农业保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇农业保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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    10日，中国保监会召开了保险业参与农村新型合作医疗工作（以下称新农合）座谈会。保监会副主席魏迎宁在会上表示，将出台保险公司参与新农合的管理办法。

    魏迎宁指出，保监会下一步将出台保险公司参与新农合的管理办法，规范保险公司的服务标准；同有关部委合作出台保险业参与新农合的指导性意见，建立保险公司准入、运行、退出的考评机制。魏迎宁强调，要认识到保险业参与新农合试点工作的复杂性，当前重点是扎实完善现有的新农合试点。

 新京报·张嵩浩

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全面推进城乡居民社会养老保险工作

（__县农村养老保险管理服务中心）

__年以来我县按照国务院“两个指导意见”，全面开展了城乡居民社会养老保险工作，经过二年来的不懈努力，初步探索出一条适合我县城乡居民社会养老保险工作的新路子。

我县共有8镇3乡1园区，323个行政村，总人口27.24万人，其中农业人口18.70万人。__年10月被列入“第二批新型农村社会养老保险国家级试点县”，20__年7月被列入“首批城镇居民社会养老保险国家级试点县”。两年来，我们以突出征缴和做实个人账户为工作重点，以县、乡、村三级示范点建设为抓手，全面推进了我县的城乡居民社会养老保险工作。截止20__年10月底，全县新农保累计参保登记118609人，占应参保人数的96.40%，基金收入7592.44万元，基金支出3358.04万元，基金滚存结余4234.40万元；城居保累计参保登记3579人，基金收入401.82万元，基金支出117.25万元，基金滚存结余284.57万元，实现了城乡居民社会养老保险全覆盖。回顾两年来的工作，主要注重了以下几个方面：

一、领导重视与主动出击相结合

__年以来，县委、县政府高度重视城乡居民社会养老保险工作，先后成立了__县新农保和城镇居民社会养老保险工作领导组，制定出台了__县开展新农保和城镇居民社会养老保险试点工作的实施方案、实施办法。县财政两次拨付专项经费，作为城乡居保的启动资金，有力地保障了城乡居民社会养老保险试点工作的顺利开展。同时组建了机构队伍，先后成立了“__县农村养老保险管理服务中心”和“城镇居民养老保险管理服务中心”，配备了工作人员16名，设立了必备的经办业务岗位。辖区内的11个乡镇设立了城乡居保办公室，行政村配备了400多名村级联络员，并由县财政实行定额补贴，调动了他们的工作积极性，保持了机构和队伍的稳定，为城乡居保工作的开展奠定了坚实的基础。

二、强化宣传与典型引路相结合

为了让城乡居民真正了解城乡居民社会养老保险政策的优越性，我们开展了以“推进城乡居民社会养老保险是民生之本，参加城乡居民社会养老保险是幸福之源”为主体的宣传活动，制作了城乡居保政策专题宣传广告，印制发放了大量的宣传资料，运用电视、报纸、广播、传单、小册子，宣传车等群众喜闻乐见，通俗易懂的形式，广泛开展城乡居保政策宣传，使这一惠民政策深入人心。

三、提高素质与高标准起步相结合

为确保城乡居民社会养老保险工作的顺利开展，首先组织县中心的工作人员和乡镇专管员对城乡居民社会养老保险政策、业务操作以及具体操作中应注意的环节等相关业务知识进行了培训，以达到提升经办人员的业务知识水平，分别配备了现代化办公设备。其次组织县乡两级工作人员深入行政村和社区采取宣传、摸底、登记，参保缴费同时进行的工作方法，在全县11个乡镇28个行政村和3个社区分别实施了试点工作，通过各级经办人员在试点村操作既对城乡居保政策有了一个很好的宣传，同时也提升了经办人员的业务素质和业务水平。

四、确保基金安全与规范管理相结合

在征缴环节上：我们采取了制度约束与定时征收相结合的办法，我们在每年的保费征缴时，对每个行政村进行集中征收。

在待遇支付上：城乡居民社会养老保险坚持了三级审核、张榜公示的原则，采取定点专业银行实行社会化按月发放。

在基金管理上：严格实行收支两条线管理，单独记账、单独核算，实现保值增值。

在档案管理上：按照上级要求和档案管理规定，我们设立了档案室，配备了专职档案管理员和现代化办公设施，并且开发了城乡居民社会养老保险档案管理软件，同步建立了个人电子档案和纸质档案。对参保人员实行一人一袋的管理办法，制定了相关的管理制度，既实现了城乡居民社会养老保险档案管理的规范化、制度化，又方便了档案的查阅。

五、规范操作与实帐管理相结合

做好个人帐户是城乡居民社会养老保险工作的重要组成部分，为了保证做实个人账户，我们从建立健全制度、个人账户建账、个人账户记账、个人账户管理、个人账户对账查询等五个方面规范了操作过程。

首先建立健全了各项规章制度，对参保人员的个人信息及缴费情况实行三级审核、逐级签字的办法，确保了个人账户的规范运作和建账的准确率。其次为了保证个人账户记录的及时、完整、准确，我们对财政补贴实行了年初预拨制度，对参保人员按规定缴费后，将“个人缴费、集体补助、政府补贴”同时记录个人账户；对待遇领取人员按照分开记录按比例冲减的原则分别从“个人账户”和“政府补贴账户”中列支。第三按照个人账户对账制度，按月定期与财政部门和银行进行对账，做到帐帐相符；对参保人员建立了电话查询、参保人 员也可直接到经办机构进行查询、同时还采取定期公示的办法与参保人员进行对账，查询和对账中参保人提出的异议我们及时受理、核实、更正并告知参保人员。

六、高标准推进三级示范点建设

为了确保城乡居民社会养老保险工作的有序推进，我们坚持突出重点、重在规范、以点带面、促进工作的原则，按照（晋农养[20__]13号）文件规定内容和标准，着力推进我县城乡居民社会养老保险工作经办管理服务制度化、规范化、信息化和标准化建设。

在机构平台及队伍建设上：在完善了县级经办机构的基础上，先后在各乡镇设立了城乡居民社会养老保险办公室，配备了专管员，323个行政村设立了“城乡居民社会养老保险服务点”，配齐了村级联络员。县、乡、村三级服务平台都有固定的办公场所，各级都配备了现代化办公设施，制定了相关制度和业务流程。

在经办管理上：县、乡、村专门开通了专网，统一使用国家指定的业务信息系统软件，通过专线联网实现了业务信息数据向省集中的标准；按照部里161文件规定的要求，为所有参保人员建立了县、乡、村三级基础台帐；县乡两级配备使用了信息科技认证系统，县中心配备了资格认证一体自助机，乡镇配备了移动式资格认证机，对待遇领取人员在规定时间内进行了资格认证。

在档案管理上：县、乡、村三级都设立了档案室，配备了档案柜，制定了相关的档案管理制度，实现了档案的标准化、规范化、制度化管理。

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1. 新型农村社会养老保险的含义

新型农村社会养老保险之所以被称为新农保，是相对于以前各地开展的农村养老保险而言。过去的老农保主要是农民自己缴费，实际上是自我储蓄的模式，而新农保最大的特点是采取个人缴费、集体补助和政府补贴相结合的模式，有三个筹资渠道。“特别是中央财政对地方进行补助，这个补助又是直接补贴到农民的头上。是继取消农业税、农业直补、新型农村合作医疗等一系列惠农政策之后的又一项重大的惠农政策。”

2.“新农保”和“老农保”的区别

新农保和以前一些地方实行的老农保的区别，有以下几点：

首先，筹资的结构不同。过去的老农保主要都是农民自己缴费，实际上是自我储蓄的模式。而新农保一个最大的区别就是个人缴费、集体补助和政府补贴相结合，是三个筹资渠道。

第二，老农保主要是建立农民的账户，新农保在支付结构上的设计是两部分：一部分是基础养老金，一部分是个人账户的养老金。而基础养老金是由国家财政全部保证支付的。换句话说，就是中国农民60岁以后都将享受到国家普惠式的养老金。当然，新农保政策是要通过试点完善之后逐步推开，根据规划，将于2020年前实现所有农民都享受新农保。

3.建立新型农村社会养老保险制度的意义

建立新型农村社会养老保险制度，是加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系的重要组成部分，对确保农村居民基本生活，实现农民基本权利，推动农村减贫和逐步缩小城乡差距，维护农村社会稳定，推动社会和谐意义重大，同时对改善心理预期，促进消费，拉动内需也具有重要意义。

