长期护理保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇长期护理保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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论文摘要:失能收入损失保险目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。因此,有必要以美国保险实务为例,简要分析失能收入损失保险中的“判断被保险人是否罹患残疾”、“是否有义务接受治疗”、“事实上失能与法律上失能的区分”等主要疑难问题,为我国开展此种保险业务提供借鉴。

失能收入损失保险,也被称为“失能收入保险”或“失能保险”。中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》肯定了失能收入损失保险是健康保险的一个险种。依据《健康保险管理办法》第二条第四款之规定:失能收入损失保险,“是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险”[1]。但该险种目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。本文以美国保险实务为例,简要介绍分析失能收入损失保险理赔中的主要疑难问题,以供我国开展此种保险业务时借鉴。

一、美国失能收入损失保险发展状况及原因

在美国, disability income insurance(也作disability insur-ance)即“失能收入保险”。该险种目的在于为因疾病或者意外伤害致残而全部或者部分丧失谋取收入能力的人提供保障。[2]4-6美国的失能收入损失保险不像人寿保险和健康保险那样普及,原因在于:①多数上班族过多注意死亡风险,而对于残疾风险估计不足;②美国发达的社会保障制度已经能够为残疾人提供基本生活保障;③多数人认为失能收入损失险的保险费较高。而导致保险费价格不菲的原因在于,失能收入损失保险领域存在严重的道德风险和逆向选择的可能:首先,保险人很难判断被保险人遭遇残疾之后到底是否能重返工作岗位,在此情形下,保险人简单地拒赔或者终止合同都非明智之举,反而会招致诉讼;其次,有些被保险人企图获得保险金而提早退休,由此产生虚假索赔的可能性极大,相应的交易成本也增大并扩散到全体被保险人。有趣的是,只要遭遇经济不景气时期,失能收入损失保险索赔案例便相应增多。

相比之下,我国社会残疾风险较高。根据我国卫生部1998年第二次国家卫生服务调查分析,我国城市人口长期失能率为3. 39%,农村人口长期失能率为3. 11%,包括失能和残障流行率在内的多项卫生指标与1993年第一次国家卫生服务调查结果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,当前我国社会保障制度不够完善,难以为所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入损失保险在我国具有良好的前景。

二、美国失能收入损失保险理赔的难点

1.判断被保险人是否罹患残疾

在美国,失能收入损失保险理赔的难点之一,在于判断被保险人是否罹患残疾。在失能收入保险中,被保险人要么残疾,要么不残疾,没有中间状态。这一点不同于认可部分残疾的“员工补偿制度”(workers compensation system)。[4]员工补偿制度会不厌其烦地对残疾程度进行评估,这是保险公司力图避免的事情(但这在中国不成问题,因为保监会早在1998年便颁布了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,该表对于残疾作出了34种情形、7种级别的区分)。考虑到这些困难,保险公司通常以两种不同的方式承保:①职业失能(occupational disability)。在此情形下,被保险人因残疾而不能再履行其本来职业的任务时,保险人给付保险金。多数失能收入损失保险都属于这种情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保险人因残疾而不能从事与其教育背景、业务受训或者工作经验具有合理适应性的任何职业时,保险人才给付保险金。

实务中比较常见的是将上述两种承保方式结合起来,比如在保险期间的第一年或/和第二年按照职业失能方式承保,在此后则按照普通失能方式承保。此外,保险公司通常会对“失能”进行界定,比如曾有一些保险公司在保险单中约定须被保险人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美国多数法院认为失能是指长时期、不确定期限的失能而言。

2.收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗

在收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗,以治愈其残疾?这也是失能保险所面临的疑难问题。美国第七巡回法院在1987年hellerv. the equitable life assurancesociety of theu. s.案中,以保险合同并未以约定向被保险人施加此义务为理由,认为被保险人并无进行高风险治疗之义务,保险人也不得以被保险人接受治疗作为其继续给付保险金之条件。[5]507然而,法院并未解决这样一个问题:保险人是否能以合同约定形式向被保险人施加接受治疗之义务?按理而言,保险人可以合理要求被保险人进行一些常规的、低风险的医疗护理。但在另一方面,基于公共政策的考虑,被保险人的合同权利似乎不应受到此类条件之限制。然而,从减损义务角度而言,被保险人又似乎理应负有治疗义务。

3.事实上失能与法律上失能的区分

在失能收入损失保险中,还必须对事实上失能( factualdisability)与社会上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出区分。事实上失能,是指被保险人因疾病或者意外事故而失能。社会上失能是指社会意义上的失能,其典型案例是1934年纽约州gates v. prudential insurance co.案。[5]508在这起保险纠纷诉讼案中,被保险人是伤寒病菌携带者,这意味着其并非伤寒病患者,也没有在工作中因此受到身体损害。但他携带有伤寒病杆菌,因此被纽约州法律禁止继续从事其挤牛奶和加工牛奶之本业。若不是通过实验室检查,被保险人根本不会知道自己是伤寒病菌携带者。法院认为,基于公共卫生安全之考虑,被保险人被禁止从事其本业,此为社会意义上的失能,不同于保险合同约定的身体上失能。类似的推理在1997年内布拉斯加州dang v.northwesternmutuallife insurance co.案中也被采纳。[5]507在该案中,被保险人为外科医生,感染了乙肝病毒,因此非经病人知情同意不得进行一些手术操作。法院认为,被保险人并非保险合同约定的完全或者部分失能,因为其身体机能还能从事其职业活动。

