商业保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇商业保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：商业银行　保险公司　银保业务

2009年11月26日，银监会了《商业银行投资保险公司股权试点管理办法》(以下简称《办法》)，旨在推动银行及保险两大金融支柱行业更深层次的资本合作，在进一步提高双方服务水平的同时，提升银行业综合实力与国际竞争力。长期以来中国法律规定银行与保险行业禁止混业经营，《办法》的出台允许了商业银行投资保险公司的股权，打破了双方分业经营的僵局，实现了制度上的重大突破，标志着我国的银行保险即将步入战略转型的新阶段。

一、银行投资保险公司股权的产生背景

回顾银行入股保险公司的历程，最早可追溯到2004年。工行亚洲通过收购富通集团在香港的全资子公司，间接持有太平人寿股份，银行投资保险公司的意向已见雏形。2009年初，工、农、中、建、交5家银行相继提出了设立保险公司的意向。与此同时，3家外资行的银保阵营已成型：东亚结盟国寿、汇丰联姻平安、花旗牵手中美大都会。2009年9月，银监会和保监会正式批复同意交通银行投资人股中保康联人寿保险有限公司，由此成为全国首家入股保险业的商业银行。2009年9月10日，保监会披露同意中国银行通过其子公司中银保险投资恒安标准人寿，成为银行投资保险业的第二单。经过了漫长的探索过程，商业银行投资人股保险公司的形式最终获得了监管部门的许可，满足了两大行业积极谋求发展、优化转型的自身需求。

(一)保险公司的发展需求

作为寿险业务中发展最快、增长贡献率最大的销售模式，银行保险业务已引起了金融服务领域的广泛关注，成为全球性的经济现象。中国银行保险的发展开始于1996年左右，从小规模的传统兼业寿险业务直至后来推出的银保专有产品，银保业务自此在中国保险市场中占据了举足轻重的地位，成为人身保险产品的三大销售渠道之一。保险公司和商业银行在银保业务的组织架构方面逐步进行了建设和完善，双方渐渐形成了合作互动机制，在制度上推动了银保业务的规模发展。因此，大力发展银行保险已经成为很多保险公司的一个共识。

但是十几年来，中国的银行保险在迅速成长的过程中暴露出了许多问题。寿险产品结构单一，不仅无法充分发挥商业银行自身的行业优势及分销潜力，保险产品与银行储蓄产品的过于同质性甚至给银行施加争夺储蓄存款从而分流银行客户的压力；保险公司为了争夺有限的银行网点资源，不惜大幅提高手续费以求与银行合作，而银行则以手续费的高低作为选择合作公司的标准，因而引发手续费的恶性竞争，直接导致保险公司经营成本上升，扰乱了正常的市场秩序，制约了银行业务的发展；保险公司与商业银行两者企业文化差异较大，经营战略亦各不相同，因而双方难以整合出一套激励制度以推动银保业务健康良好的发展。推行银行投资保险公司股权，保险公司与商业银行则处于同一立场，这一做法能有效促使双方把握促进银保业务发展的平衡点，寻求共同发展。

(二)商业银行的转型需求

在全球金融混业多重融合的趋势下，中国银行业开始发生结构性的变化。商业银行的盈利模式由传统储蓄存款模式转变为以中间产品为主要收入渠道的盈利模式。随着股市、债市等直接融资模式的迅速发展，储蓄存款大规模漂移，在存贷款市场加速“脱煤”的夹击下，中国商业银行多元化转型进入临界点。为促进国内金融一体化进程，中国商业银行亟待全方位的经营战略转变。

面对保险行业的丰厚利润，对于垂涎保险业务已久的商业银行来说，允许入股保险公司试点，无疑是利好消息。尤其在目前信贷紧缩的局势下，银行对于中间业务收入及多元化业务收入的需求更为紧迫，在种种压力下银行纷纷谋求拓展新的利润增长点，各家银行对参股保险公司更是兴趣浓厚，而《办法》的成为银行投资保险公司在此时获准的契机。

二、对《商业银行投资保险公司股权试点管理办法》的解读

银监会在2009年11月了《商业银行投资保险公司股权试点管理办法》，对商业银行投资保险公司股权试点的机构准入条件、申请程序、风险控制及监督管理等做出明确规定；在投资管理方面，规定每家商业银行只能投资1家保险公司，商业银行及其控制关联方所发行的其他证券，其入股的保险公司直接或间接持有量不得超过该证券发行总量的10％；商业银行不得向其入股的保险公司及保险公司关联企业担保的客户提供授信；在业务合作方面，要求商业银行及其入股的保险公司进行业务合作时，应遵循市场公允交易原则，不得有不正当竞争行为；保险公司销售人员不得在其母银行营业区域内进行营销；商业银行入股的保险公司所印制的保险单证和宣传材料中不得使用其股东银行的名称及各类标识；商业银行与其入股的保险公司相互提供客户信息资料必须取得客户同意。

三、《商业银行投资保险公司股权试点管理办法》的影响分析

随着《办法》的实施，将有效推进商业银行投资保险公司股权试点工作的顺利开展。目前资本金较为充裕的国有商业银行将有望首先试点保险公司股权投资，这将对现今的银保行业产生诸多影响。

第一，银保渠道份额将出现明显变化，银行控股保险公司份额将上升。对于银行而言，将改变以往银保之间相对单一的合作模式和盈利模式，银行可以通过参股保险公司增加新的盈利增长点，促进产品多元化，拓宽业务渠道。对于保险公司而言，将突破保险公司偿付能力不足的困境，扩大业务范围，增加保单销售，实现自身的跨越式发展。

第二，在银行控股保险公司的情况下，可以节约交易成本。这从一定程度上抑制了手续费的恶性竞争，从而降低了保险公司经营成本的开支。从银行与保险公司的宏观运作来看，渠道费用则可通过两者相互的资本融合或成本相互转移等方式进行内部抵消。

第三，商业银行投资入股保险公司，将有利于促进银行业和保险业资源共享、优势互补，将保险业务纳入银行整体的金融战略统筹考虑，将对新产品开发、销售理念、理财人员培训等方面产生积极的影响。

第四，在发挥强强联手的规模效应的同时，可防范风险跨业传递，避免系统性风险的出现。中央财经大学教授郝演苏认为：“银行通过保险把储蓄和信贷资金用于股市投资领域的话，如果出现被套和偿付危机，就会连累储户的利益。这样风险就大了!”由于银行和保险是两个不同的金融领域，所以在风险的发生规律和控制方面也不同。而目前我国还是分业监管的体制，监管相对独立，各个监管机构对各种企业限制都不一样。这种条件下，混业经营更需要有内部的防火墙。如果防火墙不完善，就会出现问题，其引发的风险会在整个金融业间传递和扩散，使总体风险加大。《办法》强调并且要求银行董事会负责建立并完善“防火墙”制度。其风险防范目的正在于此。

四、推进银行投资保险公司股权试点的实践策略

(一)加强交叉业务管理监督

这种行业间的交叉业务对管理监督带来了新的挑战。如何加强交叉业务的风险监管防止不同银保业务相互间的风险转移和传导?尽快完善银保股权合作的监管政策仍是当前风险防范的重中之重。通过不断探索新的监管模式，及时跟踪银保合作产生的创新业务，防止和化解银保业务产生的经营风险、道德风险以及由此可能产生的系统性风险。

(二)维护市场良性竞争

从另一角度看，商业银行会出于对与其发生股权关联的保险公司的偏好，极有可能减少或停止向其他保险公司提供同等的银保合作的情况，从而导致渠道垄断的不公平竞争。为了避免造成这种不良竞争，有关监管部门应该根据《反垄断法》等相关法律，一步对该问题作出明确规定。

(三)整合企业资源配置

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随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

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――2004年，扬中市在江苏省委、省政府提出了为农村办好“五件实事”之一的推行农村合作医疗保险的工作要求下，广泛听取社会各界意见，出台了《扬中市新型农村合作医疗制度管理办法及其补充规定》，将全市农村居民、学生、外来务工农民等统一纳入到新型农村合作医疗的范畴。

