商业保险管理制度范文

导语：如何才能写好一篇商业保险管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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存款保险制度加速利率市场化进程

落实存款保险制度主要为全面推进利率市场化打下重要基础。利率市场化是金融市场化过程中的关键一步，利率市场化意味着风险议价，也是一个风险释放的过程。世界银行研究发现，在调查的44个实行利率市场化的国家中，有近一半的国家在利率市场化进程中发生了金融危机，如东南亚、拉美地区、日本等。因此，许多国家在推进利率市场化改革之前或进程中建立了本国的存款保险制度，为利率市场化改革的顺利进行提供了制度保障。如果没有明确的存款保险制度，意味着政府对存款人的无限担保。因此，建立存款保险制度的真正动因，是政府通过构建显性存款保险制度，在发生金融危机时为存款人的利益保证设一个上限。

自从1996年我国开启利率市场化至今，总体思路是“先货币和债券利率市场化，后存款和贷款利率市场化”。目前，国内已全面放开金融机构贷款利率管制，以及存款利率下限管制;实现了企业债、金融债、商业票据、外币存贷款、货币市场利率、同业存单等利率定价的市场化。在利率市场化的改革中，现在只剩下放开存款利率上限，但其前提就是要确保商业银行风险可控，而不是恶意揽储造成存款市场无序竞争。存款保险制度的建立，意味着利率市场化进入加速期，存款利率上浮的障碍消除。因此，存款保险制度的推出表明政府对于商业银行存款提供的隐性担保逐步变为显性的存款保险制度，这也意味着在制度化的风险防范体系下，监管上对商业银行负债端差异化竞争风险的容忍程度将有所提高，也为我国进一步推进全面利率市场化打下坚实的制度基础。

存款保险制度推动商业银行负债业务转型

从征求意见稿可以看出，我国存款保险制度将覆盖所有存款类金融机构，包括在我国境内依法设立的具有法人资格的商业银行（含外资法人银行）、农村合作银行、农村信用社等。存款保险制度可以推动我国银行业的市场化发展，各家商业银行将处于公平的市场化竞争环境中，将划清商业银行与政府之间的关系，政府不再为银行兜底或者担保，除非“大而不能倒”的银行。从商业银行角度看，存款保险制度将加大银行业市场竞争，抬高负债端的资金成本，促进银行负债端多样化、差异化发展。商业银行将更加注重负债业务结构，提升负债业务经营效率，提高客户服务能力，进一步提高风险议价与定价能力。存款保险制度将从以下几个方面推进商业银行的负债业务转型：

导致银行吸收存款竞争更为激烈。近年来货币基金与银行理财规模迅猛增长，加快了银行存款的分流速度，使银行存款增长乏力。数据显示，16家上市银行2014年三季度末的存款总额合计为75.62万亿元，较二季度末下降约2%，其中13家上市银行的存款总额在第三季度呈现了负增长。三季度末，有10家上市银行的存贷比超过了70%，其中的6家银行超过了73%，接近了75%的存贷比监管红线。存款增速下降将严重制约商业银行未来的业绩增长，并加大流动性风险。在存款保险制度推出后，银行存款端的利率市场化必然会全面放开，今后银行业吸收存款的竞争更为激烈，银行必须尽量稳定存款的增长，从而稳定银行的资产负债指标，保持盈利增长与风险可控。

“存款搬家”导致银行存款重新分布。在银行不发生经营风险的情况下，按照存款保险制度50万元的赔付封顶，存款保险制度将最大风险进行了锁定，中小银行在存款利率放开后或将会提高利率以吸引存款，所以中小银行有可能成为推行存款保险制度初期的最大受益者。日本在实施存款保险制度后，银行业就出现了存款从都市银行（全国性银行）向地方银行（地区性银行）转移的“存款搬家”现象。当然，未来如果小银行发生潜在的经营风险，储户为规避风险，一定会将存款转移到大型银行，引发小银行被挤兑。另一方面，对于在某一家银行超过50万元上限的存款客户，出于安全的角度将会转移部分存款，从而获取更高的存款保障，特别是对于城商行、农商行、农村信用社等小型银行而言，在存款保险制度推出初期，其存款搬家风险相对较大。因此，伴随银行存款的重新分布，小型银行必须尽快提高自身的经营管理能力、客户服务能力与风险控制能力。

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关键词：能源企业;保险管理水平;对策

一、是否应保险集中管理应视企业自身情况确定

现阶段下，中国能源企业海外发展的地域往往处于发展中国家，并且多处于合资股东而非控股股东的地位，往往由外国公司控制着公司的经营和作业，中国企业最有效也只能通过履行合资/合作合同中条款的权利义务内容来参与到公司的运作中，尽量保障自身的权益不受侵害。海外企业往往非常重视保险管理，中国企业履行合资/合作合同中保险条款的能力往往不足，这种不足不仅会体现在保险管理理念、保险管理集中度、保险管理工具的运用等方面的不足，有些情况下甚至由于谈判人员保险管理水平不足，导致签订了丧失自身合理权益的合同条款。全球化使得中国企业需要与外油企同等水平的保险管理对话，没有集中管理，没有专业化人才，没有自保公司和OIL等管理工具的运用，不存在平等谈判、协作可能性。因此，跨国经营的大型石化企业，应尽早执行保险集中管理。但对于经营范围限于国内某个省或作业区块的区域性石化企业，执行保险集中管理可能带来的更长的管理链条，更繁琐的保险采办手续，如果企业保险资源无法形成规模优势，也很难和保险市场建立战略合作关系，这种情况下，并没有开展保险集中管理的必要性。

二、建立保险集中管理体系建议采取的工作措施

1.架设科学的保险管理体系

石化行业是高风险行业，必须妥善进行风险管理，降低风险损失对生产经营的影响，稳定财务报表，这就要求设立专部门专处室专岗专人履行全面风险管理的职责。要在公司上上下下贯彻建立风险管理意识，培养风险管理人才，进而建立专业保险管理团队。应在高管理权限部门明确保险管理职责，专职负责风险管理。总部可设专岗，下属单位可设专岗或兼岗。保险管理组织架构应符合企业特点，一般只有业务上的指导权。辅助企业决策；拟定保险管理计划，从事风险查勘和检验的组织；可以从保险管理专业角度进行指导、监督和检查。

