大病保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇大病保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

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医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

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根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的，以免由于经济原因使治疗受到。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的，对同一疾病的有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、、制药、等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

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一、扎实推进五项改革

一是推进医疗保险管理体制改革。按照“统一管理、分类核算、全市统筹”的基本思路，进一步整合和理顺基本医疗保险、新农合结算经办机构，力争全市实现职工医保、居民医保、新农合统一结算经办机构，最大限度方便群众，提高工作效率，降低运行成本，提高基金使用效益。二是推进医疗保险付费方式改革。在职工医保、居民医保及新农合全面推行医保付费方式改革。按照“医保经办机构、定点医疗机构双方共管，风险共担”的原则，住院医疗费用结算采用"次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理"的结算办法，次均定额预付后，经年底指标考核计算后，根据统筹基金支付能力支付差额部分。三是推进普通门诊统筹改革。完善门诊就医补偿政策，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，降低住院率，城镇职工普通门诊统筹起付线为1200元，1200元到3000元部分由统筹基金按规定标准支付。城镇居民门诊统筹与新型农村合作医疗门诊统筹接轨，不设起付线，每人年封顶线400元。四是推进医保周转金拨付制度改革。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，缓解定点医院资金周转压力。五是推进医保举报奖励制度改革。市、县两级财政部门设立举报奖励资金，鼓励单位和个人对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医疗保险违规行为进行举报，经查实后予以奖励。

二、严格强化五项管理

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《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。

建立监督机制，确保基金安全

医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。

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摘 要 《社会保险法》的颁布实施，是我国人民政治、经济和社会生活中的一件大事，在民生事业发展和促进社会保障公共服务方面具有重大意义。《社会保险法》是促进社会和谐的重要保障，医疗保险基金征缴有法可依、有法必依、依法执行，充分发挥社会保险制度这个“安全网”和“减震器”的作用。

关键词 保险法 民生事业 基金征缴 有法可依

一、唐山市基本医疗保险基金征缴概况

医疗保险改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。由此，历年来社会保险制度的制定，关于基本医疗保险费的征缴范围，基本涵盖了国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，逐步扩面至灵活就业人员、城镇居民、农民。

医疗保险基金收支平衡,是医疗保险制度得以顺利实施的根本保证。《社会保险法》充分考虑到了中国的国情，建立了多层次的医疗保障体系，并分别作出了不同的基金征缴规定。

（一）企业职工

《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》明确规定，“第七条基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费用之和的6.5%缴纳；职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按统计局统计口径确定。”；“第八条职工个人年工资收入超过统筹地区上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。新建单位职工的基本医疗保险费，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。”

（二）城镇居民

《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》“第二条城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民缴费相结合，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。”；“第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市、县（区）分别统筹。路南区、路北区、开平区、古冶区、高新技术开发区参加市本级统筹，执行本办法缴费标准和医疗保险待遇。其他县区根据各自实际，可调整缴费标准（不得高于市本级。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和医疗保险待遇，并制定实施细则。”

（三）灵活就业（含外来务工人员）

《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“灵活就业人员可根据自身实际，从下列两档缴费标准和待遇中任选其一。

A档：建立个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为8.5%，个人帐户划拨比例及待遇与机关企事业单位参保人员相同。

B档：不建个人账户。以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为4.5%，享受与机关企事业单位参保人员相同的门诊特殊疾病和住院待遇。”

二、惠民政策

《社会保险法》保障的是劳动者的福利权利，维护的是社会稳定与社会和谐，它构成了整个社会保障制度的核心。

1．《唐山市企业职工基本医疗保险管理暂行办法》“第九条进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。”

2．《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》“第十一条享受失业保险待遇的失业人员在领取失业保险金期间，可由失业保险管理机构为其办理医疗保险，享受失业保险期限记入缴费年限。”

3．“新农合”给了农民最实在的幸福，市卫生局按照《唐山市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，作为又一项惠民政策补充出台，全市新农合筹资标准从2009年的每人每年100元提高到140元，农民个人缴费仍为20元，各级财政补助由80元增至120元。

4．《社会保险法》第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

5．《社会保险法》第六章生育保险，第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

6．减免滞纳金，《社会保险法》第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。与之前管理办法加收比例“千分之二”比较相应减少用人单位负担。

三、以法律、法规保障政策实施，促进民生事业发展

《社会保险法》第十一章法律责任，明确规定“用人单位、社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

由于我国的社会保险改革还在进行之中，各地区发展的不平衡与社会保险制度建设的步伐不一，亦决定了我国的社会保险立法还不可能一步到位地走向完善。对一些现行法律中还没有规范清晰或者明确授权中央政府制定相应法规进行调控的事项，应当抓紧制定，以确保医保事业健康发展。

参考文献：

[1]郑功成.社会保障学――理念、制度、实践与思辩.北京:中国劳动社会保障出版社.2005.

