临终关怀研究范文
时间：2023-06-15 17:39:21
导语：如何才能写好一篇临终关怀研究，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：临终关怀；重症监护室；护理
当疾病严重到危及患者生命时，患者及其家属的焦虑是不能被预防的[1]，这就需要我们护理人员提供必要的临终关怀护理，同时，也为患者家属提供社会和精神上的支持，使其适应并接受这样的现实状态。而这些在重症监护室如何展开，以满足各方需要，是当前ICU护理工作者必须认真对待的一个新挑战。笔者选取2012年3月～2013年12月在本院重症监护室接受治疗并预计生存时间少于6个月的68例患者为研究对象并进行了一些研究，效果不错，现概述如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年3月～2013年12月在本院重症监护室接受治疗并预计生存时间少于6个月的68名患者作为研究对象，所有患者确诊无误[2]，男性43例，女性25例，年龄34～91岁，平均（67±2.9）岁，所患病种中，颅脑损伤8例，多发伤9例，有机磷农药中毒4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭16例，心血管系统疾病15例，多器官功能衰竭16例。
1.2临终关怀
1.2.1患者方面 为患者提供精心的护理是护士的职责，不能因为患者处于昏迷状态，而家属又不是时时刻刻呆在旁边而懈怠，应加强慎独修养[3]，护理服务方面，要定时翻身、拍背，及时清理床位，以保持床铺干净、整洁。保证根据心电监测或听觉反应判断患者的病情变化，询问患者有无想做又没做的事或者想说而没说的话，尽可能让患者与家人待在一起，甚至可趁患者意识清楚，多见见家人。总之，应尽量考虑到患者的自尊心，使其处于舒适、安静的状态。
1.2.2家属方面 对于家属提出的各种问题要耐心解释，告知家属患者可能随时死亡，即使寸步不离的护理也可能出意外，即使家属亲自护理有时也可能看不到患者断气而后悔，这些都要和家属说清楚。在护理过程中，应以人为本，向家属介绍监护室的探陪制度，提供探视时间以满足家属的探视需求，缩短患者与家属的距离。注意和家属的沟通，让其了解死亡是不可抗拒性，以达到能够接受事实的可能，尽量尊重患者的生活习惯，满足合理要求。
2结果
本研究中对68例临终患者及其家属实施关怀，其中49例患者在院死亡（10例征得患者同意转普通病房一直陪伴），19例待患者或家属签字同意并在护理人员指导下护理后正常死亡，所有家属对于护士的临终关怀护理服务都给予理解，对护理人员的服务态度表示满意，特别是患者临终时提供的一些表达内心感情的指导。
3讨论
临终关怀并非治愈疗法，而是进行适当的医疗及护理，以达到减轻其症状、舒缓其心理，让患者相对较舒适地、有尊严而没有遗憾的走完生命最后一程[4]。临终阶段一般认为是患者在经过积极治疗后仍无生存希望，直至生命结束之前这段时间。人在这个阶段必然需要护理，此阶段患者病情较重，因有多重潜在因素存在，突发死亡的可能性大，而ICU不同于普通病房，封闭式管理让患者和家属没有一直在一起的机会，这些都导致患者的最后照料、对家属的安慰成为ICU护理人员最重要的任务。
在整个临终关怀护理中，护理人员承担着一个"死亡教育者"的角色[5]，这也是临终关怀的重要部分，通过指导家属坦然地对待死亡，帮助患者保留最后的一份尊严意义重大，他们是与临终患者及家属接触最多的人，肩负着尽可能满足患者及家属的心理、生理需求的任务。临终患者往往住院时间较长，出现了多器官功能衰竭，虽然无治愈的可能，但护理人员也要积极地配合医生治疗和护理，耐心、细致地观察病情，以尽量延长患者生命。对于脑血管疾病患者进入临终阶段时，多以处于昏迷状态，但资料显示[6]，患者渴望亲情，渴望各种非语言交流来安慰，护理人员在治疗、护理时，应视其一个完整的个体，使其有尊严地走到生命的终点。当然，临终患者都希望子女及家属陪伴在身边，毕竟，家属才是最了解患者的各种心理状态和生活习惯的人，再专业的人也不能代替的，在家人旁边，也减少了对死亡的恐惧；同时，患者在弥留之际，家属床旁团聚和告别，也可减轻家属失去亲人的悲痛。
传统上[7]，许多患者愿意"在家死亡"，强调子女竭力送终，但因家属没有医疗知识，导致患者疾病的最后阶段受了很多苦，这与护理人员进行临终关怀是不同的，在医院，以患者为中心，在医生和护士的共同帮助下协助患者渡过临终期，经验更加丰富，同时给予家属相关指导而充分尽到义务，也保证了精神上的慰藉。
总之，临终关怀护理服务是一项高尚而艰巨的工作，为保证人道主义精神，它需要护理人员有崇高的职业道德、责任感和熟练的技术，为临终患者提供生理、心理、社会等全方位的服务。
参考文献：
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篇2
[关键词] 微创小切口；人工全髋关节置换术；股骨头坏死；临床效果
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（a）-0043-03
The Small Incision Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty for the Treatment of Femoral Head Necrosis Clinical Effect Research
WANG Yi-jun， LIU De-zhong， SU Jin-ping
Shandong Province Department of Orthopaedics Hospital of Shandong Wendeng， Wendeng， Shandong Province， 264400 China
[Abstract] Objective To study the small incision minimally invasive total hip arthroplasty for the treatment of femoral head necrosis. Methods Randomly selected in March 2015 to March 2016， due to our hospital for treatment of 60 cases of femoral head necrosis patients as the research object， for the group and the control group. Respectively， the implementation of the small incision minimally invasive artificial total hip replacement therapy and traditional total skeleton joint replacement treatment， and than the therapeutic effect of two groups of patients with objective comparison. After treatment， the team operation the bleeding in patients with（310.15±21.22）mL， time needed for surgery （90.32±13.65） min and had the flow （210.36±105.18）mL were superior to control group the bleeding（510.51±30.26）mL， surgery time required （101.13±15.73） min and had the flow（500.11±112.23） mL， data contrast differences between groups， P < 0.05. Conclusion In treatment of the femoral head necrosis using small incision minimally invasive total hip arthroplasty treatment effect is outstanding， the shorter operation time， less blood loss and small impact on the patients' body， the body recover faster.