2.建立一整套保险管理制度

2.1总括保险管理制度：应明确规定保险实施集中管理，保险集中管理所辖的单位/公司范围和保险业务范围。应明确保险集中管理所包含的工作内容及各方的权利义务关系。如设立了自保公司，应明确规定自保公司运用策略。2.2保险采办管理制度：应规定详细保险采办流程及保险采办的类型，规定保险采办计划、申请的时效要求。应将可能安排的保险业务进行穷举分类，对各类别保险业务使用的保险采办方式进行规定。对保险采办供应商及保险方案的评选方式、评议流程、操作步骤、审批流程及批准权限设置进行详细的规定。2.3保险供应商管理办法：明确保险供应商分类原则、准入条件、周期性（一般为半年度和年度）评估方式和操作流程、退出机制。应对各工作环节规定详细的权限设置和操作指引。2.4保险索赔管理办法：规定对于各类不同的赔案的处理流程、各相关方的职责分工、索赔推动开展思路、各环节和流程的工作时效等工作指引。按照索赔金额或险种，规定赔案结清工作时效。

3.实施保险的集中统一管理

从集团效益最大化出发建立集中统一的保险管理模式，由集团统筹保险资源，管控风险、节约和稳定保险成本。产生规模效益，实现与保险供应商长期稳定战略合作关系。往往可以将集团内类似风险打包成一揽子进行投保，作为保险集中管理的抓手，在保险安排方面启动保险管理工作。识别、衡量可保风险，综合考虑保险成本；确定科学投保价值；结合企业风险承受能力和风险偏好，设置适宜的风险自留。避免企业内部风险决策权分散，杜绝各部门和各所属单位本位主义。保险管理清晰明确，达成有效管控风险、节约稳定保险成本、提高保险索赔成效、与保险公司建立战略合作、有效应用并发展自保公司的保险管理目标。

4.积极主动管理风险

现代石化企业早已经历并超越了被动的保险市场卖什么就买什么产品的初级保险管理阶段。这种被动管理风险的阶段，很容易受制于商业保险市场的波动，无法控制保险成本，无法确保风险的有效转移。现阶段，石化企业要积极主动的管理风险。充分了解内在和外在的各种影响因素后，做出最利于己的决定，设计最适合自己的方案，最大程度地利用各方面的资源和能力，为解决企业的风险转移方案提供支持和服务。应从集团层面整体规划、下属单位层面具体实施，识别风险暴漏值，量化风险承受度，确定适合公司的风险与保险自留额方案。企业的可承受风险值为对净利润或每股收益影响不超过一定比例（3%--7%）的数值。该值为企业免赔额的上限。例：某公司某年的净利润为10亿元，假设该公司的风险忍受度为3%，则，该公司的风险承受能力为10亿元×3%=0.3亿元。企业免赔额最高可设定为0.3亿元。在企业的风险承受能力内，保险免赔额应根据企业的经营情况及保险市场的价格水平（或保险市场愿意提供的免赔额条件）调整。例：公司可制订某险种统一的免赔额，也可根据各投保项目分别制定免赔额，如财产保险一般在平均单一风险单位价值的5%—20%之间，船壳险的免赔额可参考的范围区间为船舶投保价值的0.1%—10%，责任险免赔额一般在责任限额的0.1%--1%之间。基于公司发展战略，制定短中长期计划；跟踪保险市场，及时调整保险投保策略；向保险市场展示高超先进的风险管理水平，从保险市场获得与风险管理水平匹配的优惠费率；与中国保险公司建立长期稳定的战略合作关系，确保投保理赔事务的顺利完成。研究加入OIL组织的可行性，如所属资产当地原保险可大比例分保给自保公司，且公司规模属于非超大型，公司资产风险状况属于中等水平，可考虑加入OIL石油互保组织。

三、建立并运用自保公司

对于能够实施保险集中管理的我国石化公司，均应尽早设立自保公司，且应建立资本金雄厚的自保公司，否则自保公司运用起来处处因承保能力不足而被掣肘。国际石油公司中，大部分都设立了资本金雄厚的自保公司，并以自保公司为中枢建立了高度集中管理的全球保险管理体系。企业规模发展的足够大时，如壳牌、bp选择退出所有商业保险市场，包括OIL石油互保组织，完全由自身的自保公司承保、运营自身风险。这将在很长一段时间内，成为我国石化企业自保公司运营中追赶的目标和发展方向。四、建立畅通健康的保险服务体系保险集中管理并非只管不理，保险管理人员不能机械执行保险管理制度，只是履行保险集中管理的权力，粗暴的将保险安排的权限收归总部，更重要的是，还需要妥善处理投保单位、保险市场、自保公司各方面和谐共处关系，建立完善的配套保险服务体系。具体来说应通过建立上下联动，充分运用外部资源的保险服务体系，达到及时发现保险服务中存在的问题，不断提高保险服务水平，广泛收集意见和建议，不断优化保险安排策略，投保单位满意的保险集中管理目标。可参考的工作思路是，由保险集中管理的职能部门通过良好顶层设计，安排保险公司在出具保单的同时，一并按照统一的标准向投保单位出具保险服务手册。服务手册中应逐项规定保险有效期间内，保险公司将向投保单位提供的保险服务内容及服务时间计划，还可以列式保险公司服务小组人员名单及联系方式，出险后索赔应采取的工作步骤及应准备的索赔资料等。并以保险服务手册承诺的服务内容为核心基础，建立年度保险供应商服务水平量化评比，量化评比标准应逐服务承诺内容列明加减分标准，并规定优秀、良好、合格、不合格等多档考评结果分数线。根据保险服务水平量化考评结果，可向考评结果优异保险供应商倾斜保险资源，向考评结果不理想的保险公司商适度撤回保险资源，从而提高保险供应商对服务水平和投保单位满意度的关注程度。

参考文献：

[1]杨东燕.保险集中管理在大型企业中的应用——以中国石油天然气集团公司为例[J].保险研究，2011，2(2)：104-107.

[2]王晓红.为石油企业保险[J].中国石油石化，2012，13(13)：46-51.

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目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式———统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。

2医疗保险基金的基本特性

医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。

2.1强制性

社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。

2.2互助共济性

医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。

3医疗保险基金的管理方法

不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。

3.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法

国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。

3.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法

社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。

4新时期医疗保险基金管理的发展趋势

4.1控制医疗保险基金的平衡性

医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。

4.2确保医疗保险基金能够保值增值

保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。

5结语

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关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02

中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。

一、中国大病保险“合署办工”基本做法

中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。

政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。

商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。

二、中国大病保险“合署办工”功能分析

从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。

在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。

三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议

“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。

（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平

医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。

（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力

大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。

（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合

在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.

