管理型医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇管理型医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、我国企业补充医疗保险管理现状

相对欧美国家，我国医疗保险业起步较晚，各企业不断探索找寻适合自己的补充医疗模式，主要综合考虑企业资金情况、人员数量、年龄结构等实际情况。目前主要存在自主管理模式、商业保险公司模式、地方政府主导模式和第三方委托管理模式四种。大型国有企业大多实行企业自主管理模式，或是选择第三方管理模式，在提高职工医疗待遇、享受专业化医疗服务的同时提升企业医疗管理水平。企业人员结构年轻、人员数量少、医疗费用少或管理机构简单的企业，大多参加地方补充医疗保险或选择商业医疗保险，从而有效控制企业整体医疗成本。

二、大型国有企业补充医疗管理现状

目前大型国有企业补充医疗保险统筹管理模式大致分为“省级公司统筹”、“省级公司部分统筹”两种。“省级公司统筹”的特点为统一基金运行管理，统一委托或经办业务，优点为统一征缴、支付能力强、资金安全。“省级公司部分统筹”的特点为政策相对统一、业务企业自行经办，优点为基层单位灵活度较大，资金安全性高，有利于总体费用控制。在“省级公司统筹”和“省级公司部分统筹”两种管理模式下，又分为“自主运作”、“第三方委托”、“自主运作与第三方委托混合”三种运作方式。“自主运作”是指企业医保管理部门设专户管理，单独管理，优点为自主性较强，简便易行，管理费用低。“第三方委托”是指由企业制定补充医疗保险管理办法，将补充医疗保险事务交由第三方管理机构统一管理，优点为降低企业管理人力成本，转移企业运作风险，提高运作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企业和第三方管理机构共同管理补充医疗资金，企业自留一部分资金，用于医疗费用支出，其余基金委托第三方管理机构管理运作，优点为缓解企业部分压力，保留部分自主性，有利于医疗费用合理支出。

三、典型管理及运作模式研究

为进一步提高企业补充医疗保险管理水平，进一步规范企业补充医疗保险管理工作，加强和改进企业补充医疗保险管控模式显得尤为重要。结合内外部研究，按照“运作规范、管控到位”的原则，设计出六种“典型管理+运作模式”。管理模式一：省级公司全统筹+自主运作管理省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构自主运作、完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力达到要求，并已建立或有条件省级统一企业补充医疗保险信息化平台的单位。该模式能在省公司范围内统筹平衡使用企业补充医疗保险基金，充分提高基金的利用率，充分发挥省公司统筹抗风险、调剂和支付能力强的优点。管理模式二：省级公司全统筹+全委托管理省公司层面统一制定企业补充医疗政策，通过法定合理的程序，对符合资质的外部经办机构进行筛选，委托一家或几家外部经办机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构不具备业务经办能力，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式可以充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作，转移企业运作风险，提高运作效率，降低企业管理人力成本。管理模式三：省级公司全统筹+（自主管理+部分委托）管理省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式二，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力有所欠缺，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特点外，还具有相当的灵活性，可根据省公司内外各方面情况，灵活调整公司内部经办机构与外部经办机构的具体业务经办范围。管理模式四：省级公司部分统筹+自主运作管理省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，省公司内部经办机构负责部分业务经办或者不负责具体业务经办，市、县参保单位内部经办机构负责全部或者部分业务经办，自主运作，完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构业务经办能力达到要求，组织体系健全，人员配置完备的公司。该模式能有效提高企业补充医疗保险基金的运作效率，减轻省公司的管理压力，同时充分发挥市、县参保单位的主观能动性，对于某些具有属地特征的项目及病种具有更有效用。管理模式五：省级公司部分统筹+全委托管理省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，由省公司或市、县公司通过法定合理的程序，对符合资质的外部机构进行筛选，委托一家或几家外部机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司或市、县公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构不具备业务经办能力的公司以及省公司或市、县参保单位有全委托管理要求的公司。该模式结合了管理模式二与管理模式四的部分特点，既充分考虑了市、县公司的主观能动性和积极性，也充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作能力，合法合规地在企业补充医疗管理各方面为职工提供更广泛、更优质的服务。管理模式六：省级公司部分统筹+（自主管理+部分委托）管理省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，由省公司或市、县参保单位内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式五，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司或市、县公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构具备部分业务经办能力的公司以及省公司或市、县参保单位有部分委托管理要求的公司。此种典型管理模式的特点与管理模式五相类似，但具有最强的灵活性和适用性，需支付一定管理费，能够适用于任何未采用以上五种管理模式的单位。