在上述案例中,法院的观点似乎过于严厉。被保险人非正常状态的不健康致使其不能从事本业,而这种情形并不存在道德风险,被保险人并不会虚假捏造此类失能事实而骗取保险金。对于法院基于保险单的字面意义进行推理从而得出的上述结论,从被保险人的合理期待而言,应该是可以抗辩的。

参考文献:

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[3]　王绍光.中国公共卫生的危机与转机.人与医学2003[eb/ol]. [2007- 02-13].

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[关键词]人口老龄化；长期护理保险制度；分析；启示

[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189

1引言

截至2015年年底，我国60岁以上老年人口已超22亿，高龄老人和失能老人数量也在大幅增长，其中失能和半失能人数超过4000万，需要被长期照料、看护。失能老年人的护理问题，既关系到老年人的生命尊严和生活质量，又关系到传统文化传承和社会的和谐稳定，需要国家和全社会高度重视。由于家庭结构小型化，人口流动和妇女就业比例扩大，通过家庭成员抚养来解决失能老人护理的传统方式已经难以为继。据有关部门统计，我国城乡老年空巢家庭超过50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至达到70%。随着第一代独生子女进入老年，老年空巢家庭将进一步增多。“四二一”家庭模式的普遍化使得中年人要承担照顾老年和幼年儿女的双重责任，压力巨大。因而，通过构建护理保险制度来应对“未富先老”的挑战就显得越发重要。本文通过分析国外长期护理保险制度的经验，以期对我国在探索试点阶段有所启示。

2长期护理保险概述

长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。[1]分为商业保险和社会保险两种存在模式。

3国外长期护理保险制度

31美国

美国的长期护理保险为商业保险模式，产生于20世纪70年代，任何年龄段的人都可以自愿购买长期护理保险，但以老年人为主，且健康状况差的人一般不能投保。被保险人在任何地方（除医院急病治疗部分外）因接受各种个人护理服务而发生的护理费用，都可以得到保险赔偿。保险费率是以投保时被保险人的年龄为标准计算的，按照均衡保费的方式收取。对于老年人和低收入家庭，保费分别有老年医疗辅助计划（Medicare）和低收入家庭医疗补助计划的支持（Medicaid），[2]减轻了消费者的个人负担。投保人可以个人购买长期护理保险，也可以单位团体购买，即由雇主为雇员购买。保险项目包括护理机构护理、社区护理和家庭护理，鼓励居家护理，给予选择在家庭的环境下接受护理服务的被保险者更多的福利。同r可以使被护理的老年人得到更好的精神慰藉，减轻被护理者家属的精神负担和经济负担，有利于节省社会护理服务资源以及提高护理机构的利用效率。但保险项目规定了给付期和每天的最高支付限额，并且通常有一个几十天的等待期。保险金的给付以现金给付为主，充分考虑到通货膨胀的因素，执行“通货膨胀保护”条款；此外，辅以“管理式看护”给付，避免道德风险。总体来说，美国的长期护理保险主要是面向高收入人群，低收入人群虽有低收入家庭医疗补助计划，但还是难以承受商业护理保险，所以，其覆盖面较窄。

32德国

德国的长期护理保险是先有立法后有制度实施。1994年颁布了《护理保险法》，1995年1月1日正式生效。此后在实施过程中，于2007年10月出台《护理保险结构性继续发展法》，[3]进一步完善护理保险制度。保险模式采取“护理保险跟随医疗保险”的原则，强制参加保险，同时要求购买商业保险的人至少参加一项护理保险，使得近90%的德国人口被德国社会长期护理保险计划覆盖，同时，有约9%的人购买了商业长期护理保险，体现了德国长期护理保险的广覆盖性。

其保费采取的固定保费制，与收入无关，给付方式为现收现付制，提供货币形式或实物形式的给付，不以被保险人的需求为导向，是事先规定好的。保费根据不同人群采取不同的支付方式，保费的缴纳和给付的形式，体现了社会互助原则和人性化原则，体现了社会保险的制度内互济原则，具有鲜明的收入再分配功能，有利于维护社会公平。

保险项目包括家庭护理和住院护理，其中，家庭护理分为家庭自配人员护理、护理机构上门护理和两者兼有三种形式，[3]且住院护理的申请标准较为苛刻；另，护理服务分等级，分为中度护理、重度护理和最重度护理，不同级别的护理，护理员与患者比不同，以保障被护理者享受到高质量的护理服务。

