医疗保险异地就医的管理范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险异地就医的管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】医疗保险，异地就医，管理

随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员异地生活、就医人数日渐增长，异地就医管理服务问题也受到社会各界的重视，如何方便参保群众，又能实现有效监管就成为社会关注的焦点，同时也将成为全民医保面临的突出问题。异地就医是一种跨地区的就医行为，异地就医给参保人员报销医疗费用带来诸多不便，给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难，如何加强异地就医的管理已成为医保经办机构的一个重要课题。为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。

一、基本情况

我市异地就医的概念：1、职工退休后随子女到外地生活或回老家生活。2、参保企业在外地设立的驻外机构的工作人员。3、外转诊人员。4、因公外出、探亲、临时外出发生急诊费用人员。大部分异地就医人员分布在经济发达的大城市内。

办理程序：1、异地居住人员：填写“异地定点医疗机构就医申请表”，选择居住地二所医疗保险定点医疗机构就诊，申报材料—单位介绍信、退休审批表、居住地户口或身份证（暂住证、居住社区证明），医保局审批后封锁参保地医疗保险待遇，异地就医生效，有效期二年。2、外转院人员：定点医疗机构提出申请，医疗保险机构审批。3、急诊人员：三日内到医疗保险机构备案，符合急诊条件的，病情稳定后回当地医疗机构治疗，发生的费用按政策报销。

2009年我市发生医药费的共8921人，其中异地就医1073人，占12%。异地就医人员的疾病主要是一些老年病和常见病，心脏病、肿瘤和一些疾病的手术治疗占70%以上。

2009年我市医疗保险平均医疗费用6675.5元，异地就医人员平均医疗费用18497.19。

医疗费用及报销：2009年据统计异地就医报销比例为60%，市定点医疗机构报销比例75%。

二、现行的异地就医医疗费报销形式存在的问题

1、报销时限长：我市基本医疗保险每月报销二次，但是异地就医人员从出院到把报销材料邮到最快得一周时间，这还不包括材料不齐全的异地人员，如果赶上刚刚报销完一批，那么到报销结束就得一个月的时间，导致异地参保人员垫付医疗费时间过长，如是大额医疗费还会导致负担过大。

2、报销困难：有1/3的异地就医人员举家迁往外地，我市无亲属，还有些无单位（有些参保单位是国家政策性破产企业），发生医疗费时只能自己或子女特意回我市报销，照成参保的异地就医人员生活和工作的不便。

3、医疗监管不到位：在医疗服务领域，由于医生提供医疗服务的垄断性，医生有诱导患者过度医疗消费的倾向。参保人员异地就医时由于没有医疗保险机构的监管很容易得到过度的医疗服务。其次由于缺乏医疗保险监管，医疗费用核查难，参保人员冒名顶替、弄虚作假的现象也时有发生。

4、报销比例低：由于我国地区间医疗保险发展差异大，各省市及统筹地区是在国家基本医疗保险制度的框架下根据自己地区的经济情况制定本统筹地区的具体政策，所以在报销范围上有一定的区别，我市异地就医人员大部分集中在经济较发达的城市，享受的医疗服务水平较我市高，报销时按照我市的政策执行时比例较低。

5、享受的医疗待遇少：由于异地就医缺乏医疗保险监管，我市基本医疗保险政策的特殊疾病门诊待遇除尿毒症的门诊透析外其他都不能享受，使异地就医的人员享受的医疗保险政策比本市人员少。

6、医疗费用高：由于异地就医人员是异地住院，既无定额指标又无动态监管，医疗机构对这类病人的医疗费用一般都没有任何限制，异地就医人员又不十分清楚参保地的医保政策，致使医疗费用普遍较高。

7、社会不稳定因素增加：随着六十年代参保人员的退休，这些人员大部分为独生子女，我国现行的人员流动政策导致多数独生子女流向经济较发达的大城市，父母退休后多数投靠子女，这样异地就医人员会大量增加，如果现有的政策不更改会增加更多参保人员的不方便及不满。

8、办理手续麻烦：我市有1/3的异地就医人员参保地无亲属，办理异地就医手续只能是自己、子女回来或单位办理，因为单位工作人员工作多，掌握不了办理时间，自己回来又麻烦，所以有很多异地人员不是我们要求的二年重新办理一次，而是三—四年办理一次，更有的是什么时有病什么时办理。据我们了解我市还有近1/2的异地退休人员没有办理异地就医手续。

三、工作建议

1、提高统筹层次：

（1）统筹层次的提高，患者可在更大统筹范围内就诊，统一了药品，诊疗、服务设施“三个目录”，达到了公平，提高了异地就医管理服务的满意度。

（2）统筹层次的提高，一方面方便监督管理，减少不必要的费用支出，另一方面患者可以实时结算，减少垫付的负担。

2、建立全国统一的信息化网络

（1）由国家统一开发异地就医管理信息网络系统，统一信息标准，各省、市医疗保险信息网络，定点医疗机构信息网络能够对接，实现参保人员的异地数据传输与医疗费用的监管和结算。

