循证医学综述范文

导语：如何才能写好一篇循证医学综述，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【摘要】循证护理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意为“遵循证据的护理学”，MulhaU[1 ]等EBN定义为护理人员在计划其护理活动的过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据，[1 ]其核心思想是护理人员认真地、明智地、深思熟虑地运用当前所获得的最好的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合病人个体需要的完整的护理方案。然而在开展循证护理过程中，也出现了一些概念认识上的误区，本文对循证护理的概念，方法的认识及应用方面存在的一些错误理解进行分析，认为循证护理既是一种工作方法，也是一种观念，但并非一种模式或工作方式，应该加以纠正，才能切实推进循证护理在护理实践中的应用。

【关键词】循证护理应用

目前随着我国护理领域对循证护理的深入，临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中[3-5]，对推动我国护理学科的发展起到积极的作用，并给患者带来了直接的益处。然而在认识和推广循证护理护理的过程中，也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区，影响了循证护理的正确实施。本文通过对循证护理的实质进行一步的探讨，对目前在认识上存在的一些错误理解进行分析，以期建立对循证护理概念和方法的正确认识，切实推进循证护理在临床护理实践中的应用。

1循证护理的基本概念

1.1循证护理基本概念的分析

从循证护理的基本概念上分析，作为全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练得临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，以在某一特定领域做出符合病人需求的护理决策的过程。这一定义所阐述的是一支能够决策的过程和工作的方法，因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。

1.2关于对循证护理概念的错误理解

目前存在对循证护理概念的一些错误理解，如认为循证护理是一种护理模式，也有人认为循证护理是一种组织护理工作的形式。

应该澄清的是，所谓护理模式（ nursingmodel）是阐述护理现象，陈述护理命题，反映护理理念，并应用演绎系统表现概念之间相互的系列抽象结构[6]；护理模式必须具有逻辑性，例如Orem的自理模式和Neuman的系统模式，而循证护理是指导临床护理思维方式和决策方法的一种程序，并不涉及演绎概念之间的关系结构。因此，“循证护理”并不是一种护理模式。循证护理也不是一种工作形式无论是功能制护理、责任指护理、小组护理、还是临床路径，均是组织护理人员、护理工作任务、工作结构的形式，循证护理并不涉及工作结构，因此不能将其与护理工作形式或护理模式混为一谈。循证护理实一种工作方法，同时也是一种观念或理念，它指导临床护理人员在做出临床判断是，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量。

2 循证护理的实践步骤

近年来，循证护理已经在我国护理领域迅速推广，循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策中的决策提供可靠的科学依据。循证护理包括五个具体步骤：1）寻找临床实践中的问题，并将其特定化，结构化；2〉根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据，3〉对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审；4〉将所获得的科研证据与临床专门知识经验，病人需求相结合，即将科研证据转换为临床证据，并根据临床证据做出符合病人需求的护理计划；5〉实施该护理计划，并通过自评、同行评议、审评等方式监测临床证据的实施效果。

3 循证护理方法的应用

3.1循证护理应将文献综述后的结果应用于临床实践

在循证护理过程中，必须对文献进行系统综述，这一过程不同于一般意义上的文献综述，一般的文献综述有以下局限性[7]：1〉其选题往往是近年来又较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题；2〉 其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行评审的要求；3〉往往对要阐明的观点带有一定得倾向性，收集资料时常常会选择于自己观点一致的文献；4〉只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏移没有进行纠正。

而循证护理要求对文献进行系统综述，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面：1〉系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入，并包含对文献的系统查询、严格评价，统计分析，故称为系统综述。2〉系统综合要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性；系统综述过程是相当深入、系统的，例如美国卫生保健政策和研究署（AHCPR）在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系统综述”，并从中总结出“急性疼痛管理的临床实践指南”[8]。

循证护理强调以证据为基础，更强调病人的参与意识，正逐步被应用于护理实践中[9]，循证护理是现代护理的发展方向，能运用于临床各种疾病的护理中，并能取得疾病预防的满意效果，特别是在健康宣教中，能取得病人及家属的认同[10]。循证护理实践在我国刚刚起步，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，它将为护理学的发展提供了机遇，同时也使护理教育、护理管理面临挑战。

参考文献

[1]李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，200 3（1）：65-68

[2]Mulhall A.Nursing，reseal'oh，and the evidence.Efidencebased Narsing，1998，1：4-6..

[3]谭娴玲，张竹馨。循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究。护士进修杂志，2004，19（12）：1082-1083。

[4]李雪英，黎方红。脊髓损伤病人循证护理探讨。护理学杂志，2004，19（8）：67-68。

[5]燕美香.循证护理在神经压疮预防中的初步应用。护理研究，2004，18（3B）：526-527.

[6] Fawcett J.Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing .3rd Ed.Philadeplhia：F.A.Davis Company，1995.2-3.

[7]王吉耀，循证医学与临床实践。北京：科学出版社，2002.55-68。

[8]Beyea SC，Nicoll LH.Developing clinical practice guidelines as an approach to evidence-based practice .AORN Journal，1998，67（5）：1037-1039.

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循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和愿望,将三者完善地结合以制定出患者的治疗措施”[1]。自20世纪80年代循证医学问世以来,循证医学、Cochrane协作网、系统评价日益成为了医疗工作者及学术杂志关注的热门话题。但是,人们强调得更多的是临床治疗,而对于循证医学在医学教育及科研领域中的应用重视不够。对于初涉科研领域的医学研究生,引导他们应用循证医学思想形成正确、规范的科研思维和科研方法,减少无效或效能不高的研究,提高研究质量,并避免重复己得到明确结论的研究具有重要意义。

一、当前医学科研中存在的问题

目前临床医学研究生在科研选题、实验设计等方面存在诸多背离循证医学基本原则的严重问题[2],表现在:(1)科研选题缺乏坚实的临床证据,一味跟风。研究方向主要是跟着文献走,而不是从临床实践中寻找问题、解决问题;(2)重视过程的研究,而轻视结果的观察。为了显示方法的先进性而应用一些最新的分子生物学等前沿技术来观察治疗过程中某些中间基因、因子的改变,反而对治疗后的基本结果(如大体改变、普通病理反应等)重视不够;(3)研究的着重点在于机理、过程,而且多为单一因素的作用,与临床应用及评论临床治疗效果关系不密切,无法过渡到临床,致脱离临床实际;(4)重视住院期间某些指标的观察,治疗过程中的病情变化,如并发症发生情况、近期疗效比较等,而易忽视循征医学对临床研究要求观察的最根本指标如远期疗效(生存质量、生存率等)的随访;(5)重视阳性结果,忽视阴性结果。

二、循证医学在指导医学科研中的应用

1.循证医学与科研选题。选题即确定所要探索的题目,是科研的起点,它集中体现了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的,选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小,直接影响到研究的水平、质量和进度,是贯穿科研全过程的主线。在指导研究生科研选题时,首先要让他们熟悉自己的专业领域,在临床诊疗过程中及时发现问题,从实践的证据中寻找研究的目标;之后要对所选课题进行查新并进行循征医学的评价。循证医学思想对科技查新也提出了新的要求:对证实目前的研究现状的证据的要求与传统观念不同,主要指系统综述及随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),在无法得到这两类文献时,应运用评价临床文献的正规方法,根据文献论证强度的大小,做出相应结论[3]。

