社区医疗的优势范文

导语：如何才能写好一篇社区医疗的优势，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 社区卫生服务 建设与管理

【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.

【Keywords】 Community health service Construction and management

引 言

如何加强社区卫生服务建设与管理,真正实现“小病到社区,大病去医院”的目标,是当前医疗部门面临的重要课题。目前社区卫生服务工作还处在起步阶段,社区卫生服务体系建设在体制上、政策上还面临许多困难和问题。

1.社区卫生服务建设存在的主要问题

1.1 资金不足 主要表现在两个方面:一是政府投入有限,支出额度根据各地经济发展水平、人口、社区疾病预防控制的重点来确定。二是社区卫生服务中心大都是从街道卫生所改建而来,资金紧张、底子薄。改建社区卫生中心需要一定的用房、相应人员、设备,需要有营运资金,而街道卫生所以往的效益都很差,积累很少,难以应付这种新型改制局面。

1.2 转诊困难 社区卫生服务中心与医院之间的“双向转诊”难落实,即社区卫生机构应及时将危重患者转到上级医院,上级医院将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。而从实际情况看,从下级医院往上级医院转很顺利,而从上级医院往下级医院转时却很难落实。原因有来自患者自身的,也有省略整理来自医院方面的。

1.3 体制不合理 医保的体制不合理,卫生资源得不到合理利用。医保保住院不保门诊,保治不保防,难使预防工作前移,“预防为主”变成“治疗为主”。

1.4 人力资源缺乏 医师队伍建设艰难,目前全国全科医生数占医生总数仅为3.5%,一方面要求社区医生必须是全科医生,全科医生与普通的临床医生有很大不同,他们必须具备处理各种基本情况的能力,这就涉及人员的培训,卫生部规定,全科医生规范培训需脱产4年,转型培训需脱产5个月或半脱产2年。一方面社区医院由于自身的局限性,例如社区医疗卫生服务经费少,收入低、评职称难等原因,医学毕业生都不愿意进入社区医院,导致人手紧缺。

1.5 硬件配备不足 社区卫生服务站设备落后或者是配发设备但却苦于受人员素质或维护经费所限而束之高阁,难以满足群众的诊疗需求,结果是群众对社区卫生服务不信任。上述问题最终指向了民众最关心也是最关键的社区医疗质量问题之上,社区医院医疗技术水平不高让很多市民“望而却步”,致使大多数民众恐怕宁愿多花钱也不愿去社区医院。

2.社区卫生服务建设发展的策略

要真正实现“小病放心在社区、大病顺利进医院、康复愿意回社区”和“预防、保健落实在基层”,目前来看,就必须依托大医院。由大医院整合或承办社区医疗服务机构,利用大医院的信息技术优势、设备优势和人员优势。创新“以人为本”,“服务优先”和以医院、社区信息流程为导向的医疗服务模式,为老百姓提供方便、有效、安全、经济的医疗服务。

2.1 现代网络技术应用于社区信息化建设利用综合医院已建立的医院信息系统进行资源整合,通过网络系统连接技术,建立覆盖大医院和社区医疗的信息综合服务平台,在社区医疗中心实现远程医疗、电子病历、转诊等数字医疗功能,达到大医院与社区医疗中心之间医学资源共享,双向交流。同时带动健康档案建立、慢性病的管理、传染病的预报等。例如:社区医疗中心不具备某些化验项目、B超、放射、CT等这些检查的设备、医生和技术,也不需要再在社区医疗服务中心投资购置这些设备。这就需要建立网络联接检查远程申请,建立医疗检查远程预约、检查结果报告、图像浏览等功能,做到医院与社区之间患者检查结果数据共享:另一方面实现在社区医疗中心做相关检查,通过网络传输到由医院专科医生出报告,社区医生工作站浏览报告。

2.2 合理规划 拓宽社区医疗服务思路,开展多元化、多层次特色社区医疗服务以实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的合理格局为目标,利用资源优势,将现代医疗技术和优秀医务人员投入到社区医疗服务中,使群众在家门口即可享受到大医院的优质服务。

2.2.1 社区医疗开展“家庭病床” 依托大型综合医院资源,社区医疗除了有贴近社区居民,方便常见病就诊的优势之外,对于居民的慢性病,社区医疗也不乏优势。现实中,心脑血管等慢性病正在成为影响人们生命和健康的头号杀手,而综合医院却不可能对居民提供慢性病的长期跟踪观察与治疗,这也是很多猝死病例发生的关键原因所在。而社区医疗由于贴近居民,完全可以实现对心血管等慢性疾病的长期跟踪治疗。并及时对患者发出预警。某种程度上,完全可以实现对于杀手型慢性病的最有效治疗,一方面降低医疗费用成本,另一方面提高居民健康行为形成率。

2.2.2 准确定位,明确重点服务对象 如今人口流动频繁,家庭日趋小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、单亲家庭越来越多,老年人也越来越孤独。对他们而言,自己到医院排队看病取药,简直就是一场大战役。大多数老年人也就是一些常规性、季节性的老年病、慢性病,只需及时诊疗、拿药、打针、输液调理等,多数情况下是用不着大费周折上医院的。另一侧重点为儿童。儿童期健康是成人期健康的基础,社区医疗服务侧重于预防保健,包括健康教育、计划免疫、儿童生长发育体检、心理卫生及常规性疾病防治。

2.2.3 借助强大的医疗资源优势 一是医院可以通过返聘优秀老专家到社区医疗中心坐诊、巡诊,对疑难疾病会诊,提高社区卫生服务机构医疗服务质量,让社区居民在家门口就能享受到专家的医疗服务,既节省了看病费用,又缩短了看病时间。二是提供培训提高社区医生业务素质和管理水平,帮助社区卫生服务中心建立和完善管理规章制度及技术操作规范,免费接受社区卫生服务中心医生和管理人员进修,安排社区医生参加继续医学教育活动,帮助提高社区卫生服务水平。

2.3 开展特色医疗服务,打造社区卫生新亮点

2.3.1 建立健康档案 首先确定为社区中的重点人群比如60岁以上老人和新生儿建立健康档案,然后逐步为社区内每个人都建立健康档案。通过建立个人健康档案,可以对居民进行个性化健康管理,并对每个人进行个性化健康教育和指导。对于老人侧重于健康评估和医疗诊断,记录以往病史,包括药物过敏史等,例如对于突发疾病,医院可以调取健康档案中的个人资料,确定治疗方案,正确及时实施救治。对于儿童,从胎儿期就对孕妇进行调查,从婴儿期开始建立档案,定期随访,个人的健康记录是终身追踪的,便于对儿童早期不易发现的疾病例如龋齿、斜视、发育不良、小儿贫血及早的发现、干预、治疗。

2.3.2 特色中医药服务 当前养生保健深入人心,由于中医在养生保健、防治常见病、慢性病、疑难杂症等方面具有明显优势,深受社区居民欢迎,重点推广流行病中药预防、针灸、推拿、拔罐、刮痧、敷贴、保健按摩等中医药适宜技术,为居民提供简、便、验、廉的中医药服务。

结 语

我院经过几年的探索实践,积极参预社区医疗服务建设,在管理社区医疗服务机构方面积累丫不少有益的经验。为满足城市社区居民日益增长的医疗卫生需求,今后社区医疗发展仍是需要继续探索的一个重要课题。

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随着社会的发展，医学模式的改变以及人口老龄化和疾病谱与死亡谱的变化和护理的需求日益增加；家庭小型化以及医疗费用的上涨；人民群众生活条件的改善和对健康的重视、医院的规模以及人员的配置，远远跟不上人民群众看病难的需求、服务到位的需求。随着医学模式向生物-心理-社会模式的改变。心理的、社会的因素成为影响人们身心健康的重要因素。所以，加强社区建设，探索社区护理新途径，适应人们群众日益增长的卫生保健需求，适应社区卫生服务的需求。

社区医疗服务机构的优势

可及性好：社区卫生服务贴近社区，方便社区内老人、儿童妇女和残疾人的医疗服务需求。

服务项目和方式多元化：社区卫生服务除了可以提供一般的门诊服务外，还可以开展医师、护士出诊、家庭病床等其他的医疗服务项目，同时又能提供家门口的预防、保健、康复、健康教育和计划生育等增进居民健康的服务项目。

服务价格低：社区卫生服务机构的就诊费用、日住院费用均低于二、三级及专科医院。

医患关系易于融洽：社区卫生服务机构的服务群体较大型医院更为固定，医患之间的时间和机会较多，这样就利于形成融洽的医患关系，减少医患矛盾和医疗纠纷。

就医环境方便、快捷：社区就医没有大型医院困难，不拥挤、排队等候时间不用太长，住院床位不紧张。另外还可改善因大型医院患者较多，医护人员长期高强度、超负荷的劳动，使有些服务不到位或落不到实处，导致社会评价不好。

