机械基础笔记范文

导语：如何才能写好一篇机械基础笔记，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

看到孩子的鼻子突然出血，很多家长都很紧张，尤其是第一次遇到这种情况，更是不知道该怎么办才好。鼻出血是人体最常见的出血，医学上称为鼻衄。鼻出血大多数为单侧出血，少数情况为双侧出血。可表现为间歇性反复出血，也可能是持续性出血，而且出血量多少也不一样。反复鼻出血有可能导致贫血。孩子鼻子的出血部位绝大部分是在鼻腔前部，一般出血特点为：量少、次数多、容易止住。

流鼻血的紧急处置方法

一旦遇到孩子鼻出血，要让他立即低下头，马上用拇指和食指持续压住孩子的两侧鼻翼，压向鼻中隔部。一般情况下，只要压迫5 ～ 10 分钟以上，大多数孩子的鼻出血都能止住。在给孩子捏鼻止血时，要安慰孩子，别让他惊慌哭闹，告诉孩子，要张大嘴呼吸，一会儿就没事了。大人也不能紧张，否则会影响孩子的情绪。

在压迫鼻翼止血的同时，可以在孩子的前额部敷一块冷水毛巾。冷敷会使血管收缩，也能起到止血的作用。

孩子流鼻血，不能这么做

以前很多家长遇到孩子流鼻血时常采用的一些止血方法，其实并不妥当。

用纸巾或药棉堵住鼻孔止血。因为用纸巾或药棉堵塞鼻腔并不能达到压迫止血的目的，而且反复往鼻子里塞纸巾还会扩大出血创面，使鼻子出血更厉害。

让孩子往后仰头止血。一般家长都认为，让孩子头向后仰，鼻子抬高，血就不会从鼻孔中流出来了。其实这样做很危险。因为把头仰起来后，血虽然不流出来，但它并没有止住，而可能会流到鼻腔后方、口腔、气管甚至肺部。轻者可能引起气管炎、肺炎；重者可导致气管堵塞，呼吸困难，甚至危及生命。如果孩子把血都咽下去，还可能引起胃部不适或疼痛。而且，这样做会使医生无法估计出血量，不利于治疗。

鼻子出血7 种常见原因

1. 气候因素。气候干燥导致鼻黏膜干燥结痂所致，以秋冬季节为多。

2. 外伤。抠鼻子、过于用力擤鼻子、剧烈喷嚏等，都会损伤鼻黏膜血管，导致鼻出血。孩子跌倒后撞伤鼻部，使鼻黏膜撕裂，也会引起鼻出血。

3. 发热。尤其是上呼吸道感染引起的发热、流感、出血热等。

4. 鼻腔和鼻窦有炎症。各种鼻腔和鼻窦的非特异性和特异性感染都会因黏膜病变损伤血管而出血。

5. 鼻腔异物。孩子把纸团、果皮、瓜子、玩具小零件等东西塞进鼻腔，容易造成继发感染，引起黏膜糜烂出血。

6. 维生素缺乏。以维生素C、维生素K、维生素P 及钙缺乏多见。

7. 遗传性出血性毛细血管扩张症，这种情况常有家族史。

7 招预防、减缓孩子鼻出血

1. 冬季天气干燥，或夏天气候炎热，都容易导致孩子鼻出血。因此，冬季室内空气干燥时，可使用加湿器增加室内湿度，每天开窗通风。夏季要让孩子多喝水，在室外活动时尽量避免在太阳底下暴晒。这些措施都有利于减少鼻出血的发生。

2. 在季节转换时，可以给孩子的鼻腔滴少许石蜡油、甘油滴剂，使鼻腔保持湿润。有的孩子常常晚上鼻子出血，可在睡觉前用棉签蘸上金霉素软膏，在鼻腔内涂上薄薄的一层，这样可以防止鼻黏膜干燥，有效地减少鼻出血。

3. 合理、科学地安排孩子的饮食，注意纠正孩子偏食的习惯，多喝水，多吃蔬菜，少吃煎炸及肥腻的食物，必要时可适量服用维生素C、维生素A、维生素B2。

4. 不要让孩子经常用手指抠鼻子，大人给孩子清洁鼻腔时，也不能直接用手抠。

5. 注意预防感冒和其他呼吸道疾病。

6. 及时治疗孩子的鼻腔和鼻窦炎症。

7. 告诉孩子不能往鼻子里塞纸团、塑料珠子、玩具、纽扣电池等。不要给3 岁以下的孩子玩那些能塞进鼻子里的小零件。

特别提醒：

如果孩子出现以下情况，家长一定要带他到医院检查，查明出血原因，及时治疗原发病，以免耽误治疗。

反复鼻出血；

篇2

[关键词]柔性连接的铜刷架

防缠绕牵引器

变频电机。

1前言

LNG开发项目使用的低温碳钢输送管道，对于工艺管道内清洁要求尤其严格，管道内的氧化铁、杂质、施工料场存放过程中的沉积物，将对管道装置的安全产生极大危害。在GORGON项目管线建造施工过程中，必须去除此类影响管道质量的隐患，使用常规清洗方法，压力达到150Mpa的高压射流，可以将此类杂质去除，但是成本较高。根据DN750管线品种单一，长度一致（9000mm）特点，经过相关部门技术攻关，成功研制出机械管道内壁除锈机，满足了预制前锈蚀清理的工艺要求，并且降低了生产成本。

2管道内壁除锈机原理

2.1动力端

使用一台三相1.5KW涡轮减速电机，使用变频器控制机器转速，将转速控制在280—350转/分钟。根据管道内截面积，制作底盘及管道支架，使用400*600*15mm钢板作为底盘并将电机固定在上面，将以管道半径作为中心距，将四根导向杆连接在电机底盘上，留出伸缩杆空间，使用8个2寸尼龙转向轮作为滑动载体。

2.2除锈单元

使用和电机涡轮减速器原有的钻杆接口，将一根原配合钻杆截断至500mm，将旋转环连接到中心导向杆前部，这样可以防止人工牵引过程中绳子的缠绕。

根据管道中心距离，使用8根厚壁钢管制作伞形支撑架作为除锈单元的骨架。将前后2根支撑架连接后，预留调整距离和内壁压紧位置。

在300*40*10mm钢板上固定三个平板钢刷作为除锈刷体，平板刷的固定采用M16螺栓固定方便磨损后的更换。除锈刷体后部使用导向杆及弹簧和伞形支撑架柔性连接，构成除锈单元。

3调试

制作完成后，在管道内进行了实验，发现了制作过程中的许多缺陷，主要总结如下

管道内壁不通径，主要存在于管道在运输、装卸过程中挤压变形造成不能除锈机通过，造成除锈机卡堵在管道内，根据此现象调整了电机导向支撑杆长度，改变原有紧贴管道内壁，缩减10mm间隙，防止了卡堵现象的再次发生。

导向轮磨损造成运动轨迹跑偏，在制作过程中，由于没有考虑支撑轮除了要作为轴向滑动外，还要克服电机和除锈单元相互扭力，带来的跑偏并损坏滑动轮现象，根据此现象，将尼龙论改成2寸铸铁轮，改变了导向轮的跑偏现象。

运动中动力端和除锈单元分离，现场使用的是一台1.5KW电机及涡轮减速机。原设计是运用在岩石的钻孔机械，有可以和钻杆分离的接口并带有自锁装置，使用此装置后，在作业过程中设备在管道内不均匀的运动造成设备摆动，使连接动力端和除锈单元的自锁装置脱开，后采用铰链连接后没有再发生脱开现象。

存在电源磨损隐患，由于管道共计9000mm，在电源使用方面，使用一台4kw变频电机及漏电保护单元，电缆使用普通防水电缆，在使用过程中发现电缆在管道内反复拖拉，容易造成电缆磨损，之后改成船用三防电缆并增加了一层尼龙包覆层，从根本上解决了漏电伤害事故的发生。

