精准医学综述范文

导语：如何才能写好一篇精准医学综述，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?

1从循证医学到精准医学

在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?

2精准医学研究的核心和基础

基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?

2.1大型队列研究

作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?

欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?

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神经病学是临床医学的重要分支，是专门研究人类神经系统疾病诊断和防治的一门学科，是医学生培养过程中一门重要的临床课程[1]。由于神经系统结构复杂，病因不一，临床表现多样，导致对神经疾病的诊断较难，尤其是精准的定位诊断对临床医生有着很高的要求[2]。这些特点也对神经病学教学提出了更高的要求。近年来，随着多媒体、网络等教学手段的运用和推广，随着教学方法的探索不断深入，神经病学课堂教学水平有了显著提高[3，4]。然而，随着医疗卫生事业的发展和人们健康意识的加强，社会对医学教育中人才培养质量有了更高的期望。医学人才培养不仅需要有扎实的理论基础，更要有较好的临床诊治能力，还要对疾病的认识有更深、更新的认识。仅仅依靠课堂教学难以达到这一要求，开展神经病学第二课堂能够弥补课堂教学的不足，推进医学人才的培养进度，提高医学人才的培养质量。本文对如何开展神经病学第二课堂，提出了设想。

1 对象选择

开展第二课堂的目的是让学有余力的同学，在已对课堂教学知识消化吸收的前提下得以提高。所以，第二课堂的授课对象应选择学有余力的学生。对于学习已经比较吃力的同学，建议不参加第二课堂的学习。

2 开展内容和方法

2.1 进行临床技能的强化：首先，让学生进行病例的学习和认识。组织学生在课余时间到病房学习典型疾病的临床病历，并对病人进行询诊和查体，然后进行病例讨论和分析。开展这一内容，要注意与临床见习内容的区别。二者的侧重点不同，第二课堂中的学习，要求学生在掌握课本基本知识的基础上，对疾病的临床诊治掌握得更加全面和深入，培养学生对病例的分析和判断能力，尤其要注意不同疾病间的鉴别诊断。其次，可开展神经系统查体、阅片（CT、MRI等）等基本技能的竞赛，以活跃学习氛围，强化临床技能。

2.2 了解疾病相关知识的最新进展，进行总结和分析，撰写综述类论文：一个好的临床医生，不仅要有扎实的理论和实践基础，还要对疾病的病因、诊治等相关知识的最新进展和发展趋势有所了解。因此，培养医学生检索文献、阅读文献和分析文献的能力是有必要的。通过对疾病相关文献的检阅，能够及时了解相关知识的最新进展和发展动态，也就能够对疾病的认识提高一个层次。撰写综述类论文，是对阅读文献消化吸收的过程，也是学生知识结构和内容升华的过程。此外，组织学生参加相关的学术专题讲座和报告会，也可拓宽学生知识面，了解学科动态。这一内容的开展，目的是培养优秀的医务工作者。

2.3 参与相关的科研工作，培养创新意识和技能：无论是现代高速发展的医疗卫生事业，还是人才竞争的压力，都对临床医生提出了提高科研能力的要求。一个高水平的临床医生，不仅能够利用已有的疾病相关理论，对病人进行诊断和治疗，还应该能够将疾病相关理论进行完善。这就要求临床医生能够完成一般临床工作的基础上，开展疾病相关的科研工作，从而为生物医学的发展添砖加瓦。此外，我国目前的人才竞争机制也要求临床医生有着较高的科研水平。现代医疗卫生单位衡量人才成败的标准，除了临床工作水平之外，更多的是科研水平。为了让我们培养的医学生将来能够立于不败之地，在大学期间就进行其科研能力的培养是非常有必要的。通过这一内容的开展，有利于培养高水平的临床医生，也为我国生物医学的科学发展提供人才储备。

3 存在的问题和困难

在神经病学教学中开展第二课堂将有利于提高临床教学水平和效果，有利于医学生整体素质的提高，也必将有利于医疗卫生事业的发展。然而，目前在神经病学教学中开展第二课堂还面临着一项问题和困难。首先，临床教学师资力量不足是当前面临的最主要的问题。目前各大医院的临床医生主要忙于繁琐的临床工作，能够参与临床教学的老师为数不多，能够有余力且有能力开展第二课堂教学的老师，更是明显不足。其次，临床教学医院的带教老师的水平参差不齐。而开展上述第二课堂中第二和第三项内容，对带教老师的科研水平有一定要求，这对临床带教老师提出了新的挑战。最后，经费问题也是开展神经病学第二课堂教学必须面对的问题。进行疾病相关科研工作和，必须有科研经费的支持。带教老师或单位，如果有相关科研课题则这一问题可迎刃而解，否则，经费的来源也是难以回避的问题。

第二课堂教学是高等教育中的一个重要内容，是第一课堂教学的必要补充[5]。通过第二课堂的教学，学生在动手能力、逻辑思维和创造力、团队协作精神以及解决实际问题能力等方面均能够得到提高[6]。神经病学作为一门重要的临床课程，其第二课堂教学的实施将有利于高素质医学人才的培养。目前在基础医学课程教育中，开展第二课堂已较为普遍。形形的第二课堂，充分体现了素质教育的理念，也使基础医学教育水平得到了显著提高。然而，在临床医学教学中开展第二课堂，尚为数不多。已有的研究显示，当前的临床医学生素质欠佳，临床医学第二课堂教学具有丰富性、趣味性、知识性、自主性和创造性等特点，是进行医学生素质教育的有效途径[7]。在神经病学教学中，目前尚未见到开展第二课堂的报道。因此，可借鉴的方法不多，在神经病学教学中开展第二课堂目前也尚处于探索阶段，需要不断完善和发展。随着大家对临床教学重视程度的不断提高和教学改革的不断深入，相信神经病学第二课堂教学模式也会逐渐成熟，临床教学水平也将得到显著提高。

参考文献：

[1] 罗海彦，胡长林. 高等医学教育中神经病学教学改革的探讨[J].现代医药卫生，2004，20（5）：382.

[2] 黄河清，李露斯. 让神经病学课堂教学成为享受的几点体会[J].局解手术学杂志，2006，15（3）：194.

[3] 肖 波，杨晓苏，杨期动，等.多媒体技术在神经病学课堂教学中的应用[J]. 医学临床研究，2006，23（1）：109.

[4] 许志强，蒋晓江. 多媒体技术在神经病学教学中的应用[J]. 中国临床康复，2004，8（1）：160.

[5] 黄海霞，钮伟真，付小锁，等.在医学生中开展第二课堂活动的实践与思考[J].医学教育探索，2007，6（4）：306.

[6] 林 丽，任安经，袁文俊.充分利用第二课堂，提高医学生素质与能力[J]. 医学教育探索，2007，6（5）：420.

