骨科手术血栓预防范文

导语：如何才能写好一篇骨科手术血栓预防，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】骨科大手术；深静脉血栓；预防

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的统计资料发现:DVT中PTE高达39%~41%，PTS发生率20%~50%。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42．2%(62/147例)，故DVT形成的预防显得格外重要。总结本院从2000年5月至2006年5月共行较大手术230例，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。

1 临床资料

1．1 一般资料 病例总数230例，年龄16~78岁，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。

1．2 预防原则及方法

1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时,不要在窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期下床活动。

1．2．2 机械预防措施 按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

1．2．3 药物方法 术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2．0~2．5,勿超过3．0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,则采用机械性措施预防血栓。

2 结果

有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞(PTE)。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于报道组。

3 讨论

3．1 骨科大手术后DVT高发机制 DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；第四，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%~60%，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%~27%，前列腺手术21%~51%，心脏手术1．5%~2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%~54%；本研究回顾总结了近6年共230例较大型手术，发生率6.52%，其原因一是有效的综合预防措施避免了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。

3．2 骨科手术后DVT的预防原则 去除阻碍血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施:解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等。机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高治疗效果，保证手术质量，降低治疗成本，减轻患者痛苦。

参考文献

［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.

［2］ Geerts WH，Heit JA，ClagettGP，et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest，2001,119:263-265.

篇2

本文通过对2010年收治骨科大手术患者46例，骨科牵引患者35例，在住院、手术、卧床期间观察双下肢血液循环、皮肤颜色及感觉，针对深静脉血栓形成进行了积极预防。结果发现，对预防深静脉血栓认识提高，引起医生的重视，减轻了患者的痛苦。现报告如下。

临床资料

2010年收治股骨头置换术患者11例，胸腰椎爆裂骨折内固定术5例，髌骨骨折内固定术7例，胫腓骨骨折内固定术10例，股骨干骨折内固定术13例，骨科牵引患者35例。发生大隐静脉血栓2例，均为男性，年龄42岁和46岁。有1例是T12 L1压缩性骨折伴肋骨骨折，有1例患者是右髋关节脱位伴牵引，2例患者通过积极的治疗都未引起严重的后果。

基本预防

目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等不能预测高位病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此，对骨科手术后，骨科牵引，长期卧床的患者要进行积极的预防。

DVT好发于下肢，所以将患者下肢抬高30°改善血液循环，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

牵引或长期卧床患者，鼓励和指导患者尽早开始足、趾的主动活动，每天多次，每次5～20分钟。股四头肌的等长收缩练习，可采用tens法则，即收缩股四头肌10秒，休息10秒，收缩10次为一组，重复10次，3～4次/日。尽可能早期离床活动，下肢可穿节段加压弹力袜。

吸烟患者应严重戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。鼓励患者多作深呼吸及咳嗽动作。

在四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻巧、精细。保护静脉，静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素。长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，造成静脉内膜损伤。

饮食：进食低脂，高纤维素饮食，保持大便通畅。

注意观察下肢血液循环情况：如果下肢肿胀明显、剧痛、苍白和压痛，伴有体温升高和脉率加快，因警惕DVT的发生，应进行积极的处理。

机械预防措施

包括足底静脉泵间歇充气加压装置及节段加压弹性袜，它们均利用机械原理促使下肢静脉血流加速，降低下肢DVT发生率。但在临床实验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高位出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。目前，我们医院都没有应用机械预防措施，在这里只是作一个了解。都是应用抗栓药物和基本预防防止DVT的发生。

药物预防

达肝素钠5000IU皮下注射每12小时1次。

低分子右旋糖苷500ml+丹参注射液20～40ml，静滴1次/日。

有文献报道尿激酶5万U+654-2 10～20mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴1次/日。抗深静脉血栓形成效果较好。

低分子肝素钙4100IU皮下注射每12小时1次。

在应用以上抗栓药物时，可应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测。

上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

在应用抗栓药物治疗期间，要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况，定期监测出、凝血时间，并做好记录。

应用抗凝药物治疗时的注意事项

采取各种预防治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或药品说明书。

对DVT高危患者应采用基本预防，机械预防和药物预防联合应用的综合措施。

决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、尿激酶等药物治疗时，应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况。

应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据情况作相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。

使用低分子肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。所以，在应用抗栓药物治疗期间，要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况，定期监测出、凝血时间，并作好记录。

讨 论

骨科术后及卧床患者发生深静脉血栓继发肺梗死，在临床上越来越常见，临床医生应保持高度警惕，随时做好应急抢救准备。患者在预防DVT治疗期间，未出现全身出血倾向、肝肾功能损害，在治疗期间未发生肺梗死、下肢坏疽等严重并发症。

参考文献

1 刘仲前.骨科大手术深静脉血栓形成的预防.骨科新进展与实用技能培训资料,2010,8.

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关键词：骨科；下肢深静脉；血栓；护理

深静脉血栓是指机体血液在深静脉腔内出现了异常的凝结，其多发生于下肢。患者下肢深静脉血栓形成的早期症状多不明显，可以表现为下肢肿胀、疼痛等，一旦发生血栓脱落会，发生在小腿肌肉静脉丛时会出现Homans征，当落入其他脏器时会造成心、脑、肺等重要脏器栓塞。骨科手术后患者需要卧床休息，加上肢体的制动，会造成下肢深静脉血栓的发病率增加[1]。本文探讨了骨科手术后预防下肢深静脉血栓形成的护理方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集近几年我院接受骨科手术患者，手术类型为全髋关节置换术、股骨粗隆间骨折、股骨骨折、胫骨平台骨折等。随机分为：研究组（接受预防下肢深静脉血栓形成的综合护理）和对照组（仅接受常规术后护理）。研究组和对照组平均年龄、手术时间分别为（43.5±9.5）岁、（64.8±9.5）min、（44.8±10.7）岁、（65.9±10.2）min，两组性别，年龄，手术类型无差异。

