医疗保险的管理机构范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险的管理机构，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

劳社厅函〔2003〕258号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容，明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督，确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。

（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。

（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

三、参保人员个人负担控制

（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。

（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。

四、费用结算

（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。

篇2

    第二条  本市行政区域内基本医疗保险个人账户管理按照本办法执行。

    第三条  北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险个人账户管理与指导工作，区、县社会保险基金管理中心及所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区基本医疗保险个人账户的具体业务工作。

    第四条  区、县社保基金管理机构为参加基本医疗保险的职工与退休人员（以下简称参保人员）建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。用人单位和参保人员按规定如实提供与建立个人账户相关的基本情况。

    第五条  用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。区、县社保基金管理机构将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按《规定》第二十一条规定的标准划入个人账户。自参保人员年满35周岁、45周岁、70周岁的次月起调整个人账户的划入比例；符合基本医疗保险规定的缴费年限，按照国家规定办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起，按《规定》第二十一条第（四）项规定的标准调整个人账户的划入比例。

    第六条  职工因调转流动和其他原因在本区、县转移、续保的，只转移基本医疗保险关系，个人账户存储额不进行划转。

    职工因调转流动和其他原因跨区、县转移、续保的，其基本医疗保险关系和个人账户存储额转入职工重新参保的区、县社保基金管理机构。

    职工转往外埠的，由区、县社保基金管理机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》，应转移的个人账户存储额通过银行转入接收地的基本基疗保险经办机构的账户。

    第七条  破产、关闭、解散、撤销的用人单位的退休人员由其主管部门或其他用人单位接收安置的，按照本办法第六条第一款、第二款规定办理基本医疗保险关系和个人账户存储额转移手续。

    第八条  职工在参保期间被征为义务兵的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。退伍回京安置后，其个人账户启封；退伍异地安置的，区、县社保基金管理机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

    第九条  从地方考入军队院校及直接招收为军官、文职干部和士官入伍的，按照本办法第六条第三款的规定办理。

    义务兵在服役期间考入军队院校的，区、县社保基金管理机构在收到军队后勤财务部门开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

    第十条  本市的用人单位按照有关规定接收安置从外埠应征入伍的退伍义务兵，在原应征入伍地已参加基本医疗保险的，须提供原应征入伍地基本医疗保险经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明和有关个人账户存储额的基本情况，区、县社保基金管理机构通过银行向其原应征入伍地的基本医疗保险经办机构接收应转入的个人账户存储额。

    第十一条  义务兵、军官、文职干部和士官退出现役由用人单位接收安置，恢复或新参加本市基本医疗保险的，区、县社保基金管理机构在收到军队后勤财务部门通过银行汇至或划入区、县社保基金管理机构银行账户上的医疗保险金，与军队后勤财务部门开具的《义务兵退役医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险金转移凭证》核实后，为职工启封或建立个人账户，补记个人账户结转金额。

    第十二条  职工在参保期间考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。毕业后在本市重新就业的，其个人账户启封；毕业后在外埠就业的，区、县社保基金管理机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

    第十三条  参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有存储额的，应依法继承。

    （一）继承人为参保人员的，区、县社保基金管理机构将被继承人的个人账户存储额转入继承人的个人账户；

    （二）继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户存储额由区、县社保基金管理机构拨付给用人单位，由用人单位支付给继承人。

    （三）没有继承人的，个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

    第十四条  办理个人账户继承手续时，由用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，如继承人为多人的，还应提供继承人签订的被继承人个人账户存储额分配协议书，报区、县社保基金管理机构核准。

    没有继承人的，用人单位也应填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，区、县社保基金管理机构按规定将其个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

    第十五条  职工在参保期间出国定居的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，注销其个人账户。个人账户有存储额的，用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社保基金管理机构核准后，将个人账户存储额拨付给用人单位，由用人单位支付给职工或职工亲属。

    第十六条  参保人员在参保期间被判刑、劳动教养的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。其刑满释放或解除劳动教养后，其个人账户按以下规定办理：