建立社区卫生医疗机构应从两方面着手

需要政府各级部门和社会的高度重视，政府要加大对社区卫生服务的扶持和投资，建立政府主办的社区医疗服务中心站。使各项配套机制完善到位，注重全科医生和护士的培养，并在他们的工资、待遇、培训、编制、职称晋升等方面规范。以便吸引更多的优秀人才加入社区医疗服务，不断的壮大社区医疗服务机构。

鼓励大型医院建立社区卫生服务机构。2002年卫生部联合11部委下发了《关于加快发展城市社区卫生服务的若干意见》的文件，文件明确指出：允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构，鼓励大、中型医疗机构的卫生技术人员向社区流动。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式组进医疗资源合理流动［1］。

社区卫生服务机构在可及性、便利性和价格等方面的优势，正是大型公立医院的劣势。而大型公立医院在人力资源、设备设施、技术和影响力等方面的优势，恰恰又是社区卫生服务机构的劣势。而大型公立医院建立社区卫生服务机构是两种医疗服务的最佳契合点，有利于实现优势互补最大限度地发挥二者在卫生服务中的作用。

大型医院建立社区卫生服务机构有利于社区卫生服务的发展

保障社区卫生服务机构人力资源的供给：因为大型公立医院有人才资源的优势，可以为社区卫生机构配备更多更优秀的医务人员。也可以使大型公立医院与社区服务机构之间人员双向流动，又能增强大型公立医院医务人员的全科意识。

提高社区卫生服务水平：也可以使大型公立医院与社区服务机构之间人员双向流动，促进了社区卫生服务的水平提升。优秀的卫生技术人员、资金和设备的引入社区，为社区卫生服务的开展奠定了坚实的基础。

提高优质资源的利用率：这样为社区卫生服务机构带来了更多的患者；使常见病患者、康复期患者和慢性病康复期患者向社区分流，可有效节约大型公立医院门急诊和住院床位资源。也解决了患者到大型医院看病挂号难、排队等候时间长、医师接诊时间短、住院床位紧张，危重、急诊和疑难病患者住院困难的问题和缓解医务人员工作量和压力大的问题。

有利于培养医务人员的全科意识：目前，大型医院由于诸多因素和条件的限制，过于强调专业化，大部分医师对患者缺乏整体观念，在给患者的诊疗过程中往往注重了专科的诊断和治疗，而忽视了其他方面的问题，造成诊断和治疗的效果不佳，甚至失误，导致麻烦和医疗纠纷。所以，大型公立医院与社区服务机构之间人员双向流动，有助于提高专科医生的全科意识和全科知识，提高对疾病的综合诊治能力。

加强社区护理队伍建设

社区护理是以社区为基础，人群为服务对象，对个人、家庭及社区提供服务。社区护理的健康观是以人的健康为中心，掌握社区预防与保健的理念和实施策略；熟悉社区环境与健康的关系，疾病筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理；掌握特殊人群保健和指导，熟悉慢性疾病患者的营养指导；熟悉传染病和慢性病的预防与控制。

社区护理应适应生物-心理-社会医学模式的改变，护理人员以居民的健康为中心，以老年人、妇女、儿童和残疾人为重点，向他们提供预防、医疗护理、康复、保健、计划生育技术为一体的综合、连续、便捷的健康服务护理。它强调以健康，护理为中心，以家庭为单位，以居民整体健康的维护为重点，是将预防、医疗护理、康复、保健、健康教育的结合。而社区护理的发展必须有足够的高素质护士。这就应从以下几方面培养：①强烈的职业责任感；②尊重社区的人群、有爱心、同情心和耐心；③具有现代护理理论和实践能，能在不同的社区环境中为不同的护理对象提供健康服务；④有良好的合作精神和团队精神；⑤在工作中保持良好的平衡心态；⑥寻求和利用科研成果能力。只有通过以上素质的培养，才能满足广大社区人群的卫生服务需求。因此，应尽快把提高社区护士的素质放到社区卫生服务队伍建设的层面上，以此加快社区护理工作的进程［2］。

加快建立社区卫生服务机构是我国卫生改革的趋势。随着社会经济的发展和医学模式的转变，人民健康意识的提高，社区基本医疗卫生保健越来越受到社会公众的重视。另外，广大群众更需要安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。高度重视社区人才的培养和队伍的建设，转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

参考文献

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近年来，为缓解“看病难、看病贵”问题，国家出台了一系列加强社区和农村医疗卫生工作的政策，提出城市大型公立医院应发挥优质医疗资源的辐射作用，支援社区，支援农村。按照这一要求，上海市级医院积极探索开展多种形式的支援社区卫生服务中心和郊区医疗机构的工作，有力提高了基层医疗机构的医疗服务水平，但也存在着诸多不如人意的地方。本文在对上海市级医院支援社区和郊区基层医疗机构现况调研的基础上，提出一些政策建议，旨在进一步推进上海市纵向医疗资源整合，提高医疗服务水平。

1 基本情况

1.1 支援社区卫生服务工作

上海市目前共有社区卫生服务中心227家，其中，123家在9个中心城区，104家分布在10个郊区（县）。截至2006年底，上海市23家市属市级医院中，17家医院与60家社区卫生服务中心(57家在中心城区，3家在郊区)建立了合作关系，覆盖黄浦、卢湾、徐汇等7个中心城区和宝山区。

市级医院与社区卫生服务中心合作的内容包括：⑴医务人员下沉社区，参与门诊和病房等临床一线工作。2006年本市23家市属市级医院共派出710名医务工作者深入社区，以临床医务人员为主，共609名，占总支援人数的85.8%。⑵实施双向转诊。市级医院与区县医疗机构建立双向转诊的“绿色通道”，基层医疗机构将疑难重症病人转往市级医院，市级医院将康复期病情稳定的病人转到基层医疗机构。目前，已有岳阳、华东等16家医院建立了专门的转诊负责机构。⑶培训社区医务人员，提高医疗服务水平。据统计，2006年全市23家市级医院相继派出业务骨干，深入社区卫生服务中心及服务点，累计讲课412场次，培训17 300人次，组织基层人员来院进修493人次。⑷联合开展慢性病防治工作。瑞金医院、市六医院等市级医院以常见病、多发病为切入点，组织专业人员定期下社区进行健康教育，举办各类专题咨询指导讲座，指导社区居民养成健康的生活方式，有效防治疾病。

1.2 支援郊区医疗服务

市级医院积极开展支援郊区医疗服务工作，19家市级医院（除华东、市十医院、公共卫生中心、儿童医学中心外）先后与宝山、奉贤、金山等10个郊区（县）的36个二级医院进行了合作。

从市级医院与郊区医疗机构合作形式来看，主要有三种：⑴援助合作模式。按照市卫生行政部门的要求，将升高级职称前的医务人员派到对口的郊区医疗机构工作半年。大多数医院均采用此种模式。⑵松散协作模式。主要以学科专业（技术）优势为纽带，开展协作，开设专家门诊，派出专家查房，开放教学科研资源等，如上海市第六人民医院与金山区中心医院就是这样做的。⑶托管模式，即医院的所有者通过契约形式，在产权保持不变的情况下，将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人按照公司化管理有偿经营，如仁济医院组建了仁济医院管理公司，先后托管了崇明县中心医院、嘉定区中心医院。

2 取得的成效

⑴市级医院的优质医疗资源发挥了辐射作用，有力提升了基层医疗机构的医疗服务水平。市级医院通过医生直接到基层医疗机构服务、培训和指导基层医务人员、输出管理这三种方式，促进了社区和郊区医疗机构的医疗业务水平的提高，疾病诊治的准确率明显改善，成功率明显提高，得到了群众的认可。

⑵实现了不同等级医疗机构的优势互补，提高了医疗资源的利用率。双向转诊制度的推行，在一定程度上缓解了三级医院床位紧张问题，处于康复期的病人可以在社区得到进一步的治疗。以上海市第六人民医院、胸科医院这两院为例，9、10、11三月的转诊总量为854例，其中转下人员835例，所占比例为 97.8%，大部分是需要接受康复治疗的病人，这在提高三级医院效率的同时，也使社区卫生资源得到很好利用。

⑶促进了医疗科技和药品更新换代。通过市级医院的辐射作用，将最新的医学科技知识和用药知识带到基层医疗机构，促进了医疗技术的普及和药品的更新换代。同时，通过与基层医疗机构合作开展大样本人群的慢性病防治工作，也促进了市级医院科研水平的提高。

3 存在的问题

⑴医疗资源尚未有效整合。由于体制性的原因，目前市级医院、二级医院和社区卫生服务中心属于不同的行政隶属关系，合作以松散的协作形式为主，在人员流动调配、设备资源共享、功能定位合理区分等方面存在许多阻力，影响了医疗资源的有效整合，影响了资源的使用效率。