（2）因为有了居住地医疗保险机构的管理，异地人员的异地就医手续办理也可以通过在网络上的传输来实现。

3、建立退休的异地人员的医保关系转移

因为参保地与居住地的医疗保险待遇不一致，所以回乡或投靠子女的永久定居的退休人员最好的办法是把医疗保险关系转移的居住地。但由于现行的医疗保险政策是退休的人员不缴费，并且医疗费用高，所以各统筹地区不愿意接受。国家应制定统一的政策，明确规定退休人员医疗保险关系转移的条件和标准，基金补偿机制等。

4、异地委托管理

各省市的医疗保险机构成立异地就医协调机构，负责异地医疗保险经办机构之间的协商和互查。也可以参保地的医疗保险机构与居住地的定点医疗机构建立协作关系，双方通过达成相关的服务协议来约束异地医疗机构的医疗行为和医疗费用的控制。

5、创新服务方法

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第一,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策,在不同的经济发展水平地区,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹,造成异地就医结算的障碍。其次,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则,参保人员与参保地区被捆绑在一起,各地医保制度呈现割裂状态,转移接续、异地就医显得格外困难。第二,技术固步自封,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的,与其它地方的技术不具有兼并性,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先,这种认识不充分的情况主要体现在“一人参保,全家受用”的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员,为了一己私利,完全不顾道德、法律的束缚,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益,对于骗保行为采取“睁一只眼闭一只眼”的默许态度,甚至还有的会“亲力亲为”参与进骗保的环节中,视法律于不顾。

二、异地就医结算问题的解决办法

解决异地就医结算管理中存在的这些问题,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先,在机构的设立上,主张各地建立医保经办机构,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制,发挥组织的合力作用。必要时,为避免多头政策,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次,在制度的整合上,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况,形成全国统一的报销系统,减轻个人垫付负担。再次,在政策上,国家应总结我国医保经验,借鉴国外跨国就医的管理方法,制定统一、完善且具有一定强制力的政策,提升统筹层次,减轻地区政策差异,缓解异地就医结算问题。第二,加强技术的应用与更新,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段,各地统一计算机操作系统,加快基本医疗保险的信息系统建设。其次,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用问题可由双方协商确定,所需经费也可上报地区的财政预算。再次,全国在信息技术的保障、支持下,统一发放社会保障卡,统一使用结算项目代码,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续,使异地就医结算管理标准化。第三,在思想、法律层次上,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度,加强各项信息、政策的透明度,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次,在提高异地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外,还应加强法律意识和道德修养,从思想上预防“钻空子”。

三、结语

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［关键词］基本医疗保险；管理；提升

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1异地就医

1.1异地就医存在的问题异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。1.2规范省内异地就医直接结算根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。1.3加强异地就医人员的管理服务加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。1.4提高异地就医信息化管理水平不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1存在的问题2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3三甲医院的基本医疗保险管理

3.1存在的问题随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4结语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.

［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).

［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).

［4］张再生,李亚男.中国医疗保险法律体系的发展与改革［J］.中国卫生政策研究,2015(4).

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关键词:基本医保；异地就医；结算；现状；分析

1铁路职工异地就医报销的现状

1．1产生异地就医报销的增多情况

（1）在职长住外地人员。由于铁路行业点多线长的工作特点，单就参加杭州市基本医保的职工就分布在铁路沿线，涉及两省一市，省内7个地级市，近20个县级市。截止2015年初，驻外人数达9581人。这一类职工长期在外地工作生活，其医疗行为也自然发生在工作生活所在地，需要自行垫付费用后再行报销。（2）退休长住外地人员。铁路参保人员在其退休后，选择的安置地遍布省内外，有的在工作所在地居住安家，有的则是随子女前往外地居住，还有的回老家安度晚年，而且很多安置地点还是外省市。其发生的医疗行为也大都在外地,这类人员有7629人。退休人员年老体弱是医疗保障的重点对象和疾病多发人群，因而异地退休人员自然是医药费报销的主体人群。（3）转外就医人员。因参保职工病情危重或情况特殊，当地医保定点医院医疗技术水平难以满足参保职工的就医需求，经医保审核办理转院手续后，前往外地医院就诊的情况也是逐年增多，主要转外地区为上海、北京等。（4）临时外出急诊就医人员。随着铁路改革和生产布局调整，目前站段管辖范围不断扩大，通勤职工、异地职工群体不断增多，外地出差机会也随之增加。职工在回家探亲或出差时，出现身体不适的突况之后，其就医行为也主要发生在外地，需要先行垫付医疗费用，后续报销。