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【关键词】急性心肌梗死；中西医结合；临床路径；建立；评价

从中医理论上讲，急性心肌梗死类同于胸痹、真心痛、心痛等病症，发病的患者胸骨后及心前区会出现持久、剧烈的窒息与压榨的疼痛感以及濒死感，同时心力衰竭、心律失常、心源性休克等症状也会出现并持续30分钟以上，而且，患者还会呈现出面色苍白、喘息咳唾、神情萎顿烦躁等问题，严重者危在旦夕[1]。近年来，这种起病迅疾且病情严重的疾病发病率逐渐上升，严重地威胁着人们的身心健康[2]，亟待得到及时有效的治疗。目前，以临床路径的标准系统诊疗方法，对AMI患者进行诊治，具有较为显著的功效，可以有效地减少患者的住院时间与花费，因此，加强对于临床路径的研究极其必要。

1临床路径的理论含义与建立基础

1.1理论含义临床路径是当前时期较为新颖的医疗模式，它通过研究分析掌握患者病情与诊疗需求，致力于对患者的平均住院日期进行优化与缩短，同时对患者的医疗费用进行科学合理的设计，使患者以其具体的病种为前提，获得最为优质的临床治疗以及护理，最终减少患者住院的时间与费用，是一种较为系统化、标准化的诊疗方法。目前，临床路径在各医院得到了广泛的应用，并展现了极其明显的优势，可以在节省患者的住院时间与费用的基础上，使医院的医疗服务质量获得显著上升，受到了世界各国医学界人员的重视[3]。

1.2建立基础AMI临床路径以中西医对此疾病的临床治疗工作与经验为基础，即对中西医理论各自的诊治优势进行有机结合，然后参考以往时期与AMI疾病相关的文献研究资料，咨询具有丰富临床经验与专业知识的专家，最终建立起来。目前，中医学对治疗AMI疾病，已经积累的深厚的临床知识以及经验，且其疗效颇为显著，而西医学则具有先进的仪器设备优势，可以有效辨别该疾病的具体症状，实现对于该疾病的精准及时地诊断。因此，中西医结合对AMI进行治疗的临床路径，具有较为显著的科学、合理性，可以有效地提升其治疗水平与管理质量，推动医患关系的优化完善。

2中西医结合临床路径的建立方法

AMI中西医结合治疗的临床路径作为标准的疾病治疗模式，结合了中医和西医治疗该疾病的最优临床经验以及知识，可以有效实现对于医疗工作行为的规范，降低诊疗过程中出现的随意性问题，缩减患者治病的成本，同时提高管理的质量。现将该临床路径的具体构建工作加以报告：

2.1以循证医学与临床实践为基中西医结合对AMI疾病进行治疗，其临床路径的构建，以循证医学的证据与临床实践的指南作为基础指引，即：立足于中医药的诊断治疗工作的主体，以目前所有可以得到的最佳的研究证据作为依据，寻求医生诊治该疾病的临床实践经验，进行构建。然后再以此作为前提，以患者的住院或工作日数为基本单位，根据患者的实际情况，充分征求患者治疗的意愿，对医疗活动和疾病管理的方法进行实际组织，最终为患者构建出标准化的科学合理的治疗模式。

2.2结合文献资料以及专家指引AMI中西医结合的临床治疗路径，在循证医学和临床实践的基础上，还要进一步对相关的文献资料进行整合借鉴，并咨询该疾病的临床治疗专家人员，对诊疗方案进行优化设计与调整，才能够最终建立起来，并达到其应有的科学合理性。文献资料包括古籍与现代文献、系统综述、名老中医的治疗经验、meta分析几个方面，对于专家的咨询则侧重于AMI的主要发病病机及治疗方法两个方面，得出AMI疾病的主要病机为气虚血瘀，而再灌注治疗之后主要的治法则为益气活血法。

3中西医结合临床路径的评价工作

AMI的临床路径所具有的具体效能，还需要经过具体、系统、精准的评价才能够得出，因此，在建立起该临床路径之后，相关工作人员还必须努力展开对该路径的相关评价工作。其具体评价如下文所示：

3.1评价基础采取历史对照的研究方法，将接受临床路径治疗及不接受临床路径治疗的患者治疗效果进行对照分析，前者为治疗组，后者为对照组，以检验该路径的具体效果。研究对象为我院在2011年4月――2012年1月间，实施再灌注治疗的心肌梗死患者（ST段抬高）以及在2010年4月到2011年3月间治疗的STEMI的患者，前为治疗组接受临床路径治疗，后为对照组接受传统治疗。

3.2评价依据以PEMS3.1程序为样本含量估算的方法，以AMI疾病的西医诊断标准及中医辨证标准对患者进行诊断，根据已设定好的纳入、排除与出院标准，对患者进行选取与出院判定。以心血管事件的发生频率、卫生经济学的评价指标为主要的结局指标，以医疗时间、医疗服务的评价为次要的结局指标。患者接受SPSS13.0软件的数据统计分析，设定P

4讨论

AMI临床路径作为以急性心肌梗死为核心的标准治疗程序与模式，具有综合性、科学合理性的特征，它可以有效地提升患者治疗效果，减少患者所需要的治疗时间与费用，并达到对于医疗卫生工作水平的优化。因此，该临床路径适宜在治疗AMI疾病中推广使用。

参考文献

[1]朱创洲，马媛.中西医结合治疗40例急性心肌梗死临床观察[J].现代医药卫生，2011，v.2708：1220.

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【关键词】小肺癌;CT诊断;医学价值

周围型肺癌又称肺野型，是最常见的肺原发性恶性肿瘤[1]。周围型肺癌的临床表现较晚一些，常有患者诊断时已是晚期阶段，从而耽误了最佳治疗时间，影响其治疗结果，近年来肺癌的发生率与死亡率呈上升的趋势[2]。所以对小肺癌的正确诊断变得尤为重要。本文选择2012年9月至2015年9月期间在我院治疗的33例经病理证实的周围型小肺癌患者为研究对象，探讨周围型小肺癌的CT表现，以提高CT诊断的准确性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年9月至2015年9月期间在我院治疗的33例经病理证实的周围型小肺癌患者为研究对象，所选病患有20例男性，13例女性，年龄40-80岁不等，平均年龄为（ 56±3.1）岁，患者患病时间为（ 10±1.5）年。所选的33例患者经病理证实全部为周围型小肺癌，且无其他重大传染性疾病及精神障碍疾病。对比分析所有患者在心理、临床依从性等其他一般资料，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

检查时采用 GE 公司的 lightspeed 16 层 MSCT 扫描仪进行扫描。 所有患者在对全肺行层厚 7.5 mm， 层间距 7.5 mm的常规 CT 扫描，进而判断病灶的解剖部位。同时，在对患者进行一般扫描的的基础上，进一步实行高分辨 CT 薄层动态增强扫描。通过以上精准的扫描能够清晰地显示病灶的边缘特点、内部结构、以及与周围邻近组织的关系等。重点要对病灶的形态、边缘征象、内部结构以及强化方式与程度进行观察分析，并分别统计每种征象和少见征象出现的几率。

1.3观察指标

通过CT影像观察患者病灶的形态、边缘征象、内部结构等。

1.4统计学方法

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，采用t检验， P

2 结果

33例周围型小肺癌中腺癌19例，肺泡癌10例、鳞癌2例，小细胞肺癌1例，肺泡癌合并腺癌1例。病灶CT表现为边缘分叶征24例（72.7%），毛刺征15例（45.5%），空泡征10例（30.3%），空气支气管征9例（27.3%），磨玻璃征9例（27.3%），胸膜凹陷征8例（24.2%），血管聚集征5例（15.2%），瘤周气肿5例（15.2%），病灶内空洞5例（15.2%）。

通过对本组33位周围型肺癌病例根据螺旋CT平扫征象综合分析后明确诊断肺癌21例，确诊率为63.6%，可疑肺癌7例，可疑率为21.2%，误诊5例，误诊率为15.2%[4]。

3 讨论

根据相关资料可知：周围型肺癌的基本征象主要有分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、钙化等。以腺癌、鳞癌多见。发生在段支气管至主支气管，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌;约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞癌。主要包括手术治疗，放化疗和中医治疗，跟其他肺癌的治疗方法一样，根据患者的具体情况选择治疗方法，而且要及时有效。