4除锈效果及应用

除锈机在试验完成后，进行了除锈生产，具有结构简单，操作方便，安全系数较高，除锈速度快等特点。

根据管道内具体状况，采用双向牵引，即在管道两头使用牵引绳牵引，由于在除锈刷设计上采用了螺旋结构，所以管道内壁除锈机具备半自动前进效果，降低了现场操作者的劳动强度。

由于采用优化的产品设计，在实际操作中平均8分钟完成一根除锈作业，每台班可以作业20根，作业产值3000元，比高压射流（8000元/台班）降低5000元/台班。

除锈效果：本方法使用后，能达到半自动化操作，清理后管道内部无毛刺、焊渣、氧化皮，金属内壁光洁，露出金属基面，达到业主要求。在野外施工中，作业简单优于化学清洗、高压射流、喷砂作业。

5需要改进的措施

（1）增加压缩空气吹扫，在除锈过程中将产生的锈及直接吹扫出去，减少一次清理过程。

篇3

关键词：初中历史；教学反思；认真探讨

所谓教学反思就是教师以自己的教学实践过程的思考对象对自己所做出的行为、决策以及由此产生的结果进行审视和分析。它是立足于自我之外的批判地考察自己的行为及情境的能力。美国著名学者波斯纳提出教师成长的规律：“经验+反思=成长”。可见教学反思是一个教师走向成功的必经之路。

我已从事多年初中历史教学，深感历史教学任重而道远，是一个长期而艰巨的工程。同时也让我深深体会到历史教学的乐趣。面对生龙活虎的青春少年，如何调动他们学习历史的积极性和主动性，达到显著的教学效果显得尤为重要。

现在新课程实施以后的内容更多的是结合学生的时代特点，同时要求教师改变过去“填鸭式”的教法，还学生以课堂和学习的自。教与学是交往、互动的，师生双方相互启发、相互沟通、相互补充。在这个过程中老师与学生分享彼此的思考、经验和知识，交流情感，体验观念。从而达到共识，实现教学相长和共同发展。通过开展校本教研活动，根据我所教班级学生的特点，我在上课时让学生充分阅读教材，然后以点拨为主，让学生发挥想象，联系已知知识，发挥学生学习的主动性，与老师共同探讨、步步引申，让学生在知识生活海洋里尽情地畅游。使他们强烈的求知欲得到极大的满足，学习兴趣愈来愈浓。

现在的学生成长在改革开放以后，接受的思想是多元化的，头脑中没有太多的条条框框，获取知识的途径是多渠道的：电影、电视、书刊、网络等，因此获取的知识是多样化的，也有真真假假的。他们上至天文，下至地理，各方面都知道一些，知识可谓五花八门。当然，这其中也包括大量的历史知识。他们憧憬未来，关注现实，经常对现实的问题要问个为什么，却似是而非，容易被事物的表面现象所迷惑。他们拥有强烈的好奇心、旺盛的求知欲和敏捷的记忆力。这就使他们想象力丰富，思维能力具有极大的广阔性。这又给当前的历史教学提出了更高的要求，也给历史老师带来了更大的挑战。

在考试指挥棒的指挥下，历史这门学科成为单纯的复述性学科，强调记忆性成为历史教学的一大特点。教学中很少有学生的探究性、分析性的思维过程。具体而言，从教学方法来看，还比较单一、陈旧，学生的主体地位体现得不够。很大程度上是教师的“一言堂”。如何突破传统的教学方法，让历史课焕发出应有的生机与活力，这是历史教学反思的一个重要方面。从教学结构来：看现在很多历史教师大多以历史知识经验传授型的教学为主，这就使得学生很难形成具有主体意识的社会科学理念、人文精神。这一点与我们与我们所倡导的素质教育的理念是完全相悖的。从教学内容来看，历史课的内容是讲述人类历史的发展过程，人类活动总是在一定的时间和一定的地点进行的，时间、地点、人物、事件就成为历史课内容的四要素，教师在教学的过程中往往太偏重于四要素的传授而容易忽略搜集与处理信息、分析与解决问题的能力，因此学生在解析材料时普遍觉得有一定的难度，不能将自己所学的知识加以运用，新课程实施后，如何改变原来的教学模式，让学生边被动接受知识为主动提高自己的能力，成为历史教师共同面队的一个难题。从思想教育方面来看，教师进行爱国教育和历史唯物主义教育时，只是给出一个或几个结论，说这一事件是爱国的，那个人物是爱国的，学生是茫茫然，似懂非懂，明显思想教育在历史课堂上落实不够。如何在课堂创设思想教育的情境，使学生的品质和情操受到良好的熏陶，把历史课堂变成学生思想教育的主要阵地之一，历史教师与新课程为了适应当前教育形势的发展，使自己尽快得成长、成熟起来，作为一名初中历史教师必须通过多种途径对自己的教学进行反思。

1.通过学生进行教育反思。

一个好的教师应该具有敏锐的观察能力。如果有的学生在课堂上突然表现异常，那肯定是教学的某个环节出了问题。例如，我在上八年级上册《》一课时，让学生对爆发的原因进行讨论并选几名代表进行发言，有位同学平时对历史很感兴趣，思维活跃，发言踊跃，但那节课却显得比较沉默，课后我主动与他进行交流，他说，对爆发的根本原因是英国为了打开中国市场不理解，原因是对当时的英国历史知识缺乏了解，随后我对导入新课这个环节进行了反思。

2.通过教师本身进行教学反思。

根据新课程的要求，课堂上学生自主学习，讨论的时间比较多，但教师必要的引导，适当的点评，也是不可缺少的。如果教师在引导、点评时不流畅，时常卡壳，使得学生满腹疑虑，这就意味着教师对待课堂的准备肯定不充分，也就不得不对自己的教学进行反思了。

3.通过请同事或专家听评自己的课来进行反思。

俗话说：旁观者清，当局者迷。如果教师对自己的课作了精心准备，上课时得心应手，往往很难觉察出自己还存在着什么不足，但如果青铜市或教学专家来听课以后，总是能找到自己还需改进的地方。

篇4

新课标指出：“规范、端正、整洁地书写汉字，是学生终身学习能力的基础。养成良好的写字习惯，具备熟练的写字技能，具有初步的书法欣赏能力，是现代中国公民应有的基本素养。”那么如何让线条活起来，生动起来呢？在此，我针对儿童的生理和心理特点，借鉴古人的一些方法，让学生在常见的事物中感受、理解字的线条结构。

一、线条之美比喻化

传说汉字的创始人仓颉“仰观奎星圆曲之势，俯察龟文鸟迹之象，博采众美，合而为字”，其实也就是“道法自然”。自然界中的各种行迹均不相同，于是形成了千变万化的汉字，也形成了一种对汉字的美进行欣赏的学问。

首先，汉字是由线条组成的，那么什么样的线条才是美的呢？要想让学生用自己手中的铅笔、钢笔写出美的线条，教师就要让学生了解何为美。学生有了对美的初步感受和认识才能指导自己的行动，努力模仿和创造，用自己稚嫩的手写出美的线条。东晋大书法家王羲之在谈到点的笔画的时候，为了更生动地介绍不同的点的美，就运用了形象的比喻：“或如蹲鸱，或如蝌蚪，或如瓜瓣，或如栗子，存若鹗口，尖如鼠屎。”这些比喻生动形象极了。教完撇和捺的笔画后，我进入了横的笔画的教学，我也运用了比喻，把这个教学过程设计成“当‘横’邂逅‘撇’和‘捺’”,而且运用了多种激趣手段，让呆板、普通的横画的教学充满趣味。