4.新型农村社会养老保险制度的基本原则

新型农村社会养老保险制度的基本原则，即“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”。一是从农村实际出发，低水平起步，筹资和待遇标准要与经济发展及各方面承受力相适应；二是个人、集体、政府合理分担责任，权利与义务相适应；三是政府引导和农民自愿相结合，引导农民普遍参保；四是先行试点，逐步推开。

新型农村社会养老保险制度采取社会统筹与个人账户相结合的基本模式和个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的筹资方式。年满16周岁、不是在校学生、未参加城镇职工基本养老保险的农村居民均可参加新型农村社会养老保险。年满60周岁、符合相关条件的参保农民可领取基本养老金。

各地根据本地实际认真选择试点地区，制定切实可行的实施方案。各有关部门要加强统筹协调和监督管理，做好新型农村社会养老保险制度与家庭养老、土地保障、社会救助等其他社会保障政策的配套衔接工作。新型农村社会养老保险基金纳入同级财政社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，并建立公示和信息披露制度，加强社会监督。

5.怎样建立新型农村社会养老保险制度

在建立新型农村社会养老保险制度过程中，应重点注意把握好以下几点：

第一，按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的方式建立筹资机制。社会养老保险制度作为一种保障老年居民享受社会养老待遇的保险制度，离不开资金的支撑。为确保新型农村社会养老保险制度能够有效运作和可持续发展，参加新型农村社会养老保险的农村居民应当在自愿的基础上缴纳一定的保费，当然缴纳保费的多少取决于当地所建立的新型农村社会养老保险制度保障程度的高低。在参保个人缴费的基础上，当地有条件的农村集体经济组织应当根据自身的经济实力，为参保农民缴纳一定比例的保费补助。而当地政府则应根据地方财政实力状况，为农民参加新型农村社会养老保险提供一定资金补贴。

从全国各地开展新型农村社会养老保险试点的情况看，无论是发达地区还是欠发达地区，地方政府的资金补贴发挥着重要作用。以江苏省苏州市为例，该市2003年就出台了《苏州市农村基本养老保险管理暂行办法》，在全国率先建立了低水平、广覆盖的新型农村社会养老保险制度。他们把从事农业生产（种植业、养殖业）为主的务农人员纳入了农村基本养老保险制度，对所有参保的务农人员，县级和镇级财政补贴50％左右，有的县（市）达到60％。在2003~2005年间，全市各级财政对务农人员的参保补贴额达到13.38亿元，且每年的补贴资金呈上升趋势。该市按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合方式建立的新型农村社会养老保险制度，不仅有效地解除了广大参保农民的后顾之忧，而且成为缩小城乡差别、加快城镇化的有效途径。

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[关键词]农村人身保险；网点建设；销售渠道；产品设计；人管理

一、农村人身保险工作中存在的主要问题

(一)对开拓农村保险市场的重要性认识不足，没有开拓农村保险市场的紧迫感

一是感觉城市业务发展还算顺利，还有保源，靠城市业务就能实现增长目标，没有必要大力发展农村业务。二是认为农村经济基础薄弱，保险需求不足，开展业务难度大，有畏难情绪，望而却步。三是现在农村保险市场竞争还不激烈，没有看到丢失农村保险市场的危险。

(二)对发展农村人身保险市场没有特别的政策支持

开展农村业务点多面广，营销服务部建设需投入多种费用，如：租赁费、装修费、办公费、电话费、宣传费，应付各种摊派，还有服务工作的跟进、保费的收集上缴、客户的回访、赔案的调查、赔款的支付送达等，投入大，成本高，投入产出不成比例，公司从费用角度考虑不合算，基层公司开拓农村保险市场的积极性不高。

(三)农村营销员开展业务困难，绩效差、收入低，积极性受到影响

农村客户大都是低端客户，高、中端客户较少。农民的保险意识不足，展业的难度大于城市，而且件均保费很少。据资料显示，在我国大中城市寿险件均保费能达到5000元以上，有的城市超万元。小城市3 000元以上，县城1 000元以上，而农村只有500元左右。农村营销员是劲没少费、苦没少吃、汗没少流，但收效不大，收入很低，积极性受到影响。

(四)发展农村业务风险大

与城市相比，农村的销售人员和客户的素质更加参差不齐，业务质量难以保证，利润、退保率、死亡率等考核指标完成困难。如有的地方农村的住院医疗赔付率年年都在农村人身保险业务的200%—300%以上，亏损严重，使得保险公司对该项业务望而却步。

(五)销售渠道单一

只有个人人——营销员直接分散展业一个渠道，其它渠道都不很顺畅。

(六)产品对农民的保险需求适应性差

一是普遍存在交费高的问题。如现在各家公司业务规模较大的险种，一般交费都在5 000元以上，交费都高，超出了农民的交费能力。二是交费方式不灵活。农民收入的特点是春秋两季才有粮食或经济作物的收入，还有就是打工收入，一般是春节回家时，才能发到手，具有时间性。而目前各公司推出的农村人身保险产品的交费方式是定时交费，超宽限期失效。

(七)对营销员的管理办法不符合农村业务实际情况

考核标准定的太高，如严格执行，每次考核都会有20%左右的主管被降级，15%左右的营销员被解除合同。几次考核下来，营销员队伍就有垮掉的可能，所以就出现了许多地方都不敢严格考核的现象，不利于营销员队伍的管理和建设。

(八)保险服务难以到位，保险信誉低，给保险展业带来困难

由于延伸到乡镇的机构、人员、业务量都少，很少或没有配备客户服务人员和设备，致使许多对客户的服务措施，如：上门收取保费、送达保单、送赔款、帮助进行保单保全等，难以到位，使农民客户对公司服务很不满意，降低了投保的积极性。

二、开拓农村人身保险市场的对策

(一)提高对开拓农村人身保险市场工作重要性的认识

一是要认识到开拓农村保险市场，服务三农工作是响应中央建设社会主义新农村的伟大号召的重要举措。二是发挥保险社会管理功能，构建和谐社会的重要体现。在国家还没有能力在农村普遍建立社会保障制度的情况下，保险公司更应该在农村大力发展商业寿险，使广大的农民享受到保险保障，解除农民对未来不确定的人生风险的忧虑，补偿人们因人生风险损失造成的经济困难，发挥保险的社会管理功能。三是实施科学发展观，做大做强保险公司的必然选择。要做到科学发展，发展战略就必须符合我国的实际情况。现在我国农村已参保的人群还不到30%，已参保的保障程度也极其有限，所以说这是一个人口众多、保源潜力巨大的市场，极具开发价值。近年来农村业务所占的比重出现了逐年增加的趋势，有的地区已从占30%发展到占50%以上，有的地区甚至达到了70%的水平，从某种意义上可以说，只要开拓了农村市场，就为做大做强保险企业奠定了坚实的基础。

(二)制订规划，积极实施，梯次推进，加快农村网点建设步伐

一是成立时间长、农村网点多的公司都要根据自己的实际情况，制订农村网点建设规划。规划制订要遵循：“实事求是、量力而行、积极实施、梯次推进”的原则，既不搞脱离实际的一阵风、一窝蜂、一刀切，盲目大上，也要有积极的态度和明显的效果。二是在时间要求上要区分不同的情况提出不同的要求。三是总结推广先进经验。河南林州、安徽六安、甘肃酒泉的经验很值得在全国推广，可通过各种方式推广他们的经验，使他们的经验在全国遍地开花。四是坚持标准，梯次推进。要成熟一个建设一个，逐年分批，梯次推进。乡镇营销服务部建设要遵循“选到一个好主管，建立一种好机制，费用核算不亏损，后续服务跟得上”的原则。选一个好主管这条很重要，对主管的选择要慎重，可在营销员或正式员工中公开招聘，优中选优。总之，一定要选到合适人选。建立一种好机制，就是要建立营销服务部的行政、晨会、业务、收入分配等各项制度，坚持体现绩优多得的佣金分配制度，绩优晋升制度。费用核算不亏损是指在上级公司加大费用投入后或建设营销服务部一、二年后能不亏损就可以。后续服务跟得上是指不能一哄而上，否则，会使人力、物力、财力都跟不上，应适量梯次发展，使各项服务措施都能基本到达新建营销服务部、营销员和农民客户。

