高血压三级治疗措施范文
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篇1
【关键词】高血压 预防 危险因素 血压控制
中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-350-02
高血压病是常见的心血管疾病，严重危害人类的生命和健康，给家庭及社会带来巨大的经济负担，成为全球范围内重大公共卫生问题，高血压病是多种脑血管病特别是脑卒中及冠心病的危险因素，也是加剧心力衰竭[1]、肾损害的常见病因，全球大约54%的脑卒中，47%的缺血性心脏病都归因于高血压。随着对高血压疾病研究的不断深入，有关指南不断提出，使我国高血压防治的科学性、可操作性、实用性均有了很大的进展。本文介绍我结构对辖区内居民所进行的调查，总结高血压的相关危险因素及防治措施，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2009年7月~2010年3月对我辖区内1200名居民进行高血压筛查，其中男性780例，女性420例，年龄在23~81岁之间，平均（46.5±4.7）岁。
1.2 方法
在前期完成本机构高血压患者筛查及基线高血压调查的基础上，对高血压患者及健康人群的生活习惯、基础疾病、治疗措施，进行调查，总结高血压发病的危险因素，对高血压病患者进行干预包括健康教育、饮食干预、行为干预、药物管理，随访1年，比较干预前后患者对高血压的认知及血压控制情况。
1.3 高血压入选标准
未服用高血压药物的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和舒张压（DBP）≥90mmHg；既往有高血压，经抗高血压药物治疗，血压降至140/90mmHg以下也诊断为高血压。高血压控制达标标准：未合并心血管疾病、糖尿病及其他并发症患者血压＜140/90mmHg。年轻人（18~40周岁）、糖尿病、心血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压＜130/90mmHg；老年患者（≥65周岁）血压控制＜150/90mmHg。全部患者血压建议降至120/80mmHg以下[2]。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以(x±s)表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
2.1 在本次调查中，高血压病患者240例，男性157例，女性83例；健康人群960例，男性623例，女性337例。高血压病患者与健康人相关因素比较见表1。
表1 高血压病患者与健康人相关因素比较
高血压与家族遗传、环境、不良饮食生活习惯有明显相关性，与健康人群比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 对高血压患者进行干预前后比较 经过系统干预后血压控制达标189例，达标率78.7%。
3 讨论
3.1 高血压防治的意义
高血压是心血管病的重要危险因素，其治疗的目的是减少心血管事件的发生率及导致的死亡，我国已经从单纯的控制血压发展到多种危险因素综合干预，使心血管预防发生了重大的战略性转移。我国高血压的患病率已经超过了很多发展中国家，因此要高度重视、积极做好高血压的预防工作，做到“三级预防”即：病因预防；强调早发现、早治疗，降低高血压读数及并发症的危险因素；对重度高危患者进行积极救治[3]，减少病残率及死亡率，提高患者的生活质量。在三级预防的基础上，是高血压患者高效、充分地利用医疗资源，为最大限度的康复获益。
3.2 高血压防治的相关措施
3.2.1 纠正不良生活习惯 造成肥胖的真正原因是能量过剩。蔬菜含水分多，能量低，可以提供微量营养素，蔬菜含纤维素、半纤维素、果胶、淀粉、碳水化合物等，是胡萝卜素、维生素B2、维生素C、叶酸、钙、磷、钾、铁的良好来源。由多种食物组成的膳食，才能满足人体各种营养需求，达到合理营养、促进健康的目的。控制食盐摄入量：每日每人钠盐摄入不超过6克，以三口之家为例，500克（1袋）食盐应吃30天左右，尽量控制每月只食1袋盐，少腌制咸菜，必要时将腌菜、咸菜清洗降盐后再加工食用；减少饱和脂肪的摄入即用餐荤素营养搭配，少荤多素。强调控制BMI在18.5-23.9kg/m2的正常范围内。通过合理体育锻炼控制体重增长或降低体重。重点控制能量平衡，使能量摄入≤能量消耗。通过参加各种活动来调节和放松心情。
3.2.2 健康教育 高血压健康教育是借助多学科的理论和方法，通过有组织、有计划的教育活动使患者能自觉选择健康的行为及生活方式，降低影响健康的因素[4]，是预防和控制高血压的基础与前提。
3.2.3 药物管理 结合高血压患者的血压及合并症，进行用药指导，由专科医生制定个体化治疗方案，由社区医生负责具体实施，促进合理用药增加服药依从性。多数患者需要联合用药，仍不能达标时要加用第3种药物。
3.2.4 自我管理 高血压病自我管理是高血压综合管理的一部分，是在医务人员的支持下，个人承担血压控制的所必需的预防性及治疗性活动[5]，这也是预防和控制高血压的有效手段。
总之，高血压的防治要强调连续、综合、主动、预防的理念，对高血压患者进行有效的综合干预，能使血压控制的整体水平提高，有利于降低患者的发病率。
参考文献
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篇2
弥补社会保险的不足――国内商业健康保险存在的前提
最近有机会回国一趟，接触了不少健康领域的同行。可能因为我长期就职于美国的健康保险行业，于是话题常常涉及国内正在兴起的商业健康保险。目前有好几家国内的保险公司推出了一系列的健康保险项目，旨在弥补政府医保之不足，为民众的医疗保健提供更多的经济保障。政府的医保是社会保障体系的一部分，资金来源于工作单位缴纳的医保费(职工个人也承担一部分)。
医保虽然给城市居民尤其从业人员提供了基本的医疗保障，但其覆盖范围很有限。首先，不是所有的医药费全能报销。不在“药品目录”的药费不能报；不在“指定医疗机构”就诊的费用不能报；未经医保认可的检查和治疗自然也不能报。其次，不论是门诊还是住院，医保都有一个报销的范围。以北京市2011年的规定为例，患者必须先自费一千多元(门诊1800元，住院1300元)达到“起付线”，超出的部分才能按比例报账。报销的比例按医院级别不等，比如二级医院报销87％，三级医院报销85％。报销的年度总额也有上限，门诊费用全年最多2万元，住院报销总额由以前的十几万大幅度提高到30万元。
按说30万元不少了，但报销的范围仅限于住院的费用。其实很多大病和慢性病的经济负担不仅体现在住院期间，平常的就医、检查、药品费用累积起来也很可观，何况疾病会造成巨大的间接经济损失，比如就医过程的交通、住宿、营养费用，因休病假而失去的工资和奖金等。因此，大幅度提高住院费用的报销额度并不一定能大幅度减低患者的疾病经济负担，反而会导致更多的住院治疗，使一些门诊能处理的情况可能因为医保的原因变成了住院治疗。
买商业保险您需要注意什么?