2.循证医学与科研设计。研究生课题明确后,接下来最重要的工作就是科研课题的设计,包括研究目标、研究方案、技术路线、实验方案和预期目标的确立,是研究生科研工作的核心,是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案。科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性,而且决定了完成课题的速度与是否经济等问题。美国杜克大学在循证医学入门课程中,列出了解决不同临床问题的研究类型及排序建议(表1)。在干预效果研究证据的严格评价中,按照不同研究类型一般将临床研究证据质量和可靠程度由强到若分为6级[4]:1级为多个RCT后的系统综述(Meta分析);2级为单个设计良好的RCT;3级为前瞻性队列研究和病例对照研究;4级为病例回顾和临床经验;5级为专家意见;6级为动物实验和离体实验室研究。确定了研究方法之后,还要从以下三个层次来综合考虑拟做的研究其科研价值及应用价值的大小:(1)真实性的评价:任何拟被采用的医学证据,首先必须是真实的,否则将在临床实践中造成严重的不良后果。对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价,所获得的真实性的结论叫做内部真实性。对内部真实性的评价应考虑以下因素:①科研设计是否科学;②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当;③研究结果的观测方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制;④研究对象的依从性是否良好;⑤科研所采用的统计学方法是否合理。外部真实性是指研究结果能否外推到研究对象以外的人群,表示一种研究的证据具有普遍代表性。(2)临床意义的评价:研究所提供的结果是否具有临床价值大部分依赖于其所提供的相应指标(表2)。(3)临床适用性的评价:通过真实性及临床重要性的评价而合格的最佳研究证据,仍需对其是否能适用于面临的临床问题进行严格评价。

3.循证医学与科研实施及结果分析。在具体的研究探索过程中要指导研究生按照科研设计的每个具体步骤严谨求证,锲而不舍;在解决问题过程中遵循证据,求真求实,止于至善。指导研究生对以下方面进行循证医学论证:(1)明确研究对象的来源、纳入标准和排除标准,使用精确的病例诊断标准和对照选择原理。(2)根据研究类型,使用统计学方法确定样本量,同时考虑临床可能出现的病例脱失及失访等。(3)在临床干预中采用盲法和随机化原则,并对盲法和随机化的实施进行质量控制。(4)确定每个研究变量的详细测量方法,在实际测量过程中,对可能出现的偏倚进行事先评估及预防,保证测量质量。(5)事先做好统计分析方案,确定应用的统计学方法,包括调整协变量及控制混杂的方法。(6)对结果的分析应给出每组主要指标和次要指标的基本统计量、效应度估计和可信区间。计算应变量和自变量之间未调整和按混杂因素调整后的关联强度及相对危险度等。(7)给出和研究假设有关的各个具体结果,对定量结果的敏感性进行确切分析;同时结合潜在的偏倚和不精确的来源,讨论研究的局限性。

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【摘要】 按病种付费是目前国际上较为流行的医疗服务收费方式，对降低卫生服务成本、提高医疗技术水平、增强医院管理能力具有重大意义。本文梳理了我国实施按病种付费试点工作的基本情况，分析了按病种付费制度的优点，对试点工作中的问题进行了思考，在此基础上对进一步推进按病种付费制度提出了相应的建议。

【关键词】 按病种付费 积极作用 问题 建议

1 引言

在医院发展的初期，由于疾病种类不同，医师技术水平不同，医学发展水平不同等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序的进行。因此，医院通常采取按服务项目确定费用支付额度的医疗支付方式。20世纪90年代以来，医药费用增长幅度大大超过了社会经济增长幅度，超出了广大居民的经济承受能力，"看病贵"已成为了社会高度关注的话题。究其原因，按服务项目付费是主要原因之一。因此，按病种付费制度的出现与实施是一种趋势，在医院中开展按病种付费制度的试点工作显得尤为重要。

2 按病种付费制度在我国的初步实施

2.1 按病种付费制度的概念： 按病种付费（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各国比较流行，它还可以称为按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式。它是以国际疾病诊断分类标准（ICD-9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度以及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，再结合循证医学（EBM，Evidence-Based Medicine）依据，将病种临床路径每一个环节的抽查、用药、手术、治疗项目等费用进行测算，确定每个病种各组和不同级别的诊疗全过程的标准费用，预先支付给医疗服务机构医疗费用的支付方式［1］。

2.2 按病种付费制度在我国的试点情况： 单病种付费制度起源于美国，现在已在世界很多国家发展为DRGS，早在上世纪80年代初期，哈尔滨医科大学附属医院就进行了"技术经济责任制"，对普通外科20种常见病的住院时间、检查时间、术前准备、术中术后用药等环节确定费用标准。这应该算是单病种付费的中国版雏形。2004年8月，卫生部办公厅颁发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海七省市开展试点工作。2010年，卫生部制定了《临床路径管理指导原则》，下发了112个病种的临床路径，选择了60个病种开展病种质量管理和单病种付费试点。

3 我国按病种付费制度试点工作中暴露的问题

3.1 医院出于成本考虑拒治危重患者： 虽然按病种付费制度总的来说较为合理，但它会在一定程度上造成医院拒绝接受病情严重的患者，导致医疗质量和满意度下降。其缘由是在此制度下对单病种收费总额总是固定的，而总额是由实际医疗支出和结余部分共同构成的。而结余即是医疗机构的利润所在。在这种情况下，医疗机构会想方设法缩短病人的治疗周期以降低成本支出，而危重患者需要较长的治疗时间，从而导致医院想"谢绝"重病患者。

3.2 收费标准的准确性难以确保： 由于各个地方的经济状况、医疗资源、人群体质等差异使得对病种的分级、分等遇到诸多障碍，导致按病种付费的标准难以确定。如今的按病种付费制度还未大范围推广，前期的准备还需要很大的努力。随着社会科技水平、经济水平的发展，我国的医疗水平也与时俱进，这使得单病种付费标准的变更周期也不断缩短，这样才能适应时代的发展与居民的消费水平。

4 对完善按病种付费制度的建议

4.1 由农村向城市逐步推广： 单病种付费模式在我国城市推行得并不是很理想，但在农村卫生体制改革中，有部分开拓者尝试着在农村中试行粗犷式的按病种付费制度（例如陕西镇安的按病种定额付费和重庆黔江的按病种限额付费），并取得较好的效果，为在我国进一步推广按病种付费开辟了新的思路。虽然最初在我国探索单病种定额付费制度大都是在城市的各大医院，他们原本希望通过支付方式的变革，走上内涵式的发展道路。然而，实际上就粗犷式按病种付费制度而言，在城市医疗机构中开展的难度大于在农村医疗机构中开展。从经济效益上看，在城市医疗机构中已形成了一个庞大的利益集团，各利益获得者不愿意也很难把多年来既得的利益拱手相让，这是城市按病种付费制度实施起来的最大障碍。从病种类别来分析，医疗机构中诊治的大都是重症疑症，病情易反复、治疗费用差别比较大、不易分型；而在基层卫生机构，如社区卫生服务中心，主要病种是慢性病，病程长、个体差异大，就更加不易用单病种付费来约束。但对农村机构而言，随着新型农村合作医疗制度的建立与完善，各项农村卫生改革兴起，正是进行新尝试的好机会；加上农村医疗机构的病种相对城市的简单些，有利于单病种付费的初期探索。所以将粗犷式按病种付费先在农村医疗机构中发展起来，在探索过程中吸取失败教训，借鉴成功经验，届时再在城市医疗机构中推广发展，会更有效率和效果。因此，按病种付费对于农村卫生有着不可估量的作用［2］。