(三)拓宽销售渠道

在以营销员为主销售分散型业务的同时，寻求其他的销售渠道。一是与政府有关部门协调，争取他们支持。如与计生、教育、卫生、农机、交通、公安交警、安全等部门合作，开办计生系列，学生、农村合作医疗，农业机械手、驾乘人员、旅客、民营企业人员等人身意外、医疗、养老等保险。二是利用各种社会组织开展业务。如：民营企业家协会，各种自发组织起来的农作物、经济作物、种养殖业的产供销协会。三是发挥已有的兼业渠道。如利用信用社、邮政网点、各种银行在农村的机构，各种人身保险业务。四是利用村干部、农村信贷员、农村医生、电工等联系农民群众紧密，又有一定文化，接受保险理念快，在群众中有一定威信的优势，让他们经培训后寿险业务。

(四)改进寿险产品设计

由于农村社会保障制度的缺位，现在农民亟需的就是医疗、养老和意外类保险产品。在产品的改造和设计时要根据农村普遍交费能力低的实际情况，遵循“较低缴费、保障适度、手续简便、风险易控”的原则设计保险条款及费率。人身意外险的交费以不超过40元为宜，养老、医疗、理财类险种每份以不超过500元为宜，保障程度以精算数据为依据，适度保障。手续的设计要尽量简便快捷，不体检。风险控制采用加长观察期，医疗类保险采用病种赔付型和住院补贴型保障，不用费用报销的补偿办法，以规避造假骗赔风险。

(五)改革人管理办法

一是降低考核标准，严格进行考核。除基准考核值不要设定得太高外，对解除合同的标准，主管职级维持的保费、保单件数、续期保费完成比率、下辖人员、甚至下辖团队数量的标准都要降低。有的公司做过探索，单降低基准考核值、保单件数、保费、人员数量这几项，仍会出现大量主管维持不住职级需降级的情况。所以也必须降低下辖团队数量的要求。在降低标准的情况下严格进行考核，这样才能发挥基本法的激励和约束作用。二是考核时间限制要放宽。根据农村两季收入及打工收入是农民收入的主要来源，保费收入具有时间性，按月、按季考核不符合农村的实际情况，要延长考核的时间限制，改为半年或年度考核。

(六)强化推动措施

一是组织推动。各总公司都要设立农村业务部，省市公司也要设立农村业务工作机构，县区可实行县城和农村分片管理。从组织上保证农村业务发展。二是目标考核推动。把农村业务列入各级公司年度目标进行管理考核，以引起各级对农村业务的重视。三是选好突破口，强力推动。1.“新农合”是国家在农村为农民建立的第一个社会保障项目，现在还未完全确定经办模式。河南新乡、江苏江阴的“政府主导推动，商业保险管理，医疗机构服务，卫生部门监督”的模式，虽然保险公司增加了工作量，费用上也相对紧张，但对保险公司的信誉和其他业务的带动作用，已显示出巨大的好处。2.农村干部养老险。过去有的公司已开办了一些，现在就有许多农村干部正在领取每月几十元的养老金。虽然钱不多，但在农村每月能有如此的固定收入也是令很多人羡慕的。而且农村干部的投保资金筹集相对也容易些。3.农民工保险。农民工数量巨大，且长期在城市打工，接触新事物快、保险意识相对强，有一定的经济收入，因此要先从农民工人手做工作，见效相对较快。4.农村中收入高的人。选择收入高的人做工作，对打开缺口相对容易些。5.民营企业、乡镇企业、村办企业及其职工。6.失地农民的保险工作。

(七)做好保险服务工作，提高保险信誉

一是延伸服务网点。在中心乡镇建立小型的业务处理及客户服务中心，使周边乡镇都能在不太长的距离内办理交单、交费、保全或赔款、给付等业务。二是加强服务工作培训，强化服务工作理念，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量。三是以农村客户为中心建立农村客户服务制度，规范农村客户服务流程，简化各种业务处理手续。四是根据农村收入的特点，改变条款交费期的规定。改为提前交费，给客户利息，宽限期由2个月延长到半年，年内复效不重新体检等。鼓励农民客户有收入时提前交费，无收入时延后交费，最大限度地为农民客户提供方便。

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政策性农业保险为商业保险拓展了服务空间我国2007年推行了由中央财政支持的政策性农业保险。有资料显示，自2007年至2012年，农业保险提供的风险保障从1126亿元，增长到9006亿元，共计向1.13亿农户支付赔款551亿元。2013年3月《农业保险条例》实施后，各地农业、财政、林业、畜牧兽医、金融办和保监局各相关政府部门，认真履行职责，相互配合，密切协作，分工明确，流程清晰透明，极大地激发了农户的参保热情，农业保险发展迅猛。2013年1月-7月，农险在财产险所占比重，由2012年末的5.34%上升至6.1%，承保利润率高达20.44%。2013年前10个月，我国农业保险主要农作物承保面积突破10亿亩，初步实现了农民满意、保险发展、政府肯定、社会认可的多赢局面。

二、政策性农业保险的效应政策性

农业保险，政府不仅财力上大力支持，而且从承保到理赔都有政府的参与，保证了保险交易的公平、公正，较好地分担了农民生产中的自然风险，减轻了政府救灾的压力，使财政资金起到了“四两拨千斤”的效应。具体分析如下：

（一）农户得到了实惠由于农业对自然条件的高度依赖，受动植物生物学特性的强烈制约，并且农业风险相对集中，风险损失相对严重。高损失率必然带来高赔付率，农业保险的纯保费也必然高；我国大部分农村现代化程度不高，保险承保、理赔都较分散，农业保险的附加费也比较高。双高下的保险费组成，单靠农户的收入很难形成同舟共济的保险机制。我国政策性农业保险的实施，解决了农业保险这种相对成本较高的风险分散方式，在收入水平相对较低的农村中运行，让农户承担少量的保险费，大部分保险费由政府来承担。从保险公平交易角度来看，政策性农业保险，使农户所得到的实惠，保险保障由原来的十倍多放大十五倍以上。

（二）政府确定了支持农业的政策我国政府十六届三中全会以来，高度重视“三农”问题，按照国际惯例，制定一系列多予少取，城市支持农村的重大政策。乌拉圭回合农产品贸易谈判，将不同的国内支持农业生产的措施分为两类：一类是不引起贸易扭曲的政策，如自然灾害救济支付、农业科研等称绿箱政策，可免予减让承诺；另一类是产生贸易扭曲的政策，如价格补贴以及种子、肥料等投入补贴等称黄箱政策，协议要求应逐步予以削减。农业保险补贴属于绿箱政策的范围，可增加政府对农业的间接补贴，并不存在支出的上限规定。我国政府基于国际农业补贴制度发展的总体趋势，将农业保险定位为保障广大农民生命财产安全的稳定器，促进农村社会经济发展的助推器，并在财政给予优先支持。政府不仅体现在财政上支持，而且由于保险公司对农业保险防灾防损的经营，完善了其救灾机制。每当自然灾情降临，政府都会不计成本的抗灾救灾，但对农民恢复生产的资金往往缺位，影响了农业稳定持续的发展。而政策性农业保险的实施，改变了农业受灾害后完全靠政府救济的办法，形成了防保结合的保险机制，“防、救、赔”联用，使农民的权益在得到保障的同时，减小了自然灾害对农业生产的影响。

（三）保险公司践行了行业价值理念改革开放以来，我国保险业取得了长足发展，2012年我国保险业实现原保险保费收入约1.549万亿元。保险业在业务规模增长的同时，行业形象并没有随着高速增长的业务规模而提升，保险业资源和生态环境遭到严重破坏，保险公信力缺失已经成为制约行业可持续发展的关键性问题。政策性农业保险是保险公司践行保险核心价值理念的平台。基于农业生产特点，自然灾害对农业的影响很大。承担自然灾害造成损失为己任的保险公司，如果不参与农业的风险管理，将失掉了人们心目中保险的很大一部分社会价值。况且，我国政府高度重视“三农”工作，不断加大强农惠农富农政策力度，也为“三农”保险发挥作用提供了广阔舞台。因此，保险公司要通过科学专业的制度安排，为“三农”分担风险损失，提供风险保障，支持“三农”的发展，充分发挥保险的“经济助推器”和“社会稳定器”功能作用，体现了保险行业核心价值理念，提升了保险行业的形象，客观上也起到了对保险的宣传作用。