[Key words] Small minimally invasive incision；Total hip arthroplasty；Femoral head necrosis； Clinical effect
股骨头坏死属于骨科临床中的多发性疾病，其英文简称为“ANFH”[1]。这种疾病的诱发因素较多，且发展速度快。股骨头坏死主要指股骨头血供受损或中断，导致骨髓与骨细胞成分死亡或经修复后造成股骨头塌陷、骨头的结构改变以及关节功能出现障碍等疾病[2]。股骨头在骨科领域中属难治性疾病。因此对该疾病的治疗方法进行研究非常有必要[3]。现阶段，主要通过手术的发生对股骨头坏死进行治疗。在临床中，微创小切口人工全髋关节置换术广泛应用到股骨头坏死临床治疗中，人工全髓关节置换术不仅可以使股骨假体与髓臼假体进行有效的匹配[4]，还可以提供一个不痛且稳定的关节，从而有效的缓解术后功能障碍与髓部疼痛，提高患者的活动耐力，加快愈合的速度[5]。该文主要以2015年3月―2016年3月因股骨头坏死到该院接受治疗的60例患者为研究对象，分析研究微创小切口人工全髋关节置换术用于股骨头坏死治疗中的临床效果。效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择因股骨头坏死到该院接受治疗的60例患者为研究对象，平分为对照组和研究组。每组30例，其中研究组患者男性17例，女性13例，平均年龄（53.26±3.58）岁该组患者实施微创小切口人工全髋关节置换术治疗；对照组患者男性20例，女性10例，平均年龄（50.13±3.67）岁，经对比显示，2组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。可以进行下一步对比。
1.2 纳入标准
所有病人都接受过X线、CT等系统化检测，由主治医生遵照ANFH股骨头坏死的权威诊治及分期标准展开病症鉴别，并得以确诊。且所有患者均为第一次进行全髋关节置换术进行治疗。排除关节炎存在炎症性患者。该次研究经患者于家属同意签字。排除不愿参与研究的患者[6]。
1.3 方法
1.3.1 研究组 在进行手术前，先引导患者以侧卧位进行手术，随后进行麻醉处理，麻醉方式选择硬膜外。最后进行固定，固定标准为：使骨盆处于垂直位。以后外侧单切对患者行微创小切口人工全髋关节置换术，并保持切口的长度在8 cm左右，且把患者的臀大肌以及关节囊切开，使患者的股骨头、髓日处于完全暴露的状态[7]。最后采用电锯把患者的股骨颈截断，将坏死的股骨头取出，把圆韧带残端以及髓日孟唇进行切除，髓日圆韧带窝显露出来的同时保持磨平[8]。处理完成后，进行假体试模放置工作，在直视的角度下，递增患者的扩髓，随后进行复位假体试模放置工作[9]。活动患者的患处髓关节并将患者屈髓屈膝进行外旋以及伸髓伸膝进行内旋，以确保假体在患者体内是稳定性状态[10]。进行钻孔、缝合、反复冲洗后引流。在患者进行手术后，进行抗生素抗感染治疗。
1.3.2 对照组 应用传统人工全骸关节置换术对多走走患者进行治疗。引导患者以侧卧位进行手术，随后进行麻醉处理。然后进行手术，手术完成，进行钻孔、缝合、反复冲洗后引流。在患者进行手术后，进行抗生素抗感染治疗。
1.4 观察指标
对患者的手术出血量、手术所需时间以及术后引流量进行客观评价。
1.5 统计方法
选择SPSS 19.0统计学软件分析研究数据，。计量资料选择（x±s）表示，采用t检验。P
2 结果
2.1 二组患者手术出血量以及手术所需时间对比情况
经过不同的手术方法进行治疗后，研究组患者的手术出血量显著优于对照组，组间数据对比差异有统计学意义，P
2.2 二组患者术后引流量对比情况
手术后，研究组患者术后引流量为（210.36±105.18）mL，对照组患者术后引流量为（500.11±112.23）mL，经对比显示，研究组患者术后引流量明显优于对照组，数据对比差异有统计学意义（t=5.32，P
3 讨论
伴随着我国交通事业的发展，创伤性股骨头坏死的人数逐渐增加。研究表明。由于股骨头血供出现中断，导致自由基与低氧以及再灌注损伤等加快了骨细胞的凋亡，最终使得骨髓基质干细胞坏死或者形成脂肪细胞，出现局部性的骨质疏松。研究表明，造成股骨头坏死的原因有多种，且及其复杂，但临床中常见的病因主要有：创伤、药物、酒精刺激、风寒与风湿、肝肾亏虚、骨质疏松、扁平髋、骨髓异常增生、骨坏死合并骨结核以及手术后骨坏死。此外，还有血液性、放射性以及气压性造成股骨头坏死。以上诸多原因中，主要常见以饮酒过量、滥用激素药以及局部创伤造成的股骨头坏死。
在临床中，微创小切口人工全髋关节置换术广泛应用到股骨头坏死临床治疗中，人工全髓关节置换术不仅可以使股骨假体与髓臼假体进行有效的匹配，还可以提供一个不痛切稳确的关节，从而有效的缓解术后功能障碍与髓部疼痛，提高患者的活动耐力，加快愈合的速度。与传统的人工全髋关节置换术相比，微创小切口人工全髋关节置换术具有切口小以及恢复快的特点。
该文主要通过2015年3月―2016年3月因股骨头坏死到该院接受治疗的60例患者为研究对象，分为2种不同的方法进行治疗后，经过对比显示，采用微创小切口人工全髋关节置换术的研究组患者的手术出血量（310.15±21.22）mL、手术所需时间（90.32±13.65）min、术后引流量（210.36±105.18）mL均优于实施传统人工全髋关节置换术的对照组患者术出血量（510.51±30.26）mL、手术所需时间（101.13±15.73）min、术后引流量（500.11±112.23）mL，数据对比差异有统计学意义，P
综上所述，在股骨头坏死治疗中使用微创小切口人工全髋关节置换术治疗效果突出，不仅所需手术时间短、出血量较小且对患者身体影响小，身体恢复速度快，具有较大的临床推广价值。
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篇3
[关键词] 医务人员；临终关怀；认知度；行为；调查
[中图分类号] R48 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（a）-0128-03
临终关怀是一门以临终患者的生理和心理特征以及相关科学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门新兴交叉学科[1]。随着干休所老干部群体老龄化进程的加快，对临终关怀的需求越来越强烈[2]。临终关怀的任务是使老干部患者在有限的生存期内，在充满人间温暖的氛围中安详而平和、舒适而有尊严、无憾无怨地离开人世。干休所医护人员接触临终老干部患者的机会最多，对临终关怀的认知水平和行为特征直接影响着临终关怀的质量和发展。该研究主要通过调查问卷来探讨干休所医护人员对临终关怀的认知现状及存在的问题，为更好地开展临终关怀提供依据。现选取2010年2月―2012年12月收治患者进行分析，报道如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
该次调查对象为干休所在职医务人员，其中医师120名，护理人员80名。男性76名，女性124名；年龄最小22岁，最大56岁，平均31岁。大学本科128名，专科65名，中专7名。高级职称40名，中级职称82名，初级职称78名。从事老干部保健工作20年以上24名，10～20年81名，5～10年52名，5年以下43名。
1.2 调查内容
干休所医务人员临终关怀知识的获取途径、对临终关怀知识的认知、对从事老干部临终关怀的行为特征、希望加强学习临终关怀的相关知识等。为了更清楚地反应调查对象的态度强弱程度，部分试题采用利克特式量表的五级记分方法，对正向问题记分为：非常同意5分，同意4分，不确定3分，不同意2分，非常不同意1分。对负向问题反向记分。对于医务人员的行为及知识需求参照其态度情况进行5级记分。
1.3 调查方法
采用调查问卷形式，由笔者亲自发放，调查对象自填问卷，统一指导语，但不做引导回答。共发放问卷200份，回收问卷200份，均为有效问卷，回收率及有效率均为100%。
1.4 统计方法
应用SPSS18.0软件处理统计数据，计数资料数据以构成比表示，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用单因素方差分析和t检验。
2 结果
2.1 临终关怀知识获取途径