[2]郑功成.医疗保障卷――中国社会保障改革与发展战略.北京:人民出版社.2011.

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一、目标与原则

以党的*精神为指导，以逐步实现人人享有基本医疗保障为目标，探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险遵循保障水平与经济社会发展相适应，兼顾各方面承受能力；坚持低水平起步，重点保障大病医疗，充分尊重群众意愿；以收定支，收支平衡，略有节余；家庭（或个人）缴费和政府补助相结合，缴费与待遇相挂钩的原则。

二、范围与标准

（一）参保范围

我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括少年儿童、在校学生（含中小学、职业高中、技校、中专学生）和其他非从业城镇居民，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）筹资水平

城镇居民参加基本医疗保险，以家庭（或个人）缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。

1、缴费标准。在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童每人每年70元；其他非从业城镇居民每人每年按*市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右缴纳（我市确定20*年的缴费标准为每人每年180元；20*年及以后各年度的缴费标准，由市劳动和社会保障部门按比例测算后确定并向社会公布）。

2、政府补助标准。低保对象、重度残疾的学生和儿童以及其他丧失劳动能力的重度残疾人员由政府全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，政府每人每年补助130元；在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助60元。

今后，随着经济发展和城镇居民医疗保险消费水平的变化，政府补助资金按*市人民政府调整后确定的标准执行。

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理、专款专用，接受同级财政、审计、监察部门的监督检查。

（三）医疗保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金中，90%左右用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分门诊大病医疗费用。10%左右用于城镇居民门诊医疗费用。

2、参保城镇居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间：在校学生为9月1日至次年8月31日；其他人员为1月1日至12月31日（20*年首次参保缴费的人员，可从办理手续次月至20*年12月31日止，作为一个医疗保险年度享受医疗保险待遇）。从20*年1月1日起，中途首次参保缴费的，从办理手续次月起开始享受医疗保险待遇；断保续保的，从办理续保手续3个月后开始享受医疗保险待遇。

3、参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定的比例报销。

（1）本市惠民医院、乡镇卫生院以及社区卫生服务机构家庭病床起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按60%的比例报销。低保人员在惠民医院（含惠民窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后，再按以上规定的比例报销。

（2）当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为200元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。

（3）转本市以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。

4、连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金报销医疗费用最高限额为30000元；连续缴费超过五年的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高限额为50000元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保重新计算。对封顶线以上的医疗费用，要探索大额医疗统筹办法。

5、参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗费用中，属于城镇职工医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40%的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10%，余下部分按有关规定报销。

6、参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：

（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的；

（5）计划生育费用；

（6）按有关规定不予报销的其他费用。

三、任务与步骤

（一）目标任务

在3年时间内，将本市应参保的城镇居民全部纳入医疗保险范围，20*年，参保率达到60%，争取达到70%；20*年，参保率达到80%；2009年，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。

（二）参保缴费

1、参保申报。城镇居民办理参保申请时，须向医疗保险经办机构提交户口簿、身份证和近期免冠1寸照片，其中，在校学生由学校集中到医疗保险经办机构办理参保手续；其他城镇居民必须以家庭为单位到医疗保险经办机构办理参保手续。低保人员、重度残疾的学生和少年儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，还须提交相关证件原件和复印件。

2、缴费核定。医疗保险经办机构对申请参保人员的资格进行审查后，符合条件的，发放《*市城镇居民基本医疗保险申报表》，参保人员填写后，医疗保险经办机构按身份类别核定个人缴费额度，并开具《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》。

3、个人缴费。参保人员持医疗保险经办机构开具的《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，到地税部门办税大厅缴纳当年度个人应缴的医疗保险费。

4、登记办证。参保人员凭地税部门开具的缴费凭证，到医疗保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险登记手续、领取《*市城镇居民基本医疗保险证》。（以下简称“医疗保险证”）