33日本

日本的长期护理保险制度采用的社会保险模式，亦是先有保险法再配套相关制度实施。于1997年12月通过《护理保险法》，2000年4月1日开始实施。[4]

被保险人分为两类：第一类为65岁及以上的老年人；第二类为40岁到64岁的中老年人；保费的收取也不同，第一类人的保费与收入有关，1年的金额高于18万日元，直接从相应的支付年金中扣除；低于18万日元的，根据市町村发出的缴费通知书各自以转账等方式向市町村有关部门缴纳。第二类人在缴纳医疗保险费的同时一并缴纳护理保险费。

保险给付主要是实物给付，即为被保险者直接提供护理服务，“保险金”给付为辅。其护理服务的内容十分广泛，分为居家服务和设施服务两大类，包括医生、看护人员上门进行访问护理；接送老人去日间护理设施或保健设施进行康复训练；以及出借轮椅、特殊床等福利用具等三大部分。对保险给付的申请必须经过严格的审核程序，且每半年要重新接受一次专家认定。

被保险人在享受护理服务即实物给付的同时，还要再支付10%的护理服务费用，另外90%的护理服务费用由公费和被保险者缴纳的保险费负担，各占50%；其中，公费负担部分由国家、都道府县和市町村分别按2∶1∶1的比例共同承担，[5]减轻了中央和地方的财政压力；这种费用负担机制充分体现了社会和个人共同负担的原则。

4启示

41保险模式

根据我国的国情，借鉴德国和日本的长期护理保险模式，笔者认为我国的长期护理保险可以采取“职工、居民护理保险跟随医疗保险为主、商业护理保险为辅”的模式。其中，“职工、居民护理保险跟随医疗保险”模式按照国家“保基本、强基层、建机制”的原则强制实施，商业护理保险自愿参加。

411人口老龄化的速度、绝对基数大决定其必要性

我国是在“未富先老、未备先老”的社会背景下步入老年社会的，老龄人口呈现高龄化、独居化的特点，面临老龄化速度快、老年人口绝对基数大，失独、失能老人不断增加的困难，这使得需要长期护理服务的老年人迅速增加。而社会竞争的压力、家庭结构的变化又使得传统家庭护理功能逐渐削弱，护理费用逐年上涨，亟需建立长期护理保险以分散风险。故建议采取在职职工缴纳医疗保险费的同时缴纳护理保险费，退休职工从退休金中扣取相应的护理保险费，以解决需要长期护理保险的护理费用及费用逐年递增的问题，体现了保险的大数法则和社会互济原则。

412我国的经济发展水平决定了现有的模式设计

长期护理保险制度涉及养老和医疗等保险领域，是一种交叉的保险制度，关系到社会的稳定和经济的可持续发展。国外长期护理保险制度的实践经验是建立在人口老龄化和经济高度发达基础上的。我国目前的经济发展水平各地不均衡，城乡、地区差异较大，老年护理需求的复杂，决定了护理保险的内容和形式应具多样性，要与当地的经济发展水平相适应。职工、居民护理保险跟随医疗保险只能解决基本的护理服务，对一些经济发展水平较高、市民保险意识强、护理需求较大的被保险人，商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求，且可以借鉴美国商业护理保险模式的成功经验。

42筹资方式

对“职工、居民护理保险跟随医疗保险”形式的长期护理保险，建议根据调查和数据测算，采取“以收定支、收支平衡”的原则，由政府、企业、个人共同负担的费用机制。费用征集形式与医疗保险相同，职工以工资总额为缴费基数，按一定比例征集；居民按一定数额缴纳护理保险费，政府、地方财政给予适当补贴。商业护理保险根据不同年龄的疾病风险进行精算，制定适宜的保费。

43保险责任和给付方式

根据长期护理保险的定义，保险责任可界定为被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要接受长期的康复和支持护理所产生的护理服占捌浞延谩

目前我国的长期护理保险产品，均采用固定金额的现金给付方式（如定额包干），既不考虑实际护理费用的发生额，也不允许被保险人选择提供护理服务，这种“一刀切”的给付方式，不仅使产品的技术含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事实上，实际发生额给付方式，可以一定程度上减少道德风险的发生，而直接提供护理服务可以节约总体护理费用开支，缓解资金筹集的困难。所以，建议给付方式为对产生的护理服务费用进行现金补偿；设立居家护理、养老机构护理、医疗机构护理三种类型，供参保人选择；规定起付金额、最高支付金额和分担比例，以增加参保人的费用节约意识，降低道德风险。另外，患者的失能程度决定着护理服务的强度、时间和花费。建议设立失能等级鉴定和护理服务等级评定标准，针对不同护理类型，在不同身体条件下设置不同的照料要求和待遇，即制定差别化的待遇报销政策，同时鼓励居家护理，在政策上给予一定倾斜。商业护理保险在设计给付时，增加通货膨胀保护条款。

