公司社会保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇公司社会保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：国有企业；社会保险；管理问题；对策

1目前我国国有企业社会保险管理工作中存在的问题

1.1社保相关的宣传工作滞后性明显，许多工作者没有认识到工作的重要性。首先，企业领导者对社保工作相关问题的重要性认识不足。在当今社会，还是有一部分企业管理者受传统计划经济思想的束缚，开展工作时出现了一些不积极的状态，不重视对相关企业社会保险工作的开展。其次，普通员工对社会保险工作的真正作用没有足够的认识，思想上一直在保持警惕和疑虑。而且社保工作人员自身的专业素质不够，没有认识到自身工作的必要性，保持不了良好的效率，这些因素都以不同方式影响着社会化管理工作的进一步推进。

1.2档案管理工作中存在许多危险因素。国有企业社会保险管理工作是以自身员工为主要对象展开的工作内容，这项工作是以员工个人档案为基本支撑的，假如在档案管理环节出现了一定的问题，那么后期的社会保险管理措施的落实工作必然受到很大程度上的影响。纵观现在的档案管理现状不难发现：我国许多国有企业的档案管理工作在安全管理方面依旧存在大量不确定因素，并且还有一定数据信息错误的问题，进而影响到社会保险管理工作的正常运作和最终的效果。

1.3企业内部专业社会保险管理人才数量少，急需增加专业人才。盈利性成为现代企业发展的主要目标，国有企业也不例外。所以，企业在招聘或者是新进人员时都将重点放在了企业生产经营方面，不太重视其他管理工作人员的招聘;在企业内部从事社会管理工作的人员大多数都没有接受过正规的专业教育，并且也缺乏系统性的学习和培训。通过观察不难发现，许多企业并没有为社会保险管理工作人员设置专门的办公室，通常都选择将其和别的部门安排在一个办公室或者是直接由其他部门的工作人员兼任这项工作。这些工作人员的岗位得不到全面固定，并且对社会保险管理的职能模糊不清，最终导致企业社会保障管理处于较低水平，基础工作中还存在很大的漏洞，进而影响到社会保险作用发挥的全面性。

2国有企业社会保险管理工作的改善措施

2.1采用现代化方式做好社会保险的宣传工作。社会保险制度是由国家立法强制实行的，保险基金的筹资方主要包括劳动者、企业和国家三方，通过这样的方式后期一些劳动者在各种原因影响下丧失劳动能力时，可以给予相应的物质帮助。这些年，国家一直在通过各种各样的方式倡导老有所养、生有所保、病有所医等，通过社会保险的方式，劳动者基本的生活质量能够得到良好的保障，国家所提倡的方向也能得以顺利实现，促使劳动者的风险能够得到有效的分散。社会保险是一件关系到国计民生的大事情，如果处理得当，既有利于我国社会的安全与稳定，又可以推动我们和谐社会的全面构建。所以，加强社会保险宣传工作刻不容缓。

2.2针对社会发展需要，明确企业内部的社会保险服务部门。现在社会保险管理工作的落实问题成为各大企业普遍存在的问题，一些企业可能制定了相应的政策，但是落实起来却困难重重，导致保险起不到该有的作用。所以，要将落实工作当做重要事情来抓。并且还要注意不能超出国家和地方政府社会保险管理的各项规定。

2.3根据实际情况不断创新档案管理的各种办法。大多数的国有企业在很长时间内都采用的是传统的档案管理办法，但是这种管理办法在当今社会并不适宜，而且还存在着一系列的不安全因素，我们需要按照现实情况的发展需求对其进行不断地创新。随着我国综合国力的不断提升以及互联网技术的发展，国有企业的社会保险工作要尝试运用网络化、信息化和数字化的信息处理系统处理问题，这是帮助我们不断优化档案信息管理工作的重要方式，能够在很大程度上提升工作的效率，同时还能达到减轻工作人员任务量的目的。截止到现在，国有企业开展档案管理工作时主要运用的是电子档案的方式，这种方式非常受人们的喜爱。特别需要指出的是：电子档案的全面盛行并不是我们忽视纸质档案的理由，在实际工作中务必做好两种档案的结合工作，不能顾此失彼，在多个方面工作的全面配合下，提升档案数据管理的安全性将变得更为有保障，与此同时还是确保档案真实性和准确性的重要方式。

3结束语

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随着我国社会保障事业的发展，社会保障基金的规模日益扩大，如何加强投资管理使其保值增值，是现阶段必须解决的一大课题。笔者在实际工作中体会到现阶段社保基金运营过程中存在以下问题：

1.统筹层次不同，基金管理主体分散，影响了基金的存量规模，削弱了基金运营的规模效益。目前地方保险基金的统筹层次也不尽相同，中央和省属企业养老保险、失业保险实行了省级统筹，医疗、生育、工伤保险实行地市级统筹或县级统筹，统筹的层次还处在较低的水平。一些企业还建立了补充医疗保险和补充养老保险，企业是补充保险基金的管理主体。这样的管理体制，使基金节余分散，管理难度增大。

2.基金管理制度的约束。在保险基金的管理上，前一时期，确实存在大量基金被挤占和挪用的现象，在这种情况下，国家严格限制了基金的投资渠道，只允许投资国债和银行定期存款。在资本市场发育的初期，防范风险的能力较小，对社保基金的投资范围作出限制是必要的，但是不应当成为一个长期的政策选择。就目前讲，只有国家级社会保险基金有投资管理的办法，详细规定了投资的渠道和管理方法，地方结余保险基金的投资渠道还没有打开。

3.基金运营不规范。社会保险基金运营主体的非专业性以及过多的行政干预导致基金运营的低效率、高风险并存。从目前社会保险基金的管理机构设置来看，社会保险的事务性管理和基金的运营都是由政府组建的事业性机构即社会保险管理局中心来管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市场指导下的商业化运作，这使基金在运营过程中存在很大弊病。

二、目前应采取的具体措施

1.国家应尽快制定保险基金的投资管理办法，依法管理和规范基金投资。尽管有中央管理的社会保险基金投资管理办法，但还不是全部保险基金的投资管理办法，对其他保险基金的投资管理还是空白。社保基金关系到广大人民群众根本利益，需要以立法的形式加以保证。因此，应尽快对社会保险基金投资立法，依法管理基金的投资，财务风险的防范都应制度化、法制化，使社会保险基金在运行过程中真正做到有章可循、有法可依，防止出现管理混乱的现象，给国家经济和社会的稳定造成不利影响。

2.建立社会保险基金的投资管理机构和监管机构。国家、省、市应建立起保险基金的投资管理机构和监督管理机构，明确各自的工作职责，按照基金投资管理办法进行投资和监督管理。投资管理部门和监管部门应相互制约，有各自的职责，互不隶属。投资管理部门内部要严格遵守国家投资法规和政策进行投资管理，监管部门还应具有较强的独立性，按照法律规定的投资办法进行独立的监督和检查，确保基金按照规定去运转。同时，应建立分权制衡的运作机制，基金的运用决策系统、执行系统、考核监控系统，由此形成相互协调，相互制约的分权制衡机制。

3.社保基金的投资应明确规定为委托理财。目前社会保险经办机构专业理财人员还不多，也没有资本市场投资经验，直接投资风险比较大，考虑到社保基金的收益目标和风险，通

本文出自新晨

过委托和关系，签订合同，实现进入资本市场是比较好的选择。

4.在基金投资过程中，应处理好投资组合问题。目前，全国社会保险基金的投资限制是，银行存款和国债的比例不得低于50%，企业债券、金融债券不得高于10%，证券基金、股票投资比例不得高于40%.当前我国金融市场还不发达，保险基金还存在较大的隐性债务，对于股票和证券基金的投资应保持较低比例。

5.在基金的运作过程中，可以考虑以下几种投资形式：投资开放式基金；发行定期保险基金的国债；委托银行抵押贷款；公司或企业债券。

6.加强对社会保险基金的监督检查。在建立和完善社会保险基金财务、会计、统计、审计制度的同时，强化社会保险基金的监督机制，并使之相互协调，尽快建立计算机网络化管理系统，改变管理人员多而效率低且不安全的局面。

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中央公积金制度是具有新加坡特色的社会保障制度。它的基本内容是：强制性地规定雇主和雇员将收入的一部分上缴给中央公积金局，通过建立中央公积金来为每一个雇员提供全面的社会福利保障。公积金局每月收缴的公积金经过计算记入每个会员的个人账户中。目前，会员的个人账户分为三个：普通账户，用于购房、投资、教育等；保健账户，用于支付住院医疗费用和重病医疗保险；特别账户，只限于养老和特殊情况下的紧急支付，一般在退休前不能动用。新加坡中央公积金制度是以个人账户为标志，强制储蓄的保障模式。该制度不仅解决了新加坡的养老难题，而且对新加坡的社会经济稳定发展提供了重要的保证，现在通常被认为是东亚乃至世界范围内养老保险制度成功运行的典范。笔者对新加坡公积金制度特点的一些认知，简单归纳以下几点体会：