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社会保险财务管理是指按照国家统一的财务制度和社会保险机构的政策、法规以及社会保险机构财务目标，通过核算控制和监督手段，合理组织社会保险基金的筹集、支付、调节和筹备等财务活动。由于我国现行社会保险的财务管理实行现收现付制，基金管理实行收支两条线。从这一方面看，基金的收缴支付是社会保险财务管理的重点。

一、基金收入的安全运作

社会保险基金的筹集是社会保险经办机构的首要任务。社会保险是通过社会保险基金制度贯彻落实的，而社会保险基金的征集又是基金制度的基础，如果无法征集到基金，社会保险工作就成了无源之水，无本之木。所以，要做好保险工作，首先要做好基金的及时足额收入。企业社会保险基金的收入主要包括:

1.企业根据工资总额按一定比例提取的社会统筹部分。这是基金来源的主要渠道。在市场经济体制下，企业之间竞争日益激烈，导致部分企业效益滑坡，职工工资和各种福利也难以兑现，加之少数企业领导者的一些错误思想，出现拖欠社会保险费的现象，严重影响了社会保险工作的正常开展。对于这种现象，各社会保险机构和工作人员要树立“管理与服务”的思想，大力开展宣传工作，使企业和职工认识到实行统筹是利国利民、造福企业和职工的大好事，推动统筹工作的顺利进行。必要时，执行社会保险管理的强制职能，通过强制手段保证有关单位和个人履行社会保险义务，使基金能及时足额到位。

2.个人缴纳部分，这是社会保险基金的重要组成部分。随着职工个人收入水平的不断提高，个人缴费水平也将不断提高。对于这部分基金，各保险机构也应积极做好宣传工作。实践证明，在社会保险工作中，多一分宣传就少一分阻力，增加一分动力。以上收入属于社会保险基金的主要组成部分，要保证其安全运作管理，就要做到:

(1)按计划的要求，及时收缴和储存社会保险基金，正确地支付退休费，保证离退休职工的生活。建立保险基金管理台帐，监督企业及个人按规定应缴纳的社会保险基金以及欠缴情况，以便及时催缴，使基金及时到位。

(2)加强社会保险财务管理工作。社会保险财务管理工作对于社会保险工作起着极其重要的作用，由于社会保险基金数额较大，如果没有健全的财务管理制度，就会产生许多问题。社会保险基金是广大劳动者的“养命钱”、“活命钱”。对于这部分基金社会保险部门应严格执行财经纪律和财务法规。做到保险基金“专户储存，专款专用”。保证基金的及时足额到账，防止欺报，瞒报，漏报基金。防止截留问题的发生。加强会计业务核算，及时准确完整地处理各项业务，登记账簿，编制报表，提高管理水平。上级单位应定期组织检查，防止保险基金乱支冒用;审计部门应定期审计，防止基金的流失和挪用。

二、基金支出的安全运作

社会保险的根本目的在于投保人遇到意外事故，疾病和失去劳动能力时的生活保障。这种保障功能最终体现在社会保险基金的支付环节上。主要包括:医疗保险基金支出、养老保险基金支出、工伤保险基金支出、生育保险支出和失业保险基金支出。现在主要的支付方式主要有:(1)社会保险机构直接发放;(2)社会保险机构委托银行发放;(3)由企业或单位代为发放。实践证明，采取前两种方式效果最好，基金运作最安全。第三种情况往往不能保证各项社会保险基金的及时足额发放到位。存在这种问题的根本原因:是企业对社会保险机构没有法定义务，同时社会保险机构对企业也没有约束机制，当企业发生资金短缺、生产滑坡等情况时，就会发生本企业受保人不能及时足额领到社会补助资金的问题。

三、社会保险基金的保值和增值

社会保险基金就是为了实施社会保险制度而筹集的资金。这笔钱，如果以货币的形式存在，随着经济的增长，其价值——总的购买力要降低。因而。社会保险基金的保值就是通过一定的资金运营方式，保持基金总的购买力不降低;而增值就是在保值的基础上，使其购买力增加。从这一方面看，作为社会保险制度物质基础的基金，保证它的保值和增值具有重大意义。

依据社会保险基金的性质，社会保险基金的投资原则以及我国目前的实际情况，我国社会保险基金的投资方式主要有:银行存款、国库券和国家发行的定向债券。

政府社会保险机构主管的社会保险事业与商业性保险公司主办的人身保险业务有着原则上的区别。社会保险是一种社会保障制度，是国家的基本社会政策，通过国家立法强制执行，具有非盈利性，而商业保险是商业保险公司运用经济补偿手段运作的险种，是国家经济活动的一个方面。经营双方按照自愿原则签订契约，运用经济补偿手段运作，以盈利为目的。

四、完善保险基金管理的对策

为确保社会保险基金的安全运作还要做到以下几个方面，才能实现保险基金的最优化运行。

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社会保险财务管理是指按照国家统一的财务制度和社会保险机构的政策、法规以及社会保险机构财务目标,通过核算控制和监督手段,合理组织社会保险基金的筹集、支付、调节和筹备等财务活动。由于我国现行社会保险的财务管理实行现收现付制,基金管理实行收支两条线。从这一方面看,基金的收缴支付是社会保险财务管理的重点。

一、基金收入的安全运作

社会保险基金的筹集是社会保险经办机构的首要任务。社会保险是通过社会保险基金制度贯彻落实的,而社会保险基金的征集又是基金制度的基础,如果无法征集到基金,社会保险工作就成了无源之水,无本之木。所以,要做好保险工作,首先要做好基金的及时足额收入。企业社会保险基金的收入主要包括:

1.企业根据工资总额按一定比例提取的社会统筹部分。这是基金来源的主要渠道。在市场经济体制下,企业之间竞争日益激烈,导致部分企业效益滑坡,职工工资和各种福利也难以兑现,加之少数企业领导者的一些错误思想,出现拖欠社会保险费的现象,严重影响了社会保险工作的正常开展。对于这种现象,各社会保险机构和工作人员要树立“管理与服务”的思想,大力开展宣传工作,使企业和职工认识到实行统筹是利国利民、造福企业和职工的大好事,推动统筹工作的顺利进行。必要时,执行社会保险管理的强制职能,通过强制手段保证有关单位和个人履行社会保险义务,使基金能及时足额到位。

2.个人缴纳部分,这是社会保险基金的重要组成部分。随着职工个人收入水平的不断提高,个人缴费水平也将不断提高。对于这部分基金,各保险机构也应积极做好宣传工作。实践证明,在社会保险工作中,多一分宣传就少一分阻力,增加一分动力。以上收入属于社会保险基金的主要组成部分,要保证其安全运作管理,就要做到:

(1)按计划的要求,及时收缴和储存社会保险基金,正确地支付退休费,保证离退休职工的生活。建立保险基金管理台帐,监督企业及个人按规定应缴纳的社会保险基金以及欠缴情况,以便及时催缴,使基金及时到位。

(2)加强社会保险财务管理工作。社会保险财务管理工作对于社会保险工作起着极其重要的作用,由于社会保险基金数额较大,如果没有健全的财务管理制度,就会产生许多问题。社会保险基金是广大劳动者的“养命钱”、“活命钱”。对于这部分基金社会保险部门应严格执行财经纪律和财务法规。做到保险基金“专户储存,专款专用”。保证基金的及时足额到账,防止欺报,瞒报,漏报基金。防止截留问题的发生。加强会计业务核算,及时准确完整地处理各项业务,登记账簿,编制报表,提高管理水平。上级单位应定期组织检查,防止保险基金乱支冒用;审计部门应定期审计,防止基金的流失和挪用。 　二、基金支出的安全运作

