保险机构管理办法范文

导语：如何才能写好一篇保险机构管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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第一条 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。

本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。

第三条 确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第四条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构、村卫生室；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；

（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。

第五条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；

（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；

（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；

（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；

（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；

（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第六条 符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：

（一）书面申请；

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

（三）《营业执照》原件及复印件；

（四）《收费许可证》原件及复印件；

（五）法定代表人身份证原件及复印件；

（六）医疗机构等级证明材料；

（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；

（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；

（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；

（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；

（十一）营业场所产权证明或租赁合同；

（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。

第七条 社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。

社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分

第八条 社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第九条 定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。

定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。

第十条 定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。

（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。

（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。

（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。

（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。

（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。

（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。

（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。

（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。

第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。

第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。

第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：

（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。

第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：

（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；

（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；

（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；

（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；

（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；

（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；

（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；

（十一）连续2年年度考核不合格的。

第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。

第二十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。

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一、车船税代收代缴工作的现状

自治区地方税务局 中国保监会__监管局于二〇〇七年十二月二十四日联合印发了《____自治区车船税代收代缴管理办法》的通知。要求本办法自20__年1月1日起执行。为使本办法在我州顺利实施，我们及时与__保监会及经营“交强险”业务的保险机构联系，安排部署，针对性的培训税务机关操作人员和保险机构操作人员，明确工作要求，确保了《____自治区车船税代收代缴管理办法》于20__年1月4日在__州直各县（市）全面展开。目前，__州直车船税的征管现状是：机动车辆基本交由保险机构代收代缴，摩托车交由公安交警部门代征，部分县（市）也有自行征收的情况。这种相互结合管理方式的优点是，可以最大限度的防止车船税的流失。

20__年，__州直共征收车船税1603万元，同比增长89.48％，增收757万元。增幅和增量均创历史新高。

二、目前车船税代收代缴工作存在的问题及解决办法

（一）《____自治区车船税代收代缴管理办法》中没有将缴纳车船税作为办理交强险的前置条件予以明确。即在纳税人不缴纳车船税时，是否不允许办理交强险业务。以办法中第十一条第二款为例：“对于拒绝在投保“交强险”时缴纳车船税或对代收代缴税款有异议的纳税人，保险机构应指导纳税人填写《自行缴纳车船税承诺书》，双方共同签字确认后，由纳税人自行前往所属地税机关缴纳税款，保险公司在解缴税款时一并报主管税务机关；纳税人拒缴车船税且拒绝在《自行缴纳车船税承诺书》上签字的，保险机构应在三个工作日内向所属地税机关报告。”，此条未明确保险公司是否能继续办理“交强险”业务，且在实际工作中很难操作。如能够办理，一是会造成各保险公司为了自身业绩忽视税款征收；二是会出现有些特权机关既不在投保时缴纳车船税，又不去税务机关申报纳税的现象。

解决办法：建议修改第十一条第二款，废止《自行缴纳车船税承诺书》或在执行中由上级税务机关作出统一规定，即所有纳税人在办理交强险业务时必须缴纳车船税，否则，不予办理“交强险”业务。

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【关键词】保险资金 基础设施投资 风险管理

一、保险资金投资基础设施的现状和前景

保险资金的管理水平直接关系着保险企业的核心竞争力，保险资金的投资收益已经成为保险业主要的利润来源。保险资金的投资应用可以增强保险企业的偿付能力，同时也是保险业防范和化解风险以及实现综合金融经营的重要途径。我国保险资金最早只能投资于标准化资产，随着保险业的发展，保险资金的可投资范围不断扩大，非标准化的另类投资开始出现。目前我国保险资金的另类投资主要包括各类资产支持计划，产业投资，直接股权投资等。另类投资是保险资金参与基础设施投资的重要渠道。2014年8月13日公布的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》明确指出：“要充分发挥保险资金长期投资的独特优势，在保证安全性、收益性前提下，创新保险资金运用方式，提高保险资金配置效率。鼓励保险资金利用债权投资计划、股权投资计划等方式，支持重大基础设施、棚户区改造、城镇化建设等民生工程和国家重大工程”

保监会的保险统计数据报告显示，2015年我国保险企业原保险保费收入24282.52亿元，同比增长20.00%。资金运用余额111795.49亿元，较年初增长19.81%，其中银行存款24349.67亿元，占比21.78%；债券38446.42亿元，占比34.39%；股票和证券投资基金16968.99亿元，占比15.18%；其他投资32030.41亿元，占比28.65%。2016年1-7月，原保险保费收入20830.47亿元，同比增长35.41%。资金运用余额125638.28亿元，较年初增长12.38%。其中，银行存款21774.80亿元，占比17.33%；债券42537.03亿元，占比33.86%；股票和证券投资基金17232.38亿元，占比13.72%；其他投资44094.07亿元，占比35.10%。相比于2015年，2016年1～7月的数据显示我国保险资金利用效率显著提升趋势，银行存款占比降低，其他投资比例不断提升到。

2016年7月3日，保监会了《保险资金间接投资基础设施管理办法》，同时废止《保险资金间接投资基础设施试点管理办法》。《保险资金间接投资基础设施管理办法》拓宽了保险资金可投资基础设施的范围，同时肯定了2013年起实施的基础设施投资计划从审批制改为注册制的实践，进一步简化保险资金投资基础设施的行政流程程序。明确规定了保险资金可投资于PPP项目，同时对可投PPP项目提出了具体的要求。

《保险资金间接投资基础设施管理办法》的实施，为保险资金投资基础设施建设提供了法律依据，同时也为拓宽了保险资金的投资渠道。同时，保险资金也可以为基础设施建设提供持续稳定的资金来源。

二、保险资金投资基础设施建设的主要路径

保监会对保险资金的运用有具体的政策规定，总体上来看，保险资金的监管呈现出不断宽松的趋势，保险资金可投资范围不断拓宽，行政许可全面放开，制度成本不断降低。对于保险资金参与基础设施建设，保监会了一系列的政策支持保险机构积极参与。我国保险资金当前主要通过间接形式参与基础设施建设。面对保险资金参与基础设施建设的各种问题，保监会不断调整政策时效性，并于2016年7月3日了《保险资金间接投资基础设施管理办法》，同时废止《保险资金间接投资基础设施试点管理办法》。《保险资金间接投资基础设施管理办法》进一步拓宽了可投资基础设施项目的范围，对控股股东的资质和信用要求以及债券担保要求进一步放松，对拟投资项目的投标要求全面放开，同时全面放开了项目的行政许可。该办法的出台无疑对保险资金投资基础项目提供了重大的利好信号。明确提出保险资金可以参与PPP合作项目，对缓解保险机构的资产配置压力，推动保险资金参与基础设施建设发挥着重要的作用。