干休所医务人员临终关怀知识的获取途径主要为学校后多种形式的继续医学教育，而学校获得仅占21%，学校后多种形式的继续医学教育占79%。干休所医务人员临终关怀知识获取途径见表1。
2.2 临终关怀知识认知情况
对于临终关怀的对象，66名干休所医务人员认为是患者，占33.0%，134名医务人员认为应包括患者及家属，占67.0%。医务人员对临终关怀概念、宗旨和内容的认知情况见表2。
2.3 临终关怀行为特征
调查显示，干休所医务人员对临终关怀的态度及行为多比较积极，能最大限度为患者创造良好医疗环境；积极开展死亡教育，消除患者及家属对死亡的恐惧心理；积极控制不适症状，减轻或消除患者的痛苦；选择适宜时机告知患者及家属真实病情；并积极对患者家属试试临终关怀。该组内容努力控制疾病疼痛得分最高（4.12±0.64）；告知患者真实病情得分最低（3.32±0.75），两者比较差异有统计学意义（P
2.4 对临终关怀知识的需求
加强临终关怀知识教育是提高临终关怀认知水平的重要环节。调查中有58.3%的医务人员表示需进一步加强有关临终关怀知识培训，重点是对患者及亲属生命伦理教育及不良心理安抚技巧，与亲属关怀知识及症状控制方法知识需求相比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
临终关怀是一门涉及医学、护理、心理、社会、伦理等多个学科的综合学科，而医务人员处于临终关怀的最前沿，是临终关怀工作的主体，其知识认知与态度行为对临终关怀服务的发展起着非常重要的影响[3]。
3.1 临终关怀知识的获取途径
该调查显示，干休所医务人员临终关怀知识的获取途径主要为学校后多种形式的继续医学教育，而学校获得仅占21%，学校后多种形式的继续医学教育占79%，说明学校对临终关怀教育缺失。这与两方面的因素有关：①临终关怀在我国起步较晚，自1988年天津医学院成立首家临终关怀机构，到目前为止也只有20余年时间，我国20～21世纪初毕业的医学生，基本未涉及临终关怀知识内容。②目前即使医学院校涉及此项内容，也多以讲座形式，并未列于必修课程。彭琰等[4]于2007年9月，对全国135所本科医学院、医科大学和中医学院教育工作者发送自拟问卷调查表，结果显示，有临终关怀教育的大学为12所，开设必修课的仅有7所。军队院校培养的医学生，临终关怀的对象，在战争环境下，以士兵个体为主，在非战争军事行动中，关注的对象方包括患者家属[5]，均未将老干部临终关怀列为教育内容。目前，总后卫生部委托各军医大学专门为干休所医务人员开设的全科医师轮训班，较为系统的介绍临终关怀的发展史、国内外现状、社会伦理问题、临终期相关症状控制、心理援助、死亡教育等，是干休所医务人员获取临终关怀知识的重要途径。因此，加强医学院校临终关怀系统知识的教育，是保证临终关怀事业健康发展的重要基础。
3.2 临终关怀知识认知状况
该调查显示，对临终关怀的概念、内容、宗旨完全了解的干休所医务人员分别为49.0%、48.5%、44.0%，均明显高于郭辉等14.7%、9.6%、6.6%[3]的调查结果。这与3方面的因素有关：①郭辉等与本文调查时间相隔数年，在这数年中，我国临终关怀事业有了长足发展[6]。②2010年，由总政干部部和总后卫生部联合颁发《军队干休所卫生工作考评标准》，把对老干部临终关怀作为医疗保健工作的一项重要内容，将老干部临终关怀工作情况作为评先创优的必要条件，并提出具体要求，充分体现了各级领导对老干部的关怀，无疑也是对老干部临终关怀工作的一个极大推动[7]。③干休所离休老干部年龄均在80岁以上，普遍进入“两高期”，每年都面临着老干部的离世，临终关怀已成为干休所一项常态医疗保健服务项目。目前干休所临终关怀服务，已达到“4赢”的目标：即“患者赢”，老干部获得生活品质的提升及善终；“家属赢”，因生死两相安而使家属顺利度过哀伤期；“卫生所赢”，圆满完成了最终的医疗使命；“国家赢”，在一定程度上避免了社会公共资源的浪费[8]。
3.3 临终关怀的行为特征
该调查显示，作为干休所医务人员对临终关怀的态度及行为是积极的，正向的，他们对老干部的临终需求有着深刻的体会，因此在医疗实践中面对临终患者多积极进行症状控制和心理援助，从而减轻患者的痛苦，改善其生命质量，维护临终患者的权利和尊严，让临终患者安详、无憾地到达生命终点。但临终关怀不同于一般的医疗服务，它对从事这一工作人员的职业道德和心理承受能力有着更高的要求。从事临终关怀的医护人员应具有高尚的医德，有同情心、爱心、有高度的责任感，有较强的适应和应变能力，能对患者及家属突发事件进行适当的处理，还要有丰富的医学知识和娴熟的医护技能[9]。该调查中，干休所医务人员临终关怀行为特征中最为重视的内容依次为：努力控制疾病疼痛，积极开展死亡宣教，关怀患者亲属，创造良好医疗环境，告知患者真实病情。另外，通过调查还发现，从事老干部保健工作时间越长，对老干部临终关怀的积极性就越高，掌握临终关怀的技能就越娴熟。
3.4 临终关怀知识需求
该调查显示，58.3%的干休所医务人员希望更加系统的学习有关死亡及临终患者的医护技术，重点是生命伦理教育与心理安抚技巧，而亲属关怀知识与症状控制方法知识需求相对不很迫切，这与前者学科相对较新，而后者与日常医疗保健工作紧密相连有关。临终关怀是一种特殊的医疗关怀服务，它集医学、护理学、伦理学、以及心理学于一体，是在医学不能最终解决病痛的情况下采取的一种心理疗法和暗示疗法，进而从精神和心理上去关心和安抚每一个病人，使他们在有限的时间里生存的有意义、有价值、有尊严，从而以正确态度面对死亡[10]。国内有关资料显示，41.1%的医院提供的临终关怀重点是疼痛控制，而心理服务比重仅为35.1%[11]。《军队干休所卫生工作考评标准》中明确要求“重视临终关怀工作，掌握临终关怀知识、理念与方法技巧”。虽然军队还没有开展大规模的临终关怀技能培训，但干休所作为一线医疗机构，老干部临终关怀需求日趋增加，应采取多种形式，自行组织医务人员认真学习临终关怀生命伦理及心理安抚知识与技巧，按照《干休所工作条例》要求，积极开展临终关怀工作，为老干部提供亲情化、人性化、精细化服务[12]。
通过对我区部分干休所医护人员对临终关怀服务认知度及行为的调查，证明干休所医护人员对临终关怀的认识是清楚的，态度是积极的，行为是自觉地，但要加强低资历医务人员的思想教育，使其从事老干部临终关怀成为自觉行动。同时干休所要采取灵活多样的教育形式，让医务人员普遍接受临终关怀的知识、技能和心理素质的培训，从而树立正确的临终医护观，主动为临终老干部提供无微不至的关怀，奉献爱心，让临终老干部在生命的最后阶段满意地达到生命的终点。
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篇4
关键词：临终关怀 伦理 公立机构 策略
临终关怀作为对临终阶段的病人及其家属提供的一种“特殊服务”，体现了“尊重生命”“正视死亡”的伦理价值。在几千年中国文化传统的传承下，面对死亡很多人依旧坚持着保守的思想，临终关怀的发展不是传统理论而是一种延续与发展。临终关怀的出现，促进了社会文明进步的同时，也给生命赋予了新的意义。随着社会的发展，人们对亲情的依赖感越发浓厚，这也正是临终关怀所体现出的一种人性化的表现。在我国，临终关怀起步相对较晚，虽然取得了一定成效，但发展相对缓慢，尤其是公立机构临终关怀事业的开展，仍然存在很多问题。公立机构的临终关怀的完善与否，直接体现了一个社会文明程度，在当前人口老龄化社会不断加剧、恶性肿瘤患者不断增加，以伦理学的视角来关注公立机构临终关怀发展就显得尤为重要。
一、公立机构临终关怀现状
上海是国内最早推行临终关怀的城市之一，早在1988年，上海南汇县诞生了中国第一家机构型临终关怀医院。同年，我国第一个临终关怀研究机构――天津医学院临终关怀研究中心成立，从此标志着我国公立机构临终关怀事业的正式开展。受到中国传统文化思想的影响，我国公立机构的临终关怀病房通常被称为“生命关怀病房”或“关爱病房”，截至目前，中国包括香港和台湾地区在内的30个省、市、自治区已经相继创办了临终关怀机构100多家，拥有近千名从事这项事业的专业人员。
1.公立机构临终关怀病房病人的特点