⑵双向转诊存在一定困难。市级医院与二级医院和社区卫生服务中心之间的双向转诊存在一定阻力。一是由于利益关系导致相互之间争夺病人资源；二是病人对二级医院和社区卫生服务中心的信任度不够；三是社区卫生服务中心的床位周转率较慢，市级医院要将病人转到社区卫生服务中心比较困难。

⑶市级医院医生业务素质与基层的实际需要存在一定的差异。 按照现行政策，下沉社区的医务人员多为高年资主治医师以上职称人员，往往分科较细，专业性较强，其知识结构、专业技能与社区卫生服务中心的工作需要不匹配。

4 政策建议

⑴探索以区域性医疗联合体为特征的纵向医疗资源整合模式，使市级医院支援社区和郊区医疗机构有更好的组织保障。打破不同行政隶属关系造成的体制约束，组成以市级综合医院为核心，以管理、技术或资产为纽带，在区域内联合若干二级医院、社区卫生服务中心，形成区域性医疗联合体模式，在联合体内推行一系列医疗资源（人、财、物和信息）纵向整合的改革措施。在区域性医疗联合体中形成医保费用统一预付、联合体内医院运行统一管理、联合体内资源统一调配的模式，从而更为有效地促进医疗资源纵向整合。

⑵进一步完善双向转诊政策。通过医疗资源要素准入管理进一步明确各级医疗机构的功能定位。进一步细化、完善双向转诊的指征，增强转诊的规范性和操作性，解决基层医疗机构不合理截留病人、限制上转的问题。适应老龄化的发展趋势，进一步扩大基层医疗机构的康复护理床位数，解决病人下转困难的问题。

⑶ 建立纵向合作的信息系统，丰富合作内容，增强合作紧密度。社会的不断发展，科技的日益进步，为各级医疗机构间合作内容的多样化提供了支撑。美国家庭医生在医院尤其是社区可设有病床或病区，可以使用医院的诊疗设备，可以带病人到医院自己操作仪器设备进行检查。香港的医院和社区积极利用网络资源，主管医生通过网络将病情稳定的病人转介到医院社区外转服务部，接受下一步恢复性治疗。借鉴上述经验，上海市级医院应向区县医院、社区卫生服务中心开放检查检验设备资源，减少重复检验检查，减轻病人负担；鼓励市级医院与合作的区县医院、社区卫生服务中心在检验检查标准化的前提下，市级医院与合作的基层医疗机构之间建立医疗信息网络，为双向转诊、临床检验检查信息共享提供技术支撑，从而进一步实现设备的合理配置，增强合作紧密度，提高资源利用率。⑷进一步深入开展慢性病综合防治工作。推动市级医院以优势学科为依托，与合作的社区卫生服务中心开展糖尿病、高血压、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨质疏松等慢性病综合防治项目。加强对这些慢性疾病的筛查、随访、健康教育和康复护理工作。该项工作一是可以做到常见慢性病的“早发现、早诊断、早治疗”，提高社区居民的健康水平；二是有利于提高社区卫生服务中心医务人员的业务水平；三是有利于市级医院医务人员贴近社区、贴近居民，培养良好的职业道德。

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20世纪80年代中期我国逐步构建了城市三级医疗服务体系,当时由于卫生资源短缺,老百姓存在看病难、住院难、手术难问题,在政府无足够投入的情况下,医院主要通过自身扩大规模,不断加大投入来满足需求。20年过去了,今天的卫生资源配置,跟80年代相比不可同日而语。总体上看,我国城市的卫生资源配置总量过剩,绝对不存在缺医少药的现象。

今天的城市卫生资源配置是“倒三角”,绝大部分卫生资源、高精尖医疗设备都集中在城市三级大医院。凭借人才、技术、设备的规模优势,三级医院如同一艘航空母舰,谁也撼动不了,任何人对其都构不成威胁和挑战。1999年的《关于大力发展社区卫生服务》十部委文件,提出一级医院整体转型为社区卫生服务中心。这样一来,就只剩下二级医院,多数管理者不清楚他们带领的医疗机构该如何发展。

过去三级医疗网络是人为划分的,公费医疗劳保医疗有定点,老百姓看病是从基层逐级转诊。而现在职工基本医疗保险是自由选择,老百姓自然很少选择中间层次。最基本的医疗问题和预防保健转到社区,社区解决不了的大问题就上三级医院,致使二级医疗机构处在尴尬的位置。

今年8月份,我考察和研究了英国的医疗服务体系,英国没有二级医院,医疗服务体系也只有两级。那我国的二级医院怎么办呢?我个人的意见是,二级医院有两条出路,一是向专科发展,如果有特色专科,可以考虑成为专科医院;二是下沉走社区卫生服务的路子。二级医院如果想通过扩大规模,成为三级医院,是不可取的,因为总体上城市卫生资源过剩,竞争激烈。二级医院如果转型成为社区卫生机构,有其非常明明的优势,因为由一级医院转型的社区卫生服务中心在技术水平、设备配置上都不是很理想,现有社区卫生服务质量跟老百姓的需求差距较大。而二级医院在技术、设备、卫生人员素质各方面条件的优势相对较好。

有二级医院管理者担心转型后医院档次降低,其实现在这种说法根本不存在,因为二级医院首先要找到合理定位,寻求自己的生存空间,否则两级服务体系建立后,二级医院将无路可走。

许多医院转型后生存困难,这是社区卫生服务机构普遍存在的问题,有政府投入不足、用房紧张、资源配置还不到位等问题。但是这是眼前的困难,通过转变服务模式,扩大服务内容,转变医务人员服务理念,改变服务方式,由原来的专科医生向全科医生转变,前景将得到改善。

一个合格的全科医生绝非单纯的内外妇儿五加皮式的简单拼凑,全科医学有自己独立的理论体系,最重要的是以人为本,以健康为中心,整体的、系统的、连续性的、以家庭为单位、以社区为范围的服务。现在的社区医生经过转型培训后挂上了全科的胸牌,但却远没未达到全科医生的要求。这是老百姓仍然对他们不满意的症结所在。

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社区卫生医疗机构是满足居民基本医疗保障需求的基础，是城市卫生服务的重点，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径[1]。我国现阶段卫生资源过度集中于大、中型医院，社区卫生服务机构医疗条件较差。而社区卫生服务网络不健全，全科医生严重短缺，不利于解决社区群众“看病难、看病贵”的现象。

医学院校的医教研资源和优势非常显著，应该是国家社区卫生事业发展的重要力量[2]。如能有效参与社区卫生服务，既可为社区居民持续提供便捷、经济、高效、优质的医疗卫生和健康服务，缓解社区群众“看病难看病贵”的问题，又能利用自身资源优势提高社区医生医疗服务水平，还能充分利用社区卫生服务中心为学校师生提供医疗实践平台，提升学校人才培养质量[3]。但目前医学院校在社区卫生建设方面的作用还没有充分发挥，尚未形成一个比较完善的操作模式。本文主要就我校针对以提高社区卫生服务中心诊疗水平为目的，发挥医学院校人才和资源优势，研究学校参与社区卫生服务的模式和途径进行探讨。

一、加强全科医学教育和培训，扩充社区卫生机构全科医生队伍

目前社区卫生服务机构，缺乏对高素质人才的吸引力和从业人员工作的积极性，全科医生缺口很大。这不仅影响了社区卫生服务机构医疗保健水平的提高和长远的发展，还极大影响了双向转诊的开展和社区卫生服务的整体水平[4]。我校作为高职高专层次的医学院校在三年制临床医学专业开设了全科医学方向班，有针对性的面向基层卫生医疗机构输送合格的医疗毕业生。同时发挥学校建立的卫生厅全科医师理论培训基地的作用，第一附属医院、第二附属医院为全科医师实践教学培训基地作用，通过为社区卫生机构进行全科医师培训，迅速扩充队伍，为提高社区卫生机构的诊疗水平打下基础。进而形成全科医师培养―临床再培训―社区实践三位一体的培训模式。

对社区卫生机构技术人员进行系统的岗位培训，一是按全科医学的要求进行规范化的三基三严训练，提高社区卫生机构技术人员业务能力；二是定期举办专题巡讲，半年或一年制订一次专题讲座计划，由医学院校（附属医院）的专家主讲，系统性和前沿性相结合，理论性和实用性相兼顾；三是制度化安排进修学习[5]。对工作年限较长，临床基础较好的骨干医师，安排到附属医院进行专科进修6个月至12个月，以系统掌握专科常用技；四是为社区卫生机构医生建立导师制。形成师带徒式对口培养机制。

二、为社区卫生服务提供技术支持

社区卫生医疗机构技术水平及仪器设备均相对不足，如何合理的发挥医学院校及其附属医院的帮扶作用，建立医学院校（附属医院）从技术上支援社区卫生服务的长效机制，是医学院校参与社区卫生服务的立足点和出发点。首先要有计划的安排高年资医生进社区卫生机构轮转，在轮转的同时一对一帮扶培养社区卫生医疗机构的人员。

