医药伦理案例范文

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关键词：药膳；安全性；中医药；配伍

中图分类号：R247.1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00

传统药膳的配伍是以中医复方配伍规律为基本准则，实则是以中医复方配伍的要求和中药“十八反”“十九畏”等为必须遵循的基本纲领。随着药膳的推广，药膳的安全性越来越引起人们的重视。药膳的安全性是指人们在食用药膳后，能够在一定程度上促进机体的健康，且不会导致机体出现近期或远期不良反应。本文拟从中医药角度探讨药膳安全性，以有助于现代药膳安全性评价体系的建立与完善。评价方法突出膳食配伍的安全性，而非从单纯某味食物的有害性进行认识，符合药膳首先是一个复方而非单味食物的特点。

1 重视分析药膳的君臣佐使

1.1 君臣佐使为中医复方必须遵循的基本原则

中医学认为，一首复方必有其君臣佐使。君药是针对主要病证起主要治疗作用的药物，臣药在方中的地位仅次于君药。臣药对君药的辅助，多以同类药物的相须配伍为主要形式。佐药，一是指辅佐，即加强君、臣药的治疗作用，或直接治疗次要症状；二是佐制，即减轻或消除君、臣药的毒烈之性；三是指反佐，即根据病情需要，于方中配伍少量与君药性味或作用相反而又能在治疗中起相成作用的药物。如于温热剂中加入少量寒凉药，或于寒凉剂个加入少量温热药。此种配伍多见病重邪甚，服药格拒须加以从治者；或是制约某些方中过寒或过热之品。不过，反佐药运用时须注意：一是多用一味，二是用量宜小。使药，包括引经药和调和药两种。引经药是指引导方中它药直达病所，常选用善入某经的药物为引。而调和药是指具有调和诸药作用的药物而言，常用的如甘草。

1.2 药膳强化君臣佐使分析有利于保证食疗的安全性

由于药膳的配方是以中医理论为指导，因此，其配伍应按中医复方分析方法，分清药(食)的君臣佐使，明确主药(食)、次药(食)，才能保证其使用的安全性。中医复方往往有其固定组成和适应症，人们是根据病人的情况来选择相应的复方加减治疗疾病，而药膳除部分是具有固定药物组成的名方，如当归生姜羊肉汤等外，而不少药膳配方组成不具有固定性，有的时候甚至带有随意性，给膳食配方君臣佐使的界定带来困难，也就使药膳的使用存在极大的安全隐患，恰恰这种安全隐患又易为药膳烹饪所忽略。因而，加强药膳配膳君臣佐使的明析十分重要。

1.3 采用“两考查”法确定药膳君臣佐使

一是考查药膳中的药物(食物)及其相互关系。首先应确定其最主要的食物(药物)。按中医复方君药的界定方法，其在药膳配方功效发挥中起着主导作用，配方中其它药(食)对它具有协同作用。

而佐药(食)和使药(食)在药膳配方中则不易区分，或者区分不明显。一般说来，如果该药(食)还有一定的辅助治疗作用，则为佐药(食)；若基本没有这方面作用，只是起到调味、引经作用，则为使药(食)。如许多治疗风寒感冒的药膳配方中都有生姜，生姜一方面起调味作用，同时也发挥了发散风寒的作用，既具有引经使药的作用，又有佐治作用。药膳烹饪过程中加入的佐料或调料，如油、醋、酒、盐、淀粉、葱等，大多数不为配方之佐药(食)，而是使药(食)。而配方中一些常用的芳香之品，如生姜、茴香、豆寇、花椒等，皆为佐药食，具有消导、温中、理气、芳香化浊等作用。

二是考查药膳的防治对象。防治对象是确定该药膳功效的重要依据之一，也是当前受经济利益趋使和药膳制作师水平等多种因素的影响，往往有意或无意忽略了药膳的针对性功效主治，而把大多数药膳当成通用的膳食。其实，药膳的产生一方面来源于中医药，另一方面也是来源于饮食文化的发展，故药膳是具有较为确定的主治功效，有一定的防治对象，而非当前部分药膳餐厅所言之通补或通治剂。如一些外症疮疡、疹毒、癣疥等，不能食用韭莱、香菇、芹菜、茴香等甘温助热之品；慢性肾小球肾炎、肾功能衰退者，若吃鱼、肉、蛋等富含蛋白质的食物，会使代谢产物如肌酐、肌酸、尿素等在体内积累，引起氮质血症，加重肾功能的减退；动脉粥样硬化、高脂血症、肝功能不好者，过食肥肉、奶油、动物内脏等富含胆固醇的食物会加重病情。

2 讲究七情合和，避免副反应

中医学防病治病的复方配伍中，十分重视七情合和的研究，这对药膳的配膳十分重要。普通的七情相合规律，在前面的君臣佐使中能够体现。此处特别强调一些有害、有毒食(药)用的运用，如砒霜、雄黄、硫黄、朱砂等有毒、有害的药物，是绝对不能入膳的。且从中医药角度来讲，借用中药的不良配伍中“相畏相杀”“相恶相反”来确定一些单用虽无害，但合用则有害的食(药)物最为合适。在长期的食疗发展中，归纳出了一些合用会发生副反应的配伍，如鳖甲忌配苋菜，荆芥忌配鱼蟹，铁屑忌茶叶，熟地忌配萝卜、韭白、葱白，鳝鱼忌配狗肉，鲫鱼忌配鹿肉、猪肝、芥菜，鲤鱼忌配猪肝，麻雀肉忌白木耳，鸡肉不宜配南瓜，等等。

3 重视季节、地域、体质、年龄、性别、职业等对药膳安全性的影响

3.1 重视季节对药膳的影响

中医学理论的一个重要特征就是天人相应，早在《黄帝内经》中就提出了顺应四时的重要思想。一般说来，春膳宜升，夏膳宜清，秋膳宜润，冬膳宜温，做到适时配膳。

3.2 重视地域环境对药膳的影响

中医学防病治病强调因地制宜，药膳配膳也是如此。如，西北多地处高原，气候较寒冷，药膳多宜温，鹿肉、人参等常用；东南地势较低洼，气候较温热、潮湿，药膳宜芳香、辛燥，山药、薏苡仁、砂仁、蔻仁、陈皮、白术、扁豆等常用。

3.3 重视体质因素对药膳的影响

体质因素是对药膳安全性影响的重要因素之一，应予高度重视。如，胖人多痰湿，膳食宜少食肥甘厚味，如高脂、高糖饮食，宜多食蔬菜水果。而体瘦之人，多阴虚，身体比较瘦弱，可食入健脾开胃和一些富含蛋白质、维生素等食品，少食消食之品。

3.4 重视年龄、性别、职业对药膳的影响

由于年龄和性别的不同，在生长发育和生理特点上存在差异，因而，对药膳的运用要求也就不同。年龄方面，小儿正处于生长发育期，宜少食药膳，不要刻意追求补益；中年人因工作和生活的压力，虽气血旺盛，然消耗亦多，可适当扶正，以防衰老加快；而老年重在祛病延年，这些体现出用膳的不同。性别方面，女子有经、带、胎、产、乳的不同时期，如在经期前后，用膳宜温忌冷辛辣；孕期，最好忌食药膳；产后气血多亏虚，宜补益气血；更年期，则宜疏肝养血。

职业不同，其对药膳的要求也不相同。如，从传统分类来看，脑力劳动者多消耗精血，药膳应多选择补益心、脾、肾的如柏子仁、酸枣仁、黑芝麻、核桃仁、茯苓(神)、大枣、山药、莲子、藕粉、紫河车、肉苁蓉、熟地、怀牛膝、女贞子等。而体力劳动者在补益同时，还应补充热量，可适当配以高糖、高脂、高蛋白食物。

4 重视脾胃对药膳的接纳吸收能力

中医学十分重视脾胃，称其为后天之本，气血生化之源，人体气血津精的产生都要依赖于脾胃运化的水谷精微，对人体健康有重要意义。脾胃健运，有利于保护人体的正常生理状态，有利于疾病的恢复。且有些疾病伴有胃肠功能的减弱，食欲大多不振，需要辅以健脾之品。

在药膳配伍研究中，可侧重于一些调味药食的研究，如丁香、花椒、茴香、韭菜等，因为这些调味品中大多数具有芳香化浊、温中健脾作用，能健脾醒胃、理气和中，激发脾胃的运化功能，起到较好的保护脾胃的作用。同时，这些芳香有味之品是膳食的最好调味剂，能使膳食具有较好的色、香、味，有利于修饰食物的色、味，刺激和增强人的食欲。但由于芳香之品多具有走窜之性，多用则有耗气伤津生燥之弊，故对于气虚津亏之人则不宜多食。当然，对于胃肠道疾病者，运用药膳更宜慎重。如对胃和十二指肠溃疡病人有胃酸过多者，应少食偏酸味的药膳；腹胀便不通者，则宜清淡，少量摄入。

参考文献：

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山西省晋中市中医院药剂科，山西晋中 030600

[摘要] 分析总结将中医药学理论应用于中药合理使用中，并就相关问题提出建议与指导，供临床参考使用。通过统计分析近五年来中药合理用药研究相关文献，综合相关信息，对近五年来促进合理用药研究方面进行概述，将中医药学理论的基本用药概念、结合现代药品使用生物标准，提出合理使用中药及用药策略，在此基础上，提出相对应建议。近年来，我国在合理用药的推广工作中投入大量精力，其中中药的合理使用为重点研究课题。建议广大医疗机构中与中药使用相关联的工作人员应重视合理用药基本知识，遵循中医药学理论，大力加强中药使用相关管理工作，以提供临床合理用药整体水平。

[

关键词 ] 中医药学理论；安全合理；指导

[中图分类号] R24

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0038-02

[作者简介] 赵丽萍（1973-），女，山西晋中人，本科，主管中医药师，主要从事中医药管理和研究工作。

相关研究结果表明[1]，全世界每年因药品使用不当产生不良反应的患者高达300万人次，其中死于药品不良反应(患者高达20万人。为了促进药品合理使用，减少因滥用药物致死的情况，世界卫生组织（WHO）近年来投入大量精力于合理使用药物的推广工作中。从我国临床药品使用的角度出发，中药作为我国独有的药品类别，其毒性作用及不良反应正受到人们重视。因此，在合理用药的大前提下，投入精力于中药合理使用范畴，也是安全合理用药的重要前提。另一方面,中药使用不规范还会极大的造成卫生资源浪费，降低药品治疗效率，会显著加重患者和社会的负担。所以，促进各医疗机构合理使用中药也正成为一个不可回避的命题。

1 不合理用药原因分析

1.1 中药使用相关人员中医药学理论薄弱

中药使用相关人员中医理论基础薄弱，并且随着中成药更新速度与生物科技发展的不同步，导致大部分中药工作人员既缺乏对传统知识的了解，也缺乏对大部分中成药的深刻认识。

1.2医疗药品管理制度存在的缺陷

医疗药品管理制度上存在缺陷，特别是上级医疗行政机构对各医疗机构临床用药监管力度不够，甚至是放任各级医疗机构滥用药物，在实际工作中，对各级医疗机构医师用药处方行为缺乏强有力的技术监督和行政干预措施。就目前临床而言，涉及临床疾病预防或治疗用药方案的制定都无法可循，完全由各级医疗机构的医务人员制定，一方面自由性过大，易滋生滥用药的大环境，另一方面，难以保证患者临床疗效。药师在临床工作中完全不参与临床用药过程，药师自身较为全面的药品知识水平在临床用药过程中难以未发挥。现代药物治疗理念有明确要求，在临床工作中医师、药师、护师要共同发挥各自专业特性，为患者的药物治疗结果分担责任，保证患者获得更为卓越的疗效。医疗行政机构可在各级医疗机构中对药品使用引入制约和监督机制。增加药师在临床工作中的分量，减少医师滥用药物的机会[2-4]。