一、实施时间较早，涵盖面广

新加坡1955年开始实施中央公积金制度，同年，成立了中央公积金局，负责整个公积金的管理运行。中央公积金制度的建立，初衷是为年迈退休的雇员提供养老金，只是一个简单的养老储蓄制度。几十年来，随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，中央公积金制度也从单纯的为退休人员提供生活保障的强制性储蓄计划，逐步发展演变成为一个综合性的、包括养老、住房、医疗的制度；同时，还根据各个时期的具体情况，制定了一些规定或补充办法逐步完善扩大的公积金的使用范围，以适应当时社会和个人的需要。

二、基金管理规范，运作良好

新加坡公积金制度的高效运行是在法律的规定下进行的，公积金制度运作的法律依据是1953年通过的“公积金法令”。同期成立的新加坡中央公积金局是公积金制度的管理机构，它是隶属于劳工部的一个具有独立的、具有半官方性质的管理机构。中央公积金局只是一个行政机构，负责公积金的行政管理，公积金的具体运营是由新加坡政府投资公司投资运营。

新加坡通过中央公积金局对公积金进行统一的企业化管理。公积金管理局只负责行政事务，公积金的具体运营是由新加坡政府投资公司投资运营，这就使得公积金能够以一个恰当的身份进入资本市场，从而确保公积金的保值增值。公积金管理局具有相对的独立性，公积金从汇集、运营、储存、结算到雇员利益的获得，都独立于政府财政，因而，政府财政的丰欠对公积金没有直接的影响，更为重要的是政府无权动用公积金去弥补财政可能存在的赤字。在公积金制度中，由于明确了政府在养老保险中的责任和义务，也就是政府以自身实际持有的资产储备作为公积金的担保，政府财政负有担保偿还公积金的义务，这就保证了公积金制度的良好信誉。

三、制度信誉度高，服务优质

中央公积金制度把个人努力程度与本人存款多[！]少和他所享受的待遇紧密地联系在一起，会员越是努力工作，公积金存款就越多，他所享受养老金、医疗保健等福利待遇也越多。从这一基本点出发，公积金制度具有强烈的激励机制，帮助新加坡建立了一支刻苦工作的劳动队伍。新加坡人愿意努力工作。会员的存款采用个人账户集中管理的办法。一方面，会员有自己的账户，透明度很高；另一方面，政府公积金各项费用的收支、管理、运营的情况透明度很高，有利于监督，管理和宏观调控。政府出面为公积金支付作担保，增强了会员对制度的信心。新加坡是一个开放的城市，与外界交往甚多，国外的服务水准会很快反馈到国内来。因此，会员普遍要求公积金局的服务水准不断提高。公积金局通过采取多种措施，提高信任度，并优质服务。如定期给会员寄存款报告，使会员知道账户存有多少钱和有关的信息；会员来局办事，一般在10分钟内完成办事手续；要求提款时，要很快把钱给他，一般不超过一星期等。

笔者通过赴新加坡的学习体会，并结合我区社会保险工作的实际，浅谈几点个人想法：

一、在立法条件具备下，我区社会保险管理结构可进行相应调整

目前，我国的各种社会保险险种都没有完全意义上的立法。所运行的依据也仅仅是几个暂行条例和管理办法。对社会保险的征缴、清欠、稽查都缺乏过硬的法律依据和法律手段。随着我国养老社会保险制度的不断深化改革以及参保人数的迅速增加，组织管理规模的扩大和业务量的增加，进行职能部门的整合是组织创新的必然选择。法律的完备，意味着行政职能的增加，有必要相应将我区的社会保险机构整合为行政管理部门，直属区政府管理。要尝试由政府成立投资公司，对基金的保值增值进行委托管理、投资运营。

二、在全国社会保险覆盖面不断扩大的情况下，我区要尽快完善社会保障体系

我国目前社会保障范围窄、险种不完善、覆盖面小，目前只有一部分人能享受到正常的社会保障。广大农村居民在遭遇年老、伤残、疾病、生育等风险时仍是以家庭自我保障为主。社会主义市场经济的建立需要健全的社会保障体制作保证，如果农村居民这块得不到保障，我国的社会保障制度就很难以得以完善。因此，应尽快建立农村社会保障体系，使之与经济发展相适应。农民工、失地农民等社会保障问题也逐渐成为日益激化的社会问题。国家正在研究、制订新的险种和新的办法来解决上述矛盾和问题。但是这种完善需要一个过程，而在我区财力迅速增长的前提下，可适度地进行一些先行的探索。今年我区通过全省启动农垦企业养老保险的契机，解决了河西一部分征 地劳动力的社会保障问题，这就是一个尝试。社会保险管理部门要加大政策调研力度，要开拓视野，勇于探讨一些既符合发展方向又利区、利民的思路。

三、创新服务手段，提高服务质量

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关键词:企业;劳资分配;社会保险;措施

中图分类号:F24

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)04-0273-02

改革开放以来,随着经济体制改革的不断推进,我国企业关于职工的劳动工资分配和社会保险制度改革取得了一定成效,对调动广大职工积极性、转换企业经营机制、提高企业经济效益起到了积极作用。

1 企业劳动工资分配和社会保险存在的问题

1.1 员工合法权益难以得到充分保护

虽然在新的《中华人民共和国劳动合同法》下,有的私营企业己与员工签订新的劳动合同,但多数是流于形式,企业主仍然认为自己老板,是合同的强势一方,可以随意解雇员工,员工的合法权益难以得到充分的保护。有些民营企业领导只关心企业的盈利情况,一味地要求员工对企业多做贡献,对企业忠诚,而自己却不信守对员工做出的承诺,不关心员工的生活状况与职业发展情况。有的企业主为了谋取更大的利益,随意延长工时,而不按照有关劳动法给予加班费。近年来,克扣或拖欠工资的现象时有发生,有的企业甚至完全不按照之前的承诺来付工人报酬。这些企业主的法律意识淡薄,引起企业的劳资纠纷频繁发生。现在虽然有《宪法》对劳动者的权利做出纲领性的规定,《劳动法》对社会保险设专章,但由于当时的认识局限,只有一些原则性的规定,缺乏系统性和实际性。因此,对于民营企业更谈不上给自己的员工缴纳相关的社会保险和应有的社会福利。

1.2 企业内部未建立社会监督机制

具体表现在:工资制度设计不合理,不是根据目前企业的经营状况来发放工资。没有明确的工资发放标准,存在管理层和生产层工资收入标准不一致的矛盾;企业总会试图拖欠职工的工资,造成个人对企业的不信任,减少工作的积极性;企业未能遵循实事求是的原则统计职工除了工资收入外的其他收入,使得其透明性不高,更不能体现公平、公开、公正。

1.3 对社会保险认识一知半解,缺乏基本保险知识

受封建社会和传统大一统思想影响,很多职工未能从旧的观念中解脱出来,没有主人翁意识。特别是社会最下层的员工,为生活所迫,思想上存在隶属于企业管理的误区,缺乏必要的人身和财产安全的观念。又因为我国保险事业发展得较晚,对保险业的投入不够,人们对保险概念缺乏认识,使得保险覆盖面狭窄,受保险的人群较为单一。

1.4 为员工缴纳保险费用制度不合理,社会保险设计缺乏弹性

有些企业为员工缴纳保险费用的制度不合理,存在缴纳费用比率偏低的现象。有些企业甚至不顾职工的利益,逃避为其缴纳费用的责任。这样的后果是,造成许多职工信赖感和安全感降低,对于企业的好感与热爱也随之减少,特别是一些重要岗位人才的心理伤害,造成人才的流动和缺失,给企业造成严重的经济损失。

我国绝大多数企业还停留在计划经济时代的保险制度,随着科学技术的进步和经济体制的改革,原有的保险制度已经不能适应当今充满竞争和突发事件的社会。

2 企业对工资分配和社会保险管理采取的措施

2.1 改革不合理的企业工资分配制度,增强职工收入的透明度

要实现职工收入和保险发放的透明度,要寻求合理的企业与职工缴纳保险费用的比率,改革目前的不合理工资制度,前提就是要增加个人收入的透明度。一是分配遵循按劳分配、效率优先、兼顾公平及可持续发展的原则。在国家确定的工资总额范围内,在企业自愿的基础上,逐步实行岗位技能工资制。要以岗位的劳动责任、劳动强度、劳动条件和劳动技能等要素的测评为基础,以实际劳动贡献为依据确定劳动报酬。二是正式员工的薪酬由基本工资(含工龄工资、学历工资)、岗位工资、绩效工资、提成工资、奖金等组成。岗位工资根据工作岗位和岗位所需要的技能确定,不同岗位对应不同的岗位工资级别;工龄工资根据员工实际参加工作时间和员工在本公司工作的时间来确定;学历工资根据员工所具有的学历水平来确定;绩效工资根据公司对员工考评结果确定。

2.2 确立以人为本的员工关系管理模式,建立工会和社会监督机制

无论是国营企业还是民营企业,企业领导者要改变过去那种以自我为中心的命令式管理方式,而应要树立人本观念,把关心人、尊重人、激励人、解放人、发展人放在首要地位。把员工看作公司生存发展的根本,看作影响一切战略、制度的重要因素;努力做到把员工装在心里,时时刻刻真正为他们着想;在管理活动中,坚持一切从人出发,以调动和激发人的积极性和创造性为根本手段,提高企业效率。

