人寿保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇人寿保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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内容摘要：随着我国立法对保险公司资金运用的进一步放开，风险也急剧加剧。寿险因其自身的特殊性，在资金的运用方面更应以稳健和安全为目标。为了保护广大寿险消费者和关系人的利益，提高保险经营的风险管控能力，促进人寿保险业的健康可持续发展，针对我国目前寿险公司资金运用信息披露规范缺失的客观情况，应从资金运用信息披露的内容、时间和频率以及合理法律责任设计等多方面进行立法完善。

关键词：人寿保险 资金运用 信息披露

建立和健全人寿保险公司资金运用信息披露制度的必要性

我国2009年《保险法》对保险公司的资金运用进行了较大幅度的放开。将原保险法规定的只能用于“银行存款、买卖政府债券、金融债券”修改为“买卖债券、股票、证券投资基金等有价证券”，增加了投资不动产的规定。同时，删除了原保险法第105条第3款“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业”的规定，并通过授权性条款的形式，授权国务院保险监管机构制定保险资金的运用管理办法。基于此授权，2010年7月，保监会公布了《保险资金运用管理暂行办法》，成为我国保险资金运用领域的一个纲领性文件。

而长期以来，我国保险业在信息披露法律制度方面，相比证券业、银行业，更加不健全。针对目前我国保险资金运用进一步放开的客观形势，风险与收益并存，在获得保险资金运用高额回报的同时，必将会导致风险的剧增，建立和健全保险资金，尤其是人寿保险资金运用的信息披露制度至关重要。

（一）解决信息不对称的需要

保险信息不对称是指保险双方主体所掌握的保险知识与信息在数量和质量上存在的差异性，致使一方对另一方信息不知晓或不完全知晓的现象。保险市场的信息不对称是客观存在的，是完全符合信息不对称理论的，这也正是保险消费者处于弱势地位的主要原因。与一般商品不同，人寿保险提供的是一种无形的风险保障服务，并且该服务的期限往往比较长，短则一年，长则数十年，乃至人的终生。在较长的保险合同期限内，保险标的的风险将随着保险公司的资金运用发生动态变化，从而导致人寿保险信息具有极大的不确定性。而正是由于人寿保险期限较长，风险不易短期内暴露，发生偿付能力不足的可能较小，将导致保险人容易忽略风险的产生和蔓延，在资金的运用上过分追逐高收益。如果缺乏完善的信息披露制度，严重信息不对称的存在将严重侵犯保险消费者的利益，从而导致风险剧增。因此，建立和健全人寿保险资金运用的信息披露制度很重要，是解决保险信息不对称的客观需要。

（二）保护金融消费者和投资者利益的需要

金融消费者概念作为消费者概念在金融领域的延伸，越来越受到人们的认可。金融消费者与一般非金融消费者相比，交易弱势特点更为突出。金融产品的无形性、专业性和高风险性等特点，使得消费者在交易中处在严重的信息不对称状态，加上金融消费者在知识水平、信息收集与处理能力、交涉能力、经济承受能力等各方面与金融机构之间的巨大差距，仅靠自身的力量，很难有效地规避风险（何颖，2010）。作为消费者权利重要组成部分的信息披露制度的建立和健全就成为矫正金融消费者与金融机构之间信息不对称，减少和避免侵犯金融消费者利益的道德风险发生的客观必需。

信息披露制度也是维护投资者利益的基本保障。与非寿险相比，寿险的保费中含有一部分储蓄资金，偿付中除了风险补偿外，还包括保费的储蓄收入、投资收入以及保险公司的盈利分红等内容。在我国“从储蓄向投资转移”的市场导向型金融制度改革进程中，人寿保险公司纷纷摒弃了传统寿险以高额的预定利率来吸引保户的做法，投资型寿险产品不断推陈出新，在这种趋势下，大多数的投保人和保险人之间实际上已形成了一种投资关系，寿险资金的有效运用已经成为寿险公司生存和发展不可或缺的手段，更是投资型产品开发的基础，成为资本市场不可或缺的重要组成部分（黄华明，2002）。保险人对保险资金的运用进行充分、及时和准确的信息披露，已成为寿险业不断发展背景下投资者利益保护的必然要求。

（三）保险公司自身风险控制的需要

保险资金运用的放开，在带来高回报的同时也带来了高风险。而在公司治理和内部控制所要实现的诸多价值目标中，保障交易安全、防范风险应是首要的价值目标。因此，加强风险管理是实现资金运用安全性和流动性的必然保证。而信息披露和风险控制又是彼此互动、互为影响的，信息披露制度的建立和健全是风险管理不可或缺的重要组成部分。加上人寿保险由于具有长期性、相对稳定性和巨额资金积累的特征，极易使人寿保险公司忽视对于风险的认识。因此，科学合理的信息披露制度的建立和健全是人寿保险公司内部控制的重要组成部分，更是自身防范和控制风险的需要。此外，保险业作为负债经营的风险行业，与社会公众利益休戚相关，对资金运用进行信息披露，也是有效保护各方利益相关者的要求，是金融机构应该履行的社会责任。