在实务中，我国保险资金主要通过专业的资产管理机构作为受托人，通过受托人发起设立信托型的投资计划，保险机构将保险资金投向信托计划，从而达到间接投资基础设施的目的。我国当前投资于各类基础设施项目的投资计划已超万亿元人民币。投资计划类型主要包括受托人设立的债权型投资计划、股权型投资计划、项目资产支持计划等。越来越多的银行理财资金、企业年金等还将债权投资计划作为资金配置的重要金融产品，这也使得债权投资计划成为部分保险资产管理公司的核心业务和重要收入来源。

在经济新常态下，随着“一带一路”等国家发展战略的实施，以及我国城镇化进程不断推进，基础设施建设项目拥有巨大的发展潜力，同时也伴随着大量的资金需求，特别是资本密集型的基础设施项目需要巨额的中长期的资金需求。保险业本身的特点决定了其可以提供期限较长且较稳定的大量资金，因此保险资金投资基础设施有着天然的优势。

通过股权投资计划募集的保险资金，信托发起人直接成为基础设施建设公司的股东，并通过委派董事与监事等参与目标公司的管理。股权投资计划要充分关注目标公司的公司治理机构、核心资产划分、项目运行效率等，在保证资金安全的情况下，努力提高资金使用效率，提高保险资金的收益。以平安资产发起设立并投向京沪高铁股份有限公司的股权投资计划为例，虽然通过股权投资计划成为京沪高铁股份有限公司的第二大股东，但由于京沪高铁股份有限公司本身存在的公司治理结构等诸多问题，作为优质资产，其发展和盈利却不容乐观，这无疑会影响保险资金等社会资本投资基础设施建设的热情。

以债权投资计划形式投资基础设施建设。当前，大量基础设施建设项目主要通过地方政府设立的融资平台为主要的投融资主体，随着地方政府债务规模的不断扩大，债务风险不断提升，地方政府债务平台融资的模式难以为继。特别是资金投向回收期长、公益型基础设施项目，项目的收益及现金流不足以偿还债务，大部分项目需要地方的土地出让金等土地财政的支持，而随着新常态下部分二、三线城市土地出让金的大幅减少，债权性投资计划面临着越来越大的风险。

相对于从银行取得的贷款融资，基础设施建设企业通过债权投资计划融资更少的受到国家信贷政策的影响。同时基础设施建设中引入债权投资计划能够更灵活便捷的募集资金，拓宽融资渠道，减低项目资金的不确定性，减低财务风险。在信用等级较高的基础设施建设项目中，债权型投资计划的利率水平往往较低，甚至低于同期限的银行贷款利率，这就有利于降低基础设施建设项目的融资成本。保险资金本身期限结构的特点，使得债权型投资计划对大型基础设施项目有着天然的适用性。保险机构和基础设施建设单位通过明确各方职责，明确债权投资计划的期限、结构、额度等共同保证项目的顺利进行。同时项目的顺利进行也客观上保证了债权投资计划的合同履约。

以项目资产支持计划形式投资基础设施建设。保监会印发的《资产支持计划业务管理暂行办法》为保险资金通过项目资产支持计划参与基础设施建设提供了指导。暂行办法主要从资产证券化原理，保险资金配置要求，业务发行资质与市场化机制，项目风险管理等方面做出了具体的规定。通过项目资产支持计划等金融创新，使得保险资金以更加灵活的形式参与到基础设施建设中。

三、保险资金投资基础设施建设的风险管理

在当前我国经济从高速增长到中高速增长的新常态的背景下，保险资金投资的快速发展面临的市场风险和信用风险不断提高。我国经济总体上正处于调结构、转变方式、去产能的调整期，保险资金投资面临着更大的市场风险。保险资金投资基础设施建设不可避免要面对消化过剩产能，处理地方债务平台危机等问题。在保险资金投资基础设施建设过程中，加强风险管理，保证保险资金的安全至关重要。

（一）设立专门的基础设施投资风险管理部门

保险资金的运用首先要考虑安全性。保险资金一般通过间接形式参与基础设施建设。在资金的运作上，投资于基础设施的资产管理计划应该与其他类别的投资资金相互隔离，资金配置不能互相调拨。同时保险机构还应设立专门的基础设施投资部门，针对项目的评估、审批、额度等设置规范标准，避免风险。设置严格的风险隔离和风险反馈机制，避免风险扩散。

（二）合理创建基础设施投资风险组合

保险资金投资于基础设施建设可以通过合理分配股权投资计划、债权投资计划、资产支持计划的比例来分散风险，提高收益。根据不同基础设施建设项目的风险及收益特点，使用不同的投资工具组合，避免资金的投向过度集中。积极引进战略投资者，加强与其它金融机构的密切合作，积极化解风险。通过积极灵活的配置不同类型的投资计划，灵活操作，寻找最佳的组合配置。

（三）加强制度建设和风险团队建设，不断提高风险管理水平

相比于信托、私募基金等，保险资金对于安全性的要求更高。基础设施建设本身又具有流动性差、投资期限长、透明度低的特点，具有较大的风险。因此相对于债券、股票等公开交易的金融工具，基础设施项目的投资需要更高的投资管理能力和风险管理水平。保险机构在项目储备、尽职调查、交易设计审批等环节加强制度建设，努力化解管理风险。保险机构可以积极的引进专业化的基础设施投资队伍，加强人才培养，针对各类基础设施投资的特点对项目进行风险甄别，选择合适的投资项目。培养投资团队的风险意识和管理水平，借鉴国外成熟市场发展经验，结合自身特点，不断提升团队的风险管理能力，培养高水平风险管理人才。

（四）加强业务创新与规范

随着保监会的《保险资金间接投资基础设施管理办法》明确规定了保险资金可以参与政府和社会资本合作模式（Public-Private-Partnership，PPP），利率市场化不断深入，规模较大、市场化程度较高的经营性基础设施项目更可能选择PPP模式融资。保险机构应该紧盯市场趋势，顺应市场变化，创新产品形态和交易形式，通过业务创新，直接对接优质基础设施投资项目，提高投资收益，降低投资风险，发挥保险资金在稳定提供中长期资金支持基础设施建设上的比较优势。同时，保险机构还要加强业务规范，加强同住建、财政、税务等政府相关部门的沟通与合作，积极推动保险资金参与基础设施建设相关政策的出台。同时，在实践中，要加强业务规范，强化信息披露制度，加强风险监控，确保保险资金的安全。

参考文献

[1]张传勇.保险资金参与新型城镇化建设：经验、机遇与风险[J].兰州学刊，2016，（2）：187-194.

