卫生院医疗保险管理制度范文

导语：如何才能写好一篇卫生院医疗保险管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、目标任务

认真宣传发动城乡居民积极参保，宣传面达100%；全县参保率达90%以上，贫困弱势群体达到全覆盖；完善制度，规范管理，提高服务水平，住院实际补偿比提高到50%以上，合作医疗保险基金当年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、筹集和使用

（一）基金管理实行专户储存，封闭运行，县筹县管。用原*县新型农村合作医疗基金财政专户。

（二）基金筹资标准：筹资水平分为两个档次。

一档：筹资水平为每人100元,其中：居民个人自筹20元，中央财政、市财政、县财政补助80元，其中中央40元，市36元，县4元。

二档：筹资水平为每人200元,其中：居民个人自筹120元，财政补助标准与第一档相同。

没有参加城镇职工基本医疗保险的我县城乡户籍居民,以户为单位可自由选择其中一个档次参保。

（三）基金筹集

1.居民个人参保资金筹集

居民个人缴费部分由乡镇政府负责组织收取。居民个人缴费部分于*年11月10日前筹集到位，并在*年11月15日前缴存到县新型农村合作医疗基金财政专户。居民缴纳城乡居民合作医疗保险经费后，在2009年1月1日至2009年12月31日期间享有获得城乡居民合作医疗保险医药费用补偿的权益。

农村的五保户、低保对象、乡重点优抚对象（不含一至六级伤残军人）和未享受民政“三类”救助的持证残疾居民贫困人员，选择一档参加城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的20元参保费用除五保对象、未享受民政“三类”救助的持证残疾居民，由政府全额资助外，其余对象由政府资助10元、个人缴纳10元；选择二档参加城乡居民合作医疗保险，个人应缴纳的120元参保费用除五保对象、未享受民政“三类”救助的持证残疾居民由政府资助20元、个人缴纳100元，其余对象由政府资助10元、个人缴纳110元。

城镇的低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人（后简称“城镇三类人员”），参加城乡居民合作医疗保险，政府每年再按不低于60元给予补助。城镇三类人员选择第一档参保，政府从补助的60元中安排10元用于资助参保，个人每年缴费10元；政府补助余下的50元由县合作医疗保险管理办公室记账，用作当年个人医疗费用的个人负担部分。城镇三类人员选择第二档参保，政府补助60元，个人缴费60元。

2.政府补助资金筹集

财政补助经费按相关规定及时拨付到*县新型农村合作医疗基金财政专户。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城乡居民合作医疗保险基金分为家庭账户基金和统筹基金，统筹基金分为大病、风险基金。

家庭帐户基金占总基金的26%。一档为26元/人；二档为52元/人。

大病统筹基金分为住院补偿金和慢病补偿金，大病统筹基金占其基金的64%。其中住院补偿金占其资金的54%，慢病补偿金占其基金的10%。

风险基金占总基金的10%，风险基金分为大病储备金和风险储备金，其中大病储备金和风险储备金各占总基金的5%。

2.城乡居民合作医疗保险基金用途

门诊家庭帐账户基金在家庭参保人员内部可调剂使用，用于参保人员门诊医药费用的补偿，未使用或未用完的可以结转下年使用，但不能冲抵下年参保自筹资金。

大病统筹基金主要用于参保人员因大病（指住院及慢性非传染性疾病）发生的医药费用补偿，其中住院补偿金用于参保人员住院医药费用补偿（含二档筹资水平参保的人员所增加的范围），慢病补偿金用于参保人员因患主要慢性疾病所发生的医药费用补偿。

风险基金用于城乡居民合作医疗保险基金超支或意外情况的应急支付。

（五）基金补偿

1.补偿模式：门诊家庭账户＋住院统筹＋大病二次补偿

2.补偿标准

门诊补偿：一档26元/人，在定点医疗服务机构就诊的医药费用在家庭账户中实报实销支出，用完为止；二档52元/人，在定点医疗服务机构就诊的医药费用在家庭账户中实报实销支出，用完为止。选择二档参保的居民，发生恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊医药费用，不设起付线，补偿比例按住院补偿标准执行，仅限于在县级及其以上非盈利性医疗机构报销，每人每年补偿限额为10000元。

住院补偿标准：

医疗机构级别

类别一级医疗机构

（含未定级乡镇卫生院）二级医疗机构

（含未定级县级医疗机构）三级

医疗机构

起付线100元300元1000元

一

档补偿比例75%50%40%

封顶线累计30000元

二

档补偿比例80%55%45%

成年人封顶线累计50000元

未成年人封顶线累计60000元

慢病补偿：纳入慢性病补偿的有慢性支气管炎、高血压、糖尿病、慢性风心病、脑血管意外康复期、恶性肿瘤、系统性红斑性狼疮、肝硬化、结核病、计划生育节育手术并发症10种疾病。由县城乡居民合作医疗保险管理办公室指定的定点医疗机构提供专项体检报告，或由县城乡居民合作医疗保险管理办公室组织专家到各乡镇进行巡回诊断，经县城乡居民合作医疗保险管理办公室审核确认，由当地乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室根据确诊报告进行登记，发给《*县慢性病门诊药品费用补偿卡》。在县、乡级定点医疗服务机构门诊治疗，药品费用补偿比例为50%，“一档”每人每年最高补偿限额为1000元，“二档”每人每年最高补偿限额为2000元。