总之，由于医保的局限，商业健康保险有了立足之地和发展空间。最常见的商业健康保险形式是重大疾病险。国家定义的重大疾病包括了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、慢性肾功能衰竭等25种。商业保险涵盖的疾病种类、名称和定义因保险项目的不同而异，但基本上与国家的条目类似。如果参保人不幸罹患了其中一种疾病，保险公司会支付一笔较大数额的赔偿，通常是10万到30万元。当然，期望的赔偿数额越大，每月或每年需要交纳的保险费越高。
这种保险的好处是患者一次性得到一笔赔偿金，可以用来支付医疗费，也可以用来支付其他费用，弥补疾病造成的收入减少和其他经济损失。理赔过程也相对简单。只要按保险要求出示相关的诊断和治疗证明就可以，无须用一张张医疗费用收据逐项报销。
购买疾病险首先要弄清楚所保的疾病种类和名称。保险包括的疾病种类越多，费用越高。要避免花冤枉钱，就需要有的放矢，寻求疾病种类较少但针对性较强的项目。这需要判断自己属于哪些疾病的危险人群，患哪些病的可能性大。如何判断呢?最简单的办法是根据自己的性别、生活方式(习惯)、健康状况和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃饭喜欢多盐、多脂肪，血压高却很少运动锻炼，那么他以后患心肌梗塞或脑血管疾病的可能性就比较大。如果一位女士的母亲或者姐妹患乳腺癌，她应该属于乳腺癌的高危人群。
另外，要考虑年龄因素。年龄越大，患病的可能性越大，保险费越高。大部分疾病险提供20年保障，适合于30～40岁的人。等到了50岁就太贵了，而且很难买到。因为大多数疾病险只面向18～49岁之间的成年人。要想买长期疾病险，最好趁年轻。也有的疾病险是短期的，只保障当年患的大病。对于二三十岁的人来说，在一年之内患病的可能性很小，但年轻人发生意外的可能性较大，所以看看这种保险是否包括意外伤害。否则，平常多注意饮食和交通安全比买这种保险更靠谱。
还有一点值得注意，就是疾病诊断名称和治疗手段的“混搭”。在疾病保险的病种中，不论按照国家的定义还是商业保险的定义，既有疾病诊断名称也有某些治疗手段。比如冠心病是疾病的诊断名称，冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的一种手段。如果按照疾病诊断名称保的是冠心病，那么只要诊断为冠心病就能得到赔偿，无论病人接受了何种治疗。如果保的是搭桥术，患了冠心病还不算，必须要等做完搭桥术才行，而其他常用的治疗措施比如药物和冠状动脉介入并不能得到赔偿。这种要求很不合理，因为冠心病不一定非要做搭桥术。假定过几年有一种新药或者其他替代治疗能够有效控制冠心病的话，那么搭桥术永远派不上用场，患者也永远得不到赔偿。这大概就是保险公司宁愿保手术而不保疾病的初衷。因此，签保险合同时一定要搞清楚保险所保的是疾病诊断还是某种治疗措施。顺便提一下，把搭桥术和心脏瓣膜手术等治疗措施与肾病和心肌梗塞等疾病名称并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美国的健康领域，要么按疾病诊断分类，要么按治疗措施分类，两者不能混为一谈。
“狡猾”的中国式商业健康保险
让我费解的是，在国内看到的很多商业疾病险都没有包括高血压和糖尿病这两种最常见的慢性病。中国目前有二亿人患高血压，九千万人患糖尿病。两种病都需要长期、昂贵的检查和治疗。糖尿病每个月的药费和血糖试纸费就能超过1000元。为什么商业保险对此置若罔闻、不理不睬?为什么非要等到高血压发展成中风、糖尿病合并了心肾衰竭才去发挥保险的作用?难道不知道慢性病的早诊早治能节约大量医疗费用，也让患者少受痛苦?
篇3
[关键词] 缺血性脑卒中；二级预防；药物依从性；影响因素；三级医院；社区医院
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-77-05
脑卒中是危害人类健康的全球性问题，最常见的类型是缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS），占比约为60%～80%，大部分患者伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危人群，故而既往发生过IS的患者是脑卒中二级预防的关键。通过积极执行二级预防措施，控制相应的危险因素，可达到降低复发和致残，提高生活质量[1]。
但研究证实由于受到性别、年龄、习惯、工作、收入等因素影响，相当多的IS患者二级预防药物的依从性不佳。在国外，Bushnel等[2]缺血性脑卒中患者的随访发现，出院1年后用药依从性差者占34.1%。在国内，马锐华等[3]发现，缺血性脑卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推荐的降压药治疗，52.6%未接受他汀类药物的治疗。
目前国内外对不同等级医院IS患者二级预防用药依从性的研究不多，也缺乏药物在此类患者中应用情况的现况调查以及对药物依从性影响因素的相关研究。在此背景下，本研究采用回顾性研究方法，调查IS患者二级预防用药依从性情况，并分析其影响因素。同时对我院和社区医院IS患者药物依从性现况进行比较，为IS二级预防规范化措施的有效实施提供一定依据。
1 对象及方法
1.1 对象
回顾性收集2010年9月～2012年10月期间，连续在北京航天中心医院神经内科住院，诊断为急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年龄42～86岁，平均年龄（67.5±11.3）岁。既往有高血压107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期间接受了IS二级预防用药治疗，即同时服用抗血小板聚集、降脂药物（糖尿病患者和高血压患者增加降糖药和降压药）。同期收集1.5年前因IS住院，后在万寿路社区卫生服务中心门诊处方167例患者作为对照组，其中男95例，女72例，年龄47～88岁，平均年龄（70.2±9.1）岁。既往有高血压118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）行头CT或MRI检查，临床诊断急性缺血性脑卒中，除外脑出血、非缺血性神经系统疾病或可能增加出血危险性的大面积病灶；（3）上述诊断需经神经内科医生的医疗记录证实；（4）有一种以上可干预的脑卒中危险因素；（5）Barthel index（日常生活能力评分）>60分；（6）能定期随访的患者。排除标准：（1）静脉系统脑梗死；（2）脑外伤、脑肿瘤、血液病等引起的脑卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何严重或威胁生命的疾病（心、肺、肝或肾脏功能衰竭，血液系统疾病、恶性肿瘤等），估计不能完成随访者；（4）拒绝参与调查者；（5）短暂性脑缺血发作；（6）进展性脑卒中或入院3周内病情进行性恶化的患者；（7）合并心房颤动患者。
1.2 方法
1.2.1 资料取得 本研究为现况调查研究，通过门诊处方、电话随访及上门等方式获取符合标准的患者资料。基本信息问卷包括性别、年龄、独居与否、职业、婚姻状况、文化程度、月经济收入和医疗付费方式、有无高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，有无吸烟、饮酒史，家族史（包括脑卒中、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症）。
1.2.2 患者依从性差原因分为两类 （1）患者因素，医生开出处方后患者拒绝、忘记服用、自己停药、不按规定服药等；（2）医生因素，主要是医生未予处方。依从性界定：用药依从性的好坏采用Morisky等[4]推荐的Moriky-Green测评表中的4个小问题并稍做改进来评价，内容包括：（1）你是否有忘记服药的经历？（2）你是否有时不注意服药？（3）当你自觉症状改善时，是否曾停药？（4）当你服药后自觉症状更坏时，是否曾停药？当4个问题的答案均为“否”时，即为依从性好；当4个问题只要有1个及以上的回答为“是”即为依从性差。
1.2.3 统计学处理 正态分布计量资料均数计算采用（）表示，计数资料采用x2检验，以P
2 结果
2.1 两组用药依从性比较