通过上述观察结果可知，33例周围型小肺癌中腺癌19例，肺泡癌10例、鳞癌2例，小细胞肺癌1例，肺泡癌合并腺癌1例。病灶CT表现为边缘分叶征24例（72.7%），毛刺征15例（45.5%），空泡征10例（30.3%），空气支气管征9例（27.3%），磨玻璃征9例（27.3%），胸膜凹陷征8例（24.2%），血管聚集征5例（15.2%），瘤周气肿5例（15.2%），病灶内空洞5例（15.2%）。同时经过相关数据统计发现本组病例根据CT平扫征象综合分析后明确诊断肺癌21例，确诊率为63.6%，可疑肺癌7例，可疑率为21.2%，误诊5例，误诊率为15.2%[3]。

综上所述，螺旋CT诊断周围小肺癌是评价周围型小肺癌的肺部病变的敏感方法，同时对高危人群进行检查后未见明显异常者，人不能忽视，应定期进行 CT 检查，当发现被检查者肺内出现新的孤立结节时，应将肺癌考虑在内，这样可以避免漏诊现象，进而大大提高对早期肺癌的检出率[4]。若不能及时判断患者病情、漏诊误诊之后，不仅不利于及时对患有肺癌的患者进行相应的治疗，同时对患者及患者家属精神上带来巨大的伤害。螺旋CT诊断周围小肺癌为临床提供了更可靠的诊断依据，具有较为准确的参考价值，值得推广。

【参考文献】

[1] 张善华，陈志军，王和平，等.磨玻璃密度小肺癌 CT 表现与病理类型相关性研究[J].医学影像学杂志，2009，19（8）：970-972.

[2]王金勇，王若琳，汪涛.周围型小肺癌42例CT诊断分析[J].中国当代医药，2011，25：88-89.

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【基金项目】本文系2016年度湖南省教育科学“十三五”规划课题“基于精准定位构建多层次中西医结合学术型研究生科研实践保障体系的研究”（编号：XJK016BGD046）和2015年度湖南中医药大学本科教学质量与教学改革工程项目“医学本科生科技创新能力培养模式的研究”（编号：2015-JG019）的研究成果。

中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2017）26-0053-02

创新是引领发展的第一动力，必须摆在国家发展全局的核心位置，创新型应用型的复合人才旨在培养学生的创新精神、实践能力及自主学习的能力，源源不断地培养造就大批高素质的具有蓬勃创新精神的科技人才，方能适应现代社会发展的需要。医学本科生参与科研活动是培养大学生的创新能力，提高综合素质的重要途径，也是国家赋予高等学校的使命，更是社会发展的要求。

一、国内外本科生创新能力培养现状

本科生参与科研技能训练是医学高等院校教学改革的一项重要举措，早在1969年麻省理工学院的MargaretL.A.MacVicar教授就提出了本科生科研机会计划（The Undergraduate Research Opportunity Program，UROP），他相信学习来自于实践。英国、德国、加拿大等国家也十分重视本科生的科研工作，把培养创新人才作为一项重要的人才发展战略目标。

综合性大学本科学校注重教学与科研并重，更甚至，科学研究工作走在教学的前面，为教学工作提供基础性的条件和支持，而且十分重视本科生科研创新能力的培养。目前我国医学本科生已掌握一定的专业基础理论知识和实验技能,但他们对于本学科的前沿知识认识有限，科研创新意识匮乏,动手能力较弱并且独立进行科研课题设计和撰写论文的能力较低。在毕业后除部分学生考取研究生从而获得良好的科研培训外，绝大多数学生难以得到规范的科研培训及科研实践。因此，国内高校越来越重视医学本科生的科研能力及创新思维的培养，《中国本科医学教育标准》中强调：“医学院校必须将科学研究活动作为培养学生科研素养和创新思维的重要途径，采取积极有效措施为学生创造参与科学研究的机会与条件。”

二、我校科技创新能力培养模式的建立

我校在本科生创新能力培养已相应开展了一些学生科研实践活动，根据自身办学定位，结合经济环境及就业实况，探索新型的创新人才培养模式。

1. 建立医学本科生参与科研招募平台

高校要培养适应社会需求的创新型人才，要激发学生敢于实践、勇于创新的积极性和主动性，首先在低年级医学生中开展“本科生知识论坛”培养学生科研创新意识及参与科研的兴趣，让学生把专业知识运用和科技创新活动结合起来。依托中西医结合防治心脑血管疾病湖南省重点实验室的网页建立医学本科生参与科研招募平台，向师生公布开放，科研招募平台是本科生开展自主性学习和科技创新的重要平台。与此同时，建立将科研项目引入科研招募平台的良性发展机制，教师可把自己的科研课题挂上网页，实验室定期科研项目中的开放研究题目，招聘符合一定条件的本科生，同时提供一定的劳务费，符合条件的本科生都可以去应聘。

2. 本科生参与科研培养模式的构建

本科生参与科研一种培养科研人才的新模式，是科研工作的新鲜血液，为保证的长远有序发展，必须建立一套科学的培养模式，使得管理规范化。

（1）构建本科生科研团队培养体系。本科生科研团队培养，从本科科研团队的选拔、招聘、培养、升级、退出机制等方面应建立完整的实施过程。首先在低年级医学生中开展“本科生知识论坛”，培养低年级医学本科生科研创新意识、创新能力。通过指导低年级本科生查阅医学最新进展的且有较高影响因子的中英文文献和综述，让学生了解学科发展的科学前沿和热点问题，同时一些有代表性的英文文献和综述还可以让学生翻译、制作成演讲课件进行汇报等等。通过一系列的训练培养学生科研创新意识及参与科研的兴趣。有兴趣报名参与科研团队的学生往往多于实际实验需要的学生，受限于实验规模，盲目实施本科学生进入实验室不太现实，以尊重兴趣，自愿参加为基础，择优选拔具有良好综合素养的本科在校生。以下三方面是选拔的主要指标：①曾参加过创新训练、学术创新与研究、文献检索等活动或科研能力培养的课程。这些活动或课程可使学生快速熟悉科研内容和工作方式，从而快速融入科研团队。②具备良好的专业基础且空闲时间愿意奉献给科研工作的本科生。科研实验有可能安排在寒暑假、周末的时段进行，所以需要牺牲大量的空闲时间来完成所设计的实验。③真正热爱科研的同学。因科研需要经常与实验室的仪器设备、重复而又细致的实验和枯燥无味的实验数据打交道，有些因一时激情而加入科研团队的同学，面对如此情形，不禁激情迅速退却，半途而废。

（2）完善本科生科研团队的招募机制。选拔出适合的人才，需要制定行之有效的招募流程，从源头上对科研团队成员整体素质把关。结合学生的自荐书及每学期的各科学业成绩给出综合评分，如有参与过科研活动并有相应成果者可相应加分。并结合后续的面试环节给出综合评分，决定是否合格，从而为本科科研团队提供良好的综合素养及智力支撑，同时要特别注重团队成员的新老衔接。

（3）完善本科生科研团队培养机制。为保证科研队伍的科技创新能力，积极探索建立一套完整的培养、考核、退出机制。选拔合格的学生，结合学生综合能力，进行必要理论和制度培训后，将参与实际的科研活动，参与者科研素质及创新能力的培养均以真实的科研活动为基础，形式上参照研究生管理，在课题深度、难度上将适当降低，让本科生真正参与科研活动中。本科生科研团队精神和文化将激励和敦促团队成员，促使学生在参与基地活动的过程中，提升学习能力。培养过程一定要结合规范的考核机制，对参与者的科研能力进行评估，对其课题完成情况，通过墙报、论文摘要、论文等形式进行评比，从一定程度上对学生起到激励、鞭策的作用，优胜劣汰。