我国人寿保险公司资金运用信息披露的立法现状

目前有关保险业信息披露的法规、规范性文件主要有保监会颁布的《保险公司招股说明书内容与格式特别规定》、《保险公司财务报表附注特别规定》、《关于加强外资保险公司与关联企业从事再保险交易信息披露工作的通知》、《投资连接保险管理暂行办法》、《人身保险新型产品信息披露管理暂行办法》和《人身保险新型产品若干事项的公告》等。证监会颁布的《公开发行证券公司信息披露编报规则》第3号和第4号分别是《保险公司招股说明书内容与格式特别规定》、《保险公司财务报表附注特别规定》。这两个规定仅仅是专门为规范公开发行股票的保险公司的信息披露行为而制定的，列举了保险公司应当披露的有关财务资料、各种行业风险和公司自身风险。

2010年4月12日，保监会公布了《保险公司信息披露管理办法》，自2010年6月12日起开始施行。这标志着我国保险业在进一步增强透明度和市场约束力方面迈出了重要步伐，有利于保障投保人、被保险人和受益人的合法权益，有利于进一步完善保险公司治理结构，完善保险监管体系，提高保险市场效率，维护保险业平稳健康发展。但该管理办法却没有关于保险公司资金运用信息披露方面的规定。

建立和健全我国人寿保险公司资金运用的信息披露制度

（一）完善信息披露内容

在信息披露方面，我国《保险法》第一百一十条规定：“ 保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，真实、准确、完整地披露财务会计报告、风险管理状况、保险产品经营情况等重大事项”。2010年4月颁布的《保险公司信息披露管理办法》第六条规定了保险公司应该披露的信息，包括基本信息；财务会计信息；风险管理状况信息；保险产品经营信息；偿付能力信息；重大关联交易信息；重大事项信息。可见，对于保险公司应当披露信息的内容，并没有专门针对资金运用方面的规定，就更没有对于寿险资金运用信息披露的特殊规定。在规定需要披露的内容中，与资金运用有关联的就是风险管理状况信息，《保险公司信息披露管理办法》第十一条对于风险管理状况信息进行了解释：“保险公司披露的风险管理状况信息应当与经董事会审议的年度风险评估报告保持一致，并包括下列内容：风险评估，包括对保险风险、市场风险、信用风险和操作风险等主要风险的识别和评价；风险控制，包括风险管理组织体系简要介绍、风险管理总体策略及其执行情况”。从该条解释可以看出，对于风险管理的信息披露规定存有明显的滞后性，而且只集中于风险管理的总体策略上，对信息披露的内容也仅仅是定性规定，并没有具体和明确，缺乏定量的指标和具体要求，从而使可操作性降低，流于形式。

（二）完善信息披露时间和频率

目前，我国还没有保险公司资金运用信息披露的专门规定。在信息披露方面，主要适用保监会刚刚公布不久的《保险公司信息披露管理办法》。而在其第三章对于信息披露方式和时间的规定方面，规定得非常简单，并且都是事后披露的规定，具有较强的滞后性，缺乏预测信息，不能满足不同种类信息对于信息披露的时间和频率的不同要求；其次，将唯一与资金运用相关的，作为应当披露信息的风险管理状况信息列入年度信息披露报告的范畴，而将其排除在需要临时及时性信息披露的范畴外，即依据《保险公司信息披露管理办法》第二十条的规定，只规定了对重大关联交易信息和重大事项信息自事项发生之日起10个工作日内编制临时信息披露报告，并在公司互联网站上，而其中对于重大事项的范围，根据第十六条的规定，也并没有涉及到具体的资金运用问题。针对我国目前保险资金运用途径不断拓宽的客观实际，保险资金运用信息披露时间和频率的规定却很不完善，这根本不能满足广大保险消费者的需要，而这恰恰是保险消费者、投资者决策的关键，也是防范和控制风险的客观需要。

在信息披露时间和频率方面，应建立和健全信息预先披露和持续性信息披露制度。预先对于资金运用进行合理披露，对于广大投保人非常重要，是其决定自己消费决策的重要依据，是投保人知情权的应有组成部分，更是鉴于寿险保险标的特殊性要求。当然，鉴于金融行业的特殊性，在人寿保险公司资金运用信息披露方面，要正确处理信息披露与商业秘密的保护，注意信息披露的边界，并不是要对任何资金运用决策进行一一事先披露，而是从宏观上对于总体的资金运用安排，各种不同资金投向的比例构成，预期的收益等信息进行及时、完整的披露。此外，针对资金运用的不同去向，需进行不同披露时间和频率的规定，例如，针对资本市场的特殊性，对于这部分资金运用的信息披露要求就应更加及时、详细，对于预期风险要进行预先总体评估，并且进行持续性的信息披露规范。

（三）完善信息披露的法律责任

首先，要坚持责任法定原则，明确归责原则，违反信息披露法律责任的性质应具有补偿性与惩罚性的双重特点。补偿性特点的原因在于其具有民事侵害性，需对受到损害的当事人予以一定的赔偿。同时，其具有惩罚性特点，违反信息披露义务的行为具有社会危害性，它所侵害的客体是社会公众利益与国家的经济秩序，在对受害人的合法权益予以恢复或弥补后，更应当对这种给国家经济秩序与经济安全造成损害的行为进行惩罚。补偿性与惩罚性往往是紧密联系在一起的。

其次，明确信息披露责任主体。明确责任承担主体是具体制度设计的前提和基础。人寿保险公司资金运用信息披露的责任主体应该是负有披露义务的保险公司主要责任人和主管领导。此外，监管人员在信息披露过程中的违法、违规行为也日益普遍和严重，应受到立法重视，并给予规范。这样才能督促监管人员依法履行职责，防止监管人员与披露企业共同行为损害投资者的利益。

