医院医疗保险管理范文

导语：如何才能写好一篇医院医疗保险管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗保险；管理；民营医院；财务管理；新医改

0引言

据统计，现今民营医院占医院总数的比值已超过56%，因此，医疗保险管理对我国民营医院财务管理越来越重要，民营医院也必须随着医疗保险制度的实施，不断调整自身的财务管理观念与管理模式，从而促进医疗事业的发展，保障人民群众得到有效医治。

1医疗保险管理对民营医院财务管理的影响

作为医改产物，医疗保险管理已经成为联系民营医院与医疗保险经办机构的重要枢纽。改善民营医院财务管理中的医疗保险管理，不仅需要科学合理地配置财会人员，同时还应当结合民营医院管理体制的改革、医疗保险制度的改革等需求，打破单一从民营医院内部财务实施医疗保险管理的局限性。为了规范医疗保险的使用合理性，当前社保局已采用多种方式控制医疗保险的支出。因此，民营医院既要保障医疗保险患者的医疗需求，也要控制其医疗费用，同时还要避免由于医疗保险拒付而引起的扣款损失。民营医院医疗保险管理的核心是制定匹配民营医院自身发展的医疗保险管理规定。民营医院的财务部门需要加强财务管理与审核，做好医疗保险的财务对账，并依据医疗保险费用种类的垫付方式变化对报表、发票、入账科目进行及时更新，确保账目完整清楚，进而提升财务管理的效率［2］。然而，由于医疗保险政策不断调整，因此医疗保险管理人员必须做到及时了解医疗保险政策，而且医疗保险管理最好纳入民营医院的财务管理体系中，甚而直接参与民营医院的经营决策制定。

2财务管理在民营医院发展过程中的重要作用

2.1有利于民营医院控制成本

民营医院的财务管理影响因素包括医疗保险制度、医疗资源开发、医联体建设、医院专业发展、新技术项目开展等。然而，决定民营医院收益的关键在于成本，因此财务管理需要采取科学有效的方式控制成本，确保民营医院在稳定运营前提下尽可能降低成本，从而有效提高民营医院的收入水平和市场竞争力。此外，民营医院的经营风险还可以通过财务管理控制成本得到有效降低，进而保障医院的平稳发展。

2.2优化民营医院的资金管理及配置

民营医院的资金管理与配置极为重要，资金运用是否合理也是经营和发展民营医院的关键。民营医院加强财务管理能够显著提高其资金管理水平与质量。根据医院各方面需求，财务管理人员应优化配置医院资金，确保资金用在刀刃上，在有限的资金条件下努力改善民营医院的市场竞争力和经济效益。2.3提升民营医院的管理效益财务管理拥有管理及监督的双重功能，良好的财务管理可以保障民营医院的平稳运营，确保民营医院的经济效益稳中有升，综合改善资金管理效率，从而督促民营医院调整其管理及经营策略，并最终提升民营医院的经济管理效益［3］。

3新医改形式下民营医院医疗保险财务管理不足之处

3.1医疗保险管理仍未落实

民营医院的医疗保险管理工作应该贯穿门诊、住院费用的管控、药品使用、耗材管理、医务人员医疗服务行为规范等方方面面，医疗保险管理是从医疗保险角度开展以上管理工作，是职能的必然要求，若不允许医疗保险开展以上管理工作，无异于架空民营医院的医疗保险管理。此外，目前医疗保险管理人员参与民营医院每周例会和医疗质量管理的还很少，直接参与医院的奖金分配、医用耗材采购、药品采购、医院相关招标采购等重要决策的更是有限，这也反映出民营医院医疗保险管理在决策层中的较低位置，医疗保险管理未落到实处。

3.2缺乏有效的医疗保险及财务管理办法

不少民营医院没有足够重视医疗保险财务管理的重要性，未能正确把握医疗保险的政策来优化医疗保险的财务管理办法，同时缺乏有效的跟踪监管。根据相关规定，民营医院应结合实际情况严格审查医疗保险的财务管理，但是很多民营医院都没有深入剖析财务管理的盈亏及预算，也缺少对医疗保险财务工作的管理性思考，这极大影响了医疗保险的财务管理质量，无法发挥医疗保险财务管理在保障基本医疗、提高效率、节约成本等方面的重要作用。

3.3缺乏健全的人员结构

随着医疗保险覆盖面的扩大，参保人数逐渐增加，财务人员工作量也与日俱增，巨大的工作量使得不少人员无法兼顾财务管理的质量和效率，从而导致医疗保险财务管理的失误和漏洞。此外，由于缺乏健全的人员结构，财务工作难以得到有效控制与管理，很多人员通常仅仅是简单计算医疗保险财务，并不了解财务管理的根本职责，更没有将财务知识应用到医疗保险财务管理工作中，造成理论与实践的严重脱节，从而严重影响了医疗保险制度的进一步完善和民营医院的未来发展。

3.4医疗保险管理与财务管理融合度低

医疗保险管理与财务管理紧密相关，都是为了保障医院的资金安全和经济效益［4］。在当今全民医疗保险时代，民营医院的医疗保险管理与财务管理仍存在诸多问题。首先是管理理念落后的问题，虽然不少民营医院已经实现了全面化改革，但其管理理念并未转变，依然采取传统管理措施与制度，医疗保险管理与财务管理的水平低；其次，民营医院财务对回款项目的性质、医疗保险的种类、匹配情况等了解不足，无法对收费日报表及汇总表进行及时审核，导致财务入账数据与医疗保险申报数据脱节。

4提升民营医院医疗保险和财务管理水平的措施

4.1医疗保险管理参与民营医院经营管理

社保局对每一类医疗保险的超标补偿力度不同，结算原则也不同。民营医院应根据医院自身发展需求和实际情况，采取合适的医疗保险管理办法。优秀的医疗保险管理办法应当既不会因为财务管控约束了民营医院业务的发展，也不会因为医疗保险超标而导致民营医院的巨大损失，同时通过合理运用医疗保险政策还能使医院获得社保局的现金奖励，提高民营医院的经济收入。

4.2提高医疗保险与财务管理效率

民营医院需要结合医院发展实际，正确把握国家医疗保险政策方针，不断优化和完善自身医疗保险财务管理制度，规范医疗保险财务工作，建立合理的医疗保险管理体系，确保医疗保险管理与财务管理相向而行。同时，应实时监控医疗保险的财务工作，建立科学的医疗保险财务分析指标体系，及时发现并处理违法违规行为，确保医院资金的透明运行，最终保障民营医院的平稳运行和人民的基本医疗需求。此外，为了避免医疗保险拒付状况的发生，民营医院可以将医疗保险拒付款纳入其常规绩效管理体系中，对于社保局拒付款项则按照责任归属反馈至具体责任人。

4.3提升医疗保险与财务管理人员的素质

医疗保险和财务管理人员的不足之处主要体现在对医院收费项目的理解缺乏准确把握、对医疗保险政策缺乏准确把握、专业能力不足等。这些问题直接影响民营医院的医疗保险及财务管理质量。民营医院必须加强对医疗保险与财务管理人员的职能培养，不仅要提高管理人员的风险意识和应对能力，还要不断提升其基本财务知识与技能。此外，通过合理划分管理人员的任务并持续优化调整管理人员的工作结构，可以有效提高管理人员的工作效率，从而保障医疗保险和财务管理人员在自己工作岗位上发挥有效作用。

4.4提高医疗保险与财务管理的密合度

为避免出现财务账目和医疗保险的不一致，民营医院需要不断完善对账制度，通过制度和条例保障相关账目的一致性。医疗保险管理人员应当及时统计应收账款和拖欠款项，保证民营医院的流动资金不受影响。财务管理人员要全面核算医疗保险资金使用情况，促使医疗保险资金更加清晰、明确，这将有助于民营医院对医疗保险资金的充分利用。同时，借助信息手段进行工作软件的设计，能够更好地实现财务和医疗保险的对账管理［5］。