三、提供足够的科研实践场所

通过建立医学本科生参与科研招募平台，依托中西医结合防治心脑血管疾病重点实验室，设立科研项目开放性课题的形式，结合本科科研团队的管理机制，由点及面，广泛地促进我校本科生参与科研的积极性和有效性，探索本科学生参与科研的优势能力发展及教学与科研结合的新途径。

四、本科生科研团队的导师遴选

本科生导师制起源于英国，之后其他大学等纷纷仿效。2002年，北京大学开始在本科生中设立导师制，而后其他大学相继推行并取得相应成效。这种基于导师制的教学模式，在培养创新人才，锻炼学生实践能力的培养方面是行之有效的。实施本科生科研导师制，通过聘请相关专业并有经验的教师，主张师生双向选择确定师生搭配，构建了一种基于师生心灵互动的新型“导学”关系，明确导师的工作目标和职责，规范导师的聘任与管理，通过实行导师制可加强师生之间的沟通和互动，及时发现和解决学生科研活动中一系列的问题，如文献查阅、课题的设计思路、试验流程及结果分析、新课题的申报等等问题可及时咨询导师。但科研导师制的运转不能完全依赖教师本人的责任感和使命感，应落实导师的考核和工作量等制度，保证教师持久的高质量的精力和资金投入。因此，要建立明确的制度，构建对导师和学生的有效激励机制，以确保大学生科技创新的良好发展态势。

创新是引领发展的第一动力，中国经济发展强调通过科技创新实现经济提质增效，创新驱动根本要靠人才。随着对本科生的科学研究越来越重视，本科学生科学而高效地开展本科生的科研，已成为教育界关注的重点。而作为医学本科生更应重视科研素质和综合能力的培养；更应注重本科生教育中教学与科研相结合，正确认识教学与科研相互促进的关系。建立本科生科技创新的培养模式，规范科研团队管理，为本科生科研活动创设良好条件。

参考文献：

[1] 丑天舒,杨彤,盛海峰等.“寓教于研”——培养拔尖创新的中西医临床医学专业人才的实践与探索[J].医学信息,2014,(23):15.

[2] 陈静芳,周光纪.如何加强医学本科生科研创新能力的培养[J].中国高等医学教育,2005,(4):48-49．

[3] 马宁,等.日本医学本科生科研创新能力培养模式的启示[J],基础医学教育,2017,(3):234-236.

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关键词：医院图书馆；学科馆员；职业素养；信息素养

1医院图书馆中学科馆员的必要性

1.1医院图书馆中学科馆员的产生

随着医学不断快速发展，信息载体的多样化，以及读者信息需求的深入和个性化，医院图书馆的工作面临着越来越高的要求和越来越多的挑战。因此，普通的图书馆员并不能完成这些专业的信息服务工作，此时建立学科馆员制度和培养学科馆员就是最好的选择。学科馆员制度起源于20世纪70年代的美国，我国清华大学最早于1998年引入这一制度，随后国内各大学相继建立起了相关制度。学科馆员是具有某种学科背景同时受到过文献情报专业训练，向特定学科领域的读者提供深层次、个性化信息获取与利用服务的复合型专业人才。在医院，不论是临床、教学还是科研工作者，都需要花费大量的时间、精力检索查阅资料，图书馆作为辅助科室，有责任主动承担信息服务的重任。学科馆员是读者与图书馆之间的一座桥梁，前者能够主动对后者提供专业、有针对性的信息服务，从而大大提高其工作效率以及达到更好的工作效果。一个医院所拥有的学科馆员的素养和能力，反映了该医院图书馆的专业水平，也一定程度上反映了该医院的竞争力水平。

1.2医院图书馆中学科馆员缺乏

从目前国内医院图书馆建立学科馆员制度的情况来看，其发展水平极不均衡。除少数省部级公立医院、大型地市级综合性公立医院外，多数医院图书馆中都存在人员配备不齐，专业水平低等问题。美国学科馆员通常是要求有美国图书馆协会（ALA）认可的图书情报学硕士学位ALA/MLS（MLIS）和某个特定学科的专业知识和工作经验[1]。医院图书馆中的学科馆员要求是受过医学和信息的多学科教育，但现实中医院图书馆员常常是图书馆专业单一背景或者从临床、护理等专业转行过来，因此在专业信息获取与加工上存在一定困难，没有经过继续教育与培训很难胜任学科馆员的工作需求。另一方面，即使是有着交叉学科专业背景的学科馆员，在工作中仍然需要在医学基础知识、图书情报专业知识、科研方法学知识、计算机专业知识等方面不断学习，更新知识储备，并在工作实践中将多学科知识结合应用。因此，在医院图书馆中学科馆员的培养十分迫切。

2医院图书馆中学科馆员职业素养要求

2.1信息素养

2.1.1信息资源利用

作为图书馆员，最基础的职业素养就是对图书馆馆藏资源的掌握。对书籍、期刊等纸质文献资源，要熟悉其分布情况，能够迅速回应信息申请。现今图书馆更大的信息资源是来自数字资源，医院购买的商业数据库、医院内部的资料库以及网络上的免费信息源学科馆员都要认真学习，研究各类数字资源的使用方法，掌握数据库平台的新功能。作为情报工作者，获取、鉴别、组织、加工信息的能力，对文献检索、主题标引、信息组织等专业技术的掌握是必备的职业素养。此外，在网络时代海量信息面前，学科馆员对相关学科信息资源应该有敏锐的洞察力、准确的判断力、确切的解读力和快速传播能力[2]。提高馆藏资源的利用率，是馆藏资源管理的最终目标。

2.1.2信息资源推送

学科馆员工作的一大特征就是变被动服务为主动服务。馆内资源不是只被存储保管在图书馆内的，馆员需要将它们进行宣传推广、教学培训、处理加工等。对于图书馆购买引进的资源，应该在医院内进行宣传公告，或请数据库公司进行宣讲。学科馆员有职责向读者介绍各类资源的使用方法，定期或不定期举办图书馆资源与服务利用的培训和讲座，及时向读者介绍数据库更新的新功能。制作医院图书馆月报也是一个不错的信息推送方式，学科馆员应及时发现信息资源中的情报动态，开发数字资源及印刷型的一次文献，系统分析对口学科信息，进行深层次的知识挖掘，编写学科指南、研究文摘、综述等二、三次文献，提供给相关学科专家和对口科室[3]。与此同时，图书馆也应深入读者调查收集意见，撰写数据库利用与需求研究报告，根据读者反馈提出新数据库的购买计划

2.1.3信息资源建设

在信息技术飞速发展的今天，云计算和大数据的应用日趋广泛，以计算机网络为基础的知识管理和共享平台无疑将成为图书馆知识服务的主要途径，资源共享弱化了空间影响，增强了时效性，能确保医学信息快速地传播与获取。计算机和网络技术是建设馆藏资源的基础，计算机操作、系统开发与维护，信息存储与提取都是学科馆员必备的基本技能，结合应用数据整合能力，建设共享数据资源库，做好数字文献的收集、分析、筛选及整合，搭建数字资源共享技术平台，实现区域内图书馆文献资源的共享[4]。此外构建医院内部机构知识库也是一种有效的方法，机构知识库通过管理和知识成果，打破了信息孤岛，提高了医院内知识成果的共享性，成为医院内信息交流的数据中枢和保障。

