道在德国看病的价钱，真是庆幸这我进入大学有资格享受享受国家险啊！

这事过去不久，我的保险公司又再次为我的牙齿付了一笔不菲的费用。其实出国之前我还特意检查过牙齿，而且把该修补的牙齿用最好的材料修补的，来德两年后我去看了牙医，我的牙齿并不疼，只是例行检查一下，可这要检查竟查出了一大堆问题，首先是医生说要给我洗牙，不是一般的洗牙，前后去了三次，打了四次麻药才把牙齿洗完，洗牙的时候，医生说：“你的牙龈一定经常出血。”我说：“是，刷牙的时候经常出。”医生想了想问我，你怎么刷牙，我说：“竖着刷呀！”医生问：“你上过刷牙课吗？”我说：“没有，我们中国也没刷牙课。”医生马上叫他的助手给我讲一下应该怎么样刷牙。牙医助理用了一个模型给我讲解，告诉我刷牙要先横着刷再竖着刷，横着刷的时候牙刷要与牙齿保持45度角，横着刷主要注意牙齿与牙龈交界的地方，如果在刷牙的时候某个地方牙龈出血，就表示这个地方已经有炎症了，这个地方就必须深入细致的清理，45度角正好可以起到清洁与按摩的双重作用。之后又让我用一种液体漱口后刷牙，告诉我在刷牙时我的漏洞和以后刷牙时要注意的问题。我顺便又问了一下，牙膏和牙刷的选择。牙医助理回答我：“如果是针对牙龈问题，选择维生素含量较多的牙膏，如果是牙齿本质不是很好，比如药物牙（我猜想是四环素牙之类的）可以选择含氟量大的牙膏，正常的健康牙齿普通牙膏就可以。至于牙刷，只要有耐心刷牙，任何牙刷都差不多。重要的是你刷牙的方法和刷牙持续的时间，牙膏和牙刷的品牌是为了增添你刷牙的兴趣。”牙医助理又说，“德国的孩子在开始学刷牙的时候都由父母陪同在牙医诊所上一堂如何正确刷牙的课”。这不禁让我回想在国内只有铺天盖地的牙膏牙刷广告，至于到底如何正确刷牙，却很少有人想过和问过。

牙医在给我洗牙后，郑重的告诉我，我在国内补过的那五颗牙在他看来全部要重修，而且要尽快，否则没有拯救余地了。对牙医的这番话我先是不信，固执的认为牙医只是想赚钱罢了，后来与国内的一位医生朋友通话，他告诉我：世界上牙医技术最好的就是德国和美国，相比来说，德国的治疗仪器又是世界领先的，如果德国牙医这么说，你最好还是看一下吧。于是我找到我的牙医，我的牙医给我做了一个治疗的计划和费用清单。牙医说：一颗牙如果坏掉了三分之一，这颗牙就应该做个牙套，你这五颗牙修补都已超出三分之一，可原来的牙医只做了填补，填补的材料到是不错，可是这很危险（言外之意是中看不中用），吃硬的东西很易导致牙齿受力从中间裂开，那样就麻烦了。现在做牙套，牙套的材料费用需要患者自付，其余的治疗费用由保险公司付。材料费大约四百至五百欧元。因为最初做牙套的材料都是用金子的，鉴于金子的价值可以再次转卖，所以保险公司不支付这笔费用，现在为了美观可以用与牙齿颜色一样的合成塑料，价钱比金子还要贵一些，但是推荐用金子，因为金子承受的受力强度要比塑料大。我考虑之后，决定还是接受治疗。

