高血压治疗策略范文

导语：如何才能写好一篇高血压治疗策略，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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2002年全国居民营养与健康状况调查发现，我国成人高血压患病率高达18.8%，每年新增高血压患者1000万，预计到2025年，全球高血压人群的比例将增加至29%，达15.6亿。高血压对人体的主要危害在于心、脑、肾等靶器官损害，高血压治疗的最终目的在于最大程度降低心脑血管病的总体风险。而同年我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低，大部分高血压患者的血压控制没有达标。荟萃分析研究表明，收缩压降低10-12mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压降低5-6mmHg，3-5年内心力衰竭、卒中和心脑血管病病死率分别减少52%、38%和21%，而冠心病事件仅减少16%。前瞻性研究结果发现，经治疗后血压控制在正常范围的高血压患者，其冠心病风险仍显著高于血压正常人群。流行病学资料也显示，降压治疗未能大幅度减少高血压患者的心血管病事件。

降压与抗动脉硬化降低心血管危险关系被多项研究证实。单纯减压治疗不能带来理想的冠心病获益，原因何在？众所周知，心血管病的主要病理基础是动脉粥样硬化。以往研究表明，动脉粥样硬化和高血压密切相关，流行病学研究显示60%-70%的冠状动脉（冠脉）粥样硬化患者有高血压。而动脉粥样硬化在高血压患者中也有相当高的发生率。从1961年Framingham心脏研究最早认识到高血压与心脏病的关系，到1970年进一步认识到高血压与卒中的关系。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）高血压防治指南已明确指出：“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。高血压是动脉粥样硬化的重要病因之一，血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。抗动脉粥样硬化，降压治疗能减少卒中事件35%-45%；减少心肌梗死20%-25%；减少心力衰竭50%以上。”2005年美国高血压学会年会新定义高血压，把高血压从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素。那么降压治疗对动脉粥样硬化有何影响？20世纪90年代初期，曾有一些小规模的临床研究通过冠脉造影检查发现，二氢吡啶类减压药物可能减少新发粥样硬化斑块并抑制小的斑块进展。但随后的大型临床研究表明，降压治疗对动脉粥样硬化进展影响有限。

2000年公布的PREVENT研究入选了825例经造影证实的冠心病患者，在血压控制良好的基础上，给予氨氯地平或安慰剂，随访3年，用颈动脉内膜中层厚度（IMT）和冠脉定量分析（QCA）测定冠脉平均最小管腔直径变化来评价动脉粥样硬化情况，结果发现前者在氨氯地平组有显著下降，而后者无明显变化。由于IMT和QCA测量冠脉直径方法在评价冠脉粥样硬化方面存在一定缺陷，之后进行的CAMELOT研究改用血管内超声方法评价冠脉情况，并在空白安慰剂之外设立依那普利组作对照，1991例患者在随访24个月后发现，与基线斑块相比，氨氯地平组（P=0.31）和依那普利组（P=0.08）进展不显著，而安慰剂组粥样斑块有明显进展（P=0.001），对所有随机化患者的组间比较差异无统计学意义（P=0.12），但在血压高于均值的患者中氨氯地平组斑块进展较安慰剂组有明显减轻（P=0.02）。上述研究结果表明，单纯依靠减压来减少心脑血管病，显然不足以达到最大限度降低心血管病风险的目的，高血压抗动脉硬化、降压二者兼并势在必行。

由此可见，预防高血压患者发生冠心病，不能只局限于降低血压本身。如何最大限度地降低高血压患者的冠心病风险，是目前高血压治疗领域面临的重要挑战。早期荟萃分析研究显示，与单一治疗相比，降压药物联合他汀类降脂药物能更显著地减低缺血性心脏病风险，近年研究表明，他汀类药物在调节血脂之外，还能够改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板活化，因而显著延缓甚至逆转动脉粥样硬化。2005年公布的ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压一级预防研究，也是一项具有里程碑意义的临床研究，其降脂分支ASCOT-LLA入选至少合并3个心血管危险因素，且TC≤6.5mmol/L的高血压患者，在严格控制血压的基础上，随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗，结果显示，在降压基础上加用阿托伐他汀，LDL-C从3.44mmol/L降至2.32mmol/L，在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀可进一步显著降低冠心病事件36%，另外卒中也进一步下降了27%。ASCOT研究结果突破了单纯降压治疗冠心病获益不足的瓶颈，推动了高血压治疗指南的迅速更新。2007年欧洲心血管学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南建议，属于心血管病高危的高血压患者，不论其基线TC或LDL-C是否升高，均应进行他汀类药物治疗。

从ASCOT研究到ESH/ESC高血压指南更新，标志着高血压治疗策略发生了重要转变，从单纯降压治疗转向高血压抗动脉粥样硬化治疗，为降低高血压患者心血管病总体风险带来了曙光。我们期待未来有更多的循证医学研究探讨这一治疗策略对高血压患者的获益。

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HICH手术治疗的适应证

外科手术治疗高血压脑出血的手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一标准。综合大多数研究结果，观点较一致的说法是：①患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血＞30ml；②小脑血肿＞10ml，血肿直径＞3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者；③中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命；④年轻患者；⑤微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。如下情况可行非手术治疗：①清醒、血肿量少(血肿量＜20ml)，无需手术可缓解的患者；②出血量少或神经功能缺损较轻的患者；③患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。HICH的手术治疗不应过分强调某种术式明显优越，手术方法不能局限于一个固定的模式，要依据患者的临床情况，结合出血部位和出血量选择手术方式，在适宜时机进行手术才可提高疗效。

手术时间窗的选择

脑出血后，由于血肿占位及伴发的脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。高血压脑出血手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅压，促进受压的神经元恢复，防止和减轻脑出血后的一系列继发性的病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机的选择对于患者的预后有着明显的影响。目前大多数学者倾向于早期或超早期手术(6～7小时以内)［1，5］。但有些学者提出过早的清除血肿容易导致再出血的风险，在出血后6小时或7小时内手术治疗有一定的风险性［4，6］。目前多倾向于中、小量出血手术时机6～24小时为妥，出血量大应及时手术以挽救生命，要根据患者的具体情况做出合理的处理。