2.2医学专业素养

医院图书馆担负着提高医护人员的信息素养，帮助其快速地检索知识资源，并根据所获取的证据有效地进行临床决策的职能[5]。医院图书馆的服务对象是院内职工，多数是高层次的专业知识人才，因此提供的也应该是专业对口的信息服务。如果学科馆员医学知识储备不足，就不能很好的理解和加工读者的信息需求，无法为医教研提供信息保障。另一方面，医学知识是日新月异、不断发展的，学科馆员不能停留在旧水平旧认知上，读者需要提供的是医学领域的新理论、新技术、新产品、新动态等，这就促使学科馆员必须提升相应学科专业素养，不断学习以完善自身知识结构。

2.3职业道德素养

职业道德是指从事某一行业活动应遵循的具有行业特征的道德规范和行为准则。医院图书馆学科馆员是受过高等教育的专业复合型人才，理应具备较高的职业道德素养。作为医院的辅助科室，也作为服务业工作者，直接面对的是读者，职业道德素养更是必备的素质。医院图书馆的服务模式和服务理念，都应本着一切为了医教研，一切为了读者，急读者之所急，想读者之所想的宗旨。爱岗敬业、热情主动、甘于奉献都是学科馆员的良好职业道德素养的体现。只有坚持认真负责、积极进取的态度，才能做好读者的坚实后盾，为读者提供更好的服信息务。

3医院图书馆中学科馆员的能力提升

3.1外语能力

语言是信息的载体，语言能力的提高可使学科馆员能采集到的信息量增加。医学是全人类的科学，更是高精尖的技术，单单国内的信息资源远不能够满足医学工作者的需求，此外医院作为高学历人才的聚集地，许多工作者都有着国外留学的经历或者正准备出国访问、进修，同时医院也需要和国外同行进行各种交流和合作。因此，学科馆员需要检索、阅读甚至翻译大量的外文文献、新闻报道、政策动态等，才能够将最新最前沿的信息提供给读者，而外语能力的提升是必不可少的。

3.2沟通能力

医院图书馆在医院这个知识密集型组织中属于服务型科室，为了了解读者差异化的诉求、提供个性化的服务，读者和学科馆员之间必须建立直接联系，密切地交流信息。这就需要学科馆员有着良好的沟通能力，保证和读者之间的信息流通无障碍，精准定位读者需求，对读者提出的问题及时响应，将信息有效传达。在线上，学科馆员可以通过微信、QQ、E-mail、BBS等各种方式与读者互动交流，建立交流合作平台，打造学术互动社区；在线下，学科馆员应多走访科室，参与科室谈论活动，深入了解读者实际需求，与各科室联络员密切联系，及时了解科室动态、学科发展动向。医院图书馆也可在原有数字化图书馆的基础上，着力开发建设基于Android和IOS等操作系统的移动图书馆，并将移动图书馆和学科服务嵌入到这些手持移动终端，随时随地保持信息流通。学科馆员沟通能力的提升不但能够节省读者宝贵的时间，还能让其得到最精准的服务，在一定程度上也提高了读者对学科馆员的满意度，增加了读者黏性。

3.3追踪能力

学科馆员需要提升追踪能力，提供个性化服务。针对某一科研课题，学科馆员可以提供包括学科信息咨询、学科前沿情报、学科热点报告、专题调研报告、研究成果汇总与鉴定、和成果展示等服务，其中每一项服务都全方位无缝隙地融入到每个读者环境中，如在选题立项中，学科馆员可根据读者研究方向，提供研究背景、国内外研究现状等信息，筛选出对科研有价值的情报信息，为科研选题提供决策依据；在课题研究过程中，适时跟踪课题进展以及研究领域发展趋势、前沿动态，及时满足科研人员在研究过程中的信息需求，提供深层次学科信息咨询服务；在结题阶段，学科馆员可对科研资料和研究成果进行收集、归档、查新、评奖申报等，实现对读者深层次的学科化信息服务[6]。此外，针对医院学科建设工作，医院图书馆学科馆员要熟练掌握搜索、编辑、分析、整合学科资源的方法，如利用数据挖掘技术和文献计量学等方法等对学科相关信息进行检索、统计、分析、评价，从而发现和跟踪学科前沿动向和发展趋势、竞争对手的情况和动向以及本机构的优势劣势等，开展竞争情报研究，为科研决策提供信息依据，促进学科建设工作的快速有效开展[7]。

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关键词：互联网；医疗器械；维修；应用

Abstract：At present， a hospital medical equipment level of equipment has gradually become one of important yardstick to evaluate the degree of the hospital modernization， also is important for the hospital medical service quality evaluation standard， professional， scientific information management has a great impact on hospital overall benefit. This article is the application of Internet technology in the medical equipment maintenance done related briefly， in order to provide medical equipment maintenance.

Key words：Internet； Medical apparatus and instruments； Maintenance；Application

随着信息技术的不断发展及互联网技术的日渐成熟，医院信息化管理系统随之得以发展，并发展成为医院正常运转的重要保障与技术支撑。先进的医疗设备也是判断医院诊疗水平高低的标志之一。而医院大中型检查及治疗设备，均需要有稳定可靠的技术保障，因而医院的信息中心及医疗设备均对互联网技术有着明确的需求，这些医疗设备是帮助医生快速诊断病情，并进行精准治疗的关键，因此，做好医疗设备的维修工作显得尤为重要，而充分利用互联网技术有助于降低医疗设备维修的复杂度概述如下。

1互联网对医疗设备的远程诊断功能

现代医疗设备均呈现出智能化的特点，运行过程中一旦发生故障，如若不能快速及时地找寻出症结点，则将严重影响到正常的诊疗活动及检查的准确性。互联网技术可提供医院远程诊断终端，这是一种智能远程诊断设备，通过不同仪器的特定标准接口来读取设备的行车信息，便于设备发生异常后，及时通过互联网来与设备的生产厂家取得联系，并借助互联网的远程诊断功能来对设备进行"会诊"。鉴于目前大多数医疗设备为进口产品，医院可借助互联网快速地与生产厂家取得联系，向其反应设备出现的障碍，甚至是寻购所需替换的元件。此外，资源丰富的互联网为我们提供了广阔的产品维护空间，医院设备维护人员可在互联网上下载各类资源共享型软件，可实现设备的自动升级与定期维护。若医疗器械存有较为复杂的故障难题，医院设备维护人员可直接应用互联网的远程交流软件来与设备相关的工程师取得联系，突破空间的局限来获得技术协助，通过交流来解决技术问题。

2计算机技术在医疗器械维修中的应用

鉴于医疗行业的特征，医疗设备的资产保有量相对固定而庞大，设备的维护与保修工作记录通常采用手工完成，故而常出现出入多、耗时长的现象，为后续的查阅及核对工作带来极大的不便，资源的共享性较差。随着计算机技术在医疗行业的普及，计算机信息化管理及计算机网络为医疗设备的维修也提供了便利，对应的医疗器械维修管理统计系统也随之建立，该系统不但可提升医疗器械维修管理的现代化水平，也可提升医疗器械信息查询与维修的效率，提升维修工作的公开化与透明化。纵观目前已被纳用的医疗设备维修管理系统，均显示出互联网技术及计算机技术的便利性，该类系统大多采用MicrosoftSQL Server系列作为关系数据库管理平台，通过Microsoft提供的联机服务来对数据及商务应用程序进行处理，有利于实现资源共享，可操作性较强[1]，系统还具备定期对于医疗器械的维护与检修功能，通过互联网将医院设备科或医学工程部与各个科室之间进行跨区联合，使设备的维修信息实现跨区域的共享，有利于医疗器械监管部门实时把控器械的维修数据及信息，及时发现问题并进行预防性调整。