1．2职工异地就医报销流程复杂

根据杭州市医疗保险管理服务局规定，行业单位参保人员，异地门诊费用由个人自行在业务窗口申报，而异地住院费用（包括规定病种门诊）必须由行业单位统一收集、统一申报。铁路参保人员出院结算后，将发票、出院小结、住院明细清单（万元以上提供临时医嘱）等申报资料提交单位劳人部门，各单位在收集本单位报销材料后，统一报送铁路医保中心，经铁路医保中心汇总初审后，向杭州市医疗保险事务受理中心统一申报。医疗保险事务受理中心做受理、初审后，提交杭州市医保局审核三处做复审，复审通过后支付报销款，其报销费用支付途径分两种:其中在职职工款项经由单位途径发放，而退休职工直接由市医保局划入个人银行账户，杭州市医保局承诺办结时间为6个月以内。

1．3职工异地就医报销的难点

异地就医医疗费用不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员的医疗费用必须全额垫付，然后回参保地医保经办机构报销，这种原始的结算模式直接造成了参保人员医疗费用垫付多，等待时间长，报销难问题。在铁路社保系统中开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动中，职工反映最为强烈，最为突出的问题就是异地医疗费用报销困难问题。杭州市医保局漫长的审核过程也是造成报销难的症结所在，据杭州铁路医保中心统计,2015年1至6月份，铁路医保中心共计送审异地住院就医报销213人次，报送费用201.5万元，人均费用达9457.85元。截止6月30日杭州市医保局审核支付完成246人次（含上一年度送审报销支付122人），报销完成比例为58%，报销时间最快为1个月。

2铁路职工异地就医费用报销难点的原因分析

（1）浙江省实行“省管县”经济管理模式，省内社会保险也根据经济、财政的划分原则实行的是省级、市级或县级统筹。基本医疗保险也不例外，医疗保险的统筹层次比较低，各统筹地政策也不统一、医疗待遇标准也不一致、医疗机构结算不联网，是导致异地就医费用结算问题发生的根本原因。（2）现行异地就医结算模式单一也是造成报销困难的重要原因。杭州市医保实行的是以“参保地结算”模式为主要报销方式，也就是先垫资再报销的方式，这是最原始、最花费时间漫长的一种结算模式，特别是铁路行业送审过程更加复杂，中间环节也较多。由于铁路行业特点和体制改革的变化，大部分铁路单位机关所在地只设在省会城市，而地级和县级市只有车间或工区存在，更没有专职管理人员处理接受职工医疗报销材料，兼职事务人员则需等到事务累计到一定程度才会统一往上一级部门报送，这样层次较多的交接也在客观上导致了铁路沿线职工就医后所需报销材料不能在最短时间内报送。（3）杭州市医保局存在参保人数多，经办业务量大，经办人员配备不足的客观原因。截止2015年10月杭州市主城区医疗保险参保人数达360万人，异地就医人员众多，而杭州市医保局目前还是采用人工审核报销模式，造成审核人员不能及时而快速地完成异地报销业务。据杭州市医保局统计，该市2015年上半年异地就医费用审核量比同期增加了23%，至8月份积压未报销达1000多份。（4）医保政策宣传不够，职工对异地就医政策了解的不是很透，在很多可以刷卡挂账住院的医院，并未直接刷卡挂账，而是采取了自己垫付的方式进行就医。有的看病就医随意性较大，比如职工不是严格按医保政策规定选择就医地、定点医疗机构，还比如异地职工未办理临时回杭手续就在杭州就医，都会造成职工医疗费用不能按规定报销，导致职工自身利益受损。

3对策措施

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生病报销难

医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。

2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。

在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”

王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。

考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”

不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套繁琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告，“是什么病、在哪家医院看的，都得说清，还得具体到病床号。”

出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”

这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”

需提高统筹层次，推动信息共享

促成异地医保结算，目前面临哪些现实挑战？

中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。

由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目1均不相同，因此对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。

“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。

第二个问题，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。

在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。

据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。

应实行属地监管，强化分级诊疗

国家人社部提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。

从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。

董文勇建议，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。

其次，董文勇建议尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。

第三，董文勇建议还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。

不过，解决跨省异地就医问题的同时，也可能会带来一些其他的负面影响。

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届时，安徽省内各市异地就医联网结算信息系统将实现横向的互联互通，全省参加基本医疗保险的城镇职工和居民，无论在哪个城市参保，都可以在全省其他城市的定点医疗机构实现医保费用即时结算。

国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，我国正大力推进医保异地就医结算，目前27个省份建立了省内异地就医结算平台。新农合在90%统筹地区实现了省内异地就医即时结算。一些地方积极探索以退休异地安置人员为重点，推进跨省异地就医即时结算。他介绍，在医疗救助方面，救助对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例达到60%。医疗救助“一站式”即时结算服务正全面推进，信息化管理水平不断提升。 （吕 诺）

北京：药企行贿将被“屏蔽”两年

北京市卫生计生委的《北京市医药购销领域商业贿赂不良记录实施意见》规定，北京市各级医疗卫生机构采购药品、医用设备、医用耗材之前，都必须与生产厂家签署《医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同》，院方严禁接受药企以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。《意见》中还明确，严禁院方工作人员利用任何途径和方式，为药企统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为药企统计提供便利。药企不得以回扣、宴请等方式影响院方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。