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    第二条  特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。

    第三条  特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：

    1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；

    2、核磁共振成像装置（MRI）；

    3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

    6、医疗直线加速器；

    7、彩色多普勒仪；

    8、动态心电图仪；

    9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；

    10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。

    第四条  特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

    3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；

    4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；

    5、体外震波碎石治疗；

    6、高压氧舱治疗；

    7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心脏激光打孔治疗；

    9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；

    10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。

    第五条  以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。

    第六条  特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。

    第七条  参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。

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1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工

保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。

2完善招标准入标准，规范招标工作

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。

3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化

3.1业务操作

保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。

3.2风险的管控

风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。

3.3研发相关延伸与补充产品

由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。

3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立

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急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。是消化内科常见疾病,发病原因复杂,起病急,采用内科综合治疗,能使患者平稳度过急性反应期。2006年1月至2009年2月,本院共收治42例急性胰腺炎患者。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例,男29例、女13例,年龄19~71岁,平均43岁,病程4~72 h。42例患者均符合中华医学会胰腺学组制定的急性胰腺炎临床诊断与分级标准[1],确诊为急性胰腺炎。病因为胆道疾病11例,饮酒、暴食26例,病因不清5例。男性患者29中有21例为饮酒,女性患者13例中有8例为胆道疾病。临床表现均有发热、腹痛、腹胀,伴或不伴恶心、呕吐,均有上腹部压痛、反跳痛,血、尿淀粉酶明显增高。

1.2 治疗及护理 给予一级护理,禁食水,胃肠减压,维持水电解质平衡,抑制胰腺分泌、补液、补充水电解质、抗感染、对症及营养支持治疗。

2 结果

40例痊愈出院,2例转外科行胆囊切除术。住院7~38 d,平均16 d。

3 护理体会

3.1 观察生命体征 密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录。体温过高时,注意观察发热类型及伴随症状,体温超过39℃时给予物理降温并遵医嘱给予退热药。出汗较多的患者要及时更换衣服和被褥,注意保暖,避免受凉。休克是急性胰腺炎常见的致死原因,往往是突发性的,因此治疗过程中要密切观察患者生命体征的变化,配合医生积极抢救。

3.2 用药观察与护理 根据“减少胰腺分泌,抑制胰酶活动”的用药原则,急性胰腺炎的治疗重点是抑制胰腺的分泌,促进胰腺恢复,防治并发症[2]。积极配合医生做好禁食和插胃管的工作,按照医生吩咐,合理应用抗生素并注意不良反应,使用胰酶抑制剂时要注意用法与用量以及可能发生的不良反应。由于长时间的禁食、禁水、胃肠减压,患者机体消耗非常大,因此要注意给患者及时补给营养,以利于组织的修复。手术后的护理主要是注意各种管道(胃管,引流管,导尿管等)的护理,防止管道折叠。引流不畅可以导致坏死的组织及脓液不能及时引流,加重腹腔感染,并出现腹胀、伤口裂开等一系列并发症。因此,要随时保持腹腔引流管通畅,同时记录每天引出液的颜色、性状和数量。如发现体温升高,脉搏、呼吸加快,血压降低,腹胀、腹痛或者伴有腹腔引流不畅等异常,应及时汇报医生,协助处理。