我院严格按照医院设备管理流程，遵循卫生部印发《医疗卫生机构医学装备管理办法》及医院管理规范中相关要求，设计出了一套设备科专用管理系统，该系统可与医院其它系统，如实验室、影像科、财务系统、电子病历系统、病区系统等实现无缝对接或接口预留，实现全电脑化管理，同时实现了医院信息的共享，系统建立了全面的医疗设备后勤管理系统，实现了设备的一条龙管理，即由科室申请之始，涵盖申购考查招标购入验收固定资产及在用设备管理清理管理维修维护效益分析等环节[2]。自我院采用该软件进行信息化管理后，克服了传统人工模式下工作效率低、管理混乱、查询困难等缺陷，实现了医院科室内信息的共享，该管理软件在提高医院整体效益的之余，还提升了各部门的办事效率，资产出入库数量记录更加公开与透明，设备效益分析与管理更为精准，同时可定时对使用频率高、效益好的仪器进行预先优化与购置，对使用效率较低的设备发出整改意见，完好地呈现出了"以临床服务为中心"的理念。

3网络资源的应用

提高技术水平，丰富资料储备，目前不少医院将万方、知网、维普等网络数据库作为知识储备体系，以上数据库收纳了国内外先进的技术资源与学术文献，其中不乏医疗设备维护与管理方面的参考资源，设备科人员可随时查阅相关文献来不断汲取先进知识，以提高解决问题的能力。

4结论

综述，重视医院医疗器械维修之余，还应对互联网技术在设备管理与维修方面的渗透与应用给予足够的重视。要想充分而有效地利用互联网技术，使其更好地服务于医疗设备维护，就需要设备维护人员认真研习维修知识，挖掘并利用互联网强大的信息资源，不断拓宽自身的知识体系，以提升自身解决问题的能力，如此既可提升医院整体效益，又可促进医疗器械维修技术的进一步发展。

参考文献：

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1整合医学的形成及趋势

漫长的医学发展经历了四个时期。最早是“神道医学”时代，然后是“经验医学”时代，直到400多年前进入“生物医学”或“科学医学”时代，此阶段临床医学按照器官和系统进行分科，虽然已认识到相关器官组成一个系统，进而形成全身复杂的生理活动，但对相互间的作用还认识不够。20世纪70年代进入第四个时期，也就是目前的“生物-心理-社会-环境”医学模式，医学被认为是处理健康相关问题的科学，相关因素如遗传、生物、心理、环境、社会、生活方式和医疗系统等，交织形成了复杂的多因素模式网络。这奠定了整合医学的理论根据，为“整合医学”时代的兴起奠定了基础。2012年樊代明院士首次提出了整合医学的概念，将人视做一个整体，通过整合当今最先进的临床医学知识，制定更合适全身情况的方案。虽然近年来也出现了循证医学、转化医学和精准医学等医学模式，但这都是从医学发展的某一个方向或某一角度试图去解决问题，已不能最大限度地适应现代社会对医学健康的需要，而整合医学在其基础上进行优选和集成，其必将促进现代医学实践的正确发展。

2目前医学期刊中整合医学的实践情况

整合医学的实践在国内正在快速推进。比如成立了整合医学学术组织，在部分医学学会上设立了整合医学专业委员会；同时定期举行整合医学学术会议，比如2016年举行了“中国医师协会整合医学专业委员会选举成立大会”；有些单位成立了整合医学相关的研究所；有些医院成立了整合医学中心等专门的病房。当然，在整合医学的实践中缺不了重要的一环即医学期刊的推进。目前，不少相关杂志多次设立专刊刊登发表整合医学相关学术论文，比如中华系列医学杂志(《中华消化杂志》《中华肝病杂志》和《中华口腔医学杂志》)和《医学与哲学》等，其中《中华口腔医学杂志》与时俱进地在2017年第8期创办“整合医学论坛”栏目，邀请5位口腔界专家针对整合医学在口腔医学各专业中的应用进行撰写文章。另一方面，一些整合医学专业期刊也相继创刊，比如《中华整合心脏病杂志》《中华整合消化病杂志》。所以种种迹象表明，整合医学理念正在改变我们医学期刊的结构，也为医学期刊带来新的思路与挑战，医学期刊编辑应该适应趋势，思考如何在新形势下发挥作用。

3医学期刊编辑如何在整合医学趋势下发挥作用

充分认识整合医学及其和医学期刊的关系

医学期刊编辑要想把握好这个新模式，首先必须认识并明确新模式最根本的理念。整合医学是将人看做一个整体，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。其理论基础包括三个方面：①整体观(Holistic)。人是一个整体，是一个有生命的整体，而且不同的个体有其独特性。首先要把病人当成人而不是病来看。②整合观(Integrative)。这要求我们既要把现在已知各生物因素加以整合，也要把社会因素、环境因素和心理因素等也加以整合；既要把现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，也要把与医学相关各专科最有效的临床经验加以整合等等，从而构建更全面、更系统、更适合人体健康维护、疾病诊断、治疗以及预防的新的医学知识体系。③医学观(Medicine)。要明确科学不等于医学，我们可以用科学的理论帮扶医学，但不能用之束缚或误解医学，更不能取代医生。在充分认识整合医学概念后，需要明确其与医学期刊的关系。首先医学期刊作为中介，可以有助于整合医学的引导和推广。医学期刊在医学发展中起到至关重要的作用，尤其是在这个信息时代，很多医学研究及发现都会首先发表在医学期刊上，所以医学期刊在某种意义上对医学发展有引导的作用。另一方面，医学的发展也会影响医学期刊的发展，整合医学的出现会改变部分原来医学期刊的内容和方向，如果在此时没有跟上趋势，那么其发表内容将被其他医学期刊所湮没，医学期刊的质量和新颖性肯定大打折扣。所以这要求我们要有策略性改变一些组稿和编审方案。

调整组稿及编审策略

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【关键词】　肝胆管结石；　手术治疗

肝胆管结石病，即左、右肝管汇合部以上的胆管结石，其要除外胆囊内排降后上移至肝内胆管的结石，或继发于胆管狭窄、囊肿、解剖变异等所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石[1]。其基本病理改变是肝内胆管扩张和狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。黄志强[2]教授指出，国内肝胆管结石病模式趋于轻型化、局限化、早期化，故对于临床治疗的要求也发生了相应的变化。现就该病的治疗进展作一综述。

1　常规手术治疗

根据过往外科手术治疗的经验，并结合目前的治疗趋势，应遵循“清除结石、解除狭窄、切除病灶、畅通引流、矫治畸形”的原则。这一治疗原则总结了过去数十年来在肝胆管结石外科治疗上从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗的思想变化，并反映出就目前来说如何治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。

肝内胆管结石外科治疗方法有多种，大概可以归成：胆管切开取石术，肝叶（段）切除术，肝门部胆管狭窄修复重建术，肝移植术等。

1.1　胆管切开取石术　作为治疗肝胆管结石手术的基本手段，胆管切开取石术目前不主张单独应用，因为经肝外胆管途径盲目的器械取石容易造成肝胆管结石手术后结石残留率升高。通过切开肝门部胆管和病变位置胆管，联合术中B超、造影及纤维胆道镜，对结石进行再定位，可以极大降低残石率，提高手术有效性。

