保险各项管理制度范文

导语：如何才能写好一篇保险各项管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

(医保基金使用安全)

我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据XX医保〔2019〕80号文件要求，严格执行《XX市医疗保险定点医疗机构质量考评标准》、《XX市基本医疗保险定点门诊质量考评标准》防止骗取医保基金行为，现将工作情况报告如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

成立以主管领导为组长，分管领导为副组长，相关科室负责人为成员的医保领导小组。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障医保基金安全的重要措施。我院历来高度重视维护医保基金安全工作，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保基金使用工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“投诉箱”和公布投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。参保人就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保局和医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

三、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上方可使用。

四、严格执行省、市物价部门的收费标准

篇2

由于信息系统本身就存在着非安全因素的威胁，这无疑影响了医疗保险工作的全面、长期、安全、有效开展，为了解除这些问题和非安全因素的不良影响，就要积极思考科学的解决方法，采取一些维护系统安全运行的措施，创建一个健全、完善的安全保护系统，可以从组织机构、管理以及技术等方面入手：

1.1创建安全组织机构

系统的安全运行不是单纯依靠某个人的力量就能实现的，而是要通过成立专门的组织机构，内部配置专业的工作者，负责整个信息系统的安全监督与管理，形成一套规范化的安全监管系统，建立责任制，将具体的责任和任务都要落实到人，进而保证系统能够在一个安全、可靠的环境中运行。这一专业机构的大体任务包括：创建具体的工作规范、安全管理模式以及详细的规章制度，再经过各个专业人士的审核通过后严格执行；开展网络信息建设工作，通过安全检测的方法来监督系统安全，通过浏览安全保护方面的信息文件，来探讨科学的安全措施，以达到对安全系统的维护；做好平时的管理、监督工作，全面维护信息系统的安全运行，并做好日常的安全总结，并将这些总结形成文件资料，为以后的工作提供参考、借鉴，同时要积极配合国家安全监管部门的监督，对于安检部门的提出的建议和意见要积极采纳。

1.2制定科学的安全管理制度

安全组织机构安全管理功能与作用的发挥需要一套健全、科学的制度予以保障，只有在制度的规范约束下，才能确保各项工作都顺利有效、有条不紊地开展起来，才能确保系统的安全运行，才能实现信息系统内部的稳定性。因此，医疗保险信息系统安全组织机构内部要创建一套健全、科学的管理制度，用制度来约束机构内部的各项工作，具体的制度规定至少要包含下面一些内容：第一，计算机工作中心的安全管理制度。也就是机器所在地环境要保持整洁、稳定和安全，要确保计算机系统配置在一个安全稳定、无闲杂人员流动，制定具体的计算机工作中心安全维护制度，使整个机房内的一切工作都在安全制度规定范围内完成。第二，安全管理责任制度。安全管理工作的开展要分清部门，并具体配置每一个部门的责任人，全面负责这一部门的安全工作，形成安全责任机制，使安全问题同责任人的薪酬待遇以及职权的任免形成联系，这样才能实现整个安全管理系统的有效运转，实现其功能和作用的有效发挥。第三，网络系统安全威胁监管制度。要制定具体、详细的安全应对制度，当系统出现问题时，根据这些制度规定来得出解决方案，达到系统安全维护与安全管理的制度化、规范化。同时也要积极完善其他方面的管理制度，例如：人员操作权限管理、用户等级制度等等。

1.3加强安全技术的引进与使用

安全管理工作的开展除了要有专门的组织机构与健全的管理制度外，更重要的是要掌握科学有效的安全技术，合理的安全技术是维护系统正常运行，确保网络功能合理发挥的重要保障，要加强对先进安全技术的引进与实施，增设更多的安全技术约束项目，来维护系统的安全，例如：口令保护。可以通过对口令设置密码；身份确认机制，也就是通过设置验证码、数字证明等来进行身份认证；不断更新升级各种杀毒软件，创建牢固的防火墙系统，病毒扫描仪等来保护信息系统；将用户的主要信息，例如:通讯号码、网络信息等收录下来，并创建预警机制，全面监督网络信息系统安全。

2建设与维护安全信息系统中的注意事项

2.1要在安全的基础上来分享信息资源

信息网络系统运行的目标与作用就是实现信息的方便传输与共享，然而，不能因为单纯为了维护系统安全，就避免信息的分享，失去了分享功能的信息系统没有存在的价值和意义，为了解除这些问题，可以以部门为单位实行权限管理，也就是说每个部门只有权力对自身所需要的信息进行查询、更改与更新，每个部门的数据库都要设置专业科员与部门领导，在二者的共同制约监督下，维护本部门信息安全，当出现其他部门要求信息分享时，必须经过领导以及各层科员的审核，这样就更加维护了信息的安全性。

2.2创建紧急避险策略，应对危机

信息系统虽然为人们带来了便利，解除了人工工作的困难和不便，然而，机器运行下的系统管理也难免会受到来自外部因素的威胁，很多不可预测的风险甚至会造成信息系统数据的丢失，或者整个信息系统的崩溃，使正常的工作无法有效开展起来。因此，要提前制定一系列应对危机的紧急措施，做好应急准备，确保灾难或危机发生时，能够积极应对。

3总结

篇3

社保基金是老百姓的“保命钱”，加强对社保基金的监督管理，保证基金的安全完整及稳定运行对于提高人民生活水平，保证社会安定和经济正常发展都十分重要。

一、加强社会保障基金监督管理的重要意义

建立健全社会保障体系，是发展社会主义市场经济、保护广大社会保障对象合法权益、维护社会稳定的需要。加强社保基金监督管理，确保基金安全完整，有效地制止和纠正违法、违规行为，是社保基金体系正常运行的前提条件和重要保证。

目前，由于我国社会保障制度仍在进一步完善之中，现有法律、法规中关于社保基金的规定较为散乱，缺乏完整性。从整体看，对社保基金的监督缺乏有效的法律依据，实践中有很多问题的处理仍然无法可依，对执法的监督也缺乏有效的保障，监管不严，基金被挪用的违法违规事件时有发生。据不完全统计，1998年以来，全国清理回收的挤占挪用基金达160多亿元，2001年以来追缴养老保险基金95亿元，追回冒领养老金1.6亿元。仅2005年，社会保险基金清收资金涉费金额超过5000万元的就有云南、北京、天津、浙江、湖南、福建等6个省市。