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【关键词】数据信息；医院医疗保险；医护；患者；信息技术问题与措施

当前，医疗管理已经成为医院全面化发展的重点，当前大多数医院都将医疗定点与自身费用管理体系有效的结合，在实现减轻患者负担、提供更加人性化服务的同时也极大促进了医院医疗保险管理的建设，进一步推动医院高质量经营及发展。在信息技术发展、大数据时代到来的前提下，想要实现医疗保险管理的高质量发展，就需要充分结合数据信息技术，解决一系列的问题，帮助医院更好更快发展。

1信息技术在医疗保险业务当中的应用

1.1全面的参保人员信息数据库建立：

过去的医院就诊环节较为复杂，人员的医疗保险信息以及治疗信息查询较为繁琐，甚至有的没有记录，这毫无疑问减慢了医疗就诊的速度，同时患者的相关治疗记录也不可考[1]。因在数据信息的建立中，信息数据库记录并保有所有涉及治疗的参保人员包括不仅限于身份、挂号就诊、科室收治、消费记录等信息，每次疾病的治疗治疗费用以及支出都有明细信息，以信息库作为医保信息基础建设，将患者作为个体信息纳入，详细记录明细账目、治疗信息，从而有效帮助患者及时获取医保相关费用记录，这毫无疑问极大提升了医保费用的使用、处理、运行效率[2]。

1.2落实国家的基层医保政策：

很多患者对于自身享受的医保政策并不知晓，信息繁杂不可查有可能会加大患者看病治疗的支出，造成医疗保险的浪费，而我国医疗保险政策的内容针对不同的对象是做了不同的针对性区分的，参加医疗保险的人员能够享受到的福利又会在不同的医疗项目和医保政策中是不同的，为提高患者的医保享受，避免发生费用纠纷，满足动态的社会发展要求，进一步推动社会医疗保险运行的公正性，信息数据在其中的作用十分重要[3]。在医疗保险管理中，需要医院和相关机构充分加强医保信息化建设，建立动态监测与记录的医院数据库，详细记录各项医保政策以及相关费用信息，患者及医院在提取相关信息是更加便捷，对于费用、政策等都能够及时的了解[4]。同时还能够帮助医院内部建立起公开的信息系统，该信息系统在医护人员进行用药、治疗方式、就诊信息收集、提供医疗服务的时候进行记录并及时提供相关医保信息[5]。

1.3帮助医院制定医疗决策：

通过数据信息库帮助医院建立决策参考数据库，通过医患以及医疗保险的信息采集，医院能够进一步方便医患就诊，为参加医疗保险患者提供足够的医疗保险服务。我国当前的医保费用管理政策实行总额预付制，在这种制度下，医院会提前将医保费用收入，要实现医保费用的合理使用，医院需要提前制定医保总额指标，按照指标进行医院管理工作，利用医保费用总额指标来实现医院的工作决策，保证医保费用使用合理，为医保资金的管理提出风险和评估参考信息，有效避免了医院出现总额基金核减的情况，从而减少医院方资金的压力，进一步促进医院进行医保费用的调整以及分配、医疗服务政策与工作方案制定、医保资金运作计划等工作[6]。

2数据信息化下医疗保险可能存在的问题

2.1数据的管理与应用问题：

医院信息医保信息管理是一个十分庞大的系统，因为一个医院中涉及到医疗项目众多，并且在医院发展中开展出很多新项目例如医美服务，加上医疗人员可能来自全国各地，这直接导致了医院中各个科室的医疗业务数据十分繁杂，药品、器械、办公资源等存量的监测存在更新不及时的情况，导致数据出错，同时在信息收费记录存档与医疗保险应用可能存在细节化的错误，例如细小的金额错误、信息遗漏等，极大阻碍了医院内部信息化系统与业务的开展建设[7]。

2.2数据真实性问题：

医疗保险涉及工作众多，在费用、政策方面既极有可能出现信息误差等情况，导致医院资金管理受到影响，同时服务质量与服务评价可能受到严重影响[8]。信息数据的真实性是必须要严格保证的，但是当前存在部分数据更新不及时、不共享的情况实现医保优惠的不合理使用，导致数据出现错误，各项医疗支相关信息不符合真实可信的要求[9]。

2.3数据泄露风险：

医疗保险汇聚很多人的相关信息，同时也是医院医保工作参考的最重要数据，如果数据信息发生泄漏，将会导致信息篡改、被恶意使用、医疗保险被侵占等情况，后果难以设想[10]。

3加强医疗保险管理的建议措施

3.1借助国家数据资源建成安全的医院医保信息体系：

在信息化前提下，要实现医院的管理信息化，就必须要实现各方面的数据信息化，其中医院医保数据信息化是医疗服务能够运作的必须切入点，医保数据信息化是医院实行医疗保险管理的重要参考信息指标，因此医院医保信息体系建立的安全建设十分重要，确保完整性、安全性、准确性是医院医保管理最基本的要求[11]。当前医院医保数据的来源主要有两个方面，一个是国家医保数据的连接，另一种是医院自身医保信息数据库的信息，针对全国各地的患者以及不同医疗服务项目的情况，链接国家医保库数据资源是十分重要，两种数据的对比联合能够帮助患者在进行医保消费的时候实现医保数据的实时更新[12]。借助国家医保数据资源库，医院能够建立起统一规范的数据库，在数据库当中，医院自建库与国家医保信息进行充分整合，实现优化医院社保信息化的建设。一方面该方式能够帮助医院的信息交流与数据共享，从而增强医疗保险管理的各项管理，另一方面则能够为相关社保管理部门实现实际医疗保险的应用，帮助国家医疗保险部门实现更多医保信息采集、更多政策扶持、应用更加便民化的发展，为社会做出应有的贡献。

3.2加强数据管理，提升医院数据可信度与处理效率：

医院每天面对的参保人员众多，如果出现信息异常的情况，医院的接诊量以及医保服务量将受到严重影响，为保证信息数据的建设与高效应用，就需要建立起医保信息分析与纠错系统用于及时纠正信息错误，帮助医院实现费用流向的分析，在治疗使用医疗保险的时候，医疗人员能够及时查询到医保数据，分析数据异常状态，同时分析出数据异常原因，及时进行处理无疑是提高了患者满意度以及医疗保险使用户体验[13]。医保的运行现状管理涉及多方面的信息数据，其中次均费用十分重要，在进行次均费用统计分析的过程当中，需要同时结合社保系统与医院数据信息库，通过二者的数据信息分析对比，得出实际的变化率，通过健全数据分析与纠错系统，医院能够分析出自己的管理方向与发展目标，积极发现自身系统建设不足的地方，制定出改善措施[14]。利用实际变化率能够分析出医院各个科室费用的完成情况与医院的整体资金运作情况，通过相关的运作不仅能够进步细化资金使用率，提高医院数据的数据效率，同时能够帮助医院分析风险，消除医院发展的隐患。医院信息数据的建立是动态发展的，因为无论是医院还是管理人员个人，都需要对医保整体费用进行及时的跟踪与监督，各个科室之间需要加强医保信息交流，保证信息数据真实可靠，提升医院数据的可信度与处理效率[15]。

3.3降低信息数据处理风险建立安全医保防控体系：

促进药品、门诊、住院部、管理层等部门的交流建设，建立起实施共享的数据系统，通过部门建设加强，改建设项目的成本能够降到最低，同时也能够让各部门实现资金的相互监督与坚持，避免重复信息采集数据以及数据失真等情况出现[16]。通过规范化的“一部门录入，多部门使用”的建设方式，规范化医院医疗保险数据的录入与审核，从而有效降低了信息数据处理的风险，有效减少金额流转过程当中出现的误差[17]。在特殊数据的使用，如次均费用分析、拒付款项等需要数据系统的特殊信息系统建立与公开，从而帮助各个部门进行统一管理，在进行医疗保险管理服务的过程中，医院能够化作一个整体建立起安全医保防控体系。