不治不知道，治疗起来我才知道为什么国内的那个医生朋友说德国的莉莉技术和治疗仪器是世界一流的。医生在治疗前先用口腔摄像镜头把我所有牙齿的三个侧面分别拍好照片，然后在电脑上演示给我看，告诉我哪几个牙齿要修、为什么要修及修的时候他将怎么样修，再配上X光片，我可以知道我的牙齿内部已缺损的程度。牙齿打开后，医生发现比想象的还糟，他用微型摄像镜头伸到打开牙齿的内部直拍到牙根内部的深处，他后来叫我坐到电脑前对我说：“现在我们有麻烦了，你看，这是我们现在打开的这颗牙，这颗牙的三个牙根已经坏到很深的地步了，如果你上次是在两年前治疗的，那就表明前一个牙医在治疗的时候没有把牙齿彻底清理干净就堵上了，说到这儿他嘀咕了一句：‘太差劲了’。”我看到我牙齿的损坏程度，对国内的牙医也很愤恨。我的牙医接着说：“现在根据X光片看，如果这些牙齿都是同一个牙医治疗的，我猜想你另外还有两颗牙齿也会这样子，我做预算时没想到会坏到这样子。一般情况下，如果牙齿坏到这个地步，保险公司会做出拨掉嵌假牙的决定，因为嵌假牙都比治疗起来便宜。现在我们必须和保险公司联系，看下一步该怎么办”。一周后，我再次我的牙医，我的牙医说，保险公司的答复是拨掉嵌假牙，因为治疗的话如果三四年后再出现问题就肯定要拨掉，到时候保险公司还要再付一次费用，而且牙齿坏到这个地步，如果清理牙根时有可能牙壁太薄，穿透了就前功尽弃。我的牙医跟保险公司多次协商，最后达成的协议是这几颗牙现在清理牙根的费用由我先支付，大约还要500欧元，如果真的能清理干净后做牙套之前牙医要拍好照片送交保险公司备档，而且牙医要保证五年之内没有大问题出现，因为保险公司在治疗上还要支付近两千欧元。

牙医跟我承诺他会尽最大能力来拯救我的牙，我当然也不想拨掉后嵌假牙，于是我们达成了治疗协议。

德国医生对待患者的严谨态度在治疗中给了我极深的印象。牙医对我说过，戴上牙套后，一定要感觉不到有牙套的存在才算可以。有一个牙套，我总觉得有一点点高，为此，这个牙套前后五次返回试验室进行修理。还有一个牙套，我已经感觉非常好了，可牙医发现这个牙套如果这样固定后与牙底部没有百分之百密合，其实也就差了有半毫米，医生就对牙医助理很生气，告诉牙医助理重新准备材料再咬一次牙模。一般咬牙模都是由牙医助理来做的，而这一次牙医亲自动手给我咬这个牙模，已经做好的那个金牙套彻底废掉，那个牙套因为我感觉不适已经两次返回试验室了。牙医告诉我说：“没办法，你还得多跑一趟，做牙套就象是做一个工艺品一样，只要我认为有不完美的地方，我就得不断改善，重头再来也是没办法的事。”我问：“我需要为重做牙套多付钱吗？”医生说：“不用，你只付最后固定的那个牙套材料费，我们在治疗期间用合成塑料做的临时牙套和这个不合适的金牙套的材料费都由保险公司付，不可预知的多次实验室修理费也由保险公司付，你不必担心。”既然不必我多付钱，就由牙医折腾去吧。