――2007年，扬中市出台了《扬中市城镇居民基本医疗保险管理办法》，将未参加职工基本医疗保险、住院医疗保险、新农合的城镇居民纳入医保范畴。

――2009年，扬中市通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将新农合与城保进行了无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，让广大城乡居民都享受到了同等医保待遇。这一创新举措在当时完全走在了全省乃至全国的前列。

――2012年，扬中市又将新生儿纳入居民医保的参保范围，在家长自愿的原则下，打破参保时间限制，采取“即生即保即享受待遇”，让新生儿自出生之日起即能享受到医保待遇。

到2015年，我市参保居民为175625人，其中居民参保142078人，学生参保33547人，在校大学生全部纳入了居民医疗保险，参保率达99.6%，基本实现了全民参保。

从破冰试水到稳步推进，我市居民保险工作走过10余年历程，已然成为全民医疗保障体系的一个重要组成部分。

一、加大财政投入，提高医保待遇

提高医保待遇，加大财政投入历来是扬中市委、市政府调整政策的主线，扬中市每年都会根据基金的运营情况及疾病谱的变化，增加财政投入，适当提高报销待遇。

2004年我市财政投入179.61万元，2015年扬中财政补助达到5934.23万元。十年间，财政强有力的投入是我市居民医保持续发展的不懈动力。2004年，我市新农合个人缴费50元，财政补助只有每人20元。2015我市居民医保个人缴费200元，财政补助已达到了430元。

在提高报销待遇方面，“一降一升一并”是对十年来扬中市医保政策发展历程的最好概括：“一降”指我市住院报销起付线由1000元降至500元（社区医疗机构300元，扬中以外医疗机构1000元）；“一升”指报销最低档封顶线由2万元提高到8万元，最高档封顶线由3万元提高到12万元；“一并”指合并低费用段报销比例，将原来的“0-3000元补偿30%、3001-5000元补偿40%、5001-10000元补偿45%、10001-15000元补偿50%、15001-20000元补偿55%、20001-25000元补偿60%、25001-30000元补偿65%”整合并轨为“0-10000元补偿60%、10001-50000元补偿65%、50001-120000元补偿70%”。

不仅如此，扬中市医保中心还不断扩大补偿范围，实行一系列减负措施。2007年，在坚持住院补偿为主的前提下，将小额门诊医疗费用纳入补偿范围；2008年，将病床费结算标准由每天17元提高至30元，提高药品报销比例；2009年，将 17种慢性病门诊治疗费用视作住院予以报销；2010年将参保人员住院期间发生的特殊检查费用纳入可结算医疗费用范围；2011年将患白血病、先天性心脏病参保学生纳入医疗救助范围； 2012年将孕产妇住院分娩纳入报销范围； 2013年我市居民医疗保障待遇又有了“大手笔”：一方面是提高居民医保年度可结算费用封顶线，另一方面是提高居民医保乡镇卫生院住院报销比例。按照“基层首诊，逐级转诊，建立分级医疗制度”的要求，将在我市乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）住院治疗的居民医保参保人员起付线以上的医疗费用由原来补偿70--80%提高到85%，比在市级医院就医平均多补偿20多个百分点。

2014、15年我市居民保险政策大体上保持了稳定，增设了特殊药品的报销政策，将用于治疗慢性髓性白血病的格列卫、达希纳、伊马替尼，治疗胃肠间质瘤的格列卫，治疗肿瘤的赫赛汀纳入居民医疗保险报销75%。并实施了居民大病保险，这两项政策的实施，切实减轻了参保人员大病医疗费用的负担，有效缓解大病患者因病致贫、因病返贫的问题。

二、多渠道扩大参保面

在扬中市，在校学生、在园幼儿能不能参加医疗保险，一直是家长们普遍关心的问题。2004年8月，扬中市出台《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》，将学生儿童纳入了保障范围。

从2004年至2015年，我市四次提高学生医保的个人缴费标准，财政补助也一涨再涨，从最初每人每年筹资标准65元，其中个人缴费45元，政府补助20元，提高到现在的每人每年筹资标准630元，其中个人缴费200元，政府补助430元。

在校学生、在园幼儿每年度符合规定的可结算医疗费用最高限额为12万元，门诊医疗费用对半补偿，住院医疗费用补偿最高可补偿90%。到目前为止，扬中市本地学生初步实现人人享有基本医疗保障。

扬中市对于新生儿，自出生15个工作日内，家长可凭医学出生证明，为新生儿参加居民医保，自出生之日起的药费可纳入补偿范围。

广大的外来务工人员。这一群体往往因为一纸户籍的限制，难以享受到跟本地人同等的医疗保障、子女就学等同城待遇。扬中市目前共有流动性人口5万余人，外来务工人员的医疗保障问题一直是市委、市政府牵挂、关心的事，在本市居民初步实现“人人享有基本医疗保障”目标后，在市委、市政府的支持及推动下，扬中市医保中心不断加大扩面力度，让越来越多的在扬务工人员及其子女加入到居民医保的队伍中来，与本地市民一样享受“同城待遇”。

三、建立多层次医疗保障

2005年，我市在实施城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险的基础上，建立了医疗救助制度，构筑起多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。

经过多年的运作，目前，扬中市医疗救助由市财政按人均6元标准拨款设立专项基金，全年实际筹集基金198万元。救助内容包括两大项：一是由财政扶持特困人员参加居民基本医疗保险；二是特困人员在获得常规保障待遇的基础上，享受医疗救助待遇。

从2004年以来的10年里，我市财政累计投入429万元，扶持53042人次参保；累计投入889万元设立医疗救助专项基金，8869人次获得了866.58万元的医疗救助。

“专款专用，应享尽享”是扬中市医疗救助的最大特点。为避免“穷人缴钱、富人看病”现象的发生，扬中市医保中心每年都会联合村（社区）对大额费用患者经济承受能力等基本情况进行严格认证，将个人自付金额虽然较多，但家庭条件优越的人员排除在救助范围之外。

以2014年为例，全市救助职工医保66人，居民医保153人，这219名患者医疗费用在得到常规报销的基础上，每人还额外得到了2000-10000元不等的医疗救助。

医疗保险的目标是让更多的人享有更高层次保障。2013年我市还进一步扩大了残疾人医保报销康复项目。 新增六类残疾人员康复项目辅助器具纳入医保报销范畴，由医保基金按一定比例“买单”。据测算，这次“扩容”将会给全市200余名符合条件的人员带来福音。

四、加强监管，规范医疗服务行为

十年来，居民医保基金的发展，一方面是扬中市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围已覆盖全民，待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。另一方面，在方便就医的同时，一些参保人员、定点医院，违反医保规定，过度检查治疗、使用贵重药品，既加重了医保基金的支付压力，又加重了参保人员的个人负担。

为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，市扬中市医疗保险管理中心通过与定点医疗机构签订服务协议，加强了对这些机构的服务管理和监督。为了确保参保人员发生的医疗费支出真实、合理，对参保住院人员进行不定期抽查，并派医疗专家审核病历记载的病史，判断病人是否达到了住院指标。对参保人员在医院发生的特检项目设立了考核标准，对达不到考核标准的费用由医院承担。建立定点医疗机构检查考核机制，严格履行定点医疗服务协议，对违约、违规行为严肃处理，对增加病人负担，不合理的医疗行为加大处罚力度。对医疗违规行为多发的环节，采取突击检查 、重点核查、定期考核和费用拨付相结合；媒体报道与群众监督、公开公示等方法，对查处的医疗违规行为严肃处理，引导定点医疗机构自觉规范医疗服务行为。

第二是制定科学合理的医保结算方案。今年，我们根据基金收入情况，实行总量控制，采取总额预算与均次考核相结合的办法，将全年指标分解落实到各医院，采取节余奖励超支扣减的办法，鼓励各医院强化管理，共同使用好有限的医保基金。

第三是加强转外就医管理。我市2014年为了进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理，制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理办法》，使转外就医制度化。

