人身保险管理办法范文

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关键词：保险业；保险标的；保险合同；保险对象

文章编号：1003－4625（2008）07－0111－04中图分类号：F840文献标识码：A

作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体，保险标的在具体的保险合同中一般不需进行专门识别，当事人所投保的对象即是保险标的。但对于某些特殊的保险合同，尽管当事人投保的目的很明显，而确定保险标的却存在一定难度，保险标的的模糊不清进而引发其他一系列问题，对保险合同双方影响重大。

一、保险标的识别的内涵、条件及标准

所谓保险标的的识别是指依据一定标准和条件，在具体保险合同的多个构成要素中，将其中作为保险标的的特定对象辨别出来，并将之作为对保险合同进行定性判断的依据。对保险标的进行识别是手段，其最终目的是要通过明确保险标的来解决其他相关的法律和实践问题。对于大多数保险合同而言并不需要对保险标的进行专门识别，通常根据投保对象就能够确定保险标的。需要进行识别的主要为因果关系较为复杂的少数保险合同，如医疗费用保险、丧葬费用保险、护理保险、失能收入损失保险以及借款人意外伤害保险合同等。一般而言，要对保险标的进行识别须满足以下条件：一是保险合同约定的保险金给付条件较为复杂，通常为多重条件，各条件间具有前后相继的内在关系；二是保险事故发生后，受损害的客体不具有惟一性，即至少有两个客体受到损害，且各客体的损害也具有内在因果关联；三是两个或多个受损害的客体具有不同质性，如有的属于人身伤害，有的属于财产损害；有的属于现有利益的损害，有的属于期待利益的损害等；四是保险合同约定对多个损害的其中之一进行保险赔偿，其他损害只是作为导致此损害发生的原因，不在保险赔偿范围之内。只有具备上述条件，才可能导致作为保险标的的具体对象不清晰，才有必要对保险标的进行专门识别。

而所谓保险标的识别标准指在具体保险合同中，识别保险标的应当遵循的规则、运用的方法或手段，同时也指识别保险标的的依据或理由。如在医疗费用保险合同中，被保险人同时存在人身伤害和财产损失，不管将身体识别为保险标的，还是将财产损失识别为保险标的，都需要一定的依据或理由，确立识别保险标的的标准是识别保险标的的前提条件，而确立此标准必须解决三个方面的问题，即保险标的与损害的关系、保险标的与投保目的的关系、保险标的与补偿方式和条件的关系。首先，保险标的是投保的对象，其必然存在遭受损害的可能性，在保险事故发生后，保险标的必然会受到损害，因此，受到损害是识别保险标的的标准之一。其次，投保人投保的目的是为了对未来可能存在的某种损害进行补偿，而损失或损害的对象就是保险标的，对受损害的保险标的进行补偿可以实现投保人投保的目的，因此针对具体受损对象进行保险补偿能够实现投保人投保的目的，是识别保险标的的标准之二。再次，人身保险的补偿额度事先确定，保险事故的发生与否只影响赔与不赔，不影响赔多赔少，而对财产保险而言，保险事故的发生不仅影响是否赔偿，同时也影响赔付额度，因此，损害的赔付条件和方式是识别保险标的的标准之三。确立了上述三条标准，保险标的在具体保险合同中就能够顺利地被识别出来。在一般的保险合同中，只要满足其中一个或两个标准就可以将保险标的识别出来，而在一些特殊的保险合同中，则须同时运用上述三条标准才能够顺利进行识别。如在医疗费用保险合同中，被保险人同时存在人身伤害和财产损失，均符合第一个标准，不能达到识别的目的。同时，保险赔付是实现了投保人对身体伤害补偿的目的，还是财产损失赔偿的目的存在一定疑问，因为两种损害具有内在关联，可以认为通过保险给付同时实现上述目的，运用第二条标准也不能达到完全识别的效果。从保险赔付的条件和方式看，保险赔付补偿的直接对象是医疗费用损失，此损失是可以衡量的，保险补偿的多少是以医疗费用支出的多少为限，而如果以被保险人身体为保险标的，则不应存在这样的限制，因此，依据上述第三条标准，医疗费用保险应当定性为财产保险。

二、保险标的识别的法律依据及法律意义

保险标的识别关系到保险合同性质的判断，而对保险合同性质的判断又会影响相关保险原则、法律规则的不同适用。根据我国《保险法》的规定，人身保险合同是指以人的寿命或身体为保险标的保险合同，财产保险合同是指以特定财产或相关利益为保险标的的保险合同。可见，保险标的的不同是区别人身财产和财产保险的重要标准，这也成为通过保险标的认定险种性质的重要法律依据。如上文所述，需要识别保险标的的保险合同一般具有多个客体受到损害的特点，在受到损害的多个客体中，如果有的属于人身利益，有的属于财产利益，确定孰为保险标的就直接决定该保险合同是人身保险合同还是财产保险合同。如在医疗费用保险合同中，被保险人受到意外伤害或罹患疾病，进而因治疗产生医疗费用等共同构成保险赔付的条件，其中意外伤害或罹患疾病造成被保险人身体的伤害，而支付医疗费用则造成被保险人财产的损失，如果认为保险标的是被保险人的身体，则该保险就是人身保险，如果认为保险标的是被保险人将来可能支付的医疗费用，则此保险就属于财产保险。这也是当前学术界对医疗费用保险究竟为人身保险还是财产保险产生争议的主要原因。不仅如此，对保险合同定性的不同还直接导致若干保险法律原则或规则的适用，仍以医疗费用保险为例，如果界定为人身保险，则损失补偿原则、损失分摊原则将不能适用，如果界定为财产保险，则重复保险原则将不能适用，其他专门适用于财产保险或人身保险的规定也将随合同性质的不同而影响其适用性，可见，在某些特殊条件下准确识别保险标的是极为必要的。简言之，保险标的决定合同性质，合同性质决定法律适用。

除医疗费用保险外，通过保险标的识别还可以对许多具有争议的险种或保险合同进行定性，其中较为典型者为借款人意外伤害保险及其他具有类似功能的保险，其具体保障责任为，在借款人遭受意外伤害致残或死亡后，由保险人向贷款人偿还借款人所借款项。仅从该保险名称看，其无疑属于人身保险，但与传统人身保险不同的是，保险人赔偿的对象不是遭受人身伤害的借款人，而是贷款人。贷款人之所以能够获得保险赔偿是由于借款人伤残或死亡后，其所贷款项将可能遭受不能收回之风险，因而在此类保险中存在两种损害，即借款人的人身伤害和贷款人因所贷款项不能收回造成的财产损失。从借款人或贷款人投保此类保险的目的看，其不是为了对借款人人身伤害进行补偿，而是对贷款人在所贷款项额度内进行补偿，是对财产损失的补偿，根据上文保险标的识别的第二个标准，可以初步判断此种保险为财产性质的保险。再看保险赔偿额度，其以借款人所贷款项为限，不能高于所贷款项，如果借款人已经归还了部分借款，则保险赔偿的数额也相应减少，因而此种保险不符合人身保险为定额保险的特性。根据上文保险标的识别的第三个标准，可以进一步判断此保险为财产保险。此外，从此类保险不宜重复投保等方面看，其亦符合财产保险特性。保险实践中，还存在借款人意外伤害责任保险①，其与借款人意外伤害保险的功能一致，其将借款人伤残或死亡后应向贷款人履行偿还债务的责任，作为保险人向贷款人进行保险赔偿的依据，责任利益属于财产利益范畴，进一步表明此类保险属于财产保险而非人身保险。

与借款人意外伤害保险及医疗费用保险相类似的还有失能收入损失保险和护理保险等，根据《健康保险管理办法》相关规定，失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。此类保险的保险标的应为被保险人的收入，保险事故为疾病或者意外伤害导致被保险人工作能力丧失，因此，失能收入损失保险也应当定性为财产保险。正因如此，有人认为失能收入损失保险属于补偿性质，投保金额并不能完全由投保人或被保险人自行确定，而是由保险人参考被保险人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平，同时，还要考虑被保险人的兼职收入、残疾期间的其他收入来源以及现时适用的所得税率等因素综合考虑确定保险金额。[1]同理，护理保险实际上也属于财产保险范畴，依据《健康保险管理办法》的相关规定，护理保险是指以约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。护理保险的保险标的应为护理费用，保险事故为被保险人日常生活能力出现障碍。对于一般的疾病保险、意外伤害保险和人寿保险等，如果其不与费用相关联，则应认定为人身保险。由于失能收入损失保险和护理保险都可能在被保险人实际产生收入损失或护理支出之前就进行保险金给付，因此应将上述保险标的的损失理解为一种期待利益的损失，而非现有利益的损失①。因此，可能出现保险人进行保险给付后，被保险人可能并没有因保险事故的发生而导致收入损失，或者将所得保险金用于护理支出。简言之，上述险种中“保险标的损失”是建立在合理推论基础上的，与实际情况可能并不完全相符。

三、目前保险标的识别中存在的问题

由于保险标的识别影响法律原则和保险规则的适用，因此对合理维护当事各方正当权益及公司经营发展无疑均具有重要意义，但关于保险标的识别的讨论目前在理论界尚属盲区，在保险实践和司法实践中也是薄弱环节，正确运用这种识别机制去解决现实问题还存在诸多障碍。