在长横和短横的教学中，为了让学生记住它们各自的形态及特点，我总结并编写了一首儿歌：“长横长，短横短，长横长长像扁担，短横短短一头尖。”学生一边背一边做手势，在说、做、写中乐此不疲。

在横画的教学中，教师可以根据学生的学习经验运用概念对比的方法教学。学生如果学过线段和直线，教师可让他们比较两者的不同，接着在范写长横时教给他们起笔、行笔、收笔的方法，强调起笔、收笔的重要性，不能把长横写成无限延伸的直线。这样既纠正了学生书写中的毛病，同时让学生记住了长横的特点。

二、结构之美拟人化

汉字的基本组成材料是线条，正如盖房一样，但光有材料还不行，还要有合理的框架结构，这样才能够盖出既美观又牢固的房子。结构的教学较抽象，对低年级的孩子来说，是不容易掌握的。笔画写好了，而结构不好，字就会很难看，会挫伤学生的积极性。所以，进行笔画教学之后，教师要对学生进行结构之美的熏陶，让他们领略到汉字的结构美。

在一年级的写字教学中，笔画的学习往往和字的练习放在一起，这就涉及了结构教学。但由于低年级孩子的形象思维占主要地位，所以在教学中，教师要采用生动有趣的拟人手法，让学生在会心一笑时明白什么是结构，掌握结构，并把字写好。

要写好字就要把每个笔画写漂亮，但我发现有很多学生能把笔画写得很好，但写的字却不怎么好看，这是为什么呢？很多学生都有同感，也很纳闷。

古代的书法大家也有这方面的论述，唐代的欧阳询就十分强调字的平正，他在《八诀》中说：“四面停匀，八边具备，短长合度，粗细折中。心眼准程，疏密欹正。筋骨精神，随其大小。不可头轻尾重，无令左短右长。斜正如人，上称下载，东映西带，气宇融和，精神洒落。”

三、规律之美数字化

在写字教学中，我遇到几次有关“八”的说法，这些说法组成了美妙的数字规律，现总结如下：

1.笔画八法

这是古代的书法家总结的，即著名的“永字八法”。它概括了字的基本笔画，中国的汉字数以万计，但均包含在这八法之内。

2.八种味道

每个基本笔画都是组成字的基本材料，这些材料的质量至关重要。合格的材料要组成好的字，必须具备这几种味道，即轻重、粗细、快慢、浓淡。这好比烹饪中的各味调料，各种调料恰到好处，菜才好吃。写字也是如此，注重字的八种味道，才能使写出的字耐看，有味道。

3.结构“八最”

材料合格了，但如果不按构架规律盖也盖不出好的房子。所以，在每一个字的书写中，教师要注意各笔画的位置，找准一个字中最高、最低、最长、最短、最粗、最细、最左、最右的笔画，把握字的结构。比如，在学写苏教版一年级下册描红练习中的“娘”时，我先让学生观察这个字的每一笔在田字格中的位置，记住最高一笔的位置和最低一笔的位置，然后观察最粗的笔画、最细的笔画、最左边的笔画、最右边的笔画、最长的笔画和最短的笔画。这样观察记忆后，学生就能够准确把握字的结构，之后再去练写，他们就不会随意下笔了，从而形成良好的书写习惯。古代的书法专论《八诀》谈及字的结构，也谈到了有趣的数字规律。“八最”在某种程度上和古人有默契，有一定的指导意义。

四、创造之美时尚化

无论何种艺术教育，美的教学在于引导学生发现美，欣赏美。发现美的最终目的是培养学生创造美的能力。小学的写字教学也不例外。因此，让学生写出漂亮的字才是教学的目的。但由于各科的作业太多，学生没能静下心来认真写每个字，书写处于应付的状态，字就不那么美了。这就相当于前面的教学都白做了，是无用功，没有达到预期的教学效果，也无法培养学生的动手能力和创造美的能力。那么，如何让学生始终保持书写兴趣，并且真正做到提笔就写出美的字呢？我得想方设法解决这个问题。

从人的天性来说，每个人都欣赏美的东西，喜欢美的事物。在和孩子打交道的过程中，我发现低年级的孩子更是如此，他（她）们追求美，喜欢人家叫他（她）们帅哥（美女）。这两个时尚的称呼已经被大家接受，使用频率特别高，于是脆就把它们用到写字上。我说：“你们喜欢帅哥吗？喜欢美女吗？”他们都说喜欢。我继续诱导：“那么帅哥写出来的字也应该帅才行，美女写出来的字也应该美才可以。如果你写出的字很难看，怎么能和自己相称呢？大家要认真哦，我要看看谁写得最漂亮。”这么一说，孩子们的积极性提高了，因为谁都想写出漂亮的字，何况每时每刻都要和同桌比。丑的字写到本子上会让自己很没面子，所以学生的书写明显好多了。这是人的内在驱动力在起作用，只有把外在的行动转化为人自身的需求才能够保持良好的书写状态，真正做到“提笔就是练字时”。这样的教学借助了时尚的力量，让时尚真正在写字教学中起到推波助澜的作用。

篇5

时光如梭，白驹过隙，不知不觉间，你们走完了初中三年的学习生活。你们一路走来，留下的不仅是脚印，挥洒的不仅是汗水，收获的不仅是知识，带走的不仅是回忆。三年里，你们体验了许多。不会忘记，窗明几净的教室，有你们伏案作业的景象；人头攒动的餐厅，有你们细吞慢咽的饭香；情谊融融的宿舍楼，是你们温馨的家园；还有叱咤风云的运动场，更有你们矫健的身影……你们沉浸在知识的海洋，徜徉在落英缤纷的林荫道，醉心于同学间的欢声笑语。在成长的道路中，你们心怀梦想，放飞梦想。

时间是单程路，你买不到回头票。但是回忆里，有些风景不会随时间的流淌而消逝，有些面孔不会随时间的消磨而模糊，有些信念不会随时间的涤荡而褐色。让所有的眷恋与不舍、郁闷与忏悔、希望与憧憬，成为你们永恒的美好回忆！

“青云有路总须上，人生能有几回搏，此时不搏何时搏！”。苦闷和伤怀不是青春的主旋律，惟有奋斗和拼搏才是人生的咏叹调，在这里，我希望你们每个人都是中考赛场上的勇士、斗士！

今天，你们将厚积薄发全力以赴，背着理想的行囊，用三年的跋山涉水，像虔诚的朝圣者，接受祖国和人民的选择，圆一个崇高的梦想。请记住：不论你身在何处，人在何方，在港上中学的校园里，一定会有你们的老师，你们的学弟学妹，在为你们默默地祝福、静静地祈祷……

今天，你们带着成熟与理智离开，你们已懂得尊重与热爱。母校为你们奠定了人生的基石，而你们也以自己美丽的年华为母校增添了迷人的光彩。在你们身上，我们看到了年轻一代的成长，看到了积极向上、奋斗不息的精神，看到了蓬勃的青春活力，看到了祖国的希望！

同学们，青春是一本太仓促的书！三年的时光，一千多个日日夜夜就这样匆匆擦肩而过，似水流年，有些记忆会随着岁月渐渐的淡去，但是在母校和老师心中，女同学最靓，男同学最帅，你们都是最棒的！你们都是好样的！我为有你们这样的学生而骄傲！今天母校为你为荣，明天母校将为你为荣！

同学们，母校将永远记住你们渴求知识的目光，记住你们龙腾虎跃的英姿，记住你们天真灿烂的笑脸。你们的每一份喜悦，每一次成功，每一点进步都将成为母校独一无二的风景。离别之际，我送同学们三句话，作为毕业礼物，与同学们共勉。