最后，责任承担方式多样化。基于各国金融监管当局加强披露要求的方法各不相同，根据监管当局的法律权限和披露缺陷的严重程度，除了采取传统的批评和罚款方式之外，还可以采取“道义劝告”与保险公司管理层进行对话（以期改变其今后的经营）等多种方式对违反信息披露的情形采取相应的惩罚措施。但对于披露缺陷的惩罚，一般不应直接采用加重保险公司经营运作负担、影响其正常经营的方法，这样容易诱发更大的潜在风险，可采取其他措施，比照适用《保险法》第一百三十九条对偿付能力不足的保险公司，保险监督管理机构可以采取的十点措施，视具体情况采取其中的一种或者几种。

参考文献：

1.R. Nicholas Rodelli. Notes and Comments : The New Operating Standards for Section 20 Subsidiaries:The Federal Reserve Board`s Prudent March TowardFinancial Services Modernization.2N.C.BankingInst.1998, (9)

2.何颖.消费者保护的立法原则.法学，2010（2）

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商业健康保险发展现状及主要产品对比

1．德国。一般来说，一个国家的社会保险制度建立比较完全健全的话，其商业保险体系会受到一定程度的负影响。但是，德国的商业健康保险却并没有因为其社会健康保险的覆盖广度和深度受到限制，相反，仅2006年德国商业健康保险的保费收入达到266．1亿欧元，占德国商业保险保费收入的18％，远远高于中国商业健康保险的市场份额（2007年为5．46％），截止2011年6月30日，德国已有46家商业健康险公司，同时全国8．95万人参加了PHI。另一方面，德国商业健康保险的产品也非常丰富，保障范围也比较全面。目前市场上销售情况最好的是长期护理保险、收人保障保险充医疗费用保险、重大疾病保险、综合医疗费用保险和旅行期间健康保险等，业务规模最大的是综合医疗费用保险。

2．英国。英国的NHS体系已覆盖了近99％的国民，商业健康保险发展的空间本来是比较小的，但英国的商业健康险业市场定位非常准确，主要是为高收入人群提供高端医疗服务。商业健康保险提供多种健康保险产品，包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。目前商业健康险支出约占所有的健康保险支出的16％。

3．澳大利亚。澳大利亚的私营健康保险作为其公营健康保障体系的补充，主要是以健康基金等互助组织的形式存在。目前约有1000万澳大利亚居民购买了商业健康险，占总人口的45％左右。商业健康险支出占国民健康费用支出的7％左右，仅次于美国、荷兰等国家。其产品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立医院提供的住院医疗服务，后者主要保障牙科、视力矫正、家庭护理等医疗服务。

4．美国。目前美国有上千家保险公司经营商业健康险业务，保费收入占人身保险保费收入的四分之一左右。在健康保险市场比较成熟的国家，产品种类往往都比较丰富，投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品，主要有团体类、家庭类、个人类等商业健康险几类。5．中国。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16．76％，低于保险业保费增速约8个百分点，低于人寿保险保费增速约10个百分点。去年我国健康险保费收入为6917212．77万元，占人身险保险保费收入的7．12％，远低于发达国家相应水平。2003年财险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加，个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域，也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。我国形成一定规模的主要是重大疾病、附加住院补贴等产品，在高额医疗、护理费用上的产品类型很少。

商业健康保险经营模式对比

由于医疗保险需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，专业化经营无疑是健康险发展的方向。从国外成功经验来看，商业健康险主要由人寿和专业健康险公司经营，还可由意外伤害保险公司或财产保险公司经营。

1．国外商业健康险经营模式。德国的法律体系对商业健康险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。目前德国市场上专业的商业健康保险公司是46家，许多商业健康保险公司都已有了几十年的经营历史，例如作为德国最大的商业健康保险公司，德国健康保险公司已经有八十多年的历史。另一方面，德国的商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段，大部分业务集中在少数几家公司手中，总体上业务规模增长比较平稳、缓慢。美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化，参与经营者既有非营利性的管理式医疗组织（HMO、PPO），非营利性的健康保险公司（BC、BS），也有营利性的保险公司和专业健康保险公司，而值得注意的是，HMO管理式医疗组织最近几年在各类健康保险计划提供者中有较快的发展。澳大利亚的商业健康险经营模式也很有特点。截止2009年10月底，澳大利亚的私人健康保险市场上共有37家基金，这37家基金向澳洲公众提供了超过3000种健康保险产品，并且这37家基金中有10家是盈利性质的，虽然数量少，但占有近70％的市场份额。他们的竞争策略并非是采取通常的价格竞争策略，而是针对细分市场提供不同的产品。