1.2入选标准 ①根据ACCP指南，患者为下肢深静脉血栓形成的高危患者；②自愿参加试验。

1.3常规护理 健康教育，讲解骨折手术方法，宣传下肢深静脉血栓形成的高危因素，告知患者戒烟，低脂饮食，术后抬高患肢，定期进行按摩，遵医嘱进行护理。

1.4预防下肢深静脉血栓形成的综合护理

1.4.1手术前护理 ①大部分患者对下肢深静脉血栓形成的机理、高危因素认识不足，这就需要护理人员加强与患者的沟通交流，扭转患者认知错误。护士在于患者的交流中，告知患者术后要尽可能早期在床上进行下肢活动，如踝关节的伸屈活动、膝关节的屈曲运动等，帮助其形成客观科学的态度；②与患者进行认真、细致的心理交流，利用微信、图片、多媒体等多种方式，采取通俗易懂的语言，有针对性地介绍下肢深静脉血栓形成预防知识；③护士在与患者交流中，注意礼貌用语、学会尊重患者，以提高患者的护理依从性，同时让患者对护士产生安全感、信任感，减少顾虑；④对于气候炎热的夏季，体液丢失过多，会造成血液浓缩，因此护士要告知患者多饮水，避免体内高凝状态。

1.4.2手术中护理 ①手术或创伤与下肢深静脉血栓发病密切相关，患者进入手术室后，护士要合理调整手术室温度，避免温度过度，造成血管收缩，血液流动缓慢，护士要将毛毯盖于患者身上，避免体内温度丢失，尤其是要保护好下肢，避免血管痉挛、造成血管内皮功能受到损伤，或血小板凝聚；②手术中加强与医生的配合，以减少手术时间，手术操作中，减少对血管壁的损伤。

1.4.3手术后护理 ①手术结束后，护士确保患者下肢处于舒适的，利于血液回流；②产后2 h后对患者下肢、踝关节、膝关节进行被动活动，同时双手挤压腓肠肌，充分利用肌肉泵的作用，促进静脉瓣的淤积血流回流心脏；③术后24 h鼓励患者翻身活动，踝关节、双足内收外展运动，趾部的主、被动活动；④饮食指导：有大肠排气后，以高蛋白、高纤维和高维生素的食物为主，多食蔬菜和水果，保持大便通畅；⑤休息时可抬高下肢，加快血液回流；⑥术后早期在护士帮助下及时离床活动；⑦手术后机体内分泌代谢紊乱，存在高血压、高血脂等异常状态，护士要根据患者血糖、血脂水平和医生共同挑战用药方案，以减少下肢深静脉血栓的发生；⑧定期对手术部位进行体格检查，必要时可以借助血管超声来排除静脉腔有无异常血流信号。

1.5观察指标 对比：①两组下肢肿胀、疼痛及深静脉血栓形成率；②两组满意度调查表评分。满意度调查表评分满意度调查表由病房环境、护理态度、护理技巧、健康指导4项组成，共有10各条目，分值为1分、2分、3分，满分30分。

1.6统计学分析 数据录入Excel中，经过核对无误后导入SPSS 19.0软件，计量资料t检验。两样本率用χ2检验法，以P

2 结果

2.1两组下肢肿胀、疼痛及深静脉血栓形成率 两组下肢肿胀、疼痛及深静脉血栓发生情况比较有差异（P

2.2两组满意度调查表评分 研究组和对照组的满意度比较有差异（P

3 讨论

导致深静脉血栓形成的高危因素主要有：①年龄下肢深静脉血栓发生率随着年龄的增长而升高；②性别：女性雌激素水平升高可使血液黏度增加；③血型：B型者较高，O型者最低；④季节：夏季天气颜色，血液浓缩明显；⑤手术与创伤；⑥肢体制动；⑦静脉内留置导管；⑧恶性肿瘤；⑨下肢感染及内科疾病等。

骨科患者术后需要卧床休息，下肢肌肉变得松弛，周围静脉扩张，血液流动的速度变缓[2]；此外术后为愈合创面的出血，机体处于高凝状态，促凝物质增加；此外骨科患者在卧床期间会出现不同程度的腹胀、尿潴留等，而使下肢血液回流受阻[3]。上述原因为下肢静脉血栓的形成提供了条件。

因此本次研究中我们分别从术前、术中、术后进行早期护理干预，不仅让患者了解疾病的特点，还让患者下肢进行早期功能锻炼，早期下床运动，同时配合合理的饮食及生活方式，及早发现下肢静脉血栓形成的前驱症状，这对预防疾病形成具有极大的意义[4-5]。同样结果发现研究组和对照组在下肢肿胀、疼痛及深静脉血栓形成率上具有明显差异。因此我们认为通过综合护理可以减少骨科手术后下肢深静脉血栓的形成。

参考文献：

[1]吕惠茹，郭晓英，陈静，等.早期护理干预对腰椎术后预防深静脉血栓的效果观察[J].陕西医学杂志，2014，（7）：34.

[2]张秀梅，侯娜.剖宫产术后并发下肢深静脉血栓的预防及治疗护理体会[J].吉林医学，2014，35（12）：2648.

[3]吕菊仙.护理干预在预防老年髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].中国伤残医学，2014，22（17）：160-161.