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[关键词]医疗保险管理；问题；对策

1资料与方法

1.1一般资料

对该院医疗保险管理工作中存在的问题进行调查分析，对该院医疗保险管理部门、信息部门、财务部门以及临床医技科室的医务人员共计85名工作人员进行随访调查，总结该院2017年度医疗保险管理中存在的主要问题。其中：医疗保险管理人员（含医保办、医保结算窗口工作人员）11名；信息人员（含信息中心及病案统计室工作人员）9名；财务人员（含财会室、收费处及住院处工作人员）15名；临床科室医务人员33名；医技科室医务人员17名。

1.2方法

通过随访调查的形式，对该院的85名工作人员进行调查访问，主要调查访问的内容就是2017年1—12月期间医院医疗保险管理中存在的主要问题，然后对各个受访对象的回答内容进行整理和分析。

2结果

通过对85名相关工作人员的随访调查，根据调查结果显示，该院2017年度医疗保险管理存在的问题主要包括：医疗保险相关工作人员综合业务能力偏低、医院信息系统建设不够完备、职能管理部门间缺乏整体管理意识、对医务人员监管不到位、医务人员对医保政策理解存在偏差、患者管理难度大，矛盾较突出等。

3讨论

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关键词:医院;医疗保险住院欠款;准确及时回收

随着国务院审议通过的《深化医药卫生体制改革的意见》,决定3年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,各类参保人员住院人数不断增加,医院作为医疗保险基金的直接使用者,在日益增长的医疗保险住院收入的同时,为其垫付的住院医疗欠费也不断增加。笔者所在的医院为一家地市级中医医院,医院在严格执行医疗保险有关政策的同时,为广大参保患者提供了优质高效的医疗服务,吸引了大量参保参合病人来医院就诊,提高了医院住院收入,为医院的发展做出了突出贡献。据初步统计,医院2009年1-5月份,全院共发生医疗保险住院欠费金额占全院住院总收入的40%以上。众所周知,医院作为社会公益性医疗机构,各家医院都存在着流动资金存在严重短缺的问题,以上住院欠款如不能及时准确的回收,将会严重影响到医院流动资金的正常运转。通过以上分析,医院如何加强医疗保险住院欠费的管理,能否及时准确的回收各项医疗保险统筹金,将直接关系到医院流动资金的正常运转,结合医疗保险住院欠款的管理体制,医院主要应做好以下几点。

一、现行医疗保险住院欠款的管理模式

按照有关医院财务制度,结合医疗保险有关管理规定,参保病人来医院住院治疗,首先按有关医疗保险规定办理住院手续,经过医院一系列治疗过程,病人出院结账时只需交纳医疗保险住院报销后剩余的个人负担部分,其余款项均以医疗保险住院欠费的形式转入医院财务账目。具体会计处理:

借:应收医疗款――医疗保险住院欠款,现金

贷:应收在院病人医药费,预收医疗款

这一会计处理通常通过医院住院处医疗保险结算窗口将参保病人出院办理完毕后交医院财务部门完成。由于参保病人较多,医院一般不会将往来明细科目设置到每一名参保患者,但应在记录账目摘要时记载清楚患者姓名及出院日期以便于核对账目。月底由医院财务部门根据住院处医保结算窗口打印的医疗保险出院结算单等汇总至医疗保险经办机构,由医疗保险经办机构业务科室将病人所发生的医疗费用进行审核无误后,交经办机构财务管理部门,财务管理部门将欠款汇总表上缴财政部门,最后由财政部门社会保障管理部门将该欠款支付给医院。以上过程较为烦琐,一般情况下,一个月的住院欠费最快需要两个月以上方可回收到医院账户。

二、医院需做好的几项工作

(一)提高认识,加强科室建设

为了更好地为广大参保病人服务,更好地执行医疗保险有关管理规定,医院一般应设立医疗保险管理办公室(以下简称医保科)。由一名院级领导分管医保科,医保科除负责本院参保职工的医疗保险金的缴纳工作、管理医院与医疗保险管理有关的医疗服务行为外,其中一项重要的工作就是负责医院参保病人住院管理及参与医院医疗保险结算窗口对参保病人的出院结账工作,同时负责整理参保病人出入院信息,向医疗保险经办机构报送有关的账务材料和数据,并由其负责收回医疗保险住院欠款。为完成这一任务,医院医保科应配备会计专业人员专职管理医疗保险住院欠款。

(二)建立医疗保险住院欠款台账并做好对账工作

医院除在财务部门建立医疗保险往来明细账外,应在医保科建立医疗保险住院欠款台账。主要内容有摘要(含病人姓名)、统筹基金欠款金额、统筹基金拨款金额、统筹基金欠款余额等四列,月底有合计,年底又累计数。一般不用使用正式账簿,为便于计算与对账,可使用EXCEL工作表进行记录。医疗保险住院欠款台账主要用于简单记录参保患者住院病人的住院欠款及回收情况。

医疗保险住院欠款的对账工作包括医疗保险台账与医院财务往来明细账的核对、医疗保险欠款台账与医疗保险经办机构业务审核部门账目的核对、医疗保险欠款台账与经办机构财务管理部门账目的核对三方面。与医院往来账目的核对首先要统一结账时间,由于医疗保险住院欠款的回收需要一个较为繁琐的过程,为及时核对账目,按时上报医疗保险参保患者住院材料,医疗保险住院欠款台账要与财务管理部门结账时间相统一,一般在每个月的25日。首先对财务明细账与医疗保险欠款台账,如余额存在差额,应逐个查找,直到找出误差原因为止。这一过程随着现代计算机应用技术的发展,只要将财务明细账从财务程序中按照EXCEL格式导出,并按照发生金额的大小进行排列,同时将台账数据按相同的顺序进行排列,两项账目就会一目了然,误差原因很快就会被找出。账目核对完毕,重要的是账目调整工作一定要及时,只有及时将有误差的账目进行调整,才能保证财务明细账与台账的账账相符。其次对台账与经办机构业务管理审核部门账目进行核对,在日常工作中,医疗保险经办机构往往会对医院的医疗服务行为进行监督检查,这就会存在其对医院报送的有关材料进行进一步审核的行为,也就是说,医院当月报送的参保患者住院欠款有可能不能在当月全部收回。医保科应将这些相关患者的出院欠款在台账说明中单独记录,以便于查找,并在该项账目落实清楚后及时作出调整,对经办机构明确拒付的医疗欠款,及时按照有关规定进行处理,同时财务往来明细账也要进行相关处理以保证账账相符。相对来说,医院与经办机构财务部门账目的核对工作要简单得的多,只需将与经办机构业务管理部门核对完成的医疗保险住院欠款台账与经办机构财务部门账目每月发生额进行及时核对即可保证各项账目账账相符。只有将各项账目认真核对才能保证医疗保险欠款的准确性。

(三)医疗保险住院欠款的及时上报

医保科应安排专人对参保患者的住院信息进行按时整理,只有对住院欠款按月及时记录并及时上报,医疗保险经办机构才能及时将参保患者住院情况审核完成,从而保障医疗保险住院欠款的及时拨付。

(四)提取坏账准备

与其他应收款项相同,医院应足额对医疗保险住院欠款提取坏账准备。因医疗保险住院欠款风险较小,在提取坏账准备时可根据实际情况对提取坏账准备的比例适当降低,用于列支因医疗服务行为不规范等种种原因由经办机构明确拒付的住院欠款。