（一）思维惯式问题。依据保险标的认定合同性质是普遍能够被接受并在实践中广泛采用的方法，但在具体认定保险标的上却容易犯经验主义错误，认为只要在保险合同构成要素中存在人身伤害事故就应当认定为人身保险，形成先入为主的认识。确立保险标的识别机制，就是要引起对保险责任因果链条的充分重视，由众多事件构成的保险责任因果链条是保险理赔的依据，其中的人身伤害可能并非导致保险赔付的最终事件，实践中容易忽视对因果链条完整性的考察，以“断章取义”的方式形成的判断必然有失偏颇。

（二）法律冲突问题。保险标的识别提供了一种解决现实问题的方法，但却可能与现行法律法规相关规定不一致，如上文提及的医疗费用保险、收入损失保险、护理保险等，按照保险标的识别标准应将其定性为财产保险，但《健康保险管理办法》等相关规范性文件明确将之界定为人身保险，与现行规定冲突的结果必然会影响司法机关、保险合同双方当事人等对保险标的识别机制的运用，因此，在条件成熟的情况下适时修改相关法律规章，有助于从根本上解决上述问题。

（三）合同条款问题。保险合同条款措词具有诱导性是导致人们对保险标的判断错误的主要原因之一。保险公司的认识偏颇常体现在其合同条款中，容易对社会公众产生误导。如对借款人意外伤害保险，保险公司在管理和运作过程中完全将其按照意外险处理和对待，在产品名称及合同条款中也明确将之称为意外伤害保险，社会公众因此理所当然地将之视为意外伤害保险，而实际上其与借款人意外伤害责任保险并没有本质的不同，由于后者名称和条款中带有“责任”二字而归属于财产保险。

（四）对公司经营范围的影响问题。通过保险标的识别对某些险种进行定性是否会对现行产、寿险公司的经营范围产生影响，是值得关注的问题，如将医疗费用保险、借款人意外伤害保险等定性为财产保险，寿险公司是否还能经营此类业务便存疑问。解决此问题的关键不在于简单地扩大或缩减寿险公司的经营范围，而是要依据寿险公司的经营特点和风险管控能力来决定其是否可以经营上述业务。如果其具备相应能力，相关法律便可以如赋予财产险公司经营短期健康险和意外险权利一样，允许寿险公司在一定范围内经营财产保险业务。因此相关法律的完善能够有效解决上述问题。

（五）适用范围问题。从目前保险实践看，将财产保险误认为人身保险的情形较多，而将人身保险误认为财产保险的情形却较为少见，但随着保险实践的发展，并不能排除以后出现的可能性。值得注意的是，通过保险标的识别认定险种性质的方法一般仅适用于财产保险和人身保险的区分上，并不一定能适用于其他次级险种的性质认定，例如意外险和健康险的区别不在于保险标的的不同，而是保险事故存在差异，意外险以约定的意外伤害事件为保险事故，而健康险以约定的疾病等为保险事故。

四、保险标的识别的实践价值

（一）有利于维护合同双方的合法权益。一是有利于准确界定保险责任范围。保险责任指保险人按照保险合同的约定，在保险事故发生时或者在保险合同约定的给付保险金的条件具备时，应当承担的给付保险金的责任。[2]保险人并不对保险标的所面临的一切风险承担责任，仅对其和投保人约定的特定风险承担责任，保险责任范围就是保险人承保的风险范围，也是导致保险标的受到损害的保险事故的范围。二是有利于正确认识保险利益对赔付责任的影响力。保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。因此凡为保险标的者，投保人或被保险人必定对其享有保险利益，但在具体保险合同中，投保人或被保险人享有保险利益的所有特定对象是否同时为保险标的，还有待进一步商榷。

（二）有利于理顺经营环节各种关系并提高经营水平

通过保险标的识别对保险合同进行定性，不仅有利于保护合同当事双方的利益，也有利于协调保险机构之间、保险公司与第三人之间的利益关系，同时也使得公司的统计管理更加规范。如保险公司之间①的重复保险分摊问题，在将医疗费用保险、收入损失保险等识别为财产保险后，是否需要和应该进行保险分摊便很明确，各保险公司不会因此出现推诿扯皮现象。又如在保险代为权的行使上，一般来说，人身保险不存在保险代位权行使问题，保险代位权的适用领域主要为财产保险，以医疗费用保险为例，如果通过保险标的识别将其定性为财产保险，保险公司在向被保险人进行保险赔偿后，便可以在理赔额度内向导致被保险人伤害的第三方行使保险代位权，如果第三方已经向被保险人支付了相关医疗费用，保险公司则相应减少赔偿金额，通过这种方式可以使保险公司在充分履行自身职责、发挥保障职能的同时，减少不必要的支出。此外，通过识别对保险合同重新定性后，保险公司必然要相应调整和完善保险数据统计管理，在统计时充分体现某些保险合同的特殊性，为业务管理和风险监测提供更为科学准确的数据支持。

（三）有利于保护产品创新并提高保险保障水平

如上文所述，与普通保险相比，需要进行识别的保险通常兼具人身伤害和财产损失内容，以借款人意外伤害保险为例，一般人常会产生疑惑，即为何被保险人受到伤害，而获得保险赔偿的却是投保人、被保险人之外的第三人（贷款人），似乎违背了“谁投保、谁受损、谁受偿”的保险经营原理，产生这种错觉的原因就在于对保险标的认识的错误，如果将此类保险认定为财产保险，上述误解便不复存在。此类保险的出现，实际上提供了一种保险产品创新的思路，突破了原来只针对单一损害的保险产品的保障局限，实现对连锁损害中的最终受害者进行赔偿的目的。在医疗费用保险、收入损失保险等险种中，虽然没有所谓最终受害者，但却具备多重损害的共性，且受害对象（人身）和赔付对象也看似脱节。通过保险标的识别，对上述险种进行重新定位，能够在一定程度上纠正人们的认识偏差，有助于消除质疑，取得认可，最终使该种产品创新方式的延续和发展获得坚实的社会基础。创新思路的保护和运用，无疑对保险保障范围和水平的提升提供了条件和途径。

（四）有利于促进保险业务的健康发展

对保险标的进行识别可以促进保险业务风险管控水平的提高，进而实现保险业务的健康发展。由于财产保险和人身保险的特点不同，导致两类保险面临的风险点各异，对保险公司风险管控的方法和手段的要求自然也不同。如果将财产保险按照人身保险管控，或者将人身保险按照财产保险管控，都会因为没有对症下药而人为形成风险隐患。仍以医疗费用保险为例，如果将之定性为人身保险，则在医疗费用支出等只涉及“财产损失”等环节上的风险管控似乎超出了人身保险的风险范围，但实际上医疗环节的风险恰恰是此类保险的风险集中点。因此从风险管控的角度看，将此类保险定性为财产保险更为合适。值得注意的是，由于需要进行保险标的识别的险种或保险合同，一般同时存在人身伤害和财产损失，保险责任因果关系较为复杂，因此尽管有时将之定性为财产保险，也只是表明其风险管控着重点的确定应以财产保险特性为依据，并不排除对其与人身伤害有关的风险点也应同时进行管控，如在医疗费用保险风险管控中，应当考虑被保险人的生存率、死亡率、伤残率等，这些对厘定费率以及后续管理均有影响。因此，通过保险标的识别对险种和保险合同准确定性，有利于保险公司科学确定风险管控着力点，保证业务的持续健康发展。

参考文献：

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《健康保险管理办法》明确规定：本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。逆选择等道德风险。人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元;2006年健康险人均保费29元。业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

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买保险必须要看保险合同，但是相当多的投保人抱怨说保险合同让人看不懂，原因是里面的专业术语太多，过于晦涩。对分红险来说，除去通用的专业术语不说，问题反映较为强烈的是保险合同中的红利领取方式选择，以及产品说明书中的保单利益演示表（尤其是红利演示部分）。

根据保监会2009年9月的《人身保险新型产品信息披露管理办法》，“保险公司开办新型产品，应当制作产品说明书和投保提示书，并按照本办法的规定进行信息披露。”因此可把产品说明书和投保提示书看作是分红险合同的必要附件。

红利领取方式反映不同偏好

2003年5月，保监会《个人分红保险精算规定》，界定了分红险的两种红利分配方式，即现金红利（又称美式分红）和增额红利（又称英式分红）。

现金红利流动性较好

现金红利是以美国、日本、中国台湾为代表的直接以现金的形式将盈余分配给保单受益人，包括现金领取、抵交保费、累积生息以及购买交清保额等多种领取方式。

对保单受益人来说，现金红利的选择比较灵活，满足了对红利的多种需求。对保险公司来说，现金红利在增加公司的现金流支出的同时减少了负债，减轻了寿险公司偿付压力。但是，现金红利法这种分配政策较透明，公司在市场压力下不得不将大部分盈余分配出去以保持较高的“红利率”来吸引保单受益人，这部分资产不能被有效地利用，使寿险公司可投资资产减少，从一定程度上影响了总投资收益。