公立机构临终关怀病房收治的多为恶性肿瘤晚期患者或其他病情危重患者，其中老年人占其中的大多数，与一般病房患者相比，临终关怀病房病人主要有以下特点：第一，心理状况不佳。临终关怀病房的患者为慢性病癌症患者居多，面对生命终结的事实往往呈现自暴自弃的态度。因此，常常不能很好地遵循医生的医嘱，打乱正常医生治疗过程，导致患者自身病情加重，过早终结生命。第二，对医生信任度不高。很多老年人盲目相信部分媒体的虚假广告，在入院前自行服用很多虚假药品或保健品，对于真正的医疗诊断结果和治疗措施并不信任。第三，家属陪伴不多。随着计划生育政策的实施和老龄化社会的到来，现今“空巢”老人越来越多，由于无人照料，因此将临终关怀病房作为“老年托儿所”的现象屡见不鲜，但是很多时候医生在需要做诊疗决策时儿女和直系亲属往往并不能第一时间做出决定，影响诊疗效果。
2.公立机构临终关怀病房医务人员的现状
笔者在走访辽宁省内设置临终关怀病房的公立医院后发现，目前从事临终关怀工作的医务人员主要以年轻人为主，流动性很强。我国公立医院均属事业单位，尤其是三甲医院，对学历要求较高，部分年轻的医学毕业生为了能够占有事业单位编制，无奈选择临终关怀病房科室作为过渡，从而进入公立医院。而临终关怀病房的医生工资待遇相对较低，因此，对于一些经济负担较大的年轻医生来说，一旦有机会他们更愿意转入其他科室。
二、公立机构临终关怀病房发展受限的原因分析
临终关怀是中国传统文化的延续和发展。如果没有前期的生命教育和对临终关怀的正确宣传，难以让人正确认识死亡，接受临终关怀；如果没有中期的内涵丰富，让人感受到临终关怀服务真正做到细致、人性化，提升生命质量；如果没有后期服务的延伸，那整个临终关怀服务就不完整。
1.国家相关政策的缺位
临终关怀作为医学的特殊学科，其患者病情和人群的特点并未被充分认识，但是与其他病种和科室的政策却是相同。政策的缺失，不仅仅是导致患者无法在正常疾病周期内进行治疗，更多的是对关爱病房的忽视。因此，临床上医生往往只能采取让患者暂时性出院、一个月后再次入院的方式来收治患者，这就使医疗行为更加复杂。同时，我国对于临终关怀病房的设立并无硬性要求也缺少大规模的资金投入，资金投入往往依赖个人及社会的捐助，这对于全国临终关怀病房的建设只是杯水车薪。
2.临终关怀专业人才培养体系不够健全
目前，我国医学院校专业中并没有设置临终关怀的相关专业，临终关怀的相关课程体系建设也并不完备，相关工作人员无法得到系统的、专业的学习。在此种培养模式下的临终关怀病房医生并没有过硬的交叉学科知识，从而制约了临终关怀的医疗水平快速发展。
三、伦理视域下公立机构临终关怀病房发展的对策思考
1.健全相关法律法规，给予临终关怀制度保障
（1）医疗保险制度层面。从国家层面来看，健全相关法律法规，出台符合临终关怀开展实际的医疗保险制度，如不限定临终关怀病房医保限额等措施。从医院层面来看，建立和健全医院的医疗保险规章制度，在不违反国家政策、法律法规的同时，要从患者的角度出发，为患者提供最额度的优惠，以保证患者可以得到完整的治疗；从医生的角度来看，要有良好的职业道德，用最少的金额获取最大的治疗效果，帮助患者减少病痛的同时，也要减少经济负担。医疗保险制度的完善，是保证医疗行业走向正规的重要条件之一。
（2）病房基础建设层面。国家应当加大资金、技术的投入，将临终关怀病房的设立加入三级医院复审当中来，强制改善社会临终关怀病房现状，加大基础设施建设，改善临终关爱医疗条件。让关爱病房逐渐走向规范化，完整化。
2.医生待遇层面
临终关怀病房医生的流失与其待遇问题有着直接的关系，医生的待遇高低应该与其所付出的技术含量成正比，长期的收支不平衡，势必导致临终关怀专业人才的流失。因此，国家应当对临终关怀病房医务人员的收入分配制定进行改革，并逐步加大对临终关怀科室的资金投入。
3.强化医务人员伦理精神培育
临终关怀医院重视病人的尊严与价值，真正体现了对病人的人道主义关怀。它不以延长病人的生存时间为主，而以提高临终病人临终阶段的生存质量为宗旨。并能理解病人的各种心理需求，应用相应的心理照护方法，给予病人心理上的支持，使病人正视现实、摆脱死亡的恐惧、认识生命的价值及其弥留之际生存的社会意义，使病人在有限的时光内，安详、舒适地度过人生的最后时光，临终时保持人的尊严与价值。
四、结语
当今社会人员对于临终关怀还有很多盲区，并不了解临终关怀的根本要求和意义，临终关怀的建设和发展，需要从高校的课程设置、医院的运转方式及社会影响意义宣传等方面全方位构建和实施。我们相信，随着我国医疗水平的不断发展，把我国的临终关怀事业也会不断向前，迈进新的发展阶段。
参考文献：
[1]王玉梅.我国临终关怀发展中有关问题探讨[J].中国社会医学杂志，2006，（03）：180-182.
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Abstract :Based on reviewing its history , the present situation of research on psychological supportive therapy in the hospice care was analyzed. The ideas of death and social - family cultural backgrounds are the fundamental dimensions of research onpsychological supportive therapy , and the relations between ideas of death and mental health of medical staff and family members are in the prominent position. The variety cultures which result in different fears of death should be paid much attention during develop the native hospice care theory.
1 临终关怀的心理支持系统现状
临终关怀是一门以临终病人的生理和心理特征及相应的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门新兴交叉学科,目前在国内外受到越来越广泛的注意和重视。我国的临终关怀事业以崔以泰的“对死亡和濒死的态度”的调查研究起步[ 1 ] ,期间经历怀疑、拒绝再到现在的开始接受,取得了一定的发展。采用临终关怀的姑息治疗是作为放弃积极治疗之外的一种护理工作,而护理目标则是帮助病人从对死亡的恐惧与不安中解脱出来,坦然面对死亡。我们在对四川部分医院进行访谈的基础上编制问卷,在全省范围内对180 家医院进行了开展临终关怀服务的调查, 收回有效问卷164 份。结果显示, 仅有22. 6 %的医院提供临终关怀服务,11 %的医院曾经尝试开设专门的临终关怀护理病房,但是在实践中病人及家属的接受程度和经营状况都不甚理想而停止了此项服务。在所有开展过此类服务的医院主要采取附属于医院的临终关怀病房,尤其是在肿瘤等专科设立病房的模式(68 %) ,家庭或社区的模式,以及独立的临终关怀机构非常少。这表明目前我国的临终关怀开展的困难较大,病人的接受程度还是较低。
通过对相关的文献的查阅,我们发现,国外的临终关怀服务机构由政府或私人资助,由医生(兼职) 、护士、营养师(兼职) 、心理学工作者(兼职) 及社会工作者共同组成健康团队,承担着病人在临终关怀服务中心住院期间以及出院后的护理照顾和健康指导。国内目前无论是研究还是临床实践,更多是从护理的角度开展,少数从心理与精神卫生角度的研究或讨论则要么停留在一种现象的描述和归纳,要么直接引用国外一些心理学在临终关怀方面的理论来解释。我们的问卷调查证实了这一判断,从事临终关怀服务人员中73. 2 %是医学背景专业医生及护理人员,66. 7 %的医院认为目前此类人员对心理学等知识的掌握较差。这让我们明显感觉临终关怀目前在心理学研究领域没有引起重视,对从业人员亦缺乏必要的心理学培训和死亡学的教育,这当然也就不能有效地建立相应的心理支持系统。
2 死亡观念与社会系统文化的影响