同时完善附属医院专家教授定期到社区卫生机构出诊，如安排副主任医师职称以上的专家定期赴社区卫生机构出诊，如每周安排半天坐诊。专家坐诊主要是解决社区医生无法处理的疑难杂症，同时组织专题讲座，系统传授新观念、新技术和新方法。通过一至两年的技术支持和培训，达到提高社区卫生医疗机构诊疗水平的目的。

三、合作建立完善的健康教育体系

预防为主是我国卫生事业的主要原则之一，学校预防医学系与社区卫生服务中心联合开展疾病预防和宣传工作。指导社区卫生技术人员开展社区健康教育、健康干预，帮助社区建立多样化的健康教育和干预措施，建立规范化、全程化的健康体系，提高健康教育成效[6]。

通过学校与社区卫生服务机构合作，根据科学性、规范性和格式性的原则，建立清晰系统反映居民个人和家庭健康状况的电子化健康档案系统，既方便医务人员间进行信息交流，同时也能为疾病预防和保健工作的开展奠定基础。

四、建立医学生参与社区卫生服务工作平台

医学院校是培养医疗卫生人才的基地，医学生在学习医学理论知识和实践能力的基础上，也要培养对社会的责任感、对病人的同情心、对职业态度的认识等内容[7]。为此学校与当地卫生局成立联合指导办公室，负责协调学校与社区卫生服务中心，共同制定管理制度、人才培养方案和临床技能培训方案，把课堂延伸到社区卫生机构，将社区卫生服务中心建成临床医学专业全科医师方向的实践教学基地[8]。开设与社区卫生服务有关的基础课程，如健康教育、心理学、预防医学等课程，让医学生掌握基本知识；其次根据临床上常见病多发病分类制定疾病防治计划，如糖尿病防治、高血压防治和冠心病防治等方向，在临床医师的指导下学生开展各类疾病的预防保健、心理干预及定期随访等措施；最后以社区卫生服务中心为依托，对医学生开展临床技能培训，使其能够在临床医师的指导下完成临床常见病多发病的诊断及治疗。使其在医学生尽早接触医院的医疗环境，通过接触病人打牢医学基础知识，训练与患者交流的技能。

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随着我国医疗体制改革的全面推行，社区卫生服务已全面展开。尽管政府对医疗人员的配置有所要求，但由于医院中存在着老医生行动不便，中青年医生是主力。年轻医生、护士缺少临床实践经验等现状，医院领导为了保证社区医疗服务更好地开展，在各个服务站所配备了较多的资深护士(即具有中、高级职称的护士)，利用她们的经验来协助年轻医生和护士做好社区卫生服务工作，来弥补医疗资源的短缺。为何她们真正成为社区服务的主角，下面通过两点阐述。

1　服务性质决定了对资深护士的需求

社区卫生服务是以城市社区或农村中心卫生室为基本单位，为群众提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计生服务等“六位一体”的综合，是有效、经济、方便、连续的基层卫生服务。使社区卫生服务站(或中心卫生室，以下统称社区服务站)由“诊疗中心”变为“健康管理中心”。这需要具备较全面的医学及卫生保健知识。社区卫生服务站工作琐碎，需要经常开展健康知识讲座、上门送医送药、电话随访等措施服务于民，使医护在医院内坐诊治疗的传统模式逐渐变为集诊断、治疗、护理与一体的、病房一社区的无缝隙的健康管理模式，现在正处于经验摸索期。资深护士正好熟悉各种常见疾病的防治和饮食生活调理等临床、保健知识，在全科医疗资源缺乏的今天，只有她们才最胜任这份工作，成为社区服务的主要角色。这也是新形势下对医护工作的改革创新。

1.1　利于进行“社区诊断”建立健康档案　为了便于社区内居民的疾病及时得到救治，需要对每个家庭及其成员的健康状况建档，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肿瘤等慢性病的病人进行初步检查、登记、分类重点管理，将孕产妇和婴幼儿、外科术后、残障人士等需要康复治疗的病人、家境贫困的和孤寡老人等作详细地调查并整理造册，甚至知道哪家老人、孩子哪天过生日等，这都需要上门普查才能了如指掌。我们社区卫生服务站利用资深护士的经验多、思考细致等优点，成立以资深护士为核心的建档小组。统一安排，经过一个多月时间采用划区域、拉网式的措施集中进行了解、登记造册，使健康干预有了真正的“落脚点”。

1.2　依靠护士开展社区健康教育　尽管影响居民健康的因素有很多，我们社区在资深护士的带领下，与医生一起研究分析影响当地居民健康的主要因素有哪些并制订相应的健康处方，如编写一些常见的卫生习惯与疾病的关系等知识宣传册发放给居民；举办卫生知识宣传栏，宣传卫生保健知识；定期对慢性病人举办健康教育讲座：配合重要的卫生活动，走上街道宣传等等。

1.3　依靠护士搞好重点人群的预防保健　定期查阅辖区的健康档案，对慢性病病人通过面访、家访、电话访问等形式给予生活习惯干预。如高血压的个体化治疗上，我们将药物分成不同的阶梯剂品，根据病人复诊时的血压、脉搏、症状、体征及临床生化指标的变化情况来对症用药、及时调整药物的种类和剂量，使绝大多数人的血压稳定在140／90 mm Hg以下，而对于糖尿病病人则控制在130／80 mm Hg以内、有肾脏损害的人血压应控制在125／75 mm Hg以内，并对个别病人对吃药认识的偏差，如不愿吃药、吃药不按医嘱重吃轻停、盲目追新追贵追洋、来回换药、恨病超量吃药等进行纠正，这些细碎的工作，没有资深护士的巨大付出、耐心指导是无法做好的。

1.4　依靠护士提供全程护理服务　限于服务站的技术与设备，一些患病重者需转入更高一级的医院住院时。由社区护士护送病人到医院治疗，出院后再转回社区继续康复。对无人照顾或需要陪护的人员，社区卫生服务站则派出专职护士帮助其完成康复训练、健康指导、用药咨询等。

2　资深护士的优势

2.1　临床优势　资深护士一般都具备护师或主管护师职称，临床工作时间长，接触病人和病种多，实践经验丰富即有丰富临床诊治经验、护理经验、有较强的应急处理能力，有利于与各种疾病病人打交道。由于社区服务受人员限制，有时需要单人直接到村、到户上门服务，这就要求医护人员必须具备独立处理问题的能力，必须具备较高的慎独意识，

2.2　年龄优势　资深护士的年龄均在35－50岁之间，有较多的生活阅历，能与各种各样的人打交道：她们有较强的亲和力，易与群众交流，更容易取得群众的信任。一般来说，病人也更易于接受和信任高年资医务人员的建议和指导，正是这种心理上的需求，让资深护士具有得天独厚的年龄优势。

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孕产妇对避孕相关知识的知晓率，包括对使用宫内节育器避孕的知晓率、对使用男用避孕工具避孕的知晓率、对通过结扎避孕的知晓率、对利用安全期避孕的知晓率及对使用其他避孕方法避孕的知晓率孕产妇接受社区保健服务的情况及对婴幼儿健康知识的掌握情况，包括其在妊娠期间服用叶酸片的情况，其进行产前检查的单位及其在社区进行早孕登记的情况；社区卫生服务中心的工作人员对孕产妇进行产后访视的情况。我们要求这3800例孕产妇在3天内完成问卷调查，然后由调查小组的成员收回该问卷，并对所有的问卷进行统计分析。统计学方法我们使用SPSS18.0软件包对本次实验数据进行处理，计量资料用（X±s）表示，采用t检验，计数采用χ2检验，用P<0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