增额红利较利于提高收益

增额红利是以英国、澳大利亚为代表的以增加保额的方式进行分红，保单受益人分得的年度红利无需再次核保而自动提高保额，增加年度红利保额后的有效保险金额又成为下一年度分配的基础。在整个保险期限内每年以增加保额的方式分配红利，这部分称为年度红利。增加的保额作为红利一旦公布不得取消。同时在合同终止时以现金方式给付终了红利。

增额红利法赋予寿险公司足够的灵活性对红利分配进行平滑，保持每年红利的平稳，并以终了红利进行最终调节。由于没有现金红利流出以及对红利分配的递延增加了寿险公司的可投资资产，同时不存在红利现金流出压力，寿险公司可以增加长期资产的投资比例，这在一定程度上增加了分红基金的投资收益，提升了保单受益人的红利收入。缺点是，保单受益人处理红利的唯一选择就是增加保额，选择红利的灵活性较低，丧失了对红利的支配权。

华泰人寿个险业务总部经理龙格告诉记者，不管是现金红利还是增额红利，能否给保单受益人带来更多的利益，关键在于是否有更高的收益率。如果收益率和相关险种的保障责任都是相同的，两种分配方式在本质差别很小。购买分红类保险真正需要关注的是保险公司的长期经营绩效，因为寿险关注的是长期利益，分红的前提是保险公司盈利。

红利演示不代表实际收益

产品利益演示表中的红利演示部分几乎能让所有的投保人都感到抓狂。不论是采用现金红利法还是增额红利法，分红保险的红利计算和分配是一个复杂的过程，下面以较为通用和相对简单的现金红利来做一个易于理解的说明。下表是吉富88两全保险（分红型）产品利益演示示例。

分红额如何估算

分红险是保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单受益人进行分配。其计算非常复杂，涉及为每张保单计提的期初准备金、期末准备金、期初净保费、风险保额等，然后按照保监会的规定得到精算术语中的“每张保单的贡献率”。算出这个贡献率后，再乘以总的可分配红利，同时保险公司还要考虑到中长期的平滑和其他竞争对手的分配情况。

现金红利的分红原理为三差分红，即从理论上来说，红利来源于死差益、利差益和费差益所产生的可分配盈余。根据《分红保险管理暂行办法》，如果保险公司获得盈余，年度红利将不低于当年可分配盈余的70%分配给保单受益人。

死差益是指保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率，即实际死亡人数比预定死亡人数少时所产生的盈余；利差益是指保险公司实际的投资收益高于预计的投资收益时所产生的盈余；费差益是指保险公司实际的营运管理费用低于预计的营运管理费用时所产生的盈余。对大多数保险公司而言，由于经营情况可控，在保险实践中通常采用了两差分红，即费差益不参与分红。

在此仅以红利来源的主体——利差益来做一个简化演示，投保人可理解其原理。以某保险公司的投资组合为例，40%的债券、30%的协议性存款、10%的股票股权投资、17%证券投资基金和3%的现金及等价物，假定年收益率分别为4.5%、4.5%、10%、8%和0，则未来总投资收益率＝40%×4.5%＋30%×4.5%＋10%×10%＋17%×8%＋3%×0＝5.51%。假设分红险预定利率为2.5%，投资收益全部进入可分配盈余，可分配盈余按70%进行分红，则利差带来的当年度红利＝保单责任准备金×（5.51%－2.5%）×70%＝保单责任准备金×2.107%。在阅读产品说明书的过程中，出于简化计算的目的，可用保单现金价值来近似替代保单责任准备金。

每年的分红业务核算后，核算出的总盈余会分出一部分给保单受益人和股东，这一部分称为可分配盈余。可分配盈余和未分配盈余的比例是考虑年度投资收益、竞争因素、客户的合理预期、监管规定等诸多因素，经过会计师事务所审计通过，报监管机关后确定的，并非保险公司任意确定。

保单责任准备金表示保险人估计的用于支付未来到期保险金所需的金额，保险公司必须保持资产超过其保单责任准备金，以便它有足够的资金支付到期的索赔。

保单现金价值又称解约退还金或退保价值，是指带有储蓄性质的人身保险单所具有的价值。保险人为履行合同责任通常提存责任准备金，如果中途退保，即以该保单的责任准备金作为给付解约的退还金。

保单责任准备金通常略高于其现金价值。由于保单的各期期末现金价值一般在产品说明书中有列示，在计算分红额时常以现金价值代替前者进行估算。

如何对保单红利进行估算？保监会制定了严格的信息披露管理办法，保险公司在产品说明书和其他宣传材料中演示保单利益时，用于利益演示的分红保险的高、中、低三档假设投资回报率分别不得高于6%、4.5%和3%，现金红利累积年利率不得高于3%。

对红利水平进行估算。以演示表中第5年末中档水平为例，由利差带来的当年度红利约为63988.45×（4.5%－2.5%）×0.7＝895.84元，与演示表中显示的当年度红利总额1207元相比，其差额可近似认为是死差益。

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（一）支持商业健康保险产品创新。

鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。

（二）发展商业保险健康管理服务。

支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升参保人的健康水平。

（三）推动医疗执业保险发展。

扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

（四）建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。

坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则，把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署，全面开展9县（市、区）医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式，建立医调会与保险理赔对接机制，尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式，切实加快医疗责任保险推进步伐，在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。

（五）支持健康产业创新发展。

促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围，帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。

二、推动完善医疗保障服务体系

（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原则，不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上，实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制，明确结余率和盈利率控制标准，结合地区经济发展实际，合理确定筹资标准和保障水平，根据地区城乡居民收入变化情况，合理调整大病保险起付标准，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。

（二）积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。

商业保险作为市场化的风险分担机制，可在医疗保险的基础上，积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务，通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障，与医疗保险形成优势互补，满足人们多层次、多样化的社会保障需求，激发个人参保的积极性和社会活力，减轻财政压力，完善社会保障体系。

（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。

鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。

三、提升管理和服务水平

（一）提升专业能力。

引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。

（二）提高服务质量。

引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。

（三）加强信息化建设。

支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。

（四）加强监督管理。

完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

四、保障措施

（一）加强组织领导和统筹协调。

各县（市、区）和市级有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，积极促进商业健康保险持续健康发展。

（二）完善落实支持政策。

按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。

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商业健康保险发展现状及主要产品对比

1．德国。一般来说，一个国家的社会保险制度建立比较完全健全的话，其商业保险体系会受到一定程度的负影响。但是，德国的商业健康保险却并没有因为其社会健康保险的覆盖广度和深度受到限制，相反，仅2006年德国商业健康保险的保费收入达到266．1亿欧元，占德国商业保险保费收入的18％，远远高于中国商业健康保险的市场份额（2007年为5．46％），截止2011年6月30日，德国已有46家商业健康险公司，同时全国8．95万人参加了PHI。另一方面，德国商业健康保险的产品也非常丰富，保障范围也比较全面。目前市场上销售情况最好的是长期护理保险、收人保障保险充医疗费用保险、重大疾病保险、综合医疗费用保险和旅行期间健康保险等，业务规模最大的是综合医疗费用保险。

2．英国。英国的NHS体系已覆盖了近99％的国民，商业健康保险发展的空间本来是比较小的，但英国的商业健康险业市场定位非常准确，主要是为高收入人群提供高端医疗服务。商业健康保险提供多种健康保险产品，包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。目前商业健康险支出约占所有的健康保险支出的16％。

3．澳大利亚。澳大利亚的私营健康保险作为其公营健康保障体系的补充，主要是以健康基金等互助组织的形式存在。目前约有1000万澳大利亚居民购买了商业健康险，占总人口的45％左右。商业健康险支出占国民健康费用支出的7％左右，仅次于美国、荷兰等国家。其产品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立医院提供的住院医疗服务，后者主要保障牙科、视力矫正、家庭护理等医疗服务。

4．美国。目前美国有上千家保险公司经营商业健康险业务，保费收入占人身保险保费收入的四分之一左右。在健康保险市场比较成熟的国家，产品种类往往都比较丰富，投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品，主要有团体类、家庭类、个人类等商业健康险几类。5．中国。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16．76％，低于保险业保费增速约8个百分点，低于人寿保险保费增速约10个百分点。去年我国健康险保费收入为6917212．77万元，占人身险保险保费收入的7．12％，远低于发达国家相应水平。2003年财险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加，个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域，也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。我国形成一定规模的主要是重大疾病、附加住院补贴等产品，在高额医疗、护理费用上的产品类型很少。

商业健康保险经营模式对比

由于医疗保险需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，专业化经营无疑是健康险发展的方向。从国外成功经验来看，商业健康险主要由人寿和专业健康险公司经营，还可由意外伤害保险公司或财产保险公司经营。

1．国外商业健康险经营模式。德国的法律体系对商业健康险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。目前德国市场上专业的商业健康保险公司是46家，许多商业健康保险公司都已有了几十年的经营历史，例如作为德国最大的商业健康保险公司，德国健康保险公司已经有八十多年的历史。另一方面，德国的商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段，大部分业务集中在少数几家公司手中，总体上业务规模增长比较平稳、缓慢。美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化，参与经营者既有非营利性的管理式医疗组织（HMO、PPO），非营利性的健康保险公司（BC、BS），也有营利性的保险公司和专业健康保险公司，而值得注意的是，HMO管理式医疗组织最近几年在各类健康保险计划提供者中有较快的发展。澳大利亚的商业健康险经营模式也很有特点。截止2009年10月底，澳大利亚的私人健康保险市场上共有37家基金，这37家基金向澳洲公众提供了超过3000种健康保险产品，并且这37家基金中有10家是盈利性质的，虽然数量少，但占有近70％的市场份额。他们的竞争策略并非是采取通常的价格竞争策略，而是针对细分市场提供不同的产品。