目前单纯的胆道取石T管引流对结石较局限且数目少、位置明确或病程短的患者可作为确定性手术，但当并发急性梗阻化脓性胆管炎或急性重症胰腺炎等病情危重时，应以抢救生命第一，采用损伤控制性手术（damage　control　surgery，DCS）治疗[3]，待日后二期确定性手术做准备。

1.2　肝叶（段）切除术　肝内胆管结石的临床病理改变为肝内胆管的扩张及狭窄，反复的胆道机械性梗阻、感染和肝实质损害造成了结石的形成和复发，以此为理论基础，黄志强教授1958年首次报道了以左叶和右叶肝切除术治疗肝内胆管结石[4]。这种术式能够较为彻底地清除包括结石在内的纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、无法解除的胆管狭窄等肝实质病变，有效地防止了结石复发及结石后迟发性胆管癌[5]。既往基于不同地区、级别医院资源和水平的不同，肝切除是不得已才为之的手术，处于辅助地位。对于肝实质病变不严重的肝内胆管结石，往往行肝实质切开取石、肝管高位切开取石、以非规则性肝切除那样局部挖除结石，虽然通过术中细致地探查取石以及术后胆道镜取石有可能取尽结石，但却未能完全解除结石的病理基础。有报道称，非肝切除治疗方法的结石残留率在25%左右，采用肝切除治疗方法的结石残留率为15%左右[6]。韩殿冰等[7]将1990-2005年在国内外期刊上发表的具有可比性的10篇文献用Meta方法进行统计，表明比起非肝切除组，肝切除组有更高的结石清除率和随访优良率，其认为，以去除病灶为根本目的的肝切除术仍是目前对肝内胆管结石治疗的最为理想的术式。

目前对于肝切除术的指证和疗效已达成共识，然而在实际操作中，既要考虑患者耐受手术的能力，肝功能储备[8]及医院的技术条件，又要思考如何在术中最大限度地切除病灶，尽可能地保留具有功能的肝组织，保证胆道的生理功能。采用规则性肝段或肝叶切除治疗肝内胆管结石，既能取出肝内结石，又能解决肝内胆管狭窄，还能治愈性切除相应的肝脏毁损性病变，同时减少了术中出血量及并发症发生率，能保证良好的治疗效果[9]。规则性肝段切除是指严格地按照段肝管解剖学范围来解剖肝门、切除肝组织。常用的术式选择包括规则性的左肝外叶切除、左半肝切除、右前、右后段（V、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），或根据需要附加术式。结石一般以累及肝左外叶和右后叶最多见，通常行规则性肝左外叶切除以及右肝局部的切除或肝段切除，以规则性右后叶切除风险最大。值得注意的是[10]，肝内胆管结石造成一侧或双侧肝脏代偿性地增生，而增生组织往往无正常功能，故切除范围过大可导致肝功能代偿不足。在复杂肝胆管结石治疗中，多处切除的肝脏总体积应以不超过右半肝或完整肝左外叶加右后叶为原则，在保证术后肝功能可代偿的前提下，不应过分追求“根治性切除”[11]。

针对一些再手术、各种不适当的胆肠吻合、双侧或合并高位胆道狭窄、门脉高压、门静脉海绵化的复杂性肝胆管结石，黄志强[4]提出了“肝门上径路”肝切除术，是指绕过肝门，切除在肝脏表面表现出病变的这部分肝-胆组织后直达肝门上方，由断面段肝管向胆总管及对侧肝管内探查取石。近年来也有学者提出了“精准肝切除”[12]这一概念，其以肝胆管结石沿肝内病变胆管树的分布范围，以及受累肝组织是否以相应的肝叶或肝段为单位呈局限性的萎缩，有无胆管狭窄和正常肝叶体积为考量来进行肝切除。在规则性肝切除的基础上，精准肝切除在彻底清除病灶的同时，能确保剩余的正常肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并有效减少术中出血和全身性创伤侵袭[13]。运用横断式结扎切断病变所在肝叶/肝段的Glisson鞘[14]进行解剖性肝切除，有利于保护重要的血管，使病灶切除更彻底。

1.3　肝门部胆管狭窄修复重建术　有研究报道，肝胆管结石合并肝胆管狭窄可高达84%[15]，两者互为因果。胆肠吻合术长期以来被应用于肝外胆管病变切除后的重建、胆道损伤的修复。包括胆总管十二指肠吻合术、Oddi括约肌切开成型术、胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术、肝外胆管间置空肠十二指肠吻合术。其中胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术应用最广泛。胆总管十二指肠吻合术因为不能用于高位胆管吻合的患者，因而目前已逐渐减少甚至基本废弃。

长期实践证明，因胆肠吻合术废用了Oddi括约肌的生理，改变了肠道的解剖和生理功能，在一定程度上会诱发反流性胆管炎，加重胆道的感染机率，同时导致更多的结石复发等并发症，所以出现了以Roux-en-Y吻合为基础的各种抗反流手术如延长Roux肠襻的长度、间置空肠胆肠吻合术、Roux肠襻上缝制人工或瓣膜等，但无论哪种方式，远期效果均不优于经典的Roux-en-Y吻合[16]。肝胆管盆式内引流术[17]较好地解决了胆管狭窄这一核心问题，具有良好的排石效果。皮下通道型胆囊肝胆管成形术[18]保留了Oddis括约肌的生理功能，建立了便捷的皮下取石通道。短袢间置空肠胆管十二指肠吻合（JICD）术处理肝胆管结石并狭窄的同时解决了肠胆反流[19]。梁立建等[16-20]通过临床治疗及动物实验研究表明改良襻式吻合术由于无需横断空肠，对空肠的电生理干扰少，术后反流性胆管炎发生率比经典的Roux-en-Y吻合少，效果要优于Roux-en-Y术。用带血运的脐静脉、胆囊、胃、空肠瓣或其他组织补片修复的方法对于纠正肝门部胆管狭窄也收到了良好的效果。

1.4　肝移植术　对于终末期的肝胆管结石患者，特别是弥漫型合并胆汁性肝硬化、门静脉高压，常常因为手术困难、预后极差，同种异体原位肝移植术成为了唯一的治疗途径，国内已有肝移植治疗复杂性肝内胆管结石的报告[21]，但鉴于我国当前的情况，一般难以实施。

2　腹腔镜手术

近年来，腹腔镜技术发展迅速，应用范围不断扩大，在腹腔镜下肝切除治疗肝脏良恶性肿瘤、肝内胆管结石的报道逐渐增多[22-23]。运用腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石疗效良好，　且具有术后痛苦少、术中出血少、恢复快、住院时间短等微创优势，其近期疗效优于开腹手术[24]。目前适应证为：区域性的肝胆管结石病；肝内病灶纤维化萎缩，合并有胆管狭窄，且无法取净结石，病灶相对局限于左叶或右叶下段，尤以左叶最适宜；无需肝门部胆管整形或胆肠吻合。然而在腹腔镜下无法使用开放性的肝切除手术技巧，故对于肝十二指肠韧带和胆囊三角严重粘连而无法显露和解剖胆总管，腹腔内的广泛腹膜炎或再手术后腹腔粘连，均不适合行腹腔镜处理。