二、社会保险基金监督的主要内容

（一）基金征缴监督。主要是对参保单位、社保机构、社会保险费征收机构的缴费行为进行监督。

1.监督各类用工单位是否依法参保，是否全数办理参保，是否如实申报工资收入以及是否及时足额进行缴费。

2.监督社保机构是否及时办理参保、缴费手续，是否及时审核参保单位缴费基数，是否及时汇总当月应收，是否按规定做好欠费管理工作，是否按实际收到的社会保险费进账，是否按实际数进入个人账户。

3.监督社会保险费征收机构是否按实、及时收缴，收入户资金是否按规定及时足额转入财政专户，是否及时、正确地提供当月实收数以及对欠缴单位是否按规定收取了滞纳金。

（二）基金支出监督

1.监督参保单位、定点医疗机构和参保人是否有骗取各项社保基金的现象。

2.监督社保待遇的审批机构是否按规定审核各项待遇，是否有放宽退休条件和提前退休的情况，各项待遇的计发标准是否合理合法等情况。

3.对养老金社会化发放管理机构进行监督。是否按规定的项目、范围和标准支出基金，有无多支、少支或不支的现象，有无挪用支出户基金，是否及时处理冒领现象，确保各项待遇及时足额发到参保人手中。

（三）结余基金监督

1.监督结余基金是否按国家规定进行运营生息，是否按规定及时、足额地拨入支出户等。

2.监督结余基金是否及时办理转存定期存款的有关手续，是否合理安排存期以追求收益最大化。

3.监督基金运营利息收入是否全部并入基金，各项基金有无挪用或变相动用等情况。

（四）基金管理监督

1.监督各有关机构在基金收缴、拨付、存储中是否建立专门的管理制度，基金运行是否按制度有序地进行。

2.监督社保基金管理的内控制度是否建立和健全。

3.监督各项管理制度能否在基金运营中发挥作用。

三、社会保险基金监督的方式和方法

构筑基金监督体系是一项庞大的系统工程，必须遵循的主要方式和方法如下：

（一）必须是对其资金运行全流程的监督。包括从征集、偿付、结余到运营，从缴费单位、参保人员、社保机构到开户银行，都必须有严格精细的监督，不能出现任何细节的遗漏。

（二）必须是全方位的监督。整个监督必须是内外监督相结合，上下监督相结合，监督部门和群众相配合，形成立体、交叉的监督网络。

（三）根据实际情况划清不同职能部门、不同责任人的责任与权限。要坚持互相制衡原则，建立控制与化解风险的有机整体。

（四）坚持事前监督、事中监督和事后监督相结合。以事前监督和事中监督为主，及时纠正不科学的运营行为，杜绝违法违规行为。

（五）做到现场监督和非现场监督相结合。以日常性的非现场监督为主。

（六）科学地对社保基金进行监督。即监督理论要科学；监督机制要科学；监督手段要科学。

四、社保基金运行存在的问题以及相应的基金监督对策

（一）社保基金在监管和控制方面还存在着不容忽视的问题

1.我国对于拒缴、欠缴社会保险费，挤占、挪用社保基金应承担何种法律责任及其制裁措施，还缺乏详细的法律规定。

2.基金银行账户开设不够规范，增加了基金安全的风险性。

3.部分社保基金管理机构对基金财务会计制度执行不严，内部控制制度不健全，甚至存在弄虚作假隐瞒收入、违规出借基金等现象。

4.个别地区出现了新的挤占挪用基金的现象，尤其是政府部门行为造成的挤占挪用基金的金额和比例都比较大。

（二）要确保社保基金的安全完整和正常运行，必须采取以下相应的监管措施

1.建立和完善社保基金监督管理的法律法规，建立行之有效的监督机制。对于危害社保基金安全或造成社保基金流失的部门或个人，实施责任追究制度，违法的不仅要承担民事责任、行政责任，还应视情节严重情况，承担刑事责任。

2.相关部门应规范社保基金管理的运作行为，严格执行社保基金管理制度。加大监督检查力度，规范社保经办机构的基金运营全程，从根本上促进我国社会保障事业健康有序地发展。

3.严格执行《社会保险费征缴暂行条例》，加强社会保险费征缴管理，各项社会保险费要按照国家和省规定的缴费基数和缴费比例据实征收。

4.严格执行《社会保险基金财务制度》，加强会计核算。凡社会保险费必须及时入账，禁止基金账外循环。落实好会计信息披露制度，公开披露信息，以加强对社保基金的管理。

5.运用审计监督，确保社保基金专款专用。包括对社保基金预决算的审计监督，对社保基金内部控制制度的审计监督，对参加统筹的用人单位与社会保险有关事项的审计监督，对社会保险经办机构业务收支的一系列内容的审计监督。

6.各级财政部门和劳动保障部门，要加强财政专户基金管理和监督，严防社保基金被挤占或挪作他用。要进一步加强银行账户管理，坚持基金预决算审批制度和银行开户认定制度。基本养老保险基金、失业保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金和生育保险基金，必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理。

7.建立健全社保基金信息披露制度，确保参保人的知情权。

篇4

 

医疗保险基金内部的会计控制是指医疗保险基金管理部门为了实现会计的规范化科学化管理，确保医疗保险基金内部会计资料的完整和准确，保障医疗保险基金资产的安全和增值，实现医疗保险基金的良性发展。要想实现医疗保险基金的快速发展，强化内部会计管理制度是时展的要求和医疗保险基金发展的内在要求。但是，就目前的医疗保险基金内部会计控制来说，还存在一系列的问题，必须想方设法的给与解决才能确保医疗保险基金的生机与活力。

 

1.医疗保险基金内部会计控制存在的问题

 

1.1 医疗保险基金内部控制环境薄弱

 

