多层次的医疗保障体系范文
时间：2023-07-12 17:39:58
导语：如何才能写好一篇多层次的医疗保障体系，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】医疗保障体系 社会医疗保险 商业医疗保险
在构建我国医疗保障体系过程中，国家在政策上鼓励企业（或单位）和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗险。十七大报告指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》中也提出“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。可见，由政府主管的基本社会保险制度为商业保险留下了发挥作用的空间，商业保险确实可成为社会保险的有力补充。
社会医疗险是基础，提供法定的“基本医疗保险”，商业医疗险是重要组成部分，提供补充配套服务，两者优势互补，缺一不可，但应该看到我国商业医疗保险发展仍然存在许多问题。
1、覆盖面比较窄、覆盖人数不够广
商业医疗保险还不能满足多数人的需要，不能满足最需要保险的人或患者购买保险。现行的商业医疗保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿，要求参保人必须未患有界定范围内的疾病，否则不接受参保。并且，对参保所能享受医疗保险待遇的时间间隔有严格的限制。虽然商业医疗保险覆盖率有所提高，但是，相对于广大的医疗保险市场的需求来说，还非常不够。
2、社会对商业医疗保险的需求量大，而市场上的险种少，针对性差 ，保障功能不足
现阶段，对商业医疗保险的需求主要体现在：社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险；高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。而当前，社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而这些险种只是附加险，随主险开展且以统保形式承保，难以满足人们的需求。医疗保险公司在开发产品的策略上，为了追求赢利目的，存在一定程度的短期行为。
3、财税政策对商业医疗保险的支持力度不够
财税问题是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。长期以来，商业医疗保险仅仅作为一种商业活动来看待，缺乏相应的政策支持。财政部为鼓励发展补充医疗保险给予4%的优惠政策。但是，该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性，减少对商业医疗保险产品的消费。
4、赔付率局高不下，管理难度较大，经营管理方法不先进
各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使医疗保险公司的利润微乎其微；保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。另外，在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比率再保险保护等，在我国还鲜为人知。
5、专业人员少，专业知识缺乏
经营医疗保险所面临的风险是很大的，要求从业人员具有核保、理赔、精算、条款设计、费率厘定、业务监督等方面的专业知识，这就需要一批这样的专业人员。但就目前的情况来看，保险公司在这方面专业人才仍是欠缺的。不能有效地面对市场的需求并制定出适合不同阶层的需求。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力差，直接影响到商业医疗险的发展。
二、多层次医疗保障体系中商业医疗险的定位
1、医疗保障体系应以社会医疗险为基础、商业医疗险为补充
十七大报告明确指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。从世界医疗保障的方式来看，社会医疗险和商业医疗险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式，社会医疗险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标，而商业医疗险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。由于我国仍处于社会主义发展的初级阶段，总体社会生产力发展水平不高，个人收入水平低，加之原有福利医疗保障制度的惯性作用，个人自我保障的意识不强，个人医疗保险资金的投入很低，因此，社会医疗保险在很长时间内仍将是我国医疗保障体系的基础，但随着社会经济的发展，以及对自我保障意识的加强，商业医疗保险将成为在更高层次上提高健康保障水平的有益补充形式。
2、商业医疗险在我国医疗保障体系中起着不可缺失的作用
商业医疗保险得到了政府和领导的高度重视。2002年，总理曾经连续两次对商业医疗保险做出重要批示，明确指出“逐步发展商业医疗保险，并把商业医疗保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。从目前我国的现实需要来看，由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗险才能减少潜在的风险。商业医疗险对社会医疗险的补充可分为“范围上”的补充和“程度上”的补充两个大的方面。其中，前者是从广度上进行补充，后者是从深度上进行补充。社会医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工基本医疗需求，从某种意义上说，它更注重全体国民的普遍享受，但不能兼顾到个人对医疗服务需求的具体差异。商业医疗险可以针对社会医疗险的不保项目，如核磁共振、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保障，以满足人们日益增长的医疗需求。可见，商业医疗险在某些方面是可以弥补社会医疗险的不足，进而更加完善我国的医疗保障体系。
三、构建多层次医疗保障体系下加快发展商业医疗险建议
1、要注重开发专业化、个性化的险种，完善产品开发规划
我国由于地区经济水平的发展不平衡导致保险市场发展存在明显的地域性和个体需求上的差异，从广度上看，保险公司应按我国不同地区、不同层次、不同年龄的人群，考虑对医疗保险产品的需求状况等几个方面。借鉴港澳台和东南亚的医疗保险数据，根据我国发展情况加上安全系数，设计出满足不同医疗服务保障水平的险种。同时，保险公司也应该在保险产品开发的深度上下工夫，保险公司应实现一种观念上的转变，即商业医疗保险产品不仅仅是提供发病后的治疗费用，还应该提供发病前的保健预防功能。与其在得病后治疗，不如在事前加强保健、预防，可以创办健康保健杂志，免费赠予被保险人，向他们介绍自我保健知识，或者开通24小时医疗保健咨询热线，并定期请著名医学家通过热线解答被保险人的问题，同时为保额达到一定数量的被保险人进行免费体检，并对那些积极为员工提供预防保健、体育锻炼的参保企业在费率方面给予优惠，这些做法肯定受到被保险人的欢迎，从而更愿意投保该公司产品。事前预防，保健费用一般来说小于发病后的治疗费用，仅从保险公司的支出比较，便可看出其优势，何况对于被保险人来说，这更是一件求之不得的好事，所以保险公司在产品广度上下工夫的同时，更应该注意充分挖掘保险产品的深度，加强配套服务措施的建设。
2、加强商业医疗保险的风险防范工作
我国开办商业医疗保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的措施防范医疗保险中的欺诈行为。承保防线：在投保人尚未正式投保前，组织参加多种法制学习和教育，通过学习法规和规则，使之明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，进行风险选择，并灵活运用体检，增强保费等手段，做好核保工作。期间防线：保险公司应该主动调整工作重心，运用微机管理建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派人员对定点医院的病历、处方等进行必要监督、检查。理赔防线：加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，主动、迅速、准确、合理地做好理赔工作。
3、健全法律，增强财税政策的支持
完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业医疗险作支撑。政府应给予商业医疗保险应有的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，主要是制定有利于商业医疗险发展的财税政策，完善相关的法律法规，明确界定社会医疗险和商业医疗险的业务范围，为商业医疗保险发展营造良好的外部环境。加大政府税收政策支持，不仅能鼓励保险公司积极开展业务，引导更多有条件的个人和企业购买商业医疗保险，迅速推动商业医疗保险的发展，而且通过商业医疗保险更广泛有效地减轻社会医疗保险的压力，从而减轻政府的财政压力，最终实现多赢的发展格局。
4、加大人才的培养力度，满足竞争需要
一支高水平的专业技术队伍是商业医疗保险制度发展与完善的重要保证。医疗是高度专业化的行为，因此从事医疗保险业务的团队应具备比其他保险业务更多的专业知识，例如应具有一定的医疗知识或临床经验，只有这样才能有针对性的开发专业性的险种，才能加强对保险合同和医疗行为的理解和把握。商业医疗保险公司要充分利用各种渠道，加快培养既懂得医学又懂得经济、保险知识的复合型人才，有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗保险专业人员。
5、增强群众对商业医疗险的参保意识，加强宣传
保险公司要抓好宣传工作，扩大舆论影响，充分展示商业医疗保险的特点及其对社会医疗保险的补充作用，增强人们参与商业医疗保险的意识，使个人在力所能及的情况下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障水平。保险公司的积极宣传既是国家社会保障制度改革的需要，也是商业保险发展壮大的基础。对个人，购买商业医疗保险可以避免因疾病或意外而无力支付医疗费或因病导致贫困的悲剧，可以提高家庭成员的安全感，使自己享有更高层次的医疗服务待遇；对单位，职工参加商业医疗保险，可以控制医疗费用支出，减轻企业在经济和管理上的负担和压力。但是在我国部分群众已经习惯了以政府承担责任为主的公费医疗和劳保医疗制度，人们在观念上还不能一下子接受商业医疗险的新观念。这就要求媒体、舆论的介入，并加以宣传，使之群众有意识地、自觉地参保。
总之，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度不高，城镇职工主要依靠社会医疗保险，这就为商业医疗保险公司留下了巨大的发展空间。所以，建立完善我国的医疗保障体系是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。
【参考文献】
[1] 梁鸿、赵德余：中国基本医疗保险制度改革解析[J].社会保险制度，2007（5）.