2．我国商业健康险经营模式。2006年9月，保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章《健康保险管理办法》。根据这一规定第七条，“依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。？前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。”我国目前的商业健康保险业务主要还是采取的是附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，当然也有财险公司经营。而我国专业健康险公司只有5家：人保健康、平安健康、昆仑健康与和谐健康险公司。陈滔教授提出，保险公司应尽快采取在寿险公司内部设立专门的健康保险事业部的经营模式。此外，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。随着中国商业健康保险市场的不断成熟，个别有条件的公司还可以采取健康保险子公司的经营模式，对于医院或其他组织直接向客户提供健康保险的经营方式由于有独特的优势，也应积极探索并进行深入的跟踪研究。另外，陈滔教授提出我国的商业健康险有以下的不同组织形式和经营模式可供选择。事实上，不同的健康保险经营模式应该说是各有利弊的，我们选择哪种模式的关键在于要根据健康风险和健康保险自身的发展规律来经营和管理好该类业务。例如，专业的健康保险公司、财产保险公司和寿险公司应根据自己的优势，在定位上有所区别，专业健康保险公司应在专业化上做文章，开发不同于产、寿险公司的产品，产寿险公司可以把健康保险产品和主业相结合，充分发挥主业的品牌效应和资源优势。

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关键词： 健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

(三)健康保险产品创新的条件探索

1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间 (过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。

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一、我国住房抵押贷款保险现状

住房抵押贷款保险（以下简称房贷保险）是指在运用住房资金过程中为消除抵押贷款风险，最大限度降低呆坏账的发生，保障抵押权益实现而建立的一种与住房抵押贷款制度相配套的补充制度。其风险转移和损失赔偿机制缓解了住房抵押贷款授信业务中银行与客户之间因信息不对称等导致的风险，有力地推进了房地产市场的繁荣。我国住房抵押贷款保险自1992年房地产市场启动以来获得迅速的。1997年6月1日施行的《城市房地产抵押管理办法》与1998年5月9日施行的《人民银行个人住房贷款管理办法》等法规使其有了初步的法律规定。但是我国至今仍无一部法规对其进行明确的界定、适当的安排。在实践中，作为住房抵押贷款下的强制要求，购房者对住房抵押贷款保险颇多怨言，如保险责任的实际承担期限短于合同规定的保险期限；保险公司不是按年，而是一次性收取全部保费；购房者花钱买房买保险，在贷款保险合同中却不是受益人等。

近几年，房贷保险有了一些喜人的变化，并逐步趋于合理化。从2001年6月开始，杭州各大保险公司先后调整了房贷保险的保险费率和责任范围，保费平均下降了20％。同年8月，太保北京分公司实行新的房贷保险，不仅保险费率有所下调，而且在财产损失险之外增加了还贷保证险。随后武汉的人保、平安和太保三家公司调整房贷保险，投保人既可以按抵押房屋的总房价来投保，也可以按照贷款金额来投保。2001年底，上海推出“个人抵押住房综合保险，”有不少改进之处：其一，拓展了保险公司对购房者（被保险人）的保证责任；其二，保费虽然一次性收取，但在不增加保费的情况下，加大了保险公司的还贷保证保险责任；其三，投保金额由过去按全部房价改为按贷款余额计算；其四，改变了以往保费自贷款之日前支付而保险责任从滞后多日的交房之日起承担的不合理做法，保险期限自借款抵押合同生效之日零时起至全部还清贷款24时止；其五，在理赔方式上，改变了以前基于不足额保险的比例赔偿，在借款范围内按实际损失全额赔偿。2002年底，杭州市商业银行与平安杭州分公司推出新的房贷保险，明确保险费以“贷款余额”计算，并在财产损失险之外增加入寿险内容——如果贷款人因意外死亡或伤残，其家庭成员无力还贷，保险公司将承担部分或全部支付剩余房款的责任。总的看来，我国房贷保险各地做法不一，观念上与实践上均有不少误区，亟待规范。

二、住房抵押贷款保险法律关系及其存在的问题

我国的房贷保险是建立在个人信用体系不健全基础上的无奈选择，是以商业银行的贷款安全及其利益为基点的，对购房者与保险公司都有不公之处。实际上，在住房抵押贷款业务中，在对贷款人进行正确的资信评估和还贷能力的基础上，以成本与收益权衡的角度合理进行风险管理，是基本上能够规避风险的。以个人住房贷款业务量最大的建设银行为例，截至2001年底，个人住房贷款不良率仅为 1.35％，这充分说明了房贷的安全性。再加上住房抵押与登记制度的设立，可见我国房贷保险的实质是：商业银行凭借其自身优势地位不仅要求借款人作所购住房抵押担保，还要求借款人进行保险，从而造成了借款人的双重负担，而商业银行则享受着“XX重保险”，以期充分实现贷款安全。

对保险公司来说，房贷保险也有障碍与陷阱。商业银行在办理住房抵押贷款时往往为保险公司代为办理抵押房屋的保险业务，并从中收取手续费。而这种行为有不少负面。首先，贷款行为、抵押行为、房贷保险行为集中于商业银行，使商业银行往往忽视对购房者资信状况的严格审查，因为其通过“抵押+保险”方式已几乎无风险而言。其次，按照现行我国保险兼业管理要求，一家兼业人只能为一家产险公司和一家寿险公司作，目的是为了防止兼业人炒作保险公司。但是实践中商业银行多为数家，按照各保险公司所支付手续费的高低和商业银行合作关系的亲疏来决定业务分配比例，而保险公司出于保费考虑，往往提高手续费或进行所谓“公关”，从而加大了经营成本。商业银行获得的收益远大于保监会规定的8％的手续费，竟能达到保费收入的40％—50％。再次，过高的手续费又导致过高的保险费率，从而影响购房者利益；而且由于逆向选择作用，可能进一步加大保险公司的风险。

