保险管理的基本目标范文

导语：如何才能写好一篇保险管理的基本目标，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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（一）完善与健全人力资源管理体制在如今的市场经济体制下，企业之间的竞争归根到底是人力资源的竞争，这就要求企业的内部管理人员时时对自己进行充电，不断提高自身的能力，更新相关的专业知识，借鉴同行业的成功经验，根据自身企业的独有特点制定合适的人力资源管理机制。由于绩效考核本身具有长期性，因此企业在进行绩效考核时必须长期开展，确保绩效考核能发挥最大作用，实现最大价值。企业在完善与健全人力资源管理体制时，一定要结合每个部门的不同特点，考虑不同员工的工作职能，科学合理地制定绩效考核机制。

（二）适当设立目标，促进工作开展企业在每个工作周期内设立不同的目标是非常重要的。设立合理的目标能够激发员工之间的良性竞争，提高工作热情；设立的目标不合理会导致相反的效果，极易造成员工之间的恶性竞争，使其难以全身心地投入工作，出现消极怠工现象，甚至使企业优秀的人力资源流失，影响企业的长远发展。其实，企业绩效考核的重点并不是考核结果，而是在绩效管理中的管理过程，企业必须要高度重视绩效考核工作，针对工作岗位与职责不同的员工，设立不同的绩效考核标准。最后再选用较为简单科学的方法来进行绩效考核，确保企业能够高效的开展工作。

（三）加大培训力度，提高员工的业务素养员工绩效考核结果能够直观地反映每个员工在工作中取得的成绩与存在的问题。针对员工取得的成绩，企业应该采取必要的奖励机制；而针对出现的问题，企业也要通过培训来解决这一问题，这种培训要有针对性，切实提高员工的业务素养。若是在绩效考核中发现发展潜力较大的员工，一定要建立相关的电子档案，保留其绩效考核资料，将其列为重点培养对象，为企业的发展储备优秀的人力资源。同时，绩效考核也要确保人力资源管理工作正常开展，真正做到职责分明。

二、员工保险管理在人力资源管理中的重要意义

（一）降低企业用人成本企业在人力资源管理中加入保险管理，只需要花费较少的保险费用就能很好地避免不必要的支出，也能避免风险，这对于企业而言是非常重要的。企业在为职工缴纳的各种社会保障费用时，能够有效地为企业规避风险，不用支付由于员工工伤产生的大量赔款，降低了企业的用人成本。

（二）作为重要的激励手段现今社会，企业保险管理促进了我国经济的快速发展。员工通过购买养老保险就能得以在晚年生活中获得足够的养老金，为家庭降低负担，使得生活有了保障。因而，企业保险管理是非常重要的激励手段，能够激励员工为了晚年更好的生活而积极努力工作。

（三）利于稳定团队人心企业常常会因为某些不可抗力因素而导致大量的人力资源流失，若是员工单方面地终止与企业事先签订的用工合同，那么员工就不能继续使用企业的保险。一般情况下，员工会综合考虑这种情况的利与弊，也就不会轻易离开企业，那么企业就借由保险管理稳定了团队人心。

三、员工保险管理在人力资源管理中的应用对策

（一）员工保险管理规范化规范员工保险管理就要做到扩大基本的养老保险制度、医疗保险、事业、工伤险及其生育保险的覆盖程度，从而完善社会保障制度。企业应该尽力缩小地区之间养老保险差异，建立健全的养老金缴费机制；健全基本的医疗保险制度，提供更为完善的医疗保障；提供良好的失业保险，降低员工失业风险。

（二）员工保险管理透明化、公正化员工保险管理透明化、公正化可以通过多种途径实现，可以向企业员工公布各类保险管理费的缴费情况，接受有关部门的组织与监督等。除此之外，企业的人力资源管理部门还要重视员工保险管理工作的相关培训，以确保每个员工都能认识到员工保险管理的具体内容及其实施方式。针对部分不自觉履行相关保险管理义务的企业，要大力鼓励社会公众对其进行举报或投诉，通过社会公众的舆论理论来确保员工保险管理的透明化，也显示管理的公正性。

