医疗保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

状态:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部门: 河北省人民政府

文号: 冀法审[2007]67号

第一条 为进一步 加强和规范城镇医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，制定本办法。

关联法规：

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方药外配和非处方药购买服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条 定点零售药店审查和确定的原则是：统筹规划、合理布局、择优定点、支持连锁；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

第四条 定点零售药店应具备以下条件：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，一年内无违法、违规经营行为；

（二）持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》，并专业从事药品零售业务（不含药品专柜），经营范围为各类药品、医疗器械（器具）〔（食）药监械、管械准字号〕、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品（*卫消*字号）、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品，不经营食品、日用百货、日用杂品、健身器材、日用化妆品、小家电、工艺美术等商品；

（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）实施《药品质量经营管理规范》(GSP)认证；

（五）开业满1年（以领取《营业执照》的时间为准），实际营业面积80平方米以上（不含办公、仓库等附属用房，省直定点药店100平方米以上，其它地区自订），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有执业或从业药师(含执业或从业中药师)执业资格、在职在岗的专业人员；药品从业人员须经取得相应职业资格证书（医药商品购销员、中药购销员、中药调剂员），持证上岗；

（七）基本医疗保险用药目录品种备药率在60％以上；

（八）能为参保人员提供24小时购药服务，并设有明显的夜间售药标志及售药窗口；

（九）建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员，并建立与医疗保险经办机构相配套的计算机管理系统。

关联法规：

第五条 具备以上条件，愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）定点零售药店申请书；

（二）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件；

（三）同级食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

（四）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况（有资质的审计单位出具的审计书）；

（五）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件；

（六）执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件；

（七）本单位职工参加社会保险证明，参保人员名单；

（八）营业员及专业技术人员名册、职业资格证书；

（九）药店内部各项管理规章制度；

（十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。

第六条 审查基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序。定点零售药店资格审定工作采取本统筹地区审批的办法，省劳动保障厅、设区市劳动保障局、县（市、区）劳动保障部门分别审批省直、市本级、县级统筹地区定点零售药店资格。劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点零售药店。具体审批程序如下：

（一）愿意承担基本医疗保险购药服务的零售药店，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料。

（二） 劳动保障行政部门对零售药店申请定点报送的材料进行审查，零售药店提交的书面材料不符合要求的，应通知其在10个工作日内做出补正，逾期不补正的视为撤回申请。并在此基础上进行现场核查，劳动保障部门应自收到上报材料之日起30个工作日内做出审核决定。审查合格的，由劳动保障行政部门以书面形式通知申请定点的药店。

（三）对审查合格符合定点条件的药店，发放《城镇基本医疗保险定点零售药店证书》。

第七条 医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店中确定定点零售药店，被确认的定点零售药店必须按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，并按要求进行药品数据库的对照和调整的验收工作；验收合格报本统筹地区劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放《河北省城镇基本医疗保险定点零售药店》标牌，并向社会公布。

第八条 医疗保险经办机构应与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制的办法以及双方的责任、权利和义务等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。协议到期后定点零售药店应及时与医疗保险经办机构续签协议。

关联法规：

第九条 定点零售药店的定点资格有效期为自批准之日起3年，到期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点零售药店可向劳动保障行政部门提出续效申请，并按本办法第 五条的规定提供有关资料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第 四条、第 六条有关规定。准予续效的零售药店继续作为定点零售药店。不予续效及放弃续效的零售药店，自动丧失定点零售药店资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第十条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门批准同意变更的，定点零售药店应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第 五条规定的有关资料，到劳动保障行政部门重新办理资格审查手续。

定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理备案手续。

定点零售药店不按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应停止其结算医疗保险费用。

第十一条 取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第十二条 医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为确保医保网络的安全，定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙，定期查毒、杀毒；与医疗保险经办机构联接的服务器不能与互联网(INTERNET)相联；服务器IP地址经医疗保险经办机构设定后，不得擅自修改；定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常配药，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，应立即切断该定点零售药店的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方外配服务和非处方药品自购服务。处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供《基本医疗保险药品目录》范围内处方药品的行为；非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用《基本医疗保险药品目录》范围内非处方药品的行为。

第十四条 定点零售药店应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范供药行为。定点零售药店应对外配处方进行审核，外配处方上的姓名应当与医疗保险凭证上的姓名一致，外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具。向参保人员提供处方外配服务时，应有药师审核签字。凡发现外配处方的姓名与医保卡不一致，无定点医疗机构执业医师签章（签字），有配伍禁忌或字迹不清、涂改，以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回并做好记录。

向参保人员提供非处方药品自购服务时，应有药师指导并签字，同时做好记录。 定点零售药店对参保人员用药服务的处方及相应资料，应保存2年以上以备核查。

第十五条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险管理部门做好相应的管理工作。对药品流转及参保人员的药品费用单独建账，并按规定及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员的药品费用等有关信息。

第十六条 定点零售药店必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；不得以返现金、礼券、日用生活品、积分、赠物、换取购物卡、旅游及抽奖等进行医疗消费的促销活动。

第十七条 劳动保障行政部门负责对定点零售药店进行定期综合监督检查，必要时可会同药监、物价等有关部门联合检查。对有下列行为之一的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