3.补偿范围

门诊补偿范围：各种检查检验费、药品费、治疗费、观察床位费。外出人员凭在外地非盈利性医疗机构门诊收费发票到户籍所在乡镇的卫生院报结补偿费用，补偿费用在其门诊统筹账户内支出。

住院补偿范围：城乡居民合作医疗保险基金只对城乡居民合作医疗保险规定疾病所发生的医疗费用进行补偿，在城乡居民合作医疗保险基本用药目录和基本诊疗项目范围内给予补偿。如：住院费、护理费、药品费（输血费用）、治疗费、手术费、麻醉费、三大常规检验费、肝肾功能检查费、血糖检查费、血生化检查费、X光费检查费、B超费检查费、心电图检查费、胃镜检查费、CT费。

外出人员发生的住院医药费用补偿。只对在外地非盈利性医疗机构发生的住院费用进行补偿,住院患者必须在入院3日内报告户籍所在地乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室，方能获得住院医药费用补偿。其补偿起付线、补偿比例按规定标准执行。

参保人员同时又参加了其它商业保险的补偿。对其在非盈利性医疗机构发生的住院医疗费用，患者或其亲属须持所需要报帐资料原件报结医药补偿费用。

对资助参加城乡居民合作医疗保险的对象实行大病医疗救助。大病医疗救助不设起助线，不限定病种，实行住院治疗及时审定，事前事中及时救助。大病医疗救助办理程序按民政相关规定执行。

对参保孕产妇补偿。孕产期保健检查诊疗服务项目实行定额补助每人100元，住院分娩平产的每例孕产妇定额补助400元，剖宫产按普通住院病人报销费用。

提高住院医药费用中的中医药费用补偿比例。住院医药费用中的中成药、中药饮片、中草药、中医诊疗费用、经市药监局批准的院内中药制剂和中医适宜技术的费用补偿比例提高10个百分点。县内医疗机构由收费软件自动结算，县外医疗机构手工审核分类结算。

提高床位费用限额。在物价政策范围内，一级（含乡镇）医疗机构床位费用最高限额为15元/日，二级（含县级）医疗机构床位费用最高限额为35元/日，三级医疗机构床位费用最高限额为40元/日。本县内乡镇医疗机构取得物价部门批准收取床位费用超过9元/日标准的依据，以及县级医疗机构取得物价部门批准收取床位费用超过11元/日标准的依据，报县合管办备案。

县城乡居民合作医疗保险工作领导小组根据全县城乡居民合作医疗保险基金结余情况，可对发生的住院医药费用数额较高参保居民进行大病二次补偿（大病二次补偿方案根据当年基金使用情况另行制定）。

4.不予补偿范围

下列情况发生的医疗费用不属于城乡居民合作医疗保险补偿范围：

因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用；

医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、职业病等发生的费用；

在盈利性医疗机构就医发生的医疗费用；

使用的非基本用药及非规定诊疗项目目录发生的医疗费用；

近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的费用；

各种美容、健美、减肥、增高、增胖项目以及非功能性整容、矫形手术等发生的费用；

假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；

治疗性病和戒毒费用；

特殊检查（如核磁共振等）、特殊材料以及城乡居民合作医疗保险不报销的辅助检查等。

5.补偿方式

（1）参保者在本县内定点医疗服务机构凭《*县城乡居民合作医疗保险证》、身份证或户口簿可自由选择县级医院、乡镇（中心）卫生院、村卫生室就诊。转县外医院就诊由定点医疗服务机构出具转院相关证明。

（2）参保者在本县内定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊，使用合作医疗专用三联处方，在家庭账户余额限额内，由病人或其亲属在报销登记簿上签字生效，家庭账户余额不足部分由居民自行承担，村卫生室垫付的医药费用每月凭专用处方、门诊补偿登记薄到乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室经审核，凭审核结算单到乡镇卫生院报结补偿经费，其补偿经费由乡镇卫生院垫付。

（3）参保者在本县内定点县级医疗机构、乡镇（中心）卫生院及其门诊部门诊实行现场报销，即随看随付随报，并由病人或其亲属在报销登记簿上签字生效。参保患者需住院治疗在入院时出示《合作医疗保险证》和身份证或户口簿,医疗机构核对其真实性,保存《合作医疗保险证》原件和身份证或户口簿的复印件,预付医药费用，出院时结清后退还其《合作医疗保险证》。定点医疗机构每月将相关材料报乡镇、县城乡居民合作医疗保险管理办公室审核，后由县财政局复核直拨其垫付的医药补偿资金。

（4）参保者在县外医疗卫生机构就诊，本人自付医药费，治疗结束后凭有效发票、一日清单、医院诊断证明、出院证明、《合作医疗保险证》、身份证或户口簿等证明材料，到所在乡镇城乡居民合作医疗保险管理办公室审核报结补偿费用。

（五）违规行为责任追究

参保人员转借、涂改《合作医疗保险证》的，其证为无效证件，定点医疗机构不予补偿医药费用。借出证者当年再无权获得医药费用补偿，并由管理经办机构没收证件。借出证者和借证者骗取基金行为由城乡居民合作医疗保险管理经办机构查处，所骗取基金必须如数退还县城乡居民合作医疗保险基金专户，对态度恶劣、拒不退还、情节严重的移交公安机关进行处理。