5、财政补助。医疗保险经办机构按半年度汇总城镇居民

参加基本医疗保险补助资金额度，经市劳动和社会保障部门审核后，送财政部门审批，将政府补助资金拨社会保障基金财政专户中的城镇居民基本医疗保险基金专户。

6、缴费记帐。医疗保险经办机构凭地税部门反馈的缴费

凭证和财政部门加盖公章的拨款凭证复印件记帐。

（二）实施步骤

1、20*年10月下旬。召开全市城镇居民基本医疗保险工作动员大会，对全市城镇居民基本医疗保险工作进行*排部署，全面深入地进行宣传发动。

2、20*年11月上旬。市劳动和社会保障部门建立健全医疗保险管理和服务机制，对基层卫生服务机构进行考核认定，对医疗保险网络信息平台进行改造升级；对医疗保险基层经办人员进行考核聘用和培训；建立和完善基础工作平台。

3、20*年11月中旬至2009年底。全面组织实施城镇居民基本医疗保险工作。到20*年底，完成全市城镇低保人员和城镇在校学生的基本医疗保险参保工作，逐步启动其它城镇居民基本医疗保险工作；到2009年底，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。

四、管理与监督

（一）加强医疗保险管理服务机构能力建设。由市劳动保障部门制订医疗保险管理服务建设规划，报市政府审批后组织实施。市医疗保险局具体负责自身经办能力建设、基层医疗保险服务平台建设，确保工作的正常开展。

（二）加强医疗卫生机构建设。市卫生部门要按照国家有关达标规定对所属的乡镇、社区医疗卫生服务机构制订建设规划，并会同市劳动和社会保障部门组织实施。

（三）加强城镇居民基本医疗保险网络信息平台建设。以市医疗保险局为网络中心平台，完善医疗保险经办机构业务网络，建设联接各基层医疗卫生服务机构的局域网络，做到日常业务网上操作、业务数据网上传输、参保信息汇总成库，为参保城镇居民提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。

（四）城镇居民就医实行定点医疗制度。市劳动和社会保障局根据有关规定对申请定点的医疗机构或乡镇、社区卫生服务机构审定，并及时将定点医疗保险服务机构名单向社会公布。逐步建立定点社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。低保对象就医应当首选惠民医院。治疗期转诊原则上由低到高，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。

（五）参保城镇居民在各定点医疗机构就诊，需持医疗保险证。住院医疗费用报销时，需提供出院小结、费用清单、收据以及转诊转院手续；部分门诊大病医疗费用报销时需提供处方和收据。

（六）参保城镇居民就医因本地定点医疗机构设备和技术原因需转往外地医疗机构诊治的，应由当地最高级别定点医疗机构提出建议，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转外地医疗机构诊治限于医疗保险经办机构确定的挂点医院。

（七）因急诊和重疾病需施行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院五个工作日内到医疗保险经办机构补办手续；临时外出和长期异地居住在外地医疗机构住院治疗的，应于入院治疗三个工作日内告知市医疗保险经办机构。

（八）定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。建立基本医疗保险不予报销项目和药品知情制度，未征得患者或其家属同意而发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。

（九）医疗保险经办机构应严格执行医疗保险的有关法律法规政策，定期向参保人员公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况。

（十）医疗保险经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。并按照定点医疗机构考评办法，定期进行考评。

（十一）医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保城镇居民有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，分别由有关部门依法严肃处理。

五、部门职责

（一）劳动和社会保障部门。贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗的有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；会同卫生、教育、财政等有关部门制定和完善城镇居民基本医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法；对申报的医疗机构进行资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险有关政策情况；协调城镇居民基本医疗保险工作中各方关系，调解有关争议，处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定行为；对医疗保险经办机构进行监督和管理。

（二）医疗保险经办机构。承担城镇居民基本医疗保险的具体事务；负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、运营和管理；负责城镇居民基本医疗保险的资格审查、参保登记和登记管理；编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，做好基金运营分析评估，按时上报各种财务、统计报表；协助做好医疗机构定点资格的审查，对定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民执行医疗保险有关政策情况进行检查和监督；负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务工作；提出改进和完善城镇居民基本医疗保险工作的建议和意见。

（三）地税部门。负责城镇居民基本医疗保险基金征收的具体事务；配合医疗保险经办机构规划基金征缴业务站（点），做到直接面向城镇居民服务，简化征缴手续；负责基本医疗保险基金及时入库，做到帐卡、帐证、帐钱相符；配合劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险基金征缴的宣传、解释工作，并做好相应的配套服务工作。