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【关键词】利伐沙班;预防; 髋部大手术;深静脉血栓形成

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是一种严重的骨科髋部大手术后并发症。严重者可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道,不采取预防性措施,骨科髋部大手术后下肢深静脉血栓的总发生率为47.1%,致命性肺栓塞的发生率约占0.5%~2.0%。因此,选择有效的方法预防髋部大手术后DVT的发生十分必要。目前床常用的预防药物主要是华法林和低分子肝素等,二者的缺点为易发生血肿和出血倾向。我院自2009年以来采用利伐沙班预防髋部大手术后深静脉血栓形成,取得了满意的疗效,现报告如下。

1.2 一般资料 80例均为我院骨伤科住院患者。随机分为两组。治疗组40例中,男23例,17例 ;平均年龄58.5岁(51~87岁);股骨颈骨折24例,股骨头坏死12例,粗隆间骨折11例,髋臼骨折3例;合并糖尿病7例,心脑血管疾病9例。对照组40例中,男18例,女22例;平均年龄60.8岁(50~78岁);股骨颈骨折20例,股骨头坏死13例,粗隆间骨折9例,髋臼骨折3例;合并糖尿病8例,心脑血管疾病8例。经统计学分析,两组病例在性别、年龄、病情、合并疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 治疗方法

2.1 治疗组 于术后 6~10 h(腰硬联合麻醉导管拔除后 6~10 h)开始口服利伐沙班10 mg次,1次/d至术后4周。

2.2 对照组 于术后 6~10 h(腰硬联合麻醉导管拔除后 6~10 h)开始阿司匹林片0.3 g/次,1次/d,至术后4周两组病例均由同一组医师完成手术。均采用腰硬联合麻醉,两组均不使用止痛泵,两组患者术前术后围手术期的处理基本相同。

2.3 观察方法 两组均于术后第7、14、21、28天进行彩色多普勒超声检查患肢深静脉血流通畅及DVT形成的情况,均由同一 高年资B超医师进行检查。

2.4 统计学方法 计量资料用t检验,计数资料用χ2 检验。全部统计过程在SPSS13.0中进行。

3 治疗结果

两组患者用药后深静脉血栓形成例数比较,治疗组有0例发生深静脉血栓形成,对照组有10例发生深静脉血栓形成。

两组患者用药后深静脉血栓形成例数比较,治疗组有0例发生深静脉血栓形成,对照组有10例发生深静脉血栓形 成,经χ2检验两组比较,差异有统计学意义(P

表1

两组患者用药后深静脉血栓形成例数

比较(例,%)

组别例数近端血栓远端血栓深静脉血栓

治疗组40000

对照组404(9.1)6(16.2)10(25.2)a

注:χ2检验,与治疗组比较,aP

4 讨论

下肢深静脉血栓形成髋部大手术后深静脉血栓的主要并发症之一,深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,肺动脉血栓栓塞症,是骨科围手术期死亡的重要原因之一[1]。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后 24 h内,所以预防应尽早进行,因此如何防治髋部大手术后DVT,成为髋部大手术后治疗的一项重要内容。

目前,学术界公认骨科髋部大手术后深静脉血栓形成主要原因是:①手术造成的血管损伤:手术损伤性刺激、受损血管内皮细胞及粘附于损伤处的血小板所释放的缩血管物质可引起毛细血管持续收缩,从而使静脉回流缺乏动力;②血液高凝状态:术中操作、止血带的应用以及骨水泥热聚合反应对血管内皮细胞产生损伤,血管内皮下胶原暴露激活血小板,血小板发生粘附、聚集,形成血小板栓。另外失血,输血的原因使血液呈高凝状态,导致血栓形成血流滞缓;③术后肢体活动的减少,均能造成血流速度缓慢、血液淤滞、静脉过度扩张从而致使血栓形成。

预防深静脉血栓形成的一般方法:①手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;②规范使用止血带;③术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;④常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;⑤术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;⑥建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等药物预防深静脉血栓形成已成为骨科髋部大手术后预防深静脉血栓形成的最可靠方法:利伐沙班是直接Xa因子抑制剂,应用方便,口服1次/d,与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险[2]。

另外骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后 24 h内,所以预防应尽早进行骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3个月所以预防应尽早进行推荐药物预防时间最短 10 d,可延长至 11~35 d。经过我们的临床应用及结果观察结论是应用利伐沙班预防骨科髋部大手术后深静脉血栓形成是安全、可靠、值得推广的。

参考文献

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【关键词】　下肢深静脉血栓；护理；预防

下肢深静脉血栓是骨科手术后较为常见的一种并发性病症，有研究称深静脉血栓的形成在骨科手术后的发生率为40%-60%，进而导致肺栓塞的产生，严重的情况甚至会使患者的生命受到威胁。因此采取有效措施进行积极防治和护理具有十分重要的意义。以下对于2006年7月至2011年10月在我院就诊的150例骨科手术后下肢深静脉血栓患者的病例资料进行回顾性的分析，并探讨骨科手术后对患者下肢深静脉血栓形成的预防措施及临床上的护理方法。

1　资料与方法

1.1　一般资料　通过随机的方式将于2006年7月至2011年10月间在我院就诊的150例骨科手术后下肢深静脉血栓患者分为试验组和对照组两组，试验组患者76例，对照组患者74例。试验组例76患者中，51例患者为男性，25例患者为女性，年龄为38-73岁，平均年龄为50.6岁；对照组74例患者中，48例患者为男性，26例患者为女性，年龄为43-71岁，平均年龄为52.7岁。试验组76例患者中，接受胫腓骨骨折手术患者13例，接受股骨胫骨折手术患者19例，接受股骨干骨折手术患者34例，接受膝关节置换手术患者10例；对照组74例患者中，接受胫腓骨骨折手术患者11例，接受股骨胫骨折手术患者26例，接受股骨干骨折手术患者29例，接受膝关节置换手术患者8例。