（一）《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》内容变更未及时上报的；

（二）营业期间无药师在岗的，营业人员未取得职业资格证书的；

（三）医疗保险药品备药率低于60％的；

（四）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的，无处方配处方药的；

（五）非法获取处方，并伪造医师开方配处方药的；

（六）为参保人员进行配药服务时“搭车配药”的；

（七）对医保药品的使用采用现金或礼券返还、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费的；

（八）利用参保人员的医疗保险证、IC卡，采用以药易药、以药易物等手段,直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活日用品、食品、家用电器、医疗器械等，套取医疗保险基金的；

（九）采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

（十）为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医疗保险IC卡划卡服务的； （十一）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

（十二）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；

（十三）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十四）少报、瞒报医疗保险缴费人数和基数的，未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费。 （十五）参保人员与非参保人员购药不执行同一价格的；

（十六）其他违反医疗保险规定的行为的。

关联法规：

第十八条 推行定点零售药店诚信备案制度。

（一）定点零售药店应将其法定代表人、出资人、执业（从业）药师（中药师）、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报本统筹地区劳动保障行政部门、医疗

保险经办机构备案；

（二）医疗保险经办机构应及时将检查中发现的定点单位违规违纪违法的有关情况报劳动保障行政部门备案；

（三）劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理；

（四）被依法取消定点的零售药店，不得重新确定为定点单位。

篇2

    第二条  本市行政区域内基本医疗保险个人账户管理按照本办法执行。

    第三条  北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险个人账户管理与指导工作，区、县社会保险基金管理中心及所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区基本医疗保险个人账户的具体业务工作。

    第四条  区、县社保基金管理机构为参加基本医疗保险的职工与退休人员（以下简称参保人员）建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。用人单位和参保人员按规定如实提供与建立个人账户相关的基本情况。

    第五条  用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。区、县社保基金管理机构将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按《规定》第二十一条规定的标准划入个人账户。自参保人员年满35周岁、45周岁、70周岁的次月起调整个人账户的划入比例；符合基本医疗保险规定的缴费年限，按照国家规定办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起，按《规定》第二十一条第（四）项规定的标准调整个人账户的划入比例。

    第六条  职工因调转流动和其他原因在本区、县转移、续保的，只转移基本医疗保险关系，个人账户存储额不进行划转。

    职工因调转流动和其他原因跨区、县转移、续保的，其基本医疗保险关系和个人账户存储额转入职工重新参保的区、县社保基金管理机构。

    职工转往外埠的，由区、县社保基金管理机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》，应转移的个人账户存储额通过银行转入接收地的基本基疗保险经办机构的账户。

    第七条  破产、关闭、解散、撤销的用人单位的退休人员由其主管部门或其他用人单位接收安置的，按照本办法第六条第一款、第二款规定办理基本医疗保险关系和个人账户存储额转移手续。

    第八条  职工在参保期间被征为义务兵的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。退伍回京安置后，其个人账户启封；退伍异地安置的，区、县社保基金管理机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

    第九条  从地方考入军队院校及直接招收为军官、文职干部和士官入伍的，按照本办法第六条第三款的规定办理。

    义务兵在服役期间考入军队院校的，区、县社保基金管理机构在收到军队后勤财务部门开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

    第十条  本市的用人单位按照有关规定接收安置从外埠应征入伍的退伍义务兵，在原应征入伍地已参加基本医疗保险的，须提供原应征入伍地基本医疗保险经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明和有关个人账户存储额的基本情况，区、县社保基金管理机构通过银行向其原应征入伍地的基本医疗保险经办机构接收应转入的个人账户存储额。

    第十一条  义务兵、军官、文职干部和士官退出现役由用人单位接收安置，恢复或新参加本市基本医疗保险的，区、县社保基金管理机构在收到军队后勤财务部门通过银行汇至或划入区、县社保基金管理机构银行账户上的医疗保险金，与军队后勤财务部门开具的《义务兵退役医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险金转移凭证》核实后，为职工启封或建立个人账户，补记个人账户结转金额。

    第十二条  职工在参保期间考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。毕业后在本市重新就业的，其个人账户启封；毕业后在外埠就业的，区、县社保基金管理机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第六条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

    第十三条  参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有存储额的，应依法继承。

    （一）继承人为参保人员的，区、县社保基金管理机构将被继承人的个人账户存储额转入继承人的个人账户；

    （二）继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户存储额由区、县社保基金管理机构拨付给用人单位，由用人单位支付给继承人。

    （三）没有继承人的，个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

    第十四条  办理个人账户继承手续时，由用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，如继承人为多人的，还应提供继承人签订的被继承人个人账户存储额分配协议书，报区、县社保基金管理机构核准。

    没有继承人的，用人单位也应填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，区、县社保基金管理机构按规定将其个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

    第十五条  职工在参保期间出国定居的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，注销其个人账户。个人账户有存储额的，用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社保基金管理机构核准后，将个人账户存储额拨付给用人单位，由用人单位支付给职工或职工亲属。

    第十六条  参保人员在参保期间被判刑、劳动教养的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。其刑满释放或解除劳动教养后，其个人账户按以下规定办理：

    （一）由用人单位接收安置的，用人单位应到区、县社保基金管理机构办理恢复其基本医疗保险关系和个人账户启封手续。参保人员为职工的，从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，个人账户按月划入；参保人员为退休人员的，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

    （二）职工在判刑、劳动教养期间达到符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，刑满释放或解除劳动教养回原单位办理退休手续后，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