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关键词 医院；医疗保险信息管理系统；设计与实现

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-7597（2013）21-0019-02

随着我国医疗保障制度体系的不断完善，越来越多的人参与了医疗保险，获得了医疗保障，然而，医疗保险工作的顺利开展得益于医疗保险信息系统的设计与实现，特别是在信息技术大力发展的时代背景下，更多的医疗保险服务部门能够通过网络信息系统同医院建立联系，使得医保实施方式更为丰富，医保管理也更为完善，医疗保险服务项目更加详细化、服务越来越周到。近年来，由于医疗保险业务的工作内容增多、业务范围得到拓展、参保人员也不断上升，这使得医疗保险信息管理系统已经成为医院与医疗保险机构共同推崇使用的工具。

1 医院医疗保险信息管理系统的设计

1.1 网络总结结构的设计

医疗保险业务是在医保中心与医院之间开展起来的，在二者之间建立起城域网，并在医院一侧装配前置服务器，确保双方进行联系与交易，通过将通信软件以及数据库系统装设在前置服务器中，并把相关数据资料，例如：国家相关政策、患者支付清单等等存入其中，达到医院与医保中心信息的同步分享与管理。

1.2 确保信息系统安全性

为了保护参保人员隐私，预防网络内部各种危险因素的侵害，医院与医保中心之间的信息传输是通过中间层接口软件完成的，这样就达到了数据的安全传输与安全交流，各方保留自身的信息，参保人员的个人信息也不会外露，维护了参保人员隐私权，也保护了信息安全。

1.3 医保中心与医院间的数据交换

DLL接口来负责数据的交换，会在固定时间内更新一次，在更新的同时进行数据交换。

1）医疗保险中心负责给出病人的各项收费清单、患病信息以及相关的政策参数等等，医院方则对应创建对照关系，并及时进行调换信息、更新信息。

2）对于参与医疗保险人员的私人信息，例如：户名、待遇、使用状况等等，由医保中心提供，医院则会通过信息系统来获取。

3）医保中心会在第一时间录入参保者的各种信息，例如：就诊支付数额信息、账目结算信息等等，采用对应的支付处理方法，再将这些信息提交给医院。

4）关于参保者的多种信息，例如：在院治疗、住院费用清单、各种医疗服务费用等都会被大规模、集中输送到医保系统。

1.4 维护数据一致性

确保院方与保方数据信息的相同是医疗保险制度实行的基础，要确保双方信息的一致性，可以通过账目核对、业务查询等方式来减少双方信息差异现象出现的概率。

1.4.1 打造一个严谨的医保业务程序

同一般的患者结算模式相比，参与医疗保险患者的结算方式最大的特点就是要通过医保中心，只有各项业务都能在医保中心得以正常开展，才能实现真正发挥医保的作用，具体的医疗保护业务程序如下图。

1.4.2 医疗保险业务核对

为了保证医疗保险业务的顺利、准确进行，就要做好每天的账目核对工作，特别是在医院财务工作人员要积极同医保中心配合，进行账目核对，一旦出现双方账目不一致，或出现其他问题时，就要停止交易，直到问题得到明确的解决后才能开展接下来的各项工作。

2 医院医疗保险信息管理系统的实现

一个健全的医疗保险信息系统能够发挥多种功能和作用，能够确保各项医疗、医保业务的高效开展，例如：医疗结算、医保审批、信息数据查询等。

2.1 开展医疗结算业务

医疗结算业务是针对医疗收费来说的，医疗收费大体包括：挂号费、门诊就诊费等。医保信息系统先负责核实参保人员的身份，身份认定后再上传挂号、诊疗项目等等，医保病人的各项费用到账后，输出收据证明，以及结算支付清单。

2.1.1 负责住院登录

医院信息系统一侧负责先记录住住院患者的详细信息，并随之把这些信息传输给医疗保险中心，双方进行信息一致确认，在这一过程中就是对外界不良干扰因素的防止与核查过程，防止患者在别的医疗部门注册类似业务，也能够有效预防非法的门诊业务交易。

2.1.2 费用上传

医院每天在固定的时间范围内负责将当天正在接受住院治疗的参保患者的各项费用清单信息通过信息系统传输给医疗保险部门信息系统，对于没有传输的数据信息则要做好记录，在医保患者即将出院进行结算前，要亲手将患者出院当天所产生的费用信息上传至信息系统，各项费用信息数据一旦传入了医院信息系统，就会在表格中形成标识，不可以随意改动。

2.1.3 出院账目结算

在患者即将康复出院时，要将患者的出院时间、出院病情诊断等详细情况添加至信息系统，当出院账目结算完毕，医院信息系统与医保中心信息系统负责输出收费凭证以及各项付费清单。

2.1.4 结账汇总

医院要同医保中心做好账目核对工作，每天一天的工作结束后要进行日账核对，将当天的结算清单进行汇总，并将收获的钱款交给财务部门，达到当天的工作当天清。

2.2 审批业务

审批业务通常是针对一些特殊情况来讲的，例如：患者对治疗不满意要求转院等等，这些业务的正常开展需要经过医疗保险中心，获取其允许后才能确保医保患者享受到正常的医保服务，这些服务项目也都相对较为特殊，例如：非常规药物的使用、特殊的检查、治疗等等。转院通常都是在相同的医保网络信息系统内所设定的医院医疗部门的病人转移与接收，当患者的转院审批通过后，如果患者是就同一种疾病在多个医院部门接受治疗形成的费用，则享受起付支付优惠标准。关于审批业务的各种资料不仅会被保存在患者所在的医院系统，也会被传给医保中心。

2.3 监控业务

我国的医保系统是一个相对复杂的系统，表现在：参保人群种类复杂多样、医保享受程度参差不齐、参保项目也五花八门，这无疑为医保中心的工作带来了巨大的挑战，要想让每一名参保人员都能够客观、公平地享受到医保服务，就要充分发挥医保信息系统的监控作用，具体的监控内容与程序如下。

2.3.1监控项目

结合医保中心的制度，将一切要监控的项目标识在医院信息系统中，具体内容体现在：患者自费项目、要求获得审批的药物或者治疗方式，限量使用的药物与服务等等。

2.3.2监控过程

医生是与患者接触最直接的人，先在医生中配置监控模块，无论是开处方、还是为患者提供治疗建议等都会呈现出一些特殊信号，作为警示，这样医生就能够根据这些警示信息来科学调整治疗方法，同时向患者说明哪些治疗可以享受医疗保险服务，那些不可以享受，这样就能够确保医疗服务获得正规的审批程序，当进行最终收费以及结账时，就能够发挥系统的监控作用，防止出现非法占用医疗保险费用的问题出现。

3 总结

医疗保险制度在很大程度上解决了老百姓的医疗就诊问题，维护了人们的生命健康权，然而这一制度的运行需要一个健全、完善的医疗信息系统的支持，各大医院以及医疗保险中心要做好信息系统的维护工作，提高服务质量。

参考文献

[1]夏秀娟，李哲.医疗保险管理信息系统的设计及需要注意的几个问题[J].计算机与现代化，2004.

[2]吴兵，郭晓军，董西贵，等.医疗保险住院病人医疗费用结算的程序设计[J].医学信息，2002.