[2] 杨宇霆：医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路[J].金融与保险， 2007（10）.
[3] 朱铭来、丁继红：我国医疗保障制度再构建的经济学分析[J].社会保障制度，2007（2）.
[4] 曹晓兰：现阶段我国商业医疗保险的困境及对策分析[J].金融与保险，2007（10）.
篇2
【关键词】商业保险；多层次医疗保障体系；目标定位；政策
当前人们对于规避风险的意识逐渐加强，这使得商业保险迅速发展。而保险业由于其起到的作用比较特殊，应用到医疗中能够对医疗保险的管理起到重要的作用，从而使得医疗保障体系的层次更加完善。
一、当前我国多层次医疗保障体系建设情况
（一）基本医疗保险
城镇职工的基本医疗保险是要求企业、事业等单位以及职工都要参与到其中去，采用社会统筹基金与职工个人账户进行结合的方式，其中用人单位缴纳的一定比例最终也划入个人账户中[1]。而农村新型合作医疗保险是在农民进行个人缴费的基础上，各级财政予以补贴，从而大大减轻农民看病就医的经济压力。城镇居民基本医疗保险面临的群体主要是城镇的未成年人或者没有稳定工作和收入的居民。从近些年来的整体情况来看，基本医疗保险的覆盖率和效率都在提升，接近全覆盖。
（二）补充医疗保险
补充医疗保险是为了给参保人提供更多的医疗保障，在基本医保的基础上，主要采取非强制性的、由用人单位和个人根据自由意志来选择是否参与的保险项目，与基本医疗保险互为补充。其主要的形式包括：一是针对城乡居民全面实施开展的大病保险，由政府主导，交由商业保险公司运作，对城乡居民比较重大的疾病、大额的住院费用进行补偿保障[2]，二是对企业职工支出的一部分大额度的医疗费用进行补助，通常当地政府会在参与基本医保的职工中强制性地进行普及和应用，颁布相关的政策条例交给有关部门执行[3]；三是对公务员进行医疗补助，在享受基本医疗保险的待遇基础上进行额外的医疗费用补助；四是由企业自主实施对职工医疗保险进行补充，国家有相应的政策，但不强制实施，按照企业自身的意愿组织开展的一种医疗保险制度。
（三）商业健康保险
商业健康保险对个人、家庭或团体来说具有更大的自主选择空间，在基本医疗保险和补充医疗保险的基础上，根据自身保障需要和经济状况，向商业保险公司进行投保，寻求因个人疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，从保障期限上包括长期和短期，从保险责任上主要分为疾病保险，医疗保险，失能收入保险和护理保险等，都将对个人的医疗保险权益给予更多一层的保障，保障水平得到进一步提升，就医的后顾之忧得到解除。当前保险公司的健康保险产品的种类相对来说比较齐全，能够较为全面地对人民群众的健康形成保障。
二、商业保险公司在医疗保险体系中的目标定位
（一）社会医疗保险的经办人
保险业参与到多层次医疗保障体系建设中的模式主要有两种，第一是管理型，第二是经营型。管理型是指商业保险公司提供一些基本医疗保险经办服务，并单独收取一定的费用当做酬劳，但是如果基金的管理出现风险，其并不承担责任。这种模式的优势在于能够利用保险公司对医疗行为的管理，使得管办分开，减轻政府的压力。但是其存在一个很大的弊端是市场的参与化程度比较低，保险公司没有足够的资金支持和内在驱动力去进行有效地管理。而经营型则是指政府部门代参保人除去基本医疗保险保障外，统一向商业保险公司投保重大疾病的或大额度的医疗保险，以合同的形式赋予其法律意义来担起承保的责任。其优点是市场化参与程度比较高，也帮助人民群众提升了抗风险的能力。但就目前阶段来说，这种模式还存在一定的问题，需要继续完善。如保险公司在多数时都会将低费率作为主要的竞争手段来进行投标，而保险公司的参与程度又不够，信息的获取比较不便等。种种问题使得经营型的模式在我国难以取得突破性的进展。
（二）商业健康保险的承保人
商业健康保险是在市场化参与的基础上对医疗保障体系的一个完善和补充，它能够对个人支付的医疗费用进一步予以报销，通过综合性的健康保障制度和体系来完善参保人员的健康保障，从而提升抗健康风险的能力。商业健康保险虽然不断的在发展和进步，但是其还是存在很大的问题，如发展的模式不科学不合理；创新的能力薄弱；保险的产品没有真正解决市场的需求等。
（三）医疗责任的管理人
构建医疗保障体系离不开医疗机构以及医务人员，由于医疗纠纷的情况经常发生，这使得医疗责任险成为了缓和医患关系的重要手段，而其在实践中的应用也取得了不错的反响。但是当前其存在的问题依然不容忽视，保险公司的负担比较重；而医院级别和规模的不同会造成医疗责任险的普及存在不足[4]。这些问题需要后期慢慢的去深入和解决，从而将医疗责任险的覆盖面积扩大。
三、推动我国商业保险公司参与多层次医疗保障体系建设的对策
（一）加强医疗保障体系的顶层设计
首先需要明确和界定基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康医疗保险所面临的对象和群体、保障的范围、职责的边界等，对政府与市场的关系进行积极的引导，政府应该根据市场的形势和人民群众的需求来出台相关的政策有效的提升医疗保障体系的服务水平，构建市场与政府的和谐关系，建立并完善市场机制使其能够充分发挥作用，提升我国医疗保障体系的运行效果。
（二）有针对性的提出保险公司参与医疗保障项目的管理措施
要明确的规定经营的主体和模式以及费率等问题，同时要设置合理的进出机制。加强对保险公司的引导，让其能够根据自身的实际能力来有计划有层次的参与到医疗保障体系建设的各个项目中去。综合商业保险公司的盈亏，并以此为依据来科学合理的设定保险费率，这样能够最大程度上降低不良竞争，实现市场高度的自由化，使得商业保险在参与医疗保障项目中能够持续稳定的经营。
（三）加强与政府部门的协同合作
商业保险公司与社保部门以及卫生部门的合作要持续有效，这需要保险公司在医疗保障体系中的投入力度要加大。而社保部门要对保险公司进行有效的引导，由其协助对医疗行为进行严格监督。而卫生部门应该科学合理地扩大保险公司的监督权限，允许保险公司对参保人员的就医情况、相关病历材料进行调查了解，切实地保障人民群众的保险权益。
（四）打造保险医疗信息系统共享平台
利用当前的计算机信息技术，打造出医疗信息共享的平台。首先要在保险行业的内部建立完整的医疗赔付信息系统，将疾病的种类、用药的一些数据进行收集和积累，以此作为依据来制定保险费率的定价。将卫生部门和社保单位进行联系，充分的将数据和信息进行共享和流通，提升赔付的效率和对参保人员的服务质量。
篇3
设计科学合理的多层次医疗保障体系框架、明确企业大额补充医疗保险商业化经营、加大对商业健康保险税收政策支持力度，加强医保合作，有效控制医疗费用风险等，最终使得商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥出日益明显的作用。
搭建多层次医疗保障体系框架方面，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，建立长效稳定的平衡与制约机制，有效促进保险与医疗、社保与商保、管理与服务等多个领域的有机结合，形成“政府保一块、市场办一块”的格局；同时还要站在大卫生的角度上加以考虑，保险产品定价来源于各种发病率及药品价格变化和趋势，如果与医疗卫生部门信息互沟，数据共享，有助于降低商业医疗保险费用，让更多人享受保险保障。建立公众营业场所火灾责任强制保险制度