三、政策性农业保险运行中的问题

（一）农户的保险需求有待提升尽管我国政策性农业保险正在普及阶段，但因以下原因，农户的保险需求有待提升。一是农户收入水平低，保险意识不强。政策性农业保险尽管农户只负担少量的保险费，但这些保险费在农户的总收入占比也是比较高的，特别是欠发达地区。再加上原来的计划经济体制的影响，农户遇到自然灾害，政府出资出力，为农户无偿提供帮助，农户失去了防御自然灾害的自主性，在宣传力度不到位的前提下，农户总抱有侥幸的心理，不愿加入到保险的行列中来。二是农业保险的险种少，农户不能按需求选择。农产品市场是一个比较接近完全竞争市场，农户要根据自己对市场的研判，决定种植或养殖的农产品。各省市根据本地的实际情况，选择不多的农产品作为保险标的，实施政策性农业保险，农户不能根据农产品风险的大小，选择不同类型的保险产品。

（二）政府监管力度有待加强依据《农业保险条例》的规定，保险公司在经营农业保险业务时，除依法享受营业税税、印花税等税收优惠外，按有关规定由财政部门对农户实行保险费补贴。但是，由于政府监管不到位，暴露出政策性农业保险运行中的参与人员，利用虚假手段骗取财政补贴的问题。农户参保，绝大部分的保险费由财政负担，农户支付少量的保险费，就可以获得保险保障。因宣传上的漏洞，有的农户对这一制度不了解，并没有投保；保险公司在办理承保业务时，又没有严格执行已明确的承保和核保程序，乡镇政府、村委会或其他人员，在未投保农户不知情时，以农户名义代缴保费，虚构农户参保信息，骗钱财政补贴资金，既影响了政府形象，又易诱发农户参保过程中的道德风险。

（三）保险公司服务水平有待进一步地提高随着政策性农业保险发展的逐步深入，保险公司暴露了服务质量有待提升的问题，主要表现在查勘定损的时效性难以保证。农业保险的保险标的具有生命性，生长过程的不同阶段，对自然风险所造成的最终损失具有重要影响。自然灾害发生后，及时对农业保险标的核灾定损是保险补偿的关键问题，也是农业保险的一个重点和难点。目前，承办农业保险的保险公司，一般只是在县级以上城市设分支机构，而风险事故的发生，大都距离县区较远的农村。所以，保险公司查勘定损的时效性难以得到保证，定损的精确性也往往受到影响，有时农户和保险公司容易产生分歧，在损失程度、损失范围等问题上难以达成一致，易让农户产生“理赔难”的联想。

四、三大利益主体共谋农业保障大局

作为政策性农业保险，农户和保险公司是保险合同的利益主体；作为社会利益主体的政府，运用“有形的手”和“无形的手”，实现管理农业经济的社会效益。“三大利益主体”，目标明确，希望长期的合作共赢，需要三方的利益兼顾，在合作中采取其实可行的措施，消除不和谐的“音符”，弹奏出农业保障的和谐新曲。

（一）把惠农政策落实的实处，以提高农户保险需求把惠农政策落实的实处，是实现支持农业发展的关键。对于政策性农业保险，政府和保险公司应从以下两个方面采取措施，提高农户的保险需求。一方面政府要加快实施涉农政策，提高农民收入。2014年的中央农村工作会议提出“让农民成为体面的职业”，应切实采取一系列措施增加农民收入，比如，加快实施新型城镇化建设，完善土地的流转机制，采取现代化的科技手段，大力发展地方特色农业产业等措施。农业生产的科学化、集约化，在增加农民收入的同时，也使得农业经营风险更为集中，更需要保险来为农业保驾护航。另一方面政府和保险公司要齐心协力，共同加大保险宣传力度，以提升农户保险意识。农户对政策性农业保险的认知，是保险公司开办农业保险的关键，直接决定了农户参与农业保险的意愿。提升农户的农业保险意识，需要保险公司与各级政府部门合作，特别是县及以下农业科技推广单位，因为其既是政府的代表，又对农业科技的专业和对农业风险认识的全面，在农民心目中有较高的威望，深受农民的信任。保险公司应与农业科技推广单位，建立互助互信关系，共同推动保险宣传工作。在形式上，既可以通过农业科技推广单位组织村级干部集中学习的方式，也可以通过农业科技推广单位推广种植技术、种子、化肥等机会，以点带面，用身边的实例进行保险宣传。在内容上，保险公司人员首先从开发产品的深度，把将要签约的保险合同向农业科技推广单位人员解释清楚，听从其对该保险合同的评判，让其认为该保险合同是解决自然灾害风险的最理想的处理方式；其次保险公司人员利用自己保险宣传的优势，策划好每一项与农民接触的机会或者场合，与农业科技推广单位人员共同解答农民提出的保险问题。

（二）保险公司狠抓服务质量，让政府放心，让农户物有所值一是提高查勘定损的工作效率。在灾情发生后，保险公司相关人员要对承保情况有较为详尽的掌握，查抄保单抄件、承保清单以及保费的交纳情况等，做到承保情况明确，心中有数。根据定损、理赔都要到户的要求，在成立农业、财政等部门的核损理赔专家组的同时，相关人员及时到位，与当地政府部门共同安抚农民情绪，将核损理赔事宜向农民进行解释，争得农民的理解。并运用如遥感、全球卫星定位系统等现代信息技术，加快核损理赔环节的处理速度，以提高查勘定损的准确度和客观性。依据应明示的政策性农业保险实务规程，完成立案、核定损失、理算与核赔等工作。二是加快农业保险产品开发，满足农民不同需求。全国各省的农民大都依据当地的自然条件，运用传统的耕作方式，种植着不同的粮食作物，抗当地自然灾害强的作物就多种，相反就少种，即使是遇到当地比较大的自然灾害，由于种植的数量少，损失也不严重。所以某种种植保险只有在种植作物单一、种植面积较大的农户中有市场。现在农民越来越多地关注着市场，市场的需求是农民种养选择的对象，所以农民不再单纯注意自然灾害的问题，而是市场的销售情况。所以政策农业保险要依据这种变化，在经营好粮食作物保险的同时，应根据农民种养的变化开发新的保险产品，特别是根据现代农业的发展趋势，开发符合特色农业，以及农业专业合作组织、农业龙头企业等需求的保险产品，以适应农业专业化，以及农业规模化、集约化发展的需要。

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关键词：青岛市；城乡居民基本医疗保险制度；整合

社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。

一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性

（一）完善管理体制，减少运行成本的要求

城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。

（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要

目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度 。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。

（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要

在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。

二、 青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状

（一）城镇居民基本医疗保险

1覆盖人群与缴费标准

城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。

具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]

具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]

个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。

2城镇居民基本医疗保险制度的原则

（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。

（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。

（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。

3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点

（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。

（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。

（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。

（二）新型农村合作医疗

合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。

与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。

（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处

目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。

三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议

（一）覆盖范围方面的整合

要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。

（二）缴费标准与待遇标准方面的整合

城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况 ，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。

（三）管理机构方面的整合

建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。

（四）运行机制方面的整合

统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。

[参考文献]

[1]申曙光，侯小娟.社会保障制度改革与发展研究[J].湖湘论坛，2012（4）.

[2]王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本医疗保险制度整合研究[D].上海：上海交通大学硕士学位论文，2009.10.

[4]邓大松，胡宏伟.我国医疗保障制度现存问题与改革思路―医疗保障制度改革的一个建议方案[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2008（7）.

[5]李珍.社会保障理论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.

[6]袁晶.基本医保会科学版，2012（2）.

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今年，我们重点要抓好以下几项重点工作：

一、深入贯彻落实全国再就业工作会议精神，积极引导，开拓渠道，努力为下岗职工实现再就业创造条件。

今年再就业工作的主要特点是数量大、问题多、任务重。一是下岗职工、失业人员、适龄劳动力人数进一步增加。二是再就业资金有存在一定缺口。为了确保完成省市下达的再就业各项指标任务，确保社会的稳定，我们准备从以下三方面着手：

1、足额筹集再就业资金，确保下岗职工的基本生活。

到今年年底，所有进再就业服务中心托管的下岗职工，将全部出中心，转入失业。因此，为积极稳妥地做好这项工作，我们首先要保证再就业资金足额筹集到位。计划今年要实现筹资300万的目标，以确保下岗职工出中心时经济补偿金等项费用有足够的资金来源，同时还要确保出中心后的下岗职工按月领到生活费，从而确保下岗职工出中心工作的顺利进行，确保这部分人员的稳定。

2、加强宣传引导，转变就业观念，确保下岗职工再就业率达到75%以上。

为实现这个目标，我们准备采取以下措施：

一是加强宣传，引导下岗、失业人员树立正确的就业观念。具体要采取领导访谈、典型报道等多种形式，教育引导下岗失业人员要认清形势，正视现实，自己地转变就业观念。同时，要积极鼓励他们通过非国有制、非全日制、非固定单位、临时性、弹性等灵活多样的方式实现就业。