2 合理用药基本原理

2.1 现代合理用药原理

从实际临床工作中可知，用药过程实际上包括了：诊断、开处方、包装调配、分发给患者以及患者遵医嘱服用药品的过程。简而言之，合理用药就是要做到安全、有效、经济的用药。从生物医学的角度出发，合理用药内涵有明确规定，包括：①药品使用与患者疾病相吻合；②符合药品使用指征；③除药品疗效外，合理药品使用还应该综合考虑安全性、经济性；④服用方法、剂量要正确；⑤ 要确保不良反应小，患者无所使用药品禁忌症；⑥医嘱内容情况明确，患者遵医嘱情况良好。

2.2 中医药理论下中药用药原理

中医治病救人主要依赖与中药的使用。因此，中药的使用应该严格遵循中医药理论指导，在此基础上进行合理炮制、配伍、 煎服、制剂来减毒增效。既可以达到事半功倍的作用，又可以减轻患者经济及身体负担，两全其美。

2.2.1药性理论在中药合理使用中的应用 药性理论主要是指：四气五味、升降浮沉、归经、毒性等几个方面，是中药合理使用最基本最核心的理论之一，在临床使用过程中，只有严格遵循药品药性，才能确保药物临床疗效及用药安全。

2.2.2 中药配伍理论在中药合理使用中的应用 配伍理论主要是指：组方的应用要严格遵循君、臣、佐、使的配伍理论，尽量避免无逻辑药物配伍，或者滥用某些药物的情况出现。

2.2.3 七情配伍理论在中药合理使用中的应用 所谓七情配伍理论是指药品使用中的单行、 相须、相使、相畏、相杀、相恶和相反，是指药品的使用要注意彼此之间的配合，有些药物配伍使用可增强药效，有些药物配伍使用会增加毒性，在使用过程中要加以甄别。

2.2.4 将辨证论治理论应用于中药合理使用中 中药使用最基本前提是，需对症用药，只有给合适病症使用合理药物，才能最大限度发挥其临床作用。而所谓辩证论治理论是指：通过四诊(望 、闻、 问、 切 )进行辨证，再根据证侯临床表现而拟订治法，是中医药最基础理论之一。其应用与中药使用工作中，具有主导作用，只有准确辨证，才能真正达到合理安全使用中药的作用，才能取得理想疗效。

2.2.5 将中医整体观念应用与合理用药工作中 整体观念是中医基础理论之一，即应重视患者身体整体的病变以及与环境之间的关系，不能简单“头痛医头，脚痛医脚”，中药使用相关医务人员应该严格遵循疾病发生与发展规律，全面合理用药,综合治疗,标本兼顾。

3 促进合理用药相关建议

3.1医疗行政机构各级医疗机构管理者需要高度重视合理用药的意义

在我国，85%以上的药品是在医院进行销售的，也就是说，医疗机构是药品使用的最主要场所。所以，涉及到药品合理使用的各个环节必须由医疗机构自身出发。把握医疗机构的用药规范是贯穿合理用药质量管理的最为重要的主线。另一方面，随着中药使用安全问题的不断暴露，医疗机构管理者应该投入一定精力在中药合理使用中，以提升合理用药整体水平[5-6]。

3.2 各级医疗机构药事管理委员会充分发挥作用

药事管理委员会是指各级医疗机构药品有关工作行政管理单位，其最主要的工作职能就是通过采取多种形式的宣传手段，大力宣传相关国家药物政策，着力将国家基本药物政策在各级医疗机构进行宣传和应用[5]。定期举办各种宣传活动，加强介绍中药合理使用，将中医药理论渗透于相关工作人员脑海中，努力促使医务人员、患者甚至广大人民群众了解中药合理用药的临床意义。

3.3 医疗行政单位协助各级医疗机构建立标准化治疗方案

传统中医药的使用，应该遵循中医药理论的基础上，建立标准化治疗方案，促进中药的合理使用。而中药标准化治疗方案也够进一步促进治疗规范化、合理化，与经验治疗相比，它能够提供诊断、治疗的基本标准，避免了随意、不合理的治疗决策[7-8]。各级医疗机构制定具有较高水准的中药标准治疗方案，用来指导临床规范化诊断、治疗、护理。应对中药标准治疗方案执行情况进行适时检查、监督。从而促进合理中药合理安全使用。

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参考文献]

[1] 李新泰,王文华,尹爱田等.山东省基本药物制度对乡镇卫生院合理用药的影响[J].中国卫生经济,2011,30(4):22-23.

[2] 孙刘阳,田硕涵,马凌悦等.万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立[J].中国临床药理学杂志,2014,30(2):143-145.

[3] 唐捷,曾友志,夏小燕等.门诊合理用药国际指标调查[J].医药导报,2010,29(12):1661-1663.

[4] 张桂玲,白莉,李文慧等.利用合理用药国际指标对儿科门诊抗菌药物合理应用的干预对照研究[J].河北医药,2012,34(4):593-594.

[5] 刘建美,周筱青,朱士俊等.合理用药调研指标的应用和研究现状[J].中华医院管理杂志,2010,26(11):848-852.

[6] 陈坚,方维军,陆青等.上海市松江区公立医院门诊处方合理用药调查[J].中华医院管理杂志,2012,28(9):687-690.

[7] 王世冬,张治然,石焱等.合理用药监测系统结合综合干预措施促进医院合理用药分析[J].中国药业,2014,(15):71-72,73.

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[关键词] 医院；档案管理；信息化

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 11. 074

[中图分类号] G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2017）11- 0151- 02

0 前 言

如今人们的生活已经完全的信息化，也普及到了各领域的应用的，医院也迎合了时展的要求，将信息化运用到了医院档案管理中，如病人电子化信息档案的出现。而医院档案信息化管理无疑对传统医院档案管理模式造成了巨大的威胁，也推动着档案管理思想的转变，以期符合时代的发展需求。

1 医院档案管理信息化的重要意义

科技的快速发展，推动着信息技术的广泛应用，其在医院管理中的运用也非常普遍。作为医院档案管理人员，应时刻关注档案信息化的发展趋势以及作用，这样才能更好的将信息技术运用到档案管理工作中，促进医院档案管理的水平和质量能有所进步和提高，推动档案信息化在医院管理领域中更有利的发展。

1.1 提高我国医疗行业的发展水平

信息化技术的发展和普及程度决定了一个国家的发展的水平高低。现代信息更新速度的加快，使得人们对于各种时效性强且具有高价值的档案信息需求不断提高，而传统的管理模式和观念已无法满足现在人们对于信息的需求，所以，针对医院档案管理工作的改善和创新，应在现有的医院档案管理模式基础上，通过和目前流行的技术手段以及优秀的管理措施相结合的方式来实现，这也成为当下档案信息可长远发展的有效手段。对此，各医院应配合现在的发展需求，重视医院档案管理工作并强化信息化建设，为医院档案的长期发展打好基础，为在社会进程中的人们对于各种信息需求的不断增加提供有效的途径。

1.2 解决医院档案管理中存在的问题

信息化技术在医院档案管理中的运用，其管理过程中采用的是提高管理技术手段和管理措施的方式，并进行分析和应用，这样做的目的是医院档案在管理过程中能够结合当下的发展趋势，通过技术措施对其进行控制。近年来，在档案信息化工作方面，各级医院也取得了不少成绩，主要是利用当前的技术措施和管理手段对现有管理进行了完善。

1.3 保证我国医疗事业的可持续发展

在我国医疗事业的发展中，档案管理信息化的建设和实施起着决定性的作用，也是医院实现自我发展的保障。而在其发展过程中，建设型人才的需求也在逐渐增加，体现了如今建设型人才的重要性，所以，全面、详细、系统的掌握人事档案材料，才能最大化的发挥建设型人才的作用，使用人才更合理化，保证医院事业的可持续发展。

为此，档案管理信息化的建设就更为迫切了。人才的发现和培养离不开档案管理信息化的实施，也为医院事业的发展提供有力的技术支持，更为医院档案信息的资源得以更好的开发、利用以及延长使用寿命提供保障，最终实现我国医疗事业更深远的发展。

2 医院档案管理中信息化的应用

档案信息化作为一项重要的理论被广泛地应用于医院管理中，主要可以在数据管理、工作方式、信息检索以及安全管理方面得到体现。医院的档案管理水平以此得到很大程度的提高，而且很有力度的保证了医院档案的完整性和安全性，这对医院管理信息化的发展具有重要意义。

2.1 医院档案管理中工作方式信息化的应用

在医院管理中，工作方式信息化发挥着重要作用。基于信息化时代，档案管理中的工作方式也要顺应发展，趋于信息化。传统的医院档案工作方式，是采用的人工管理方式，而这种管理方式是存在不少问题的，如手工操作会造成档案信息存在较大误差，不利于档案完整保存等，尤其是在进行档案信息查找时，费时费力。

而当工作方式引入信息化后，医院的档案信息存放分类清楚有序，使用时便于查找。对于档案工作人员来说，利用计算机中的查找归类等功能，更加的有利于进行管理工作的进行，便于后续的查找和利用等工作。所以，应设置更加标准的档案信息管理流程，并制定相关制度，以此推动信息化的工作方式在医院档案管理中顺利的开展和普及。

2.2 医院档案管理中数据管理信息化的应用

数据的信息化是档案信息化的基本体现。信息化，即把各种信息和事物变成数据储存于计算机中，便于后续的使用和管理。

首先，在特定的条件下，才能现数据管理信息化的使用，如电脑设备、局域网和相关管理系统等。

其次，为避免出现问题或出现问题时顺利解决，技术部门与档案管理部门之间应有良好的交流和配合，将数据损失降到最小化。

最后，对数据进行适当的统计和分析，以便提高数据的再利用率，实现数据管理信息化的其他作用。

2.3 医院档案管理中信息检索信息化的应用

在医院档案管理中，信息检索也是重要的应用环节。信息检索有助于对医院档案的准确、有效、快捷的获取和利用。通过网络数据，还可以获取其他途径档案的分享，为收集更多的信息资源提供便利。但是，虽然信息检索具有很大的优势，如果管理不当，很容易造成档案的流失或者损坏，所以，要求档案管理人员具备高素质的同时，还应制定相关的管理制度进行约束，对特殊资料施行权限限制，防止心术不正之人窃取机密文件与他人进行筹码交易，造成医院利益危机。

2.4 医院档案管理中安全管理信息化的应用

档案管理具有较强的保密性，所以，在档案管理过程中，杜绝工作人员对档案信息随意篡改或窃取，保证信息的原始性。网络的快速发展带给人们便捷的同时，也存在一些隐患，如黑客攻击，对于医院的档案管理安全性来说，就是一个很大的隐患，这也对强化档案保密工作提出了更好的要求。所以，强化在档案管理中的安全信息化具有重要意义。

其一，保密制度的制定要严格缜密。作为档案管理人员则需要按照所指定的保密制度要求进行管理，以确保档案信息的安全性；其二，完善医院的档案管理系统。与三方制定多项保密协议来解决黑客攻击问题，这就要求强化信息技术工作人员的专业技能，尤其是黑客监控技术和防火墙技术，通过强化专业机能，最大程度的防止或降低黑客的攻击，以期保证医院档案的原始性和完整性。

3 结 语

综上所述，医疗事业的进步离不开信息技术的深入普及，医院档案管理工作也需迎合发展趋势，改变现有管理模式，引进先进理念，充分利用现代技术的优势和资源，更为高效的完成医院日常档案管理工作。

作为医院管理者，应给以信息化技术足够的重视，认识到档案管理信息化的重要性，对工作中所需的硬件设备，应保证齐全并进行优化，及时改善健全医院档案管理体制。

此外，强化档案工作者专业素质也应给予重视，定期不定期的组织人员培训，对新技术进行学习掌握，在工作中能够灵活运用，强化自身专业素质，更加高效率的完成工作。

主要参考文献

[1]肖国梅.医院档案管理的信息化[J].医疗装备，2016，29（10）.