药企销售代表必须在工作时间到院方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供好处费。药企如违反合同，一经发现，院方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。（赵新培）

河南：居民医保人均补助调至320元

记者从河南省人力资源和社会保障厅了解到，今年河南省将提高医保待遇水平，居民医保财政补助标准将提高到每人每年320元，人均上调40元。

据河南省人社厅统计显示，截至2013年年底，全省城镇基本医疗保险参保总人数2297万，覆盖率达95%。其中，城镇职工医疗保险参保1140万人，居民医疗保险参保1157万人。

2014年，河南省进一步扩大医疗保险覆盖网络，计划年内将城镇基本医疗保险扩面参保总人数达到2300万。其中，重点做好非公有制经济组织从业人员、关闭破产和困难企业职工及退休人员参保工作；配合妥善解决产能过剩单位人员基本医疗保障问题；逐步将机关事业单位等纳入生育保险范围。在此基础上，今年河南省居民基本医疗保险财政人均补助标准调高40元，即由人均280元提高到320元，同时，个人缴费水平相应提高。

值得一提的是，河南省将大力推动行业企业封闭运行医疗保险纳入地方管理工作，拟从今年开始，用两年左右的时间把目前仍由行业企业自行管理的医疗保险全部纳入地方管理，执行统一的政策。 （王 伟）

山西：医保目录将实现“一药一码”

山西将开展“畅通医保”专项行动，推进医保“三个目录”统一编码应用和更新，从而解决参保人员异地就医后，费用垫付多、报销难等诸多问题，保障省内异地就医直接结算顺畅进行。

目前，随着医疗保险参保人群扩大，异地就医人数也在不断增多。如果全省医保系统“三个目录”编码不统一，极易导致参保患者异地就医报销手续繁琐。此外，“目录”中经常会有新的药品纳入，同时剔除一些老药，这就必须对相应系统进行更新。

据介绍，山西省制定基本医疗保险“三个目录”，是为了保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药，具体为《药品目录》《诊疗项目范围》和《医疗服务设施范围和支付标准》。按规定，参保人员发生的“三个目录”范围以外的就医费用，不纳入统筹报销范围。为此，山西省将对医保“三个目录”进行统一编码管理，实行“一药一码”，从而实现省内异地就医实时结算。

此外，山西省将全面推进城镇居民大病保险，探索具有托底功能的大病保障措施，保障重点向困难人群倾斜。 （王 斌）

山东：城乡大病医保“按额度”补偿

城乡大病医保试点全面铺开已进入倒计时，山东省一马当先，明确指出2015年起，城乡居民大病保险将统一按医疗费用额度进行补偿，不再执行20类重大疾病补偿政策。山东省也成为首个明确“按额度”进行补偿的省份。

山东省人社厅厅长韩金峰表示，2014年将对农村居民和城镇居民患原新农合规定的20类重大疾病发生的医疗费用，单独进行补偿。也就是说，以往只对新农合大病保险进行补偿，今年包括新农合和城镇居民都按病种报销，但是仅限于这一年的过渡期内。

韩金峰表示，计划明年取消按病种报销，统一按医疗费用额度进行补偿，但是补偿标准现在还未能敲定，要等待与商业公司谈判的结果来确定。

今年年初，国务院医改办《加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，为大病医保试点工作规定硬性时间表，即今年6月底前，大病保险试点工作将在各省市全面铺开。然而，关于新农合大病医保与城镇居民大病保险如何衔接等问题没有明确规定。国家人社部相关负责人表示，对两者目前还是按照“两条线”分开报销，是否统一要等待三保合一落定。（陶 涛）

河南南阳：推动改革创新，加快品牌建设

4月9日～ 11日，河南省红十字会改革创新暨品牌建设推动会在南阳召开。

南阳市委常委、统战部长、市红十字会会长李建豫在会上指出，在省红十字会的正确领导和指导下，南阳市红十字会工作取得了明显成效，特别是在“三救”“三献”核心业务工作上有了很大进步。此次会议为南阳提供了一个极好的学习交流借鉴机会，必将对南阳市红十字会工作创新发展起到强有力的推动作用。

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医疗保险的统筹是指在一定的范围内，统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。我国的医疗保险可以按照行政区划的层级分为国家级、省级、市级、县级甚至乡级等多个统筹层次。我国目前基本医疗保险的统筹层次主要集中在县一级，如果要实现全国统一的社会保险体系，就必须要逐步将基本医疗保险的统筹层次从县级提升到市级，以后再逐步提高到更高层次上。我国的医疗保险统筹层次普遍偏低，这对我国的医疗保险制度的发展有较多负面影响，具体包括以下几个方面：第一，无法发挥医疗保险制度的优势。医疗保险制度与其他保险一样，都是为了在出现投保风险时可以使参保的资金用于弥补风险所带来的损失。但是由于目前我国的医疗保险统筹基本都是从县级开始，而很多县的整体规模较小，参保的职工人数可能才达到几万人，加上县级单位的职工收入水平并不高，整个医疗保险的资金数额非常少，一旦出现因意外事故或者自然灾害等原因造成的大病医疗，医疗保险的资金很难满足实际医疗的需要，无法发挥医疗保险制度的优势。第二，无法解决异地就医的医疗保险问题。按照我国现行的医疗保险制度规定，参保人员只要在非参保统筹地区就医一般就会按照异地就医来认定。由于各个县级医院受到医疗设备和条件等因素的制约，一般只能做到普通疾病的诊治，对于那些病情复杂需要大型医疗设备检查和治疗的疾病没有办法诊治，患者只能选择去其它大型医院解决，这就会涉及到异地就医的问题。但是我国在异地就医问题上还没有出台比较完善的医疗保险政策，很难解决因异地就医而产生的医疗保险问题。