44加快护理保险立法

德国、日本均为先有护理保险立法再有制度实施，美国是在长期护理保险制度实施的过程中逐步形成护理保险法，对制度不断加以完善。我国的长期护理保险制度也不例外，要在现行试点的基础上，尽快建立《护理保险法》，以规范长期护理保险制度的运营和管理，切实保障参保人的利益。我国2006年出台的《健康保险管理办法》将长期护理保险与疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险并列为健康保险的四大险种，这是我国法律首次将护理保险作为独立险种进行界定。但这是以商业保险的形式进行界定，不包含笔者建议实施的“职工、居民护理保险跟随医疗保险”为主的社会保险模式。

45加强护理机构、护理人员的培训

长期护理保险制度的实施需要大量的护理机构和护理人员，护理人员或者要具备专业的护理知识，或者要具备基本的护理水平，目前的护理机构、护理人员远不能满足护理保险市场的需求。应鼓励社会资本建立护理机构，由劳动技能培训部门进行护理机构、护理人员的培训，以满足市场需求。这一举措亦将有利于促进养老服务产业发展和拓展护理从业人员就业渠道，有利于增加人民群众在共建共享改革发展成果中的获得感和幸福感。

参考文献：

[1]荆涛长期护理保险研究――中国未来极富竞争力的险种[M].北京：对外经济贸易大学出版社，2006：10

[2]韦公远美国的长期护理保险[J].保险天地，2006（7）：48

[3]丁纯，瞿黔超德国护理保险体制综述：历史成因、运作特点以及改革方案[J].德国研究，2008，3（23）：47

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关键词：经济收入;长期护理保险;影响分析

一、问题的提出

我国第一部老龄事业发展蓝皮书―《中国老龄事业发展报告（2013）》，截至2012年底，我国老年人口数量达到1.94亿，比上年增加891万，占总人口的14.3%。老年抚养比从2012年的20.66%上升到2013年的21.58%，推动社会总抚养比从2012年的44.62%上升到2013年的45.94%。全国老龄办副主任吴玉韶指出“老年人口的高龄、失能和空巢化将进一步加剧应对人口老龄化的严峻性和复杂性”[1]。目前我国失能、半失能老人的数量在不断增加，需求在不断增长。而许多家庭对老年人护理费用支出没有提前的安排，如遇老人突发意外，激增的护理费用会很快把家庭财产消耗殆尽。目前我国没有建立完备的长期护理保险，无法从容应对日益增大的护理压力;要改变这一现状，需要对长期护理保险进行深入研究，以解决老年人长期护理的难题。在影响长期护理保险的各项因素中，个人经济收入显得尤其重要，西部经济发展相对滞后的地区更为明显，本文就这一问题进行研究，旨在促进长期护理保险早日建立。

二、定义界定和数据来源

1.定义界定

关于长期护理，戴卫东教授在《中国长期护理保险制度构建研究》一书中，结合美国健康保险学会（HIAA）和世界卫生组织（WHO）对长期护理的界定，并根据我国国情，给出的定义是：由于患有慢性疾病或处于心理、生理伤残状态而导致生活不能自理或半自理，在一个较长的时期内，需要依赖别人的帮助才能获得最大程度满足的个人，为其提供的医疗和日常生活总服务的总称[2]。本文采纳这一定义。

长期护理保险（Long Term Care Insurance），顾名思义，就是对长期护理服务进行补偿的保险。根据美国健康保险学会（HIAA）的定义，长期护理保险是指为消费者设计的，对其在接受长期护理服务时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障的保险。它于20世纪70年代产生于美国，1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度，随后，奥地利、德国、法国、英国、日本等国家也相继建立了长期护理保险制度[3]。

2.数据来源

本文采用的数据是重庆大学和南京财经大学的学生利用2013年暑假期间在全国范围内进行的问卷调查，本文从这些调查中抽取了重庆、贵州、四川、云南、陕西、甘肃等西部省份的数据，同时，课题组成员到农村、街道社区、养老院进行调研并对老人进行较为深入的访谈;并从走访了部分地区的村委会、居委会、民政局，对相关工作人员进行了深度访谈，获得部分地区的相关养老资料。对于问卷调查所获得的数据，本研究运用spss18.0进行处理。对抽取的1540份进行了处理，剔除掉重要变量缺失的样本，本文使用的样本量为1491份。

三、调查对象的购买意愿

调查显示，广大群众对护理保险还很陌生，83%的人不了解什么是长期护理保险，了解和较了解的仅占15%;愿意和较愿意购买长期护理保险的占42%。在没有其他优惠条件的情况下，仅有不到一半的人表示愿意购买。主要原因是不了解护理保险（31%）、经济不宽裕（29%）、指望子女照料（20%）、不相信护理保险（13%）、不相信他人（7%）;（参见图2）。