有关部门要扶持民营中小企业中工会组织的建立和发展,强化工会维护工人合法权益的功能,完善集体谈判制度,发挥集体谈判的力量,以加强对雇主的监督,减少、杜绝企业主对雇员社会保障职责的逃避和推诿,提高民营企业的参保率和保障程度。对企业员工多一些关爱,努力为他们创造良好的福利和未来发展空间,在关系员工切身利益分配上做到公平、公正、公开。

2.3 强化激励机制

它是企业激励内在关系结构、运行方式和发展演变规律的总和。激励的方法有:满足人们的基本需求;公平对待员工;设定工作目标,增强人们获取所期待报酬的信心;设计有吸引力的工作。其中薪资和福利就是主要手段。薪资是指作为个人劳动的回报而得到的以基本工资、奖励和其他形式直接支付的货币报酬。它是用货币表示的一项工作的价值,也是员工的主要收入来源。在确认薪资水平时,应考虑的因素除了公司自身的经营状况外还应考虑相同行业、相同职位、当地薪资水平以及公司内薪资水平的合理差距。福利是指组织为员工提供的,如健康、安全、保障这类常规的报酬方式。它是经济报偿,但通常并不直接用货币形式支付给员工。福利占用公司的资金,而员工一般是间接受益。在实际操作中有许多形式的福利计划可供采用。各种福利可以划归为:经济利、非经济利、保险福利。另外,要结合价格、住房和医疗制度改革,逐步调整工资收入结构,把一部分福利补贴纳入工资,强化工资分配的激励作用。

2.4 提高员工社会保险法律意识,承担起相应责任

要消除员工的思想误区,增强广大职工的主人翁意识。企业要为职工提供社会保险方面的教育和培训,普及和宣传有关社会保险的知识,鼓励职工积极地为自己的人身和财产安全负责。改变处于社会底层就不能享受社会保险的思想误区,广大职工要以主人翁的姿态,积极参与企业关于社会保险的活动。

现阶段,保险和福利的高低已经作为衡量一个企业好坏的基本标准。企业要想在竞争中立于不败之地,首先要做到按照规定为自己的员工承担一些保险费用。企业按规定及时足额地为职工缴纳各种社会保险金,在市场上树立良好的形象从而能够吸引和稳定各种优秀的人才,增强企业的竞争力特别是人才这一核心竞争力。要明确职工是企业的主体,尊重员工,坚持以人为本,满足职工的基本需要是现代企业进行人才管理的关键。为职工承担保险责任,可以解除职工的后顾之忧,可以激发职工的劳动热情。对企业来说,不仅仅是长期的经济利益,更是吸引更多人才的关键。

2.5 继续推进养老社会保险制度改革

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一、 基本情况

我局负责社会保险基金征缴和支付的单位共有×个，即市就业服务中心、社会保险基金管理中心、机关事业单位社会保险中心和职工医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心。

目前，全市企业养老保险参保×人，工伤保险参保×人，生育保险参保×人，失业保险参保×人。机关事业单位参加养老保险×人，参加失业保险×人，参加生育保险×人，参加工伤保险×人。医疗保险参保×人（其中，城镇居民基本医疗保险参保×人，参保率为×%）。

今年上半年，共征缴社会保险费×万元（其中，征缴企业养老保险费×万元、工伤保险费×万元、生育保险费×万元、失业保险费×万元，征缴机关事业单位养老保险费×万元、工伤保险费×万元、生育保险费×万元、失业保险费×万元，征缴医疗保险费×万元），支付各项社会保险金×万元（其中，支付企业养老保险金×万元、工伤保险金×万元、生育保险金×万元、失业保险金×万元，支付机关事业单位养老保险金×万元、失业保险金×万元、生育保险金×万元、工伤保险金×万元，支付医疗保险金×万元）。

20__年，有×人参加了新型农村合作医疗（含低保、五保×人），参合率为农村常住人口的×.×%。筹集新型农村合作医疗基金×万元，已有×人次住院就医，支付住院医疗费补助×万元,人均补助×元。

二、自查工作

（一） 提高思想认识，加强组织领导

社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。我局高度重视社会保险基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召开专题会议进行安排部署。会上，主要领导向经办机构主要负责人和财务科长会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立社会保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，各副局长任副组长，各经办机构负责人和相关科室科长为成员。根据《通知》要求，各经办机构结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕社会保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

（二） 健全规章制度，严格规范管理

一是建立财务、会计制度。为规范和加强社会保险基金的管理使用，各经办机构认真贯彻执行国家有关法律法规，并通过iso×质量管理体系认证，进一步健全了财务管理制度，实行收支两条线，对征收的各项社会保险费均单独核算，分开管理，专款专用，没有社会保险基金之间相互串用问题。在银行建立社会保险资金财政专户，各经办机构征缴的社会保险基金全部存入财政专户，做到专款专用，没有挪用问题。设立财务管理机构，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好社保基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

二是建立内部监督制度。各经办机构建立内部控制制度，防止出现纰漏。机关事业单位社会保险中心建立层层报批制度。职工基本医疗保险管理中心在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，征缴科与基金科每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符，并建立了领取、收回签章负责制。市就业服务中心失业保险科制定了计算机收缴管理制度、基金上缴制度、审核认定发放制度，银行进账单全部实行计算机网络化管理。

三是建立基金及时上解制度。各经办机构社保基金收入及时上解到财政专户，定期与财政专户对账，保证了账账相符。

四是建立投诉举报制度。为维护参保人员的切身利益，建立投诉举报制度，各经办机构公开投诉举报电话号码，设举报箱，随时接受监督。对举报的问题进行调查，业经查实，实行责任追究制度，严肃处理。

五是建立定期自查制度

。各经办机构定期对社保基金运行情况进行监督检查，对易出现问题的岗位实行随时检查和定期轮岗制度，严肃基金纪律。对检查中发现的问题，及时、认真加以整改。同时，分析查找在机制、制度、管理中存在的薄弱环节，采取有效措施，规范管理，严格监督。

（三） 强化基金征缴，严把支出关口

为做好基金征缴，严把支出关口，我们不断加大基础工作，设立了征缴、审核、支付、监察、审计、财务、微机管理等科室，安排业务能力强、具有专业知识的人员。同时，通过业务学习、岗位培训和业务竞赛，加强干部队伍建设，提高经办能力，逐步实现社会保险经办管理的专业化。

×．严把收入关，确保基金征缴应收尽收。一是加强政策宣传，做好扩面工作。通过送法到企、政策宣传周、就业洽谈会、举办培训班、在新闻媒体开设专栏、发宣传单、张贴标语等形式，广泛宣传社会保险的目的、意义及政策规定，使更多的人了解政策，从而提高劳动者和企业法人的参保意识，扩大社会保险覆盖面，实现应保尽保的目标，增强基金保障能力。二是加强领导，落实责任，将指标任务层层分解落实到每个工作人员，与工资、评优挂钩，做到人人有指标，充分调动全员收缴的积极性。三是大力清欠，实现颗粒归仓。社会保险基金管理中心成立清欠小组，组成专门科室，抽调专门人员，深入欠费企业和企业主管部门进行稽查，对少缴、漏缴的单位，敦促及时补缴。失业保险科定期对缴费单位进行稽查，核对企业参保人数，核实缴费基数。机关事业单位加大清欠征缴力度，通过政策宣传、电话催缴等行政和法律手段进行催缴。医保中心建立基金欠缴备查账，每月月末由征缴科提供当月基金欠费明细，根据明细，及时催收，保证了基金足额征缴。各经办机构对欠费×个月单位由主任调度，欠费×个月由主管局长调度，欠费×个月的报局长亲自调度，有效地敦促了企业及时缴费，产生了较好的效果。

×．严把支出关，确保基金合理使用。一是建立网络系统基础数据和信息台账，采取电脑操作业务，业务流程按__市基金监督规定执行，实现社会保险经办管理的信息化。各经办机构建立信息网络系统，严格工作程序，规范业务流程。社会保险基金管理中心严格追款冲账业务手续，凡是重复缴费的，需提供缴费收据原件，由窗口审核打印，注明原因，助理审核签字，主管领导审批方可返款。机关事业单位社会保险中心常年坚持报批制度，凡涉及新增参保人员的保险费征缴、合同制人员的保险费补缴、新增退休人员的养老金支出、死亡离退休人员的丧葬费、抚恤金支出、个人账户的转移支出等方面，全部经由初审、复审后上报局里，审批后执行等等。职工基本医疗保险管理中心在网络系统建立数据库的基础上，又建立一套系统人工账台，记载参保、征缴、支付等各项内容，随时更新，以备查验。二是与社区劳动保障平台、公安户籍管理等部门共同把关，每年做好两次离退休人员生存信息认定，杜绝养老金冒领，从源头上防止基金流失。三是做好待遇核准，认真做好失业职工的接收和档案审验认定，做好工龄认定和失业保险待遇标准核定工作。四是加强医疗服务监督，重点是对定点医院和定点零售药店的管理，落实好各项规章制度，定期检查和考核，杜绝不合理支出。五是严格失业救济金发放程序，对失业保险申领登记的失业职工实行逐级审批制度，对申请住院的失业职工实行定期走访制度。经自查，各项社会基金均严格执行国家和省、__市社会保险基金支付政策，没有擅自扩大使用范围，没有贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金情况发生，也没有采取欺诈手段套取、骗取社会保险基金现象。