[2]胡桂琴.刍议医院档案管理的信息化[J].科技视界，2013（12）.

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关键词：复杂疑难案件、犯罪构成理论、德日犯罪三阶层论、犯罪构成四要件说、优劣、对决

近三十年来，我国犯罪构成理论研究出现了百花齐放、百家争鸣的可喜现象，一些学者对居于通说地位的犯罪构成四要件说进行了批判，并提出了诸多改造方案。我国有刑法学者对德日犯罪三阶层论推崇备至，提出对现行犯罪构成四要件说推倒重来，并以德日犯罪三阶层论取而代之（即构成要件该当性——违法性——有责性）。1该学者提出对犯罪构成四要件说推倒重来的一个重要理由是：“现行的犯罪构成体系对于一些疑难复杂问题的解决上显然是不能胜任的，甚至可以说破绽迭出，容易造成错案。”2德日犯罪三阶层论则有利于正确认定犯罪。3为了论证其观点，该学者引用了“邵建国诱发并帮助其妻自杀案”、“以虚假身份应聘司机并占有单位汽车案”和“让弟弟乘坐民航飞机坠毁致死案”等案例作为论证的材料，比较分析犯罪构成四要件说和德日犯罪三阶层论的优劣，其最后结论是，在一些复杂疑难案件分析中，对于相同的案件，运用这两套不同犯罪构成要件体系得出的结论是不一样的，运用犯罪构成四要件说分析容易造成错案，而运用德日犯罪三阶层论分析则可得出正确的结论。4

笔者认为，主张“推倒重来”者过份地夸大了犯罪构成四要件说的缺陷，夸张地放大了德日犯罪三阶层论的优点。犯罪构成四要件说简单、易操作，且具有较强的科学性，中国近三十年刑事司法实践证明，犯罪构成四要件说是十分可行，但是，该理论也存在需要进一步完善的地方。5对这一理论“推倒重来”是十分不明智的，德日犯罪三阶层论并非十全十美的理论，它也存在诸多缺陷。6在犯罪构成理论问题上，笔者反对全盘推倒现行犯罪构成四要件说并以德日犯罪三阶层论取而代之的观点。在本文里，笔者将以复杂疑难案件为视角探讨犯罪构成四要件说与德日犯罪三阶层论的优劣，以期澄清“犯罪构成四要件说容易造成错案”的谬论。

一、复杂疑难刑事案件的概念、成因及类型

刑事案件可分为一般刑事案件和复杂疑难案件两种。一般刑事案件是指现有刑法具有清晰的明确规定、可以做出无纠纷认定的刑事案件。而复杂疑难刑事案件是指现有刑法存在疏漏、模糊、冲突或不合理等现象而引起巨大纷争的刑事案件。对于一般刑事案件而言，无论是犯罪构成四要件说，还是德日犯罪三阶层论，都会得出同一结论，这是没有异议的。然而，对于复杂疑难刑事案件而言，推崇德日犯罪三阶层论的学者认为：“在一些疑难案件中，三阶层理论的优势就体现出来了。一是更严密，二是体系强。” 7而犯罪构成四要件说“虽然简洁明了，便于司法实务操作，但由于其拼凑式的逻辑架构，使其面对现实中的疑难案件往往束手无策。”8笔者对此持有异议。

犯罪构成四要件说和德日犯罪三阶层论在解决复杂疑难案件时孰优孰劣？这需要先弄清复杂疑难案件产生的原因、类型等内容。

复杂疑难刑事案件产生的主要原因是刑法立法存在着问题。笔者认为，复杂疑难刑事案件产生的原因主要有以下四种：（1）刑法规定具有模糊性；（2）刑法立法的疏漏；（3）刑法规定存在冲突或交叉；（4）刑法规定不合理。

与复杂疑难刑事案件产生的立法原因相对应，复杂疑难刑事案件主要有以下几种类型：

（1）因刑法规定的模糊性（或称不明确）而产生的疑难案件。法律语词、概念的模糊导致了理解上的分歧，导致了处理方案具有多样性，例如，因刑法解释论、共同犯罪论、认识错误论、违法性实质论（行为无价值或结果无价值）的基本立场不同而导致定性结论的纠纷。（2）因刑法立法疏漏而产生的疑难案件。例如，由于立法者的智

力所限，一些具有严重社会危害性的行为本该犯罪化而没有犯罪化，当这种行为出现时引起了对法律适用的巨大争议。（3）因刑法规定存在冲突或交叉而产生的疑难案件。刑法条文之间出现了矛盾或交叉，出现了在法律适用上可能有多个不同的结果，例如，罪数形态中的想象竞合犯、法条竞合等情形存在处理上的争议。（4）因刑法规定与“情理”冲突而产生的疑难案件。例如，对于一些行为，刑法规定其为犯罪，但是，从情理上看，这种行为因为社会的变化发展已减弱或消失了社会危害性，对其以犯罪处理显然不合情理。又如，亲属之间的重大盗窃、诈骗等犯罪问题，也属于此类情况。

二、犯罪构成四要件说和德日犯罪三阶层论在复杂疑难案件处理上的异同

对前述几种类型的疑难刑事案件，犯罪构成四要件说和德日犯罪三阶层论在处理结果上是否存在不同？要弄清这一问题则先弄清这两种理论在构成要件体系中的构成要素的异同。

犯罪构成四要件体系从宏观面看包括：犯罪客体、犯罪客观要件、犯罪主体和犯罪主观要件四方面。在这四大要件之下，每一大要件之下的构成要素分别为：（1）犯罪客体由刑法所保护的社会关系（法益）这一个要素组成，它是具有一定量的法益。（2）犯罪客观要件包括危害行为、危害结果、因果关系等。（3）犯罪主体包括刑事责任年龄、刑事责任能力、身份（身份犯）。（4）犯罪主观要件包括犯罪故意（含违法性认识）和犯罪过失（含违法可能性意识）、犯罪目的。即犯罪构成四要件体系由以下构成要素组成：（1）法益（具有一定量）；（2）危害行为；（3）危害结果；（4）因果关系；（5）刑事责任能力（含刑事责任年龄内容）；（6）身份；（7）犯罪故意（含违法性认识），或犯罪过失（含违法可能性认识）；（8）犯罪目的。此外，社会危害性的价值评价因素还蕴含在犯罪构成四要件的每一要件中。9

德日犯罪三阶层体系（以现代新古典犯罪论体系为例）各阶层的具体构成要素分别为：（1）构成要件该当性由行为、结果、因果关系、犯罪的主体、故意、过失、目的犯的目的等组成。（2）违法性。从实质违法性看，其由法益和法益受侵害性（相当于社会危害性）构成。在日本，根据可罚的违法性理论，法益是具有一定量的法益（德国较少人支持可罚的违法性理论），从形式违法性看，其由违法阻却事由（包括法定违法阻却事由和超法规违法阻却事）组成。（3）有责性由责任能力、违法性认识和违法可能性意识、期待可能性组成。即德日犯罪三阶层体系的构成要素包括：（1）行为（包括意思行为和结果），（2）因果关系，（3）犯罪的主体，（4）故意或过失，（5）目的犯的目的，（6）法益（具有一定量），（7）法益受侵害性（相当于社会危害性），（8）违法阻却事由，（9）责任能力，（10）违法性认识和违法可能性意识，（10）期待可能性。

通过对犯罪构成四要件体系和德日犯罪三阶层体系的构成要素比较可知，两者的入罪要素是相同的，它们均包括：（1）法益（一定量），（2）行为，（3）危害结果，（4）因果关系，（5）刑事责任能力，（6）身份（身份犯），（7）故意及违法性认识或过失及违法可能性意识，（8）目的（目的犯），（9）社会危害性（或法益受侵害性）。从这些构成要素看，德日犯罪三阶层体系与犯罪构成四要件体系一样，也具有“犯罪客体、犯罪客观要件、犯罪主观要件和犯罪主体”这一犯罪构成的基本雏型。

两者的区别主要在出罪上，两者的出罪要素也包含前述入罪因素，即前述的入罪因素同时也是出罪因素。两者在出罪上的最大区别有两方面：一是德日犯罪三阶层体系在违法性阶层以具有违法阻却事由出罪，其中超法规违法阻却事由（例如，正当业务行为、被害人承诺、义务冲突和自救行为等）在理论上具有无限性，甚至一些行为的社会危害性已达到犯罪程度，也可能因为具有超法规违法阻却事由而被豁免犯罪。10法官出罪的自由裁量权较大；而在犯罪构成四要件体系里，正当行为的出罪是通过在犯罪客体、犯罪客观要件和犯罪主观要件中阐明其无社会危害性而出罪的。11对于符合了犯罪构成四要件的雏形但是其社会危害性未达到犯罪程度的行为，根据刑法第13条的“情节显著轻微、危害不大，不认为是犯罪”，这种行为在通过对犯罪构成四要件的各个要件及其整体的社会危害性评价后而出罪。在这一点上，犯罪构成四要件体系和德日犯罪三阶层论体系在出罪方式上不同，但是，其效果是基本相近的。但是，当行为具有犯罪构成的雏形其社会危害性已达到犯罪程度的情况下，德日犯罪三阶层体系存在以超法规违法阻却事由阻却犯罪成立的情形（即豁免犯罪），这是德日犯罪三阶层论在出罪上区别于犯罪构成四要件说的一个方面，它使法官具有更大的出罪权。

二是德日犯罪三阶层论体系在有责性阶层以无期可能性这一超法规责任阻却事由出罪，而这一超法规责任阻却事由在法律上是无明确规定的，在理论上看，其出罪具有无限性、随意性。在行为具备了构成要件该当性、违法性以及有责性中除了期待可能性以外的其他要件后，司法者可以根据期待可能性的有无确定是否出罪，而期待可能性无法律规定的判断标准（曾有的各种理论标准均无明确性，且无法律约束力），是否有期待可能性全由法官自由裁量，出罪具有随意性。其实，在许多情况下，期待可能性问题应属于犯罪豁免问题，即行为已构成犯罪后，根据政策的考虑豁免其犯罪，它与赦免（指赦免犯罪的情形）一样属于犯罪豁免范畴，而不是犯罪成立的问题。

犯罪构成四要件体系并没有期待可能性的称谓，对于德日犯罪三阶层体系中无期待可能性的内容，若以犯罪构成四要件体系来阐释，其内容可分两类情况，一是社会危害性未达到犯罪程度的无期待可能性，例如，在导致期待可能性理论产生的“癖马案”里，12马车夫过失致人重伤的行为被认为因无期待可能性而不成立犯罪，在这里，若以犯罪构成四要件说阐说，应认为马车夫的行为在社会危害程度上未达到犯罪程度，因此，不构成犯罪。二是具有犯罪豁免性质的无期待可能性，例如，假设，在“癖马案”中马车夫过失致死五人，在这种情况下，若马车夫的行为也被认为因无期待可能性而不成立犯罪，那么，应该认为，马车夫的行为本来已构成过失致人死亡罪，只是因为其无期待可能性而被豁免了犯罪。由此可见，德日犯罪三阶层论体系和犯罪构成四要件体系的最显著的区别是，德日犯罪三阶层体系在出罪因素上具有没有法律明文规定的、随意较大的、带有犯罪豁免性质的无期待可能性，而犯罪构成四要件体系则缺少具有犯罪豁免性质的无期待可能性出罪因素，对已具备犯罪构成四要件雏形且社会危害性已达到犯罪程度行为，法官无权随意出罪，除非法律有明文规定。犯罪构成四要件理论将犯罪豁免作为另一独立范畴来理解，从而形成犯罪构成和犯罪豁免两个相互联系又相对独立的两大定罪过程。