处在临终状态的患者是一个特殊的社会群体,身体本身的原因、来自社会环境的应激、社会支持资源的匮乏等因素都可能使他们面临较多的心理健康问题。人类在即将死亡的临终时刻,大多数的心理表现是焦虑和恐惧,这是人类对死亡的基本态度。国外资料表明, 临终关怀者病人表现出以焦虑抑郁为主的适应障碍。害怕濒死和死亡,以及解决不了的悲伤问题,是普通人群中焦虑的主要起因。当病人知道自己的生命接近死亡时,其心理反应是十分复杂的,甚至个体差异也是非常大的。在对死亡的心理学研究方面,弗洛伊德的精神分析理论尝试用人格结构来解释死亡恐惧,认为死亡恐惧除了对外部危险的反应外,亦是一种内部过程,即是发生在自我与超我之间的某种东西[ 2 ] ;贝克尔则是从社会心理层面深刻地剖析了我们的死亡恐惧和伴随着的焦虑[ 3 ] ,另一位在心理学研究中比较有影响的是库伯勒- 罗斯( Kubler - Ross) 在1969 年的《论死亡和濒死》中总结了濒死病人的5 个心理反应阶段即否认、愤怒、交易、抑郁及接受,尽管这样的一种划分被批评忽视了个体的独特性,因为这些反应受年龄、文化程度、性格、社会背景、经济等多种因素的影响[ 4 ] 。但无疑,这些先行者的工作,让我们开始关注和理解人类的死亡及蕴含的心理焦虑。相对西方的犹太教和天主教等对帮助信徒对抗或消除死亡焦虑,我国类似的宗教死亡观念的受众群体是非常少的,在医院提供的服务中,基本上也不考虑宗教的因素。
处在垂死状态的患者的焦虑状态带有敏感多疑的特征,这样的心理特征同时是和社会因素密切相关。社会学的研究表明,中国社会与西方社会在价值观上最大的差异是对于家庭的观念。西方国家重个体,轻家庭;中国人重家庭轻个体。同时,传统文化中儒、释、道等宗教的生死观与死亡态度影响着国人对死亡及濒死的认知[ 5 ] 。中国传统的儒、释、道三家更重视本位之生死观与生死智慧,我们可以认为这是一种传统的临终关怀,比如以儒家义理来说,个人固可在临终之际,在家属亲友之间得到慰藉,也可进而呈现人之主体价值,不为恶疾所限;道家则认为关怀应该是一体的关怀,唯有生死意义的了悟,才能带来身心真正的转化,否则单纯减轻生理、心理、社会的痛苦与负担的作法,是无法真正解决临终者的问题的。临终关怀模式的选择的问卷中,排除经济因素的考虑,临终者倾向于选择以一个家庭为中心的照顾模式,这样的选择是因为其心理需求的社会价值已经降低,更多考虑的是家庭的价值。但是,不能忽略的是选择也和整个社会系统文化弥漫着对垂死者过程和垂死者的焦虑和误解相关,我国仍然处于缺乏死亡教育的文化传统和社会环境中,我们的社会文化理论倡导的是一种避免讨论死亡与临终的问题,缺乏对病人临终状态体验的关注,这样的社会现实常常使濒死病人处于有意或者无意地处在被社会隔绝。在我们的调查中,临终关怀人员面对病人问及死亡问题时51. 3 %的人采取的是回避和减少接触的态度。因为我们的社会系统赋予疾病的某种“隐喻”,当处在垂死的状况中,通常我们会有意无意地降低了垂死者的社会价值,而尽量避免与他们的接触。尤其当这种疾病是和某种不体面的原因相联系时(比如AIDS) ,它所引起的冷漠和患者的焦虑就更为明显。苏珊?桑塔格就曾尖锐地指出这种“面对疾病时的冷漠,包含着疾病带来的重大的后果的一种,会增加患者的疼痛”[6 ] 。因此,当继续停留在医院进一步接受临终关怀时,也许就会面对着这样的一种双重疼痛,而这一结果恰恰和临终关怀的初衷相悖。
3 心理支持系统中存在的问题
随着人口老化,疾病慢性化及癌症高居国人十大死亡原因之首,死亡的阴影与讯息,不断冲击国人的日常生活与生命价值观,因此强化医学等学科领域的人文关怀,提升精神生活境界与扩展生命视野,成为整个社会转型中重要的课题。
3. 1 医疗观的转变
由于当代医疗科技的目的在于治愈病人,医院更多倾向于比较积极的治疗救护,在建立良好医患关系的前提下,每日由主管医生和责任护士与患者进行交谈,倾听其诉说,掌握患者的心理状况,利用心理科学知识给患者以同情、解释、鼓励和保证; 并教给患者一些应对及缓解恐惧和焦虑的方法。现代意义的临终关怀的主要特色就在于不以技术而以人性为主的医疗思考方式,以改变只见病体不见病人的传统医学作法,这和心理支持系统是相吻合。不过,这种违反主流医疗体系的作法,除非有很强的实证效果与学术基础,否则很难得到医学界真正的支持。我国从80 年代就开始关注临终关怀,将这一事业作为医学人道主义的重要体现。但实际上,我国医务人员更多地把临终关怀视为对病人临终前肉体痛苦的控制,调查中41. 4 %的医院把临终关怀的重点放在疼痛控制,高于重视心理服务(36. 1 %) ,而实际上,对于身处生命末期的病人和关爱他们的亲人来说,心理的痛苦更可怕。临终关怀则正是促使全民从以救治(cure) 为本位的传统医疗观向以关怀照顾(care) 为本位的新时代医疗观转化的尝试,冀望通过联结当代心理学与医学等知识,使临终关怀服务者兼具心理学训练,能掌握临终者的心理活动及发展规律,从而更有针对性地进行心理支持及疏导,以缓和与解除病人对死亡的恐惧和不安。
3. 2 死亡恐惧的心理过程的本土化研究
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1 NICU实施临终关怀护理的必要性
美国疾病控制中心统计数据显示［2］，28384名婴儿出生后1年内死亡 ，其中18782名婴儿死于新生儿期 ，即从出生到生后28d这一阶段。 在我国，早产是导致新生儿死亡的主要原因之一，早产儿病死率为13％~30％，是足月儿病死率的20倍 ，其胎龄越小、出生体重越低，病死率越高。其中极低体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）病死率在63％~74％，超极低体重儿（Extra low birth weight infant，ELBWI）病死率达80％以上［3］。而分析导致新生儿死亡的原因包括出生缺陷（20.2%）、早产及低体重（16.5%）、母亲分娩导致的并发症（6.1%）和呼吸窘迫综合征（3.2%）［4-5］。当前对新生儿的重症监护更注重患儿的生命质量，尽可能地避免患儿及其家庭不必要的痛苦，因而在NICU有大约2/3的患儿死因是由于重症而终止治疗［5］，尤其是在出生后的第1周 （占63%）［6］。国外40%~93%放弃治疗的患儿会死于NICU［4-5］，我国受文化等方面的影响，家长会选择终止治疗，在NICU约有85%的患儿因此死亡［7］。由此可见，对新生儿进行临终关怀已经成为NICU 医护人员不可回避的一个问题［8］。临终关怀主要针对濒死者，包括对患者及其家属进行生理、精神和经济方面的全方位服务，不以治愈疾病 、延长生命为目的，而是通过缓解病痛来给患者安慰，提高人生最后阶段的生活质量，让他们有尊严地离开［9］。 由于新生儿不能通过语言表达自身感受，但是同样可以感受到疼痛 ，因此针对他们实施临终关怀也是非常必要的［4］。 有研究［10-13］表明，NICU患儿父母的心理应激高达90%以上 ； 患有严重缺陷或疾病的新生儿出生后就濒临死亡，这一事件使其整个家庭均需要支持。子女的死亡对母亲产生的悲伤及负罪感在丧子1年后都难以释怀， 而且这种悲伤并不是其他子女出生所能替代的［10-13］。
2 NICU临终关怀护理措施
目前在NICU实施临终关怀护理的核心理念 ， 即对濒死患儿身心实施全面护理，以减轻患儿的痛苦，而且此过程中对其家庭给予足够的支持与帮助，缓解患儿父母的悲伤。 国外针对危重新生儿临终关怀的研究已经初见成效［4，6］，临终护理包含3个方面：①为患儿提供疼痛管理及舒适护理 ；②帮助父母进行临终关怀护理；③提供家庭支持。美国儿科学会建议，实施儿童临终关怀的工作人员应由医生、护士、社工、宗教人员等多专业人员构成，为濒死患儿及其家属提供24h服务，其中由1名护士作为主管 ，和患儿及其家人建立一对一的专业关系，以便提供完整、连续性的照顾［14］。然而，在NICU实施临终关怀护理存在一些障碍 ， 例如使用医疗仪器上受到限制， 家庭的特殊要求及医护人员缺乏临终关怀护理教育等［15］。
2.1 疼痛管理及舒适护理疼痛控制尤为重要。触觉是胎儿首先发育的感官，胎龄30~37周的胎儿就能明确地感受到疼痛［16］，且新生儿对疼痛敏感性强于成人［17］。在NICU，很多患儿在终止治疗48h后死亡［16，18-19］，其中73%的患儿在整个过程中的疼痛得不到有效控制，没有获得有效的临终关怀护理［18-19］。 而镇痛治疗是唯一需要为濒死患儿提供的治疗［20］， 这种治疗包括药物镇痛和非药物镇痛。 在非药物镇痛中护士可以为患儿及其父母提供一个安静、光线柔和的病房环境；应用非营养式吸吮、音乐疗法、 提供舒适的和治疗性抚触等一系列措施缓解患儿疼痛，增加其舒适［21-22］。 在药物镇痛中 ， 一般建议从患儿停止治疗开始即给予镇痛治疗，直至死亡［4，19］，通常医院给濒死患儿使用吗啡1~2mg，在10~20min静脉泵入 ，药物通常是在拔除呼吸器之前给予。 也有一些医院不给濒死患儿任何止痛药物，除非他们有疼痛的指标 ，但是一般医生的共识是濒死时呼吸的争扎是痛苦的， 所以应该给予药物镇痛［20］。在舒适护理方面，包括袋鼠式护理、口腔护理、维持身体清洁、及时更换尿布及衣服。