    （一）由用人单位接收安置的，用人单位应到区、县社保基金管理机构办理恢复其基本医疗保险关系和个人账户启封手续。参保人员为职工的，从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，个人账户按月划入；参保人员为退休人员的，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

    （二）职工在判刑、劳动教养期间达到符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，刑满释放或解除劳动教养回原单位办理退休手续后，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

    （三）职工在判刑、劳动教养期间达到退休条件，未达到缴纳基本医疗保险费规定的年限，但符合补缴条件的，刑满释放或解除劳动教养回原单位办理退休手续后，本人应一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费及大额医疗费用互助资金。从补缴之月起，个人账户按月划入。

    第十七条  参保人员在参保期间下落不明的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。经人民法院宣告其死亡后，区、县社保基金管理机构注销参保人员的个人账户。参保人员个人账户有存储额的，按照本办法第十三条规定办理。

    经人民法院撤销死亡宣告的参保人员，从继续领取工资或基本养老金、退休费之月起，重新建立个人账户，并按月划入。参保人员请求返还个人账户存储额的，按照国家有关法律法规规定办理。

    第十八条  参加本市基本医疗保险的农民合同制工人失业或达到退休年龄时，其个人账户有存储额的，用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社保基金管理机构核准后，将个人账户存储额拨付给用人单位，由用人单位支付给本人。

    第十九条  易地安置的退休人员的个人账户金定期由区、县社保基金管理机构支付给本人。

    第二十条  个人账户的支付按照《规定》及其有关办法执行。

    第二十一条  个人账户存储额的计息，按照每年银行同期居民活期存款利率计息，利息并入个人账户。

    第二十二条  每月20日，区、县社保基金管理机构将用人单位足额缴纳的基本医疗保险费，按规定划入参保人员个人账户。填写《基本医疗保险个人账户分配总汇总表》和《基本医疗保险基金到位分配汇总情况表》报送区、县财政部门和北京市社会保险基金管理中心，每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险个人账户分配情况汇总后报市财政部门。

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为适应社会主义市场经济体制的需要，深入实施再就业工程，妥善解决存档人员在医疗保障方面的后顾之忧，进一步深化我市医疗保险制度改革，现对在市、区（县）职业介绍服务中心个人委托存档人员参加大病医疗费用社会统筹问题通知如下：

一、实施范围及管理机构

（一）本办法适用于在北京市市、区（县）劳动行政部门开办的职业介绍服务中心（以下简称职介中心）个人委托存档并已参加了北京市养老保险、失业保险的人员（以下简称存档人员）。

（二）存档人员大病医疗保险工作实行区（县）属地管理。凡列入范围的存档人员应到本人档案所在职介中心办理参加大病医疗保险的有关手续。职介中心应到本机构所在区（县）的社会保险基金管理机构为本职介中心的存档人员办理参加大病医疗保险的有关事宜。

职介中心负责收缴存档人员缴纳的大病医疗保险费并上缴所在区（县）社会保险基金管理机构。存档人员发生的大病医疗费用，职介中心负责与所在区（县）社会保险经办机构进行结算。

（三）职介中心应建立存档人员缴费情况台帐及大病统筹基金报销台账，负责管理存档人员大病医疗过程中的身份核对、费用监控等有关问题。

二、缴费

（一）存档人员按上年度全市职工平均工资的7％按年度缴纳“大病医疗保险”费，由市、区（县）职介中心按年度统一收缴。

（二）参加大病医疗保险的存档人员，第一次应缴纳12个月的大病医疗保险费，从缴费当月起，每满12个月缴费一次。

参加大病医疗保险的存档人员应连续缴费，不得间断，逾期三个月未缴费的，视为间断。凡间断缴费后再次缴费者，按初次缴费对待。

（三）存档人员因调动，档案转往国有、集体企业或其它所有制形式的企业，职介中心应出具其在存档期间的缴费情况证明。

三、基金支付

（一）存档人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用超过2000元或者患尿毒症在门诊进行透析的（包括肾移植后服用抗排异药物）、患癌症在门诊进行放化疗的医疗费用30日内累计超过2000元的，属于大病医疗保险基金支付范围。