3.3 心理护理 该病起病急、症状重,患者入院后易产生焦虑、急躁、挑剔、恐惧、悲观、失望等心理。因腹痛、腹胀、呼吸困难等,使患者生活自理能力下降,部分患者情绪低落,甚至不配合治疗和护理。护理人员应经常跟患者谈心,发现其存在的问题进行心理疏导,多安慰、多倾听,耐心解释急性胰腺炎的特点,使患者保持情绪稳定,避免情绪波动。让患者对疾病的康复充满信心,并积极配合治疗及护理。

3.4 疼痛护理 患者多有腹痛,密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。护理人员注意患者安全,教会患者放松方法,跟患者沟通,分散其注意力以减轻疼痛,病痛难以忍受时,遵医嘱给予解痉止痛药物,并观察止痛效果和毒副反应。

3.5 禁食水、胃肠减压护理 急性胰腺炎患者必须绝对禁食水、胃肠减压,以减少胃肠道压力。同时给予静脉营养支持治疗。患者禁食期间常因腹痛、口干、不能进食而精神萎靡甚至烦躁,不愿配合治疗,给患者湿润口唇、含漱口液漱口,给予口腔护理2次/d。胃肠减压可解除胃肠道积气、积液,吸引管要保持通畅,发现阻塞可用生理盐水冲洗;胃管内注入药物后需夹管0.5~1 h;严格记录引流的颜色、性质、量,若有血液流出,应及时报告医生。

3.6 饮食护理 因患者禁食时间较长,应补充足够的营养,有条件者应少量多次输血、白蛋白和肠外营养剂以增加抵抗力。

3.7 健康指导 出院前向患者及家属介绍急性胰腺炎的诱因,强调本病易复发的特性,嘱患者遵医嘱服药,进食无刺激、易消化而营养丰富的食物,少食多餐,勿暴饮暴食。避免情绪激动和过度疲劳。应劝导患者定期复查。

4 讨论

急性胰腺炎保守治疗的关键环节是加强监护,补液扩容,营养支持,预防感染和应用生长抑素。有效的护理措施是保证治疗方案顺利实施的有效保护。

参 考 文 献

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【关键词】 急性胰腺炎;保守治疗;心理治疗;护理体会

中图分类号: R473.5文献标识码: A文章编号:1005―0515(2010)07―144―02

Clinical Observation and Nursing Experience of Conservative Treatment on Acute Pancreatitis

【Abstract】Objective To explore the best nursing experience of conservative treatment on acute pancreatitis.Methods To analysis retrospectively the patients of acute pancreatitis who lived in my department from January 2006 to March 2008 . Patients were randomly divided into following groups including psychological trentment groups and non- psychological trentment groups.Result The most Patients of acute pancreatitis were recovery and getting better. Compared to the non- psychological trentment groups,there was statistically significant on psychological trentment groups for recovery rate(P

【Key words】Acute Pancreatitis;Conservative Treatment;Psychotherapy;Nursing Experience

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应[1]。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶增高等为特点。轻者以胰腺水肿为主,临床多见,一般预后良好。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症,病死率较高,预后较差。本研究通过对62例急性胰腺炎病人的临床观察与护理,探讨内科保守治疗的最佳护理方法,为急性胰腺炎病人的护理提供一个新的思路和方法。

1对象与方法

1.1 研究对象 自2006年1月至2008年3月广州市白云区中医医院内科收治的急性胰腺炎患者62例,临床表现以腹痛、恶心、呕吐及发热等为主,经实验室、B超及CT确诊,全部符合纳入标准,男30例,女32例,年龄22～60岁,其中因暴饮暴食所引起的35例,其它因素引起的27例。均采取禁食、胃肠减压、补充血容量、维持水电解质平衡、止痛抑酶等内科保守治疗。

1.2 方法 将所用病人按入院顺序随机分为2组,即心理治疗参与组与非心理治疗参与组,各组均采取禁食、胃肠减压、补充血容量、维持水电解质平衡、止痛、抑酶及健康指导等内科保守治疗。比较各组间治愈率及复发率。