4.2 提高我国循证医学水平： 循证医学是现代医学发展的又一高峰，也是现代医学科学管理的全新典范。现代各国医疗系统的循证医学发展水平差异很大，我国的循证医学水平比较落后。通过比较分析我们可以发现，凡是政府大力推行按病种付费的国家，比如美国、英国和澳大利亚，其循证医学水平都比较先进。这是因为按病种付费以临床路径为前提，临床路径的发展以循证医学为科学基础，没有临床路径的实践，就没有循证医学的文献系统综述和经济评价。没有循证医学的文献系统综述和经济评价，就没有多渠道临床路径的发展。正是因为循证医学发展的弱势，导致通常只有采取按照服务项目确定支付额度的医疗费用支付方式。故而我们应重视现代循证医学的发展。在借鉴外国的先进知识及经验的同时又要保持一种具有我国自身特色的医学模式，中外结合，与时俱进，从而创造一种更有利于实施按病种付费制度的环境。

4.3 提高医院管理水平，增强收费透明度：首先，强化医院的管理。培养全体医务人员"以人为本"的奉献精神、全心全意为患者服务的精神；健全完善医院的奖惩制度，加强全院的精神文明建设。其次，增强收费透明度，完善信息公开制度。让患者熟知按病种付费制度下常见病种的分级、医院分级、治疗办法分类、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治疗周期及流程，清楚在整个医疗过程中医疗行为的规范流程，以便形成对医疗行为的有效监督。只有做到一切服务项目及收费开支充分透明公开，患者的利益才能得到充分保障。

参考文献

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【关键词】 循证护理；临床实习；作用；意义

近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。循证护理以护理研究为依据，以临床实践为指南，改变了传统临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。循证护理（Evigence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念。对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业。因此，循证护理对护生临床实习有着重要的作用和意义。

一、循证护理的产生背景与概念

1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine，EBM）这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。

循证护理的产生源于循证医学（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大学Alba piceuso教授提出，其观点迅速得到普遍关注与研究，循证护理意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订护理措施。[1]

二、循证护理的实施步骤

1、寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化； 例如：长期卧床病人压疮的预防和护理措施。

2、根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据；例如：通过各种渠道寻找关于长期卧床病人产生压疮的原因，以及发生发展机制等各种权威文献及资料。

3、对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审； 例如：对找到的各种资料进行一个科学的评价，判断其真实性与可利用价值。

4、将所获得的科研证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划；例如：利用所搜集到的有价值的资料结合病人的实际情况，制定相应的护理计划，并对该计划进行一个科学的评价。

5、实施该护理计划，并通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。例如：根据已制定的护理计划，对患者实施正确的护理操作。最后对整个护理过程进行一个完整的总结。

三、循证护理在临床实习中的作用

1、帮助学生逐步适应临床实习生活

在护理学习的过程中，学生们在学习了大量的书本知识后，直接接触临床实践，有时候并不能马上适应，反而感到手足无措。而循证护理是理论与实践的结合，它可以帮助学生进行一个理论与实践的过渡。例如：在初次进行穿刺操作时，学生们可以提前记忆关于穿刺操作的理论过程及穿刺过程中的注意事项，在进行操作前做到心中有数，在穿刺过程中，可以在脑中回忆相关知识，减少出错。这样循环往复，逐步实现由理论向实践的过渡，使学生们临床实习的效果更好。

2、帮助学生在临床实习中主动发现问题，解决问题

在临床实习的过程中学生们面对的是真实的患者，每一个患者都有可能会得有某种疾病并伴有多种并发症，例如：糖尿病患者就有可能并发糖尿病性眼病，糖尿病性心脏病，糖尿病性肾病，糖尿病足等多种并发症。循证护理可以帮助学生针对已知并发症执行相应的护理操作，也可帮助学生在护理操作中及时发现潜在的并发症，并制定相对应的护理计划，帮助患者减轻痛苦，促进健康。因此循证护理在临床实习中的应用，可以帮助学生提高将理论运用到实践中的能力，培养学生的综合护理素质。

3、提高临床实习的质量

循证护理以护理理论为依据，以护理实践为指导，改变了传统护理工作中仅仅以经验为主的护理方法，将护理工作中的各个环节提升到更加科学的层次，极大地提升了护理质量。在临床实习的过程中，将循证护理的科学方法运用在护士规划化培训、护理查房乃至护理实践的各个环节中，让护生们在实习过程中充分理解循证护理的深刻涵义，提升临床实习的质量。

四、循证护理在临床实习中的意义

1、对临床实习护生的意义

循证护理受循证医学影响而产生，给护理学科带来了极大的发展，对护理学科而言在临床实习中运用循证护理的科学方法，有助于护生将护理理论与护理实践灵活地结合运用，使护理理论在护理实践中发挥更大的作用，同时在护理实践中对护理理论有更广泛的涉猎和更深的理解，这样学生们才会在临床实习中有所提高。

2、对带教老师的意义

循证护理是一种将权威的护理研究与护理实践相互结合的科学，将循证护理的科学方法教授于学生，不仅能培养学生们评判性思维的养成，也能鼓励学生在遇到不懂的问题时能主动思考，主动求知。这样既能减轻带教老师的负担，又使教学效果得到了提高。

3、对患者的意义

对患者来说，科学的护理方法既能减轻患者的痛苦，又能使患者的治疗效果加倍，增加了患者对治疗的依从性的同时又能从一定程度上减轻患者的经济负担，因此循证护理在临床上的运用，对患者来说也有十分重要的意义。

五、总结

循证护理强调将临床实践中的实际问题与科研结果和临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接理论知识在实践中的综合应用，确保护理人员能有效地提高护理质量，减轻病人痛苦，节约卫生资源。

循证护理自产生以来对护理学科的发展带来了极大的影响，其科学的方法和严谨的逻辑都使护理学科一步步地向更加科学更加规范的方向迈进。将循证护理充分应用到护理的各个领域，改变传统的“经验式护理”模式，能使临床护理工作发挥其最大效能。将循证护理运用到临床实习中，使学生在学习的过程中便能深刻领悟到科学的方法和标准的医疗术语，在护理实践中不断培养自己的评判性思维能力。不仅使学生的综合护理素质得到提高，也能使护理教育的效果得到改善。

循证护理改变了传统的医护关系模式，使护理拥有丰富而独立的护理体系，让护理工作在临床治疗工作中全方面体现其应有的价值，在整体护理日以推进的情况下，循证护理凭借其科学的研究方法和严谨的思维方式必将在现代护理领域中发挥更大的作用。

【参考文献】

[1]郑慧贞.循证护理在护理实践中的运用.中华现代护理学杂志.2007.4.