（四） 健全监督体系，实行全方位监督

基金监督体系是社会保障体系不可或缺的组成部分。随着社会保障事业的发展，社会保险基金规模不断扩大，对于保证基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。为保证监督的有效性，我们主动接受行政监督、专门监督、社会监督，充分发挥社会监督、媒体监督的作用。

一是严格规范社保基金的管理与运行，绝不出现套取或挪用现象。实行“钱账分离、管用分开”的管理办法，做到经办机构管账不管钱、银行管钱不管账，确保基金封闭运行。二是严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。每月×日前将上月报表报局养老保险科，接受监督检查。三是市审计局、财政局加强日常监管，并将基金的使用情况列入年度审计计划，务必要把老百姓的“保命钱”管好、用好。四是监察局对社保基金使用实行通报制度，市人大和市

政协也加强对社保基金的监督检查力度，确保社保基金安全运行，健康发展。

二、 存在问题

尽管我们在社会保险基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作环节仍有不足之处。如原事业单位转为企业前欠缴的社会保险费仍有未补缴；社会保险费有当期欠缴现象发生；机关事业单位社会保险中心计算机系统软硬件建设不能适应当前复杂的业务需要等。

三、 下步打算

加强社保基金的监督管理，确保基金安全，是社会保障体系正常运行的前提条件。我们认为，领导重视是做好社会保障基金安全工作的关键，规范业务操作、落实目标责任制是做好社会保障基金自查与整改工作的基础，实行社保基金信息化监管是做好监督工作的保障，积极开展各项检查是做好社保基金行政监督工作的重要手段。根据自查情况，下步重点做好三个方面的工作：

（一） 落实协议，催缴欠费

具体情况问事保。

（二） 加大征缴力度，确保应收尽收

各经办机构都成立稽查科，并派专人深入企业，定期、不定期对缴费情况进行检查，检查各参保单位是否有漏缴漏报现象发生，做到应收尽收。对当期欠费或拒不缴费单位，劳动保障局采取行政、法律、舆论措施，强制催缴，减少社会保险费当期欠费现象的发生。

（三）安装财务软件，提高经办能力

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2005年8月27日至9月7日，我分会就科研项目《医疗保险筹资与医疗费用宏观影响因素分析及对策研究》组团赴德国、匈牙利进行考察。先后拜访了德国卫生和健康保险部，德国医院协会、德国保险认证医师协会、AOK保险公司以及匈牙利卫生部，了解了两国医疗保险制度现状，并就我国医疗保险基金征缴和支付存在的问题与两国进行比较和分析。

德国医疗保险制度的基本情况

德国是世界上第一个以立法实施社会保障制度的国家。目前该国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统组成。绝大部分德国人都有义务上保险，其中小部分人可以在私人或法定保险中进行选择。这主要是根据其工作性质和收入多少来决定：公职人员及自由职业者（包括私营业主），以及收入超过一定水平的雇员（2004年税前月收入超过3862.5欧元）可以在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，也可以同时参加两种保险。从目前来看，88%的人口（7200万）参加了法定医疗保险，其中有11%的人是在两种保险中自由选择了法定医疗保险，另外还有9%的人参加了私人医疗保险。

法定医疗保险保费由雇主和雇员共同负担，所有保险机构的平均缴纳数额大约为收入的14%，原则上劳资双方各负担一半，但近几年比例有所改变，实际上雇主承担少于雇员的费用。缴费基数设封顶线和保底线，2001年封顶线为3350欧元，2004年调整为3525欧元，保底线在2001年为325欧元，2004年调整为640欧元。对符合条件并参加了法定医疗保险的雇员，其家庭成员（包括无业的配偶，未成年子女）可以一起享受医疗保险的各种待遇。

在德国医疗保险管理职权从两个角度划分: 执行者及分级管理。从执行者角度来说，德国的医疗保险由政府部门和自治管理机构共同管理。国家政府部门为各级卫生和医疗保险部门，负责制定酬自己提供医疗服务的法律法规，并对医疗保险管理进行国家监督；自治管理机构为各级联邦共同委员会、法定保险机构协会、医院协会、保险认证医师协会，负责具体实施各项法律规定，制定和完善医疗服务项目目录，保险服务价格、数量和质量的协商、监管。立法者通常给予自治管理机构在法规实施方面较广阔的自行安排组织的空间，由卫生及医疗保险部门对其进行监督。从分级管理角度上说，联邦、州及区的政府部门和自治管理机构责任、权利也各不相同，国家级部门、机构制定政策和目录；各州也参与决策，并统一执行政策和主要管理制度（如医疗服务项目目录）。

在医疗保险管理中有很多技术性问题需要处理，如药品性能和价格比较，确定支付标准，审核诊疗规范，处理医疗纠纷等，为此，德国卫生与健康保险部设立了一个专门的研究机构，从事药品经济学、卫生经济学等方面的研究，为处理技术性问题提供学术依据。

保险机构的竞争异常激烈，其数量由于合并而一直在减少。1989年德国有超过12000家法定医疗保险机构，到2004年只剩下250余家，而且还在不断减少，预计到2015年将剩下不到50家。参加法定保险的人可在各保险机构间进行自由选择。主要在四个层面：价格（保险费），质量（医疗服务），保险程度（范围），服务（热线、分支机构、便捷程度等）。然而保险机构与医院不单独签订协议，而是与医院协会和保险认证医师协会签订协议，因此在医疗服务质量上差别不大；医疗服务项目目录涵盖范围很广，因此在保险程度（范围）上差别也不大。主要是在价格和服务上竞争。保险费根据个人收入进行计算——每个保险机构都有自己的缴费比例。

德国是世界上唯一一个把门诊和住院严格分开的国家。门诊基本是医生自己开设的诊所。医院则有国家、公共福利和私人性质的。在德国无论是门诊还是住院部门都有专科医生及专家，被称之为双重专科结构。比如在德国既有自己开诊所的心脏专科医生，也有在医院心脏科工作的心脏科专家，通常在医院工作的心脏科专家为被聘用的。目前德国卫生体制也正在进行改革，允许开诊所的医生去医院服务，医院的医生出门诊。医生必须在成为医疗保险认可医师协会的成员后，才能够救治医保患者并得到基金支付。

德国法定医疗保险基金征缴、支付

法定医疗保险保费由雇主和雇员共同负担，原则上劳资双方各负担一半，但为了减轻企业负担，有益投资环境，增强企业国际竞争力，近几年负担比例有所改变，实际上雇主承担少于雇员承担的费用，雇主平均约为6.6%，雇员为7.4%。

医保按照总额控制来支付门诊费用：一个地区所有的门诊医生有一个总额预算，但对每个诊所或医生不作具体限制。住院费用按照定额办法支付，每个医院根据住院病例数有单独的预算。

最初患者在看病过程中，只要在医疗服务项目目录范围内，就不需要掏一分钱。但近年来政策作了调整，德国开始尝试费用共担机制。患者每开一种药品，将会承担不同程度的费用。根据药品的单价和数量，每种药品个人负担在0至10欧元之间。

2004年医疗保险支出达到1311亿欧元，其中住院支出占最大比例，达到36.3%，

（Mrd为十亿欧元）

同世界其他发达国家一样，德国医疗保险同样面临着严峻的挑战，由于德国医疗保险支付范围广，保障范围大，导致医疗保险费用支出缺乏控制。同时，高科技医疗技术和新药品不断诞生和广泛使用，人口负增长和人口老龄化等，已使各大医疗保险机构每年收取医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险支出的增长速度。1993年以前，医院所有支出都由疾病保险机构负担，93年以后，保险费收入增长低于支出增长，限制了医院费用报销的情况，医院也开始出现赤字。

为此，德国卫生和医疗保险部会同相关自治管理机构制定了一系列管理办法来扩展筹资渠道、紧缩基金支出。

退休人员缴费。德国是老龄化问题严重的国家，老龄人口的医疗费用也占了全部医疗费用的大部分，因此德国实行退休人员缴费制度。缴费比例为14%，基数为其养老保险金。费用的一半由老年人负担，另外一半直接从养老保险金中扣除。如果原来享受医疗保险待遇的无业家庭成员，达到退休年龄后也必须要缴费才能够继续享受医疗保险；

加强对雇员收入的稽核力度。不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也同时一并计入；

适度提高筹资比例。根据医疗保险支出情况，适度调整筹资比例，最高时达到15.8%，2003年后逐步回落，目前稳定在14%；

结算方式逐步向DRGs过渡，以更科学、合理的结算方式控制医疗费用。1996年以前，保险机构与医院按照定额结算，确定每家医院的平均住院床日费用；1996年至2006年属于过渡阶段，75%的疾病患者采取定额结算，25%的疾病按病种付费，并辅以特殊补贴（急诊或重症的附加费用）。预计到2007-2008年将全面实施DRGs系统按病种付费。尽管病例数量增加，通过合理化改革还是取得了床位的减少和住院治疗时间的缩短。与1990年相比，病例数增加了27亿（18.5%），但平均住院天数缩短了5.8天（39.5%），床位数减少了144，000张（21%）；