（四）财政部门。城镇居民基本医疗保险基金的监督管理工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的年度预决算，并保证城镇居民基本医疗保险基金补贴的按时划转、拨付、入库、结存；负责指导全市城镇居民医疗保险基金的支付工作，监督、检查、指导医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险基金财务管理工作；负责宣传城镇居民基本医疗保险财政政策，受理参保人员的财政咨询和日常业务咨询，做好相应的配套服务工作；

（五）卫生部门。负责制定社区卫生服务发展规划，建立社区卫生服务机构和惠民窗口；审查社区卫生服务机构医疗卫生资质和条件，指导社区卫生服务机构业务和设施建设；加强社区卫生服务机构的业务培训工作及社区卫生机构医务人员的能力考核工作；贯彻落实国家对卫生服务机构的方针政策。

（六）教育部门。指导各类学校做好在校学生的基本医疗保险参保工作；指导城镇各类学校配合做好在校学生基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇各类在校学生的参保资格审查、参保登记、证卡发放和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。

（七）民政部门。配合做好城镇低保人员基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇低保人员基本医疗保险人员的资格审查、参保登记和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。

（八）残联。承担全市城镇残疾人的等级鉴定、认定工作；配合做好全市城镇残疾人的城镇居民医疗保险资格的审查和认定工作；向劳动和社会保障部门提供全市城镇残疾人的档案资料；配合劳动和社会保障部门做好全市丧失劳动能力残疾人的认定、审查和医疗保险参保工作。

（九）乡镇办事处及社区。协助劳动和社会保障部门和医疗保险经办机构，对社区医疗服务机构进行监督、检查；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险人员的资格审查、参保登记、证卡发放、医疗转诊审查和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。

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    第一条  为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

    第二条  本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业（指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

    在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。

    城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。

    第三条  建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

    （一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

    （二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

    （三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

    （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

    第四条  市和县（市）、区劳动行政部门主管基本医疗保险工作。劳动行政部门下属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。

    卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

    第五条  基本医疗保险逐步实行市级统筹，分步实施。

    市本级（含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区）和各区合为同一基本医疗保险统筹单位，对住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。

    各县（市）的基本医疗保险由各县（市）人民政府在规范和完善大病医疗费用社会统筹的基础上，各自实行统筹。

    第二章  基本医疗保险费征缴和管理

    第六条  基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以在职职工上年月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）缴纳基本医疗保险费：

    （一）企业按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，纳入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。

    （二）国家机关和依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位（以下统称国家机关）按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中在职职工缴费基数之和的5．5％由市医保机构纳入统筹基金，其余部分按规定纳入个人帐户。国家机关在职职工个人按本人上年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由国家机关按月在其工资收入中代扣代缴。

    （三）其他事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称其他用人单位）及其在职职工，由劳动行政部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况审核确定缴费办法：对应当参照企业缴费的，适用本条第（一）项；对应当参照国家机关缴费的，适用本条第（二）项。

    职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300％的，按全市上年职工社会月平均工资的300％确定其缴费基数；职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60％的，按全市上年职工社会月平均工资的60％确定其缴费基数。

    第七条  转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员当年缴费基数符合第六条规定的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

    在再就业服务中心的企业下岗职工的住院医疗保险费，由再就业服务中心按全市上年职工社会月平均工资的60％作为基数缴纳，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一；由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，按医保机构核定的缴费基数缴纳住院医疗保险费，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一；其他下岗职工的医疗保险缴费按市有关规定执行。

    职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的，在继续参加养老保险的基础上可由个人缴费参加住院医疗保险；失业职工允许按规定参加住院医疗保险。

    第八条  基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。

    用人单位必须连续并足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。

    第九条  用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

    用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。

    第十条  用人单位应按本单位参加基本医疗保险的职工（以下简称参保人员）人数每人每月5元缴纳重大疾病医疗救助金。重大疾病医疗救助金由市医保机构统一管理。

    第十一条  企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在应付福利费和劳动保险费中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。

    第十二条  基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。逾期不缴或少缴的，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

    基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

    第十三条  职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。

    第十四条  建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。

    基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在劳动行政部门。

    第十五条  基本医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第十六条  参保人员在本规定施行后办理退休手续，其基本医疗保险缴费年限（含经医保机构审核的视同缴费年限）不足15年的，用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满15年后，参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

    第十七条  企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，应按全市上年职工社会月平均工资的一定比例一次性提取退休人员医疗费。

    第三章  统筹基金和个人帐户

    第十八条  参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别用于划入个人帐户和建立统筹基金。

    个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分，统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊和家庭病床医疗费。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得相互挤占。