1.2　方法　对照组患者采用对应的疾病护理进行常规护理和预防。对试验组患者采取护理预防。首先应对患者进行深呼吸运动的鼓励，多做扩胸等有益活动；为消除患者的肿胀现象，可要求患者将患病下肢抬高30°左右，从而进行肢体末端的关节锻炼活动，并且医护人员要对患者进行定时的肢体按摩，以促进患病肢体的血液流通，坚持指导患者每天做3次以上的踝关节背伸运动，每次尽量维持在15—20 min，以达到促进静脉血液回流的目的；为减少因用力排便腹压增高而影响下肢静脉血液同流，患者住院所吃食物要能够保持大便通畅。

2　结果

两组患者接受各自护理及预防后，临床效果如下表二所示：

表二：试验组与对照组患者治疗效果分布对比{n(%)}

通过以上数据可以看出，试验组中，疗效效果显著的患者有12例，占15.79%，大于对照组的4.05%，总体的治疗有效率试验组的98.68%也要高于对照组的77.03%。

3　讨论

骨科手术后下肢静脉血栓是对患者生命造成严重威胁的因素之一，并且会直接影响到患者的日常生活能力及生存的质量。骨折患者接受手术后卧床制动，血管壁出现损伤以及血液流速度缓慢等都是造成下肢深静脉血栓的住哟病发原因。对患者采取相应的护理和预防措施，早期进行患处的功能锻炼，密切地观察和临床护理，并适当地通过给药进行治疗，可以得到较为良好的临床效果，降低并发症的发生率，提高患者生存质量。通过以上对于2008年7月至2010年10月间在我院就诊的150例骨科手术后下肢深静脉血栓患者的病例资料进行回顾性的分析，从试验组与对照组两组患者治疗后临床效果的统计资料来看，经过多方面的综合护理和及时有效的预防措施，试验组患者的治疗总有效率要明显高于对照组，由此可以证明对骨科手术后的患者进行正确恰当的有针对性的血栓形成预防及护理能够加快患者的康复速度，值得在临床上进一步研究和应用。

参考文献

[1] 冯会祥.下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展[J]. 实用骨科杂志，2007,9（9）：153-154.

[2] 郑秀红，成染兰，朱晓彤.尿激酶联合肝素治疗下肢深静脉血栓形成的观察和护理[J]. 中国医疗前沿，2009，4（20）：83.

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关键词：骨科手术；下肢深静脉血栓；防治

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0063-01

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科患者的常见问题，是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞静脉腔导致静脉回流障碍。一旦发生可引起相应组织器官功能障碍甚至引起肺栓塞而危及生命。随着医疗技术的发展，骨科手术患者的危险性越来越受到人们的重视。预防和治疗围手术期静脉血栓栓塞病尤为重要，现将2005年1月至2010年8月骨科手术后DVT41例患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

2005年1月至2010年8月收治骨科术后并发DVT患者41例，其中男27例，女14例；年龄39～81岁；其中左下肢24例，右下肢17例；其中股骨干骨折术16例，股骨颈骨折术14例，胫腓骨骨折术8例，膝关节置换术2例，髋关节置换术1例；合并糖尿病8例，心脑血管疾病10例，脑血栓病史6年以上4例；术后出现DVT时间为1～12d。患者主要表现为皮肤发亮，患肢持续肿胀并逐渐加重，行走不便。

2 治疗及转归

本组患者均给予卧床休息、抬高患肢，病程不超过72 h者给予溶栓治疗，尿激酶经发生DVT侧下肢远端静脉，将40～50万u尿激酶加入100mL 0．9％生理盐水中静滴，1次/d，7～10 d为1个疗程；将0.4 mL低分子肝素于脐周皮下注射，每12h 1次，连用7～10d，随后口服阿司匹林0．1g，1次／d；将复方丹参注射液20mL放于5％葡萄糖注射液或生理盐水中，1次／d静滴，连用7～10d。宋宗仁曾应用类似方法治疗骨科DVT有效率为100％[1]。本组患者中我们在抗凝治疗的后3天同时口服华发林2.5mg，规律检查国际标准化比值（INR），使其数值稳定在2～3，期间未发生出血等不良反应。该方法简便易行、痛苦少、安全性高。41例患者经以上治疗后，临床各项检查指标及生命体征均恢复正常，未发生下肢坏死、溃烂及肺、脑栓塞等严重并发症。所有患者均治愈出院。

3 讨论

近年来，骨科术后DVT的发病率持续上升，若得不到及时、正确的治疗，常会造成下肢肿胀不退、色素沉着、皮炎、慢性溃疡、下肢深静脉曲张以及肢体坏死，严重者可引起致死性肺栓塞[2]。

创伤和骨折导致较高的DVT发病率,具体原因主要有以下几个方面：首先，创伤后的内皮细胞功能与结构变化很有可能增加DVT的发病率，此观点得到了部分学者的支持；其次，创伤与骨折导致肢体水肿，这会压迫或者伤害肢体静脉，产生血管内皮与内膜较大损伤、静脉血液流速降低等现象，最终使血液处于高凝状态；再次，创伤和骨折通常会引发炎症，这也导致静脉血液处于高凝状态，成为形成血栓的重要诱因；最后，创伤与骨折后，病人通常会伴随着大量的失血，进而降低体内的血容量，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁[3]。

骨科术后的病人，要时刻警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发生在久卧后开始活动时。其发生深静脉栓塞的高危期在骨科大手术后24h，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，进行干预；24h后根据病情鼓励患者活动，促进血液循环。预防骨科手术后并发DVT的预防主要分为基本性预防、机械性预防和化学性预防。基本性预防如：术中操作轻柔、精细，尽量减少组织损伤，避免静脉内膜损伤，注意伤口的冲洗和引流等；机械性预防主要包括标准长腿弹力袜、间歇性充气加压泵、下腔静脉滤器的使用；化学性预防是预防DVT的有效方法，如口服阿司匹林、华法林，皮下注射低分子肝素等[4]。