缩短专利药品的专利保护期。把原来的15年专利保护期缩短为10年，大大降低了药品费用支出。仅一种药品“利比多”，其节省的费用就高达近5千万欧元；

经过以上措施的实施，2002年以后，德国的医疗保险结余赤字情况才得以扭转。

德国的私人医疗保险

德国私人医疗保险作为法定医疗保险的有力补充，发挥着重要的作用，保障了公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求。与法定医疗保险人人相同的缴费比例不同，私人医疗保险需要审核确认参保个人的疾病风险，从而确定缴费数额。而且权利与义务对等，缴一人，保一人。

私人医疗保险公司与法定医疗保险机构一样，通过医院协会与各家医院签订协议。但他们不能直接介入医生诊断过程中，为了防止医生的过渡医疗行为，保险公司行业协会成立了监管委员会，对签订协议医院的医疗行为进行监管、抽查，并对医生进行信用评估。

由于私人医疗保险公司风险很大，为了能够在保险公司之间形成一个互济制度，保险公司共同成立了一个行业风险评估组织——RSA，每年每个私人保险公司上交全年保费的13.8%给RSA作为保险公司的风险调剂金。如果哪家私人保险公司出现风险，RSA将会动用这笔风险调剂金来支援该公司。

匈牙利医疗保险基本情况

匈牙利在1990年以前实施基本国家医疗补贴，此后开始进行医疗保险制度改革，至今已经运行15年。

匈牙利实行法定医疗保险。通过法律规定公民要参加医疗保险。1990年起建立社会保险基金。1992年，社会保险基金明确分为两部分，即养老保险基金和医疗保险基金。医疗保险费用作为一个特殊税种，约占工资的11%左右，由税务部门进行征收，然后划拨至医疗保险管理部门。无业人员的医疗费用，由政府预算另行列支。

参保人主要分三类：

1. 正常缴纳保险税的居民

2. 除保险税外，3. 还要购买商业保险的高收入人群

4. 不5. 缴纳保险税、由国家补贴的困难人群

目前，匈牙利医疗服务主要有3个层次，第一层次：全科医师与家庭医生；第二层次：综合性门诊和专科门诊；第三层次：住院医疗。每个医生都在卫生部和医师协会备案。家庭医生作为“守门人”的角色，发挥了重要作用。由家庭医生来决定患者是否应去门诊或住院。医院由国家、地区、教会和私人性质，医疗保险根据医院的治疗水平，与医院签订协议。

医疗保险对这三个层次的医疗服务，有着不同的支付手段。对于家庭医生，按照其负责的居民数量领取费用；门诊根据接诊量按病种付费；住院按病种付费，不同疾病有不同的难度系数，类似于点分制付费法。

匈牙利医疗保险基金征缴、支付情况

医疗保险筹资比例为15%，单位承担11%，个人承担4%，自由职业者参加医疗保险要个人全部负担15%的保费。目前全匈牙利约有1000万人，基本都享受医疗保险待遇，但只有390万人缴费。18岁以下儿童、18岁以上大学生以及退休人员可以免费享受医保待遇。无业家属由亲属代替缴费。参保患者发生在医疗保险服务项目范围之内的就医行为不需要承担费用，但按照西方习俗，需要给医务人员小费。除了正常的医疗服务报销外，医疗保险基金还承担以下费用：

2. 14岁以下儿童生病，3. 父母有权利留一位在家照顾，4. 期间工资由基金支付；

5. 妇女怀孕期间，6. 前后半年由保险补贴个人收入的70%；

7. 妇女生育时如果已参保超过6个月，8. 等孩子两岁时可得到保险支付每月不9. 超过8.3万10. 福林（约合830美元）的儿童养育补贴；

11. 参保人病退又未达到62岁退休年龄，12. 其参保费用由医疗保险承担，13. 超过62岁后费用由养老保险部门负担；

由于缴费人少，享受人多，每年支出已达到150亿福林（约合1.5亿美元），单纯的依靠参保人缴费已经无法满足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施来开源节流。

1. 中央预算对医疗保险进行补贴。每年约40亿福林，2. 占到医疗保险支出的25%以上；

3. 制药企业的某一药品销售额和销售量达到一定程度后，4. 要返还一部分收入给医疗保险基金；

建议

医疗费用的控制是一项复杂的系统工程,不仅取决于保险方、供方、需方内部及相互之间的协调,还需要来自政府的宏观调控机制。

国内在试点和借鉴国外经验的基础上，于1998年开始在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,将我国的医疗保险制度纳入国家宏观的社会主义市场经济运行机制之中，并且制定具体政策付诸实践。但就我国国情而言，尤其在目前医疗服务市场由供方垄断、人口老龄化、经济水平差距明显等现实情况下，上述模式能在多大程度上控制医疗费用的不合理增长需要进一步研究。每年我国医疗保险基金支出的增长速度都收入高于增长速度。这是否是规律，如果是，那么目前的筹资方式将不能使医疗保险做到收支平衡，必须要参考和借鉴国外的做法。

德国作为世界上发达的市场经济国家，并有着较为完备的医疗保险体系，匈牙利医疗保险制度改革进程与我国较为接近，取得的经验和教训也有较大的参考价值。这些无疑会对我们进一步推动医疗保险事业发展、完善医疗保险体制有着重要的借鉴意义：

依法管理。两国均通过立法来确立主体医疗保险制度，因此在基金征缴、费用支付等有法律作为保障，有法可依，扩面、征缴力度也较大，能够真正做到应保尽保，应收尽收。

退休人员缴费。退休人员的人均医疗费用远远高于在职人员，且随着社会经济发展，生活水平提高，退休人员占全部人口比例越来越大，实行退休人员缴费大大缓解了基金的压力。

国家财政补贴。匈牙利的国家财政对没有能力参加保险的困难群体承担责任，同时对医疗保险费用支出给予补贴。既体现了政府责任，又保证了医疗保险基金持续稳定运转。

紧缩费用支出。如缩短专利药品保护期、逐步采取更科学合理的DRGs结算办法等，取得了较好的效果。

专设机构从事卫生经济、药品经济的理论和技术研究。通过专门的研究机构评估药品性能、价格，研究征缴和支付等问题，为政府决策部门提供强有力的理论和技术支持。

充分发挥社区医生“守门人”的作用。充分利用卫生资源，兼顾社区和各级医院，有效分流病人，减少患者盲目就医和住院，同时加强了疾病预防，有效控制了费用。

鼓励竞争。德国对医疗保险管理实行统一制度，分散管理，鼓励竞争。无论是法定医疗保险和私人医疗保险，均由投保人自由选择，促使每个医疗保险机构搞好服务，提高效率，降低成本，促进医疗保险制度良性循环。

团长：郝春鹏（中国社会保险学会医疗保险分会 科研培训部副主任）

团员：高光明（卫生部医政司医疗机构管理处 副处长）

谢新儿（江西省劳动和社会保障厅 副厅长）

曹慧昌（山西省劳动和社会保障厅 助理巡视员）

黄志刚（陕西省劳动和社会保障厅医疗保险处 副处长）

黄贵权（深圳市社会保险基金管理中心 副主任）

徐 玮（杭州市医疗保险基金管理中心 副主任）

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【关键词】老龄化 养老保险基金 监管

老龄化问题是这两年世界所关注的话题，它不仅是一个社会的经济问题，更是影响到一个国家长治久安的问题。世界银行估计我国人口老龄化将在2030年左右达到高峰。养老保险和人口变化规律密切相关，由此我们看到我国养老保险任务之艰巨，同时也看到世界各国都不容忽视的养老问题。养老保险基金它是百姓的保命钱。随着老龄化问题的到来，对与养老保险基金的需求量将会大量增加。在保证养老保险基金保值增值的基础上，必需加强对养老保险基金的管理。这也是人口老龄化对养老保险基金的要求。

一、人口老龄化的含义

人口老龄化两个方面含义：一是指老年人口相对增多，在总人口中所占比例不断上升的过程；二是指社会人口结构呈现老年状态，进入老龄化社会。国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。到目前为止，发达国家人口总体中60岁以上老年人口比例超过 18%，65岁以上老年人口的比例已达13.5%，人口老龄化程度已经达到严重阶段。与此同时，发展中国家特别是中国、印度等人口众多的发展中国家的人口出生率下降，引起人口年龄结构由年轻型向成年型、老年型过渡，全球性的老龄化已以发生着。

二、老龄化问题对养老保险基金监管的挑战

中国将面临人口老龄化和人口总量过多的双重压力。整个21世纪，这两方面压力将始终交织在一起，给中国经济、社会发展带来严峻的挑战。全球人口快速老化，给养老金事业带来沉重的压力。它对各国社会和政府而言都是一个挑战可见，在社会已经呈现人口老龄化的背景下，加强对社保基金的有效监管，有着其深刻的社会动因，也是维护社会稳定及其和谐发展的内在要求。如何防止养老保险基金的流失问题，则是来自于老龄化的首要挑战。