（三）提高员工保险管理的程序性员工保险管理的程序设计必须要非常合理，这样才能保证员工能够及时申请或进行调整。企业一般是统一参与保险，同时企业要确保在每月的15日之前进行核实与申报（新招聘员工在签署劳动合同之后上交保险费；离职员工在离职以后停止缴纳保险费）。随后，由企业进行统一缴费，也是在每月的15日之前，与社会保障管理部门核对金额后以转账方式缴纳社会保障费。企业应该对基数进行通知之后再上报，在每年的7月份上交花名册、员工上年度的工资总额等，经过相关部门的审查，再确定该年度的缴费机制。

（四）员工保险管理的类型化基本的员工保险管理是企业应尽的职责。除此之外，企业还要进一步增设其他类型的保险，如商业险和企业年金等。提高企业保险管理类型化水平的同时也给员工提供了多重保障。同时，企业还需要进一步分解统账结合中包括的社会统筹部分与个人账户部分，将其发展成为普惠式多的国民年金与企业年金。这种方式能够突出企业的社会责任感，也能体现企业的公平公正。

四、总结

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1、保险管理公司内部监督。在德国,保险管理公司对保险基金的管理必须经过管理机构中的两方代表人员共同协商,达成一致后做出预算。在保险公司内部,任何一笔钱的使用必须有两个人签字才能支出。如果要转帐或者去银行办理手续,也必须有两个人签字才能转出。资金流动情况每天结算一次,资金的支出和使用必须合理合法,由总经理安排专管人员定期进行检查和对比。同时,在保险管理公司内部,一年要有两次随机检查,并出具检查报告交总经理存档。如果发现有贪污挪用等违法违规现象,责任人将会受到刑罚处罚,情节严重者最高可判处十年有期徒刑。2、行业内部工会监督。德国行业内部工会在社会保险基金监督管理中发挥着重要的作用。具体来讲,由各行业内部工人工会、职工工会、公务员联合会等代表政府行政管理部门和董事会谈判,共同协商决定职工社会保险基金的缴费比例和社会保险未来的待遇水平等,并且通过对政府相关部门的决策产生影响,从而有效地保障了行业内部职工的合法权益。3、政府监督。为了保障参保人的合法权益,政府行政管理部门负责监督保险管理公司是否依法依规运行,监督的具体内容包括保险公司的银行帐户、帐单等所有运营的业务和财务情况。

二、德国社会保险基金管理模式对我国的启示

(一)继续完善社保经办机构的内部管理制度德国各项社保基金的支出程序严密,基金支出必须有两个人签字把关,每天有审核,每段有检查,每年还有随机抽查。此外,德国社保基金还实现了高度的计算机管理,只有完成计算机设定的所有程序,才能通过审核。这些规范的工作流程和严格的内控机制保证了社保基金的安全。我国社保经办机构内部虽然也制定有规章制度和工作流程,明确禁止挤占、挪用社保基金,但没有建立明确的监督机制与制约机制,使得实际运行中总有违法违规操作的事件发生。这一方面是因为制度上还不够严密,存在漏洞,缺乏监督与制约机制;另一方面则是由于现有规定的刚性不强,管理人员的法律意识淡漠,一些个人和单位钻法律的空子,损害广大投保人的利益。因此,我国必须要进一步细化社保基金管理的程序性规则,使制度更加完善、严密,让违法犯罪分子无隙可钻。此外,还要强化对社保基金管理人员的法制教育,增强其执行制度的自觉性,同时加大对违法违规案件的查处力度,通过综合治理,建立起一整套严谨规范的内部管理机制。