手术方式的选择

大骨瓣开颅血肿清除及皮质造瘘术：该术式优点为直视下开颅手术，清除血肿彻底，止血相对可靠、减压充分是其优势。但手术创面明显较大，皮质造瘘进入血肿对脑功能损伤较大，对于脑疝病人及血肿远离侧裂时可以采用。该手术对手术设备要求相对较低，术中血肿清除后如脑压较低、脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无须二次手术行颅骨缺损修补术，如清除血肿后脑压仍较高、脑组织无明显塌陷，应果断取出骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。缺点是手术创伤大，术程时间长，术后脑组织水肿严重，易出现并发症，具有一定的危险性。

小骨窗显微手术也称锁孔手术：在临床应用过程中强调“个体化”原则［7，8］。该术式兼有血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术的两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷、切口小，需要分离切开的肌肉组织少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微。但该手术要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立地、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创手术要求，对手术器械的要求也相对较高。

立体定向或CT、MRI引导下钻孔碎吸术：是近年来在钻孔碎吸术的基础上发展的一项微创血肿清除术，创伤小，借助CT、MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。难以耐受全麻手术的患者，合并有慢性疾病的老年患者，临床症状较轻、或者仅有神经功能障碍的患者，特别是出血时间较长，血肿已机化，量较多，血肿难以自行吸收的患者可采用，研究证明，对于全身状况较差，难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病，部分出血量不大、意识清醒的瘫痪的高血压脑出血病人可以提高病人的存活率［9，10］。

经外侧裂显微手术：小骨瓣外侧裂入路显微手术费时不多，骨瓣复位符合生理要求，避免患者术后心理障碍，也避免小骨窗开颅肌肉的严密烧灼止血，与小骨窗开颅相比，手术操作有一定空间，既能避开外侧裂血管，又能避开重要功能区。目前普遍认为经外侧裂入路无论从微创的意义还是从患者的疗效上均具有独特优势［12］。外侧裂位于额、颞叶之间，分表层与深部，表层含有1个主干和3个分支，内有大脑中动脉达额，外侧裂内有大脑中动脉及其分支血管和Sylvien静脉，经侧裂入路是丘脑出血手术的有效途径，体现了微侵袭原则，外侧裂为自然间隙，易分离，而后切开岛叶皮质少许即达血肿，具有路径短、脑损伤小的特点。显微镜下操作可以避免损伤血管，做到完善止血；显微镜下较完善的清除血肿，可以最大限度减少脑组织的损伤。

神经内镜与立体定向技术结合：利用立体定向技术的准确性和内镜手术微侵袭性，对正常脑组织牵拉损伤小［11］。但术中止血不彻底，易继发出血，止血易损伤脑组织，且手术条件要求及术式操作熟练程度、技巧要求严格。由于目前还处在探索阶段，研究相对较少。

影响预后的因素分析

高血压脑出血术后的预后主要与基础性疾病有关，高血压和缺血性心脏病常提示预后不良。高龄患者有较多的基础病且脑出血后易患心肺及其他器官并发症，这使老年ICH患者的病死率较高；同时，出血部位的不同也是影响病人预后的一个主要因素，对于丘脑和壳核出血的患者，入院时的平均动脉压升高可能增加病死率，而对于皮层下、小脑和脑干出血的病人，平均动脉压则与预后无关。其他因素如，性别、脉率、各项实验室指标(如血常规、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、尿素、肌酐等)，在多数研究中被认为对判断预后无意义。

展 望

迄今为止，临床上还没有可以极大地改善高血压脑出血预后、降低病死率及致残率的治疗方法和预防措施。至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识，其中手术方式中经外侧裂显微手术目前为广大神经外科医生所认同，但随着现代科学技术的飞速发展，神经内镜及应用影像设备的立体空间定位有望成为新的手术治疗高血压脑出血的又一里程碑。目前迫切需要多中心随机对照研究结果，现在正在进行治疗国际性协作研究有可能实现这个目标。

参考文献

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    [关键词] 高血压;缬沙坦;贝那普利;效果比较

    [中图分类号] R972+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)11(b)-0059-03

    原发性高血压(essential hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,可以引起一系列症状,是心脑肾等脏器损害的主要危险因素,而且高血压患病率呈增长趋势。根据2002年调查数据,我国18岁以上儿童高血压患病率为18.8%[1],我国高血压人群中轻中度高血压占60%以上,因此有效降压治疗是人们追求的目标。缬沙坦为非前体药,几乎无肝脏首过效应,药物相互作用少,是一种强力高选择性半衰期长达24 h的降压持久药,贝那普利是一种前体药物,抑制血管紧张素Ⅱ形成,且s,s-光学异构体作用最强。为将二者效果进行比较,现将本院使用该两种药治疗103例原发性高血压患者的临床资料进行分析如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选择2010年2月~2011年2月本院住院治疗的原发性高血压患者,均符合国际高血压学会诊断标准[2],有下列情况者予以排除:(1)不稳定性心绞痛;(2)急性或陈旧性心肌梗死;(3)心力衰竭;(4)严重心律失常;(5)严重肝肾功能不全;(6)血钾≥5 mmol/L;(7)继发性高血压;(8)收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥120 mm Hg。共入选103例按随机化原则将其分为缬沙坦组和贝那普利组,缬沙坦组53例,男36例,女17例;平均年龄(68.5±7.9)岁;收缩压平均(157.3±17.5) mm Hg,舒张压平均(98.2±5.8) mm Hg,继往曾使用药物治疗39例。贝那普利组50例,男34例,女16例,平均年龄(68.5±7.3)岁;收缩压平均(151.1±13.1) mm Hg,舒张压平均(96.8±6.7) mm Hg,继往曾用药物治疗42例。两组性别、年龄、用药前血压比较差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

    1.2 用药方法

    贝那普利组采用贝那普利10 mg,1次/d;缬沙坦组采用缬沙坦(北京赛科有限责任公司生产,国药准字H20030638)80 mg,1次/d;共观察12周。用药期间不使用其他降压药物,若病情变化需采用其他药物或改变剂量退出本实验。

    1.3 测量方法及观察指标

    每名患者均由经治医生使用同一袖带台式标准水银血压计测坐位或卧位右上臂血压。血压均在同一时间段测量,测量3次取其平均值。每周对所有患者进行1次生命体征检测,服药期间观察病情记录不良反应。

    1.4 疗效标准

    (1)显效:血压降至<140/90 mm Hg,65岁以上控制在150 mm Hg以下,舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常,或下降≥20 mm Hg;(2)有效:舒张压下降未达到10 mm Hg但降至正常,或下降10~19 mm Hg;(3)无效:未达上述水平。