二、完善我国医疗保险市级统筹对策

医疗保险县级统筹存在较多弊端，因此，逐步实现医疗保险市级统筹已经成为完善我国社会保障制度一个非常重要的方面。实现医疗保险市级统筹，是指在一个地市级区划范围内，实现基本医疗保险制度的统一基金、统一政策和统一管理服务。

（一）统一基金

实现基本医疗保险市级统筹的核心内容就是统一基金，具体包括两种形式：一是在全市范围内对医疗保险基金进行统一收支和管理，各个区县只承担部分管理责任，主要管理责任由市级相关部门承担；二是在现有县级统筹的基础上，从各个统筹县区按照一定比例提取调剂金，再由市级医疗保险经办机构同意管理，主要用于弥补各个县区医疗保险基金的缺口，各县区的医疗保险仍然由各个县区的医疗保险经办机构负责管理。虽然在全市范围内对医疗保险基金实行统一的收支和管理可以很好的解决县级统筹存在的弊端，但是受到技术和管理等多方面的限制在短期内很难在全国推行这种形式。因此采取在现有县级统筹的基础上收取调剂金的办法会更实际和有效，这样既不会打乱现有的管理体系，又可以解决县级统筹存在的资金不足的问题。

（二）统一政策

实现医疗保险市级统筹的重点就是要在基本医疗保险政策上统一，具体包括参保缴费标准、参保人员范围、医疗服务项目等多项内容加以统一。其中，最重要的方面就是参保缴费标准的统一。目前，各个地区的医疗保险缴费标准一般采取的是固定保险费率，在职职工以工资数额作为缴费基数，按照不同比例来缴纳医疗保险费用。为了确保低收入参保人员也能享受到基本医疗保险保障，实行全体参保人员的待遇水平同等。但是由于参加医疗保险的人员除了在职职工以外，还有较多灵活就业人员是采用统一缴费基数来参保的，对于这些人来说，实行医疗保险市级统筹后可能会影响到他们的参保行为。因为在县级统筹时，这部分人员的缴费基数参照的是本县社会平均工资，但是在市级统筹后，会参照本市社会平均工资，而城市职工工资收入往往高于县城职工，这样就会增加这部分人员的缴费负担。所以，各个地区可以根据本地实际情况设置不同的缴费基数。

（三）统一管理服务

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所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。

2上海市医保异地人员就医现状

近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以2012年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。

3医保异地就医对医院服务系统的影响

医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。

4研究对象及方法

本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。

5分析及讨论

5.1医保异地就医人员参保省份分布情况

医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。

5.2医保异地人员异地医保类型

问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。

5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度

本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。

5.4医保异地就诊集团化管理

问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。

5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题

5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。

5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。

5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。

5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。

6政策建议

6.1加大政策宣传力度

医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。

6.2建立标准化的异地就医管理规范

不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。

（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；

（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。

（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。

6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台

目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。

6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流

医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：

（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；

（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；

（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；

（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；

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摘 要 中国社会进入到了老龄化阶段，随着社会变迁速度加快，养老方式也发生着各种各样的变革，老年人口的流动问题也成为不可忽视的问题。一些老年人愿意选择异地养老，但在这一过程中社会保障制度存在一些问题成为异地养老主要瓶颈。本文从异地养老不同群体出发，考察中国异地养老中遭遇的社会保障问题，以期更好的促进社会发展，提高社会保障制度有效性，促进社会可持续发展。

关键词 社会保障 异地养老 可持续发展

一、异地养老内涵

异地养老一般指老年人离开原有的居住地到另外的地方生活的的养老方式。对于异地养老有很多解释，范围较广，本文为讨论由于老年人口流动带来的社会保障制度设置上的问题，所以将异地养老内涵限定为中国范围内老年群体在不同于自己社会保险或就业所在地的养老，这样就将农民工返乡养老，城镇外出务工人员回到居住地的养老纳入视野中，也就是说从地域上看，我们不仅考察那些离开原有居住地到另外的地方生活的养老方式，也考察那些出外打工人员返回原有居住地养老方式。从时间上看，不仅考察那些一次变更自己养老地点还包括多次变更养老地点的养老方式。总之，本文涉及到的异地养老中的“异地”是指异于自己的社会保险投保所在地，是和社会保障制度紧密关联的一个集合性概念。