我国房贷保险与美国等发达国家在观念与实践上有相当大的差别。美国等发达国家的房贷保险一般由政府提供的房贷保险和私人抵押贷款保险公司提供的房贷保险构成，并以政府的房贷保险为主，带有明显的社会福利性质，其投保人多为低薪阶层。如美国联邦住房管理局、退伍军人事务部提供的房贷保险就具有国家干预性与政策导向。而私人抵押贷款保险公司提供的房贷保险也建立在购房者个人信用体系完善与保险业务市场化运作机制良好的基础上，并具有费率低、险种多、灵活简便等特点。相比之下，我国房贷保险以银行信贷安全为中心的理念具有一定的偏差，而且房贷保险各险种法律关系混淆不清。

我国的房贷保险大致可分为三类，即财产保险、信用人寿保险和保证保险，虽然各险种已有初步发展，但是其法律关系仍不甚明晰。

财产保险是指为防止由于意外灾祸而造成较重的房屋损失而以房屋或其相关利益作为保险对象的保险。作为抵押物的房产的保全是商业银行实现抵押权的基础，当房地产价值减少时，商业银行就可以根据保险单和抵押协议，凭第一请求权人的身份向保险公司申请赔偿房屋损失和合理施救费用。该险种在赔付过程中，第一受益人应明确为银行，但以收回贷款未清偿余额为限，其余部分还是要支付给投保人的。目前我国房贷保险以这种财产保险为主。根据《中国人民银行个人住房贷款管理办法》第25条的规定：“以房屋作为抵押的，借款人需在合同签订前办理房屋保险或委托贷款人代办有关保险手续。抵押期内保险单由贷款人保管。”在实践中该险种保险责任范围一般限于火灾、爆炸以及暴风、暴雨、洪水等灾害，保险金额按照实际购房金额计算。这就存在两个极不合理之处：一是上述第 25条中并没有要求购房者以全部房价投保，而且消费者自己首付的那部分价值并不需要保险，实践中的做法实是商业银行滥用其优势地位的垄断行为。二是现行房价有近30％是土地使用价格，而土地受损风险几乎为零，因此以没有除去土地使用价格的房价投保，显失公允。

信用人寿保险是维持借款人还贷能力为信用保险，借款人因意外事故或疾病等影响家庭收入，失去部分或全部还贷能力时，以保险金抵付贷款余额，使抵押房地产不致被收回或拍卖。该险种保额每年递减，以与借款者的贷款本金余额相称，故又称“住房抵押贷款减额寿险”。相应地，该险种的保费也是按年缴纳，逐年递减。美国友邦保险上海分公司于1997年就推出了抵押贷款寿险，但实际运作效果不佳，投保者寥寥。

保证保险是还贷的履约保证，由保险公司对购房者提供违约保险。当借款者不能还清本息时由保险公司负责融通，或当房地产作为抵押贷款时，由保险公司对抵押物进行保险。1995年中保苏州分公司曾开展房贷保证保险业务，后因总公司认为风险太大而停办。中保总公司于1998年曾推出《个人购置住房抵押贷款保证保险条例》，但颇多保留，并要求购房者在办理保证保险的同时必须购买财产保险，两保险进行“捆绑”销售。我国目前的房贷保证险尚属萌芽，而且与信用人寿险有颇多混淆之处。

以信用人寿险为主的信用保险与保证保险是有严格区别的。凡权利人要求保险人担保债务或买方信用的保险，属于信用保险；凡被保证人根据权利人的要求投保自己信用保险，属于保证保险。在西方成熟的房地产金融市场上，商业银行以购房者的信用为保险标的，以自己为受益人与保险人签定由于购房者死亡或残疾不能如期还款时由其赔付相应损失的保险合同，即为信用保险合同，保险费由商业银行缴纳，因为受益人是银行；银行可以在出售抵押房产 （如在房市低迷、房价大跌时）仍不能收回全部贷款时，从保险人那里获得不足部分的赔偿。而当购房者以自己的信用为保险标的，以自己为受益人与保险人签订由于自己收入流中断而未能如期还贷时由保险人代为偿付的保险合同，即为房地产保证保险合同。该合同保险费由购房者缴纳，因为受益人是购房者及其家庭成员，从而保证购房者在其收入无着时仍然拥有所购房屋，不至于流离失所，但当购房者收人流恢复后有向保险公司偿还所垫付资金的义务。

而我国含还贷保证责任的房贷保险是保证保险和信用保险的混合物，缴费义务和受益权利严重扭曲。在实际操作中，商业银行往往要求购房者到其认可的保险公司办理房贷信用保险，并明确商业银行为保险的第一受益人，在购房者因意外事故死亡或残疾而无力偿还贷款时，由保险公司偿还出险后尚需偿还的购房贷款本息。商业银行不交纳保费也不作为投保人，但却得到了信用保险才有的保险赔付；而购房者虽然缴纳了属于保证保险范畴的保险费，而其自身却得不到应有的保障。