在这3800例孕产妇中，有2675例孕产妇为初产妇，占孕产妇总数的70.4%；有1125例孕产妇为经产妇，占孕产妇总数的29.6%；有1896例孕产妇有过人流史，占孕产妇总数的49.9%；有992例孕产妇有过药流史，占孕产妇总数的26.1%；有460孕产妇有过早产史，占孕产妇总数的12.1%。我们对这3800例孕产妇对避孕知识的知晓情况进行调查后发现，有49.2%的孕产妇知晓使用宫内节育器进行避孕，有21.6%的孕产妇知晓使用男用避孕工具进行避孕，有18.7%的孕产妇知晓利用结扎术进行避孕，有3.6%的孕产妇知晓利用安全期进行避孕，有8.4%的孕产妇知晓利用其他避孕方法进行避孕。我们对这3800例孕产妇服用叶酸片的情况进行调查后发现，有182例孕产妇在社区医疗机构服用过叶酸片，占孕产妇总数的4.8%；有3158例孕产妇在医院服用过叶酸片，占孕产妇总数的83.1%。在这3800例孕产妇中，有224例孕产妇在社区医疗机构进行了早孕登记，占孕产妇总数的5.9%；有3241例孕产妇在医院进行了早孕登记，占孕产妇总数的85.3%。我们对这3800例孕产妇进行产前检查的情况及接受产后访视的情况进行调查后发现，在这3800例孕产妇中，有293例孕产妇在社区医疗机构进行了产前检查，并由社区医疗机构的工作人员对其进行了婴幼儿相关保健知识宣教及产后访视，占孕产妇总数的7.7%；有3344例孕产妇在医院进行了产前检查，占孕产妇总数的88.8%。在这3344例孕产妇中，有2652例孕产妇由医院的相关工作人员对其进行婴幼儿相关保健知识宣教及产后访视。可见在社区医疗机构进行孕产期保健的孕产妇的人数明显少于在医院的人数。其原因在于，有84.3%的孕产妇认为社区医疗机构的医疗环境、药品质量及设备等均不如医院。

三、讨论

1.加大对社区育龄女性进行健康教育的力度本次研究的结果显示，在我社区的3800例孕产妇中，既有非意愿妊娠的孕产妇，也有在妊娠后拟行人工流产的孕产妇。其原因与我社区的育龄女性对避孕知识的掌握程度较低，导致避孕失败有关。因此，我社区应在为居民提供卫生保健服务的同时，加强对育龄女性进行避孕知识宣教，使其能够采取科学有效的避孕方式，减少意外妊娠发生。加大社区医疗卫生服务经费的投入本次研究的结果显示，在我社区的3800例孕产妇中，有84.3%的孕产妇认为社区医疗机构的环境差、医疗设备不齐全，且药品质量较低。因此，为了满足社区孕产妇对孕产期保健服务的要求，我社区应当加大医疗卫生服务经费的投入，通过增加保健资源，提高社区保健工作的覆盖率，进而提高孕产妇保健工作的质量。

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为了尽快提高社区医疗的诊疗水平,逐步将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等工作分流到社区医疗机构,2007年初卫生部提出“大医院医生下挂到社区”的发展策略,将大医院过剩的医疗资源分流到社区医疗机构。

但近期有医生向记者反映,“下挂”到社区的医生并未真正分担社区医疗机构的工作,也未尽到传、帮、带社区医务人员的职责,有的甚至敷衍了事。

针对这一现象,记者走进社区卫生服务机构并采访了相关专家,他们提出,要想真正建立起“健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新格局,还需培养真正为社区医疗机构服务的适宜人才。

那么,通过一段时间的运行,专科医生“下挂”社区的进展如何?还存在哪些难以解决的问题?我们应从哪些方面进行完善?请听相关专家对此的看法。

优势

专家声誉吸引患者下社区

在天津市天塔街社区卫生服务中心,记者遇到了前来就诊的杨大妈,因患有糖尿病,她需要常年到医院就诊,以前她都是去离家很远的大医院,起个大早还不一定能挂上号。最近她看病变轻松了,原因是天津医科大学代谢医院孟东副教授在离家很近的社区医院出诊了。

杨大妈告诉记者,“以前在大医院挂孟大夫的专家号太难了,现在在社区医院就诊,不仅人少,离家还近,服务也很周到。”

自从专家下社区出诊后,像杨大妈这样由大医院转诊到社区的患者不在少数。据刘铮介绍,去年一季度他所在的天塔街社区卫生服务中心月平均门诊量7 500人,比去年同期高出10%。

刘铮说:“专科医生‘下挂’到社区能分流大医院的患者,从而使大医院的专科医生把精力放到治疗疑难杂症上,这才是真正合理分配了卫生资源。”

新街口社区卫生服务中心主任李玉玲认为,专科医生“下挂”社区还能给患者这样一个积极信号:社区里也有优质的医疗资源,小病完全没必要到大医院“凑热闹”。“渐渐地患者了解到社区医疗机构的服务模式,就会主动到社区就诊。”

“传帮带”社区医生效果显著

除了以专家良好的声誉引导居民进社区外,专家下挂社区还有一个利处是传、帮、带社区医务人员。

“赵医生,为什么化验单上我的血脂显示正常,你还要开降脂药给我呢?”来社区医院就诊的孟老伯有些不解。

“这是根据最新的‘防治指南’,对你的治疗方案作了调整。”赵医生解释说,是否需要进行降脂治疗,不能只看化验单上的血脂指标,还要对患者做危险因素分析。一番话听得孟老伯连连点头。

赵医生告诉记者,这些慢性病防治的新知识,是他在大医院专家到该中心坐诊时学到的。

刘铮说,“专科医生不仅受老百姓欢迎,他们的诊疗水平也是一流的。前几日,我中心有一个拉肚子的患者,全科医师初步诊断是普通的肠胃疾病,开了点消炎药,结果很长时间都不好。专科医生来了后,发挥了专业特长,建议患者去大医院做个肠镜,结果发现是溃疡性结肠炎。”

李玉玲认为,专科医生平时在医院里负责专科门诊,相比全科医生更容易在自己专业范围内作出专业判断,他们下社区言传身教,会大幅度提高社区医生的诊疗水平。现阶段,社区医生受教育机会相对有限,大医院专科医生进社区,不仅可以缓解目前社区医疗机构人力匮乏的现状,也能在潜移默化中提升基层医务人员的诊疗水平。

问题

专科医生进社区执业受限是难题

“以上仅仅是谈了专科医生下社区有利的一面,实际上也存在着或多或少的弊端。虽然,我们能够在专科范围内提供一定的帮助,可是遇到专业外疾病我们就会觉得力不从心。”嘉兴市第一医院刘斌曾“下挂”该市的一个社区卫生服务中心,他向记者坦言“我是呼吸科医生,而社区里常见病则是内科疾病和慢性病,很难发挥自己的优势。”

刘铮也有同感,“多数社区卫生服务中心能做一些基本的生化、肝肾功能检查,对于病情比较复杂的患者,专科医生只能建议他们到大医院补做更全面的检查。最明显的是肿瘤科医生,他们‘下挂’到社区作用就会小很多,门诊显得比较冷清。”

不仅如此,在《执业医师法》中还明确规定,医生必须在注册的执业范围内进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应医学证明文件等活动。

“根据这条规定,医生不能只是凭着‘好心’超范围行医,否则一旦发生纠纷,对自己非常不利。”四川省古蔺县观文镇诊所梅松政表示,社区医疗机构患者数量较少,多是常见病患者,很多专科医生是某个专业的‘高手’,如果不能超出执业范围诊疗,这些专科医生‘下挂’到社区就失去了作用。”

下挂时间短医生工作难安心

除了执业范围受限外,专科医生进社区医疗机构工作时间太短也是一个弊端。据了解,各地对专科医生“下挂”社区的时间要求都不长,长则一年,短则只有半个月。

刘铮表示,“下挂”时间短的最大弊端是专科医生不能安心在社区服务机构工作,很多医生“两天打渔、三天晒网”并没有发挥应尽的义务,从根本上失去了“下挂”的意义。

“时间短更会影响诊疗效果”,李玉玲认为,社区医生是最贴近居民的医务人员,提供的是“六位一体”的医疗服务,如康复、护理、预防等,这都要求医生跟患者必须建立起长期的联系。如果专科医生“下挂”仅几个月,可能刚刚被患者熟悉,医生就要离开,效果肯定不好。

刘斌说,他刚“下挂”到社区医疗机构的时候,大多数患者都不愿意找他,都是找熟悉的老医生。“如果我们也在社区医疗服务机构里服务多年,对大多数患者的病史和习惯非常熟悉,也许患者就会很配合治疗,效果会好得多。”

解决之道

针对社区需求安排医生

对以上情况,天津市新村街社区医院院长王贵德表示,不仅要增加专科医生下社区的时间,还要有针对性地安排社区医生的具体工作。“不同社区疾病谱不同,建议由各社区医疗机构根据需求向卫生部门提出申请,然后卫生部门有针对性地安排专科医生下社区。”

刘铮认为,这个方法很好,“例如,有的社区糖尿病患者多,有的社区高血压患者多,根据需求就可以按照一定比例有倾向地选择下社区的专科医生。”

北京积水潭医院李凌也提出了解决社区医疗机构人力不足问题的办法。她说,我们可以效仿国外的做法,“在大医院工作的医生如果技术水平一直没有提高,例如,不能晋升为主治医,就会被直接派往社区工作。这些医生既有在大医院工作的经验,又能安心在社区工作,无疑会提高社区诊疗水平。”

需全面提升全科医师

从有效地缓解社区医务人员匮乏的现状来说,虽然专科医生下社区这项政策对社区医疗的发展具有长远意义,但也存在着一些阶段性的问题,要想从根本上解决这些问题,还应全面提升全科医师。