定点医疗机构及相关经办人员在接诊参保患者、垫付或支付患者医药费用时，必须认真核对其身份真实性，并在其《合作医疗保险证》内如实进行填写相关信息。对发生的门诊医药费用未如实在《合作医疗保险证》内记录填写的，由医疗机构和相关经办人员按发生的医药费用3倍进行赔偿，对情节严重的，将取消经办人员从业执资。对制造虚假证据等套取合作医疗保险基金的行为按发生的医药费用3倍进行赔偿。

三、实施步骤、任务及职责

（一）宣传动员（*年10月至*年11月10日）。各乡镇及时召开城乡居民合作医疗保险工作会议，对乡村干部和医务人员做好宣传，进一步提高认识，明确任务。充分利用好广播、电视、标语、板报、宣传车、手机等宣传通讯工具，采取多种方式，向居民宣传2009年城乡居民合作医疗保险政策，重点是如何办理参保手续、补偿标准、补偿程序，帮助居民群众消除参加城乡居民合作医疗保险的思想顾虑，增强居民群众的健康意识、自我保健意识和互助共济意识。深入了解居民对城乡居民合作医疗保险制度的意见和建议，针对居民群众普遍关心的具体问题，有的放矢，做好耐心、细致的宣传、解释和引导工作。

（二）收取居民自筹资金（*年10月10日至11月10日）。各乡镇要明确责任，在做好深入细致的政策宣传基础上，采取乡镇领导驻村，乡、村干部进村入户等多种灵活方便的方式，积极筹措居民自筹资金，向居民户出据《重庆市新型合作医疗收费专用收据》。广泛挖掘社会各界对城乡居民合作医疗保险的关注，多方筹资解决特困乡村居民参保自己出资困难的问题。城乡居民缴纳参保费用截止时间为*年11月10日，收取的居民自筹资金于*年11月15日前存入县城乡居民合作医疗保险基金专户。

（三）基础信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各乡镇在收取居民自筹资金的同时要做好《参保人员登记表》的填写、校核工作，在*年12月25日前完成参保人员基本信息资料的校录、入保、激活，《合作医疗保险证》打印工作，在*年12月31日前完成《合作医疗保险证》的发放到户工作。

（四）补偿标准执行和监管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定点医疗机构严格执行对参保人员医药费用补偿标准、兑现落实补偿费用。定点医疗机构发生的就诊补偿信息要及时准确的录入专网，县乡经办机构对定点医疗机构申报的医药费用进行严格审核。县乡监督机构按职责规定进行监督检查，严厉查处违规行为，确保制度规范运行。

四、工作要求

各乡镇要认真组织学习制度和方案，准确把握政策，制定完善本乡镇的管理制度和措施。切实落实各项责任，抓紧抓落实各阶段具体工作，确保各项任务圆满完成。进一步建立健全城乡居民合作医疗保险管理相关制度，从快、从严查处违规、违纪行为，确保城乡居民合作医疗保险工作健康发展。建立目标责任考核办法，严格兑现奖惩。

篇2

一、xx区居民基本医疗保险现状

（一）城镇职工医保：在完善中成熟

1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险于2004年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。20*年共筹资7022万元，截止20*年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，20*年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。

2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将2004年只有定点医院40家扩展到46家（其中市级医院15家）、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元；企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。20*年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》（xx府发[20*]109号），解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。

3、待解问题。20*年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。

（二）“新农合”：创特色三方满意

1、运行状况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2003年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，20*年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。20*年参合44万人，参合率达到了87%。20*年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广xx经验。

2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构；建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度；推行参合农民医药报销镇街“全程制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助；给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金；对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助；费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。20*年1-10月全区已救助1144人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。

3、尚待完善。xx区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，20*年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。

（三）城镇居民医保：翘首以待条件具备

1、市民构成。20*年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。

2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。

3、条件具备。一是党的*明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，20*年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。

二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题

（一）要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。

（二）应选择恰当的管理模式

城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。20*年xx5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。

（三）制度设计应科学

对于城乡居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。

（四）高度重视网络建设

从xx市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在20*年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。

（五）要保证医保基金运行安全

医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。

三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议

（一）高度重视，纳入日程

启动xx区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入20*年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。

（二）确定模式、方便运行

据考察，xx市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的xx区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。

（三）遵循原则，优化方案

xx区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定xx区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造xx特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。

（四）完善网络，强化保障

要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室（科），由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员的落实。