[2]章新琼，谢伦芳.循证护理实践的障碍因素分析.护士进修杂志2012.10.

[3]李天民，杨瑞贞，索海英，慈海彤，陈培培，崔玲娟.循证护理实践过程中存在的障碍及对策[J].护理研究，2010.23.

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循证医学是以问题为基础的医学教育模式，与传统医学教育模式相比，循证医学更注重创新能力及终生自我学习能力培养，以解决临床实际问题为出发点，提出了一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及应用结果，从而指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。作为循证医学的一个重要分支，循证口腔正畸学旨在将循证医学的原理和方法应用于口腔正畸学领域，指导口腔正畸医师临床实践,既强调临床经验,又强调采用最佳研究依据，只有将经验与证据完美结合，才能不断为错畸形患者提供更为有效和安全的矫治方法。比如，正畸治疗中拔牙和非拔牙矫治如何选择？青少年生长发育期骨性II类错合的治疗是选择生长改良、固定矫治还是成年后手术治疗?正畸治疗与颞下颌关节病、牙周病的关系如何？这些是正畸医生每天要面对的临床问题。治疗计划的选择一方面依赖于对患者临床资料的分析，如模型和头影测量分析等；另一方面要结合患者的主观意愿和医师的临床经验。但这些因素都可能会产生一定的偏差，缺乏科学验证。只有在可行条件下进行随机临床对照实验,进而做出系统评价，这样得出的结论、制订的矫治计划才是相对较科学、有效的。在浩如烟海的信息中寻找最有价值的证据、判断证据的真实性和质量并据此来为患者制定适宜的治疗方案,是口腔正畸专业学位研究生独立思考及创新思维能力培养的必经之路,而循证口腔正畸学为我们提供了一种全新的临床教学理念,能够有效指导学生解决临床问题,以提供高质量的医疗服务。

2口腔正畸专业学位研究生培养特点

口腔正畸学是研究错畸形的病因机制、诊断分析及预防治疗的一门口腔医学临床学科，是近30年来口腔医学最具活力的学科之一，具有相对独立性和特殊性。在口腔医学本科学习阶段，口腔正畸学课程学时少、教学内容主要是具体治疗技术的理论和应用，实验教学与理论及临床联系较少，一般不安排临床实习。所以对于本科学生来讲，掌握正畸学错畸形病例的治疗并能独立开展常规临床工作的可能性不大，需要毕业后通过进修或研究生教育来进一步进行口腔正畸专科学习，其中主要是通过研究生教育进行口腔正畸临床和基础研究能力培养。2009年，为改变以理论知识为基础的传统研究生培养模式，国家对硕士研究生招生结构进行了调整，提高了专业学位硕士研究生招生比例，其目的是培养更多高层次应用型人才，以适应社会需要。口腔正畸学是一门实践性很强的学科，对临床能力要求高。口腔正畸专业学位研究生的培养目标是培养具有临床实际工作能力、创新思维能力及分析解决问题能力的口腔正畸学专门人才。在此背景下，采取新学习方式，引入循证医学教育模式，才能培养出合格的口腔正畸专业学位研究生，不断促进口腔正畸临床专业人才的可持续发展。

3新学习方式下循证口腔正畸学教育模式

新学习方式强调自主学习、合作学习与探究学习，自主学习是基础，而真正的合作学习和探究学习也一定是自主学习。循证医学的思维方式可以概括为：

（1）针对患者病史、体征、各种辅助检查提出有关疾病的诊断、治疗、预后等多方面需要解决的问题；

（2）按照解决问题需要检索现有的相关证据；

（3）根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值；

（4）运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医疗决策；

（5）对以上措施进行综合评价。循证医学思维方式可以充分调动学生的积极性和主动性，让学生真正成为学习的主体、主角和主人，从被动接受中脱离出来，主动并逻辑性地思考问题。对于口腔正畸专业学位研究生来讲，在新学习方式下,循证口腔正畸学教育模式可遵循以下步骤。

3.1提出临床问题

导师根据临床病例提出明确的问题，比如,功能性矫治是否会造成颞下颌关节的损害，引发颞下颌关节紊乱？就循证实践过程而言,提出正确的问题可能是最困难的。一个好的问题通常遵循PICO原则。P（Patient）是指患者，我们要明确所要研究的特定的患者群体；I（Intervention）是指临床干预，我们采取何种诊疗措施；C（Comparison）是指临床对照，我们与哪种对照相比较评价所实施的干预的疗效；O（Outcome）是指结果选择，我们采用哪些临床或者实验室指标来评价干预的疗效。通过PI-CO原则提出的问题非常明确，有利于我们在特定的范围内搜索所有的临床实验，进而得出针对特定问题的答案，应用于特定条件的患者。

3.2检索相关证据

指导研究生系统检索有关文献。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane数据库以及中文全文数据库进行检索，并建立相应教学资源网站。

3.3对证据进行评价

指导学生对所得文献资料的真实性、可靠性及实用性进行评价。通常，根据RCT原则设计的临床研究，质量高且可靠。比如，针对“功能矫治是否是引起TMD的危险因素”这一主题，通过回顾有关文献，对其进行临床证据水平分级，并做系统评价，从中汲取有用的信息和资料，通过分析不同TMD诊断标准的优缺点以及功能性矫治器对TMJ造成影响的原因，判断功能性矫治器是否会成为TMD的危险因素。

3.4制定矫治策略

指导学生重新整合所获取的信息，评估当前状况，针对要解决的问题提出相应对策，最终形成有价值的书面总结，可以是关于某一专题的综述。

3.5指导临床实践

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>> 循证决策：国际实践、理论渊源与学术定位 Roger S. Ulrich： 循证设计理论为科学决策提供支持 循证设计的理论研究与实践 投资决策的理论与实践 顺势决策下产业园区定位方法与实践 循证护理与预见性护理的理论与实践 企业投资决策的理论与实践 循证医学、个体决策与患者意愿的有机结合在内分泌临床教学中的应用 循证护理的实践与发展策略的护理研究 中国循证矫正实践推广的困境与策略 国际实践理论与国家行动逻辑 国际主义理论的内涵与实践 国际旅游翻译理论与实践研究报告 《国际商务单证》课程理论与实践教学研究 高校国际班理论力学教学探索与实践 “国际关系理论与实践互动发展”调研报告 浅论新疆国际青年交流的理论与实践 决策理论与国际司法适用的国家选择 《国际商法》教学改革与实践 “禁毒的理论与实践”学术沙龙综述 常见问题解答 当前所在位置：.