篇6

【关键词】压力机 飞轮 振摆 装配游隙 处理

中图分类号：TH 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2013）35-056-01

机械式压力机简介

机械压力机是在锻压生产中得到广泛应用的锻压设备之一，适用于薄板零件的冲裁、成形、弯曲、校正、浅拉伸等各种冷冲压工艺，是汽车制造行业中必不可少的工作母机。闭式机械压力机主要由机身、移动工作台、横梁主传动、离合器、制动器、微调装置、滑块、空气管路、平衡器、系统、主油箱、拉伸垫、梯子栏杆走台、电气控制系统等部件组成。

机械压力机工作时， 由电动机通过三角皮带驱动大皮带轮（通常兼作飞轮），经过齿轮副和离合器带动曲柄滑块机构，使滑块和凸模直线下行。锻压工作完成后滑块回程上行，离合器自动脱开，同时曲柄轴上的自动器接通，使滑块停止在上止点附近。

飞轮是横梁主传动中的一个重要零件，它贮蓄主电机发出的转动能量，通过离合器传递给主传动，实现滑块上下运动。闭式四点机械式压力机一般采用悬臂式飞轮支承结构，这种结构的好处是支承套承受全部飞轮、离合器等重量及皮带拉力与飞轮制动器的制动力矩，使飞轮能很平稳地运行。

飞轮振摆现象的危害

飞轮振摆现象一般分为轴向摆动和径向摆动，它是一种危害很大的故障现象，当压力机在工作时，飞轮如果发生振摆，离合器的结合会不平稳，无法传递足够的转矩，对冲压零件的质量产生影响，同时压力机会产生很大的振动，影响其它零件的使用寿命。在广汽长丰长沙工场的冲压车间，一台2000吨闭式四点机械式压力机由轮振摆没有及时处理，导致飞轮与离合器摩擦块保持架贴到一起，产生大量的热量，造成摩擦块保持架变形、飞轮轴承端盖和压板损坏，造成停产达十五天，严重影响生产的正常进行。

飞轮振摆现象产生的原因

机械式压力机的飞轮轴承一般采用一对单列圆锥滚子背靠背方式安装，这种好处是能够承受一定的侧向力，飞轮振摆产生的原因主要有以下几点：①飞轮轴承端盖及压板固定螺栓松动或者断裂；②轴承端盖与支承套间隙过大；③轴承挡圈轴端游隙过大；④飞轮轴承磨损造成轴承装配游隙过大。在这几个原因中以飞轮轴承磨损造成轴承装配游隙过大而发生飞轮振摆为最常见。因为飞轮轴承承受着飞轮本身的重量、离合器主动盘的重量、压力机在冲压零件时的不平衡力矩以及压力机主电机皮带的拉力等各方面的力量，都会造成轴承的磨损，如果在飞轮高速转动的过程中，油量缺少而引起轴承温度升高，轴承的磨损将会加快。当轴承磨损后将使原来的装配游隙变大而引起飞轮产生振摆。

飞轮振摆现象的解决办法

因为飞轮振摆现象的危害很大，当发现飞轮发生振摆时必须立即停机检查，以确定其现象发生的原因，在排除后才能继续工作。针对不同的故障原因必须有针对性地进行解决。发现飞轮发生振摆的检查维修必须将飞轮前面的离合器拆除，检查飞轮轴承端盖及压板固定螺栓，检查轴承端盖与支承套间隙，检查轴承挡圈轴端间隙，用经验判断轴承的装配间隙是否合适。将飞轮慢慢地旋转，这时用眼睛仔细观察滚动体的运动状态，如果所有滚动体在运动时都呈现滚动状态，表示无装配游隙，需重新调整；如果在上端有4～5颗或更多滚动体在运动时呈现滑动状态，其余滚动，则表示其装配游隙调整过大，也需要重新调整；如果在最上端有2～3颗滚动体在运动时呈现滑动状态，

其余的滚动体在运动时呈现滚动状态，说明其装配游隙调整合适。当发现装配间隙过大时必须进行调整，一般采用修磨外隔套的方法进行调整装配游隙。

在修磨之前必须确定先测量轴承的装配游隙再来计算修磨量。机械式压力机飞轮轴承一般采用背对背结构，装配游隙必须保证在0.48mm～0.72mm之间。其间隙的计算为轴承装配尺寸链，由轴承装配宽度（T1、T2）、轴承外隔套（C3）、轴承内圈宽度（B1、B2）、轴承内隔套（B3）和轴承装配游隙（δA）组成装配尺寸链，其中的轴承装配游隙为此尺寸链的封闭环。首先必须测量轴承装配宽度、轴承外隔套、轴承内圈宽度、轴承内隔套的尺寸，然后根据计算出来的结果确定外隔套的修磨量。在修磨过程中必须注意是外隔套的两个端面各修磨1/2修磨量，以保证在轴承装配好以后的对称。

综上所述，是我根据在机械式压力机维修过程中对飞轮振摆这一故障现象的一些认识，在请教了相关技术人员和查阅了部分资料后整理出来的，有些观点可能有些不全面，供大家参考，请指正。

参考文献：

[1]《机械式压力机培训教材》济南二机床集团有限公司编写

[2] 陈龙、颉潭成、夏新涛编《滚动轴承应用技术》机械工业出版社

篇7

关键词： 消化性溃疡；出血；急诊胃镜检查并治疗；临床疗效

消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）出血是消化内科常见的急诊病种，以前其治疗主要以内科保守治疗和手术治疗为主。但是近年来，随着我国电子胃镜诊疗技术的不断发展，应用胃镜下治疗的新技术亦在临床上大量应用。在2013年6月～2014年10月，我院共对45例经胃镜检查确诊的消化性溃疡出血患者进行了比较，其中25例采用急诊胃镜检查并内镜下止血治疗，20例采用内科保守治疗，现对其临床疗效分析如下：

一、资料与方法

1.临床资料 均为本院住院并经胃镜检查确诊为PU并出血的患者。排除标准：年龄>75岁者，大出血并发休克者；溃疡尚未排除溃疡癌变或溃疡穿孔等严重并发症者；严重肝肾功能或心功能受损者；严重肺部疾患者，合并造血系统出血性疾病者；孕妇或哺乳期妇女；对治疗药物有过敏史或不配合治疗者。

2.方法

2.1一般资料？ 按照治疗手段不同分为两组：急诊胃镜检查并治疗组25例，其中男性18例，女性7例；年龄20 岁～75岁，平均45.3岁；胃溃疡9例，十二指肠球部溃疡11例，复合性溃疡5例。保守治疗组20例，其中男性12例，女性8例；年龄25 岁～70 岁，平均48.3岁；胃溃疡11例，十二指肠球部溃疡6例，复合性溃疡3例。两组患者在性别、年龄、溃疡个数及部位比较差异无显著性意义（P>0.05）。

2.2急诊胃镜治疗？ 患者入院后24小时内即行急诊胃镜检查，发现出血部位后视情况予以以下治疗：去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗、环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗或钛夹止血治疗。治疗完毕后，用生理盐水冲洗，观察有无活动性出血5～10分钟。

2.3 内科保守治疗 内科保守治疗组应用洛赛克80 mg静注后，改用国产奥美拉唑40mg入液静滴bid。两组均需常规禁饮食、绝对卧床休息，补充血容量、抗休克治疗，必要时输血治疗。

2.4 疗效评定标准？ 出血停止：以胃管内无血液吸出为出血停止的主要指标；未放置胃管的患者，以脉搏、血压在正常范围内，并持续稳定在3 h以上，而且患者表情安静、四肢温暖。显效：24 h内出血停止；有效：48 h内出血停止；无效：48 h以上继续有活动性出血者。