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关键词：医疗保险制度；医院管理体系

随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。

1当前医院管理与医疗保险之间的关系

旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。

2医疗保险对医院管理体系

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关键词：医疗保险；人力资源管理；培养机制；大众监督

人力资源管理是企业对内部员工的管理科学，让工作人员满足当前岗位的需求。在科学技术的影响下，各个行业的人力资源管理规划开始出现大幅度调整，医疗保险中的人力资源管理同样也是如此[1]。医疗保险在社会生活中是人们必不可少的保证，但在医疗保险飞速发展的情况下，较多问题也逐渐凸显出来，影响着人们物质生活水平的提升，这就需要有关部门对医疗保险人力资源管理工作进行合理规划，确保医保的稳定发展。

一、我国医疗保险人力资源管理工作的现况

人力资源在医疗保险行业中占据着非常重要的组成部分，是相对不变的组成要素，大体上由素质和行为两个角度构成，它与人们的社会生活、心理状态、生理状态等因素密切相关。在简单的组织工作当中，人力资源容易被人类的主观倾向所控制，实际工作上的行为存在不小的误区。在经营管理活动中，受到各种因素的限制，人力资源管理活动并不会完全达到人们预期的目标，或多或少都有着一定的差距[2]。所以只要有人参加的程序化工作，都会导致一定程度的运行结果和预期目的总体方向偏离的情况。虽然整体来看并不严重，但是在非程序化的工作当中，人为操作的工作会给组织工作带来一定风险，人力资源管理存在一定的弊端。当下，跳槽的情况比较普遍，医疗保险管理单位也是如此。主要是因为上级制定的医疗保险管理任务，下级部门都会拟定完成，参保数量也在逐年增加。但是政府机关的工作人员稍有参与，造成了下级机关整体工作量的增加，却不能提高福利待遇。此外医疗保险管理的相关工作人员缺乏晋升空间，在较大程度上限制了工作积极性。人力资源是流动性很强的岗位，长此以往下去，对社会医疗保险管理工作的开展将产生较大影响，破坏人力资源管理的全方位协调。

二、我国医疗保险人力资源管理中存在的问题

（一）人力资源管理的意识不强

在国家经济体系的制约下，事业单位的管理体系相对不够完善，造成了医疗保险工作的管理方案缺乏针对性，这就给医疗保障制度的完善带来了很大的难度。我国有关部门也针对性地进行了全方位改善，在一定程度上修复了人力资源管理保障制度，为社会管理工作的保障起到了相应的效果。目前医疗保障体系正在逐渐完善，但在人力资源管理工作中仍缺乏高效的管理意识，欠缺认识到医保人力资源管理工作的核心所在，导致在一些情况下医疗保险人力资源管理工作被限制在较小格局内，没有突破当前的管理模式，仍需进一步发展。

（二）用人制度和机制不够合理

当前我国的医疗保险体系正逐步加强，享受到医疗保险好处的人越来越多，但医疗保险的人力资源管理工作仍旧延续了传统管理模式，仅仅注重管理和控制两个方向，将事务作为任务工作的核心，没有考虑到执行人在医疗保险工作中的重要作用。关于人才的选取，一般都倾向资历、关系，没有考虑到科学有序的管理工作竞争体系，给医疗保险管理工作人才的培养带来了一定困难。很多具有专业素质的人才不能真正参与到相应的管理工作中去，整个管理制度体系存在漏洞，破坏了医疗保险管理体系的发展，同时也影响了医疗保险相关制度的准确落实。

（三）不规范的人才管理机制

从性质划分来看，医疗保险机构属于事业单位，某些工作人员对医疗保险的工作认识存在较多的误区，事业单位铁饭碗旱涝保收，缺乏工作激情，工作效率偏低，懈怠的情况时有发生。医疗保险的内部工作也存在着较多不足，缺乏相应的科学考察制度，在人才的选取和内部员工的激励方面缺少方法，导致医疗保险机构缺少持续发展的专业人才，员工容易对自己的工作产生消极、厌烦的心态，影响服务质量，总体工作有着很大的限制性。同时医疗保险单位缺乏定期培训，工作人员专业素质得不到提升渠道。

（四）工作人员待遇和工作量不相匹配

医疗保险工作在社会生产中起着至关重要的作用，有关单位的级别不够，下级的医疗保障参保工作由上级部门下发。在社会生产的影响下，医保工作逐渐趋于完善，参保人数和保险种类的大幅度增加，造成工作量的繁杂，但是总的来讲人力资源管理工作却没有与这种增加的保险机制相匹配，工作人员的工作量上涨，却没有与之匹配的待遇体系，同样给医疗保险工作的人力资源管理带来很大的影响。

三、加强医保中心人力资源管理的办法

由于医保管理机制的制约，医疗保险管理水平偏低，人力资源管理工作存在一定的不足，各种问题频繁发生，给医疗保险的快速推进带来了巨大的影响，严重拖慢医保全面推行的进程。因此在管理机制的要求下，管理工作要让每位基层工作人员都认识到公共服务的重要意义。以下主要结合相关工作进行重点思考。

（一）加强医疗保险行业对人力资源管理的认知

医疗保险体制必须本着为人民服务的发展理念，加快人力资源管理方案的快速调整，使其与当今时代的发展变化相适应，统筹规划与社会发展相匹配的人力资源管理体制，增进医保行业对人力资源管理的认知[3]。医保单位应在市场环境中实现以自身价值为目标，推进可持续发展理念。与之符合的管理层需要加深对人力资源管理的全方位理解，充分调整医疗保险管理工作在整个工作体系中所占的比例，从而让工作意识深入到基层工作人员当中，进而推行到全体医保行业。摒弃传统的管理方式，加快医疗保险人力资源管理意识的建设，明确以人为本的发展理念，结合当下企业内部工作的管理制度，进行人员的合理分配，让医疗保险积极应对当前的社会形势。

（二）规范人才管理机制

医疗保险工作必须具备针对性的人才选拔方案，通过合适的人才选择制度来完成人力资源管理。按照当前工作人员的专业知识技能进行协调，进一步优化人员机制，加快医疗保险行业的人才选取。有关部门还应该建立有效的员工激励制度和相关的考核制度，利用这些制度来提高工作人员的工作积极性。推动内部员工的总体工作量化考核，并进行相应的处罚和奖励，让工作人员重视自己的工作，一改常态，优化人力资源管理的人员构成。还应该重视工作人员的服务态度和责任心方面的考核，建立奖惩制度、奖励良好服务意识的员工，调整部分工作人员出现的失误，让医疗保险工作能够更好地为大众服务。让人才管理机制能够与医疗保险工作的总体流程相一致，在维持原有工作服务要求的基础上加快管理工作建设。

（三）健全人才引进和培养机制，实现可持续发展

引进和培养人才对单位运转具有至关重要的意义，培养机制会影响到员工个人的发展，尤其在医疗保险服务当中。医疗保险行业必须和时代的发展紧密联系在一起，充分调动人力资源管理的效率，建立健全完善的人才引进和培养机制。首先，医疗保险工作可以制定合适的人才选拔方案，从以往的招聘形式中摆脱出来，准确落实公平、公正、公开的方针政策；其次，对内部工作人员的晋升方案进行调整，剔除由领导决定或是单纯谈论资历的行为，让更多有能力的工作人员能够得到更大的提升空间，没有能力的则应让位，为内部工作人员队伍注入更多新鲜的血液，保证长期的活力；最后，在人才的培养工作中，也应该从死板的工作方案中走出来，因为流水线一样的培养方式只会造就越来越多的服从者，而不会出现创造者。在全新的发展模式下，医疗保险工作要与时代的发展以及行业具体情况相结合，通过科学合理的培养方案，进行高效的人才选拔和培训，让整个行业的培训机制能够实现全方位的提升。

（四）发挥媒体与社会大众监督的作用

在当今的社会条件下，需要确保医疗保险监督工作的全方位审查，其中涵盖新媒体、社会大众等多个方面，营造良好的医疗保险工作生态，实现可持续发展，从社会帮扶的角度提高医保管理的整体水平[4]。政府部门同样也要引起对医疗保险管理足够的重视，制订合理的规章制度，全面突破可能存在的问题，尽量减少不必要的失误产生。相关单位也要对医疗保险待遇方面的问题引起重视，加大对管理工作人员的审查力度，避免出现违法犯罪的情况。群众也要进行有效监督，及时发现医保管理工作中存在的问题，通过举报的形式向有关部门反馈，促使监督管理制度的全面落实，提升医保基金的利用率。