2．我国商业健康险经营模式。2006年9月，保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章《健康保险管理办法》。根据这一规定第七条，“依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。？前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。”我国目前的商业健康保险业务主要还是采取的是附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，当然也有财险公司经营。而我国专业健康险公司只有5家：人保健康、平安健康、昆仑健康与和谐健康险公司。陈滔教授提出，保险公司应尽快采取在寿险公司内部设立专门的健康保险事业部的经营模式。此外，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。随着中国商业健康保险市场的不断成熟，个别有条件的公司还可以采取健康保险子公司的经营模式，对于医院或其他组织直接向客户提供健康保险的经营方式由于有独特的优势，也应积极探索并进行深入的跟踪研究。另外，陈滔教授提出我国的商业健康险有以下的不同组织形式和经营模式可供选择。事实上，不同的健康保险经营模式应该说是各有利弊的，我们选择哪种模式的关键在于要根据健康风险和健康保险自身的发展规律来经营和管理好该类业务。例如，专业的健康保险公司、财产保险公司和寿险公司应根据自己的优势，在定位上有所区别，专业健康保险公司应在专业化上做文章，开发不同于产、寿险公司的产品，产寿险公司可以把健康保险产品和主业相结合，充分发挥主业的品牌效应和资源优势。

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关键词：健康保险　现状　问题　对策

[中图分类号]D669　[文献识别码]A　[文章编号]1004-7069(2011)-02-0152-02

一、我国健康保险发展现状分析

我国的健康保险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时点，时至今日，已取得了不小的进步。一方面，社会保障的覆盖面在逐步扩大，保障力度在不断加强，总的来说社会保障是“低水平、广覆盖”。另一方面，我国医疗费用的偏低是不争的事实，在这一方面，仍有很大的缺口需要弼补。在人们的多种医疗需求中，一些费用是社会保障所无法给予的，而商业健康保险对其的很好补充就是最大的竞争点，同时也是其存在必要性的很好例证。

1.社会健康保险

从资金来源来看，新的社会健康保险强调单位与个人的责任，一改过去政府大包大揽的风格，要求加入社会健康保险体系的单位和个人承担一定的费用。从管理机构来看，全国由新组建的社会劳动保障部门主管健康保险工作，但各地做法尚不统一，如深圳、成都、九江、镇江等地由社保局作为社会健康保险的管理机构；上海则由健康保险局管理社会健康保险。在待遇享受方面，新的社会健康保险将资金划分为个人账户和社会统筹账户两部分，医疗费用先从个人账户中支付，个人账户用完后。进入社会统筹账户支付，并提高了被保险人的自付比例，体现了“公平优先、兼顾效率”的社会保障原则，在一定程度上有利于控制医疗费用的过度上涨。

2.商业健康保险

根据新的保险法，财产保险公司也允许开展短期健康保险业务。从产品的情况来看，主要有定额给付型、费用报销型以及住院津贴型三大类，主要的医疗险种有中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险(A、B款)；中国太平洋的长健健康保险(A、B款)、团体重大疾病保险；中国平安的99住院安心保险、99住院费用保险、平安康泰保险等。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，业务发展迅速。保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30％，而同期寿险保费增幅仅为14％；业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19％：商业健康保险覆盖人群也逐步扩大。2001年商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次，医疗健康保险产品种类超过300种。目前，我国商业健康保险已经覆盖了包括能源、烟草、铁路、航空、邮政、通讯等支柱行业，社会影响正逐步扩大。

二、我国健康保险发展中存在的问题

1.目前我国健康保险市场很不规范，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”

供求矛盾：

一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。(1)有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争。而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。(2]我国商业健康保险还处于初级阶段，健康保险在人身保险业务中的比重较小。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。国际经验显示：一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右。商业健康保险在医疗保障体系中的比重较小，与居民对健康保障的需求还有很大的差距。

市场潜力与市场风险矛盾：风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈。所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系有效避免道德风险。降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。

2.商业健康保险的作用未得到充分发挥。我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。主要表现在政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。

政府的“越位”主要表现在。大部分地区在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，这种由社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其盈利性与否。如果说补充健康保险举办的目的在于盈利，则有悖于政府部门的职能；如果说补充健康保险举办目的是非盈利性，则无异于基本健康保险在量上的扩张，导致资金管理上的困难和政府部门人力成本的加大。其次是财政负担和企业负担的加大。未来健康保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服，现行收费的比例可能不足以应付未来的支付。一旦出现补充健康保险账户资金不足，难免出现向其他账户透支而导致资金管理混乱、或由财政垫付而增加财政的负担、或给付不及时而影响整个社会保障体系和政府的信誉。

三、促进我国健康保险发展的对策

1.健康保险应专业化经营

健康保险与其他险种相比，其在理赔、核算方面有独特之处，这就需要专业化的经营才能保证其健康有序迅捷的发展。这样的专业化主要体现在以下几个方面：

专业化的人才：保险作为一个专业性很强的金融产品，其对从业人员的综合素质都有很高的要求。针对健康保险，这种专业性会体现得更明显，对于医学、法律人才的需求缺口，一直是困扰我国健康保险行业发展的阻碍。由于健康保险的特殊性、不确定性会给承保理赔带来很大的风险。由于不确定性对于一个特定的人群来说，某种疾病的发病概率或许可以通过科学方法进行预测；但对于个人来说，是否会发病却很难估计，疾病的突发性和随机性，决定了医疗服务消费的不确定性。因此，专业化的人才培养应是健康保险发展的重要条件。

专业化的管理：根据健康保险的经营特点，专业销售既是市场拓展的重要手段，又是风险控制的有效措施。在专业销售队伍尚未建立以前，健康保险专业销售部门可依托规章制度和管理办法，实行销售风险控制，操作上可借助公司现有的销售渠道。

2.加强社会健康保险与商业健康保险的协调与整合

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[关键词]内部控制；内部控制监管；内部控制评价；风险防范；分类监管

内部控制是由企业董事会、经理层和全体员工实施的，旨在合理保证财务报告的可靠性、经营的效率性以及对法规的遵循性的过程。内部控制监管则是指政府监管机构以强化和规范企业内部控制为目的，对企业内部控制进行的立法、指导、检查、评估和处罚等一系列监管活动。

寿险是金融业中经营风险的特殊行业，寿险公司的风险具有潜在性、长期性和复杂性的特点，寿险业风险的识别、预警、防范化解是一项系统而且十分艰巨的任务。而内部控制是企业风险控制的第一道防线，在风险防范中发挥着基础性和关键性的作用。随着我国寿险业的恢复和迅速发展，寿险公司的内部控制建设逐步完善。但是，总体来说，我国寿险公司内部控制现状还远不能适应发展形势的需要，制约着寿险业健康快速协调发展。造成这种局面既有企业自身内部控制建设滞后的原因，又有外部监管压力不足的原因。如何通过外部监管来督促企业强化内部控制是国际国内政府监管机构广泛关注和致力解决的重要课题。

一、充分认识实施寿险公司内部控制监管的重要意义

(一)实施寿险公司内部控制监管是强化寿险公司内部控制的必要手段

近年来，我国寿险公司基本建立了内部控制制度体系，内部控制建设取得了一定成效，在确保经营效率、防范经营风险等方面发挥了一定作用。但是仍然存在很多亟待解决的问题。首先，内部控制建设意识淡薄。一些公司领导和员工对内部控制重视不够，存在种种认识误区，对内部控制问题不能够及时处理和整改。没有从战略的高度将内部控制建设纳入公司经营管理全过程，存在“分散性建设”、“局部性建设”、“重复性建设”等问题；其次，执行力度层层衰减。目前，内部控制执行问题远比健全问题突出。各级公司在内部控制执行意识和执行力度上层层减弱，内部控制的传导和反馈机制滞后，内部控制机制没有渗透到各项业务、各个环节以及各个部门和岗位；第三，内部稽核尚未充分发挥作用。内部稽核未引起管理层的高度重视，稽核部门建设滞后，人员老化，缺乏独立性，职能发挥不畅，致使一些违反内部控制制度的行为得以长期存在。鉴于目前寿险公司内部控制现状，以及公司自我修整能力较差，亟需通过外部监管压力促使寿险公司加强内部控制建设。

(二)实施寿险公司内部控制监管是建立风险防范长效机制的有效途径

寿险业风险产生于寿险公司经营的全过程。与保险监管机构相比，公司更能够及时地发现、防范和化解风险。因此，推动寿险公司加强内部控制建设，建立风险事前防范、事中控制、事后监督及纠正的动态过程和机制，是保险监管机构履行风险防范职责的基本保证。随着保险监管机构将监管重点逐步向偿付能力监管转移，规范市场秩序将更多地依靠公司严格、健全的内部控制体系来实现。实际上，查处市场违规问题仅仅是清除“水面的污垢”，而针对公司内部控制存在的问题，采取有效措施，督促公司及时弥补内部控制漏洞，改善内部控制薄弱环节，在制度上杜绝违规问题的发生，才能真正实现“治理水质”；同时，企业内部控制的混乱必然导致大量的业务财务数据失真，那么以财务业务数据为基础的偿付能力额度监管将成为一种“数字游戏”，严重影响偿付能力监管的科学性和有效性。因此，实施寿险公司内部控制监管，推动寿险公司加强内部控制和风险管控，是建立风险防范长效机制的重要途径。