五、加大宣传力度，增大影响力

宣传工作是我市居民医保工作的重要环节，我们一直秉承“宣传出效益”的方针，在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。定期对外公布居民医疗保险基金运行情况，并多次对享受过费用补偿的人员进行采访和报道，使参保居民能切实感受到居民医保政策带来的看得见、摸得着的实惠，从而积极主动的参加和支持居民医保。同时，在每年收缴保费期间，发放《告居民书》，以问答的方式，详细解读当年的居民医保政策，并通过广播、电视、报纸等途径，解答热点问题，使参保居民对政策能做到心中有数。

六、创新缴费结算方式，保证基金安全

2010年7月起，我市居民医疗保险第二代身份证结算系统正式启用，参保居民在本市和镇江五家特约医院看病，凭第二代身份证可以现看现报。2011年我市与农村商业银行合作，开发了银行缴费系统，续保人员可在规定时间内凭二代身份证、居民保险参保证在我市农村商业银行19家网点缴纳保费，基金及时到帐，减少了社区和村干部的工作量，保证了基金的安全性和信息的准确性，同时，也方便了参保居民缴费，也在一定程度上促进了参保人员主动缴费的意识。2015年随着全市金保工程的实施，全市所有参保人员办理了统一的社会保障卡。

七、与商保公司共担风险

创新居民基本医疗保险与商业保险机构合的经办的模式，以期能达到风险共担、费用共管、运营双营的目标。目前，扬中市已在居民基本医疗保险中的学生保险、意外伤害保险等领域与商业保险公司展开合作，并取得了较好的成效，积累了合作经验。2014年又将城乡居民大病保险向商保公司进行再保险，发挥其专业医疗监管的优势，分担医保基金超支的风险。

在我市医保中心，有句人人熟知的“工作标准”：要看群众高兴不高兴，答应不答应，满意不满意。医保上下严格按照这样的高标准，开展“对党负责，让人民满意”的高效优质服务，让老百姓真正感受到人性化服务和文明服务的无处不在。

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一、实施原则

中小学校在校生医疗保障的实施遵循三项原则：

（一）学生收费不提高；

（二）学生保险险种不减少；

（三）学生保障待遇与原商业保险原则相一致。

二、参加范围和对象

*县中小学校（不含幼儿园和学前班）在册的学生（以下简称学校在校生）。

中小学校是指*县辖区内依法经有关部门批准的公办和民办的小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校和中等技术学校。

三、资金筹集

（一）参保登记

本县中小学校在校生参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险工作由教育部门统一组织，以学校为单位参保。学生持身份证（户口簿）到所在学校办理登记缴费手续。学校收集参保学生的个人信息资料，汇总登记造册，并负责将学生参保信息录入计算机，同时以书面形式将学生参保信息报送县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）。

（二）缴费标准

1、20*年中小学校在校学生参保个人缴费标准为每人每年60元。

2、低保、残疾等级二级及以上在校生，不分户籍，个人缴费部分统一由政府财政负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交县合管办。

3、筹资标准随着我县经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化而适时调整。

（三）参保缴费时间

医疗保障费按年收缴，每年9月1日至9月30日为缴费期，医疗保障待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。参保学生均应在每年规定的缴费期内一次纳医疗保障费。逾期未缴纳者，不享受医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。缴费凭证随参保信息资料一起送交县合管办。

四、医疗保障险种及规定

（一）*县在校生医疗保障由县合管办向商业保险公司再保险。再保险具体事项由县合管办与商业保险公司商议确定，由县合管办与商业保险公司签约。再保险险种有：《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《在校生住院医疗保障》、《在校生校园意外伤害保险》。

（二）再保险项目、内容、服务、期限、责任等由县合管办与商业保险公司作详尽的约定；县合管办负责制定在校生医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则，协调和落实好协议内容。

（三）承保商业保险公司要按照约定的责任，严格执行《*县中小学校在校学生医疗保障实施意见》等相关政策规定，按章行事，以服务优质、信誉至上为准则，履行理赔责任，并按再保险费的5%交纳履约保证金。

（四）县合管办要加强对承保商业保险公司的监管和考核，制订对承保商业保险公司的考核管理办法与考核标准，确保承保商业保险公司严格按规定履行约定。

五、学生医疗保障待遇标准

（一）《在校生平安保险》

参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以10000元为限。（根据中国人民银行*年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定）

*

（二）《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》

学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。

（三）《在校生门诊医疗保障》

参保学生在本县县级以下定点医院就诊后，凭《*县新型农村合作医疗卡》和有效身份证件，其门诊医疗费用按25%的标准给予报销（滋补品、保健品及非疾病治疗类项目不能报销），并实行当场结报，上不封顶。其中在县人民医院、县中医院、县妇保院本部就诊的门诊医疗费用不列入基金支付范围。

（四）《在校生住院医疗保障》

1、参保学生住院医疗费用（指有效医疗费用，下同）起付线标准为500元，超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为8万元。具体分段补助比例为：

*

2、为鼓励广大参保学生就近就医，避免“小病大看”，参保学生到乡镇（街道）定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院治疗的起付线由500元下调为200元，住院医疗费用分段补助比例分别上浮5个百分点。

3、建立逐级转诊制度。参保学生在本县范围内定点医院就诊的其医疗费用按规定标准补助；经县合管办（县城医管中心、下同）批准转县外医院住院就诊的或参保人员因在外县就学期间在异地急诊住院治疗的其住院医疗费用按县内标准的80%执行；未经县合管办批准到县外定点医院住院就诊的，其住院医疗费用按县内标准的50%执行。

4、实施连续参保的激励制度。即对连续参保且没有享受到住院医疗费用报销补助的参保学生实行积分优惠政策，在原报销补助标准的基础上，每继保一年报销补助标准提高0.5个百分点，最高可提高到5个百分点。

5、特殊病种管理。对参保学生实行特殊病种门诊医疗管理制度，特殊病种范围及特殊病种门诊医疗费用结算办法参照新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

6、报销手续规定。参保学生的住院医疗费用报销补助手续、住院医疗费用结算办法、需要提供的相关证明材料等参照新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

7、参保学生的医疗保险基金支付范围参照“*县新型农村合作医疗”和“*县城镇居民基本医疗保险”规定的《药品目录》和《医疗服务项目目录》执行。其中：

⑴以下项目不能列入医疗保险基金支付范围

①各种科研性、临床验证性的诊疗项目；住院期间加收的其他各类商业保险费。

②流产、堕胎、计划外生育及其它计划生育所需的一切费用；

③未经批准在非定点医疗机构就医、购药的费用；

④由于自杀、自残、斗殴、吸毒或者其它违法、犯罪行为所发生的医疗费用；

⑤可以从第三人处获得赔付的医疗费用；

⑥有挂名住院，伪造、涂改医药费收据、病历、处方等欺诈行为的医疗费用；

⑦参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用；

⑧应审批而未经审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目费用；

⑨保险管理部门规定不予列入保险基金支付范围的医疗费用。

⑵使用“目录”中的乙类药品，其费用个人自负10%后再列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

⑶应用X—射线计算机层摄影装置（CT）、核磁共振成象装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显象（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）、超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗，体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。心脏搭桥与心导管球囊扩张术等。由个人自负20%后再列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀费用由个人自负30%后再列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围；

⑸人工器官、体内置放材料及价格权限部门规定的可单独收费的价格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3万元以下（含3万元）由个人自负一定比例后（国产品10%，中外合资15%，进口产品20%）列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，超过3万元以上的部分，由个人自理；

⑹监护病房（ICU、CCU）、层流病房、灼伤病房，由个人自付20%后再列入医疗保险基金支付范围。

⑺意外伤害、中毒类疾病。经审查，无第三者责任的，由个人先自负25%后，再按医疗保险有关规定支付。有第三者责任的，医疗保险基金不予支付。

⑻交通事故、车祸类疾病。需提供交警部门出具的交通事故责任认定书才能办理报销手续。其中由参保学生本人负全责所发生的住院医疗费用可全部列入医疗保险基金支付范围；由参保学生本人负主责的住院医疗费用，由个人自负25%后再列入基金支付范围；由参保学生本人负同等责任的住院医疗费用，由个人自负50%后再列入基金支付范围；由参保学生本人负次责的住院医疗费用，由个人自负75%后再列入基金支付范围；参保学生本人无事故责任的，其医疗费用不能列入基金支付范围。