二、异地养老动因分析

促成异地养老的因素有很多，自然环境、社会政治、经济、文化等的变化都会引起老龄人口的居住环境和社会生活的变化，从而引发老龄人口的流动。但从老龄群体自身来看异地养老是内在外推力与外在牵引力共同作用的结果，即当原居住地有不适应人口居住或发展的外推力，而目的地又有适合于该人口居住或发展的吸引力时，异地养老就发生了。根据异地养老的动因不同可以将异地养老的老年群体划分为以旅游为主的候鸟型养老即有些老龄群体愿意选择在冬天到南方过冬，夏季在北方避暑候鸟式的养老方式；以探亲为主的交友型养老即有些老龄群体为了和儿女或者和亲属居住和生活在一起，选择离开自己原来的生活居住地到其他城市养老；以回家为主返乡型养老即一部分农民工考虑到故土难离的情节回到老家养老，另外城市养老成本高问题也是农民工返乡的主要原因。总之，就在这些内在的外推力和外在的牵引力的共同作用下异地养老就发生了。单纯从养老的视角我们似乎看不出什么问题，但是从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计。因为本文涉及的异地养老中的“异地”不是一个简单的概念，而是以个集合概念，它是异于自己社会保险缴纳所在地的概念。所以进一步来说从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计的“碎片化”问题。现有的社会保障制度的框架是条块分割，是与“单位制”结合的产物。而随着“单位制”的解体，现行的社会保障制度已经不适于社会流动速度加快的今天，随着城市化进程的推进，原有的社会保障制度成为阻碍人们进行流动的瓶颈。

三、异地养老选择中的社会保障问题简析

1．异地养老中的养老保险问题

国务院常务会议决定，从2010年1月1日起施行《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》。包括农民工在内的参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，其基本养老保险关系可在跨省就业时随同转移；在转移个人账户储存额的同时，还转移部分单位缴费；参保人员在各地的缴费年限合并计算，个人账户储存额累计计算，对农民工一视同仁。这一政策中仍然存在几个问题：第一，《办法》中强调基本养老关系可在跨省就业时随同转移，忽略了一部分群体就是那些在企业工作缴纳养老保险后失业或从事个体经营的城市职工，他们既不能像农民工一样退保，也没有接续缴费的单位，在自我缴费后，原有的缴费不能和自我缴费合并。第二，《办法》中指出在转移个人账户存储额的同时，还转移部分单位缴费。这说明单位缴费不能全额转移。这样依然会造成参保人员的账户损失，那些选择异地养老人员养老金水平会异于原来的养老地水平。

2．异地养老中的医疗保险问题

农民难以享受到与城市居民大致同等的公共卫生与基本医疗服务。从总量上看，城乡差距突出表现在：占全国70%的农业人口，仅享受了23%的卫生资源。从人均水平看，城市人均卫生费用为农村的3.53倍。农村基层医疗技术水平低，民族地区、贫困地区和绝大多数县、乡、村三级医疗卫生机构设备陈旧、技术落后。农村卫生人员状况也堪忧，40%和88%的乡、村两级医疗机构的医生未取得执业（助理）医师资格。由于缺医少药，服务水平不高，致使60%的农村居民不得不舍近求远到县以上医院就诊，增加了看病成本。中国社会科学院社会学所进行了一次“社会和谐稳定问题”全国抽样调查，此次调查覆盖全国28个省（自治区、直辖市）130个县（市、区）。在调查的17个社会问题中，“看病难、看病贵”排列第一①。

选择异地养老期中更大的制度障碍来自于医疗保险，我国的医疗保险跨统筹区域异地就医管理框架和协调机制的缺失，参保人员须垫付所有医疗费用，再返回参保地社保经办机构报销。参保人报销等待时间长、个人负担过重、结算手续复杂繁琐。大部分省市的规定是，职工一般在本地享受医疗保险待遇，对于在工作出差途中在异地发生的医疗费用，需要职工回到本地向社保主管部门提供有关凭证，才能报销在异地产生的医疗费用；而如果职工主动提出需要到异地就诊，则需要本地卫生机构和社保主管部门批准，才能获得医疗费用的报销。这就造成了两个问题，一是职工为报销医疗费用需要往返奔波于不同地区，相当不便，对于住院职工尤其如此；二是申请到异地就诊有一定难度，因为不同地区的卫生机构之间存在互相认可的问题，职工在报销医疗费用时也有一定的困难。期间还存在着在异地病重的老人无法回到原居住地就医，或者回到原居住地无法得到照顾的老人。现行政策考虑到退休人员是低收入、高医疗消费的人群，对其采取个人账户高比例划入的医疗照顾政策，但实际效果如何，值得进一步探讨：一是个人账户的划入比例主要考虑的是年龄因素，而没有考虑要对医疗保险实行照顾政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休为主线，在退休人员中进行了平均分配，造成有病时，退休人员个人账户的钱解决不了问题，没病时，个人账户的钱沉淀积累。个人账户原来设计的纵向调剂功能在退休人员群体中发挥不了作用，更无法达到设计目的。“立法后要执法，还要社会行为去配合。不是立法就能把问题解决了②。”