三、我国养老保险基金的监管及存在的问题

养老保险基金的监管是指有关部门依法对养老保险基金的收支和运营实施的监督和管理。主要应从养老保险基金监管组织体系及法制建设两个方面对我国养老保险基金运行监管现状做出评价。

1．监管组织体系

现行的基本养老保险管理模式是基于垂直分工与水平分工并存的科层制养老保险组织管理模式。这种管理模式实质是由政府行政部门将基金的管理运营权交由各级全民事业单位（如养老保险经办中心等），进行集中性管理和投资运营。这就存在着“政资不分”、“执监不分”等问题。另外，政府职能部门的强制使得作为初始委托人的公众没有选择机制和退出机制，基金管理不公开，不透明，削弱了公众行使监督的激励。

所以，改革现有的养老基金管理模式，对人实施有效的监督，以保证初始委托人的利益成为我们的必然要求。

2．法律制度建设

养老保险基金监管涉及各方利益，为了保障基金监管有章可循，国家高度重视相关法律法规的建设，取得了很大成绩，基本建立了涵盖各方面的法律法规体系，主要有《保险法》、《信托法》、《证券法》、《证券投资基金法》、《社会保险基金监督举报工作管理办法》、《社会保险基金行政监督办法》、《企业年金试行办法》、《劳动和社会保障部、财政部、信息产业部、中国人民银行、审计署、国家税务总局、国家邮政局关于加强社会保障基金监督管理工作的通知》等。2001年12月13日，财政部和劳动保障部公布了《全国社会保障基金投资管理暂行办法》，明确了全国社保基金进入资本市场的原则、方式和管理程序。社保基金入市标志着我国养老金投资管理体制进入市场化运作的轨道，同时也给我国养老保险基金投资和管理从法律上提供了保障。

问题在于，我国虽然出台了一系列社会保障相关的法律法规，但是仍然没有一部关于社会保障的统一的法典，或者是针对某一问题较为全面的法律规章。

四、加强我国养老保险基金监管的改革建议

针对于我国目前养老保险基金的管理状况。我们有必要加强改革。保护好老百姓的保命钱以应对即将到来的老龄化社会。

1．建立分权式管理制度。其要求是：第一，建立独立、高效、统一的社会保险基金监督和管理委员会。监管委员会由劳动和社会保障部、财政部、以及企事业单位代表共同组成，实行委员会制。监管委员会按城市设立地方监管办事处（类似于人民银行、证监会和保监会的管理体制），垂直管理。第二，建立专业性养老社会保险基金管理局（由省级社保部门成立）。社会保险基金管理中行政权与经营权的分离是养老基金完整性的重要保证，应建立独立于政府的社会保险基金管理局运营社会统筹账户基金。第三，个人账户基金交给个人账户基金管理委员承担，会遴选合适的基金管理公司，基金管理公司再根据与各省个人账户基金管理委员会签订的契约对个人账户基金进行多元化投资，以实现养老社会保险基金收益最大化。

2．完善监督手段。其主要内容包括：（1）建立信息披露制度。信息披露的目的是将基金管理公司置于社会公众和监督机构的双重监督之下，防止基金管理公司违法、违规操作，损害所有人利益。（2）增设外部保管人。外部保管人原则对于限制风险是非常必要的。在足够的保管安排下，基金管理人不直接持有养老基金，以此限制骗取和盗窃基金资产的机会。（3）加强外部审计。在法律和制度环境下，外部审计提供一个精确的、独立的评估，向监管人报告有关基金的任何问题，而且成为监管的重要工具。（4）施行基金管理成本限制。成本限制在拉美和中欧国家基金管理监督制度中广泛使用，费用水平通过一般的谨慎要求和法律进行监管，可以控制将成本转移到未被监管的项目上。减少由于涉及到众多基金公司利益挪用基金的风险。

3．调整国家在社会养老保险基金管理中的职能。一是立法职能，负责制定确保养老金系统健康顺利运行的法律法规。二是对养老金事务的动作实施监督，确保养老保险的经办管理规范化。三是接受有关个人和机构就养老金事务提起的申诉、举报、批评、建议，调解有关养老金事务的纠纷，受理有关养老金事务的诉讼。

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【关键词】 商业健康保险 SWOT分析

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险，医疗费用保险，失能收入保险和长期护理保险。商业健康保险在过去的几年中得到了快速发展，但一直以来，它并没有发挥其应有的地位和作用。目前我国商业健康保险的发展仍处于起步阶段，还有诸多问题亟需解决，明确其面临的环境，采取合理的缓解措施对于商业健康保险的发展至关重要。

一、商业健康保险的SWOT分析

（一）优势

（1）广大的需求预期。国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的需求预期高达77%，在人身险各类业务中居第一位。（2）完善基本医疗保险。商业健康保险可以充分发挥对基本社会保险的补充作用，包括在保障程度上的补充功能和保障范围上的替代功能，满足消费者多样化和高程度的保障需求。

（二）劣势

1.市场环境不成熟。到目前为止，健康险方面的法律法规仅有2006年出台的《健康保险管理办法》，这不利于健康保险的明细化、专业化管理；对商业健康保险还没有明确的监督管理机关，重复监管和监管真空同时存在，极易形成谁都管谁都不管的尴尬局面。（2）承保公司缺乏经验技术和创新力。核保过程要求严格、事故发生频率高、涉及许多医学上的技术问题等等，使得健康险的经营需要综合性的专业性的精算人才；目前保险公司缺乏专业化的数据搜集整理系统和合理高效的核保理赔制度，产品结构单一，有效供给不足。（3）基础数据的缺乏。截至目前国内还没有一张统一的、科学的发病率表或医疗费用表，保险公司为了避免收不抵支，定价相对保守，面临高的费率许多潜在的投保客户会望而却步。（4）角色定位不清。国外的经验表明，如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合是商业健康保险的关键问题。而在国内，其在国民健康保障体系中的角色和作用如何发挥仍有待进一步的明晰。

（三）机遇

（1）潜力巨大。目前我国商业健康保险的保费收入仅占人身保险保费收入的8%左右，而在一个成熟的保险市场，商业健康险的保费收入占人身险保费收入的30%左右，这说明我国商业健康保险市场还具有很大的挖掘潜力。（2）政府的支持为其发展提供了政策保障。保险业的首个国家级纲领性文件――《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中规定“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险、完善多层系社会保障体系”，表明政府对健康险的发展越来越重视。（3）有利于完善医保体系。商业健康保险能够发挥基本社会保险的补充作用，有利于构建多层次的商业健康保险和社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。新医改方案的出台，为商业健康保险的发展，提供了更大的发展空间。

（四）威胁

（1）健康保险的高赔付、高成本。从市场运行看，无论在国内还是在具有百余年健康保险经营历史的发达国家，健康保险业务的经营效果均不理想，无利润或微利润，这使得很多公司不敢轻易接触这块“大蛋糕”。（2）国外保险公司的竞争。越来越多的外资保险公司看上了中国这块大蛋糕，然而，我国健康险的经营还深陷困境，面对外资保险公司的挑战，如果不积极进取，将很难在激烈的竞争中胜出。（3）我国城乡居民健康保险意识不强。很多人认为，自己已经参加了社会保险，保障程度已经足够，没有必要再去投保商业健康保险。（4）我国特有的“以药养医”现象，使健康保险的赔付成本大大上升，极大的限制了我国商业健康保险的健康发展。

二、商业健康保险的SWOT矩阵的构建及战略选择

1.广大的需求预期；2.完善基本医疗保险 劣势(W) 1.市场环境不成熟；2.承保公司缺乏经验技术和创新力3.基础数据缺乏;4.角色定位不清

机遇(O) 1.潜力巨大；2.政策支持；3.有利于完善医保体系 SO战略

政府的积极参与 WO战略

1.借鉴国外发达国家的成功经验；2.进一步完善相关法律法规；3.专业人才的培养

威胁(T) 1.高赔付、高成本；2.国外保险公司的竞争 3.居民健康保险意识不强；4.以药养医 ST战略

1.利用再保体系分散风险 2.提高人们的保险意识3.加强政府管制

（一）SO战略

国外健康险的发展经验表明政府在健康险的发展中发挥着至关重要的作用，政府应大力支持健康保险的发展，进一步完善保险市场，同时有利于构建多层次的社会保障体系。同时，大力发展公共医疗保险的第三方管理，努力实现社会医疗保险和商业健康保险的“双赢”局面。

（二）WO战略

（1）借鉴国外的成功经验，开拓创新，结合我国的实际国情，走出一条适合中国的健康险经营之路。（2）完善相关的法律法规。健康险的法律的完善使得健康险的经营有法可依，同时能够为健康险的竞争创造一个公平的环境。（3）专业人才的培养。健康险产品所独具的某些特点要求健康险的经营需要一些综合性的专业人才。

（三）ST战略

（1）利用再保机制分散健康险的风险。健康保险具有高赔付、高成本的特征，保险人可以利用再保险将一部分风险和责任转移给其他保险人，来降低一部分风险，达到稳健经营的目的。（2）提高人们的保险意识。保险公司应当加强对健康理念的宣传力度，以此来加强人们对于健康保险的重视程度，这对商业健康保险的发展有很大的促进作用。（3）加强政府管制。政府应加大监管力度，完善相关法律法规，严厉打击“以药养医”现象。

参考文献

[1]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略[J].保险研究 , 2009.11.