三、两种犯罪构成理论在处理复杂疑难案件上的优劣评价

通过对犯罪构成四要件体系和德日犯罪三阶层体系比较可知，两者的入罪要素是相同，两者的入罪要素均可构成具有犯罪客体、犯罪客观要件、犯罪主体和犯罪主观要件四方面内容的犯罪构成雏形，简言之，两者在入罪上的犯罪构成雏形是相同。正因如此，在一般情况下，当某一行为在两体系均认为是构成犯罪的情况下，不论以哪一种理论体系分析，这一行为成立的罪名应该是相同的。

通过对两种体系比较可知，德日犯罪三阶层论没有区分犯罪成立和犯罪豁免两个范畴，它在出罪上比犯罪构成四要件说具有很大的随意性，法官可以自由裁量出罪。而犯罪构成四要件说在入罪非常严格，在出罪上也受到了较大的限制，它严格区分犯罪成立和犯罪豁免两个范畴，德日犯罪三阶层论中的具有犯罪豁免性质的超法规违法阻却事由和超法规责任阻却事由无期待可能性的内容在犯罪构成四要件说中是没有的，这些内容应属于犯罪豁免的范畴，而在我国刑法中犯罪的豁免往往是需要法律规定的。因此，在出罪上犯罪构成四要件说比较严格。 在前述的几种复杂疑难案件中，因刑法规定模糊性而产生的复杂疑难案件、因立法疏漏而产生的疑难案件以及因刑法规定存在冲突而产生的复杂疑难案件（即第（1）、（2）、（3）种类型）在适用犯罪构成理论来解决问题时，只要其刑法解释立场和对罪数形态处理原则等方面的立场相同，在一般情况下，就不会因使用了不同的犯罪构成理论（针对犯罪构成四要件说和德日犯罪三阶层论而言）而得出不同的结论，因为犯罪构成四要件体系和德日犯罪三阶层体系在入罪的构成要素上是相同的，其犯罪构成的雏形是相同的。这三种复杂疑难案件因刑法立法存在欠缺而产生，这些案件之所以表现为复杂疑难案件，是因为人们在刑法解释论、罪数形态论、认识错误论、共同犯罪论、违法实质论等刑法理论领域出现较大的分歧，更换犯罪构成体系也不能正确处理这些案件，这需要用前述相关理论来解决。对于一些复杂疑难案件来说，还需要由最高司法机关作出司法解释或由立法机关作出明确的立法来解决。可见，在处理这三种复杂疑难案件上，德日犯罪三阶层论并不比犯罪构成四要件说有优势。

对于刑法规定与“情理”冲突而产生的疑难案件（即第（4）种类型）来说，德日犯罪三阶层论可能具有更大的解释力，因为法官在超法规违法阻却事由和超法规的责任阻却事由无期待可能性两方面具有无法律限制的解释力，对属于犯罪豁免范畴的情况也可直接解释为无罪。犯罪构成四要件说也可在一定范围内解决这种疑难案件，对于社会危害性较轻的行为或社会危害性减弱的行为，如果其社会危害性程度可从客观危害和主观恶性两方面解释，尚未达到犯罪程度的，可在犯罪构成四要件说内解决，但是，犯罪成立后的豁免问题，应由犯罪构成四要件说的姐妹理论“犯罪豁免”理论来阐明。对属于犯罪豁免的问题，如亲属间的重大盗窃、诈骗等案件用犯罪构成四要件说阐释确实不合理。由于犯罪豁免应由法律规定，导致我国刑法在出罪上是比较严格的。因此，在涉及刑法规定与“情理”冲突产生的疑难案件时，犯罪构成四要件说有时确实存在僵硬一些的情形，目前，我国关于犯罪豁免的立法还不够完善，这是亟需研究和解决的问题。

笔者认为，犯罪成立和定罪是两个不同的概念，前者是指行为已经符合了完整的犯罪构成模型，后者是指司法人员在行为已经符合了完整的犯罪构成模型后，对该犯罪行为判定为犯罪，并以犯罪来处理的司法过程。在犯罪成立后并不必定要定罪，该行为可能因特殊事由而被豁免犯罪。德日犯罪三阶层论实际上是定罪理论，它由犯罪成立和犯罪豁免两部分内容混在一起。它在犯罪成立后让司法者在犯罪豁免上具有无限的自由裁量权。这一理论是有弊端的。它让人无法明确的犯罪的界限，它可能让法官恣意裁判，放纵罪犯，破坏法治，它可能会导致被害人受到再次伤害。

我国刑法第3条是这样规定罪刑法定原则的：“法律明文规定为犯罪行为的，依照法律定罪判刑；法律没有规定为犯罪行为的，不得定罪判刑。”在这里，前段规定了积极的罪刑法定，后段则规定了消极的罪刑法定。根据我国刑法规定，超法规的无期待可能性根本无犯罪豁免的功能，可见，德日犯罪三阶层论是不符合我国刑法规定的。犯罪构成四要件说在入罪上有严格规定，在出罪上也要求有法律依据，因此，犯罪构成四要件说与我国刑法是匹配的。它更符合法治的精神，但是，在犯罪豁免的立法规定上它应进一步完善。

综上，德日犯罪三阶层论和犯罪构成四要件说在复杂疑难案件处理上均存在优点和不足。德日犯罪三阶层论在犯罪豁免上的无限性使其在处理一些“法”与“情”冲突的复杂疑难案件时具有一定的“优势”，但是，这种犯罪豁免并无刑法明文规定，因此，这种处理方法具有违法性，这体现了该理论的不足。犯罪构成四要件说在处理这类案件的要求严格依法处理，体现了严格的法治精神，这是其优点之所在，但是，它显现了僵硬的一面，这又是其存在的不足。由于德日犯罪三阶层论具有明显的违反法治精神的缺陷，因此，我们不能认为，德日犯罪三阶层在处理复杂疑难案件上比犯罪构成四要件说更有优势。

四、在具体的复杂疑难刑事案件中犯罪构成四要件说和德日犯罪三阶层论的对决

为了证明德日犯罪三阶层论在解决复杂疑难案件中比犯罪构成四要件说具有优势，主张以德日犯罪三阶层论取代犯罪构成四要件说的学者在其著作或演讲中均用一些具体的案例予以论证。下面笔者将其最常引用的三个典型案例予以比较分析，并考察这两种理论的优势。

（一）邵建国诱发并帮助其妻自杀案的比较分析

陈兴良教授属于“推倒重来”论者的主要代表，他在《刑法知识论》里指出，“现行的犯罪构成体系对于一些复杂疑难问题的解决上显然是不能胜任的，甚至可以破绽迭出，容易造成错案。”之后，他以“邵建国诱发并帮助其妻自杀案”为例来论证。

13陈兴良：《刑法知识论》中国人民大学出版社，2007年9月第1版，第336-341页。

14陈兴良：《刑法知识论》中国人民大学出版社，2007年9月第1版，第341页。

15陈兴良：《定罪的四个基本原则》《检察日报》2009年11月5日学术版。

16参见陈兴良：《定罪的四个基本原则》《检察日报》2009年11月5日学术版。

17刘卉、刘金林：《不同犯罪论体系会不会影响司法统一》《检察日报》2009年12月观点11版

18参见陈兴良：《犯罪构成及其方法论》在北京航空航天大学法学院所作的学术报告，

浙江刑事辩护律师网zjxblawyer.com/tdview.asp?id=661&bcg_id=104， 2010年2月25日登陆。

19参见陈兴良：《犯罪构成及其方法论》在北京航空航天大学法学院所作的学术报告，

浙江刑事辩护律师网zjxblawyer.com/tdview.asp?id=661&bcg_id=104 2010年2月25日登陆。

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关键词：高职高专；医学生；医德教育

中图分类号：G641 文献标识码：A 文章编号：1009-0118（2012）-06-000-02

医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人﹑社会以及医务人员之间关系的总和。医德教育的作用在于通过提高医务人员自身的道德修养而达到提高医疗质量的目的。医德好坏直接影响着人们的健康和社会的和谐。长期以来各高职高专医学院校侧重于对学生进行医学基础知识和医疗技能的培训，对医学生的医德教育不够重视，尤其没有注重医德教育的方式和方法。探索有效地教育教学方法更有利于大学生医德水平的提高。

一、课堂讲授法

医德教育应以正面教育为主，课堂讲授法是目前进行医德教育的传统方式，也是现代教育的非常重要的方式之一。医德课程的课堂教育主要分为两个方面，一是课堂理论教育，主要是通过对医学生进行医学伦理课等课程的教授来进行，可以使医学生具备比较系统的医德认知；二是通过相关的课程的渗透性教育来进行，如思想道德修养、医学心理学等，主要是授课教师在授课过程中穿插对医德品质的介绍和传播，通过自身言行举止，在潜移默化中对医学生的道德品质产生影响，使学生形成良好的医德情感，促进医学生高尚医德品质的形成。

就目前而言，医学院校对医德的课堂理论教育主要通过医学伦理学课程来进行的。医学伦理学课是医学生系统学习医德知识的主渠道。中华医学会医学伦理学会的杜治政先生指出：“当今医学伦理学肩负着四个方面的历史任务：（一）塑造优秀医师的形象，倡导一切为病人健康服务的人道主义精神；（二）为医学新技术的合理应用开辟道路；（三）为卫生保健政策提供伦理学的支持和辩护；（四）提供健康道德指导。要以此作为医学伦理学师资队伍建设的目标和任务”。当今时代，医学伦理学学科是一个非常活跃的学科领域，层出不穷的医学新技术诸如试管婴儿、克隆人、基因组计划等等，引发出一些新的伦理问题。因此，医学伦理学的教学，就必须时刻关注着该学科的发展动态和进展情况，加强对新出现的种种问题的思考，不断提高医学伦理学课程的时效性和针对性。同时，医学伦理学教师要有科学合理的知识结构。目前，由于我国高职高专医学院校的医学伦理学教师，来自于不同专业，虽有某方面的专业知识，但还是有许多不足之处。医学伦理学是一门跨专业的边缘性学科，它要求从事这项教学工作的教师必须在懂得医学知识的同时，还要了解哲学、伦理学和法学等相关的知识。学校应注重加强对医学伦理师资队伍的培养和培训。进行系统的医疗知识的培训和哲学知识的培训，应创造机会让这些教师与医院的相关工作人员一起进行经常性讨论，使理论能更好地与实际相结合。

医德教育不单纯是医学伦理学课程的内容，它与社会科学、自然科学、人文科学等方面的教育有着千丝万缕的联系，因此要同步进行，相互交叉、渗透[1]。所以，在向学生传授知识技能的同时，除了医学伦理学专业课程老师，其他课程老师也要精心挖掘教材的思想性和医德取向，融知识性、趣味性和思想性于一炉，做到医德教育随机渗透、自然贴切、含而不漏、不着痕迹。[2]课堂渗透性教育是教师在授课过程中进行的对医学生道德品质潜移默化的影响。在学生心目中将教师视为知识的化身，道德的楷模，更是思想的传播者，人生的指路人，教师的言行举止都将对医学生起着非常重要的示范作用。医学院校在对学生实施教学的过程中，教师的职责不仅仅是交给学生知识，让学生学会用所学的知识解决问题的能力，同时还能够起到教学生如何做人、如何成为具有高尚医德的人。