（二）大病医疗保险基金支付医疗费用，采取分档计算、累加支付、上限封顶的办法。

医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：

1.2000元以上5000元以下的部分支付90％；

2.5000元以上1万元以下的部分支付85％；

3.1万元以上3万元以下的部分支付80％；

4.3万元以上的部分支付85％；

前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。

（三）大病医疗费用的报销，由市、区（县）职介中心填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，报区（县）社会保险基金管理机构审核拨付。

（四）在医疗费用中，由大病医疗保险基金支付后的剩余部分（包括大病统筹2000元以下部分，不包括自费部分、个人负担部分），由社会保险基金管理机构视存档人员缴费情况按比例支付。存档人员连续缴费每增加一年，大病医疗保险基金支付比例增加2％，最高支付比例不超过30％。

（五）大病医疗保险基金年度内最高支付额为本市上年度职工平均工资的4倍。

（六）存档人员患病住院治疗需要预付押金时，由本人垫付。

四、医疗管理

（一）存档人员初次缴费6个月后发生的大病医疗费用，按本办法的规定享受大病医疗保险待遇。

（二）存档人员实行定点医院制度。各职介中心要为存档人员明确二所定点医院，存档人员可任选其中一所为个人就诊定点医院。存档人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。

（三）存档人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由存档人员个人承担部分费用。特种检查、特种治疗、使用贵重药品的规定及个人应承担的费用，按市劳动局制定的有关规定执行。

（四）参加大病医疗保险的存档人员执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局制定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。

五、其它事项

（一）有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗保险范围：

1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧伤复发的；

3.因交通事故造成伤害的；

4.因本人违法造成伤害的；

5.因责任事故引起食物中毒的；

6.因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；

7.因医疗事故造成伤害的；

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

（二）企业委托职介中心存档的，其存档人员由所在企业按《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》参加大病医疗保险。

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关键词：事业单位;医疗保险管理;存在问题;完善对策

事业单位的良好、稳定发展需要由单位员工的共同努力才能实现，单位领导只有切实考虑员工的利益，才能激发员工的工作热情和工作积极性。事业单位通过医疗保险管理的实施，降低了单位员工在患病之后的风险，最大化的保证了员工的利益。目前事业单位的医疗保险管理中还存在一些问题，对医疗保险工作造成了不同程度的影响，只有制定有效的措施对这些问题加以科学解决，事业单位才能构建完善的社会保障体系。

一、事业单位医疗保险管理的含义

医疗保险管理是依靠相应的机构和程序实现的，涉及到医疗活动的全部过程，通过医疗保险管理，可以确保医疗活动按照规范的程序顺利开展，发挥医疗保险制度的最大价值。医疗保险管理包括两个管理层次，分别是国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理，国家通过颁布相关的法律法规以及政策，对医疗保险管理进行指导和调控；医疗保险管理机构的职责是对医疗保险资金进行控制、对医疗保险活动进行监督。事业单位医疗保险管理需要从六个方面来实现，首先应该自上而下建立完善的医疗保险管理机构，做好基础设施建设；根据医疗保险的不同服务项目，制定科学、科学合理的费用标准；从省、市宏观层面对医疗保险专项资金进行调控，根据医疗保险的不同需求合理分配医保基金，确保全面医保的实现；完善医疗保险项目，实行多元化套餐服务，提供更多的医疗保险项目供员工自由选择；对缴费年限进行规定，并将医疗待遇划分成不同等级，为医疗保险建事业建设的持续深入创造有利条件；做好对医院医疗服务的监督，将医疗保险进行落实，科学计算医疗报销费用。

二、事业单位医疗保险管理中存在的问题

1.医疗保险制度不够完善。完善的医疗保险制度能够对医疗保险管理进行规范，是将医疗保险进行落实的重要保证。我国事业单位医疗保险管理起步较晚，相关体系还不够成熟，还没有形成较为完善的医疗保险制度，制约了医疗保险管理的发展。医保中心不同部门之间的责任划分不明确，没有将医保中心部门的医疗保险责任进行落实，患病员工在报销医疗费用的时候找不到相关负责部门；医保基金在进行分配的时候，没有制度进行约束，医疗保险资金不到位现象比较常见；没有建立完善的监管机制，对医疗机构的监管力度不足，无法保证医疗服务质量，对医疗保险管理造成影响。