二是强化就业培训，努力提高下岗、失业人员实现再就业的本领。今年计划举办各类技能培训班10期，培训下岗职工1000人，真正形成以培训促创业，以创业促就业的渐进就业局面，确保再就业率逐年增加。

三是积极开展再就业援助行动。计划联合街道办、县总工会、县妇联、共青团、广播电视局等单位组织开展“再就业援助行动”。通过采取在公共场所开设就业专场、社区开发公益性岗位等措施，努力使那些年龄偏大、技能偏低、竞争力较弱的下岗、失业人员尽早实现再就业。

四是抓住我县项目建设大发展、大投入的有力契机，积极宣传，引导用人单位吸纳下岗、失业人员，为下岗、失业人员创造就业岗位，进一步拓宽他们的就业领域。

3、加大力度、落实对下岗职工的各项优惠政策。

根据国家、省、市再就业的有关精神，今年准备制定出台《关于下岗、失业人员自谋职业的实施办法》，对自谋职业的下岗职工从政策上给予支持和优惠。调动和鼓励下岗失业人员利用政策，自我创业。同时，还要做好《再就业优惠证》的发放和管理工作。以规范对下岗、失业人员再就业的管理，这项工作我们在调查摸底的基础上，已起草了初步方案，准备再进一步修改完善，争取四月底出台实施。此外，为使上级制定的各项下岗职工再就业的优惠政策得到贯彻落实，我们还准备联合财政局等有关部门，加强对下岗、失业人员优惠政策落实情况的检查和督导，确保上级各项优惠政策落到实处，为下岗、失业职工实现再就业创造宽松环境。

二、以实现“两个确保”为重点、不断完善和加强社会保障体系建设。

今年的社会保险工作，我们准备紧紧围绕确保离退休费和失业保险金按期足额发放这个目标，努力做好五项工作：

1、进一步扩大社会保险覆盖范围，努力实现广覆盖的目标。在巩固现有参保人数的基础上，进一步加强宣传和规范管理工作。抓宣传，重点是抓好城镇个体工商户和私营企业参保的宣传工作，努力提高参保对象对参加社会保险重要意义的认识，逐步增强他们的参保意识。今年争取在城镇个体工商户和私营企业的参保数量上，得到进一步扩大，为今后的扩面工作创造一个良好的社会氛围。抓规范管理，一是要抓好为中断养老保险关系的职工办理"接续卡"工作，为他们继续参保创造便利条件；二是要认真做好社会保险登记工作，及时向地税局提供情况，为扩面征缴提供依据。今年，我们争取新纳入参保人数要达到1000人以上；机关事业单位社会保险覆盖率继续巩固在100%；国有、集体企业养老保险覆盖率达要到96%以上；城镇个体工商户、私营企业养老保险覆盖率要达到市局规定指标；失业保险覆盖率巩固在100%。

2、抓好离退休职工养老保险费的发放工作，社会化发放率保持在100%。从工作程序上，我们要坚持做到年初搞好各月份养老金支付的预测，每月20日前做出当月的发放计划，25日资金到位，确保按时足额发放。同时，要认真做好对养老金发放的跟踪调查工作，坚决杜绝人员死亡后继续领取养老金现象的发生，确保养老保险金发放工作万无一失。

3、认真做好征缴基数的核定和稽核工作，努力实现社会保险费的征缴与支出基本平衡。今年要继续把对参保单位和个人缴费基数的核定和稽核工作当做一个重要环节来抓。通过核定和稽核确定出准确的缴费基数，为地税部门征缴社会保险费提供及时可先辈的依据，防止少缴、漏缴现象的发生，切实保证社会保险费的征缴工作做到应收尽收。年内对参保单位的核定面要达到100%，稽核面要达到35%以上。努力争取实现全年社会保险金的征缴与支付达到大体平衡。

4、巩固城镇职工医疗保险制度改革成果，进一步完善各项规章制度。在总结上年医疗保险制度运行情况的基础上，要从中吸取经验教训，进一步健全和完善机制，并认真抓好落实。同时，我们还要采取措施，进一步加强医疗保险费的征缴工作。年内，医疗保险基金征缴额要争取达到1200万元，以保证医疗保险制度的正常运行，并为今后平衡的工作打下良好的基础。此外。进一步扩大医保工作的覆盖范围，年内使参保的人数达到18000人，做到应保尽保。为了实现上述目标，我们还要在服务管理和降低开支方面进一步做好工作。一是要抓好对定点医疗机构和药品零售药店的管理工作，要加强对他们的监督，努力使他们提高服务质量，今后还要进一步引入竞争机制，通过竞争改善服务，降低开支。二是要加强对医保工作的稽核和严格外地转诊的管理。在严格管理程序，堵塞工作中的漏洞，把坚决防止不应有的医疗费"流失"现象的发生，从而达到降低开支，保证治疗的目的。三是加强对享受公费医疗的离休人员、二等以上伤残荣军、省以上劳模医疗费的开支管理，认真做好烈属及带病还乡伤残军人医疗费减免工作，使两项费用的支出比上年度降低10%和控制在15万元以内。

5、继续做好失业保险征缴和管理工作，确保失业人员失业保险金的及时足额发放，社会化发放率保持在100%。今年在失业保险工作中，我们主要抓好以下工作：一是要建立失业保险个人缴费登记制度，对符合享受失业保险待遇的失业人员做到"无障碍接收"。二是保证失业人员失业保险金的及时足额发放，确保他们的生活。三是根据市场需求和失业人员的愿望，有针对性的开展失业人员职业技能培训，提高他们再就业竞争能力。四是要做好信息服务工作。上半年准备对失业人员再就业情况进行一次跟踪调查，根据失业人员的实际需要，通过人才劳动力市场等各种渠道，定期为失业人员提供就业信息，努力帮助他们尽快实现再就业。

三、拓宽渠道，广开门路，努力解决高层次人才匮乏与低层人才过剩的问题，努力维护社会稳定，为县域经济发展提供强有力的人才保障。

1、在开发、引进高层次人才方面，主要采取以下措施：

一是加强规划，有针对性实施人才战略。今年，我们准备，在调查研究的基础上，结合我县实际研究制定我县的《人才规划》，明确今后五年人才工作指导方针、目标规划和相关的配套政策措施，使人才工作做到有计划、有目标、循序渐进地开展，使其真正成为我县“人才战略”的基本规范，以保证现在人才与经济的发展大体相适应。

二是政策引导，努力培养和招拦有用人才。在高层次人才工作上，我们将坚持开发与培养为主、引进与吸纳为辅的原则。引进人才要紧紧围绕服务县域经济发展的客观需要，本着“政策引导，引进急需，放眼未来”的原则，重点吸纳和引进教育、农业、工业和管理方面的本科以上的人才。培养人才，要着眼于各行业的未来需求，通过联合办学、成人教育、脱产学习等多种形式，有计划、有针对性地培养有一定基础和实践经验的现有人才，使他们在原有的基础上，进一步增长知识，成为我县经济和社会发展所需的高层次人才。根据我县实际，近期内要把培养人才，作为解决我县人才匮乏问题的主要途径。

三是立足我县实际，大力开发乡土人才。作为农业大县，我县在今后一个时期，还将需要大量的基层实用型农业人才。因此，我们还要继续坚持开发乡土人才。在建立乡镇人才劳动力服务站的基础上，要进一步完善其功能，切实发挥其承上启下的作用，努力在我县建设一个以县为龙头、乡镇为枢纽、村为触角的三级乡土人才网络体系。同时，加大对乡土人才的宣传力度，充分发挥他们的典型示范带动作用，促进我县农业家村经济快速发展。

2、在解决低层次人才和社会富余劳动力就业方面，努力做好以后工作：

一是强化就业服务功能，大力开展人才交流和职业介绍，努力解决大中专毕业生和社会富余劳动力的就业问题。积极开展求职登记、就业指导和招聘洽谈活动，增加市场集日，由现在的每月8日、18日两次，增加到每月8日、18日、28日三次市场集日。尽可能多地为求职人员创造机会。

二是提高服务质量和办事效率。把合同签订、鉴证、社会保险、就业培训、劳动人事等业务与市场用工、求职溶为一体，使人才劳动力市场成为“一站式”服务机构，以方便用人单位和求职人员办事。