    （三）职工在判刑、劳动教养期间达到退休条件，未达到缴纳基本医疗保险费规定的年限，但符合补缴条件的，刑满释放或解除劳动教养回原单位办理退休手续后，本人应一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费及大额医疗费用互助资金。从补缴之月起，个人账户按月划入。

    第十七条  参保人员在参保期间下落不明的，其个人账户予以封存，有存储额的继续计息。经人民法院宣告其死亡后，区、县社保基金管理机构注销参保人员的个人账户。参保人员个人账户有存储额的，按照本办法第十三条规定办理。

    经人民法院撤销死亡宣告的参保人员，从继续领取工资或基本养老金、退休费之月起，重新建立个人账户，并按月划入。参保人员请求返还个人账户存储额的，按照国家有关法律法规规定办理。

    第十八条  参加本市基本医疗保险的农民合同制工人失业或达到退休年龄时，其个人账户有存储额的，用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社保基金管理机构核准后，将个人账户存储额拨付给用人单位，由用人单位支付给本人。

    第十九条  易地安置的退休人员的个人账户金定期由区、县社保基金管理机构支付给本人。

    第二十条  个人账户的支付按照《规定》及其有关办法执行。

    第二十一条  个人账户存储额的计息，按照每年银行同期居民活期存款利率计息，利息并入个人账户。

    第二十二条  每月20日，区、县社保基金管理机构将用人单位足额缴纳的基本医疗保险费，按规定划入参保人员个人账户。填写《基本医疗保险个人账户分配总汇总表》和《基本医疗保险基金到位分配汇总情况表》报送区、县财政部门和北京市社会保险基金管理中心，每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险个人账户分配情况汇总后报市财政部门。

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    第二条  异地就医的参保人包括：从本市转往外地就医的人员、因公出差和探亲人员、常驻外地工作人员和异地安置的退休人员。

    第三条  常驻外地工作的在职参保人和异地安置的退休参保人，必须由其用人单位单独填报花名册，并报其姓名、姓别、年龄、家庭住址等基本情况统一报医疗保险经办机构备案。经医疗保险经办机构同意后，这些参保人可选定当地一所定点医院作为本人的就诊医院，在非定点医院所发生的医疗费用统筹基金不予支付（急诊住院的除外）。

    第四条  参保人符合下列条件之一的，可转往外地就诊：

    （一）经本地三级以上定点医疗机构或定点的专科医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者；

    （二）本地无条件检查或无条件治疗的危重病人。

    第五条  转往外地就诊的办理程序：先由病人家属填写《南昌市城镇职工基本医疗保险异地转诊申请书》，经本市三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所在单位签署意见后，再报医疗保险经办机构审批。

    第六条  参保人员转往外地就诊的医疗机构必须是当地基本医疗保险的定点医疗机构，并只能按病情选择其中的一所医院就诊，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应办理转诊延期手续。

    第七条  参保人因本地无条件诊断而转出的，诊断明确后，凡本地定点医疗机构有条件治疗的，必须回到本地治疗。

    第八条  转往外地就诊人员的医疗费用，先由参保人或用人单位垫付。参保人在转入医院的门诊检查和住院医疗费用，待医疗终结后由用人单位持门诊病历、诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。

    第九条  因出公差和探亲人员因病住院必须在当地基本医疗保险定点医疗机构就诊，其住院医疗费用待医疗终结后，由用人单位持门诊病历，诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续，

    第十条  常驻外地工作的参保人和异地安置的退休参保人，其住院发生的医疗费，先由个人垫付，待医疗终结后，由用人单位持门诊病历诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。

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【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路

医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”

医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。

目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。

“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。

“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。

“实时管理”的主要内容和方法：

1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态

为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。

1.2实地检查与重点抽查相结合

根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。

1.3有的放矢，抓住重点检查

对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。

1.4根据群众投诉，做好检查处理工作

为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。

1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合

管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。

2.坚持动态管理，不断调整检查方法

在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。

2.1检查方式应不断地变换调整

随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。

2.2要更新观念，不断开拓新思路

由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题

工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。

3.建立监督、制约机制，提高管理效力

为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。

3.1建立内部相互监督制度

为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。

3.2建立医疗监督检查人员轮转制度

为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。

3.3建立监督复核制度

实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。

医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。

参考文献

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[10]刘永富.中国劳动和社会保障年鉴[M].北京：中国劳动社会保险出版社，2000

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[13]宗秋，荣根满等.铁道建筑企业医院走向医疗市场面临机遇与挑战[J].中国医院管理. 2005；25（3）：31-33

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险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“*”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

二、完善和加强医疗保险服务管理

（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确

违约责任。

（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、

大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。

三、妥善处理医疗费用个人负担问题

（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。

（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。

四、提高医疗保险管理服务水平

（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

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1、基本医疗制度管理更加规范

义煤集团制定并下发了《义马煤业（集团）有限责任公司基本医疗保险暂行办法》等，按照“统一政策、分级管理、大病统筹、分布到位”的原则，实行一级统筹、二级管理，对全集团公司参保职工进行规范管理。后，经过几年的运行，根据集团公司实际情况，对原有政策进行不断的完善，又下发了《关于印发＜义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险一级统筹管理暂行办法＞的通知》和《义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险信息化管理暂行办法》等管理办法。在管理办法中明确指出了各层次的管理权限、管理范围。遂项列出了个人帐户管理、住院管理、慢性重症管理、异地安置退休人员的管理、转诊转院病人管理、医疗费用的结算、定点医疗机构管理等等，并在每一款内又做各细项的说明，使医保工作走向的规范化、程序化。