2.医保费控制不到位。对医保费进行有效控制是事业单位医疗保险管理中一项重要工作，医疗保险制度的不完善增加了医保费的控制的难度，经常出现医保费结算不合理现象。事业单位根据医疗保险服务项目类型对医疗报销费用比例进行明确划分，在进行费用结算的时候往往会存在不科学现象；没有建立成本制约机制，事业单位在对运行成本进行预算的时候，没有将医疗保险费用考虑在内，经常出现医保费不到位现象；没有对员工出入院标准进行规范，容易造成医保费过高现象；缺乏对院中住院期间以及结算之后的监督与检查，医疗费用的审核标准不统一、不规范，很多医保费的用处不明确。

3.对医疗机构的监管力度不足。医疗机构的职责是为患病员工提供医疗服务，对医疗机构进行监管是医疗保险管理中的重要环节，能够保证患病员工的就医质量，提高医疗保险管理水平。对医疗机构的监管力度不足，是当前事业单位医疗保险管理中普遍存在的问题，没有成立专门的组织或者机构对医疗部门实施监督和检查，医疗保险管理存在漏洞；有些医院为了追求经济效益，经常增加一些没必要的检查和治疗项目，增加了医疗保险费用；对医院的用药明细不够清晰，员工在治疗过程中随使用的药品价格不统一，导致医疗费用结算不合理，无形中增加了医疗保险基金的压力。

4.缺乏技术参考和实例借鉴。事业单位医疗保险是社会基本医疗保险中的重要组成部分，完善了社会保障体系，作为社会基本医疗保险中的补充内容，相比于其他企业或者单位的医疗保险管理，事业单位医疗保险管理处于起步探索阶段，相关制度和程序都不够完善，没有比较先进的技术和丰富的经验，管理工作的开展难度比较大。在对医疗保险类型进行设计的时候，受技术限制，保险类型种类较少，无法满足事业单位实际的医疗保险需要；由于缺乏优秀的管理实例作为参考，在建立医疗保险管理机构的时候，考虑不够全面，服务平台功能建设不够全面，无法充分发挥管理机构的职能。

三、事业单位医疗保险管理的完善对策

1.提高对事业单位医疗保险管理的重视。要想做好事业单位医疗保险管理工作，就要从思想上认识到医疗保险管理的重要意义，事业单位领导应该将医疗保险管理作为单位运营管理一部分，明确医疗保险管理在促进单位发展过程中起到的作用，转变经营观念和管理思路，以国家颁布下达的法律法规为基本准则，结合单位员工的实际情况，制定科学、规范的医疗保险管理制度，为员工的身体健康提供重要保证。加强内部管理，针对医疗保险管理中容易出现争议或者矛盾的环节进行明确规范，比如建立药品使用规范、出入院规范等，将医疗保险管理做到位。

2.完善事业单位医疗保险管理制度。建立完善的医疗保险管理制度，对事业单位医疗保险管理工作进行严格的规范。将医疗保险管理责任进行明确的划分，协调不同管理部门之间的关系，将管理责任进行落实，保证员工在就医之后可以及时得到相应的医保费用；制定完善的医保基金分配方案，结合事业单位的发展实情，根据医疗保险费用补偿需求，对医保基金基金科学调控，确保能够将医保基金用到正处，最大化的发挥出医保基金的作用；建立信息公开制度，使医疗保险管理公开化、透明化，同时要发挥员工的监督和舆论作用，实施举报有奖制度，避免医疗保险管理违法现象的发生。

3.创新医保费结算方式。事业单位应该对医保费结算方式进行创新，加强对医保费的控制，确保相关费用的科学性及合理性。结合自身的实际发展情况，建立多元化的医保费结算方法，优化结算模式，加强对新的结算方式的探索；增加医疗保险服务项目，给予患病员工更多的选择，患病员工可以根据自己的需求，通过对不同服务套餐的对比，选择更加合适、更加经济的一种，节省了部分医保基金；加强对患病员工住院期间和结算后的监督与检查，对医保费进行核算，明确各项费用的明细。