    1.5 统计学分析

    采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理,计量数据以x±s表示,两组药物治疗前后组间和组内血压、心率变化比较采用t检验,疗效及不良反应的比较使用χ2检验,α = 0.05为检验水准。

    2 结果

    2.1 治疗效果

    用药12周后,缬沙坦组收缩压与舒张压明显低于用药前(t = 2.73,P = 0.008 1;t = 2.61,P = 0.009 1)。贝那普利组收缩压与舒张压也明显低于用药前(t = 2.68,P = 0.089;t = 2.57,P = 0.009 3)。此结果表明,缬沙坦组降压幅度大于贝那普利组,见表1。缬沙坦组总有效率为92.45%(49/53),其中显效30例(56.60%),有效19例(35.85%),无效4例(7.55%);贝那普利组总有效率为88.00%(44/50),其中显效29例(58.00%),有效15例(30.00%),无效6例(12.00%);两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2 = 2.51,P > 0.05)。

    2.2 不良反应

    用药后缬沙坦组出现面色潮红、头昏各1例,均能耐受,贝那普利组出现干咳3例,均耐受,未处理,两组血糖、血脂、肝肾功能结果比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

    3 讨论

    原发性高血压是当今世界最常见的心血管疾病,其发病机制较复杂,按2006年我国人口的数量与结构,估计目前我国有两亿高血压患者,一旦确诊高血压需终身服药,一部分患者不能耐受药物不良反应而自行停药,改用他药,导致血压控制不佳,而血压水平与心脏危险因素呈线性相关。缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,通过直接阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥降压作用,其不仅有降压作用,还可防止甚至逆转高血压对心血管的不良重塑[3]。缬沙坦对AT1受体具有高度特异性作用,临床借助这一机制用于高血压治疗[4],且缬沙坦治疗轻中度高血压疗效确切,安全性好[5-6]。贝那普利属于ACEI类药,ACEI能阻断AngⅡ合成,抑制血管紧张素转换酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用,此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护作用,但常见低血压、皮疹及干咳副作用,ARB可降低心血管病史患者心血管并发症的发生率[7-8],和高血压患者心血管事件危险,不良反应少见[9]。

    本研究与ACEI类为对照观察缬沙坦对原发性高血压患者临床疗效及安全性,结果表明口服缬沙坦12lunwen.1KEJIan.com 周后,缬沙坦对于原发性高血压降压幅度均大于贝那普利,不良反应少且轻微,使用前后血胆固醇、三酰甘油、血糖、肝肾功能等部分血生化指标无明显改变,是一种新型、安全、有效且在同类药物中价格较低、经济效益比较高的药物,适合在基层原发性高血压患者中使用。

    [参考文献]

    [1] 王陇德. 中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:53-57.

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    [3] 单文卫,申丽萍,常晓红. 沙坦类降压药的研究现状与临床评价[J]. 中国心血管病研究杂志,2009,7(8):622-625.

    [4] 何华妮,柯华. 苯那普利与缬沙坦联合治疗糖尿病肾病合并高血压的疗效[J]. 右江医学,2010,38(4):420-421.

    [5] 程鹏,李薇红,华剑,等. 缬沙坦治疗轻中度高血压有效性与安全性的系统性评价[J]. 中国医药指南,2011,9(23):211-215.

    [6] 郭秋云. 缬沙坦联用施慧达治疗原发性高血压疗效分析[J]. 中国医学创新,2010,7(34):167-168.

篇4

【关键词】高血压；老年人；临床特点；治疗

【中图分类号】R635 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3523-02

老年高血压是常见的老年慢性疾病，具有脑出血、脑血栓、脑栓塞、心力衰竭、肾脏损坏等多种严重并发症，是老年人致死或致残的主要危险因素。流行病学调查显示：我国65岁以上老年人中35%有高血压，其中67.4%的患者血压没有得到较好的控制，因此实现老年高血压患者平稳、安全降压，对减少并发症及死亡具有重要意义。对本文就老年高血压临床特点及药物治疗现状综述如下。

1 老年高血压临床特点：老年患者因病程长、伴发病多、药物治疗种类多而具有以下特点[1-3]：

1.1 单纯收缩期高血压多：

表现为收缩压升高、脉压增大，并且随着年龄增张，单纯收缩期高血压（Isolated Systolic Hypertension， ISH）发病率也在升高。研究显示：随着脉压增大，老年患者心血管事件发生率及死亡率也在升高。

1.2 老年高血压患者性低血压及卧位高血压发生率高：

多由于脱水、失血等诱因、或长期不规律服用降压药、抗抑郁药等相关，治疗上更注重纠正诱因、非药物治疗。

1.3 血压波动大：

血压“晨峰”现象多，同时易发生餐后低血压（Postprandial Hypotension， PPH）。

1.4 老年高血压多病共存情况多：

高血压病程越长，靶器官受损的机会就越多，与多种疾病共存的机会就越高，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中）、心脏疾病（心肌梗死、心力衰竭）、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。并且血压控制不理想，发生率越高。

1.5 难治性高血压发生率高，且难治性高血压能加速靶器官损伤。

2 老年高血压治疗

老年高血压降压理念已由单纯降压转为降压达标。高血压治疗的主要目的是：最大程度地降低心血管病发病和死亡危险。我国指南建议降压目标值确定为

2.1 利尿药

利尿剂是临床上应用最早的降压手段之一。2011年美国老年高血压治疗专家共识推荐利尿剂是老年降压治疗的一线药物，而且也是联合用药的首选药物。其作用原理主要是通过减少钠和体液潴留，降低血容量而使血压下降。适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗，可单独用，并更适宜与其它类降压药合用。但是利尿药物对于血糖、血脂、及尿酸有影响，对于合并有糖尿病、高脂血症、高尿酸血症患者应用受限，长期应用还需检测电解质，预防电解质紊乱。有研究发现吲达帕胺和托拉塞米除有与普通利尿药相似的降压作用外，还有一定的抗钙作用，是一种新型强长效降压药并且对血糖、血脂代谢影响小，尤其适用于左心室肥厚的轻中度高血压患者，避免了高血糖、高脂血症限制利尿药物的应用[5-6]。在老年高血压患者中，特别是有心脑血管急症高风险因素的患者中，尤其要注意初始剂量需小，以免过度利尿引起机体脱水，血液高凝，易导致脑心梗等。