总医院李小鹰教授认为,能够把患者留在基层的只有全科医生。“全科医生是医生中的多面手,其作用是其他专科医生无法取代的。在西方发达国家全科医生很受欢迎,而我国很多人都认为全科医生是‘什么都会一点,什么都不精通’的‘万金油’。这是一种错误的观念,只有在改变这种观念,提升社区医生的社会地位,才能吸引更多的全科医生立足本职。

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【关键词】社区卫生服务 中医中药 综合性高 经济方便

中图分类号：R 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）10-384-02

中医是传统的祖国医学，具有非常广泛的群众基础，尤其在如今基层社区卫生服务中普遍提倡的“人人享有卫生保健”口号，中医适宜技术已成了现今社区医疗的大趋势，社区医师通过掌握一定的中医适宜技术，将中医特色中的“廉、验、便、简”的优势充分发挥出来，可有效地为人民群众解决看病贵，看病难的医疗难题，更好地为社区人群提供基础保健服务，保障社区群众的健康[1]。我社区服务站的社区卫生服务项目自推行以来，普遍受到群众大力支持及欢迎。作为源远流长的祖国传统医学-中医学，不仅由于其疗效确切、价格低廉、服用方便、方法简单及内容丰富深受社区居民的欢迎，更是符合我社区卫生服务倡导的思维理念及医疗模式，做到因病施治，以预防保健为主。本文就中医中药在基层社区卫生服务中的发展前景，现综述如下：

1 中医适宜技术在基层社区卫生服务中的应用及发展前景

近年来，中医适宜技术广泛在社区服务站中开展应用，能为社区居民提供便利有效的医疗保健，全面拓宽全科医生的医疗服务范围。同时，通过社区医生对全体社区居民进行宣传及指导，也一定程度帮助社区部分居民自行应用简单的中医技术对自身及其家庭防治各种躯体疾病。我社区服务站主要开展的中医适宜技术如下：

1.1 针灸

针灸是指在结合人体十二经络理论及中医基础理论的基础上，以不同的补泻手法，给予毫针扎刺患者身体相关的穴位的治疗方法。主要治疗的范围包括：五官、眼、内、外、妇、儿等科的疾病，应用较为广泛，效果明显。尤其针对某些疼痛性的疾病，颇有功效。中医针灸需要掌握其施针基本手法，主要手法为捻转法和提插法，辅助手法为颤法、飞法、摇法、刮法、弹法及循法[2]。我社区服务站专门培训并应用中医针灸用于治疗各种疼痛疾病，其疗效卓著，主要根据针刺镇痛的方法通过针刺将痛觉穿入的信息性质进行改变，抑制机体获得相关痛觉刺激引起的反应及感觉，并将痛阈提高，增强机体对于疼痛的耐受能力，使集体对于痛觉的敏感性降低，有效使处于痉挛、紧张的肌纤维得到舒缓，起良好的镇痛效果。

1.2 拔罐

我社区服务站开展的中医适宜技术中，拔罐是其中一个中药组成部分，火罐是其主要工具，以抽气及燃火等为方法，利用将罐内空气排出，形成负压，使火罐能吸附在需要进行拔罐的部位体表，局部皮肤发生瘀血及充血的原理，来防治各种疾病。拔罐的常用方法为闪火法，民间方法还有抽气法与投火法[3]。按照拔罐的方式分为针罐、刺络拔罐、闪罐、走罐及留罐。我院一般常用的方式为走罐和留罐。拔管的部位一般为四肢和后背。根据病人的体征与症状进行辨证施治，对应选取经络后再以火罐对症治疗，起良好的保健祛病功效。医生基本掌握其技术，并大力向居民宣传推广，其功效普遍得到社区群众的认可。

1.3 推拿

推拿疗法是我社区大力推广的一种的物理疗法，医生以各种手法对患者体表的穴位或某些部位进行刺激，起防治疾病的功效，应用推拿疗法防治疾病具有“易、便、简”的优势。推拿的原理是通过各种手法对人体体表的特定部位影响机体的病理生理作用。中医学角度认为推拿具有行气活血与疏通经络、滑利关节与理盘整复、扶正祛邪与调整脏腑等作用。同时，由于推拿疗法的适应证非常广泛，在内、外、妇、儿各科均能采用，对于成人推拿的手法主要包括：拔伸法、摇法、拍法、抖法、擦法、摩法、拿法、点法、按法、揉法、滚法及一指禅推法。实际操作时，一般单独使用一种手法或联合使用几种手法，遵循成人推拿手法的基本原则，要做到“柔和、均匀、持久、有力”[4]。

2 中医中药在社区慢性疾病防治中的应用及发展前景

2.1 中医的整体观念和辩证论治的优势

中医学是一门以研究人体病理、生理及防治疾病，并具备其独特及完整的医学理论体系的学科。中医的整体观念强调人体是一个完整的有机整体，其结构不可分割，其功能相互联系，其病理相互影响。中医认为人的正常生命活动是生理和心理的有机结合，尤其强调精神、心理因素会影响人体的正常生理功能或引起病理变化。注重情志致病，同时也注重人与社会、人与自然的和谐统一。在治疗上，中医强调应遵循“因时制宜”、“因地制宜”及“因人制宜”的个性化原则。其治病重点在于求本，临床治疗以整体调整为核心，不仅仅是治病，更治未病”、注重治“人”和重在预防。此观念与我在社区卫生服务中的思维与模式正好相符。

2.2 中医历史悠久，中医药具有广泛的群众基础

中医药已成为中国传统文化中的重要组成部分之一，尤其中医理念历史悠久，对中国人民影响较大。由于中国自古就采取中医治病疗伤，养成以中药强身健体的习惯。在共同的文化背景下，中医中药以深入中国老百姓的心中，并给予极高的信任，如“西医千人一面，中医强调个体差异”，“西医重局部，中医重整体”及“西医治标、中医治本”等观念早已深入民心[5]。在社区，此观念更是强烈，尤其是老年居民，对中医药的认可度非常高。同时，由于中医中药具有的自然、天然等先天优势，越来越受到现代人的重视，在社区卫生服务中具有广阔的发展前景。

2.3 中医“治未病”的理论与社区卫生服务的“六位一体”体系相符

中医“治未病”的理论最早来源于《黄帝内经》，据书中记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓”[5]。因此，“治未病”的思想在中医诊疗体系中占有重要地位，主要体现在未病先防和既病防变方面，前者强调的是预防疾病，后者提出的是根据疾病现状及其发展趋势与发展规律进行有预见性、合理地及早期地进行治疗，防止疾病向恶性发展。中医“治未病”的理念与其方法不仅是传统中医学中的经典理论，也是现代医学模式的新理念，现代医学模式的核心是结合我国医药卫生的战略方针以“预防为主”，把“以疾病为中心”的思想向“以健康为中心”转变[6]。而社区卫生则是以人的健康为中心，以健康宣教和预防为重点的新型医疗体系，并且随着社会不断进步及人民生活水平的日益提高，社区居民对于健康的重视逐步提高，中医“治未病”的理念在基层社区卫生服务中前景越来越广阔。

3 中医中药在社区开展中占据先天优势

社区卫生服务是建立在社区的基础上，面向社区人群的卫生服务，其服务人群的重点一般以老年人、儿童、妇女、残疾人及慢性病的患者，其服务内容主要是强调医疗保健、健康教育、预防、康复及计划生育指导，而中医治疗简易便利、疗效确切，深受人民群众的信赖，并且中医诊疗手段众多，内服外用可相结合，近年来，还能通过静脉点滴和肌肉注射中医药治疗，见效快，副作用少，得到社区居民的普遍认可[7]。另外，我社区还开展有针灸、拔罐、推拿等中医中药治疗方法，不仅节省了昂贵的医疗设备及精密仪器，还操作简便，投入人员较少，在丰富社区医生诊疗方法的同时，亦符合基层社区卫生服务的实际条件，因此中医中药在社区开展中占据先天优势，具有广阔的发展前景。

参考文献

[1] 陈贞，彭大力，牛晓兰，浅谈中医药在社区卫生服务中的优势及发展[J]，中国初级卫生保健，2011，25（5）：32-33.

[2] 熊仁明，余金燕，浅析社区卫生服务的现状及对策[J]，现代医院管理，2008，l0（5）：17-18.

[3] 李永梅，中医适宜技术在社区卫生服务中的应用[J]，光明中医，2009，24（10）：2005-2007.

[4] 梁健，邓鑫，杨瑞春等，中医医疗卫生适宜技术在社区推广应用的综合效果评价[J]，中国临床新医学，2010，3（6）：523-526.

[5] 余信国，李静，赵鹏等，以病定技术的中医适宜技术在社区中的应用研究[J]，中国全科医学，2011，14（7）：712-714.