二、仪式教育

为了更好地培养医学生的医德情感，医学院校可以利用各种医学仪式，促使医学生医德情感的逐渐形成。医学院校可以采取《医学生誓言》的宣誓仪式、人体解剖前对捐献遗体者默哀、为实验动物默哀、祭奠先贤等形式，触发医学生的医德情感。当医学生刚刚迈进医学院校时，可以安排新生在入学开学典礼大会上，举起右手，庄严宣誓“健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”在宣誓的神圣时刻，医学生就会发现他所选择的职业如此神圣，他所肩负的责任无比重大。也就从这时起，医学生将会把高尚医德的培养同学业一样作为大学生活中的重要内容。对遗体捐献者和实验动物默哀，可以让医学生对遗体捐献者和实现动物产生崇敬之情，对医学有更进一步的了解，并明确医学生的职业责任，培养其人道主义观念，加强对医德的认知，触发医德情感，促进医德品质的养成。

三、榜样教育

榜样教育的作用在医德教育中能够激发起医学生对高尚医德的向往和崇敬之情。通过医疗行业中的典型榜样来教育学生，引导学生。在祖国医学史上，有许多医术精湛、医德高尚的医学大家，他们给后人以榜样和激励。在当代中国，白求恩医生的精神鼓舞着几代人，医学界涌现出了许多像林巧稚、裘法祖、华益慰、钟南山那样的白求恩式的好医生。他们对医学无限热爱，对医术精益求精，对病人深切同情，对工作极端负责，以及毫不利己、专门利人、一心为公、无私奉献的精神，将激励一代又一代医务工作者去不断努力。在医学生的学习阶段，教师可以通过挖掘传统和现代医学中的医德榜样，开展医德的教育工作，引发医学生对高尚医德的向往。通过树立医德榜样，把榜样们的感人事迹介绍给学生，使医学生确立对高尚医德的向往和要求，远有所追，近有所学，时时以榜样的力量激励奋进，在努力学习医学知识和技能的同时，也注重自身高尚的医德品质的培养。

四、积极开展体验式教学

医德教育具有鲜明的实践性，医德知识对于个体的价值不仅在于实现从“不知”到“知”的跨越，更在于从“知”到“行”的提升。要实现后一个提升，情感认同、信念确立和躬行实践是更为重要的，它促使理性化的道德认知转化为个体内在的心性价值信仰。[3]因此，医德教学可以采用以体验式教学为主导，认知式教学和体验式教学相结合的教育模式。体验式教学的突出特点是重“感”轻“说”，也就是重视直接知觉如活动、实践和情感陶冶在教学中的作用，这种教学模式不仅可以运用在课堂之外的医德实践活动，也可以体现在突出学生主体性、参与性的课堂教学之中。例如，在业余时间，教师可以组织学生深入医院、儿童福利院、敬老院等部门开展义工活动；带领学生走向社区进行义诊；等等。通过与服务对象的亲密接触，让学生体会劳动人民的可亲可敬可爱，增强其医德情感。在课堂内，教师可以组织学生进行课堂专题讨论，将医德理论融于生动的临床案例分析讨论之中；请德高望重的临床医生走进课堂，举办先进事迹报告会和座谈会，通过活生生的榜样来影响和教育学生。在体验式教学的过程中，学生能够经历到一个由己及人、由人及己的移情式思索过程，更容易产生内在的道德需求，更能够领会到医德的真谛。

五、案例教学法

案例教学法在对学生进行各科教育中是常被运用的教学方法，高职高专医学院校对学生进行医德教育时可以运用医德案例讨论，使医学生获得医德情感体验。运用医德案例教学，让学生参与到讨论中来，在讨论中将道理越辩越明，得出正确的结论，形成正确的价值取向。在医德教育中，可以选择一些与课程内容有关的、符合医德基本原则和规范理论的、典型的、正反两方面的医德案例，用那些对医疗卫生事业无限忠诚、执著追求、废寝忘食、精心探索、勤勤恳恳工作的先进经典案例，激起学生立志从医，将来做一个合格医生的理想追求，体验到医生的事业责任情感。用那些对病人满腔热忱，一心想着病人，一切以病人为中心，不怕脏和累，忘我工作的先进典型案例，使学生体验到医务人员特有的对病人的同情情感。同时，也选择一些反面案例，使学生对那些不精通医药、不负责任、草菅人命、造成重大医疗事故和对病人漠不关心、麻木不仁、贪图钱财、以医谋私的医务人员产生厌恶的情感。通过案例讨论，可以使各种对医德的不同认识产生碰撞，增强医学生辨别医疗言行是非对错的能力，增加对医德的认知，并获得一定的情感的体验，促进医德品质的形成。

六、在校园文化中渗透医德教育

运用适当载体，推动高职高专医学院校医德教育建设，是新时期加强医德建设的一种行之有效的方法，而校园文化就是加强医德教育工作的有效载体。校园文化是高校发展过程中的一笔宝贵的精神财富。健康向上的校园文化能对学生良好品德修养的形成产生潜移默化的作用。在校园文化中渗透医德教育，有利于培养医学生的职业道德。利用校园文化这块阵地，以丰富的教育内容为立足点，以严格的规章制度为保障，以新颖多样的形式为载体开展医德教育活动。一方面，积极挖掘校内资源，通过各种途径和方式来实施医德教育。例如，学生会、团委和学生社团，可以举办征文竞赛、知识竞赛、板报比赛、礼仪培训；可以以护士节等节日为契机，开展“学雷锋做人民好医生、好护士，”和学习南丁格尔等医德模范人物等活动；举办与医德有关的演讲会、座谈会、文艺演出等活动，等等。广大医学生在“载体”中会潜移默化地受到感染、启迪和教育，从而增强民族精神和责任感，恪守医德，牢记救死扶伤的天职。另一方面，积极开发校外资源，可以通过专题报告的形式来实施医德教育。例如，邀请医院领导、医德模范人物来校作医德教育报告。报告的内容可以是先进人物的模范事迹，给学生以鼓舞和激励；也可以是由于医务人员缺乏责任感而造成医疗事故的反面案例，给学生以启示和警告。依托这些活动，使医德教育更贴近实际、贴近生活、贴近学生，努力提高医德教育的实效性、针对性和感染力。

七、建立专门的医德教育宣传栏

高职高专医学院校可以尝试建立专门的医德教育宣传栏，条件许可的医学院校可以尝试建立医德教育宣传馆。可以以医学史为线索，将古今中外典型的医德突出的医生如：希波克拉底、南丁格尔、白求恩、张仲景、孙思邈、华佗、陈实功、龚廷贤、裘法祖、吴孟超等，通过图文并茂的形式将他们的感人事迹和贡献展示出来，用他们的做法及要求来教育影响学生。例如，明代的大医家龚廷贤提出的“医家十要”，让学生明白作为将来的一名医务工作者应该怎样约束自己的行为。可以将现代的医务人员医德行为规范具体的医德规范要求展现出来，让学生明确应该怎样做。在高职高专医学院校的医德教育宣传，除了大家都比较熟知的医学大家之外，医学生身边的典型事例对学生的影响也非常大。将在医院涌现出的优秀实习生的先进事迹作为一种宣传，这种形式可以通过隐性教育来培养学生的医德，学生通过身边的人物可以不断反省自己的行为。

今天的医学生就是明天的医务工作者。医学生还应结合当今社会发展的需要和当代人道德修养的实践经验，采取一些行之有效的方法来强化自身的道德修养。（一）学思并重的方法，即通过虚心学习、善于思索、辨别善恶、学善戒恶，以涵养良好的德性；（二）省察克治的方法，即通过反省检验以发现和找到自己思想与行为中的不良倾向；（三）慎独自律的方法，即在无人知晓、没有外在监督的情况下，坚守自己的道德信念，自觉按道德要求行事，不因为无人监督而恣意妄为；（四）积善成德的方法，即通过积累“善行”或“美德”，使之巩固强化，以逐渐凝结成优良的品德；（五）知行统一的方法，即把提高道德认识与躬行道德实践统一起来，以促进道德要求内化为自己的道德品质，外化为实际的道德行为。[4]

参考文献：

[1]吴依娜.医德教育存在的问题和防范措施[J].中医药导报,2008,14(10):87-88.

[2]徐新娥.浅谈医学生医德教育培养[J].卫生职业教育，2004，22(21):143-145.

篇6

[关键词]生物医学高新技术 医学伦理学 教育

[作者简介]李义军（1955- ），男，河南淮阳人，河南科技大学学院，副教授，主要从事医学伦理学教学与研究工作。（河南 洛阳 471003）

[中图分类号]G642.3 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2013）20-0186-02

生命科学和生物医学高新技术的迅猛发展，使疾病的预防、诊断、治疗手段和方式发生了革命性的变化，给人类带来了极大的福祉，但随着人类辅助生殖技术、基因技术、人类胚胎干细胞技术等广泛研究与应用，也引发了一系列的伦理道德难题，这些问题的解决已远远超出了生物技术本身，需要相关人员合理运用伦理学的方法作出理性的思考和道德的判断，促进生物医学技术的健康发展。这对我国医学伦理学的研究和教育工作来说，既是挑战又是发展机遇。适应现代生物医学高新技术发展，优化医学伦理学教育模式是医药院校教育改革中的一个重要课题。

一、生物医学新技术发展背景下加强医学伦理教育的意义

1.当代医学伦理理念指导着生物医学技术发展方向和路径选择。医学伦理能以一种理论体系、一定文化氛围作用于生物医学技术应用，在实践上对整个生命科学发展和社会卫生事业进步以伦理指导和道德控制，进而影响医疗卫生政策的制定与实施、医务人员职业行为及涉及个体的生命、死亡、器官、性别等许多方面的医学选择。通过生物医学科学技术进行伦理指引和把握，可让以呵护人的生命和健康为主要目标的生物医学科学和技术领域印映人文和哲学之光，能站在道德哲学的高度以一种无形的专业理念强有力地制约关乎人类健康的整个生命科学领域的方向和路径选择。

2.当代医学伦理原则可规范生物医学技术的正确运用。科学上某些发展应用不当而导致对人类伤害的事例不胜枚举。最显著的是原子能的开发，它为人类提供了新的能源，但也被应用于军事，成为屠杀的威慑武器。生物医学高新技术临床应用，一方面给人类带来了极大福祉，另一方面应用不当会带来极大伤害（如基因技术和人类辅助生殖技术临床应用）。只有遵循医学伦理原则，才能保证现代生物医学高新技术正确运用。

3.当代医学伦理学对培养医学人才成长有着重要作用。医为仁学，是直接服务于人的生命科学。高尚的医德医风是成为一个合格医生的前提，是医生职业精神的灵魂。在现代生物医学技术广泛应用临床的工作环境中，对医务工作者伦理道德素质要求提高，只有认真学习和研究医学伦理学尤其是生命伦理学，才会给医学人才提供解决医学高新技术道德难题的正确方向和思路，只有把技术与伦理统一起来，才能更好地进行医学决策，充分发挥医学技术的作用和设备的潜力，不断提高医疗护理服务质量。医学伦理教育只有适应了当代生物医学技术的发展，才能培养出适应21世纪医学发展需求的医学人才。

二、当前医学伦理学教育存在的问题

1.我国医学伦理学教育理念落后当前医疗实践。教育理念则是人们追求的教育理想，是建立在教育规律的基础之上的。科学的教育理念能正确地反映教育的本质和时代的特征，科学地指明前进方向。受种种因素影响，我国医药院校在相当长的时期课程设置仍停留在生物医学的模式上，虽20世纪80年代初期在医学院校开设了医学伦理学课程，但在具体的实施中，教育理念相对落后于目前的医疗实践，没有给予医学伦理学课程应有的重视。