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（作者：周志忍，北京大学政府管理学院教授，政治发展与政府管理研究所研究员，北京100871；李乐，北京大学政府管理学院博士研究生，北京100871）

Evidence-based Decision-making： International Practice， Theoretical Origin and Academic Orientation

Zhou ZhirenLi Le

[Abstract]Evidence-based policy-making is a popular practice of international public policy for more than 10 years， domestic research is relatively weak. This paper aims to compensate this shortcoming. The main contents include the background of evidence-based policy-making and its position in the academic circles and the government management， the connotation and elements of evidence-base policy making， the theoretical origin and characteristics of evidence-based policy-making. Finally， the paper focuses on three aspects related to the positioning， dispute and research focus and discusses how to make sense of the evidence-based policy-making.

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[主题词]　循证医学;配穴法;针灸疗法;选穴

EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion

Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)

[Abstract]　Purpose　To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.

[Key words]　EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection

循证医学(evidencebased medicine,EBM),又译为实证医学。其定义为:一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式。循证医学强调应以临床证据为基础,而这一证据的取得完全依赖于以科学的方法对现有临床资料进行收集和分析以及在此基础上形成的系统性评述[1]。用通俗的话来解释就是,医生作出临床决策时不能单纯依靠个人的经验、权威的观点或仅从病理生理学、药理学等角度来推理,而是要从文献中寻找最有力的证据,并把这些证据用于具体病人的诊断、治疗和预后判断。所谓的证据就是指设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献,包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述)。因此,循证医学也就是用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常临床医疗实践的过程。其特点是系统、全面而且有定量的概念。循证医学与传统医学有重要的区别,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛的使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据,一位优秀的临床医生应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有的最好的科学依据来指导临床,二者缺一不可[2]。近10年来,循证医学已日益引起国外学者的关注,并有专门的教科书出版,因特网上更有不少循证医学的网站提供教学材料。在针灸治疗学领域,治疗某种疾病往往有多种组穴配方,并且医者从各种角度都推论出它们“应该”有某种疗效,但是不经过严格的随机对照临床实验很难确定某个或某组穴位是否真正有临床效果。因此,本文拟以针灸临床治疗的选穴配方为例,简要介绍循证医学的基本原理和方法及其对针灸选穴配方的影响。

1　循证医学的基本原理和方法

检索文献,这是第一步,也就是寻找证据。根据单位的具体条件可采取光盘检索、上网检索或手工检索有关杂志。

分析文献,这是第二步,也就是评价证据的可靠性。找到了数篇某个或某组穴位治疗某种疾病的文章后,应当提出以下问题:

(1)病人是否为随机分组是实验设计的基本要求。如果不是随机而是任意分组的话,治疗效果的差别可能会受治疗措施以外的其它因素的影响。已有的资料表明,非随机分组实验得出的疗效往往大于随机分组实验得出的疗效,其可靠程度大为减弱。在医学史上有许多非随机分组试验认为有效的疗法不能被随机分组临床实验所证实的例子。

(2)病人计算方法是否正确。在研究发现,依从性不好的病人预后比依从性好的病人预后差。如果从某一组中排除了依从性不好的病人,则可能使该组疗效人为的提高。因此,病人一旦被随机分组,不管其是否接受了治疗,都应作为目标治疗人群分析,即包括分组后的所有病人来分析。

(3)病人的随访情况。好的文章应如实描述失访病人数、失访原因及其入选时的基础资料。你可以假设失访的病人全部无效、全部有效,然后重新计算各组的疗效,如果总的结果不变,则说明失访的病人数不算太多,结论可靠,否则结论不可靠。

(4)临床试验是否双盲试验。病人及研究者对新疗法的乐观或悲观态度使得在报告和判断疗效时发生偏差。所以最好采用双盲性,当然针灸的选穴配方与服用药物不同,很难做到严格意义上的双盲。

(5)各组的基础资料是否相似。如果样本不太大,单纯随机并不能保证各组的情况完全平衡。当发现影响疗效的指标在各组间差别过大时,可以根据统计学方法进行校正。如果校正后仍能得出相同的结果,则结论可靠。否则,结论不可靠。

(6)除观察的治疗方法外各组的其它治疗是否相同。各种一般或基础治疗都可能影响疗效,所以文章应注明各组的其它治疗情况。

(7)治疗效果有多大。除了解差别是否达到统计学显著性(即P

(8)治疗效果的精确性。这要看有效率或差值的95%可信区间,95%可信区间越小,结果越精确。如果文章未报告可信区间,可用标准误来计算或根据原始数据计算。如果差值95%可信区间的下限值仍有临床意义,则结果有临床价值。

(9)文章的研究结果能否用于某个病人。如果你的病人与文章中的病人入选标准相符,而且没有排除标准,则其结果适合您的病人。要特别注意对疗效有重要影响的指标是否与你的病人相同,如中风患者血液流变学、血脂等的改变。

(10)临床有意义的指标是否包括在临床转归分析内。对某些指标有效不等于临床有效。如治疗中风后遗症与对照组相比,治疗组某些血液流变学指标有改善(达到统计学上的显著性),并不能认为这种方法对中风后遗症有效,还应该说明这种方法对病人的神经功能缺损评分和日常生活指数有无影响,才能证明临床真正有效。

2　循证医学与针灸取穴

关于针灸的临床治疗,历代医著中载有大量的治疗方法,选穴配方各不相同,尤其是近年来随着针灸临床治疗的迅猛发展,针灸治疗病种的不断扩大,临床工作者在遵循古典医著针灸处方的基础上,结合个人的经验体会又创立了多种针灸方法和选穴配方。目前对于同一种疾病的治疗,在运用针刺疗法时,往往有多种的穴位选择,无论是单穴应用还是组穴配方,相关的文献报道往往丰富多彩,但作为临床医生却常常莫衷一是,不知该采用何种治疗方法,哪一种方法是真正临床有效的。所以作为临床针灸医生有必要认真学习和掌握循证医学的基本原理和方法,用来指导自己的临床实践,循证医学正是一种从医学研究文献中获取系统信息用来指导临床决策的科学的方法论。广州中医药大学博士生导师靳瑞教授积多年临床经验创立的靳三针疗法,其取穴简单,疗效确切而深受临床医生的欢迎并为广大患者所接受。三针处方均来源于临床实践,并且经过数十位博士、硕士长期的临床和动物实验研究,证明其有确切的疗效,如颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等。相关的研究均经过严格的实验设计,其成果见诸于有关文献,经得起理论和实践的检验,是值得临床推广应用的针灸处方。当然必须指出的是,循证医学强调临床医学的实践和诊疗,医护决策必须建立在医生优良的临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据完善的综合基础上。在大力提倡生物心理社会医学模式的今天,临床医学的许多问题还很难用随机双盲对照试验取得“证据”。同时,注重治疗方案的个体化原则也是临床医疗实践的基本原则,因此循证医学不能排斥临床经验和基础医学知识,而是要把它们和最可靠的临床医学证据结合起来指导临床。

3　参考文献

1　Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2

篇8

【关键词】 腹腔镜术；肝切除术；综述文献

1991年Reich等［1］首次施行腹腔镜肝脏浅表良性肿瘤局部切除术，到2004年底，全球范围内腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）已达700余例［2］。对比每年数万例的开腹肝切除术来说，以LLR为代表的复杂肝胆胰微创手术有着极大的发展空间，但一些主客观的因素却阻碍了此项技术的普及和发展。我们现对制约LLR发展的因素作一综述。