（五）《校方责任险》(或称在校生校园意外伤害保险)

参保学生在保险期限内，在学校组织的教育教学活动或安排的校外活动时，为学生遭受意外伤害提供保障，每一参保学生最高可享受200000元的保障金。

六、医疗费用的报销结算

（一）申报

1、申报时间和方式：因疾病在未联网医院住院和遭受意外伤害诊疗的，须在诊疗之日起7个工作日内，向县合管办申报。申报方式：（1）电话申报；（2）书面申报。

2、申报人：参保学生的法定监护人或学校的经办老师。

3、申报内容：参保学生的姓名、年龄、学校名称、家长姓名、疾病名称、事故地点、发生事故原因、申报人姓名和联系电话等。

4、特殊病种门诊、家庭病床及转院须报县合管办审批，同意后方可办理。

（二）办理报销须提供的材料

1、《在校生平安保险》报销项提供的材料：

A、申请死亡保障金须提供材料：（l）参保学生监护人身份证或户籍证明；（2）公安部门或经县合管办认可的医疗机构出具的《死亡证明书》或殡仪馆出具的《尸体火化死亡证明书》；（3）参保学生因意外事故下落不明被宣告死亡的，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（4）参保学生户籍注销证明；（5）监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（6）监护入银行帐号。

B、申请残疾保障金须提供材料：（l）参保学生或其监护人的身份证或户籍证明；（2）参保学生的残疾程度鉴定书；（3）参保学生或其监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（4）参保学生或其监护人银行帐号。

2、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》报销须提供的材料：（l）申报表；（2）参保学生的身份证或户籍证明；（3）医疗机构出具的发票原件、诊断证明记录、出院记录、费用清单等；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（5）参保学生或其监护人银行帐号；（6）在县外就医的提供《合作医疗定点医院》或《医保定点医院》证明。

3、《在校生住院医疗保障》报销须提供的相关资料：参照新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相关规定执行：

4、《在校生校园意外伤害保险》报销须提供的材料：

在对应《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《城镇居民在校生住院医疗保障》三个险种的材料的基础上，还须提供校方责任证明书。

七、其他

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关键词：高职院校 ；学生；医疗保险前言：随着高职院校自身的不断发展，办学规模不断扩大，学生的安全稳定工作难度不断提升，学生、学生家长的法律意识不断增强，学校在处理各种纠纷、安全问题、突发事件上所面临的运行风险越来越高，因此，学校需要不断健全各项管理制度，加强风险评估、强化预警防控机制。学生的医疗保险关乎学生的切身利益，是对学生在校期间就诊治疗的重要保障，如果处理不当，容易引起纠纷，影响学校正常的教学、工作、生活秩序。笔者根据在四川工商职业技术学院学生保险的工作经历和经验，谈谈几点高职院校医保工作的看法。

1.高职院校开展学生医疗保险的现实意义。

1.1维护学校稳定

由于政府对学校教育缴费的不足，加之教育风险的较大的同时（比如，笔者单位在2009年，一名学生由于心肌梗塞不幸去世，该案件学校花费不低于15万元，对维护广大在校大学生利益、解除学校后顾之忧、促进教育事业的良性健康发展，具有非常重要的意义。

1.2减轻了学校、学生家长以及社会的经济负担，让学生能安心在学校学习

因为现在医疗费用昂贵，一些家庭经济并不宽裕。比如：笔者单位2009级一名来自农村学生，家庭经济困难，但是不幸患上癌症，由于该学生思想乐观，情绪较好，该学生在休学在华西治疗1年，该学生幸运地治愈疾病，从而重返校园，完成了学业。这些只是工作中遇到的部分案例。因此，学生参加学生医疗保险，对学校、对家庭以及社会都有着重要的意义。

2.高职学生医疗保险的现状分析

2.1学生对参加医疗保险意识薄弱，理解不够深刻

因为保险政策并不能实行强制措施，而是由学生自愿参加保险，导致部分大学生不愿意参加医疗保险；或是以参投了商业保险为由不愿意参加医疗保险；甚至有极少数的大学生认为自己身体很好等等原因不愿意参加医疗保险，根本没有意识到保险是帮助当事人在意外发生时将损失降到最低程度的一种手段，这为日后的患病者和学校保险工作者带来了诸多麻烦。

2.2家庭经济因素

部分家长带自己孩子到学校报到时，自己觉得交了很多费用，又由于家庭经济条件不够好，觉得能省就省，后来很多问题往往就出现这类学生身上，比如笔者本单位10级XXX学生，学校要求他参加医疗保险，辅导员也专门强调参加医疗保险的重要性，但是该学生就是不参加医疗，结果学校刚刚把所以学生医疗保险手续办理完毕，该学生马上就来找学校，他参加医疗保险，原因是他就在这期间突发疾病。最后学校管理保险工作的老师到社保局作了不少工作，才跟他办理医疗保险手续，这种案例给自己利益带来较大风险，给学校工作开展带来不必要的负担。

2.3用药和报销程序比较复杂

医疗保险虽然给学生看病减轻一定的负担，但是随着生活水平的提高，学生都愿意到级别较高医院去看病，甚至有些病情必须要到技术较高的医院看病（因为技术和医疗条件都较好），但是自费药太多（医疗费用很高，报销比例较低）、报销程序复杂以及医疗服务不到位，故学生对医疗保险的满意度并不高。

2.4高职院校校医条件较差

高职院校的医务条件以及诊断学生病情技术有待提高，就笔者本单位医务室来说，学生很基本的病情（比如：扭伤、重感冒等等）校医院都不能处理，要么是没有药物，要么是把握病情。故很多情况都直接把学生送往市区医院，这些都给学校和学生的利益带来负担。

3.做好大学生保险工作的对策。

3.1加强对学生保险意识开导

首先，学校做保险知识宣传，帮组学生对医疗保险的认识。其次，请保险专家给学生作专题演讲，让学生对医疗保险的重要性理解透彻。再次，辅导员（班主任）对个别学生做思想工作，了解学生的真正难处。

3.2学校要科学选择保险公司和保险险种

目前社会上有众多的保险公司，保险形式也多种多样。首先，学校要选择诚信度高、服务到位的保险公司，有利于学校保险工作的开展，增加学生对保险的满意度。其次，选择好保险险种是关系到学校以及学生切身利益的大事，也是学生保险管理工作的重要环节。笔者认为险种应选择尽量规避学校风险、保障学生利益的险种（比如：基本医疗保险、学校应该买校方责任险、无责任险、学生意外险等等）。

3.3认真做好学生参加医疗保险管理工作

虽然学生参加保险是学校统一收取保险费，再把钱交到社保局。但是有很多工作环节（比如：收费、学生信息录入以及统计等等），这些工作环节虽然简单，但是需要认真仔细，笔者本单位由于财务处不收保险，直接由管理部门收费，每年都有出错的地方（收费和学生人数不一致，导致收费老师自己贴钱），另外学生信息录入也容易出错，导致学校的学生信息迟迟不能交到社保局参加医疗保险。

3.4学校管理人员认真做好理赔工作

做好医疗保险赔付的宣传工作，主要宣传报销程序和报销手续以及学校制定的学生医疗保险管理办法和保险公司理赔的制度（通过展板、宣传栏、海报以及辅导员进行宣传），让学生和家长了解办理学生保险理赔的程序以及理赔时学生必备的（如病历本、证明、医药发票、出院诊断书等）相关资料，避免学生因情况不明来回跑路，给学习和生活带来负面影响，从而提高学校的工作效率；学校应该对一些较大和较难的理赔，给予全力支持和帮助，以至于保障学生最大利益。

4.结束语

高职学院学生保险工作是学校工作的重要组成部分，也是关系到每个学生切身利益的大事和学校稳定工作的重要因素之一。作为从事学生保险管理工作的人员，要充分认识其工作的重要性，认真负责，同时更需要在现实工作中探索行之有效的工作方法，提高为对学生服务的本领，最大限度地去保障学校和广大学生的利益。（作者单位：四川工商职业技术学院学生处）

