癜风的临床症状范文

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篇1

【关键词】过敏性紫癜;消癜化斑汤;中西医结合

【中图分类号】R692.05 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0385-01

过敏性紫癜是侵犯皮肤或其他毛细管及细小动脉的一种过敏性血管炎，临床上表现为皮肤瘀点、瘀斑、关节酸痛、腹痛和肾炎症状的疾病，其治疗方法很多，疗效不一。2007年9月至2010年10月，笔者采用中西医结合治疗此病，疗效显著，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年9月-2010年10月在我院门诊及住院治疗的过敏性紫癜患儿90例。诊断标准依据《皮肤病学》〖1〗进行诊断。全部病例均为初患儿，均有皮疹；其中男49例，女41例，男女比例为1.2∶1；年龄3-15岁，平均9.6岁；单纯皮肤型48例，腹型9例，关节型12例，肾型12例，混合型9例。没有完成治疗及治疗期间滥用其他药物或自行退出者剔除。按患儿就诊时间顺序随机分为治疗组和对照组，两组的年龄、性别、病程及临床分型等差异无显著性（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治疗方法:两组患儿均给予口服氯雷他定等抗组胺药及潘生丁抗血小板聚集药，静滴维生素C、西咪替丁及葡萄糖酸钙注射液，有炎症者控制感染。禁食鱼、虾、蟹、蛋、奶及剌激性食物，均不使用糖皮质激素。治疗组同时给予中药“消癜化斑汤”（水牛角30g先煎 仙鹤草15g 紫草15g 生地黄15g 赤芍10g 丹参10g 金银花15g 连翘10g 白茅根15g 浮萍草15g 茜草15g 生甘草6g），皮肤瘙痒加防风、白藓皮、地肤子；便血加地榆炭、槐花；血尿加大蓟炭、小蓟炭；关节疼痛加牛膝、鸡血藤；腹痛加白芍、元胡。每日1剂，水煎2次，取药汁500ml，分2次口服；10天一个疗程，共服20天。2个疗程判定疗效。

1.3 疗效判断标准：（1）痊愈：紫癜完全消退，关节肿痛消失，胃肠道症状消失，血尿粪常规检查均正常，随访半年无复发；（2）好转：临床症状明显缓解，但仍有上述一项未愈者；（3）无效：各类症状无缓解或稍有缓解，但极易复发。

2 结果

治疗组治愈40例，占88.9%；好转5例，占11.1%;无效0例;总有效率为100%。对照组治愈29例，占64.4%；好转11例，占24.4%;无效5例，占11.2%;总有效率为88.8%。治疗组与对照组总有效率的统计学处理：x20.52，P＜0.05，差异有显著性。治疗组45例患儿均未出现毒副作用。

3 讨论

过敏性紫癜是儿童常见病之一，属自身免疫性疾病，发病急是他的突出特点，诱发因素常有细菌、病毒、食物和药物等。本病属于中医“发斑”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴，祖国医学认为，本病的发生多因感染外邪，血热妄行；气虚脾不统血，血溢于肌肤所致，故临床治疗中当以清热解毒，凉血活血为主。“消癜化斑汤”中金银花、连翘、浮萍草清热解毒，疏风透邪；水牛角、生地黄、赤芍清营凉血化斑；丹参、茜草、仙鹤草活血化瘀止血，现在代研究证实活血化瘀药能提高肌体免疫功能，增强抵抗力，具有增强毛细血管通透性及减低毛细血管脆性，加速紫癜的吸收〖2〗；紫草、白茅根凉血止血〖3〗；生甘草调和诸药。中西药合用具有良好的消癜化斑之功效，本文中治疗组在改善患儿临床症状、体征方面与对照组比较有显著差异，值得临床大力推广。

参考文献

[1] 杨国亮.皮肤病学.上海:上海医科大学出版社，1992，616

篇2

隋代的《诸病源候论・瘿瘤等病诸候・白癜候》曰：“白癜者，面及颈项、身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜。”对皮损特征的认识与现代医学基本相同。

白癜风的病因和症状

白癜风的西医发病机理至今未明，目前多认为白癜风是一种受多种遗传基因和多种环境因素影响的复杂疾病。主要有免疫损伤学说，认为白癜风患者的体液免疫、细胞免疫、细胞因子及其受体功能异常，同时自身免疫耐受状态亦被破坏，临床上可检出多种自身抗体或伴有自身免疫性甲状腺炎等其他自身免疫疾病；氧化应激学说，认为氧化应激平衡是人体自稳机制之一，但冗余的氧化应激产物可破坏黑色素细胞，抑制细胞内黑素合成酶，甚至可对黑色素细胞直接产生毒性作用，从而影响黑素代谢及黑色素细胞的存亡；神经化学因子学说，认为精神紧张诱导神经递质儿茶酚胺类物质释放增多，竞争性地抑制了酪氨酸和多巴代谢成黑色素；黑色素细胞经皮丢失学说，推测认为由于黑色素细胞与表皮基底膜、角质形成细胞内在的粘附缺陷，致黑色素细胞穿越表皮而丢失，进而黑色素细胞在皮损中减少或消失。

白癜风皮损为局部色素脱失斑，常为乳白色，也可为浅粉色，表面光滑无皮疹。白斑境界清楚，边缘色素较正常皮肤增加，白斑内毛发正常或变白。病变好发于受阳光照射及磨擦损伤部位，如面部、上腿部、颈部、前臂伸侧及手背部、腰腹及骶尾部、腋下及、肘膝关节等。病损分布对称分布，按神经节段（或皮节）单侧分布或泛发。口唇、、及包皮内侧黏膜受累，视网膜、脉络膜及软脑膜黑色素细胞不受累。约20%患者的白斑对紫外线高度敏感，日晒后白斑快速发展。机械性刺激及其他局部刺激可诱导白斑发生，称为同形反应。白斑数目不定，多数病例表现为白斑逐渐增多、扩大，相邻白斑融合为不规则的大片状，甚至泛发全身。本病多无自觉症状，少数患者在发病前或同时有患部局部瘙痒感。

白癜风常伴其他自身免疫性疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺功能不全、恶性贫血、风湿性关节炎、硬皮病、特应性皮炎、斑秃等。

诊断需排除泛发性斑状色素减少症、炎症后色素减退斑、斑驳病、特发性色素减退斑、白色糠疹、无色素性痣和贫血痣等皮肤病。

皮肤科常用Wood灯检查白斑区，可见亮白色荧光。近年来对诊断不明者还可同时进行激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）检查，辅以诊断。

根据2012年白癜风全球问题共识大会（VGICC）及专家讨论，将白癜风分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。

节段型白癜风 沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段），单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布。

非节段型白癜风 包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1～3级；泛发型为白斑面e4级（>50%）；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型。

混合型白癜风节段型和非节段型并存。

未定类型白癜风指非节段型分布的单片皮损，面积为1级。

白斑面积（手掌面积约为体表面积1%）：1级为轻度，50%。

白癜风的治疗

白癜风的治疗应在专业的皮肤科医生指导下进行。由于治疗周期长，患者坚定治疗信心及良好的依从性尤为重要。

进展期白癜风（1）未定类型（原称局限型）：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙凋神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低浓度的光敏药，如低浓度的8-甲氧沙林（8 MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308纳米准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。另外，系统激素治疗也常常用于合并某些自身免疫性疾病的患者，（2）非节段型与混合型：进展较快，考虑系统用激素、中医中药、NB-UVB、308纳米准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。（3）节段型：参考进展期未定类型治疗。

稳定期白癜风 （1）未定类型（原称局限型）：外用光敏剂、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑色素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型。（2）非节段型与混合型：光疗（如NB-UVB、308纳米准分子光及准分子激光等）、中医中药、自体表皮移植或黑色素细胞移植（暴露部位或患者要求）。局部外用药参考稳定期未定类型。（3）节段型：自体表皮移植或黑色素细胞移植（稳定6个月以上），包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑色素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。

中医认为白癜风病因病机是风湿外侵、气血失和、肝肾阴虚、气滞血瘀，或血热夹风、脾胃虚弱所致。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。辨证治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿、疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，还可根据部位选择相应中药。

“毫火针疗法”是近年来中医治疗白癜风的新临床实践，对稳定期的未定类型、节段型、散发型白癜风有一定的疗效。

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【关键词】 紫癜性肾炎；活血化瘀；孙轶秋

孙轶秋系江苏省中医医院儿科主任、主任医师，南京中医药大学教授、硕士生导师。其从事儿科医疗、教学与科研工作30余载，中医理论深厚，治学严谨，勇于探索创新，在汲取祖国医学精华的同时，不断学习掌握西医学新理论、新疗法，融中、西医学为一体，形成了以中医辨证论治为主、中西医结合的诊疗特色，对小儿肾脏疾病颇有研究，尤善于诊治过敏性紫癜性肾炎。

过敏性紫癜引起的肾脏损伤称为过敏性紫癜性肾炎(HSPN)，简称紫癜性肾炎。临床以反复皮肤紫癜、肉眼或镜下血尿为主，同时可伴有蛋白尿、浮肿、高血压等表现，重者可发展为慢性肾功能不全。属中医学“肌衄”“血证”“尿血”“水肿”等范畴。肾脏损害的严重程度与本病的预后密切相关。病程中紫癜、血尿、蛋白尿常反复出现，缠绵难愈。西医学多根据临床或病理分型予对症及激素、免疫抑制剂和抗凝药物治疗，疗效欠佳，且毒副作用大。近年来，紫癜性肾炎的研究备受人们重视。孙轶秋主任在长期临床工作中，不断实践、创新，形成了一套自己的治疗特点和用药方法，疗效显著，为广大患儿蠲除了沉疴。笔者有幸随导师学习，聆听教诲，获益匪浅，现总结如下。

1病因多端，瘀热是关键

在病因上导师强调“风、湿、热、毒、瘀、虚”，认为正气不足、机体免疫功能失调是内因，感受外邪为诱因。热毒内伏、化火动血、络伤血溢、淤阻脉道、水液内停发为本病，其中“瘀”“热”是发病关键。血瘀之形成，与“热、毒、湿、虚”密切相关。邪热煎熬，血凝成块，诚如王清任在《医林改错》中所论“血受热则煎熬成块”。瘀由热成，热瘀互结，往往使邪热稽留不退，瘀血久踞不散。正所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。湿邪阻络，碍气伤阳，阳气不布，则血行不畅，“气行血行，气滞血瘀”，故日久成瘀，诚如朱丹溪所言“血受湿热，久必凝浊”。瘀血阻滞经络，津液失布化湿，湿瘀互结，胶结难化；久病脏腑亏虚，推动无力，血行迟缓而凝；阴虚火旺，炼血成瘀。瘀、热既成，淤阻脉络，血行受阻，不循常道而泛溢脉外即成紫癜；邪热蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢肌肤孔窍发为肌衄。瘀热相互为患，阻滞搏结，互为因果，形成恶性循环，加重病情，迁延难愈。