三是加强对外联络，广辟就业门路，努力扩大劳务输出。在巩固现有国内外输出客户的基础上，进一步开拓新渠道，争取年增输出量达到10%以上，以缓解县内就业压力。

四是积极开展就业指导与培训。逐步建立公共就业服务制度，今年主要对下岗、失业人员、大中专、技校毕业生实施重点帮扶，实行免费就业培训，力争帮扶上岗率达到80%以上。

四、进一步加强公务员和专业技术人员队伍建设，规范管理、强化培训，不断提高整体素质。

1、认真贯彻落实《国家公务员条例》、《干部任用条例》和《考核奖惩暂行办法》，严格按程序做好股级干部任免、公务员和专业技术人员的考核工作，通过严格考核规范工作人员的行为，调动各类人员的工作积极性，努力建设一支“善谋事、会干事、干成事”干部队伍。

2、加强公务员和专业技术人员的培训工作。年内主要抓好四项培训：一是新任股级干部培训，培训率要达到100%；二是公务员骨干培训，按上级需要完成培训任务；三是公务员英语培训，年底前，全面完成45周岁以下公务员的初级培训任务，并争取98以上通过考试达到合格标准；四是法律知识培训，与有关部门配合，争取全面完成市下达培训任务。

3、严格政策、程序，认真做好专业技术人员的资格评审与聘任工作。继续坚持两个回避的考核、评审原则，坚持量化考核与述职答辩相结合的考核、评审办法，确保考核评审结果的客观公正。同时要严格按程序组织好各类职称的资格考试工作，使那些有真才实学的人员尽快走上相应岗位。

五、加大以个体私营企业为重点的执法监察力度，进一步规范劳动合同的管理。

1、加强对非法中介组织的检查，维护劳动力市场秩序。今年要对非法中介组织进行不定期的检查，严厉打击非法职业中介和欺诈行为，对干扰市场秩序的非法中介组织，要给予行政处罚，对屡纠不改的要坚决给予取缔，确保我县良好的用工环境和秩序。

2、继续深入开展就业证、劳动合同签订与履行情况和推行职业资格证书制度的专项检查，全年检查各类企业不少于300家。努力规范用工行为，维护劳动者和用人单位的合法权益，促进劳动关系的和谐与稳定。

3、继续贯彻落实《河北省劳动合同管理办法》，全力推进劳动合同制度实施，按省市要求力争实现全县劳动合同制度在我县各类企业的全覆盖。主动与工商部门搞好配合，努力使新增私营企业、个体经济组织用工的劳动合同签订率达到95%以上。同时，要继续抓好职业技能培训与鉴定工作，进一步规范社会力量办学的管理。

4、充分发挥仲裁员队伍的作用，加大劳动争议案件的调解力度。进一步加强仲裁员队伍的建设，根据需要调整专兼职仲裁员，同时要搞好业务培训，不断提高他们的办案水平和办案质量，确保全年劳动争议仲裁结案率达到95%以上。小陈老师工作室原创

做好上述工作的主要措施

（一）加强自身建设，全面提高全员综合素质。按照“善谋事、会干事、干成事”的要求，我们要进一步加强强全局干部职工队伍素质和作风的建设。一是以落实“十六大"精神为契机，在干部职工中大力倡导勤奋务实、开拓进取、争先创优的良好精神风貌。二是加强行风建设。在全系统深入开展以“优化发展环境、做诚信乐亭人”为主题的行风建设活动。通过开展活动使全员进一步树立宗旨观念、大局意识和服务意识，树立人事劳动部门的应有的良好形象。三是继续坚持开展业务技能练兵活动，通过抓业务训练、基本技能训练，相关知识培训，使全体工作人员的业务素质能够跟上时代的发展，适应新形势下人事劳动和社会保障工作提出的新要求。

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厦门市社会保险管理中心，福建厦门 361000

[摘要] 本文基于厦门市生育保险制度的经验视角，提出了完善我国生育保险制度的对策：制定地区统一标准，解决碎片化带来的问题；重视参保单位的道德风险，规范企业投保行为；进一步扩大生育保险的覆盖范围与保障对象；建设数字社保，为日常管理和宏观决策提供可靠依据；健全机构设置，明确管理职责。厦门市生育保险制度的这些做法与经验对于完善我国生育保险制度有着重要的参考意义。

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关键词 ] 生育保险；厦门市；道德风险；数字社保

[中图分类号] R19

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0193-02

生育保险不仅是保证人类持续繁衍、确保劳动力扩大再生的有效途径，也是保障妇女劳动者继续享有从事社会经济活动的权力、享有基本生活的一种可靠手段。然而，长期以来，我国没有一部统一的生育保险国家法律，部分地区现行的生育保险制度仍然是计划经济体制的产物，它的诞生、发展和运行在当时特殊的历史条件下确实起到了一定作用，但随着社会主义市场经济体制的建立和劳动用工制度的改革，其弊端已日益明显。目前，各级政府及社会各界对生育保险的发展与完善都非常关注，期盼生育保险制度改革的呼声也很强烈。有些地区已经进行了试点改革，在全国范围内推动生育保险制度改革和立法工作的条件正日趋成熟和完善。

1 我国生育保险制度的改革目标

生育保险制度的改革要适应社会主义市场经济，适应现代企业适度的需要。第一，要扩大参保范围。要将参保范围由国有企业扩展到城镇各类企业，同步将受保人群扩展到所有企业的各类劳动者；在条件成熟的地区还要积极吸纳个体经济从业人员参保。第二，要进一步规范生育保险制度的各项操作标准，保障参保人员及时足额地享有生育保险各项待遇；第三，要提高统筹层次，逐步实现在直辖市和地市级范围内统一保险项目、统一保险费率、统一支付标准，解决碎片化问题；第四，要逐步统一全国立法，保证生育保险覆盖到城镇全体女性劳动者。

2 完善我国生育保险制度的对策建议——基于厦门的经验

近年来，厦门市生育保险经办机构在实践中不断发现和解决经办过程中遇到的困难和问题，从加强基础管理入手，以贯彻落实政策为根本，以基金安全运行为轴线，创新模式、做好服务。通过不断修改、完善生育保险经办工作制度，形成了严格有效的内部控制运行机制。推行落实首问负责制，一次性告知制，限时办结制、同岗替代制，优化办事流程，缩短经办时限，既确保了基金的安全，也为参保职工提供更优质便捷的服务。其统一界定范围，拓宽统筹对象；依托“五险”统一征缴平台，确保“应保尽保”；整合经办制度，数据集中管理；生育保险费的收缴与支付富有弹性；参保人员即时结算生育医疗费的做法等对于我国建立良性生育保险制度有着重要的借鉴意义。具体来说，建构我国良性的生育保险制度，可以从以下几个方面入手。

2.1 制定地区统一标准，解决碎片化带来的问题

由于缺乏统一标准，不同地区生育保险制度制订的碎片化带来很多的问题，我国目前的生育保险制度呈现条块分割，缺乏衔接的特征。我国各地现行的生育保险制度基本上按照城乡、不同单位的类型分别设计，制度之间缺乏统筹协调并且由不同地方分别执行各自的政策。这就产生了各地准生证有效期不同等各地生育政策制订的碎片化，使得前台收件人员工作量大增。厦门是一个外来人口聚集的地方，非厦门市户口在参保人群中占有很大的比例。厦门市生育保险经办机构在实际的生育保险前台工作的实际操作中，发现了大量由于各地计生政策碎片化造成的退件。此外，生育保险的制度分割还导致基金统筹层次低下，达到市级统筹都很困难，并且目前生育保险无法异地转移，这在客观上造成了地区之间社会保险关系转移困难，基金无法共济，削弱了生育基金的抗风险能力，也阻碍了全国统一规范的人力资源市场的建立和运行。因此，急需制定地区间的统一标准，来解决碎片化带来的一系列问题。虽然，目前在全国范围内建立统一的生育保险标准不可行，但是统一市级地区生育保险的做法还是比较可行的。