2.2 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers， CCB）类药物作用机制是通过抑制平滑肌L型钙通道从而降低细胞内钙离子浓度，使平滑肌松弛，血管扩张从而发挥降压作用。从结构上分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。CCB由于其降压治疗耐受性好，尤其适用于血管弹性差、左心室舒张功能降低、合并其他心血管异常的老年患者，但是对于心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。目前指南推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物，与其它基本降压药物均可联合使用[7]。该类药物在老年高血压患者应用中需注意避免短效、大剂量应用，预防性低血压的发生。

2.3 β受体阻断药

其降压机制是抑制交感神经，降低心肌收缩力，减少心输出量，增加左室射血分数，改善心率变异性，增加心力衰竭患者的运动耐量。β受体阻断药在高血压治疗中应用存在争议，日本抗高血压指南不把该类药物作为常用药物，但在欧美及我国，该类药物仍为基础用药，尤其适用于伴有冠心病的高血压患者。该类药物在老年高血压治疗应用中需注意，因为老年患者常存在心动过缓、窦房结功能异常、慢阻肺等疾病，临床应用时需严格掌握适应症，同时应当注意，尽量选择卡维地洛、美托洛尔等高选择性长效类β受体阻断药[8]。

2.4 血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药类药物

血管紧张素转化酶抑制药（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）主要降压机制表现在两点：其一就是抑制循环和局部组织中的转换酶，使ACEI 不能转变为血管紧张素（Angiotensin type Ⅱ receptor， ATⅡ），从而使血管舒张，降低血压； 另外就是减少缓激肽的降解，使体内缓激肽水平升高，扩张血管，降低血压。ACEI不仅具有良好的降压作用，对高血压患者的并发症及一些伴发疾病也有改善作用，尤其适用于伴有心力衰竭、左室肥大、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者[9-10]。禁用于高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者。最常见的不良反应是干咳，也是治疗中停药或者换药的主要原因。

AT1受体拮抗剂（Angiotensin type Ⅱ receptor blockers， ARB）类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI出现咳嗽等副作用的患者。

2.5 α 受体阻滞剂

α1 受体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的α1 受体，使血管扩张，致外周血管阻力下降及回心血量减少，从而降低收缩压和舒张压本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现性低血压耐药性，使应用受到限制。

3 抗高血压治疗的新技术

3.1 肾脏交感神经射频消融术

随着医学介入技术的不断发展，在抗高血压特别是难治性高血压方面，研究发现经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压具有较好的应用前景，同时肾脏交感神经射频消融术可改善糖代谢和耐药性高血压的控制情况[11-13]。肾交感神经射频消融术是治疗顽固性高血压的技术，在我国几家医院已应用于临床试验，但由于远期结果尚不明确，目前在国内只有几家医院在专家严格把握适应症的条件下开展，不过相信随着研究的不断深入，肾交感神经射频消融术将会为难治性高血压提供新的治疗策略。

3.2 基因治疗

遗传因素作为高血压发病的原因之一，基因治疗也成为抗高血压治疗的热点。基因疗法包括基因增强和基因抑制两方面。基因增强就是通过静脉注射或靶组织局部注射将目的基因转染到体内，使之表达相应蛋白以达到治疗高血压的目的，此类基因有一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase， NOS）基因、ANP基因、肾上腺髓质素基因、肾素结合蛋白基因等；基因抑制主要采用反义技术和de2coy 技术，对引起血管收缩和高血压的过分表达的基因采取反义抑制或封闭，抑制复制、转录及翻译，从而抑制引起高血压的活性蛋白的产生，相关研究主要集中在血管紧张肽原和AT1受体的基因抑制[14-16]。目前动物实验研究发现基因治疗不仅能够持续稳定降压，还有可能从遗传基因层面控制高血压的发病及家族遗传。动物实验研究结果令人鼓舞，但是转化到临床应用还有不少问题尚需解决，如靶基因的选择与界定、安全有效的载体选择等，还需进一步研究。

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篇5

中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）06_0516_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.27老年高血压作为高血压的一种特殊类型，正日益成为重要的研究课题。有研究表明，老年高血压患者经过有效降压治疗能显著减少心血管病发生率和病死率。临床常采用药物治疗老年高血压，有单一和联合用药，效果不一。因此，为了能使血压控制达标，近年来几乎所有的降压临床试验都采用了联合治疗方案。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵消不良反应，保护靶器官。近10年来，降压治疗已经从单药序贯治疗方案或阶梯治疗方案向联合治疗方案发展，并成为临床降压治疗的主导方案。为此，我们观察比较单用ACEI类、ACEI联用CCB及ACEI联用CCB及小剂量利尿剂3种降压方案治疗老年人高血压的临床疗效。

1资料及方法

1.1一般资料：选择杭州市东新街道社区2013年1月至2013年12月老年高血压住院或门诊患者95例，所有入选患者遵循自愿原则，且均符合高血压相关诊断标准，排除继发性高血压，严重心、脑及肾等并发症疾病患者。其中男56例，女39例，年龄60～80岁，平均（68.42±3.54）岁，病程6～12年。按2010年中国高血压防治指南标准，诊断2级高血压48例，3级高血压47例。

1.2方法：采用随机平行分组对照方法将上述受试对象分为3组，A组：30例，收缩压（SBP）（175.42±10.61）mmHg，舒张压（DBP）（92.72±4.12）mmHg，给予贝那普利片：10mg，每日一次，连续6周；B组：32例，SBP（176.93±10.32）mmHg，DBP（92.26±4.31）mmHg，给予贝那普利片：10mg，每日一次+苯磺酸氨氯地平片：5mg，每日一次，连续6周；C组：33例，SBP（175.83±10.25）mmHg，DBP（93.73±4.32）mmHg，给予贝那普利片：10mg，每日一次+苯磺酸左旋氨氯地平片：5mg，每日一次+氢氯噻嗪片：12.5mg，每日一次，连续6周。观察内容：①血压水平：每天测量坐位右上肢血压各3次，取其平均值，观察治疗6周后血压下降幅度及是否达到目标血压水平的百分率。②心率、肝、肾功能变化。③不良反应：有无干咳、头痛、踝部水肿、疲乏等情况。

1.3统计学处理：所有结果均经SPSS13.0版统计学软件处理，计量资料以（x-±s）表示，组内、组间血压比较采用方差分析，配对t检验及t检验，率的比较Fisher精确概率法检验，P

2结果

2.13组治疗前后血压水平的比较：3组患者治疗前血压比较差异无统计学意义，降压治疗2周后血压开始下降，第6周各组血压与起始血压比较，SBP、DBP均明显下降，并处于稳定状态，配对t检验差异有统计学意义（P