2、推行信息化建设，全面提升医疗保险管理服务能力

过去，由于原始的管理模式无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。为了改变医疗保险工作中手工记帐、管理落后的情况，2007年，义煤集团率先在全集团二级单位医疗保险工作推行计算机管理，大幅度降低了医疗保险的管理成本，提高了经济效益。实现医疗保险管理信息化管理，不仅带动了医疗保险管理系统的自动化作业，而且管理者能动态收集全整个企业的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，同时对于医疗保险中发生的问题，能及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。2010年，又实现了整个企业64家医保经办机构与管辖区内73余家定点医院的和药店的联网。参保职工在辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证医保卡办理医保住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。

3、行业跨地域广而造成的职工就医难的问题初步得到解决

义煤集团下属企业分布于河南、青海、新疆、山西、贵州等省（区），拥有生产矿井30多座。针对现阶段我国的煤炭行业用工制度多样和跨地区、跨行业作业等，再加上大部分煤炭企业作业环境较为恶劣，企业内存在许多因工致伤、致残以及职业病患者等，使煤炭企业医疗保险不堪重负。为了维护企业职工群众切身利益，义煤集团实行了企业“一级统筹、二级管理”。一级统筹就是基本医疗基金由集团公司社保中心统一管理，二级管理基层参保单位管理自己相关的业务。实现了集团公司参保职工可在集团公司社保中心定点的任何医疗机构看病就医、购药，此举，使企业外埠职工看病问题得到初步解决。

二、煤炭企业实施基本医疗保险工作的努力方向

医疗保险是关系到每个职工的大事，与广大职工切身利益息息相关。因此，职工基本医疗保险工作虽然不是煤矿安全的重点工作，但如果做不好，就会影响到重点工作。

1、要配齐配强医保管理干部和经办人员

造就一批懂业务、素质高的医保管理干部，并建立竞争上岗机制，促进干部的交流。把基层单位的经办人员归口到社保中心集中管理。同时，在选拔经办人员时要注重从责任心强、素质较高、有一定计算机操作技能的专业人员中选拔。

2、要提升医保管理干部和经办人员的素质

要加大教育培训力度，既要重视理论培训，加强政策的学习，进行前瞻性研究；又要通过经验介绍，相互观摩，进行业务对流。要坚持理论与实践相结合，运用多媒体、菜单式培训等多种形式，提高培训质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，通过培训，解读医保政策、分析日常工作中的问题，不断提升医保干部的能力和水平。

3、要进一步增强服务意识

要本着对企业负责、对职工负责的态度，坚持融入中心、服务大局，研究政策、创新手段，牢固树立服务意识，在服务中实施管理，在管理中体现服务，不断提高服务质量。要完善职工异地就医报销措施，集团社保中心要专人负责，每季度集中一至二次，帮助做好报销工作。对部分困难职工或患重病、大病的职工提供必要的周转金，缓解资金周转的困难。对行动不便的职工要实行上门服务。要尽量缩短报销结算周期，使职工及时拿到报销款，确保职工利益不受损。

4、要加强基础管理

要健全和完善有效的制约机制和监控机制，加强日常管理，规范流程，严格政策，严格审核，堵塞漏洞。对本企业外埠职工就医，要强化委托单位管理主体责任，优化单位间的委托管理程序。根据形势发展，适时调整完善补充医保报销政策，平衡不同群体的待遇，化繁为简，优化工作流程，提高工作效率。要深入基层调研，对报销费用发放情况实行跟踪。对基层单位医保经办人员实行季度考评，以竞争促进管理。

5、要继续推进信息化建设升级换代

医保信息化建设是管理和经办服务的基础性工作。要确保信息动态更新、日常维护、申报审批及时畅通，查询准确有效，建立信息沟通共享平台。要密切监控重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，定期通报各基层单位报销人次、报销费用、增长率、比例等重点监控指标。严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。依靠及时、规范、准确的数据指导管理工作。要加强数据安全和网络安全管理，严格数据修改审批制度，确保信息数据绝对安全。

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两种保险模式

住院医疗保险分为费用报销型和住院日额补贴型两类。前者针对被保险人的住院费用金额进行报销。根据保监会颁布2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》第四条规定：“费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险”。因此，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用。如果有社会基本保险和商业费用报销型医疗保险，并且实际支出的医疗费用已在社保中全部报销了，则在商业费用报销型医疗保险中不能再报销；如果在社保中只报销了一部分，剩余部分可在商业费用报销型医疗保险中报销。住院日额医疗保险则不受《健康保险管理办法》的限制，它是根据被保险人住院天数进行每日补贴的保险，这样的保险在购买的时候要注意免赔天数、可赔偿金额的计算以及住院机构的选择。

费用报销型

30岁的小张，男，由于肠道炎入住市立医院7天，花费医疗费用共6300元。其中属于社保目录外的用药，即自费部分为750元，而包含检查费、治疗费、药费、床位费等在内的社保目录内用药5550元。各种保障下将如何报销？