(二)社会保障基金管理要以政府为主导,鼓励多方参与德国的社会保险制度具有一定的独立性,社保基金的管理以行业为基础,强调行业内部的自我管理和自我平衡,因此,社会保险基金与政府保持了一定的距离。近年来,欧洲发生了多起围绕社会保障制度改革的风波,究其主要原因,是因为经济社会的不断发展使各个行业开始不断地调整本行业的社会保险待遇水平,因此增加了社会保险基金的支出压力。而政府为了保证经济社会发展能有一个稳定的环境,只能向强大的行业工会让步,由政府出资来弥补社会保险基金的缺口,从而加重了政府的财政负担。我国社会保险基金管理制度从建立之初就主要以政府为主导,在制度的设计、实施、管理和改革等方面,政府都发挥了重要的作用,但是无疑也加重了政府的负担。因此,在管理过程中就要避免这种状况,社会保险基金管理机构应当合理分配国家、企业和个人三者的责任。对于个人,相关机构要进行大力宣传教育,鼓励和引导更多的参保人员缴纳社会保险费,实现社会保险的广覆盖目标;对于政府,则应加大公共财政对社会保障的投入,不断提高我国社会保障的水平,最低实现保基本的目标;对于企业,既要加强它们的投保意识,又不能使它们负担过重,挫伤它们的积极性,实现社会保障可持续的发展目标。

(三)建立科学合理的社会保险基金管理体制德国的社会保险管理机构作为独立的社团法人,实行自治管理,董事会和行政管理委员负责其具体工作,同时通过强化雇员的权利,调动其积极性,加深雇员对社保基金管理的参与程度,促使其监督社保基金管理的意识不断增加,在一定程度上保证了参保人员的利益不受非法损害。德国社会保险管理机构的独立性还体现在政府不能对社保基金进行干预,其财务状况和组织结构都是独立的,具有公法人的地位。相比较而言,我国的社保基金管理机构缺乏统一性和独立性,导致其权利和责任不清晰,社保基金的管理较为混乱,使得一些单位和个人有隙可乘,损害了参保人员的利益。我们认为,各级政府应当重视我国社保基金管理“碎片化”的现象,不断提高统筹层次,统一缴费与待遇支付标准,在统一的制度框架内,减少行政权对社保基金管理的不当干预,严禁“批条子”挤占挪用社保基金的现象发生,为未来政府统一社保基金管理制度扫清障碍,确保社保基金管理沿着法治化轨道健康有序地向前发展。

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【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。

【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度

随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。

1科室医疗保险管理组织

进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。

我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。

现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。

2医保质量标准化管理指标

我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。

根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。

3全程、实时的监控和考评

为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。

由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。

建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。

4客观公正的评价

4．1及时反馈信息

每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。

4．2分析结果，制定改进办法和措施

每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。

4．3奖优惩劣

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关键词 保基本 总额控制 合理治疗 指标体系

我国社会医疗保险短期内实现全民医保，保障程度不断提升，成就在世界保障史上是绝无仅有，令世界叹服。但应清醒地认识到，随着人口老龄化、医疗技术进步、全民医保释放的被业界称为井喷式医疗需求加剧了基金负担，医保可持续发展面临严峻挑战。部分地区医保管理陷入基金支付越多，病人医疗费用负担非但没有减轻，反而不断加重的困境。因此，在实现医保更加公平可持续的总目标指引下，坚守保基本原则，实行总额控制管理成为医保管理的首要工作。

一、保基本原则的内涵

2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》颁布，其中第三条规定，社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。保基本可理解为保基本医疗需求，即指人们对于生命和健康的基本要求，是根据“以收定支、收支平衡”原则来决定的参保者的有效医疗需求。随着全覆盖目标的达成，保基本成为全覆盖、多层次和可持续的基础和保证，成为今后我国社会医疗保险制度应坚持的首要原则。2011年人社部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出推进付费方式改革必须把握保障基本原则，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。

二、实证分析

为了保证医保基金被合理使用，医保实行总额控制时通常采用多项指标对定点医疗机构的医疗行为进行监控。结果发现，指标设置过少，容易出现监管漏洞，导致基金流失。指标设置过多往往让定点医疗机构无所适从，难以把握关键指标，既增加医保管理负担，也不利于提高管理效率。因此，从多项指标中选择关键指标，构建科学合理的指标体系是实行总额控制的前提。

（1）指标选择。本着科学性、实用性和可获得性原则，以该市总额控制使用的日常管理指标为依据选择指标。住院统筹基金Y（单位：万元）作为因变量，指标呈现较快的上升趋势。住院人次X1（单位：人次）是用于分析住院人次变化对统筹基金支出的影响。次均住院费用X2（单位：元）用于分析平均每次住院费用对基金支出的影响，在数量上等于住院总费用除以住院总人次。个人自付比例X3用于衡量病人的住院费用负担。数据选择的时间是2012年7月至2015年6月。