3　纤维胆道镜在肝胆管结石中的应用

外科手术在治疗肝内结石时具有一定的盲区和局限性，以往常通过活检钳进行“蚕食”，对于深部、多处的结石往往费时费力且效果不甚理想。自从纤维胆道镜应用于临床以来，显著降低了患者术后残余结石的发生率，它的优势在于直视下能观察结石的位置，大小、数量、性状以及与周围组织的关系，决定肝切除的范围；并了解狭窄的部位、原因、程度、类型，能直接进入二级甚至是明显扩张的三级以上胆管，降低术中对胆道及胆管的损伤。对于巨大或嵌顿的铸型结石，则往往需要通过碎石的方法取出结石。目前碎石的方法有多钟，有文献报道胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石创伤轻、痛苦小、恢复快，且具有切割、汽化及电凝等功能，但有引起胆道出血和胆道穿孔的危险[25]。近年来有使用胆道镜联合U100　双频激光治疗肝胆管结石也取得了满意的效果，该技术产生的激光不会导致正常组织损伤，具有碎石效果好、穿孔、出血等并发症发生率低的优点。经胆道镜等离子体冲击波碎石，对于较难取出的嵌顿性结石，特别是对于表面粗糙的、含胆红素高的结石，效果较为显著。此外胆道镜结合液电碎石、胆道镜下微爆破碎石也极大地提高了胆石的取尽率。在实际临床工作中，单纯依靠一种技术手段治愈本病常常难以如愿，应针对患者的个体情况，选择合理的术式，采用多镜联合或多路微创的方法使疗效取得最大化。

4　数字化微创技术

利用CT腹部薄层扫描数据进行肝脏的计算机辅助三维重建并进行仿真虚拟可视化手术，这一技术即数字化微创技术，通过三维重建能准确提示胆管及血管变异，精确显示病变局部与重要脉管的解剖关系，以及切除病变肝的范围；术前仿真手术演练不同的手术方案，可以指导术中实际操作，对于复杂肝胆管结石患者选择最佳手术路径、减小手术损伤、减少对邻近组织损害、执行复杂外科手术、提高手术成功率、降低手术并发症等均具有十分重要的意义。

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篇10

【关键词】心血管药物；临床试验；评价方法；建议

【中图分类号】R972 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0199-02

药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性，在人体（患者或健康志愿者）进行的药物系统性研究，以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。在新药研究开发过程中，药物临床试验是一个重要环节，其目的主要是对新药的安全性，有效性和不良反应进行科学客观的评价，对提高人民健康水平提供有效保障，为国家药品监管部门进行新药审批和新药上市后的正确使用提供重要的依据。其研究资料和结果是国家食品药品监督管理局进行审批的重要内容和关键依据，对保证药物临床试验质量具有极其重要的意义。

1药物临床试验概述

药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性，在人体（患者或健康志愿者）进行的药物系统性研究，以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。临床试验一般分三期。据了解，第一期临床是观察它的安全性和药代动力学，人的耐受力怎么样，在人体内是怎样代谢的，完了就是看人最大耐受多少，从中选择一个量推荐到二期，这个量就是给病人治病用的量，因为要观察药物的毒性和代谢过程，故需在健康人身上进行；二期试验基本都是用病人做的，没有病的人用这个药以后可能没有意义，但还是可以观察它的疗效和副作用；第三期就是要扩大病种，扩大人数，同时再观察它的有效性和毒副反应，三期过后基本经过专家审定这个药就可以上市了。目前我国平均每天就有370种新药问世，这些新药的诞生急需一大批试药者。业内人士指出，获得国家药监局临床试验批件的药物的疗效和安全性已证明了80%，并且现在试药过程已经有着一整套完善的监控体系。在新药研究开发过程中，药物临床试验是一个重要环节，其目的主要是对新药的安全性，有效性和不良反应进行科学客观的评价，对提高人民健康水平提供有效保障，为国家药品监管部门进行新药审批和新药上市后的正确使用提供重要的依据。

2药物临床试验的相关建议

2.1完善临床试验的相关制度和操作规程

在我国药物临床试验过程中，为规范在医院中开展的药物临床试验工作，必须成立独立的机构办公室，制定一系列的管理制度，技术规范和标准操作规程，诸如临床试验运行管理制度、文件管理制度、药品管理制度、伦理委员会制度等，并要求各专业科室也制定相应管理制度及标准操作规程，做到有章可循、有章必循，在实践中不断摸索、不断健全完善各项管理制度，从而保证临床试验工作科学化、规范化的开展。所以要完善药物临床试验可以从完善临床试验的相关制度和操作规程入手。

2.2加强伦理委员会的审查及监督职能

在药物临床试验过程中，可以通过加强伦理委员会的审查及监督职能来完善临床试验，按照GCP保护受试者权益和安全的要求，伦理委员会在临床试验中充当着举足轻重的角色。伦理委员会委员应确保其有能力对申请研究项目的所有伦理性及科学性问题（包括试验方案、知情同意书、病例报告表等）进行独立、公正、公平的审查和评价，保证在没有偏倚的情况下开展工作。

另外，熟悉和掌握GCP相关知识，对于参加药物临床试验的研究者而言，是规范药物临床试验的必要条件。因此，建立三级培训制度即参加国家食品药品监督管理局举办的集中或网络培训、院内培训和科内培训。还可以有部分研究者包括护理及技术人员定期参加省内及院内组织的相关GCP、规章制度及SOP的培训，以保证所有研究者按照统一的操作规范执行。

2.3加强临床试验药物的管理

在药物临床试验过程中，还可以通过加强临床试验药物的管理来完善临床试验，各专业科室可以设置独立的药品储藏室，以方便对临床试验药物的直接管理，应严格做好药物的“三专”管理，即“专人、专柜、专簿”。由专人负责按照试验方案及随机号进行药物的接收、存储、发放及回收等，保证药物按照规定的温度、湿度、三防等要求进行储存。同时用登记本对所有药物进出、每日药物储存的温度和湿度进行登记备案，尽最大努力做好临床试验的药物管理工作。

2.3加强结构办公过程管理

在药物临床试验过程中还要加强结构办公的过程管理。在药物临床试验机构中应积极推行“三级质控”制度，以加强临床试验质量控制及数据管理，即由机构成立质控小组、专业主任全权管理所有项目的质控、项目负责人专管其负责项目的质控。机构组织成立专门的药物临床试验质量控制小组，定期对正在实施的临床试验项目进行检查，检查内容包括知情同意书签署情况、研究方案执行情况、药物的收发记录、CRF填写情况、不良事件的上报及处理等。

2.4实验室检测的数据质量控制

在药物临床试验过程中，还要注重实验室检测数据的准确性。药物临床试验的相关实验室检查基本都在医院检验科进行，所有仪器都应具有使用和维护的标准操作规程，仪器的使用情况都必须有专门的记录，由使用者签字确认，仪器使用者还应定期接受专业培训。为确保试验数据的准确和完整，检验科成立单独的质控小组，定期对全部仪器设备的精准度进行调试，并实行二次审核制度，由专人对全部数据进行审核。

总之，药物的快速发展使得人类可以战胜更多的疾病，但是这些新药的临床评价过程中却存在很多安全性问题，随着我国医疗科学技术的发展，使得医学药品临床试验应用的领域越来越广泛、越来越频繁。因此，临床试验是保证药物安全的有效措施，所以完善药物临床试验是至关重要的。

结语

简而言之，新药研究开发过程中，药物临床试验是一个重要环节，其目的主要是对新药的安全性，有效性和不良反应进行科学客观的评价，对提高人民健康水平提供有效保障。药物临床试验的重要性和对医学研究的价值不言而喻，所以国家要全面完善药物临床试验。

参考文献

[1]马少斌.药品开发质量管理研究[D].哈尔滨工业大学硕士学位论文，2006