情况一：假设小张只拥有社保，社保统筹可以支付这次住院的费用，也就是通常所说的社保可以报销的部分共为（5550－800）×90%＝4275元，其中800元为起付线。剩余部分自己负担，为5550－4275＝1275元，连同社保品目录外用药部分750元，小张本次住院自己花费的现金共为1275+750＝2025元。

情况二：假设小张在拥有社保医疗的同时购买了商业保险，那么针对该次住院，自己花费的现金2025元中，还可以通过商业保险公司获得报销的上限，为1275元，自己只需要花费750元。

情况三：假设小张只拥有商业保险，无社保。以某公司险种为例，针对该次住院，可以获得的报销是5550×0.8＝4440元，自己承担的部分是6300－4440＝1860元。

情况四：假设小张即无社保，也无商业保险，那么针对本次住院，所产生的所有费用6300元就全部自己承担。

在住院的情况下，通过上面的解析，我们可以发现以下规律：（1）同时拥有社保和商业保险，发生风险时获得的理赔最多，自己承担的最少；（2）只拥有社保或者商业保险，发生风险时，能帮我们解决一些的费用，这部分和自己承担的部分差不多；（3）如果商业保险和社保都没有，那么发生风险时，全部的费用就要自己承担。这样的保险结构简单，适用范围很广，所以在生活中比较流行。

住院日额补贴型

小林投保某保险公司的两全保险，并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险和20元1天的住院津贴保险。2012年，小林因急性化脓阑尾炎住院治疗，并进行了阑尾切除手术。住院期间共支付医药费7632.5元，其中床位费500元，医保外自付费用236.55元。12天后，小林出院，立即向保险公司递交了理赔申请和各类单据。按照小林的计算方式：保险公司理赔金额应该是全部医疗费用的70%，即5342.75元，再加上12天的住院津贴240元，总共5582.75元。

可一到保险公司，实际赔付和预估相差很多。保险公司表示，并不是被保险人所有的医疗费用都能获得保险理赔。在住院天数的计算上，需要扣除3天的绝对免赔；在医疗费用方面，医疗保险的理赔项目通常需要扣除床位费、医保范围外自付费用和免赔额以内的医疗费用，再乘以约定的给付比例。

不少住院津贴型的医疗保险都会约定免赔天数，通常不会超过3天。对此，保险公司认为，这是加强被保险人自我管理能力的一种要求，如果没有设定免赔天数，很可能造成医疗资源和保险资源的双重浪费。这种免赔天数以1年为限，当被保险人一年中第二次住院，将不受免赔影响。

由于绝大多数医疗保险的责任范围与社会医疗保险相同，因此被保险人发生的医保外治疗费用都是无法获得理赔的。同时，被保险人在选择医疗机构的时候，要去符合保险条款规定或者保险公司认可的医院进行治疗，否则可能遭到全额拒赔。

商业医疗保险有取舍

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随着医疗改革的不断深入,全民参保时代已经到来。社会统筹与个人账户相结合的保险机制,以筹定支的费用补尝原则,支付方式的变革等医疗保险政策的实施,规范并制约着医患行为[1]。医院作为医疗保险制度中各方利益的交汇点,面临已经动态化的医疗环境及服务对象,势必带来严峻的挑战。如何适应这种挑战带来的影响,让有限的资金得至最大限度的利用,构建和谐的、可持续发展的医院模式，成为医保服务管理中一项重要的内容。

1 医院面临的挑战及影响

1.1 病人自主择院，打破区域管理，市场竟争加大：公费医疗时代，实行的是地段管理，病人就诊按单位或居住地划分医院，医院病源相对固定。医疗保险实行的则是属地管理，参保人在属地内可以选择任何一家定点医院就诊，定点药店购药。这样一来势必导致医疗单位对市场份额的竞争，越加激烈。

1.2 医保统筹资金后付式，医院周转资金逐显贫乏

1.2.1 随着逐步扩大医疗保险覆盖面，费用压力淅显出来[2]。医疗保险实施的是划卡实时结算，即：参保人只需缴纳个人支付部分，其余由医院直接与医保部门结算，结算前由医院垫付。

1.2.2 随着参保人保障待遇的不断提高，参保范围的不断扩大，医院需要垫付的参保人员的医疗费用将越来越多，这将使经营的医疗单位面临着更大的资金压力，如何调动有限资金，成为医院决策层思考的主要问题之一。

1.3 医保实施总量控制、定额付费。“不被拒付”成为医院最关心问题：医疗保险制度实施后，对医院医疗费用实施的是“总量控制、定额付费”，超总量、超定额费用大部分由医院承担。全民参保后，医院服务对象全部是医保病人，降低医疗成本，不被拒付“成为医院主要工作方向之一。

1.4 医患关系出现紧张，医院工作难度加大：由于我国实施的是基本医疗保险，统筹基金的有限性与患者医疗需求的无限性形成了矛盾，有限的统筹基金很难满足患者对医疗期望值较高的医疗需求，而矛盾焦点集中在医院身上，医院承担的社会矛盾可能会有所增加。

2 新医改形势下，医院的策略思考

2.1 提高医保意识，转变思维观念：为适应新医改需要，医院必须重新审视并调医院经营策略，彻底转变思想观念，树立市场竞争意识、服务意识、质量意识、成本意识、诚信意识、法制意识，积极寻找并加强医院治理薄弱环节，为社会提供全方位的医疗服务。向管理要效益，向管理要质量。