三、完善住房抵押贷款保险的相关法规

针对我国房贷保险理念与实践上的种种偏差，实有必要由人民银行与保监会联合制定《住房抵押贷款保险管理办法》，以对其进行制度重构。而在这部法规中应当合理设定三方面的。

（一）导入国家信用，完善险种安排

应当改变我国房贷保险以保障商业银行信贷安全为中心的理念，将房贷保险看成是房地产市场的基本一环，更多的将其作为购房者信用的延伸与补充，以合理安排购房者、贷款银行、保险公司的权利义务关系。而且，房贷保险应当具有一定的福利性质，应当导入国家信用，构建类似西方国家政府保险与商业保险并重的保险机制。适应我国国情，政府的政策性保险机构可主要定位于为中低收入者提供优惠的保险服务，而商业性保险公司则可主要定位于为中高收入者提供系列个性保险。笔者认为，可以国家信用为基础建立政策性保险公司，由政府财政提供部分初始资金，由其集中管理来实现房贷保险发放的标准化，提高房贷保险的规模效益。同时保监会应加强对其业务活动的监管。

而商业性房贷保险的险种安排应当有一个大体的设计。财产险、信用寿险、保证险应当有一个明确的界定（特别是对其责任范围），以体现《保险法》诚实信用、权责对应的基本原则。保证险由于我国个人信用体系不健全而尚不能大规模开展，信用人寿险应当是主攻方向之一，而且应当进行险种创新，推出一些具有个性化的综合险，以适应社会需求。

（二）设立保险准备基金，规范房贷保险业

美国房贷保险行业实力雄厚、经营稳健，这得益于制度上要求保险公司保持设立三个相互独立的准备基金用于偿付保险金：一是意外风险筹备基金，存期不能少于10年，用于随时可能的灾难性损失理赔，保费收入的一半应投入此基金，从而保证了在由于如衰退引起的高风险发生时有足够的基金偿付保险金。二是亏损储备基金，以防止个人房贷出现拖欠和无力偿还债务。该基金的比率因每个人的资信情况、抵押贷款的首期、贷款种类和对房产变化的预期不同而有所差异。三是无收益保险储备，是保险合同期和扣除意外风险储备之外的保险费收入，用于支付一般的保险赔偿。我国应当要求保险公司设立保险准备基金以规范房贷保险业。

（三）完善房贷保险的基本制度

应当改变目前房贷保险中的不合理做法，完善房贷保险基本制度。

1.房贷保险的选择权。对于购房者来说，应当享有是否购买房贷保险的选择权，而不应设立如目前我国对财产险的强制要求，以体现保险自愿的原则，同时要保证购房者对保险公司的选择权，以实现房贷保险市场的良性竞争秩序。对贷款银行来说，其应有一定的选择优质保险公司的优质保险的权利；对于保险公司来说，其也应有根据购房者资信状况与贷款银行的贷款质量来决定是否承保的权利，并且还有选择机构的权利，以避免商业银行的不当行为。

2.保险金额与保险费率。应当改变目前以房屋总购价来确定保险金额的做法，而以抵押房屋建筑价格（除去总购置价格中30％以上的土地价格）或购房者贷款余额来确定保险金额，真正做到“有险才保”，维持购房者权益。由于住房贷款的低风险性，我国目前房贷保险的费率为5％。左右，30万元15年期的贷款应缴保费超过1万元，显然过高。对比美国和加拿大等国不到0.5‰的费率，我国实有必要抽样测算普查数据，用精确的数理统计的厘订出合乎实际情况的较低的费率。

3.保险期限。在财产险中保险期限应当根据现房抵押贷款与期房抵押贷款区别对待。如果是现房，房贷保险期限应自借款抵押合同生效之日零时起至全部还清贷款24时为止；如果是期房，由于贷款合同订立与房屋实际交付之间有一两年的建筑期，因此房贷保险期限应自房屋交付之日零时起至全部还清贷款24时为止。在信用人寿险与保证险中，则应自借款抵押合同生效之日零时起至全部还清贷款24时为止。

4.缴费方式与退保规定。应当改变目前财产保险中一次缴清保费的有悖保险原理的做法，各险种缴费均应切实做到“按年收取，每年结算”，以维护投保人利益。这也有利于投保人退保目的的实现。因为如果一次性缴费，购房者提前还贷则有一定的心理损失，从而房贷保险业务；而且一旦在保险期限内房屋毁损或被保险人死亡，保险公司理赔后，保险责任终止，投保人实际多缴了其后的保费。因而保险合同应当有提前还贷、房屋毁损，被保险人死亡等退保条款。

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关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理论支持：社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础：国家补充医保制度

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、X集团补充医疗保险情况

（一）X集团情况

X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。

（二）X集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：

1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。

2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析

（一）问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

（二）TOPSIS分析法

本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：

一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：

X=■n×m

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。

（三）模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：

1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：

Z=■

2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。

从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。

（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。

2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议

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[关键词]创新发展　监管　保险

保险业的创新发展是指在保险业的发展过程中，需要时刻关注公司组织结构是否高效，产品是否推陈出新，市场观要以服务为导向、以消费者为中心，让使我国目前的管理手段不断地实现现代化。随着我国全面地加入WTO，目前，我国的保险行业在整个市场的一体化进程需要不断地去满足保险市场全球一体化趋势的要求，不仅在规模上和手段上，还要在形式上和体制上，因此我们需要关注保险的创新式发展。

一、保险产品的创新

险种就是保险公司的产品。我国需要不断地根据目前的消费者需要的变化，进一步去推出新的产品，从而保持对客户或者说是消费者的吸引力。目前，我国的保险公司需要把产品的研发集中在以下几个方面：