一是课程定位模糊。早在1993年英国总医学委员会发表的《明日医生》就提出，医学伦理学应列为英国医学课程的核心内容之一。目前，在西方发达国家，医学伦理学是大多数医学院校的主干专业课程。而在我国，许多医学高校将医学伦理学课程划归为思想政治理论课体系，医学伦理学教育在医学教育中的专业性、特殊性、重要性认识远没确立；我国医药院校医学伦理授课学时普遍偏少，总课时一般在18～36学时之间，不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内不大可能为学生在医德范畴、医德规范等领域作较为系统的讲解，更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会。二是教育目标空泛。欧美国家医学院校医学伦理学均有着具体而明确的目标，如“掌握医学伦理学基本原则、训练解决伦理问题的技能、内化职业价值、促进沟通技能等”。而我国医学伦理学教育多以提高医学生医德修养、培养良好的职业道德品质为目标，教育目标较为空泛，没能体现出医学伦理学应有的课程性质及作用。三是课程设置不尽合理。我国医学伦理学教学多在基础课教学阶段单独开设，未能融入医学专业课程教学中。临床课程的教材和教学中，极少涉及伦理学内容，未涉及器官移植、基因技术、辅助生殖技术等生物医学高新技术应用中的伦理问题。学生学完课程后，最多只能了解一些医学伦学的基本理论，很难培养医学生的正确临床伦理思维理念及解决临床一系列伦理问题的能力。

2.教学内容较为抽象。西方医学伦理学教学内容广泛而针对性强，涵盖了医务人员职业道德、从业法规、生命科学、沟通技能、与卫生保健相关的社会问题以及对弱势群体的特别关注等诸多方面。课程教学内容则显得抽象和空洞，偏重医德理论说教，不能与医学很好交融，未能重点围绕医疗实践中产生的与社会公众关系密切的医学伦理学困境和难题展开，不能启发学生的学习兴趣和主动性，使医学伦理学教学未能取得实质性的效果。

3.教学方法与手段落后。欧美国家医学伦理学教学多采取主动参与学习方式，教学方法和手段较为灵活多样，非常重视结合医疗实践进行医学伦理学教育，如进行医学伦理临床查房、临床病房教学等。而我国此课程教学方法相对单一，教学手段上较单调，几乎都是大教室、大班级传统灌输知识的理论教学方法，不能紧密联系医疗实际，学生学习兴趣不高，没能充分调动学生学习的积极性和主动性，教学效果不理想。

4.缺乏具有临床经验、医学科研实践背景的师资。医学伦理学是社会科学与自然科学的交叉学科，师资背景应为接受过医学与哲学社会科学的综合训练培养。我国医学伦理学教师专业背景主要为医学专业或是哲学类专业，还有少数是卫生事业管理专业，共同不足是欠缺将医学伦理的理论与医疗实践相结合教学能力。一部分医学院校至今仍无专门的教研机构，更无专职教师，医学伦理学的教学任务主要由学校思想政治理论课教师甚至是行政管理人员承担，虽然现在教师中具有硕士和博士学位的教师比例越来越高，师资整体学历水平有了提高，但具有医学实践经历和伦理学知识背景的复合型教师依然匮乏。

三、改进医学伦理教育的对策

1.确立科学教育理念。医为精光之道，一个合格的医学人才，具有良好医德素质是非常重要的。医生职业的特殊性决定了医学伦理学应是医学专业的不可缺少的重要课程，特别在当今生物高新医学技术广泛应用背景下，医学伦理学教育更为重要。医学教育主管部门、医学院校行政领导、教务部门、广大医学教育工作者、医务人员、医学生应对医学伦理学教育的重要性达成共识。借鉴欧美国家做法，将该课程作为医学教育主干课程开设，加大课时、师资及其他教学条件的投入力度。根据现代生物医学技术发展，结合医学职业的内在要求，确定注重素质和能力提高的课程教学目标，即通过教育，提供正确的职业价值观、人文关爱精神；培养学生的医学伦理意识，锻炼其伦理分析、决策、评价和对临床行为的指导能力。

2.创新医学伦理学课程设置。医学伦理学是一门应用伦理学学科，研究医疗临床和医学科学研究活动乃至公共卫生活动中人们之间的道德关系及道德规范，其本身和医疗科研实践紧密相连。我国医学院校应创新医学伦理学课程设置，逐步实现医学基础教育和临床医学教育课程的有机整合，实现伦理教学的“理论-实践-理论”的良性循环。医学专业课教学中应增加相应的医学伦理学教育内容，加强医学伦理学教育中隐蔽课程的应用研究。伦理学课程设置可以灵活多样，低年级医学伦理学教学主要是对医学伦理学基础理论的学习及围绕医患关系主题安排“医学伦理学基础”“卫生法学”“医学心理学”课程，掌握医学伦理基础知识及与病人沟通的技巧。高年级可以安排“生物医学技术伦理”“医学与社会”“医疗卫生管理”“执业医师资格考试医学伦理学辅导”等医学伦理学相关课程，实习阶段结合医疗临床伦理难题进行相关“医学伦理讨论会”等。

3.调整教学内容。首先，应结合医学发展需要，及时更新调整教学内容。在保证课程体系结构完整前提下，充实对基因技术应用、现代生殖技术及器官移植技术临床应用中的伦理问题以及卫生保健、公民医疗保障等社会公众密切相关的医学伦理问题内容，使课程教学内容贴近时代需要和学生思想实际。其次，要针对不同专业（临床、护理、检验等）、年级、学习阶段的学生调整授课内容的重点，使课程内容和专业紧密联系。

4.推进医学伦理学教学模式变革。学习发达国家，建立新型的医学伦理学教学模式，努力改变大班级、大课堂满堂灌输的单一课堂讲授教学形式，在保证一定理论教学前提下，探索案例教学法、医学伦理难题讨论、医患角色扮演、医界楷模讲座等在课程教学中的研究和应用。增加医学伦理学临床实践教学环节，如医患冲突原因及调适专题调研、临床医疗医学伦理查房等，将课堂教学与课外实践教学结合起来，增强学生对医德理论的理解、内化和践行，锻炼其实际的伦理决策能力，提高其分析解决实际问题的能力，增强教学效果。

5.建立优秀的师资队伍。医学伦理学是研究将伦理学的基本原则应用于医疗实践规律的学科，是对医学领域进行道德审视的科学。应用伦理学的特点要求讲授医学伦理学课程的教师应将医学伦理学理论和临床科研实践密切结合，既具有医学知识和医疗实践训练经历，又具有较高伦理学知识背景。从我国目前情况看，医学伦理学师资队伍中复合型教师极少，建立一支优秀学科师资队伍是保证我国医学伦理学教育发展的关键环节。首先，各医药院校应建立、完善专门教学科研机构，配备具有相应专业背景的专门从事医学伦理学教育的人员，重视选拔有培养前途的博士生、硕士生，形成一支结构合理、专兼职比例适当的师资队伍；其次，发挥中华医学会医学伦理学教育委员会及各省医学伦理学会的作用，制度化举办全国性或本省的医学伦理学师资培训班、专题研讨班和医学伦理研讨会，进行医学伦理学临床问题研讨及教学研讨，提高师资教学科研能力；再次，鼓励医学伦理学教师兼职医疗机构成立的生物医学新技术伦理委员会，经常参与临床器官移植、人类辅助生殖技术运用等伦理问题讨论及处理，提高其分析解决实际问题能力；最后，医药高校应制度化选派有培养前途的年轻教师进行国内或国外（访问学者）进修学习，从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。

[参考文献]

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生命伦理学由美国等国家引入，在存在明显误读、误译、误识的同时，把翻译、译介的目光只对应在对具体问题或案例的分析及论题本身，很少关涉理论的本源，甚至几乎没有顾及生命伦理学的先驱人物鲍尔拉姆塞、约瑟夫弗雷彻、理查德迈克考米克等的思想与理论，使汉语文化圈生命伦理学学人以为美国式的研究方法就是不要理论与精神。我们甚至把部分美国卫生官员的行政和制度伦理话语作为我们生命伦理学理论的奠基石，在模仿方法与内容的同时，肤浅地整理或结合了一点传统医学道德文化遗产，构建的是一个断裂与破碎又无坚实理论作为支撑的中国生命伦理学体系。

生命伦理学诞生以后，伦理学思想与理论走向变得十分复杂，康德主义、海德格尔主义、尼采主义都不能成为生命伦理学的“主义’；功利论、实用主义、境遇论等也都不能成为生命伦理学的根基理论。历史性的译语行动演变为生命伦理学思想的汉语的历史解释学，汉语人文医学在没有清整和规范语言之前就焦急地承担了生命伦理学学科的构建工作，因此使得这门学科不仅在语介表意上显得混乱不堪，而且本当统一的概念也认知各异，使其会议、教学、著述语境谱调千差万别声东而言西、值此而言他。加之这门学科的研究者修道与素养的局限，使得汉语生命伦理学真的显得“幼稚”。在我们连“无聊”都没有资格的评价面前，我们大多数是采取一贯的麻木或鸵鸟的处世哲学，虽然不必为“羊头狗肉之说”[1]失去君子的风度，但还是应该认真思忖：我们的20年成败在哪里？

生命伦理学在某种意义上就是“伦理生命学”，它应是这样一门学科：对人的生命状态进行道德追问；对生命的终极问题进行伦理研究；对生命科学技术进行伦理裁判与反省；对生命、特别是人的生命的本质、价值与意义的道德哲学解读。生命伦理学的核心不在于对某一种或几种道德理论的应用，而是研究和创制适应于生命本体或生命科学技术发展的道德哲学理论；它不仅限于解释与论证生命行为和生命科学技术行为的合道德性，而且必须帮助人们努力认识生命的所有问题或难题。生命现象、生命技术、医药卫生等的伦理问题仅仅是它十分表浅的研究内容之一，对灵性生命和精神生命的哲学化注释，是其重要的使命。应用伦理学原则与规则去解释具体生命科学实践问题或医学问题，必须建立在对所有道德哲学学派和学说的研究基础之上，这就决定了它不是一般意义上的应用伦理学，假如应用伦理学存在的话。生命伦理学是一个为复合生存目的和人的或其他生命存在的思辨体系与实证策略系统，它是后现代文化的一部分和后哲学时期人类对生命悟省的标志，它尤其注意对生命的终极关怀，它有独特的学术品格与研究方法，它在特殊的语境下运用特殊的语言符号、赖于特殊的逻辑秩序构建人文学、社会科学与生命科学的内在关系。由于它对灵性生命的先验自觉以及与宗教神学的血缘联系，它离不开神学特别是基督教神学的营养与喂育。