2.2 帮助父母为患儿实施临终关怀护理护士在帮助患儿父母实施临终关怀护理时，应注重与父母进行沟通，了解他们的需求，尊重他们的决定，讲解即将实施的关怀措施， 并鼓励父母参与到临终关怀照护中［4，15，23］。研究显示， 很多父母愿意在NICU而不是家中进行临终关怀，认为孩子在这个阶段由熟悉且专业的护理人员提供照护更有安全感［19，24-25］。 操作时 ，在病房区域为父母提供一个私人空间，环境设置上保持柔和光线，缓解父母因患儿肤色改变而出现的不安，避免噪音，便于护理人员照顾［4，26］。帮助父母通知其他亲人，允许除父母以外的家人探视及告别［4，26］。同时，在实施临终关怀病房门口做象征性的标志，如飞翔的蝴蝶，提示科室其他工作人员及家属给予同理心的支持。如果应用监护仪对患儿实施监测，应注意调整模式，避免父母直接面对监护仪上的波形曲线最终变成直线的一幕［4，19，26］。帮助父母实施舒适护理，依据父母的需要，留存患儿的头发、足印、照片、手环等，让家人怀念，使家人感到孩子走得很安心。需要注意的是，在此期间医护人员应注重语言表达的合理性，避免应用死亡、濒死等词汇，加重父母心理应激，可以用“目前状态不是很好”代替；避免应用“稳定、很好、好转”等词汇，以免患儿最终死亡而造成父母误解；对父母的需求给予回馈，以孩子能够平静离开为主要目的［4，19，24，26］。
2.3 提供家庭支持这种支持始于患儿进入NICU直至其离世后的12周［4，19，26］，分3个阶段 ：入院治疗阶段 、患儿濒死阶段及离世后随访 ，逐步为患儿家庭提供支持。 ①在入院治疗阶段，注重于患儿濒死阶段对父母的支持，医护人员首先应向父母说明进行临终关怀对患儿的重要意义，进行正向引导，而不是让父母直视患儿死亡，产生更大的心理应激。因而，此阶段护士应帮助父母表达出感受，给予引导。 ②患儿濒死阶段：患儿父母高应激状态［7］，很多因素影响到父母参与患儿临床关怀的程度和能力，包括家庭发展阶段 ，家人 、朋友的支持 、个人经历 、文化 、及医护人员的干预支持［19，26］。 因而，此阶段的支持应由医护人员、社工、家人、朋友共同完成［4］。而临床医护人员有责任指导和帮助父母度过这一难关，有效地、开放地沟通其核心理念。 很多父母认为医护人员在实施临终关怀时沟通不好［14，27］，他们需要的是真实的信息，即使是坏消息［19，28］。 诚实地回答父母的问题，告诉他们发生了什么 ，该如何去做是干预中非常重要的，这样的指导能够在一定程度上帮助父母缓解悲伤［29-31］，同时这直接影响到父母对临终关怀实施的满意度。另外，应关注母亲产褥期护理 ，帮助母亲提供回奶的方法及安排复诊，促进其身体在6~8周内逐步调整至完全恢复［19，22］。
3 NICU实施临终关怀护理的影响因素
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【关键词】社区；临终关怀；应用
【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0180-01近来来，随着一项新的医学学科（在过去被人们所忌讳的）--临终关怀的兴起，越来越多的临终病人要求临终关怀，现将我们近几年在临终关怀中的一些体会报告如下，供大家参考。
一、一般资料
2009年1月至2012年12月我们共进行临终关怀病人26例，男11例，女15例，年龄47一93岁，中位年龄78岁。临终前患主要疾病：恶性肿瘤10例，心脑血管疾病5例，呼吸系统疾病3例，骨折等意外伤害3例，其他疾病3例，不明原因2例；关怀时间最短3天，最长90天，中位时间15天。
二、方法及结果
我们首先详细了解临终者的疾病及病程经过，组织并指导临终者家属亲人一起参与临终关怀，了解临终者的心理，和他们一起探讨死亡、坦然面对死亡、重视生命质量、不追求生命数量，运用医学知识解释病例过程，解答病人的困惑，针对每个临终病人的病情和心理制订不同方案。本文关怀以恶性肿瘤病人为多，恶性肿瘤晚期多数有疼痛，给予必要的药物止痛，尽量满足病人的需求，给予心理调节和支持，使每个临终病人都能坦然面对死亡、安详去世。
三、体会
临终关怀是一门新兴的医学学科，以往被人们所忌讳，随着人类文明的进步，对生老病亡自然过程的正确认识，也随着老龄化的进展，越来越多的临终病人要求进行社区临终关怀。我们的主要体会是首先了解临终者的心理，帮助正确认识生命过程，组织家属亲人一起参与。临终关怀不是以延长临终者的生存为目的，也不是以治疗为中心，而是以病人为中心，融治疗、护理、感化、关怀为一体，最大限度地减轻临终者的心理和生理上的痛苦，以丰富临终病人生命，提高病人生存质量为宗旨，最大限度地满足临终病人的合理需求，使每个临终者都能安然离世。
参考文献
[1]周雯妍，李正艳.护理伦理学知识在社区临终关怀中的应用[J].长江大学学报自然科学版：医学（下旬），2013（2）：69-70.
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1 临终关怀的概述
1.1 临终是生命过程即将终结阶段，临终的判定标准：自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者、各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者、无治疗意义的晚期癌症病人、慢性疾病末期,存活3～6个月者。
1.2 临终关怀的概念：WHO对临终关怀服务的概念为：为晚期患者及家属提供全面积极的全人照顾服务哲理是：以照料为中心，维护人的尊严，提高临终生存质量，共同面对死亡。
1.3 临终关怀的发展和现状：1967年桑得斯博士在英国创办了世界上第一所临终关怀院，1988年我国在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院，1998年10月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地20家大型综合医院中创办宁养院。据资料报道，至2003年3月，全国接受临终医疗服务的病例已超过8000例，为关爱生命，造福社会，启迪人类爱心，促进社会进步，作出了巨大的贡献[1]。
1.4 临终关怀的组织形式：临终关怀专门机构具有医疗、护理设备，娱乐设施，家庭化的病房设置，配备一定专业人员。综合医院内附设临终关怀病房：利用医院内现有物质资源，提供临终患者医疗、护理、生活照料。综合医院里散在各科专用病床：利用病房的条件，为临终患者提供单间或双人间病房。居家照料:医护人员根据临终患者的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料，具体内容包括对临终病人注册登记,提供药物治疗和心理治疗，给病人及家属全面的身心照顾与支持，使病人留在自己家中，与亲人共度人生路程的最后站。
2 临终病人的护理
2.1 心理反应及关怀：临终病人已病入膏肓，不可救药，心理反应起伏很大，当他们意识到生命即将结束，自己的事业尚未完成及对家庭承担的责任时，表现出痛苦、孤独、悲观绝望等心理反应，陷入极度的悲哀和沮丧中，变得沉默寡言，情绪极度消沉、压抑，为即将失去生命而情绪失控[2]。因此，需给病人以耐心细致的心理疏导，方法是：（1）让病人倾诉的痛苦和悲哀：我们充分理解病人，以高度的同情心和耐心多接近病人，多与病人交谈，耐心倾听，让其把心中不满的情绪尽量地发泄出来。（2）消除孤独、恐惧感，面对现实：在生命的最后关头，渴望得到亲人的关怀，因此，我们要安排最亲近的家属陪伴，与病人一起，互相安慰，使家属和病人均得到满足，让逝者无憾，生者无愧[3]。
2.2 控制疼痛：据WHO统计，在晚期癌症病人中，60%~90%的病人有不同程度的疼痛，疼痛严重影响病人的生活质量。美国护理协会在有关倡议中明确指出：“只要能控制病人的疼痛，任何药物，任何剂量及任何给药途径都可以”。处理原则是主动防治，而不是被动压抑。可按WHO三阶梯镇痛法：第一步：选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林。第二步：选用弱麻醉性镇痛药，如可待因等。第三步：选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、度冷丁。对于持续剧烈疼痛者可安置镇痛泵止痛，用药同时还要做好心理护理，通过与病人交谈、 鼓励、 听音乐等方式分散其注意力，尤其是优美婉转的乐曲对人体各系统均产生良好的心理效应，能使疼痛得到有些控制。