(三)实施寿险公司内部控制监管是提高监管有效性的重要途径

加强寿险公司内部控制监管是提高监管有效性的内在要求。以往保险监管机构对保险公司的监管多采取大规模整顿方式，集中人力、物力进行专项整治。这种专项整治虽然迅速改善了市场秩序，暂时规范了经营行为，但是难以根本解决违规问题，容易形成整治、规范、混乱、再整治的恶性循环。并且监管成本较大，监管效率低下。对寿险公司内部控制建设实施监管，作为一种监管手段，其内涵是极为丰富的，各项违规行为和偿付能力风险都可以在内部控制制度建设和执行上“追根溯源”。从一定意义上讲，监管机构找准了内部控制薄弱的重点监管公司以及容易出现风险问题的重点监管领域，通过采取一系列措施，堵塞各种内部控制漏洞，就解决了风险管控的根本问题，提高了监管有效性。同时，又节约了监管成本，监管效率将大为提高。

二、我国寿险公司内部控制监管实践的发展回顾

为了进一步提升我国寿险公司内部控制水平，自恢复保险业务以来，我国保险监管机构出台了一系列内部控制法规，各寿险公司根据外部监管要求和自身风险防范的需要，不断推进自身的内部控制建设。纵观我国寿险公司内部控制监管的发展，大体经历了四个阶段。

(一)萌芽阶段(1980年—1996年)

自1980年我国恢复国内保险业务以来，在相当长的一段时期内，产、寿险混业经营，寿险业务发展缓慢，在1992年之前没有专门的寿险经营主体。监管机构也没有对寿险公司内部控制提出明确要求，寿险公司对内部控制缺乏了解和认识，只是出于管理的需要，制定了部分管理制度，而且制度内部缺乏必要的联系。这一阶段，内部控制对于我国寿险公司而言还比较陌生，寿险公司的内部控制监管几乎是空白。

(二)起步阶段(1997年-1998年)

1997年5月，中国人民银行颁布了《加强金融机构内部控制的指导原则》(以下简称《原则》)，这是我国第一部有关金融企业内部控制的监管文件，提出了金融机构内部控制的含义，明确了内部控制建设的责任主体和监督主体，而且提出了建立健全内部控制制度，以及加强各种准备金管理、保险条款管理、再保险管理和内部稽核部门建设等规范性要求。《原则》的出台引起了各寿险公司的高度重视，由此开始认识并着手内部控制建设，寿险公司内部控制监管也进入了起步阶段。

(三)初步发展阶段(1999年-2003年)

1999年8月中国保监会颁布了《保险公司内部控制制度建设指导原则》，对寿险公司内部控制提出了进一步要求，并将偿付能力监管作为内部控制的重要目标，特别强调了内部控制执行，提出了内部控制建设的系统性要求。面对严格的外部监管，各寿险公司对内部控制重视程度进一步提高，在内部控制制度的健全性、内部控制设计的系统性、内部控制执行的监督落实上取得了一定进展，但是内部控制建设和监管仍处于发展的初级阶段。

(四)重点发展阶段(2004年至今)

2004年以来，中国保监会更加重视和关注保险公司的内部控制建设，将其作为风险防范系统工程的重要组成部分予以推进。即逐步建立以公司内部控制为基础，以偿付能力监管为核心，以现场检查为重要手段，以资金运用监管为关键环节，以保险保障基金为屏障，努力构筑保险业风险防范的五道防线。出台和实施了《保险统计管理暂行规定》、13项《保险公司偿付能力报告编报规则》、《保险资产管理公司管理暂行规定》、《保险资金运用风险控制指引》和《保险保障基金管理办法》等一系列重要监管法规，整体上督促和促进了我国寿险公司内部控制建设的完善和发展。

为进一步推动寿险公司内部控制的发展，近两年来，中国保监会人身保险监管部在课题研究的基础上，针对寿险公司采取了一系列内部控制监管措施：一是出台了《寿险公司内部控制评价办法》。结合我国寿险公司内部控制现状，借鉴COSO报告的内部控制框架和国际经验，制定了寿险公司及分支机构的内部控制状况评价标准和评价规程；二是开展了2005年度寿险公司内部控制评估工作。组织各寿险公司开展内部控制自我评估工作，完成了2005年度寿险法人机构及其分支机构的内部控制自我评估工作；三是开展了内部控制专项检查。首次对中国人寿全系统进行内部控制专项检查。对该公司内控机制的健全、合理、有效性几个方面进行评价，督促公司进一步完善内控机制；四是研究探索内审责任人制度。研究制定了《寿险公司内审责任人管理规定》(征求意见稿)，明确了内审责任人的任职管理、职责、权利和义务等规范性要求。通过以上创新举措，进一步完善了内部控制监管的思路和手段。但是寿险公司内部控制监管实践仍处于摸索阶段，还存在着一些问题，如在内部控制评价过程中，部分公司管理层对内部控制评价工作认识不够、评价水平不高，评价标准和程序需要细化；在内部控制专项检查中，需要准确地切入公司内部控制薄弱环节以及跟踪落实整改；在内审责任人的管理中，需要客观评价内审责任人的职责履行情况，切实维护其独立性和落实责任追究机制。

三、深入推进我国寿险公司内部控制监管的几点思考

目前，我国寿险公司内部控制监管实践已经进入实质性阶段，如何借鉴国际经验，并结合行业发展实际，建立一整套寿险公司内部控制的指导、评价、监督、检查的监管机制，充分发挥外部监管对促进公司内部控制建设的约束作用，进而提高公司自我管控和抵御风险的能力，是摆在保险监管机构面前的一项重大课题。

(一)强化内部控制在保险监管体系中的基础性作用

从国际保险监管趋势上看，内部控制监管逐渐成为国内外金融保险监管机构的重要监管内容。从我国保险监管体系建设状况看，在风险防范的“五道防线”和“四位一体”的监管体系中，保险监管机构仍然担当“主体”责任，大部分的监管资源集中在偿付能力额度监管和财务业务合规性监管方面，大部分的监管力量倾注于发现和查处市场违规问题，但却使监管陷入了违规行为屡查屡犯的“怪圈”，难以从根本上解决行业存在的风险和问题，并最终建立风险防范的长效机制。形成上述不良局面的根源在于公司自身的内部控制建设滞后和内部控制失效。因此，保险监管机构应进一步转变监管理念，合理优化和配置监管资源，要把监管落脚点放在加强公司内部控制建设、提升自我管控意识和能力上来，通过创新监管方式、完善监管手段，加大公司内部控制建设的外部监管压力，不断推进全行业内部控制建设水平，充分发挥企业内部控制在保险监管体系中的基础性作用。

(二)通过法制建设强化管理层对公司内部控制的责任

企业是内部控制建设的主体，管理层对内部控制的认知、态度和责任直接决定着一个企业内部控制的建设和执行状况。从国际经验来看，强化企业内部控制，政府监管机构必须通过内部控制立法来强化管理层的责任。如美国《反国外贿赂法》、《萨班斯一奥克斯利法案》、香港《企业管治常规守则》等均对企业内部控制作了明确规定，并强化了管理层对企业内部控制的责任。因此，在我国寿险公司内部控制监管的整体设计中，必须把强化管理层的责任作为制度设计的关键环节，通过立法明确管理层对建立、维护公司内部控制机制负有的责任，建立和落实管理层的责任追究和激励约束机制。

1.研究建立内部控制建设责任追究制度。对于内部控制建设不重视、存在重大失误并负有责任的人员，要建立和落实责任追究机制，追究直接责任人和相关负责人的内部控制管理责任。

2.建立寿险公司内审责任制度。出台《寿险公司内审责任人管理规定》，明确内审责任人的职责，赋予内审责任人及内审机构和人员履行职责时应享有的权利，建立问责机制，改变内审部门在公司内部被边缘化的现状，促进内审责任人和内审部门有效履行职责。

3.强化董事会的责任。建议在《保险法》修订中，增加有关内部控制方面的规定，明确董事会在内部控制建设、维护和确保有效运行方面的责任以及相应的罚则。

(三)完善和落实寿险公司内部控制的科学评价机制

对各寿险公司内部控制实施科学评价是保险监管机构实施内部控制监管的前提，也是一项基础性工作。对于已出台的《寿险公司内部控制评价办法》(以下简称《办法》)，必须建立配套措施，切实增强《办法》对公司内部控制建设的约束力，并在运行中不断加以完善。

1.进一步修改完善《办法》。认真总结《办法》实施过程中出现的问题，修订完善《办法》。编制《内部控制评价工作手册》，对评价程序、评价方法、评分规则、缺陷认定及描述等进行细化，为寿险公司和各级监管机构实施内部控制评价提供操作指南。