对于选择性全髋关节置换术患者，Xa因子抑制剂利伐沙班(口服10mg，1次／d)预防血栓的疗效显著优于伊诺肝素(皮下注射40mg，1次／d)，2种药物的安全性相似。利伐沙班是2008年在加拿大和欧盟获得上市批准的Xa因子抑制剂，其药动学、药效学参数受性别、年龄或体重的影响较少，与其他药物的相互作用较少，每天固定1次剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝血药，已完成的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验结果表明，对骨科术后预防DVT和主要心血管事件效益好，而出血风险小[5]。

术前指导患者进行踝关节、膝关节活动以及股四头肌的等长收缩运动，并说明其重要性，使患者能主动进行；指导患者进低脂、适量高蛋白、多维生素、粗纤维清淡饮食，多饮水保持大便通畅。告知患者禁止吸烟，减少尼古丁刺激引起血管收缩、血管壁细胞的损伤。DVT的治疗以综合治疗为主：溶栓可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。病程不超过72h者可溶栓治疗，尿激酶能直接激活纤溶酶原使其生成纤维蛋白酶，发挥溶解血栓作用；抗凝用低分子肝素钙，低分子肝素具有很强的抗凝血因子Xa的功能，主要防止血栓形成；祛聚疗法：包括低分子右旋糖酐、丹参等，以扩充血容量，稀释血流，减低黏稠度，防止血小板凝聚，预防血栓继续滋长及改善微循环作用。抗凝和溶栓联合应用可降低并发症发生率及病死率。术后密切观察术区渗血情况，患肢皮色、皮温、感觉运动情况以及患肢肿胀及疼痛情况。对疑有DVT形成者，禁止热敷、按摩和患肢反复穿刺。

总之，手术操作轻巧、精细避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后早期进行主动规律的锻炼，抬高患肢促进静脉回流；对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身，做一些早期、易行的功能锻炼；术后或术中适当补液，避免脱水增加血液粘稠度。机械性预防治疗过程中，应用循序减压弹力长袜，刺激小腿肌肉加速静脉血液回流方法，可较好效果，有缺血性皮肤坏死的患者禁用[6]。骨折患者由于术后制动、仰卧及麻醉术后卧床牵引制动使周围静脉舒张，易形成DVT，采取有效的预防措施、早期进行功能锻炼并适时用药是预防DVT、防止并发症发生的关键。临床医护人员需警惕骨科或长期卧床病人容易发生DVT，对改善病人预后至关重要。

参考文献

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骨科大手术是指人工髋关节置换手术、人工膝关节置换手术等。骨科大手术后易发生DVT，少数可造成肺栓塞导致死亡。2009―2014年5月，中国人骨科术后DVT的发生率为10%一63%，而最近发表的AIDA研究更进一步明确亚洲包括中国骨科大手术病人DVT发生率与西方国家接近。据我院统计，骨科大手术后DVT发生率为39%，如何预防和减少骨科大手术后DVT的发生，2012年4月一2014年5月，我院通过对126例骨科大手术患者开展了预防性抗凝治疗，改进了术后护理，仅有8例患者出现DVT，经给予及时处理，恢复良好。出院后随访3―5个月，未遗留明显血栓综合征。

1临床资料

126例骨科大手术患者中，男85例，女41例，年龄46―80岁，平均63岁，术后并发DVT8例，男5例，女3例，其中髋关节置换术2例，膝关节置换术2例，股骨干骨折术4例，分别伴有高血压、糖尿病、血小板减少症5例，既往有血栓形成史1例，原有下肢静脉曲张2例。8例患者分别有不同程度肿胀、发硬、疼痛、腓肠肌压痛等症状，经彩色多普勒检查和螺旋CT静脉造影确诊后，给予抬高患肢，早期积极主动和被动活动，抗凝溶栓祛聚治疗后达到满意效果。无1例并发肺栓塞。

2骨科大手术后引起深静脉血栓的原因分析

2.1静脉血流淤滞：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢，由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；骨科大手术后又因切口疼痛，长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，从而诱发DVT。

2.2血液高凝状态：血液组成成分改变，血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。手术刺激可使血小板增高，黏附性增强；手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞相对增多；另一方面与患者自身因素及合并的疾病状态有关；高龄、高血压、糖尿病、既往有血栓形成史可使机体处于一种高凝状态J。

2.3静脉内膜损伤：正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便黏附其上，发生聚集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集，促进血栓形成]。骨科手术中的机械性操作如拉钩使用不当，术中止血带的应用等极易造成静脉壁挫伤，从而使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积及血栓形成。

3预防护理

3.1一般护理：术前应详细了解患者疾病发生、发展过程，了解患者心、肺、肝、肾及神经系统功能状态，做好健康教育及心理护理。向患者及家属介绍手术的方法、麻醉注意事项以及手术中用的材料、性能和特点，用同种实例说明手术的目的和必要性，消除思想顾虑，增强信心，积极配合治疗及护理。术后主动关心患者病情变化，耐心疏导，说服安慰，帮助病人树立战胜疾病的信心，促进疾病的早日康复。

3.2明确病因，加强预防：本组8例患者多属高龄，多合并多器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态；同时这些患者术前多因为髋、膝关节的病损，下肢活动明显减少；术后切口疼痛、麻醉反应等可使下肢活动明显受限，以上因素均使下肢血液处于相对滞缓状态。此外骨科手术中长时间的被动、术中止血带的应用、过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤，都使邻近血管受到间接损伤的概率大大增加。针对上述发病原因，从以下几个方面进行预防护理：