[2]朱南军.保险资金运用的风险视角[J].中国金融，2015，（18）：67-68.

[3]徐超英.保险资金运用：向结构要效益[J].中国保险，2014，（8）：36-38.

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【关键词】审计；医疗保险；基金；管理

现阶段，随着社会对医疗保险基金管理的关注越来越大，医疗保险机构做好基金管理工作已成当务之急。而审计的应用，可有效帮助医疗保险机构来提高基金管理质量。基于上述内容，研究审计在医疗保险基金管理中的应用具有十分重要的意义。

一、审计在医疗保险基金管理中应用的意义

1.提高医疗保险基金征缴工作的质量

过去种，在医疗保险基金征缴工作中，时常容易出现基金征缴效率、质量不高等现象。具体体现在以下几点：一是基金征缴实际金额和统计结果存在一定的差异，而造成这一问题的主要原因是统计过程和资金管理过程的不正当操作。二是医疗保险基金存在少缴的现象，而这一问题严重的话，必然会造成医疗保险经办机构资金资源不足的情况发生。而开展审计工作，可从源头控制这些问题。通过审计，对基金征缴过程中各项工作是否符合相应规范进行合理的评价，从而找出资金管理以及统计工作中存在的问题，从而为医疗保险经办机构制定改善措施提供有效的依据。

2.提高医疗保险基金管理工作效率

医疗保险机构的主要资金来源就是所征收来的的医疗保险基金，而医疗保险机构的日常经营离不开资金的支持，所以说医疗保险基金管理的好坏直接决定着医疗保险机构是否能够稳定的经营。如果医疗保险基金管理不甚，必然会造成资金的低效率使用，无法使基金有效增值或直接贬值，甚至可能导致医疗保险基金流失，为医疗保险机构带来不必要的损失。而目前，我国财政部门对于该类社会保险机构的资金使用情况主要是通过预算管理来进行控制的，而预算编制及执行过程中的监控是预算管理的重要内容，预算编制的合理性直接决定预算制度实施带来的效果，而开展执行过程中的监控主要是为了提高预算执行质量及效率，保证目标预算的实现。但现阶段，我国财政对于社会保险机构的预算管理工作还不够到位，存在一定的瑕疵，而预算管理问题必然会降低预算管理的效果，使得医疗保险机构不能按照既定的经营方向前进，无法实现预期的经营目标。而开展审计工作，可有效提高预算管理的质量，促进预算管理目标的实现。通过审计，可以对预算编制的合理性、准确性进行全方位的评价，分析预算编制是否从实际出发并符合社会保险机构的实际经营需要。开展审计工作还可以对预算执行过程的监控工作进行评价，找出监控漏洞及缺陷，并提出相应的改善意见，促进监控水平的提高，从而保证预算能够有效执行，并提高医疗保险基金管理工作效率。

3.提高医疗保险基金的使用效率

目前，我国医疗保险机构对于医疗保险基金的实际使用效率并不是很高，而低效率的使用无法实现医疗保险基金的增值，不仅不利于医疗保险机构的自身经营和发展，甚至还会破坏人民群众的利益。一方面，医疗保险机构缺乏统一的资金管理制度，导致医疗保险基金过于分散，导致一部分资金闲置，这些闲置的基金无法发挥应具有的效益。在实际管理过程中，甚至会出现基金被恶意的占有、挪用的现象，这些不法现象，同样也会为医疗保险机构带来严重的损失；另一方面，缺乏完善的医疗保险基金的管理制度，很多医疗保险基金都还没有进入到财政管辖范围。而开展审计工作，可有效解决上述问题。通过审计可以对医疗保险机构的基金管理制度进行全方位评价，查看医疗保险基金管理制度是否符合国家颁布的法律法规和指导办法。尤其是对相关管理负责人员的行为进行审计，避免了负责人员利用自身职务便利而获取不法利益的现象发生。在审计之后，还会对审计结果进行披露，为信息使用者提供完整、公平公正的审计信息，如政府通过查看这些信息，来制定相应的调控决策，从而提高医疗保险基金的使用效率，促进医疗保险基金的保值、升值。

二、加强医疗保险基金管理审计的对策

1.加强对计算机的应用

随着现代信息技术的发展，计算机基本已经在各个行业中都得到了运用。而运用计算机进行办公，可提高办公的效率及质量，并实现传统办公模式所实现不了的功能。而审计工作运用计算机，可提高审计信息传递的效率，如各单位之间运用交流平台进行信息的传输，既方便又不会出现纸质信息传输下遗失等问题。再如通过建立审计信息数据库，来对各类信息数据进行储存，需要用时直接输入几个文字就可以检索到，大大的节省了信息检索的时间。

2.优化财务收支审计办法

在传统财务收支审计工作中，很多审计人员只是就财务收支进行简单的审核，而忽视了业务台账方面。在这种审计办法下，时常容易出现账面信息核实际金额数字不相符的现象。而想要改善这一现象，就必须优化财务收支的审计办法。在做好财务收支审计的同时，还需要加强对业务台账方面的审核，尤其是业务台帐和实际现金流是否匹配，从而避免上述问题的发生。

3.加强支出管理

加强医疗保险基金管理审计，还需要加强支出管理。支出活动是医疗保险基金管理中重要的内容，而加强对支出活动的控制可提高基金的使用效率，避免基金的不正当使用。而加强支出管理可从以下几个方面出发：（1）优化支出制度，具体可参考现代企业或其他机构资金支出的管理办法。（2）做好医疗机构和保险机构的相互联系，做好协作工作。（3）医疗机构的权责进行明确的划分。

三、医疗保险基金管理审计的具体内容

1.审计医疗保险基金的筹措

医疗保险基金管理审计中，对于参保人数和筹措基金基数的审计极为关键。而该方面的审计工作，可采用合理的办法来得出准确的结果，如可以按照比例法进行计算。

2.审计缴款时间

审计交款时间的意义就在于通过审计工作，来找到医疗保险缴纳时间超出规定范围的原因，从而帮助医疗保险机构改善这些问题，确保基金准时到账。

3.审计费用支出方面

提供者缴纳医疗保险基金主要目标是为了在将来就医时，可以获得一定的经济补偿，来减少自己的经济损失，同时减轻自己的经济压力。而这一功能，就需要通过医疗保险的费用支付来实现。而医疗保险的费用支付和医疗机构存在一定的协议，这一协议中明确的指出了具体的支付方式。支付方式效率的高低影响着基金提供者接受服务的体验，如果效率较低则会是基金提供者丧失缴纳医疗保险的积极性，反之则会提高缴纳医疗保险的积极性。所以，对费用支出方面进行审计，可以促进医疗保险服务水平的提高。同时，促进医疗保险机构的发展，使其吸引更多的人来缴纳基金。而该方面的审计内容主要是考究支出办法的效率性及有效性，并结合相应规范来评价开支范畴及支付标准是否合理。