将公共场所火灾公众责任保险明确为法定保险，推动建立保险与消防的互动协调机制，形成积极主动的风险管理体系。具体而言，建议由相关部委联合研讨制定公共营业场所火灾责任保险制度。如启动立法程序，对现行《中华人民共和国消防法》予以修改，明确规定公共营业场所火灾责任强制保险制度。与此同时建立保险行业与消防监管部门的交流机制和信息共享平台，共同制定公共营业场所火灾强制责任保险的统一条款，并厘定合理费率。
篇4
关键词：城镇职工；医疗保险；改革
中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673－291X（2008）10－0160－02
进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院――上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院――长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1. 建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式 坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
篇5
随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。
二、企业建立补充医疗保险的关键点
一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。
三、企业补充医疗保险管理技术
一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。
四、管理技术主要创新点和效果
篇6
1 对社会医疗保险需不需要营销的讨论
社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。
1. 1 从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品
医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。
1. 2 从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性
我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。
1. 3 从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题
原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。
1. 4 从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念
社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。
综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。
2 社会医疗保险的营销设计和实施
和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4ps理论(产品product、渠道place、价格price和促销promotion)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。
2. 1 营销定位：“全民医保”下的适应营销
覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。
2. 2 营销机会：“全民医保”下的营销环境
党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。
2. 3 营销战略：“全民医保”下的营销差异化
有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。
2. 4 传播营销：“全民医保”下的营销方案
整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。
2. 4. 1 具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。
2. 4. 2 断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。
2. 4. 3 新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。
2. 4. 4 城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。
3 社会医疗保险经办机构的营销行为讨论
社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。
3. 1 牢固树立营销观念，建立全机构营销导向
参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。
3. 2 经办机构要苦练内外功，实现新突破
内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。
注释：
①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).
②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.
篇7
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
篇8
比较分析及启示
文■汪丹梅 王 静
摘要：归纳分析了中国、美国医疗保险支付方式的改革背景、应用发展和实施效果；在比较分析中美医疗保险支付方式的基础上，借鉴国外经验，提出我国医疗保险支付方式改革的前提条件是建立一套多层次医疗保障体系和健全完善相关医疗责任制度；医疗保险支付方式改革的具体实施路径应当结合我国的国情，遵循后付制（FFS）向预付制（PPS）、单一支付向混合支付，分阶段、分地区进行支付方式试点改革的发展思路。
关键词：医疗保险 支付方式 DRGs
长期以来，医疗费用的高速增长成为全世界面临的共同难题，支付方式成为了控制医疗费用、保证医疗保险基金安全运行的重要方法。2012年3月14日，我国国务院印发了《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号），提出要加快健全全民医保体系，改革完善医保支付制度。2013年全国卫生工作会议1月7日在京召开，部署2013年医疗卫生重点工作，全面贯彻落实党的十精神，继续把深化医改作为卫生部门的中心任务。目前我国医改中的医疗保险支付方式改革仍处在探索阶段，美国在医疗保险支付方式的改革却已进行了多年的研究和探索，并积累了较多经验，值得我国借鉴。本文通过对中美两国不同医疗保障体系下的支付方式进行比较分析，为我国医疗保险支付方式改革提供探索启示，对深化我国医疗改革工作的全面推进、切实有效控制医疗费用，具有深远的现实意义。
一、中美医疗保险支付方式的比较分析
（一）医疗保险支付方式的背景比较
中美医疗保障体系的不同决定了政府对医疗保险支付方式的应用各有侧重，医疗保险支付方式的比较分析首先应对医疗保障体系的背景进行比较。
1、美国的医疗保障体系