1.3 统计学处理:所有数据以均数加减标准差( ±s)表示,应用SPSS 14.0统计软件对数据进行统计分析,计量资料采用方差分析,组间比较用t检验,P

2结果

2.1治疗前各组的一般情况与各项指标的比较 心理治疗参与组与非心理治疗参与组性别、年龄、血淀粉酶、尿淀粉酶及血清脂肪酶比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性(见表 1)。

表1 治疗前各组的一般情况与各项指标的比较( ±s)

男/女(例) 年龄(岁) 血淀粉酶(U/L) 尿淀粉酶(U/L) 血清脂肪酶(U/L)

心理治疗参与组 12/19 40.32±1.64 156±10.54 1354±23.54 456±20.56

非心理治疗参与组 18/13 42.14±2.89 167±11.28 1425±30.36 435±18.32

2.2经治疗后各组指标比较 与非心理治疗参与组相比,接受心理治疗护理的病人,各项指标均有明显下降,差异具有统计学意义(P

表2 经治疗后各组指标比较( ±s)

血淀粉酶(U/L) 尿淀粉酶(U/L) 血清脂肪酶(U/L)

心理治疗参与组 50.32±2.65 600.45±2.45 64.35±4.56

非心理治疗参与组 65.12±2.31 721.52±4.36 89.74±5.32

2.3随访24个月,各组复发例数及复发率的比较 各组病例均无脱落,与非心理治疗参与组相比,接受心理治疗护理以及健康指导的病人,复发率明显下降,差异具有统计学意义(见表 3)。

表3 随访24个月,各组复发例数及复发率的比较( ±s)

复发(例) 复发率(%)

3个月 6个月 12个月 18个月 24个月 总复发例数 1年 2年

心理治疗参与组(31例) 0 0 0 1 0 1 0 3.23

非心理治疗参与组(31例) 0 1 0 1 1 3 3.23 9.35

3讨论

急性胰腺炎为常见内科急症之一,常由胆道疾病、暴饮暴食、食物或药物中毒以及感染等因素所引起,具有起病急、进展迅速、易引起并发症,甚至导致死亡等特点[2]。护理工作因此而特别重要,对本病患者应予以禁食,正常人进食后酸性物质进入肠道,促进胰腺分泌,加重胰腺负担,禁食可减少酸性食物对肠黏膜的刺激,减轻胰腺的损害[3]。密切观察患者面色、意识、体温、脉搏、血压、心率等生命体征,如有异常及时报告医生。急性胰腺炎患者因发病急,并伴有腹痛不适,禁食等,易产生焦虑、烦躁等心理问题,护理人员应多与病人沟通,耐心听取病人的主诉,解答病人提出的问题,向病人讲解本病相关知识,并教导病人可以听些轻松的音乐来分散注意力等,Dimagno[4]研究表明,音乐可以通过缓解大脑皮层神经异常紧张而抑制胰酶分泌,改善病人腹痛症状。出现前向病人及其家属进行本病的健康教育,定期复诊,降低本病的复发率。

参考文献

[1] Alam S,Mustafa G,Rahman S,et parative study on presentation of biliary ascariasis with dead and living worms[J].Saudi J Gastroenterol,2010,16(3):203-206.

[2] Kuśnierz-Cabala B,Gurda-Duda A,Panek J,et al.Serum fetuin A concentrations in patients with acute pancreatitis[J].Clin Lab,2010,56(5-6):191-195.

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    第二条  本市行政区域内基本医疗保险定点零售药店管理适用本办法。

    本办法所称基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，经市医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供处方外配服务的零售药店。

    处方外配是指参保人员持基本医疗保险定点医疗机构医师开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

    第三条  市劳动和社会保障局负责全市定点零售药店基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点零售药店基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。

    市医疗保险事务经办机构在取得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，与定点零售药店签定协议；市和区、县医疗保险事务经办机构对定点零售药店的医疗保险工作进行指导，处方外配服务情况进行检查和费用审核、结算。社会保险基金管理机构负责费用支付。

    第四条  确定定点零售药店，应符合区域规划，布局合理；保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。