（2）Granger因果检验。Granger因果检验是判断一个变量是否是另一个变量变化的原因。采用Eviews6.0进行分析。从表1可以看出，住院人次Granger引起住院统筹基金，这与住院人次增加引起住院统筹基金支出增长的事实是相吻合的。说明住院人次是住院统筹基金增长的内因，是主要原因，应该重点监管。次均住院费用和个人自付比例不能Granger引起住院统筹基金。

三、政策建议

医保选择关键指标作为控制指标，建立科学指标体系，是实现高效管理的前提，也是实现医保管理目标的重要保证。

（1）减少不合规住院人次是控制医保基金过快增长的主要途径。对该市历史数据分析发现，住院统筹基金增长中有70%是由于住院人次增加引起的。当前大型定点医疗机构普遍扩大规模，对新住院楼医师诊疗行为的网上审核和现场检查加大力度，对于构成骗取医保基金的行为加大处罚，只有当不合理医疗行为产生的机会成本大于收益时，相关定点医疗机构和医师才能加强自律，规范医疗行为。

（2）构建科学完备的指标体系，提高指标管理的有效性。指标体系可以包括控制指标和中间指标两个层次。控制指标是指标管理的最终目标。通过管理中间指标实现指标管理最终目标，因此中间指标应具有可测性、相关性和易控性等特点。1）按照保基本原则，设置住院人次、次均住院费用、个人自付比例、重患比例为控制指标。通过住院人次和次均住院费用指标实现控制住院总费用，通过个人自付比例指标达到控制病人医疗费用负担，最终实现基金支付和减轻病人医疗费用负担并举。尽管次均住院费用和个人自付比例不能Granger引起住院统筹基金，但是日常管理告诉我们，如果不对这两项指标进行控制，住院总费用增长和病人住院费用负担将会失控，保基本目标会因此落空。总额控制容易导致推诿重症患者，出现“大医院治小病，小医院不治病”，因此增加重患比例，并与预算挂钩，有利于鼓励定点医疗机构积极收治重症患者。2）设置中间指标。中间指标为定点医疗机构加强日常管理提供依据，将其作为基金年初预算和年终决算的参考指标，有利于引导定点医疗机构加强过程管理，提高管理科学性、有效性。对应住院人次指标，设置人次人头比和住院率指标，作为中间指标，防范定点医疗机构分解住院，以及降低入院标准，诱导门诊病人进行住院治疗。对应个人自付比例指标，设置甲占比和自费比例为中间指标。对应次均住院费用指标，设置药品费用占比、检查费用占比、耗材费用占比、平均住院日等中间指标。

总的来说，医保实行总额控制管理，引导定点医疗机构和医师遵循保基本原则，根据病人医疗费用可支付能力实现合理治疗。对于一般支付能力的病人多使用目录内的药品和国产材料，保证病人看得起病，看好病，最终实现医保、定点医疗机构和病人多方共赢。

（作者单位为合肥市医疗保险管理中心）

[作者简介：张智剑，合肥市医疗保险管理中心居民医保管理科科长，研究方向：社会医疗保险管理。]

参考文献

[1] 陈滔，任仕泉，杨树勤，李良军，刘德成.住院医疗保险精算中预期住院费用和天数估计[J].中国卫生统计，2001（6）.

[2] 高铁梅.计量经济分析方法与建模[M].清华大学出版社.

[3] 刘允海.探讨医保精细化管理之道[J].中国医疗保险，2013（12）.

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一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，2005年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全＊＊区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对＊＊区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。＊＊区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。版权所有，全国公务员共同的天地!