篇6

【关键词】德国医疗保险；中国医疗保险

一、德国医疗保险

德国的全民医疗保健系统由全国医疗保险买单，是欧洲最早的医保系统，源于19世纪80年代通过的社会立法。该系统的基本原则依然是社会一体制和现收现付制。医疗保险具有强制性。法定或公共医疗保险基金覆盖了90％的人口，由非营利性的非政府独立组织依法进行管理。雇员可以在所在地区内自由选择法定基金，所有基金覆盖的保险范围基本相当，95％的医保福利是预先确定好的。但各基金在保险套餐的详细内容方面略有差别，例如替代药物的承保范围。法定医疗保险基金的保费以工资为基准进行交纳。从2009年7月起，它们就必须使用统一的保险费率。目前的保险费率是收入的14.9％，其中7.9％由雇员支付，7％由雇主支付。缴纳的所有医疗保险费将汇集到一个新的国家健康基金中，该基金根据风险调整后的论人计酬公式将资源分配到各法定基金。若要退出法定基金并参加私人医疗保险，雇员必须符合最低收入要求。由于公务员和自雇业主并未包含在公共计划内，他们便成了私人医疗保险的最大参与群体。大约24%的人拥有补充保险，这使他们可以享受公共计划不提供的医保福利，例如某些牙齿保健项目。公立和私立保险公司几乎都允许病人完全自由地选择医疗服务提供商。医疗保险费用同样分为门诊费用和医院费用。门诊费用采用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过的部分医保不予支付。住院费用采用总额预算制下按平均床日费用支付。其中预算包括每例保险支付费用；特殊酬金（不安装起搏器）；病例承包补贴。超过预算的费用，医疗保险基金承担75％，医院承担25％。也就是说，门诊是完全的工分制，是疾病基金和某一个地区的医师协会谈判，谈了之后，每年总额是确定的，然后根据医师协会里这一年所有的医生的相对价算出每个工分的价值，类似于我国计划经济年代的生产大队工分制，个人医生薪金根据工分而来。医院医疗保险费用，是总额预算制下按平均床日费用支付。这种方法类似于福克斯在70年代《谁将生存》里提出的一种对医院的支付方法的设想。德国是按平均床日费用支付，平均床日费用就是所有的医院总的平均床日费用，这样就激励医院降低成本，降低每日床位费用。通过这种方法来使医院用动力来降低成本。但是如果这样遇到特殊病人，为避免部分医院吃亏，所以要风险分摊。但尽管有风险分摊，也要尽量不超过总额，这些类似于福克斯设想的做法都是想激励医疗供方降低成本。

二、中国医疗保险

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

三、对我国的启示

纵观德国的医疗服务体系，不难看出各种谈判充斥其中。通过谈判形成一个无论是医疗供方还是需方都可以接受的价格。而我国的医疗价格是政府定价形成的，由发改委物价局来定价。政府定价有一些弊端。所以我们可以借鉴德国的谈判机制，改变我国现行定价机制，使第三方谈判名正言顺。在我国引入第三方保险机构来与医疗服务供方谈判，减少政府定价带来的弊端，形成医疗服务供需双方都可接受的价格。

篇7

一、医疗保险稽查面临的问题

（一）定点医疗机构的问题

有的定点医疗机构通过冒名顶替、过度服务、重复收费、分解收费等手段来骗取、套取医保基金，加大了医保基金管理难度，增加了不合理的基金支出，直接损害了参保人的切身利益。

（二）参保人的问题

有些参保人受到经济利益的驱使，通过各种渠道开虚假证明，任意修改医疗费用，甚至一人参保全家享，或把自己的医疗卡转借他人使用，给稽查工作带来较大困难。

（三）医疗保险管理的问题

（1）医疗保险机构管理人员的知识面狭窄

很多管理人员，要么只有医疗专业知识，没有计算机知识和医保知识；要么只有计算机知识和医保知识，没有医疗专业知识。

（2）现代化管理手段比较滞后

现阶段，进行医疗保险的管理工作主要依靠的是管理人员的现场稽查以及自身的工作经验，计算机技术的应用仅仅限于日常的数据统计和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人员的配置数量有限，稽查工作中涉及的面较为狭窄，管理不全面，漏洞较多。

（4）惩处力度不够

对稽查中发现的一些违法违纪行为的处理较为宽松，惩处力度不够，不能起到震慑作用。

二、医疗保险稽查的任务

（一）加强内部管理，降低风险

要加强对每一环节费用支出的审核力度，层层严格把关，实行岗位责任制，把具体责任落实到个人，提高费用审核以及报销的精确性和科学性。同时，费用的审核及支付人员要采取岗位轮换制，对于特殊案例医保管理部门要进行集体审核，防止一些人员弄虚作假。