3.3下肢肿胀的观察：8例患者术后均有不同程度的小腿肿胀、疼痛、肢体沉重感及紧张感。2例浅静脉充盈，6例足部背屈时出现腓肠肌不适及疼痛（Homan征阳性）伴活动受限，经进一步多普勒超声检查和下肢深静脉造影后确诊为DVT。因此应重视患者的主诉，注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时通知主管医师。另外，每日做1次小腿腓肠肌的门诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homan征）试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。

3，4预防性抗凝治疗的护理：预防性应用肝素抗凝治疗可以使60%～75%外科病人避免发生DVT。国内报道也证实了LMWH能大幅度降低DVT的发生率。我院采用术后给予低分子肝素0，4ml腹壁皮下注射，每日1次，持续7d，注射部位在腹壁外侧，左右交替。按医嘱给予血常规、出凝血时间和凝血酶原测定，术后一般用抗凝剂而不用止血剂。故术后24h应密切观察生命体征、伤口及引流情况，如有异常，及时通知医师处理。

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作者单位：232007淮南朝阳医院骨科

深静脉血栓(DVT)形成是临床常见的周围血管病，也是骨科患者常见并发症之一，它起病较急，如不及时处理和治疗会引起肺栓塞及影响下肢功能。目前公认骨科手术特别是下肢关节、长干骨手术和创伤对诱发DVT形成有较高的危险性［1］。近年来，随着交通事故的增加，下肢外伤，截瘫患者的增多，加之人工膝关节、人工髋关节的置换，下肢深静脉血栓的患病率也越来越高，如果缺少对下肢深静脉血栓必要的防治措施，就可能造成并发致命性肺栓塞。故临床上增强对下肢深静脉血栓的认识，掌握对DVT的预防，会减少骨科患者发生DVT及肺栓塞的机率，缩短住院时间和减轻患者的经济负担。现将对骨科患者DVT的预防和护理进展做初步综述。

1 深静脉血栓形成的原因

DVT的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态［2］。

1.1 静脉血管壁损伤 骨科患者大多为外伤患者，创伤可造成血管壁的广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁，于是激活一些组织因子和凝血因子，导致DVT的发生。

1.2 血流速度的减慢 静脉血流速度较动脉血流速度慢，小腿肌肉存在许多静脉窦，只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流。骨科患者由于创伤，伤口疼痛，加上制动，导致运动减少，血流滞缓，从而促使DVT的形成。

1.3 血液高凝状态 外伤或手术创伤使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积和血栓形成，使血液处于高凝状态。因而骨科患者易并发DVT。

2 预防措施

2.1 基本预防措施

2.1.1 手术操作尽量轻柔，精细，避免静脉内膜损伤。

2.1.2 鼓励早期功能练习。卧床患者，护理人员协助翻身，指导做深呼吸和有效咳嗽，下肢外固定或手术后患者可指导行小腿肌肉的等长收缩及踝关节的跖屈和背伸，以改善局部血液循环。

2.1.3 抬高患肢，保持患肢高于心脏20～30 cm，注意不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

2.1.4 在病情允许下早期下床活动，逐渐增加下肢各关节的活动范围及肌力训练。

2.2 机械性预防措施

2.2.1 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，防止DVT的发生。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流［3］。

2.2.2 莫咪蓉等［4］在预防深静脉血栓的过程中，对500例患者运用气压治疗仪预防DVT的效果，通过气压对肢体进行大面积的挤压和按摩，加速血液回流或流向周围毛细血管，从而显著增大血流速度，降低血液瘀滞，可有效减少了血栓的形成。

2.2.3 运用间歇充气装置，通过周期性的充气及排气，促使肢体产生搏动性血流，提高下肢回心血流速度，改善术后肢体血流缓慢现象，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，从而有效预防下肢深静脉血栓形成［5］。

2.2.4 范新春等［6］对33例髋臼骨折术后14 d使用足AV按摩足底，可给予足底部间歇脉冲加压，模仿行走时产生的足部压缩力，对足底静脉丛进行挤压和放松，具有简单，安全，有效的预防DVT的发生。

2.2.5 潘晓云等［7］运用医用弹力袜，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉瘀血，确保下肢静脉血液的良好循环，从而预防DVT的发生。

2.2.6 应用CPM预防下肢骨折术后深静脉血栓，作用机制为改善骨折早期出现的血液流变性异常和微循环障碍，促进组织液回流，改善局部微循环障碍，有利于预防下肢静脉血栓形成［8］。

2.3 药物性预防措施

2.3.1 杨佐明等［9］对132例髋关节置换术患者分为低分子肝素(LMWH)的预防用药组和未用药的对照组，结果发现LMWH可显著降低围手术期人工髋关节置换术后DVT的发生，且具有良好的安全性。

2.3.2 对有DVT高危因素者，给予血栓通、低分子右旋糖酐、丹参注射液等预防性治疗措施［10］。

2.3.3 张建方等［11］对23例高龄人工股骨头置换术后患者予早期八珍汤合顺气活血汤加减口服预防下肢静脉血栓，该药方在调解人体凝血机制，加快血栓溶解、机化及侧支循环建立方面，疗效可靠。应用中药汤剂，既有利于增强患者的体质和抵抗力，又防止了下肢深静脉血栓的发生。

2.3.4 朱振安［12］推荐的磺达肝癸钠主要适应证为骨科大手术后的静脉血栓的预防，它通过与抗凝血酶的活化部位特异性结合，减少凝血酶产生和纤维蛋白形成，对预防骨科大手术后静脉血栓的预防具有良好的疗效和安全性。

3 预防性护理

3.1 做好入院评估

护理人员首先要认识到DVT的危害性及其相关危险因素，对入院患者应了解既往史，加强对高危患者的宣教工作，提高患者对DVT的警惕性。对合并血脂高血粘稠度高者，要鼓励积极治疗，尽可能使血脂黏度恢复到正常范围，改善血液的高凝状态［13］。