2分期论治，随症加减

导师认为：紫癜性肾炎病初患儿往往以皮肤紫癜伴见肾脏损伤为主要特征，“风、热、湿、毒、瘀”是主因，病机以“火盛”为要，以实证为主，或风热伤络，或血热妄行；病变后期病情迁延，耗气伤阴，常单纯以肾脏损伤为主，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿，阴虚火旺或气阴两虚为主要病机，属本虚标实。故治疗上提出“早期清热解毒、凉血祛风；中期解毒化瘀、凉血止血；后期养阴活血、滋肾清利”三部曲，并倡导活血化瘀、脱敏调免的治疗原则应贯穿始终的思想。辨证施以祛风、利湿、清热、解毒、凉血、化瘀、滋阴、益气、养血等。选方用药上，病初风热伤络者方用银翘败毒散加减，血热妄行证以犀角地黄汤化裁；后期阴虚火旺证方用知柏地黄丸合二至丸增损，气阴两虚证方选参芪地黄汤进退。临症加减：关节肿痛加牛膝、忍冬藤、炙乳香、炙没药；腹痛酌情加白芍、延胡索、木香；肠出血加地榆炭、槐花炭；尿血加蒲黄炭、茜草、藕节炭；水肿加泽泻、车前草、茯苓皮；尿蛋白多加玉米须、荠菜花；尿中白细胞多加白茅根、黄柏、六一散；胆固醇增多加制大黄、生山楂；血压增高加天麻、钩藤；紫癜反复者酌情加白鲜皮、地肤子、苦参；尿中有管型加猫爪草。

3活血化瘀通络贯穿治疗的始终

紫癜性肾炎之病机特点为瘀热伤络。瘀伤肾络，邪热循经下注膀胱，导致血尿；淤阻肾络，肾之气化、封藏失司，精微外泄，则见蛋白尿；“血不利则为水”，瘀血阻于肾，肾失主水之职，浊阴不能正常外泄，蓄于体内，导致水肿。病程中热毒壅盛，煎熬其血，则血黏而浓，滞于脉中；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外，从而形成中医“瘀血”之证，其瘀血已成，又可化热生毒，进一步煎熬营血。病情久延，瘀热伤阴耗气，即便热毒渐衰、以虚证为主的患儿，也可因阴虚血少脉涩，或气虚血失固摄，以致血滞脉中或溢于脉外，从而产生瘀血证。西医研究证实：过敏性紫癜性肾炎患儿存在着全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标的改变，这些指标已被证实与中医血瘀证有正相关[1]。鉴于过敏性紫癜患儿存在宏观瘀血和微观瘀血，故活血化瘀治疗当贯穿于本病治疗的始终。因此，瘀血是紫癜性肾炎贯穿始终的病机之一。

基于此病机特点，导师总结前人经验并结合自身临床实践，在辨证基础上提出治疗紫癜性肾炎应以凉血化瘀通络为基本大法，在犀角地黄汤的基础上化裁出凉血化瘀通络方[水牛角（先煎）20 g、生地黄10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、川牛膝10 g、紫草15 g、鸡血藤12 g、茜草15 g、大小蓟各10 g、蝉蜕10 g、甘草3 g]。运用该方进一步研制出丹芍颗粒。动物实验证实：丹芍颗粒能改善小鼠耳廓微循环、抑制毛细血管通透性及皮肤过敏反应，具有良好的改善微循环、抗炎、抑制Ⅰ型变态反应作用[2]，临床试验亦显示有较好疗效。

4见癜之病，知癜传肾，当先滋肾

紫癜为病，“风、湿、热、毒、瘀、虚”使然。风为百病之长，外感风热或风湿之邪，化火成毒，深入下焦，扰动肾关，封藏失职，精微外泄则见蛋白尿。邪热灼伤肾络，或热毒内蕴久留不去，耗气伤阴，肾阴虚火旺，虚火灼伤脉络则见血尿。湿是发病之因，又是发病过程中的病理产物。水湿内侵，脾失健运，失于升清降浊，精微物质下泄，发为蛋白尿。湿、热往往兼夹为病，“湿热留恋，蛋白难消”，致使病情缠绵。“瘀、热”二者在发病过程中是关键。肾为先天之本，小儿阳常有余，阴常不足，肾常虚，瘀热不去，耗气伤阴，久必及肾，导致肾络损伤。现代医学认为过敏性紫癜是全身性小血管炎，肾脏因其自身特殊结构，极易受累，有研究发现近1/3的患儿出现肾损伤的临床表现，病程中肾活检几乎100 %有不同程度的肾损害[3]，肾脏受累程度直接决定本病病程及预后。据此在预防紫癜并发肾损害方面，导师根据“上工治未病”之古训，提出了“见癜之病，知癜传肾，当先滋肾”的观点。对于过敏性紫癜患儿，早期有尿微量白蛋白、β2-微球蛋白或尿NAG酶升高者，即投予滋肾清利之品，以先安未受邪之脏，预防肾脏损害。实践证明滋肾清利之品早期应用能够降低肾损害的发生率，减轻肾损伤的程度。

5衷中参西，合蠲沉疴

对于紫癜性肾炎的诊治，目前国内仍遵循珠海会议草案[4]，对肾病综合征型或病理Ⅲb、Ⅳ级以上者在治疗上以糖皮质激素为主药。导师认为激素乃阳刚之品，在大剂量长期应用过程中常导致肾阳偏亢而肾阴耗伤，继而引起肝、心、胃之阴的不足与肝阳亢、心火旺、胃火盛，从而出现一派阴虚火旺的临床表现，针对此种情况，在服用西药的同时，常投以滋阴降火之剂。病情控制，在逐步减量治疗阶段，阴虚向阳虚转化而呈阴阳两虚，此时应益气健脾、滋阴补肾。阴虚为主者，滋阴补肾同时而伍以补阳药物；若以脾肾阳虚为主者，健脾温肾之际而伍以滋阴之品。此即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，善补阴者，必于阳中求阴”。在用补肾温阳药方面，导师认为此类中药有类激素作用，而无外源性激素副作用，随激素使用的不同时期与剂量，分阶段配合中药辨证施治，能够维持机体阴阳的平衡，改善和恢复激素所造成的内分泌系统的形态学改变和功能紊乱。因此可用补肾药来替代口服激素，以达到撤除激素的目的。在停用激素后更应投以温补脾肾之剂，防止病情复发。通过以上中西医治疗方法的有机结合，使得病情顺利控制，渐趋向愈。

6验案举例

胡某，女，7岁8月，2007年2月初诊。患儿双下肢皮疹间歇发作1月后出现尿检异常，曾因腹痛、关节肿痛在外院间断服用泼尼松片。刻诊：患儿双下肢见散在暗红色皮疹，高出皮肤，压之不褪色，颜面轻度浮肿，手足心热，舌红、苔薄黄，舌底脉络暗红，脉细数。查尿常规示：蛋白+++，隐血+++，血白细胞、血小板计数、出凝血时间、肝肾功能均正常。中医诊断：血证(肌衄、尿血)。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。予泼尼松50 mg/d[2 mg/(kg·d）]口服。祖国医学辨证属阴虚邪热内盛，迫血妄行，瘀血阻络。治以滋阴清热凉血、化瘀通络，予凉血化瘀通络方加减[生地黄10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、紫草15 g、川牛膝10 g、女贞子10 g、旱莲草15 g、鸡血藤12 g、茜草15 g、大小蓟各10 g、蝉蜕10 g、鱼腥草15 g、玉米须15 g、六一散(包)15 g]，随症增损。患儿2周后皮疹控制，服药4周后尿蛋白转阴，出现满月脸，面部痤疮，自觉下肢膝软无力，手足心热，口干，烦躁不安，多食易饥，舌红、苔黄腻，脉细数。 辨证为肾阴亏虚，湿热内阻。改投知柏地黄汤加减[知母10 g、黄柏6 g、生地黄10 g、牡丹皮10 g、苍白术各10 g、川牛膝10 g、女贞子10 g、旱莲草15 g、鸡血藤12 g、茜草15 g、大小蓟各10 g、六一散（包）15 g]，随症化裁。服药后上述症状逐渐好转，尿蛋白转阴2周后激素改为隔日顿服，用量逐渐递减（每月减泼尼松5 mg，当减至10 mg左右时，每月减量2.5 mg）。减量初期，继以知柏地黄汤加减；减量后期，佐以温阳之品如补骨脂、羊藿等，并随激素减量递增温阳药剂量。于2008年4月激素撤尽，尿蛋白持续阴性，紫癜未再复发，继用中药汤剂治疗3月，病情稳定。

【参考文献】

[1]张知新，孙京惠，王君，等.活血化瘀法治疗小儿过敏性紫癜性肾炎临床疗效及对血液流变性的影响[J].中国中医药信息杂志，2004，11(6):217-219.

[2]孙轶秋，汪受传，金钟大，等.丹芍颗粒改善微循环、抗炎、抗I型变态反应的实验研究[J].北京中医，2003，22(1):50-51.

[3]易著文.实用小儿肾脏病手册[M].北京：人民卫生出版社，2005：388.