美国是世界上医疗开支最大的国家，美国的医疗卫生和医疗保险行业在经过多年的市场发展下，已形成了由三大部分构成的混合医疗保障制度。其一是政府的公有医疗体系，包括医疗保健计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）以及儿童健康保险计划（CHIP）组成的社会医疗保险；其二是在美国的医疗保险中占据主要地位的雇主型医疗保险；其三是个人投保的商业医疗保险，主要由个人在市场上购买获得保险。在市场化的商业医疗保险体系下，美国政府主要主持社会医疗保险，为了进一步提升社会医疗保险的效率，美国政府通过健康保险法律体制以及相关监管法律制度来规范医疗行为，保证医疗效率。由此可见，实用、可行、配套、完善的法律体系是美国多元化医疗保障体系得以长久持续的重要保障。
2、中国的医疗保障体系
相较于美国市场化的商业医疗保险体系，中国的医疗保障体系是以政府为主导。在经过了多年的发展完善，现阶段已初步形成四大公共医疗保险构成的医疗保障体系，即：新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和社会医疗救助，以及个人购买的商业医疗保险。随着近些年医疗改革的不断推进，以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体的医疗保险制度在全国各地城镇（地区）已经基本建立起来，《社会保险法》（草案）亦明确了这两个制度在基本医疗保险中的地位[1]。但是，总体上来说，我国的医疗保险法律制度还有待加强，对有关医疗保险法律规范的执行情况还存在监管缺位，医疗保障体系的完善发展还需要有较为健全的相关责任法律制度给予配合。
（二）医疗保险支付方式的应用比较
中美两国不同的医疗改革发展路径决定了各国在医疗保险支付方式的应用中有所区别，因此有必要对各国医疗保险支付方式的具体应用进行比较分析。
1、美国的支付方式应用
美国的医疗保险中存在多种支付方式，但最主要的仍是以预付费为代表的支付方式。美国最早在医疗保健计划中，于1983年和1992年分别采取DRGs（Diagnosis- related groups）和RBRVS（Resources - based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整[2]；RBRVS以资源为基础的相对价值标准支付制，用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费[3]。美国的医疗保险支付方式中以预付费为主是为了避免按项目付费制下医生过度医疗、导致卫生费用不合理上涨的现象。
2、中国的支付方式应用
长期以来，我国的医疗保险支付方式主要是以按服务项目支付为主的后付制，由国家或全国性的医疗价格管制部门制定指导性的医疗价格，由医疗机构和医疗保险组织协商后确定医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用支付[4]。但随着按服务项目支付导致医疗费用快速上涨的弊端逐渐显现，为了探索最适宜的支付方式，全国各地纷纷展开项目试点。从1995年的“两江试点”到实行医疗保险改革的今天，全国各地对医疗保险支付方式进行了大量的探索实践，大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地区也在逐步探索DRGs与其他支付方式相结合的支付制度。例如，牡丹江市的“总额控制下的按病种支付结算”模式[5]以及镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”模式[6]等。
（三）医疗保险支付方式的效果比较
不同的医疗保险支付方式对医疗费用的控制有不同的效果，从而影响患者接受的医疗服务质量，因此医疗保险支付方式的比较分析最终还要比较中美两国对医疗费用的实际控制效果。
1、美国的费用控制效果
美国从1983年开始实施DRGs的8年时间里，医疗保健计划中的医院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%[7]，一定程度上起到了控制医疗费用的效果。但长期以来，美国的医疗保险过多依靠市场手段，忽略了医疗服务本身的公益性和福利性，从而导致美国政府在面临医疗费用上涨和保障不足时，没有对医务人员的行为进行有效监督和政策指导，致使DRGs在控制卫生费用方面的效果大打折扣。尽管2008年美国卫生总费用增速降至最低的4.4%，但仍高于美国的GDP增长速度，美国控制卫生费用的形势仍不容乐观。医疗保险的过度市场化一定程度上直接导致了美国医疗卫生和医疗保险中涌现诸多问题，此外，加之混合型的医疗保障制度体系复杂、管理难度较大，管理成本成为了美国医疗卫生费用中增长最快的部分。
2、中国的费用控制效果
美国在20世纪80年代实施的DRGs支付方式有效地控制了医疗费用的过快增长，而作为发展中国家的中国，长期以来使用按服务项目支付，医疗费用总体呈现过度增长。1995年之前，医疗费用平均每年以27%左右的速度上涨[8]，患者医疗负担加重，如何解决看病贵的问题一直成为中国医疗改革中的重点。随着1995年“两江试点”医疗保险改革的推进，各地也结合自身发展状况开展相应的医疗保险支付方式改革，全国医疗费用增速逐渐下降到20%以下[9]。虽然医疗费用的控制是多因素作用的结果，但试点地区在医疗保险支付方式中引入DRGs的改革实践取得了较好的效果，证实了DRGs一定程度上可以有效控制医疗费用，缓解医患矛盾，同时提高医疗管理水平。但鉴于DRGs的实施需要有统一的分类标准和标准化的诊疗流程和规范，加之我国各地医院的管理水平参差不齐，医疗保障体系和相关的责任制度尚未完善，因此若要在全国推广还存在一些困难。
二、启示
我国目前医疗保险支付方式主要是按服务项目支付，虽然这种后付费方式存在一定缺陷，但在医疗保障体系尚未健全、相关责任制度尚未完善的情况下，后付制相较于预付制更能确保医疗机构为提高服务质量而不断努力。因此，短期来看，按服务项目支付在未来的一段时期内仍将在我国存在， 但是需要不断完善按服务项目支付的配套责任分担制度和监督机制。只有在我国逐步健全医疗保险体系和相应的责任制度后，再渐进地向预付制平稳过渡。此外，由于我国人口数量众多， 医疗机构体系也十分庞大，不同利益相关者之间的关系亦比较复杂，单一的支付方式必然无法满足我国多层面的医疗服务需求。因此，在我国医疗保险支付方式的改革中，可以以总额预付制为基础，再采取按病种支付、按人头支付等多种支付方式并存的混合支付体系。
（一）我国医疗保险支付方式改革的前提条件
兼顾医疗费用控制和医疗服务质量保障两方面需求，建立健全医疗保障体系和相关责任制度是有效开展我国医疗保险支付方式改革的重要前提。我国医疗保险支付方式改革必须首先具备以下两个条件：
1、建立一套多层次的医疗保障体系
在我国现有医疗保险体系的基础上，适当借鉴美国医疗体系的市场化路径，充分发挥政府和市场的双重作用，使两者相互补充、相互协调，从而构建一套多层次的医疗保障体系，为进一步开展医疗保险支付方式的改革提供强有力的制度体系支撑。首先，发挥政府的主导作用，在完善社会医疗保险的同时发展商业医疗保险和补充医疗保险，初步形成政府、市场共同参与的医疗保障体系；其次，加大政府对基本医疗保险的投入力度，区别对待医疗保障体系中的不同人群，实行不同层次的医疗保障，逐步建立一套多层次的医疗保障体系；再者，积极鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构、促进我国医疗卫生机构的投资主体多元化，进一步完善我国的医疗保障体系；最后，协调好政府与社会资本的合作，加大对社会办医的监督力度，从而真正提高我国医院的服务质量，提高人民的健康水平。