4.审计医疗保险基金的保增值

医疗保险机构进行医疗保险基金管理的重要意义在于促进医疗保险基金的保值和增值。而开展审计工作，可有效评价医疗保险基金管理中存在的不利于保值增值的问题。具体审计需要从以下几点出发：首先需要考虑结余基金是否安全，避免发生一些风险。其次，审计结余基金结构是否处于正常水平，从而避免基金结构不合理带来的贬值。最后，对机构实施的保值增值方法进行评价，分析保值增值的有效性和实际效益。

四、总结

医疗保险基金管理应用审计可有效提高医疗保险基金征缴工作质量和基金管理效率，不仅促进了基金的使用效率，避免基金闲置、流失等问题的发生，还促进了基金的保值和增值。而现阶段，想要做好基金管理审计工作，还需要不断加强对现代化审计工具的利用，优化财务收支审计办法，并不断提高审计人员的工作素质，从而提高审计质量，发挥审计的作用。

参考文献：

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[3]杨洵.审计视角下的农村合作医疗保险存在的问题及其对策[J].台湾农业探索，2011，（2）：27-28.

[4]沈枫.审计观察――关于医疗保险基金管理的几点看法和建议[J].金融经济：下半月，2012，（10）：167-168.

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一、筹资机制

（一）筹资标准

未实现全区大病保险统筹前，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素，以市为单位，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元，城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准，试点市可根据5因素科学测算确定，按年度实行动态调整。

（二）资金筹集

根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。

（三）统筹层次

城乡居民大病保险实行市级统筹，以试点市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生部门组织实施。

（四）统筹范围

统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的试点市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

二、保障内容

（一）保障时间

大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与各试点市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致，也可以与自然年时间一致。2013年大病保险试点工作原则上从2013年1月起实施。

（二）保障对象

试点市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

（三）保障范围

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

（四）起付线确定

2013年起付线由试点市自定，原则上不得高于15000元，城镇居民和新农合也可分别设定不同的起付线。起步阶段可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。

合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。由各试点市综合人力资源社会保障、卫生部门意见后统一出台相关办法，明确不列入大病保险合规医疗费用报销范围，报自治区人力资源社会保障、卫生部门备案。

（五）保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自负医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转省外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准，办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。做好大病保险与医疗救助政策的衔接。城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额按医疗救助政策执行。

三、支付方式

（一）资金支付

各试点市原则上实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。各试点市、县（市、区）城乡居民医保经办机构筹集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险一次性划转97.5%，余下2.5%年底由试点市组织相关部门考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。

（二）结算方式

单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

（三）建立风险调节机制

试点市要遵循收支平衡、保本微利原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在5%以内，由各试点市招标确定盈亏率的目标值，根据试点情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经卫生、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。基本医疗保险或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度基本医疗保险或新农合统筹基金中统筹解决。

四、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险

招标工作由各试点市人力资源社会保障、卫生和财政部门联合实施，在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发展改革（医改办）、保监等部门依法进行监督。自治区相关部门在大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等方面指导试点市开展大病保险工作。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险。承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理

商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理

试点市卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、保监等部门结合本市实际情况制定合同范本。试点市人力资源社会保障、卫生部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则不低于3年，试点阶段可先行试签1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

（四）探索实现即时结报

商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构应控制在1个月内办结。

五、实施步骤

为积极稳妥地推进城乡居民大病保险工作，实行试点先行、逐步推开。2013年起选择柳州、钦州市开展大病保险试点，成熟一个增加一个，不断完善政策、逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。

第一阶段：启动试点。2013年1月，柳州、钦州市制订开展大病保险试点工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等，启动大病保险试点工作。

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2002年2月1日起施行。根据条例，设立外资保险公司，应当由中国保监会批准。外资保险公司按照中国保监会核定的业务范围，可以全部或者部分依法经营下列种类的保险业务：财产保险业务，包括财产损失险、责任保险、信用保险等保险业务；人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。

交强险出台

2007年7月1日，《机动车交通事故责任强制保险》（简称交强险）实施，这是与现行《道路交通安全法》配套的条例，也是我国第一个通过立法予以强制实施的保险险种。交强险的强制性体现在它不仅要求所有上路行驶的机动车车主或管理人必须投保，也要求具有经营强制三者险合同。

《关于规范保险公司治理结构的指导意见》

2006年2月，中国保监会《关于规范保险公司治理结构的指导意见(试行)》这一指导意见的规范内容主要包括强化主要股东义务、加强董事会建设、发挥监事会作用、规范管理层运作、加强关联交易和信息披露管理、治理结构监管等。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

2007年4月3日，我国针对重疾险建立的第一个行业规范性操作指南―――《重大疾病保险的疾病定义使用规范》制定完成。《规范》对重疾险产品中最常见的25种疾病表述进行了统一和规范，并要求今后以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人（18周岁以上）阶段的保险产品，其保障范围须包括这25种疾病中发生率最高的恶性肿瘤、急性心肌梗塞等6种疾病。与此同时，原位癌等6种恶性肿瘤则不在《规范》的保障范围。

《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》

2003年3月，中国保监会2003年第1号令，决定施行《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》。规定明确了有关概念和指标的含义及取值口径，改变了资产和负债的分类标准，改变了资产认可的假设基础、认可方式和计价属性，参照国际惯例提高了对保险责任准备金的要求，完善了偿付能力预警指标体系、偿付能力报告制度，提出了对偿付能力不足公司“分类指导”的监管原则和各种具体监管措施。

《保险公司股票资产托管指引（试行）》和

《关于保险资金股票投资有关问题的通知》

2005年1月17日 ，中国保监会联合中国银监会下发了《保险公司股票资产托管指引（试行）》和《关于保险资金股票投资有关问题的通知》，明确了保险资金直接投资股票市场涉及的资产托管、投资比例、风险监控等有关问题。成为保险资金直接投资股票市场的起始日。

《关于规范保险公司治理结构的指导意见》

2006年3月，保监会《关于规范保险公司治理结构的指导意见》正式出台。《指导意见》的主要内容包括强化股东义务、加强董事会建设、发挥监事会作用、规范管理层运作、加强关联交易和信息披露管理、治理结构监管等七个部分。《指导意见》的重点是加强董事会建设，强化董事会及董事的职责和作用，同时也兼顾公司内部相关各方的职能和作用。其目的就是通过严格的问责体系，使保险公司建立一套科学有效的决策和控制机制，切实防范经营风险，保护被保险人、投资者及其它利益相关者的合法权益。