1 适应证相对局限

目前LLR病例的选择局限于开腹手术适应证的范围，一般认为［28］（1）病灶位于肝脏CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，位置相对表浅，与下腔静脉和病灶以外区域肝脏大血管和胆管有一定距离，大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变小于8cm，恶性肿瘤小于5cm；或位于Ⅶ、Ⅷ段肝脏表面靠近肝膈面的单发小病灶；（2）肝功能在Child B级以上；（3）最好无肝胆疾病手术史；（4）小儿活体肝移植术能获取成人左外叶供肝。LLR禁忌证［2，3，5，9］包括：（1）传统开腹手术的禁忌证；（2）病变体积过大，范围超过2个以上肝段；病灶位置相对靠后、过深，影响第一和第二肝门暴露和分离；紧邻或侵犯下腔静脉或肝静脉根部；（3）肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；（4）有上腹部手术史且腹内粘连严重。国外研究表明，腹腔镜可以在一定范围内扩大肝切除术的适应证，AbdelAtty等［7］对3例开腹手术禁忌的肝硬化失代偿期患者安全地实施了LLR，但涉及病例较少。总体说来对比开腹肝切除术，现阶段LLR适应证还相对局限。

2 无理想的控制出血的方法和设备

肝脏是体内最大的实质性器官，是浸满血液的海绵，出血和止血是肝脏外科的主题。切肝时控制出血是腹腔镜手术的关键，此外，无合适的肝门阻断器械和无法顺利地对Pringle's手法进行控制，缺乏理想的腹腔镜切肝设备一直是手术的最大困扰。腹腔镜下切肝器械除要求尽量减少切肝时出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。现有的肝脏实质离断技术有高频电刀、水喷刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管吻合器等，应用时均有缺陷。高频电刀所致的组织碳化易脱落引起术后出血，而且高频电刀产生的烟雾会影响镜下术野的清晰度，常需要排烟，延长了手术时间；水喷刀使用中易产生水雾，影响术者操作，虽有防水雾水刀，但使用水刀可能造成肿瘤播散，所以切除恶性肿瘤时应慎用水刀，而且水刀在分离并发肝硬化组织时有一定的难度；传统的微波刀切肝时间长，凝固组织较厚，术后遗留过多坏死组织，有继发感染的可能，此外，微波针刺入过程中可能会伤及血管或胆管。肖震宇等［10］报道了新的微波刀HWBⅡ的使用情况，它在保留传统微波刀优势的基础上增加了切除肝的功能，并通过技术改进，有效地控制了微波能量的传导，减少了组织损伤，降低了并发症的发生率，但病例数较少，随访时间较短，缺乏中远期疗效研究，需要进一步的临床验证；氩气刀可能会引起腹内压增高，并存在肿瘤扩散和气栓的风险［11］；超声刀作为目前使用最广泛的切肝工具有其特殊的优势，但是，超声刀在切割并发肝硬化组织时所用时间相对较长［12］；腹腔镜切割吻合器的优势明显，现已成为腹腔镜手术的常规器械，但每次离断肝组织厚度不能超过1.5cm，如果离断肝组织较厚，易使血管断面未被夹闭而造成出血，并且插入钉合器断肝时有损伤血管引起大出血的潜在危险。蔡秀军等［12］从2000年起使用自行研制的多功能手术解剖器（peng multifunctional opetative dissector，PMOD），现已行LLR 60余例，PMOD集刮碎、钝切、吸引、电凝于一体，术中不需频繁更换手术器械，从而缩短了手术时间。刮吸法断肝还能分离出肝内管道结构，止血效果好，切肝速度快，组织损伤轻，是断肝比较理想的器械。此外，Peter等［13］介绍了一种新的切肝工具即盐水增强电刀（salineenhanced elecrocautery），国内称为“无血电刀”，该设备使用持续的盐水流来传导射频能量，避免与肝组织直接接触，从而减少了切肝时焦痂随电烙脱落的可能。这种能量释放的方式亦可使胶原组织更好地收缩，有利于肝创面上小胆管和肝血窦的闭合，减少胆漏和出血的风险，缩短术后住院时间，由于只有17例，故其实用性尚需进一步验证。腹腔镜下理想的断肝设备的出现必将具有里程碑意义。

3 手术并发症的困扰

手术并发症是衡量手术安全性和可行性的重要标准，现阶段在严格选择病例情况下，LLR并发症发生率还是不能十分让人满意。出血、胆漏和气体栓塞是最常见的并发症。Roqula等［2］回顾分析2004年前全球约700例LLR（70%良性，30%恶性），其中56例（12%）发生并发症；Giqot等［5］回顾分析了1991～2001年全球186例LLR（102例恶性，84例良性），并发症发生率为16.1%，2例（1.1%）发生可疑气体栓塞。恶性肿瘤伴肝硬化或需要切除2个肝段以上的LLR并发症发生率更高。欧洲11个外科中心［5］回顾分析了37例肝脏恶性肿瘤行LLR的病例，其中肝癌伴肝硬化的患者并发症发生率高达22%；Vibert等［14］分析了89例LLR发现51例肝段切除病例并发症发生率为16%，而38例2个以上肝段联合切除并发症高达29%。无论是肝脏良性疾病还是恶性疾病，LLR的并发症呈下降趋势，但要成为被普遍认可并能接受的成熟规范术式，这样的手术并发症发生率还太过牵强。

4 缺乏系统的循证医学研究

回顾分析1991年至今发表的LLR相关文献，不难发现绝大多数LLR短期疗效和远期疗效的相关文章［26，14］只是在回顾、总结、分析LLR的临床数据，而真正的随机、非随机的对照试验和病例对照试验匮乏。循证医学（evidencebased medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合，强调医师应认真地深思熟虑地根据目前所得到的最佳证据作出正确的医疗决策。证据按照可信度分为5级：Ⅰ：至少1个随机对照研究；Ⅱa：设计很好的非随机对照试验；Ⅱb：设计很好的队列研究或病例对照试验；Ⅱc：不同时间或地点的对比研究；Ⅲ：专家或权威的经验和意见。针对手术而言，主要是对手术的近期疗效和远期疗效进行对比分析。近期疗效包括：（1）机体恢复时间；（2）住院时间；（3）生活质量（QOL），术后疼痛及镇痛需求是评价术后患者QOL的重要指标；（4）卫生经济学。远期疗效主要评价标准是5年生存期、无病生存期、局部复发率及远处转移等。作为近期疗效，现只有有限的几项循证医学证据，Lesurtel等［15］曾对18组LLR和开腹肝切除患者行病例对照研究（Ⅱb级研究）；Farqes等［9］对21例肝脏良性肿瘤并且手术切除范围均在2段或2段以上的病例进行LLR和开腹手术的近期疗效对比（Ⅰ级证据）；Shinmada等［16］对17例肝癌行随机对照研究（Ⅰ级证据）；王刚等［17］对40例肝切除病例进行腹腔镜组和开腹组之间近期疗效对比（Ⅰ级证据）；卢榜裕等［18］分析了17例肝癌行腹腔镜下肝叶（段）切除者和同期22例肝癌开腹肝切除者的临床资料（Ⅱa级研究），对近期疗效进行了对比。可以看出近期疗效循证医学的研究证据可信度不高，主要是有限的几项小样本随机对照研究和一项Ⅱb级研究，而且每组研究中近期疗效相关指标还不十分全面。至于远期疗效的循证医学研究，尚未能得出可靠的证据，Laurent等［19］虽对13例腹腔镜下肝切除术和14例传统开腹肝切除术的远期疗效进行了随机研究（Ⅰ级证据），但研究样本含量过少，结果论证强度较低。可以看出腹腔镜下肝切除术无论在短期疗效和远期疗效上都缺乏系统的循证医学研究，特别是远期疗效上，除技术因素外，缺乏系统的循证医学研究是LLR广泛开展过程中最大的障碍。　5 腹腔镜手术的自身缺陷