2、健全完善相关医疗责任制度
虽然公立医院的宗旨是满足广大患者的基本医疗需求，为其提供价廉质优的医疗服务，但是当医疗服务收不抵支、医疗机构和人员得不到合理补偿时，医院很难有动力去提高医疗服务质量。此时，如果缺乏有效的外部市场约束，广大患者的利益便得不到保障，医疗保险支付方式不能充分地发挥应有的补偿作用，从而导致医疗卫生资源的利用率降低。因此，在医疗保障体系逐步完善的基础上，进一步健全医疗责任制度是在我国推行后付制向预付制转变，从而有效实施我国医疗保险支付方式改革的重要前提。一方面，政府通过立法的形式规范医生行为、强化医疗机构责任感，从内部降低医疗服务过程中的医疗过失和事故，切实保障患者利益；另一方面，明确卫生行政部门在医疗事故处理工作中的职责，加大社会对医疗机构的监督力度，促使医疗机构采取切实有效措施、努力提高医疗质量，从外部加强规范化管理，有效防范医疗事故的发生。
（二）我国医疗保险支付方式改革的实施路径
在医疗保障体系和相关医疗责任制度不断完善的基础上，我国医疗保险支付方式的改革应当遵循后付制（FFS）向预付制（PPS）、单一支付向混合支付的协调转变。结合我国的国情，分阶段、分地区进行支付方式的试点改革才是适合我国公立医院的发展思路。因此，我国医疗保险支付方式改革的实施路径主要可以从以下三个方面进行：
1、按医疗服务类别选择支付方式
随着医疗保障体系的不断完善和我国医疗卫生的全面发展，以实现社会效益为目标要求，根据不同的医疗服务选择相适宜的支付方式。一方面，总额预付制可以使政府从宏观上把握，划定拨付总额，控制卫生费用的增长；另一方面，按病种（DRGs）和按人头支付可以在微观层面对医疗服务的质量加以调节。因此，可以根据医疗服务的不同类别选择不同的支付方式：对于初级的基本医疗服务，可以采用按人头支付，以保证医疗服务的可及性，扩大医疗服务的覆盖面，从而提高全民的健康水平，保证社会效益；对于特殊的疑难病症，可以采用按服务项目支付方式，以最大地促使医院为提高服务质量而不断努力，达到较好的治疗效果；而对于诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种，可以实行按病种（DRGs）支付。由于DRGs下的相同病种费用基本确定，从而可以有效地降低医疗费用。混合使用多种支付方式不仅可以满足不同患者的医疗需求，减轻患者的负担，还能使医院更好地开展医疗服务，从而在对公立医院进行有效补偿的同时更好地实现政府的社会效益最大程度化目标。
2、分阶段改革医疗保险支付方式
在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，各地根据现实情况制定的总额预付具体政策实施效果也较好，因此可以在现有基础上继续补充完善。而对于世界范围内广泛应用的按病种（DRGs）支付，虽然在控制医疗费用、提高诊疗水平方面都有着突出的优势，但我国目前的医疗信息系统和管理水平都还达不到在全国范围推广的要求，因此在全国范围的推广覆盖还需要一个较长的过程。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DRGs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。通过对各种支付方式的相互融合，逐步建立形成适合我国国情的支付体系，最终形成具有中国特色的医疗保险支付体系框架。
3、分地区试点推进
我国目前的医学研究仍处在发展阶段，加之各地的情况不同，因此，医疗保险支付方式改革的过程不能一蹴而就，只能成熟一个，开展一个。在改革初期，我国可以借鉴美国的DRGs支付方式，建立一套与疾病分类系统相对应的医疗付费系统，然后从基本医疗服务中选取一些易于控制费用的常见病种在个别地区进行试点，例如可选择我国东部发达地区开展对心血管疾病DRGs支付试点，再逐步在全国推广开来，进一步为我国医疗保险支付方式从后付制向预付制过渡奠定良好基础。同时，要时刻总结实施过程中存在的问题并对实施效果进行评估，在寻找到合适的解决方案后再在全国进行推广。例如，牡丹江作为按病种支付改革的先行者，虽然将按病种支付的范围覆盖病种扩大到六百多种，但疾病的分类和支付标准都比较粗糙，又没有科学的临床路径相配合，因此还有许多需要修正完善的地方。近年来，我国很多城市相继进行按病种支付的小范围尝试，或将其作为一种辅的支付方式，都取得了不错的效果，因此，按病种支付可以作为我国未来混合支付方式的主要发展方向。但同时，实际案例的试点也要求医疗机构要做好充分的准备工作：一方面，充分利用询证医学手段确立不同疾病类别的临床路径，为按病种支付打好医学基础[10]；另一方面，提高医疗机构的管理和诊疗水平，真正确保医疗服务的质量。■
参考文献：
[1]李文沛，高维佳.中美医疗保险筹资模式比较研究[J].中国劳动关系学院学报，2010（24）：49―53
[2] Iglehart V R， Taneja K S. Prospective payment system： Experience of a public hospital [J]. Journal of the national medical association， 1984， 76（8）： 765―767
[3] Ellis R， McGuire T G. Hospital response to prospective payment： Moral hazard， selection and practice-style effects [J]. Journal of Health Economics，1996（15）：257―277
[4]王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012（5）：76―79
[5]程晓明.医疗保险学[M].上海：复旦大学出版社，2003：216―227
[6]钱小山，郑伟一，李一平.镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索[J].中国卫生经济，2004，23（9）：37
[7]马丽平.DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院，2006，10（6）：20―22
[8]苌凤水，吕军，王颖等.中国医疗费用增长有失合理[J].中国卫生资源，2011（14）：48―49
[9]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2008
[10] 周钟进.我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究[J].中国卫生经济，2006，25（12）：44―46
〔本文系江苏省卫生厅2011年度卫生规划财务研究项目“公立医院补偿机制研究”（项目号：G201146）
篇9
关键词：社会保险；补充医疗保险；医疗保障体系；保险机构
社会的进步、生产的发展必然离不开医疗保险，医疗保险制度的建立和完善是促进社会的进步和生产发展重要保证。医疗保险的存在免去了劳动者的后顾之忧，能够使其安心工作生活，进而提高劳动生产效率，促进生产的发展；同时也保证了劳动者的身体、心理健康，使劳动力正常再生产得到保证。同样，补充医疗保险在日常工作生活中也发挥着举足轻重的作用。目前，我国医疗保险结构不太完善，医疗保险发展困难重重，大力推进发展补充医疗保险，具有重要的现实意义。
一、补充医疗保险的概念及其种类
（一）补充医疗保险的概念