《关于保险机构投资商业银行股权的通知》

2006年9月21日，保监会出台了《关于保险机构投资商业银行股权的通知》，允许保险机构投资境内国有商业银行、股份制商业银行和城市商业银行等未上市银行的股权，并且在投资比例、资金来源、投资资格、投资目标选择等方面作了详细的规定。

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[关键词]商业银行 资本监管 风险控制

一、商业银行资本监管现状

资本监管是当今世界监管当局对商业银行实施审慎监管的核心内容之一。我国于2004年制定和颁布了《商业银行资本充足率管理办法》,初步构建了我国的银行资本监管制度框架,并推动了我国银行业资本充足率和抵御风险能力的全面提升。但其所体现的监管理念仍然停留于1988年巴塞尔协议所确立的单一资本充足率考核指标上,并未全面考虑金融创新的广度和深度,以及商业银行内外部经营环境的变化,制度安排和设计存在局限性。针对这些情况,本文从加强资本监管弹性、建立存款保险制度、加强信息披露等多个方面提出了完善我国银行资本监管制度的策略和方法。

二、我国商业银行资本监管制度存在的问题

1、资本监管制度存在设计缺陷

目前,我国监管当局按照资本充足率达到8%的考核标准,对我国各类商业银行实行统一资本监管。这种单一的制度设计很难符合各个银行的不同的资本状况,因此,虽然这种监管制度在初期对促进商业银行达到资本充足标准发挥了一定的作用,但是这种做法忽视了各类商业银行在经营规模、资本结构、经营状况和风险管理能力等方面的差异,从长远来看不利于监管当局对商业银行抗风险能力进行准确判断,更难以利用其对银行业务进行分类指导和监管。资本监管的设计缺陷主要表现为以下几个方面:首先,《管理办法》在指标设计上过于简单,容易导致监管资本套利行为。现行的《管理办法》中只使用了资本充足率和核心资本充足率两个指标来衡量银行资本充足程度,指标数量过少,容易使银行机构通过资产证券化等方式进行监管资本套利,从而掩盖真实的资本状况。其次,《管理办法》未将操作风险纳入资本监管范围。近年来,来自银行系统内部的操作风险问题已经成为我国商业银行最大的风险隐忧。但《管理办法》并未将操作风险纳入资本监管范畴,我国商业银行普遍都未提取操作风险资本。第三,《管理办法》对市场风险资本提取不足。随着经济全球化和利率市场化进程的加快,我国银行业面临的市场风险不断加大,而目前只有极少数银行提取了市场风险资本。第四,《管理办法》对信用风险权重的设置不够全面,存在很多不合理之处。如:缺少对零售业的债权以及逾期贷款、高风险债权的规定;在风险缓释处理上未规定抵押品风险权重的底线。

2、整体监管水平偏低

第一,从监管结构方面来看,银监会的监管资源与其监管对象的发展水平不适应。证监会目前只在各省会城市及个别其他城市设立了派出机构,保监会在全国设立31个派出机构,对于监管所需力量来说都比较缺乏。第二,在监管重心方面,银行业监管表现为重市场准入管理,轻持续性监管,重合规性监管,轻风险性监管。证券业监管重市场准入,还无力顾及监管对象经营合规性和风险性的检查。保险业的监管表现出重行为监管,轻资本监管的倾向。第三,监管人员的素质和能力偏低,我国在金融监管中存在着监管理念保守、监管人员素质参差不齐和复合型人才匮乏的情况,某些监管者的不作为和腐败行为也严重影响着资本监管的效率。

3、信息披露制度不健全

第一,市场约束力不足。由于银行业属于政府信用潜在担保的特殊行业,以及对不利信息披露会造成机体羊群效应的担忧,监管当局对银行信息披露的要求不高,各银行也缺乏动力分析自身的风险状况。第二,信息披露质量存在差距。目前,我国各家银行的资产负债分类有很大的差别,资产质量五级分类准确性不高,对资本充足率的计算、各项准备的计提也不尽相同,造成财务信息缺乏可比性和不透明。第三,信息披露的广度和深度不够。《管理办法》规定,资本充足率的信息披露包括风险管理目标和政策、并表范围、资本和资本充足率、信用风险和市场风险等五个方面的内容,从广度上看,披露的项目相对较少。从深度上看,信息披露没有涉及具体资本构成要求,且定性定量较少,并缺少对非财务信息的披露。

4、缺乏有效的存款保险制度

我国虽然未建立显性的存款保险制度,但政府一直实行着隐性的存款保险制度。无论是剥离四大国有商业银行的不良资产,还是向它们注资,以及向被关闭银行机构提供再贷款偿还私人债务,都可看作是政府为国民提供了一种变相的存款保险服务。这种隐性存款保险制度隔断了各银行资金运用收益和资金筹集成本之间的制衡关系,使资本监管的作用缺失。

三、完善我国商业银行资本监管制度的策略

1、实行弹性资本监管

银行的规模、资产风险程度以及一国经济环境等都会对银行所需的资本数量产生影响。从我国目前的金融环境看,各银行资本充足率基本达标,应该考虑推行弹性资本监管。实行弹性资本监管,主要从以下几个方面入手:第一,实行弹性资本充足比率。对不同性质、不同规模、不同资产结构以及不同内部控制水平的商业银行应设定不同的风险资产的权重,同时分层次规定不同的最低资本充足率比率要求,从而在实质上设定更加适宜的资本充足率比率标准。第二,要保证监管的有效性和差异性。对于公司治理比较完善的商业银行,可以完全按照资本监管一般原理实施监管,对公司治理不完善的商业银行,应该引导和加强其内部管理和风险控制,强化市场的约束作用。第三,加强对商业银行资本状况的评估。在评价资本充足状况时,监管当局应查明银行资本金水平是否符合有关量化标准,对一些定性要素进行评价。

2、全面提高资本监管水平

(1)构建科学的资本监管模式

我国监管部门可借鉴综合监管与多头监管并存的监管模式,将中央银行设立为负责金融控股公司集团整体监管的综合监管机构。将银监会,证监会,保监会,在现有的分业监管职责上根据功能监管原则增加对金融控股公司集团下子公司的监管职责。由中央银行负责三会之间的协调工作,建立三个监管主体之间的磋商和协调机制。对于专业性金融机构,仍根据其主营业务分别由三会分头监管。但其经营过程中涉及的交叉业务和交叉性金融衍生工具可由中央银行根据业务的服务功能性质来指定相应的监管机构进行监管。