我们在难以确定的场景中，最易于发生差错。“我们在行为中的差错与在基于德性的东西中的差错相同。在追求德性的问题上，我们的差错出在自然的途径方面。因为差错既在不及中，又在过度中，而且，我们是由于快乐和痛苦而被移往其中的每一方面的。因为由于快乐，我们犯下恶行，由于痛苦，我们又放弃了善行。”[2]我们为使某种伦理学或伦理学理论成为我们对某一问题的解释系统，就不遗余力地对这种理论加以粉饰，并拼命营造与其他理论隔离的屏障，凭借自己的偏爱只给具体当事人以单一的原则与规范，不顾及与其他理论的分歧与对立，使指导成为明显的误导；我们的批评意见也依据我们信仰的理论而不是客观的影响现实。迄今为止，我们几乎没有任何圆满解释任一高新生命科学技术的伦理根由，是我们这些研究者自己制造了生命伦理学特有的两难；给与克隆人技术、同性恋问题、安乐死以无休止的争论。 生命伦理学这一原创性的学科，不仅理论架构粗糙，尚没有共同的学科语汇与学科语言，很多概念不被学界认同，究竟什么是生命伦理学的核心内容，尚未得到统一的认识，学科内甚至也无法进行真正的对话。而且，少数几个人掌握着话语权力或译名权，与官僚伦理媾和，控制着政策和学术表达机会的分配。汉语生命伦理学亟需要整顿学风。很多人这些年十分热衷于表面上轰轰烈烈的会议，喜欢用西方人的经费编排和导演假戏，没有针对中国现实的研究主题，行动计划和研究要由别人指手画脚，我们却俯首称臣；学问也基本是信息文献的编译、简单的案例分析和不具代表性的社会调查。没有精神和民族骨气的生命伦理学已经成为一种西方片面文化的传播或转播。缺乏理论的深入研究，没有针对国情和现实的内容，屈从于西方的霸权，严重脱离中国生命伦理的本真，不顾“医疗公正”这个压倒一切的伦理，而纠缠在“基因组计划”、“胚胎干细胞”、“生殖性克隆和治疗性克隆”等无休止的、近乎无聊的讨论中，并误导大哲学、大文化界乃至政界也一起置我们数亿人的基本医疗保健而不顾，陷入价值有限或起码相当长的时间内还并不紧迫和重要的甚至不会有结果的课题的争论中。枯竭或干涩的营养，培育和勉强维持了一个幼小的生命，没有哲学之水的浇灌和文化的沃土，生命伦理学将萎缩。我们或是拾捡前人的理论或判断方法，或是等待大伦理学理论的突破，或吸噬“应用伦理学”的残羹，结果我们的论述和分析一片混乱。我们没有有力的证言批评医学中的心理利己主义，也没有勇气确立不伤害并有利于人类的仁爱情操，我们的事实判断与价值判断常常分离，只顾事实陈述而不承担道德陈述，我们的很多结论只是一些伪结论或假命题的毫无意义的注释。我们的“是”与“应当”一贯存在“承担裂隙”[3]，这个事实的陈述与评价性陈述之间永远是一个巨大的逻辑上的裂隙。尽管我们花费巨大去替代社会学家的调查使命，考量世俗社会对生命伦理事件的评价，我们非但没能演绎出“应当”的陈述，反而连“是”的陈述都开始被质疑。脱离了文化研究，放弃了哲学家的身份，那些“安乐死”、“知情同意”、“病人权利”和庸俗的“人造美女”的调查以及艾滋病的案例讨论怎么会使人信服？我们做了许多哲学家不应该做的工作，哲学上的逻辑是：“应当”陈述不能由“是”陈述演绎而来，调查之后没有独立的充分的理论论证这不是道德哲学的方法。“在伦理学证明中，任何人试图从纯事实前提（所谓‘是’陈述）推演出纯评价性结论（所谓‘应当’陈述），他都应该向我们解释清楚这个推演是如何能够实现的。”[4]我们恰好往往缺少这种“解释”。我们没有自由争鸣的风气，很少有认真的深入的批评，没有形成学派的良好土壤，寄生于西方语言霸主的思维习惯永远是用西风压倒东风，在重大主题的讨论和条规的制订中不允许有任何不同的声音。中国生命伦理学的学术知识生产，已深深地和各种社会权力、利益体制相互交缠。我们学术体制的内部组织、学科发展、学术行动和开拓的规划，都受制于社会权力和利益的关系，加之学科门类的顽固偏见，使得汉语生命伦理学始终处于政治伦理、制度伦理或政策边缘，始终处于医学、哲学与社会科学专门化的边缘。生命伦理学至今没有建立完整而融贯的理论传统和科学的方法学训练机制，并由少数人操控学术体制使之成为学术偏见的生产地，以服务自己的利益，建立虚假的权威。生命伦理学不是制度工具，而是一种社会建设和发展的航标，是民主和民族精神的象征，学者必须把全部的自我投入到学术研究中，它之所以又称之为伦理生命学就是因为它需要研究者做出生命的奉献，而不是以此为谋一己之利的手段。由于缺乏潜心钻研的学者，我们又没有建立起跨科际的规训制度，我们没有生产出完整的学科知识，没有严密的体系；学科语汇、研究对象、方法、理论、认识论上的预设和生命伦理精神与意识形态都无法实现统一。由于学风浮躁和匆忙，没有在生命科学与道德哲学的领域边缘开放真实的创造空间，我们的研究没有基本的密度。破碎的、杂乱无章的孤立的选题式研究带来了许多恶果，使生命伦理学始终是一种应时的、即兴的、跟风的、俗化的、表浅的学问，我们给不出使人信任的、虔诚的、有力度的结论，使这门为人的学科最没有人性，以致研究者和学习者遗失最宝贵的精神与灵魂。

注 释：

[1]参阅范瑞平《中美生命伦理学——幼稚与无聊》，原载《中外医学哲学》第四卷第一期，2002年5月，第1—8页。范文称：“当今的中国生命伦理学还谈不上因老到而无聊，准确的描述大概只能是幼稚。”云云。我认为这份杂志从创刊以来，也加入了“这种幼稚与无聊”，采用发表过的论文，引用毫无意义的、老生常谈的“安乐死调查的文章”，机会主义的无观点的对话，文不对题的对中华经典文献的释解，对汉语生命伦理学的贡献终于没有达到其预期目的，唯有这篇导言还令人振奋。

[2]见《亚里斯多德选集》（伦理学卷），苗力田编，中国人民大学出版社，1999年版，第282页。

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1医学伦理学教学现状

1.1我们不能不清醒地认识到,与世界上很多国家相比较,我们的医学伦理教育从内容到形式,从理论到实践都存在着许多问题与不足。目前,在美国、法国、英国、日本等国家已经进行了多年系统稳定的医学伦理学教学。在美国哈佛大学医学院各年级医学生中均开设医学伦理学课程,并进行跨学科教学。教学基本上围绕当前医学领域的重点热点伦理问题进行,如医学实践中知情同意、人体实验、脑死亡、稀有资源分配等。哈佛大学医学院对医学伦理学采取以问题为基础进行跨学科的教学方法,组织学生对医学伦理问题从不同角度、不同学科进行研究和探讨,并邀请不同学科的专家参加,例如邀请临床医学专家、基础医学专家、社会学家、哲学家、心理学家、行为科学家等[1]。

我国则多以开设医学伦理学课堂教学为主,进行其他教学模式的学校还很少,教学模式还有待完善。仅在少数医学院校的医学伦理学教学中,采取了对重点热点问题进行讨论,课题调研的形式。比如哈尔滨医科大学,其在上世纪末已经开始采取这种课题调研讨论的教学形式,取得了一定的教学效果[2]。但是目前国内对这些模式还缺乏系统的研究,也没有很好的推广。

1.2对医学伦理学重要性的认识不足。

医学伦理学在医学教育中的地位没有受到应有的重视。才导致目前我国医学院校医学伦理学课时严重偏少的现状。据不完全统计,我国大部分医学院校在第五学期开设医学伦理学或在政治课中开设医德课,总课时约为30学时,不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内,不大可能指望学生对医德范畴、医德规范等有较为系统的了解,更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会了。

2002年2月,国际医学教育学会公布了本科医学教育全球最低基本要求,包括医学教育的7个基本方面:职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础知识,临床技能,沟通技能,群体健康和卫生系统,信息管理,批判性思维和研究。[3]这一标准阐述了医学院校毕业生必须具备的一系列基础核心能力,从中可以看到,医学伦理学和医德教育在医学生综合素质中占有重要地位。

1.3授课形式单调是我国医学伦理学教学中亟待改革的又一弊端。

目前医学伦理学教学中通行的是单纯由教师讲授的方法。限于学时,教师较少考虑,也无从考虑实际效果。这种“布道式”的教学方式,很难引起学生对医学伦理学的兴趣,更不用说掌握指导他们终身职业生涯的伦理准则与规范了。与此形成鲜明对照的是,美国医学院该门课程的教学形式显得生动活泼。其中最常见的是各种形式的讨论和以病例为基础的教学模式。日本的医学伦理学课程则主要由相关临床教研室的教授主讲及让学生参加病区实习的形式来予以实施,注重培养学生判断医疗实践中发生伦理问题及分析、解决问题的能力。加拿大的医学伦理学课程大多采用案例教学法和以问题为基础的教学方法。

1.4如何让医学伦理学的教学内容更系统、更稳定、更具时代性是一个亟待解决的问题。

近年来,我国医学伦理教育的教学内容也同样受到了严峻的挑战。众所周知,任何一种道德理论或伦理学说,都是有其一定的社会、政治、经济背景。随着经济改革在我国城乡相继取得巨大成功,人们开始对医疗卫生保健行业提出了更高层次的要求。新的医学模式要求医务人员不仅应具备精湛的医术,而且要求他们能自觉尊重生命价值,在努力提高人们的生活质量的同时,还要深谙伦理学、心理学等人文科学知识。所以原有的教学内容自然跟不上时代的需要,而即使是已经更新的教材内容,也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而同样有了时代的局限性。传统的医学伦理学考核形式,主要以考场笔试(闭卷或开卷)以及论文撰写常见。前者强调的是书本理论知识的检测,特别是闭卷形式。开卷形式虽然有一定的开放,但总之都是以理论知识考核为主,与传统课堂授课形式相适合。这种考核方式容易流于形式,不能真正考查到学生学习医学伦理学课程后的思想观念以及伦理决策能力上的变化,也不能真正鼓励学生学习医学伦理学的主动性。后者虽强调了学生学习的主动性,有助于学生自我能力的培养,相比较应该是一种进步。但是仍然还有不足之处:没有贴近临床和实践,学生的任务仅仅是在完成论文,所以相关材料可以不必从实践中获得,减少了伦理学的实践机会;论文撰写相对简单,教师的指导成分相对较少,实用性不足。因为以上这些因素,所以目前的医学伦理学考核方式难以引起学生学习的兴趣和迫切感,那么进行医学伦理学考核制度的改革就更加势在必行。

2医学伦理学教学的对策

2.1加强国际合作,提高中国医学伦理学的教学水平。本论文由整理提供医学伦理学的发展和医学科学的发展密不可分,一种新的医学科技的发展,必然引起相应的伦理学的方法论等多种角度,深入研究高等学校教学方法,使我们的教学在调动学生主动学习的积极性,启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想交流观点的能力等方面取得突破性进展[4]。此外,对学生的成绩考核,要考虑改变以理论考试为主的形式,积极尝试多种考核方式,使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。

2.2创新教学内容。

自1982年以来,我国高等和中等医学院校和医疗部门陆续开设了医学伦理学课程,从事医学伦理学教育和研究工作,先后编写了许多版本的医学伦理学教材。这些教材的出现,对于医学伦理学的教学研究起了很大的推动作用。21世纪是生命与健康科学发展的世纪,因此医学伦理学内容体系“应以义务论为主线,将价值论、公益论贯穿其中,既反映传统医德精华,又突出生命与健康主要内容,并包括哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践的论证。既有一定的理论深度,又能帮助医学生和医务工作者解决在学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”。[5]

2.3改革教学方式。

教师讲授不应该是医学伦理课唯一的教学方式。我们应该借鉴国外一些比较好的教学方法,依据我国的国情和目前医德医风的现状,摸索出有自己特色的教学模式。在方法上,我们应改单调乏味的说教为多种形式并举。可以尝试用师生对话、小组讨论、专题讨论的形式。在医学伦理学教学过程中,“应特别重视选择与应用正反典型事例进行伦理分析,这对于帮助医学生和医务工作者加深对医疗实践中所遇到的伦理纷争的理解,提高医学行为分析判断能力具有重要意义。实践证明,这种教学方法效果好,深受大家欢迎”。[6]同时还“应重视对启发式、讲授法、多媒体教学法、考评法等方法的应用,不断提高医学伦理学教育教学质量”。