3.2 饮食护理

指导患者饮食要清淡，低盐低脂。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩。每日饮水量＞1500 ml，保证足够的液体量，可降低血液粘稠度，并可保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流［14］。

3.3 穿刺部位的选择

据统计，下肢血栓的发生率是上肢的3倍［15］，临床上静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺。穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，避免在同一静脉反复输注刺激性药物。

3.4 观察护理

DVT形成其主要临床表现为肢体肿胀、患肢疼痛、患肢体表温度由暖变冷、Human征和Nenhof征阳性［16］。临床护理工作中要观察下肢皮肤的颜色，温度，足背动脉的搏动和下肢的充盈情况，及双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。测量双下肢相应部位的周径，必要时做四肢血管彩色多普勒。

3.5 用药护理

使用抗凝药物期间护理人员要严密观察患者有无出血倾向，如引流管的引流量，切口渗血情况，牙龈、注射部位有无出血，尤其注意有无颅内出血。发现异常及时通知医师。

3.6 肺栓塞的观察

确诊为DVT时，须绝对卧床休息，禁止患肢按摩、挤压或热敷，以防止血栓脱落。并选择性给予抗凝、消肿、下腔静脉滤器预防肺栓塞、溶栓对症治疗。同时加强对患者病情的严密观察，如出现呼吸困难、胸痛、血压下降，应高度警惕肺栓塞的发生［17］。肺栓塞是DVT最严重的并发症，它发病急，死亡率高，护理上须警惕。

4 小结

综上所述，骨科患者形成深静脉血栓的因素有多方面，一旦发生将严重影响了患者的健康和生命，近年来已受到医务人员的重视，做为护理人员掌握了DVT的有关知识，注意对高危患者的干预，对患者严密观察，有效的实施预防、护理措施，可极大的降低DVT的发生。

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【关键词】 骨科术后； 下肢深静脉血栓； 预防护理； 效果

中图分类号 R473.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）26-0074-02

下肢深静脉栓塞形成（Deep venous thrombosis，DVT）是骨科术后常见病，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一[1]。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害患者的身心健康。同时，DVT也是围手术期患者死亡的主要原因之一，应该引起广泛重视。本文笔者对本院近年来收治的98例骨科患者术后护理措施进行回顾性分析总结，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院骨科2006年5月-2011年10月收治骨科术后患者98例，其中男51例，女47例，年龄30～85岁，平均69.5岁；患者住院时间10～30 d，平均15.8 d；其中全髋置换术27例，16例行半髋置换手术，9例脊柱手术，1例采取全膝置换手术，45例患者为动力髋螺钉内固定手术。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理 本组研究的98例患者多为老年患者，其多体弱，心理压力较大，容易烦躁不安，饮食不佳，影响术后康复。因此，我们护理人员要密切观察患者情绪变化，进行耐心安慰，讲明术后情况，告诉患者只要积极配合治疗和护理会很快好转，解除他们的心理焦虑，树立战胜疾病的信心，从而保持良好心态配合治疗和护理。

1.2.2 预防护理

1.2.2.1 基本预防护理 患者手术后，护士立即将术后患者患肢抬高，保持正确舒适的，并远端向近端挤压肌肉进行按摩，促进患者的下静脉血液回流。同时，护理人员要鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，指导患者进行股四头肌进行等长收缩锻炼，促进下肢静脉血流速度；指导患者坚持肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，3～4次/d，这样可以增加静脉回心血流；叮嘱患者术后要戒烟、戒酒，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳、富含纤维素等清淡易消化饮食，有利于降低血液黏滞度。

1.2.2.2 机械预防护理 笔者对本组患者采用间歇充气或弹力袜加压装置进行机械预防护理。采用间歇充气操作时，要认真检查装置的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，并对患者的患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况进行严密观察；采用弹力袜加压装置时，协助患者从足部到大腿根部穿好弹力袜，适度地压迫浅静脉，并确保在袜的近端不能出现弹力圈，防止近端压力太大影响静脉顺畅回流。

1.2.2.3 药物预防护理 根据医嘱笔者对患者手术后4～6 h，采用低分子量肝素给予患者进行皮下注射，剂量为50 mg/次（首次减半），1次/d，连续用药3～5 d。患者用药期间，护士对患者肢体的肿胀、肤色、知觉、浅静脉充盈状况进行认真观察，同时也要观察患者是否有鼻出血、牙龈出血、切口出血、全身出血斑点，发现异常要迅速向医生报告采取有效措施进行治疗。

1.2.3 有症状的患者护理 本组患者中有4例有下肢深静脉血栓形成症状，笔者首先安排患者取舒适卧床休息，并将患肢抬高达20～30 cm，膝关节屈曲15度，鼓励患者多饮水；给予患者低分子肝素皮下注射，50 mg/次，2次/d；口服华法林药物，10 mg/次，连服3 d。严密观察患者是否有出血倾向，并监测凝血功能。同时，要给患者保暖、适时按摩，促进血液回液，预防肺栓塞的形成。

2 结果

本组骨科术后患者98例经过规范化、个体化精心护理，95.92%的患者没有血栓形成症状出现，术后康复非常好；其有4例患者术后出现症状，经机械护理和低分子肝素+华法林联合治疗，症状好转后痊愈。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成（DVT）是骨科术后并发症，其不仅可以引发致命性的肺栓塞，而且其后遗症对患者的劳动能力及生活质量影响非常大，针对有危险因素的患者采用一系列预防措施，能够明显降低深静脉血栓的发病率，对患者的术后良好康复具有非常重要意义。