参考文献：

[1]魏新民.大学生医疗保险存在的问题及对策[J].中国学校卫生，2004，（12）

[2]陈丽娟.大学生医疗保障现状与医疗保险需求的调查分析（J）.中国西部科技，2006，（5）

[3]覃艳华等.医疗保险大学生住院费用分析（J）.齐齐哈尔医学院报，2005，（12）

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关键词：住房地震保险，强制共保

“5.12汶川大地震”不仅造成严重人员伤亡，还造成多个县市房倒屋塌，让成千上万的人无家可归。灾后重建面临的最大挑战之一就是如何为灾民提供住房安置。此外，灾情引发的“房屋震毁而按揭贷款是否仍需继续偿还”的话题也受到了全民关注。围绕居民住房因地震损毁而产生的一系列问题，深刻凸显了我国建立住房地震保险体系的必要性和紧迫性。

一、住房地震保险的内涵及其国际比较

住房地震保险是指对由地震造成的居民个人住房及相关财产损失提供保险保障的制度。从广义上说，地震保险既可以针对财产损失，也可以针对人身损失。由于人身保险合同往往将地震风险列为承保范围，而财产保险并非如此，因此从狭义上说，地震保险往往单指财产保险。住房地震保险是狭义地震保险的一部分，其承保的标的是居民个人财产，而非企业或者其他组织的财产(见图1)。

严格来说，地震对于商业保险公司来说是不具可保性的风险。主要原因在于：(1)缺乏大量同质的、独立分布的风险暴露，不适宜运用大数法则；(2)地震风险造成的损失异常难以预测，特别是几乎无法准确估计风险事故发生的频率；(3)地震造成的损失巨大，单个保险公司难以承担；(4)地震保险的保费往往非常昂贵，普通居民可能难以支付。正因为如此，完全依靠商业保险体系承保地震风险十分困难，特别是如果期望在地震多发地区建立覆盖面很广的保险补偿制度时，政府的参与和引导就必不可少了。

目前，世界上最有代表性的地震保险制度主要存在于三个国家和地区，即美国加利福尼亚州、新西兰和日本。巧合的是，这三种地震保险制度都是在某次特大地震发生之后2年之内建立起来的，并具有一些共同之处：

1.实质上都是一种住房地震保险制度，即承保的标的都仅限于居民住房及其相关家庭财产，不包括企业或其他组织的财产(在这些国家和地区，企业或其他组织财产所面临的地震风险一般都由商业保险体系予以承保。)；

2.建立的目标都在于提供居民支付得起的地震保险产品，具体设计中都对最高赔偿额、免赔额等做出了详细规定；

3.政府通过立法和成立专门机构等形式对地震保险制度的设计、规划以及行政管理起到了主导作用；

4.商业保险公司参与具体的运作，包括代收保费或者提供理赔服务等；

5.都包含较为复杂和完备的再保险安排。

另一方面，这三种地震保险制度也存在一些细微的不同(见下表)，主要表现为：

1.政府承担责任的程度。在美国加州和日本，政府和商业保险公司共同分担对地震保险的责任，在新西兰，住房地震风险则更多地由政府承担。具体说来，加州设立专门的地震局(CEA)管理住房地震保险，政府虽然通过派人参加地震局委员会来影响重大决策，但地震局从资金来源到具体运作都由会员保险公司负责提供。在日本，地震保险的所有风险都由国家设立的日本地震再保险公司(JER)给予再保险，相应损失则由政府、保险公司和JER共同分担。在新西兰，住房地震保险由新西兰地震委员会(EQC)负责管理，政府承担全部的赔偿责任，商业保险公司只提供代收保费的服务。

2.强制保险的程度。加州、新西兰和日本的住房地震保险制度都包含着一定的强制成分，但具体内容有所不同。在加州，房主是否购买地震保险是自愿的，是否从加州地震局(而不是从其他保险公司)购买是自愿的，保险公司是否选择加入地震局也是自愿的，但保险公司的承保行为是强制的，即只要加州房主选择购买，经营家财险业务的保险公司就必须向其提供住房地震风险的保障。在新西兰，凡是购买了家庭财产火灾保险的房主，就必须购买住房地震保险，即地震保险的强制性建立在普通家财险的购买行为之上。在日本，居民可以自由选择是否购买住房地震保险，但商业保险公司一旦承保，则必须向日本地震再保险公司进行分保，即分保行为是强制的。

二、当前我国住房地震风险的承保现状和问题

1996年之前，我国保险公司提供的企业财产保险和居民家庭财产保险的保障范围中覆盖了包括地震在内的各类巨灾风险因素。但从1996年开始，随着保险市场化改革的启动，行业监督管理机构从控制和防范保险公司经营风险角度出发，限制保险公司大范围开办地震保险，地震保险业务仅以个案特别审批的形式开展。2000年，保监会将地震险剔出了财险主险合同，只有部分保单以附加险承保。当前在特别约定下，我国财险市场上少数家财险和房贷险保单提供地震风险的承保。一是人保财险、大地财险等公司在个别地区试点推出了“居家无忧”、“大地解忧”等针对家庭财产的地震保险；二是少数公司因为客户的特别要求会将地震风险纳入房贷险的承保范围。考虑到当前我国商业保险公司所提供的大多数企业财产保险和家庭财产保险中均将地震风险列为除外责任，商业保险机构和政府都没有承担实质的责任，因此可以说现阶段我国并没有建立真正的地震保险制度，只是存在极少数特别约定情况下的地震风险承保行为。

具体来说，这种个别的地震风险承保行为存在如下问题：

(一)政府的职责缺位

国际经验表明，在使得地震之类的巨灾风险从不可保转变到可保的过程中，政府和商业保险企业的作用缺一不可。政府的主要作用体现在颁布法律法规、设计整体框架、制定相关标准、确立监管规则等方面，有时还需要在前期提供必要的资金支持，在后期参与再保险安排。至于保单的承保和理赔等工作则最好由商业保险公司承担。反观我国，巨灾保险体系至今推进缓慢的根本症结在于政府职责的缺位以及对于政府应该承担何种职责认识不清。具体表现为：(1)缺乏相关的巨灾保险法律法规；(2)缺乏专门的巨灾保险管理机构；(3)缺乏巨灾保险的整体规划，未纳入到国家灾难风险管理体系的灾前防范环节中；(4)政府未明确在巨灾保险体系中与商业保险公司的职能划分；(5)在巨灾保险的再保险安排方面没有明确规定和作为；(6)缺乏相关的财税优惠政策，例如对计提巨灾保险准备金、免征巨灾保险保费收入的营业税等方面缺乏相关政策。可以说，1996年之后我国地震保险制度的缺失是在保险市场不断壮大、保险机构对风险和收益的认识逐步加深但政府未能发挥应有作用的背景下，保险监管机构以及保险公司本身的一种必然选择，具有历史的合理性。如果政府发挥了应有的作用，提供了必要的支持，相信保险行业自身也会有动力提供地震巨灾保险，毕竟有效的巨灾保险体系对于保险公司更好地服务客户、拓展相关业务、增加运作资金、承担更多的社会管理职能等方面都大有裨益。

(二)缺乏强制性

住房地震保险的保单数量必须足够大，才能形成一个足够大的分担风险的团体，缓解承保过程中的逆选择风险(逆选择风险是指只有那些经常遭受损失的人才会通过保险寻求保护。)，并实现国内地震风险保障的“广覆盖”目标。从这个意义出发，住房地震保险制度应该包含一定的强制性因素。2006年之前，我国家财险市场中的房贷险投保具有强制性要求。央行在1998年颁布的《个人住房贷款管理办法》中规定：以房产作为抵押的，借款人需在合同签订前办理房屋保险或委托贷款人代办有关保险手续。此后相当长时间内，银行都将购买房贷险作为借款人申请房贷的必要条件之一(基本房贷险一般不保地震，主要保火灾、爆炸、暴雨、台风等条款列明的13种自然灾害，但个别情况下会应借款人要求，将地震险列为拓展条款。)。2006年银监会下发通知，规定房贷险采取自愿缴纳，不再强制上缴；2007年住房公积金贷款也改为自愿投保房贷保险。自此，我国家财险的投保和承保行为中不再有任何强制性的因素存在。由于多数公众保险意识不强，存在侥幸心理，家庭财产保险的投保率很低，在贷款买房时投保房贷险的购房者也变为极少数。另一方面，保险公司出于费率难以计算、潜在损失过大等现实考虑，也不愿意主动提供地震风险的承保。在供需双方的保险意愿都不强烈的情况下，加上市场化改革以来家财险费率一路走低等因素的影响，自2001年以来，我国保险业家财险的保费收入持续下降(房贷险保费收入一般归类在家财险收入中进行统计。)。2003年，家财险保费收入19.42亿元，占财险公司全部保费收入的2.23%；2007年在其他险种多为两位数增长的前提下，家财险保费收入仅为17.01亿元，占财险公司全部保费收入的0.82%。