社会保险的根本目的在于投保人遇到意外事故,疾病和失去劳动能力时的生活保障。这种保障功能最终体现在社会保险基金的支付环节上。主要包括:医疗保险基金支出、养老保险基金支出、工伤保险基金支出、生育保险支出和失业保险基金支出。现在主要的支付方式主要有:(1)社会保险机构直接发放;(2)社会保险机构委托银行发放;(3)由企业或单位代为发放。实践证明,采取前两种方式效果最好,基金运作最安全。第三种情况往往不能保证各项社会保险基金的及时足额发放到位。存在这种问题的根本原因:是企业对社会保险机构没有法定义务,同时社会保险机构对企业也没有约束机制,当企业发生资金短缺、生产滑坡等情况时,就会发生本企业受保人不能及时足额领到社会补助资金的问题。 　三、社会保险基金的保值和增值

社会保险基金就是为了实施社会保险制度而筹集的资金。这笔钱,如果以货币的形式存在,随着经济的增长,其价值——总的购买力要降低。因而。社会保险基金的保值就是通过一定的资金运营方式,保持基金总的购买力不降低;而增值就是在保值的基础上,使其购买力增加。从这一方面看,作为社会保险制度物质基础的基金,保证它的保值和增值具有重大意义。

依据社会保险基金的性质,社会保险基金的投资原则以及我国目前的实际情况,我国社会保险基金的投资方式主要有:银行存款、国库券和国家发行的定向债券。

政府社会保险机构主管的社会保险事业与商业性保险公司主办的人身保险业务有着原则上的区别。社会保险是一种社会保障制度,是国家的基本社会政策,通过国家立法强制执行,具有非盈利性,而商业保险是商业保险公司运用经济补偿手段运作的险种

,是国家经济活动的一个方面。经营双方按照自愿原则签订契约,运用经济补偿手段运作,以盈利为目的。

四、完善保险基金管理的对策

为确保社会保险基金的安全运作还要做到以下几个方面,才能实现保险基金的最优化运行。

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医疗保险制度改革是我国加快建设覆盖城乡社会保障体系、全面建设小康社会的重要目标之一。但随着我国经济社会的全面转型，现行医疗保险体系出现了许多不适应社会改革与发展的方面与环节，当前医疗保险改革和建设面临的任务仍很艰巨。

一、医疗保险改革与建设的主要成就

1．医疗保险制度体系逐步健全。1998年，我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2001年开始建立企业职工补充医疗保险，2003年开始建立新农合医疗制度，2007年开始建立城镇居民医疗保险制度，2008年开始建立城镇职工生育保险制度。我国社会医疗保障体系建设不断稳步发展，医疗保险制度覆盖范围不断扩大，由城镇到农村，由企事业职工扩展到全体社会成员，实现了社会层面的全覆盖。

2．医疗保险制度运行环境不断改善。2011年7月《社会保险法》开始实施，为医疗保险制度运行环境提供了法律上的保障。同时结合国家出台深化医药卫生体制改革的方案，构建了公共卫生服务体系、医疗保障体系、医疗服务体系、药品供应体系等“四位一体”的基本医疗保险制度，为医疗保险事业的可持续发展提供了法律保障和良好的运行环境。

3．医疗保险待遇不断提高。随着我国社会医疗保险制度的全覆盖，参保人数不断增长。同时,各种保险基金不断积累与增值，各种报销比例和报销范围不断提高。企业职工基本医疗保险、补充医疗保险、大额商业保险、职工工会互助金、困难职工补助金等相互结合，大大提高了职工在医疗保险方面的待遇。新农合的报销比例与范围不断提高，基本解决了老百姓在医疗保险方面的后顾之忧，参保的积极性也有所提高，从而保证了社会的稳定和经济的发展。

二、医疗保险领域存在的主要问题

1．公平性和多样性需求有待提高。由于历史原因和制度安排而形成的医疗保险待遇差别依然存在，不同群体和不同区域的医疗保障水平存在差距，部分人员由于各种因素制约未参加医疗保险，地区和行业特点待遇不一，各种险种缺乏统筹协调发展和有效衔接。因此，制度的公平性还有待加强与提高。由于就业形式的多样化和市场一体化程度的加深，医疗保险需求的多样性难以保证，参保人员转移工作和区域出现了医疗保险关系衔接难、“一卡通”难以实施的现象，从而阻碍了社会经济的发展和市场化的进程。

2．医疗保险管理制度不够完善。由于历史原因和各区域经济发展水平不同，我国医疗保险分别实行以省、市、县级或行业统筹为主的分割管理。医疗保险基金共济能力差，基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在政策的衔接上缺少协调性。各种医疗保险基金缺少良好的运作环境，在支付手段和基金的安全性上需要进一步改革与完善。医疗保险涉及国家政府部门、医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构。当前，医患关系紧张的现象时有发生，用人单位少缴医疗保险基金费、参保人员套取个人医保账户基金、虚假住院骗取统筹金、医疗机构和药品流通领域的非道德行为等现象也经常出现。因此需要有效的政策协调，保证我国医疗保险事业健康、稳定、可持续发展。

3．医疗保险基金风险的可控性有待加强。医疗保险基金是医疗保险制度的生命线和经济基础，基金的安全可控是医疗保险事业成功的前提和关键环节。我国已经进入老龄化社会，老龄化结构影响了医疗保险基金的筹资和收入（退休人员不缴纳医疗保险基金），老龄化风险直接导致了医疗保险基金支出的负担，门诊特殊疾病、慢性病、住院等费用的增加会加剧医疗保险基金的压力与平稳运行。随着我国科技的不断进步和创新，在医疗领域出现了新的药品、新技术、新的诊疗手段。这些新事物的出现直接导致了医疗费用的上涨，大大加重了医疗保险基金的支出风险。医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构构成了三个不同的利益主体。参保人员追求医疗服务待遇最大化，医疗机构追求利益最大化。因此，医疗保险基金存在不断增长的支出风险。参保人员和医疗机构合伙套取医疗保险基金、医务人员收取药品回扣、诱导过度医疗消费等现象时有发生。

三、医疗保险改革的关键环节和突破口。

1．实现全民医保，推进城乡统筹。《社会保险法》已经开始实施，为我国医疗保险体系的建设与实施提供了有利的法律保障和良好的运行环境，同时确定了基本医疗保险、城镇职工医疗保险和新农合三项基本制度。该法在实施中明确基本医疗保险要覆盖全员、统筹兼顾的原则。基本医疗保险、补充医疗保险、大额商业保险在政策的衔接上协调统一、信息共享，实现从制度全覆盖走向人员全覆盖。此外，要通过调整制度的目标定位，增强制度的兼顾性，使全民都能享受真正的医疗保障。