2.2 建立健全医疗保险管理制度及管理体系

2.2.1 医疗保险管理是医院管理的重要组成部分，我院院领导高度重视此项工作，主管副院长具体负责医保工作，成立医保办，根据医疗保险管理部门出台的政策及规定，结合我院工作情况，医院制定了《医疗保险管理制度》、《医疗保险工作职责》、《基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理制度》、《门诊慢性病管理制度》、《门诊特定项目管理制度》、《离休干部医疗管理制度》等。

2.2.2 建立了院级领导、医保办、科室三级质量管理网，同时，以医保办为核心，加强了横向沟通及横向管理，及时发现问题、及时上报分管副院长、及时改正。充分发挥管理网作用。

2.3 规范医疗行为，提高医疗质量：质量是医院永恒的主题，我院领导认识到，医疗保险管理必须溶入到医院管理、医疗质量管理中，才能显现成效。在医院管理专项活动中，渗入医保管理；在严格执行诊疗规范及医疗技术操作规程的基础上，参入医保管理。有效帮助医生建立了正确的医疗思维，掌握诊断与检查、治疗、用药的关系，合理检查、合理治疗、合理用药。同时，我院狠抓医疗质量,提高医院质量内涵,缩短平均住院日。

2.4 以病人为中心,改善服务态度：在日逐激烈的医疗市场竞争中,患者就医不断关注医院技术水平,而且更加关注医院的人性化服务[3]。“诚信”是我院服务宗旨之一,为了使病人明明白白消费,我院向社会公开了收费价格,建立了医疗费用查询系统,免费提供医疗费用清单,制作了医疗保险知识手册并分发到病房及门诊医保病人手中,主动地维护参保人员的知情权。针对病人对医保知识的咨询、对自费费用的质疑，我们做到了细心、耐心、热心，分析原因，及时解答。树立了医院的良好形象。

2.5 降低医疗成本，控制医疗费用：医院实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势，随着新医改的不断深入，所有病人均由第三方付费，付费方采取的是“定额付费”医院只有最大限度控制成本，才能有发展，才能出效益。分析医疗费用结构发现，只有降低药品、医用材料在医疗费用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制医疗费用的增长。药比是我院严控指标之一，已纳入医疗质量考核指标，并取得了可喜的成绩。

2.6 加强与上级医保部门的沟通协调，不断完善医疗保险管理措施：医院要做好医疗保险的管理，必须对内控制，对外开拓。我院在工作中积极与区、市医保管理部门了解我院具体管理办法的同时，予以指导性意见，让管理更有效、更及时、更科学。同时，也让上级医保管理部门能够了解我院病种构成、学科优势及影响医疗费用的客观原因，在实事求是的基础上，争取政策性倾斜，合理调整补偿额度。

参考文献

[1] 郑大喜鹊.医疗保险对医院经营影响及其应对策略［J］.中华医院管理杂志，2004，20（6）：349-350

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【关键词】医疗保险 内控制度 体系建设

2010年10月28日颁布的《社会保险法》规定，社会保险经办机构应当健全业务、财务、安全和风险管理制度，对经办机构内控建设提出了明确要求。2012年，我国全民医保体系基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。随着医疗保险事业快速发展，医疗保险经办管理难度也在加大。我国医疗保险事业处于发展的初级阶段，医疗保险经办管理水平特别是内部控制建设仍需不断地加强和提高，以适应切实（医保）保险基金完整与安全运行的需要。

一、医疗保险经办工作特点及其风险挑战

内部控制是防范风险的有效机制，是以风险的存在的为前提，以待构建机构的具体情况为基础。对于医疗保险机构而言，最主要的工作内容是医疗保险经办工作，推动构建完善医疗保险机构内部控制机制必须先认清医疗保险经办管理的具体特点，及其滋生的各种风险挑战。

与其他社会事业及医疗结构的相关业务相比，医疗保险经办工作有其多方面的特殊之处，具体而言主要表现在如下几点；

一是周期超长。就单体业务而言，医疗保险经办周期几乎与自然人的生死寿命相始终，一般是几十年至上百年不等；就单位业务而言，医疗经办事宜与特定单位存在时间相始终，其周期近似无限长，毕竟按照法律规定任何单位不得取消员工的医疗保险。这个特点决定了医疗保险经办管理的长期性和持久性，任何时候都不能松懈，严禁因麻木而出现各种风险事件。

二是服务对象范围广泛。在理论上说其服务对象应该包括除了被剥夺人身自由的部分服刑人员外的所有自然人，其全覆盖的实现实际上就是将服务对象最大化的关键表现。这个特点要求医疗保险经办人员对任何参加医疗保险的自然人都要一视同仁，医疗保险机构对城乡医疗保险工作提供的资源应该相对均衡，严谨对农民和农村的歧视和疏忽，绝对避免厚此薄彼造成的管理风险及道德风险事件。

三是社会影响大。医疗保险涉及到每一个自然人的健康问题，相关信息记录缺失及泄露风险容易引起社会的广泛关注和震动，可能导致严重的社会问题，消极影响超大，甚至可能影响到地方社会的稳定。这方面的特点要求医疗保险经办人员必须形成医疗保险无小事的意识，要强化工作审慎，避免因个人失误导致环境风险及声誉风险事件。