篇3

中国虽然初步形成覆盖城乡居民医疗保险制度体系，但城乡医疗保险制度差异较大[2]。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三种医疗保险制度的差异主要体现在筹资机制、管理制度等方面。就筹资机制而言，城镇职工基本医疗保险明确规定缴费主体是用人单位和职工，单位负担工资的8%，个人负担工资的2%，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是以政府财政补助为辅以个人缴费为主。其中，城镇居民基本医疗保险根据不同的人群政府有不同的补助标准，新农合的政府补助在不断上升，各地区的标准也不一，2013年要求各级政府补助不得低于280元。从医疗保险的基金账户来看，城镇职工采取“统账结合”，个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹账户基金支付住院或大病医疗费，城镇居民基本医疗保险和新农合则不设立个人账户。就管理机制而言，三种医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城镇职工基本医疗保险统筹基本为地市级以上，并纳入单独的社会保障基金财政专户，而新型农村合作医疗一般实行县(市)统筹，基金在国有商业银行设立专用账户，农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权力。显然，与城镇职工基本医疗保险相比就存在一定的基金风险。城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理。由于上述制度安排的差异，三种医疗保险保障水平也相差很大。城镇职工基本医疗保险的住院报销比例约在70%，城镇居民基本医疗保险的住院报销比例约50%，新农合的报销比例约75%。报销比例还只是名义保障水平，而实际补偿比例则更能体现真实保障水平[3]。根据国家卫生服务调查结果显示，2011年城镇职工医疗保险实际补偿比例52.28%，新农合实际补偿比例49.20%，城乡居民基本医疗保险实际报销比例仅44.87%。与此相关的医疗救济社会福利水平也存在较大差异（表2）。虽然医疗救济金额在不断上升且农村的医疗救济支出始终大于城市地区，但人均医疗救济金额农村地区远低于城镇地区。显然，虽然按照人群分别设计的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度有其历史原因，但如果长期并行，既违背社会公平原则，也必然导致待遇攀比与群体矛盾，给医疗管理工作增加难度，造成医疗卫生资源浪费。整合城乡医疗保险制度势在必行。那么，城乡医疗保险制度整合的内涵和目标是什么？笔者认为，所谓城乡医疗保险制度整合，就是要将城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度“合三为一”：建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。具体包括参保原则、保障范围、缴费主体、筹资机制、医疗保险基金管理、缴费时效、统筹层次、管理部门等方面趋同和统一。城乡医疗保险制度整合的总目标应当是：中国城乡居民平等享有医疗保险参保权利、公共医疗卫生资源、医疗卫生服务。也就是要从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度基础上，逐步建立由区域性统一而全国统一的国民医疗保险制度，确保人人享有比较充分的基本医疗保障。

二、城乡医疗保险制度整合的主要约束

将城乡三种医疗保险制度整合为统一的城乡医疗保险制度，实现全民社会基本医疗保险均等化是一个巨大的系统工程。由于中国经济社会发展不平衡，三种医疗保险制度整合无疑存在一系列制约因素。笔者现进行可能存在的主要制约因素予以分析，以有助于制定有针对性的政策措施。

（1）经济贫困地方政府的财政约束。城镇居民基本医疗保险，根据不同人群，不同地区地方政府给予不同比例补助，新农合中地方政府也给予不同比例的补助。当前，各地区基本医疗卫生服务所需的经费主要来源于地方财政，上级政府的拨款金额相对较少。这导致各地区的经济发展水平和财政收入状况决定了当地的基本医疗卫生服务的实际供给水平，尤其给经济贫困地区地方财政带来严峻的挑战。财政转移支付制度的不完善使得城乡之间、地区之间的经济实力存在着显著差距，经济实力强的省份和地区能够有更多的财力投入到医保领域中，而经济相对贫困的西部地区、民族贫困地区和农村地区，没有足够的财政资金投入医疗卫生建设。所以，城乡医疗保险制度整合过程在一定程度上受经济贫困地方政府的财政约束。

（2）经济困难群体个人保险费问题。中国现有的三种城乡医疗保险制度都需要个人缴纳一定比例的医疗保险费用。个别地方根据参保人所缴纳的不同缴费档次，实行不同的财政补贴标准，并且个人缴费档次越高，政府财政补贴越多。这在一定程度上忽视了经济困难群体的个人医疗保险缴费能力，甚至有些家庭经济条件特别困难的人，他们甚至连基本的温饱问题都不能得以解决，更谈及不到缴纳医疗保险。经济困难的群体由于营养状况差，生活条件恶劣，卫生医疗知识缺乏，所以患病的可能性增大。这些人一旦生病，由于负担不起医疗保险费用，不能得到及时治疗，容易将小病拖大病，最后花费高额的医疗费用，从而导致在困难群众中因病致贫、因病返贫的现象不断发生。所以，在城乡医疗保险整合中如何根据经济困难群体的贫困程度制定个人保险费用的缴纳比例，财政补贴的标准如何界定都是必须面对的现实问题。

（3）户籍制度的阻碍。由于历史原因，长期以来形成的城乡二元结构，一元是由市民构成的城市社会，另一元是由农民构成的农村社会[4]。这种二元社会结构是以二元户籍制度为核心，包括就业制度、二元福利保障制度、二元医疗卫生制度和二元公共事业投入制度等在内的一系列社会制度体系。医疗保险制度的城乡分割不利于公民基本健康权利的实现，由于户籍制度引起的身份差异，在城市打工的农民由于户籍制度问题不能享受和城市居民同等的医保待遇。目前以户口性质和就业来最终确定居民参加城镇基本医疗保险还是新农合的做法，容易造成许多矛盾，促成制度的不公平。随着城乡一体化进程的不断加快及就业结构的优化升级，使得城乡居民的身份界定日渐模糊，但如何真正打破城乡二元户籍制度对城乡医疗保险制度整合的阻碍，真正实现全民社会医疗保险制度，也成为城乡医疗保险制度整合的重要问题。

三、城乡医疗保险制度整合路径与策略

郑功成认为应从整合城乡制度入手建立公平普惠的全民医疗保险[5]；申曙光认为城乡居民医疗保险制度和城职医疗保险制度整合应走一条渐进式的改革与发展之路，应根据城乡居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度差异所导致问题的影响程度以及问题的轻重缓急，优先解决眼前急需解决的问题，再逐步实现制度的完全统一[6]；王红漫认为在经济发展水平不同地区，应将三种医疗保险制度转化为统一制度下的三种医疗保障水平，允许居民自由选择，建立开放型医疗保险可提高百姓满意度[7]；秦立建、蒋中一认为将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险进行合并是实现城乡医疗保障统筹的基础[8]。《中国新型农村合作医疗发展报告》一书中对如何整合三大医疗保险制度提出了两大思路。一是先将新农合和城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，再与职工医疗保险整合为全民医疗保险制度；二是先将城镇地区的职工医疗保险和居民医疗保险以家庭为单位整合为城镇基本医疗保险制度，随着城镇化的推进，城镇医疗保险参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医疗保险制度。报告也指出，这种整合路径必须正视城乡之间的差距，“整合进度不能操之过急”，采用“分步走”的战略整合医疗保险管理体制，是现实和有效的途径。因此，城乡医疗保险制度的整合将是一个循序渐进的过程。