篇8

 

关键词：养老保险；运作机制；比较

1 国内外养老保险制度的环境差异分析

(1)我国养老保险基金无积累。

国外发展市场经济时间较长，如高福利国家瑞典等已经从养老保险制度的发展中不断总结经验，并积累下来相当规模的养老保险基金。而我国，建立养老保险初期，全国总工会负责领导并组织实施企业劳动保险工作，劳动保险基金按职工工资总额的3%提取，并在全国范围内调剂使用。在企业保险体制下，企业职工并没有直接为自己积累养老金，而是通过企业上缴财政利润和扩大再生产形成了国有资产，而养老保险制度本身几乎没有任何积累。

（2）我国养老保险制度供养人数增长迅速。

我国正式进行养老保险改革是从20世纪80年代开始，随着各项配套制度的完善，90 年代逐步进入正规，但我国人口老龄化的发展非常迅速。企业离退休人员急剧增长，养老金支出也同步增长。据统计，1978 年全国企业离退休人员仅为 314 万人，与在职职工之比为 1：30.3，养老金费用总支出为 17.3 亿元。而到了 2001 年底，企业离退休人员己增加到 3381 万人，在 20 多年里，增长了 10 倍，与在职职工之比为1：3.1，一些老工业基地如辽宁省己达到 l:2.5，实际发放基本养老金 2321 亿元，远远超过同期 gdp 增长率和在职职工工资增长率。而国外是在积累相当的养老保险基金，而且社会人口老龄化的速度还没有我们快。

（3）法制体系不健全。

从国外养老保险制度的建立的发展实践来看，尤其是总结美国、新加坡等养老保险法制建设比较规范的国家的先进经验，养老保险必须建立在一整套严密的法律体系支撑下有效地发展下去。我国目前主要靠政府或政府职能部门颁布行政法规和一般性文件来推行，缺少新制度建立初应有的权威性和严肃性，这种立法的滞后严重影响了养老制度建设的进程。

（4）我国特有的二元化社会造成养老保险覆盖面窄。

我们国家由于农村人口十分庞大，国家财力物力总量的问题造成自建国以来形成的二元化的经济、社会结构，养老保障体系也呈明显的二元化特征：在城市，建立了面向企业劳动者的社会保险制度；在农村，则实行家庭保障与集体（社会）救助相结合而以前者为主的保障制度，作为现代社会保障体系核心内容的社会保险，并未在农村全面设立。而目前国外普遍实现的“国民皆保险”，最明显的标志是农民和其他从业者享有实质平等的社会保险待遇。这样客观造成我国特有的结构性的养老保险覆盖面窄的问题。

2 国内外养老保险制度的差异分析

（1）国内外养老保险模式的差异分析。

从国外的发展来看，各国都根据各自的国情发展出来相对适应自身的养老保险制度模式。例如，新加坡就在原有英国殖民当局创立的基础上发展出来中央公积金制度。1959 年李光耀领导的新加坡人民行动党在马来亚的新加坡自治州执政，特别是 1965年建立共和国以后，把它扩展为一个覆盖整个社会的社会保障体系。当前我国的养老保险制度目前正处在新旧制度交替的时期，相比之下，传统的现收现付制还处于支配性地位；但长期来看，它的主导地位为新的、多层次的养老保险制度所取代是不可避免的，在不断完善基本养老保险的同时，大力发展企业年金和个人储蓄养老保险。

（2）国内外养老保险基金运作机制的差异分析。

与美国、智力等国家的养老保险基金管理模式相比，我国的养老保险基金管理制度还存在体系僵化、基础建设不足、收益率偏低等不足。当前我国的养老保险基金的政府管制和经营管理组织还不完善，企业和职工对基金的保管还缺乏足够的参与。同时由于资本市场还不具备大规模发展非银行金融机构的条件，以及中国的特殊政治经济环境，养老保险基金还不可能被允许像智利那样由私人公司托管。所以当前养老保险基金的资产组合还相对比较单一，投资途径主要还是用于国债和银行存款。虽然政府债券相对于其他种类的金融工具而言还是信用最好的，但从长期来说，它并不能逃避通货膨胀一类的货币风险。目前我国以个人账户上的个人缴费积累作为当前职工退休以后领取养老金的凭证，但实际上许多基金计划的个人账户却只是一个空账或部分空账。从居民受益方面来说，还存在受益来源积累不足和受益贬值的隐患。当前还没有一个制度化的防范机制来防范养老基金因为通货膨胀而

贬值。比较国外现收现付或者部分积累模式下的基金管理制度，从投资运营效果以及实际经营情况来看，基金会模式由于建立了受益人利益最大化为目的治理结构，以市场化的方式选择外部管理人，因而能有效规避政府干预所带来的不良影响，降低经营成本，获得市场平均投资回报，实现养老基金的保值增值。另外养老保险基金的投资需要由基金管理者根据政府的投资限制、宏观经济、金融工具的风险收益及不同市场的变动趋势等进行投资决策，国外政府一般不会对养老保险基金的具体投资进行干预，否则将会对养老保险基金的运作产生不利的影响。另外各项“取之于民、用之于民”的基金管理还没有置于公众的监督之下，假如能够定期在新闻媒介上公布基金的使用情况、或者成立独立的监督审计部门定期检查，从机制上完善规范起来，那样所谓的挪用基金的问题才会降低到最低，基金管理的漏洞问题才能得以根本解决。

（3）养老保险的管理制度的差异分析。

综观西方国家养老保险管理制度,它们都有一些共同之处。比如养老保险开支分别由中央和地方政府管理，而不是单纯由中央政府一个层次管理，因此，在管理的负担和风险上具有一定的分散性。例如德国的养老保险管理分为宏观和微观两个层面，宏观层面由德国联邦劳动和社会秩序部负责，下设社会养老保险专家咨询委员会，每年提交书面报告，预测今后巧年法定养老保险的收支发展状况，并就保险费率、养老金和政府补贴的调整提出建议；微观层面由各州的各行业组织的联合养老保险机构实行自治管理，是德国养老保险管理的主干。这些与我国的劳动保障部下属社保管理机构的框架从表面上是类似的,但实质运作上有着很大的区别。在市场经济环境下，养老保险的实践中最低限度是需要一个独立于政府之外的按照市场经济模式运作的“专门机构”来运作养老保险基金的,而我国的养老保险管理制度的改革，就是要破除各种地方性、行业性等纷繁复杂的各类机构的影响，防止各类政府机构及职能部门各自主张，各行其是。虽然目前养老保险制度的还是建立在一种政府机制或政府行为上，但政府肯定是不能继续完全包办下去的。