医疗保险基金的内部控制环境是否完善直接影响着会计内控制度建设是否健全。从市场调研来看，有实力的医疗保险基金部门往往都是国有医疗保险基金或者大型医疗保险基金管理集团，在医疗保险基金管理和经营的过程中医疗保险基金领导一般对医疗保险基金财务管理和会计内控制度建设关切度不足，缺乏一定的责任感和使命感。医疗保险基金经济效益的提高与医疗保险基金业务的拓展是息息相关的，虽然医疗保险基金内控制的良性运行和现代化管理水平的提高也是经济效益提高的因素，但它并不能显示在相应的报表上的，所以说它是隐性的因素。换句话说，认为医疗保险基金管理层的内控意识较薄弱不是问题，觉得它只是辅工作，而对于书面报表、书面制度、以及公示栏上的信息比较关心，至于这些栏上的内容是否真实，是否有效并不真正关心。对管理方面的忽视势必导致整个医疗保险基金内控氛围淡薄，造成大量无章可循或有章不循的现象存在。

 

1.2 医疗保险基金内部控制制度不健全

 

现阶段，很多医疗保险基金的负责人都不能够对内部会计控制度引起足够重视，不仅自我防范意识差，而且内部会计控制制度不能得到规范。在瞬息万变的经济社会，医疗保险基金新生的业务会层出不穷，当新业务产生时，如果不能及时有效的制定出相应的控制制度，那结果就会导致医疗保险基金财务管理发展滞后，甚至会影响到医疗保险基金的正常运行，这些都是造成内部会计控制制度不健全的原因。总之，目前国内医疗保险基金内部会计控制普遍缺乏系统性和针对性，不能全面涵盖医疗保险基金整个经济业务活动的内控制度体系。一套完整的有效的内控制度体系应该既能满足纵向管理的需要，又能满足横向管理的需要，为此，医疗保险基金制定完善的控制制度势在必行。

 

1.3 从业人员的素质参差不齐

 

人是完善内控制度的前提，任何制度的运行归根结底都是靠人来实现的，执行人员的素质高低，决定了制度执行的效果和效率。会计是一门与时俱进的学科，由于经济形势的变化，会有大量新的经济业务和现象出现，这就要求从业人员必须经常参加培训，扩展知识面，以适应不断发展的业务需要。当然，现阶段大多数医疗保险基金每年都会组织会计人员进行继续教育培训，但仍有相当一部分基层医疗保险基金忽略了会计从业人员的继续教育，忽视会计新知识的培训，导致了会计人员工的知识结构陈旧，业务水平停留在原来的程度，不能适应经济形势的新变化，为内控制度的有效执行增加了阻力。现实中由于从业人员责任心不强，导致记账错误，差错频出的现象比比皆是。此外，由于工作人员缺乏敏感性和分析辨别能力，导致了医疗保险基金的贪污挪用舞弊行为的时有发生。

 

2.完善医疗保险基金内部会计控制的对策探究

 

2.1 优化医疗保险基金内部控制环境

 

对于医疗保险基金会计的内控建设和管理来说，很大程度上取决于医疗保险基金部门的领导和决策者对其态度和重视程度。说的直观点，在我国现有的人事关系和医疗保险基金管理体制下，要想强化医疗保险基金内部会计控制制度建设，就必须得到领导的首肯，并且能吸引到决策者的注意力，只有医疗保险基金领导层给与了会计控制一定的重视，才能让医疗保险基金上下关心和关注此项事物，最好的方法就是将其纳入职工考核体系，这是改善医疗保险基金现阶段内部会计控制环境较薄弱的唯一办法。在具体的操作中，医疗保险基金相关部门可以选择知名专家开设讲座和培训，向中下领导层讲授先进的管理理念和管理方法;可以强化医疗保险基金内部的交流，实现资源和信息共享等。

 

2.2 完善内部控制制度

 

在我们国家，由于各种原因的限制和影响，人们对制度的建设与遵循还没有形成良好的习惯，其实，实现医疗保险基金的现代化发展最为重要的就是现实医疗保险基金的制度化和规范化管理。对于医疗保险基金内部会计控制来说，最好的构建策略就是要完善医疗保险基金内部的会计控制制度，确保医疗保险基金的各项会计活动都能有章必循，违章必究。具体来说就体现在以下几个方面：一是建立财务审批制度;二是建立内部控制机制;三是业务记录控制;四是建立票据管理制度。

 

2.3加强医疗保险基金财务会计人员的素质建设

 

人才是医疗保险基金发展最为依赖和依仗的力量，为此，对其会计控制建设来说，最为关键的仍然是打造一支强有力的高素养的专业化队伍。首先要做好人才的准入工作，选择那些拥有真才实学的专业人士来填充医疗保险基金财会队伍;其次，要完善医疗保险基金人才选拔机制，引入复合型的专业人才，同时要对财务会计人员队伍的专业知识等进行不断的优化;最后，为了更好的实施会计电算化必须要对财务人员的计算机能力进行加强，通过对财会人员进行计算机操作培训来加强财会人员对电算化系统的认知以及内部控制制度，增强其操作能力，对电算化会计信息能有比较好的思想认识以及对风险的防范意识，尽可能的减少因为认为操作失误而出先差错的可能性。另外，还需要强化医疗保险基金内控的监督力度，确保各项工作的有序开展。

篇5

按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。

二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹

（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。

（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。

（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。

（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。

（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。

数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。

三、建立医疗保险风险调剂金制度

从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。

同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。

四、扎实推进医疗保险市级统筹工作

1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。

篇6

关键词：保险公司；内部控制；内部监督

1内部控制概述

内部控制是在一定的环境下，公司为了实现既定目标，充分有效地获取和使用各种资源，在公司内部提供合理保证而实施的管控程序和方法。内部控制是公司应对外部风险、强化内部管理的需要。内部控制构成要素包括：(1)内部控制环境，包括内控的组织架构、文化建设、内部控制的管理制度等。(2)风险评估，指识别和分析控制目标的内部和外部风险，确定公司的风险承受度，重点评估公司的可控风险。(3)控制活动，指运用各种控制方法和措施，包括手工控制和系统自动控制等。(4)信息与沟通，是公允信息的确认与有效传递。(5)监控，包括内部评价和内部监督以及两者结合使用。