1.建立贫困地区城乡医疗保险财政资金转移

支付和经济困难群体医疗保险资助机制短时间要改变受地区经济发展水平程度的影响而产生的各地区基本医疗服务供给不均衡现状，不能单存依靠贫困地区自身经济发展水平的缓慢提升，必须加大中央政府对贫困地区政府财政转移支付力度，逐渐增强贫困地区政府财力与事权的匹配度。根据中央与地方政府财政收入水平确定贫困地区城乡医疗保险财政转移支付资金的负担比例。合理划分贫困地区地方政府在基本医疗保障方面的财政职责。同时，对贫困地区城乡医疗保险财政转移支付必须依靠制度化的程序才能得以规范实现，透明、高效的财政转移支付程序是防范财政转移支付过程中权力滥用和资源浪费的重要保障。此外，对于经济困难群众来说，建立困难群体医疗保险资助机制，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。政府应安排专项救助资金，对城乡困难群众的医疗保险费用给予补助。各地区充分动员和发动社会各界力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集医疗救助资金。财政部门应加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督与检查，落实安排救助资金，确保救助资金的利用效率。

2．成立城乡医疗保险制度整合专门机构

城镇职工医疗保险在参保政策、筹资政策、保障水平等方面都与其他两种医疗保险制度存在很大差异，所以很少有地区将三种医疗保险制度完全并轨，必须正视城乡之间客观存在的差距，采取循序渐进的方式进行整合，整合医疗保险管理体制是现实和有效的途径。城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险都是由劳动和社会保障部进行管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理，在制度的并轨中必然会遇到谁来管理的问题，因此为使三种制度顺利合并，需要成立一个机构负责三种医疗保障制度的并轨工作，这个工作可以由劳动与社会保障部专门成立一个专门部门来管理，主要负责制定三种医疗保险制度的整体并轨规划，解决在并轨过程中遇到的各种问题，监督并轨工作的顺利进行[9]。在并轨规划中，主要任务是要计划出具体的时间段需要完成的工作，如第1～3年之内，完成城镇居民医疗保险与新农合的合并工作，在第1～4年内，完成城镇职工医疗保险与其他两种医疗保险的的合并工作，逐渐实现县级、市级、省级的医疗保险统筹，最终实现全国统筹，建立全民社会基本医疗保险制度。

3．整合城乡医疗保险制度信息系统

现存三种医疗保险制度是按城乡、就业与非就业划分的，因此在并轨后要一视同仁即不分身份差异，例如近几年热议的取消户籍制度，取消城乡间的身份差异，虽然在一些大城市开始试点，但在全国实施还需要一定的过程。因此，可以借鉴美国社会保障改革的经验，建立完善统一的医疗保险信息系统，采用社会保障号，参保人可以根据自己的参保号及有身份信息在全国任何地区都可以使用，每个参保人都拥有一张参保卡，作用相当于身份证一样，看病就医时可以刷卡。所以城乡医疗保险信息制度整合主要从两个方面着手：一方面，为实现社会保障卡的通用，必须运用互联网，借助现代信息化技术的优势，将并轨后的各级医疗保险机构全部联网，这样才能使参保人走到任何地方，只要采取刷社会保障卡或输入社会保障号就可以查到就医、报销等个人全部医疗保险信息；另一方面，加快医疗保险信息化建设步伐，逐渐建立覆盖全国的城乡居民医疗保险信息管理系统，加强网络监管，逐步实现与电子病历系统、居民健康档案等对接，实行医疗救助和商业保险经办一站式服务，逐步推进医疗保险异地结算制度，方便群众就近就医。

4．合理分配医疗卫生资源

中国现存看病难、大医院挂号难、排队难等现象不是因为缺乏医疗资源的匮乏引起的，而是医疗资源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及体制等因素的制约，城乡卫生事业发展不均衡，医疗卫生资源分配不公平，尤其是乡镇卫生院数量少、医务人员业务水平低、医疗设备陈旧使得农民的基本医疗服务得不到满足，而县级以上的医院医疗卫生资源则相对集中。因此，必须合理分配城乡医疗卫生资源，促进城乡医疗卫生资源的合理流动。首先，政府应加强对医疗公共卫生资源的宏观调控和监管职能，不断加强基层医疗卫生机构建设，改变城乡卫生资源配置不均衡状态。其次，完善城乡卫生人员资源配置机制，促进城乡卫生人员数量的均衡，鼓励一些业务水平拔尖的医生和优秀大学生到基层医院、小医院工作[10]。此外，城市医疗机构应充分发挥其拥有的优质资源的作用，建立城乡医疗机构医疗卫生资源整合、技术逐渐指导的城乡医疗机构对口关系。最后，加大对农村地区医疗卫生资源的分配力度，加强对农村医护人员的培训，提高农村医疗卫生人员的待遇水平，提升基层医院、小医院的医疗水平。城乡医疗卫生资源的合理分配，有利于促进城乡医疗保险制度整理，建立全国统一医疗保险制度。