（五）制定有效的医疗保险服务系统

从新时代的医疗保险体系来看，为完成高效的人力资源调配，增强管理工作人员的服务观念，必须建立完善的医保服务系统，通过国家规定的相关标准进行信息网络的整体配置。如果参保人员发生意外情况，例如意外伤害、突发疾病等，都能够快速得到有效的救治，并且医保服务系统无论在任何地区都能够发挥应有的作用，建立全国范围的医疗保险服务系统是非常有必要的。扩大医疗保险的覆盖范围，让医疗保障能够深入到大众当中。进一步调整医保制度，缩小城乡差距。同时还要对医疗保险和药品的流动等方面进行考虑，优化面向社会的医疗保险服务工作。加快服务系统相关工作的配合，让工作人员能够熟悉并掌握医保服务系统的使用，在工作中转变传统的服务方式，更加便捷地为群众提供必要的医保服务。保障参保人员的基本利益，让医疗保险制度能够真正落到实处，这也正是医保服务系统能够实现的重要工作。

四、结语

人力资源已经成为当今社会发展的重要资源之一，也是医疗保险行业议论的焦点所在。医疗保险承担着重要的公共服务工作，必须给予人力资源管理更多的关注。通过推动医疗保险体系的完善，增进对人力资源的高效管理，构建完善的人才选拔方案，从根源上改变消极落后的工作形象，让医保公共服务焕发全新的生机。只有提高对人力资源管理的重视，从各个角度进行针对性优化，才能确保社会医保事业的顺利实施，为人们的生命安全把关。

参考文献

[1]师文.提高我国医疗保险统筹层次的可行性研究[J].劳动保障世界，2020(06):41+43.

[2]罗清泉.如何提高医疗保险基金的使用效率[J].纳税，2019(33):203-204.

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关键词：医疗保险费用；支付方式；医院管理

1医疗保险费用支付方式概念

医疗保险费用支付又被称作医疗保险费用结算或偿付，它是让医疗保险的保障功能最终得到实现的最佳方式[1]。专门用来补偿因病就医带来的经济损失的医疗保险基金是由政府拨款或者雇主和雇员自行缴纳，医疗费用的支付方式使得这种经济损失得到补偿。医疗保险资源流向医疗服务的提供者是通过支付环节，并且是医疗服务提供者的经济诱因和经济来源[2]。医疗服务提供者的不同支付方式导致不同的经济诱因，对不同的医疗行为产生一定的影响，最终造成不同的经济后果，导致保险资源流向不同。医疗保险是社会保障系统工程的重要内容，具有筹集资金、管理基金和支付待遇三大社会保障计划要素[3-4]，也可通俗的理解成找钱、管钱和花钱三个社会保障基金运行的关键阶段。管理基金是社会保障计划运行中的中间环节，而医疗保险费用支付属于管理基金中的关键环节，与改革医疗基本保险制度的成败有直接的关系。在社会保障系统工程的三大计划要素中，筹集基金和支付待遇均具有较强的刚性，但是中间环节管理基金具有较强的弹性。一旦一个地区将基本医疗保险的缴费主体、缴费基数和缴费率确定，那么这个地区在保险年度内参保人群的总缴费金额也随之固定，也就是说医保筹集基金的收入模式具有相对固定性。另外，政策明确规定了参保人的医疗保险支付和待遇水平，也就是说在医疗机构中参保人接受服务有刚性的医疗费报销范围和报销比例等指标；但是政策并不能对在医疗机构参保人接受医疗服务的数量和种类上进行明确规定，这就造成了参保人因在医疗机构接受服务所产生的医疗费用的较大不确定性，这种具有不确定性的主要经济机制就是通过管理基金中的医疗保险费用支付方式来调控的[5]。

2医疗保险费用不同支付方式比较

（1）按服务项目收费：该收费方式是逐一对消费项目进行付费，再由医疗保险机构按照规定向定点医疗机构付费的模式，这种简便支付方式出现时间最早、使用范围最广。但这种付费方式仍然存在缺点，例如对医疗行为无法约束，不利于对医疗费用进行控制和对医疗机构自身成本进行管理。（2）按服务单元收费：这种收费方式是在医疗服务的过程中按照一个规定的参数来将收费项目进行划分，服务单元就是每一个划分后的部分，是对患者每天的住院费用的一种预估，最后根据患者的住院时间来确定收费标准。（3）按病种付费：这种收费方式是依据国际疾病分类标准将患者疾病分成多个组，再对不同的疾病组规定不同的收费标准，患者根据该标准进行一次性的付费。（4）按人头付费：该收费方式是根据医院服务的总人数进行收费，医疗保险机构根据合同规定给提供医疗服务的医院预付一笔费用，提供医疗服务的的医院在患者住院期间给患者提供合同规定的服务，不会另外再收费[6]。

3医疗保险费用支付方式改革趋势

比较分析不同地区的医疗保险费用的支付方式可知医疗保险费用的支付方式和医院的医疗水平、卫生条件有非常大的关系，因此对医疗保险费用的支付方式进行改革更够对医院管理产生一定的影响。当前按照不同的支付方式将支付对象划分成两个部分，即医疗服务方提供和医疗保险方支付[7]。随着我国市场经济体制的不断完善，国家对医院的管理制度的改革也不断的加大力度，因此高度重视医疗保险费用的支付方式的改革。（1）后付制向预付制转变采用预付制的方式来支付医疗保险费用能够有效增加预期性成分，进而对服务提供方的激励机制进行快速转变，在对医院各种资源进行优化配置的基础上减少医疗服务提供方的风险。因此，随着不断加大的医疗改革力度，医疗保险费用支付方式的改革趋势必然朝着后付制向预付制的方向转变。（2）单一支付方式向多种支付方式结合转变随着人们的生活水平的提升和健康意识的增强，单一的医疗费用支付方式已经不能满足人们的需求，极大的阻碍了医院管理方式的优化。与此同时，科学技术的发展使得信息技术和高新技术在医疗保险上的广泛应用要求其支付方式更加灵活化。因此，医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化，由单一的支付方式转变为混合型支付方式有助于提升结算医疗费用效率[8]。

4医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

（1）提升医疗质量：在对医疗保险费用支付方式改革之后，医保部门的监控重点从医疗费用转变为医疗质量，医保部门采用评级管理的方式，评价医疗机构的信息、目录、就医、医疗费用和医疗质量管理等方面，这对医院提供的医疗质量提出了更高的要求[9]。（2）控制医疗成本：医疗保险费用支付方式的改革减少了医院实际医疗的消耗和支付给医院的费用之间的联系。医院的实际财务压力随着这种联系的减少而增加的同时，也最大化的明确和控制医疗成本，更加明确了医院在医疗上的各项费用的收入和支出，因此可以通过选择更加经济和可靠的医疗成本控制方案来提高收入和成本的差值。由此看来在医院管理的控制成本方面医疗保险费用支付改革具有积极影响[10]。（3）提高医疗效率：医疗保险费用支付方式改革能够让医院更加关注和管理患者的住院时间和病床的周转率，医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率，通过调整和优化工作模式、培训医疗工作者来达到医疗效率提高的目标。因此，医疗保险费用和支付方式改革能有效提高医院管理中的医疗效率。

5总结

医疗保险费用支付方式改革是目前医疗机构发展的必然结果，直接作用于医疗机构的收入。为了保证自身的正常运营，医疗机构应该根据自身的实际管理情况，合理应用各种医疗保险费用支付方式，逐步提升医疗人员的管理及责任意识，对医院的各科室组成部分进行合理调整，从而有效提升医疗机构的服务质量和整体管理水平。

作者:李毅 单位:安徽省肿瘤医院 医保办

参考文献

[1]张耀.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响探析[J].医药前沿,2015,5(31):378-379.

[2]宋斐斐,赵坤元,申俊龙等.国外医疗保险费用支付方式的分析及对我国的启示[J].广西医学,2016,38(2):291-293.

[3]汤斐斐,孔运生.国内外医疗保险费用支付方式的改革与思考[J].中国农村卫生事业管理,2016,36(8):969-972.