2.3 加强死亡教育：目的在于帮助濒死者克服恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡[4]”。帮助病人及家属适应病人病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。死亡教育可从四个方面进行：（1）打破传统的思维方式，更新观念。（2）讲述死亡本身并不痛苦，痛苦的是疾病的折磨。（3）死亡是人生发展的必然结果。（4）顺其自然，不要惋惜，更无须后顾之忧，亲人自会平安生活，未竟事业也会后继有人。
3 道德要求
3.1 加强道德教育，使护士具备更高尚的职业道德：但我们有的医护人员对临终病人往往采取逃避、 厌恶的态度，护士难以妥善地护理濒死病人。因此要加强职业道德教育，要有责任感，懂得尊重病人，尊重生命的价值。
3.2 加强护理技能训练,提高临终病人的生活质量：英国圣瑟夫临终关怀医院院长曾论述，“正如出生的过程，死亡亦需要高度熟练的医护照顾”。积极有效地控制疼痛，细致入微地基础护理，为病人创造一个良好舒适的环境，才能提高病人的生活质量。
3.3 接受心理学教育，掌握心理护理技能：当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应是十分复杂的，Ross博士总结了濒死病人的五个心理反应阶段，即否认、 愤怒、 讨价还价、 沮丧及接受阶段。而且这些反应受年龄、 文化程度、 性格、 社会背景 经济因素影响。要减少或消除病人对死亡的恐惧何不安，护士必须掌握心理学基本理论，接受心理学教育，了解临终病人的心理活动及变化规律，有针对性地进行心理支持与疏导。
4 对临终病人家属的护理进展
4.1 病人家属的心理反应：悲伤反应四阶段理论[5]：麻木阶段： 丧失亲人的第一个反应是麻木和震惊，特别是突然或意料之外的死亡，一般维持2周左右；渴望阶段：麻木之后是悲伤、渴望和思念已逝去的亲人，希望死去的亲人能够回来，失去亲人2～4周颓丧阶段：开始接受这个永久的损失，但人会变得颓丧，感到人生空虚平淡，对一切事物不感兴趣，失去亲人5～9个月；复原阶段：悲伤渐渐减弱，并开始探索他可以面对的世界，意识到只有放弃原有的“自我”，重新建立一种新的生活取向，才能恢复正常生活，时间1年左右。
4.2 病人家属的护理：创造机会使家属宣泄内心的悲伤，诱导他们说出内心的感受并认真倾听同时给予理解和支持；指导家属参与护理计划，鼓励家属陪病人一起度过人生的最后时光教会家属一些保持健康，保存精力及进行心理自我疏导的方法并鼓励其必要时进行身体检查充分利用社会支持系统，鼓励家属互相安慰尽量满足家属的合理要求帮助死者家属尽早接受亲人已死亡的事实重新建立人际关系，鼓励参加各种社会活动，建立关系，逐步恢复正常生活采用信件、电话、访视等与家属保持联系。
随着人类社会的发展和医学科学的发展，重视和加强临终病人家属的护理已成为一种必然，护士在帮助临终病人舒适、安详、有尊严地走完人生最后旅程的同时，切不可忽视为家属提供生理、心理关怀及生活帮助的立体化社会卫生服务，从而真正做到使“逝者死而无憾，生者问心无愧”这正好适应医学模式的改变，也是在临终护理中贯彻整体护理理念的体现[6]。
5 我国当前临终关怀模式及现状分析
5.1 我国当前临终关怀模式：自1998年天津医学院成立第一个临终关怀研究中心以来，临终关怀事业在我国得以快速发展，其具体实施的模式有多种，近年来，比较公认的有李义庭的PDS 模式[7] (onepointthree dire ction subject) 和施榕的施式模式[8]PDS模式―全面构建1个中心，3个方位，9个结合体系，即解除病人病痛为中心；在服务层面上，坚持临终关怀医院、 社区临终关怀服务于家庭临终关怀相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在费用上，坚持国家、集体、社会相结合。施式模式―主要着眼点在农村，其核心是家庭临终照护，他认为21世纪中国临终关怀事业在乡村大有发展，上述二者的共同核心是将家庭临终照护与社区临终关怀相结合作为临终关怀的主要形式。目前，我国临终关怀的具体形式为包括独立的临终关怀医院，综合医院的临终关怀病房，家庭临终关怀。
5.2 现状分析：（1）以上2种模式在实施时于我国国情有较大冲突，PDS模式涉及面极广，是趋于理想化的模式，然而在具体实施上参与机构和人员却有限，使之过于简单化，要想达到一种真正适应社会的临终关怀目标(满足人们的需求为标准)，就我国国情而言，还需要一段时间。（2）现存的家庭临终关怀形式存在不足，表现在收治对象标准不合理，护理工作程序未系统化，工作内容单一，没有确定的护理目标。（3）未能合理利用现有人力资源和动员社会力量的参与，未能最大限度地减少经济因素对临终关怀效果的影响。（4）临终关怀对象的覆盖面小，关怀机构少。
参考文献：
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[4] 卢人玉，龚爱珍，肖清秋.宁养院临终关怀工作及护士素质要求[J].实用护理杂志，2002，18(11):215.
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[7] 李映兰，欧阳玉.我国的临终关怀模式探讨[J].现代护理,2002,8(11):880.
篇9
关键词：社区卫生服务；临终关怀护理
临终关怀又称善终服务、舒缓疗护等，既是一门新兴起的学科，也是卫生保健中的新生事物，是指由医生、护士、社会工作者、宗教人员和志愿者等多学科、多方面人员组成的团队提供的对晚期患者及其家属的全面照护。临终关怀的宗旨是使晚期患者的生命质量得到提高，能够无痛苦、舒适、安详和有尊严地走完人生的最后旅程，为人生画上完美的句号。同时，使晚期患者家属的身心健康得到保护和增强。
现今，随着人们生活水平的提高，以及医疗技术水平的不断发展，人们对于医疗护理也有了更高的要求。而近年来由于慢性病、癌症导致的死亡率的增加，对于临终关怀护理的需求也为人们所重视，为此对社区护理也提出了更大的挑战。
1 临终关怀的发展状况
临终关怀一词源于英文hospice，是指专门护理晚期患者的机构 。现代临终关怀运动始于英国，1967年英国女医生西斯莉・桑德斯博士在伦敦郊区创建了世界上第一所现代临终关怀院圣・克里斯多佛临终关怀院 ；1988年天津医学院建立了我国内地第一所临终关怀研究机构；现在临终关怀已在一部分国家得到一定程度的发展和推广，在英国临终护理以住院的形式为主；在美国大多数的临终关怀护理在家庭中开展，我国各地也建立了一些不同类型的临终关怀机构。在我国，临终关怀把医务工作者、红十字会、工会等社会工作者结合起来，使它具有了发展的基础，也逐渐引起了社会各界的重视。与国外相比，我国的临终关怀事业相对滞后，但随着卫生事业的发展，特别是现在国家对社区卫生在各方面的投入，社区临终关怀护理在未来将会有很大的发展。
2 在我国社区开展临终关怀护理的重要性
2.1我国人口老龄化问题日趋严重。现在，各国都在关注人口老龄化问题，我国的人口老龄化问题也日趋明显，平均寿命从20世纪40年代末的35岁上升到现在的71.4岁，预计2015年老龄人口系数将达到14%，由于我国特定的国情和人口状况，保障人民的健康水平和生命质量，从各方面对老年人加以照顾，特别是对晚期患者的照护，已成为一个广为关注的社会问题，这不仅仅是医疗卫生部门的责任，而且是社会各界共同的责任。
2.2疾病谱的改变。心脑血管疾病、肿瘤等慢性病导致的死亡比例逐年升高 。据美国统计资料显示：在接受临终关怀服务的患者中，有60%是恶性肿瘤患者 。全国恶性肿瘤死亡率为148.81/10万，中标率113.92/10万。城市中标死亡率109.21/10万。农村中标死亡率119.00/10万。但由于长时期对死亡采取否认、不接纳的态度，使得如果有人因这些疾病而处于临终阶段，往往不是被看做生命发展的必然阶段，而是被看做医疗的失败。
2.3卫生资源的分配，通常对健康人群、亚健康人群的保健和对有治愈希望的患者的治疗采取积极的态度和各种优惠措施，而晚期患者的医疗护理需求则被忽视，从而导致很多医疗卫生卫生资源分配和管理不利于晚期患者的照护。