154例我院（三级医院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂药的依从性分别为72.7%、49.3%，合并高血压、糖尿病患者降压、降糖药依从性分别为77.6%、70.3%。167例社区（一级医院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂药的依从性分别为79.0%、29.9%，合并高血压、糖尿病患者降压、降糖药依从性分别为93.2%、96.6%。见表1。
对我院和社区医院IS患者二级预防用药的依从性分析，降脂药物的依从性最差，社区医院尤为明显（与我院对比，P=0.012）；社区医院在降压、降糖用药方面优于我院（P=0.015；0.008），而两组IS患者抗血小板药物依从性比较无明显差异（P=0.474）。见表1。
2.2 两组患者二级预防用药的依从性影响因素分析
对我院和社区医院IS患者二级预防用药的依从性影响因素分析，医疗付费方式是影响我院IS患者应用抗血小板药（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂药（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降压药（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依从性的独立危险因素；合并高脂血症（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者应用降脂药依从性好。社区医院中年龄≥65岁（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者应用降脂药依从性好。见表2～5。
2.3 两组用药依从性差的主要原因分析
我院IS患者用药依从性差的主要原因为患者自身因素；社区医院IS患者用药依从性差的主要原因为医生未予处方。见表6。
3 讨论
缺血性脑卒中二级预防，是指对已经发生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止IS复发。二级预防措施可以归结为两方面，即优化药物治疗和改善生活质量。二级预防药物主要包括抗血小板聚集、降脂药（主要是他汀类）以及必要的降压、降糖药物。药物控制卒中的危险因素对于预防卒中复发是十分有效的治疗措施，而在具体实施过程中，患者的依从性起关键作用，如果没有患者的依从性做保障，任何正确有效的预防措施都无法实施。
国外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集药物的使用率分别为63.7%、87.1%。而我国类似研究发现[7]，仅66%的患者能坚持抗血小板聚集治疗。本研究中，两组患者出院1年后抗血小板聚集药依从率分别为72.8%和78.2%。社区医院IS患者的抗血小板聚集药物依从性稍高于三级医院，但两者比较无统计学差异（P=0.474）。可见在本研究中，IS二级预防中抗血小板聚集药物的使用情况与欧美研究结果相当，但高于国内同类研究。
目前国内外调查结果显示，在缺血性卒中二级预防中，与降压药、降糖、抗血小板药相比，降脂药的依从性是最差的。宋波等[8]对IS出院后3个月的随访研究发现存活者中他汀类药物的应用率仅为38.3%。蒋立新等[9]研究表明仅有约20%的中国动脉粥样硬化性IS患者服用他汀类药物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究发现只有50%的脑卒中患者应用他汀类药物。本研究中三级医院患者应用降脂药物的依从性为49.3%，社区医院仅为29.9%，三级医院用药情况稍优于社区医院（P=0.012）。由此可见，目前我国IS患者应用他汀类药物在三级医院当中的状况与西方国家无明显差距，但社区医院患者使用他汀类药物严重不足。
由上可知，IS患者二级预防药物依从性不佳的问题在我国与国外均存在，虽水平各异，但实际情况和指南要求均有一定差距，总体堪忧。尽管有关依从性的研究繁多，但我国目前对IS患者，尤其是对IS患者二级预防比较全面的药物应用长期依从性影响因素研究不多。在影响三级医院IS患者抗血小板聚集药的依从性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR为0.278（P=0.003）。而和本研究类似的是，国内一项横断面调查发现月均收入≥5000元以上、有医疗保险成为卒中患者接受抗血小板药物治疗的促进因素。国内孟令海等[27]亦得出相应结论。与本研究有所不同的是，曹丽梅等[12]调查结果显示收入及医疗支付方式对抗栓药物长期服用的依从性无明显影响，可能和该研究中绝大多数患者服用了价格相对便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林药物患者例数过少有关。
社区医院促进IS患者服用抗血小板药物的因素是合并心脏病。分析原因，合并心脏病史患者在就诊心内科门诊时，医生会给予应用抗血小板药物指导，加强了患者对该药的关注度。Rudd等[13]研究发现存在高血压、高脂血症、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受规范治疗。这可能和患者血管共病多，增加了就诊的次数，提高了重视程度有关，从而更易接受医生的建议使用规范治疗。
本研究中单因素分析提示影响两组患者使用降脂药物的因素较其他三类药物多，但相对固定。国外Pittman等[11]发现和他汀类药物依从性好相关的因素是有心脑血管病史、血脂异常、心脏病。与我们研究相一致。
社区医院IS患者当中，年龄>65岁为提高患者依从性的影响因素。Asberg等[14]对14 529例患者IS患者的研究表明，≥65岁患者应用他汀类药物较年龄小者依从性差。Pittman等[11]研究发现和他汀类药物依从性好相关的因素是年轻。但Hohmann等[15]研究表明，依从性和年龄、性别与此无关。这与我们研究结果中年龄因素有所不同，考虑可能和患者所处区域、文化程度、经济收入、卒中预防知识普及率不同有关。本研究中三级医院降脂药物单因素分析中年龄为影响因素，但未进入多因素回归方程，这可能和本研究样本量小有关。
本研究未得出影响三级医院和社区影响降糖药的因素，与国内外研究有所出入。Yelena等[16]发现年龄和并发症的增加与依从性的提高有关。Joan等[17]研究提示影响糖尿病患者依从性的独立危险因素有女性。考虑原因有两个，第一糖尿病患者降糖药影响因素较少，未包括在内；第二，本研究中糖尿病患者人数偏低，未达到研究意义。
本研究从上述两方面入手对依从性差的患者进行调查发现，对于抗血小板聚集、降压、降糖药物依从性，医患因素在三级和社区医院当中无明显差异。社区医院IS患者降脂药物依从性差的主要因素是医生未予处方（P
综上所述，国内医院缺血性脑卒中患者二级预防用药欠规范、依从性差的问题不是一个孤立事件，具有一定的普遍性，需加强对医生缺血性脑卒中二级预防指南的教育和培训，以及继续普及医疗保险覆盖率，提高医疗保险报销率。但本研究采用回顾性研究，为单中心资料，其代表性存在空间性和时间性的不足，病情重和死亡病例未参与依从性评价，缺少了部分患者的用药信息；通过电话随访获得用药信息，研究结果受患者信任度和一般医学知识的影响，可能存在信息偏倚。故有待于进一步多中心大样本研究。
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篇4
【关键词】非高血压脑出血；数字减影脑血管造影技术（DSA）；临床对策
脑血管疾病是我国发病率较高的一种疾病，其死亡率一直居高不下，严重地危胁人类的生命安全。其中，因高血压造成的脑出血占出血患者的大部分，此外，还包括各种非高血压脑出血疾病，如颅内动脉瘤等。临床对非高血压脑出血患者出血类型的判断至关重要，直接关系到如何对患者进行治疗，影响患者预后情况。数字减影脑血管造影技术在临床脑血管病诊断区分中有重要的作用［1］。笔者所在医院为更好地使用DSA技术，以及更好地对此类患者进行诊断治疗，现对520例非高血压脑出血患者的资料进行整理分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月～2010年3月在笔者所在医院进行治疗的非高血压脑出血患者520例，其中男271例，女249例，患者年龄在12～78岁之间，平均（35.67±18.92）岁。患者均符合1995年第四届全国脑血管病的会议拟定的诊断标准。520例患者均结合临床症状与各种辅助手段，如CT、MRI等确诊为非高血压脑出血患者，患者均行DSA检查，发现蛛网膜下腔出血413例。患者入院时主要表现为头痛、恶心、呕吐、癫痫状态、意识障碍、肢体感觉障碍、运动障碍和失语。排除脑梗死后导致脑出血、溶栓或抗凝治疗导致脑出血、外伤性脑出血、血液疾病导致脑出血、不能接受DSA检查者，如碘过敏、肺功能不全、尿毒症等。