(三)相关配套制度极不完善

住房地震保险制度的建立是一个系统工程，涉及到方方面面，目前我国在相关配套制度的建立和完善方面还存在相当多的问题，主要表现为：(1)住房建设中存在制度性缺陷。尽管我国政府自1989年起就出台法规，要求建筑物的设计标准需要达到一定的防震能力，但根据现行规定，新建商品房的竣工质量验收实行由开发商自行进行、工程监理资料备案制度，开发商只要出具《建设工程竣工验收备案表》就可以交付。由于这一规定，现实中不少楼盘要么在设计时没有严格遵守防震标准，要么在建设过程中偷工减料，大大影响到了房屋的实际抗震性能，增加了保险承保的难度。(2)缺乏对地震风险的有效评估。对巨灾风险进行承保必须建立在对巨灾损失进行有效评估的基础上。巨灾风险的评估不同于简单的灾害图绘制或者描述，不仅应该包括地震等巨灾事故发生的位置、发生的频率、严重程度等内容，还应该包括可保性的分析，包括易损性(特定灾害强度下的损失程度如何)、价值分布(受损区域的财产价值集中状况如何)等内容。我国尽管有丰富的地震历史数据，但在地震数据与保险数据进行有效对接方面做得很不够，使得从保险角度对地震风险进行有效评估十分困难。(3)风险转移机制单一。地震等巨灾风险事故发生的频率如此稀少而造成的损害程度又如此严重，即使在全球范围内也很难完全分散，依靠传统的再保险手段作为风险转移机制已经远远不够。目前国际上的一个整体趋势是借助资本市场的容量扩大承保能力，并通过长期融资安排稳定保费支出，其中巨灾债券就是目前最普遍应用的创新型风险转移工具。反观我国，风险转移机制单一，仍然主要依靠再保险安排，缺乏与资本市场对接的、更强有力的风险转移和融资工具。

三、政策建议

1.必须尽快建立起多层次的住房地震保险体系。该体系主要由国家主导的地震保险和商业地震保险共同构成。其中，国家主导的地震保险体系应面向全国建立，以“广覆盖、低保障、保费可负担”作为基本原则，对象主要是居民的住房及其必要财产；商业地震保险体系承担基本保障之外的额外保障，并且对企业财产以及重大项目的地震风险进行承保。

2.必须强调建立地震保险中的共保机制。特别是在国家主导的住房地震保险体系中，必须尽快建立起由政府、保险公司、再保险公司和投保人共同参与和负担的共保机制，四方各司其职，缺一不可(见图2)。

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关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理论支持：社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础：国家补充医保制度

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、X集团补充医疗保险情况

（一）X集团情况

X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。

（二）X集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：

1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。

2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析

（一）问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

（二）TOPSIS分析法

本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：

一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：

X=■n×m

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。

（三）模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：

1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：

Z=■

2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。

从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。

（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。

2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议

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随着生活环境的剧烈变化，癌症发病率正在不断攀升。全国平均每1分钟就会新发现4个癌症患者，每年新增的癌症病例达到220万。而治疗期长、费用庞大的治疗过程，是对患者及其家属的严峻考验，尤其是对整个家庭经济将造成巨大冲击。

在这个谈癌色变的时代，以癌症的发生和确诊为给付条件的健康医疗险产品，可以让不幸罹患癌症的被保险人获得保险金，在一定程度上特别是从经济上帮助患者积极治疗，乐观生活。

2008年6月16日，信诚人寿新推出“医本无忧”防癌保险计划，至此，防癌险家族又添一名新成员。那么，消费者在日常选购防癌险时，又该重点关注哪些方面呢?

关注一　纯消费还是重返还

从目前市场上看，防癌险产品主要来自中国人寿、中德安联、友邦保险、国泰人寿、中英人寿、中美大都会人寿、信诚人寿和天安保险这几家公司。

从产品形态上，可以分为两大类。一类是以国寿“肿瘤疾病预防”和天安“安康疾病保险”系列为代表的纯消费型产品；另一类是其他几家公司的“套餐型”防癌险，主要是利用储蓄型寿险(如终身寿险、两全保险等)配套附加防癌险。

多年来，在健康保险市场上，关于消费型产品和可返还类产品的争论一直没有停止过。2006年8月，中国保监会首次推出了《健康保险管理办法》，明确规定：“医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任”。根据该规定，以往在商业保险市场中占据主导地位的大部分返还型健康险产品必须在2007年1月1日后停止销售。

当时，政府部门决定停止返还型健康险的销售主要是基于两方面的考虑：一是为了提高保险公司的专业化及赔付能力，保证保险公司的稳健发展，使健康保险产品回归到健康保障的本意上来；二是为使这一类产品在免去生存给付责任以后，相应地可以降低费率，有利于更多消费者享受到健康保险服务。要知道，通常消费型产品的费率只是返还型产品的两三成。

然而，在我国很多保险消费者心中，对于纯消费型的产品接受程度并不是很高。很多人觉得，万一没有发生理赔，那么多年的保费就等于打水漂了、浪费了，因此很多人更倾向于购买“有病治病，无病返本”的产品。消费者这种希望“鱼与熊掌兼得”的心理需求，导致在健康险新规之后，各大保险公司又随即推出了具有返还功能的新型健康险组合“套餐”。

那么，对消费者来说，到底具有返还功能的新型防癌险组合与消费型防癌险该如何选择呢?其实每一种保险产品都有其独特的属性和作用。无论消费者要选择哪一种保险产品，都应该从自身的经济状况、风险承受能力和实际需求出发，进行综合的考量与判断。

如果你比较年轻，或是保费预算有限，最看重保险的保障功能，那么不妨直接购买纯消费型的防癌险产品，可以用最小的支出换取基本的保障；如果你已经超过35岁甚至年纪更大，经济条件不错又比较注重储蓄功能，但又希望能够有效保障可能面临的罹患癌症风险，那么就可以选择套餐式的产品。

关注二　癌症范围和保险金怎么给

同时，在购买防癌险产品之前，还要特别关注对于癌症的保障范围和具体怎么给付癌症保险金。虽然大家都带上了“防癌”的帽子，但其中差异也不小呢。

由于不是完全笼统地对所有“癌症”进行保障，因此各款产品对可保对象范围有一些特别的说明。而对于不同程度的癌症，各家的产品在保险金的给付额度上也有所区别对待。消费者对此要事先看清楚、问明白。

比如，国寿“肿瘤疾病预防”仅将原发性肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、乳腺癌和卵巢癌纳入承保范围，如果确诊了上述7种恶性肿瘤，可获得100％的基本保险金；如果确诊为保险条款规定的部分良性肿瘤同时进行手术切除，则给付基本保额的10％；如果确诊为保险条款规定的部分良性肿瘤但不进行手术切除，则给付基本保额的3％。

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[关键词]农村人身保险；网点建设；销售渠道；产品设计；人管理

一、农村人身保险工作中存在的主要问题

(一)对开拓农村保险市场的重要性认识不足，没有开拓农村保险市场的紧迫感

一是感觉城市业务发展还算顺利，还有保源，靠城市业务就能实现增长目标，没有必要大力发展农村业务。二是认为农村经济基础薄弱，保险需求不足，开展业务难度大，有畏难情绪，望而却步。三是现在农村保险市场竞争还不激烈，没有看到丢失农村保险市场的危险。