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随着物质水平的提高、文化水平的丰富、生活质量的改善，居民对健康的需求内容、需求范围发生了根本变化，他们既重视有病治疗，更重视无病预防;既追求身体健康，更追求身心健康;既需要健康维护，更需要健康投资、健康管理。要全面适应社区医疗卫生事业的发展、满足居民复杂多变的健康需求，需要深入剖析社区健康管理需求，全面了解社区健康管理优势，探讨一套具有中国特色的社区健康管理实践模式，促进社区卫生服务的发展。

关键词:

社区;健康管理;需求;社区卫生服务

随着社会经济发展、社区居民生活水平提高，针对人口老龄化、慢性病井喷、医疗费用居高不降等一系列医学难题，以社区为平台、以社区卫生服务为基点、寻找有效社区卫生服务模式是新时期新医改下全球卫生体制发展的必然趋势，是满足社区居民不同层次的健康需求的必然选择。

1社区健康管理需求分析

1．1慢性病井喷

随着不良生活方式的增多、饮食结构的转变以及生活环境的恶化，我国社区居民疾病谱、死亡谱发生了很大变化，慢性非传染性疾病患病率、死亡率持续上升，逐步成为社区居民健康“头号杀手”，严重危害社区居民健康、阻碍社区经济发展［1］。2002年我国已有高血压和血脂紊乱病人各1．6亿人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50岁以上居民患病率:高血压55．0%，血脂紊乱46．0%，糖尿病16．2%，且持续上升［2］。《中国卫生统计年鉴》显示，居我国人口死亡原因前五位的分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病及损伤中毒，慢性病将成为今后影响社区居民健康、引起过早死亡、导致残疾的首要原因。《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示:我国社区居民慢性疾病持续增加、疾病负担日益加重。城乡居民两周患病率结构发生了重大变化，过去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000万例慢性病患者。患病人群基数庞大、人口老龄化进程迅速以及慢性病患者趋向低龄化，迎来了慢性病“井喷”时代。我国现有社区卫生服务机构在慢性病防控体系、防控政策、具体措施等方面存在一些问题:首先，社区慢性病防控体系尚未健全，居民无法获得全程的、连续的、系统的、个性化的慢性病管理服务，慢性病高危人群得到的预防干预措施不够全面、系统，慢性病患者获得的医疗卫生服务未能连续、个性化;其次，社区慢性病防控信息系统尚未完善，未能及时收集居民健康信息，无法全面掌控居民健康状态，健康信息管理效率不高，健康资源利用不充分;最后，社区慢性病防控理念滞后，重点关注患病后的药物治疗，忽略高危状态下的预防干预，造成医疗费用庞大而防治效果却不理想的局面。健康管理坚持预防为主，及时发现亚健康状态以及慢性病“后备军”，紧抓可变的、可防的、可治的健康危险因素，综合干预、防治结合，从源头上阻断慢性病的发生、发展，社区卫生服务机构作为慢性病管理主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥至关重要的作用，急需结合社区实际引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的优势，能够有效降低居民医疗费用、缓解社区经济负担，是社区卫生服务发展的必然选择。

1．2人口老龄化

国家统计局的《中华人民共和国2008年国民经济和社会发展统计公报》指出，我国60岁及以上人口达1．59亿，约占全国总人口的12%，其中65岁及以上人口超过1．09亿人，约占全国总人口的8．3%［3］。据卫生部统计，我国60岁及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，伤残率是全部人口伤残率的3．6倍，65岁以上老年人中老年痴呆症的患病率为6．6%，85岁以上高龄老年人中老年痴呆症的患病率为33%［4］。人口老龄化的到来不可避免、进程无法逆转，老年化过程中伴随的问题日益严重，高龄化的趋势日益明显，与此同时，我国经济发展水平较低，社会养老保险制度不完善，对国家和社区经济的发展、文化的进步、生活质量的提高都带来深远的影响、严峻的挑战，我国作为老年人口绝对数最多、人口老龄化进程最快的国家之一，老年人健康管理工作是否有效，不仅影响老年人生活满意度、影响家庭生活质量、影响社区发展水平，更关系到社会和谐与国家稳定。我们需要以社区卫生服务机构为平台，以现有养老模式为基础，引进健康管理，转变传统养老观念，完善养老制度，缓解银潮带来的巨大压力。老年人是社区健康服务的重点人群，是社区卫生服务的定点对象，社区卫生服务机构应该向老年人提供更多、更好、更全面的医疗保健服务。一方面，老年人组织器官衰老，身体功能减退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病变为主，与普通人群相比更需要家庭、社区和医疗机构提供健康服务;据卫生部统计，老年人生活自理能力，城乡合计能够自理的老年人占80．7%，能够部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城乡合计为9．8%，其中79岁以下的有7．3%，80岁以上的有33．1%，老年人对社区健康服务有客观需求;另外，老年人社会角色转变、社会地位改变，经济承受能力弱，社会养老保险提供的只是最基本的生活保障，针对工薪阶层，老年人难以支付商业医疗卫生服务，无法满足多层次、多方面的需求，需要社区卫生服务系统提供便利的、实惠的、可及的健康服务［5］。另一方面我国实行计划生育以来家庭结构缩小，现代家庭养老功能不断弱化，居民健康保健知识比较缺乏，无法承担老年人健康养老的重任，无论在经济上还是在精力上都显得力不从心，需要社区卫生服务系统进行协助;现有医疗服务模式重点关注疾病状态，注重疾病治疗，忽视健康教育、生活指导等疾病预防，不能完全满足老年人的健康保健需求，需要社区卫生服务系统进行健康知识宣教、督促养成良好的生活习惯。老年人日常对卫生护理服务的需求状况:城市地区老年人需要陪同看病的占13%，需要上门看病的占20．5%，需要上门护理的占13．8%，需要康复治疗的占21%［6］。迫切需要创新社区卫生服务模式来改善这一问题，健康管理应运而生，引进健康管理，使社区卫生服务更加经济、有效，有效缓解老年化给社区、家庭带来的巨大压力，为老年人提供个体化、专业化、普及化和优质化的健康，满足老年人复杂的、多层次的、整体性的养老需求。

2社区健康管理的优势

世界卫生组织研究［7］报告显示:人类1/3的疾病通过预防保健可以避免，1/3的疾病通过早期发现可以得到有效控制，1/3的疾病通过信息沟通能够提高治疗效果。疾病发生、发展的自然进程就是一个健康危险因素不断作用、不断积累的过程，健康管理通过作用于疾病自然进程中的各种可控、可防、可及的危险因素，预防疾病的发生、控制疾病的发展以及促进疾病的康复，有别于传统卫生服务系统“重治疗、轻预防”仅在疾病治疗阶段才介入的理念。美国健康管理20多年的研究显示:健康管理对于任何企业和个人都有一个90%和10%的关系，即90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%;10%的个人和企业没有进行健康管理，医疗费用比原来提升了90%［8］。因此，在社区卫生服务系统中引入健康管理显得尤为重要，不仅可以减低医疗费用、降低个体就诊率，更能缓解卫生系统经济负担、增加社区整体经济效益。

2．1引进健康管理

化被动治疗为主动预防健康管理主动发现社区居民整体健康问题，主动了解社区疾病构成，紧跟国家医疗卫生策略，提供针对性的、个性化的卫生服务，国家现有的医疗卫生体系，主要是针对居民疾病发生后的一个被动应对和公共卫生事件发生后的被动应急，具有被动消费的特点，居民往往身患疾病无法自然恢复不得已才去医疗机构寻求治疗，而健康管理主动进行包括疾病管理、亚健康管理、心理健康管理、个人健康信息管理、个人健康维护等在内的、系统的、完整的健康服务，具有主动需求的特点，居民处于健康或亚健康状态，为了从源头上阻断疾病、维护健康、促进健康，主动寻求有效的预防干预措施，健康管理通过把科学、合理、健康的生活方式传授给健康需求者，变被动的健康护理为主动的健康管理，在维护健康的基础上促进健康，化被动为主动，抢占时机，从源头上阻断疾病。

2．2引进健康管理

促进社区经济发展从经济属性而言，健康管理是服务产业的重要内容;从社会事业属性而言，健康管理是社会保障体系的重要组成部分。健康管理能够为居民提供预防、医疗、保健、康复等相关产品和服务，产业链长、产品种类全、服务范围广，能够有效提高社区劳动力素质、提升社区经济竞争实力、促进社区经济转型升级，为社区经济发展做贡献。因此，引进健康管理，不仅能够改善社区居民健康状况，更与社区和谐稳定、经济可持续发展密切相关，给社区带来不可忽视的经济效益和社会效益。