4.加强对医疗机构的监管力度。做好对医疗机构的监管，确保患病员工可以得到更高水平的医疗服务，提高医疗保险管理质量。制定统一的药物标准，邀请医药学专家，通过对不同药物的分析制定统一的药品价格，规范药物的收费标准，推动科学付费的实现；根据不同患病类型规范用药种类，将药品价格及各种信息进行公开，提高患病员工对药物的认识，在进行治疗的时候，对应该用到的药物种类做到心中有数，避免出现过度用药现象；明确不同患病类型需要进行的检查项目，防止医疗机构为了获取利益故意增加检查项目。

四、结语

就当前的事业单位医疗保险管理而言，还有很多不足之处有待完善，必须坚定不移的深入推进事业单位医疗保险管理建设工作，提高思想重视、完善管理制度、创新结算方式、加大监管力度，确保医疗保险管理的科学性和有效性，推动我国基础医疗事业的发展。

作者:蒋海岩 单位:吉林省通化县人力资源和社会保障局

参考文献：

[1]赵庆欢.浅谈事业单位医保问题与解决建议[J].中国外资，2013，（5）.

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关键词 保险 医疗基金 监管

有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键，如何管好、用好医疗保险基金，主要应该把好三关，即医疗保险基金征缴关，医疗保险基金支付关，医疗保险基金的保管、增值关。

1 在医疗保险基金征缴方面

1．1 医疗保险基金的征缴需要 法律 法规的制约

由于 目前 医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，因此形成了政策硬措施软，要求高，手段低等软征缴的矛盾局面，例如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。因为没有明确的法律可依，没有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的劝说、引导，至于结果怎样， 社会 保险基金管理机构也无法左右。因此，为了保障医疗保障事业的健康 发展 ，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保险工作有法可依，应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，签订目标责任书，狠抓落实。

1．2 医疗保险基金征缴的管理措施

首先实行“五险合一”征缴制，即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门，对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险，不交医疗及其他保险的现象。其次，由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改为核定制，并每年核定参保单位的缴费基数，严格依据参保单位的财务决算报表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核，杜绝漏报、瞒报工资基数，确保基金足额征缴。

2 在医疗保险基金支付方面

2．1 强化医疗保险经办机构的监督职责 医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的 政治 素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接 影响 到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。

2．2 加强对参保人的监督管理和宣传工作

个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致 “一人患病，全家吃药”，冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生，造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施，加强对参保人的监督管理和宣传工作。 编辑。

2．3 加大对医疗服务机构的监督力度

对医疗服务机构的监督，存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。

对门诊就医而言，是由患者直接看病、买药，到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难，关键在于医疗服务机构对服务道德意识和 经济 利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的 社会 监督。

对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式，即参保人患病住院，只要付清个人负担部分，绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。 医院 受经济利益的驱动，给病人用高价药、好药；采取多项不必要的检查，浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督，主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理 治疗 、合理检查。可采取以下具体措施：

2．3．1 医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理

医疗保险经办机构细化医保政策，与定点医疗机构签订协议，通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。

2．3．2 医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行“三定”

一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控；二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核 内容 ，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等；三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。

2．3．3 医疗保险经办机构应细化结算 方法

根据医保基金以收定支的原则，医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了“确定指标、按月拨付、年终结算”的方式。即年初对各定点医院下达控制指标，分解到月；每月审核每个参保病人的住院明细，对不超指标的医院，审核合格后全额拨付；对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付，待查明原因后补服。

3 在医疗保险基金的保管增值方面

（1）应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线，医疗保险经办机构根据社会医疗保险基金财务制度设立基本医疗保险收入户、基本医疗保险支出户，分别记账，并设医疗保险基金财政专户，由财政部门管理，在劳动保障部门、财政部门、 金融 部门之间形成完善的制约机制，确保基金的安全完整。