1.2 DSA检查方法 患者采用仰卧位，采取Seldinger技术，经患者股动脉进行穿刺，插入5 F动脉鞘，将导管引入主动脉弓进行造影。在DSA透视进行双侧的颈总动脉造影、颈内动脉造影和椎动脉血管造影。所有患者均在入院后3～4 d内完成DSA检查。
1.3 治疗方法 对脑出血的患者，应尽早解除出血病因。在出血急性期，患者绝对卧床休息。采用各种止血剂，对头痛剧烈的患者，采用止痛、镇静剂等。保持患者大便通畅，并给予甘露醇进行脱水。根据患者的实际情况，选择是否使用手术方法进行治疗。
1.4 资料分析 分析患者经过DSA检查后的脑出血原因和类型。并对患者的临床资料和治疗方法进行总结。
2 结果
2.1 非高血压脑出血患者的DSA分析 520例患者经过DSA检查后，阳性者387例，占患者总数的74.42%，阴性者133例。阳性患者中，颅内动脉瘤301例，占阳性患者总数77.78%，其中，颈内动脉系统动脉瘤271例，椎基底动脉系统动脉瘤30例。颅内和椎管内动静脉畸形86例，占阳性患者总数22.22%。其中，动脉畸形74例，海绵状血管畸形12例。脑底异常血管网（烟雾病）47例，占阳性患者总数9.04%。
2.2 临床表现 经笔者所在医院对520例患者的资料分析总结，得出主要三种非高血压脑出血患者的临床症状。
3 讨论
非高血压脑出血的患者，由于发病原因多样，临床表现不同，需要综合进行判断，主要根据患者的临床表现，辅助各种检查方法。主要的辅助检查包括：头部CT、MRI、腰椎穿刺和脑血管造影技术［2］。
DSA是帮助医生判断患者病因的主要手段，不但能明确患者的动脉瘤大小、部位、血管痉挛程度、单发或者多发［3］，还能判断动静脉畸形的供应动脉、引流静脉、侧支循环情况等。这种方法的应用，为医生更明确地提供了患者脑部血管情况，为医生制定手术方案提供了可靠信息［4］。而随着医疗卫生设备的更新，这种技术也在逐渐被完善改进。在本组520例患者中，通过DSA均能很好地确定患者疾病的类型，明确患者病变部位等。通过此方法确诊后，为患者实施治疗，能有效防止患者再次发生脑出血情况，避免并发症的发生。
治疗非高血压脑出血的患者，应以挽救患者生命，减轻患者后遗症为首要任务。根据不同的病情类型，选择适合的手术方法。一般不提倡保守治疗。
颅内动脉瘤的患者，应及早进行手术治疗，开颅夹闭血管瘤蒂。尤其是病情在一、二级的患者，应争取在入院后7 d内完成手术。三级以上患者，由于出血情况严重，可先予以保守治疗，病情稳定后进行手术。如果采用单纯保守治疗，患者多会出现再次动脉瘤出血，导致死亡。笔者所在医院对271例患者中246例患者采用手术治疗，效果较好，治愈率高，仅有4例患者死亡，死亡率为1.63%。其余25例未采用手术治疗的患者，主要原因为有较严重的其他系统疾病，不能耐受手术治疗。
动静脉畸形的患者，手术切除是治疗的最根本方法，不仅能够防止病情再次发生，还能防止畸形的血管出现盗血情况，帮助患者改善脑部血供。对严重的出血患者，可先行开颅清理血肿，病情稳定后予以二期切除畸形血管。
异常血管网的患者，需根据患者的实际情况进行手术等方法的治疗，如扩张血管、分流术、吻合术等。
此外，本组520例患者中的133例DSA阴性患者，经分析，多数为隐匿性脑血管畸形，在DAS中不能显影，如静脉血管畸形、毛细血管扩张等。对此类患者的治疗，主要为止血和降低颅内压。
参 考 文 献
［1］ 范新华,黄祥龙.DSA对脑动静脉畸形出血的预测分析.医学影像学杂志，2010,20(1)：18-22.
［2］ 李运军，魏群，李培建.MRA、CTA、DSA在出血性脑血管病诊断中的应用.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(2)：81-81.
篇5
关键词：中医体质；防治；预后判断
体质是人体的一种客观生命现象，对个体疾病易患性以及疾病转归等具有决定性意义。不同体质人群对于同种疾病所具有的易患性存在较大的差异，其病后发展规律以及用药后反应也不相同[1]。因此，体质因素在疾病的防治及预后判断中具有重要意义。近年来，随着医学模式的转变，中医体质学在临床疾病防治中体现了越来越重要的作用，也越来越受到临床的重视。本文就中医体质学说在疾病预防以及预后判断中的应用价值作一综述，以飨读者。
1中医体质学说释义
中医体质学主要是以中医理论作为指导，通过研究不同体质的构成特点、分类标准、演变规律以及影响因素，以指导临床预防、诊断和治疗疾病，并进行预后评价[2]。王琦[3]将中医体质学说定义为在个体的生命过程之中，在先天遗传以及后天获得等的基础上所表现出来综合性、稳定性形态结构、生理状态以及生理机能特质。这种特质主要体现于部分生理特征、形态特征、对于社会及自然环境所具有的适应能力以及对疾病所具有的抵御能力等多方面。郑燕飞[4]等人认为，体质实际上是在遗传的基础上，受环境因素的影响，在生长发育以及衰老过程中所形成的各类功能结构以及代谢状态，这种状态通常处于相对稳定性，往往决定着机体的生理反应特殊性。目前，中医认为体质主要可分为正常质、特禀质、气郁质、湿热质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、气虚质以及淤血质9种类型。这种体质分型法主要是应用中医古籍体质分型原则，结合现代学者提出的气、血、阴、阳、津液的衰、盛、虚、实变化所制定的[2]。此后，又有学者采用模糊聚类法将体质分为偏热、偏寒、虚弱、强壮、瘀迟以及偏湿6型，在临床中亦有应用[1]。
2中医体质学说与疾病防治
陈新林[5]等人研究发现，中医体质与机体健康状态之间具有密切关系，平和质人群相比于其他体质人群机体健康状况更好，而淤血质、阳虚质、痰湿质人群更容易出现亚健康状态，气虚质以及其他体质人群则更容易患病。因体质的特殊性在很大程度上决定了机体对于某种致病因子所具有的易感性。清代医学典籍《医理辑要·锦囊觉后编》中有云，易风为病者，多为表气素虚；易热为病者，多为阳气素衰；易寒为病者，多为阳气素弱；而易于伤食者，其脾胃必方。充分评估患者的体质，可在尚未发病之前，评估患病危险因素，从而采取有效措施预防或者延缓病情。而在患病之后，根据患者的体质偏差，采取针对性的干预治疗措施，能够预防疾病发生传变。因此，充分利用中医治未病理论以及现代医学中疾病的"三级预防"作为指导思想，根据不同体质类型针对性地调节体质或干预治疗，可有效控制疾病的发生以及发展。
目前，已有大量临床研究证实，花粉症、变应性鼻炎以及过敏性哮喘等过敏性疾病与过敏体质密切相关，而糖尿病、肥胖、高血脂、脑卒中以及高血压等代谢障碍性疾病则与痰湿质体质密切相关，通过调节体质能够有效预防这类疾病的发生。痛风、糖尿病等均属于终身性疾病，目前尚无特异性疗法，通过调节体质，应用中医治未病的特色优势，能够有效预防发病或者延缓病程。在临床中，可通过辨识体质类型，针对性予以体质调理，以实现疾病的一级预防；对于理化指标异常、体质偏颇者，予以非药物体质干预，可实现对疾病的二级预防；对于已发病患者，则根据疾病的发生及发展特征，结合体质类型，采取方药干预疗法，可起到三级防治效果。
3中医体质类型以及临床预后
周少林等人认为，体质类型直接决定者疾病变化以及临床转归预后。在不同体质类型的人群中，疾病具有不同的、相对稳定的、潜在的倾向性，机体对于疾病因子具有化湿、化热、化寒以及化燥等方面的区别[5]。因此，认为体质对疾病预后具有决定性作用，应充分辨别体质类型，结合病情发生及发展规律，合理予以治疗措施以及体质调节，可有效改善临床预后。
综上所述，体质类型与疾病的发生、发展以及转归方向等具有密切关系，充分掌握体质特征，应用中医体质学说以及治未病理论，可指导临床正确防治疾病。目前，临床尚缺乏统一的体质分型标准，无针对性、规范用药方案，还有待深入研究和应用。
参考文献：
[1]杨志敏，黄鹂，杨小波，等.亚健康人群的中医体质特点分析[J].广州中医药大学学报，2009，26（6）：589-592.