2保险公司内部控制的内容和特点

保险公司内部控制是指保险公司董事会、监事会、经理层及各层级员工，为实现公司发展战略和经营目标，依据各自的职责，采取一定的措施，合理防范和有效控制经营管理中的各项风险的机制和过程。我国保险公司内部控制是依据保险监管机构制定的保险公司内部控制基本准则，以行为合规、资产安全、信息真实、经营有效为目标，提高保险公司风险防范能力和经营管理水平，促进保险公司合规、稳健、有效经营。保险公司内部控制具有社会性和复杂性的特点。社会性是由保险的原理决定的，保险的原理是风险分担，向投保人收取保费，由大家共同承担风险，是一种管理或转移风险的方法，可以将众多的单位和个人结合起来，将个体应对风险变为大家共同应对风险，能起到分散风险、补偿损失的作用。复杂性体现在保险公司在经营管理中要面临众多风险，如行业的合规风险、内部的营销风险、研发风险、资金管理风险、信息技术管理风险、理赔管理风险、财务管理风险等，这都迫切要求保险公司做好内部控制建设。

3我国保险公司内部控制存在的问题及原因分析

3.1内部控制环境建设薄弱

多数保险公司内部控制环境建设比较薄弱。首先，内部控制建设的组织架构不合理。不少保险公司未制定合理的组织架构，仅总公司与分公司有独立的内控部门，中心支公司及下级公司不再设立专门的内控部门，而分公司的内控部门也往往不能实现独立性，多部门混合管理，权限不明，责任不清，运行效率较低，缺乏科学决策和良性运行的有效持续机制。其次，公司文化建设不到位。管理层及员工风险意识不足，对内部控制重视不足，缺乏战略导向作用。在激烈的市场竞争中，公司管理层普遍重视业绩目标，内部控制未得到各层级员工的实质性重视，不能将公司战略发展与内部控制建设结合，未能充分发挥内部控制的保障作用。最后，保险公司的内部控制管理制度薄弱。不少保险公司内部控制管理制度未结合公司实际情况，简单地照抄相关文件，制度不能完整覆盖公司经营管理的各个环节，未明确公司各级员工的架构设置、权责限制、人员编制、工作程序和工作要求。

3.2内部控制执行落实不力

目前各家保险公司虽有建立内部控制管理体系，但是很多公司在执行方面都存在执行不力的问题，一方面体现在风险评估不足，另一方面体现在控制活动落实无力。剔除内部控制管理制度没有贴合实际，无法有效执行的情形，更多的问题在于多数保险公司各层级员工未严格按照内部控制管理制度执行，如员工不清楚本岗位的风险内控要点，不熟悉内部控制管理制度，甚至将内部控制制度“束之高阁”，未将内部控制融入日常工作，以及识别评估风险能力不足，设计实施控制活动不细致。内部控制执行不力一是来自公司的考核政策，考核政策侧重业绩考核，内部控制指标未融入业务人员考核，这种考核导向势必造成内部控制制度不能有效落实，各种内控风险问题层出不断；二是来自公司的内控标准不细致、不明晰，执行方法不充足；三是来自日常的财务管控、法律合规管控不严；四是公司员工的内部控制管理能力不足，包括员工的风险识别与内控评估能力不足，管理能力、工作技能与内部控制管理匹配不够，特别是内部控制管理的优秀人员缺乏，优秀人员不仅要求有职业道德观念，还需要专业的工作技能，需要具备相应的风险管理与内控管理方法，这些在很多保险公司特别是分公司都很难实现。

3.3内部控制保证有效性不足

保险公司的内部控制保证包含信息的传达沟通和内部监控，包括独立董事、监事、部门的监督和内部控制评价与审计，涵盖日常监督和专项监督，彼此相互联系，共同发挥监督作用。首先，保险公司下级机构基层风险信息往往会打折上传，上级机构对下级机构的风险信息不能及时全面准确掌握，对下级机构的监督会出现缺陷；同时保险公司部门之间的监督联系不紧密，由于部门之间职责不明，协调不力，发现本部门外的内控问题不能及时有效反馈，或者出现风险内控问题，相互推卸责任，导致监督作用大大降低。其次，有些保险公司信息化系统建设不足，会计、营运基础管理薄弱，无法及时有效反馈出内控风险问题，不能为内部控制活动提供有效的日常监督。最后，内部控制的评价与审计流于形式，问责机制执行不严。检查形式上留痕的操作方法可以展现部分工作的开展，但是工作的进展更需要问题的解决，风险的降低与可控，以及如何在后期工作中规避风险与完善内部控制，也需要让员工清楚合规底线。

4保险公司内部控制的完善对策

4.1加强内部控制环境建设

(1)设置合理的内部控制组织架构，明确责任分工总公司设立董事会、监事会、内控管理职能部门、审计部，各部门设内控管理岗；分支机构设立内控管理职能部门，各部门设内控管理岗，明确各自的职责权限，内控管理职能部门需要具有相应的独立性。公司应建立由董事会负最终责任、管理层直接领导、内控职能部门统筹协调、内部审计部门检查监督、业务单位负首要责任的内部控制组织体系。(2)加强公司内部控制文化建设内部控制需要从公司高层做起，公司董事会、监事会成员和公司高级管理人员应当带头主动遵守公司各项内控制度，重视内部控制建设，配备合适的内部控制管理人员。内部控制需要人人参与，人人担责的文化氛围，公司所有内外勤员工在经营活动中都需要遵守公司的内控制度，主动发现内控风险隐患，及时上报并改进，倡导有责任、有担当的价值观念。(3)不断完善内部控制管理制度内部控制管理制度需要根据公司实际情况，结合外部法律法规、监管规定进行不断改进完善；管理制度不仅需要定大向，也要明细则，即不仅需要确定公司各级员工的架构设置、权责限制、人员编制，还需要有清晰的工作程序、工作要求及工作要点，具有合规性、合理性、可识别性、可操作性。这也需要将内部控制评价与监督结果融入于制度的制定，服务于制度的完善。