（2）医疗保险经办单位的事业经费不得从保险基金中提取，由各地财政预算解决，目的是从制度上保证基金的安全和完整，避免任何单位、个人挤占挪用基金，也确保了医疗保险经办机构的正常运转和医疗保险事业的健康 发展 。

篇6

读者：施××

施××同志：

虽然已于2011年7月1日实施的《社会保险法》第二十九条第二款规定：“社会保险行政部门与卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”但因其中所指的异地就医医疗费用结算制度尚未出台，在现有医疗保险结算条件下，老年人在其参保统筹地区以外发生就医费用的处理，应注意以下四个方面：一是到现在的养老所在地指定的医疗保险定点医院。经该医院盖章及当地医疗保险部门确认，再回原来医疗保险所在地管理机构办理申请，并取得批准。二是必须到原医疗保险所在地管理机构批准后的指定医院看病。三是住院期间的医疗费先由个人用现金垫付，出院后再凭有关票据，回原来医疗保险所在地医疗保险部门报销。四是医疗费用经医疗保险机构审核后，将区别不同的范围和额度报销。1.一般疾病医疗保险。住院费用报销70％左右，个人承担30％左右。门诊费用不能报销。2.慢性疾病门诊医疗保险。门诊费用可以报销。3.大病住院医疗保险。报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况、医疗等级等因素有关。通常A类药品可以全报，B类报80％、自负20％，C类需要全部自负。

与“诉”有关的法律解释

王晓芹　张兆利

在司法实践中，“诉”字的使用概率可谓独占鳌头。概括起来，常用词语和解释就有如下之多：

――指当事人一方向法院提起的诉讼，请求法院对案件进行审判的行为。

应诉――指被告针对原告，提出答辩的活动。

撤诉――指提讼的当事人撤销已经向法院提起的诉讼，包括撤回和撤回上诉。

胜诉――指诉讼过程中，一方当事人得到法院有利于自己的判决。

败诉――指诉讼活动中，一方当事人得到法院不利于自己的判决。

上诉――指当事人对法院尚未发生法律效力的裁判在法定期限内声明不服，依法向上一级法院请求重新审理的诉讼活动。

申诉――指诉讼当事人、被害人或者其他公民，对已发生法律效力的判决或裁定不服，依法向审判机关、检察机关提请重新审理，纠正原裁判结果的请求。

反诉――与本诉相对，指诉讼过程中的被告对原告提起的诉讼。

控诉――指被害人向法院揭发被告人犯罪事实的行为。

投诉――指当事人为解决纠纷，寻求诉讼的行为。

公诉――是人民检察院代表国家机关为追究被告人的刑事责任向法院提起的诉讼。

篇7

关键词：医疗保险 档案管理 信息化 重要性

医保档案管理是医疗保险管理机构各项工作中的一项重要的基础性工作，它体现着医保基金的管理水平，代表着医疗保险部门的服务质量，关系着广大群众的切身利益。医疗保险档案是参保单位和参保人员基本信息的真实记录，是支付各种医疗保险待遇和计算机数据录入的唯一依据，也是参保信息、待遇支付的唯一凭证，所以，医疗保险档案管理对医疗保险的整体工作起着至关重要的作用。

一、明确认识医保档案管理的重要性

医疗保险档案是医疗保险经办机构在医疗保险工作中形成的文字、图表、照片、电子、数据等形式的具有保存价值的原始记录，是医疗保险机构、参保单位和个人直接使用的原始资源，是整个医疗保险事业的真实记录和历史反映。《社会保险业务档案管理规定》中明确指出：社会保险经办机构办理社会保险业务过程中形成的记录、证据、依据，按照《社会保险业务材料归档与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。社会保险业务档案的保管分为永久和定期两类，定期保管分为10年、30年、50年、100年，各种社会保险业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。社会保险业务档案定期保管期限为最低保管期限。如参保单位登记材料保存期限为永久，参保人员登记材料保存期限为100年等等，各项保险待遇资料保存期限也作了详细的规定。由此可见，加强医保档案管理工作是何等重要，作为管理人员一定要认识到它的重要性。