(一)分红保险

现阶段，对于分红保险而言，其已经被发达国家成熟地运用了200多年，而这个过程中，分红保险在抵御通货膨胀以及利率的变动过程中不断地起着极其重要的作用。而分红保险将保险与消费者的投资需要紧紧地结合在了一起，但是需要在合同中说明的是：当保险公司利润为正时，被保险人可以分配红利，保险公司经营业绩的变化会影响红利水平。2000年3月，国内首批分红保险产品被推出，推行的公司是上海的中宏保险和友邦保险上海分公司。

(二)变额保险

与传统的定额保险种类极其不同的是，变额的保险种为进一步消除整个通货膨胀的影响，进一步结合每期年金的给付金额与市场物价的变动情况和保险人投资收益的变化来设汁保险单，该保险单保额是递增的，保险金额或养老金给付额会根据每年通货膨胀率自动提高。

(三)万能保险

在签约投保交纳第一次保费后，保单持有人以后能非常灵活的交保费，可以在保障范围做出调整，也可以在交费上做出调整，甚至还可以在保险金额做出调整。寿险公司根据上一年投保人的交换计算出此保单的现金价值后，投保人会被告知下一年度应付的最低保险费，这保险费是结合投保人所要求的保险金融计算出的。

二、保险组织结构创新

目前，严格的分工范围限制阻碍者我国各类金融机构的业务活动的发展，保险企业尚处于起步阶段，这是因为大多的保险企业属于单一化的经营模式，金融资源整台才刚起步，与国外发达国家相比，我国的银行、保险的水平还是很低。但可以看出我国银行保险的发展空间很大。中国金融业尤其是保险业应不断地进行积极跟踪银保业务，进一步大力地对银行保险业地进行开发，不断地发展多功能的金融服务。另外随着全球市场环境在日渐开放，我国保险业扩大规模，发展市场，提高竞争力的未来选择是在国内市场的并购和向海外的扩张。

三、保险管理创新

在保险业的发展中，知识管理、战略管理和项目管理必须收到重视，保险企业需要集中技术、资金等各方面的资源与优势才能够做好自己发展的定位。一方面一级法人、授权经营的管理体制需要进行完善，完善健全的系统管理、集成管理需要建立，组织机构体系需要进行改革，绩效考核办法也需要完善。另一方面，我国还需要不断地提高未来员工素质。也就是说，在教育培训的过程中，我国需要进一步普及新科学管理知识，将整个以人为本的管理原则作为整个管理过程中的核心，以争取和培养最好的熟练工作人员为目标，采用新科学管理办法，管理要有效率，管理也要有效益。

四、服务内容创新

作为服务行业的保险业，服务在保险商品中起到举足轻重的作用，因为服务是保险商品本身的构成部分，只有通过这种内涵才能实现保险商品的使用价值。由于目前险种差别不是很大，对服务进行创新，向市场提供富于公司特色的高附加值的服务是提高竞争力的主要途径。我国还需要不断地对服务的内容进行创新式发展，通过结合客户的需求和银行、电讯、医疗等行业情况进行针对性的发式。

五、市场创新

在我国，只有不断地加强市场创新，我国的保险市场才能保持长久生命力与动力。在我国，泰康人寿保险公司与中国国旅旅行救援中心首先推出旅游救援保险。然后，在2000年3月，中国人寿、中国太平洋保险公司也进一步推出了旅游救助保险险种。

这种保险极大的增加了原有的人身意外险的服务范围，进一步朝着向前延伸传统保险公司的一般事后的理赔，而代之为在事故发生时能够有效地、及时地提供援助。也就是说，通过购买旅游救助保险的消费者，他们在外出旅游如果遇到急难，SOS全球网络将进一步为他们提供完善的服务，并且费用将由保险公司承担。

六、保险业创新的方向及目标

对于我国保险业的创新发展，本文提出了其进一步的发展方向与目标如下：

(一)理论创新力量的整合

实现理论创新突破的重要途径是通过使保险监管部门充分地发挥组织协调的重要作用，不断地对业界、学界和监管界等各方面的理论与优势进行整台。就现阶段而言，我国的保险公司以及相应的大专院校的精英大多都是进行着各自为战的局面，他们大多各优劣势。所以说，如果能够将两股力量有效地进行整合，那么我国保险业的力量将就进一步增大。通过借助这一种力量，保监会可建立一个相对紧密型的保险研究机构。通过借鉴我国目前已有的以及国外的先进的理论的优秀成果，根据我国保险业实际情况和未来的发展趋势，把将我国的相关理论研究框架作为整个研究工作的重点，在保险理论新的重点突破下足工夫与力量，不断地为加快我国保险业发展提供动力与指导作为重要的目标。

(二)保险服务的内涵的丰富

目前，一些服务创新已在我国保险公司出现，例如，专线客户服务热线、车友俱乐部、事故代步车、小额快速理赔通道、异地出险就地理赔。但是这些都是较低层次的创新。目前，我国的保险服务创新应该得到进一步深化，我国保险服务的内涵不仅仅要应围绕“保险咨询――风险评估――保险方案设计――承保――承保后风险防范――出险后的查勘定损――理赔”这一服务链，还要进一步形成不断向外扩展的有利局面；而且展开各种各样的适应我国相关的制度改革和社会发展需要增值服务以及附加值服务。