2.2各组降压达标率比较：C组与A、B组SBP、DBP降压达标率比较差异有统计学意义（P

3讨论联合用药是高血压治疗趋势，《中国高血压防治指南（2010年修订版）》也指出为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种不同机制的降压药物联合治疗[1]。联合治疗是优化高血压治疗模式的重要策略，2级以上高血压患者或超过目标值20/10mmHg者应采用联合治疗方案[2，3]。ACEI、CCB及小剂量噻嗪类利尿剂联合应用具有以下优势：1）CCB类主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者卒中风险，长效CCB制剂具有降压作用温和，不易使血压波动过大，本身具有逆转左心室肥厚等特点，符合老年高血压降压的原则[4]。2）ACEI类作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。3）CCB类具有直接扩张动脉的作用，ACEI类通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI消除。4）利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI合用则抵消此不利因素。此外，ACEI由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。针对老年人多合并易致心功能、肺功能不全等慢性疾病，此治疗方案无明显临床禁忌证。综上所述，在老年人中以长效ACEI、CCB及小剂量噻嗪类利尿剂的联合应用治疗效果较为理想，同时克服了单一大剂量药物的不良反应，并可提高服药依从性，对于老年高血压是一种较为理想的治疗方案。

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篇6

【摘要】面对高血压患者急速增加并且患者年轻化的严重情势，从新审视抗高血压的临床效果，从新的视角探索如何防控高血压是医疗战线工作者们刻不容缓的使命。笔者拟从使用他汀类药物治疗、对动脉系统的全面降压、通过对患者昼夜动态血压监测三个方面来论证重新认识降压效果的重要性与合理性。

【关键词】高血压 降压效果 防控 新视角

高血压是最重要的心脑血管疾病危险因素之一。据2002年全国居民营养与健康状况调查［2］，我国成人高血压病患者高达18.8%，每年新增高血压患者1000万，2009年全国高血压患者已达1.6亿［3］。即使对于轻度高血压升高，甚至正常高值［130-139／85-89mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)］或高血压前期（收缩压为120-139／80-89 mmHg）患者，他们罹患卒中与急性心肌梗死等心血管疾病的危险也显著高于血压处于理想水平者（120／80mmHg）。尽管形势不容乐观，但令人欣慰的是高血压能够有效控制。早在2000年举办的《心脑血管疾病多重危险因素控制会议》就强调治疗高血压的目的“不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病发病率和病死率”［4］。

临床实践证明，使用有效的降压治疗药物降低血压，可以显著减少卒中、心肌梗死以及心力衰竭等严重心脑血管并发症。高血压防治工作如今业已在一定程度上得到了医疗工作者以及广大高血压患者的重视，笔者旨在从新的视角探索控制高血压的途径，从而进一步提高降压治疗的质量。

一 他汀类药物治疗效果

我们知道，高血压患者最易发生冠心病。如果要有效地预防高血压患者发生冠心病，那么防控与治疗就不能仅仅限于降低血压本身。当前，高血压治疗领域面临的艰巨挑战之一就是何以最大限度地降低高血压患者罹患冠心病的风险。早期权威研究结果已经表明，如若降压药物联合他汀类降脂药物对高血压患者进行治疗的情况下较单一的降压药物治疗更能卓有成效地降低缺血性心脏病风险。近年研究表明，他汀类药物不但可以调节血脂，改善内皮功能，抵抗炎症、抗氧化，而且还能抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板活化，故而能够显著延缓甚至逆转动脉粥样化。2005公布的ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压一级预防临床研究，其降脂分支ASCOT-LLA入选至少合并3个心血管危险因素，且TC不大于6.5mmol／L的高血压患者，他们在严格控制血压的前提下，随机接受了阿托伐他汀10mg／d或安慰剂治疗。这一研究得出如下结论：“在降压基础上加用阿托伐他汀，LDL-C从3.44mmol／L降至2.32mmol／L，在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀可进一步显著降低冠心病事件36%，另外卒中也进一步下降了27%”［2］。ASCOT研究结果打破了单纯降压治疗冠心病获益不显著的僵局，推动了高血压治疗指南的更迭。2007年欧洲心血管学会／欧洲高血压（ESC／ESH）高血压指南明确提议，对于高危心血管病的高血压患者，其基线TC或LDL-C是否升高在所不问，都要接受他汀类药物治疗。英国高血压学会指南委员会主席布兰．威廉姆斯（Bryan Williams）在J Am Coll Cardiol上评论道，降低心脏病和卒中风险是对高血压患者的主要治疗目标，实现这一目标的强有力的辅助手段是使用他汀类药物。鉴于他汀类药物治疗的有效性，它应当成为高血压患者的常规治疗。

二 动脉系统的全面降压

医疗人员应在空间上考虑到血压的变化与复杂性。根据有关研究，从主动脉到周边中小动脉，血压不断上升，呈放大效应。所以，主动脉收缩压会明显地低于肱动脉的收缩压。一旦动脉发生硬化，中心主动脉与肱动脉的血压差异就会呈现逐渐下降的趋势。有研究表明，降压药物虽然不同，然而它们对肱动脉血压的作用相似，但是对中心动脉收缩压的作用却差异显著。20006年Williams B 、Lacy PS与Thom SM等学者发表的大动脉功能终点（ASCOT／CAFE）研究表明，“氨氯地平与阿潜洛尔相比，肱动脉收缩压下降幅度相似，但中心动脉收缩压则多下降了4mmHg”［1］。

此种差异或许表明氨氯地平在有效预防心脑血管并发症方面比阿潜洛尔效果更好，但依然有待于通过医学界研究证实。

除中心动脉外，微小动脉等阻力血管内的血压也可能是造成降压药物不同预防并发症的原因。ACEI与ARB等血管活性药物可扩张微小动脉，降低这些小动脉的压力很可能是这两类药物能够有效地预防肾功能不全与心衰的主要原因。