四是保密度及安全级别等方面比较高。如上前两个特点基本上决定了这项工作的复杂性和繁琐性，即在工作实务层面的工作量超大，第三个特点又决定了其对保密度及安全级别等方面要求比较高。这方面的特点要求医疗保险机构及人员有充分的胜任能力和职业道德，避免因素质缺乏或蓄意舞弊导致操作风险及信息管理风险事件。

二、医疗保险机构内部控制的主要内容

基于医疗保险经办工作的如上特点及其可能引发的风险挑战，再结合机关单位运行的一般规律，应该主要从业务、财务、素质、信息系统等四个方面着手构建医疗保险机构的内控机制。

首先，强化流程控制规避各种操作风险。在这方面，应该重点做到流程畅通、关键点严格把关及授权得当三方面。在流程畅通方面，要根据具体经办实务的要求形成复杂但有序的业务管理规程，为具体流程推进提供制度依据；在关键点把关方面，要设置关键岗位严格审查相关凭证报表等资料的真实性和可信度，避免出现原始信息残缺或失误风险；在授权方面，要明确厘定各岗位的权限，并在具体实务中严格推行，避免授权失当或超越授权行为的风险事件。

其次，强化基金财务管理机制规避各种财务风险。在这方面，一要形成科学的财务管理理念，在严密会计控制强化会计核算确保会计信息真实可靠的基础上，扩大财务管理的广度和深度，掌握医疗保险活动的管理技巧，不断提高财务管理质量；二要注意借信息化建设之东风强化实施积极有效的财务监督管理，借力信息化建设构建高效完善的财务管理内部控制机制，为财务监督管理工作水平的持续提升提供前提条件，避免因过多的个人主观参与产生的系列财务风险事件的发生。

再次，强化机构建制及团队建设规避不作为风险。每财年年底，应该对下一个财年的具体工作进行充分调研，对预期的工作量进行初步估量，考量辖区各区域需要的资源总量，据此适当调整机构建制，优惠资源分配；同时，根据具体工作的需要，注意开展后续教育工作，引进高素质及胜任能力的人才，提升团队整体的战斗力。另外，还要注意定期开展职业道德及思想政治教育，确保机构内部人员有能力而且能切实推进医疗保险经办工作，避免因不作为而产生的系列风险事件。

第四，强化信息系统控制规避信息安全风险。在构建强化信息系统内控机制方面，一要尽量拓宽信息系统建设的范围，最好能在省内或国内保持统一；二要充分发挥信息系统自动化的优势，尽量减少操作过程的人为因素；三要强化对数据录入、访问、使用、修改等信息流动关键环节的控制，避免出现信息变异或泄露风险；四要利用信息系统业务监控及相关权限分离等手段，厘定并贯

网络安全制度体系，绝对确保投保人员的信息安全；五要为各岗位人员及相关部门设置充分权限，确保所涉及人员能开展有效的信息交流及信息。

如上是医疗保险机构内部控制的主要内容，但并非内容的全部，更不是各地医疗保险机构僵化遵从的模板。各地医疗机构应该在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的基础上，结合地方的具体情况，探索独具地方特色的新思路。

三、漳州市医疗保险管理中心推进内部控制制度体系的新思路

漳州市城镇职工基本医疗保险建立于2000年4月，制度建立时实行县（市）级统筹， 2010年7月1日起提高基金统筹层次，实行市级统筹，初步探索推进了医疗保险经办工作的发展。在这个过程中，第一部分所言的系列风险因素陆续出现。在这种情况下，漳州市医疗保险管理中心在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的同时，根据地方的具体情况，探索提出了 “统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息管理”六个统一的新思路。

首先，统一参保范围、统一缴费标准、统一经办流程，促进医疗保险经办业务标准化建设。漳州市医疗保险管理中心为改变市级统筹前各县（市、区）医保政策不一致、业务操作不规范的状况，市级统筹后，梳理分析各项经办职责，照权责一致、权力制约的原则对岗位设置岗位分工进行优化，建立较完备的岗位责任体系。首先，按照有关文件规定，厘清经办机构的职责职权，明确经办范围；其次，明确岗位职责，优化岗位分工；第三，明确操作规范，严格经办标准；第四，明确归档材料，强化档案管理，通过以上措施力争实现权力、岗位、责任、程序的有机结合。

其次，统一待遇水平，加强医疗监管控，积极推进医疗保险付费方式改革。市级统筹后，各县（市、区）参保人员的个人账户从以前视基金平衡情况确定划入数额的管理方式，改为由市级经办机构按统一规定标准划拨，做实个人账户；参保人员门诊、住院等医疗费用在全市范围内实行IC卡联网结算，方便参保人员，提升服务水平；针对医保定点机构增长过快带来无序竞争、导致医保基金支出过快上扬的现象，研究制定全市医保定点单位审批规划和管理方案；完善稽核软件系统，稽核巡查双措并举，开展医疗专项检查，加强医疗稽核管控；积极探索建立以总额控制付费为主体，辅以按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合型医保付费结算方式。

再次，统一基金管理，防范基金风险。医疗保险基金全部纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。全市医保费实行税务统一代征，严格实行收支两条线管理办法。严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度，建立全市统一的会计操作规程，对账务处理的全过程实施监督。以市级为单位建立医保风险基金，防范和化解基金风险，提高医保基金抗风险能力，建立医疗保险基金长效平稳机制。