目前，预防下肢深静脉血栓形成的方法主要机械物理法和药物干预法。药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施[2]。机械装置护理能够加速下肢静脉血流，使深静脉扩张受到抑制，促进血液回流，从而减少静脉淤滞，有效降低患者术后DVT发生率；而低分子量肝素药物具有半衰期长，生物利用度高等优点，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险，其有效性和安全性均优于普通肝素，量效关系明确，能够安全有效地预防骨科术后患者下肢深静脉血栓形成。本文研究中，通过对患者进行心理护理、基础护理、机械装置护理、药物干预护理措施，有95.92%的患者术后没有DVT症状出现，取得理想的临床护理效果，并积累了大量临床护理经验，为以后更好服务临床提供宝贵依据。

总之，对于骨科术后患者实施科学的、个性化的针对护理，能够有效减少术后下肢深静脉血栓形成发生率，使患者得到良好康复而痊愈。

参考文献

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1材料与方法

1．1病例资料2009年7月～2011年3月收治的骨科大手术患者632例为观察组;2008年1月～2009年6月行同类手术的患者613例为对照组，并参照“指南”回顾评估对照组患者的术前VTE危险分度。两组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

1．2方法

1．2．1护理方法①对照组:按疾病诊疗护理常规［3－4］，以全身支持和功能重建恢复为重点，术后围绕功能锻炼和术后感染、关节脱位、假体松动、压疮等并发症预防开展诊疗和护理。②观察组:除按疾病诊疗护理常规［3－4］外，术前开展前瞻性VTE危险分度评估，针对性落实预防性抗凝等综合性防治措施，并配合医疗改进护理方法。

1．2．2术前前瞻性VTE评估和宣教术前排查VTE危险因素，对有高风险因素患者，均进行详细护理评估，采取合理护理措施。对创伤、制动、老龄、肥胖、既往VTE病史、预计手术时间＞45min的患者，给予静脉血栓知识宣教，让患者掌握脚踝背伸、跖屈、内旋、外旋等踝泵运动方法和腓肠肌、股四头肌等长收缩技巧等。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等［1］。

1．2．3术后VTE综合性防范①肢体摆放:适度抬高患肢，不在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。②早期功能锻炼:麻醉复苏即开始足趾主动活动，每间隔30min活动5min;术后6h开始踝泵运动，10～15组/次，2～3次/d;腓肠肌、股四头肌等长收缩，肌群收缩保持10s/次，10次/组，4～5组/d;鼓励患者勤翻身，多做深呼吸及咳嗽动作;病情允许情况下早期下床活动。③物理干预:弹力绑带包扎;在功能锻炼间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1min，1次/2h，每次10min［5］;手术次日开始，足底动静脉泵30min/次，2次/d。④预防性抗凝:术后12～24h或手术次日拔引流管后，按医嘱皮下注射常规剂量低分子量肝素或口服利伐沙班10mg，qd。监测凝血酶原时间、血常规，观察有无出血倾向。⑤适度补液:鼓励患者多饮水，每日饮水量需＞1500ml，对不愿饮水的患者适当增加静脉输液量，保证每日尿量1500～2000ml。

1．3统计学处理应用CS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

观察组深静脉血栓形成(DVT)发生率明显低于对照组;观察组无肺动脉血栓栓塞症(PTE)发生，对照组发生PTE2例，其中1例无DVT前兆。两组VTE总发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

术后VTE发生率与患者术前VTE危险分度成正相关，即术前静脉血栓栓塞症危险分度越高术后VTE发生率越高(P＜0.05)，见表3。

3体会

3．1前瞻性干预的临床意义骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，术后VTE是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因［1］。本研究显示患者术前VTE危险分度越高术后VTE发生率越高，与文献［1－2］描述一致。预防VTE应尽早进行，且应针对患者个体因素采取综合性防范。对照组诊疗期间尚没有一部完全明确的科学的防范骨科大手术VTE诊疗规范，基本是执行经验性诊疗和护理，术前评估和宣教以治疗常规和功能恢复为主，虽然术后以功能恢复为主要目的的锻炼对防范VTE起到部分作用，但不能有效控制VTE发生率。观察组是参照“指南”，在既往诊疗和护理常规的基础上进行拓展，术前执行科学全面的前瞻性VTE危险分度评估，结合病例实际灵活应用开展教育干预，落实基本预防措施;术后通过合理的摆放、麻醉复苏即开始早期功能锻炼、预防性抗凝、适度补液及应用弹力绑带、足底动静脉泵等综合性防范措施，有效改善患者术后存在的静脉血流停滞缓慢及血液高凝状态。通过综合防范，观察组患者静脉血栓栓塞症总发生率，明显低于对照组。可见前瞻性干预具有科学性，对防治骨科大手术静脉血栓栓塞症具有积极作用。

3．2防范VTE应注意个体差异本研究结果显示，术后VTE发生率与患者术前VTE危险分度正相关，即使采取了各种防范措施，骨科大手术患者VTE风险仍旧存在，与患者个体差异、原有基础疾病、严重外伤史、年老耐受力差等因素有一定相关性。邵松等［6］突破常规，使用周期性充气加压系统预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓，取得满意效果。结合文献及对照组的护理教训，笔者体会，诊疗护理过程中对高度和极高度VTE危险患者尤其应高度警惕，应加强以下几点护理观察和应对。

3．2．1细观察早诊断下肢DVT典型表现为小腿疼痛不适、水肿、静脉扩张和Homan征阳性，但实际上有典型表现的不足1/3，若下肢有创伤则会掩盖血栓的表现［7］。严密观察肢体肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。对难以判断的肢体肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，双侧下肢同一部位周径之差＞1cm则有临床意义［8］。

3．2．2加强DVT患者护理对照组1例术后DVT形成患者继发PTE，应重视该类患者的护理。正确给药;绝对卧床，抬高患肢，高于肺平面20～30cm;禁止患肢按摩，禁止血栓形成的肢体进行静脉输液;注意保暖;保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要警惕PTE。