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

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摘要：运用计算机网络手段，建立统一、可靠、稳定的医疗保险管理信息系统，有利于实现医疗保险的现代化管理，加快统一、规范、完善的社会保障体系的实现。计算机管理信息系统能为政府宏观决策提供准确的分析数据，减少企业漏缴、少缴、欠缴医疗保险保险费现象，加强对个人帐户的记帐和基金监督的管理，提高医疗保险经办机构的工作效率。不过目前的医疗保险管理信息系统还存在很多的问题，本文就从医保系统目前的现状和存在的问题出发，提出新的适应目前需求的医疗保险管理信息系统。

关键词：医疗保险；管理信息系统

中图分类号：F0 文献标识码:A

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化，指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1医疗保险管理信息系统的现状以及存在的问题

1．1医疗保险管理信息系统的发展状况

我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建设始于20世纪90年代后期。经过几年的发展，医疗保险管理信息系统建设已经初具规模。信息系统的发展经历了从单机系统、局部网络系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。

在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统已经成为医疗保险信息系统的主流，使用Windows环境和图形化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采用的客户端环境，基于SQL语言访问的大型数据库在医保中心、社会保障管理部门中也已普遍使用。

1．2医疗保险管理信息系统目前存在的问题

医疗保险的特点决定了MIMIS存在本身的特点，医疗保险一般是以政府或社会组织举办，立法强制、统筹互济，并且是非营利的性质。它是面向社会的，覆盖面较广，一些企业都必须强制参保，参保的人数较多。所以医疗保险管理信息系统就具有了政策性强、涉及面广、信息量大等特点，因为数据量大且数据交换频繁，所以医疗保险管理信息系统是一项非常复杂的系统工程。

由于医疗保险信息系统的这些特点，导致了我国医疗保险信息系统的建设中存在的问题很多。

比如业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。一些地方设计的系统只是手工操作的简单翻版，系统运行一段时间后，才发现有很多业务流程需要优化，致使系统不得不进入第二次开发。另外，一些城市盲目追求一步到位、一劳永逸的目标，希望采用的技术最先进，系统最稳定，且能保持很长时间不被淘汰。但是由于医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织机构的变化在所难免，致使“高大全”的目标难以实现。还有一些地方在系统建设之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不够，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，致使不少系统陷入了不死不活的尴尬境地。

首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。

其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

2适应需求的医疗保险管理信息系统所要达到的功能

医疗保险管理的计算机化是一项规模巨大的信息系统工程。它的基本模式是：以医疗保险管理中心为信息系统的中心，与全市各定点医疗机构、定点药店联网，构成一个庞大的覆盖统筹地区的医疗保险计算机管理网络系统。

2．1基本的业务功能要求

系统的总体逻辑结构应根据系统的数据和功能需求，MIMIs主要由医疗保险管理中心业务子系统、定点医院业务子系统、定点药店业务子系统三个部分构成。

该系统涉及医疗保险管理中心、参保单位、定点医院和药店、财政部门、银行等单位以及众多的参保单位、参保职工。

参保单位：定期申报本单位参保职工的变更情况；按时进行医疗保险费的申报和缴纳，定期代表单位职工到医保中心办理报销业务。

参保职工：按月缴纳个人应负担的医疗保险费；持医保I C卡到各定点医疗机构就医或购药。

定点医院、药店：按照医疗保险政策和医保中心制订的药品、诊疗、病种等医保目录，完成参保职工在医疗机构的治疗、购药等服务工作，允许其持医保I C卡结算，按约定与医保中心结算医疗费用。

医疗保险管理中心：负责单位和个人基本信息(档案)的管理工作、负责医保基金的征缴核定工作、负责管理统筹基金收支、负责完成参保职工的特殊医疗费用的报销、负责定期与定点医疗机构进行费用结算、负责监督检查医保政策在各定点医疗机构的执行情况。

2．2子系统的功能要求

由于定点药店业务子系统的功能相对来说并不是很重要，这里就主要把医疗保险管理中心业务子系统和定点医院业务子系统作一下介绍。

2．2．1医疗保险管理中心业务子系统功能。医疗保险管理中心业务子系统包括：投保服务、参保管理、基金财务管理、个人账户管理、医保：IC卡管理、医疗监督管理、医疗审核管理、现金报销管理、系统管理、统计分析、领导查询共11大类136个业务，覆盖了参保、征缴、实缴、缓缴、分配、变动、调动、结算、报表、查询、统计、管理和控制等各个层面上的业务。接口包括医疗机构接口、上下级经办机构接口、劳动主管部门接口和财务接口，满足了上下级、同级相关部门的信息交换。