2.4加强师资培养,提高教学水平。

为解决师资队伍发展滞后的现状,首先,应尽快成立医学伦理学教研室,建立一支结构合理的、专兼结合的教学队伍。其办法:一是建立专门教学研究机构,配备专门从事医学伦理学教育的人员,尤其重视选拔有培养前途的硕士生、博士生。二是以中华医学会医学伦理学教育委员会名义举办全国性医学伦理学师资培训班和专题研讨班,2004年8月在广州举办的全国医学伦理学教育培训班,受到有关部门和与会者的好评。同时,各省市医学伦理学会也应定期召开医学伦理学教育会,不断培养医学伦理学队伍,还应选派有培养前途的年轻教师出国作访问学者进修学习,从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。超级秘书网

2.5完善并规范人文教育体制。目前我国医学伦理学教育体制不够完善,同时还尚无相应的规范。

全国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会,而各省市没有相应的专门机构,也缺乏统一和明确的要求。虽然国家教育部、卫生部在课程建设上把医学伦理学列入教育计划,但全国医药院校缺乏统一的安排。有的院校成立了医学伦理学教研室,但大多数院校是在社科部或德育教研室中成立一个小组,教材不够统一,教育与研究相脱节等。我们认为,必须制定统一的计划和提出明确的要求,“把医学伦理学作为整个医学教育的重要内容,纳入教育卫生主管部门的议事日程,列入教育计划,作为必修课程开设,作为精品课程和重点学科来建设”。[7]同时要大力开展医学伦理学的教育研究,定期召开地区和全国性医学伦理学教育研究会,总结交流经验,表彰先进,依靠全体医学伦理学教育工作者和理论界、医学界的同仁,共同为建设符合国情的医学伦理学理论及教育体系而努力。

参考文献

1伍天章.以教学内容改革为突破口,本论文由整理提供加强医学伦理学教材建设.中国医学伦理学[J]2001,(1)34~35

2曾钊新、李建华.道德心理学[M].长沙:中南大学出版社2002,134

3伍天章.以教学内容改革为突破口,加强医学伦理学教材建设.中国医学伦理学[J]2001,(1)34~35

4李传俊、李本富.医学伦理学案例教学的实践与评价.医学教育[J]1995,(2)9~11

5张金忠.关于医学伦理学教学方法、效果的讨论.中国医学伦理学[J]1999,(3)27~28

篇9

关键词：案例教学法；药事管理学；问题；探讨

【中图分类号】R-03【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）06-0340-01

案例教学法在欧美等教育发达国家已使用多年，尤其在法学、医学相关课程教学中应用更加广泛。药事管理学课程又是由医药学、法学、管理学相关内容构成。[1]学科内容、结构等客观属性决定了使用案例教学法的必要性。本文就实践中，对案例教学法进行经验总结，并对存在的问题进行剖析。 

1案例教学实施步骤

《药事管理学》是我校药学院各专业主干课程之一，理论教学计划48学时。教学进行中案例使用主要表现在以下三方面：①基础理论讲授前，向学生分发完整的案例内容；②授课过程中，理论与案例内容相互结合，达到强化记忆的作用；③授课结束时，以案例为依托，学生分组、分别扮演相应角色进行讨论。为达到教学效果，主要从以下几个方面着手解决。

1.1优化案例库：药事管理学经典案例是该教学法成功推行的重要保障。案例要具备以下特点，一是真实性，案例描述能够最大程度还原事件发生的真实过程，只有这样才能保证角色扮演者判断环境的真实性。二是系统性，案例描述不仅仅孤立阐述事件发生过程。“案例”事件的发生都有其外部环境、事件内部运行状态，这需要法学、管理学、伦理学、经济学等相关学科内容进行案例剖析。三是典型性，近年来发生药品不良事件，诸如，刺五加注射剂事件、毒胶囊事件等。这些案例都是医药界、学术界、媒体关注的焦点事件。

1.2问题的设计：优质的案例还要配合有针对性问题，这些问题的设计要求能够切入事件发生的本质，还要兼顾引导学生深刻性的思考，同时更要引导学生扩展阅读范围，应用相关学科内容解答这些问题。案例教学通常设置两种问题，即为开放式和封闭式。开放式问题能引导学生主动思考问题，允许学生阐述较多开放式观点。封闭式问题在一定程度上限制了学生的主观想法，这类问题对于数据、结论的回答比较有效。[2]

1.3讨论的开展：分组讨论与学生角色定位是实施案例教学讨论课的必要事项，这也是评价案例教学效果、反馈学生接受程度的有效方法。开展讨论课分为课堂讨论阶段和讨论总结阶段；分析案例是案例教学的核心事项，案例分析主要通过课堂讨论来实现。教师可以在一名或若干名学生回答案例涉及的问题后，寻找答案存在的问题和分析原因并提出对应措施。同时，针对讨论存在的问题，教师做必要的引导，使讨论重新回到问题主旨，并促进学生思考问题的深化。

2案例教学法的优点

引入一种教学方法的价值在于优点大于缺点，否则没有必要引入一种新的教学方法。案例教学实践使我们体会到，在药事管理学教学中引入案例教学法确实有利于理论知识的传授，调动学生主动性参与角色定位解决问题，更加积极主动地完成学习任务。

2.1案例教学中使学生在课堂上角色定位，直接面对药学实践可能遇到的真实问题。应用药事管理学基本理论解决实例所涉及的热点问题、难点问题，确保理论直接应用于药学实践，这也增强了学生自主学习药事管理及相关学科的兴趣和决策实际问题的信心。

2.2案例教学对教师有更高的要求，需要针对不同问题充分准备。实践教学发现，在案例讨论过程中，多数情况下学生都能明确提出自己的观点，也能对他人的观点和看法发表评论。因较为宽松的环境，讨论也容易开展得比较深入，这样有利于激发学生进一步拓宽思维，从而向教师提出一些意想不到的问题。[3]这就需要教师在准备案例时就要充分考虑学生可能有哪些疑问和问题，并且针对这些疑问和问题事先进行书面答案的整理，这期间需要花费很多时间和精力，甚至是要求案例指导教师要对诸多相关学科内容进行系统、全面的学习。

3案例教学法存在的问题

任何教学方法都无法做到尽善尽美，面对多样化的学生群体，都会存在各种各样的问题。案例教学法的优点有目共睹，但其缺点只能在实践中不断完善和改进。

3.1案例教学法与传统教学法在思维模式方面的冲突：由于当前高校教学中，主要采用讲授式教学，此种方法，教师是绝对主要角色，学生作为被动听众只要做好笔记按时听讲基本能够面对相关课程的问题。在开展案例教学过程中，部分学生在教学初始阶段参与讨论不积极或干脆不主动寻求问题解决办法。在教学过程当中需要平衡其他学习方法带来思维惯性，这样才能提高学生的学习积极性解决问题的自信心。

3.2案例本身的限制：案例教学的根本和基础即是案例本身的质量，编撰优质的案例需要大量的时间和精力。然而，受政策、市场环境、经济发展等因素限制，很费很多时间和精力编撰的案例，可能连续使用几个教学循环后，案例与市场管理环境、政策法规不能很好地契合。这就需要教师重新寻找新的案例，这就需要继续花费一定的时间和精力，甚至是经济方面的偿付。针对案例本身的问题，笔者以为，如果广泛开始案例教学法，有必要加强兄弟院校、企事业单位之间的合作，只有这样才能不断获取经典案例，不断填充教学素材。此外，近年来有些高校针对案例教学进行教学科研立项，这在一定程度上缓解了案例匮乏的窘境。

4结语

案例教学法在本课程教学中的实践，一方面增加了本课程教学法的多样性，提高了教学质量；另一方在培养复合型、高素质药学人才背景下提高学生综合能力的一条有效途径。今后，将进一步完善和深化案例教学法，重点在案例建设和教学技术的运用方面取得重大进展。

参考文献

[1]孟锐.药事管理学（第2版）[M]北京.科学出版社：2010

篇10

作为蓝哥智洋国际行销顾问机构的CEO，近几年来，我一直专注于中小企业的营销推广与品牌运作，面对中小企业的焦虑不安，我曾提出了低成本营销的概念，这主要指一方面中小企业要最大程度的规避市场风险，充分整合起各种有利于自身的社会资源，以求得企业与产品生存的机会；另一方面通过产品的精耕细作在某些局部区域市场建立自身的宣传网络和资源优势，并进而延伸品牌带来的影响，蓝哥智洋机构曾和客户合作策划实施了诸多品牌案例，现总结出低成本营销的几大原则：

一、选好市场切入点。低成本营销，顾名思义就是力争尽可能较小的投入来获取最大可能的产出回报，让有限的资金通过营销手段和市场资源的充分整合，裂变成巨大的核能效应。因此，在正式启动市场时，不能凭主观臆断紧盯着消费需求旺盛的中心城市，而应理性分析，慎重选择。近几年来，许多医药保健品纷纷沦为各地新闻传播媒体的打工仔，哗哗的资金滚出去，一段时间下来却不见市场回报，于是当初的雄心万丈到最后就变成偃旗息鼓，真是可惜啊。因此，选好市场切入点，首要关键应了解当地的媒体分布，商业、医药等相关渠道的网络运行质量以及消费者的消费心理和消费层次在医药保健品选择中的个性化需求，只有这些理顺了，你才有的放矢。

二、 长避短或避实击虚。既然是低成本运作，就要凸现自身的市场运作优势。由于实力和推广资金的限制，我们就要考虑如何把钱用在刀刃上。现在，一些医药保健品上市，动不动就上电视，认为只有这样才能快速建立品牌知名度，营造销售氛围。其实错了，我个人认为，如果企业实力不够强大，尽量少上或不上电视，而把广告费用投入在平面媒体组合上，但文字内容相应要出奇制胜，具有杀伤力、冲击力、煽动性、诱导性。同时在终端运作上，要有创新举措，避开热门零售终端，实行重心下移，在周边区域稳扎稳打。

三、 行力与意志力的结合。十几年来蓝哥智洋机构亲自运作的医药保健品，无一失算，靠的是什么，对市场敏锐的眼光和精到的把握！无论是战略战术的制定与落实，还是方案的监控与跟踪，都体现一种细致、扎实、严谨的作风。面对激烈的竞争和挑剔的市场，我们不凭经验、资历做重复以往的方案，也不凭抄作、夸大做束缚自身的策略，所有的优势都归功于切准市场的企划力和强有力的执行力，从而最终在竞争中笑傲江湖。

海信集团领头人周厚健和太极集团的礼西在近期发言中都认为今后执行力才是企业的核心竞争力。因此，作为中小企业，你首先要整合打造一支精良专业的团队，要把公司的各项营销理念与市场决策迅速贯彻落实到零售终端上来，要把战略定位战术差异的每一条款都细分到服务消费者上来，只有这样，你才能在降低宣传成本的同时不至于耗费大量精干的人力成本，顺便说一句，有了执行力，坚韧、耐劳的意志力也十分重要。

四、 性化、差异化的诉求战术。中小企业由于实力所限，它们不可能在资金投入上豪情万丈。相反，个个都谨小慎微，害怕打水漂担风险，因此，他们十分强调钱的使用是否到位，十分强调投入产出比是否合理，一段时间后是否赢利。

所以，在组合运用宣传手段上一定要强调个性化的定位和差异化的诉求。特别是文字宣传方面不能拐弯抹角，东拉西扯，要减少技术型的、抽象型的伦理和说教，要一针见血，直入根本，要最大限度的吸引眼球，引发公众注意力，在促销活动上，主题除了鲜明有卖点外，事件营销、新闻营销等等别出心裁、独树一帜是十分重要的。