2.加强对公司自我评估的监督。加强对各寿险公司年度内部控制自我评估工作的指导和监督，定期对寿险公司内部控制进行专项检查，了解公司内部控制的状况及改善程度，将缺陷整改工作作为内部控制监管的重点，督促各公司对评估发现的缺陷及时进行整改。

3.适当借助中介机构的力量。对部分内部控制自我评估水平较低、报告质量较差的寿险公司可以尝试引入中介机构的力量，要求相关公司聘请中介机构提供专业鉴证。

(四)在开展内部控制监管过程中实施分类监管

伴随市场主体的日益增多，实施分类监管成为保险监管机构确保监管的有效性和科学性，提高监管效能的必要途径。而公司治理和内部控制状况则是实施分类监管的主要分类标准。因此，要结合实施分类监管的整体要求，依据《办法》对各寿险公司内部控制进行内部控制评级，在此基础上实施分类监管、重点监管。一方面，要结合评级结果划分内部控制风险等级。对于评价较好的公司，在分支机构批设、产品报备、投资渠道等方面进行政策扶持；对于评价较差的，要进行重点监管，加大检查力度，真正实现扶优限劣。另一方面，将评价结果与高管人员、分支机构、产品服务等市场准人挂钩。要将公司是否存在内部控制建设重大失误等问题，作为对其高管人员任职资格的审核要件。针对内部控制建设滞后、存在较大漏洞与执行不力的公司，对于高风险产品审批与分支机构审批要予以限制和约束。

(五)加强对寿险公司内部控制建设的指导和交流

目前，我国寿险公司在内部控制理念和内部控制体系建设上参差不齐，少数企业对内部控制的重要性和紧迫性有了深刻认识，并按照国际先进的技术和理念，积极进行了内部控制体系建设，个别公司还进行了美国萨班斯法案404条款的遵循工作。但绝大多数公司依然停留在片面强调业务发展上，内部控制理念和意识淡薄，内部控制建设整体滞后。因此，保险监管机构和行业协会应聚集行业力量，加强对全行业内部控制建设的指导与交流。一方面，要修改完善内部控制指导性文件。1999年，中国保监会下发的《保险公司内部控制制度建设指导原则》(以下简称《指导原则》)对推进公司内部控制建设起到了积极作用。但由于行业内外环境发生了巨大变化，该《指导原则》已经不能适应新形势的需要。保险监管机构应当在调查研究的基础上，以现代内部控制理念和国际标准，进一步修订和出台《指导原则》；另一方面，推动全行业加强内部控制建设的理论研讨和经验交流。在全行业总结和推广内部控制建设的先进典型和经验做法，推动各公司内部控制水平的不断提高。召开国际国内寿险公司内部控制建设与监管方面的研讨会，共同研究当前我国寿险公司内部控制的重要问题，增进行业内外、国内外的交流。

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[4]王一佳，等.寿险公司险管理[M].中国金融出版社，2003.

[5]李晓林，黄虹.寿险公司经营风险研究[M].中国财政经济出版社，2004.

[6]英国内部审计师协会.内部审计实务标准(中译本)[S].2004.

[7]北京保监局寿险公司内部控制研究课题组.寿险公司内部控制研究[M].经济科学出版社，2005.

篇8

关键词：住房地震保险，强制共保

“5.12汶川大地震”不仅造成严重人员伤亡，还造成多个县市房倒屋塌，让成千上万的人无家可归。灾后重建面临的最大挑战之一就是如何为灾民提供住房安置。此外，灾情引发的“房屋震毁而按揭贷款是否仍需继续偿还”的话题也受到了全民关注。围绕居民住房因地震损毁而产生的一系列问题，深刻凸显了我国建立住房地震保险体系的必要性和紧迫性。

一、住房地震保险的内涵及其国际比较

住房地震保险是指对由地震造成的居民个人住房及相关财产损失提供保险保障的制度。从广义上说，地震保险既可以针对财产损失，也可以针对人身损失。由于人身保险合同往往将地震风险列为承保范围，而财产保险并非如此，因此从狭义上说，地震保险往往单指财产保险。住房地震保险是狭义地震保险的一部分，其承保的标的是居民个人财产，而非企业或者其他组织的财产(见图1)。

严格来说，地震对于商业保险公司来说是不具可保性的风险。主要原因在于：(1)缺乏大量同质的、独立分布的风险暴露，不适宜运用大数法则；(2)地震风险造成的损失异常难以预测，特别是几乎无法准确估计风险事故发生的频率；(3)地震造成的损失巨大，单个保险公司难以承担；(4)地震保险的保费往往非常昂贵，普通居民可能难以支付。正因为如此，完全依靠商业保险体系承保地震风险十分困难，特别是如果期望在地震多发地区建立覆盖面很广的保险补偿制度时，政府的参与和引导就必不可少了。

目前，世界上最有代表性的地震保险制度主要存在于三个国家和地区，即美国加利福尼亚州、新西兰和日本。巧合的是，这三种地震保险制度都是在某次特大地震发生之后2年之内建立起来的，并具有一些共同之处：

1.实质上都是一种住房地震保险制度，即承保的标的都仅限于居民住房及其相关家庭财产，不包括企业或其他组织的财产(在这些国家和地区，企业或其他组织财产所面临的地震风险一般都由商业保险体系予以承保。)；

2.建立的目标都在于提供居民支付得起的地震保险产品，具体设计中都对最高赔偿额、免赔额等做出了详细规定；

3.政府通过立法和成立专门机构等形式对地震保险制度的设计、规划以及行政管理起到了主导作用；

4.商业保险公司参与具体的运作，包括代收保费或者提供理赔服务等；

5.都包含较为复杂和完备的再保险安排。

另一方面，这三种地震保险制度也存在一些细微的不同(见下表)，主要表现为：

1.政府承担责任的程度。在美国加州和日本，政府和商业保险公司共同分担对地震保险的责任，在新西兰，住房地震风险则更多地由政府承担。具体说来，加州设立专门的地震局(CEA)管理住房地震保险，政府虽然通过派人参加地震局委员会来影响重大决策，但地震局从资金来源到具体运作都由会员保险公司负责提供。在日本，地震保险的所有风险都由国家设立的日本地震再保险公司(JER)给予再保险，相应损失则由政府、保险公司和JER共同分担。在新西兰，住房地震保险由新西兰地震委员会(EQC)负责管理，政府承担全部的赔偿责任，商业保险公司只提供代收保费的服务。

2.强制保险的程度。加州、新西兰和日本的住房地震保险制度都包含着一定的强制成分，但具体内容有所不同。在加州，房主是否购买地震保险是自愿的，是否从加州地震局(而不是从其他保险公司)购买是自愿的，保险公司是否选择加入地震局也是自愿的，但保险公司的承保行为是强制的，即只要加州房主选择购买，经营家财险业务的保险公司就必须向其提供住房地震风险的保障。在新西兰，凡是购买了家庭财产火灾保险的房主，就必须购买住房地震保险，即地震保险的强制性建立在普通家财险的购买行为之上。在日本，居民可以自由选择是否购买住房地震保险，但商业保险公司一旦承保，则必须向日本地震再保险公司进行分保，即分保行为是强制的。

二、当前我国住房地震风险的承保现状和问题

1996年之前，我国保险公司提供的企业财产保险和居民家庭财产保险的保障范围中覆盖了包括地震在内的各类巨灾风险因素。但从1996年开始，随着保险市场化改革的启动，行业监督管理机构从控制和防范保险公司经营风险角度出发，限制保险公司大范围开办地震保险，地震保险业务仅以个案特别审批的形式开展。2000年，保监会将地震险剔出了财险主险合同，只有部分保单以附加险承保。当前在特别约定下，我国财险市场上少数家财险和房贷险保单提供地震风险的承保。一是人保财险、大地财险等公司在个别地区试点推出了“居家无忧”、“大地解忧”等针对家庭财产的地震保险；二是少数公司因为客户的特别要求会将地震风险纳入房贷险的承保范围。考虑到当前我国商业保险公司所提供的大多数企业财产保险和家庭财产保险中均将地震风险列为除外责任，商业保险机构和政府都没有承担实质的责任，因此可以说现阶段我国并没有建立真正的地震保险制度，只是存在极少数特别约定情况下的地震风险承保行为。

具体来说，这种个别的地震风险承保行为存在如下问题：

(一)政府的职责缺位

国际经验表明，在使得地震之类的巨灾风险从不可保转变到可保的过程中，政府和商业保险企业的作用缺一不可。政府的主要作用体现在颁布法律法规、设计整体框架、制定相关标准、确立监管规则等方面，有时还需要在前期提供必要的资金支持，在后期参与再保险安排。至于保单的承保和理赔等工作则最好由商业保险公司承担。反观我国，巨灾保险体系至今推进缓慢的根本症结在于政府职责的缺位以及对于政府应该承担何种职责认识不清。具体表现为：(1)缺乏相关的巨灾保险法律法规；(2)缺乏专门的巨灾保险管理机构；(3)缺乏巨灾保险的整体规划，未纳入到国家灾难风险管理体系的灾前防范环节中；(4)政府未明确在巨灾保险体系中与商业保险公司的职能划分；(5)在巨灾保险的再保险安排方面没有明确规定和作为；(6)缺乏相关的财税优惠政策，例如对计提巨灾保险准备金、免征巨灾保险保费收入的营业税等方面缺乏相关政策。可以说，1996年之后我国地震保险制度的缺失是在保险市场不断壮大、保险机构对风险和收益的认识逐步加深但政府未能发挥应有作用的背景下，保险监管机构以及保险公司本身的一种必然选择，具有历史的合理性。如果政府发挥了应有的作用，提供了必要的支持，相信保险行业自身也会有动力提供地震巨灾保险，毕竟有效的巨灾保险体系对于保险公司更好地服务客户、拓展相关业务、增加运作资金、承担更多的社会管理职能等方面都大有裨益。