4.2强化内部控制执行力度

(1)优化绩效考核政策考核政策需要将内控指标融入公司高层的绩效考核，同时也需要融入内外勤员工考核中，特别是业务人员与关键内控岗位人员的考核内控指标比重要有一定的“关注度”，将考核与年终的评级相挂钩；同时内控考核指标需要合理匹配至对应人员，防止权责不匹配的情况。(2)完善内部控制活动程序从销售控制、运营控制、战略规划控制、人力资源控制、计划财务控制、信息系统控制、资金运用控制等多角度展开设计控制活动程序，以机构与条线纵横管理为依托，全面梳理内控要点，明确内控标准，完善内控手册，让员工参与制定风险控制矩阵，让员工清楚本岗位的风险点，熟悉内控流程，综合利用手工控制、系统自动控制，结合内控监督不断改进工作。(3)加强财务、法律合规的日常控制活动公司日常经营活动推动全面预算控制实施，财务人员严格按照公司规章制度执行，对于不合规、不合理发票不得随意通融，对非常规事项需提交法律合规部审查，审批后才能发生，加强日常监控。(4)提升员工风险识别与内控管理能力公司一方面定期对部门风险内控要点进行梳理，加强对员工的合规风险和内控管理培训，加强对员工工作技能的培训，提升公司员工的风险识别能力与内控管理技能；另一方面，适当引入优秀的内控管理人才，由有能力的内控管理者掌舵，服务于公司的战略发展。

4.3增强内部控制有效保证

首先，增强信息的有效传递与沟通，拓宽自下而上的信息传递和沟通方式。定期开展员工内控风险调查问卷，定期征询员工或下级机构的内控建议，开设内控意见电子邮箱，对员工的有效建议进行适度表扬，促进形成有效地监督检举机制；加强部门之间的监督反馈，可以通过定期开沟通会，强调部门职责权限，特别要强调财务部、合规部、审计部等监督管理部门的信息沟通以及信息的反馈。其次，加强公司信息化系统建设，增强会计、营运基础管理工作，重视财务与业务数据的一致性。保险公司涉及大量的基础数据，如承保信息、理赔信息、佣金支付信息等，增强信息化系统建设，通过系统控制，减少手工差错，再加上人工监控，可以提供更真实全面的业务和财务数据，可以为内控监督提供有力的数据支持。最后，完善内部控制评价与监督机制，严格执行合规问责制度。内部控制评价是持续的过程，需要有制度约定，而非管理者控制，评价机制需要包含评价的程序、评分的标准、报告的要求、评价的分类等。加强内部审计的监督，保证其独立性，充分发挥其内控监督的作用，同时提高内审人员的综合素质，增强其责任心与业务能力，提升内审的监督反馈作用，对于风险问题结果需要严格执行问责机制，增强员工的内控敬畏心。

篇7

一、保险资产管理公司对保险业发展的意义

2003年保监会工作会议传出重要消息，鼓励支持有条件的保险公司成立保险资产管理公司，国内众多保险公司纷纷响应。此举是对业界呼吁多年的改革现有保险资金运用体制的实质性推动，对解决当前困扰保险业的诸多是一项重大利好，对于加快保险业发展、提升保险业在业乃至整个国民中的地位具有重大意义。

1.在产、寿险分业的基础上，将投资这一保险经营的重要环节实施专业化经营，对于改善保险公司偿付能力指标、进一步提升专业化管理水平具有现实意义，并因此改善保险业的监管环境。

2.有利于保险公司加强对投资风险的严格控制。保险公司作为从事风险经营的，面临资产风险、产品定价风险、利率风险及其它、法律、技术等各类风险，不同风险的特点和管控模式各不相同，成立专业资产管理公司，有利于从法人治理、内控机制等方面对于资产风险进行严格控制，防止保险投资的过度风险。

3.成立专业公司，建立起不同法人之间的资金防火墙，有利于加强资金安全，最大限度地减小不同风险之间的相互。

4.专业资产管理公司，除了接受母公司保险资金的委托管理之外，还可以凭借其强大的资金实力和投资管理能力，接受保障基金、慈善福利基金等机构和个人的资产委托管理，从而大大增强保险集团的资金实力，对于提升保险公司的声誉和地位，提高偿付能力有深远的意义。国际上大型保险集团的受托管理资产规模都相当大，如AXA保险集团2001年拥有保险资产4000亿欧元，其受托管理资产达到5096亿欧元。

5.从长远看，成立保险资产管理公司，拓宽投资渠道，有利于尽快提高保险业在国民经济中的地位和影响力。在西方发达国家资本市场上，保险资金都扮演着极其重要的角色，如美国资本市场，保险资金占总资金量的20％以上，日本则占到40％以上。

二、保险资产管理公司的设立门槛和业务范围

根据保险资产管理公司的法律地位，保险资产管理公司的组织形式宜采取有限责任公司形式，主要股东为相关保险公司，还可以吸收1～2家内资或外资的证券公司、信托投资公司作为战略股东，提供相关技术保障。

关于资本规范，最低门槛宜设10亿元。保险资产管理公司作为以受托管理资产为主要业务的法人实体，由于受托管理的保险资产规模都相当大，因此，对其自有资本应有较高要求。设置这一门槛意味着自有资本在20亿元以下的保险公司就不具备设立资产管理公司的条件，有利于从源头加强监控，规范资产管理公司的运作。

关于业务范围，现行《保险法》对保险投资的限制仍然很严格，成立资产管理公司最重要的就是要突破现有业务范围和业务模式。保险资产管理公司可以从事以下几类业务：

1.资产业务。除现有保险公司可以从事的投资业务之外，还应逐步放开实业投资及其它金融投资业务。

（1）直接投资。包括股票投资和股权投资。放开股票投资，可以充分发挥巨额保险资金在股票市场上的“定海神针”的作用，监管机构对股票投资总额及单个股票投资比例进行限制，防止过度风险。允许保险资产管理公司对有发展潜力的国有企业进行收购、兼并和重组，对国有资产战略性重组本身是一种重大支持，同时也使保险资产享受重组带来的增值收益。

（2）基础设施项目投资。伴随我国经济长期稳定增长，道路、市政、环保等基础设施建设相当活跃，这些项目具有回报稳定、收益期限长、投资风险小的特点，保险资金投入这些项目，可以获得长期稳定的收益，有效解决负债和资产期限严重不匹配的问题。

（3）金融租赁业务。我国居民消费结构升级，购置不动产和汽车等大件商品日益成为消费主流，公司完全可以凭借保险业务所掌握的大量客户资源，在严格控制风险的前提下，从事这类融资租赁业务。