我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面很窄，农村人口尚在覆盖范围之外。在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念，基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，它是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分。
（二）补充医疗保险的种类
补充医疗保险有以下几种方式：（1）企业补充医疗保险。（2）大额医疗费救助。（3）个人账户过渡性补助。（4）公务员医疗补助。（5）商业医疗保险。
与基本医疗保险相比，补充医疗保险不经过国家立法强制实施，而是由用人单位和个人来自愿参加的。基本医疗保险与补充医疗保险并不重叠冲突，而是互为补充，不可相互替代，其最终目的都是为了给职工提供医疗保障服务，进而起到稳定社会、促进发展的作用。
二、补充医疗保险在我国社会保险体系中的发展状况
第一，补充医疗保障体系框架架构实现基本构成，补充医疗保险在中心大城市发展较快，基本框架基本覆盖二线城市，企业和个人投保积极性很高。但是，在农村的医疗保障水平偏低，加上我国的补充医疗保险发展比较落后，农村在补充医疗保险方面存在着主要问题，补充医疗保险保障的发展水平慢慢要适应社会发展的水平，实现社会主义特色补充医疗保险体系。
第二，补充医疗保险成效初步显现。相比之下，新农合融资不到八百亿，支出不到四百亿，受益人大概是4亿左右，新农合的参保人大概是8.5亿左右，平均以后就会发现，新农合人均一年受益是100多块钱，靠国家举办的医疗保险去治疗大病、特种病是不现实的，况且也不符合保险中的关于报销的相关规定，那么靠的是补充保险这条途径，自补充医疗保险发展以来，无论是融资还是支出受益还是在大病、特种病医疗报销上都取得了显著成效。
第三，补充医疗保险社会化管理服务体系的逐步建立，伴随着基本医疗保险改革的推进，各个省市地区也都相应建立了补充医疗保险经办机构，充实了经办人员管理队伍，并且大部分地区建立了补充医疗保险信息系统，从而实现信息共享和联网结算。补充医疗保险的发展在一定程度上得到了国家和地方政府的有力支持。北京市基本医疗保险规定68号令“第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。”另外财税〔2009〕27号，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”
三、补充医疗保险在我国发展过程中存在的问题
第一，社会弱势群体得不到更好的保障。由于经济发展产生收入差异，我们国家在补充医疗保险的城镇方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等发达的城市做得比较好，其他城市做得也不太好。在农村可以说补充保险基本是零，农村现在虽然有一些少量的商业医疗保险，但是可供选择的也是非常少的。我们国家的保险密度是人均1.5个保单，农村几乎是零，甚至是可以忽略不计的。补充医疗保险毕竟是商业保险，农民要买商业保险的经济能力、消费能力还存在一定的差距，国外解决这个问题的办法和目前我们国内一些大中城市解决的办法就是建立补充医疗保险，补充医疗保险急需大力发展，农村“大病致贫”、“大病返贫”得不到有效解决。
第二，对于控制医疗费用来说对全球都是个棘手的问题，对各国保险公司而言都是一个挑战。补充医疗保险与补充养老保险相比，医疗保险费用控制做起来比较难，利润率比较低，商业保险机构的积极性不大，导致补充医疗保险的第二支柱难以发展起来。
第三，道德风险难以控制服务水平参差不齐保险操作规范不完善。
四、补充医疗保险发展过程中存在问题的对策
第一，通过建立多层次的医疗保障体系，在满足基本医疗保障基础上提高补充医疗保障水平。开发适应不同需要的多种补充医疗产品，满足不同个人和企业多层次医疗保障需求，利用先进的健康管理技术，提高参加保险人员的就医服务水平，改善参保人员健康状况。
第二，要完善支付结算方式，确保补充医疗保险基金的安全、有效运行。有关方面，给予商业保险机构在做医疗补充保险的时候一些优惠政策，鼓励他们更多地去举办生产、设计，补充医疗保险产品，适应社会的需求这也是商业保险机构的一个新的增长点，既有利于商业保险的发展，又有利于社会的需求，有利于满足农村的医疗补充保险的需求。
篇10
关键词：商业健康保险；制度定位；税收激励
中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1008-2972(2012)01-0052-08
实现全民医疗保障是中国新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改)的战略目标之一，而国际经验表明，要建立一个高效的医疗保障体系，商业健康保险是不可或缺的重要组成部分。在我国医疗保障体系建设中，商业健康保险究竟应扮演何种角色，这不仅是一个重要的理论命题，更是一个紧迫的实践命题。在此从国际比较的视角，对商业健康保险在医疗保障体系中的角色定位和政策激励进行探讨，并分析我国商业健康保险的发展现状和困境，提出促进商业健康保险发展的政策构想。
一、文献综述
近年来，随着中国医疗保障体系建设的稳步推进，商业健康保险在医疗保障制度中的功能和角色定位问题引起了理论界的关注。例如，有学者认为：在世界各国，商业健康保险均在医疗保障体系的完善中扮演不可或缺的角色，中国全民医疗保障的制度框架不可能也不应该由公立医疗保险所垄断，在中国医疗保障制度的构建中，商业健康保险的作用不应被忽视，其地位不应被边缘化(顾昕，2009；朱铭来、奎潮，2009)。商业健康保险在医疗保障体系中主要为民众提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的“第三方管理”，具体地，可以承担三种角色，即补充保障的主要提供者，基本保障的主要竞争者，医疗保险机构与卫生服务提供者关系的探索者的角色。
各国政府为引导商业健康保险市场发展，大多采用税收扶持政策，即通过财政补贴或税收优惠来刺激商业健康保险的消费和经营，其政策核心在于国家通过支出，鼓励和刺激健康保险的需求。国外一些学者对税收优惠措施刺激商业健康保险发展的政策效果开展了实证研究。例如：Gnuher(2001)将健康保险需求设定为税收补贴的函数，检验税收补贴政策对企业提供健康保险的决策的影响，结果表明，当企业决定是否为其雇员提供健康保险时，税收是一个重要的解释变量，税率的变化在雇主决定是否为雇员提供健康保险的时候会产生巨大影响。thomasson(2003)检验了1954年美国税收改革对美国健康保险需求的影响，其结论是，1954年美国推行的健康保险税收补贴政策，使得健康保险从个人向团体转移，团体健康保险需求增加，家庭购买的健康保险额也有所增加。Gmber和Lettau(2004)进一步研究了税收补贴对企业是否提供健康保险的决策及保费支出的影响，其结论是，税收政策对雇主提供健康保险的决策以及保费支出都有很大影响，税收补贴是雇主提供健康保险的重要推动力。
综观国内外学者的相关研究，由于中国医疗保障体系尚在构建之中，各种制度尚待完善，对于商业健康保险的发展，还缺乏足够的政策激励措施，尤其是税收激励措施，但国内学者已注意到商业健康保险在一个完善的医疗保障体系中的重要作用。而在一些国家尤其是发达国家，对于商业健康保险的政策激励措施，尤其是税收激励政策相对完备，因此国外学者更多地关注各种税收激励政策的执行对商业健康保险发展的实际影响，研究也相对深入。本文在中国“新医改”的背景下，从国际比较的视角，探讨商业健康保险的角色定位和政策激励，分析我国商业健康保险的发展现状和困境，进而提出促进商业健康保险发展的政策构想。