篇4

经过进一步检查，王敏被确诊为感冒引起的病毒性心肌炎。流感病毒不仅会引起呼吸道症状，而且能引起病毒性心肌炎，如果不及时救治，会有生命危险；即使病情得到控制，也可能落下影响终身的后遗症。

心肌炎多发于年轻人

感冒明明是上呼吸道的问题，为什么会引起心肌炎呢?心肌炎是指某种感染源引起的心肌炎性疾病，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒最多见。感冒引起病毒性心肌炎的机理是，病毒在上呼吸道进入血液后随着血液循环到达心脏，如果患者抵抗力弱，就有可能引起心肌炎。

心肌炎多发于年轻患者，一旦心肌发生病毒感染，患者可能会在感冒后几天至两星期内发病。多数患者在发病前都有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等感冒症状，继而出现胸闷、心悸、乏力、恶心、头晕等，后期的这些症状是由心肌炎造成的心律失常和心力衰竭所引起的。心肌炎没有特异性的心电图特征，也就是说，患者的心脏会时快时慢地跳动，没有规律可循。

心脏可能终身受影响

很多病毒性心肌炎患者，上午才送医院，下午就出现严重心衰，当天晚上就抢救无效去世。像这类发病迅猛的心肌炎被称为“暴发性心肌炎”，病情的发展往往出乎意料，难以控制。

不过，大多数患者经过及时、适当的治疗，病情都能在数周至数月内趋于稳定。但其中一些患者，由于心脏受到致病因子的伤害，在自我修复的过程中会在心肌上留下癜痕，使该处组织僵硬，这样既会影响心脏的收缩能力，也会导致神经传导异常，出现心脏扩大、心功能减退、心律失常等后遗症，这样的影响会陪伴患者终身，处理不好还会增加患慢性心衰的风险。

感冒患者心悸气促应迅速就医

由于流感不仅会引起上呼吸道的症状，而且还会引发各种严重并发症。按照中医“正气存内，邪不可干”的观点，要预防流感，提高机体自身的免疫力非常重要。可以在家中服用抗病毒的中药预防，例如用金银花、大青叶、虎杖等煲水饮用。如果出现咽喉不适，还可到医院开一些如银翘散、桑菊饮、桑杏汤等疏风解表、清热解毒的汤剂，这些中药汤剂可以预防流感，并促进患者痊愈。

感冒患者一旦出现心悸、气促等症状，应当及早到医院进行心电图、心肌酶学等检查，以免延误病情。

酒精――股骨头坏死的“隐形杀手”

陶　军

武先生今年40岁，是-家跨国，公司的老总，由于工作关系他经常需要陪客户喝酒。最近他觉得自己的左侧髋部经常酸痛，使不出力。他以为这是自己缺乏锻炼的缘故。于是每天他都早早起床进行晨跑。这天，他才跑出几米远，就感觉左髋疼痛不已，连走路都是一瘸一拐的。家人将他送到医院拍了片子才知道，他的左侧股骨头已经坏死。

长期酗酒易导致股骨头坏死

股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死，是由于各种原因导致股骨头血运循环障碍，造成股骨头发生缺血性骨坏死的病理性变化过程，是一种致残率极高的骨科疾病。而长期、大量饮酒是除了外伤、滥用激素外导致股骨头坏死的另一个重要原因。根据统计显示：如果一个人每天喝250克白酒，一般在lO年左右会出现股骨头坏死；而个别应酬频繁、平均每日饮酒250～500克的中青年男性，2～5年就可发生股骨头坏死。

位于髋关节内的股骨头，就像是一个门轴，几乎承受着人体全身的重量。长时间酗酒，酒精在体内蓄积，会导致血脂增高、肝功能损害、血液黏稠度增高，使股骨头周围微血管堵塞，局部缺血、出血或脂肪栓塞，造成骨细胞发生不可逆的变性坏死。

疼痛是早期信号

随着人们生活水平的提高，股骨头坏死的发病率逐渐上升，已经成为骨科常见病。严重时可导致髋关节残疾，对患者及其家庭造成了很大的危害。目前临床上治疗股骨头坏死的方法主要有手术治疗和保守治疗两种。但晚期患者的治疗效果不能令人满意，故早发现、早诊断、早治疗是关键。股骨头坏死的早期有五大主要症状：下肢无力、下肢畏寒、腰部疼痛、臀部疼痛、膝关节疼痛。

股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节周围及、前侧或膝部。早期疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛，活动多了疼痛加重，休息后可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的，不管是劳累还是休息，甚至躺在床上也痛，而且，疼痛逐渐加重。患者可出现患侧髋关节外展、旋转受限，下蹲不到位等。

到了晚期，股骨头塌陷、碎裂、变形。有的可造成髋关节半脱位，导致间歇性跛行；而疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。行走、活动时关节内因骨性摩擦而疼痛，静止时关节内不发生摩擦，疼痛也就不明显了。

股骨头坏死的易发人群，如长期大量饮酒、长期服用激素类药物、髋部有外伤史或曾有髋关节手术史的人，一旦出现髋关节、膝关节疼痛，并有跛行和髋关节功能障碍时，应尽早到当地医院就诊。

远离酒精。预防股骨头坏死

股骨头坏死会导致髋关节活动障碍，限制患者日常的活动，甚至使患者丧失工作、学习、生活自理的能力。因此，在日常生活中，或在某些疾病的治疗用药中要多加注意，以预防股骨头坏死的发生。

在日常生活中，不要养成长期大量饮酒的习惯。要加强髋部的自我保护意识，走路时注意脚下，特别是在冬季冰雪地里行走时要注意防止摔倒。在体育运动前，要充分做好髋关节的准备活动。扛、背重物时要避免髋部扭伤，髋部受伤后应及时治疗，切忌在伤患未愈的情况下过多行走。在治疗某些疾病时尽量不用或少用激素类药物。如因疾病必须用激素时，应严格按照医嘱执行。要注意增加钙的摄入量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，适量运动。对一些特殊职业的人员，如潜水员、飞行员、高压工作环境中的工作人员，应注意劳动保护及改善工作条件，若确诊已患有该疾病，应及时就医并更换工种。

治疗白癜风的新疗法

卢　涛

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病。该病好发于人的发际、口周、耳前、手、颈、腰等暴露及容易受到摩擦的部位，其主要的临床表现是：患者病变部位的皮肤或黏膜呈瓷白色，病灶的大小不等、数目不定、形状各异，在病灶的中央可有散在的色素岛。目前，白癜风的发病原因和机理尚不完全清楚，多数人认为该病的发生与免疫功能紊乱、黑素细胞自毁、神经化学因子的变化和遗传等因素有密切的关系。

在临床上，治疗白癜风的方法有很多，但由于它是一种比较难治的疾病，所以该病患者必须采用综合疗法进行长期的治疗。近年来，随着医学技术的不断提高，在白癜风的治疗方面也有了新的进展，主要表现在以下几个方面。

应用光学疗法：研究证实，太阳光、常规紫外线能促进人体皮肤色素的形成，而且中波紫外线UVB，特别是窄谱的中波紫外线NB-UVB在治疗白癜风方面比长波紫外线UVA更加安全有效。因此，很多医院都添置了这类光疗设备。

应用免疫制剂疗法：白癜风的发生与患者自身的免疫功能紊乱有关，因此，该病患者可应用转移因子或左旋咪唑等免疫制剂进行治疗，以调节其免疫功能。病变扩展快且范围较大的进展期白癜风患者还可使用皮质类固醇激素类药物进行治疗，以抑制炎症反应，保护和促进黑素细胞的生长。但要注意的是，该病患者不可长期应用免疫制剂，以免对身体造成损害。

应用自体表皮移植疗法：该疗法适用于稳定期的自癜风患者，它是通过负压吸引法使患者自身正常的皮肤形成水疱，然后剪取水疱上带有黑素细胞的表皮，并将其移植到磨去表皮的白斑部位。自体表皮移植手术的优点是：操作简便，安全性高，患者的痛苦小，且不会留下明显的瘢痕，其有效率在90％以上。

应用脱色疗法：对于白斑面积占全身体表面积50％以上的患者来说，可考虑把正常颜色的皮肤进行褪色，使其与白斑的颜色相同，以解决其全身皮肤颜色不匹配的问题。该疗法也叫“反治法”。

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中图分类号：R275 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）04-0005-02

瘙痒是一种引人搔抓或摩擦的不适感，瘙痒难忍是皮肤病的主要自觉症状，轻则令患者不适，重则使其痛苦不堪，甚至严重影响患者生活质量。常见疾病有慢性湿疹、慢性荨麻疹、老年皮肤瘙痒症、神经性皮炎等。目前，一般治疗对瘙痒病症存在着疗效不高、药物副作用较多等问题［1］。笔者跟随导师艾儒棣教授学习期间，发现导师常用乌梢蛇配刺猬皮（对动物蛋白过敏者不用）治疗全身性瘙痒症状，取得较为好效果，现介绍如下。

1 病因病机

皮肤瘙痒症可归属中医的风瘙痒、血风疮、爪风、痒风等范畴。清代《外科证治全书•痒风》记载：“痒风，遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止。”《外科大成•卷之四•诸痒》提出“风甚则痒”。《诸病源候论•风瘙痒候》将瘙痒的病因病机总结为“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”。瘙痒发病之根本在于风，而肌肤气血不和是病理基础。风为百病之长，其性开泄，善行数变，是为阳邪，各种病邪易随风而侵入人体，或往来穿行于脉络之间，或蠢蠢欲动于皮肤腠理，皆能袭扰肌肤，令气血不和而发生皮疹、瘙痒。多种原因导致营卫失和或阴血亏虚，肌肤失养，内生风邪或外风侵袭，以致风邪留滞肌肤，内不得疏泄，外不得透达，郁于腠理之间，邪正相搏而瘙痒起。

2 药物介绍

2.1 刺猬皮 为猬科动物刺猬、达乌尔猬、大耳猬的皮。始载于《本草原始》。其性平，味苦、涩。归胃、大肠、肾经。具有活血止痛，收敛止血，缩尿，固精的功效。

2.2 乌梢蛇 为游蛇科动物乌梢蛇除内脏的干燥体。始载于《神农本草经》。其性平，味甘、咸。归肝、肺、脾经。具有止痉，祛风除湿，通络止痒的功效。治风湿顽痹、风疹疥癣、肌肤麻木不仁等。

据近代研究，乌梢蛇含蛋白质、脂肪、糖类、钙、磷、铁及VitA、VitB1等，且具有抗惊厥，镇痛，抗炎，解毒、通络祛风等作用，治疗一些瘙痒性疾病，疗效显著［2］。

3 导师经验

3.1 内外风邪合而为瘙痒 痒症多属于“风”，《医宗金鉴•痈疽辨痒歌》中明确提出：“痒属风。”其又分外在的“风毒”和内在的“风”，外风多指风邪，《素问》记载“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又夹寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，气妄行，则为痒也。”内风多因血虚、血热、血燥等内因产生，故其根源在血［3］。艾教授认为独有 “外风”不足以致病，须与“内风” 相感，合而致瘙痒。故《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”

在治疗上，《外科大成•卷之四•诸痒》认为“风甚则痒，……作痒起粟者，治宜疏风”，因此，祛风是治疗瘙痒的主要治法。导师在祛外风的同时，更重视治内风和消除内风产生的条件，充分体现了前人朱丹溪“治风先治血，血行风自灭”论述的精髓。