5．引入多元化补充医疗保险体系

篇4

一、不忘初心，坚定方向

22年前，传统计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度已然垂老、举步维艰：一方面，企业与财政资金保障“压力山大”、难以维系，职工医疗费用积压严重、报销困难；另一方面，以药易物、一人公费全家享用等现象泛滥成灾，医疗消费没有节制，医疗资源浪费严重，医疗费用以年均34%的幅度急剧攀升。“黑云压城”，必须破旧立新。镇江人敢为人先、勇立潮头、同舟共济，按照国家八部委《医保改革试点指导意见》提出的“建立符合社会主义市场经济体制要求，与经济社会发展水平相适应，个人账户与社会统筹相结合的职工基本医疗保险制度”目标，率先在全国举起医疗保险制度改革试点大旗，开启破解“世界难题”的艰辛探索。

——医保改革的初心：

1．保基本。坚持保障基本医疗，根据经济社会发展水平合理确定筹资水平和保障水平，统筹兼顾财政、企业、个人等方面经济负担，平衡医患双方利益，努力用相对有限的基金，相对有效地保障广大人民群众的基本医疗需求。

2．社会化。按照社会主义市场经济要求，彻底破除原计划经济体制下公费、劳保医疗“单位化”管理运行模式，建立全社会统一的“社会化”医疗保险管理运行机制，减轻企事业负担，服务企业改革、结构调整和转型升级，促进和保障经济发展与社会和谐稳定。

3．重共济。依据“大数法则、统筹共济”原则，坚持“个人账户与社会统筹相结合”的基本制度，融合个人账户储蓄积累制与社会统筹现收现付制的互补优势。在鼓励和引导人们在年轻、少病时为年老、多病时积累资金的同时，最大程度发挥社会统筹对医疗费用的互助共济功能。

4．促公平。坚持促进社会公平正义，发挥社会保险“二次分配”的调节作用，突出重大疾病、慢性病的互济与保障，努力减轻低收入人员的缴费和医疗经济负担，防止“因病致贫、因病返贫”。

5．控浪费。强化医保“第三方”控制，坚持引导合理治疗、合理用药、遏制医疗浪费。不断完善医保支付方式，强化医疗医药行为监管，助推医疗卫生体制改革，促进医疗资源合理配置，努力把医疗费用过快增长的“高温”降下来。

——医保改革的成效：

（一）社会医疗保障体系覆盖全民。率先在全国建立以“两基本一救助多补充”为框架的统筹城乡、覆盖全民的多层次社会医疗保障体系，实现全市城乡医保制度的全覆盖。全市职工基本医疗保险参保由1995年的45.51万人发展到88.51万人，参保率达99%以上；城镇居民医疗保险参保59.98万人，城乡居民医保实现无缝全覆盖。“让人人享有基本医疗保障”，成为医保改革取得的最重要成果。

（二）费用分担机制提高了运行效率。形成合理的医保分担机制。一是筹资分担，单位与个人按一定比例缴费，既体现用人单位的社会责任，也体现个人对等的保险义务；二是医疗费用分担，个人与医保基金按一定比例分担医疗费用，既有利于增强个人费用意识，遏制过度医疗需求，也有利于提高基金运行效率。医保制度实施以来，全市职工基本医疗保险基金征缴率保持在98%以上，2015年共筹集医保基金25.93亿元，全市医保基金收入年均增长率10.19%，与经济发展水平相适应；参保人员制度内医疗费用人均自付率12%，低于省内平均水平，参保人员医疗负担较为适中。

（三）统筹共济机制保障了基本医疗。完善社会统筹制度，建立医疗保险与医疗救助相互衔接机制，强化医保对重大疾病患者和低收入人员的保障，参保人员医疗可及性稳步提高。截至2015年底，全市职工医疗保险个人账户滚存积累27.4亿元，医保统筹基金结余6.28亿元，其中提取医保风险调节金5981万元，风险金备付水平达12个月；近十年来，财政用于对城乡居民医保的补贴年均增幅11.84%，较好地改善了群众医疗保障水平。

（四）医保制约机制节约了医疗费用。积极推动医疗保险“第三方”支付与监管能力建设，着力改善监管制度与环境，不断改革完善支付方式，努力遏制医疗浪费，争取将有限的医保基金更合理、更节约地用于群众基本医疗保障。据测算，我市医保改革22年来，财政用于卫生发展的基金年均增长10%，医保改革前后财政和企业用于职工医疗费用的支出降幅年均23.8%。相对1995年以前，医保制度的实施极大减轻了企业和财政的经济负担。