三 监测服用降压药物后的昼夜动态血压

高血压患者血压变化具有复杂性，医疗人员在诊断、治疗高血压患者时应考虑到时间因素。观察血压的昼夜动态变化（特别是夜间血压与晨起血压），可以准确地预测心脑血管并发症的发生。目前，市场上各种降压药物在控制血压方面因时间而差异较大。仅有极少数药物（如长效的钙离子拮抗剂氨氯地平）一次服药能够控制昼夜血压，即能够在每天早上服药后在次日早上仍有足够的降压作用，控制所谓的“晨峰血压”。对于其他很多降压药物而言，虽然它们的制造商在用量上注明让患者服药的频率为一天一次，然而事实上这些药物的疗效并不会达到一昼夜。换而言之，患者每天晨起后服用降压药，次日的晨峰血压不会得到有效控制。由于血压是一个需要长期、持续控制的心脑血管疾病危险因素。如果一种降压药物不能控制昼夜血压，或者对控制晨峰血压无济于事，那么毫无疑问该降压药物预防心脑血管并发症的效用会显著下降。

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篇7

关键词：老年人高血压 治疗 注意的问题

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.252

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0228-01

高血压是临床常见病，是心脑血管病的重要危险因素，也是可干预因素。老年人高血压如控制不良，则可引起严重心脑血管并发症，是致死致残的主要因素。

1 老年人高血压应注意的两个问题

1.1 脉压[1，2]。脉压增高是老年人高血压应注意的一个重要问题。大多数老年人高血压表现为脉压增大，脉压增大是反映动脉弹性差的指标，脉压越大反映动脉硬化程度越严重。脉压是心血管病的重要危险因素之一，脉压每升高10mmHg，患心血管病的危险就增加1.19倍。脉压越大颈动脉内中膜厚度越厚，检出斑块的危险越大。脉压与女性动脉内斑块形成有较强的关联。

1.2 单纯收缩期高血压[3]。单纯收缩期高血压是老年人最为常见的高血压类型，收缩期血压的增高可加速动脉粥样硬化，对心脏、肾等重要脏器的致病作用大于舒张压，而加强对老年收缩期高血压的防治则可减少冠心病和脑卒中的发病和死亡。老年单纯收缩期高血压的影响因素有：①年龄，单纯收缩期高血压的患病率随年龄的增大而明显升高；②性别，老年女性单纯收缩期高血压患病率升高的幅度比男性显著；③超重，超重和肥胖可增加单纯收缩期高血压的患病率。

2 老年人高血压治疗中应注意的问题

2.1 药物治疗。六大类降压药，利尿药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β受体阻滞药、钙拮抗药、醛固酮等均可用于老年高血压病人。合并脑供血不足宜选用ACEI钙拮抗药和利尿药；合并肾功能受损宜用ACEI和钙拮抗药；合并心衰宜用ACEI，不宜用硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓（硫氮卓酮）可用氨氯地平；合并糖尿病可选用ACEI或钙拮抗药；合并冠心病选择长效钙拮抗药或β受体阻滞药是有益的。

2.2 心理治疗。老年人高血压中有一部分为“白大褂高血压”，另有一部分为生气烦恼后血压升高，平息后好转，说明心理变化对血压的影响在治疗中的重要性。据病人的心理特点区别内向投射性心理与外向投射性心理，采取不同的心理对策，以纠正心理认识偏差。据病人在治疗过程中出现的心理问题如焦虑、忧郁、急躁等进行心理教育，使其配合治疗。

2.3 其他治疗。对初次发现血压超过高血压标准不多的病人先建议用改变生活方式的方法，如运动疗法、饮食疗法。

2.4 健康教育[4]。根据高血压及老年人的特点，进行健康教育，有利于老年人对高血压加深认识，了解到有关高血压的知识及治疗中应注意的问题，更好的配合治疗。

2.5 高血压前状态[5]。美国关于高血压预防、检测、评估和治疗的全国联合委员会的第七次报告中首次提出将收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg列为高血压前状态。高血压前状态强调作为危险因素的一级预防，不需要用药，而需要改变生活方式，戒烟、戒酒、限盐、合理饮食、坚持运动、控制肥胖。

3 治疗中的误区

3.1 盲目用药，滥用药品。治疗学的最高目标在于延长生命，减少事件同时提高生活质量。而有的临床医师在发现高血压后不分析原发性、继发性，是否为一过性高血压，而急于给药，用药过程中不按最新的临床指南选药，用药针对性不强。

3.2 片面用药，配伍不当。高血压是一种多因素引起的疾病，治疗措施亦应采用综合治疗，尤其初发高血压，在血压不是很高的情况下，宜先用非药物治疗措施，如改变生活方式、运动疗法、饮食疗法等，同时药物治疗期间也可配合以上治疗；另注意药物的搭配，不可同一种类药物叠加使用。

3.3 未体现“个体化”原则。不能适时据病情的变化改变用药，对某些个体化倾向较大的药物，不能因人、因时、因病情而异。如β受体阻滞药、利尿药的配伍等，对病情变化或血压控制不理想时，不能及时调整剂量与药物。

3.4 血压越低越好。有人认为血压降的越低对病人越有好处。对老年人而言，研究表明，血压降的太低（收缩压75mmHg时脑卒中的发生率随血压的升高而增加，提示降血压“越低越好”不是老年人的治疗策略。

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篇8

[关键词] 顽固性高血压；螺内酯；氢氯噻嗪；疗效观察

[中图分类号] R544.1 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）03（c）-052-02

目前，高血压患病率在逐年增加，但高血压的控制率影响了高血压病和高血压并发症的防治。特别是顽固性高血压,血压控制效果差，会导致高血压患者心脑血管等并发症发病率增加。本研究观察联用螺内酯治疗顽固性高血压临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年3月～2010年3月顽固性高血压患者174例，以上患者高血压诊断均符合1999年WHO制定的高血压诊断标准，以上患者均经过3种或者3种以上抗高血压治疗，如利尿剂、钙离子拮抗剂、ACEI类药物或者其他抗交感神经系统药物，治疗时间超过1个月，但是血压仍然没有改善。同时排除以下患者：继发性高血压患者、心力衰竭患者、严重心脏瓣膜病患者、扩张型心肌病患者、严重房室传导阻滞患者、严重肝肾功能异常患者。以上患者均对本试验知情同意。将以上患者随机分为两组，观察组和对照组。观察组87例，其中，男46例，女41例，平均年龄为（48.1±9.1）岁，入院时血压为收缩压：（166.8±8.6） mm Hg；舒张压：（94.1±6.1）mm Hg。对照组87例，男47例，女40例，平均年龄为（47.3±8.7）岁，入院时血压为收缩压：（164.2±7.4）mmHg；舒张压：（94.2±5.4）mm Hg。两组患者在性别、年龄、入院时血压等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