(三)产品创新速度的加决

美国学者厄特巴克在1974年就得出一项结论：需求拉动60％-80％的创新。因此，目前保险产品雷同、市场细分不明显的状况是寿险和产险险种开发创新过程中需要关注的，首先要做好市场需求调查分析，与此同时，我国还需要以市场有需求、经营有效益为产品创新发展的原则，在产品的创新力度以及投入方面需要加强，并且设计不同的险种时要针对不同的保险对象、不同的销售渠道，让人们多方位、多层次的保险业务能够需要得到充分的满足。与此同时，我国的保险产品开发的还需要进一步针对高收人人群，并且在职业责任保险、教育保险等方面形成积极探寻的趋势。在这个过程中，设计与银行业业务关联密切的险种也是未来保险业不断发展的重要需要。例如，不予备案或暂缓备案与创新产品60％以上类同的产品，这样才能形成纳什均衡，公司才有动力去进行创新。

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本判例中，一审判决基本医疗保险和商业医疗保险可以“兼得”，二审裁定以“判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由发回重审，一审法院重新组成合议庭判决基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”，这种“戏剧性”改判彰显着社会保险法严防公众“救命钱”流失的规定。在医疗保险案件审理中，要在立法环节消除“弹性”和“模糊”规范，使得法律适用的对象和情节更为细化，尽可能缩减司法裁决中的自由裁量权，使裁决理由富有证明力和既判力。审判机关处理医保支付医疗费用的侵权案件时，应当严守三个基本原则：一是受害者对医保和侵权人的赔偿不能兼得，根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件。二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任，社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。三是保证医保单位行使追偿权，审判机关根据案情可依职权决定是否追加医保单位为有独立请求权第三人，参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费用。我国涉及医疗费的相关法律一直在强调凭据支付医疗费用，医疗保险具有第三领域的特殊属性，省级法院司法意见关于医疗费用适用代位追偿，从法律规定、保险原理及司法意见中一直在确认医疗费用的互补性质，审判机关执行基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”审理规制。

1.1基于法律规定

最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”之规定，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，在此专门突出强调医疗费应以“单据为凭”、“收款凭证”等来确定，其法律意义及隐含意图在于医疗费应以实际支出为限，适用互补规制。

1.2基于保险原理

我国保险法和保险实践中一直坚持财产保险和人身保险的划分标准，并将其作为保险公司分业经营的依据，但产寿险的传统划分存在缺陷，忽视了第三领域保险兼具财产保险和人身保险双重属性的特点，将意外伤害保险和短期健康保险“一刀切”适用所有人身保险规定，排斥财产保险属性的运用，使保险相关原则和制度在该领域适用中出现混乱。美国将意外伤害险与财产险划归一类，日本确定“意外伤害、医疗保险既不属于人寿保险也不属于财产保险，而是属于第三领域的新险种”，而第三领域的属性及本质判断标准之一就是基于医疗费用等的补偿原则。

1.3基于司法意见

上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》（沪高法民五[2010]2号）第12条“在补偿性医疗费用保险中，被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后，被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权，保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权”之规定，认可医疗费用适用补偿原则，正向印证基本医疗保险和商业医疗保险适用互补规制。

2协同规制构建

基本医疗保险和商业医疗保险在司法领域存在“同案不同判”现象，援用法条较为牵强甚至强行援用现象，误读或误解保险条款现象，有选择或放大关键风险点现象。反映出医疗保险中政策性和商业性的协同效应不足、顶层设计不足，损失补偿原则适用不足，亟需构建医疗保险中政策性和商业性的“制度、产品、实务”之协同规制。

2.1制度规制

在医疗保险产品中，应构建顶层设计、监管规章、险种名称等制度规制。一是顶层设计，医疗保险规制内容极为简略、尚未形成规范的顶层设计原则、内容和体系，应当借鉴美国等发达国家医疗保险中由保险人与医院诊所直接结算医疗费用等规则。二是监管规章，依据保监会《健康保险管理办法》合理确定商业医疗保险产品形态，合理界定费用补偿型及定额给付型等核心内容，避免“监管盲区”。三是险种名称，在单一医疗保险险种名称中应清楚标识“费用补偿医疗保险”字样，诸如附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等险种；在综合医疗保险险种名称中不宜直接清楚标识“费用补偿医疗保险”字样的，应在保险条款的总则中及保险单证中清楚说明医疗费用在性质上属于“费用补偿医疗保险”，或在保险合同中单列“医疗费用补偿原则”条款，如列明“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”等表述方式，以此特别提示投保人和被保险人。

2.2产品规制

在医疗保险中，应当规范承保责任、免责条款、约定追偿等设计关键点的产品规制。一是规范承保责任设计，在保险责任中应清楚说明并规范表述方式，如“本合同中医疗费用适用损失补偿原则，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”二是规范责任免除设计，根据保险法确定的提示义务及明确说明义务，应在免责条款中清楚说明保险人不承担负有责任的致害人应当承担的医疗费用，如医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；医疗费用中第三者已经赔偿的部分。三是规范约定追偿设计，可以借鉴司法意见引入约定代位追偿权，在赔偿处理中约定“医疗费依法应当由第三者赔偿的，第三者不赔偿或者无法确定第三者的，由本保险人先行赔偿后，即依据本约定权取得向第三者追偿的权利”的表述，在保险合同中约定代位追偿，强化补偿原则运用。

2.3实务规制