2.5 统计方法？ 对总止血有效率采用χ2检验，两组总疗效比较采用Ridit分析，以P

二、结果

急诊胃镜治疗组24h总有效率97.8%，内科保守治疗组24 h总有效率85.0%。两组24h总有效率经χ2检验差异有极显著性（χ2=9.1820，P

三、讨论

PU是消化内科的常见病和多发病，PU合并急性出血是PU最常见的并发症，占该病患者的20%～25%。对PU出血的治疗，以往多采用药物止血，但疗效往往不理想，最终需要急诊手术率高。以前常用的H2受体拮抗剂如西咪替丁、法莫替丁静脉给药进行抑酸治疗，但其治疗的机制在于使胃内胃酸pH值持续维持在6以上，且对小动脉性出血疗效欠佳，故目前在临床上已较少使用。近年来，随着质子泵抑制剂奥美拉唑等广泛应用于临床，其止血成功率大大提高，其止血的关键是升高了胃内pH值并维持胃内pH>6，因酸性环境不利于止血，止血过程呈高度pH依赖性，奥美拉唑能强烈抑制胃酸分泌，并能够促进胃窦细胞释放胃泌素而改善胃粘膜血流量，止血并能促进溃疡愈合，维持胃内pH>6，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，使蛋白酶失活，避免血凝块过早溶解，稳定已形成的血栓，有利于止血。

急诊胃镜可在最短时间内发现出血病灶并在直视下直接进行治疗，其准确率高。本文中内镜治疗患者入院后24小时内即行胃镜检查，发现出血部位后视情况予以以下治疗：去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗、环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗或钛夹止血治疗。治疗完毕后，用生理盐水将血迹冲洗干净，观察有无活动性出血5～10分钟。①去甲肾上腺素或凝血酶局部喷洒治疗：具有局部止血速度快的优点，但它容易在出血部位的表面形成血痂，对进一步治疗的视野产生不利影响，故它一般用于表浅溃疡及出血量较小的出血部位的治疗。②环绕出血部位予以肾上腺素液注射针皮下注射治疗：于病灶周围注射高渗盐水肾上腺素液，使组织处于高渗状态，吸收水分造成肿胀，起物理性压迫血管作用，肾上腺素又可收缩血管，两者结合加速血液凝固，既能止血，又不造成黏膜损伤。本法对溃疡性渗血及小动脉性出血均有良好的止血效果。③钛夹止血：它对操作者及助手操作能力及配合能力要求较高，主要适用于小动脉出血，故多数出血较汹涌，要迅速止血，有时需放置多个止血夹。本文采用急诊胃镜下这3种治疗方法，其止血有效率达97.8%，与文献报道的82%～100%基本一致。治疗组1例无效者，经第2次胃镜止血成功；对照组3例无效者，采用胃镜止血，经胃镜止血2例成功，1例手术治疗。两组均未发生不良反应。

总之，胃镜下注射止血治疗PU出血止血快、疗效持久、安全，且效果满意，无副作用。因此，我认为胃镜下注射治疗PU出血是一种安全有效的方法，值得基层医院推广。

参考文献：

1.陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1745

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篇8

辽宁省朝阳市朝阳二院神经外科， 辽宁朝阳　122000

[摘要]目的 深入研究颅内动脉瘤开颅夹闭术中破裂出血的预防和处理措施。方法 选取2010年6月—2013年6月在该院使用开颅夹闭手术进行治疗的颅内动脉瘤病患80例，其中因破裂出血需要处理的病患12例，占总数的15%，4例前交通，3例后交通，3例脉络膜前，2例大脑中分叉。结果 12例动脉瘤破裂出血病患经相应处理后，都夹闭成功，其中2例重残，3例中残，1例死亡，其余6例恢复良好。结论 使用开颅夹闭手术治疗颅内动脉瘤病患时，破裂出血不可避免，所以不仅要做好相应处理工作，还应加强预防，显微手术与综合处理方法能有效减少并预防术中破裂出血现象，并且使病患的预后得到良好改善，可以在临床治疗中推广使用。

关键词 颅内动脉瘤；破裂出血；纤维手术；预防；处理方法

[中图分类号]R739.41[文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0077-02

12 Cases of Intracranial Aneurysm Clipping Craniotomy in the Treatment and Analysis of Rupture Hemorrhage

ZHAO Lijun

Liaoning Provine chaoyang city chaoyang Hospital Department of Neurosurgery，Chaoyang 122000 ，China

[Abstract]Objective To study intracranial aneurysm clipping craniotomy in the prevention and treatment measures of rupture bleeding. Methods In June 2010 to June 2013 in our hospital use clip craniotomy surgery for treatment of intracranial aneurysm patients of 80 people， to deal with patients with ruptured bleeding 12 people， 15% of the total， 4 people traffic， traffic after 3 people， 3 people before the choroid， 2 bifurcation in the brain. Results 12 cases of aneurysm rupture hemorrhage patients after appropriate treatment， clip success， heavy with 2 people， 3 people， one person was killed， the remaining six were in good recovery. Conclusion The treatment of intracranial aneurysm patients using clip craniotomy surgery， rupture hemorrhage is inevitable， so not only do the work， should also strengthen prevention， microsurgery and comprehensive treatment can effectively reduce and prevent intraoperative rupture bleeding， and improve the prognosis of patients get good， can be used widely in clinical treatment.

[Key words] Intracranial aneurysm； Rupture hemorrhage； Fiber surgery； Prevention； Processing method

[作者简介]赵立军（1978，9-），辽宁朝阳人，本科，主治医师，研究方向：脑血管方面。

颅内动脉瘤通常是因局部脑血管异常而形成的，临床表现症状多由动脉瘤出血造成[1]。在临床处理动脉瘤出血时，显微夹闭手术是一种较为常见的治疗手段，伴随医疗技术与手术器材的不断提升，手术并发症的发生率相较于以往来说有了明显的下降。但是，在手术治疗中，突然产生的动脉瘤破裂出血现象依然是一种十分严重的并发症，从麻醉开始后直到夹闭动脉瘤颈的这一过程中，它可以发生于任何环节[2]。并且，动脉瘤破裂出血还会产生较高的病死率与致残率，倘若预防或处理不及时，会给病患的生活质量与生命安全造成极大威胁。该研究对2010年6月—2013年6月间在该院使用开颅夹闭手术进行动脉瘤治疗的病患的手术情况进行回顾分析，其中破裂出血12例，对其预防和处理措施进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月—2013年6月在该院使用开颅夹闭手术进行治疗的颅内动脉瘤病患80例，其中男性47例，女性33例；年龄最小25岁，最大82岁，中位年龄为（48.3±3.7）岁。发病原因主要为：脑膜刺激症、突发性剧烈头痛、呕吐症，临床表现主要为感觉运动障碍、意识障碍、眼睑下垂等病症。按照出血部位进行分类：30例后交通，23例前交通，12例大脑中分叉，7例脉络膜前，4例颈内动脉分叉，4例胼周动脉。按照Hunt-Hess分级，Ⅰ~Ⅱ级共63例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。本次研究中动脉瘤出血病患共12例，占总数的15%，其中4例前交通，3人后交通，3例脉络膜前，2例大脑中分叉。按照Hunt-Hess分级，Ⅰ~Ⅱ级共5例，Ⅲ级共4例，Ⅳ级共3例。

1.2 手术方法

该次研究的80例病患全部使用3D-CTA与全脑血管DSA检查，其中有3例急诊病患，使用去骨瓣减压术清除颅内脑肿。当病患的病情趋于稳定后，尽早实施开颅夹闭动脉瘤手术。76例实施翼点入路，4例通过纵裂入路，全部为胼周动脉瘤。

1.3 动脉瘤破裂的时间及处理措施

该次研究的病患全部在显微镜下实施手术，有12例病患在手术过程中出现破裂出血现象，其中5例在显露动脉瘤时发生破裂出血，7例在夹闭动脉瘤过程中发生破裂出血。破裂部位分别为，2例瘤颈部，4例瘤体部，6例瘤顶部。这时需要马上实施过度换气或快速静脉滴注甘露醇等方式为病患降压，同时按住同侧颈内动脉，近心端的载瘤动脉完成分离的病患，可以使用阻断夹将血管临时阻断，使用适当粗细的并可以控制吸力的吸引机吸引，将破裂部位显现出来，然后再临时夹闭破裂口，或使用微电凝对破裂部位进行止血，这样可以有效制止夹闭手术中破裂出血的动脉瘤。