（4）收购及处理金融业不良资产。保险业由于原因也积累了大量不良资产，受托管理资产中也包含此类不良资产，公司可以通过债务重组、资产置换、转让、债转股、资产证券化等各种手段处理不良资产，积累一定经验后，还可以主动去收购和处置银行、证券等行业的不良资产，提供增值服务。

（5）外汇交易和境外投资。大型保险公司都有一定数量外汇，随着国际政治、经济的动荡，汇率风险随之增大，应允许公司开展外汇套期保值业务，锁定汇率风险；允许购买高信用等级的外国政府债券；随着我国人世之后与国外保险市场对等开放，还应允许有实力的公司打人国际保险市场，甚至到国外资本市场购并国外同业。

2.负债（信托）业务。保险资产管理公司资产业务逐步放开之后，公司运作人资金的投资管理能力将会在实际操作中不断增强，应允许公司面向接受资产委托管理，可以接受社会保障基金、慈善福利基金及其他机构的委托资产管理。另外，还应允许公司根据需要发行债券，扩展公司的资金来源渠道。

3.中间业务。利用公司所掌握的强大的投资信息和人才优势，广泛开展中介业务，如开展投资、财务及咨询、项目融资、资产及项目评估。

对以上资产、负债和中间业务应根据保险资产管理公司投资能力和管理水平的提高采取初步放开的方式。随着我国保险资产每年以30％以上的速度增长，必将快速提高保险资产在资本市场乃至整个国民中的地位，对提高保险公司偿付能力也会起到至关重要的作用。

三、组织运作模式和风险控制体系

保险公司是专业经营风险的，保险资产是公司应对各种赔付和给付的资金保障，资金的安全性是第一位的。随着保险资产管理公司业务范围的扩大，如何建立和完善风险控制体系就显得尤为重要，要在法人治理、内控制度和资产负债管理等三个方面加强公司的风险控制体系。

1.法人治理结构完善的法人治理结构，即建立股东会、董事会、监事会和经理层相互制衡机制。一是股权结构优化，以保险公司为主，吸收具有丰富的证券投资和项目投资管理经验的证券或信托投资公司作为战略股东，有利于吸收它们的管理制度和技术、，高起点打造公司资产管理能力。二是加强董事会治理，设计合理的董事会结构，即优化董事会成员的专业结构、年龄结构、人数结构，以保证充分行使董事会的职能，保证决策的合理化及监控的有效性。从专业结构上看，要有一定数量的精算专家、财务审计专家、投资管理专家。三是完善董事会的工作机制，如建立重大决策委员会制度、引入董事违章追溯制度等，以保证董事会决策的性。四是建立完善的经理层薪酬激励和制约机制。薪酬激励机制要长短期结合，在一般年薪中加入一定比例的股权或股票期权激励，使经理人注重公司的的连续性，避免短期行为；同时，还要建立经理层的硬性约束机制，要设定一个解聘经理人员的明确标准，对达不到标准的经理人员要毫不留情的予以免职。

2.投资管理体系和内控机制保险资金的运用面临着许多风险：利率风险、道德风险、操作失误、市场风险、信用风险等。为提高自身的竞争能力，保险公司必须高度重视资金运用的各种风险，建立安全有效的投资组织管理体系和内控机制。

保险投资管理体系的建立，主要体现在投资的前后台分开。为了有效的防范风险，前台投资操作部门应该与后台投资绩效评估与风险监控部门严格独立开来。前后台的分工，在风险控制上应该体现在事先预防、事中监控、事后监督上。事先预防是指前后台部门在公司总经理的领导下共订投资规则；事中监控就是后台对前台操作进行实时监控，动态掌握情况；事后监督要求后台监控部门组织定期检查，以防止违反投资政策的行为发生。

健全有效的内控机制，主要体现在：（1）资金要集中管理、统一使用。下属部门按核定限额留足周转金后备，其余资金应全部上划到公司，做到集中管理、统一使用，减少风险产生的环节，实现资金的专业化运作，提高资金使用效率。（2）严格授权、顺序递进、权责统一。在投资管理过程中，严格按额度大小，明确决策和使用权限。决策要自上而下、计划和执行应自下而上，权责清晰、责任明确，每一层级都要对权限内的决策和使用结果负责。（3）分工配合、互相制约。业务部门和岗位设置应权责分明、互相牵制，并通过切实可行的互相制衡措施来消除内部控制中的盲点，形成一个有机的整体。（4）建立健全各项业务管理制度。制度的缺位必然带来许多实际操作中的，进而滋生风险。因此，必须建立各项业务管理制度，如资金划拨管理制度、集中交易管理制度、账户管理制度、核算管理制度等等，使各环节的操作程序化、规范化。

3.建立资产负债管理体系，全面控制投资业务风险

篇8

关键词：社保基金 内控制度

一、社保基金管理的现状

目前，全国全面建立了以企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、机关事业养老保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、城乡居民养老保险基金、城乡居民医疗保险基金、被征地农民社会保障基金等各项社会保险基金的保障体系，切切实实地为人民群众做了件利国利民的实事，解决了老百姓的后顾之忧。

当前，在社保基金管理上还存在着诸多困难和问题，社保基金内部外部管理和监督难度大，涉及部门和环节多，有的职责不清，相互扯皮，衔接困难；社保基金在全国全省统筹管理仍不到位，造成本市和市外养老待遇出现重复享受，异地领取工伤定期待遇，存在本市和外市重复参保或外市参保仍在本市领取失业保险金现象；公安部门的死亡人员信息不畅，存在重复申领相关社保待遇现象。

二、社保基金内部控制管理的必要性

党的第十八届四中全会明确提出，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，依法全面履行政府职能，推进机构、职能、权限、程序、责任法定化。根据《中华人民共和国会计法》、财政部颁发的《内部会计控制规范》、《事业单位财务规则》等法规制度，结合本地实际，要充分认识加强社保基金管理经办机构内部控制工作的重要性和必要性，加强社会保险基金的内部会计控制管理，规范管理行为，是确保社保基金安全的本质需要。

建立社保基金内部控制制度的目的：在社会保险机构系统内建立一个规范运行、科学管理、监督控制、严格考核的内部控制管理体系，对办理社保的各项业务、各项流程、各个环节进行全过程的监控，全面提高社会保险政策和各项规章制度的执行力，努力确保社会保险基金的安全和完整，维护参保人员的合法利益。