(二)缺乏强制性

住房地震保险的保单数量必须足够大，才能形成一个足够大的分担风险的团体，缓解承保过程中的逆选择风险(逆选择风险是指只有那些经常遭受损失的人才会通过保险寻求保护。)，并实现国内地震风险保障的“广覆盖”目标。从这个意义出发，住房地震保险制度应该包含一定的强制性因素。2006年之前，我国家财险市场中的房贷险投保具有强制性要求。央行在1998年颁布的《个人住房贷款管理办法》中规定：以房产作为抵押的，借款人需在合同签订前办理房屋保险或委托贷款人代办有关保险手续。此后相当长时间内，银行都将购买房贷险作为借款人申请房贷的必要条件之一(基本房贷险一般不保地震，主要保火灾、爆炸、暴雨、台风等条款列明的13种自然灾害，但个别情况下会应借款人要求，将地震险列为拓展条款。)。2006年银监会下发通知，规定房贷险采取自愿缴纳，不再强制上缴；2007年住房公积金贷款也改为自愿投保房贷保险。自此，我国家财险的投保和承保行为中不再有任何强制性的因素存在。由于多数公众保险意识不强，存在侥幸心理，家庭财产保险的投保率很低，在贷款买房时投保房贷险的购房者也变为极少数。另一方面，保险公司出于费率难以计算、潜在损失过大等现实考虑，也不愿意主动提供地震风险的承保。在供需双方的保险意愿都不强烈的情况下，加上市场化改革以来家财险费率一路走低等因素的影响，自2001年以来，我国保险业家财险的保费收入持续下降(房贷险保费收入一般归类在家财险收入中进行统计。)。2003年，家财险保费收入19.42亿元，占财险公司全部保费收入的2.23%；2007年在其他险种多为两位数增长的前提下，家财险保费收入仅为17.01亿元，占财险公司全部保费收入的0.82%。

(三)相关配套制度极不完善

住房地震保险制度的建立是一个系统工程，涉及到方方面面，目前我国在相关配套制度的建立和完善方面还存在相当多的问题，主要表现为：(1)住房建设中存在制度性缺陷。尽管我国政府自1989年起就出台法规，要求建筑物的设计标准需要达到一定的防震能力，但根据现行规定，新建商品房的竣工质量验收实行由开发商自行进行、工程监理资料备案制度，开发商只要出具《建设工程竣工验收备案表》就可以交付。由于这一规定，现实中不少楼盘要么在设计时没有严格遵守防震标准，要么在建设过程中偷工减料，大大影响到了房屋的实际抗震性能，增加了保险承保的难度。(2)缺乏对地震风险的有效评估。对巨灾风险进行承保必须建立在对巨灾损失进行有效评估的基础上。巨灾风险的评估不同于简单的灾害图绘制或者描述，不仅应该包括地震等巨灾事故发生的位置、发生的频率、严重程度等内容，还应该包括可保性的分析，包括易损性(特定灾害强度下的损失程度如何)、价值分布(受损区域的财产价值集中状况如何)等内容。我国尽管有丰富的地震历史数据，但在地震数据与保险数据进行有效对接方面做得很不够，使得从保险角度对地震风险进行有效评估十分困难。(3)风险转移机制单一。地震等巨灾风险事故发生的频率如此稀少而造成的损害程度又如此严重，即使在全球范围内也很难完全分散，依靠传统的再保险手段作为风险转移机制已经远远不够。目前国际上的一个整体趋势是借助资本市场的容量扩大承保能力，并通过长期融资安排稳定保费支出，其中巨灾债券就是目前最普遍应用的创新型风险转移工具。反观我国，风险转移机制单一，仍然主要依靠再保险安排，缺乏与资本市场对接的、更强有力的风险转移和融资工具。

三、政策建议

1.必须尽快建立起多层次的住房地震保险体系。该体系主要由国家主导的地震保险和商业地震保险共同构成。其中，国家主导的地震保险体系应面向全国建立，以“广覆盖、低保障、保费可负担”作为基本原则，对象主要是居民的住房及其必要财产；商业地震保险体系承担基本保障之外的额外保障，并且对企业财产以及重大项目的地震风险进行承保。

2.必须强调建立地震保险中的共保机制。特别是在国家主导的住房地震保险体系中，必须尽快建立起由政府、保险公司、再保险公司和投保人共同参与和负担的共保机制，四方各司其职，缺一不可(见图2)。

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[关键词]团体保险，政策环境，养老保险，医疗健康保险，意外伤害保险

团体保险是指寿险公司针对团体销售的养老保险、医疗健康保险、意外伤害保险等产品。2006年我国保险市场团体保险保费收入为648亿元，占寿险总保费的17%，相对于寿险业发展的初期，团体保险业务占比呈逐年下降趋势。曾经作为保险公司主要收入来源的团体保险业务，现在却处于成本高、收益低、增长乏力的发展困境中。本文试图通过对外部制度、政策、环境的研究，找到制约团体保险业务发展的瓶颈及未来的增长点。

一、影响团体保险业务发展的外部政策环境

（一）国家政策鼓励发展商业保险

为加快保险业改革发展，完善社会保障体系，提高全社会保障水平，满足人民群众多层次的保障需求，2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的出台，给保险业发展带来重大利好。文件提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系，包括：大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，积极发展个人、团体养老等保险业务；鼓励和支持有条件的企业通过商业保险建立多层次的养老保障计划；努力发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展；立足我国国情，结合税制改革，完善促进保险业发展的税收政策等一系列措施。该文件的出台体现了政府加快保险业改革发展的力度，鼓励商业保险发展的决心，同时给团体保险业务的发展带来了利好信息。

（二）团体养老保险税收政策不到位

国家鼓励发展团体保险业务，但因税收政策的不到位及《企业年金试行办法》的出台，给寿险公司团体保险业务的发展带来了重重困难。

团体补充养老保险与信托型的企业年金从大的范围来讲，同属于补充养老保险。目前全国有26个省市给予信托型企业年金税收优惠政策，从工资总额的4%～8%不等，而按照财政部最新的《企业财务通则》（以下简称《通则》）的要求，原本可以从应付福利费列支的团体养老保险，随着应付福利费科目的取消，而没有了可列支的渠道。虽然《通则》中提到：“已参加基本医疗、基本养老保险的企业，具有持续赢利能力和支付能力的，可以为职工建立补充医疗保险和补充养老保险，所需费用按照省级以上人民政府规定的比例从成本（费用）中提取。”我们可以理解《通则》中提到的补充养老保险包含了企业年金和团体补充养老保险，但《通则》下发后各省并没有出台给予补充养老保险相关的税收优惠政策。

从现有税收政策看，团体养老保险无论是企业交费还是个人交费均缺乏税收优惠政策，推动困难。且国资委在2005年8月下发了《关于中央企业试行企业年金制度的指导意见》，明确中央企业以企业年金形式满足对职工的补充养老功能，团体补充养老保险失去了一块重要的市场。

（三）团体医疗健康类产品未全部享受税收优惠政策

根据《通则》及财政部2003年下发的《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》（财企（2003）61号）规定，补充医疗保险可以享受4%的税收优惠政策。

根据中国保监会2006年度下发的《健康保险管理办法》的定义：“医疗保险是指保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险”。严格按定义归类，保险公司团体保险中属于享受税收优惠政策的险种仅包括补充医疗保险、住院类保险、意外医疗类保险、各类住院收入保障保险等险种，而对于以重大疾病为保险责任的险种是不属于享受补充医疗的税收优惠政策的。政策上的制约同样压缩了团体保险业务发展的空间。

（四）管理式医疗保险不计保费收入

《保险行业新会计准则实施指南》中明确：“如果仅具有保险的法律形式，但并无保险风险，或保险风险没有发生转移的合同不属于保险合同。”并以基金型补充医疗保险合同为例，说明该类合同不定义为保险合同。

由此可见，管理式医疗不定义为保险合同，不计算保费收入。意味着对于要做大寿险保费收入的公司来说，单纯的管理式医疗产品需要做相应的修改，增加一定的保障因素，或者放弃该类业务的推动。

通过以上分析可以看到，对于寿险公司团险业务来说，年金和重大疾病类保险可以带来比较稳定且较大的资金流，而这两类产品目前均无明确的享受税收优惠的政策；与社保衔接的补充医疗保险市场需求较大，但同时保险公司面临的风险也较大，往往赔付率较高，经过前几年的发展，寿险公司对这类业务均进行了一定的控制；意外类业务对保险公司而言属于盈利性险种，但由于财产险公司也可以经营，往往竞争比较激烈，且该类业务所带来的资金流非常有限。