（五）“三医”联动机制促进了医改深化。发挥医保对医改的基础性推动作用，逐级提高基层医疗机构门诊报销比例，加大基层医疗机构尤其是社区医保政策倾斜，促进分级诊疗的实施，积极将社会保障卡搭载居民健康卡功能，使医疗保障与全民保健有机结合。医保改革较好地促进了医疗卫生事业的发展：医疗服务资源不断扩大，近三年来全市投入10多亿元用于市一人医等机构建设；医疗效率不断提升，公立医院平均医疗成本费用率同比下降近2.3个百分点，百元医疗收入耗材同比下降2个百分点；社区医疗卫生机构不断发展，核增乡镇卫生院编制458个，公开招聘执业医师58名，2015年二级以上医疗机构共下转社区康复病人946人；人才队伍不断壮大，2015年以来市直医疗卫生机构引进博士7名、硕士236名，6个项目入选省六大人才高峰选拔培养计划，获得资助20万元；医务人员收入稳步提高，市直医疗机构绩效工资水平人均增长20%左右，公立医院医务人员收入位于各行业第三位，为事业单位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思医保走过的22个春秋，深切感到：必须始终坚持医保的基本原则、基本属性和根本目标，不断沿着正确的改革方向前进，医保才能科学发展；必须坚持问题导向，立足“改革永远在路上”，“走稳步、不停步”与时俱进不断调整完善，积小进为大进，医保才能健康发展；必须始终坚持共济共担原则，合理平衡参保人员、用人单位、政府财政、医药机构的利益与负担，医保才能均衡发展；必须始终坚持强化“第三方”控制，正确协调处理医、患、保三方关系，不断推进支付方式改革、完善监管机制，医保才能平稳发展；必须始终坚持“三医”联动改革，发挥医保在推动和促进医改中的基础性作用，医保才能高效发展。

虽然医保制度改革取得了一定成效，但随着经济结构调整、社会转型发展、供给侧改革深化、人口老龄化进程加快、城镇化建设等新形势新环境新变化，以及历史形成的体制机制等因素影响，医疗保险正面临许多深层次的复杂问题。

（一）医保供养比下降，统筹基金支出比例上升。市区职工医保在职退休比为2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名参保人员中的退休人数比全省平均水平多7.13人。2015年市区职工医保划入个人账户的基金占60.49%，划入统筹基金占39.51%；而个人账户基金支出占47.76%，统筹基金支出占52.24%。与七年前相比，统账基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）费用控制不力，医疗费用增长较快。缺乏有力的“第三方”支付与控制，2015年，市区参保人员医疗总费用20.36亿元，是2008年的21.13倍，年均增长率19.26%；与医保基金相比，医疗费用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07个百分点，高于统筹基金支出平均增幅5.43个百分点，给基金支付带来巨大压力。

（三）不合理费用增多，群众额外医疗负担加重。不合理医疗费用转嫁问题突出：一是门诊费用转嫁到住院。2015年市区参保人员门诊费用10.41亿元，占51%，住院费用9.95亿元，占49%；与2008年相比，门诊与住院费用比从58∶42下降到51∶49，存在医生诱导住院、患者小病大养问题。二是医疗机构向患者转嫁自费。近年来，参保人员医保制度外的自费医疗负担明显加重，2015年参保人员医疗自费率达20.19%，群众普遍感到“看病贵，主要贵在医生开自费”。

（四）监管体制不畅，违规行为有禁不止。“拉人头”、空刷卡骗取医保基金的违法违规行为，在一些基层医疗机构呈泛滥态势。医保“亮剑”行动调查信息显示，2015年市区发生的0－10元门诊单次异常医疗费用99.3万人次、15.07万人，涉及28个基层医疗机构和社区卫生服务中心（站）；市区门急诊人次700.81万人次，住院人次9.08万人次，分别比七年前增长19倍和6倍多，不合理医疗服务量虚高，造成医保基金流失。某参保人员三年内共发生门诊费用72万多元，其中95%为药费，平均每年24万元，存在骗取医保基金的违法嫌疑。

（五）管理碎片化明显，“两个统筹”推进困难。一是市级统筹推进难。镇江医保试点起步早，市与各辖市（丹徒区）政策、体制、机制存在差异，医保管理体制上下不能对口衔接。全市医疗保险有5个统筹区、14个经办服务机构，职能交叉重叠，资源不集约、协调难度大、效率不够高，给推进医保市级统筹带来相当大的困难和阻力。二是城乡统筹推进难。全市医保存在城乡分割，目前市区城乡居民医保基本实现整合，扬中城乡居民医保也已整合纳入社会保障体系一体运行，丹阳和句容城乡居民医保还未完全整合到位。城乡割裂以及各地政策和管理运行差异，致使医保统筹城乡、一体运行迟迟未能实施。

上述问题，究其原因：一是人口老龄化造成基金结构发生变化。老龄化率攀升，退休人员养老金持续增长、个人账户划入比偏高等因素，造成医保统筹基金收入比下降、支出比上升。二是体制不畅增加了“第三方”监管难度。医保管理运行体制历史上几经变化，医保行政部门管收不管支，医、保双方博弈环境复杂，“第三方”支付控制乏力，监管介入不畅，造成不合理费用增长缺乏有效遏制、违规行为过多、“两个统筹”困难。目前，各辖市医保管理体制已基本理顺，市直医保经办机构仍然分散。三是“三医”联动改革仍需深化，资源配置有待优化。公立医院公益性回归不够，医疗收费改革尚未促使医疗费用合理变化，取消药品加成，虽然药占比小幅下降，但检查、诊疗等费用大幅增长。医保费用呈现“两头大”：一方面，一些大中型医疗机构持续扩张，为获取最大利润，在医疗服务成本与利润边际效应的影响下，医疗机构必然每年用完、用足、用超医保预算，“超总控”医疗费用居高不下；另一方面，社区医疗卫生服务机构投入加大，但总体人才和能力缺乏，服务存在短板，群众信任度不高，分级诊疗制度尚未形成合理分流，医疗服务资源大医院“吃不饱”、小医院“吃不了”。一些基层医疗机构“拉人头”、空刷卡，人为增加服务量，造成基金流失，医保“守门员”严重缺位，影响了医保运行效率，增加了医保基金和个人负担。