(2)适时转变监管方式

一方面,要将监管方式由合规性监管向风险性监管转变。首先,规定的资本金规模要和资产中包含的风险相匹配,实行资本监管。其次,要严格执行准备金制度,以确保资金的流动性和偿付能力。第三,必须在金融机构内部建立起风险预警和防范机制并监督和检查其运行,评定风险等级,强化机构的风险防范意识。此外,还要尽快建立和完善存款保险制度,对金融机构吸收公众存款实行强制保险,以防范金融风险。另一方面,将静态金融监管变为动态监管,主要包括:变事后控制为全程控制,注重事前防范,一旦出现问题及时发出预警从而化解风险。健全会计审计制度,加强信息的披露,增加市场透明度。充分运用现代化的监管技术和手段,提高信息的获取和整理能力。

(3)建立有效的商业银行检查和监测体系

要进一步完善对商业银行的现场检查操作规程,制定统一的现场检查手册,对检查范围、频率、内容、程序等进行具体规范,强化后续现场检查,对以往现场检查发现的问题进行跟踪并督促整改,并建立外部审计的沟通机制,充分发挥外部审计对监管工作的补充作用。此外,要建立统一规范的非现场监测工作标准和程序,明确监管信息要求,增强非现场监测的分析、预警、指示功能,提高资本监管的效率和水平。

3、构建和完善信息披露体系

第一,要统一信息披露标准,推进新会计准则的实施。在推进实行新会计准则的过程中,应鼓励商业银行对一些重要指标,如资本充足率的计算、贷款损失准备金的计提和资产证券化等,按照新准则的要求重新确认后进行信息披露。第二,要逐步引入市场约束机制,增强银行监管的有效性。鼓励社会权威中介机构建立对商业银行的评级制度,使稳健经营的银行能以更为有利的价格和条件从投资者、债权人、存款人和其他交易者手中获得资金,而风险程度高的银行筹集资金时必须支付更高的风险溢价或提供额外担保。第三,加快构建独立审计与内部审计相结合的监督体系。发展和完善注册会计师审计制度,确立权威中介机构的独立审计职能,提高商业银行会计信息的可信度及与国际大银行信息披露的可比性。第四,充分利用网络信息化技术,加快商业银行数据库建设和信息系统建设。构建金融监管电子网络系统,通过积累和完善数据资源,不断提高数据信息资源的开发、产生速度和利用程度,以保证对外信息披露数据的统一性和实效性。

4、建立完备的存款保险制度

存款保险是指为从事存款业务的金融机构建立专门的保险机构,当金融机构面临支付危机或经营破产时,保险机构向其提供支持,或者代替破产机构在一定限度内对存款者给予补偿的制度,目的是为金融体系提供一定的制度保障,防止存款者因个别金融机构的支付危机而造成挤兑,引发银行恐慌和金融危机。长期以来,由国家承担对银行信用担保以及资本注入的作用,激发了银行经营者的高风险投资欲望,进而降低了资本监管对提高银行抵御风险能力的作用发挥。因此,以存款保险制度代替国家的声誉担保,是银行资本监管制度完善的必然要求,这样能够有效促进商业银行资本结构的市场化,提高资本监管的有效性。

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三部与公众生活相关的法规规章

劳动和社会保障部《最低工资规定》。该《规定》适用范围不仅包括企业，还包括民办非企业单位、有雇工的个体工商户和与之形成劳动关系的劳动者，以及国家机关、事业单位、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者。《规定》指出，劳动者在依法享受带薪年休假、探亲假等国家法定的休假期间视为提供了正常劳动，用人单位必须依法应支付的不得低于最低工资标准的劳动报酬。《规定》明确了最低工资标准测算方法，要求最低工资标准每两年至少调整一次。对于违反规定的，劳动保障部门将责令用人单位按所欠工资的最高5倍支付劳动者赔偿金。

建设部、财政部、民政部、国土资源部、国家税务总局《城镇最低收入家庭廉租住房管理办法》。《办法》指出，城镇最低收入家庭廉租住房保障方式应当以发放租赁住房补贴为主，实物配租、租金核减为辅。实物配租要面向孤、老、病、残等特殊困难家庭及其他急需救助的家庭。为了保证公平和公正，《办法》还要求，申请廉租住房的最低收入家庭，应当提出书面申请，市、县人民政府房地产行政主管部门审核后，应当予以公示。有关部门可以通过入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的家庭收入和住房状况进行核实。

建设部《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》。该《规程》明确了行政裁决及强制拆迁的程序，增加了行政调解程序，建立了拆迁听证制度，确立了拆迁补偿安置标准的裁决原则，规范了拆迁强制执行行为。《规程》指出，因拆迁人与被拆迁人就搬迁期限、补偿方式、补偿标准以及搬迁过渡方式、过渡期限等原因达不成协议，当事人可向市、县房屋拆迁管理部门申请裁决。未达成拆迁补偿安置协议户数较多或比例较高的，房屋拆迁管理部门在受理裁决申请前，应当进行听证。未经行政裁决不得实施行政强制拆迁，拆迁人、接受委托的拆迁单位在实施拆迁中采用恐吓、胁迫以及停水、停电等手段，强迫被拆迁人搬迁或者擅自组织强制拆迁的，由所在市、县房屋拆迁管理部门责令停止拆迁，并依法予以处罚；触犯刑律的，依法追究刑事责任。

三部重要的行政性法规规章

国务院《地质灾害防治条例》。《条例》明确规定，国家实行地质灾害预报制度和地质灾害调查制度。国务院国土资源主管部门会同国务院建设、水利、铁路、交通等部门，依据全国地质灾害调查结果，编制全国地质灾害防治规划，经批准后公布。县级以上人民政府应当将城镇、人口集中居住地区、风景名胜区、大中型工矿企业所在地和交通干线、重点水利电力工程等基础设施作为地质灾害重点防治区中的防护重点。国家建立地质灾害监测网络和预警信息系统，实行地质灾害预报制度。地质灾害预报由县级以上人民政府国土资源主管部门会同气象主管机构。任何单位和个人不得擅自向社会地质灾害预报。对出现地质灾害前兆、可能造成人员伤亡或者重大财产损失的区域和地段，县级人民政府应当及时划定为地质灾害危险区，予以公告，并在地质灾害区的边界设置明显警示标志。