2 结果

该次研究的80例病患中，有12例病患动脉瘤破裂出血，包括：①4例前交通，动脉瘤破裂部位全部出现于瘤顶部和颈部；②3例后交通，其中2例动脉瘤破裂部位出现于瘤顶部与颈部，1例由于动脉瘤部位出血过多，导致破裂部位无法分辨；③5例大脑中动脉瘤，动脉瘤破裂部位分别出现于动脉瘤底部与颈体移行部。12例动脉瘤破裂出血的病患，经相应处理后，都夹闭成功，其中2例重残，3例中残，1例死亡，其余6例恢复良好。80例病患中，动脉瘤>1.2 cm的病患有60例，占总数的75%，动脉瘤<1.2 cm的病患有20例，占总数的25%。另外80例病患中，合并高血压患者24例，动脉瘤破裂者2例。

3 讨论

动脉瘤的形态和位置与载瘤动脉有着不一样的关系，因此颅内动脉瘤在手术过程中产生破裂的几率也不同。往往人们认为，后交通动脉瘤、颈内动脉瘤在手术过程中，产生出血的几率较低，而前交通动脉瘤在手术术中产生破裂的几率较高。早期手术和术中产生破裂出血的高发病率有一定关联。张纪[3]的研究显示．出血后48 h之内，术中破裂出血的几率较大。赵继宗[4]主张对各个级别的病患实施超早期手术，也就是说在动脉瘤破裂后48 h内进行手术。文章认为，虽然术中破裂几率较高和早期实施手术有一定关联，但大部分术中动脉瘤破裂的产生和病患术前有较多出血有一定关联，脑水肿严重以及脑血管痉挛所引发的早期手术风险上升有很大关联。实施手术的时间越早患者动脉瘤再出血的可能性就越低。另外，根据当前的医学医疗文献的记载动脉肿瘤的大小也决定着书中动脉瘤破裂概率，但尚无统一定论。根据本院研究结果可总结，动脉瘤大于1.2 cm术中破裂的可能性高，<1.2 cm的动脉瘤术中破裂的可能性低，原因是较大的动脉瘤内部已血栓化。该次研究中，合并高血压患者24例，动脉瘤破裂者2例，发生原因与高血压患者冠状动脉粥样硬化的病变情况和术中血压不稳等因素有关。

颅内动脉瘤较为容易出血的部位：手术前，曾经有过破裂出血经历的动脉瘤，大约有67%的动脉瘤破裂部位都发生于瘤体或瘤顶，通常认为动脉瘤是从基底较厚的部分慢慢改变，直到顶部变得很薄。研究观察显示，从连接动脉瘤的动脉壁中，经常有一层很薄、颜色深红的动脉瘤从较厚的粉白色血管壁上凸起，动脉瘤颈部有可能产生小突起，解剖过程中易引发动脉瘤破裂出血，并且动脉瘤发生改变的这些病理，有可能累及载瘤动脉。动脉瘤在第一次破裂出血后，发生反射性痉挛，破裂出血部位形成血块阻塞出血口，导致停止出血，血块机化后逐渐形成纤维组织，手术过程中分离动脉瘤周围组织的粘连，或牵拉周围脑组织，都有可能将动脉瘤破裂出口部位的纤维组织撕破，从而引发出血[5]。预防颅内动脉瘤破裂出血的措施主要包括以下几点：①开始手术前，可以根据病患颅内动脉瘤的影像学资料为其提供全面检查，选取适合手术的医护人员；②能够熟练进行平稳的麻醉，在麻醉进行中，确保血压不会有较大波动，并避免引发病患烦躁不安或咳嗽，在关键时刻能够降低血压；③提高手术技巧，特别是在分离动脉瘤的颈部时，一定要避免盲目分离和瘤体或动脉瘤的顶部发生接触，在显微镜下观察动脉瘤颈部的暴露宽度可以容纳动脉瘤夹即可，同时在显微镜下小心分离出与心端较近的载瘤动脉，用以放置临时阻断夹，进而降低动脉瘤的内部压力，达到放置出血的目的[6]。

颅内动脉瘤破裂出血的处理方式：动脉瘤产生破裂出血所造成的危害不仅仅是出血量，而是导致手术视野不清楚，进而出现盲目操作，但盲目操作极易损伤脑血管或脑组织[7]。因此，动脉瘤一旦发生破裂出血，可以采取以下处理方式：①过度换气，保持麻醉平稳，在分离动脉瘤的颈部时加深麻醉，进行操作性降压。②从颅底插入脑压板进行分离，如有需要可以将脑组织进行部分切除，进而使动脉瘤的颈部位置暴露出来。③将积雪迅速清除，让载瘤动脉显露出来[8]。在积极控制血压过程中，用临时瘤夹，将近心端的载瘤动脉夹闭，倘若出血量依然剧烈，可以将远心端也夹闭，以便控制或减少出血量，夹闭时间为15~25 min；或是在夹闭近心端的载瘤动脉后，用较粗的吸引器对着破裂部位直接近距离地吸引，但不要与破裂口直接接触，防止破裂范围扩大，这时不会造成出血外溢，能够再次清楚地看到瘤体与动脉瘤的颈部；对于动脉瘤的顶部破裂出血的病患，可以使用临时瘤夹，将破裂口或瘤体直接夹闭，这时出血会减少或停止，然后可以对动脉瘤的颈部继续分离[9]。在分离夹闭动脉瘤之前，应分清动脉瘤与周围脑组织之间的解剖关系，按照动脉瘤的颈部状况放置瘤夹，需要注意的是，瘤夹一定要尽量接近载瘤动脉，同时让阻断夹的末端超过动脉瘤的颈部夹闭，这时出血通常会停止；并注意阻断夹的剪切损伤，尽量一次夹闭成功，避免反复夹闭引发动脉瘤破裂出血[10]。动脉瘤破裂出血或是因手术操作引发的颅底血管痉挛，在夹闭动脉瘤后，可以采用常规措施将脑池中的积血清除干净，如罂粟碱溶液在冲洗脑池时效果较好，可以有效预防血管痉挛。

综上所述，使用开颅夹闭手术治疗颅内动脉瘤病患时，破裂出血不可避免，所以不仅要做好相应处理工作，还应加强预防，显微手术与综合处理方法能有效减少并预防术中破裂出血现象，并且使病患的预后得到良好改善，可以在临床治疗中推广使用。

[

参考文献 ]

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篇9

【摘要】  目的 比较腰穿置管脑脊液引流与单纯脑脊液置换疗法对蛛网膜下腔出血(sah)的疗效差异。方法 随机抽取蛛网膜下腔出血患者分成腰穿置管脑脊液持续引流组22例与脑脊液置换疗法组20例， 观察治疗后2组患者头痛缓解时间、意识恢复时间、头颅ct复查吸收状况、脑压恢复正常时间、脑积水、再出血和继发脑血管痉挛的发生率、治疗sah的无效和病死率。结果 腰穿置管脑脊液持续外引流组患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅ct示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显低于常规脑脊液引流组(p<0.001)，治疗过程中发生脑积水、再次脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率及治疗无效和死亡病例明显低于常规脑脊液引流组(p<0.001)。结论 腰穿置管脑脊液引流较单纯脑脊液置换治疗sah更为安全和有效。