[2]周少林，高红兰.从中医体质学说谈"治未病"理论[J].江苏中医药，2012，44（7）：1-3.
[3]王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-2.
篇6
【关键词】持续质量改进；血液透析；半永久留置导管；并发症；营养状态
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.279文章编号：1004-7484（2014）-04-2033-02在我国终末期肾病的发病率在10/10万以上，血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一，而良好的血管通路是保障充分透析的必要条件。但是部分患者由于年龄大、血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘，半永久留置导管为患者提供了一种较理想的血管通路。但是导管长期并发症仍然是使其失功的主要原因。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是管理体系中的一个重要原则，它强调的是在提高产品质量的同时更要重视过程质量的控制和持续改进。2012年1月――2012年12月本院血液净化中心对半永久留置导管的患者在护理上进行持续质量改进（CQI），取得了理想的效果，现报告如下：1资料与方法
1.1研究对象选择2012年1月至12月在本院血液净化中心半永久留置导管的透析患者37例。CQI前（2012年1-6月）半永久留置导管18例作对照组，男10例，女8例，平均年龄（65.3±13.7）岁，导管存活时间（17.4±6.5）月，基础疾病为慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病7例，高血压肾病1例，狼疮性肾炎1例。CQI后（2012年7-12月）半永久留置导管19例为干预组，男11例，女7例，年龄（64.7±14.2）岁，导管存活时间（16.3±5.2）月，基础疾病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病7例，高血压肾病1例，多囊肾1例。CQI前、后两组性别、年龄、留置导管时间、基础疾病等比较差异无统计学意义。
1.2持续护理质量管理方法
1.2.1护士培训教育自2011年底我们对血液净化中心的护士利用多媒体进行了讲座，讲解长期深静脉留置导管应用指征、正确的导管护理方法、感染、血栓控制措施等内容，并制定出相关的质量评分标准及“质量改进计划表”，将其管理作为本科CQI的项目，分析发生导管并发症的原因，实行护士长-责任组长-动态质控员三级负责制，规范标准操作流程。
1.2.2细化环节质量控制，实现从终末质量控制向环节质量控制，从被动管理向主动管理，从事后管理向事前约束的转变，从而降低导管相关并发症的发生率。具体措施：①在血液透析过程中的导管护理，采用责任制护理，由具备操作资格的护士进行与导管有关的操作。每次血液透析处理导管时，医护人员均须戴口罩、帽子，一旦卸下肝素帽应立即接上血管通路或注射器，避免导管直接暴露在空气中。严密进行局部护理，仔细检查导管周围皮肤情况，消毒、换药后用无菌敷料覆盖，以预防感染。若导管口皮肤处发红或有分泌物，可外涂莫匹罗星软膏，若怀疑导管感染，可选用广谱抗生素+肝素封管。对于导管回抽无回血，抽吸费力的患者，使用20ml注射器反复进行用力负压抽吸，如果直接肉眼可见血栓抽出，回抽无阻力，可以进行上机治疗。对于反复抽吸仍不见通畅的患者一定要将封管盐水抽出后，再用尿激酶加生理盐水达到1万U/ml的浓度，根据导管容量再加上0.33ml进行正压封管，30min后抽出，通畅后可上机透析，如不通畅再按上述剂量重复1-2次。对于长期有血栓的患者可以每个月用尿激酶封管1-2次，或者用尿激酶加肝索钠封管l-2次，可以很好的预防血栓的形成。③特殊生活指导：沐浴是长期深静脉留置导管患者一个非常棘手的问题，干预组患者采用一次性肛袋，将长导管朝下放入肛袋内，撕开粘贴膜，将肛袋粘贴在双腔导管周围皮肤，大大减少导管在沐浴中移位、受潮或污染等情况。
1.2.3每个月进行1次护理工作总结，对相关护理人员进行检查和考核，评估知识掌握及各项流程、措施的执行情况，并对患者导管相关并发症发生率进行分析和讨论，提出进一步的改进措施，及时修正计划进度，改进护理措施。
1.3实验室指标所有患者均于透析前采空腹静脉血，测定两组患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）及透析前后尿素氮（BUN）和肌酐（cr）。根据Daugirdas公式[1]计算尿素清除率（KT/V）、Owen公式[2]计算尿素下降率（URR）、Gotch简化公式计算蛋白分解代谢率（nPCR）[3]。KT/V=―In（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，式中In为自然对数，R是透析前后血尿素氮的比值，t为每次透析时间（h），UF为每次透析超滤量（L），W为透析后体质量（Kg）。URR=（透析前BUN一透析后BUN）/透析前BUN。nPCR=2.03（C1-C2）+0.16，式中cl、c2分别为透析前后血尿素氮质量浓度（mg/m1）。
1.4血管通路情况、住院事件记录两组患者6个月透析血流量、血管通路使用以来血栓及感染等通路功能不良发生情况。统计患者住院情况。住院事件定义为患者因各种原因住院治疗24h以上。
篇7
[关键词] 老年人 致病因素 卫生保健
目前，福州市已步入老龄化社会，老年群体的健康状况与医疗需求倍受社会的关注，为了更好地在城市社区卫生服务中为老年人提供卫生保障措施，于2004年11月至2005年5月对福州市上海社区的109名60岁以上老年人健康状况及影响因素进行了问卷调查。统计结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象：福州市上海社区常住居民60岁以上老年人109名，年龄（60～86）岁，平均（70.4 ±7.0）岁，其中男性59人，女性50人。
1.2 方法：采取多阶段随机抽样的方法，对发放的社区居民健康状况问卷调查表，由统一培训的调查人员询问填写。
1.3 内容：60岁以上老年人一般情况、居住环境、饮食状况、吸烟饮酒史、体育锻炼、主要慢性疾病史、影响健康的因素、卫生服务需求及医疗费用支付情况等。
1.4 质量控制：实行调查员核对与质量检查员复查方法。
2 结果
2.1 社会人口学特征与主要慢性病患病率显示，慢性病患病率在老年人中较高有92人，为84.4％，高血压在慢性病患病率中较高，为48.9％（见表1、表2）。
2.2 影响健康的主要因素较高的是生病，为74.3％；不合理膳食对健康有害的认知率较低，为23.9％，提示不良饮食习惯是老年人普遍存在的问题；主要不良行为方式中不坚持参加体育锻炼率稍高，为27.5％（见表3、表4、表5）。
2.3 对主要就医的医疗服务机构统计显示，在三级医院就医为33.9％，一、二级医院就医为18.2％，在社区卫生服务中心（站）就医为45.0％，城市老年人在社区卫生服务机构就医趋势增高；自费医疗比例较高为56％；自身卫生服务需要显示较低（见表6、表7、表8）。
3 讨论
随着社会经济发展水平的提高，人口的平均寿命不断延长，老年群体的增加，高龄老人的普遍出现，城市老龄人口呈现出老龄速度快、高龄化特点。调查显示慢性病在城市老年人中患病率较高［1］，老年人随着年龄增长，组织细胞呈退行性改变、身体机能减退，各种慢性病患病率随之升高，高血压又是主要的慢性病之一。影响健康的主要因素为慢性病、不良行为生活方式和不良认知。老年群体在社区卫生服务机构就医率增高，显示老年人对社区卫生服务需求增加，是社区卫生服务的重点。医疗服务机构就医的分布情况说明，初级与高级医疗保健均是为老年人口健康提供的卫生医疗基础条件。费用支出自费医疗的比例较高，提示医疗保障的现状更加需要提供价格合理、方便可及、优质可靠的社区医疗卫生服务。