但考虑到当前我国的有些地方甚至国家的养老保险基金实际上并是没有任何积累的，在实质上存在有“现收现付”的情况，我们的基本养老保险制度还不能失去国家对养老保险责任的具体负责和承诺。但从基金的具体管理形式上，采用灵活的机制来强化基金的保值增值功能是十分必要的。

3 实例分析——中美养老保险制度比较分析

美国依据 1935 年签署的《社会保障法》实施了社会保障制度。该制度主要包括老年及遗属保险、残疾保险两个险种。截止 2003 年覆盖了 1.55 亿职工（覆盖率为96 %）和 4670 万的退休人员、供养者及遗属。除铁路工人参加特别的保险制度，以及低收入者和外国打工者外，所有达到一定条件的职工均被覆盖，具有普遍性。而我国截止 2003 年，养老保险仅覆盖了 1.11 亿城镇职工（覆盖的人数占城乡职工总数的68%）和 3000 多万退休人员。

（1）养老保险模式与制度方面的比较在养老保险模式方面，美国的养老保险是综合传统型、福利国家型等多模式的特点，经过近 70 年的实践逐步发展形成的，而且带有非常发达、独特的市场经济特色。目前美国的基本养老保险基金是现收现付制，养老保险待遇按月支付并随生活价格指数的变动而每年调整。2003年美国的社会保障基金收入是6320亿美元，支出4710亿美元，结余 1610 亿美元，历年滚存近 l 万亿美元。缴费人数与领取待遇的人数之比，由 1960 年的 5.1 下降到 2003 年的 3.3。我国的养老保险制度则是一种部分积累制，包括现收现付的社会统筹基金和作为积累的个人账户基金。国家每年根据平均工资的增长及物价指数调整养老保险待遇。2003 年，养老保险基金收入人民币 3170 亿元，支付待遇 2840 亿元。养老保险结余基金主要储蓄于国家财政专户及购买国库券。缴费人数与领取待遇的人数之比由 1978 年的 30.3 下降到 2003 年的 3.1。

（2）养老保险基金的比较。

美国 2004 年，雇员缴纳养老、遗属、残疾保险的费率为本人工薪收入的 6.2%，其雇主也按相同数额为其缴纳费用。自雇者则同时为自己缴纳雇主和雇员两部分。一般地，缴费工资基数每年随平均工资的增长而自动提高。领取养老待遇的资格基于获得社会保障分的多少。2004 年，缴费达到 900 美元的费基将获得 1 分，每个季度 1分，每年最多 4 分。雇员每年至少应获得 1 分，工作期间至少应获得 40 分才有资格领取待遇。缴费情况记录于社会保障署，失业期间予以保存，各州之间可转移。1929年及以后出生者，最低缴费满 10 年才有资格领取养老金，而

1929 年以前出生者的领取资格可低于 10 年( 1928 年出生者为 39 分，1927 年出生者为 38 分，如此类推)。而我国养老保险制度是依据“以支定收”的原理设计，是一种转型期的过渡模式。现在的养老保险参保人除了为自己今后养老缴纳费用外，还要负担已退休人员的养老费用，因此企业与个人缴费比例甚至比美国或其他发达国家的两倍还要高。但可以用于支付已退休人员的养老基金并不多，大部分企业退休人员养老待遇偏低，矛盾尖锐。2003 年，个人缴费比例达到本人工资总额的 7%（广东为 8% ），单位缴费比例为不超过单位职工工资总额的 20%（实际上，不少地区已超过 20%）。个体工商户（自雇者）按个人与雇主两部分不超过 18%缴纳。被保险人以缴费年限来确定其是否具备享受养老保险待遇的资格。在 1998 年以前参加养老保险的至少应缴费 10 年，1998 年以后参加的，缴费年限最少必须达到 15 年。

（3）养老保险领取等方面的比较。

在退休年龄方面，2004 年，美国获得全额养老金的年龄为 65 岁 4 个月，以后每过 l 年，获得全额养老金的年龄相应提高 2 个月，直到 2014 年，出生于 1959 年及以后者，获得全额养老金的年龄提高到 67 岁为止。被保险者也可以选择在 62 岁提前退休但获得相应减少的待遇。而我国的法定退休年龄是男职工 60 岁、女干部 55 岁、女工人 50 岁。从事特殊工种的职工为男 55 岁、女 45 岁，完全丧失劳动能力的职工为男 50 岁、女 45 岁。

比较而言，美国的养老保险制度相对成熟。与美国相比，我国养老保险制度中存在以下不足：①养老保险覆盖面较小；②养老金的工资替代率较高；③养老保险积累基金较少；④退休年龄较低；⑤养老保险缴费比例较高；⑥在职人员与退休人员的比例即抚养比下降过快等。因此我国养老保险制度应当基于“有限福利”的基本理念，逐步改革现行养老保险制度，完善企业年金，促进个人储蓄性养老保险（商业人寿保险）的发展，建立基本养老保险、补充养老保险、个人储蓄和商业保险等三层养老保险体系为目标，辅以提高退休年龄、降低养老金的工资替代率，改善制度的内部状况。

参考文献

［1］王玉先.外国社会保障制度概况［m］.北京：工业出版杜，2004.

［2］吕学静.各国社会保障制度［m］.北京：经济管理出版社，2001.

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【关键词】巨灾保险；保险体系；再保险

中国是自然灾害频发的国家。目前中国的巨灾保险制度尚未建立，巨灾损失只能由政府和社会来承担。推动中国巨灾保险制度建设、增强中国应对巨灾风险的能力，已成为一个亟待解决的问题。本文拟就我国应该如何建立巨灾保险制度、尽可能减少和预防自然灾害给老百姓和企业带来的财产风险等进行探讨。

一、巨灾保险体系的基本概念

巨灾是指对人民生命财产造成特别巨大的破坏损失，对区域或国家经济社会产生严重影响的自然灾害事件。这里的自然灾害主要包括：地震与海啸、特大洪水、特大风暴潮。

巨灾保险是指对因发生地震、飓风、海啸、洪水等自然灾害，可能造成巨大财产损失和严重人员伤亡的风险，通过保险形式，分散风险。

巨灾保险体系是发挥商业保险公司在巨灾风险管理中的作用，建立以政府为主导、市场为辅助的全社会广泛参与的多层次、多支柱的巨灾保险及风险处置体系，以实现多方共担风险。

二、我国巨灾保险存在的问题及原因分析

（一）我国巨灾保险存在的问题

1.投保率低，保险覆盖面积小。

由于人们的保险意识还比较薄弱，而且受到经济条件的限制，所以参保的个人和企业较少，这就导致投保率低，保险覆盖面积小。

2.从保险产品的角度看。

对于寿险的意外险而言，未将因地震引发的保险事故列入除外责任条款，所以赔付情况较好，而对于财产险的家财险和企财险产品，并不包含地震责任，少数特约的地震险往往是以主要合同的附加险形式出现，且收费较高。而且，针对巨灾风险的农业保险也处于不断萎缩的状态。