(二)对发展农村人身保险市场没有特别的政策支持

开展农村业务点多面广，营销服务部建设需投入多种费用，如：租赁费、装修费、办公费、电话费、宣传费，应付各种摊派，还有服务工作的跟进、保费的收集上缴、客户的回访、赔案的调查、赔款的支付送达等，投入大，成本高，投入产出不成比例，公司从费用角度考虑不合算，基层公司开拓农村保险市场的积极性不高。

(三)农村营销员开展业务困难，绩效差、收入低，积极性受到影响

农村客户大都是低端客户，高、中端客户较少。农民的保险意识不足，展业的难度大于城市，而且件均保费很少。据资料显示，在我国大中城市寿险件均保费能达到5000元以上，有的城市超万元。小城市3 000元以上，县城1 000元以上，而农村只有500元左右。农村营销员是劲没少费、苦没少吃、汗没少流，但收效不大，收入很低，积极性受到影响。

(四)发展农村业务风险大

与城市相比，农村的销售人员和客户的素质更加参差不齐，业务质量难以保证，利润、退保率、死亡率等考核指标完成困难。如有的地方农村的住院医疗赔付率年年都在农村人身保险业务的200%—300%以上，亏损严重，使得保险公司对该项业务望而却步。

(五)销售渠道单一

只有个人人——营销员直接分散展业一个渠道，其它渠道都不很顺畅。

(六)产品对农民的保险需求适应性差

一是普遍存在交费高的问题。如现在各家公司业务规模较大的险种，一般交费都在5 000元以上，交费都高，超出了农民的交费能力。二是交费方式不灵活。农民收入的特点是春秋两季才有粮食或经济作物的收入，还有就是打工收入，一般是春节回家时，才能发到手，具有时间性。而目前各公司推出的农村人身保险产品的交费方式是定时交费，超宽限期失效。

(七)对营销员的管理办法不符合农村业务实际情况

考核标准定的太高，如严格执行，每次考核都会有20%左右的主管被降级，15%左右的营销员被解除合同。几次考核下来，营销员队伍就有垮掉的可能，所以就出现了许多地方都不敢严格考核的现象，不利于营销员队伍的管理和建设。

(八)保险服务难以到位，保险信誉低，给保险展业带来困难

由于延伸到乡镇的机构、人员、业务量都少，很少或没有配备客户服务人员和设备，致使许多对客户的服务措施，如：上门收取保费、送达保单、送赔款、帮助进行保单保全等，难以到位，使农民客户对公司服务很不满意，降低了投保的积极性。

二、开拓农村人身保险市场的对策

(一)提高对开拓农村人身保险市场工作重要性的认识

一是要认识到开拓农村保险市场，服务三农工作是响应中央建设社会主义新农村的伟大号召的重要举措。二是发挥保险社会管理功能，构建和谐社会的重要体现。在国家还没有能力在农村普遍建立社会保障制度的情况下，保险公司更应该在农村大力发展商业寿险，使广大的农民享受到保险保障，解除农民对未来不确定的人生风险的忧虑，补偿人们因人生风险损失造成的经济困难，发挥保险的社会管理功能。三是实施科学发展观，做大做强保险公司的必然选择。要做到科学发展，发展战略就必须符合我国的实际情况。现在我国农村已参保的人群还不到30%，已参保的保障程度也极其有限，所以说这是一个人口众多、保源潜力巨大的市场，极具开发价值。近年来农村业务所占的比重出现了逐年增加的趋势，有的地区已从占30%发展到占50%以上，有的地区甚至达到了70%的水平，从某种意义上可以说，只要开拓了农村市场，就为做大做强保险企业奠定了坚实的基础。

(二)制订规划，积极实施，梯次推进，加快农村网点建设步伐

一是成立时间长、农村网点多的公司都要根据自己的实际情况，制订农村网点建设规划。规划制订要遵循：“实事求是、量力而行、积极实施、梯次推进”的原则，既不搞脱离实际的一阵风、一窝蜂、一刀切，盲目大上，也要有积极的态度和明显的效果。二是在时间要求上要区分不同的情况提出不同的要求。三是总结推广先进经验。河南林州、安徽六安、甘肃酒泉的经验很值得在全国推广，可通过各种方式推广他们的经验，使他们的经验在全国遍地开花。四是坚持标准，梯次推进。要成熟一个建设一个，逐年分批，梯次推进。乡镇营销服务部建设要遵循“选到一个好主管，建立一种好机制，费用核算不亏损，后续服务跟得上”的原则。选一个好主管这条很重要，对主管的选择要慎重，可在营销员或正式员工中公开招聘，优中选优。总之，一定要选到合适人选。建立一种好机制，就是要建立营销服务部的行政、晨会、业务、收入分配等各项制度，坚持体现绩优多得的佣金分配制度，绩优晋升制度。费用核算不亏损是指在上级公司加大费用投入后或建设营销服务部一、二年后能不亏损就可以。后续服务跟得上是指不能一哄而上，否则，会使人力、物力、财力都跟不上，应适量梯次发展，使各项服务措施都能基本到达新建营销服务部、营销员和农民客户。

(三)拓宽销售渠道

在以营销员为主销售分散型业务的同时，寻求其他的销售渠道。一是与政府有关部门协调，争取他们支持。如与计生、教育、卫生、农机、交通、公安交警、安全等部门合作，开办计生系列，学生、农村合作医疗，农业机械手、驾乘人员、旅客、民营企业人员等人身意外、医疗、养老等保险。二是利用各种社会组织开展业务。如：民营企业家协会，各种自发组织起来的农作物、经济作物、种养殖业的产供销协会。三是发挥已有的兼业渠道。如利用信用社、邮政网点、各种银行在农村的机构，各种人身保险业务。四是利用村干部、农村信贷员、农村医生、电工等联系农民群众紧密，又有一定文化，接受保险理念快，在群众中有一定威信的优势，让他们经培训后寿险业务。

(四)改进寿险产品设计

由于农村社会保障制度的缺位，现在农民亟需的就是医疗、养老和意外类保险产品。在产品的改造和设计时要根据农村普遍交费能力低的实际情况，遵循“较低缴费、保障适度、手续简便、风险易控”的原则设计保险条款及费率。人身意外险的交费以不超过40元为宜，养老、医疗、理财类险种每份以不超过500元为宜，保障程度以精算数据为依据，适度保障。手续的设计要尽量简便快捷，不体检。风险控制采用加长观察期，医疗类保险采用病种赔付型和住院补贴型保障，不用费用报销的补偿办法，以规避造假骗赔风险。

(五)改革人管理办法

一是降低考核标准，严格进行考核。除基准考核值不要设定得太高外，对解除合同的标准，主管职级维持的保费、保单件数、续期保费完成比率、下辖人员、甚至下辖团队数量的标准都要降低。有的公司做过探索，单降低基准考核值、保单件数、保费、人员数量这几项，仍会出现大量主管维持不住职级需降级的情况。所以也必须降低下辖团队数量的要求。在降低标准的情况下严格进行考核，这样才能发挥基本法的激励和约束作用。二是考核时间限制要放宽。根据农村两季收入及打工收入是农民收入的主要来源，保费收入具有时间性，按月、按季考核不符合农村的实际情况，要延长考核的时间限制，改为半年或年度考核。

(六)强化推动措施

一是组织推动。各总公司都要设立农村业务部，省市公司也要设立农村业务工作机构，县区可实行县城和农村分片管理。从组织上保证农村业务发展。二是目标考核推动。把农村业务列入各级公司年度目标进行管理考核，以引起各级对农村业务的重视。三是选好突破口，强力推动。1.“新农合”是国家在农村为农民建立的第一个社会保障项目，现在还未完全确定经办模式。河南新乡、江苏江阴的“政府主导推动，商业保险管理，医疗机构服务，卫生部门监督”的模式，虽然保险公司增加了工作量，费用上也相对紧张，但对保险公司的信誉和其他业务的带动作用，已显示出巨大的好处。2.农村干部养老险。过去有的公司已开办了一些，现在就有许多农村干部正在领取每月几十元的养老金。虽然钱不多，但在农村每月能有如此的固定收入也是令很多人羡慕的。而且农村干部的投保资金筹集相对也容易些。3.农民工保险。农民工数量巨大，且长期在城市打工，接触新事物快、保险意识相对强，有一定的经济收入，因此要先从农民工人手做工作，见效相对较快。4.农村中收入高的人。选择收入高的人做工作，对打开缺口相对容易些。5.民营企业、乡镇企业、村办企业及其职工。6.失地农民的保险工作。