[4]余臻峥,陈敏芳.医保总额控制下大型公立医院经营策略探讨[J].中华医院管理杂志,2015,31(1):8-10.

[5]隋宾艳,齐雪然,侯薇薇等.一体化诊疗路径与支付方式改革实践[J].中华医院管理杂志,2016,32(8):569-572.

[6]宫芳芳,孙喜琢,林汉群等.实现医保支付方式改革助力医疗医保联动发展[J].现代医院管理,2016,14(6):8-9,12.

[7]鲍向慧,唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志,2017,34(2):117-119.

[8]冉平.健康教育干预应用于慢性胃炎护理的效果分析[J].中国实用医药,2016,11(10):230-232.

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关键词：医保总额控制 公立医院 绩效管理

我院在绩效管理方面进行了策略的调整，通过一年来的实践探索，医疗保险总额控制工作达到了试点要求，提升了医院在医保总额控制下医院的绩效管理水平和医保基金的使用效率，为医保总额控制在兵团医疗机构的推广提供一些实践经验和参考依据。

一、医院医保总额控制试点的背景

2012年11月14日，人力资源和社会保障部等三部委联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》人社部发〔2012〕70号，和兵团《关于印发兵团基本医疗保险付费方式改革工作方案的通知》精神，指出进一步深化医疗保险付费方式改革，做好医保总额控制管理。支付制度改革是公立医院改革的必然要求，随着公立医院改革逐步进入深水区，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案在医院的严格实施，公立医院如何从关注医院效益向提升医疗服务内涵的转变，在严格控制上涨的医疗费用，同时保障医疗质量安全和技术进步，主动降低医疗服务成本，提高医疗资源的利用效率和社保基金的收支平衡，实现病人、医院、政府三方受益的预期效果。作为2013年首批加入兵团试点的二级综合医院，针对医保总额控制试点工作任务重、要求高的特点，我院经过近一年的摸索与实践扭转了以往社保严重超额现象，达到了试点要求。

二、医保总额控制的概念和意义

目前我国基本医疗保险费用结算办法分三种：按服务项目付费、按病种付费及医保总额控制。

“医保总额控制”：是根据医院前三年的历史数据计算出人均医疗费用，在兼顾政府、社保、医院多方利益下，由相关部门在对医疗机构进行评估后，制定科学、客观、合理的标准，按此费用标准向医院支付定额的医疗费。

为了有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担，解决看病难、看病贵的问题.在确定总额支付额度时应参考区域内经济发展和物价指数增长，及医院的实际发展和住院人数增长等多方面因素，实行动态平衡管理，同时建立政府、社保机构、医院的多方协商机制，确定每年的预算总额和实际拨付额度，才能有效调动医疗机构的积极性同时保证医疗质量和安全。

我院总额预付制度是通过总额管理、超额和社保机构按比例分担，按月审核支付，年终考核清算的混合式社保支付政策。

三、医院实践医保总额控制的方法

我院自2013年初作为兵团首批试点医院，院领导给予了充分重视和支持，分管工作的副院长亲自组织落实，经过紧张有序的学习、预算与论证后，于2013年4月总额预付制正式在全院运行。

（一）科主任负责制

阶段性组织临床科室主任座谈会，学习、宣传、解读医保总额控制制度，广纳善言、群力群策讨论如何科学、客观的落实医保总额控制指标，全院上下同心协力共担重任。

（二）全院积极参与

深入科室一线多次组织绩效管理考核的座谈会，广开言路认真听取一线医生的心声，多方位综合分析、评价基础上不断修正和完善绩效考核方案。

（三）高效使用医保基金，保证医疗质量与安全

及时调整并优化了诊疗流程，完善了绩效考核指标和权重，增加了平均住院日、病房周转率、药品比例、人均住院费用等考核指标，在主动降低医疗服务成本的同时保障医疗质量与安全，切实减轻病患的负担。

四、医院医保总额控制试点的成果

立足我院，从公立医院的角度出发，总结我院一年来医保总额控制改革的实践探索，本文采集了2013年1～12月以来我院的综合运营数据，所有数据均来自医院医保办、医疗质量管理办，数据均有专人录入，双人核查，以保证数据的准确有效，同时利用excel表进行计算、比照，分析与评价。

（一）医保基金的使用效率明显提高

我院2013年较2012年门诊就诊人数增加了27325人次，增长率11.8%。2012年度住院总人数11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增长率14.27%，较上年同期有明显增长；2013年在住院人次增加1691人次的同时，医保支付的医保费用却在下降，较2012年减少了43.3万元，2012年我院医保超支1091.2万元，2013年医保超支146.1万元；综上所述2013年我院医保总额预付试点成果显著，提高了医保基金的使用效率和医院管理水平。

（二）住院费用明显减少

我院在2013年较同期住院人数增加1691人次情况下，2013年总的住院费用6662.1万元，较2012年7169.8万元，住院总费用减少了507.7万元，增长率-7.08%；2013年人均住院费用4946元，较2012年人均住院费用5533元，人均住院费用减少了587元，增长率-10.61%。我院2013年在医护人数少，病房紧张的情况下，不断缩短住院天数，提高病房周转率，不仅保证了当地日益增长的住院患者的就医需要，同时切实减轻了病患的负担。

（三）药品比例明显降低，人均医保报销比例增长

我院药品比例占总费用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年较上年同期增长-11.5%，其中2013年甲类药品占药比较同期增长18%，有显著性增长；人均医保报销比例2013年达到78.6% ，较2012年同期增长5.8% 。我院2013年在保证日常医疗质量和安全的同时提高了医疗效率，保证了社保基金的有效使用，减轻了看病难看病贵的社会矛盾。

五、构建临床科室的长效沟通机制和社保基金内部分配制度

临床科室是医保基金的使用者，应构建临床科室的长效沟通机制，通过绩效考核办法激励约束，同时对各科室每月医疗质量与医保费用使用实时监控，按月通报与约谈，使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理，在日常诊疗过程中合理使用和管理医保费用的全新医疗理念。

医保定额的内部分配需科学、合理，每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析，避免超定额或失控状况，在全院一盘棋的统一原则下，在尊重既往历史数据的前提下，充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展变化，及时发现基金使用不足或过度使用问题，并反馈给相关科室及时调控，区别对待内科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

六、科学客观的评价科室社保基金定额超支并区别对待

从我院一年来的试点结果分析，基金超定额有两方面的因素，正常超定额、恶性超定额。

（一）正常超定额

如科室开展新技术、或收治疑难重症患者时，科室虽然进行了有效控制，但科室医保定额绝对量不足，导致超定额。

（二）恶性超定额

个别科室医疗行为控制不力，定额使用不合理超出科室医保控制额度。

我院对于医保超定额也采取区别对待，对正常超定额，在实际调研与参考医院每月医疗质量、安全监测项目指标 （病历质量管理、药品质量管理、输血管理、不良事件管理、临床路径管理、单病种管理、医保费用管理、护理质量考核、院感目标检测与多重耐药菌感染分析与反馈） 基础上对医保数据客观综合分析，与相关部门一起分析原因，并申请在额度上适当增加；对恶性超定额进行科主任约谈、医疗质量管理通报等有力措施，同时每月与绩效考核直接挂钩，按比例扣罚科主任绩效工资，以引起各临床科室的重视，进一步规范并引导医保险基金的合理有效使用。

七、加强成本管理，健全核算体系

随着医疗行业卫生体制改革的深入，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案的实施，成本核算在医疗服务价格制定、成本控制及绩效考核评价中扮演重要角色，科学的成本核算体系可以根据成本核算提供数据、资料，在成本控制中有据可依，减少医疗资源的浪费，从而科学评价成本运行合理性，制定符合医院发展的绩效管理考核评价体系，避免出现医院片面追求经济效益，而缺乏对于医院运营管理风险和医院可持续性发展的精确评估，实现优质、高效、低成本的医院运营管理模式。