2.2 重视参保单位的道德风险，规范企业投保行为

在厦门市生育保险制度的实行过程中，我们发现参保单位或者个人存在着道德风险。虽然劳动和社会保障部社会保险征缴条例规定，参保单位要如实申报、按时足额缴纳生育保险。但实际上，不少单位瞒报、少报缴费基数，多采用财务手段做好报表，隐瞒收入，将应纳入缴费部分的补贴、奖金等剔除等手段来达到少交的目的。特别是部分单位因为效益问题存在的瞒报、少报、拖欠缴费的问题比较严重。因此，盈亏状况不同、生育负担不同的单位在生育保险费用的缴纳上存在着机会主义行为。女职工少，生育负担轻的单位害怕参加生育保险会降低单位的整体福利水平，担心职工反对而不愿意参加生育保险；女职工多、生育负担重的单位乐意参保以转嫁或减轻负担。因此需要严格经办审核，规范企业投保行为。在加强生育保险扩面的同时，厦门市的做法是：如果发现部分企业为降低成本，只对部分职工进行选择性投保或未按规定为职工及时参保，采取暂停该企业所有职工享受生育保险待遇的资格，及时通知企业补缴；待企业按政策要求补缴生育保险费后，恢复该企业职工享受生育保险待遇资格；补缴月数不计入申领待遇的连续缴费所规定的月数之内，由此影响参保职工生育保险待遇申领的，其应有的待遇由用人单位承担等措施，有效避免了企业类似违规行为的发生，确保了职工的合法权益。

2.3 进一步扩大生育保险的覆盖范围与保障对象

①将失业人员、外来就业人员纳入保障范围。2003年，厦门市启动企业职工生育保险时就实行全市统筹，不分地区，市辖县、区各类企业同步启动，参加全市统一的生育保险制度。之后厦门市又进一步扩大了参保范围：一是根据制度运行一年来出现的企业女职工累计缴费满一年，失业后却无法享受生育保险待遇的问题，考虑到女职工已尽缴费义务，且在当前的计划生育政策下，大部分女职工只能生育一胎的实际，为维护失业女职工的合法权益，2004年7月明确规定女职工累计缴费满一年，失业后分娩的可以享受生育保险待遇；二是根据厦门市企业大量招用外来女员工的实际情况，为保障外来女员工生育期间的基本生活，让她们安心留在厦门工作生活，2007年7月将非本市城镇户籍从业人员纳入生育保险体系，当年度参保人数增至78万人，其中外来员工参保超过50万人。至此，厦门市实现了企业职工生育保险统筹范围的最大化。

②将男职工家属的生育费用也纳入生育保险支付范围。目前厦门生育保险制度规定男职工一般不享受生育保险待遇，在生育保险推进过程中，男职工多的企业由于享受待遇的人员少，因此参保的积极性往往不高。为了鼓励男职工多的企业积极参保，体现社会保险权利与义务相对等的原则，全国有15个省规定男职工家属可以享受生育保险待遇。主要措施是报销50%左右的住院分娩的医疗费，部分地区根据当地消费水平支付一次性生育补助金。

③适当增加生育生活补助金。鉴于厦门作为经济特区，经济社会发展水平相对较高的情况，厦门市生育保险制度建立之初，在女职工享受生育津贴、计划生育手术补贴等待遇基础上增加了一项生育生活补助金：女职工正常分娩的，享受生育生活补助1500元；难产（含剖宫产）、多胞胎生育的，享受生育生活补助2000元；怀孕4个月以上、7个月以下流产的，享受生育生活补助600元。

2.4 建设数字社保，为日常管理和宏观决策提供可靠依据

厦门市生育保险启动时，就从统一业务经办的角度，加强了业务经办管理，从基金的收、支和管三个层次，规范了每一具体业务的办事流程、管理办法和操作指南，主要业务均按照收件经办、审核、审批、复核的要求加强内控，市、区两级经办机构均需按照规范的制度管理进行业务经办和操作。同时市、区两级经办机构以全市统一的社会保险信息系统作为经办业务的平台，所有生育保险业务均需在信息系统上处理，且每一操作情况都能实时传递到市社保中心的终端数据库内，并能事后跟踪、核对和查询，工作人员根据相应职位和具体的工作岗位设定其操作权限。通过统一业务经办制度，使用统一的信息系统操作平台，确保市级统筹制度落到实处。近几年厦门市社会保障中心在强化信息系统功能，统一信息化标准，推进信息化管理工作上进行了许多有益的探索，收到了十分显著的成效。

2.5 健全机构设置，明确管理职责

厦门市生育保险制度建立初始并未设立单独的生育保险科室，生育保险工作主要是由医疗费待遇审核科合并管理。随着近年来生育保险参保人群的不断增加，经办业务日益繁重，局领导高度重视，从完善机构设置，强化责任意识的角度出发，将生育保险作为一个独立的险种从原来的医疗费待遇审核科划分出去。2009年1月，市社保中心正式设立生育保险科，明确了生育保险科的工作职能，建立了完备的科室内部管理制度，为生育保险的发展奠定了基础。为了解决前台工作繁琐，效率低下的问题，集合市计生部门成立生育政策协调委员会，将判别是否符合各地计划生育政策的业务从生育保险前台工作中剥离，使得生育保险前台业务单纯化，提高工作效率。此外，还进一步完善科室内控制度，明确管理职责。严格要求每一份申领材料须由不同工作人员经过收件经办、审核、审批、复核等内部流程。通过软件的不断改进，优化操作流程，尽量减少前台收件经办人员不必要的录入内容，使前台经办重点放在审核参保职工是否具备申领资格和材料是否符合要求上。严格审核审批程序，通过AB角交叉审核审批，严格审核参保职工生育合法性及缴费情况，及时发现不符合申领条件的情况，确保待遇不误发、多发；严格审核生育及手术类别，及时发现参保职工因缺乏医疗常识出现的申领待遇类别与其实际手术类别不一致的情况，确保待遇不错发、不少发；严格规范内部交接流程，确保符合申领条件的每一笔待遇不漏发。通过规范化的生育保险报销业务工作流程，切实保障生育保险基金的安全。厦门市生育保险制度的这些做法与经验对于完善我国生育保险制度有着重要的参考和借鉴意义。

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参考文献]

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关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

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一、引言

建立覆盖城乡的、统一的社会保障体系，已经列为我国政府未来十年发展的目标。近年来，许多地区因地制宜进行了积极的探索，如各地以“新农保”、“新农合”为名推行的农村社会保障试点;对于城镇低收入群体，各地推出了财政转移支付支持的专项救助扶助措施。一些地区探索出的适合本地实际的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、乐山，浙江嘉兴，江苏常熟、无锡等地还进行了城乡医保统一制度建设的探索。这些带有地域与时代特色的经验做法，经一些学者的总结而上升到理论认识的高度，给其他地区提供了宝贵的经验借鉴。其中，广东省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，将城乡统合、社会医疗福利水平整体提升与激励、监督机制相结合，取得了突出的成效，值得研究总结以及进一步的探索。本文试图对这一模式进行全方位解剖以揭示其成功的途径，同时也指出了其不足之处，并提出了相应的建议。

二、“城乡统一”与“三位一体”———“湛江模式”解读与评价

“湛江模式”的创新之处在于以下三个方面:一是参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”，成为全国为数不多的基本医疗保障制度城乡初步统合的城市;二是由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设，医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹，在不增加个人负担的前提下，使得参保者医保水平大幅提高;三是社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+商业公司“联合管理”，医保资金使用与管理以及参保人报销效率得以明显提升(见图1和图2)。

在我国现行的基本医疗保障制度中，城镇医疗保障与农村医疗保险是两个完全割裂、相互独立的体系。以户籍作为“身份认定”标准，城镇居民适用城镇职工基本医疗保险管理办法，实行“个人账户”与“社会统筹”相结合的制度，个人缴费按各自户籍或工作所在城市平均收入的一定比例动态(年度)确定与调整，医保资金的最终落实按照个人+社会(单位)+财政三方统筹。农村基本医疗保险一般实行个人固定缴费办法，医保资金通过财政补助+农民合作方式进行统筹，城乡医保在保障模式、管理体制、保障水平等各个层面都呈现“二元性”特征，农保水平较城镇差距较大。在城镇与农村保险制度中，商业保险作为一种独立的体系，只起到满足差异化需求的、补充的作用。

根据城乡经济发展结构和人口特征，我国社保一般实行“2+2”制度板块模式:以农业人口为主的市县区域，城镇居民占比较小的，可以将城镇居民医保并入新农合，实行“新农合+城镇职工医保”的基本医疗保障体系;以城市人口为主的市区，农业人口比例较小，一般将新农合并入城镇居民医保，实行“城镇居民医保+城镇职工医保”模式的城市居民基本医疗保障体系。“湛江模式”介于二者之间，其创新之处在于两制“并轨”+引入商业保险介入基本医疗保障体系+政府与商业机构联合经营、管理，构成“湛江模式”的核心。

湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，首先解决了因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的居民参保积极性不高、财政统筹基金调剂能力较弱的问题。“湛江模式”的制度设计做到了政府、商业保险公司、医院等医疗服务机构、参保个人(患者)等各市场主体“多方共赢”:政府财政投入与个人医疗费用支出节约，而患者医疗保障水平得以提高;商业保险公司优化了自身的经营模式，提升了“协同效应”;医疗服务机构扩大了经营规模，提高了收入;医疗保障资金的监督与管理效率与效果得以优化。此外，就行业规范而言，新模式也起到了优化医疗资源配置的作用，为解决由信息不对称等原因导致的道德风险、逆向选择等行业失范问题的治理积累了经验。

参保人医疗保障水平提升体现在以下方面:一是医疗费用报销限额提高①;二是居民参保覆盖率与就医比率提高而人均住院费用降低①;三是居民参保覆盖率大幅提升②;四是参保人员费用报销方便程度大为提升:新机制对患者报销实行“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”。依托这“四个一”，湛江居民可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，并且做到报销“立等可取”，解决了长期困扰居民因居住地与医疗资源分布不均限制造成的看病不便等疑难问题。

创新带来了政府医疗投入以及管理成本的节约，同时改进了管理效率。与商业保险公司合作之后，依托后者在人力成本、管理网络、办公平台等方面既有的资源，政府相关投入减少了约800多万元。同时，新机制在不增加编制的情况下，带来了行政管理费用的节约③。与此同时，通过合作，政府部门还降低了独自推行基层医疗卫生服务和构建卫生信息平台的风险，避免了不必要的人员扩编以及低层次上的系统重复建设，节约了资源，同时提高了医疗监管水平。

新机制推动了医疗服务机构职能优化并朝着资源分配“均等化”方向改进:基层机构拓展了业务范围，获取更多的客户，提升了自身的服务水平，增加了收入与发展后劲;大型医疗机构部分缓解了服务压力，优化了服务结构，控制了支出成本，提升了患者满意度④。商业保险公司拓展了潜在的发展空间。仅从有形收入角度来看，被引入的人保健康公司2009年度暂时呈现收支倒挂状态，尚没有实现“保本微利”、收支基本平衡中略有节余的目标。但在与政府合作中，公司的业务模式与品牌效应得以拓展与强化。人保健康公司为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。通过参与医保，宣传了企业形象，推广了服务，赢得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻户晓，在强化品牌中扩展了其他险种的市场机遇，带来了整体“协同效应”的提升。

创新同时促进了医疗行业的规范发展。一是新模式在参保者缴费水平不变、医疗支出降低、医保水平提升的同时，减少了医疗资金投入过度依赖政府财政资金投入的压力，所有超过基本报销范围之外的大额医疗补助均由商业保险公司承担，分散了政府身上过于集中的风险，风险多元化分担有利于行业的长期良性循环。二是新制度引入商业保险公司“医保专员”全程参与监督，对全市每家二级以上医院派驻“驻院代表”进行专门管理，对小医院定期与不定期派人巡视，那些违规医疗服务单位将被及时停止定点服务资格。这种机制安排在防止医疗机构创造“引致需求”以及医护人员“道德风险”(如违背病患事实虚开大处方、进行无用检查等)方面起到了积极的防护作用，从而有效控制了医疗费用的不必要支出，维护了政府与患者利益。

三、基本医疗保障城乡“一体化”制度创新———“湛江模式”的启示

湛江的探索给其他城市尤其是农村医保建设留下了许多启示，提供了可供效仿与复制的范例。笔者认为其启示可以总结为以下几个方面:

启示之一:我国医疗保障制度建设仍处于“起步”与“追赶”阶段，各地区因发展阶段不同体现出的巨大的差异性条件，给制度创新提供了广阔的空间。我国社会保障制度应该实行地区差异化的目标模式，还是应实行“大一统”的目标模式，目前理论界尚未达成最终共识，但是无论是哪一种模式，根据我国改革开放一惯的“渐进性”特征，包括医疗保障在内的社会保障建设必定是以地区探索突破为路径，再进行整体协同，实现先进带动后进、最终共同进步的目标。政策鼓励探索创新，换言之，探索创新面临的政策环境是宽松的。

启示之二:制度创新其实并没有那么难以实现。“湛江模式”中仅仅通过“政府购买”方式引进外部商业机构，即“牵一发而动全身”，带来了效益与效率双重的“杠杆”效应，它所强烈昭示的“示范效应”以及“可复制性”，正说明各地都具备实施的条件，而其他地区是否愿意创新偿试，关键取决于地方政府的态度与决心。

启示之三:创新探索的前提是相关责任主体思想观念与认识的更新。对政府而言，应该开拓视野，力求在更广阔的范围内进行资源调配，将商业化公司纳入宏观调控的工具选择;对商业机构而言，作为市场的经营主体，如何与政府与其他利益方良性互动，寻找与扩展新的业务模式，从长远角度衡量利弊得失，实现自身整体综合利益最大化，同样存在一个眼界的扩展问题。市场经济中，基于“外部性”的存在，政府职责重在公共产品与服务的提供，商业机构致力于满足市场的多样化需求，而如果能够超越“外部性”，发现将“外部性”进行“内部化”处理的有效途径，找寻到将政府管理与市场调节进行统合的“交集”，就是创新。

启示之四:“创意”需要具体细致的协调行动进行落实，政府在制度设计、机制改革中的职责与角色只能强化，不能弱化。公共决策体系是多方互动、博弈的结果，在社会委托体制中，政府既是委托责任主体，也是受托责任主体。政府接受公众的全面委托利用行政资源进行公共管理，同时将其中的部分管理职能委托给市场其他主体代为行使，其职责在于以下几个方面:一是机构设置与人员配备，二是基础财政投入，三是专项资金的统筹、监管以及运用，四是各市场主体间的利益协调，五是规则制订与资源的宏观规划、引导与调配。“湛江模式”成功的最根本保证就是政府主导①。

启示之五:多方共赢是机制长久运行的关键。政府干预市场的手段在强化管制中也需注重激励，不同的市场主体有自已的利益，承认、尊重不同利益主体的利益差异，尽量满足不同利益主体的合理诉求，做到风险与收益基本对称，是制度设计应当考虑的基本前提。在“湛江模式”中，商业保险机构分担了政府与参保人风险，需要取得相应的收益补偿，这是“外部主体”能否被成功“引进”以及机制长期良性运转的前提。

启示之六:与创新“广度”有着巨大空间相对应，创新的“深度”没有止境。湛江社会保障部门目前正在致力于将网络化融入管理，推进用居民二代身份证取代医疗保障服务卡，记录参保人的个人信息，实现医疗保障服务“一卡通”;强化社区医保管理，推动建立统一的医疗救助“大医保”，力争将城乡医保提高到一个新水平;进一步发挥商业保险在医疗保险中的功能，完善医疗保险的监督约束机制，在方便参保人员看病的同时防止骗保等“逆向选择”现象的发生。在前进的道路上，湛江的探索继续给人们提供新的借鉴范例。

四、有待解决的问题:“湛江模式”的局限及改进建议

以面向市场需求为导向的我国医疗保障建设刚刚经历十几年的时间②，制度建设从无到有、明显带有补课性质，决定了目前的成果都只是初步性、阶段性的，“湛江模式”也不例外。站在历史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三个方面:

一是与带有“二元”分割特征的“新农保”、“新农合”相比，湛江模式在保障水平方面虽然有较大的进步，但这种保障依然是低水平的。首先，城乡“两制”并轨覆盖人群的共性是，收入属于中低水平，为了减轻参保人负担，制度设计了较低的缴费标准，人均年度几十元的限额，决定了这种保障水平不可能很高。其次，与个人账户永续累积的城市医保相比，并轨后的医疗保险依然是非累积性质的，年度缴费对应的保障只能当年享用，这种不累加、不跨期的制度设计可能降低健康居民、尤其是年轻居民的参保热情，进而可能影响资金统筹，尤其是当收入波动、或保费水平随平均收入或医疗支出增加而提高的时候。

二是机制能否长久良性运行仍待时间检验。在湛江医保体系中，从利益结构变化来看，参保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂，虽然其着眼的是长远的整体“协同效益”，站在企业投资角度，我们可以认为该项目刚刚处于“初始投资期”，尚未实现赢利，但长期来看，如果该“项目”总是处于收不敷出的“负的现金流”状态，制度的长久运行是难以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理与参保人利益保障角度，商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的风险，那就是政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。基于商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面对政府职能的部分替代(尤其是组织替代)，假如二者在合作中出现“裂缝”，当利益冲突时，政府如何避免对商业保险机构的过度依赖风险，是一个必须事前严肃思考、并必须有预案的问题。