3.巨灾风险有效承保能力严重不足，巨灾损失理赔额偏低

我国巨灾风险处置的现状是巨灾风险有效承保能力严重不足，商业保险还没有成为自然灾害风险补偿的重要手段，重大自然灾害中保险赔付率低，仅有少部分灾害事故损失能够通过保险获得补偿。如年初的雨雪冰冻灾害，造成的直接经济损失高达1111亿元，保险业已给付赔款约50亿元，保险赔款占损失金额的4.5%；汶川地震截至6月28日，导致四川省直接经济损失超过10000亿元人民币，截至7月12日，保险公司已赔付保险金3.86亿元，预付保险金1.16亿元，保险赔款仅占损失金额的0.5‰。

（二）导致巨灾保险体系难以有效建立的原因

1.缺乏法律支持。

目前我国公民巨灾保险意识普遍较弱，强制性的保险法律制度也相对薄弱，使巨灾保险在推进过程中缺乏法律支持。从国际巨灾保险的成功经验看，为了确保巨灾保险的覆盖面，包括美国、日本等一些国家和地区都采用了一定程度的法律强制性保险制度，而我国目前尚缺乏相应的法规。

2.缺乏经营技术和水平。

经营巨灾保险涉及地质、地理、气象、土木工程等多学科的专业技术知识，技术门槛和投入成本相对较高。目前，我国保险公司对培训巨灾保险专业技术人才的投入力度还比较欠缺，保险公司无法对地震、风暴、洪水、冰雪等自然灾害可能造成的损失进行相对准确的衡量和把握，致使保险公司无法开发、设计出种类丰富的巨灾保险产品，对经营巨灾保险业务采取谨慎保守的态度。

3.缺乏相应的管理制度。

目前，我国尚未建立应对巨灾事故的保险制度，应对巨灾风险的职能机构分散，相互间的沟通协调存在很大障碍，且保险公司巨灾风险责任没有与一般风险责任加以区分，对保险费率的厘定未考虑风险事件发生的概率和损失程度，政府对巨灾保险的保费连同其他保费一起征收营业税与所得税，巨灾保险管理缺乏有效的政策保障和积累制度。再保险制度也还未完善，仅靠其自身的偿还能力根本无法解决巨灾保险的问题。

三、国外构建巨灾保险体系的经验

（一）美国

美国和中国的自然环境比较类似，对于巨灾损失分担，美国政府采取积极的态度，通过税收、财政补贴等方式去分担巨灾损失。比如，美国国会分别在1956年和1973年通过了《联邦洪水保险法》和《洪水灾害防御法》，提出了关于洪水保险的详尽计划，将洪水保险作为重要的救灾措施，并规定计划由全国洪水保险人协会具体管理；1938年，美国建立了联邦农作物保险公司（FCIC），为超过农场主控制能力的自然情况引起的全部损失提供保障。

（二）日本

作为地震多发国，日本早在1966年就制定了《地震保险法》，并根据这一法律逐步创立了拥有自己特色的地震保险制度。日本地震保险制度的特点是：企业地震保险由保险公司提供；家庭地震保险则由保险公司和政府共同参与。

（三）新西兰

新西兰对地震风险的应对体系由三部分组成，包括地震委员会、保险公司和保险协会，分属政府机构、商业机构和社会机构。新西兰巨灾保险的核心是风险分散机制。首先，当巨灾事件发生后，先由地震委员会支付两亿新元；其次，如果地震委员会支付的两亿新元难以弥补损失，则启动再保险方案。

四、我国巨灾保险体系的构建

中国的自然灾害损失基本上在政府和受灾者间分摊，其中政府在制度上扮演了风险第一承担者的角色。目前亟需建立由政府、商业保险机构和行业互助组织共同参与的巨灾保险体系，其结构如图1所示。

（一）灾前预防机制

1.从政府的角度。

目前，我国每当巨灾发生后，政府都成为了风险第一承担者，但这并不有利于政府资源的有效利用。所以政府应协调各方力量，合理利用各种社会资源，建立和完善巨灾保险制度。

（1）设立国家地震及巨灾保险制度，制定一部有关巨灾保险的法律、行政法规或部门规章，从而确立巨灾保险的政策性地位，明确巨灾保险的政策性保险地位和巨灾保险的强制性，规定各商业性保险公司把地震、洪水、冰雪、台风等列为综合性保险的承保责任。同时，国家应对巨灾保险的保费收入免征营业税和所得税。

（2）建立一套激励约束机制，鼓励公众参与地震保险。比如对地震保险保费提供适当的财政补贴，对地震保险保费提供税前扣除优惠，对采取抗震防灾的保险标的提供费率折扣，对申请国家财政信贷支持的项目可考虑要求投保地震保险等。

（3）加大科技投入，整合地震、地质、水利、海洋等各方面力量，研究各种自然灾害之间的联系及巨灾分布规律与发生条件，提高巨灾监测、预测、预报水平；开展全国巨灾风险调查，进行风险评估；建立并不断完善巨灾预警、防御体系。

2.从保险公司的角度。

因为保险公司在核保、核赔、定价等方面的技术优势无疑能为巨灾风险管理提供更好的技术保障，所以建立巨灾风险管理机制需要商业保险公司的大力参与。

（1）大力开发关于巨灾风险的保险产品，比如寿险可以开发重大自然灾害意外伤害保险产品；财产险可以开发专门针对巨灾风险的巨灾保险产品。

（2）对于不同的险种可采用不同的运作模式。例如：家庭财产巨灾保险可以采用以政府统筹为主、商业保险为辅的政策性保险模式，由政府对居民家庭财产提供基本的保险保障，对于超过基本保障额度以上的家庭财产保险可由商业保险提供，政府可对购买巨灾商业保险的居民进行补贴；企业财产巨灾保险可以采用以商业保险为主、政府间接参与的模式。（3）从承保方面来说，可以采用地理承保方式，利用地理信息系统对保险标的进行风险评估和损失分析，根据不同地区的经济情况、保险业的偿付能力以及巨灾的出险频率、损失程度来厘定承保条件和费率。比如，制定一个基础费率，以基础为前提，根据自然灾害频发的地区和发生频率来调整费率。具体到地震险的保险费率可根据房屋的抗震水平差别对待，不同的抗震标准享受不同的保费优惠政策，从而加强当地的防震措施。总之，可以选择一个或者几个巨灾风险在经济发达地区先行试点，慢慢积累经验。