四、个人收入对购买长期护理保险的影响分析

1.无购买意愿者经济状况

调查显示，因经济状况不宽裕而不愿意购买护理保险的比重较大，本文选取“个人月收入”和“家庭年收入”这两项指标对其经济状况进行测量。

统计数据显示，许多西部省份的最低工资标准均在1000元左右，所以本文把1000元作为经济条件是否宽裕的标准。对不同购买意愿者经济情况进行方差分析，发现均存在显著性差异，其中表示不愿意购买者的经济水平最低，52.3%的调查对象个人月收入低于500元，49.7%的人家庭年收入低于1万元;这两项经济指标表明，大部分不愿意购买长期护理保险者经济条件不宽裕，均达不到最低工资水平，这些收入维持家庭的开销尚且困难，更不可能用于购买其闻所未闻的护理保险;经济情况是影响护理保险购买意愿的决定性因素。

2.有购买意愿者经济状况

调查显示，愿意购买长期护理保险的人中，个人月收入低于500元的共有127人，占20%;家庭年收入低于1万元的有121人，占19%;个人月收入在1000元以上的占65%，家庭年收入在1万元以上的占79%，对比可知，选择愿意购买护理保险的人中，大多数人经济条件较好，只有小部分经济条件较差，说明大部分调查对象在经济条件宽裕的情况下才选择愿意购买长期护理保险，这一结论与上述“不愿意购买护理保险者经济状况较差”互相验证。图5与图6数据表明，大部分愿意购买护理保险者个人月收入集中在1001-5000元，家庭年收入集中在1-5万元，因为这部分人虽然经济不太紧张，但是没有富裕到足够保障他们的老年生活的程度，需要购买保险来保障未来可能发生的护理需求;而随着收入的增加，愿意购买的人数比例减少，一是因为这部分人数量不多;二是因为这部分人有足够的经费保障老年生活，所以购买的护理保险的热情不高。

3.个人收入对护理保险缴费标准的影响

社会保险是以保障人们的基本生活为导向，而商业保险则是以盈利为导向;但无论哪种保险，其资金来源都需要依靠个人部分或者全额缴纳;由于老年人护理风险系数比较高，而且承保的一般是高额的护理费用，所以其保费会比较高，这对于一般收入家庭是难以承受的[4];护理保险的资费标准还直接受个人和家庭经济状况限制。运用Pearson相关性检验方法，对护理保险资费标准与个人月收入、家庭年收入之间的相关性进行检验分析。

得出皮尔逊相关系数分别为0.452和0.429，且均在0.01水平上达到显著，（参见表1）个人月收入和家庭年收入与购买护理保险的资费标准存在正相关关系。说明个人和家庭收入会直接影响护理保险购买的标准，经济条件越好的个人越愿意购买长期护理保险，而经济条件越差的购买意愿越低。近年来，随着个人收入水平的不断提高，社会工资水平亦不断增加，这导致经济收入较低或者没有固定经济收入的老年人不敢奢望去缴纳高的费用。从重庆市某福利院接收非三无老人的照护收费标准可以看到，这个处于中档福利院的收费标准也是中低收入的老人难以承受的。（参见表2）

从上表中看到，介助、介护老人的基本收费加上备注中的水电费、伙食费、洗衣费等，即使身体不需治疗、不产生医疗费用，至少每个月需缴纳的最低费用为1800-2900元之间。通过查阅近三年的重庆市普通居民收入情况看出，一般居民的收入并不高（参见表3）。

从表2和表3的数据对比可见，城镇居民家庭人均可支配收入基本上不够支付需照护老人的入院护理费用;而农村居民的人均纯收入则连自理老人入院每月的基本费用都无法达到。入住养老机构会产生更高的费用，当前普通居民的收入水平，想要入住条件稍好而费用较低的养老机构较困难。根据表2中的皮尔逊相关性检验的结果，只有在有一定经济基础上提前购买护理保险才是缓解养老护理压力的唯一良策。

五、结论

1.护理保险的建立可以很好应对老年人生理机能衰退的客观现实。在老年人身体机能衰退不可避免的情况下，参加长期护理保险可以减轻家庭成员精神上和经济上的沉重负担，同时在自己有护理需求时能及时得到周全的照料，给晚年生活提供有力的保障[6]。

2.个人收入的高低与护理保险的建立有密切关系。一般情况下个人收入与购买护理保险呈正相关关系。个人收入高购买护理保险的意愿越强;个人收入越低购买意愿越弱，说明现阶段大量低收入的人群购买力很弱，甚至无力购买。政府需要考虑在推动建立护理保险时给予个人适当的补贴;个人收入还对缴纳护理保险标准有密切的关系，这一现状使建立护理保险处于两难境地，高额的保费标准虽然在一定程度上可以维持护理保险运转，但进入的门槛较高会导致参保的人数相对降低，将影响护理保险的全面建立;低额的保费标准则导致保险收入少，不能实现大数法则，使护理保险无法运转，也影响护理保险的建立和健全;可见，护理保险费的过高或过低最终都不能实现保障普通人群的护理服务。如何摆脱两难境地，制定恰当的参保缴费标准是建立护理保险制度急需解决的问题。