3.2 乌梢蛇配伍刺猬皮 （1）刺猬皮在临床中的应用相对较少，文献中鲜有记载其对皮肤瘙痒的治疗。艾教授在继承先师文琢之名家的认识和自己丰富的临床经验过程中，根据《素问吴注•卷二十二》中“热轻则痒，热甚则痛”和“诸痛痒疮，皆属于心”的理论，认为痛痒的病机相同，大都因血脉壅塞，气血凝滞所致。由此总结出能够止痛的药物也有止痒的作用，反之亦然。刺猬皮味苦属心，能够活血止痛，导师用于皮肤瘙痒的治疗上，发现其具有凉血解毒止痒之功效，疗效显著，故常作为止痒药应用到临床中；（2）乌梢蛇早在《药性论》中就有记载：“治热毒风，皮肤生疮……痒疥等。”其祛风通络止痒之力甚是明显。痒为痛之渐，痛为痒之甚，痒痛的区别在于气血瘀滞的程度，轻则为痒，重则为痛。若外邪袭表，邪气内扰，卫气闭郁，导致气滞而血行不畅，气血不调，肌肤失养而发瘙痒［4］。乌梢蛇属手太阴肺经和足厥阴肝经，肺主皮毛，此药可疏皮毛、开腠理，以宣散卫气，固护卫表；肝主疏泄，可行气，气行则血行，使气血调畅，瘙痒可止。乌梢蛇在祛风的同时又助刺猬皮凉血活血，且二者同为动物药，入血分之力均强于草木之品，故更加强了搜风通络止痒的效果。

4 典型病例

刘某，男，39岁，下肢钱币样红色皮疹上覆白色鳞屑伴瘙痒1 a，饮酒后瘙痒加重5 d，于2009年8月27日初诊。现症：下肢红色斑片状皮疹，白色鳞屑，瘙痒剧烈，眠差，纳可，二便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦。诊断：白。治法：清热凉血，疏风止痒。药用：水牛角粉20 g，生地黄30 g，丹皮20 g，射干15 g，龙骨20 g，合欢皮20 g，乌梢蛇15 g，龙齿30 g，甘草6 g。服14剂后复诊，无新发皮疹，脱屑多，但仍觉瘙痒，舌质淡红，苔薄，脉弦。治法：清热疏风止痒。故在上方去水牛角粉和生地，加银花15 g，连翘15 g，刺猬皮20 g。服7剂后复诊，左下肢皮疹、瘙痒明显减轻，眠可，舌质淡红，苔薄，脉弦。治法：养阴清热，疏风止痒。在前方中加玄参20 g，麦冬15 g，桔梗10 g。服药至今，皮疹稳定，瘙痒已明显缓解。

5 体会

笔者在导师的经验中认识到皮肤瘙痒的治疗最重要的是对“风”和“血”的处理。针对“外风”，乌梢蛇其性散行，外可开腠理疏风，内能入络搜风，直达病所，亦可搜提隐伏之邪，令邪气无处可藏；针对“内风”，关乎于“血”，刺猬皮凉血活血、解毒止痒和乌梢蛇之调和气血之功有利于消除“内风”。风邪善行而数变，同时运用乌梢蛇和刺猬皮，外疏内搜，可追逐体内风邪，将邪气完全祛除，瘙痒即可治，二者的配伍可谓是体现了导师治疗瘙痒的经验。导师在选材上也颇为讲究，（1）考虑到“内风”产生的条件同血有关，故均选用动物类药，而舍用入血分稍逊的草木类药，使止痒的疗效倍增；（2）选择乌梢蛇而非白花蛇。虽乌梢蛇在《本草纲目》中提到：“功与白花蛇同而性善无毒。”但《本经逢原》指出：“蛇，治诸风顽痹，皮肤不仁，风瘙瘾疹，疥癣热毒，眉须脱落，痒等症，但白蛇主肺脏之风，为白癜之专用药。乌蛇主肾脏之紫云风之专药。两者主治悬殊，而乌蛇则性善无毒耳。”近代研究经验指出：白花蛇、乌梢蛇为“截风要药”，而乌梢蛇性平而力稍逊，善入血分，具有搜风通络、攻毒定惊、强壮起废之功［5］。瘙痒缠绵难止，一般服药时间较久，恐有毒之品伤人，故导师择优选用乌梢蛇。

通过探讨在止痒基础方中加上乌梢蛇、刺猬皮治疗皮肤瘙痒（特别是全身性瘙痒）的机制和临床应用，对于瘙痒症状的治疗有了进一步的认识和掌握，并且对在此基础上深入研究具有很好的临床指导意义。

参考文献：

［1］周文涛，热依汗，曹晓滨.养血祛风润燥法治疗老年性皮肤瘙痒症的疗效观察［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（1）：108.

［2］朱琴芳.乌梢蛇配伍临床应用举隅［J］.云南中医学院学报，1996，19（1）：31~32.

［3］艾儒棣.文琢之中医外科经验论集［M］.北京：科学技术文献出版社，1981.

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【关键词】白癜风；皮肤划痕症；虫类药

【中图分类号】000【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-84-02

吴军教授诊疗经验：

在门诊上，凡以白癜风就诊者均要常规做皮肤划痕症检测，其中划痕症阳性者约占60%。皮肤划痕症又名人工荨麻疹，祖国医学认为，人工荨麻疹多属素体脾肺气虚，卫外不固，复感风邪，以致内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理之间，邪正相搏而发[3]。导师认为皮肤化痕症阳性反应了人体对外界刺激的抵抗力降低，敏感性增加，此类白癜风患者解决划痕征阳性比解决色素脱失更重要，另外在导师接诊的肿瘤病人中，也发现多数患者与这种过敏体质有关。所以解决患者的划痕征阳性问题显得尤为重要，导师在本病的治疗中另辟蹊径，脱离常规辩证思维，采用辨病与辨证相结合的思路，从肺、脾入手，以调节过敏体质为基点。导师认为此类白癜风患者多系脾肺气虚，卫表不固，风邪外袭；肺属金，肝属木，肝木失去肺金之克制而致肝阳偏亢而生内风，内风、外风合邪搏于肌肤所致。治疗上首先要实卫固表，健脾益气以抵御外风侵袭，方以黄芪、防风、白术、茯苓、赤小豆、陈皮、枳壳等为主；《内径》有云：“邪之所凑，其气必虚”，皮肤在人体最外层，亦可认为是人体之“四末”，易发生气血亏虚或运行不畅，从而导致皮肤色素细胞功能障碍，故以熟地黄、当归、川芎、白芍等濡养气血，也体现了“治风先治血，血行风自灭”之意；方中用入肝经之平肝疏肝祛风之刺蒺藜、钩藤、天麻、首乌藤、蝉蜕、蛇蜕、夏枯草等药平抑肝阳兼祛外风；五脏所伤，穷必及肾，肾之主色为“黑色”，久病肾精亏虚者，肾色不能正常反应于体表而造成色素脱失，方以补骨脂、巴戟天、羊藿、菟丝子、沙苑子、女贞子等养肾；凡驱邪之意必要给邪气以出路，所以方中用地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、鸡血藤等通络之品，为邪气扫清去路，同时此类药既可以息内风，又可以祛外风，如此则风邪易去，病得愈。导师认为全方具有改善微循环、抗过敏、抗炎及免疫调节作用，其中对免疫系统的调节尤为重要。现代实验研究发现导师常用治疗白癜风之中药郁金、女贞子、菟丝子、当归、川芎、补骨脂、白芷、防风、熟地黄、菟丝子、刺蒺藜均有促进黑素细胞增殖和黑素合成的作用[4]。虫类药因有毒临床使用较少，严世芸教授认为虫类药多为血肉有情之品，具有独特的治疗效果，非草木类药物所能及。清代叶天士说：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”[10]临床中导师尤善以虫类药治疗各种皮肤病及中医外科杂病。山东泰安地区白癜风流行病学调查显示发病年龄中青年居多，男女发病初发年龄分别为28.4岁和17.3岁[11]，导师认为这种年轻化趋势与现在的垃圾食品泛滥儿童食品市场，食品安全问题严重影响人体健康，人体内，尤其是血管内残留各种毒素不停的激惹人体有关，所以饮食调节也是重要的一步。

案例：

1、沈某 女 55岁，2011年09月17日就诊，就诊时颈项大面积菱形色素脱失斑，面积约200cm2，面色晦暗，食欲欠佳，眠差，夜间易醒，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细数，双尺脉弱，划痕症阳性。首诊用药：黄芪50g、防风15g、白术15g、茯苓30g、枳壳15g、补骨脂15g、菟丝子30g、熟地黄20g、当归15g、川芎10g、白芍15g、炒蒺藜30g、夏枯草20g、蛇蜕10g、僵蚕10g。后根据病症变化加减，该患者于2012年11月23日颈项部皮损皮色完全接近皮色，较皮色稍黑，饮食、睡眠完全好转，面色红润有光泽，体力明显好转，皮肤划痕症阴性。

2、梁某 男 19岁，2013年09月09日就诊，就诊时右面部不规则直径2.5厘米色素脱失斑，饮食、睡眠可，大小便无异常，舌质红，苔薄白，脉弦细，划痕症阳性。首诊用药：黄芪40g防风15g、白术15g、薏苡仁30g、地肤子15g、白鲜皮15g、熟地黄20g、当归15g、川芎15g、白芍15g、郁金15g、夏枯草15g、白芷15g、蝉蜕10g、僵蚕10g。后根据病情加减，连续用药三周后，现面部皮损仅剩3处不规则直径0.5厘米色素脱失皮岛，皮肤划痕症好转。

讨论：在本人临床观察的36例本类白癜风患者中，皮损痊愈者16例，均为门诊坚持连续用药一年以上者；皮损范围缩小，或者白斑上出现正常色素沉着斑者19例；无明显变化者1例；饮食、睡眠、抵抗力等全身状况好转率100%，皮肤化痕症转阴率100%，该组患者总有效率97.2%，痊愈率44.4%。在本病治疗过程中，患者的皮损恢复是与身体整体状况好转相伴随出现的，所有患者均会出现饮食，睡眠以及面色等全身症状的好转。导师在临床治疗皮肤病时采用中医整体理论与西医微观相结合的中西医结合思路，注重生命之本源。导师认为远离原生态的食物，药物很难在长远上给人体以帮助，人体与生俱来的自我修复功能比任何一种外在治疗带来的恢复效应都要强大，所以在临床治疗疾病过程中，导师善于运用中医理论、中药调动或者恢复人体自我的修复功能，回归生命之本源，此应该成为当今医疗救死扶伤之根本。在治疗本病过程中，以扶正、息内风、祛外风的基础上，加上虫类药的应用，一者直接祛风抗过敏，二者从各个方面调动人体的自我修复能力，不但可以使皮损痊愈，还可以把机体调整到一个比较接近本源的阴阳调和的状态。本人特别认同导师的治疗思路，并希望治病求本、关注生命之理念可以传承与发扬。