（二）完善稽查流程，明确稽查任务

新一轮医疗机构的改革，把医院逐步推向市场，由于医院是医疗市场主要的提供者，它追求的是利益最大化，这就造成了医疗保险基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面对各种各样的造假手段，相关部门需要组建一支专业、高素质的稽查队伍，完善稽查流程并且明确稽查任务，促使医疗保险工作顺利展开。

（三）充分利用计算机技术

随着计算机技术的快速发展，人们的生产和生活更加便捷。医疗保险稽查工作也应该充分利用计算机技术的便利，实现定点医疗机构以及医疗保险机构间的双向联网，实时进行严格监控，并且依靠信息化建设来实现高质量、高效率和高层次的管理，一旦出现违规现象，及时发现并制止，从而避免了花费大量人力、物力和财力进行事后稽查的弊端。

三、医疗保险稽查的对策

（一）培养高素质、高效率的专业稽查队伍

医疗保险稽查人员要有纪律性、原则性及专业性较强的会计及审计人员，此外还要邀请对医药学有一定研究，理论和实践经验都较为丰富的医药学专家来协助稽查工作的顺利进行。同时需要定期对稽查人员进行专业培训，建立一支素质高的稽查队伍，确保稽查工作的有效展开。

（二）规范程序并严格操作

为确保稽查工作高效有序的开展，必须依据相应法律法规和实践经验，制定出一套科学完整的稽查程序，并根据程序进行操作。在实际工作中，要了解真实情况，掌握全面详细的资料，对发现的问题要详细做好记录，保证事实清楚，确保证据确凿。

（三）突出稽点来提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重点。重点稽查参保人数和财务状况以及工资基数等信息，及时对瞒报、错报和漏报以及拖欠缴费行为进行纠正，尽可能地提高申报缴费的时效性和真实性。此外，对于使用频率较高的医保卡要跟踪调查，一旦发现是骗保行为要迅速冻结并严肃处理。

（四）加强社会监督

医保部门要设立专门进行咨询和投诉的机构，以此来加强社会监督，使稽查工作的顺利展开拥有一个强有力的保障。对于一些提供有价值线索的群众要给予一定的奖励，鼓励更多的社会公众加入到医疗保险的稽查工作中。

（五）加大宣传力度

通过报纸、电视、广播等多种渠道，全方位的进行医疗保险宣传，提高参保群众对医疗保险的认识，从而间接地促进医疗保险稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地维护广大参保职工的切身利益。

四、总结

医疗保险稽查工作的质量深刻影响着医疗保险基金运行的安全。我国的医疗保险制度正处于深化改革时期，越来越多的问题正不断暴露出来，使医疗保险的稽查工作面临更大的挑战。因此，医疗保险经办机构要不断加大稽查深度和广度，确保我国医疗保险事业朝着健康有序的方向发展，切实维护好参保职工的根本利益。

参考文献

[1] 王青青.医疗保险改革初探[J]. 承德医学院学报，2008(02）.

[2] 娄辉.企业补充医疗保险模式探讨[J]. 市场周刊(理论研究） ，2010(12）.

[3] 劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知[J]. 中国社会保障，2007(04）.

篇8

关键词：医疗保险支付方式　；预付制　；总额预付制

目前，我国医疗保险支付方式大多为按项目付费，其优点是简单操作，医院收入与提供服务的数量相关，能够极大的调用医生的工作积极性。但是，这种操作方式同时使得医疗机构不关注医疗服务质量，缺乏控制医疗成本的意识。十八届三中全会通过的《决定》中的理论观点核心内容就是“使市场在资源配置中起决定性作用”，并强调了通过“医保支付方式的改革”来合理配置医疗资源。社会医疗保险的费用控制涉及医疗服务供方、需方与医疗服务购买者等多个利益主体，是一项系统工程。由于医疗服务市场的特殊性和支付方式的多样性，决定了供方行为的规范与控制是费用控制的核心。仅仅依靠需方成本分担制度，并不能有效控制医疗费用的持续增长，需要从供需两个方面开展费用控制，特别是利用供方的信息优势强化其医疗费用控制的激励与约束。