3.拓宽筹资渠道是建立长期护理保险的关键。老年人的长期护理有时间长、费用高的特点，需要筹集巨额资金才能建立护理保险，单靠个人和政府筹集资金难以解决全部护理费用，必须多渠道筹集资金才能实现长期护理保险的建立和持续运转。

六、建议

1.合理设置护理保险的缴费标准为建立长期护理保险提供可行的条件。鉴于我国地区间的巨大经济社会差异，设置多层次有弹性的缴费标准，使不同经济状况的个人有多种选择，只有通过灵活的缴费标准才能吸引更多的人参加护理保险。

2.扩大宣传范围提高长期护理保险的知晓度。我国长期护理保险的开展相对较晚，2006年中国保监会颁布的《健康保险管理办法》首次将长期护理保险定义为一个新的保险险种。鉴于民众对其了解的缺乏，很有必要加强对长期护理保险的宣传力度，可考虑先在经济条件较好的大城市开展相关业务，用实际效应广泛宣传，然后再以点带面，全面覆盖。

3.采取社会保险与商业保险相结合的形式建立护理保险。总的来说，社会养老保险是解决人民的生存问题，商业养老保险是解决人民的生活问题[7]。基于我国居民对长期护理保险的认知度和认可度不高，特别是商业长期护理保险保费较高，非一般人能够承受。应积极借鉴外国经验，第一，商业保险公司进行长期护理保险的市场化运营，明确商业保险的经营目标。商业保险公司及时调整经营目标，在保险险种设计上实行灵活的经营策略，实现薄利多销，将社会上需要保障的中低阶层收入的群体纳入到商业保险中来，扩大保险范围。第二，构建共有的信息平台，简化办理手续。可以采取委托经营模式，由政府和商业保险公司共同进行管理部分保险业务。双方共建信息平台，共享信息资源，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。[8]第三，采用政府、雇主和个人三方和多方参与的方式积极推动长期护理保险的建立。在商业保险公司积极筹备的同时，政府给予参保人适当的补贴，还应通过减免税收等政策引导企业为员工出资参保，社会各界也为参与建立长期护理保险出资出力，只有全社会共同努力才能促进护理保险的早日建立。

参考文献：

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[6]李姗.老龄化背景下的长期护理保险制度研究[D].东北师范大学，2013.

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[关键词]商业健康保险，专业化经营，风险控制

健康保险需要进行专业化经营，这一点已在业内达成共识。如何进行健康险专业化经营应该是目前值得探讨的重要问题。

所谓“健康险专业化经营”是相对健康险兼业经营而言的，即是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部，利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康险并对其进行单独核算。实现我国商业健康保险的专业化经营，主要包括：树立专业化经营理念，采取专业化组织架构，培养专业化人才队伍，制定专业化管理制度，建立专业化信息系统，进行专业化产品设计，提供专业化客户服务。

一、树立专业化经营理念

专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。

二、采取专业化组织架构

专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。

事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。

当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。

三、培养专业化人才队伍

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。

四、制定专业化管理制度

一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。

二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。

三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。

四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。

五、建立专业化信息系统

专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

六、进行专业化产品设计

目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。

车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。

七、提供专业化客户服务

健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。

专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。

[参考文献]

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[关键词]产品创新；服务创新；渠道创新；管理创新；技术创新

中国保监会主席吴定富在2007年全国保险工作会议上指出，“保险业发展的实践证明，每一次大的创新，都会带来发展的一次飞跃。必须进一步弘扬创新精神，拓展创新思路，提高创新能力。”按照监管机构建设创新型行业的精神要求，担负起企业自主创新主体的角色，是大型寿险公司在“十一五”时期实现科学发展面临的一大考验，是时代赋予的历史责任，也是公司在新的发展时期的战略机遇。随着大型寿险公司进入整合转型的发展时期，公司整个运作效能和运行状态都要发生质的变化，先发优势要得到进一步巩固，服务和谐社会的能力需要进一步增强。为实现上述目标，大型寿险公司需集中精力在多个领域有所作为。

一、以产品创新体现差异化策略，不断满足日益增长的保险需求

(一)产品创新为养老、医疗和教育等保险需求服务

我国潜在的保险市场需求量巨大，可以用天文数字来展望。然而回到现实生活中，会发现居民在养老、医疗和教育等方面的保险需求，其转化通道并不十分顺畅。大型寿险公司解决保险供需矛盾的关键，是真正从消费者需求的角度出发，围绕国家宏观经济政策和产业政策调整，根据市场需求和公司中长期发展规划，对产品创新进行全局安排，赋予具备条件和有明确需求的省市分公司以市场研发和产品前端与基础性开发的职责。基于监管机构新颁布的寿险生命表，针对不同地域、不同目标群体，开发各具特色的与养老、医疗和教育等需求直接相关的保险产品，尽快扭转目前市场上普遍存在的产品同质化局面，以产品差异化策略满足最广大人民的保险需求。