2．3引进健康管理

提升社区卫生系统科研能力健康管理是一个多学科交叉的、知识密集型的、应用技能型的产业，有许多有待研究的核心技术，例如健康信息技术、健康普适服务技术等，在社区卫生系统中引进健康管理，把握生命科学发展机遇，综合借助先进诊疗技术、前沿健康监测手段，结合信息技术、生命科学、生物工程等学科领域最新研究成果，对居民健康信息、健康资源进行管理，展现相关学科的实践价值，体现相关领域的先进成果，结合社区现有的科研创新资源，发挥社区卫生服务的优势，推进健康管理服务产业的基础研究和应用研究，促使社区能成为人类健康科技自主创新的的研发基地和实践试点。发挥社区健康管理的科技附加值，有效提升社区卫生系统的科研能力。随着经济的发展、社会的进步、居民生活水平的提高，我国社区居民急性传染性疾病患病率大大降低，慢性非传染性疾病患病率却持续上升，这与长期身体疲乏、精神紧张、生活方式不健康、膳食结构不合理以及社会心理问题逐渐积累密切相关，在社区引进健康管理，调动社区各方面的资源、动员社区全体居民，从饮食结构、生活方式、运动保健等方面进行全面监测，系统的收集健康信息、科学的评估健康状况、针对性的提供健康指导，帮助居民减少慢性病健康危险行为，降低医疗卫生费用，满足居民不同层次健康需求，促进社区居民整体健康。因此，在社区引进健康管理已刻不容缓、势在必行。

3社区健康管理实践模式探讨

3．1以政府政策法规为指导

开展健康管理政府部门要建立建全健康管理相关法律法规、政策制度，对服务模式、服务内容作出规范，将准入制度适当降低，引领社会资源进入健康管理［9］。健康管理是一个综合性强的、多学科交叉的行业，涉及预防医学、临床医学、询证医学、社会学、心理学、传播学等学科，应该建立一套专门的、全面的法律法规，出台一系列有利的、有倾向的政策制度，以保证社区卫生服务中的健康管理工作能够规范化、制度化、程序化、科学化的实施;引导医疗卫生资源进入社区，将投资重点放在未病阶段，坚持“预防为主防治结合”，将疾病控制萌芽状态，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题。政府开展社区卫生服务引进健康管理，为广大人群购买公共卫生服务，力求以创新性社区化模式开展健康管理服务，以满足广大人民群众基本的医疗保健需求。国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》，从扩大供给、刺激需求两个角度，针对健康服务业发展面临的突出问题、肩负的主要任务，在坚持现行政策的同时，施行放宽市场准入、加强布局规划、给予用地保障、完善财税支持、优惠价格政策等具体措施，加大政府投入，对社会资本举办的健康服务机构也提供财政支持资金补助。为健康管理中政府和市场做了明确的定位，一改以往政府占主导地位的模式，将政府作为行业的引路者和推进者，赋予其规划蓝图、提供支持的角色。为社区卫生服务机构搭建了合理的健康管理平台，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成为一项惠及社区全体居民、涵盖社区基本医疗服务的工作，充分发挥社区健康管理机构作用，承担慢性病防治、老年人保健等重要任务。

3．2以现有社区卫生服务机构为平台

开展健康管理健康管理的服务对象涉及整个社区居民———不仅包括病人，还包括亚健康人、健康人，经验表明，80%的疾病可以在社区得到有效防治，贯彻“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的理念，社区医疗条件无法治疗的疾病，利用双向转诊制度转向上级医院，病情控制或治愈后再转回社区康复，社区卫生服务机构不仅作为居民的健康教育中心、慢性病防治中心为居民提供健康知识、指导疾病防治，更应该作为健康管理平台为居民收集健康资料、处理健康信息、管理健康资源［10］。健康管理理念在我国并不陌生，我国社区卫生服务设计理论、功能定位强调预防为主、防治结合就很好的体现了健康管理的思想。许多社区卫生服务机构针对慢性病人开展的如定期随访、免费血压监测、健康知识宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具体实践。目前，我国健康管理行业实践还处于初级阶段，社区卫生服务建设也存在一些问题，将健康管理引入社区卫生服务机构，会起到相互促进、相得益彰的效果。在社区医院成立专门的健康管理部门，涵盖健康体检、健康管理、医疗卫生服务，探讨社区健康管理模式、收集整合居民健康信息、策划社区健康管理计划、进行社区健康管理实践，可以设立慢性病门诊、儿童保健门诊、心理咨询门诊、预防保健门诊等下属部门，监管社区健康体检中心、社区健康服务中心，临床医疗卫生服务与健康管理服务一体化。在社区卫生服务机构引入健康管理，具体实践模式有:①管理健康信息:对居民进行生活习惯、健康行为、工作环境、体检结果、家族史、既往史等进行跟踪，记录居民健康问题、病情进展、周期性健康检查、门诊病历、住院病历等健康信息，建立个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案、儿童保健记录、慢性病随访记录等健康档案;②评估健康风险:用收集的健康信息，建立健康危险评价模型分析计算预测疾病危险程度;③指导健康计划:明确疾病危险因素后，提供针对性的预防干预措施，进行健康指导，引导健康行为，形成有利于健康的生活行为方式。

3．3以双向转诊制度为桥梁联合上级医院

开展健康管理由于社区医疗服务经济利益少、服务水平低、政策配套不完善造成双向转诊“转上容易转下难”的尴尬局面。通过在社区卫生服务体系中引进健康管理服务———不以营利为目的、全权代表患者利益，改变双向转诊制度中社区医院和大医院之间的直线关系，形成患者(健康管理中心)、社区医院、大医院三方利益平衡的就医模式。健康管理中心不仅掌握卫生资源的分布情况，熟悉常见病、多发病、慢性病之间的关系，掌握疾病早期鉴别方式、疾病最佳转诊时机、便利的转诊途径等，而且熟悉社区居民居住环境、生活方式，详细的掌握居民家族史、既往史、门诊病历、住院病历等健康资料，可以为就诊居民提供准确的、针对性的就医指导，进行适时的、必要的转诊服务。社区健康管理中心完整的、持续的记录了个体和人群的健康状况，可以为双向转诊提供信息支持、加强沟通交流。完善双向转诊制度，缓解大医院的就诊压力，保证宝贵的医疗资源用于重要环节，同时提高卫生资源使用效率，避免有限的医疗资源过度使用、造成浪费，使上级医院集中优质医疗资源，解决重点难点医疗问题，使社区医院进行常见病、慢性病的首诊，发挥其基础性医疗的作用，医生通过上下级医院之间的信息共享网络查阅患者既往检查、用药情况，避免重复检查、重复用药，节约医疗资源、提高整体的医疗质量和临床效果。在社区卫生服务系统引进健康管理服务，管理整个社区居民的健康信息、收集健康资料、整合健康资源，全面了解社区居民的健康状况，开展健康教育、进行医疗咨询，提供最合理的就医决策建议，争取做到合理利用社区资源、充分发挥社区优势，小病在社区医院治疗、大病转向上级医院。调动社会力量、专家力量对医疗行为进行有效监督，防止延误病情、过度治疗、浪费医疗资源等不良现象，加强对医疗机构的约束能力，掌握患者就医流向，增加对社区卫生资源的利用，减少医疗费用。这样既能节约医疗资源降低医疗费用，又能促进社区卫生服务的发展、促进社区居民健康［11］。

3．4以信息通讯技术为手段互动双赢

开展健康管理健康管理服务对现代信息通讯技术有极高的依赖度，依托现代信息通讯技术作为运行平台，借助先进信息通讯手段做为支持，有效实现健康管理的市场化、规模化。健康管理的出现为信息通讯技术的发展开拓出全新的发展方向、带来巨大的市场空间;信息通讯技术的进步将提高健康管理的服务内涵、提升服务质量、降低服务成本、扩大服务规模等。以实施社区健康管理为立足点，以建立社区健康档案为切入点，以提高社区慢性病防控效果、以加强社区卫生服务机构积极性、以增加社区居民主动性为落脚点，以提高社区人群健康素养为重要途径，实现健康居民、健康社区、健康中国的目标。居民健康数据资源将成为社区最重要的核心资源和共享资源，它将促进社区卫生服务与健康产业协调发展，引导社区卫生服务与健康管理向集中管理、分散经营、贴身服务、产业联合、规模发展的方向运行［12］。

参考文献：

［1］吴燕，杨俊杰，王菊兰，等．“团队—契约—医患合作”的糖尿病社区综合管理模式研究［J］．中国全科医学，2011，14(25):2861－2864．

［2］吴义如．糖尿病社区综合管理联合家庭保健员的效果分析［J］．中国医药指南，2013，12:382－383．

［3］季宏，计振民，张东升，等．社区卫生定向服务模式在机关干部高血压管理中的应用研究［J］．实用老年医，2012，26(2):32－34．

［4］陈洪杰，罗晓蓉，章顺龙，等．家庭医生开展全周期家庭健康管理工作的实践与探讨［J］．中国健康教育，2013，3:285－287．