二、运用信息化管理、提高档案管理工作的效能

传统的管理方式是工作人员手工收集、整编、管理、利用，工作量大，效率低，费时费力。信息化是当今社会发展的一大趋势，它对档案工作提出了新的要求，那就是尽可能地运用当代科技新成果和管理新手段，提高档案工作的效率和水平，以尽快实现档案信息化管理。档案管理数字化、信息化是信息社会对档案工作的要求，也是档案人员应努力的方向。档案管理人员必须掌握和运用现代科技手段和先进管理技术，以适应现代化档案管理工作的需要。加强档案管理现代化措施，提高医疗保险档案开发利用的效能。为实现档案工作科学化、现代化、信息化，要改原始手工操作为计算机操作，利用档案管理系统软件程序，建立档案电子文档，利用计算机检索档案目录，实现数字化管理，不仅减少工作量，也可为档案查询者提供更优质的服务。

实施档案管理的信息化后，工作人员可以从繁重的手工劳动中解脱出来，不再是单纯的目录打字员和档案保管员，可以更好的从事档案的收集工作和档案的编研工作，既提高了工作效率，又提高了工作质量。

三、加强医保档案管理、为档案再利用提供依据

业务档案是政府部门宝贵的历史资产，是行政绩效的准确体现和长期记载，由档案管理人员分类、编目，最终成为各级领导的决策依据，而文书档案通常是领导决策的具体体现，所以档案的信息化可以使领导更加准确及时地对档案进行利用，为决策提供依据。档案管理信息化以后，单位的历史资产可以有条件地通过网络向群众提供利用，为群众提供优质服务。医疗保险的档案资料记录和真实地反映了参保人员或居民的诸多信息，比如他们的健康信息、工作收入信息、家庭信息等等，对这些信息的深度挖掘和模式识别，不但可以更好地制定针对性的服务策略，提高参保人员的满意程度，而且还有利于医疗保险行业的管理人制定有前瞻性的政策。值得注意的是，对参保人员的档案资料的合理分析是应该的也是合法的，但在这个过程中要注意对参保人员的资料保密性的处理，否则不但会造成不好的影响，甚至要承担相应的民事或刑事责任，所以一定要做好档案的保密工作。

作为档案管理人员，必须认识到档案管理工作的重要性，不断提高科学管理水平和服务工作的能力，逐步实现档案管理工作规范化、科学化和现代化，为社会和本单位提供更多有价值的档案信息资源。

参考文献：

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1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险的一些初步探讨，以期抛砖引玉。

一、什么是补充医疗保险

我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。

二、补充医疗保险的形式

，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。

1.国家对公务员实行的医疗补助

根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。

2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险

这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。

3.商业保险公司开办的补充医疗保险

商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：（1）由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险（即商业性补充医疗保险）的风险较大，管理难度高，目前仅有太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。（2）目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。

三、补充医疗保险的性质

如何看待补充医疗保险的性质？我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。

从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。

四、补充医疗保险的特点

1.相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

2.福利性与非福利性并存

一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种利益关系。按照补充医疗保险合同规定的，明确双方的权利和义务。

五、关于补充医疗保险的管理模式

我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。

1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

六、国家在补充医疗保险制度中的角色

1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法

虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策和研究，结合对少数地区的实践经验的，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的。

2.补充医疗保险需要国家的政策支持

国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。

篇9

目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。

1.加大社区医疗服务机构的建设力度

控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。

2.加强对药品及医院的控制

非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。

3.完善医疗保险费用支付方法

完善医疗保险费用的支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。

二、结语

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关键词：必要性； 条件；形式；方案 

 

一、企业建立补充医疗保险的必要性 

 

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面： 

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。 

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。 

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。 

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。 

 

二、企业建立补充保险的条件和形式 

 

1、企业建立补充医疗保险的条件： 

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。 

2、企业建立补充医疗保险的形式： 

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。 

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。 

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。 

 

三、企业补充医疗保险方案的设计 

 

1．企业补充医保险方案的设计原则： 

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。 

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。 

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。 

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。 

2.建立职工补充医疗保险的设想 

（一）“超大病”补充医疗保险 

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。 

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。 

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。 

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。 

（二）“大病”补充医疗保险 

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。