3．异地养老的其他其他情况

“异地养老”的老人还常常遇到应享受的福利却难享受的情况。在每个城市，老人都有一些特别的福利，譬如公园等场所向老人免费开放以及免费乘坐公交车辆等等。然而，通常这些福利只有本地老人才能享受，这对“异地养老”的老人来说是有失公平的。

四、异地养老社会保障对策分析

1．建立全国统筹，避免政策碎片化

《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》实际上还是在原有的制度框架内的权益之策，不能从根本上解决社会保障的转移问题，只有尽快建立全国统筹，才能避免政策的碎片化。建立全国统筹要解决几方面的问题：一、参保人的参保缴费记录必须是清晰的，无论记录格式是纸质的还是电子的，全国要统一，否则就没有办法在全国流动。二、需要重新设计一些转出账户和转入账户，以保证资金在转移过程中的安全和准确。三、需要完善的就是在转移之后，必须保证参保人在最后领取待遇的时候，能够把他在各地就业积累的养老保险权益累计计算。

2．加强医疗保障服务的均等化，推进医疗制度改革

首先从源头上提高社会保险缴费的统筹层次。如果能够实现全国统筹，统一费率、统一待遇支付，老年人异地就医的制度障碍就会不攻自破。

其次、在属地管理体制下，加强医疗保险信息化建设。通过信息网络建设，实现医疗保险信息的全国联网，将医保卡的个人信息在医疗信息平台进行处理，使得老年人异地就医就像到商业银行存取款一样方便、快捷。海南、山西、黑龙江、广东、广西、贵州等六省区8日在此间举行异地就医结算合作协议签约仪式。

再次、建立基本医疗保险定点医疗机构互认制度；建立基本医疗保险参保人员异地就医服务协管制度；采取委托对方医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的方式，建立异地就医医疗费用结算制度。

最后、加快农村的医疗卫生措施建设。随着工业化，城市化进程的加速发展，选择异地养老的人群有逐年递增的趋势，然而医疗卫生水平不均衡性是异地养老遇到的最大的障碍，老年是医疗服务高需求人群，医疗卫生设施是老年人选择居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社会服务体系，尤其是医疗服务体系。我国2003年和2007年起先后试点实施的新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（本文简称“城居医保”），标志着我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。但是这两项制度仍然是按人群划分的，而且这种划分延续我国城乡二元的体制的。无论怎么发展都会造成城乡的医疗卫生水平的差异化，因而解决老年人异地就医问题一定要与医疗保障制度的工农一体化、城乡一体化联系在一起，不能就事论事，试图在现有的制度框架内寻求解决问题的答案，最终造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化进程，必须从根本上改变与“单位制”相适应的社会保障制度，代之以与社会服务相适应的“社区”主导型的社会保障制度。“异地养老”是一个复杂的社会工程，不仅包括为老人提供集中养老的居住环境，还包括一系列的配套服务，如老年人保险、房产转让抵押、养老信息中介等。有关部门应加强对这些养老问题的政策研究，切实简化“异地养老”的办理手续，让更多“异地养老”的老人晚年生活更幸福、更快乐。

注释：

①关于缩小城乡公共卫生服务差距的思考.来源:人民网.2009.11.26.

②老年人渴望医疗保障实现"一卡通".来源:中国老年网.2009.7.16.

参考文献：

[1]马兰翠.完善社会保障体系的建议.经济研究参考.2001(23).

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关键词:农民工;异地结算;医疗保险

国家相关部门为尽快解决农民工群体的医疗保障问题，出台和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，国家异地就医结算系统已经覆盖全国所有统筹地区及所有省级平台，约有8499家定点医疗机构能够实现跨省联网结算，三级定点医疗机构链接入网的占比高达90%以上。据数据显示，2018年上半年实现跨省异地就医结算人次45．1万，是2017年全年的3．1倍;医疗费用112亿元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7亿元，是2017年全年的2．9倍。

一、研究异地就医结算问题的必要性

(一)农民工规模逐年增加我国农民工规模在近5年内持续增加，外出和本地农民工数量稳步增长。据2017年农民工监测调查报告显示，2017年农民工总量达2．8亿人，比2016年增加481万人。在农民工总量中，外出农民工约1．7亿人，增长1．5%，而本地农民工约1．1亿人，增长2．0%。从外出农民工总量来看，省内流动农民工9510万人，比跨省流动农民工多1835万人。从地域分布来看，东部地区农民工省内流动占比高达82．5%，中西部地区农民工省内流动占比分别为38．7%和49．0%，而东北地区农民工省内流动占比较高，为76．4%。这表明农民工流动趋势已成常态化，且中西部农民工多数选择出省务工，而东部和东北地区农民工由于本省经济发展水平较高多偏向省内务工。从现实情况看，农民工若参加职工医保不仅增加企业用工成本，而且个人还需交纳更高的参保费用;若参加就业地城乡医保，则又考虑自身未来仍有回乡的可能性。因此，大部分农民工选择户籍地参保，这就导致农民工对异地就医结算存在刚性需求。