一、医疗保险支付制度改革的成效分析

基于按项目后付制的付费方式导致医疗费用持续增长，造成医疗资源低效配置，使得医疗保险支付制度的改革成为必然趋势。《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。2010年，世界卫生组织在的卫生筹资报告中就推荐过采用病种付费取代项目付费方式。我国各省市地区纷纷做出了尝试，证明预付制的付费方式与按项目付费的后付制相比，取得部分成效。

1.预付制能有效控制医疗费用的无序增长。杨敬宇（2012）根据研究外国文献，指出卫生费用上涨的12%是由按服务项目后付制引起的。预付制的实行对医疗费用的控制具有重要作用，与按项目支付相比，人均卫生费用下降10%～40%。万保根（2013）就曾指出，2012年江西省各类各级别定点医疗机构共有3458家。其中，医疗费用控制在总控指标以内的3386家，占98%。在超过总控指标的医疗机构中，显示费用控制意识总体增强，费用趋于合理。余廉等（2016）通过选取广西6家区直属三甲医院作为样本医院，分别从财务状况和医疗控费情况对医保付费方式改革前后的公立医院经济运行状况进行分析。结果显示，总额预算付费方式采取“按月预付、年终清算”的方式，缩短了对公立医院医保费用的结付时间，缓解了公立医院运营资金的压力。

2.预付制有利于树立医疗服务的正确理念。医疗保险付费方式从按项目付费制的医保支付方式转变为打包预付制的方式使得医疗服务的供方在提供医疗服务中理念有了巨大的转变。传统的按项目付费制使得医疗服务供方的收入与医疗服务行为发生数量成正比，即产生“医生希望患者多生病”以增加接诊数量进而提高医院的收入。但是，打包预付制打破了传统的医患愿景不一样的情况，使得医患双方共同树立同一理念——“少生病、少住院”。医疗服务供方主体传统的价值理念为“保收入”，即以保住院、保大病为主，按项目付费、人头付费的支付方式操作以增加医院整体收入。只有医疗保险付费方式从后付制转变为预付制，才能使得医疗服务供方（医院）关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高，实现了保疾病向保健康的转变。

3.预付制有利于医院自身运营与管理。首先，预付制能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。传统医保支付方式采用的按项目付费的后付制方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为，容易存在“以药养医”的情况。其次，使用预付制的医保付费方式能够有效加强医院内部的管理。从医保传统的后付制的付费方式实施以来，对于医院与社保部门的结算也存在较大的问题，阻碍了医疗事业的收入及可持续发展。

二、医疗保险付费方式改革困境

1.医疗保险付费制度不够完善。医疗保险预付制的付费方式相较于传统的按项目付费的后付制有了明显的转变，但是，没有任何一种支付方式是完美无缺的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。预付制的付费方式能使得医院有意识控制医疗费用的增长、优化医疗资源的配置、提高医疗服务的质量等，但预付制容易出现推诿病人的情况发生。

2.医疗保险预付制中总额测算的科学性和合理性难以把握。由于不同等级、不同专科的定点医疗机构的接诊能力不同，如果都简单地按上年基数的一定比例核定预算总额，则可能导致其对医保基金的使用存在较大差别。同时，随着老龄化社会的到来，参保人群疾病谱的复杂多变，导致治疗方案也会发生变化，诸多因素的产生使得医保费用增加，难以避免医保超支现象。

三、医疗保险付费方式改革对策建议

1.多种医保付费方式相结合。任何一种医疗保险的结算方式都存在一定的缺陷，针对不同的时期、不同的医疗行为，应当采用适当的结算方式以缓冲另一种结算方式带来的缺陷，如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS则适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。