(二)产品创新为消费者多元化需求服务

城市居民作为一个庞大的消费群体，其风险保障意识和投资意识都较强。满足城市居民的保险需求，须重视探寻部分群体的特殊需求，充分了解消费者手头富余资金的投向和资金消费习惯及方式。面对老年人日益增多急需照顾的实际，要开发长期护理保险系列产品；鉴于金融理财产品对寿险产品具有重要的替代作用，要开发并定点投放一些与金融产品互补或相互匹配的资产确定型产品。要充分预见日益庞大的互联网用户购买保险产品的前景，开发适应网络客户多元化组合险种需求的创新产品等。大型寿险公司的产品创新需要其他环节配套跟进，尤其需要依托合适的销售渠道和路径，去渗透大众客户和中高端客户这两个不同的客户群体。

(三)产品创新为社会主义新农村建设服务

大型寿险公司有足够的实力和充足的资源，全面实施巩固城市、拓展“两乡”的发展策略，在传统领域保持并扩大优势，并且在新兴区域市场中有所作为。在建设社会主义新农村的实践中，大型寿险公司一方面要继续在“两乡”提供适合普通农民需求的人身保险，完善与新型农村合作医疗相配套的健康保险产品，同时有针对性地推出适合村干部的养老保险、适合农民工的综合意外伤害保险以及重大疾病保险的农村版等系列产品。另一方面要在提供保险服务的同时，为农村客户提供一些农业基本知识乃至实用知识和技术，要与农民共同切磋，找到双方都满意的服务领域，让广大农民感到大型寿险公司不仅能提供风险保单，还能真心实意为他们的生存和发展问题着想，为解决“三农”问题提供配套服务。

二、以服务创新为客户创造价值，积极回报社会公众

(一)服务理念创新为客户再创价值

人寿保险是典型的服务行业，寿险产品在多数情况下，都需要为客户提供终生服务。目前大型寿险公司拥有几千万份有效的个人和团体人寿保险单、年金产品以及长期健康险保单，这意味着要为近亿人提供保险服务。服务理念创新首先要求把服务当成保险产品不可或缺的组成部分，提升服务品质，积极回报客户。不仅着眼于通过服务创新满足客户具体的需求，还应把服务创新放在“通过服务再创价值”的层面来考虑。客户忠诚度的培养要以为客户再创价值为前提，要不断满足乃至创造客户的保险需求，充分提供其所应享有的保险保障，与客户建立长期的双赢互惠关系。

(二)服务体系创新立足客户关系管理系统建设

目前大型寿险公司在服务体系和手段方面，与现代企业管理所要求的客户关系管理服务仍有一定差距。构建客户关系管理系统(CRM)，首先需要建立一套比较完整的客户信息数据库和行之有效的数据挖掘系统，通过客户服务的规范化、标准化和程序化，最终把CRM建设成一个电子化的一体化营销中心。要逐步将客户服务热线系统建设成为功能强大、技术先进和服务完备的客户服务平台，提高客户的满意度和信任度。通过提供高附加值服务，赋予保险相关产品更多的附加值。比如，在开展人身意外伤害保险业务时，可以与银行和医疗机构协作，为保户提供保险卡等方式，当客户不幸遭遇意外事故，可以凭保险卡直接入住医院等。

(三)两核信息收集和服务模式创新立足提升客户服务品质

多年来，大型寿险公司对客户的核保核赔信息收集和服务，主要依靠医院等保险业外部机构，这种模式不便于保险风险控制，也不利于提升客户服务品质。为此要积极探索新的医学核保第三方专业信息服务模式，实现核保信息收集、处理、集成、传递和分析高度专业化，通过上门服务、快速出单等方式节俭成本，实现全国范围统一、独立、安全，为客户提供高品质的服务和一流的客户体验。

三、以渠道创新再创销售佳绩，促进寿险业又好又快地发展

(一)整合销售资源，扩大保险覆盖面

经过多年的发展和探索，大型寿险公司已建立起相对完善的销售渠道。下一步渠道资源创新的基本点是着眼于“大营销”理念，有效整合销售资源，充分开发客户资源，基于交叉销售方式，有效推广职场营销，整体布局一体化营销模式，适时推出综合拓展销售人员管理办法，重点构建综合销售体系框架。在公司积极均衡发展战略的总体框架下，探索现有营销渠道联盟策略的实现方式和具体路径。同时要有计划、有目的地参与政府推动下的有社会影响的活动，参与社会团体组织的多种经济文化活动，借助社会力量开展保险业务，扩大保险的覆盖面和影响力。