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1我国社会保险和商业保险良性互动发展的现状

20世纪70年代，受到经济增长速度普遍放慢和人口老龄化趋势加剧的影响，西方各国传统的社会保险制度均面临严峻挑战，其国家财政都已无力承担社会保险的巨额支出。实践表明，单一的传统社会保险制度模式已无法解决日趋复杂的社会保险保障问题。世界各国纷纷掀起了以建立多支柱、市场化为方向的社会保险制度变革浪潮。在这场变革中，商业保险开始深度渗透到社会保险的管理中，并由此形成了社会保险和商业保险良性互动的发展格局。目前我国在社会保险方面，形成了政府主导、责任分担、具有一定市场化运作机制的社会化保险体制。到2010年底，参与城镇基本养老保险的人数已达25673万人，参加农村养老保险人数为5000多万人，参加失业保险人数为13376万人，参加基本医疗保险人数为1．43亿人，社保基金总收入18646．4亿元，累计结余3835．5亿元；在商业保险方面，形成了市场体系较为完善、竞争较为充分、产品较为丰富的市场化保险体制。截至2010年底，保险行业管理的资产总量达到5．04万亿元，资本金超过4000亿元。保费收入的国际排名上升到世界第6位，保险公司数量从2002年的42家增加到目前的146家。我国的商业保险一直重视发挥其在整个社会保障体系中的必要补充作用，积极发挥其社会管理功能，坚持积极稳妥的原则，参与新农合、城镇职工大额互助医疗、医疗救助等基本医疗养老保障项目的经办管理工作。同时，商业保险参与基本保障经办项目，不仅创新了运行机制，提高了服务水平和保障质量，节约了政府运营管理成本，还为保险业拓展了服务领域，在许多地方形成了政府、群众、商业保险公司多方共赢的局面。

2我国商业保险当前发展面临的历史机遇

2.1宏观经济企稳回升奠定良好基础从发展机遇上看，中国经济运行中的积极因素不断增多，经济企稳回升势头逐步增强，总体形势积极向好。宏观经济的快速复苏，人民生活水平的不断提高，为商业保险发展奠定了良好的经济基础。

2.2新医改方案创造前所未有的机遇首先，在制度设计上，新医改方案明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，将商业保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分。最重要的是，医疗保障体系的完善有助于推动医疗服务体系的健全与规范，商业保险通过参与经办，建立社保与商保互动互促关系，加快医疗服务网络建设，积累精算数据，从而更好地管控医疗费用上涨风险，提高各项资金的利用率。其次，在运行机制上，强调引入市场机制参与资源整合和服务管理，通过竞争提高医疗卫生行业运行效率、服务水平和质量，促进社会公平。这十分有利于商业保险开发与医疗改革方案相对接的产品，占领更为广阔的保险补充市场。最后，在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出了积极发展商业保险，鼓励和支持保险机构参与各类医疗保障经办管理服务，投资医疗机构，完善医疗执业保险等多方面的政策措施。

2.3诸多保障需求提供广阔空间随着经济社会的发展，广大人民群众的保险意识和保障需求不断增强。从人口结构看，我国人口老龄化趋势非常明显。目前，我国60岁以上的老龄人口已近1．6亿，占总人口的12％，人口老龄化的加速将进一步释放出对商业保险的巨大需求。从医疗支出看，城乡居民的医疗保健支出呈现快速增长趋势。2009年，中国医疗保健总费用约为1．3万亿元，个人直接支付的比例约50％。广大居民具有通过购买商业保险转移医疗保健费用支出的强烈愿望。

2.4监管政策不断完善营造良好环境保监会高度重视商业保险发展，先后下发了《关于加快商业保险发展的指导意见》、《商业保险管理办法》和商业保障委托管理业务、统计制度等方面的规范性文件，形成了比较完整的商业保险监管制度体系。根据国家民生保障和医药卫生体制改革要求，保监会先后出台了保险业配合社会基本医疗保险体制改革、参与新型农村合作医疗试点、参与基本医疗保障管理等配套文件，为商业保险参与国家医疗保障体系建设提供了制度保障。

3在全民社保背景下商业保险发展战略分析

3.1创建互动模式，实现社会保险与商业保险的融合在我国现行的制度中运行，商业保险完善社会保障制度主要表现为：第一，弥补社会保障制度的缺失，承担起社会稳定器的作用。商业保险的基本功能在于补偿损失，维持人们的正常经济生活，为此，在新产品的创新上，应以保障为基础。通过产品设计和产品功能的差异化，最大限度地节约顾客的投保费用。实现商业保险的持续快速健康发展，必须从优化产品结构和提高服务质量入手。保险业密切关注与社会发展和人民群众生活紧密相关的热点问题，注重开发“养老、医疗、教育、住房、责任”等具有广泛社会需求的保险产品。要针对不同的消费群体，开发个性化产品，满足多层次的保险需求。要不断创新服务方式，丰富保险服务的内涵，把服务渗透到保险消费的各个环节，拓展增值服务。第二，发挥商业保险的资金运作功能，促进社会保障制度的可持续运行。对保险公司聚积的资金进行管理和运用，有着重要的意义。一方面，可以实现储蓄向投资的转化，在一定程度上防止投机过度，分散金融风险，优化金融资源的配置，维护金融市场的安全稳定。通过鼓励消费者购买作为一种储蓄替代品的寿险产品，而改变整个社会资金在消费和储蓄之间的比例关系，在某种程度上可以减轻国家货币信贷压力，支持货币政策的有效操作。另一方面，保险资金数量较大，且具有较强的稳定性，对金融市场来说是一种稳定的支撑力量。对数额庞大的保险资金进行高效管理并运用于社会保障的过程中，既可以提高整个金融市场的运行效率，又为全民保障的发展提供动力支持。第三，利用产品创新、服务争优等效率优势，完善社会保障体系的规范化。面对不同层次的保障需求，保险产品应向多元化、差异化、个性化、专业化方向发展。不同地区经济发展的差异、不同人群保险意识的差异、不同民族风俗习惯的差异给保险公司开发产品、销售产品和服务等方面提出了新课题。在产品开发和设计过程中，要提高技术创新在产品中的附加值，把高技术含量充分体现在客户服务上，转化为客户的效用增值，做到推出的产品是客户需要的，是正确的；保险公司在提供服务时，要考虑到保险服务的长期性和持续性，保险企业在保险合同签订以后，要利用各种方式与客户保持联系，实现服务的延伸，一方面经常了解顾客的实际需要和潜在要求，并在此基础上不断调整、改善和创新自己的产品和服务；另一方面，保险企业通过获得信息反馈，有利于进一步发现并引导新的需求，以此提高服务创新在产品中的附加值，如为客户提供保险责任以外的附加服务，甚至是提供与传统保险业务无关的服务等，达到最大限度地增加顾客使用产品的效用的目的。#p#分页标题#e#

3.2拓宽保险服务领域，不断提升服务水平保险服务是与保险公司及其产品联接在一起的，同时也是建立在产品的开发、定价等基础之上的。一是要不断开发新产品，提高产品质量与功能，努力为客户提供一流的产品。要通过提高服务质量来开展竞争，而不能以价格战和违规经营为手段，盲目扩大业务规模和市场份额。二是要建立“诚信为本，服务至上”的营销理念，通过优质服务，充分体现高品质、专业化、人性化和全方位的特色，从而为客户提供准确、快捷、优质、安全的服务。三是要以客户为中心，以满足客户需求为前提，以建设诚信机制为手段，创建个性鲜明的价值特色，最大程度地保持品牌的忠诚度。

3.3大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发事件应急保险机制近年来，我国自然灾害的发生频率远远高于世界的平均水平，安全生产事故居高不下，公共卫生事件时有发生，群体性突发社会事件的次数、参与人数呈上升扩展态势。随着突发公共事件扩散力、传染力的增强，突发公共事件波及范围及对社会的危害越来越大。这种危害增大不仅表现在直接的生命、财产损失，也表现在引发社会恐慌心理，给受害者及其家庭的巨大心理创伤更是难以估量，影响人们的正常生产生活秩序，造成社会的混乱和不稳定。因此，必须采取有效措施，大力发展责任保险，并把责任保险纳入我国公共安全责任事件应急处理体系，充分发挥责任保险在构建社会主义和谐社会中的重要作用。

3.4积极稳妥推进农业保险试点，探索建立适合我国国情的发展模式当前，我国农业保险面临着“供给短缺”和“有效需求不足”的双重问题，结合我国农业保险的特点和国外农业保险发展经验，为了推动我国农业保险市场的发展，我国应建立和完善农业保险市场，加强政府对农业保险的支持，大力发展政策性农业保险，国家和地方政府采取财政拨款或补贴方式建立巨灾专项风险基金，加强保险专业人才的培养。