参考文献

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按形态来看，皮疹可分为斑丘疹（包括斑疹，丘疹）、疱疹（包括水疱，脓疱）及紫癜三种。

斑丘疹的疾病

斑丘疹是儿科常见皮疹。如果只有色素改变而不凸于皮面的，叫斑疹。丘疹则是高于皮肤表面，有或者无色素改变。常见斑丘疹的疾病如下：

■ 麻疹：多见于未接种麻疹疫苗的小儿，临床有发热、咳嗽、流清涕、眼结膜炎、口腔粘膜及全身斑丘疹，发热3～5天后在耳后发际处出疹，然后扩散至面部躯干及四肢、手心、足心。皮疹初为玫瑰色的斑疹或丘疹，当增大加密时颜色变为暗红色，疹间皮肤正常，压之褪色。皮疹消退期有糠麸样脱屑及浅褐素沉着。

■ 风疹：风疹的症状与麻疹相似，但全身症状较轻，发病的当天出疹，皮疹初见于颈部，一天左右遍布全身，但手掌和足底无皮疹，耳后及枕部有肿大淋巴结，皮疹消退后，不脱屑且无色素沉着。

■ 幼儿急疹:又叫婴幼儿玫瑰疹。特点为突然高热3～5日，体温骤降后，全身才出现皮疹，1～2日即退。皮疹呈浅红色斑丘疹，直径2～3毫米，周围有浅色红晕，压之褪色，呈散在性，也可融合成片，不痒，皮疹由颈部开始，接着遍及全身，不脱屑且无色素沉着。

■ 猩红热：是链球菌引起的，6岁以下多见，患儿多发生高热，全身症状重，一天内出疹，先从颈、胸、腋下发出，很快遍及全身，呈大头针帽大小、密集均匀的充血性红疹，按之褪色，全身皮肤发红散布针尖大小、密集的红色丘疹，也称鸡皮样疹，舌面像草莓样。

金黄色葡萄球菌等感染和败血症也可以出现类似猩红热样皮疹。

■ 药疹：是由药物过敏引起的皮疹。因此一定有用药史，常见致敏药物有磺胺类、青霉素类、头孢类、解热镇痛药等。其皮疹形态多样，常见斑丘疹或猩红热样皮疹，皮疹可融合成片，甚至遍及躯干或四肢，形成全身表皮发红或伴表皮脱屑，或伴疱疹，或可见荨麻疹等。

■ 婴儿湿疹：形态多样，皮损大多发生在面颊、额部、眉间、颈部和头部，成对称性分布。初期为红斑，以后为点状丘疹。湿疹有时为干燥型，即在丘疹上有少量灰白色糠皮状脱屑。也可为脂溢型，在斑丘疹上渗出淡黄色脂性液体，后结成痂皮，以头顶及眉际、鼻旁、耳后多见，伴痒感。

■ 荨麻疹：俗称风疹块，常与吃动物蛋白、感染有关的变态反应，急速出现，快速消退，皮疹呈大小不等的斑块状，发痒，有轻度充血。

■ 其他如川崎病可见多形红斑皮疹，多见于躯干，尚有持续发热、淋巴结肿大等其他变化。

疱 疹

可分为水疱和脓疱，大小不一，水疱位置浮浅，透明或半透明，内含浆液，以后大多不留瘢痕，而脓疱往往遗留深浅不一的瘢痕。常见疱疹的疾病如下：

水痘：发热一天出疹，皮疹初为清水样，然后变混浊，水疱壁薄易破，周围有红晕。身上疹子较多，面部四肢较少，由于皮疹是分批出现，所以，在皮肤上能见到斑疹、小疱疹和结痂多种疹子共同存在的现象。

带状疱疹：沿神经支配部位皮肤区出现带状排列的成簇小水疱疹，60％以上在胸腰部位，伴随局部神经痛。民间把这种病称作“串腰龙”。实际上，这种病还可侵犯头、面、耳及上下肢等部位。由于这种病毒侵袭神经，发病总是沿神经走向，呈条带状，故称“带状疱疹”。

单纯疱疹：好发于嘴唇和口周皮肤上，如口周、鼻翼、鼻唇沟和颏部等处。开始皮肤发红、发痒、有烧灼感，随即出现水疱，疱小成簇，疱液清亮，以后浑浊，最后结成黄色痂皮，不久痂皮脱落，局部留下暂时性色素沉着。

疱疹性湿疹：初期为红斑，以后为点状丘疹、疱疹，很痒，疱疹破损，渗出液流出，故又称渗出型湿疹。

手足口病：主要侵犯4岁以下的婴幼儿。典型的主要侵犯手、足、口、臀四个部位，出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。由于口腔疹子破溃而形成溃疡、疼痛，患儿流涎拒食。手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有浑浊液体，不痛不痒，斑丘疹在3天至5天后，液体吸收萎缩，然后消退，愈合后不留痕迹。

化脓性疱疹:有脓疱病和新生儿脓（天）疱疮：

脓疱病：是常见的皮肤细菌感染，俗称黄水疮，多发于夏秋季，好发于头面、四肢，也可波及全身，初为红斑或水疱，随后变为脓疱，大小不一，周围 有红晕，疱内脓汁沉积于疱底，上部为透明液体，形成半月形，疱膜破裂后露出糜烂面，干燥后形成蜜黄色脓痂，痒，搔抓后自我传染，向周围蔓延。

新生儿脓（天）疱疮：病原茵多为金黄色葡萄球菌、链球菌。好发于躯干和四肢，最初为散在水疱，也可迅速增大到直径2厘米以上的浅表性大疱，叫天疱疮，疱液开始为淡黄色、清亮，随后疱液变混浊。脓疱常破溃，遗留的表浅糜烂面，干燥后形成淡黄色脓痂。此病多数无全身症状，少数可出现乏力、发热、腹泻等。可并发金葡败血症、脑膜炎而危及生命。

紫 癜

紫癜是皮肤或黏膜的鲜红色的斑点，形状大小不等，指压不褪色，以后变紫而转青，常见以下疾病：

■ 过敏性紫癜：由于机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎致渗出性出血、水肿。大多以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，多见于下肢足踝及臀部，对称分布、分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，也可融合成片或略高出皮肤表面，呈出血性丘疹或小型荨麻疹。

■ 血小板减少性紫瘢：可发生如何年龄，皮疹为紫黑色的出血性，大小不等，小的如针尖，大的甚至形成大块瘀斑，多见于四肢且易碰的部位，陈旧性出血疹成黄褐色，常伴有鼻、牙龈出血，化验血小板降低。

■ 流脑：发生在春季3、4、5月份，患儿初期如同感冒，进而高热、烦躁，起病数小时候后皮肤有出血点，按压不褪色。皮疹初为淡红色，后呈紫色，分布全身。属于传染病，症状重，可有呕吐、头痛、嗜睡、昏迷等神经症状。

■ 菌血症或败血症出血皮疹形态不一，大小不等，极易融合或突出于表皮，可分布全身，四肢往往较多。多伴有严重感染中毒症状。

儿科疾病出现皮疹的情况较为复杂，那么家长如何来判断皮疹呢？

篇8

范慧先

452470河南登封市人民医院

摘 要 目的：对蛛网膜下腔出血误诊原因进行分析，以提高临床正确诊断率。方法：治疗蛛网膜下腔出血患者234例，对误诊的26例不典型蛛网膜下腔出血患者资料进行回顾性分析。结果：不典型蛛网膜下腔出血误诊率高。结论：不典型蛛网膜下腔出血并不罕见，易误诊为多种内科疾病。疑诊患者应积极行腰穿检查，头颅CT应常规检查。

关键词 蛛网膜下腔出血 诊断 误诊

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.290

2005年1月～2010年12月治疗蛛网膜下腔出血患者234例，对误诊的26例不典型蛛网膜下腔出血患者资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2005年1月～2010年12月治疗蛛网膜下腔出血患者234例，其中误诊26例，26例患者中男12例，女14例；年龄41～81岁，平均66.6岁。病史：有间断头痛史7例，有高血压病史8例，有胃肠道病史4例，有糖尿病病史4例，无明显疾病史3例。首发症状：恶心、呕吐3例，“感冒样”起病4例(其中伴发热3例，精神异常1例)，头晕伴血压升高8例，间断性头部跳痛5例，发作性眩晕伴呕吐6例。从起病至就诊时间：3小时4例，4～24小时5例，2～3天12例，4天～1周5例。发病情况：发病时间不确定5例，不典型用力后发病10例，活动中发病7例，晨起安静状态下发病4例。初次头部CT报告：4例CT诊断为SAH，30例未见异常；确诊SAH后对上述26例误诊患者的初次头颅CT片回顾分析：16例未见明显异常，4例一侧外侧裂略高密度影，6例环池少量高密度影。腰穿：入院后均行腰穿检查，示淡红色血性脑脊液确诊；颅内压185～320mmH2O。入院后症状、体征：1例再出血出现昏迷；5例出现后枕部及颈部不适；14例入院后数小时至3天出现不同程度的头痛伴轻度恶心、呕吐；6例未加重。

结 果

本组误诊时间2～7天，均行头颅CT检查、腰穿证实为SAH。预后：3例并发脑梗死遗留一侧肢体瘫痪，半年后基本恢复；再出血死亡1例，22例1个月内痊愈；其中8例行脑血管造影确诊为颅内动脉瘤，行血管内弹簧圈栓塞治疗得以根治。

讨 论

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂[1，2]，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右[3]。SAH诊断标准[4]：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。

误诊范围：①脑血管病：本组病例中。误诊为脑血管病12例(误诊率46.15%)。5例首发症状是眩晕伴呕吐，误诊为椎基底动脉供血不足。4例首发症状是头痛、呕吐，血200/110mmHg以上，HSCT未见异常，误诊为高血压脑病。3例既往有神经性头痛病史，早期因仅有头痛而误诊为血管神经性头痛。②消化道疾病：本组病例中。误诊为消化道疾病3例(误诊率11.53%)，恶心、呕吐是SAH的主要症状，有些患者有应激性溃疡，导致误诊为消化道疾病，如胃炎、上消化道出血等。③呼吸道疾病：本组病例中。误诊为呼吸道疾病2例(误诊率7.69%)，有些患者以低热、头痛起病，若合并鼻塞、流涕、咽喉部不适，则易误诊为上感。④癫痫：本组病例中，误诊为癜痫病2例(误诊率7.69%)。据文献报道，SAH的癫痫发生率5%～10%，与此相符。⑤脑膜炎或脑炎：本组病例中，误诊为脑膜炎及脑炎病2例(误诊率7.69%)，脑膜炎与SAH体征相似。⑥其他：本组病例中，误诊为梅尼埃氏病、偏头痛、颈椎病、水电解质紊乱低钠血症、青光眼各1例。当患者以眩晕、呕吐症状为主时，易被误诊为梅尼埃病。有偏头痛病史者易误诊为偏头痛。颈部不适及头晕者易误诊为颈椎病。老年慢性患者，意识模糊伴低钠血症，无定位体征者易误诊为低钠血症。静脉回流不畅而引起视网膜出血致视力障碍及头痛易误诊为青光眼。