    第五条  定点零售药店应符合以下条件和要求：

    （一）有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，符合药品监督和物价管理要求，经药品监督管理和物价部门检查合格。

    （二）有与定点服务相适应的资金、场所和设备。注册资金应在50万元（含）人民币以上，流动资金应在80万元（含）人民币以上；营业面积应在120平方米（含）以上，仓储面积在80平方米（含）以上；并具有良好的储藏设备和条件。连锁经营的零售药店，资金和仓储面积等条件视不同情况可适当放宽。

    （三）有及时、准确供应医疗保险用药，确保24小时提供服务的能力。营业时间内至少有一名药师值班，营业人员应经药品监督管理部门、劳动和社会保障局培训合格。

    （四）实施处方药与非处方药分类管理。能从通过国家药品监督管理部门颁布的《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，或经药品监督管理部门认可的药品经营企业购药，不得经营假劣药品。

    （五）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规定，有健全规范的药品质量保证措施和规章制度，确保供药安全、有效和服务质量。

    严格执行国家和本市有关药品价格的规定，实行明码标价。

    （六）有根据医疗保险工作需要配备的专（兼）职管理人员和相应的计算机设备，使用符合基本医疗保险要求的管理软件；执行基本医疗保险制度的政策规定和有关的统计、信息、报告制度；作好基本医疗保险宣传工作。

    （七）其他条件和管理要求。

    第六条  愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店（含连锁经营的零售药店），向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提交以下材料：

    （一）《药品经营企业许可证》、《营业执照》的副本及复印件，药品监督管理和物价部门检查合格的证明材料。

    （二）营业和仓储场所、资金证明。自有场所，应当提供房产证明；租赁场所，应当提交至少2年期的租赁协议和出租方房产证明；有关部门出具的验资证明材料。

    （三）专（兼）职管理人员及具有药师以上技术职称人员的相关材料和证明。

    （四）经营药品品种清单及上一年度业务往来收支情况统计表。

    （五）与基本医疗保险相关的内部管理和工作制度。

    （六）其他有关的材料。

    第七条  区、县劳动和社会保障局收到零售药店的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，报市劳动和社会保障局。

    第八条  市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和零售药店申请材料后，30个工作日内进行审查，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。

    第九条  市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点零售药店资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布。

    《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。

    第十条  定点零售药店合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、服务能力等发生变化，应当自发生之日起十五日内向所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。

    第十一条  市医疗保险事务经办机构与定点零售药店签订的协议包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前一个月通知对方和参保人员，并报市劳动和社会保障局备案。

    第十二条  定点零售药店应加强对外配处方的管理。外配处方应由基本医疗保险定点医疗机构的医师开具，有医师签名并加盖基本医疗保险定点医疗机构印章。参保人员持外配处方购药时，定点零售药店药师应对处方进行审核、签字，加盖定点零售药店审核专用章，并核对参保人员的其他有关证件，对手续不全者，定点零售药店不予给药。

    外配处方应单独管理、存放、建账，并定期向所在区、县医疗保险事务经办机构报告处方外配及费用的发生情况。外配处方保存期限为2年。

    第十三条  市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额与定点零售药店结算药品费用。

    第十四条  市和区、县劳动和社会保障局与药品监督管理、物价等有关部门要加强对定点零售药店处方外配服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，按有关规定处理。情节严重的，由市劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》取消其定点资格。

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    第二条  特殊病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病的治疗。家庭病床是指符合住院条件而参保人行动不方便、住院治疗有困难的家庭治疗。

    第三条  参保人因特殊病种门诊和家庭病床的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围。在一个统计年度内，每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的，在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10％，退休参保人医疗费用的起付标准为8％。

    第四条  特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算，超过限额的部分由个人自付。特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病：