为了应对人口老龄化的挑战，追求人类的健康长寿，实现WTO提出的“健康老龄化”战略目标，要特别关注老龄人口的健康问题及健康老龄化的研究。要继续依靠政府进一步改善社区居民的居住环境，提供适合老年人健身的公益场所与器材，建立健全老年人医疗保障制度。在社区卫生服务机构就医将成为老年群体卫生保障体制的主要基础机构，社区卫生服务机构要加强老年人医疗保健服务功能，增设保证老年群体医疗需求的配套设施，加大基础医疗设备投入，培训高素质的社区医务工作者,开展老年慢性病研究与管理。老年期健康问题多为慢性退行性病变，生活自理能力下降，需要对老年慢性病病人实行多功能家庭化服务［2］，包括建立家庭健康档案、开展家庭病床、危险因素干预 、健康教育、心理咨询、综合治疗与康复、家庭个体化护理和上门服务等为一体的家庭服务模式，做好社区老年保健四级预防，为社区老年人提供综合性、连续性照顾。
老年期保健意识减退，不良生活方式认知能力低，特别要重视在社区中开展经常性的老年群体的健康指导，提高自身保健的服务需求，不论是否出现慢性病的临床症状，都应该采取积极相应的保健和治疗措施，做好慢性病的分级预防。加强对高血压、冠心病、糖尿病及肿瘤等高发慢性病的健康教育。由于老年期慢性病起病隐匿、临床症状体征不典型，应定期进行健康体检，患病者应定期复查。要养成良好健康意识、健康心态和健康行为，坚持合理膳食营养和良好的生活方式，坚持参加适度体育锻炼，积极参与社会活动，减缓增龄过程中由老化向疾病转化的进程，提高老年人的健康水平和生存质量。
老年人除了患病率高、多脏器功能减退、慢性病患者多种疾病并存、病情迁延难愈、易出现药物不良反应等特点，慢性病的死亡率、致残率、复发率也很高。为了适应老年人慢性病的治疗与康复，要积极发挥中医药在社区卫生服务中简 、便、验、廉、安全有效的优势，落实好中医药进社区各项措施。要向社区居民宣传中医药防病治病、保健与康复的特色服务内容，运用整体观念、辩证论治的中医理论特点，开展对老年人常见病、慢性病的有效的中西医结合防治和中医保健方案；开展中医特色的养生保健、食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养；使用中医疗法开展慢性病后遗症、残肢等疾病的社区康复服务，促进病残肌体功能恢复和代偿功能发挥。
参考文献
篇8
1 临床资料
通过对某三级甲等医院2009年5月至2011年5月实施骨科大中手术共218例调查。其中，人工髋关节置换术(THR)82例，人工膝关节置换术(TKR)8例(包括双膝关节同时置换2例)，人工肩关节置换术5例，人工肘关节置换术3例，股骨颈、干骨折切开复位内固定术64例，股骨粗隆间骨折行伽马钉内固定术30例，骨盆骨折内固定术11例，腰椎骨折内固定术15例，年龄：48~89岁，性别：男性：132人，女性：86人，受伤原因：不慎自行损伤：72人，外伤所致：105人，其他：41人，术后DVT：4人，腰椎血肿：1人，PE：1人(由外院转入，第2天发生肺栓塞，经抢救无效死亡)。术后全部给予抗凝预防用药，1例发生腰椎内出血血肿形成，经及时二次手术，使患者转危为安。4例DVT患者，经过了扩管、抗凝、活血化瘀等治疗，也都全部治愈病康复出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
术前VTE的告知义务非常重要，它非同一般疾病术后并发症的告知。这与VTE发生的隐匿性、突发性和致死性有一定关联。尽管，术前术后已进行了抗凝预防用药，但仍有个别患者还是会发生VTE的。尤其是高龄患者，本来自身各种机能已逐渐减退，加之又伴有高血压、高血脂、糖尿病(DM)动脉粥样硬化等基础病的存在。它发生的概率就会越高。所以，术前义务告知，使患者对该疾病有个初步的认识及高度重视，是防范事后纠纷发生和自我保护的有力措施。
2.2 术后护理
2.2.1 综合预防
2.2.1.1 抗凝药物预防
不同的疾病给药的时间是不同的。如：THR一般术前当晚即给予抗凝药物应用。其他疾病，于术后6 h开始启用。一般常规使用低分子量肝素钙0.4 ml、qd、皮下注射，持续使用7到10 d，特殊情况可延长2~3周，使用中，凡带有引流管的，要密切注意观察引流液的性质、量、色、及速度。注意用药的不良反应，出血(包括牙龈出血)、皮下淤血、皮疹等过敏反应。
2.2.1.2 物理预防
术后麻醉清醒后，床上被动运动即开始。教会家人给予下肢由远端向近端，由下往上挤压小腿肚到大腿的被动活动，起到机泵抵抗因卧床产生血流缓慢作用，促进血液循环。另可进行下肢机械性预防。如使用下肢关节活动器进行下肢被动功能锻炼。起步从30度开始，循序渐进、由慢变快逐渐增大活动度，直到达到机体自身功能。术后2~3 d，根据患者病情恢复状况，可由被动运动转向主动运动，先向患者讲述功能的作用，再教会运动的方法和技巧，必要时，可向患者做一示范动作。同时给予不断的鼓励和赞扬，增加患者的自信心。下肢可行背伸趾曲、直腿抬高、股四头肌等收缩运动。上肢可行伸展双臂做扩胸运动、紧握双拳、吹气球等增强肺活量通气量。
2.2.1.3 警惕VTE的发生
肺栓塞(PE)一般好发于术后恢复期的晚期，接近快出院的日子。在此类患者的护理中医务人员切忌麻痹大意、掉以轻心。患者禁盲目乐观，病情人需要严密观察，此时、患者若有不适的主诉，一定要引起高度重视。尤其是有胸闷、心慌等症状、需及时报告病情。为抢救赢得时间。
2.2.2 保持良好的心情
首先每日做到开窗通风换气，吸入新鲜空气，赶走污浊气味，赶走浮躁，换来一个好心情。为一天的健康奠定一个好的基础，这点很重要。
3 出院指导
THR术后发生VTE的概率是TKR的两倍。故THR患者在出院后在家中仍要继续进行抗凝药物治疗，且时间要长一些。一定要做好该患者的出院健康指导。如按时用药，不良反应的自我监测，不适需及时就诊的交代，包括电话咨询或来院就诊，均需一一告知，给予指导，让患者在家也能自行遵医治疗，直到康复为止。
篇9
【关键词】产后出血;临床治疗;原因分析
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0005-02
产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是危及产妇生命安全的严重产科并发症，在我国无论是农村，还是城市均居我国孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%[1]。及时分析其病因并成功地控制产后出血，降低其发病率是关系到产妇安危的重点[2]。产后出血的主要原因多见于子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，因此，积极寻找产后出血的病因，及时治疗，对于做好围产期的三级预防工作尤为重要。本文对我院近年来68例产后大出血产妇的临床资料进行回顾性分析，并加以整理，现总结分析如下。
1资料与方法
1.1 临床资料:近年来我院收治的68例产后出血病例中，年龄在20岁～42岁，平均年龄27岁，初产妇31例，经产妇37例。其中18例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盘滞留引起产后出血、休克，收院治疗；48例因产程延长、失血，由镇医院转入本院。
1.2 诊断标准:产后出血的诊断标准[3]：胎儿娩出后24 h内阴道出血量达到或超过500 ml者为产后出血。收治的68例病例中，出血500 ml以上者48例；1 500 ml～3 000 ml以上者20例。
1．3 测量方法：本院采取目测法和容积法。阴道分娩时，胎儿娩出后，立即将接血弯盘放于产妇臀下，至产后2 h取出，用量杯测量弯曲内的血量。剖宫产分娩时，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶积血，其余出血量方法与阴道分娩相似。