误诊原因：①首发症状不典型：本组中有5例只有头晕而始终未见头痛，头颅CT未见异常，经腰穿确诊，颅压稍高。考虑老年人有脑萎缩，出血量少，脑膜对刺激不敏感所致。②起病形式不典型：本组只有7例在活动中发病，安静状态下起病14例，发病时间不清5例，其中4例晨起发病，表现为眩晕，HSCT未见异常，而误诊为眩晕症。③病史询问不详细：26例患者中，有3例有间断头痛史，头CT未见异常，其中5例按血管性头痛治疗，后经上级医师查房追问病史均有用力后数小时出现头痛并向颈背部及骶尾部放射，而考虑SAH，经腰穿证实。④过度依赖CT检查报告：26例患者中，有3例HSCT报告未见异常，经上级医师查房后查看HSCT发现外侧裂有略高密度影像，随行腰穿确诊。因此，临床医师不要过分依赖CT报告，要综合分析患者情况作出判断。

本组治疗蛛网膜下腔出血患者234例，结果显示，不典型蛛网膜下腔出血误诊率高。不典型蛛网膜下腔出血并不罕见，疑诊患者应积极行腰穿检查，头颅CT应常规检查。

参考文献

1 贾建平.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:192.

2 程敬亮,韩东明,译.美国磁共振成像教学丛书・脑部Ⅰ［M］.郑州:河南科学技术出版社,2006:25.

3 屈方.电子计算机动断层扫描，磁共振成像对蛛网膜下腔出血的诊断意义［J］.中国实用内科杂志,1996,16(5):261.4 Hirow j,kassel nf,sasaki t,et al.biphasic constriction of rabit artery following experimental subarachnoid hemorrhage:a morpho2 metric studyj.surg neurol,1992,37:106-112.[ZK）][HT][FL）][HJ]

甲型肝炎48例早期误诊原因分析

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

肖爱梅 李瑞超

473500河南省新野县人民医院

摘 要 目的：分析甲型肝炎的误诊原因，提高对该病的认识及诊断水平。方法：对2006年7月～2011年7月收住被误诊的48例甲肝患者的临床资料进行回顾性分析。结果：被误诊为“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”18例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。结论：早期甲肝患者因缺乏特异性症状及体征，是误诊的主要原因。提高对甲型肝炎的认识，仔细询问病史及细致体格检查，尽早做相关检查，可避免误诊误治，有效提高诊断率。

关键词 甲型肝炎 误诊 甲肝抗体 肝功能 交叉感染

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.291

甲型肝炎是我国常见传染性疾病，主要通过粪-口途径传播，常见于农村，近年发病率有明显提高。主要通过食物、水和直接接触传播，日常生活接触多为散发[1]，集中爆发多由于水源污染[2]，有一定地域性、簇集性。村诊所、乡镇、社区、县级基层卫生院是此类病人最常选择的就医地点。但由于甲型肝炎潜伏期长、排毒时间长、早期症状、体征无特异性，很容易被误诊，延误治疗，导致交叉感染。现将我科2006年7月～2011年7月被误诊的48例甲型肝炎患者总结如下。

临床资料

一般资料：本组为按照甲肝诊断标准及处理原则确诊或疑似诊断的甲肝病例[3]，年龄2.5～37岁，最常见2.5～19岁学龄儿童及青少年。其中被误诊为“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”14例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。

临床表现：本组最早都表现为纳差、恶心，伴或不伴发热、腹痛。其中纳差是最典型症状，年长儿或成人会诉说恶心，腹胀，无明显阳性体征。肝脏多数在右侧肋缘下不能触及。无明显特异性。

实验室检查：48例均行血常规化验，WBC正常偏高、偏低，中性粒细胞分类、淋巴细胞分类基本正常。尿常规尿胆原阴性或可疑，尿胆红素正常。肝功能提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，可达500～6000U/L，胆红素、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶也有不同程度升高。白蛋白无明显异常、球蛋白可正常或轻度异常。HAV-IgM抗体阳性。乙肝表面抗原阴性，表面抗体阳性或阴性；丙肝抗体阴性。

影像学检查：多数病人早期腹部彩超和其它病毒性肝炎一样，除肝脏肿大、肝回声点稀疏外，无明显异常[4]。

本组病人确诊后治疗3天～1周，纳差、恶心、发热、上腹部不适、腹胀消失，治疗1周～3周，肝脏彩超、肝功能恢复正常，均无发生急性、亚急性肝衰竭。治疗效果满意。甲型肝炎有一定自愈性，感染后可获持久免疫力，预后良好[5]，就是肝功能明显异常者，预后也较好。成人症状较儿童严重，我科曾有一位青年甲型肝炎患者，谷丙转氨酶最高时达10259U/L，由于我院条件有限，不能做人工肝，经过治疗，在3周内也恢复正常出院了。

讨 论

误诊原因分析：①临床表现无特异性：甲型肝炎早期因纳差、腹胀，无明显特异性。有的患者因发热(多呈低至中度发热)，常在村诊所被诊断为“感冒”，给予“阿莫西林胶囊、速效伤风胶囊、尼美舒利颗粒”等治疗无效，被他人偶然发现或来我院查体发现巩膜黄染，化验肝功能明显异常，进一步化验甲肝抗体才被确诊。此类患者约占45.83%，比例最高。还有的患者因纳差、恶心、腹胀、腹痛，个别还有呕吐，被诊断为“急性胃炎”，如果发病前有生冷饮食、受凉史，更容易被误诊为胃病，比例为37.5%。也有部分患儿因原来就有咳嗽、咳痰，胸片发现斑点状阴影，被诊断为“肺炎”，未抓住主要矛盾，约占10.42%。还有部分成年病人被诊断为“乙型肝炎”，化验乙肝表面抗原阴性、抗体阳性排除乙肝，进一步查甲肝抗体阳性才被确诊，约占4.17%。本组中还有1位女性患者，因活动后心慌，心肌酶升高被误诊为“心肌炎”，后来常规检查肝功能发现肝功能明显异常，追问病史，除心慌外还有纳差，进一步查甲肝抗体，才被确诊，约占2.08%。②对甲型肝炎认识程度不够：由于前些年甲型肝炎发病率不高，许多医生对甲型肝炎认识程度不够。当病人处于尚未出现黄疸的早期往往不能考虑到甲肝，加上病史采集不详细，未能综合分析临床资料，更不能做出甄别。③未完善相关检查：甲型肝炎需要完善肝功能、甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体及肝胆彩超检查，尤其是肝功能、甲肝抗体检查必不可少。而由于甲型肝炎患者早期症状不典型、医生认识程度不够，往往不能及时完善相关检查，直到出现黄疸症状，才被确诊。不但延误患者诊治，还可能造成交叉感染。本组患者中就有以家庭为单位的簇集现象，其中有一个家庭先后出现三个甲肝患者，不能不说是医务工作者的失职。

如何防范误诊：①提高对甲型肝炎认识。甲型肝炎多发生于春秋季节，但一年四季均可发病，无明显季节性和发病高峰[6]，常见于春、秋季，但一年四季均可发病，有一定地域性，但更多散发患者。医生头脑中要有甲型肝炎这根弦，尤其是高发季节。②采集病史应详尽。遇到纳差、腹胀或腹部不适、腹痛患者，遇到有急性发作的纳差、恶心、腹胀或腹部不适、腹痛患者，尤其是伴有低至中度发热学龄或学龄前儿童，应考虑到甲型肝炎，有人曾说“感冒+胃炎=甲肝”，并作相关检查。应详细询问是否群居生活，周围是否有甲型肝炎患者，有没有尿黄，检查是否有巩膜黄染。③尽早完善相关检查。有了对甲型肝炎的认识，做到采集病史详尽，就可能也应该在疾病早期完善肝功能、病毒性肝炎免疫学化验，肝胆彩超检查，尤其是甲型肝炎抗体化验，那甲型肝炎早期就不难诊断。不但能早期治疗，减少患者痛苦，也能使周围健康人及早采取措施，避免传染他人。

参考文献

1 高志良.病毒性肝炎［M］//杨绍基,任红,主编.传染病学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:28.

2 李昭毅,等.贵州省一起甲型肝炎爆发的流行病学分析.贵州医药,2008,32(1).

3 按2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会修订病毒性肝炎防治方案诊断标准［J］.中华肝脏病杂志,2000,(8):324-329.

4 周永昌,郭万学,主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社,2003.

5 彭文伟.传染病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,1995:15.