    （一）肾功能不全（慢性肾衰）2000元

    1、有肾病史，且有肾功能异常；

    2、目前有肾衰的监床表现，血肌酐＞145umoL／L。

    （二）器官移植后的抗排斥治疗  2000元

    （三）恶性肿瘤  5000元

    恶性肿瘤患者的门诊放疗、化疗、康复治疗等。

    （四）糖尿病  2000元

    合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者。

    （五）高血压病3期  2000元

    有心、脑、肾、眼并发症之一者。

    （六）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成  3000元

    1、头部CT确诊经住院治疗后病情好转；

    2、有偏瘫后遗症、血压高者；

    3、脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内。

    （七）帕金森氐病重症  2500元

    原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗。

    （八）慢性再生障碍性贫血  2500元

    1、慢性进行性贫血、有头昏、眼花、心悸、气短等症状；

    2、实验室检查，有全血红细胞减少，严重的并发症，有感染、出血。

    （九）老年性慢支气管哮喘  2500元

    1、年龄在55周岁以上；

    2、发作时的哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长；

    3、发作时有“三凹症”；

    4、肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙；

    5、可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病；

    6、发作时嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科－雷登氐结晶。

    （十）精神病  1000元

    第五条  已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准；未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准。未经审批的，其医疗费用统筹基金不予支付。

    第六条  参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的，只能在一家定点医疗机构就医，否则，其医疗费用由参保人个人自付。

    第七条  特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算。

    第八条  特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内，参保人负担30％，统筹基金负担70％，参保人同时患几种特殊病种时，按所患特殊病中单病种最高费用限额结算。

    第九条  参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用，必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方，不得和治疗其他疾病的药物相混淆，对于处方上显示的超范围用药一律不予结算。特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理。

    第十条  特殊病种门诊和家庭病床治疗中，医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。

篇8

目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式———统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。

2医疗保险基金的基本特性

医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。

2.1强制性

社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。

2.2互助共济性

医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。

3医疗保险基金的管理方法

不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。

3.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法

国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。

3.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法

社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。

4新时期医疗保险基金管理的发展趋势

4.1控制医疗保险基金的平衡性

医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。

4.2确保医疗保险基金能够保值增值

保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。

5结语

篇9

关键词：新时期；医疗保险基金；管理

中图分类号：F2文献标识码：A文章编号：16723198（2013）16003702

医疗保险制度改革经过多年的发展探索实践，在管理上已经初具规模，在如今的新时期下，随着医疗制度的改革和医疗水平的提高，新时期的医疗保险基金的管理也发生了变化，不再是传统的零散管理模式，改为现今的“统账结合”管理模式，这不仅在城镇医疗机构中有着广泛应用，在农村中也得到了保险人员的一致认可。总而言之，基本的医疗保险制度框架的制定能够帮助人们获得更好的医疗保险基金所带来的福利，具体而言，这些框架能够有效的将与医疗保险基金有关的政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工融合成一个便于管理的整体，形成相互制约、相互促进的管理服务关系，使得我国新时期的医疗保险基金管理趋向于更加科学合理化。

1医疗保险基金的基本概念

医疗保险基金并没有一个明确的概念，由于涉及的内容较为复杂，只能进行一个笼统的概括性介绍。它指的保险人员通过国家以及当地政府的法律法规或具体的合同来参加医疗保险的货币资金，而且它不仅可以由个人投保，也可以通过工作单位或者集团管理层来进行集体投保，获得一定数额的医疗保险基金，在此过程中，投保人员必须按照合同规定缴纳一定的医疗保险费作为基本保障资金。而医疗保险基金的管理则较为集中，由专门的医疗机构组织专业人士来进行资金管理，这样一来投保人在生活中出现正常受伤情况，并且符合签订的医疗保险基金合同的条款，进而承担一定数额的医疗资金。综上可以看出，医疗保险基金主要是为了保障人们能够在出现身体状况时能够更加方便的治疗和护理。而在进行医疗保险基金管理的过程中，必须先弄清楚医疗保险基金的有关概念，笔者总结了比较重要的三点，如下：首先，在缴纳医疗保险基金时，必须仔细阅读保险合同的内容，并认真分析各种条款是否对于自己有利，一旦出现问题，承保机构是否会给予参与医疗保险的人员一定的资金补偿；其次，医疗保险基金不是一笔投资基金，而是一种出现人身伤害事故时的保险基金，这个基金不能由个人承担，必须是国家规定的医疗保险机构或组织才能够进行管理的；最后，医疗保险基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币的形式。