国土资源部《矿产资源登记统计管理办法》。与1995年《矿产储量登记统计管理暂行办法》相比，修改和补充后的《办法》改变了以往矿产储量统计与开发利用统计分别进行、一个部门多头统计和部分填报内容重复的状况，将原来实行的原矿产资源储量与开发利用两项统计制度合并，建立了新的规范的矿产资源统计制度。同时，明确了矿产资源登记统计管理的职责分工，并将矿产资源储量登记与评审备案、探矿权采矿权管理等紧密链接起来，同时办理，既强化了国土资源主管部门对矿产资源登记统计工作的统一管理，便于登记工作的落实，又简化了程序，提高了效率，进一步明确了矿产资源储量登记的作用。另外，新《办法》还制订了新的指标项目，修改了有关专业术语和名称，增加了停办（关闭）矿山残留矿产资源储量登记方面的规定。

国土资源部《海底电缆管道保护规定》。该《规定》对海底电缆管道的安全运行、海底电缆管道所有者合法权益、海上作业与海底电缆管道的保护、海底电缆管道纠纷的解决以及处罚做出明文的规定。《规定》指出，海上作业者在海上作业时钩住海底电缆管道的，应当立即报告所在地海洋行政主管部门，不得擅自将海底电缆管道拖起、拖断或砍断。海上作业者为保护海底电缆管道致使财产遭受损失，有证据证明的，海底电缆管道所有者应当给予适当的经济补偿；但擅自在海底电缆管道保护区内从事挖砂、钻探养殖等海上作业的除外。单位和个人造成海底电缆管道及附属保护设施损害的，应当依法承担赔偿责任。

四部与财经有关的法规规章

中国银行业监督管理委员会《金融机构衍生产品交易业务管理暂行办法》。该办法对金融衍生产品的管理进行了统一的规范，还首次对金融机构开办衍生产品的准入条件和开办程序进行了明确规定，加强了衍生产品的准入管理。《办法》指出，申请开办衍生产品交易业务的中国国内的金融机构，必须具备健全的衍生产品交易风险管理制度和内部控制制度；完善的衍生产品交易前、中、后台自动联接的业务处理系统和实时的风险管理系统；配备相应的人员和设施。外国银行分行申请开办衍生产品交易业务，应获得其总行对该分行从事衍生产品交易品种和限额等方面的正式授权；除总行另有明确规定外，该分行的全部衍生产品交易统一通过给其授权的总行系统进行实时交易，并由其总行统一进行平盘、敞口管理和风险控制。银监会有权随时检查金融机构有关衍生产品交易业务的资料和报表，定期检查金融机构的风险管理制度、内部控制制度和业务处理系统是否与其从事的衍生产品交易业务种类相适应。

中国人民银行《中国银联入网机构银行卡跨行交易收益分配办法》。《办法》统一了发卡行和中国银联在跨行交易中的收益分配比例和办法，规定ATM跨行取款交易收益分配采用固定行手续费和银联网络服务费方式。持卡人在他行ATM机上成功办理取款时，无论同城或异地，发卡行均按每笔3.0元的标准向行支付手续费，同时按每笔0.6元的标准向银联支付网络服务费。暂不规定ATM跨行查询收费。POS跨行交易的商户也须按一定比例向发卡行和银联缴纳服务费。

中国保险监督管理委员会《外国保险机构驻华代表机构管理办法》。与旧办法相比，新《办法》明确了外国保险机构申请驻华机构的审批时间，规定了外国保险机构及相关称谓。《办法》指出，“外资保险机构驻华代表机构”将改名为“外国保险机构驻华代表机构”。按照中国入世承诺，新办法加入了保监会审批的期限的规定；对审批的程序进行了细化，明确规定，正式申请表由保监会提供，保监会审批的期限为20日，20日内不能作出决定的，经保监会主席批准，可以延长10日。对代表机构的展期，不再审批，对代表机构变更地址、更换或增减代表、副代表、外籍工作人员，则由审批改为事后报告。

国家外汇管理局《关于规范非居民个人外汇管理有关问题的通知》。该通知对我国境内非居民个人的外汇流入、流出，等各环节都进行了规范，并明确了银行的职责。《通知》指出，外国自然人（包括无国籍人）、港澳台同胞和持中华人民共和国护照但已取得境外永久居留权的中国自然人都是非居民个人。《通知》以1万美元和5000美元为界，分别规定了非居民个人办理外汇收支、外汇划转、结汇、开立外汇账户、将外汇汇出境外应办理的相关手续。银行应当按照本《通知》规定办理非居民个人外汇业务，并接受外汇局的监督、检查。

三部与海关相关的法规规章

国务院《中华人民共和国知识产权海关保护条例》。《条例》明确规定了知识产权海关保护的范围以及期限。海关对与进出口货物有关，并受中华人民共和国法律、行政法规保护的商标专用权、著作权和与著作权有关的权利、专利权实施保护，知识产权权利人可以按照本条例的规定，将其知识产权向海关总署申请备案。知识产权海关保护备案自海关总署准予备案之日起生效，有效期为10年，知识产权权利人可向海关申请扣留侵权嫌疑货物。

海关总署《海关关于加工贸易保税货物跨关区深加工结转的管理办法》。与旧办法相比，新《办法》做了较大的修改，并对转入、转出企业办理结转计划备案手续程序、办理结转报关手续的程序进行了细化。《办法》指出，加工贸易企业开展结转的，转入、转出企业无需经外经贸主管部门批准，只需经主管海关备案后，就可办理实际收发货及报关手续。《办法》还规定了申请结转的加工贸易企业如有不符合海关监管要求，被海关责令限期整改，在整改期内的；逾期未报核《手册》的；未按照本办法第五条规定填制结转货物收发货单的；涉嫌走私已被海关立案调查，尚未结案的等四种情形，海关将不予受理。

海关总署《中华人民共和国海关对用于装载海关监管货物的集装箱和集装箱式货车车厢的监管办法》。该办法加强了对集装箱制作、集装箱式货车车厢的制造或改装以及集装箱和集装箱式货车车厢的维修的监管。《办法》规定，境内制造集装箱的工厂、境内制造或者改装集装箱式货车车厢的工厂应持《工厂认可证书》，向其所在地海关申请递交申请书，经核准后由海关颁发相应的核准证书，方可从事集装箱制造、集装箱式货车车厢制造、改装或者维修。海关总署授权中国船级社统一办理集装箱我国海关批准牌照、境内装载海关监管货物的集装箱式货车车厢的海关批准牌照。海关可以随时对维修工厂维修的安装海关批准牌照的集装箱和集装箱式货车车厢进行核查。