【关键词】  腰穿;脑脊液;引流;置换;蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,sah)是神经科常见急危重症之一,致死、致残率高,内科保守治疗效果较差。 目前广泛采用的经腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度,对缓解头痛、减少继发性脑血管痉挛及其他并发症的发生等有较好的作用，但引流放液量有限,且需反复腰椎穿刺，效果不十分满意。采用腰穿置管脑脊液引流术遵循脑脊液循环的生理机制,每天引流脑脊液量大,积血的清除速度快,联合椎管注入尿激酶(urokinase,uk)及地塞米松可最大限度地溶解积血,减少并发症、改善预后。我院自200701～200801收治42例sah患者，22例采用腰穿置管脑脊液引流术进行治疗，并与常规脑脊液引流治疗进行比较，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院200701～200801收治的42例sah患者。入选标准：(1)符合1996年全国脑血管病学术会议制订的sah诊断标准[1]，且经头颅ct得以证实;(2)发病72h以内者;(3)年龄18～78岁,性别不限;(4)由患者签署知情同意书,患者由于意识障碍不能签署时,则由患者直系亲属代签。排除标准：(l)合并有脑出血,脑外伤等疾病;(2)合并严重的心血管、肝肾功能损害等疾病;(3)年龄过小(<18岁)或过大(>80岁);(4)有腰椎穿刺禁忌证患者;颅压高于300mmh2o且不能经脱水降颅压治疗纠正;(5)眼底检查有明显视盘水肿或脑疝形成先兆。将所有病例随机分为腰穿置管脑脊液持续引流组( 引流组)和脑脊液置换组(置换组)，引流组22例,男14例,女8例,年龄22～72岁,平均(47.8±7.3)岁,高血压史5例,糖尿病史4例;置换组20例,男13例,女7例,年龄22～75岁,平均(47.5±7.5)岁,高血压史4例,糖尿病史4例。2组性别、年龄、疾病构成、临床表现及病情分级等均无显著差异(p>0.05)，具有可比性。见表1和表2。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有患者入院后均绝对卧床休息，控制血压、血糖，常规应用脱水剂、止血剂和钙离子拮抗剂等综合治疗。在患者及家属签署知情同意书后，且病情许可、无腰穿禁忌证的情况下尽早施术。2组均于术前30min左右快速静注20%甘露醇125～250ml。①置换组: 应用腰穿脑脊液置换术,入院1周内常规2d腰穿1次,患者取侧卧位,常规消毒铺无菌孔巾,选择l3～4或l4～5棘突间隙为穿刺点,腰穿成功后测初压,缓慢放出脑脊液5ml(0.5～1ml/min),再用同样速度缓慢注入生理盐水5ml,若初压<300mmh2o,则先注后放,等量生理盐水置换脑脊液20ml,最后再测终压。如颅压低于50mmh2o,则再酌情注入生理盐水。入院1周后2d1次,术中、术后严格观察血压、呼吸、瞳孔、神志变化,腰穿术后去枕平卧6h。②引流组:于入院后4～6h内应用腰穿置管脑脊液持续外引流术,操作方法:患者取侧卧位,常规消毒铺无菌孔巾,选择l3～4或l4～5棘突间隙为穿刺点,用16号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入,通过黄韧带时有落空感,继续进针有脑脊液流出,即进人腰蛛网膜下腔,拔出针芯,测初压,初压≤300mmh2o时向患者头侧蛛网膜下腔置入16号硬膜外麻醉导管3～4cm,拔除穿刺针,固定导管后导管尾端接一次性输液管和无菌引流袋。引流管高出外耳道(或脊柱平面)10cm,并安装控速器以控制滴速,4～6滴/min,颅压高的患者放慢引流速度直至完全关闭引流管,发生堵管后生理盐水冲洗，保持每24h引流总量200～300ml,前3d内每引流24h椎管内注射生理盐水5ml(含uk 1万u,地塞米松5mg,庆大霉素1万u)。每次注药后闭管2h。若初压>300mmh2o,先行脱水降颅压。术中、术后严格观察血压、呼吸、瞳孔、神志变化,首次腰穿后去枕平卧6h。

1.2.2 终止条件：(1)连续2次测颅压正常;(2)脑脊液变清亮;(3)脑脊液中rbc<100×106/l;蛋白质(tp)<0.8/l;(4)头颅ct显示蛛网膜下腔积血消失。

1.2.3 观察项目：2组均以头颅ct显示蛛网膜下腔积血消失或脑脊液变清亮、压力正常为结束脑脊液置换和引流指标。观察并记录2组病例头痛缓解时间、脑脊液压力恢复正常时间、意识清醒时间,并于治疗后第1、3、7、10、15天行头颅ct检查记录蛛网膜下腔积血的清除时间;观察各组脑积水、再次出血、继发性脑血管痉挛等不良反应的发生率。

1.3 统计学方法 本结果均引用spss 10.0进行统计分析。数据以(±s)表示,无序分类变量资料比较用χ2检验,数值变量的比较采用t检验,以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 临床表现 2组患者的主要临床症状表现为头痛、恶心、呕吐等,主要体征有不同程度的意识障碍,颈抵抗、凯尔尼格征阳性等，见表1。表1 2组sah患者临床表现比较

2.2 2组患者按hunt标准分级比较 经统计学分析2组患者入院时病情分级之间差异无统计学意义,见表2。表2 2组sah患者入院时hunt分级比较

2.3 2组sah 患者临床疗效比较 腰穿置管脑脊液持续外引流组患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅ct示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显低于常规脑脊液引流组，有显著性差异(p<0.05)。见表3。表3 2组sah 患者临床疗效比较

2.4 2组sah 患者临床不良反应比较 腰穿置管脑脊液持续外引流组患者治疗过程中发生脑积水、再次脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率明显低于常规脑脊液引流组，统计学比较有显著性差异(p<0.001)，且引流组治疗无效和死亡病例明显少于置换组(p<0.001)。见表4表4 2组sah 患者临床不良反应比较

3 讨论

sah是神经内外科的常见病、多发病, 30d内的病死率是46%, 其早期死亡及后遗症发生的原因除再出血外主要与大量出血后的继发病理损害有关。sah后血液中的氧合血红蛋白、补体等炎症反应物质被激活以及血管活性物质出现异常增加, 血管壁肌细胞和内皮细胞内发生钙超载。颅底动脉环及其动脉分支都含有丰富的神经末梢, 并且包括富有血管活性肽的神经纤维, 合并sah后, 出血常聚集于颅底脑脊液池内, 很容易直接刺激这些血管, 诱发痉挛, 出血又可刺激由脑底动脉向丘脑发出的穿支动脉使之痉挛, 影响下丘脑的血运, 导致下丘脑功能障碍, 转而成为脑血管痉挛的中枢神经因素。因此, 能否早期彻底地清除蛛网膜下腔的积血是阻断出血后各种恶性循环、降低致死、残率的重要措施[2]。

单纯内科保守治疗sah预后较差,采用腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度,对缓解头痛、减少继发性脑血管痉挛及其他并发症的发生、减少致死、致残率有较好的临床效果,本法已被广大神经科医生所接受。但此方法脑脊液引流放液量有限,很难快速清除蛛网膜下腔的积血,加上每天腰椎穿刺易造成患者紧张及不配合,风险较大，病人依从性差，难以顺利完成操作。腰池置管连续脑脊液外引流术是遵循脑脊液循环的生理机制,在接近生理压力的前提下持续外引流脑脊液,引流出来的脑脊液(每24h引流总量200～300ml)由新生成的脑脊液(每天总量约500ml)补充,每天引流置换脑脊液量大,可降低颅内压,加快蛛网膜下腔积血的清除速度,联合应用uk能充分溶解蛛网膜下腔的积血,减少血性脑脊液对软脑膜及颅内大血管的刺激,从而使头痛症状迅速缓解[3],如同时应用激素还可减轻炎症相关的一系列症状和体征，改善预后。