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为方便参保人员及时掌握本人的医疗保险有关信息，2013年7月起，福建省人社厅12333公共服务网开通了省本级医疗保险在线查询服务功能，省本级医保参保人员只要登录网站（网站地址：http：///）并实名注册后，足不出户就可以查询到本人的医疗保险个人基本信息、账户信息、缴费基数、医疗费用记录等内容。该在线查询模块由省医疗保险管理中心提供数据支持，数据每日更新，信息及时准确，便于参保人及时了解医疗保险有关信息和账户情况。

下一阶段，12333公共服务网还将陆续推出省本级医保参保人员个人权益数据、省本级和全省联网定点服务机构目录、医保药品目录、特殊病种用药目录等信息的查询服务，为参保人员提供更为全面、便捷的查询服务。

（福建省医保中心）

福建省医保中心扎实做好党的群众路线教育

实践活动前期工作

党的十明确提出，围绕保持党的先进性和纯洁性，在全党深入开展以为民务实清廉为主要内容的党的群众路线教育实践活动。开展党的群众路线教育实践活动，对宣传党的方针政策、帮助群众解决困难，切实改进工作作风，具有十分重大而深远的意义。省医保中心深入贯彻上级部署，积极筹备、扎实做好前期各项工作，确保活动有效开展。

一是组织学习，夯实思想基础。中央《关于在全党深入开展党的群众路线教育实践活动的实施意见》于今年5月下发以来，中心党支部多次召开支委会及党小组学习会，从抓学习入手，在党员干部中统一思想认识。学习活动中，重点抓好群众观点和党的群众路线专题学习讨论，先后组织学习了在党的群众路线教育实践活动工作会议上的重要讲话及《论群众路线——重要论述摘编》《厉行节约 反对浪费——重要论述摘编》等学习材料。

二是深入调研，掌握全面情况。根据省委书记尤权同志在深入开展全省党的群众路线教育实践活动动员大会上强调提出的“活动期间，每个单位都要研究提出一些能立即改进、解决问题的措施办法，立说立行，尽快见效”要求，省医保中心认真研究，就如何服务好参保单位、服务好参保人员工作多方听取意见建议，收集情况，认真查找“”方面存在的问题，为更好地开展教育实践活动做好准备。同时中心结合日常工作实际，对群众反映的各类问题进行归纳总结，查找问题的解决方法，研究制定切实有效的便民利民措施。中心已在参保人员信息查询、保障灵活就业人员权益、提高社保保障卡制发效率、推进全省联网高效运转等方面进行改善，着手建立服务群众的长效机制，为活动的开展“预热”。

三是召开专题会议，部署筹备工作。在省厅群众路线教育实践活动动员大会召开的第二天，省医保中心立即组织召开了专题会议，传达学习厅党组钟维平书记的重要讲话，部署省医保中心开展党的群众路线教育实践活动前期筹备事宜。成立了福建省医疗保险管理中心党支部深入开展党的群众路线教育实践活动领导小组及办公室，负责对教育实践活动的组织实施，分环节制定活动计划并推动落实。同时结合中心工作实际，制定了《福建省医疗保险管理中心党的群众路线教育实践活动方案》，明确和细化了教育实践活动工作日程安排。

四是加强宣传，营造活动氛围。中心加大宣传力度，通过网站、宣传栏等形式，公布教育活动各项安排和进展，使干部群众及时掌握活动开展动态，提前营造开展教育实践活动的浓厚氛围，切实激发广大党员干部关心活动、参与活动的积极性和主动性。

（福建省医保中心）

《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》8月1日起施行

福州市人民政府2013年第十四次常务会议审议通过的《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（以下简称《办法》）于2013年8月1日起正式施行。

《办法》共21条，分别对定点医疗机构、定点零售药店及参保单位、参保人员的违法违规行为进行了清晰界定，规定了相应的处罚办法，明确了基本医疗保险主管部门、经办机构及其工作人员的法律责任。一是进一步规范基本医疗保险主管部门及经办机构的行政行为。《办法》明确了基本医疗保险经办机构或其工作人员的法律责任及违法本办法规定的处罚办法，有利于推动经办机构依法行政，确保查处相关违规行为有法可依、有章可循。二是进一步明确用人单位的责任和义务。《办法》规定用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，及时为职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费，进一步明确了用人单位的责任和义务，有利于维护职工的合法权益。三是进一步规范参保人员持卡就医行为。《办法》规定参保人员不得将本人社会保障卡出（转）借他人使用；不得伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；不得伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；不得变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；不得与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡等行为。参保人员违反规定的，基本医疗保险经办机构依照《办法》可以改变其基本医疗保险费用结算方式，并处以相应经济处罚，情节严重的将移交司法机关追究刑事责任。四是进一步规范“两定”单位的服务行为。《办法》对定点医疗机构和定点零售药店的服务行为做出了明确规定，违反规定的，将视情节轻重做出相应的处罚，有利于进一步规范“两定”单位的服务行为，为参保人员就医购药营造良好的环境。

《办法》的出台和实施有利于加大对各类违反基本医疗保险制度规定行为的查处力度，规范相关违规行为的查处工作，从而维护医疗保险基金的运行安全，推动医疗保险事业可持续发展。为了确保宣传到位，福州市医保中心加大宣传力度，共印制《办法》宣传册2万册，并将其分发给参保单位、参保人员、定点医疗机构及定点零售药店，推动相关单位和个人学法、知法、守法，自觉遵守基本医疗保险制度规定。

（福州市医保中心）

福建省人大代表莅临龙岩市医保中心调研指导

2013年8月6日下午，福建省社科院党组书记、副院长方彦富，省人大办公厅副主任林蔚芬，龙岩市政协副主任李新春等二十五名省大人代表在龙岩市人大常委会吕庆昌副主任陪同下，莅临龙岩市医保中心调研指导。调研组一行参观了龙岩市医保中心服务大厅，认真听取了龙岩市医保中心郭迪主任关于医保工作情况的汇报，深入了解城镇基本医疗保险有关政策以及医保工作中存在的困难和问题，并对下一阶段的工作提出意见和建议。

（龙岩市医保中心）

漳州医保推动参保人员个人权益记录单发放工作

为了更好地服务广大参保对象，让参保人员能更清楚地了解自己的参保情况，漳州市医保中心将以推送信息与信函邮寄方式，免费为参保人员发放个人权益记录单。为了做好这项工作，漳州市医保中心认真开展了相关信息的采集和核对工作，7月23日，漳州市医保中心下发通知，要求各参保单位、灵活就业人员于7月31日前上报个人联系电话号码及常住通信地址等信息。

为方便各参保单位申报，漳州市医保中心对网上申报软件（E点通）进行了升级改进，使网上申报软件具备通讯信息采集功能。并将参保单位网上申报使用办法在E点通上的《通讯信息采集功能说明》。非网上申报单位和灵活就业人员自行到当地医保中心办事窗口办理申报。单位或个人在前期参保时所填报电话号码和地址真实且没有变动的，不必再申报，但可以进行再确认，有变动的必须申报。

（漳州市医保中心）

宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会

为进一步规范定点零售药店医保服务行为，提高定点服务质量，为广大参保人员创造良好的购药环境，8月7日下午，宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会，39家定点零售药店的法人代表及负责人参加了此次会议。会议组织学习了《宁德市医保定点零售药店违规记分考核管理办法》和新修订的《宁德市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，并通报对定点零售药店明察暗访的情况。会上，宁德市医保中心张鸿主任对定点零售药店服务工作提出三点要求：一是要认真领会新修订的《服务协议》，进一步提高自律意识，自觉杜绝违规行为；二是要不断提高管理服务水平，保障群众的购药需求；三是要积极主动与医保经办机构进行沟通，确保工作有效开展。同时，张主任也主动听取定点零售药店参会的意见和建议，要求参会代表大胆“揭短”、“挑刺”，以利于中心及时发现工作中存在的问题和不足并加以整改，从而不断提高医保经办服务水平。

（宁德市医保中心）

漳平医保中心开展“敬老文明号”活动

尊老敬老是我们中华民族的传统美德，为进一步增强敬老意识，弘扬尊老美德，根据上级部门精神，漳平医保中心深入开展为老服务，为老年人办一些看得见，摸得着的好事和实事。在硬件上，设立“老年人休息室”并配有饮水机、老花镜等设施；在软件上，制定“老年人办事优先”等规定。漳平医保中心始终围绕“老有所医”为工作目标，做好老年工作，让老年人感受到医保中心为老服务的热情。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）

尤溪县及时调整大额医疗费用补充保险待遇

根据《关于做好城镇职工基本医疗保险大额医疗费补充保险有关工作的通知》精神，从2013年1月1日起，我县调整了城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险起付线：职工基本医疗保险最高支付限额由原来5万元调整到8万元，保额由原15万元调整到22万元。超过最高限额的合规医疗费用在扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后由承保商业保险公司分两段赔付，第一段赔付比例由原来80%调整到85%，实际赔付由原来8万元调整到12万元；第二段赔付比例由原来85%调整到90%，实际赔付由原来7万元调整到10万元。