因此由于以上种种原因，一些大型医院对晚期患者的收治，现况不太乐观，所以临终关怀工作走出医院、深入社会、进入家庭，是适应医疗发展的一种必然趋势，也将是我们社区卫生服务机构对晚期患者实施优良服务的重要措施。
3 社区护理工作开展的现况
目前大多数社区卫生服务机构的社区护理工作范围主要是慢性病管理、传染病管理、精神病管理、健康教育、基本医疗护理、预防保健等，而未将临终护理作为社区护理的重要内容，这对于临终护理的发展来说无疑是一种阻碍，而且也不能更好的满足所服务辖区群众的医疗卫生需求。
4 开展社区临终护理的基本要求
4.1了解临终关怀所反映的社会价值观念 ①接纳死亡。长期以来，不管是在国外，还是国内，死亡都被视为禁忌。在中国，人们在对死亡采取的是回避、不接纳的态度，这在很多文化习俗中体现出来。死亡作为生命发展的最终阶段，现实社会不应该回避和拒绝死亡，反而应该正视、接纳它；②生命的质量重于生命的数量。生命不仅具有数量，而且还具有质量，临终关怀倡导既不刻意延长晚期患者的生命，也不主张认为的缩短晚期患者的生命（所谓的安乐死），而是努力提高晚期患者的生存质量，让其在生命的最后阶段享受该有的幸福和尊严；③尊重晚期患者的生命、权利和尊严。在现实社会中，晚期患者的权利、尊严常常得不到应有的正确对待。每个人的生命都是平等的，晚期患者的生命不仅不应该被忽视，而且应该更受尊重。
4.2临终关怀护士应具备的素质 ①需要加强对社区护士进行临终关怀护理的系统化教育，重视对社区护理人员综合能力的培养 。包括晚期患者的症状评估、基础护理、与晚期患者的沟通技巧、晚期患者营养支持、癌症患者的疼痛控制等专业知识以及其他的综合知识，使社区护士能达到进行临终护理的要求；②进行死亡知识教育。由于中国几千年来根深蒂固的传统文化观念，死亡一直是被禁忌的话题，社区护士对死亡的态度直接影响患者及其家属对死亡的态度和看法 。只有社区护士对濒死和死亡采取接纳的态度将临终和死亡视为生命发展比不可少的阶段和结果，才可以更加负责、耐心地为临终患者及其家属进行全面照护。
4.3对晚期患者家属的技术指导 临终护理不仅要求护士自身有过硬的护理技巧，对家属进行护理晚期患者技术指导也至关重要。①基础护理指导。对晚期患者的排泄、睡眠、皮肤、口腔进行全面护理的指导；②饮食指导。向晚期患者及其家属宣传营养治疗的重要性，晚期患者多伴有消化不良，加强饮食指导对提高患者自身的抵抗力至关重要，包括科学合理地进行膳食配制、掌握晚期患者的饮食习惯以及营养评价等；③对家属进行安全教育，告知家属应采取适当的措施以预防跌倒、烫伤、坠床等意外，保持房间过道通畅，剪刀、玻璃器具等危险物品应远离患者；④指导家属与晚期患者的沟通技巧。由于晚期患者的心理反应错综复杂，社区护士应指导家属应充分考虑晚期患者所受的痛苦，在语言、神态、举止上都应得体，避免引起患者的不良情绪，陪伴晚期患者安心、有尊严的度过生命的最后旅程。
5 在社区卫生服务中开展临终关怀护理的发展前景
5.1作为与综合医院错位服务的一个项目 ①现在社区卫生服务机构与大型综合医院、专科医院相比，在设施设备、医疗技术、人员配置等方面都有一段很大的距离；②由于长期人们对慢性病、癌症引起的死亡的错误认识，以及卫生资源的有限分配，大型综合医院往往将临终患者拒之门外。所以临终关怀服务将是社区卫生服务机构与综合医院错位服务的一个项目。
5.2借鉴国外的经验发展社区临终护理 晚期患者一般都希望在家中度过生命的最后阶段。在美国临终关怀以家庭服务为主，住院为辅，并且将临终关怀服务大部分纳入到医疗保险之中，所以我们可以借鉴国外的经验发展社区临终护理。家庭临终护理可以让晚期患者与家属生活在一起，使晚期患者得到亲人的关怀与温暖；同时，也可以减少晚期患者家属照顾患者的辛苦并减轻家庭负担。家庭临终护理体现了既方便又符合人文关怀的理念。
5.3推进临终护理进入社区 随着人口老年化、疾病谱改变及医疗体制的改革，开展经济、有效、方便、综合、连续的社区卫生服务已成为现代健康管理服务的发展趋势 。社区卫生服务机构可以对临终关怀服务进行整体方案制定，明确服务内容、人员配置；也可进行先试点，总结经验后再推广，作为一种探索性的工作进行开展，同时借鉴国外和其他地区的先进的临终护理的经验，结合社区卫生服务的实际情况，将临终护理与社区护理相结合，努力为晚期患者创造良好的环境，使他们在这种环境氛围中其生命的权利和尊严都能得到充分的尊重，在人生的最后阶段也能没有痛苦、安详、有尊严的含笑离开人间。
参考文献：
[1]赵广慧，李红艳，王建华.晚期癌症患者的临终关怀护理[J].现代护理，2010，9（7）：71-74.
[2]史宝欣，杨立群.临终护理[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-30.
[3]翟会珍，苟敏华.癌症患者临终关怀的护理体会[J].中国社区医师・医学专业，201l，9：273.
篇10
Key words：Primary hospital； Terminal cancer； Hospice care
临终关怀是主要针对临终患者死亡过程的痛苦和由此产生的诸多问题，为患者提供舒适的医护环境、温暖的人际关系和坚强的精神支持，帮助患者完成人生的最后旅途，并给予家属安慰和关怀的一种医疗服务[1]。我国目前把诊断明确、治愈无望、预计生存期为3～6月的患者视为临终患者。由于我国地区发展不平衡，大部分晚期癌症患者后期仍在基层医院度过，结合我科实际，分析如下：
1临床资料
本组112例患者，男68例，女44例，年龄28～81岁，平均64.7岁，肿瘤类型：肺癌38例，肝癌24例，食管癌15例，胃癌11例，胰腺癌10例，乳腺癌5例，子宫癌5例，结肠癌4例。文化程度小学42例，中学34例，高中以上15例，文盲21例，临终关怀时间1～6月，平均2.8月。
2临终关怀护理
2.1设立临终关怀温馨病房，满足患者和家属亲情需要 设立临终关怀温馨病房，房间的布置以满足患者的基本生活需要为原则。可以摆放患者最喜欢的纪念物、照片和鲜花等，为患者提供一个方便、安静、家庭气氛浓厚的空间，使患者在人生最后的时光和家人一同度过，消除患者的孤独感，减轻不良心理对患者的影响。
2.2控制晚期癌症患者的疼痛，提高生活质量 严格按照WHO规定的癌痛三阶梯治疗方案，根据患者的疼痛程度，选择相应的镇痛剂和相应的给药途径，一般有口服、直肠给药、皮下注射等，对一些无法控制的疼痛，可采用大量的吗啡ACP泵进行止痛。
2.3做好基础护理，满足患者的生理需要 晚期癌症患者消瘦，部分有低蛋白水肿，身体抵抗力差，加上长期卧床，因此基础护理尤为重要。加强晨晚间护理，保持病室空气流通，保持床铺平整干净，勤翻身，勤换衣裤，预防压疮发生。做好患者皮肤、口腔、毛发、会护理，保持身体的完整和预防并发症，使患者在生命最后一站舒适、安静有尊严地度过。
2.4做好患者和家属的心理护理 晚期癌症患者的心理和生理都备受煎熬，有时渴望生存，有时又对生活失去信心，使他们抱有希望是一种具有科学性和艺术性双重意义的治疗方法。要做到这点必须通过护患关系的改善，增强患者和家属对医护人员的信任，这也是缓解痛苦的重要条件。要让患者和家属信任，必须要有高度的同情心和责任心，尊重患者，耐心倾听患者和家属的倾诉，细心做好解释工作，尽量满足患者的临终需要。当患者弥留之际，要及时通告单位和亲友，协助将其不放心的亲人的生活，未了的心愿，遗物的处理作妥善安排，使其没有遗憾地离开人世。
2.5患者去世后的护理 患者去世后遵照患者的遗愿进行尸体料理，尊重其民族习俗和宗教信仰，护士可与家属共同参与，帮助办理结账，联系殡仪馆等。异地的死者有些要送回当地，护士也要理解和尊重死者和家属的遗愿，可给与更多的理解和帮助。减轻家属的心理负担，减少悲痛期[2]。
3结果
本组112例晚期癌症患者，通过临终关怀的实施，96例心理及情绪稳定，有5例排除了自杀倾向。105例家属心理及情绪稳定，经济条件好和文化相对高的心情相对复杂些。
4讨论
进行临终关怀的护士角色较为复杂，主要为照护者，心理疏导者，健康教育者，研究者、协调者，丧葬咨询者等。从事临终关怀的护理人员更要经过专门的训练，要具备娴熟的护理操作技能，广博的知识，高度的职业道德，正确的死亡观等等。
心理护理是临终关怀的重要内容，国外有人将患者的心理反应和行为分为5个典型阶段：①震惊与否认期；②愤怒期；③协议与祈求期；④抑郁期；⑤接受期。不同时期不同文化的患者心理反应有很大差别，要采取不同的心理干预方法。