(七)做好保险服务工作，提高保险信誉

一是延伸服务网点。在中心乡镇建立小型的业务处理及客户服务中心，使周边乡镇都能在不太长的距离内办理交单、交费、保全或赔款、给付等业务。二是加强服务工作培训，强化服务工作理念，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量。三是以农村客户为中心建立农村客户服务制度，规范农村客户服务流程，简化各种业务处理手续。四是根据农村收入的特点，改变条款交费期的规定。改为提前交费，给客户利息，宽限期由2个月延长到半年，年内复效不重新体检等。鼓励农民客户有收入时提前交费，无收入时延后交费，最大限度地为农民客户提供方便。

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摘 要 军人保险基金是社会保险基金的重要组部分。本文就我军军人保险制度建立以来后,执行和管理过程中出现的各种问题进行了研究,总结出军人保险基金管理体系里不完善的方面,并作出详细论述,最后提出解决建议。

关键词 保险基金管理 完善

军人保险基金是社会保险基金的重要组部分。自军人保险制度建立以来,军队各级认真贯彻落实保险基金管理规定,围绕保险基金管理这条主线,坚持分类指导、全程管理,有计划、按步骤地抓了达标工作,军人保险基金管理工作呈现了良好的发展势头。但当前工作中还法规制度不健全、管理方法不科学、专项人员专业差、会计核算不准确等突出问题,亟待解决。

一、军人保险基金管理体系存在的问题

(一)法律法规及制度不完善

目前,我国的社会保障改革和运行尚无一部权威的法律可遵循,有关军人保险基金监管的法规只出台了一些基金管理办法,没有形成一个项目齐全、要素规范、功能互补的有机体系。出台的各种方案制度大都以部门条例或法规的形式出现,约束力不强,无法适应军队保险业发展的需要迫切需要出台一部权威性的军人保险方面的法律,从宏观上界定军人保险的对象范围工作原则,国家与个人之间的权利义务关系,个人缴费标准和保险金给付标准的确定与调整,基金的管理与运营,侵犯军人保险权力行为的法律责任等等,其主要表现在:一是立法速度慢。没有明确的法律法规可遵循;二是范围窄、险种少。虽然开设了军人伤亡保险、军人退役医疗保险等险种。但从保险对象看并没有包括所有军人,开设险种的数量与社会保险险种相比相对较少,且与地方没有完全接轨;三是标准低。比如,现行军人退役医疗保险标准总体水平是2%,而地方医疗保险为10%,与高额的社会商业保险赔付金相比显然太低。另外,与发达国家军人保险待遇相比差距也很大。

(二)人员专业素质不高

军人保险基金管理工作不同于正常的经费管理工作,专业性很强。其审核环节多、赔付时间长、标准复杂,客观上需要大批具备较高理论和业务水平、既掌握保险专业知识又懂得基金管理业务的管理人才。而目前我军绝大多数保险基金管理人员都不是本专业毕业的,没有经过专门、系统的保险基金管理业务培训,专业知识比较欠缺,存在标准不熟、制度不清、核算不细不准等问题。从各级重视的程度上看,由于标准低,经费少,加之培训不及时、不系统、不全面,人员变化频繁,整体素质不高。这在很大程度上为制度的顺利实施监管的有力进行增加的不确定因素。

(三)会计核算不准确

正确核算军人保险基金是保险工作的关键环节。我军现行的《军人保险基金会计核算办法》虽然对军人保险基金的会计核算做了一些规定,但还存在着严重的不足。现行的会计核算制度不够准确,影响了上报数据的真实性。按照总部《军人保险基金会计核算办法》规定,部队保险基金的会计业务,应依据《中国人民会计规则》,分别在“专用基金”、“应上缴经费”、“拨入专项资金”和“拨出专项资”金四个科目下增设明细科目,分别进行核算。而在实际执行过程中,部分单位却将保险基金的收缴、支付列同一类会计科目核算,将保险基金的拨款列入正常经费核算,很难真实地反映出一个单位的保险基金收支结存情况,从而造成上报数据失真。

二、完善军人保险基金管理体系的建议

(一)建立健全法规制度

坚持依法管理,使军人保险基金管理走向法制化轨道,是我军财务工作的基本准则,是落实军人保险基金工作、实现基金安全运行的法律保证。要坚持依法管理,就必须落实谁主管谁负责的责任制度,把责任落实到具体人。要依据基金管理制度规定,结合新时期部队的任务和要求,按照党委负全责、主官负总责、分管领导负直接责任和副职对正职负责、下级对上级负责的原则,一级抓一级,层层抓落实。严格执行基金管理制度规定,按工作程序办事,落实基金收支两条线,做到操作规范、存储安全、合法支付;严格个人账户管理,及时建立个人账户,按规定扣缴、按险种记入、按时间计息,确保官兵保险权益;严格基金会计核算,准确核算基金收支活动,认真考核和分析基金运营情况;严格管理工作考评,总结基金管理先进经验,及时纠正工作中存在的问题,规范管理序,对于未认真执行标准制度的,要根据有关规定进行处理。

(二)加速人才培养

制度再完善、机构再健全、配套管理手段再先进,如果没有高素质的人才队伍,制度落实就是一句空话。当前,我军军人保险基金管理战线急需大量精保险、懂管理的专门型人才,从人力资源开发的高度,培养、引进和造就高素质的保险管理人才队伍是一项十分迫切的任务。在人才培养方面,必须及时制定科学的人才培养规划,要在军队有关院校开设军人保险基金管理课程或专业,对现有军人保险基金管理人员进行系统、全面的培训,建立健全军队院校在保险管理而专业方向的课程设置和培养计划,同时要根据国家人才流动政策,引进地方保险基金管理工作中的业务骨干,增强军人保险基金管理队伍活力,还应依托国民教育,从地方院校招收保险专业毕业生,充实军人保险基金管理队伍。军队在职人员也要立足岗位成才,通过自学和在职培训,提高其业务素质,要加强思想政治建设和业务建设,不断培育军人保险人才队伍,不断提高保险人员的综合素质。在理论研究领域,应当进款建立军队专门的保险研究机构,创立专门的军人保险学术期刊,为军人保险基金管理人才的成长提供良好的学术理论研究和业务经验交流平台。同时,引入人才竞争机制,建立军人保险基金管理人员的考核奖惩制度,真正做到奖优惩劣,任贤选能。

(三)规范会计核算

军人保险基金会计核算要做到以下几点:

1.规范会计核算制度。正确核算军人保险基金是保险工作的关键环节。会计科目的设置、组织核算、结转。都要严格按照《中国人民会计规则》和《军人保险基金会计核算办法》的有关规定,确保保险基金和核算的真实性、准确性和合法性,做到会计核算凭证真实、科目正确、记账准确、报表规范。

2.规范档案管理制度。军人保险业务资料多、保管周期长,要切实按照分类准确、编排有序、装订整齐、格式统一、利于保存、方便查阅的要求管好档案资料。进一步细化档案管理,把军人保险档案资料分为规范性文件、综合资料、账户资料、会计资料、存储介质和其他档案资料等分为六类存放,按《军人保险工作规范化管理规定》要求,做好档案资料管理的整理、保管、查阅、移交和销毁,确保军人保险档案管理真实、完整、实用、安全。

3.规范工作考评。军人保险工作规范化管理考评,是保证军人保险制度落实的有效措施。按照《军人保险工作规范化管理考评标准》,在规定时间内,采取集中考评、抽样考评等方式,把考评业务项目的保险金审批、基金预算、个人账户管理、基金收支、基金存储、基金决算、会计核算、档案资料管理和组织计划,作为考评重点。对考评的实施要计划周密、组织严密、客观公正,考评结果按等级确定后,及时通报考评情况、总结经验、表彰先进,发现问题认真研究、加以解决。

参考文献:

[1]丁继业.新世纪军人保险.北京出版社.2001.