术中缺乏手的触觉和对深度的把握，部分肝腹腔镜下暴露困难；常规腹腔镜手术是二维图像，缺乏前后立体感，容易损伤后方的结构，并且持镜者与术者在操作上保持同步较难；穿刺套管限制了长器械的运动范围，给一些精细操作带来不便，例如缝合和结扎，加上腹壁肌肉的抵抗，可能导致术者疲劳；腹腔镜手术的学习曲线较长，减少了术者接触其他复杂手术的机会。

虽然腹腔镜肝脏手术数量呈几何倍数增长，但我们不能不承认它仍处于探索阶段，在发展的道路上尚有很多问题亟待解决，但问题永远多于回答，发现问题可以更好地为我们指引前进的路线，少犯成长中的错误。相信随着手术经验的积累、手术程序的规范，加上腹腔镜器械的改进和相关理论的完善，腹腔镜下肝脏手术必将得到蓬勃发展。

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篇9

英文名称：Journal of Diagnostics Concepts & Practice

主管单位：上海交通大学

主办单位：上海第二医科大学

出版周期：双月刊

出版地址：上海市

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种：中文

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本：大16开

国际刊号：1671-2870

国内刊号：31-1876/R

邮发代号：4-687

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：2002

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[关键词]第三磨牙；拔牙；循证医学

[中图分类号]R 782[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.02.029

Evidence-based decision making in asymptomatic third molars managementHua Fang, Li Xin, He Hong.[The State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology（Hubei-MOST）＆Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education, School and Hospital of Stomatolgy, Wuhan University, Wuhan 430079, China]

[Abstract]Third molars are the most common impacted teeth and associated with a variety of pathologies. The main treatment for third molars is extraction. There have already been well-established indications for removal of symptomatic third molars, however, controversies still exist with regard to the question whether asymptomatic third molars should be removed. Evidence-based medicine asks doctors to apply the most recent and sound evidence into their clinical practice in order to better serve the patients. The purpose of this paper was to provide recent ponderable evidence to help dentists reevaluate the possible pathology of retained asymptomatic third molars and the potential harm caused by prophylactic removal, and then make a rational evidence-based decision.

[Key words]third molar；tooth extraction；evidence-based medicine

第三磨牙又称智牙，是人类牙列中最晚萌出，也是最易发生缺失或阻生的牙齿。据报道：14.8%～28.4%的第三磨牙为阻生牙[1-2]，9%～20%的人缺失1颗以上的第三磨牙[3]。第三磨牙阻生可以引起局部感染、邻牙损害、颞下颌关节病等，且本身无法建立正常的咬合关系而行使功能，故有学者提出应对无症状的下颌阻生第三磨牙进行拔除[4]。但随着近年循证口腔医学的发展，这种预防性拔除无症状第三磨牙的方法被重新评估并受到质疑。本文对近年来与无症状第三磨牙的处置有关的研究进展作一综述。

1第三磨牙拔除的适应证

美国国立卫生研究院（National Institute of Health）曾于1979年主办关于第三磨牙拔除时间和条件的研讨会。该会议为有病理表现的第三磨牙的拔除建立了一系列标准，但未就无症状者的预防性拔除达成共识，仅得出结论认为有必要开展精心设计的前瞻性研究以在将来解决这一议题[5]。这次会议后，大量的相关研究得到开展并公开发表，但是不同研究者、不同研究方法之间存在较大差异，可靠数据缺乏。Kandasamy等[3]认为：许多研究存在样本选择性偏倚和主观性解释的问题，并指出了开展此类长期前瞻性研究可能遇到的困难，包括经费、可行性、伦理学、样本追踪和样本丢失等。

英国国家临床卓越研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）分别在2000年和1999年了第三磨牙拔除治疗指南[3]。其规定的第三磨牙拔除适应证包括：1）已出现病变的第三磨牙，如无法修复的龋、无法治疗的牙髓炎或根尖周炎、牙周病、蜂窝织炎、牙槽脓肿、颌骨骨髓炎、牙内吸收或外吸收、牙折、囊肿、肿瘤、反复出现的冠周炎等；2）一些治疗的需要，如自体牙移植、修复治疗的需要、正畸及正颌治疗的需要等；3）其他情况，如第三磨牙阻碍了第二磨牙的萌出、具有某些危险因素但因工作或生活方式等难以获得口腔治疗的患者等。可见，2项临床指南反对无症状第三磨牙的预防性拔除，但涉及治疗需要和某些特殊情况者除外。

2005年，国际循证医学网络（Cochrane Review Group）围绕无症状第三磨牙拔除问题进行了系统性评价，最终得出：缺乏可靠的证据支持或反对无症状第三磨牙的预防性拔除[6]。2007年，美国口腔颌面外科学会（The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons）组建了攻关小组，对已有资料进行综述并了第三磨牙资料的白皮书[7]。与前者不同的是，白皮书中指出：第三磨牙是潜在的慢性炎症来源，故较倾向于预防性拔除。

此外，美国公共卫生协会（American Public Health Association）于2008年了反对预防性第三磨牙拔除的医疗政策，并认为：预防性拔除不是基于证据的医疗行为，应当予以阻止。该政策还要求各卫生机构向公众宣传预防性拔除第三磨牙的危害，号召各相关研究机构和政府部门按照循证医学原则，研究预防性拔除第三磨牙的有效性和合理性问题并形成一致意见。

尽管各项指南、综述已指出了第三磨牙拔除的风险，但是临床医生依旧常规性地拔除无症状的第三磨牙。Kandasamy等[3]的研究显示：接受无症状第三磨牙拔除的患者占第三磨牙拔除患者总数的18%～60%。而近期的一项回顾性研究[8]显示：预防性拔除是最多见的第三磨牙拔除原因，占总数的46.1%～51.0%。在美国，每年约有1 000万颗第三磨牙被拔除，而其中约2/3为无症状的第三磨牙[6，9]。

2保留无症状第三磨牙后可能发生的病变

无症状第三磨牙拔除的拥护者通常认为：拔除第三磨牙可以避免其可能导致的病变，轻者如冠周炎、龋病、牙列拥挤等，重者如下颌角骨折、囊肿或肿瘤。然而，目前并没有充分的证据证明这些观点。Mettes等[6]认为：可靠证据缺乏的原因是过去几十年间，普遍开展的预防性第三磨牙拔除增加了研究保留第三磨牙所导致病变的困难。一项长期大样本量跟踪的研究[5]显示：不包括冠周炎在内，第三磨牙出现病变的总体概率为12%；而另一项横断面研究[10]显示：未萌出第三磨牙出现症状的概率为34.7%。