头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状,相当数量的病人需要止痛药和脱水剂,效果往往不佳。考虑早期剧烈头痛多伴随恶心、呕吐系颅内压增高所致,头痛的另一原因为红细胞对软脑膜的刺激,穿刺引流可明显减轻颅内压,减轻红细胞对软脑膜的刺激作用,故疗效确切。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后常见而且危险的并发症,其半数死亡或留下严重的神经功能缺损,其发病机制可能与血液成分的机械化学刺激和精神因素有关。血液进入蛛网膜下腔直接产生机械刺激，分解代谢产物等刺激可导致脑血管痉挛[4]。穿刺引流避免和减少了红细胞在蛛网膜下腔或脑室进一步凝聚或形成血块,减少积血对软脑膜的刺激,从而预防脑血管痉挛的发生[5]。一旦脑血管痉挛产生,血管壁发生结构性病理变化,用脑血管扩张药物均不发生反应。脑积水的发生与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关,轻者有嗜睡、近记忆受损,可有上视受限,外展神经麻痹,下肢腱反射亢进等,重者出现昏睡或昏迷,可因脑疝形成而死亡。而穿刺引流可迅速减少脑室及蛛网膜下腔的积血,对防止脑积水效果肯定。本组资料发现腰穿置管脑脊液持续外引流组患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅ct示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显低于常规脑脊液引流组(p<0.001)，治疗过程中发生脑积水、再次脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率及治疗无效和死亡病例明显低于常规脑脊液引流组(p<0.001)。说明腰穿置管脑脊液引流较单纯脑脊液置换治疗sah更为有效，是临床治疗sah较为有价值的方法。

近年来, 国内开展了腰穿脑脊液置换术[6]、侧脑室穿刺引流并脑脊液置换术及微创锥颅侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术[7]治疗蛛网膜下腔出血并脑室明显积血的患者,其克服了传统内科治疗的许多不足之处,对缓解头痛、脑血管痉挛,防止脑积水有明显疗效。但是侧脑室穿刺引流并脑脊液置换术要求严格的无菌操作,否则造成中枢神经系统的严重感染则后果不堪设想。本组采用的方法简单方便、易于操作，尤其基层医院可广泛开展。使整个治疗过程中只需一次性微小针道创伤, 降低了感染的发生率, 延长了带管时间,本组无1 例发生中枢系统感染。熟练者数分钟即可完成穿刺过程, 所有操作均在床旁进行。该法同腰穿脑脊液置换一样, 存在诱发再出血的可能, 但我们未发现, 其原因可能为: (1)开始操作时, 缓慢释放脑脊液, 确保颅内压的平稳过渡。(2)主要以颅内压为依据, 尽量减少脱水剂的用量, 避免颅内压的较大波动。(3)在正常颅内压下, 血压可适当严格控制。(4)止血药的积极使用。(5)该法通过降低颅内压、清除积血, 减少了脑血管的痉挛。另外该法有效地缓解头痛和烦躁, 对防止再出血也有一定的意义。本组研究未发现1例患者出现治疗相关性不良反应，证明该方法使用安全，是临床可普遍采用和推广的方法。

【参考文献】

 

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[3] 范元，梁健，肖继红，等.腰池置管脑脊液外引流术并注入尿激酶治疗重症蛛网膜下腔出血[j].河南实用神经病杂志，2004，7(7)：1012.

[4] suhardja a.mechanisms of disease:role of nitric oxide and endothelin1 in delayee cerebral vasospasm produced by aneurismal subarachnoid hemorrahage[j].nat clin pract cardiovasc med,2004,1(2):110116.

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篇10

[关键词]基底节出血,高血压;脑室;微创手术

[中图分类号]R616

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)11-0017-02

高血压脑出血(HICH)是神经科常见的危急重症,出血破入脑室,病死率及致残率则明显增高。选择恰当的手术方式,是降低病死率和致残率的重要手段。为减少手术对周围正常脑组织的损伤,达到最佳治疗效果,微创手术已成为一代外科医生追求的目标。2003年10月～2009年9月,我们对72例高血压基底节区出血破入脑室的病人分别采用简易CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺引流和立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流两种微创手术方式进行治疗,取得较好效果,现将两者之间的近期疗效及远期疗效做一对比分析,报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:72例病人中,男性52例,女性20例,最小年龄40岁,最大85岁,平均年龄≤56.5岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～12分,既往有高血压病史最短3年,最长30年,自发基底节区出血,血肿在20～60ml之间,均破入脑室,其中脑室内铸型积血12例。发病至手术时间最短1.5h,最长36h。采用简易CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺引流手术39例(简称:YL-I型针组),立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流手术33例(简称:立体定向组),2组手术病人一般情况、入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)及发病至手术时间(h)见表1、2。

1.2 方法

1.2.1 YL-I型针组:病人头部用不透X线金属做标志进行头颅CT扫描,选择非重要功能区,血肿离皮层最近且最大层面进行穿刺,根据血肿中心处与头皮穿刺点距离,选择相应的由北京万特福公司生产的YL-I型微创血肿穿刺针,头皮经局部麻醉后直接将穿刺针置入。然后,采用脑室前脚穿刺的方法,在血肿同侧置入10#脑室引流管。

1.2.2 立体定向组:采用深圳安科公司生产的ASA602S型脑立体定向仪,局麻下安装定向仪框架,CT扫描确定穿刺坐标,血肿侧前额入路,选用两根10#脑室引流管,根据血肿长度适当加开侧孔,选择血肿最大层面进行穿刺,穿刺道沿血肿长轴方向,靶点选择血肿最低点。脑室穿刺在同一骨孔,选择脑室体部,以该CT层面脑室次最低点作为穿刺靶点。

两种不同手术组病人,在血肿穿刺成功后,用5ml注射器进行抽吸,首次抽吸陈旧性血肿的量约为30%～60%,然后,分别在血肿腔引流管及脑室引流管注入含有1～2万u的尿激酶生理盐水5ml,夹闭两条引流管4h后开放自然引流,每天2次。手术后6h常规复查头颅CT,了解穿刺的准确性,血肿有无增大,穿刺道有无出血。血肿引流90%左右,即停止注入尿激酶生理盐水。血肿引流管(针)拔出时间均在术后后第7天,脑室引流管拔出时间不超过术后第15d。拔管后按需要做腰穿,直到脑脊液恢复正常。

1.3 疗效评价标准及随访:采用日常生活能力分级法(activityofdailyliving,ADL):I级(治愈):完全恢复日常生活;II级(轻残):部分恢复,可独立生活;III级(中残):需要人帮助,扶拐可行走;IV级(重残):卧床但保持意识;V级:植物生存状态或死亡。I～II级记为优良,I～IV级记为有效。随访方式:定期门诊复查,家访和电话咨询。

1.4 统计学处理:统计软件采用SPSS12.0数据包,计量资料应用t检验,技术资料采用χ2检验和四格表精确检验的方法。

2 结果

2.1 不同术式CT下血肿清除时间:在简易CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺引流手术39例病人中,脑血肿清除时间最短3d,最长12d,平均8d;脑室内积血清除时间最短5d,最长超14d,平均约9.5d。立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流手术33例病人,脑血肿清除时间最短2d,最长7d,平均4.5d;脑室内积血清除时间最短3d,最长超7d,平均5d(见表3)。

2.2 不同术式疗效比较:不同术式术后1个月恢复比较见表4。

2.3 术后再出血及并发症:YL-I型针组手术病人5例术后发生再出血脑疝,中转开颅血肿清除去骨瓣减压,3例死亡。1例颅内感染死亡。3例死于肺部感染。1例脑室穿刺道出血,保守治疗好转。立体定向组手术病人2例术后发生再出血,1例在拔除血肿腔引流管后第二天穿刺道大出血死亡。1例并发急性心梗死亡。