三、坚守初心，破浪前行

面对新情况、新问题，必须坚守医保制度的基本原则和目标，审时度势、与时俱进、深化改革。

（一）新形势

1．建设“健康中国”，赋予医保新的使命。在全国卫生与健康大会上的讲话，强调要把人民健康放在优先发展战略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，离不开全民健康。广大群众健康需求日益增长，医疗保险需要从保障全民医疗向保障全民健康发展，将保障的关口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三医”联动改革，医保肩负新重任。随着医疗卫生体制综合改革（新医改）的不断深化，迫切需要更深入推进医保、医疗、医药“三医”联动改革，进一步厘清医保与医改的关系，充分发挥医保在医改中的基础性助推作用，不断优化医保运行方式，提高医保基金效率和保障能力，更好地促进医疗卫生资源配置不断优化，推动公共医疗卫生质量、水平与效率提升，引导医疗机构用比较低廉的价格提供比较优质的医疗服务。

3.经济社会发展的新常态对医保发展提出新要求。当前医疗保险制度改革同经济社会各领域改革一样，已进入深水区。复杂的经济形势对医保参保、筹资和运行带来深刻影响；城市化和城镇化进程加快，迫切需要建立城乡一体化医疗保障体系；区域同城化、城市圈建设，拉近了城市间距离，异地同城化趋势明显，对扩大医保统筹范围，推进异地医保政策衔接和就医结算提出更高要求；“银潮”来袭，未来十年人口老龄化率将进一步提高，社会未富先老，给医保基金带来巨大支付压力；等等。

（二）新目标

今后一段时期，医疗保险制度改革发展的目标和方向是，由“全民医保”逐步向“全民健保”发展。具体表现为：基金保障范围将由“保治病”逐步向“保防病”拓展，从基金使用效费比看，“花大钱治病”不如“花小钱防病”；群众保障需求将由对医疗费用的保障逐步向健康费用的保障延伸，即由“保病灾”向“保健康”转变；管理运行方式将由事后介入向事前管理转变，管理重点从对医疗费用控制向个人健康管理前移；第三方购买的重点将由购买参保人群的医药消费向购买医药和健康消费扩大，医保集团购买的范围更广。

（三）新举措

1.建立全民医疗与健康保障体系。探索建立满足多元化需求的多层次城乡一体化全民医疗与健康保障制度体系。加大保健防病机制建设，形成社会医疗健康保障制度为主体、商业健康保险制度为补充的保障体系。在筹资方面，建立以个人、单位缴费为主，政府财政资金为引导，商业保险保健理财筹资为辅助的多元化筹资渠道。在基金使用方面，突出个人账户资金的疾病预防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通过政策引导，推进家庭医生和社区全科医生制度建设，将社会保障卡搭载居民健康卡功能，加快两卡信息的有机融合与共享，实现对居民全过程的健康管理和医疗管理。

2.优化个人账户管理与使用。研究制订《职工基本医疗保险个人账户管理与使用办法》，明确个人账户的基本属性、管理使用原则、保障范围，规范个人账户基金的转移、继承、存储、结算等规程，强化个人账户积累功能，鼓励和引导参保人员在年轻健康时为年老多病时积累医疗和健康基金。实施个人账户分级分类管理与使用机制，明确二级账户和个人缴费部分账户的属性，强化个人账户保健康、防疾病，让账户更多行使疾病预防与保健功能，拓展二级个人账户在个人保健、疾病预防、健康管理、家庭共济等方面的使用空间。

3.完善医保管理运行体制机制。健全医疗保险运行方式和管理机制，统筹平衡用人单位、参保人员、财政、医疗机构和医保基金等各方面的利益和经济负担。一是突出“第三方”控制原则，推进医保经办服务机构现代法人治理机制改革，明确经办机构收、支、管和确保基金平稳、安全、健康运行的责任，强化医保行政管理与监督，优化“第三方”支付和管理控制机制。二是突出统筹共济原则，不断优化各项政策的指标、系数、标准和界限，优化医保统账结构和医疗费用结构，优化完善医保运行方式方法。三是突出维护公平原则，强化医保制度的医疗可及性，提升医保对低收入人员、重大疾病患者的保障能力。四是突出费用分担原则，合理确定医疗费用分担比例，均衡个人和基金负担，形成小病低费用个人适当多分担、大病高费用基金多分担的合理保障机制，努力将个人医疗负担控制在合理的、可承受的范围内，减轻个人经济负担，促进统筹基金的收支平衡、略有结余。

4．推进医保支付方式的改革与创新。探索“集团分级预算＋点值法”为主体的医保复合式支付方式，引导医疗集团实质推进分级诊疗。完善医保协议、谈判与监管机制，强化协议管理制度，优化医保支付标准，建立集团购买谈判为主的医保谈判机制，形成科学合理的费用补偿机制。建立智能化、常态化、社会化医药健康行为监管机制，加大违规行为的查处。有效控制参保人员医保制度外医疗负担，努力将参保人员医疗费用自费率控制在一个较低的水平。

5.大力推进“两个统筹”。全力推进医保市级统筹，统一全市医保政策、基金运行、经办方式、管理机制，逐步实现医疗保险的市级统筹管理。全面推进医保城乡统筹，整合城乡居民医保，理顺医保管理运行体制，建立城乡一体化的医保政策、管理、运行体系。推进医保异地就医结算，扩大城市和区域结算范围。