2．2．2定点医院业务子系统功能

定点医院业务子系统包括：门诊管理、住院管理、药房管理、系统管理共4大类业务。其中覆盖了门诊挂号、退号、挂号日结、门诊收费、退处方、门诊日结、科室核算、数据查询、药库的出入库管理、门诊药房的出入库管理、病区药房的出入库管理、系统参数定义、操作员管理、与医保中心的数据传输等医院各层面的业务。

结束语

随着计算机新技术的发展和应用以及对医保业务更进一步的认识，医疗保险管理信息系统正逐步走向成熟，这将更好的提高医保中心和医院之间的办事效率，方便病人看病。当然还仍然存在很多问题，需要更多专业人士去探讨。

参考文献

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[4] 刘茂山《保险发展研究》保险研究 2000年11月

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【关键词】电力企业;社会保险;解决方法

随着我国企业保险制度的不断完善，社会保险对于每个企业来说是必不可少的，也是每个企业最基本的任务之一。电力企业需要努力做好社会保险管理工作，这不仅关系到公司员工的切身利益，而且能够调动员工工作的积极性，从而推动电力企业进一步发展。同时，社会保险也有自身的特点，例如它涉及到的时间很漫长，伴随着员工从入职到退休整个过程，并且涉及到的人员范围非常广泛，整个企业人员都需要社会保险。因此，电力企业必须做好社会保险管理工作，保证员工的切身利益不受损害。

1.电力企业社保管理的作用

为员工承担相应的法定福利，按规定及时足额地为职工缴纳各种社会保险金，不仅能在员工心中树立良好的企业形象，而且能够调动员工的工作热情，从而增强企业的核心竞争力。同时，企业应该要明确员工是企业最重要部分，必须做到尊重员工和坚持以服务员工为宗旨，做到满足员工的基本需要，这是现代企业应该具有的基本标准。企业为员工执行社会保险义务，可以解除员工的后顾之忧，从而使员工更加爱岗敬业，从长远来说，企业良好的社保管理不仅能够留住人才，而且能够实现经济效益。

2.我国电力企业社保管理存在的问题

2.1员工对社会保险的认知不足

随着我国社保制度的不断完善，社会保险制度工作进行了全面的改革与发展，并推出了很多新的政策，然而对于企业员工来说很少关注这些问题，从而导致缺少对社会保险的正确认知，当自身利益受到损害时，也不懂得通过法律途径进行维护自身利益。员工认为，企业为员工办理社保是企业的义务，是国家法定的要求，因此，即使企业做的非常规范，也无法提高员工对企业的满意度。目前，企业员工年龄层大多集中在25-45岁，尤其对于刚毕业不久的大学生而言，他们关注更多的是工资实发金额。企业为他们缴存和承担的社保成本几乎被忽略。

2.2企业社保管理重视程度不够

目前，由于电力企业对社会保险管理工作不太重视，大多电力企业从事社保工作的人员缺乏良好的专业知识，一般仅通过现实工作中的不断学习和积累，导致社保管理欠缺专业化，使得社保作用发挥不明显。此外，很多电力企业缺乏相关专业的社会保险管理人才，对于企业管理者来说，企业追求的是经济利益，从而忽视了企业社会保险的工作。甚至一些电力企业为了减少开支，社保工作往往有人力资源管理部门或者财务部门人员兼职负责，而且由于企业员工职位调动及员工不足，使得企业社保工作难以顺利进行。并且领导层把更多的精力放在了职位晋升、人才选拔等工作方面，而社保管理就像鸡肋一样不被重视，从而导致社保管理欠缺体系化制度，社保工作难以做到切实规范。

2.3社保资金存在冒领的情况

目前，大多企业养老金开始实行统一发放，部分企业对领取资金人员的信息并不认真核查，再加上信息化系统建设的严重滞后，使得很多退休人员，特别是非是本地区人员，在身故之后还是有人冒领他的养老金以及报销医疗费用，不仅造成了社保基金的严重外流，也产生了非常恶劣的影响。