2.确保医疗保险预付制中总额预算指标的科学性和合理性。通过对医疗机构的医疗行为进行标准化设计，如按病种定额支付方式涉及了病种诊疗过程的各个环节，因此定额标准的测算非常复杂，必须依靠医疗机构中各个学科的专业人员的合作，收集各种治疗手段所需的详细的资源使用情况的资料，并对这些资料进行统计、计算，制定出较为合理的病种定额标准。其次，要求规范各级医疗机构和医务人员的医疗行为。

3.鼓励医保一体化组织的发展。考虑把部分试点城市的各级医院组成若干个保险医疗集团（如深圳市罗湖区医院集团），作为竞争性企业运营，自主采用内部支付制度，并获得财政适当补贴，用人单位有权选择保险医疗集团，个人有权在单位选定的保险医疗集团内选择医院，乃至在基层医院选择个人或家庭的全科保健医生。保险医疗集团围绕内部的成本制约和集团之间争取客户而展开的竞争，会促使保险医疗集团设法以较低的成本提供优质的服务。

4.加强监督体系的建设。医疗市场存在严重的信息不对称现象，容易造成医疗人员道德的缺失，因此加强医疗服务的监督和医疗费用的审核制度建设，是保证按病种定额支付方式顺利实施和实施能够控制医疗费用不断的关键。首先对医疗机构行为的监督，包括对患者的入院标准实施监督抽查。其次是加强对患者就医行为的指导，及时掌握医疗机构的医疗服务质量、医疗水平等动态信息，为患者就医提供良好的服务平台。

参考文献：

[1]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险,2012,10:15-18.

[2]万保根.医保付费总额控制的江西探索[J].中国医疗保险,2013,10:41-43.

篇9

关键词：医疗档案；医疗保险；档案信息管理

一、以对档案管理内容的明确为切入口

在《社会保险业务档案管理规定》当中有明确指出：社会保险经办机构办理社会保险业务过程中形成的记录、证据、依据，按照《社会保险业务材料归档与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。对于进入医疗档案管理内容的类别可以划分为永久性和定期性两大类，其中定期保管类当中又分为1年、3年、5年、1年等几小类。而对于上述的各种社会保险业务的档案在管理过程中都是具体依据国家所颁布的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》相关要求进行执行。因此，一名从事医疗档案管理的从业人员，要想提高自身的业务水平及服务水平，就必须要明确自己所从事行业的相关工作内容是什么。通过认清与掌握自己的工作范畴，工作内容，才能更为有效地提高社会服务水平。

二、以对医疗档案前期文书的处理为切入口

从医疗档案管理的角度来看，档案工作的规范化、标准化是实现有效档案管理的重要前提。要使档案规范、标准，必须先解决好公文制发。而完成这一环节，做好前期的文书处理是重中之重，也是档案管理工作规范化、标准化实现的重要基础。医疗保险档案管理主要是对参保单位或者个人权益的真实记录，是参保个人所能享受社会保险待遇的重要依据。“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”是我们医疗档案管理的核心目标，也是反映社会保险事业不断发展的宝贵资料与重要的历史凭证。公文本身质量的高低将直接影响档案质量，也将制约日后档案工作的规范化、标准化。因此，我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。对于将成为档案的公文文本载体的质量上一定要注意，其中幅面的尺寸规格上就要求统一化，这样做的好处便于装订。另外，文书的标题是否是准确的，主送单位与抄送单位是否准确齐全与否，还有落款是否与公文一致，签发的手续有无。以上所提到的种种都是提高医疗保险档案管理工作有效性所应该关注和重视的内容。