二、商业健康保险在医疗保障体系中的地位
医疗保障体系的本质是一个国家或地区医疗费用的筹资制度安排。在不同的医疗保障体制中，商业健康保险呈现出不同的发展路径。根据商业健康保险在医疗保障体系发挥的作用及其与社会医疗保险的关系，国际上一般将其分为首要型(Primary PHI)、并立型(Duplicate PHI)、费用补充型(complementary PHI)和项目增补型(supplementary PHI)等四种类型。表1总结了这四种作用形态的主要特征。
在首要型(或称基本型)模式下，商业健康保险的参保者未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险成为其医疗保障的主渠道，乃至唯一的渠道。美国是以商业健康保险作为医疗保障制度主干的代表性国家，其公共医疗保障体系只面向老年人、残疾人、儿童、贫困人口、现役和退伍军人等特定人群。在德国，法律规定所有有报酬的人员和其他特定的群体(如失业者、领取退休金者、农民、学生、艺术家、残疾人)都应当参加法定医疗保险，但收入超过一定限度(2009年要求连续三年月收入超过4050 欧元)的人不被列为强制参保人员，同时法律禁止离开法定医疗保险体系者重新返回该体系。
并立型(或称重复型)模式主要存在于实行国家卫生服务制度的国家，如英国、丹麦、意大利、西班牙、葡萄牙、澳大利亚等。在这些国家，商业健康保险同公共医疗保障体系并行不悖，某些人为了享受更好的医疗保健服务，可以在享有公共医疗保障权利并履行相应义务的同时，自愿购买商业健康保险。
在多数国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，患者需自付一定的费用。商业保险公司可以销售补充医疗保险产品，对客户的自付费用提供保障，这种商业健康保险是一种费用补充型的保险。例如在法国，每个居民均可以得到公共医疗保险的保障，但这种保障并不充分，因此，大多数法国人都通过参加互助保险、民间共济会或购买商业医疗保险获得补充保障。
与费用补充型健康保险相比，项目增补型健康保险主要为法定医疗保险的例外项目或不予覆盖的健康服务项目提供保险产品，例如视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。而在一些国家，由于政府规定商业健康保险不能覆盖公共保险所提供的医疗保障范围，如在药品费用的需方分担方面，奥地利、日本不允许补充保险覆盖，比利时和匈牙利则只允许非营利性补充保险覆盖。在加拿大，几乎所有省份都立法禁止或设法阻止商业保险公司提供公共医疗保障范围内的医护服务保障项目，商业健康保险的承保范围限于未列入加《拿大医疗法》范围内的医护服务。
总而言之，商业健康保险在世界各国的医疗保障体系中占据一定的地位。图l是2006年世界卫生组织192个成员国中143个国家商业健康保险筹资额(保费收入)占卫生总费用的比重与人均国民收入(GNI)之间关系的散点图及拟合趋势线。在大多数国家，商业健康保险的筹资比重小于10％，在143个国家中，有16个国家该比重超过10％，其中6个国家超过20％，3个国家超过30％。
数据来源：WHO(2009)：wodd Health Statistics 2009，wodd Bank(2008)：wodd Devel。pinent Repon 2(108
运用143个国家的数据，以人均国民收入(x)
(取对数值)作为解释变量，对商业健康保险的筹资比重(Y)进行线性回归分析，得到如下关系：
Y=1.52 ln(x)一8.65
t=(2.89)
(一1.86)
F=8.37，R2=0.056，P=0.0044
从回归结果看，回归分析通过了t检验和F检验，但回归结果的拟合优度很小(R2只达到0.056)，而且随着人均国民收入水平的提高，商业健康保险的筹资比重只显示出微弱的上升趋势，这表明商业健康保险在各国医疗筹资体制中总体处于补充地位。
表2列出的是2007年部分经合组织(0ECD)国家商业健康保险的人口覆盖率及其筹资额占卫生总费用比重的数据。从人口覆盖率看，一些国家的商业健康保险覆盖率较高，超过了60％，如美国、加拿大、比利时、法国，荷兰甚至达到92％。从筹资份额看，部分国家接近或超过10％，如瑞士、德国、加拿大、法国、美国。可见，商业健康保险在部分OECD国家医疗保障体系中已经扮演了较为重要的角色。更为重要的是，即使在那些社会医疗保险制度相对发达的国家(如法国、德国、荷兰等)，商业健康保险的发展也可以达到相当高的水平。
三、商业健康保险发展的税收激励：OECD国家的经验
为扶持商业健康保险的发展，OECD国家大多采用税收激励政策，即通过税收优惠以刺激商业健康保险的购买和消费。这些税收激励涉及与健康保险的购买行为相关的企业所得税和个人所得税优惠措施。
(一)美国对商业健康保险的税收激励政策
美国是商业健康保险最为发达的国家，美国对商业健康保险的税收激励措施包括以下三个方面：
1.对团体健康保险的税收激励政策
美国商业健康保险市场最显著的特点是健康保险多数是通过工作关系，即建立雇主资助的团体健康保险来提供。对于团体健康保险，雇主为雇员缴纳的健康保险费在计征企业所得税时可作为业务费用税前扣除；对雇员而言，这部分保险费也不作为雇员的收入征收个人所得税，所以这部分费用对于雇主和雇员来说都是完全免税的。如果雇主不给雇员购买团体健康险，而是将这种福利以工资的形式支付给雇员，则这部分工资性收入需扣缴包括联邦政府、州政府、直至地方政府在内的多重个人所得(薪金)税。以哥伦比亚特区为例，一个_丁人的联邦个人所得税率是25％，社会保障工资税率是15.3％，州个人所得税率是9.5％，因此，相对于派发等额的工资，雇主提供团体健康保险给雇员带来的税收补贴率达到了近50％。
2.对自由职业者健康保险的税收激励政策
在1986年以前，美国对于自由职业者的商业健康险保费支出没有明确的税收优惠政策，直至《1986年税收改革法案》对自由职业者参加健康保险制定了一条临时性的税收优惠条款.即对于用自己的收入购买商业健康保险的自由职业者，其中25％的保费可以在计征个人所得税时扣除。此后，该免税比例逐年提高，1997年达到40％。
《1997年税收改革法案》决定将此项税收优惠确定为永久性措施，并逐步提高免税比例，最终实现全额免税。1998年和1999年的免税比例是45％和60％.2002年为79％，2003年及此后年度实行100％免税。
3.对个人健康保险的税收激励政策
对于未参加团体健康保险而购买个人健康保险的个人，根据美国法律，当个人购买商业健康保险的保险费支出，连同其他医疗费用(包括参加健康保险后个人需承担的医疗费用部分)相加.当金额超过个人调整的总收入额(Adjusted Gross Income)的7.5％时，超额部分可以在计征个人所得税时税前扣除。
(二)其他OECD国家对商业健康保险的税收激励政策
首先，在团体健康保险方面，除美国外，至少还有6个0ECD国家(奥地利、比利时、加拿大、丹麦、爱尔兰、西班牙)对雇主提供的团体健康保险给予较强的税收激励，对其中雇主承担的保险费作为成本在税前列支，包括联邦、州政府的收入税以及工资税。在这些国家中，至少有4个网家(奥地利、比利时、加拿大、爱尔兰)和美国一样，同时对雇主提供团体健康保险和个人购买健康保险给予税收激励。