三、完善和健全社保基金内控制度的措施建议

建立社保基金管理内控制度就是对社会保险机构系统内的职能部门及从事社会保险管理服务人员进行行为规范、控制和监督所采取的方法、措施。内控制度主要包括：社会保险组织机构控制、基金收支预算管理控制、基金中心业务运行控制、基金财务会计控制和基金管理信息系统控制、基金管理内外部信息控制。

（一）社会保险组织机构控制

各级社会保险机构应建立健全内部控制制度，明确社保基金中心负责本部门业务运行、各环节的内部控制工作；明确内审机构负责组织实施本地区、本部门社会保险内部控制的监督工作。明确社会保险组织机构内部岗位设置与职责、因岗设人、合理调配的用人机制。完善员工岗前培训与继续教育、内控考评考核与奖惩、定期轮岗等人事管理制度，明确在办理社保业务、风险控制中的违反内控规定行为予以处罚。

（二）社保基金收支预算管理控制

社保基金实行预算管理，科学编制社保基金预算。完善社保基金预算编制工作制度，和预算编制、预算执行及预算调整等做出相关控制制度。社保基金预算要按险种编制收入预算和支出预算，收入预算主要包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险五项基金。基金收入项目主要包括：保险费收入、财政补贴收入、异地转移收入、利息收入、其他收入、其他依据相关法律法规依法取得或通过其他渠道筹集的资金收入等。社会保险基金收入预算编制应综合考虑上年度基金收入执行情况、社会保险政策变化等因素，同时考虑到参保人数、社会保险扩面征缴计划、社会保险政策变化、工资增长水平、财政政策等因素测算编制。

支出预算项目主要包括：基本养老金的待遇支出、失业保险金支出、基本医疗保险待遇支出、工伤保险待遇支出、生育保险待遇支出、丧葬抚恤补助支出、异地转移支出及其他支出等。编制时要应分险种进行分析，详细分析各项社会保险基金收支预算变动的幅度与金额、政策提标、人员增减、测算依据等因素测算编制。社会保险经办机构、地税征收机构要建立健全内部控制管理制度，对社会保险基金收入、支出预算执行等进行检查，并自觉接受主管部门和审计、财政等部门的监督检查。

（三）基金中心业务运行控制

1.建立规范业务操作规程。按照《社会保险法》和有关政策制度，严格按照业务操作规程办理，明确参保登记管理、基数核定、保险费征缴、权益记录、账户管理、转移接续、制度衔接经办、待遇审核与支付、社会化管理、基金财务、计划统计管理、稽核管理等各环节的业务流程和操作规范。

2.建立业务审核制度。办理社会保险各项业务时，应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。统一和规范参保单位和参保人员提供信息资料符合社保经办机构要求，明确规定数据修改的审批、程序和登记备案。

3.建立规范的运行机制，明确各业务环节工作范围、责任。按照各项业务环节既能独立操作，又相互衔接、相互制约的原则，明确各部门、岗位的职责、权限。明确各部门、岗位的业务管理人员、操作人员都应在其职权范围内的权限。

4.建立办事公开透明的民主监督制度，接受社会监督。明确社会保险政策、业务流程以及公开办理的社会保险事项、内容、办结时限和经办人等向社会公开事项，防止个人独断专行甚至，实现民主决策和公开透明。

5.建立档案资料保管制度。社会保险业务的原始资料及办理业务过程中涉及的相关资料纳入档案管理，并及时留存、归档、立卷、保管。要指导经办机构建立健全民主决策、岗位划分、业务流程、监督制约等机制。

（四）社保基金财务会计控制

建立严密的会计控制系统，确保各项社保基金按险种分别建账，分账核算，自求平衡。

1.加强收入会计管控，财政部门要会同人社部门根据社保基金预算征缴计划，以政府文件下达给地税部门，地税部门根据保险费征缴计划，积极组织征缴，征收保险费及时、足额、实时地缴存财政专户。财政部门对保险费收入及时入账、核算，编制收入报表和相关部门提供收入核对，及时掌握收入进度，确保全面地完成保险费征缴任务。

2.加强支出会计管控，每月由市人社局提出支付各项社保基金的用款计划，经市财政局按照社保基金拨付流程予以拨款。基金拨付到人社局保险经办机构支出专户，由保险经办机构通过银行直接支付。

3.规范银行账户管理，撤销地税部门所有的过渡账户，财政部门为代征机构设立一个社保基金收入专户，有效防止挤占、挪用等违规行为发生。

4.建立社保经办机构与财政国库部门、财政社保部门、开户银行四部门之间的定期对账的长期会计控制制度，做到四部门间账证、账账、账表、账实相符。

5.建立合理的责任分离控制制度，明确出纳员、稽核员、会计档案保管员职责，相互分离、相互制约，明确资金受理发放或待遇支付与审查相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。

6.建立财会人员岗位责任制度、内部牵制制度、财务收支审批制度、财务会计分析报告制度的管理机制，明确分工协作的岗位责任，明确配备会计人员必须取得会计从业资格证书。

（五）社保基金管理信息系统控制

1.建立社保基金管理信息系统建设管理制度。明确信息需求编制及总体目标的控制，程序上线前后运行规定及程序运行维护的要求，满足各服务岗位的需要。

2.建立社保基金信息管理岗位责任制。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职责，明确业务操作、业务审核和系统维护等各类人员职责和使用权限，并建立相应的控制制度，明确数据操作必须履行的审批手续一致，坚决杜绝不相容职务用户账号的交叉使用。

3.建立社保基金信息管理权限制度。建立数据录入、修改、访问、保密、使用、维护的权限和系统数据“增、删、查、改”日常管理制度，明确社保基金后台数据维护变更的审批程序和审批手续，明确开库双人密码验证、信息系统安全保密及泄密责任，加强系统数据监控，保证数据安全。

4.建立社保基金信息交流反馈和安全制度。明确社保业务数据信息管理、交流和反馈要求，确保对各项业务的办理情况和综合数据信息的及时掌控。同时明确信息必须在网上传输进行加密处理，加强网络和计算机病毒的防护，保证社保基金网络安全。