2新时期医疗保险基金管理方法现状

目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式——统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。

医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。

3医疗保险基金的基本特性

医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。

3.1强制性

社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。

3.2互助共济性

医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。

4医疗保险基金的管理方法

不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。

4.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法

国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。

4.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法

社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。

5新时期医疗保险基金管理的发展趋势

5.1控制医疗保险基金的平衡性

医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。

5.2确保医疗保险基金能够保值增值

保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。

6结语

制定详细的医疗保险基金管理制度和体系是逐步提高基本医疗保障水平和加快我国医疗事业发展脚步的重要前提。医疗保险基金作为一种投保人的固定资金，也是医疗机构的流动资金，管理的好坏与国家医疗事业的发展息息相关，因此，医疗机构的管理人员务必严格要求自己，从基本的管理制度入手，大力加强医疗保险基金的管理力度，为人们谋求最大的利益。

参考文献

[1]周传德.医疗保险基金管理通待加强[J].审计问诊，2009，（2）.

[2]李红英.论社会医疗保险基金的管理与监督[J].社会发展，2008，（6）.

[3]吴传俭，王玉芳.我国社会医疗保险基金风险管理问题[J].医学与哲学，2009，（11）.

[4]赵福慧.浅析医疗保险机构内部控制制度的建立[J].中国总会计师，2008，（7）.

篇10

一、我国医疗保障制度现状

1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。

2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布，各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民，含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加，采取个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主。

3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，此后各地陆续开展了试点工作，福建省走在全国前列，2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主，政府给予适当补助，重点保障住院和门诊大病医疗支出。

4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无人员“，特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元，救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，已接近1亿人。以上制度的建立，初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数达13亿人，覆盖率达95%。

二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析

实施基本保险制度的目标，就是要让人人都能享有基本医疗保障；其实质，就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量，进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而，实施基本医疗保险制度，是大事，是好事，同时也是难事———甚至被公认为“世界性难题“：难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾；难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂；难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量，等等。一个多世纪以来，特别是上世纪中叶以来，100多个国家都在实践，都在探索，至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题：

1.制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度，缺乏总体的规划和目标，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化，“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会水平，容易形成社会矛盾。

2.各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区域、财政补助等条件的限制，险种之间无法有效衔接，加之各地筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。

3.保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制。我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主，城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖，但是仍有部分困难人群无力缴费参保，参保人员个人医疗费用负担仍然较大，看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出，救助率不高，救助比例和标准偏低，与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平。

4.统筹层次偏低，不利于人员合理流动。目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹，仅少数地区实行了市级统筹，不利于人员合理流动医保关系的转接，也不符合保险的大数法则。

5.各保障形式管理体制不顺，缺乏管理效率。当前，城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同时增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

三、实行全民医疗保险的模式构想与思考

随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大，多种保障制度并存的弊端将不断显现，多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要，直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下，从实现社会公平和提高公共管理效率出发，必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合，在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上，以“人人享有基本医疗保险”为目标，总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。

1.建立统一的医疗保险制度。目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系，严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性，不利于坚持科学发展观，建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法，在制度间做到无缝衔接，以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。

一是高层次医疗保险。这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明，统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用，也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准，并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高，逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。

二是中层次的医疗保险。这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用，建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式，以住院和门诊特殊病种统筹为主，这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展，个人缴费水平和国家财政补助的提高，报销比例也相应提高，逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。

三是低层次的医疗保险。这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用，原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例：一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式，这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法，大部分由政府补助，个人适当缴费。在经济发达地区，个人可不缴费，促使参保率达100%，实现全民低水平医保。

以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点，充分体现量力而行、量入为出的消费理念，用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次，从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限，实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体，实行城乡困难群体医疗救助制度，是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由财政支付或社会捐助，也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理，有利于保障资金统一调度。