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2013年会计资格考试题型等确定

最近，全国会计专业技术资格考试领导小组办公室确定了今年全国会计专业技术资格考试命题依据、试题题型等有关事项。2013年度会计资格考试各级别、各科目试题题型与2012年相同。各科命题均以考试大纲作为依据，考试内容和范围不超出考试大纲规定。其中，初级资格《初级会计实务》、《经济法基础》两个科目连续考试，分别计算成绩。初级资格无纸化考试在考试用计算机上进行，试题、答题要求和答题界面均以计算机显示屏上显示，考生应使用计算机鼠标或键盘在计算机答题界面上进行答题。对于评分原则，各科目每类试题及每小题分值均在试卷中规定。客观题及初级资格无纸化考试（试点）实行计算机阅卷，主观题实行计算机网上人工阅卷。

2013年财政部会计金融监督检查全面启动

2013年会计金融监督检查工作全面启动，此次检查工作选择金融、通信、能源、航空等重点行业。此外，北京、上海等部分大城市的出租车行业也被纳入检查范围。 财政部要求专员办在检查中重点关注企业的财务会计核算、资产质量及风险管理、成本盈利水平、内部控制、职工薪酬分配等情况，并对其执行国家宏观调控政策、国家财税金融政策、财政资金管理使用、国有资本经营预算情况进行全面检查。此外，此次检查将厉行勤俭节约、职务消费、控制三公经费等作为检点。同时，将继续加大对“小金库”问题的处理处罚和责任追究力度。

中注协规定执业质量检查工作

廉政“十不准”

最近，中国注册会计师协会对2012年的《会计师事务所执业质量检查工作廉政规定》予以修订完善并施行，明确规定了事务所执业质量检查工作中的廉政“十不准”。修订后的《廉政规定》，对检查组和检查人员的廉政纪律提出新的更高要求，重点增加了有关“检查组不准接受地方协会礼品馈赠，不得参加有被检查事务所代表出席的工作招待”等内容，将执业质量检查工作廉政“九不准”升级为“十不准”。

中美会计审计跨境执法合作启动

最近，中国证券监督管理委员会和中国财政部与美国公众公司会计监管委员会签署执法合作备忘录，正式开展中美会计审计跨境执法合作。中方将根据中国法律法规对外提供审计底稿，目的是为了打击犯罪活动，同时也不希望国外做空机构对国内在海外上市的公司进行无根据猜测分析。提供底稿有助于澄清事实，为优质企业境外上市并购融资发展铺平道路。中国证券监督管理委员会、中国财政部的有关部门将继续与美国公众公司会计监管委员会进行磋商，探讨如何以各方认可的方式对为在美上市公司提供审计服务的中国会计师事务所进行日常监管。

国务院：今年扩大个人住房房产税试点范围

最近，国务院批转了国家发展改革委《关于2013年深化经济体制改革重点工作的意见》。《意见》指出，财税体制改革是2013年深化经济体制改革的重点工作之一。要扩大营业税改征增值税试点范围，在全国开展交通运输业和部分现代服务业“营改增”试点，择机将铁路运输和邮电通信等行业纳入试点范围。合理调整消费税征收范围和税率，将部分严重污染环境、过度消耗资源的产品等纳入征税范围。扩大个人住房房产税改革试点范围。意见要求，将资源税从价计征范围扩大到煤炭等应税品目，清理煤炭开采和销售中的相关收费基金。开展深化矿产资源有偿使用制度改革试点。另外，要建立健全覆盖全部国有企业的国有资本经营预算和收益分享制度。落实和完善对成长型、科技型、外向型小微企业的财税支持政策。

电网企业电网新建项目

享受所得税优惠政策问题明确

最近，国家税务总局下发了《关于电网企业电网新建项目享受所得税优惠政策问题的公告》（国家税务总局公告2013年第26号）。《公告》明确，居民企业从事符合《公共基础设施项目企业所得税优惠目录（2008年版）》规定条件和标准的电网（输变电设施）的新建项目，可依法享受“三免三减半”的企业所得税优惠政策。《公告》规定，暂以资产比例法，即以企业新增输变电固定资产原值占企业总输变电固定资产原值的比例，合理计算电网新建项目的应纳税所得额。《公告》自2013年1月1日起施行。

油气田企业开发煤层气、页岩气

增值税问题明确

最近，国家税务总局《国家税务总局关于油气田企业开发煤层气、页岩气增值税有关问题的公告》（国家税务总局公告2013年第27号），明确油气田企业从事煤层气、页岩气生产，以及为生产煤层气、页岩气提供生产性劳务，按照《油气田企业增值税管理办法》（财税[2009]8号印发）缴纳增值税。《公告》自2013年7月1日起施行。

冠名发票印制费结算问题

有关事项明确

最近，国家税务总局、财政部联合下发了《关于冠名发票印制费结算问题的通知》（税总发[2013]53号）。《通知》明确，依据《中华人民共和国发票管理办法实施细则》第五条规定，有固定生产经营场所、财务和发票管理制度健全的纳税人如果发票使用量较大或统一发票式样不能满足经营活动需要的，可以向省以上税务机关申请印有本单位名称的发票，即申请使用冠名发票。使用冠名发票的单位必须按照税务机关批准的式样和数量，到发票印制企业印制发票，印制费用由用票单位与发票印制企业直接结算，并按规定取得印制费用发票。

《委托代征管理办法》7月1日起施行

最近，国家税务总局了《委托代征管理办法》，以加强税收委托代征管理，规范委托代征行为，降低征纳成本。《办法》共6章30条，全面规定了委托代征的范围和条件、委托代征协议的生效和终止、委托代征管理职责和法律责任等内容。《办法》于2013年7月1日起施行。

保险机构正式获准销售证券投资基金

最近，中国证监会与中国保监会联合《保险机构销售证券投资基金管理暂行规定》，明确提出保险公司、保险经纪公司和保险公司可以销售证券投资基金，同时对保险机构销售基金业务的资格申请、销售业务规范、销售人员管理以及监督管理均进行了详细规定。根据《暂行规定》，保险公司申请基金销售业务须满足《证券投资基金销售管理办法》第九条规定的条件，并且要有专门负责基金销售业务的部门，该部门取得基金从业资格的人员不低于该部门员工人数的1/2，该部门的管理人员则须具备从事基金业务两年以上或者在其他金融相关机构5年以上的工作经历。此外，申请基金销售业务的保险公司还须满足“注册资本不得低于5亿元人民币，偿付能力充足率须符合保监会的有关规定，取得基金从业资格的人员不少于30人”等条件。

大陆银行及保险QDⅡ自6月起

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问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？

答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？

答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。

问：如何理顺管理体制？

答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。

问：如何提升服务效能？

答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？