6 陆冠臣,莫建军.2004～2007年广西甲型肝炎流行病学分析.应用预防医学,2009,15(5).[ZK）][HT][FL）][HJ]

小儿鼻腔异物误诊误治28例临床分析

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陈艳芳

830017新疆维吾尔自治区第一济困医院

儿科

摘 要 目的：探讨小儿鼻腔异物误诊的原因，以指导临床提高警惕，减少误诊的发生。方法：收集有误诊史的28例小儿鼻腔异物患者进行回顾性分析。结果：28例患者误诊时间是1周～1个月，诱发了鼻炎、副鼻窦炎、打鼾、低热、鼻塞等症状，呼出气有臭味，单侧鼻腔流黏脓涕、涕中带血，动物性异物鼻内多有虫爬感，迁延时间长了可有鼻窦炎，引起脓性分泌物和头痛。很容易引起贫血症状，全身乏力，面色苍白，易疲劳，多汗等。误诊为鼻窦炎11例，误诊为鼻息肉3例，误诊为感冒上火5例，误诊为鼻炎9例。28例患儿鼻腔中误入玻璃球2例，卷纸3例，橡皮2例，纽扣6例，米饭3例，螺丝帽5例，花生4例，昆虫飞入或爬入3例。结论：详细询问病史和必要检查可以提高诊断正确率。

关键词 小儿 鼻腔异物 误诊 原因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.292

鼻腔异物病(foreign body in the nose)是耳鼻咽喉科的常见病[1]，特别是婴幼儿发病率最高，多数患儿在玩耍过程中由于不知道危险，将小物塞入鼻腔，或可因呕吐或进食时，喷嚏将食物从鼻咽部呛入鼻腔，造成鼻腔异物，由于幼儿语言表达不清或忘记导致的因素，因此此病的误诊率较高，为减少误诊，本文收集2007年1月～2011年7月有误诊史的28例小儿鼻腔异物患者进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2007年1月～2011年7月收治有误诊史的儿鼻腔异物患者28例，男18例，女10例；年龄50天～7岁，平均4.5岁，其中1岁以下3例，3～4岁19例，4～5岁5例，5～6岁2例，>6岁1例。

方法：查看病例，对上述资料进行回顾性分析。

结 果

临床表现：28例患者误诊时间是1周～1个月，诱发了鼻炎、副鼻窦炎、打鼾、低热、鼻塞等症状，呼出气有臭味，单侧鼻腔流黏脓涕、涕中带血，动物性异物鼻内多有虫爬感，迁延时间长了可有鼻窦炎，引起脓性分泌物和头痛。很容易引起贫血症状，全身乏力，面色苍白，易疲劳，多汗等。

异物种类：28例患儿鼻腔中误入玻璃球2例，卷纸3例，橡皮2例，纽扣6例，米饭3例，螺丝帽5例，花生4例，昆虫飞入或爬入3例。

误诊情况：误诊为鼻窦炎11例，误诊为鼻息肉3例，误诊为感冒上火5例，误诊为鼻炎9例。

讨 论

误诊原因分析：没有详细询问病史是本病的主要原因。本组由于没有详细询问病史15例(53.6%)，因此在诊断婴幼儿鼻炎、鼻窦炎、鼻塞时要仔细询问病情，让家长帮助患者回忆起有诊断价值的资料，切勿遗漏，造成误诊。由于儿童病史叙述不清，不能单凭有无异物置入史来决定诊断[2]。其次是患儿及家长不知道曾有异物进入鼻腔是导致误诊的又一大原因，本组有12例，患者由于玩耍时过度兴奋，对自己的保护能力弱小，辨别事物的能力差，也不明白是异物进入自己鼻腔。另外，医务人员的疏忽大意也是造成误诊的一个因素，本文有1例。医务人员没有仔细检查，也没有做些必要的鉴别诊断方法，导致误诊。一般异物多存于下鼻甲前端，或与鼻中隔间，鼻镜检查较易发现。若时间较长，鼻腔充满黏脓性分泌物，黏膜肿胀较重或出现肉芽、溃疡时看不清异物，则难以检查，而易于误诊。必须清洁后仔细检查。因此，临床遇到类似患者要进行详细询问病史，做必要的检查，以防漏诊的发生。凡儿童单侧鼻阻塞，流血或臭涕者都应考虑有异物可能。

治疗措施：①对不能钩出的较大异物，可用粗型鼻钳夹碎，然后分次取出。②对有生命的动物性鼻腔异物，可以使用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔内，使之失去活动能力，然后用鼻钳取出。③对一些在上颌窦或额窦的异物，须行上颌窦或额筛窦凿开术取出。对过大的金属性或矿物性异物，可行鼻窦切开术或鼻侧切开术经梨状孔取出。④对鼻腔前部的圆形光滑异物不可用鼻镊夹取，以免将物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。须用弯钩或曲别针，自前鼻孔伸入，经异物上方达异物后面，然后向前钩出。对小儿患者须将全身固定，以防挣扎乱动，必要时可用全身麻醉。为避免异物吸入喉和气管内，宜取平卧头低位。

鼻腔异物的预防：①教育小孩子不要把、瓜皮果壳、卷纸、食物等物品塞入鼻腔。②加强宣传使人们懂得鼻腔异物不像喉气管，支气管异物那样危险，性命攸关，但是后果亦是严重的。不仅鼻塞、流脓涕、出血、亦可伴有头痛甚至引发鼻窦炎或视力障碍。③不要在野外休息，以防虫类飞入或爬入鼻腔。④医务人员尤其鼻科医生要做必要的检查如X线或CT扫描等，以防漏诊。由于异物在鼻腔长期存留引起鼻黏膜炎症性肿胀、局部溃烂，表现一侧鼻阻，流血性或黏脓性鼻涕且有恶臭。

检查：患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻腔黏膜红肿、糜烂、有渗血或有肉芽生长，用吸吮器将分泌物吸净后，可见异物，其表面常附着污秽色脓液，恶臭味。

参考文献

1 刘哲,金国菊,王惠敏,等.208例小儿鼻腔异物病的误诊原因分析.西安医科大学学报,2000,21(5).

2 何猛.儿童鼻腔异物43例临床特点及误诊分析.临床误诊误治,2008,7:60.[ZK）][HT][FL）][HJ]

经血倒流误诊1例

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

武凤华

027200内蒙古正蓝旗医院外科

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.293

经血逆流腹腔现象比较常见，如果倒流血量少，一般无明显临床症状，或仅仅表现为痛经，大量经血倒流引起典型急腹症较少见，与黄体破裂、出血性输卵管炎、宫外孕、急性阑尾炎等急腹症临床表现极为相似，容易误诊，造成不必要的手术。近期接诊1例，现报告如下。

病历资料

患者，女，39岁，已婚，平素月经不规律，有痛经史，前次月经2011年6月18日至今2011年8月22日未来，于住院前天下午无明显诱因出现下腹部疼痛，右下腹显著，并逐渐加重，无发热，于次日就诊。体检：下腹部压痛，右下腹显著，微反跳痛，腹肌紧张，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，急查：血常规：白细胞15.6×10.9/L，尿常规(-)，尿妊娠试验阴性。腹部彩超提示：右下腹可见5.6cm×1.3cm条索状低回声区，子宫，附件未见异常，以“急性阑尾炎”收住外科，三代头孢及替硝唑联合抗菌治疗，疼痛不缓解，故拟施手术，术前1小时患者月经来潮，因腹痛进行性加剧，担心阑尾穿孔，故急诊手术，术中未发现蓝色腹膜，开腹后见腹腔内有200ml血性积液，无血凝块，子宫饱满质软，呈后倾后曲位，挤压子宫时，于右侧输卵管伞端见少量鲜红渗血，检查双侧卵巢大小、形态无异常，阑尾轻度充血、水肿，术中诊断宫腔经血倒流腹腔，急性阑尾炎，给予清除积血，常规阑尾切除，并探查腹腔有无其他异常发现，子宫附件未作特殊处理，常规关腹，取腹腔血病理检查，发现子宫内膜组织。最后诊断：经血倒流，急性阑尾炎。治愈出院。

讨 论

经血倒流腹腔发生于月经期，多发生于子宫过度后倾、后屈，伴痛经或宫腔操作术后宫颈黏连，因经血不能经宫颈管排出或排出不畅，宫腔积血不断增加，宫腔内压力增高，致腰腹部坠胀明显，当宫腔内压力不断增高，经血仍不能排出时，可能突破性流向输卵管，进入腹腔，引起腹痛，腹膜刺激症状，此外因子宫增大，后屈位置可能发生改变，也可同时经宫颈管排出，随着经血的排出，腰腹部胀痛减轻，本例患者合并急性阑尾炎故月经来潮后腹痛仍不缓解，同时由于膨大的子宫不能很快收缩，致使流向腹腔的血液不断增多，甚至多达几百毫升，表现为血性弥漫性腹膜炎的症状及体征。

经血倒流腹腔引起急腹症一般出血并不多，随着经血排出和一些必要的对症治疗，均能治愈。因此提高对本病的认识，减少误诊，避免不必要的开腹手术是非常重要的。对于月经期出现腰腹部坠胀后，无诱因腹痛，查尿妊娠实验阴性的患者应首先考虑为此种情况，并逐一排除其他疾病。如发现子宫位置不正，可双合诊纠正；如疑宫颈黏连，可扩张宫颈使经血顺畅流出同时应用宫缩剂减少子宫出血。如监测血压正常，B超动态观察腹腔积液无继续增加，腹痛逐渐减轻，阴道出血同平常月经表现时，则进一步证实经血倒流诊断。如急腹症剖腹探查术中疑为经血倒流时可术中取腹腔血离心后镜检，如发现子宫内膜组织便可诊断此病，避免因误诊为血性输卵管炎或异位妊娠而误切输卵管。但腹腔子宫内膜异位症合并腹腔内出血时亦可检出子宫内膜组织，应注意鉴别。如将经血倒流腹腔引起急腹症误诊为急性阑尾炎则大多难免进行手术操作。

因此，临床上遇有急腹症患者时应详细询问病史，仔细检查，动态观察病情变化，进行全面分析，以提高对疾病的诊断及治疗水平，如果能够做到这一点，本例患者便可避免手术之痛。以此文章提醒广大年轻普通外科医生一定要吸取教训。

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肺栓塞误诊为心绞痛1例

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

张霞 杨惠钧

014400内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗人

民医院心内科

关键词 肺栓塞 心绞痛 CT肺动脉造影

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.294

病历资料

患者，女，67岁。农民，主诉“发作性胸闷、气短5年，加重3天”于2011年3月30日9:00入院。患者于5年前出现发作性胸闷、气短，偶有胸骨后疼痛，多次查心电图示：V1～V4 T波低平改变，曾于我院查胸部普通CT，未见明显异常。并于2010年12月行“冠状动脉造影”，未见明显血管狭窄。多次按“冠心病、心绞痛”住院治疗，此次为入院前3天较日常活动剧烈即胸骨后闷痛、气短，卧床休息后约10分钟左右缓解。

查体：唇略紫绀，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，于背部肩胛下区可闻及杂音，性质粗躁，均吸气时明显。入院反复查心电图示：V1～V4 T波低平改变，肌钙蛋白正常，心肌酶正常，查D-二聚体阴性。胸片正常，心脏彩超示：未见肺动脉增宽、右心肥大。我院无血气分析检查项目顾未作，考虑“冠心病、心绞痛”，排除肺栓塞，给予扩张冠脉、抗血小板、抗凝治疗，患者胸痛好转，但活动后仍气短，肩胛下区杂音明显，左侧较重，不能解释杂音原因。建议患者做肺血管造影。后于包头某三甲医院行CT肺动脉造影(CTPA)示：右肺上近端、中间动脉及左肺上、左肺动脉远端梗塞，右中叶肺动脉末显示。至此诊断肺栓塞，并转至北京某医院行肺外科手术。