1．4 治疗方法
1.4.1 补充血容量：尽快除去病因，入院后立即建立有效的静脉通路，输血、输液。对于休克的严重病例，在吸氧的同时，立即用12号或16号留置针头从肘正中静脉穿刺，及时快速输液，必要时两路或三路输液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因为随着时间的延迟，失血量不断增多，休克可能从代偿期转入失代偿期或从失代偿期进入弥漫性血管内凝血(DIC)期，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。
1.4.2 及时有效止血：由于大部分的产后出血由宫缩乏力引起，因此按摩子宫刺激宫缩是简便、快速而有效的治疗方法，即一只手在耻骨联合上按压并将子宫上推，另一只手置于子宫底部，拇指在子宫前壁，其余四指在子宫后壁做均匀有节奏的按摩，使子宫壁血窦闭合将宫腔内的积血压出，促进子宫收缩达到止血的目的。在按摩子宫的同时，肌肉或静脉注射缩宫素，或者米索前列醇直肠给药等途径迅速加强子宫收缩。
1.4.3 剥离胎盘：由于胎盘残留在宫腔内会发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，会暴露其底部的血管,甚至也可在产后约10 d左右引起大出血[4]，所以要及时清除胎盘。大多滞留的胎盘或胎膜可以徒手进行剥离，部分不能徒手取出者，可用大卵圆钳钳夹取出或用纱布擦拭宫腔取出。如果胎盘取出困难，手感觉不清楚附着的界限，又出血汹涌难止或并发DIC经治疗无效者，应进行子宫切除或结扎子宫动脉来挽救产妇生命。需要注意的是，目前育龄妇女引产、流产手术增多，子宫内膜受损程度严重，胎盘残留的发生率随之增加，因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出，若不能排除胎盘残留时，应探查宫腔[3]。
1.4．4 缝合裂伤：在确认胎盘完全清除子宫收缩良好的情况下，应仔细检查是否伴有软产道裂伤和程度，按解剖部位迅速缝合肌层及黏膜下层，最后缝合皮肤层。宫颈裂伤时可用两把卵圆钳钳夹宫颈，检查裂伤部位和深度，从裂伤最深部位开始连续扣锁缝合。
1.4．5 纠正休克：产后出血严重者会导致失血性休克，由于有效循环血量锐减，机体主要器官的微循环流量不足，组织缺氧，使机体处于休克状态。应在入院后迅速及时补充血容量，同时给予高流量吸氧，提高血液中的氧含量，减少对脑细胞的损害，促进休克的恢复。
2 结果
2.1 产后出血的原因：子宫收缩乏力42例，占61.76%，其中精神因素5例；胎盘因素18例，占26.47%。软产道损伤6例，占8.82%，凝血功能障碍2例，占2.94%。
2.2 治疗与转归：68例产妇给予输液,输血，止血，抗休克，以及根据病因做出相应处理等治疗措施后，均痊愈出院，平均出血量1250 ml,输血950 ml。
3 讨论
3.1 产后出血的原因分析：导致产后大出血的常见原因有：宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。宫缩乏力是产后出血的主要原因，占出血总数的40%～90%[5]，以上原因可以在一个病例中同时出现或相互影响或互为因果。子宫不能正常收缩,便不能压迫胎盘剥离后的血窦止血。造成子宫收缩乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括：精神过度紧张导致恐惧分娩、精神受到刺激、过度疲劳、产程延长、滞产、难产、急产、使用镇静剂过多或麻醉过深，孕妇合并肝脏及心脏疾病、血液病等。局部因素包括子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展，影响肌纤维缩复,巨大儿、双角子宫、子宫肌瘤、膀胱直肠过度充盈及卵巢囊肿阻碍子宫收缩。高产孕妇和初产孕妇，尤其是年龄≥35周岁的产妇，其身体器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹力下降，分娩时宫缩乏力，容易导致出血量增加；初产孕妇较经产孕妇更紧张；妊娠高血压综合征患者，其子宫纤维缺血、缺氧、子宫肌主组织水肿，凝血功能障碍等，势必影响产后子宫收缩乏力，从而导致产后出血。
3.2 产后出血的诊断：分娩中要准确判断产后出血量是正确诊断和处理产后出血的前提,目前临床上使用的测量出血量的方法有目测法、容量法、称重法、面积法。①目测法：根据经验进行估量；②容量法：量杯测量流于弯盘内的血液[6]；③称重法：事先称产包、敷料等质量，产后再称质量，前后相减所得结果的质量按血液比重1.05换算成毫升数[6]；④面积法：按浸润两层纱布敷料的面积测算，5 cm×5 cm计血量2 ml，10 cm×10 cm计血量5 ml，15 cm×15 cm计血量10 ml[7],其中称重法较为准确,但程序相对复杂，容量法简单易行,在基层容易操作,只是需要掌握好放弯盘的时间,即胎儿娩出后立即将弯盘放在产妇的臀下开始计量出血量。
3.3 产后出血的治疗：产后出血一旦发生，就必须立即补充血容量并止血，这是紧急治疗和预防出血性休克的关键。一方面应及时输液、输血，积极补充血容量，维持重要脏器功能。另一方面要及时找出出血原因，立即止血。宫缩乏力是产后出血的主要原因，因此，发现宫缩乏力所致产后出血者，应及时使用宫缩剂或按摩子宫。另外，子宫阴道填塞止血法。[8]也是一种古老而常用的控制宫缩乏力性出血的有效措施。如有胎盘滞留，则视产妇情况进行人工剥离胎盘术或清宫术，必要时可行子宫切除术。若发现软产道损伤，应清除血块，仔细缝扎止血。总之，要根据产妇的具体情况选择最安全最合适的治疗方法。
参考文献
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篇10
关键词：下肢深静脉血栓形成；腹腔镜；低分子肝素；气压治疗
Laparoscopic Surgery in Patients with Lower Limb Deep Vein Thrombosis Prevention Research
PENG Xue-feng
（Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）
Abstract：Lower extremity deep vein thrombosis （DVT） is a common vein disease， is a common complication after surgery，laparoscopic surgery for DVT is the more common form， increases the difficulty of surgical nursing. Shall inform a detailed preoperative patients with early postoperative ambulation， inform the reason of deep vein thrombosis patients， the symptoms and consequences，preoperative low-molecular-weight heparin anticoagulant postoperatively， and air pressure treatment accelerated the backflow of blood， such as the occurrence of DVT， early detection， early treatment， reduce the pain of the patients and the formation of thrombus sequelae.