2.1冠周炎

对冠周炎发生率的报道差异极大，有的为6%～10%[9]，有的为89%[10]，这种差异可能与不同研究者制订了不同的诊断标准有关。需要注意的是，在很大程度上，第三磨牙带来的不适与正常的牙齿萌出过程有关，也将会随着萌出结束而消失，其有时难以与第三磨牙冠周炎相鉴别；正在萌出的牙周围龈组织的炎症与口腔卫生状况有关，通常只需保守治疗无须拔除[9]。NICE规定：只有保守治疗无法解决或者反复发作的第三磨牙冠周炎才是拔除的适应证[3]。

2.2龋病

第三磨牙的龋坏常出现于有龋病发病史的患者[11]，如果第一和第二磨牙没有龋坏，则第三磨牙发生龋坏的概率小于2%[12]。

2.3下前牙拥挤

Kandasamy等[3]对9项关于第三磨牙对下前牙拥挤作用的研究进行了综述，大部分结论是第三磨牙只显示很小的作用或者没有作用。但是有些研究中显示：无第三磨牙者的下前牙拥挤较有第三磨牙者更明显。这提示：可能其他因素如牙弓长度的减少、尖牙间距变窄、发育中颌骨和软组织的变化等在牙列拥挤的形成中具有更重要的作用。Cochrane系统评价亦显示：有充分证据证明阻生第三磨牙不会造成下前牙的拥挤[6]。

近期一项调查[13]显示：正畸医生和口腔颌面外科医生对本问题的看法存在差异，38.9%的正畸医生和56.9%的外科医生认为第三磨牙可造成拥挤。而且，这种差异与他们的毕业年份显著相关，越晚毕业的正畸医生越少建议患者以防止拥挤为目的拔除第三磨牙；而毕业于20世纪70或80年代的外科医生则明显倾向于拔除。

2.4下颌角骨折

近期的研究证明：下颌阻生第三磨牙存在时，下颌角骨折的概率有所增加，但同时髁突骨折的可能性降低。考虑到髁突骨折的复位、固定较下颌角骨折困难，且有损伤面神经的可能，仅仅为了避免下颌角骨折而预防性拔除第三磨牙，反而增加了髁突骨折发生率的做法是不明智的[14-15]。

2.5囊肿和肿瘤

预防性第三磨牙拔除支持者往往强调保留第三磨牙后发生囊肿或肿瘤等严重病变的可能。但据Adeyemo[15]对往年13篇相关报道的研究后发现：与阻生第三磨牙有关的囊肿和肿瘤发生率仅分别为0.001%～2.31%和0.14%～2%。

3与第三磨牙拔除相关的风险

3.1手术并发症

第三磨牙拔除术可能导致多种术中、术后的并发症。近期报道的主要并发症（发生率）为下牙槽神经损伤（可复性0.4%～8.4%，不可复性0.33%～1%）、舌神经损伤（可复性0%~5.3%，不可复性0%～1%）、干槽症（0.3%～26%；上颌0.2%～0.3%，下颌11.9%～12.7%）、感染（0.8%～4.2%）、继发性出血（0.2%～5.8%）、颞下颌关节紊乱（1.6%）、牙根折断（1.24%）、瘘管（0.008%～0.25%）、上颌结节骨折（0.6%）、下颌骨骨折（0.004 6%～0.007 5%）等，以及轻微并发症如疼痛、肿胀、牙关紧闭、全身不适等约有50%的患者会出现[3，7，9，16-18]。

虽然以上并发症的发生率不高，但应考虑到接受第三磨牙拔除术的人群数量庞大（在美国每年约有500万人），且其中一些并发症如颞下颌关节紊乱、干槽症、颌骨骨折、暂时或永久性感觉异常等将严重降低患者的生活质量，给患者带来极大痛苦[9]。

有学者认为：第三磨牙拔除的并发症随年龄增长而升高，因此预防性早期拔除是必要的。然而毫无疑问与保留无症状第三磨牙不进行任何处理相比较，早期拔除更具有伤害性[9，15]。众多关于年龄与并发症发生率之间关系的研究结论相异，其中部分研究中老年组的并发症发生率较年轻组低[3]。近期一项回顾性研究[19]的结果显示：高龄人群第三磨牙拔除的并发症发生率并不高于年轻人群。因此，基于并发症呈增龄性升高的猜测而将第三磨牙预防性拔除并不是恰当的。

3.2经济负担

第三磨牙拔除术显著影响了患者术后至少3 d的生活质量[20]，部分患者还出现了拔牙创延期愈合，这将会导致平均1.26～3 d的旷工或旷课以及由此造成的经济损失[3]。在美国，按照2/3的拔除为预防性拔除计算，预防性第三磨牙拔除每年花掉患者总计19～22亿美元[9]。在NICE第三磨牙治疗指南出台之前，英国国家医疗服务系统（National Health Service）每年用于公民第三磨牙拔除的费用高达3 000万英镑[21]。

4第三磨牙的牙周病变以及治疗计划的制订

近年来的各项研究使学界对第三磨牙本身以及拔除后所产生牙周病变的发生发展规律有了新的认识，其对第三磨牙的治疗计划制订有着指导意义。首先，一项历时6年的追踪性研究显示：如果无症状的第三磨牙出现了≥4 mm深的牙周袋，其保留后牙周袋继续加深的可能性显著高于无牙周袋者[22]。与此同时，一些学者[23-24]的研究显示：拔除前已经有牙周袋或附着丧失者，拔除后第二磨牙远中邻面的牙周状况可能保持不变或者仍将继续加深；值得注意的是，对于拔除前无牙周症状的第三磨牙，拔除后形成牙周袋的风险将增加48%。

第三磨牙的牙周病变首先应当进行系统的牙周支持治疗，只有在患者自我菌斑控制能力差、牙周维护不成功或无法进行等情况下，综合考虑各方面因素后，才能为特定的患者提出拔除第三磨牙的建议。大量研究已经证实：阻生第三磨牙的角度和位置在30岁之前将会随着时间推移不断变化，相当一部分第三磨牙最终可以完全萌出[7，25-26]。因此，对于无症状的阻生第三磨牙应保留并定期观察其牙周状况，当症状或病变出现时应给予适当的处理，严格把握拔除的适应证。

5结束语

循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者。它强调：医生应认真地、深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策，使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

目前，并没有充分的证据支持第三磨牙的预防性拔除[3，8-9]。依据现有的最新证据，综合考虑保留第三磨牙可能导致的病变、拔除第三磨牙对患者生活质量的影响，对于不涉及治疗需要的无症状第三磨牙，将其保留并定期观察是较为明智的选择。当冠周炎、牙周袋、附着丧失等出现时，首先应当采用牙周保守治疗，严格把握第三磨牙拔除的适应证。

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