八、医保总额控制有效推动绩效管理

医保支付制度改革带来的是政府与医院之间、医院与科室之间的一场双赢博弈，医保支付制度改革的核心是有效的控制医疗费用过快增长，同时借助医保总额控制进一步规范医疗行为，降低医疗费用，提高医保资金的利用效率。

我院一年来的试点过程中，对绩效考核办法不断完善，对相关考核指标尽可能科学精细，比如：在药费、耗材费用的使用中有严格的签字审批流程和指标监控，对各项指标多维度综合分析；在参照科室前三年的平均指标基础上，同时考虑到科室的实际发展对平均住院日、病房周转率、人均住院费等指标科学设计，赋予不同指标的不同权重分值，对指标的完成情况进行奖励与惩罚，奖罚分明，形成科室医保基金良性运转的局面。

九、讨论

（一）科学健全的补偿机制

医保支付制度改革是完善公立医院补偿机制的关键 ，目前卫生投入严重不足（2013年我院的政府投入仅占人员经费支出的35 %），医院目前仍然依靠医疗服务收入，进行代偿性补偿，医保资金已经成为公立医院的主要补偿途径。医保总额控制在未来的有序前行，还需要建立更加全面、科学、客观的政府补偿机制，才能保证高效的医院运营管理。

（二）建立良好的磋商机制

医保总额控制的定额管理，对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施、疑难危重病人的救治，以及对医院学科建设发展有一定的影响。

医院应对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施，以及疑难危重病人的救治建立档案，进一步完善与医保机构良好的磋商机制，逐步转换由被动拨付的角色进入到主动事前磋商申请的角色中来，通过谈判磋商使医保拨付更加合理，为对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施申请额外补偿，或建立独立的社保补偿机制。

（三）卫生资源进一步优化配置

医保支付制度改革的同时，政府应加大一级、二级医院医疗资源配置（硬件、软件）的投入力度，加强继续教育，提高一级、二级医院的诊疗质量，最大限度的保证各类疾病患者合理分流到基层医院，使更多普通患者获得方便、经济的诊疗，重症疑难患者有机会得到及时合理的诊治，才能在一定程度真正解决看病难看病贵的问题。

对此，政府要进一步建设梯度的医疗服务体系，完善一级、二级、三级医疗就诊规范流程和相应的医保报销制度，在政策指导下合理有序的分流病人，实现医疗资源的最优配置和最大利用率，保证社保基金的高效运转。

十、结束语

医保支付的改革对公立医院的发展是一个契机，在医保总额控制的要求下，不断提升医疗服务管理水平和质量，不断加强绩效管理，有助于激发医疗机构的管理创新活力，提升内在管理质量和效率，与政府和患者一起，共同维护医疗卫生事业实现可持续发展。

参考文献：

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【关键词】医院；医疗保险管理；数据信息；应用方案

1引言

为适应医疗保险管理环节各类数据信息的科学管控，实现核心数据的发掘以及整理，需确保医疗保险管理工作的针对性以及有效性，切实发挥医院在医疗保险管理中的积极作用。在分析医疗保险内涵与职能的基础上，对现有信息技术方案进行整合，推动医院医疗保险管理环节数据信息的合理使用，切实发挥数据信息的技术优势。

2医疗保险管理概述

对医疗保险管理内涵以及基本职能的梳理，有助于相关工作人员更加明确医疗保险管理工作的重点要求，为后续相关数据信息应用方案的制定、完善提供了方向性参考。医疗保险管理是指医院在国家规定的流程内，通过一定的方式、方法，对医疗保险进行计划、组织、协调以及监管，是国家医疗保险的微观管理方式。借助于系统完备的医疗保险管理方式，医院能够以医疗保险管理为核心，进行必要的资源分配，有效应对医院日常运行过程中出现的各类问题，防范各类风险的发生。通过医疗保险管理，医院内部各项管理活动得以充分协调，各个科室、各个部门之间的联系程度日益加深，医疗服务水平得到显著提升。作为一种有效的监督手段，医疗保险管理能够根据预先确定的管理标准以及管理框架，对医院各项活动进行评估，并将评估结果及时进行反馈，实现问题的及时发现与尽快处理。

3医院医疗保险管理数据信息应用方案

为确保医院医疗保险管理数据信息的应用质效，工作人员需要在科学性、实用性原则的指导下，进行技术整合，扎实做好数据挖掘技术、考核体系、数据信息系统等方面的工作，以此推动数据信息在医院医疗保险管理中的合理化使用，进一步提升医疗保险管理能力。

3.1数据挖掘技术的应用

从过往经验来看，医院在进行医疗保险管理的过程中，需要处理大量的数据信息，庞杂的信息不仅增加了医疗保险管理的难度，同时也延长了管理周期，增加了管理成本。为应对这一情况，简化数据信息处理难度，在数据信息应用环节，工作人员可以将数据挖掘作为出发点，实现对医疗保险管理过程中，边缘数据、模糊数据的有效筛选，从而深度整合医疗保险数据，并对各类数据的关联性进行整理，确保数据信息真实、全面地反应医疗保险管理工作的实际情况。在实际的技术应用环节，可以将医院信息系统以及医疗保险医院端口作为主要数据来源，并在此基础上，按照信息收集、数据集成、数据规约、数据清理、数据变化、数据评估以及结果呈现的基本流程，实现对医疗保险管理数据的整体梳理，切实满足现阶段医院在医疗保险管理过程中，对于数据信息的应用需求。在整个数据挖掘的流程中，工作人员可以采取神经网络法、遗传算法、决策树法等数据挖掘机制，快速实现有关数据的发掘以及整理。以神经网络法为例，在对医疗保险管理数据进行挖掘的过程中，采取art模型，对离散的医疗保险数据进行梳理，实现边缘数据的识别与使用。除了进行上述技术应用之外，工作人员还可以从数据统计分析方面入手，做好拒付费数据以及次均费用数据的分析。对于拒付费数据，医院首先应当对医保中心反馈的拒付费数据进行筛查，将筛选后的数据录入到系统中，系统自动核对相关患者使用医疗保险就诊的数据，工作人员根据核对结果就可以明确拒付费发生的原因，从而采取必要的措施进行解决。对于次均费用数据，在数据信息分析过程中，主要将医疗保险医院端口提供的数据作为参考，进行反复的对比，通过分析获取次均费用的环比以及同比变化，以此作为后续管理活动的依据，对医院日常运营进行调控，以确保医院自身的健康快速发展。

3.2医疗保险指标考核体系的构建

为进一步做好医院医疗保险管理数据信息应用工作，医院管理人员在日常管理环节，为规范相关数据分析、挖掘以及应用行为，有必要进行考核体系的构建工作。在考核体系构建环节，可以将拒付费用以及次均费用作为主要考核指标，对工作人员日常质效进行考核评估，将考核结果与绩效工资以及职位晋升衔接起来，以此提升工作人员对医疗保险管理的参与度，提升医疗保险管理的整体水平。考虑到医院各个科室人员组成、工作性质等方面的差异，因此在医疗保险指标考核体系构建的过程中，应当结合部门实际，对考核指标进行微调，确保考核指标的实用性与可操作性。

3.3健全完善数据信息系统

数据信息系统的完善，需要在数据挖掘的基础上，建立数据的有效管理。基于数据挖掘在数据分析、整合方面的优势，引出数据信息系统在构建的过程中，需要尽可能地将医院医疗管理过程中产生的所有数据进行统一存储，例如对患者医保卡的使用情况进行梳理，确保各类数据信息的归类准确，为后续相关数据分析以及应用工作的开展提供参考[5]。对整个数据信息系统构建的过程进行汇总，工作人员有必要着眼于实际，做好硬件升级以及软件优化工作，以此来不断增强数据信息系统的运行能力。

4结语