2.4企业缺乏规范的社保管理

在国家社保制度的保障下，企业与员工签订劳动合同，但是仍然有很多企业没能重视社保工作，导致企业社保工作存在很多漏洞，社保流程不规范，工作人员的社保工作经常出现错误。这就对企业的社保工作产生一定的消极作用，企业的社会保障质量及效率也受到影响。此外，企业面临的市场竞争越来越激烈，不可避免地会遇到一些困难，就导致很多企业，尤其是民营企业不断降低企业成本。

3.提高电力企业社会保险管理工作的建议

3.1企业管理者要高度重视社保工作

最近几年，国家逐渐加大对电力企业改革力度，并对电力企业提出了更高的要求和任务。因此，电力企业应该重新整理自身的发展思路，并对自身存在的问题进行认真细致的研究，从而找到处理实际问题的有效方法，并结合电力行业发展全局，认真分析当前市场形势，保证企业管理体系高效的运作，从而做到社会保险管理工作的顺利进行。此外，企业管理者应该积极改变传统的管理观念，这样才能为企业带来进一步的发展空间。电力企业管理者应该树立企业的科学发展观，全面贯彻落实企业社保制度，把企业员工的根本利益作为社保工作的出发点和落脚点。企业社保工作坚持以人为本，还要意识到企业的发展与社会经济发展必须相互协调，所以，科学开展社保工作，统筹兼顾，企业社保才能顺利进行，企业才能全面发展。

3.2社会保险管理人员建立正确的工作观念

社会保险管理人员应该意识到自身工作的重要性，并且树立服务员工、帮助员工的工作态度。电力企业如果拥有一支对社会保险管理工作认真负责和充满热情的团队，不仅能够使员工自身利益受到有效保护，而且能够维持员工结构的稳定性。另外，电力企业的保险管理人员的工作方式以及态度，也影响着企业咋员工中的形象和归属感。由于社会保险具有的范围广、保障性强、长期性等特点，使得管理人员在实际的管理工作程序繁琐，因此需要专业的人才进行有效管理，电力企业的社会保险管理人员不仅需要拥有扎实的理论基础，还应该不断提升自己的工作能力。电力企业应该制定有效的管理方案，把完善社会保险管理体系作为发展目标，因为这可以保持政策持续、稳定的实施，是保障企业在职员工与离退休员工利益的重要基础。电力企业需要秉持以人为本的发展思路，完善人才吸引以及储备机制，做到人尽其才、知人善用，同时着手建立拥有过硬专业知识、高素质的管理团队，以保证企业社会保险管理体系的健康有序运行。

3.3全方位站在员工角度，为员工考虑切身利益问题

员工的社会保险是一个企业基本的福利待遇之一，是衡量企业对待员工好坏的标准，一个好的社保制度，不仅能够吸引人才，而且可以提高企业市场竞争力。因此，电力企业应该为员工做好全方位的社保工作：首先，电力企业在做到为员工缴存费用的条件下，应该大力加强对员工宣传社保存在的意义和公司目前执行的政策，让员工充分了解。其次，电力企业应该努力成为员工和社保办理机构的沟通桥梁，真正做到为员工解决各种社保的疑难问题，让员工觉得企业就是安心的港湾。最后，企业可建立内部的信息化社保系统，不仅方便企业对员工的社保缴存管理，同时为员工提供各类在线查询、咨询的平台。

3.4电力企业需要不断创新管理手段

首先，伴随着我国社会保险制度和社保管理体系的不断完善，电力企业的管理层应该清晰的意识到加强社保管理的重要性，并逐渐提高社保政策的执行力度，将每个员工的切身利益受到合理保障。其次，电力企业应该不断加大宣传的力度。由于社会保险制度自身显著的政策指向性以及复杂性，为了让员工更加理解社会保险相关的管理工作，电力企业应该适当提升宣传的力度。因为社会保险对于保护员工的权益，推动企业的生产、保持企业的健康发展都有重要影响，所以作为电力企业的我们需要把握机会，力争创新，有序推动社会保险的管理工作，及时解决遇到的问题，力保社会保险管理能够科学高效的进行。