讨 论

肺动脉栓塞(PE)是内原性或外原性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床多表现为心悸、活动后气促、呼吸困难、咯血、胸

病毒性脑膜脑炎误诊为白细胞减少症1例分析

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

唐伟.1 王鑫.2 白鹰.1

116021辽宁大连大学附属新华医院神经

内一科.1

563003贵州遵义医学院2009级研究生.2

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.295

病毒性脑炎临床多以发热、头痛、抽搐、精神症状为首发症状或惟一症状，以“发热、进行性白细胞减少”为首发症状，伴有血小板减少，临床并不常见。现对病毒性脑炎误诊为白细胞减少症1例报告如下。

病历资料

患者，男，51岁，以“发热1周”为主诉，2005年8月16日入院，1周前患者流涕，发热，体温达39℃，无咳嗽，咳痰，无出血倾向，当地医院给予静滴青霉素，体温持续不降，在外院查白细胞示2.5×10.9/L，我院查白细胞示1.83×10.9/L，中性占28.4%，淋巴占50.3%，单核16.4%，血小板示47×10.9/L，门诊以血液病“白细胞减少症？”为诊断收入血液科。既往健康。体格检查，T 38.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg。心肺(-)，神经系统(-)。入院诊断为发热待查，感染(？)；白细胞减少症(？)。给予抗感染、对症、补液治疗。入院后第2天给予行骨穿检查，骨髓像见浆细胞增多，有较多的异型淋巴细胞。当晚患者突然反复出现四肢抽搐4次，双眼向左上斜视，口吐白沫，口唇发绀，四肢强直，给安定10mg，肌肉注射，抽搐10分钟后停止，体温38.5℃。入院后第3天查血常规白细胞示1.8×10.9/L，中性粒占14.4%，淋巴占61.9%。患者出现昏迷，反复出现抽搐，查体体温39℃，浅昏迷状态，双瞳孔对光反射及压眶反射迟钝，脑膜刺激征阳性，克氏征阳性，四肢肌张力高，双侧病理征阳性。头部CT扫描示未见异常。腰穿测颅压为130mmH2O，脑脊液外观呈无色透明，细胞数22×10.6/L，蛋白、糖、氯均正常。脑脊液培养无细菌及真菌生长，脑脊液涂片未找到隐球菌及抗酸杆菌；脑电图示高度不正常，广泛重度异常，节律以慢波为主，全导可见弥漫分布、大量中幅、不规则θ波0～3Hz(前头部略多)，可见少量快波，为低幅β波(18～30Hz)和一些δ波(4～6Hz)。诊断为病毒性脑膜脑炎，经给予甘露醇降颅压，阿昔洛韦抗病毒，补液、对症治疗，未再抽搐。入院后第5天意识清醒，外周血白细胞7.43×10.9/L，血小板141×10.9/L，白细胞中性占69.4%，淋巴占13.3%，单核占1.72%，中性粒细胞绝对值正常。入院后第12天患者可缓慢行走。第13天脑脊液白细胞数3×10.6/L，蛋白、糖、氯均正常。第17天恢复正常出院。

讨 论

病毒性脑炎是可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腺病毒直接侵犯脑组织所致的中枢神经系统感染性疾病，病变脑组织可出现水肿、坏死、软化等改变，引起一系列临床表现，如额叶损害可引起情感障碍、智能损害、人格改变等；颞叶损害可引起精神症状、癫痫等；边缘系统受损表现为情绪不稳、智能障碍等；弥漫性脑损害时，更易引起精神病样症状。临床多以发热、头痛、抽搐、精神症状为首发症状或惟一症状，本病发热为主诉，入院后血常规白细胞示1.83×10.9/L，血小板示47×10.9/L，误诊为白细胞减少症，随后出现四肢抽搐，诊断继发性癫痫，未明确癫痫发作原因，延误治疗。分析本病例，患者入院时已经具有病毒性脑炎临床表现，1周前患者流涕，高热，体温39℃，抗生素治疗无效，提示病毒感染可能。血常规进行性白细胞减少，淋巴占百分比升高，骨髓象见浆细胞增多，见较多的异型淋巴细胞，为病毒感染血像及骨髓像改变。患者出现四肢抽搐，为癫痫发作，是病毒性脑炎常见症状之一。

笔者体会，病毒性脑炎有多种类型，可以各科形式首发，所以临床医生要综合考虑、全面分析，及时作脑脊液、脑电图及颅脑影像学检查，这样才能作出正确诊断，以利于早期治疗。今后无论遇到什么复杂的病例都要正确运用科学的临床思维方法。切忌片面主观臆断，不能过于信赖某一检查结果。既要看到疾病诊断的普遍性，又要看到疾病诊断的特殊性，尤其注意疾病是动态过程，临床密切观察病情变化，对出现的临床表现要仔细分析，尽量避免出现误诊。[HT][FL）][HJ]

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盐酸表柔比星外渗后的护理体会

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田黑丽

474500河南西峡县人民医院肿瘤心胸外科

关键词 表柔比星 外渗 护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.296

盐酸表柔比星又称盐酸表阿霉素(EPI)，为蒽环类抗生素，作用机制同阿霉素相似，心脏毒性较轻，是临床常用的广谱抗肿瘤药物。本品性状为鲜红色或橙红色冻干块状物，有破坏细胞膜结构和功能的作用，对血管内膜刺激性较大，又为强刺激性抗肿瘤药物，只供静脉给药，禁止外渗。若注射过程中渗漏可导致局部皮肤及软组织的非特异性炎症。患者经常会感到刺痛，7～10天后出现红斑，发热和疼痛，可发展成溃疡，2～3个月溃疡渐增大，不能自愈。近6年来通过对表柔比星外渗后的护理进行了观察与研究，取得了较好的效果。现将护理体会报告如下。

资料与方法

2005年6月～2011年2月收治表柔比星外渗患者9例，均为女性乳腺癌术后接受化疗患者，年龄36～54岁，注射部位1例在手背，8例在健侧前臂，均用7号输液器采用静脉冲入法。其中5例渗漏量2ml，4例渗漏量5ml，

护理方法：①立即停止注射，保留针头，回抽血量3～5ml后，静脉注入解毒剂：8.4%碳酸氢钠5ml，氢化可的松针50ml。②局部封闭：2%利多卡因针0.1g+地塞米松针10mg+生理盐水4ml行局部皮下扇形封闭，范围约5cm×5cm，外涂喜辽妥软膏至吸收后，给予药酒(黄柏、黄连、红花、丹参、地榆及白芍)外敷患处，敷料以不滴水为宜，外用一层塑料薄膜包裹胶布黏紧，防止药酒挥发，患肢抬高制动。嘱患者勿用手挠抓局部，以防破损，注意休息。同时对患者及家属进行心理疏导，消除其紧张和恐惧的心理。

用冰袋置于渗出部分冰敷，冰敷过程中冰袋温度升高要及时更换，并注意观察皮肤颜色，防止局部冻伤，忌热敷。24小时后冰敷解除，局部仅轻微发红，皮肤温度降低，肿块消失，患者诉穿刺局部按压疼痛。期间药酒与喜辽妥软膏每间隔2小时交替外涂，并及时询问患者自觉感受。

第3天时外渗局部稍有肿胀，皮肤红润，无自觉症状；按压穿刺局部疼痛减轻，制动解除；继续药酒与喜辽妥软膏每间隔4小时交替外涂按摩至吸收。

结 果

1周后红肿消失，局部余1cm×1cm皮肤褐色素沉着，有轻度压痛，无组织坏死，患肢活动自如。继续应用药酒与喜辽妥软膏每间隔4小时外涂至吸收。跟踪随访。1个月后疼痛消失，无组织破溃坏死。2个月后色素沉着减轻，无任何症状。

讨 论

局部封闭可以稀释局部组织的药液，减轻疼痛。地塞米松在炎症早期收缩血管减少渗出，从而改善红肿热痛等症状，炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，缓解肉芽组织生成，减轻防止黏连发生。

冰敷不仅可以减少局部余热对有活力组织的继续损伤，而且可以降低局部组织代谢，使局部血管收缩、渗出减少，从而减轻局部水肿程度并有良好的止痛作用。另一方面冰敷使血管收缩，降低血管通透性，减少渗出及减少药物吸收并灭活外渗药物，同时冰敷可使神经末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛或缩短疼痛时间以及对组织细胞的损害。

喜辽妥软膏是由动物器官中提取的黏多糖类而制成的药膏。局部涂用后可迅速渗入皮下，改善患处血液循环，消除局部水肿，缓解疼痛，有效地控制炎症反应发生。

药酒采用中药而配制的活血化瘀消肿药物，成分：黄柏、黄连、红花、丹参、地榆及白芍浸泡入75%酒精中。其中的黄连、黄柏具有清热、燥湿、泻火、解药、散瘀软坚、消肿止痛之功效，局部湿敷后可扩张局部血管，促进血液循环，达到消瘀散结、消肿止痛的目的。此药酒并且对于栓塞型和坏死型者的效果优于热敷或硫酸镁湿敷常规方法。

在应用化疗药物时要正确选择用药部位，一般选择粗直弹性好的大血管，且避开手背、足背及关节肌腱等处，并安全固定用药部位，在不影响患者肢体活动的同时保持其肢体的功能位，以免造成给药部位的局部疲劳。现临床上主张采用静脉留置针，以减少药物外渗的机率。

药物外渗是静脉应用化疗药物常见的并发症，发生药物外渗后若处理不当，轻者局部红肿热痛、静脉炎，严重周围组织坏死。因此一方面要预防及减少其发生，另一方面当药物外渗后如何及时有效的治疗也是护理人员要认真解决的问题。

目前，恶性肿瘤的发生率已在我国呈逐年递增的趋势，而化学治疗又是常用方法之一，大量的抗肿瘤新药也随之投放使用，就需要护理人员不断加强抗肿瘤药物应用知识的学习，掌握每种抗肿瘤药物的使用方法及注意事项。工作中牢固树立一丝不苟认真负责的观念，减少不必要的麻烦。

随着社会的进步和《侵权责任法》的颁布实施，患者(包括家属)的侵权意识也有了明显的提高。当时医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势，举证责任倒置已成为社会关注的焦点。由此护理人员在加强法制观念，重视患者权利的同时，更重的是自我保护意识。

参考文献

1 安永恒,丁爱萍.肿瘤合理用药.北京:人民卫生出版社,2004.

2 李宝英,王丽坤.1例盐酸表柔比星外溅致皮肤灼伤的护理.中国实用护理杂志,2004.