其次，在个人购买商业健康保险方面，除美国外，其他一些OECD国家(澳大利亚、奥地利、比利时、加拿大、法国、德国、希腊、爱尔兰、意大利、墨西哥、荷兰、葡萄牙、瑞典等)也对个人购买商业健康保险给予不同程度的税收激励，其中，对购买健康保险的保险费实行税前列支足最为普遍的税收激励方式。不同的是，澳大利亚实行直接补贴政策，即对个人购买健康保险给予30％的保费折扣，相比较而言，政策激励的力度更大。
四、中国商业健康保险的发展现状与政策瓶颈
(一)商业健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要
我周商业健康保险业务属于人身保险(包括寿险、健康险和人身意外伤害险)的一部分。根据中国保险监督管理委员会的数据，我国商业健康保险在2001～2006年间发展较快，其保费收入占人身险保费收入的比重稳步攀升，但近四年来该比重有所下降，目前为7％左右的水平，而从国际经验看，在一个成熟的商业保险市场，健康险业务占人身险的比例一般为30％左右。
从商业健康保险筹资在医疗筹资体系中的地位来看，在过去十年间，我国商业健康保险筹资额在卫生总费用中所占比重虽然有所提高，但仍然很低，目前为3％～4％的水平，不仅远远低于发达国家水平，即使和一些发展中国家相比也还存在较大差距，这表明，商业健康保险分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。以这样的筹资份额考量，还很难判断商业健康保险已经成为我国医疗保障体系的补充渠道，更不要说是主渠道。
此外，从商业健康保险的保费收入占私人卫生支出的比重看，2000年该比重仅为2.31％，近十年来有所上升，2007年为6.22％。这意味着，在我国私人卫生支出中，尚有90％以上的医疗费用风险没有通过商业保险机制来分摊，而是由患者自费承担，按2007年的数据(该年我国私人卫生支出为6175.92亿元)，我国至少有5000亿元以上的商业健康保险市场可供开发。总之，我国商业健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要，尚未在医疗保障体系中扮演其至少应该扮演的补充性角色。
(二)商业健康保险发展面临的政策瓶颈
如上所述，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥的作用不大，其根本原因在于对商业健康保险的定位不明确。从政策和实践层面来看，商业健康保险的发展还面临多重政策瓶颈。
1.经营补充医疗保险面临政策瓶颈
国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本”，同时还规定，“超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。
在这样的政策规定下，补充医疗保险经营主体的界定事实上是模糊的。目前绝大多数地区社会医疗保险管理部门将补充医疗保险纳人基本医疗保险的管理体系，并以强制性或半强制性的方式推出。在补充医疗保险经办方式上，绝大部分地区由社会保险机构自办自营，部分地区由社会保险机构主办，同时委托商业保险公司经营或提供管理服务。这种做法的直接结果是社会保险机构利用其事实上的强势地位挤占了商业保险的作用空间。
2.拓展团体健康保险市场面临政策瓶颈
对于企业购买商业健康保险，2003年《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》做出了明确的限制性规定：“职工向商业保险公司购买财产保险、人身保险等商业保险，属于个人投资行为，其所需资金一律由职工个人负担，不得由企业报销”，同时规定：“企业按照内部议事规则，经过董事会或者经理(厂长)办公会决议，改革内部分配制度，在实际发放工资和社会保险统筹之外，为职工购买商业保险，作为职工奖励的，所需资金从应付工资中列支；作为职工福利的，所需资金从结余的应付福利费中列支，但不得因此导致应付福利费发生赤字”。在这样的规定下，企业为员工建立团体健康保险将受到限制，团体健康保险市场的发展也因此受到制约。
3.商业健康保险发展所需的激励性政策缺位
我国现行税制针对基本医疗保险和企业职工补充医疗保险制定了税收优惠政策。在企业所得税方面，《企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准，为职工缴纳的基本医疗保险费，可以在企业应纳税所得额中扣除。2009年《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》明确企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5％标准内的部分，在计算应纳税所得时准予扣除，超过的部分不予扣除。在个人所得税方面，《个人所得税法实施条例》规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本医疗保险费，可以从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。但是，在商业健康保险领域，如对于企业购买团体健康险和个人购买商业健康险，尚无税收优惠政策安排，而缺乏激励性税收政策是制约我国商业健康保险发展的重要原因之一。
五、促进商业健康保险发展的政策建议
(一)提升商业健康保险在医疗保障体系中的作用
1.在制度上明确商业健康保险在多层次医疗保障体系中的定位
“新医改方案”提出建立以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系。在这个过程中，有必要重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位，即商业健康保险应该作为医疗保障体系建设的重要组成部分，充分发挥专业优势，承担费用补充型和项目增补型保障的角色，主要在以下领域发挥作用：社会医疗保险中患者个人自付费用，包括医药费用的起付线以下自付部分、个人按比例自付部分和封顶线以上的自付部分。社会医疗保险基本诊疗目录外的药品、诊疗项目和服务设施。收入补贴和护理津贴。特种疾病保险。社会医疗保险未覆盖的人群。
2.在政策上明确商业保险在经营企业补充医疗保险中的主体地位
企业补充医疗保险是国家给予政策鼓励、由企业自办或参加的一种补充性的医疗保险，建立企业补充保险可以有多种形式：一是由企业自办，二是由商业保险公司经办，三是由社会医疗保险机构经办。从国际经验看，企业补充医疗保险属于市场范畴，是商业保险应发挥作用的重要领域。当前，为扶持商业健康保险的发展，发挥其应有作用，政府应明晰社会基本医疗保险的边界，在社会基本医疗保险以外的领域，充分发挥市场机制的作用，交由商业健康保险予以解决。具体到企业补充医疗保险，应在还原其市场属性的基础上，在政策上明确商业保险在其经办和管理中的主体地位。
(二)建立和完善商业健康保险税收优惠制度
当前，在加快实现基本医疗保险全民覆盖的同时，有必要建立商业健康保险税收优惠制度，以鼓励企业和个人购买更多的商业健康保险。建议国家财政、税务和保险监管等部门联合制定相关政策，鼓励企业团体购买商业健康保险，且保费支出可以税前列支，在一定额度内列入成本。对于个人购买商业健康保险，其缴纳的保险费可以享受个人所得税优惠，在一定额度内允许税前抵扣，且个人获得的医疗保险金免征个人所得税，通过税收杠杆促进商业健康保险的发展。参考文献：
[1]顾听，商业健康保险在全民医保中的定位[J].经济社会体制比较，2009，(6).
[2]朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，2009，(1).