二、农村团体保险市场分析

（一）按险种分析

1.寿险公司未尝试农村社会养老保险

农村社会养老保险制度（社保层面经办，制度设计属于商业保险），自1986年启动以来，到2005年全国有1870个县开展了农村社会养老保险，5500多万名农民参加，基金累计为300多亿元。但由于长期以来在认识方面没有做到完全统一，且因制度设计本身的缺陷，加之基金管理混乱，造成目前中西部地区资金有很大缺口，养老保险难以推进。而东部地区经济较发达，部分省市设计了新的农村养老保险制度，开始新的尝试，但均限于社保经办。目前，商业保险公司没有参与农民的社会养老保险。

农村社会养老保险从以往的经验看，要做到以下几个方面：（1）政府参与度要比较高，制度稳定性要比较强，增强制度的信任度；（2）保费来源应多样化，包括个人、集体、政府等多方面，减轻农民交费负担；（3）收益率在有保证的前提下，满足农民较银行存款高的投资收益率的需求。

商业保险参与农村社会养老保险的优势在于其较灵活的产品设计能力和精算能力，以及较高的资金运用效率。如果能在政府主导和参与的前提下，由商业保险公司实施运作将是一种非常好的形式。

2.农村医疗保险推动成本高

农村医疗大体上有合作医疗、医疗保险等形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。它在20世纪70年代末期“几乎覆盖了85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。80年代的实现，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1995年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%.90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，这主要得益于这些地区乡镇企业和小城镇的异军突起，是乡镇企业经济支撑了苏南农村合作医疗制度，并使其达到了鼎盛时期。我国政府决定从2003年起进行新型农村合作医疗试点，新型合作医疗试点的主要特点：政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

目前，新型农村合作医疗试点的经办模式主要有三种：一是卫生部门所属合作医疗管理中心经办，此种模式比较普遍；二是劳动保障部门所属社保中心经办模式，主要分布在东部农业人口较少的地区；三是保险公司经办模式，主要分布在东部和少数中部地区。

目前保险公司对农村医疗保险市场还未全部深入和投入进去，只在一些地区进行了试点和参与。造成这种状况的主要原因是：（1）保险公司进入农村医疗市场缺乏基础数据，给保险精算带来一定难度；（2）国家并没有给商业保险公司参与农村医疗保险一定的税收支持政策；（3）只有少数保险机构网络能够深入到农村地区，也给农村医疗保险的开展带来困难。（4）对医疗机构的监管不够，医药费用上涨快；（5）筹资水平比较低，筹资成本偏高。

目前全国有6家保险公司参与了“新农合”试点工作，分别是中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。2006年在8个省、自治区的66个县（市、区）开展了新型农村合作医疗业务，参合农民2136万人，共筹集合作医疗基金11亿元。

保险业参与“新农合”主要有以下三种模式：

模式一，基金管理型。政府委托保险公司经办服务，并支付适当的管理费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度。有32个县市采取此模式。

模式二，保险合同型。政府将筹集到的“新农合”资金为农民投保团体医疗保险，保险公司与政府就保险责任、赔付比例等协商后，签定保险合同。有22个县市采取此模式。

模式三，混合型。介于上述两种之间的一种模式。保险公司代政府管理基金，收取适当管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，节余转入下一年度。有10个县市采取此模式。

新型农村合作医疗的筹资水平是50元，而现在城镇医疗保险则是1000元左右，这个差距的消除需要一个较长的过程。筹资水平偏低，意味着进入试点的保险公司的管理费率偏低，不足以补偿经办成本，实际运行中往往出现“赔本赚吆喝”的情况。

（二）按群体分析

1.失地农民保险依赖政府推动

近年来，随着我国工业化和城镇化的加快，伴随着农业用地的减少，在我国出现了一个特殊的群体——失地农民。目前失地农民达到4000万人，每年仍以200万人的速度在递增。这个群体无法依赖土地提供生活保障，面临“务农无地、就业无岗、生活无保障”的状态。目前，从全国来看，还没有建立全国性的失地农民社会养老保险制度，各地对失地农民的征地安置补偿方式也都有所不同，主要方式包括：（1）现金补偿方式。目前这种方式最为普遍，这种方式的缺陷在于补偿款的渗漏，以及农民的短期消费行为，难以达到养老保障的作用。（2）实物补偿方式。提供粮食作为养老保障，这种方式的缺陷在于无法满足农民的其他需求。（3）纳入城镇社会保障体系。将补偿款作为保险费，在城镇社保体系中取得养老保障，缺陷是政府成本较高。（4）商业保险方式。将失地补偿费投保商业保险公司开办的储蓄性养老保险，政府给予利差补贴，缺陷在于制度稳定性较差。

目前，各地都在积极探索如何为被征地农民建立可靠的养老保障机制，政府也给出了指导意见，即“失地农民中属于城市规划区的，纳入城镇社保体系，城市规划区外的，纳入农村社保体系”。这就意味着随着城市化的进程，一部分失地农民逐步融入城镇保险体系中去，由政府负担养老保障的给付责任，还有一部分需要纳入农村社会养老保险体系中去。

从政府的指导意见看，失地农民保险是属于社保体系的，但社保因其在基金管理等方面的效率较低，农民的获益较少，商业保险也有可参与的空间，这方面重庆保险公司有着比较好的经验。重庆市政府依托商业保险公司，探索出了发放养老保险金，以解决失地农民基本养老保障的新模式。政府通过合同方式与保险公司约定了权利义务，从制度上保障了资金的安全性，避免了资金被挪用，解决了农民养老金的安全性问题。农民自愿投保，到一定年龄后由保险公司按月向农民支付养老保险金，直至参保人死亡。截止2004年，商业保险公司收取的失地农民保险费达11亿多元。据了解，采用该模式后，重庆市很少发生因征地安置中的养老保险问题闹事或上访，不仅让政府、失地农民满意，也为保险公司增加了一条服务社会的新渠道。

2.寿险公司参与农民工保险处于探索中

近年来，全国进城务工的农民工约1.2亿人，他们对我国的工业化和城市化进程起到了重要的推动作用。但由于城乡的二元社会保障结构，农民工无法加入城镇的养老保险体系中来，而农村社会养老保险处于停滞状态，因此农民工基本处于无保障的状态。目前全国有深圳、上海、北京等地进行了农民工养老保险的实践探索，但实施效果都不理想。

深圳采取社保型模式，是单独为包括农民工在内的外来人口建立社会养老保险制度。该制度同城镇养老保险制度一样由个人账户和社会统筹部分组成，个人账户属于完全积累制。但因一些不合理的制度规定，包括缴费期需满15年且退休前5年需连续缴费的要求、农民工退保无法得到统筹部分的保障等，与农民工的实际需求及现实问题都差得很远，因此事实上农民工难以享受到养老保险待遇。

北京也采取社保型模式，由单位和农民工缴纳保费，在领取条件等方面要宽松一些，但因为同样是社会统筹部分农民工享受的少，加之农民工流动性强，短期作业的多，在领取方面和缴费方面有诸多不便之处，因此无论是农民工还是所在企业缴纳保费的很少。

上海市采取社保与商保结合型模式，农民工养老保障有别于城市职工，是一种由商业保险公司实施的政府加企业型保障，政府进行强制性推动，企业负责养老保障费用缴纳。制度规定用人单位为个人缴费每满一年，农民工即可获得一份老年补贴凭证，并可在男性满60岁，女性满50岁时，到户籍所在地商业保险公司约定机构一次性领取。截止到2005年底，参保人数达到247.65万人。这种老年补贴与养老保障还具有比较大的差异，只能算是一种有益的尝试。

上述几个地区的实践都是单独为农民工建立养老保险制度，与城镇养老保险相隔离，对农民工的保障也是限于“只保不养”。农民工的养老保险全国仅有几个地区在探索，而实施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在实施效果上要更有优势一些，农民工得到的实惠和方便程度更高一些。

从上述分析可以看到，农村市场有其特殊性，由于社会保障基础不同于城镇，因此政府在基础保障层面也在尝试借助商业保险的优势和力量，为商业保险参与提供一定的空间。

三、良好的经济环境为加快团体保险业务的发展奠定了基础

2006年是我国实施“十一五”规划并实现良好开局的一年，国民经济和社会发展取得了重大成就。经济平稳快速增长，经济效益稳步提高。国内生产总值达20.94万亿元，比上年增长10.7%；居民消费价格总水平上涨1.5%.经济增长连续四年达到或略高于10%，没有出现明显通货膨胀。全国财政收入为3.93万亿元，比上年增加7694亿元；规模以上工业企业实现利润增长31%，增加4442亿元。

在社会经济快速发展的同时，对团险业务来说，支柱行业的日益发展，经济增量的不断扩充，企业利润的快速增长，国外资本的不断涌入，民营和私营经济的发展，国企现代企业制度的建立等都为团体保险业务带来巨大的市场空间和丰富的保源。国家统计局2007年3月27日的报告显示，2007年前两个月，全国规模以上工业企业实现利润2932亿元，同比增长43.8%，增幅比上年同期加快了22个百分点，国有及国有控股企业实现利润1390亿元，同比增长49.3%，比2006年同期提高了35.8个百分点。

良好的经济环境促进了企业健康快速的发展，也因此扩大了市场对团体保险业务的需求，为团体保险的加快发展奠定了基础。