最后，统一信息管理，提升信息化水平。医保经办工作是一项业务要求高，程序性强的工作。市级统筹后，漳州市依托信息系统平台，充分运用信息化资源，统一规范业务流程，建立完善医保监控软件系统，强化内部制约和监督，大大提高医保经办业务工作效率，减少差错率，加强对医疗服务行为的管理，着力提升经办管理水平。

目前，对于医疗保险经办机构而言，内部控制建设还处于不断摸索和逐步完善的阶段，内控制度建设是一个长期的过程，持续重视和加大内控制度的建设将有助于提高经办管理效率，提升服务质量，确保国家医疗保险政策的贯彻执行，推动医疗保险制度安全、平稳发展。

（作者单位：漳州市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 社会保险经办机构内部控制暂行办法.

篇10

农民工进城务工也同样像城镇人一样面临着工人失业、养老住院、突发疾病、误伤工伤、生育等风险，所以传统的农业社会的医疗保障方式已经不适合现在的进城务工农民工，保障方式与风险的不匹配不仅仅给农村社会保障带来了巨大的压力，同样也对外出打工的农民工的安全造成了巨大威胁。健康是人类的发展目标之一，所以在农民工外出打工所面临的风险中，健康保险问题也尤为突出，虽然现在进城的务工人员大多数是正处于青壮年时期，但是他们的平均健康状况还是不容乐观，而且多数的流动就业人员处于非正规的企业中，恶劣的工作环境和工作条件对其的健康造成了严重的影响。但由于多种因素，目前，经济欠发达的盱眙县，农民工参保意识不强，参保数量不足。据不完全统计，盱眙进城的流动务工人员的医疗保险覆盖率只有23.4%，对进城农民工设计一套完整的医疗保障制度并采取相应措施，提高农民工医疗参保率就显得极其重要而且十分必要。

2、当代农民工医疗保险存在的问题

2.1当前医疗保险存在盲点。

从目前的形势情况来分析来看，农民工的医疗保障是城镇医疗保障的盲点，虽然从就业的职位看，他们不再是从事农业劳动生产的农民，但是由于我国实施的户籍管理制度没有根本改革，所以从他们的身份上看仍然是农民。我国是以分级财政为基本特征，城市的社会保障制度始终对外来务工人员起排斥作用。虽然他们为城市的经济建设做出了突出的贡献，但是却很难的享受到城市的发展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以来，农民工都在城市的医疗保险政策之外农民工在患病时没有享受相应待遇的权利。

2.2医疗保险对部分农民工的意义不大。

在现在的中国，农民工的经济还是比较有限的，一旦患上大病，那么后果不堪设想。从新型合作医疗推行至今，全国参加人数已经达到里8亿多人，覆盖了全国农村人口的91.4%，在一定程度上缓解了农民看病的经济压力作用，但是对于患大病的农民来说，目前的医疗报销比例还是很低，有时候还不能够及时报销，负担仍然很重。这就体现了医疗保险任然存在这弊端，所以各个医疗卫生机构应该积极努力的设计出合乎合理的适合农民工的医疗保险措施。

3、农民工医疗保险的相关建议

3.1健全医疗机构体系。

想要农民工的医疗保问题得到解决，首先必须健全与农民工医疗保险相关的配套机构，所以就需要卫生部门、用人单位、劳动保障部门和医疗机构等多个部门建立多方协作机制。在这个整体机制中，在农民工医疗问题的不同领域和层次发展中，各方面的利益相关者可以依据自身优势来发挥各自不同的作用，形成一种能相互互补的态势，进而能快速有效的解决农民工的医疗保险问题。在各个部门协调合作同时，还要健全农民工医疗保险法。

3.2为农民工树立法律意识。

法律是维护自身利益的有效手段，从法律上明确规定医疗保险是农民工的合法权益。用法律的形式来强制用人单位为农民工缴纳医保费用的义务，从法律上规范医疗机构对医疗资金的管理和运营，这样就能杜绝基金被挤占和挪用的现象。除了这些，还要加强农民工自身的医疗保险意识，现在的许多农民工对医疗保险的意识比较薄弱，对其认识有限，他们仅限于眼前，认为当前身体健康就不愿意缴纳医疗费用。拒绝参加农民工医疗保险活动，所以，国家应该大力发展传播参加医疗保险的好处和必要性，增强农民工的法制观念和权力观，对他们做好医疗保险的相关法常识和普及工作。

3.3相关部门加强在此方面的宣传力度。

加强相关部门对农民工医疗保险的监督力度，所以首先我们要建立健全的保险基金的监督机制，要求其建立并完善基金的开支记录制度和基金的存储制度。对每一位农民工的每一例病症都能够按照程序管理办法进行报销，并且及时的向当地群众公示管理记录，保证公平、公正、公开的管理。同时，工会、共青团、妇联、各类民间组织以及大众媒体也应该在监督工作上有所作为，应该做到形成一起监督、自我监督、社会监督、公开监督和政府监督的内外合作监督体系。加强领导组织在此方面的作用，不断的对政策进行完善，确保整个机构的正常运转。积极的宣传做好农民工医疗保险的各项工作，各部门要积极的配合此项工作的开展。

4.结束语