(二)探索新型销售方式，提高业务运行效率

寿险产品的销售方式是一定历史阶段的产物，将随着内外部环境的变化而不断演变，市场的多样性和多变性也决定了销售模式的多重性。随着我国电信业和电脑网络等高新技术的快速发展，直复营销等新型销售方式将呈现越来越大的发展空间。与传统的个人、团体直销和中介等渠道不同的是，直复营销采取一种与客户不见面的方式，直接利用电话、网络、电子邮件、信件、电视、数据库等开展业务。大型寿险公司探索电话行销方式，要重视开发电话访问名单、健全组织体系、完善信息支持系统和明确产品策略等关键环节。探索互联网销售保险产品方式，则要重点解决好制约电子商务发展的网络安全和系统稳定等关键问题。

四、以管理创新铸造卓越品质，朝着国际顶级寿险公司的目标努力

(一)构建面向未来的运营新体系

境外上市以来，大型寿险公司从过去注重保费总量增长转变为更注重效益、注重可持续发展，这就需要公司在内部管理体系上不断实施管理领域的创新。今后要充分发挥规模优势，在业务集中和网络管理等方面建立并逐步完善集中化、低成本的运营管理模式，形成层级明确、管理有效的后援保障机制及客户服务平台，依照流程改造成果，开发并及时运用新一代核心运营系统，提高业务处理和业务管理效能。总之，要以“规范经营、诚信服务”为根本宗旨，以客户为导向，以统一标准、规范操作为手段，以运营架构的扁平化为依托，实现运营体系的集中与管控，建设一个国内领先、管理规范、服务高效、快速应变、持续改进、具有前瞻性的符合ISO标准的现代化运营体系。

(二)创建开放式管理系统

大型寿险公司要围绕拆除壁垒、资源共享，建立开放式的管理系统，大胆地对现有管理体系进行整合，为产品、服务、渠道等领域的创新提供配套支持。系统地引入现代管理方法，以信息技术为手段，促进管理效能的整体提高，贯彻国际管理体系标准，开展全面质量管理活动。要树立管理创新的工作目标，通过对资金流、信息流、物资流的优化整合，对经营管理活动实行全过程、全系统的动态控制，全力打造“数字化寿险公司”。要落实实现管理改革目标的资源，选择适当的管理创新时机，制订周密的管理创新方案，实现管理领域中由模仿创新向持续自主创新的重要跨越。以国际一流保险公司为标杆，比肩全球最优秀的保险企业，努力成为保险管理领域卓越品质的创造者。

五、以技术创新打造核心竞争力，提升科技应用水平

(一)建设以客户为导向的技术创新体系

面对现代科学技术日新月异的发展，大型寿险公司在引进先进科技的过程中，必须切实抓好消化、吸收和再创新工作，占领发展制高点，在更高起点上推进以客户为导向的技术创新体系。要加大关键职能领域的科技投入，建立以客户为导向的开放式适应性IT架构。通过技术创新为公司产品、销售和服务提供高科技支持。就目前情况而言，大型寿险公司与银行、邮政等机构进行资源整合的创新空间十分可观，要借助电子网络技术，建立适应国内银行比较完善的结算系统要求的、功能强大的数据管理系统和较高自动化水平的业务系统，力求保险网络与银行结算网络触通，实现公司业务拓展和客户维护与银行业务发展的共赢。

(二)及时有效地运用新科技成果

技术创新是大型寿险公司发展的“永动机”，技术创新的最终价值必须通过及时应用来体现。新技术革命的出现及其在金融保险业的应用，成为促成寿险公司自主创新的外在动力。保险业务的电子计算机化和通讯设备现代化，已经为技术创新提供了物质保证。下一步要借助最新科技成果，及时解决公司在信息化建设中所面临的问题，突破技术应用的多种瓶颈，为公司全面、协调和可持续发展提供强有力的科技支撑。

六、完善激励和约束机制，构建和谐共赢的内外部环境

(一)完善绩效激励体系

激励机制在公司治理建设中曾经而且还将扮演非常重要的角色。创新与现代企业制度相适应的绩效激励体系，既要吸收借鉴国际先进的绩效激励理念，又要充分考虑国情和司情；既要注重维护股东利益，又要充分考虑公司自身利益和员工利益；公司高管的相当一部分收入都要与公司的经营情况和个人绩效评估结果直接挂钩；员工岗位调整和职业发展都与个人绩效评估结果挂钩。通过推进绩效激励体系改革，将股东的期望、董事会的要求和外部市场的压力及时传递到公司的每个层级、每位员工，使公司始终处于激活状态。要不断完善公司治理结构，建立依法合规、运作高效、相互制衡的公司治理机制，形成战略、绩效、薪酬、投资的管理体系，构建职责明晰、精简高效、有效防范风险的组织架构，建设勇于开拓、富于创新、坚强有力的经营管理团队。从制度层面保证经营管理的高效率和高效能，实现股东、公司和员工价值的统一，体现与外部环境和谐共存的成长氛围。

(二)健全内在约束机制