三、以医疗档案管理的信息化发展为切入口

案卷质量的高低将会直接影响到档案工作规范化、标准化的推进。实践证明，案卷在材料的收集过程中能否做到准确、具体及系统性，都将影响我们医疗档案管理工作有效性的提高。随着，互联网信息时代的到来，各行各业都试图利用这种新技术推动自身的发展。医疗档案管理工作也同样如此，未来的档案管理必将是以信息化模式为主体。目前，越来越多的案例已经证明传统意义上的档案管理已经暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整编、管理与查阅上呈现出的工作量大、效率低、费时费力等问题。相反，实施信息化的档案管理之后，我们的工作人员就可以从繁重的工作中脱身，而不在充当打字员与保管员的角色了。

篇10

关键词：社会医疗保险；个人账户；对策

1医疗个人账户特征及其作用

1．1医疗个人账户内涵

医疗个人账户主要指保险单位为参加保险个人所开设的账户，各个单位员工会获得医保存折，并将资金存入医保账户之中，而储存金额则要依照各年度银行相同时期活期利率计算利息。医疗账户之中的经费与最终利息则是参加保险的个人拥有。该笔资金功用性在于可负担个人门诊医疗、急诊医疗的相关费用，并可支持个人到定点药店购买所需药品的开支。另外，个人在生病住院就医的过程中，该账户资金还可冲抵一部分的医疗费用，同时可实现结转应用，具备继承功能。

1．2医疗个人账户特征

现代社会发展进程中，人们物质文化生活水平持续提升，对医疗保障制度的要求标准也逐步提升。更多的人群选择在自己年轻体壮、精力充沛的阶段储蓄部分劳动所得，以防年老体弱、身患重病之时可将逐步累计起来的账户金额负担不断提升的医疗费用。医疗个人账户管理方法同社会保险、商业保险存在本质不同。后两者为身体健康程度不同的人群之中，也就是健康之人同患病之人之中实施医疗经费横向平衡以及再分配的过程，医疗个人账户是纵向上个人目前消费同未来医疗消费之间的平衡。

2医疗个人账户计入及其管理

2．1医疗个人账户计入

医疗个人账户依照参加保险不同人群年龄水平、缴纳费用基数以及养老经费标准进一步明确。如果参加保险人员年龄低于35岁，则需要依照其自身上缴费用基数3%进行计入，如果年龄大于35岁、小于45岁，则要依照自身上缴基数的3.5%进行计入。另外，如果年龄高于45岁，则应依照本人上缴费用基数的4%进行计入。一旦到达退休年龄，则应依照自身医保基数6%的水平计入。企业单位退休员工医保基数依照其每个月的养老金进行明确。除此之外的退休员工医保基数则按照人社部以及财政部的共同商议明确，同时上报市政府审批执行。年龄低于70岁的退休员工各月计入个人账户经费如果低于60元，则应进行补发，使其达到60元，而年龄高于70岁的退休员工，如果各月计入经费低于90元，同样应补充使之标准达到90元。

2．2个人账户应用及其管理

我国管理政策明确要求各区域应划定统筹经费以及个人账户承担的具体范畴。个人账户只可负担医疗消费，因此需要按照基础医保的药品以及就诊项目进行支付。医保经办单位自行创建的数字化网络管理体系，则可为各个参保方个人下发医保卡，如果有就医买药的需要，则参保主体可持卡至经办单位利用数字化网络体系实现医保定点机构的经费结算。同时经办方以及医保定点机构在经费结算的阶段中应针对有否科学诊治以及合理用药做好全面检查核准。