（4）从理赔角度来说，应做好一些基础性的技术工作，比如建立巨灾损失模型，有了这些信息资料后，就可以制定更科学的理赔标准。对于巨灾保险来说，在出险后，还应灵活运用理赔标准，必要时可以采取通融赔付。

（5）保险公司可以将巨灾准备金列入成本进行核算，从而便于形成积累和公司财务状况的长期稳定。

（6）建立巨灾共保体。单独一家商业保险公司是无法抵御巨灾损失的，所以保险公司应联合起来，组成巨灾共保体，共同承担巨灾风险。当然，共保体的经营需要政府的财政支持和税收优惠，并且必须在国际市场购买商业再保险。

3.从再保险的角度。

再保险既要履行社会管理职能，更要发挥向全球分散风险的制度和技术优势。再保险作为保险的保险，是一个国家保险业发展水平的标志。

应建立巨灾保险的再保险体系，利用再保险扩大巨灾保险计划的承保能力。再保险的基本功能是保险公司出于控制损失、稳定业务经营、扩大承保能力、增加业务量、有利于改善经营的需要而形成的一种保险机制。积极培育发展国内再保险公司，大力培育专业再保险经纪公司，活跃再保险市场。同时，应进一步开放我国保险市场，引进资金实力雄厚、业务技术精湛、经营经验丰富的国际知名再保险公司和组织，构建商业再保险和国家再保险相结合的、多层级的地震风险分担机制。这种分担机制包括国内保险业承保地震风险，向商业再保险公司分保，由国内外商业再保险公司作为再保险主体；对于超过再保险公司承保能力以上的部分，由政府管理的地震风险基金提供再保险。

4.巨灾债券。

发行巨灾债券，分散保险在金融市场上的风险。巨灾债券是一种场外交易的债权衍生品，是保险公司或者再保险公司通过直接发行公司债券、利用债券市场来分散风险的风险证券化形式。通过巨灾债券可将巨灾风险转移给资本市场的投资者，增强社会危机处理能力，增强保险公司的承保能力。

5.巨灾风险基金。

建立巨灾风险基金。其资金来源可以从四条渠道筹集：一是通过国家财政，每年按照当年GDP的一定比例直接拨付，此项拨付应该优于其他需要；二是商业保险公司，从每年收取的保费中按一定比例提取，提取的部分可以参照保险保障基金的方法进行管理；三是利用财政拨付和从保险公司提取的资金进行投资，以促进资金的保值增值，该部分资金的投资宜集中于低风险甚至无风险的领域，诸如国债、企业债券以及其他低风险的金融衍生产品；四是国家可以利用财税杠杆，实施减税政策，降低现行保险公司的营业税税率或者对巨灾险部分不征或减征营业税。

（二）灾后救助的补充形式

建立社会救助制度，当发生巨灾风险时，充分利用社会救济途径募集资金，用于灾民安置、灾后重建等。社会救助有两种途径为灾区筹集救助资金：

1.企业、事业单位、各种社会团体、组织、个人通过自愿的方式向灾区民众进行捐款，这应该是社会救济的主要方式。

2.可以发行赈灾福利彩票，将所募集资金捐献给灾区。

社会救济制度的建立一方面可以增强社会主体的社会责任感；另一方面也是建立巨灾保险体系时不可忽视的社会救济的力量。

巨灾来临，遭受损失的主要是公民个人的生命安全和财产以及社会团体和企业的财产。而这些受灾群体又恰好是投保主体，因而巨灾保险体系的健康运行也对投保主体提出了相应的要求：提高公民个人及企事业团体对巨灾的认识以及发生自然灾害后所产生的严重后果，从而增强其投保意识；在投保时，应向保险人如实告知、提供保险标的的相关资料；在平时应提高管理水平，定期进行安全检查，加强风险防范意识；在发生风险时，投保人应主动、积极地进行恰当、正确的自救，争取把损失降到最低限度。

综上所述，我国巨灾保险体系应是一个由多主体参与、多层次立体化的结构。在这一体系中，当保险事故发生时，首先由巨灾风险基金进行赔付，对此应设立最高赔付限额，比如将房屋赔付的最高限额设定为10万元，将屋内财产赔付的最高限额设定为2万元。然后由保险公司负担超过限额部分的赔付，由再保险公司承担超过保险公司赔付限额的部分责任。此外，还要充分利用社会救济途径募集资金，用于灾民安置、灾后重建等。当这些民间救济手段不足以弥补损失时，由政府最后买单，相信此时政府所承担的责任应该不会很大。

【主要参考文献】

［1］米建华，龙艳.发达国家巨灾保险研究——基于英、美、日三国的经验[J].安徽农业科学，2007，（21）.

［2］杨宝华.政府在巨灾保险体系中的角色定位与作用机制[J].上海保险，2008，（2）.

［3］李文富.我国巨灾风险保障机制运作模式探析[J].中国保险，2008，（3）.

［4］马莉.巨灾债券与巨灾保险风险分散[J].广东金融学院学报，2008，（1）.

篇10

关键词：医保；档案；管理

一、充分认识医保档案管理工作的重要性

1.医保档案是医保发展的历史凭证

医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。

2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现

每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。

3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据

随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。

二、当前医保档案管理中存在的主要问题

1.档案意识淡薄，业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。

2.档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高。良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。

三、对医保档案管理的一些设想

1.强化工作人员档案意识，提高档案管理员素质。医保档案管理是医保管理的重要组成部分，各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导，把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训，使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关，建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件，不断加深对档案工作重要性和必要性的认识，充分认识档案的价值，增强做好档案工作的责任感和紧迫感，同时要加大对兼职档案员培训力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有价值的资料。

2.完善各项档案管理规章制度，规范档案管理工作。各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际，制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查（借）阅等都要严格按照规定履行，保证档案工作井然有序地开展，使档案管理与医疗管理同步发展。

3.建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。

4.加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平。进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。

综上所述：各级医疗保险经办机构要有针对地做好档案编研工作，将零散的、杂乱的信息，转变为系统的、成专题的、分类有序的、可直接利用的信息资料，不仅要为本部门提供有价值的档案信息，更要做好涉及民生方面档案利用的各项工作，借助“医保”工程的建设，将涉及民生的档案信息及时提供给社会大众，使档案工作更好地贴近社会、融入社会、服务大众，创造出更好的社会效益和经济效益。医保档案管理工作是一项基础工作，在全民“医保”到来的时代，人们对档案利用的需求日益增强，范围不断扩大，各级医保经办机构只有把人民群众最关心、最直接、最现实、最敏感的档案作为为民服务的重点，紧贴群众需求，有效开发档案信息资源，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，才能真正地在关注、改善和解决民生问题上体现其应有的价值。