Key words：DVT； Laparoscopic surgery； Low molecular heparin； Air pressure treatment
下肢深静脉血栓是在住院患者中是一种常见疾病，特别是在外科住院患者中。下肢深静脉血栓的形成的发生率在普通外科19%[1]。随着腹腔镜技术的广泛开展及普及，腹腔镜手术在各个科室的各个领域都应用广泛，许多开放式手术在腹腔镜技术的开展下已经逐渐转变为腹腔镜手术。腹腔镜具有创伤小，恢复快，切口感染率下降，患者痛苦减轻，损伤小，住院时间短等诸多优势，受到患者和医生的青睐。但手术操作空间小，难度较开放手术增大，时间相对较长，气腹对患者的循环的影响，加上患者在病态基础之上在静脉淤滞、血液粘滞度增高等因素，增加了深静脉血栓塞形成的并发症。血栓形成的三大因素：血管壁的损伤；血流缓慢；血液粘滞度增加[2]。因腹腔镜手术中由于二氧化碳气腹的作用，血液循环的影响，下肢静脉血液回流受阻，腹腔镜手术可以诱导凝血活性，血小板活化.增加了手术后下肢深静脉血栓形成（DVT） 的概率[3]，故腹腔镜手术患者术前术后患者深静脉血栓的预防和护理十分重要。
1临床资料
.1.1一般资料 本院2012～2013年在普外科行腹腔镜手术550例，其中成人疝修补术手术145例，腹腔镜直肠癌根治术89例，阑尾炎110例，小儿疝155例，结肠癌根治术51例，年龄1～85岁，平均52岁，体重9～105kg，平均49kg。 所有患者均行腹腔镜手术，手术时间2～6h，平均3.5h。 发生部位：成人疝左下肢3例，右下肢1例，双下肢1例。直肠癌左下肢3例，阑尾炎3例，小儿疝0例，结肠癌3例。时间为术后4～7d。临床表现为不同程度下肢肿胀、疼痛、 活动受限，站立或行走时加剧等。
1.2方法 卧床休息，抬高患肢，给予抗凝、溶栓等综合治疗措施，经治疗护理后，9例患者患肢临床症状均消失。
2围手术期的预防及护理
2.1 术前宣教 普外科腹腔镜手术患者是DVT高危人群，因高龄及时间长对患者的病理生理改变较大导致腹腔镜手术后容易并发DVT，如果术前无预防措施，患者小腿血栓的发病率将会增加。因此腹腔镜手术患者围手术期的宣教是非常重要。管床护士术前应该给患者讲解下肢深静脉血栓形成的病因、病理生理、后果及预防措施，讲解下肢深静脉血栓的常见症状，并告知患者如有下肢疼痛及肿胀及时告知护士及医生；术前特别向患者强调术后早期活动的意义，因腹腔镜术中存在对下腔静脉的压迫造成静脉回流受限，术后存在静脉淤滞、血液高凝等因素。遂术后应给患者按摩双下肢，促进血液的回流，多饮水水，降低血液粘滞度，保持大便通畅降低腹压，排尿不畅及时安置尿管。
2.2术后预防
2.2.1 术后早期下床活动，不能下床的在床上活动，促进静脉血液回流腹腔镜手术患者应早期采取主动和被动运动，促进下肢静脉血流通畅，以防血栓的形成。尤其手术时间较长的患者，在麻醉清醒前，护士或家属需被动按摩患者的双下肢腓肠肌，并做足踝被动运动。作踝关节伸屈运动，或采用直流电刺激小腿肌肉收缩，手术后开始使用循序弹力袜到出院，均有助于加速静脉回流。在病情允许的情况下，可翻身活动，拔尿管后鼓励患者尽早下床活动，促进下肢静脉血液循环，有效预防DVT的发生。
2.2.2 早诊断早治疗。DVT分三种类型，外周型，中央型，混合型。发生早期，表现为下肢疼痛或不同程度的沉重感、肿胀、皮肤温度增加和低热等。最常见的为肿胀及小腿的疼痛。术后管床护士应对腹腔镜手术的患者增加巡视病房的次数，密切观察患者的下肢有无肿胀，及询问患者下肢无疼痛，做到早发现，早诊断，早治疗。对出现下肢深静脉血栓形成的症状确诊后，金标准为下肢深静脉造影，但是深静脉造影为有创检查，多普勒检查成为我们的首选，且彩超检查准确率较高[4]，所以应立即行下肢深静脉彩超检查，明确诊断及类型，嘱患者卧床休息，平躺肢抬高30cm左右高于心脏平面，禁止挤压，以血栓子脱落发生肺栓塞，同时严密观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难、咯血等情况，及及时监测患者的氧饱和度，如此系列症状警惕肺栓塞可能。
2.2. 3抗凝治疗 恶性肿瘤患者自身血液的粘稠度增加，20%的患者发生首次深静脉血栓的形成都与肿瘤有关[5]。加上这些患者高龄、肥胖、高血压、糖尿病更增加血液粘稠度，术中加上腹腔镜气腹的影响，手术创伤在相对增加，手术及气腹时间不断延长脉回流，术后患者因疼痛暂不能活动，这些均为腹腔镜手术后下肢静脉血栓形成的高危因素。对这些患者术前首先应治疗患者的基础疾病，围手术期的处理要达标，尽量降低患者术后出现深静脉血栓形成的可能性，结合血液流变学结果，酌情给予抗凝药物，如低分子肝素，在我们普外二科，低分子肝素抗凝起着重要的作用，对防止DVT的发生有积极作用[6]。成人疝，直肠癌，阑尾炎，结肠癌患者行腹腔镜手术为对象，根据我2012年1月～6月未使用低分子肝素抗凝及2012年7月～12月使用低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成的回顾性队列研究表明，采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。χ2=0.864 ，χ2检验0.25
2.2.4气压治疗 气压治疗仪的治疗原理是依据流体力学原理、三级压力系统理论设计而成的，套在肢体上的套筒共分为12个腔，1～4腔充气量为设定压力的100%，5～8腔充气量为80%，9～12腔充气量为60%。充气时相继从远心端开始，达到所需压力且保持一定的充盈状态，然后压力排除，经过30s左右的间歇，再开始一个新的空气循环过程。如此反复进行，能够促使淤血静脉排空促进肢体的血液循环，改善微循环。预防凝血因子的聚集以及对血管内膜的粘附，防止静脉血栓的形成，且增加纤溶系统的活性。同时通过由远心端到近心端依次地充、放气过程，将淤积的淋巴液、组织液推回血液循环中，加速静脉血流速度，消除淋巴水肿[7]。跟循序弹力袜原理一致，对预防血栓的形成有良好的效果，我科室在2012上半年购回气压治疗仪器一台，遂行前瞻性队列研究，预计气压治疗仪对预防血栓的形成有一定的作用， 采用SPSS 18.0统计软件对所有数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P< 0.05表示差异有统计学意义。χ2=6.197 ，χ2检验0.01
3讨论
随着微创手术的开展，及患者对美观的要求，腹腔手术已广泛应用到各个领域，且越来越多的手术开始发展走向腹腔镜，所以腹腔镜手术造成下肢深静脉血栓形成也成为临床上常见的疾病。腹腔镜手术造成患者下肢深静脉血栓形成的危险因素是多方面的，腹腔镜手术中气腹、手术的，麻醉的深浅影响，患者本身高血脂、 高血糖、 高血压、高胆固醇的影响，加上术前禁食禁饮，患者本身为恶性肿瘤，患者血液淤滞，血液粘稠度增加，增加了腹腔镜手术患者术后发生血栓栓塞性并发症的危险性，所以术前的宣教，术后的理疗及医生的适当抗凝治疗，可减少患者下肢深静脉血栓并发症的形成。
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