观察组患者给予螺内酯20～40 mg/d；对照组患者给予氢氯噻嗪25～50 mg/d。两组患者其他抗高血压药物相同。根据患者的血压监测情况，从小剂量开始给药。以上两组患者在治疗期间要尽量维持原服用的抗高血压药物不变，包括剂量和种类不变。治疗期间每周定期检测患者血压；定期监测患者电解质、血糖和血脂等改变情况；两组患者均治疗12周。

1.3临床效果评定

患者舒张压下降大于10mmHg，并下降到正常水平，或者下降大于20mmHg，为显效；患者舒张压下降小于10 mm Hg，并降低正常，或者下降10～19mmHg，或者收缩压下降大于30mmHg，为有效；血压没有达到上述标准，为无效。

1.4统计学分析

采用统计学软件SPSS 13.0对两组患者所得数据进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P

2 结果

两组患者治疗后临床效果评定情况。观察组总有效率与对照组总有效率比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

少数高血压患者虽经过较大剂量的药物联合治疗，但是患者血压仍然没有达到目标水平，称为顽固性高血压。顽固性高血压病因比较复杂[1-2]，可能与以下几个方面有关系：①饮食不当：有些高血压病患者是饮食不当造成的。饮食不当可导致动脉硬化，影响血管弹性，导致血管痉挛，可使血压难以控制。②用药单一：忽视了药物的综合治疗，高血压久治不降。③体重原因：对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压患者如果单纯依靠降压药物治疗，而不减轻体重，血压下降往往不理想。④患者精神状态差：血压升高与精神状态有密切关系，不良情绪可导致交感神经紧张，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降。⑤缺乏运动：高血压病人缺乏运动，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降。

顽固性高血压目前降压药物的选择多主张联合用药。螺内酯属于醛固酮拮抗剂，属于低效能利尿药。肾素-血管紧张素以下激活后，血管紧张素Ⅱ能够使小动脉平滑肌收缩，使外周阻力增加，同时刺激醛固酮分泌增加，醛固酮有保钠排钾作用，这些作用均可以导致血压升高。螺内酯不但能够拮抗醛固酮作用发挥降压作用，同时可以通过减少醛固酮分泌对心肌纤维抗胶原抗纤维化作用，能够有效防止心肌增厚。高血压患者醛固酮处于分泌增高状态，应用螺内酯降压具有安全持久效果[3]。

在本研究中，观察组患者联用螺内酯后，血压得到显著控制，总有效率显著高于对照组，说明联用螺内酯能够改善顽固性高血压患者血压情况，临床效果显著，值得借鉴。

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篇9

原发性高血压病人，生活上应首先做到低盐低脂、合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡，这也是高血压治疗的前提。

原发性高血压的治疗原则在于降低血压，尽量减少心、脑血管病风险。围绕这个原则，可供选择的治疗方案较多，选择上有一定的灵活性，也有一定的原则性。目前，临床上应用的降压药，除急救药品外，大致可分为以下十种：钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、选择性α-受体阻滞剂、选择性α-β受体阻滞剂、中枢性降压药、复方降压药、中成药降压药。

上述十种降压药物，最常应用的是前五种。其余除复方制剂和中成药降压药也较常应用外，α-受体阻滞剂，α-β受体阻滞剂和中枢性降压药，一般用于特殊类型的高血压，如α-受体阻滞剂可用于高血压并前列腺肥大有排尿障碍者，但有可能引起性低血压，老年人慎用；中枢性降压药甲基多巴对胎儿影响小，因此可用于妊高症。

目前，对高血压治疗的用药，除年轻的高血压病人可能选用单药治疗外，一般中年以上的高

血压病人均采用联合用药，这样既发挥降压药物协同或相加的作用，还能减少毒副作用。

按循证医学选择用药

目前，临床医学已经进入循证医学时代，而且不断推出新的治疗指南。如近期推出的氨氯地平加培哚普利的治疗方案，因能持久、平稳降低血压，较少造成血压波动，每天仅服药1次，忘记服药时能随时补服，因此成为中老年高血压病人的首选。服培哚普利引起咳嗽者，可以用血管紧张素受体拮抗剂如缬沙坦替代。

因为高血压往往与动脉粥样硬化并存，最近ASCOT循证医学研究在用氨氯地平治疗高血压的同时，加用阿托伐他汀降低胆固醇，其最终结果与单用氨氯地平加安慰剂相比较，进一步显著降低了致死性冠心病和非致死性心肌梗死等终点事件达53%，使单纯降压不能有效降低冠心病的瓶颈得到了突破。但缺点是目前这些循证治疗方案花费较大，经济条件不佳者难以承受。

根据年龄和个体差异选择用药

年龄越大，心脑血管病的患病风险越高，而且老年人单纯收缩压升高者居多。因此，老年人应尽量选择药效持久、能平稳降压的各类降压药联合用药，如前述。而年轻人血压增高，排除继发性高血压而确定为原发性高血压者，也可以选用价廉的短、中效降压药，但应尽量选用血管选择性好的药物，如卡托普剂、非洛地平等。嗜盐者有容量负荷增重，也可以选用利尿剂，如氯噻酮、吲达帕胺等。年轻人记忆力好，只要遵循医嘱则很少漏服。农村高血压患者经济条件较差，可以选用长效价廉的复方制剂，如复方利血平、北京降压0号等，其优点是价廉而相对有效。

就个体而言，不能耐受一种降压药，可以选择另一种降压药，如服血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，可以用血管紧张素受体拮抗剂替代。服钙离子拮抗剂出现踝部水肿，可以加用利尿剂，实在不能耐受可用血管紧张素受体拮抗剂替代，可供选择的方案很多，在此不一一列举。

根据有无并发症及有无靶器官损害选择用药

高龄的高血压病人往往有很多并发症，有的可能为代谢综合征(高血压、高甘油三酯血症、糖耐量异常、高密度脂蛋白低)，有的合并有糖尿病。对于这些病人的降压策略，应首选对糖代谢有利的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；值得推荐的药物还有α-β受体阻滞剂卡维地洛，该药具有抗氧化作用，具有对代谢综合征的改善作用。高血压合并糖尿病及代谢综合征病人，应避免利尿剂加β-受体阻滞剂伍用，因为利尿剂对糖、脂代谢有不利影响。β-受体阻滞剂可能掩盖低血糖反应，而低血糖反应是糖尿病人在治疗期间较危险的反应之一，需要及时发现及时纠正。高血压合并有尿酸高或血脂高者，也不宜选择利尿剂。高血压伴有哮喘病史者不宜选择β-受体阻滞剂，尤其是非选择性的β-受体阻滞剂如普萘洛尔等。