    第十九条  企业参保人员个人帐户由各用人单位建立和管理，逐步过渡到由医保机构统一管理。

    国家机关参保人员个人帐户由市、区两级医保机构分级建立和管理，具体管理办法另行制定。

    其他用人单位，参照企业缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第一款；参照国家机关缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第二款。

    第二十条  个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。

    第四章  基本医疗保险待遇

    第二十一条  基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

    用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

    第二十二条  基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    第二十三条  参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由个人帐户支付或个人自行承担。

    参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费，在统筹基金起付标准以内的，由个人自行承担；统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。

    统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元。

    第二十四条  统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按下列办法支付：年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。

    恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元，起付标准以上部分由统筹基金支付80％，参保人员承担20％。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的，其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围，每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由重大疾病医疗救助金支付90％，参保人员承担10％。

    统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的，超过部分通过社会医疗救助办法解决。

    第二十五条  参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人自行承担10％后，再按第二十三条、第二十四条办理。

    第二十六条  参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自行承担部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条办理。

    第二十七条  企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。

    第二十八条  国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。

    第二十九条  参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

    省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。

    第三十条  离休人员、老的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

    第三十一条  二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。

    第五章  医疗服务和费用结算

    第三十二条  基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

    经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经有关部门批准，持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

    定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。

    定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议，明确各自的权利和义务。

    定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    第三十三条  对医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为。

    第三十四条  企业（包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员患病需要住院的，应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

    国家机关（包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险证》和IC卡；在定点零售药店购药，必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方；需要住院的，应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

    第三十五条  参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。

    参保人员因病情严重需要转外地就医的，应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具同意转院证明后，凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。

    第三十六条  参保人员定居外地或长驻外地工作，在住地附近的公立医院就医的医疗费，符合统筹基金支付范围的，经医保机构审核，可列入统筹基金支付范围。

    第三十七条  参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等，定期报送医保机构。

    医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期拨付医疗机构。

    第三十八条  企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算；国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。

    第三十九条  参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的，用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

    第六章  法律责任

    第四十条  未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

    第四十一条  参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任，并依法征缴基本医疗保险费；延迟缴纳的，除加收滞纳金外，还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

    第四十二条  不符合享受基本医疗保险待遇条件，以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人，由劳动行政部门责令退还；情节严重的，由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第四十三条  定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

    第四十四条  劳动行政部门、医保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动行政部门追回流失的保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

    第四十五条  任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。

    第七章  附则

    第四十六条  基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。

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关键词：青岛市；城乡居民基本医疗保险制度；整合

社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。

一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性

（一）完善管理体制，减少运行成本的要求

城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。

（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要

目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度 。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。

（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要

在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。

二、 青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状

（一）城镇居民基本医疗保险

1覆盖人群与缴费标准

城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。

具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]

具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]

个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。

2城镇居民基本医疗保险制度的原则

（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。

（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。

（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。

3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点

（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。

（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。

（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。

（二）新型农村合作医疗

合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。

与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。

（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处

目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。

三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议

（一）覆盖范围方面的整合

要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。

（二）缴费标准与待遇标准方面的整合

城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况 ，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。

（三）管理机构方面的整合

建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。

（四）运行机制方面的整合

统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。

[参考文献]

[1]申曙光，侯小娟.社会保障制度改革与发展研究[J].湖湘论坛，2012（4）.

[2]王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本医疗保险制度整合研究[D].上海：上海交通大学硕士学位论文，2009.10.

[4]邓大松，胡宏伟.我国医疗保障制度现存问题与改革思路―医疗保障制度改革的一个建议方案[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2008（7）.

[5]李珍.社会保障理论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.

[6]袁晶.基本医保会科学版，2012（2）.

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关键词：医保改革；财政对策；医疗保障

??　一、我国医保改革的难点

（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。

（二）医保水平与质量难提高。

（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；

（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；

（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。

二、医保改革难点成因分析

（一）医保费用控制难。

（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。

（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。

（二）医保水平与质量提高难。

（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。

（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。

三、医保改革的财政对策

（一）加强医保基金预算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

（二）完善医保支付政策措施。

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

（三）协同推进医药卫生体制相关改革。

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

（四）完善和加强医疗保险服务管理。

一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；

二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；

三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；

四是建立医疗保险督查制度。

建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；

五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。

对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。

（五）实施加强审计监管方法。

每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。

主要参考文献：

［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.

［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.

［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.