(二)各地异地就医实施情况为了配合中央层面完成异地就医结算工作部署，各省市纷纷进行了积极推进。2014年10月，四川省正式实行省内异地就医联网结算，紧接着在2016年底实现跨省异地住院直接结算［1］;2017年2月，北京市接入国家异地就医结算系统;截止2017年5月，河北全省所有统筹区已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流动大省河南省完成所有统筹区接入国家异地就医结算系统，分别有145家和91家定点医疗机构实现省内和跨省异地就医直接结算。总的来说，全国大部分省份基本实现了省域范围内的异地就医即时兑现，跨省联网结算工作也相继完成。

二、农民工异地就医结算面临的困境

(一)就医地医疗机构资金回笼压力大及时充足的垫付款补偿是保证农民工医疗保险异地就医实现直接结算的重要资金来源，也是确保就医地医疗机构接受异地患者的基本前提。目前按照异地结算的工作要求，农民工在异地进行就医时，个人仅需支付报销范围之外的费用，在报销范围内的费用由就医地医疗机构医保基金先行垫付，再由农民工参合地医保经办机构协商定期汇款给就医地医疗机构。这一结算机制给农民工带来便利的同时，也造成就医地医疗机构资金回笼周期长、压力大，医保基金风险加剧等问题。参合地经办机构需要向医疗机构补偿垫付款，由于医疗机构众多且不具有上下层级关系，回款资金到位周期较长现象普遍存在。另外，随着农民工跨统筹区流动规模的增加，沿海经济发达地区以及各省份经济实力强的地区会因农民工的不断涌入而出现医保基金入不敷出的状况，长此以往，医疗机构基金缺口风险越来越大。

(二)异地监管缺失监管缺失是阻碍异地就医结算工作保持持续性和稳定性的重要因素。当前，我国医疗保险统筹层次相对较低，异地结算引起医保基金的跨地区、跨项目流动，造成参保地医保经办机构、就医地医疗机构、各统筹区政府、参保农民工等主体之间的利益冲突。由于目前我国针对上述主体的监督和约束机制缺失，导致异地就医监管严重缺失，引发一系列问题。其一是就医地医疗机构服务行为方面。一些不符合规范的中小医疗机构医务人员为获得更大利益，往往诱导参合患者医疗需求，或出于医疗设备不同等，要求转诊患者重复检查，加剧参合农民工医疗负担。更有甚者伙同其他人员，医患合谋骗取医保基金。其二是参合农民工就医行为缺乏监管。部分参保人员利用医保信息未完全联网和身份核查难度大等制度空缺，重复参保骗取医保基金现象时有发生，造成医保基金的流失和浪费。据相关部门统计，成都和天津分别有多达45万和27万人重复参保［2］。

(三)农民工对政策程序缺乏了解农民工若要享受异地直接结算便利，免去来回往返费用和减少误工成本，对当前的医保结算政策的了解与熟悉则是十分必要的。据悉，全国联网结算于2017年8月完成全部统筹区入网。由此可见，全国异地就医联网结报系统自启动到最终纳入全部统筹地区所用时间非常短。而农民工由于自身知识水平有限，信息获取渠道和来源相对单一，且身边若无熟人亲身经历异地就医直接结算流程，就会对当前的政策程序知之甚少。对于当前的跨省异地就医的3个条件:先备案、选定点、持卡就医，农民工更是不够了解。因此导致农民工未能充分享受异地直接结算权益的主要原因是跨省就医前未备案和办理入院登记时未使用社会保障卡。此外，大部分省份急于推进省级异地就医平台建设，疏于对当前的结算报销政策加以宣传，也是造成农民工了解较少的重要原因。据国务院第十六督查组在河南省内黄县调查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出务工时无法享受跨省异地就医直接结算便利。

三、完善农民工异地就医即时结算的政策建议

(一)建立完善的资金补偿机制为提高参合地医保经办机构和就医地医疗机构双方的医保基金风险共担能力、切实服务好农民工群体异地就医结算便利性，建立完善的资金补偿机制应是首要考虑的问题。一是构建异地结算专项基金。以省为单位成立医保基金管理机构，各省分别按地区经济发展情况和医保基金收支盈余向地级市预先提留部分医保基金，构建异地结算专项基金，统筹使用，统一管理。各省依据本省农民工流向，即省内流动还是省外流动，从医保基金中提取相应比例，直接预付给省内或省外定点医疗机构，以此减轻就医地医疗机构垫资压力。河南省已经成立省级跨省异地就医财政专户，截止到2017年8月，已向28个省份拨付预付金2975万元。二是构建垫付款硬性回拨制度。未能及时构建异地结算专项基金的省份，要与就医地医疗机构沟通协商，制定规范的垫付款汇款期间、方式等，以此保证资金补偿及时到位。