高血压已出现靶器官损害者，如高血压并发冠心病者，在应用降压药的基础上，应加用他汀类降脂药。高血压出现心律失常者，如缓慢性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等不宜应用β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂如地尔硫，上述两种药物一起应用也属于用药禁忌。高血压并发心衰者则应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，配伍β-受体阻滞剂，必要时可加用利尿剂和洋地黄类药物。

总之，高血压合并其他疾病或高血压已出现靶器官损害者，在用药上应咨询医生，在医生指导下用药。

根据动态血压测试水平选择用药和用药的时间

高血压病人有条件的最好到医院检测24小时动态血压水平，了解血压昼夜节律及晨起峰值，大部分高血压病人为晨起后血压逐渐升高，其峰值出现在10：00～11：00时，少数峰值出现在下午，罕有夜间血压增高者。在用药上按循证医学选药最佳，如氨氯地平加培哚普利晨起服药，可有效控制24小时血压。因经济原因不能按循证医学选药，也可选用价廉的短、中效降压药，如卡托普利加非洛地平，前者1日3次口服，后者1日2次口服夜间有血压升高，可适量加用短、中效降压药，但不宜服用利尿剂，以免影响睡眠。

根据药物疗效和价格的比值选择用药

篇10

高血压防治在农村和城市中存在巨大差别，农村高血压防治情况严峻[1]，乡村医生作为最基线的高血压管理者在其中起着关键作用。2009～2012年连续对云南多个县的乡村医生进行了现状调查及高血压培训，试图总结出较为有效的乡村高血压培训模式，现将结果总结如下。

 

资料与方法

2009年开始对西盟佤族自治县、龙陵县、云县、沧源佤族自治县、马龙县、勐海傣族自治县全县乡村医师进行高血压调查及培训。由当地卫生局或县、乡政府负责通知辖内所有乡村医师参加。由昆明市选派高血压方面专家下乡进行培训。

 

研究方法：以武阳丰主编的中华医学电子音像出版社出版的《高血压防治基层实用规范》为教材[2]，先对培训教师以此教材为标准进行培训。对参加培训的乡村医师先以调查问卷进行基本情况调查，然后进行6～7学时的《高血压防治基层实用规范》培训，在培训时免费发放基层常用的氢氯噻嗪、尼群地平、卡托普利、倍他乐，并在培训前后分别接受不记名的培训教材内置“高血压基层防治规范培训问卷”测试。并对调查问卷及测试进行综合整理。培训问卷包括了高血压诊断标准、生活方式改善、常用降压药分类和高血压治疗原则等19个问题。发试卷1224份，回收1224份。回收率100%。

 

统计学处理：各部分数据均使用EXCEL进行数据录入，并建立数据库。应用SPSS11.5软件包进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，率的比较用χ2检验，两组间均数比较用t检验，P<0.05为显著性水平。

 

结 果

基本情况：1224名乡村医生中，男843人（68.9%），女381人（31.1%），平均年龄38.6±18.8岁，学历以中专或高中为主（62.4%）、行医方式以中西医结合（42.5%）和西医为主（41.7%）。

 

乡村医生培训前最常开具降压药结果是复方降压药排在第1位，其次是西药中的钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类、β受体阻滞剂，详见表1。

 

培训前，乡村医师对高血压的发病趋势增高有了解，但在如何处理上存在欠缺，尤其是继发性高血压处理、老年高血压处理等特殊情况的处理回答准确率较低，经培训，乡村医生在高血压防治理论上均有明显提高，较培训前差异显著，见表2。

 

通过调查问卷，乡村医师获得高血压防治新知识、新方法的主要渠道是专题讲座（56.6%）。开具高血压药物选择药物的主要根据是教科书（48.5%）和药品专题讲座（24.6%）。实际工作中最需要哪方面知识中以高血压的药物治疗（84.6%）和特殊高血压的诊治（56.9%）最为需要。

 

讨 论

高血压治疗的群体达标是我们追求的目标。已有资料显示[3]，在城乡高血压控制方面有明显的差异，城市高血压防治步向优化管理，而乡村高血压防治一方面是高血压患病人数的剧增，另一方面却是高血压知晓率、治疗率、达标率的明显偏低。这种情况除了和农民本身不重视高血压外，也很大程度上和直接与农民接触的一线乡村医师高血压防治水平有关。本文研究显示，乡村医师以高中、中专学历为主，在高血压防控知识方面欠缺，药物选择也已短效、价廉的降压药为主，和刘莉等在辽宁农村调查结果相符[4]，也证实了乡村医师对高血压管理的不足。

 

在如何提高农村高血压防控水平上，不同研究也探讨了各种模式，山东于保荣试行了农村高血压糖尿病患者实施免费药物补偿的做法[5]，结果显示存在用药方案科学性欠缺、工作经费和管理不到位问题，建议对高血压实行个性化管理，而培训基层医生是对广大农村高血压提高高血压防治水平的重要途径[6]，本研究也显示在1～2天的集中培训中，乡村医师对高血压的防控理论水平明显提高，北京王馨的研究更是显示了社区和农村医师在社区使用《高血压防治基层实用规范》能有效提高社区医生对高血压的诊治水平，并显著降低相关医疗费用，提示《规范》对改善我国高血压防治状况具有重要推广价值。通过本研究再次显示加强对乡村医师高血压的规范化培训迫在眉睫。建议各级政府应加大对农村社区高血压防治的投入，提供多种机会对一线医师进行培训，强化村医对高血压综合防控意识，使农村高血压的知晓率、治疗率和控制率尽快得到较大提高。

 

参考文献

1 李易，卢竞前.农村高血压调查及防治[J].岭南心血管病杂志，2012，18（1）：94-96.

2 武阳丰.高血压防治基础实用规范[M].北京：中华医学电子音像出版社，2007：1.

3 卓郎，韩令才，陈娟.农村社区高血压防治策略的研究[J].中国农村卫生事业管理，2005，25（3）：35-36.

4 刘莉，于丽娅，穆慧娟，等.辽宁省乡村医生抗高血压药物开具习惯现况调查[J].中华医学科研管理杂志，2012，25（5）：331-333.

5 于保荣，马吉祥，张小娟.农村高血压、糖尿病患者实施免费药物补偿的做法及效果研究[J].卫生经济研究，2010，9（278）：31-33.