（六）基金内外部信息控制

加强社保基金管理必须依靠政府和部门的支持。同时，还要建立上下联动、横向协作、信息互通的机制。

1.加快对社保基金的统筹管理。一方面，有利社保基金的统一管理；另一方面，方便老百姓在地区间的待遇享受。另外，还可以杜绝重复参保、重复享受社保基金的现象。

2.加强公安、民政、人社、财政等部门的死亡人员信息资源的共享管理，公安部门要及时向有关部门提供当期死亡人员的相关信息，有助于对死亡人员待遇发放作出及时调整，确保社保基金支出公正、公平。

篇9

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

篇10

[ 关键词 ] 基金 社会保险 财务管理

社会保险基金是指为了保障保险对象的社会保险待遇,按照国家法律、法规,由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。然而目前在我过的社会保险基金财务管理工作中还存在着一定的问题,因此对这些现存问题进行分析并加以解决就具有十分重要的现实意义。

一、我国社保基金财务管理工作中所存在的问题

1.法律、法规不健全,政策规定不完善。社会保险是一种国家依法所建立起来的社会制度,因此就必须相应的建立起相关的法律制度来加以规范和完善,针对我国社会保险基金的财务管理上,依靠的还是上个世纪末期国家的财务部和劳动保障部所颁发的社会保险基金的财务制度和会计制度,虽然这些制度对我国的社会保险基金管理的规范上发挥了重要作用。随着目前社会经济和国际范围内的会计制度日新月异的发展,这些老的规范制度显然无法适应目前新的发展形势,目前我国的相关部门也依旧没有对社会保险基金制度上进行完善,这就必然会使我国的基金财务管理缺乏必要的法律保障。

2.基金来源渠道少,结构不合理。目前我国社会保险基金的收入来源主要就是依靠参与社会保险的单位以及个人所缴纳的社会保险金,还有其他很少的一部分是来自于基金在银行或者在购买国债中所产生的利息收入。这就意味着我国社会保险基金的来源渠道过少,在很大程度上也增加了基金支付的风险。

3.基金管理体制不顺,工作职责不明晰。自从上个世纪末我国财务部和劳动保障部颁布了社会保险基金的财务制度以后,该制度对社保的基金管理做出了较为明确了规定,同时社会保险基金实行收入和支出两条线管理。但是这些相关的基金财务管理制度一方面已经无法适应目前发展的客观需要,另一方面这些管理制度在很多地方也没有实现良好的贯彻落实,这就造成了我国的有些社会保险部门在基金的财务管理上,管理职能错位、管理渠道不畅、管理效率低下等多方面的问题。

4.基金存储多渠道,不能很好的纳入财政专户管理。在社会保险基金的储存问题上,各地也多存在一定的问题,国家针对社保存储有明文规定,所有的保险基金都必须要存在国有商业银行所开立的财政账户。但是目前有些地方将所收入的基金放在多家银行存放,有些放在国有银行,有的放在地方的金融机构,这就会使社保基金出现不必要的流失。出现这种现在的根本原因一方面是由于目前银行之间的竞争加剧,另一方面在于部门自身的利益驱使。

二、完善社会保险基金财务管理的对策

1.加快社会保险相关法律出台。我国新的《社会保险法》虽然在06年就提出了修改建议,同时在08年已经提出了相关草案,但是一直到目前都没有正式的颁布,因此建议尽快颁布新的《社会保险法》,进一步完善对保险基金的法律监管。只有有了全国统一的社会保险法,才能使社会保险的每一个工作环节都在国家有关的法律、法规之下运作才能把社会保险基金赋予法律的“特征”。

2.依法建账建制,规范会计行为。社会保险机构应当根据《会计法》和国家社会保险会计制度的要求,从社会保险基金管理的特殊性出发,建立健全会计核算和有关管理制度,保证社会保险基金提取和征集预算的有效执行,加强收缴率的会计分析,定期检查未完成预算的原因,进行顶测、预报,以便为调整决策提供信息依据。

3.强化会计监督,健全约束机制。由于我国的社会保险制度尚处于不断完善之中,社会保险基金的收缴、发放、管理难免存在各种问题。鉴于此,社会保险机构应当不断提高财务人员素质,完善基础管理制度,建立健全内部控制制度和约束机制。

4.完善社会保险会计素质。会计素质方面实行道德水平与业务技能考核制度,以人为本,不断提高管理水平。一方面,广大会计人员要不断加强学习,熟练掌握会计法规制度,全面掌握社会保险知识和规定,掌握先进的电子计算机技术,不断提高管好用好社会保险基金的能力;另一方面,要不断增强法律意识,加强职业道德修养,要以对广大职工、对国家利益高度负责的精神,依法办理会计事务,切实管好用好基金,对于违法乱纪的行为,要运用法律手段予以抵制,真正成为执行会计法规的卫士,确保社会保险基金的安全完整。

5.加大财政投入,拓宽基金筹集渠道。多渠道筹集社会保险资金,增加社会保险投入总量是建立健全我国社会保障制度的需要。一方面调整财政支出结构,逐步提高社会保障预算内支出占财政总支出的比重。二是扩大社会保险覆盖面,扩大基金增量。三是开征社会保障税,有利于确保社会保障事业有一个稳定可靠的资金来源。四是探索社会保险基金投资机制,促使社保基金的有效运营。

6.把基金征缴工作纳入法制化进程。目前,参保对象缴纳社会保险费是保险基金的主要来源,而目前又没有强制措施来规范基金征缴,致使部分单位和个人对保险费的缴纳不积极,有的甚至补缴或漏缴。因此,要进一步强化基金财务管理,改进征缴手段,规范交费行为,加强社会保险稽查力度,保证基金全额征缴。

综上所述,建立健全基金财务管理制度,有利于保证国家有关方针政策的贯彻执行,有利于各项基金管理活动有法可依,有章可循,实现基金管理的规范化、制度化。要进一步加强对基金的科学管理,依法筹集资金,合理安排支出,有效使用基金,争取资金使用取得最好的社会效益和经济效益。要加强基金财务分析,通过财务分析更好地认识和掌握基金收支管理运行的规律,进一步提高基金管理水平。

参考文献:

[1]金 宁 贾春玲:浅议社会养老保险基金的财务管理[J].齐齐哈尔大学学报(哲学社会科学版),2005,(05)