3个人医疗账户成效及其包含的问题

3．1医疗个人账户取得成效

（1）利用创建医疗个人账户可进一步清晰医疗保障过程中个人主体承担的职责。我国以往的公费医疗以及劳保医疗体制之中，个人主体通常不会担负具体职责，他们无需上缴费用，也较少或几乎不需负担医疗费用。经过发展更新，新型统帐集成管理体制之下，对个人需要上交费用的职责进一步明确划分，同时还利用创建个人医疗账户，使他们支付医疗经费的责任更加清晰，当前个人需要担负门诊医疗或是较小病种的就医费用。当账户余额无法满足具体应用需要之时，个人还需要负担现金满足就医。通过清晰划分个人医疗保障之中的具体职责，可全面提升我国医保经费的应用效率，优化管理效果，其对管控抑制医疗经费的加快提升，缩减政府部门各个行业单位的经营发展负担发挥了极为有利的影响。（2）个人账户可有效约束各项医疗消费行为。顾名思义个人账户由个人支配应用，可实现结转应用，同时可依照法律集成，这样一来令大众可积极有效地对自身医疗消费的具体行为形成良好约束。具体来讲，个人在制度约束之下会缩减无需要的门诊就医，同时自愿来到就医费用水平更低的小型医院、社区中心进行诊治，缩减不合理的医疗救治、大量的药品需要。通过多年实践不难看出，个人账户对于个人医疗消费的行为约束效果极为明显。

3．2包含的不足

随着医疗个人账户的不断发展，大众对需要承担的个人职责，规范的医疗消费行为，合理的积累资金等促进作用逐步认可，同时自觉遵守。另一方面，个人账户始终无法符合人们日益增长的医疗就医需要，因此抱怨、不满意之声日渐增多，足以见得医疗个人账户仍旧包含较多不足。（1）个人账户管理存在松弛性。基于医疗个人账户管理涉及到较多工作任务，因此势必难度提升，加之参加保险人员不积极接受，经办单位管理个人账户制度松散，应用医疗账户欠缺对应性核查监控，因此令该项工作陷入管理建账、不过问去向的尴尬境地。松弛的管理模式虽符合了参加保险人员便利应用的需要，降低了投入成本经费，然而却对医疗单位的不良诱导行为开启了便利的大门，这样将令就医患病人员承担的负担日益增加，使参加保险人员享有利益遭到不良侵害。（2）个人账户使得个人就医负担不断加重。当前新医改发展进程中，更多的群众反映出个人负担不断加重的共性问题。据统计分析，接近90%的单位员工发表意见，医疗改革实施后，个人担负的医疗费用较医改前期明显增加，尤其是患重大疾病、慢性病的人员、高龄人员，其门诊就医或是住院治疗需要承担高额的费用，而个人账户则远远无法符合其需要，使自身面临了较大的压力。究其原因不难看出，医疗个人账户有失公平合理性成为一大首要因素，该体制无法实现健康人群、易患病人群、年龄层次不同人群之中的相互平衡以及互补发展。（3）账户持续积累以及保险金贬值存在矛盾。由我国医疗保险内在特征来讲，保险需要的是平衡收支同时存在一定的节余。倘若预测征收基础保险经费同基金支付精准科学，管理阶段中却发生过多节余的问题，则表明被保险方医疗需要或被压制或是定点医疗机构得到的偿付不充分，这样一来，两方人员均无法最终满意。

4医疗个人账户科学对策

4．1调节医疗个人账户应用范畴与方式

为有效弥补缺陷与不足，应积极动员广大群众将当年交纳个人账户的费用来支付社区医疗经费，推动门诊救治发展的合理公平性。通过该类方式，参保主体在获得初级救治服务的同时仍旧需要自身负担一定百分比的就医经费，尤其是采购药品的费用。再者，支付社区就医看病的经费需要为当年度的缴费，如果此年度上缴费用不足，需要个人以现金进行补充，这样无需用掉过往个人账户之中的积累资金，可确保以往辛苦积累的费用用于日后支付身患重病时的就医花费。

4．2合理划分医疗个人账户百分比

实践工作中可依照以往制度划分出若干年龄阶段，为参加保险人员划定对应性记账比例。随着年龄的增长，计入百分比也应提升，退休人员虽不涉及个人缴费，而记账百分比却应设置成最高档次。

4．3强化医疗个人账户的监督管控