4.结语

由上可知，我国电力企业社会保险管理工作还存在很多问题需要改进，电力企业必须充分重视社保的重要性，保证员工的切身利益，从而促进企业进一步发展。

作者:郑娇 单位:国网湖北省电力公司荆门供电公司

参考文献

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关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

1引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

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【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路

医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”

医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。

目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。

“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。

“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。

“实时管理”的主要内容和方法：

1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态

为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。

1.2实地检查与重点抽查相结合

根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。

1.3有的放矢，抓住重点检查

对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。

1.4根据群众投诉，做好检查处理工作

为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。

1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合

管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。

2.坚持动态管理，不断调整检查方法

在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。

2.1检查方式应不断地变换调整

随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。

2.2要更新观念，不断开拓新思路

由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题

工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。

3.建立监督、制约机制，提高管理效力

为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。

3.1建立内部相互监督制度

为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。

3.2建立医疗监督检查人员轮转制度

为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。

3.3建立监督复核制度

实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。

医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。

参考文献

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近十年来，各级劳动保障部门认真贯彻落实《企业职工生育保险试行办法》(劳部发[*]504号),生育保险工作取得了积极进展。为了贯彻落实党的十六届三中全会精神，推进生育保险制度建设，加强生育保险管理，保障生育职工合法权益，现就进一步加强生育保险工作提出如下意见：

一、高度重视生育保险工作

建立生育保险制度，是我国社会主义市场经济发展和全面建设小康社会的必然要求，对促进经济和社会协调发展、保障妇女平等就业、促进企业公平竞争、维护妇女合法权益等方面具有重要作用。各级劳动保障部门要将建立和完善生育保险制度作为完善社会保障体系的一项重要任务，纳入当地劳动保障事业发展规划，逐步建立和完善与本地区经济发展相适应的生育保险制度。没有出台生育保险办法的地区，要积极创造条件，尽快建立生育保险制度。已经出台生育保险办法的地区，要逐步完善政策措施，确保生育保险制度稳健运行和可持续发展。

二、协同推进生育保险与医疗保险工作

各地要充分利用医疗保险的工作基础，以生育津贴社会化发放和生育医疗费用实行社会统筹为目标，加快推进生育保险制度建设。要充分利用医疗保险的医疗服务管理措施和手段，积极探索与医疗保险统一管理的生育保险医疗服务管理模式。各地要按照《中国妇女发展纲要（*-2010年）》提出的2010年城镇职工生育保险覆盖面达到90%的目标要求，制定发展规划，积极扩大参保范围。

三、切实保障生育职工的医疗需求和基本生活待遇

各地要按照国务院《女职工劳动保护规定》明确的产假期限和当地职工工资水平，合理确定生育津贴标准并及时支付，逐步实现直接向生育职工发放生育津贴，保障女职工生育期间的基本生活。暂不具备条件的地区，可以先实行生育医疗费用社会统筹，生育津贴由用人单位负担的办法，以保障生育职工的合法权益。生育保险筹资水平按照以支定收、收支基本平衡的原则合理确定，并及时调整。

四、加强生育保险的医疗服务管理

生育保险实行医疗机构协议管理，签订协议的医疗机构范围要考虑基本医疗保险定点医疗机构和妇产医院、妇幼保健院等医疗机构。社会保险经办机构在对这些医疗机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上，选择适合生育保险要求的医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务。参保职工在生育保险协议医疗机构因生育所发生符合规定的医疗费用，由生育保险基金支付。生育保险医疗费用支付的范围原则上按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行，具体支付办法由各地根据实际情况制定。

要积极探索生育医疗费用的结算办法，逐步实现社会保险经办机构与协议管理医疗机构直接结算。要加强对医疗服务费用的监督检查，控制不合理的支出，探索制定科学规范的生育医疗费用结算办法。在协议中明确监督检查措施和考核办法。要根据协议及时结算医疗费用，对不合理的医疗费用不予支付，对严重违反协议的医疗机构可以终止协议。采取向生育职工定额支付生育保险待遇的地区，应根据本地区职工工资水平、生育医疗费用实际支出等情况，合理确定待遇支付标准，并建立调整机制。